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MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Polticas de Sade


Coordenao Nacional de DST e Aids

Braslia
2000

2000 - Ministrio da Sade


permitida a reproduo parcial ou total, desde que citada a fonte.
1a edio, maro 1999
2a edio, maio 2000
Tiragem: 3.000 exemplares
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Polticas de Sade
Coordenao Nacional de DST e Aids
Esplanada dos Ministrios Bloco G Sobreloja
CEP 70058-900 Braslia-DF-Brasil
Disque Sade/Pergunte Aids: 0800 61 1997
http://www.aids.gov.br
Coordenao Nacional de DST/Aids - Ministrio da Sade
Pedro Chequer
Coordenao Nacional de Doenas Imunoprevenveis/GT-Hepatites Virais -MS
Edwin A. S. Castillo
Elaborao
Cristiane Rapparini - Coordenao Municipal de DST e Aids do Rio de Janeiro
Elisa Cazue Sudo - Coordenao Nacional de DST e Aids/MS
Valdila Gonalves Veloso dos Santos - Coordenao Nacional de DST e Aids/MS
Colaboradores
Ana Maria Arantagy - Coordenao Estadual de DST e Aids de So Paulo
Betina Durovni - Coordenao Municipal de DST e Aids do Rio de Janeiro
Cludia de Paula Carneiro - Coordenao Nacional de DST e Aids/MS
Cludia Renata Martins Fernandes - Coordenao Nacional de DST e Aids/MS
Cludia Simone da Cunha - Coordenao Nacional de DST e Aids/MS
Ftima Porfrio - Instituto Emlio Ribas - SP
Frederico Rangel - Fundao de Sade Amaury de Medeiros PE
Jacinta de Ftima Sena da Silva - Coordenao da Sade do Trabalhador/MS
Jos Antnio Pinto S Ferreira - INCQS/FIOCRUZ-RJ
Marco Antnio de . Vitria - Coordenao Estadual de DST e Aids de Minas Gerais
Maria do Carmo Gomes Pinheiro - Coordenao Nacional de DST e Aids/MS
Miriam Franchini - Coordenao Nacional de DST e Aids/MS
Nmora Barcelos - Coordenao Estadual de DST e Aids do Rio Grande do Sul
Maria Zenaide Paiva Gadelha - Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar/MS
Telma Arajo de O. Spagnolo - Coordenao de DST e Aids do Distrito Federal
Agradecimento (reviso e sugestes)
Denise M. Cardo, M.D.- CDC staff member - Hospital Infections Program
Editorao, impresso e acabamento grfico
Coordenao de Processo Editorial/SAA/SE/MS
Publicao financiada com recursos do Projeto UNESCO 914BRA59.
Impresso no Brasil/Printed in Brazil
ISBN 85-3340190-6
Manual de Condutas - Exposio Ocupacional a Material Biolgico: Hepatite e HIV /
Coordenao Nacional de DST e Aids Braslia: Ministrio da Sade, 1999.
20 p.

1. Sndrome da imunodeficincia adquirida 2. Ambiente de Trabalho I. Brasil.


Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Coordenao Nacional de DST
e Aids.
NLM WC 503

SUMRIO

INTRODUO ..................................................................................................

Vrus da Imunodeficincia Humana ...................................................................

Vrus das Hepatites B e C ...................................................................................

I. NORMAS DE PRECAUES UNIVERSAIS ..............................................

1.a - Equipamentos de Proteo Individual ........................................................

Quadro 1 - Recomendaes para Utilizao de Equipamentos de Proteo


Individual (EPI) nas Precaues Bsicas de Biossegurana ...........

1.b - Cuidados com Materiais Prfuro-Cortantes ...............................................

II. PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS EM CASO DE EXPOSIO A


MATERIAL BIOLGICO ............................................................................

2.a - Cuidados Locais .........................................................................................

2.b - Medidas Especficas de Quimioprofilaxia para o HIV ..............................

Indicaes de Anti-Retrovirais ...........................................................................

Sorologia do Paciente-Fonte ..............................................................................

10

Fluxograma - Avaliao de Quimioprofilaxia (QP) para o HIV ........................

11

Quadro 2 - Medicamentos Utilizados na Quimioprofilaxia aps


Exposio Ocupacional ..................................................................

13

Acompanhamento do Profissional de Sade ......................................................

13

2.c - Medidas Especficas de Quimioprofilaxia para Hepatite B .......................

14

Vacina para Hepatite B .......................................................................................

14

Gamaglobulina Hiperimune para Hepatite B .....................................................

15

Quadro 3 - Recomendaes para Profilaxia de Hepatite B aps


Exposio Ocupacional a Material Biolgico .................................

15

Acompanhamento Sorolgico ............................................................................

16

2.d - Medidas Especficas para Hepatite C ........................................................

16

III. REGISTRO DO ACIDENTE DE TRABALHO ..........................................

16

Orientaes Gerais quanto Legislao Trabalhista .........................................

17

BIBLIOGRAFIA ................................................................................................

