Revista Argentina de Clnica Psicolgica

ISSN: 0327-6716
racp@aigle.org.ar
Fundacin Aigl
Argentina

Fontao, Mara Isabel; Ross, Thomas; Quiroga, Susana Estela; Hoffmann, Klaus
Terapia Grupal en el Tratamientode la esquizofrenia: Una revisin bibliogrfica sobre los modelos
teraputicos y los problemas en su investigacin emprica
Revista Argentina de Clnica Psicolgica, vol. XIX, nm. 2, agosto, 2010, pp. 151-162
Fundacin Aigl
Buenos Aires, Argentina

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=281921801005

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Terapia Grupal en el Tratamientode la esquizofrenia:

Una revisin bibliogrfica sobre los modelos
teraputicos y los problemas
en su investigacin emprica
Mara Isabel Fontao*,
Thomas Ross**,
Susana Estela Quiroga***
y Klaus Hoffmann****
Resumen:
Los grupos psicoteraputicos son un componente habitual del tratamiento de la esquizofrenia.
Los abordajes ms usados e investigados empricamente son los grupos de habilidades sociales,
psicoeducativos, de compensacin de deficiencias cognitivas y cognitivos-conductuales. Los abordajes psicodinmicos en cambio an no cuentan con una base emprica slida. La investigacin
de la eficacia de los abordajes grupales con pacientes esquizofrnicos presenta dificultades metodolgicas, como la investigacin de su eficacia especfica. Sobre algunas reas relevantes para la
prctica clnica, tales como predictores de resultados teraputicos o caractersticas estructurales
de la terapia, se carece de datos empricos suficientes. Se enfatiza la necesidad de reevaluar los
abordajes psicodinmicos y de investigar los procesos teraputicos implicados en los grupos con
pacientes esquizofrnicos.
Palabras clave: terapia grupal, esquizofrenia, efectividad, investigacin de proceso teraputico.
Key words: group therapy, schizophrenia, effectiveness, therapy process research.

1. Introduccin
Luego de dcadas de escepticismo de parte de
los representantes del uso exclusivo de terapias de
tipo biolgico, fomentado entre otros factores por el
extraordinario progreso de los psicofrmacos, en el
contexto internacional la utilizacin de intervenciones llamadas de tipo psicosocial (terapias no biolgicas) en el tratamiento de la esquizofrenia experimenta actualmente un nuevo auge.
* Mara Isabel Fontao. Zentrum fuer Psychiatrie Reichenau, Repblica Federal de Alemania
** Thomas Ross. Universitaet Ulm & Zentrum fuer Psychiatrie Reichenau, Repblica Federal de Alemania
*** Susana Estela Quiroga. Facultad de Psicologa de la Universidad
de Buenos Aires, Repblica Argentina
**** Klaus Hoffmann. Zentrum fuer Psychiatrie Reichenau & Universitaet Konstanz, Repblica Federal de Alemania
E-Mail: maria.fontao@daad-alumni.de
REVISTA ARGENTINA DE CLNICA PSICOLGICA XIX p.p. 151-162
2010 Fundacin AIGL.

El uso de algn tipo de terapia en formato grupal

ha constituido desde los aos 50 parte de los llamados tratamientos integrales de la esquizofrenia. En
el contexto actual, en el cual se exige que los profesionales de la salud utilicen intervenciones teraputicas de eficacia emprica comprobada, el desafo
para la comunidad cientfica dedicada al estudio de
las psicoterapias consiste en ampliar la base objetiva (investigacin de resultados) de los distintos
abordajes teraputicos y ponerla en relacin con los
mecanismos de funcionamiento subyacentes (investigacin de proceso teraputico).
Teniendo en cuenta lo anterior, el presente artculo se propone delinear los tratamientos en formato grupal dominantes en el contexto internacional
que cuentan con un fundamento emprico y discutir
crticamente problemas inherentes a la investigacin de este rea de la prctica clnica.

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Mara Isabel Fontao, Thomas Ross, Susana Estela Quiroga y Klaus Hoffmann

2. Estado del arte

2.1. Abordajes teraputicos dominantes
La revisin de la bibliografa especializada y la
bsqueda temtica en las bases de datos electrnicas (Medline, Psychinfo) revelan que los abordajes
teraputicos grupales ms utilizados con pacientes
esquizofrnicos son los siguientes (ver tambin Burlingame, MacKenzie, & Strauss, 2004):
Grupos de habilidades sociales (social skills).
La versin ms difundida e investigada de este modelo es el Programa de Habilidades Sociales y de
Fomento de la Autonoma de la Universidad de California en Los Angeles (UCLA Social and Independent Living Skills Program; UCLA-SILS) de Liberman
y colaboradores. El objetivo del programa UCLA es la
adquisicin de habilidades sociales; el mismo consiste en una transmisin de contenidos organizados
en cuatro mdulos: Manejo de la medicacin, Manejo de los sntomas, Tiempo libre y recreacin y Habilidades bsicas de conversacin. La versin actual
del programa incluye adems los mdulos Reinsercin en la comunidad, Control del abuso de sustancias, Amistad e intimidad y Habilidades bsicas en el
mbito laboral (http://www.psychrehab.com).
Con el propsito de investigar la eficacia del
abordaje, un estudio compar los efectos teraputicos del programa de habilidades sociales con los de
un grupo de soporte (N=80 sujetos). Al cabo de un
perodo de 18 meses de tratamiento, el programa de
habilidades sociales mostr una superioridad comparativa en el rea de adaptacin social (Marder,
Wirshing, Mintz et al., 1996). En un estudio que compar los efectos del programa de habilidades sociales con los de la terapia ocupacional (N=80 sujetos),
al trmino de un perodo de seguimiento de 18 meses subsiguiente a un tratamiento de seis meses de
duracin, el grupo de pacientes que particip en el
programa de habilidades sociales obtuvo mejoras
significativamente superiores en reas concernientes a la autonoma en la vida cotidiana. En medidas
pre-post y en comparacin con el grupo control, los
pacientes que participaron en el programa de habilidades sociales obtuvieron mejoras significativas
en mayor cantidad de tems referidos a habilidades
de la vida cotidiana y al funcionamiento psicosocial
(por ejemplo autoestima, capacidad de adaptacin,
calidad de vida y sintomatologa (Liberman, Wallace, Blackwell et al., 1998).
Grupos psicoeducativos e intervencin familiar.
El modelo de intervencin multifamiliar del grupo
de McFarlane prev sesiones grupales iniciales a las
que asisten slo las familias y sesiones posteriores
en las que participan tanto las familias como los pacientes. En ellas se imparten contenidos tales como

