ANEMIA FALCIFORME

Os ERITRCITOS so celular funcionalmente simples. Eles tem como

SUBUNIDDAE as hemoglobinas, que representa um importante fator de
controle da integridade dos eritrcitos, na qual quando elas esto elevadas
elas fazem com que as hemcias aumentem sua eficcia, e esse fato pode
ser LETAL.

CONCEITO DE ANEMIA FALCIFORME: corresponde a uma

alterao mnima das hemoglobinas, na qual os ERITRCITOS passam
a estar em forma de FOICE. Essas alteraes promove uma interao
molecular e uma drstica reduo na sua solubilidade.

FISIOPATOLOGIA

Existem alteraes moleculares, que SO:

Substituio da base do cdon 6 do gene de globina (G) e de adenina
(A) timina (T) : (GAG GTC)
Substituio de uma Glutamil (G) na posio beta 6 - valil (V) :
(Beta 6 Glu Val). Essa substituio NO gera alteraes na sua
conformao global, a nica coisa seria uma perda da sua estrutura
helicoidal.
o Como
CONSEUQNCIA
tem-se
a
POLIMERIZAO
da
hemoglobina ANORMAL (HbS) quando DESOXIGENADA
A HbS pode estar OXI ( igual a Hb normal e a solubilidade dessa e da HbA
tambm so iguais) e a DESOXIGENADA, sendo que a SOLUBILIDADE da HbA
e a da HbS so iguais. Porm quando se tem uma SOLUBILIDADE
CONCENTRADA a HbA e a HbS so DIFERENTES.
DESOXIGENAO: quando a HbS desoxigenada ela fica insolvel e
tem-se a agregao de inmeros POLMEROS, que seria esses ligados
no covalentemente, tal fato se chama polimerizao, agregao,
gelficao.
Somente a HbS DESOXIGENADA PASSVEL de polimerizao. E esse o
evento FUNDAMENTAL para a ANEMIA FALCIFORME, que RESULTA: alterao
da forma do eritrcito e reduo de sua deformidade.
Para a polimerizao ocorrer DEPENDE:
Concentrao de oxignio, de HbS
pH, temperatura, presso, fora inica
presena de hemoglobinas normais
como consequncia da polimerizao as clulas adiquirem o formato de
FOICE e essas podem causar OCLUSO VASCULAR e LESO DE TECIDOS.

A HbS desoxigenada formado por 14 filamentos de HbS que se dispem ao

redor de um eixo central. Sendo que a HbF (fetal), INIBE a polimerizao,
assim pacientes que a apresentam tero MENOR SINTOMATOLOGIA.

CINTICA DA FALCIZAO:
O processo de FALCIZAO depende da polimerizao. Esse pode ter um
RETARDO INICIAL:
O retardo se deve ao processo de nucleao e a posterior agregao
rpida aos processos de propagao e alinhamento das molculas
dos polmeros.
A fase de PROPAGAO termodinamicamente favorvel equivale a adio
de molculas livres de hemoglobina ao ncleo.
Qualquer fator que REDUZA a concentrao de HbS intra-eritrocitrio
contrivue para um MENOR TEMPO de falcizao, assim um grande nmero
de hemcias alcansam a circulao antes de falcilizarem.
Aps a DESOXIGENAO TODAS as hemcias S podem adquirir a forma de
FALCIFORME, em decorrncia da polimerizao intracelular, que pode ser
REVERSVEL aps a oxigenao.
OBS: as celas falcilizadas tem uma MEIA-VIDA MUITO CURTA, o que contribui
apara formao da anemia hemoltica em pacientes eritrofalcmicos.
SINTOMAS: NO depende da presena de outras anemias, muitas
vezes esses podem ser assintomticos, que seria no perodo de
CRISE, que a FASE ESTAVL, na qual a ausncia dos sintomas se
deve a reduo na AFINIDADE da hemoglobina normal ao oxignio.
Os sintomas que mais PREOCUPAM seria a leso orgnica dos tecidos e
posterior obstruo vascular, que a chamada CRISE DE FALCIZAO.