18

Exposio Ocupacional a Material Biolgico: Hepatite e HIV

INTRODUO

O objetivo deste documento descrever os cuidados necessrios para evitar


a disseminao do vrus da imunodeficincia humana (HIV) e dos vrus da hepatite
B e C no ambiente de trabalho. Sero apresentadas as recomendaes de
precaues universais (bsicas), bem como os procedimentos que devem ser
seguidos aps exposio ocupacional a material biolgico potencialmente
contaminado.
Os acidentes de trabalho com sangue e outros fluidos potencialmente
contaminados devem ser tratados como casos de emergncia mdica, uma vez
que as intervenes para profilaxia da infeco pelo HIV e hepatite B necessitam
ser iniciados logo aps a ocorrncia do acidente, para a sua maior eficcia.
importante ressaltar que as medidas profilticas ps-exposio no so
totalmente eficazes, enfatizando a necessidade de se implementar aes educativas
permanentes, que familiarizem os profissionais de sade com as precaues
universais e os conscientizem da necessidade de empreg-las adequadamente,
como medida mais eficaz para a reduo do risco de infeco pelo HIV ou hepatite
em ambiente ocupacional.
Este manual dever ser revisado periodicamente, de modo a incorporar novos
conhecimentos, em especial no que se refere aos anti-retrovirais, rea de
conhecimento que tem evoludo muito rapidamente.
VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA
O risco mdio de se adquirir o HIV de, aproximadamente, 0,3% aps
exposio percutnea, e de 0,09% aps exposio mucocutnea. Esse risco foi
avaliado em situaes de exposio a sangue; o risco de infeco associado a
outros materiais biolgicos inferior, ainda que no seja definido. O risco de
transmisso aps exposio da pele ntegra a sangue infectado pelo HIV estimado
como menor do que o risco aps exposio mucocutnea.
Um estudo caso-controle, com o uso profiltico do AZT (zidovudina),
demonstrou uma associao entre o uso de quimioprofilaxia e a reduo de 81%
do risco de soroconverso aps exposio ocupacional. Atualmente, o uso
combinado de anti-retrovirais recomendado pela sua possibilidade de maior
eficcia na reduo do risco de transmisso ocupacional do HIV, embora isto
ainda no tenha sido comprovado em estudos clnicos.
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Manual de Condutas

VRUS DAS HEPATITES B E C


A probabilidade de infeco pelo vrus da hepatite B aps exposio
percutnea , significativamente, maior do que a probabilidade de infeco pelo
HIV, podendo atingir at 40% em exposies onde o paciente-fonte apresente
sorologia HBeAG reativa. Para o vrus da hepatite C, o risco mdio de
1,8%; dependendo do teste utilizado para diagnstico de hepatite C, o
risco pode variar de 1 a 10%.
No Brasil, a utilizao da vacina para hepatite B recomendada para todos
os profissionais de sade. Aps exposio ocupacional a material biolgico, mesmo
para profissionais no imunizados, o uso da vacina, associado ou no a
gamaglobulina hiperimune para hepatite B, uma medida que, comprovadamente,
reduz o risco de infeco.
importante ressaltar que no existe interveno especfica para prevenir a
transmisso do vrus da hepatite C aps exposio ocupacional.

I. NORMAS DE PRECAUES UNIVERSAIS


Precaues Universais, atualmente
denominadas Precaues Bsicas, so
medidas de preveno que devem ser
utilizadas na assistncia a todos os
pacientes, quando h manipulao de
sangue, secrees e excrees e contato
com mucosas e pele no-ntegra. Isso
independe do diagnstico definido ou
presumido de doena infecciosa (HIV/
aids, hepatites B e C).
Essas medidas incluem a
utilizao de Equipamentos de Proteo
Individual (EPI), com a finalidade de
reduzir a exposio do profissional a
sangue ou fluidos corpreos, e os
cuidados especficos recomendados para
manipulao e descarte de materiais
prfuro-cortantes contaminados por
material orgnico.

1.a - Equipamentos de
Proteo Individual
Os equipamentos de proteo
individual so luvas, mscaras, gorros,
culos de proteo, capotes (aventais) e
6

botas, e atendem s seguintes indicaes:


Luvas - sempre que houver
possibilidade de contato com
sangue, secrees e excrees,
com mucosas ou com reas de
pele no ntegra (ferimentos,
escaras, feridas cirrgicas e
outros);
Mscaras, gorros e culos de
proteo - durante a realizao
de procedimentos em que haja
possibilidade de respingo de
sangue e outros fluidos
corpreos, nas mucosas da boca,
nariz e olhos do profissional;
Capotes (aventais) - devem ser
utilizados durante os
procedimentos com possibilidade
de contato com material
biolgico, inclusive em
superfcies contaminadas;
Botas - proteo dos ps em
locais midos ou com quantidade
significativa de material
infectante (centros cirrgicos,
reas de necrpsia e outros).

Exposio Ocupacional a Material Biolgico: Hepatite e HIV

QUADRO 1
Recomendaes para utilizao de Equipamentos de Proteo
Individual (EPI) nas Precaues Bsicas de Biossegurana
L avar as m os

L uvas

C a p ote
(a v en ta l)

E x a m e d e p a c ie n t e
s e m c o n ta to c o m
s a n g u e, flu id o s
c o r p o r a is , m u c o s a s o u
p ele n o - n t e g r a

E x a m e d e p a c ie n t e,
in c lu in d o c o n ta to c o m
s a n g u e, flu id o s
c o r p o r a is , m u c o s a s o u
p ele n o - n t e g r a

(* )

C o leta d e ex a m es d e
s a n g u e, u r in a e f e z es

R ea liz a o d e
c u r a tiv o s

(* )

A p lic a e s p a r en t er a is
d e m e d ic a es

P u n o o u d is s e c o
v en o s a p r o fu n d a

A s p ir a o d e v ia s
a r ea s e e n tu b a o
tra q u ea l

E n d o s c o p ia s ,
b r on c os c o p ia s

P r o c e d im e n t o s
d en t r io s

Procedim entos com


poss ib ilid a d e d e
r es p in g o s d e s a n g u e e
s e cr e es

P ro ced im en to

M sca
de p

(*) A utilizao de capotes (aventais) est indicada durante os procedimentos em que haja
possibilidade de contato com material biolgico, como na realizao de curativos de
grande porte em que haja maior risco de exposio ao profissional, como grandes
feridas cirrgicas, queimaduras graves e escaras de decbito.
(**) O uso de culos de proteo est recomendado somente durante os procedimentos em
que haja possibilidade de respingo, ou para aplicao de medicamentos quimioterpicos.
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Manual de Condutas