fundamentos biolgicos de la enfermedad y del tratamiento, manejo de la sintomatologa y estrategias

de afrontamiento. Adems de ello, el grupo ofrece
soporte social a los pacientes y sus familias. Otros
elementos centrales de la intervencin familiar en
el tratamiento de la esquizofrenia son: evitar la
culpabilizacin de la familia y la patologizacin de
sus intentos de afrontar la enfermedad, fomentar la
adherencia a la medicacin, adaptar el tratamiento a las necesidades particulares del paciente y su
familia, generar perspectivas para el largo plazo y
sentimientos de esperanza en el futuro, y animar a
las familias a buscar apoyo en la red social (Glynn,
Cohen, Dixon et al., 2006).
Este abordaje contempla dos modalidades: grupos de pacientes y grupos de pacientes y familiares
(abordaje unifamiliar o multifamiliar). Los grupos
psicoeducativos con pacientes y/o con familiares
de pacientes (entre ellos tambin los grupos multifamiliares) demostraron su eficacia en varios estudios, entre los cuales se destacan los del grupo de
trabajo de W. R. McFarlane (McFarlane, Lukens, Link
et al., 1995). En el marco de un programa comunitario se investigaron los efectos de una intervencin
multifamiliar de contenido psicoeducativo con base
regular en comparacin con los de una intervencin
unifamiliar en una situacin de crisis. Los pacientes
(N=68) fueron monitoreados durante 24 meses, en
el curso de los cuales se documentaron las tasas de
reinternacin asociadas con un empeoramiento de
la sintomatologa, el nivel de empleo y el estrs familiar, as como la evolucin de la sintomatologa del
paciente y el nivel de adaptacin social al comienzo
y al trmino del tratamiento. Ambos grupos de pacientes exhibieron una reduccin significativa de las
tasas de reinternacin y de la sintomatologa; las
familias involucradas en ambos tipos de intervenciones familiares reportaron mejoras significativas
en su nivel de estrs y en la relacin con el paciente
(McFarlane, Dushay, Stastny et al., 1996). En un estudio posterior (N=106) se compararon los efectos
de una intervencin multifamiliar respecto de un
grupo control que recibi el tratamiento estndar
(sin intervencin familiar). El grupo de pacientes
asignados a la intervencin multifamiliar exhibi tasas de reinternacin inferiores en comparacin con
el grupo asignado al tratamiento estndar (Dyck,
Hendryx, Short et al., 2002). En el meta-anlisis de
Pilling, Bebbington, Kuipers et al. (2002a), que slo
incluye estudios randomizados y controlados, las
intervenciones familiares con elementos psicoeducativos en formato grupal (grupos multifamiliares)
estn representadas con ocho estudios (de un total de 18 estudios sobre intervenciones familiares
en formato individual y grupal). En un perodo de
12 meses a partir del comienzo del tratamiento, las
tasas de recada para las intervenciones familiares

Terapia Grupal en el Tratamiento de la Esquizofrenia: Una revisin bibliogrfica sobre los modelos teraputicos y los problemas en su investigacin emprica

en formato individual y grupal fueron inferiores a las

obtenidas en otros abordajes usados como condicin de control. En un perodo de dos aos a partir
del comienzo del tratamiento, las intervenciones familiares en formato individual y en formato grupal
demostraron su efectividad en la reduccin de la
tasa de reinternacin (los efectos ms potentes se
mostraron en la comparacin entre intervenciones
familiares en formato individual y tratamiento estndar). Si bien los resultados de los estudios comparativos proveen una base emprica para el uso de
intervenciones familiares, los autores sealan que
no fue posible identificar variables propias del paciente o de la familia que favorezcan u obstaculicen
el xito teraputico. Los estudios incluidos en el meta-anlisis de Pilling et al. (2002a) tampoco proveen
informacin acerca de la duracin o la frecuencia
ideales de las intervenciones familiares efectivas.
Grupos de compensacin de las deficiencias cognitivas (cognitive remediation). El grupo de trabajo de H. D. Brenner desarroll un programa de terapia grupal llamado Terapia Psicolgica Integrada
(Integrated Psychological Therapy, IPT; Brenner,
Hodel, Roder et al., 1992) con el objeto de tratar las
deficiencias cognitivas y conductuales propias del
cuadro de la esquizofrenia. El programa IPT consiste en cinco mdulos que apuntan al mejoramiento
de la conducta social: los tres primeros mdulos, a
saber Diferenciacin cognitiva, Percepcin social y
Comunicacin verbal, constituyen la parte cognitiva
del programa. Los mdulos Habilidades sociales y
Resolucin de problemas interpersonales son los
elementos conductuales del programa. Los mdulos
se trabajan en forma intensiva en un formato grupal
con una frecuencia de tres veces por semana (Spaulding et al., 1999).
En un estudio inicial de este abordaje se compararon tres grupos de pacientes: IPT, condicin placebo (actividades que ocupaban la atencin) y terapia
de rutina. Al trmino de tres meses de tratamiento,
los pacientes fueron evaluados en el rea cognitiva
y sintomatolgica. El grupo IPT obtuvo resultados
significativamente superiores a los de los dos grupos control en los test atencionales, as como una
reduccin significativa de la sintomatologa (los grupos control no exhibieron diferencias significativas
en las medidas pre-post). Esta superioridad de IPT
se volvi a mostrar en la evaluacin catamnstica a
los 18 meses de concluido el tratamiento (Brenner
et al., 1992). En un estudio posterior que compar
los efectos de las intervenciones cognitivas de IPT
en formato grupal con los de un grupo de soporte
(N=90 sujetos), al trmino del tratamiento de seis
meses de duracin el grupo IPT obtuvo valores significativamente superiores en el rea de habilidad
de resolucin de problemas interpersonales. Segn