VASO-OCLUSO:
Esse fenmeno ocorre em MICROCIRCULAO, mas tambm pode
ocorrer em arterias do pulmo e crebro. Para a sua ocorrncia depende:
Adeso das hemcias ao endotlio vascular ocorre pela ao da
integrina alfa-beta na membrana dos reticulcitos, que so capazes
de se ligarem a fibronectina e a molcula de adeso vascular 1. Se
deve tambm a presena da CD36mq eu tem propriedade de ligar a
trombospondina secretadas pelas plaquetas ativadas.
Interao entre leuccitos, plaquetas e hemcias
Esses fatores levam ao ROMPIMENTO do euqilbrio entre VASOCONSTRIO
e VASODILATAO, na qual se tem AUMENTO de endotelina (vasoconstrio)
e REDUO de xido ntrico (vasodilatao).

Os NEUTRFILOS tambm desempenham ao aps a ligao das hemcias

falciformes ao endotlio, eles secretam CITOCINAS.
PADRES DA HERANA NA ANEMIA FALCIFORME
SNDROME FALCIFORME: associado eritrcitos que sofrem
falcizao, e resulta em reduo na tenso do oxignio. Esses so os
HETEROZIGOTOS para a HbS, na qual eles tem TRAOS
FALCIFORMES
DOENA FALCIFORME: apresenta manifestaes clnicas. o estado
HOMOZIGOT para a HbS, as interaes da HbS beta-talassmicas,
hemoglobinopatia SC e a SD, e Persistncia hereditria de HbF.

INCIDNIA: mais prevalente na raa NEGRA, na frica. Na qual os

pacientes heterozigotos AS, respondem melhor que os AA quando se
tem a instalao de alguns parasitas, isso ocorre devido as
peculiaridades da HbS.
DOENA FALCIFORME: a forma heterozigota, onde se obtem um
gene na anormal da me e outro do pai. Sendo a forma mais GRAVE
das sndromes falciformes.
HEMOGLOBINAS:
o NO se tem a HbA
o Tem pouco de HbA2, ao redor de 2,5%
o Aumento de HbF (menor que 8%, mas pode chegar a 25%)

HETEROZIGOTOS PARA HbS: NO apresentam nenhuma

anormalidade hematolgica, a morfologia dos eritrcitos esto
normais, assim como no nmero de hemcias, plaquetas e leuccitos.
o QUADRO CLNICO: ausente, uma vez que tem menos de 50%
de HbS, assim essas NO passam pelo processo de falcizao.
Porm, os RINS com seu ambiente metablico podem levar a
uma falcizao, logo a complicao que pode ser vista uma
RENAL, como:
Hematria
Dificuldade de concentrar urina
Maior risco de infeces urinrias em grvidas
Esses pacientes NO precisam de tratamento, devem ser encaminhados
apenas para acompanhamento gentico, uma vez que podem ter filhos com
formas mais graves de doena falciforme.

HEMOGLOBINOPATIA SC: nesses tem-se GAG AAG, e

substituio do acido glutmico pela lisina. Os HbC NO participa da
desoxi-HbS, assim tem uma evoluo mais benigna.
o QUADRO CLNICO: podem apresentar as maiores taxas de
infeces e os fenmenos vaso-oclusivos. Alm disso,
apresentam MAIOR risco para complicaes OFTALMOLGICAS.