1.b - Cuidados com Materiais


Prfuro-Cortantes

No utilizar agulhas para fixar


papis;

Recomendaes especficas devem


ser seguidas durante a realizao de
procedimentos que envolvam a
manipulao de material prfuro-cortante:

Todo material prfuro-cortante


(agulhas, scalp, lminas de bisturi,
vidrarias, entre outros), mesmo que
estril, deve ser desprezado em
recipientes resistentes perfurao
e com tampa;

Mxima ateno durante a


realizao dos procedimentos;
Jamais utilizar os dedos como
anteparo durante a realizao de
procedimentos que envolvam
materiais prfuro-cortantes;
As agulhas no devem ser
reencapadas, entortadas, quebradas
ou retiradas da seringa com as mos;

Os recipientes especficos para


descarte de material no devem ser
preenchidos acima do limite de 2/3
de sua capacidade total e devem
ser colocados sempre prximos do
local onde realizado o
procedimento.

A melhor preveno no se acidentar!

II. PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS EM CASO


DE EXPOSIO A MATERIAL BIOLGICO
Os procedimentos recomendados
em caso de exposio a material
biolgico incluem cuidados locais na rea
exposta, recomendaes especficas para
imunizao contra ttano e, medidas de
quimioprofilaxia e acompanhamento
sorolgico para hepatite e HIV.

2.a - Cuidados Locais


Aps exposio a material
biolgico, cuidados locais com a rea
exposta devem ser imediatamente
iniciados. Recomenda-se lavagem
exaustiva com gua e sabo em caso de
exposio percutnea. O uso de soluo
antissptica degermante (PVP-Iodo ou
clorexidina) pode tambm ser
recomendado, embora no haja nenhuma
evidncia objetiva de vantagem em
relao ao uso do sabo. Aps exposio
8

em mucosas, est recomendado a


lavagem exaustiva com gua ou soluo
fisiolgica.
Procedimentos que aumentam a
rea exposta (cortes, injees locais) e a
utilizao de solues irritantes como
ter, hipoclorito ou glutaraldedo so
contra-indicados.

2.b - Medidas Especficas de


Quimioprofilaxia para o
HIV
INDICAES DE ANTIRETROVIRAIS (FLUXOGRAMA)
A indicao do uso de antiretrovirais deve ser baseada em uma
avaliao criteriosa do risco de

Exposio Ocupacional a Material Biolgico: Hepatite e HIV

transmisso do HIV em funo do tipo


de acidente ocorrido e a toxicidade dessas
medicaes. Exceto em relao
zidovudina, existem poucos dados
disponveis sobre a toxicidade das
medicaes anti-retrovirais em
indivduos no infectados pelo HIV.
O profissional de sade dever ser
informado, uma vez que: o conhecimento
sobre a eficcia e a toxicidade dos
medicamentos anti-retrovirais limitado;
que somente a zidovudina demonstrou
benefcio em estudos humanos; que no
h evidncia de efeito benfico adicional
com a utilizao da combinao de antiretrovirais; que a toxicidade de antiretrovirais em pessoas no infectadas
pelo HIV limitada ao AZT e pouco
conhecida em relao s outras drogas e
que pode ser uma opo do profissional
a no utilizao de uma ou mais drogas
indicadas para a quimioprofilaxia.
O uso combinado de AZT com
lamivudina (3TC) recomendado na
maioria das situaes com indicao de
uso de quimioprofilaxia. O uso de
indinavir ou nelfinavir deve ser reservado
para acidentes graves e situaes em que
haja possibilidade de resistncia viral
(paciente-fonte). Esquemas alternativos
devero ser individualmente avaliados
por especialistas quando h possibilidade

de envolvimento de paciente-fonte com


vrus multirresistentes.
Os critrios de gravidade na
avaliao do risco do acidente so
dependentes do volume de sangue e da
quantidade de vrus presente. Acidentes
mais graves so aqueles que envolvem
maior volume de sangue, cujos
marcadores so: leses profundas
provocadas por material prfuro-cortante,
presena de sangue visvel no dispositivo
invasivo, acidentes com agulhas
previamente utilizadas em veia ou artria
do paciente-fonte e acidentes com
agulhas de grosso calibre, e aqueles em
que h maior inculo viral envolvendo
paciente-fonte com aids em estgios
avanados da doena ou com infeco
aguda pelo HIV (viremias elevadas).
Quando indicada, a quimioprofilaxia dever ser iniciada o mais
rpido possvel, idealmente dentro de 1
a 2 horas aps o acidente. Estudos em
animais sugerem que a quimioprofilaxia
no eficaz quando iniciada de 24-36
horas aps o acidente. O incio da medicao aps largos intervalos de tempo
(1 ou 2 semanas) pode ser considerado
somente para exposio com elevado
risco de transmisso do HIV.
A durao da quimioprofilaxia de
4 semanas.

Lembre-se: nos acidentes graves, melhor comear(1) e


posteriormente reavaliar a manuteno ou mudana do tratamento.
Quando a condio sorolgica do
paciente-fonte no conhecida, o uso de
quimioprofilaxia deve ser decidido em
funo da possibilidade da transmisso
do HIV que depende da gravidade do
acidente e da probabilidade de infeco

pelo HIV deste paciente. Quando


indicada, a quimioprofilaxia deve ser
iniciada e reavaliada a sua manuteno
de acordo com o resultado da sorologia
do paciente-fonte.