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los autores, esto sugiere que el nfasis en el tratamiento de las deficiencias cognitivas puede contribuir a mejorar las competencias sociales; adems,
este estudio constat nuevamente un mejoramiento
considerable de las medidas de atencin en el grupo IPT respecto del grupo control (Spaulding, Reed,
Sullivan et al, 1999).
El meta-anlisis de Pilling, Bebbington, Kuipers et
al. (2002b) no incluy estudios sobre este abordaje
que utilizaran el formato grupal, sino slo estudios
en los cuales la terapia de compensacin de los dficits cognitivos fue aplicada en formato individual. Si
bien el meta-anlisis revela que este abordaje no alcanza resultados superiores a los abordajes usados
como condicin de control, estos resultados no pueden transferirse sin ms a los abordajes grupales.
Esta constelacin ms bien pone de manifiesto una
carencia de estudios sobre efectividad de los grupos
de compensacin de las deficiencias cognitivas que
alcancen altos estndares metodolgicos (estudios
randomizados y controlados).
Grupos cognitivos y cognitivo-conductuales
(CBT). En el campo de las denominadas terapias cognitivas y terapias cognitivo conductuales existe una
gran variedad de modelos teraputicos. Cada uno de
ellos pone el acento en diferentes aspectos clnicos
de la enfermedad, por ejemplo en la sintomatologa
positiva o en la sintomatologa residual. Un punto
comn a este grupo de modelos es la premisa de
que la expresin particular y la experiencia subjetiva de los sntomas psicticos est determinada por
factores psicolgicos. Como consecuencia de esta
premisa, los modelos teraputicos reposan sobre
el principio de que los sntomas de la enfermedad
pueden ser modificados mediante intervenciones
psicolgicas. En otras palabras, en un individuo con
un cuadro de esquizofrenia, determinados procesos
psicolgicos que no se diferencian bsicamente de
los que se hallan en individuos normales contribuyen a mantener los sntomas psicticos. Asimismo,
las tcnicas empleadas en el tratamiento de la esquizofrenia con el objetivo de ayudar a los pacientes a adquirir control sobre sus sntomas psicticos
y los efectos secundarios de los mismos tampoco se
diferencian esencialmente de las aplicadas en otros
cuadros clnicos. Las intervenciones utilizadas con
ms frecuencia son: desafo verbal y testeo de la
realidad para la modificacin de creencias, normalizacin de la experiencia psictica, entrenamiento
de habilidades de afrontamiento, uso de modelos,
tcnicas de exposicin y prescripcin de tareas (Dickerson, 2000; Burlingame et al., 2004).
El uso de CBT en formato grupal mostr una asociacin clara con un mejoramiento en el rea de la
sintomatologa positiva (estabilizacin de la sintomatologa positiva, insight y disforia) y adherencia

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Mara Isabel Fontao, Thomas Ross, Susana Estela Quiroga y Klaus Hoffmann

al tratamiento en comparacin con la condicin de

control (N total = 40 sujetos) al trmino de la intervencin (Drury, Birchwood, Cochrane et al., 1996).
En la evaluacin catamnstica cinco aos luego de
la intervencin no se observaron diferencias entre
ambos grupos en las reas de tasas de recada, sintomatologa positiva o insight; sin embargo, el grupo de pacientes CBT report valores superiores a los
del grupo control en el rea de control subjetivo de la
enfermedad (Drury, Birchwood, & Cochrane, 2000).
En el estudio de Granholm, McQuaid, McClure et al.
(2005), los pacientes que recibieron CBT mostraron
resultados superiores al grupo control (N total = 76
sujetos) en las reas de actividades sociales e insight cognitivo, un indicador de mayor objetividad
en la interpretacin de los sntomas psicticos. En
comparacin con pacientes que participaron en una
terapia grupal de soporte, los pacientes CBT exhibieron una disminucin de la sintomatologa positiva (N total = 37 sujetos; Pinto, La Pia, Menella et
al., 1999). Los estudios que investigaron los efectos
de CBT sobre la sintomatologa negativa reportaron
resultados variados (Burlingame et al., 2004).
2.2. Abordajes teraputicos de orientacin
psicodinmica e interpersonal
En la bibliografa de mayor difusin internacional, los abordajes grupales psicodinmicos e
interpersonales (denominados tambin terapias
verbales tradicionales) no estn suficientemente
representados, o lo estn en un grado mucho menor
al que correspondera en relacin con la presencia
de los mismos en la prctica clnica. La razn es que
las terapias verbales tradicionales ocupan desde
hace aos un lugar marginal en el campo de investigacin, claramente dominado por abordajes que
desde un comienzo se evaluaron empricamente.
En la literatura especializada sobre las llamadas
terapias verbales tradicionales se destacan los trabajos del psiquiatra estadounidense N. Kanas y sus
colaboradores. Entre los aos 1980 y 1990, su equipo realiz una serie de estudios de resultado y proceso sobre la terapia de grupo para pacientes esquizofrnicos que sirvieron de base para la formulacin
y la investigacin emprica de un concepto propio de
terapia breve.
A continuacin esbozaremos las caractersticas
fundamentales de su modelo clnico. Los grupos tienen una composicin diagnstica homognea. Los
objetivos teraputicos, que estn precisamente definidos, son el manejo de los sntomas psicticos y
el mejoramiento de las relaciones interpersonales.
La terapia de grupo puede realizarse tanto en el
contexto de internacin como en forma ambulatoria. La terapia de grupo en contexto de internacin