 HEMOGLOBINOPATIA S BETA-TALASSEMIA: uma doena

derivada da herana concomitante dos dois genes anormais. Pode ter
a S/BETA ZERO, nessa tem AUSNCIA completa de HbA, e a S/BETA
MAIS, ocorre produo predominante de HbS e de pouca HbA.
Nos pacientes com a forma ZERO, pode ser visto ausncia do HbA e
tambm: microcitose, hipocromia e nveis elevados de HbA.
DIAGNSTICO LABORATORIAL:
Eletroforese de hemoglobinas: para detectar a HbS, por meio das
tcnicas:
o Com acetato com pH 8,4
o Com gel de Agar com pH 6,2
o Teste de solubilidade da hemoglobina em tampo de fosfato
concentrado
Cromatografia de alta presso
Eletroforese com focalizao eltrica
Reao da cadeia de PCR seguida pelo sequenciamento do DNA
Digesto com uma enzima de restrio apropriada (usado no prnatal)
Nos RN deve ser feito o TESTE DO PEZINHO, esse pela coleta de sangue
permite analisar a presena de HbS. Para essa deteco pode ser usado
amostras de sangue de cordo umbilical e de sangue venoso coletado em
filtro de papel. O diagnstico PRECOCE permite reduzir a mortalidade devido
a introduo de antibioticoterapia e de vacinao.
Pode ser visto:
Hemoglobina entre 6-10d/dl, na fase estvel
Eritroblastos circulantes, de 5-20%
Hemcias em forma de foice, mas em RN essa pode no ser vista
devido a elevada porcentagem de HbF.
Presena dos dados de hemlise:
o Aumento de B. INDIRETA
o Reduo de haptoglobina
o Elevao de urobilinognio urinrio
o Hiperplasia eritroide da medula ssea
Leucocitose, as vezes com desvio a esquerda
Plaquetose, podendo chegar a 1 milho
As provas de coagulao na fase estvel, podem, estar normais, mas
nos episdios de vaso-ocluso se tem hipercoagulubilidade
Velocidade de hemossedimentao esta BAIXA

FATORES GENPTICOS
FALCIFORME:

MODULADORES

DA

Taxa de HbF
Presena de hapltipos do gene beta-globina
Regio controladora do gene da beta-globina

GARVIDADE

DA

A.

 Mutaes que causam persistncia hereditria de HbF e talassemia

alfa

MANIFESTAES CLNICAS
Existem inmeras manifestaes clinicas, na qual essas NO esto so to
significativas nos RN, devido a esses terem ALTOS nveis de HbF, assim as
manifestaes s surgem por volta dos 6 meses.

CRISES DE FALCIZAO: pode ter perodos assintomticos, que o

chamado fase estvel da doena, ou quando se tem sintomas seria
as crises de falcizao. Pode ser:
o CRISES VASO-OCLUSIVAS:
SINTOMAS: infeco, desidratao e tenso emocional.
INCIDNCIA: 30-40 anos, e mortalidade em adultos
Pode ter ocluso da medula ssea, que o que
determina os episdios de DOR, que acaba causando
isquemia dos tecidos. Essa dor acaba atingindo mais:
ossos longos, articulaes e regio lombar.
TRATAMENTO: auto-limitada, e desaparece em 1
semana , esse pode ser sintomtico. considerado
GRAVE quando se necessita de analgsico parenteral por
4 horas, e a presnea de 3 episdios graves em 1 ano,
se relaciona com doena falciforme com evoluo clnica
grave.
o

CRISES APLSICAS: a queda dos nveis de hemoglobina,

associadas a reduo de reticulcitos.
CAUSA: infeco do parvovris B-19
TRATAMENTO: dura de 5-10 dias autolimitada, pode ser necessrio a teraputica
com transfuses de concentrado de hemcias.

CRISES HEMOLTICAS: incremento na taxa de hemlise,

rara.
CAUSA: infeco por Mycoplasma, deficincia
de G6PD ou esferocitose hereditria.

CRISES DE SEQUESTRO ESPLNICO: tem um acmulo

rpido de sangue no bao, definida pela queda basal de
hemoglobinas
de
pelo
menos
2g/dl,
hiperplasia
compensatria da medula ssea.