(1) Na dvida sobre o tipo de esquema a utilizar, iniciar o uso de AZT+3TC, no retardando o incio da quimioprofilaxia.

Manual de Condutas

Em profissionais de sade grvidas


com indicao de quimioprofilaxia, a
utilizao de outros medicamentos
associados ao AZT ficar a critrio
mdico, aps discusso dos riscos com a
profissional. At o presente momento,
no existem dados que comprovem a
segurana para o feto, quando utilizado
outros anti-retrovirais que no o AZT.
Profissionais que estejam amamentando
devem ser orientadas a suspender o
aleitamento durante a quimioprofilaxia
anti-retroviral.
Em profissionais de sade do sexo
feminino em idade frtil, a possibilidade
de gravidez deve ser discutida, sendo
recomendvel a realizao de testes de
gravidez quando h risco de gestao.
SOROLOGIA DO PACIENTE-FONTE

A solicitao de teste anti-HIV


dever ser feita com aconselhamento pr
e ps-teste do paciente-fonte com
informaes sobre a natureza do teste, o
significado dos seus resultados e as
implicaes para o profissional de sade
envolvido no acidente.
Recomenda-se a utilizao de testes
rpidos para deteco de anticorpos antiHIV (testes que produzem resultados em,
no mximo, 30 minutos), quando no h
possibilidade de liberao gil (dentro de
24-48 horas) de resultados de teste antiHIV ELISA, com o objetivo de evitar o

incio ou a manuteno desnecessria do


esquema profiltico. Os testes rpidos
apresentam um alto grau de sensibilidade(2). O achado de um resultado
negativo evita o incio da quimioprofilaxia anti-retroviral para o
profissional de sade. As possibilidades
de soroconverso recente (janela
imunolgica), apesar de extremamente
rara, e de resultados falso-negativos
devem ser sempre levadas em conta na
avaliao de qualquer teste sorolgico
anti-HIV em funo dos dados clnicos
do paciente.
Deve-se ressaltar que os testes
rpidos, no entanto, no so definitivos
para o diagnstico da infeco no
paciente-fonte, que somente dever
receber o resultado final de sua sorologia
aps a realizao de testes anti-HIV,
conforme fluxograma especfico de
testagem anti-HIV do Ministrio da
Sade (testes de triagem e testes
confirmatrios - imunofluorescncia e/ou
western-blot - quando necessrios).
A realizao de testes de
quantificao da carga viral para
diagnstico da infeco pelo HIV no
paciente-fonte, no est indicada, uma
vez que esses testes no foram validados
para tal finalidade. Os testes sorolgicos,
atualmente disponveis, detectam
precocemente a infeco pelo HIV e so
recomendados pelo Ministrio da Sade
nesses casos.

(2) Sensibilidade de um teste a sua capacidade de detectar antgenos ou anticorpos na amostra, mesmo quando esses
antgenos ou anticorpos esto presentes em pequena quantidade.

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Exposio Ocupacional a Material Biolgico: Hepatite e HIV

FLUXOGRAMA
Avaliao de Quimioprofilaxia (QP) para o HIV

M aterial Biolgico de risco ?(*)

(#)

Q P desnecessria

Paciente-fonte
com sorologia
desconhecida

(##)

HIV negativo

No

Sim

Sorologia anti-HIV conhecida?

HIV positivo

Baixa Carga Viral


(assintom tico,
CD 4 alto)

A lta Carga Viral


(A ids avanada, prim oinfeco,C D 4
baixo)

Tipo de
exposio

H IV
desconheci

1+A ou 1+C
M ucosa ou pele
no-ntegra

** )

Pele ntegra

*** )

Percutnea

1+B ou 2+C ou 3+C


2+A

Volum e de m aterial
biolgico

Q P desnecessria

Pequeno
(poucas gotas,
curta durao)

G rande
(m uitas gotas e/ou
longa durao)

G ravidade
2+B ou 3+A ou 3+B

C
R
R

Pequeno Risco
(escoriao superficial,
agulha sem lm en)

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Manual de Condutas

(*) Sangue, qualquer fluido orgnico contendo sangue, secreo vaginal, smen e tecidos so materiais biolgicos
envolvidos na transmisso do HIV. Lquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericrdico), lquido amnitico,
lquor, lquido articular e saliva (em ambientes odontolgicos) so materiais de risco indeterminado para a
transmisso do vrus. Exposies a materiais potencialmente infectantes que no o sangue ou material biolgico
contaminado com sangue, devem ser avaliadas de forma individual. Em geral, estes materiais so considerados
como de baixo risco para transmisso ocupacional do HIV. Qualquer contato com material concentrado do
HIV (laboratrios de pesquisa, com cultura de vrus e vrus em grandes quantidades) deve ser considerado
uma exposio ocupacional que requer avaliao clnica para definir a necessidade de quimioprofilaxia. Em
situaes de mordeduras, considerada como exposio de risco quando envolver sangue. Lquidos biolgicos
sem risco de transmisso ocupacional do HIV: suor, lgrima, fezes, urina, saliva (exceto em ambientes
odontolgicos). Nestes casos, a quimioprofilaxia e o acompanhamento sorolgico no so recomendados.
(**) Pele no-ntegra A integridade da pele considerada comprometida se h qualquer evidncia de leso,
dermatite ou ferida aberta.
(***) Contato com pele ntegra usualmente no considerada como um risco de transmisso do HIV. Entretanto,
o risco de transmisso dever ser considerado quando envolver exposio com volume elevado de material
biolgico (contato prolongado, superfcie extensa de pele exposta). Nestas situaes, h necessidade de
discusso individual para avaliao da necessidade ou no de quimioprofilaxia e acompanhamento.
(****) A combinao de diversos fatores de gravidade (agulhas de grosso calibre, leso profunda) contribui para
um risco elevado de transmisso se o paciente-fonte HIV positivo.
(#) Um paciente-fonte considerado no infectado pelo HIV quando h documentao de exames anti-HIV negativos
e no h evidncia clnica recente sugestiva de infeco aguda pelo HIV.
(##) Um paciente-fonte considerado infectado pelo HIV quando h documentao de exames anti-HIV positivos
ou o diagnstico clnico de aids.
(###) Estes so exemplos de marcadores para estimar os ttulos virais no paciente-fonte para fins de quimioprofilaxia
anti-retroviral e no refletem todas as situaes clnicas que podem ser observadas. Apesar de um alto ttulo
de HIV no paciente-fonte ser associado a um maior risco de transmisso, a possibilidade de transmisso de
um paciente com baixa carga viral deve ser considerada.
(####) Em situaes que envolvam acidentes com paciente-fonte com sorologia anti-HIV desconhecida ou pacientefonte desconhecido (material encontrado em lixo, em reas de expurgo ou outros), deve ser avaliado a
possibilidade de risco de HIV levando-se em considerao a origem do material (reas de alto risco como
Servios de Emergncia, Centro Cirrgico, Dilise, entre outros) e a gravidade do acidente.
Observaes:

Quimioprofilaxia (QP) No Recomendada (1+A ou 1+C) - A quimioprofilaxia indesejvel. O tipo de exposio


no possui risco conhecido de transmisso pelo HIV. O profissional que atender o acidentado deve esclarecer
que o risco de toxicidade dos anti-retrovirais ultrapassa o benefcio da quimioprofilaxia.

Considerar Quimioprofilaxia (QP) Bsica (1+B ou 2+C ou 3+C) - Esses tipos de exposio tm risco bastante
pequeno de transmisso do HIV. Um alto ttulo de HIV no paciente-fonte pode justificar a opo por incio de
quimioprofilaxia. Se o risco de toxicidade dos anti-retrovirais ultrapassa o benefcio da quimioprofilaxia, deve
ser discutido pelo profissional de sade acidentado e o profissional que atendeu o acidente.

Recomendar Quimioprofilaxia (QP) Bsica (2+A) - A maior parte das exposies ao HIV encontra-se nessa
categoria. Apesar de no ter sido observado nenhum risco aumentado de transmisso pelo HIV, o uso de
quimioprofilaxia apropriado.

Recomendar Quimioprofilaxia (QP) Expandida (2+B ou 3+A ou 3+B) - Esses tipos de exposio representam
um risco aumentado de transmisso pelo HIV.

Quimioprofilaxia Bsica = AZT+3TC


Indicada em exposies com risco conhecido de transmisso pelo HIV.
Quimioprofilaxia Expandida = AZT+3TC+IP (indinavir ou nelfinavir)
Indicada em exposies com risco elevado de transmisso pelo HIV.
AZT = zidovudina, 3TC = lamivudina, IP = inibidor de protease

Pelo fato da quimioprofilaxia apresentar potencial de toxicidade, o seu uso no justificado em exposies
com risco desprezvel de transmisso pelo HIV. Alm disso, pelo fato da inexistncia de evidncias suficientes de
benefcio, o uso de esquemas expandidos no so recomendados para todos os tipos de exposio.

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Exposio Ocupacional a Material Biolgico: Hepatite e HIV

QUADRO 2
Medicamentos Utilizados na Quimioprofilaxia
aps Exposio Ocupacional
Medicamento

Efeitos Adversos

Interaes

ZIDOVUDINA (AZT)
Cpsula 100mg
Dose: 300mg 2x/dia
ou 200mg 3x/dia.

Anemia, neutropenia, leucopenia,


plaquetopenia, nuseas, vmitos,
astenia, mal-estar geral, cefalia,
miopatia, insnia, pigmentao
ungueal e de mucosas, alterao das
provas hepticas, hepatite.

Ganciclovir, anfotericina B, flucito


SMX-TMP, dapsona, pirimetamina
sulfadiazina ( risco de toxicidade
hematolgica). Monitorar anemia e
Probenecida, fluconazol, paracetam
sricos do AZT). Monitorar toxicid
Estavudina e ribavirina (potencial
da atividade anti-retroviral). Evitar
concomitante.

LAMIVUDINA (3TC)
Comprimido 150mg
Dose: 150mg 2x/dia.

Pancreatite, diarria, dor abdominal,


anemia, neutropenia.

Sulfametoxazol+trimetoprima
( biodisponibilidade de 3TC). N
necessidade de ajuste de dose.
Zalcitabina (potencial antagonismo
uso concomitante.

INDINAVIR (IDV)
Cpsula 400mg
Dose: 800mg 8/8h,
com estmago vazio
ou com alimentos com
baixo teor de
gordura (*)
(ingerir diariamente
1,5 litros ou mais de
lquidos para evitar
aparecimento de
nefrolitase).

Nefroltiase, hematria, cefalia,


insnia, nusea, vmitos, astenia,
fadiga, distrbios do paladar, pele e
boca secas, dor abdominal,
trombocitopenia,
hiperbilirrubinemia indireta
assintomtica, aumento de
triglicerdeos, hipercolesterolemia,
hiperglicemia e diabetes.