tiene lugar en unidades para pacientes psiquitricos

agudos con una duracin promedio de tres semanas. Para un adecuado funcionamiento del grupo
es necesario que el nmero de participantes oscile
entre tres y ocho. El grupo se rene por lo menos
tres veces por semana durante 45 minutos, pero se
recomienda una frecuencia superior de hasta cinco veces por semana. El grupo es abierto; durante
la internacin, los pacientes participan de nueve
sesiones (en promedio). Los pacientes ingresan al
grupo poco despus de su admisin en la unidad
de internacin. En ocasin del ingreso de un nuevo
paciente se realiza un ejercicio introductorio, en el
cual el paciente expone sus sntomas de acuerdo
con un esquema predeterminado, a continuacin de
lo cual los terapeutas sealan similitudes entre los
pacientes antiguos y nuevos respecto de la sintomatologa psictica. Para despedir a los pacientes del
grupo dados de alta tambin se realiza un ejercicio
de despedida.
El grupo en el contexto ambulatorio se rene una
vez por semana durante 12 sesiones consecutivas
de 60 minutos de duracin. Previamente a su inclusin en el grupo los pacientes reciben informacin
acerca de los objetivos y las reglas de la terapia. Los
grupos ambulatorios son cerrados; una vez reunidos ocho posibles participantes puede iniciarse un
grupo teraputico. El contenido de las sesiones no
est definido de antemano. Dado que en el curso de
las sesiones los pacientes se familiarizan en forma
creciente con los otros miembros, los temas de las
sesiones anteriores se retoman, lo cual garantiza la
continuidad de los contenidos tratados. En la primera sesin los terapeutas animan a los pacientes a exponer sus sntomas y sus objetivos para la terapia;
el rol de los terapeutas consiste en sealar las similitudes entre los participantes de modo de fomentar
la cohesin grupal sobre la base de los problemas
compartidos. Al igual que en el contexto ambulatorio, el cierre de la terapia tambin se trabaja de
acuerdo con un esquema predefinido.
Tanto en el contexto de internacin como en los
grupos ambulatorios los grupos son conducidos por
dos terapeutas. Los terapeutas son activos y directivos; sus intervenciones, breves y precisas, contribuyen a crear una atmsfera de contencin que favorece la discusin grupal y los procesos de aprendizaje
interpersonales. Para posibilitar la realizacin de
los objetivos de la terapia, los creadores del modelo
teraputico recomiendan mantener los conflictos y
las ansiedades al mnimo nivel posible durante las
sesiones.
La caracterstica central de este abordaje teraputico grupal es que los temas relevantes para el
tratamiento, a diferencia de los grupos psicoeducativos o de habilidades sociales, se trabajan median-

Terapia Grupal en el Tratamiento de la Esquizofrenia: Una revisin bibliogrfica sobre los modelos teraputicos y los problemas en su investigacin emprica

te discusiones abiertas sobre temas elegidos por

los propios pacientes al comienzo de la sesin. En
el caso excepcional de que los pacientes propongan
temas no relevantes para los objetivos de la terapia, los terapeutas introducen un tema de discusin
adecuado. En ambos casos los terapeutas animan
a todos los pacientes a participar en la discusin
y a compartir sus estrategias de afrontamiento. En
concordancia con los objetivos del tratamiento, los
temas centrales de discusin son el manejo de los
sntomas psicticos y el mejoramiento de las relaciones interpersonales. En general, los temas relacionados con el aqu y el ahora tienen prioridad respecto de los aspectos relacionados con la infancia
o con fantasas inconscientes, dado que los ltimos
pueden facilitar tendencias regresivas, el aumento
de la ansiedad o el acting-out. Las tcnicas utilizadas por los terapeutas para moderar las discusiones
son: 1. Ir de lo general a lo particular: al comienzo
se discute el tema elegido en forma relativamente
general, para luego entrar en el plano individual;
2. Incluir a todos los pacientes en la discusin: una
vez que se ha introducido un tema, se anima sucesivamente a cada uno de los pacientes a realizar un
aporte, aunque sea breve, a la discusin grupal.
El mecanismo teraputico ms importante en
este modelo es el aprendizaje interpersonal. Este
se despliega por un lado a travs de las discusiones
grupales sobre experiencias similares, en las cuales cada participante tiene la posibilidad de adquirir nuevas estrategias para afrontar sus problemas
tomando como modelo a otro participante. Por otro
lado, las discusiones grupales ofrecen la posibilidad
de interactuar con otros, permitiendo ejercitar las
habilidades interpersonales, que luego se generalizan y se transfieren a las relaciones interpersonales
fuera del setting clnico. Esto ltimo tiene el efecto
indirecto de contribuir a disminuir los sentimientos
de soledad propios del cuadro psicosocial de la esquizofrenia (Kanas, 1991; 2000).
El abordaje de Kanas y colaboradores fue concebido sobre la base de los resultados de sus primeros estudios empricos de terapia de grupo con
pacientes esquizofrnicos. Estos mostraron que los
pacientes esquizofrnicos agudos tratados con un
mtodo grupal orientado al insight en las tres primeras semanas de su internacin no obtuvieron mejores resultados en la disminucin de los sntomas
que los pacientes asignados a una actividad grupal
estructurada o a la condicin de control. Adems, el
porcentaje de pacientes que sufrieron deterioros en
la condicin clnica fue superior entre los que participaron en el grupo experimental (terapia grupal
orientada al insight) que entre los pacientes asignados a la actividad grupal estructurada o a la condicin de control (Kanas, Rogers, Kreth et al., 1980).