INFECES: principal causa de mortalidade na anemia falciforme,

principalmente em menores de 4 anos, que so mais atingidos por
infeco bacteriana. A profilaxia deve ser feita a partir dos 3 meses
com penicilina at os 5 anos ou mais. Pode se ter:

Septicemia
pneumoccica
fulminante:
causada
por
pneumococcus e haemophilus, sendo letal, com taxa de
mortalidade de 50%, sendo que ocorre mais em crianas
menores de 2 anos.
SINTOMAS:
febre,
aumento
da
velocidade
de
hemossedimentao, aumento no nmero de leuccitos
e da proporo com os bastonetes.
o Meningite bacteriana e Pneumonias

SISTEMA HEMATO-LINFOPOITICO:
Anemias, asplenia
Esplenomegalia crnica e sequestro esplnico agudo
PELE:
Palides, ictercia e ulceras nas pernas (mais frequente em
homens e pessoas mais velhas)
OSTEOARTICULAR:
Sndrome mo-p
Dores osteoarticulares
Osteomielite
Necrose assptica da cabea do fmur
Compresso vertebral
gnatopatia
OLHOS:
Retinopatia proliferativa
Glaucoma
Hemorragia retiniana ou vtrea
SNC:
AVI, infarto, hemorragia cerebral
UROGENITAL:
Priapismo, hipostenria, proteinria (dar enalapril), IRC
GASTROINTESTINAL E ABDOMINAL:
Crises de dor abdominal
Clculos biliares
Ictercia obstrutivas
hepatopatias
GERAL:
Hipodesenvolvimento somtico
Retardo da maturao sexual
Maior susceptibilidade a infeces
COMPLICAES CARDACAS e PULONARES:

As cardacas se deve ao estado hiperdinmico da circulao.

Cardiomegalia, presso menor que a normal

IC, IAM
Pneumonias
STA (sndrome torcica aguda) febre, hiporexia, dispneia,
infiltrado no Raio X, queda de hemoglobina.

 GRAVIDEZ: devido aos cuidados teraputicos a morte materna tem se

mostrado uma complicao rara nas anemias falciformes. Pode
associar a:
o ABORTOS
ESPONTNEOS:
desencadeada
pelos
leses
microvasculares na placenta causada pelas hemcias
falcizadas.
o CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RETARDADO: associado a
hipoxia e desnutrio
o INFECES
o ANEMIA: no terceiro trimestre da gestao, tem um queda de
30% da hemoglobina.
o ALTERAES NEUROLGICAS

TRATAMENTO

HIDROXIURIA: para adultos, adolescentes e criana. Deve ser dado de 1015mg/Kg/dia em dose nica diria de 6-8 semanas, com hemograma a cada
2 semanas, HbF a cada 6-8 semanas, exames bioqumicos a cada 2-4
semanas. OLHAR FIGURA, PG. 305
Deve ser um tratamento com relao as complicaes, na qual se deve:
Suplementar com acido flico (5mg/dia), devido a hiperplasia
eritropoitica
Medicamentos que aumentem a HbF, como a HIDROXIURIA inibe a
sinte se DNA, impedindo a formao de desoxirribonuclease a partir
de seus precurssores.
Profilaxia de infeces: deve ser dado penicilina dos 2 meses at os 5
anos de idade
Tratamento das crises dolorosas vaso-oclusivas:
o LEVE: dipirona, aspirina, ibuprofeno
o MODERADO: associar codena
o GRAVE: dar morfina por via endovenosa
Deve ser mantido uma adequada hidratao.
Tratar as infeces: imunizao, profilaxia com penicilina e
tratamento dos pacientes com febre.
Terapia transfusional: rara de ser usado, apenas quando se tem
quadros especiais, como: crises de sequestro, AVC, crise aplsica,
preparao para cirurgia, hipxia com STA e priapismo.
Em mulheres grvidas:
Pr-natal: avaliar os nveis da hemoglobina, ganho de peso corporal,
deteco de proteinria e observao dos nveis da PA. Para essas
grvidas pode ser dado com profilaxia cido flico e suplementao
com folato.