O indinavir no deve ser co-admin


rifampicina, astemizol, terfenadina
ergotamina e diidroergotamina, mi
triazolam.
Rifabutina ( nveis sricos de indi
indinavir nveis sricos da rifabu
Cetoconazol e itraconazol ( nvei
indinavir). Considerar a reduo da
indinavir para 600mg 8/8h.
Didanosina ( absoro de IDV). A
com intervalo mnimo de 1 hora.
Delavirdina ( nveis sricos de ID
Considerar a reduo da dose de in
600mg 8/8h.
Nevirapina ( nveis sricos de ID
necessidade de ajuste de doses.

NELFINAVIR (NFV)
Comprimido 250mg
Dose: 750mg 3x/dia,
com alimento.

Diarria (efeito mais freqente),


exantema, flatulncia, nusea, dor
muscular, fraqueza, aumento de
triglicerdieos, hipercolesterolemia,
hiperglicemia e diabetes.

O nelfinavir no deve ser co-admin


rifampicina, fenobarbital, fenitona
carbamazepina, ergotamina, diidro
astemizol, terfenadina, cisaprida, m
triazolam.
Rifabutina ( nveis sricos de nelf
nelfinavir nveis sricos de rifabu
Bloqueadores de clcio (possibilida
aumento dos nveis sricos dos blo
Monitorar toxicidade.
Saquinavir ( nveis sricos de SQ
necessidade de ajuste de doses.

(*) leite desnatado, suco, caf ou ch, ou com alimentos leves, como torradas com gelia, suco ou caf com leite
desnatado e acar, ou ainda leite desnatado com sucrilhos e acar.
13

Manual de Condutas

ACOMPANHAMENTO DO
PROFISSIONAL DE SADE

O profissional de sade dever ser


acompanhado pelo perodo de 6 meses
aps acidentes com material infectado
pelo HIV e em acidentes com pacientefonte desconhecido. Em exposies com
paciente-fonte anti-HIV negativo, o
acompanhamento do profissional
acidentado somente estar indicado caso
haja possibilidade de exposio do
paciente-fonte ao HIV nos ltimos 3 a 6
meses (possibilidade de janela
imunolgica).
Dever ser realizada avaliao
clnica com o objetivo de detectar sinais
e sintomas de infeo aguda pelo HIV,
que, usualmente, ocorrem de 3 a 4
semanas aps a contaminao e incluem
febre, adenopatias, faringite e erupo
cutnea maculo-papular-eritematosa
(Sndrome de mononucleose-smile).
Essa sintomatologia est presente em
cerca de 80% dos profissionais que
soroconvertem.
Em acidentes em que a quimioprofilaxia anti-retroviral foi iniciada, o
acompanhamento clnico dever ser
realizado semanalmente para avaliao
de sinais de intolerncia medicamentosa.
Alm disso, exames laboratoriais
(hemograma completo, transaminases,
provas de funo renal) devero ser
realizados para avaliao de efeitos
adversos. Esses exames devero ser
colhidos no momento do acidente e para
o seguimento, na segunda semana da
quimioprofilaxia.
Os efeitos colaterais da utilizao
das medicaes anti-retrovirais so
freqentes, mas usualmente leves e
transitrios. Mesmo os efeitos colaterais
mais graves, geralmente se resolvem com
14

a suspenso das medicaes. O


profissional de sade deve ser orientado
para respeitar rigorosamente as doses, os
intervalos de uso e a durao do
tratamento. Com o objetivo de avaliar a
adeso, o fornecimento dos medicamentos anti-retrovirais deve ser,
preferencialmente, a cada 7 dias. Na
presena de intolerncia medicamentosa,
o profissional deve ser reavaliado para
adequao do esquema teraputico. Na
maioria das vezes, no necessria a
interrupo da profilaxia, podendo ser
necessria a utilizao de medicaes
sintomticas (como anti-emticos ou
antidiarricos, por exemplo). Nessa
reavaliao, esquemas alternativos de
anti-retrovirais podem ser necessrios e
devero ser discutidos na tentativa de se
manter a quimioprofilaxia durante as 4
semanas.
O acompanhamento sorolgico
anti-HIV (ELISA) dever ser realizado
no momento do acidente, sendo repetido
aps 6 e 12 semanas e em pelo menos 6
meses. A realizao de teste anti-HIV
dever ser feita aps aconselhamento pr
e ps-teste, devendo ser garantido ao
profissional a confidencialidade dos
resultados dos exames. A coleta para o
teste anti-HIV, no momento do acidente,
importante, para posterior caracterizao de infeco pelo HIV em
decorrncia do acidente profissional. Um
profissional de sade com teste anti-HIV
reativo, no momento do acidente, dever
ser esclarecido que este resultado no se
deve ao acidente e encaminhado para
acompanhamento mdico especfico.
O
profissional
deve
ser
acompanhado por um ano, especialmente,
nas seguintes condies: sintomas de
possvel infeco aguda pelo HIV durante
os primeiros 6 meses de acompanhamento aps o acidente, uma histria
clnica prvia sugerindo uma deficincia

Exposio Ocupacional a Material Biolgico: Hepatite e HIV

de resposta imune e a exposio


ocupacional simultnea ao vrus da
hepatite C.
O profissional de sade dever ser
orientado durante o perodo de
acompanhamento para adotar medidas
para prevenir a transmisso sexual
(utilizando preservativos) e atravs de
sangue, e para evitar a doao de sangue/
rgos, gravidez e aleitamento materno.