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En opinin de los autores, las causas de los resultados poco alentadores para los pacientes tratados
podran residir en la brevedad de la intervencin y
la rotacin rpida de los pacientes en la unidad de
agudos, que pueden haber obstaculizado el despliegue de los factores teraputicos. Asimismo, el nmero elevado de pacientes tratados cuya condicin
se deterior en el perodo investigado podra deberse a que la terapia orientada al insight, aplicada a
pacientes psicticos agudos, afecte negativamente
a las funciones yoicas y eleve la ansiedad.
El abordaje para pacientes internados concebido
sobre la base de este estudio inicial (Kanas et al.,
1980) fue investigado respecto de sus resultados y
su modo de accin. En estos estudios se consider centralmente la experiencia subjetiva de los pacientes. Los pacientes calificaron a la terapia grupal
como til y describieron las sesiones como un lugar
en el cual se poda hablar de las emociones vividas y
las experiencias con otras personas. Las mediciones
de proceso teraputico con instrumentos establecidos, por ejemplo la Matriz de Interaccin de Hill
(Hill Interaction Matrix; Hill, 1977) y el Cuestionario
de Clima Grupal (Group Climate Questionnaire; MacKenzie, 1981), mostraron que la atmsfera grupal
provea soporte y que la resistencia y el conflicto
eran bajos. El modo de trabajo del grupo se describi como confrontativo. Los temas ms frecuentes
en las sesiones fueron dar apoyo, tomar contacto
con otras personas, expresar emociones, testear la
realidad y dar consejos (Kanas, 1991).
Sobre la base de estos resultados positivos en
el contexto de internacin se procedi a adaptar e
implementar el abordaje con pacientes esquizofrnicos en el contexto ambulatorio. En el primer estudio de resultado y proceso, los pacientes reportaron
una mejora significativa entre el comienzo y el final
de la terapia en una escala de ansiedad y distrs social. En el estudio siguiente se incluy un grupo control en forma de una lista de espera y se lo compar
con dos grupos teraputicos. En las mediciones prepost con el Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R), los
pacientes tratados exhibieron una disminucin de la
sintomatologa. En la evaluacin catamnstica llevada a cabo cuatro meses luego de la terminacin de
la terapia, un nmero significativamente mayor de
pacientes tratados (en comparacin con pacientes
de la condicin de control) report una mejora de
las habilidades interpersonales y del manejo de la
sintomatologa psictica. En las mediciones de proceso con el Cuestionario de Clima Grupal (MacKenzie, 1981) los tres grupos teraputicos investigados
mostraron valores bajos en las dimensiones evitacin y conflicto. Si bien no se hallaron indicios de la
existencia de fases del desarrollo grupal, la medidas
de proceso revelaron una tendencia creciente de los

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Mara Isabel Fontao, Thomas Ross, Susana Estela Quiroga y Klaus Hoffmann

valores de compromiso y una tendencia decreciente

de los valores de conflicto y evitacin (Kanas, 1991).
Independientemente de los trabajos de Kanas,
la bibliografa especializada internacional dedicada a la investigacin emprica de abordajes psicodinmicos es extremadamente escasa. En general
se trata de estudios con muestras pequeas y de
baja complejidad metodolgica. Ms recientemente, dos grupos de trabajo italianos investigaron la
efectividad de la terapia de grupo psicodinmica.
Di Giannantonio, Brocco, Farina et al. (2004) compararon la efectividad de un abordaje integral para
pacientes esquizofrnicos crnicos que inclua medicacin y terapia de grupo psicodinmica, por un
lado, con la administracin de medicacin como nico tratamiento, por otro lado. En comparacin con
los pacientes que slo recibieron medicacin, los
pacientes tratados con psicoterapia y medicacin
exhibieron una disminucin significativa de la sintomatologa negativa y una mayor adherencia a la terapia medicamentosa. Masoni, Mucci, Salvadori et
al. (2000) investigaron en un perodo de dos aos la
efectividad de la terapia grupal de larga duracin de
orientacin psicodinmica por medio de entrevistas
y de anlisis del texto de las sesiones grupales. Los
investigadores reportaron cambios positivos en la
interaccin interpersonal y en los patrones cognitivos. Sigman y Hassan (2006) investigaron los beneficios de una terapia grupal de largo plazo; segn las
autoras, el grupo funcion como continente de los
afectos depresivos y contribuy a que los pacientes
desarrollaran el sentido del humor, experimentaran
apoyo y adquirieran insight.
2.3. Investigaciones sobre proceso grupal
Otra rea poco investigada empricamente es la
de los procesos teraputicos que tienen lugar en los
grupos con pacientes esquizofrnicos. Una posible
explicacin de este fenmeno es la orientacin cientfica dominante, cuyo inters fundamental reside
en la comprobacin de la efectividad de abordajes
grupales altamente estructurados o manualizados.
Hoy en da, los estudios de proceso grupal (as como
sobre abordajes grupales psicodinmicos) en general son llevados a cabo por grupos de trabajo relativamente pequeos fuera de los escenarios cientficos dominantes de la investigacin en psicoterapias
en los pases anglosajones. Las caractersticas de
los estudios son similares a las mencionadas en
relacin con las investigaciones de abordajes psicodinmicos: estudios de caso nico no replicados,
estudios comparativos con muestras pequeas y un
diseo relativamente simple.
Kapur (1993) investig los efectos de las interpretaciones en la terapia grupal con pacientes severos.

Para medir las dimensiones de las interpretaciones

de los terapeutas y la medida en que los pacientes
las reciban se desarroll un procedimiento manualizado. Los resultados del estudio corroboraron la
presuncin clnica de que los esfuerzos de parte del
terapeuta de ayudar a los pacientes con patologas
severas frecuentemente son atacados o rechazados
por la parte ms enferma de los pacientes.
En un estudio comparativo sobre factores teraputicos en la terapia grupal de pacientes esquizofrnicos en los settings de internacin y ambulatorio, Gonzlez de Chvez, Gutirrez, Ducaju et al.
(2000) utilizaron el procedimiento Q-Sort para
medir los factores teraputicos de Yalom (1995).
Tanto para los pacientes internados como para los
ambulatorios el factor Instilacin de Esperanza fue
el ms til en la terapia. Las diferencias entre ambos
settings residieron en el factor Cohesin Grupal, al
cual los pacientes internados le adjudicaron mayor
importancia que los pacientes ambulatorios. Por el
contrario, los pacientes ambulatorios consideraron
el factor Insight ms til que los pacientes internados. Para los pacientes de ambos settings, los factores que menos contribuyeron en la terapia fueron
Identificacin, Aprendizaje Interpersonal (Input) y
Reescenificacin de la Familia de Origen.
Rico Bodi y Sunyer (2000, 2001) investigaron
los factores teraputicos en grupos con pacientes
internados y ambulatorios con pronstico positivo
y negativo. En la valoracin de los factores Cohesin Grupal y Aprendizaje Interpersonal por parte
de los pacientes no se hallaron diferencias grupales en cuanto a setting, duracin de la terapia y
pronstico. El factor Identificacin fue considerado
especialmente importante por los pacientes psicticos agudos; el factor Instilacin de Esperanza fue
considerado especialmente importante por los pacientes con pronstico negativo. El factor Insight fue
altamente valorado por los pacientes estables con
pronstico positivo.