2.c - Medidas Especficas de


Quimioprofilaxia para
Hepatite B
VACINA PARA HEPATITE B

Umas das principais medidas de


preveno a vacinao para hepatite B
pr-exposio, devendo ser indicada para
todos os profissionais da rea de sade.
uma vacina extremamente eficaz (90 a
95% de resposta vacinal em adultos
imunocompetentes) e que no apresenta
toxicidade; os efeitos colaterais so raros
e usualmente pouco importantes, entre os
quais destacam-se: dor discreta no local
da aplicao (3 a 29%), febre nas
primeiras 48-72 horas aps a vacinao
(1 a 6%) e, excepcionalmente, fenmenos
alrgicos relacionados a determinados
componentes da vacina.
As doses recomendadas variam
conforme o fabricante do produto
utilizado (de 10 a 20mcg de HBsAg/ml
para adultos). A utilizao de doses
maiores so recomendadas para os
profissionais de sade que apresentem
imunodeficincia e naqueles que se
encontram em programas de dilise.
A aplicao da vacina dever ser
realizada sempre por via intra-muscular,
em regio de msculo deltide, isto
porque a aplicao em glteos, compro-

vadamente, tem menor eficcia (menor


freqncia de deteco do anti-HBs).
O intervalo entre as doses
preconizado pelo Ministrio da Sade,
independente da gravidade do acidente
dever ser de zero, um e seis meses.
Profissionais que tenham interrompido o esquema vacinal aps a 1
dose, devero realizar a 2 dose logo que
possvel, e a 3 dose dever ser indicada
com um intervalo de pelo menos 2 meses
da dose anterior. Profissionais de sade,
que tenham interrompido o esquema
vacinal aps a 2 dose, devero realizar a
3 dose da vacina to logo seja possvel.
Para profissionais de sade com esquema
vacinal incompleto, est recomendada a
realizao de teste sorolgico (anti-HBs)
aps a vacinao (1 a 6 meses aps ltima
dose) para confirmao da presena de
anti-corpos protetores.
A gravidez e a lactao no so
contra-indicaes para a utilizao da
vacina.
GAMAGLOBULINA HIPERIMUNE
PARA HEPATITE B

A gamaglobulina hiperimune deve


tambm ser aplicada por via intramuscular.
A dose recomendada de 0,06ml/
kg de peso corporal. Se a dose a ser
utlizada ultrapassar 5ml, dividir a
aplicao em duas reas diferentes.
Maior eficcia na profilaxia obtida
com uso precoce da HBIG (dentro de 24
a 48 horas aps o acidente). No h
benefcio comprovado na utilizao da
HBIG aps 1 semana do acidente.

15

Manual de Condutas

QUADRO 3
Recomendaes para Profilaxia de Hepatite B aps
Exposio Ocupacional a Material Biolgico (#)
Paciente-fonte
Profissional
de Sade exposto
No vacinado

HbsAg Positivo

HBIG (* )+iniciar
vacinao

HbsAg Negativo

HbsAg Des
No Tes

Iniciar vacinao

Iniciar vacin

Previamente vacinado

-Com resposta vacinal


conhecida e adequada

Nenhuma medida
especfica

Nenhuma medida
especfica

Nenhuma m
especfica

-Sem resposta vacinal

HBIG (* )+1 dose da


vacina contra hepatite(2)
ou HBIG(2x) (3)

Nenhuma medida
especfica

Se fonte de a
tratar como
HbsAG posi

-Resposta vacinal
desconhecida

Testar o profissional de
sade:

Nenhuma medida
especfica

Testar o pro
sade:

-Se resposta vacinal


adequada: nenhuma
medida especfica
-Se resposta vacinal
inadequada: HBIG (* ) +1
dose da vacina contra
hepatite B (2) ou
HBIG (* )(2x) (3)

-Se resposta
adequada: n
medida espe
-Se resposta
inadequada:
dose da vaci
hepatite B(2)
HBIG*(2x) (

(#) Os materiais biolgicos com risco de transmisso do vrus da hepatite B so os mesmos descritos
anteriormente para o HIV.
(##) Recomenda-se a utilizao de testes HBsAg de realizao rpida (menor que 30 minutos), quando no
h possibilidade de liberao rpida de resultados ELISA, com o objetivo de evitar a administrao
desnecessria de HBIG.
(1) Resposta vacinal adequada significa ter anticorpos anti-HBs reativos pela tcnica sorolgica ELISA, que
quantitativamente deve ser 10mUI/ml.
(2) Quando no h resposta vacinal adequada aps a primeira srie de vacinao, grande parte dos profissionais
(at 60%) responder a uma dose de vacina. Caso persista a falta de resposta, no recomendada uma
revacinao. Nessa situao, a conduta a ser indicada HBIG (2x), a cada exposio ocupacional. Para
um profissional de sade ser considerado no-respondedor, o resultado da pesquisa anti-HBs deve ser
negativo dentro de 6 meses aps a 3a dose da vacina.
(3) HBIG (2x) = 2 doses de gamaglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de 1 ms entre as
doses.
(4) Alto risco: usurios de drogas injetveis, pacientes em programas de dilise, contactantes domiciliares e
sexuais de portadores de HBsAg positivo, homossexuais e bissexuais masculinos, heterossexuais
promscuos, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas
geogrficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prises, instituies de
atendimento a pacientes com deficincia mental.
(*) A gamaglobulina hiperimune para hepatite B (HBIG) deve ser solicitada aos Centros de Referncia para
Imunobiolgicos Especiais, por meio das Secretarias Estaduais de Sade.
16

Exposio Ocupacional a Material Biolgico: Hepatite e HIV

ACOMPANHAMENTO
SOROLGICO
A solicitao de testes sorolgicos
para o profissional de sade acidentado
deve ser realizada no momento do
acidente:
Para os profissionais de sade
com vacinao prvia para hepatite B
solicitar o anti-HBs caso esse resultado
seja positivo, no h necessidade de
acompanhamento sorolgico deste profissional.
Para profissionais de sade
vacinados com anti-HBs negativo e para
os no-vacinados solicitar HBsAg e
anti-HBc. Nesses casos, as sorologias
devero ser repetidas aps 6 meses em
exposies com paciente-fonte HBsAg
positivo ou paciente-fonte desconhecido.
Caso o profissional de sade tenha
utilizado gamaglobulina hiperimune no

momento do acidente, a realizao da


sorologia anti-HBs s deve ser realizada
aps 12 meses do acidente.
Os profissionais de sade que
apresentarem HBsAg positivo (no
momento do acidente ou durante o
acompanhamento) devero ser encaminhados para servios especializados
para realizao de outros testes,
acompanhamento clnico e tratamento
quando indicado.