3. Evaluacin crtica del estado del

arte
Los abordajes grupales usados en el tratamiento
de la esquizofrenia que han sido ms investigados
hasta el presente son: psicoeducacin, intervenciones familiares, entrenamiento de las habilidades
sociales, intervenciones para compensar las deficiencias cognitivas y CBT. La mayor parte de los estudios se propone evaluar la efectividad del abordaje en cuestin (investigacin de resultados), es
decir, la pregunta de si los pacientes esquizofrnicos que por un perodo determinado participan en
un programa de tratamiento complejo, que incluye

Terapia Grupal en el Tratamiento de la Esquizofrenia: Una revisin bibliogrfica sobre los modelos teraputicos y los problemas en su investigacin emprica

diversas formas de terapia (medicacin, terapia individual, terapia grupal, comunidad teraputica)
obtienen mejores resultados de acuerdo con criterios de xito teraputico predefinidos (por ejemplo
disminucin de la sintomatologa o de la tasa de
recada) que los pacientes que se encuentran en la
condicin de control.
El estado del arte puede resumirse como sigue.
Existen suficientes datos empricos sobre la efectividad de las intervenciones multifamiliares (si bien
hay ms datos acerca de la efectividad de la intervencin familiar en formato individual). Si bien los
datos sobre la efectividad de los grupos psicoeducativos (grupos de pacientes sin familiares), los
grupos de habilidades sociales, los grupos de compensacin de las deficiencias cognitivas y las intervenciones cognitivo-conductuales con componentes
grupales son alentadores (Burligame et al., 2004),
en razn de problemas atinentes a los diseos de
investigacin o bien porque la efectividad especfica
de los elementos grupales en el programa investigado no ha sido examinada separadamente, hasta el
presente se carece de una base emprica suficiente
que permita una valoracin definitiva de la efectividad de los abordajes grupales en el tratamiento de
la esquizofrenia.
El problema metodolgico relacionado con la determinacin de la efectividad especfica de cada uno
de los componentes de un programa de tratamiento
integral es inherente al campo de las intervenciones
grupales en el tratamiento de la esquizofrenia. En
los estudios incluidos en la revisin bibliogrfica de
Burlingame et al. (2004), las terapias grupales constituyen un solo componente (entre varios) de los
programas de tratamiento complejos (que incluyen
por ejemplo medicacin, terapia individual, intervenciones familiares). Desde nuestro punto de vista, este tipo de diseo no permite extraer conclusiones definitivas acerca de la efectividad del abordaje
grupal. En efecto, el resultado teraputico medido
para cada uno de los pacientes (por ejemplo mejora
sintomtica, incremento de las habilidades sociales,
etc.) no puede ser adjudicado claramente a uno de
los componentes del programa (por ejemplo grupo
de habilidades sociales). En consecuencia, sera
ms correcto decir que los pacientes que en la combinacin del programa de tratamiento X (con varios
componentes) con el agregado de un grupo de habilidades sociales A obtuvieron mejores resultados teraputicos que los pacientes en la combinacin del
programa X con el agregado de un grupo de soporte
B. Esto implicara la posible existencia de interacciones entre los distintos componentes del programa y
no necesariamente la superioridad de un abordaje
grupal A por sobre un abordaje grupal B.

157

A continuacin detallaremos algunos puntos que

desde nuestro punto de vista son relevantes en este
rea de investigacin:
Exposicin a la terapia: Los estudios sobre abordajes familiares incluidos en el meta-anlisis de Pilling et al. (2002a) exhiben una gran variacin respecto de la duracin (seis semanas a dos aos) y la
frecuencia (semanal a mensual) de las intervenciones teraputicas. Los autores sealan la necesidad
de obtener datos empricos acerca de la duracin y
la frecuencia necesarias y suficientes para que las
intervenciones familiares y CBT alcancen resultados
ptimos. Martindale, Bateman, Crowe et al. (2000)
enfatizan tambin el papel central de la variable
tiempo de la intervencin en el tratamiento de
la esquizofrenia. En este punto se manifiestan dos
tendencias contrarias: por un lado, las exigencias
de intervenciones breves, con objetivos especficos
y tcnicas cuya eficiencia ha sido probada empricamente (relacin ptima entre costo y resultado de
la intervencin). Por otro lado, el reconocimiento de
que en el tratamiento de la esquizofrenia, enfermedad de evolucin generalmente crnica, habra que
otorgar mayor significacin a la estabilidad de la relacin teraputica. Este concepto, tradicionalmente
asociado con terapias orientadas al insight, ha vuelto a ganar importancia en los ltimos aos y ha sido
objeto de investigacin emprica en el marco de la
psicoterapia individual de la esquizofrenia de orientacin psicodinmica, cognitiva e integrativa (Martindale et al., 2000; Siani & Siciliani, 2000; Lysaker,
Davis, Eckert et al., 2005; Lysaker, Buck, & Ringer,
2007; Svensson & Hansson, 1999).
Momento adecuado de la intervencin teraputica: La consideracin de los datos empricos pone
en evidencia que la efectividad de un mtodo de intervencin no puede ser considerada independientemente del momento de aplicacin de la misma en
relacin con el curso de la enfermedad. Pilling et al.
(2002a) sealan que la mayora de los estudios sobre CBT incluidos en su meta-anlisis se concentran
sobre pacientes crnicos o pacientes resistentes
al tratamiento. Esto podra explicar los resultados
relativamente desfavorables de la intervencin en
trminos de tasas de recada. Los trabajos de Kanas
y colaboradores (Kanas et al., 1980; Kanas, 1991;
para una revisin ver Kanas, 2000) proveen indicios
acerca de la complejidad de las relaciones entre el
momento de la intervencin y el mtodo teraputico
elegido, sugiriendo que las conclusiones acerca de
la efectividad de un mtodo necesariamente deberan tomar en cuenta el momento de la intervencin
en relacin con aspectos temporales de la evolucin
de la enfermedad.
Medicin de los resultados teraputicos: Aqu se
plantean preguntas acerca de la efectividad espec-

158

Mara Isabel Fontao, Thomas Ross, Susana Estela Quiroga y Klaus Hoffmann

fica (medicin de los cambios de la sintomatologa

a la que el abordaje apunta) y de la generalizacin
de los efectos teraputicos a otras reas cuya modificacin que no formaba parte del espectro de los
objetivos teraputicos originales del abordaje investigado. En relacin con CBT, Pilling et al. (2002a)
sugieren que en el futuro deberan tomarse como
parmetros de la efectividad de CBT no slo los sntomas delirio y alucinaciones sino tambin la evolucin de la afectividad y del estado general. Otro punto importante es la necesidad de definir una medida
robusta y uniforme de recada que sea utilizada por
la mayor cantidad posible de estudios sobre CBT.
Respecto del abordaje de habilidades sociales se
plantea la necesidad de evaluar el xito teraputico
no slo a travs de la medicin de la adquisicin de
las habilidades sociales relativamente simples ejercitadas durante el tratamiento sino tambin a travs
de la medicin de la adquisicin y la estabilidad de
habilidades sociales ms complejas necesarias para
el logro de la reinsercin social (Pilling et al., 2002b;
Burlingame et al., 2004).
El uso exclusivo de parmetros tales como disminucin de la sintomatologa y/o ausencia de sntomas como indicadores de xito teraputico no es
adecuado en el caso del tratamiento de la esquizofrenia (Joyce, 2001). No slo es necesario contar con
una medida confiable, vlida y uniforme de los cambios clnicos en la sintomatologa que posibilite una
comparacin de los efectos de diferentes abordajes,
sino tambin tomar en cuenta otros parmetros de
mejora tales como la experiencia subjetiva del paciente o su calidad de vida, o bien, en el caso de las
intervenciones familiares, el estado general de las
personas cercanas al enfermo (Martindale et al.,
2000; Pilling et al. 2002a).
El problema de la eleccin de los criterios de
xito teraputico y los instrumentos utilizados se
agudiza en el caso de los abordajes de orientacin
psicoanaltica para el tratamiento de pacientes psicticos. Martindale et al. (2000) hacen referencia a
la carencia de estudios sobre terapias psicodinmicas en los cuales se utilicen instrumentos y medidas
coherentes con la teora de base. El trabajo de Siani
y Siciliani (2000) sobre la terapia individual de orientacin psicoanaltica con pacientes psicticos es un
ejemplo de una eleccin lograda de instrumentos de
medicin de resultados capaz de aprehender objetivamente las particularidades de la terapia de orientacin psicoanaltica.
Predictores / Subgrupos de pacientes: Otro punto crucial en la investigacin emprica de la terapia
de la esquizofrenia es la necesidad de identificar
variables del paciente o de la familia capaces de
predecir los efectos de una intervencin. Pilling et

al. (2002a) sealan esta deficiencia respecto de las

intervenciones familiares o de CBT.
Vaugh y Rsch (2002) reportan tres tipos de
predictores de los efectos de los grupos de entrenamiento de habilidades de orientacin cognitivoconductual: sintomatologa negativa; falta de motivacin para la terapia (en general relacionada con
la sintomatologa negativa); trastornos del procesamiento de la informacin, la cual afecta no slo
la elaboracin de contenidos predominantemente
abstractos sino tambin de la informacin de tipo
afectivo y social. Estos datos tienen consecuencias prcticas para una indicacin teraputica diferencial: as, teniendo en cuenta los trastornos del
procesamiento de la informacin tpicos de la esquizofrenia, en el marco de la terapia es necesario
estructurar previamente la informacin a transmitir,
as como eliminar posibles fuentes de distraccin y
planear pausas para reducir las exigencias a la atencin sostenida. Para fomentar la motivacin para la
terapia y la transferencia de las habilidades adquiridas durante el entrenamiento a la vida cotidiana es
importante definir objetivos teraputicos que sean
relevantes para el afrontamiento de situaciones cotidianas del paciente, as como utilizar estrategias
de autoayuda que el paciente mismo empleaba espontneamente antes del tratamiento o independientemente del mismo.
Medicin de proceso teraputico / Indagacin de
los mecanismos de accin teraputica: Un punto comn atinente a la investigacin de la efectividad de
los diferentes abordajes es la necesidad de garantizar una aplicacin fiel del mtodo teraputico en
estudio, a fin de poder extraer conclusiones vlidas
acerca de su efectividad. En general, los estudios
con estndares metodolgicos superiores prevn
un control regular de la adherencia de los terapeutas al manual de tratamiento (ver por ejemplo Drury
et. al., 1996). Esta es sin duda alguna una medida
necesaria, pero en nuestra opinin no es suficiente
para clarificar los procesos teraputicos en accin.
Al reducir la medicin del proceso teraputico al
control de la fidelidad de la aplicacin del manual
de tratamiento se dejan de lado a priori otros mecanismos que posiblemente contribuyan a clarificar
el modo de funcionamiento de la terapia. En el caso
de la terapia en formato grupal con pacientes esquizofrnicos existen, a diferencia de lo que ocurre con
otros grupos de pacientes, pocos datos acerca las
relaciones entre variables procesuales tales como
cohesin grupal o factores teraputicos grupales
y los resultados teraputicos (ver por ejemplo Gillaspi, Wright, Campbell et al., 2002; Piper, Ogrodniczuk, Lamarche et al., 2005; Lindgren, Barber, &
Sandahl, 2008).