2.d - Medidas Especficas


para Hepatite C
O risco de transmisso do vrus
da hepatite C est associado exposio
percutnea ou mucosa a sangue ou outro
material biolgico contaminado por
sangue.
No existe nenhuma medida
especfica eficaz para reduo do risco
de transmisso aps exposio ocupacional ao vrus da hepatite C.

A nica medida eficaz para eliminao do risco de infeco pelo vrus da


hepatite C por meio da preveno da ocorrncia do acidente.

No entanto, importante que


sempre sejam realizados a investigao
do paciente-fonte e o acompanhamento
sorolgico do profissional de sade.
Desta forma, ser possvel a caracterizao de uma doena ocupacional.
Caso a investigao sorolgica do
paciente-fonte evidencie infeco pelo
vrus da hepatite C e em exposies com
paciente-fonte desconhecido, est
recomendado o acompanhamento do
profissional de sade com realizao de
sorologia (anti-HCV) no momento e 6
meses aps o acidente. Alm disso, a
dosagem de transaminase glutmicopirvica (TGP) tambm dever ser
realizada no momento, 6 semanas e 6
meses aps o acidente, na tentativa de
auxiliar o diagnstico de soroconverso
visto que o exame sorolgico (anti-

HCV) pode apresentar nveis flutuantes,


causando, em alguns perodos,
resultados falso-negativos. Em acidentes
graves com paciente-fonte sabidamente
infectado pelo vrus da hepatite C,
exames com tcnica de biologia
molecular com amplificao genmica
(como por exemplo, reao de polimerase em cadeia) em Servios de
Referncia podem auxiliar no diagnstico precoce de soroconverso do
profissional.
Os profissionais de sade que
apresentarem exames sorolgicos
positivos (no momento do acidente ou
durante o acompanhamento) devero ser
encaminhados aos servios especializados para realizao de testes
confirmatrios, acompanhamento clnico e tratamento, quando indicado.
17

Manual de Condutas

III. REGISTRO DO ACIDENTE DE TRABALHO


Protocolos de registro, avaliao,
aconselhamento, tratamento e acompanhamento de exposies ocupacionais
que envolvam patgenos de transmisso
sangnea devem ser implementados nas
diferentes unidades de sade.
Os acidentes de trabalho devero
ser registrados com informaes sobre:

pressora ou histria de doena


imunossupressora
A recusa do profissional para a
realizao do teste sorolgico ou para o
uso das quimioprofilaxias especficas
deve ser registrada e atestada pelo
profissional.

Condies do acidente
- data e hora da ocorrncia
- tipo de exposio
- rea corporal do profissional
atingida no acidente
- material biolgico envolvido na
exposio
- utilizao ou no de EPI pelo
profissional de sade no momento
do acidente
- avaliao do risco gravidade da
leso provocada
- causa e descrio do acidente
- local onde ocorreu o acidente
Dados do paciente-fonte
- identificao
- dados sorolgicos e/ou virolgicos
- dados clnicos
Dados do profissional de sade
- identificao
- ocupao
- idade
- datas de coleta e os resultados dos
exames laboratoriais
- uso ou no de medicamentos antiretrovirais
- reaes adversas ocorridas com a
utilizao de anti-retrovirais
- uso ou no de gamaglobulina
hiperimune e vacina para hepatite B
- uso de medicao imunossu18

O Formulrio especfico de
comunicao de acidente de trabalho
deve ser preenchido para devido
encaminhamento.
Conduta indicada aps o acidente,
seguimento planejado e o responsvel
pela conduo do caso
ORIENTAES GERAIS
QUANTO LEGISLAO
TRABALHISTA
Apesar de serem regimes jurdicos
diferenciados que regem a categoria dos
trabalhadores pblicos e privados, em
ambas as codificaes, h a necessidade
de ser feita a comunicao do acidente
de trabalho, sendo que para a legislao
privada essa comunicao dever ser
feita em 24h, por meio do formulrio
denominado CAT - Comunicao de
Acidente de Trabalho. O Regime Jurdico
nico (RJU) dos funcionrios da Unio,
Lei n. 8.112/90, regula o acidente de
trabalho nos arts. 211 a 214, sendo que o
fato classificado como acidente de
trabalho dever ser comunicado at 10
(dez) dias aps ter ocorrido. Os
funcionrios dos Estados e dos
Municpios devem observar Regimes
Jurdicos nicos que lhes so especficos.
Os medicamentos para a
quimioprofilaxia, a vacina para hepatite
B e a gamaglobulina hiperimune para

Exposio Ocupacional a Material Biolgico: Hepatite e HIV

hepatite B devem ser disponibilizados


pelos locais de trabalho pblicos ou
privados. Essa uma exigncia amparada
pela Legislao Trabalhista Brasileira no
mbito
da
iniciativa
privada
(Consolidao das Leis Trabalhistas e

suas Normas Regulamentadoras), assim


como pelo art. 213 do RJU da Unio. As
unidades hospitalares do setor privado
devero ter os medicamentos de
quimioprofilaxia e a vacina para hepatite
B adquiridos sob suas expensas.

19

Manual de Condutas

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