Terapia Grupal en el Tratamiento de la Esquizofrenia: Una revisin bibliogrfica sobre los modelos teraputicos y los problemas en su investigacin emprica

Hallazgos empricos acerca de las terapias de

orientacin psicodinmica: En la bibliografa se
menciona la carencia de datos empricos sobre la
efectividad de las denominadas terapias verbales
tradicionales (Burlingame et al., 2004; Martindale et
al., 2000).
Aqu, los trabajos de Kanas y colaboradores
merecen una consideracin particular. Kanas es
considerado uno de los pioneros de la evaluacin y
desarrollo de un abordaje teraputico grupal para
pacientes esquizofrnicos que en un sentido amplio
puede considerarse psicodinmico. Sin embargo, los
estudios llevados a cabo por su grupo de trabajo (en
su mayora en los aos 80 y comienzos de los 90) no
cumplen con las exigencias metodolgicas actuales,
que han aumentado en forma extraordinaria en el
curso de la dcada anterior, y los datos existentes
no son suficientes para demostrar la efectividad de
su abordaje.
Martindale et al. (2000) sealan la necesidad de
poner en cuestin la asuncin de que los abordajes
de orientacin psicodinmica no son eficaces. Para
valorar correctamente los datos empricos disponibles sobre los abordajes grupales orientados al insight deben considerarse aspectos metodolgicos.
Los primeros estudios sobre psicoterapia psicodinmica con pacientes esquizofrnicos, tomados como
base para la evaluacin de la efectividad de este
tipo de abordaje teraputico, padecan de importantes deficiencias metodolgicas, especialmente en lo
vinculado con las tcnicas teraputicas empleadas,
as como el momento y la duracin de la intervencin (Karon, 1989; Alanen, 1997). Esta misma crtica
puede aplicarse al estudio de Kanas et al. (1980) que
mostr que los pacientes tratados con una terapia
grupal orientada al insight no obtuvieron mejores
resultados que los pacientes en dos condiciones de
control.
Otro aspecto de importancia es que la denominada psicoterapia psicodinmica en realidad consiste en una multiplicidad de lneas tericas con diferentes acentos en uno u otro aspecto de la tcnica.
Adems de esto existen variables del terapeuta, por
ejemplo experiencia clnica (general o especfica con
un grupo de pacientes) o estilo teraputico, cuyo posible aporte a la efectividad de un abordaje frecuentemente no fue considerado en medida suficiente en
los estudios pioneros. Martindale et al. (2000) sealan que una estrategia investigativa ms productiva
sera focalizar las diferentes tcnicas y modos de
trabajo dentro de la psicoterapia psicodinmica en
el tratamiento de la esquizofrenia, en lugar de tratar
a la psicoterapia psicodinmica como una simple
variable entre otras.
Finalmente, es importante tomar en cuenta la
tendencia de publicacin actual en detrimento de

159

los estudios de efectividad y modo de accin (dentro de ello los procesos grupales) de la terapia de
grupo de orientacin psicodinmica. Los pocos estudios sobre este tema, en su mayora esfuerzos
aislados llevados a cabo por grupos perifricos en
la escena cientfica internacional, son generalmente publicados en revistas que no cuentan con una
difusin masiva. Estos factores dificultan la propagacin de los aportes originales de estos estudios,
por ejemplo mediante su no inclusin en revisiones
bibliogrficas, normalmente basadas sobre publicaciones indexadas en idioma ingls.

4. Conclusiones y perspectivas futuras

Para concluir la revisin crtica acerca de la investigacin de los abordajes teraputicos grupales
en el tratamiento de la esquizofrenia expondremos
brevemente las conclusiones del estado actual y algunas sugerencias orientadas al futuro de la investigacin en este rea.
Desde hace dcadas, los abordajes grupales forman parte de los programas integrales para el tratamiento de la esquizofrenia. Esto indicara que en
la prctica clnica se asume generalmente que los
abordajes grupales ofrecen algn tipo de beneficio
diferencial o adicional respecto de otros componentes del tratamiento (psicoterapia individual, terapia medicamentosa, etc.). Desde el punto de vista
cientfico, sin embargo, en algunos puntos se carece
de datos suficientes que sostengan dicha asuncin
general acerca de su efectividad. La clarificacin de
las preguntas abiertas respecto de la efectividad de
los abordajes grupales depende ampliamente de un
refinamiento terico y metodolgico de los estudios
futuros.
Diferentes mtodos teraputicos en formato grupal mostraron algn tipo de efectos teraputicos.
Sin embargo existe una serie de interrogantes abiertos. Las preguntas urgentes a responder por parte
de los estudios futuros se refieren a qu subgrupos
de pacientes (por ejemplo agudos o crnicos, jvenes o de edad avanzada, socialmente integrados o
marginados) pueden beneficiarse en mayor medida
con un abordaje determinado, y qu duracin debera tener la intervencin en cuestin para poder
alcanzar y desplegar su mxima efectividad. Los aspectos metodolgicos que podran contribuir a responder estas preguntas se vinculan con el modo de
medir los resultados de la intervencin y la inclusin
de mediciones de proceso para poder dilucidar de
qu modo sucede el cambio teraputico. Algunos
ejemplos de estrategias metodolgicas innovadoras
son (1) el acortamiento de los perodos de medicin

160

Mara Isabel Fontao, Thomas Ross, Susana Estela Quiroga y Klaus Hoffmann

de los efectos de la intervencin (por ejemplo en forma de medicin del resultado teraputico de cada
sesin (ver Zgantzouri, Vallianatou, & Nestoros,
2006), (2) la utilizacin de criterios de xito teraputico menos restrictivos y de mayor alcance (por
ejemplo integracin en el trabajo, estrs de los familiares), (3) la inclusin de diferentes perspectivas
para la valoracin del xito teraputico (pacientes,
terapeutas, observadores) y la experiencia subjetiva de los implicados (ver Sibitz, Amering, Gossler et
al., 2007, Davidson, Stayner, Chinman et al., 2000),
as como (4) la identificacin de variables especficamente grupales, como cohesin grupal, que puedan predecir resultados teraputicos independientemente de la orientacin del abordaje utilizado (ver
Burlingame et al., 2004).

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Abstract: Psychotherapeutic groups are a regular

component in the treatment of schizophrenia. The most popular
empirically tested approaches are social skills groups, and
psycho-educational, cognitive dysfunctions, and cognitivebehavioral approaches. In contrast, psychodynamic approaches
have not yet been empirically investigated. Furthermore, there
are several methodological problems concerning the examination
of the therapeutic efficacy of group therapy with schizophrenic
patients, e.g. the investigation of the specific effectiveness of the
group component. There is a lack of empirical evidence on several
aspects relevant to clinical practice, e.g. outcome predictors or
structural characteristics of the therapy. The need to re-evaluate
psychodynamic approaches and to investigate the therapeutic
processes that are involved in groups with schizophrenic patients
are emphasized.