ATENO

BSICA

EMPREGO

EM

SADE:

ALGUNS

ELEMENTOS E POTENCIALIDADES

Geraldo Biasoto Junior1

Resumo
O objetivo deste trabalho discutir alguns dos elementos e das
potencialidades do setor sade na gerao de postos de trabalho no Brasil. Para tanto,
so discutidos os gastos com sade e a insero pblica num rol de pases e a posio
brasileira. Ao mesmo tempo, so avaliados os gastos do Ministrio da Sade, nos
ltimos anos, em seus grandes segmentos, com destaque para as estratgias da ateno
bsica, notadamente o PACS/PSF. No campo da gerao de empregos so avaliados
os nmeros globais do pas e focalizados os relativos sade da famlia e agentes
comunitrios. Por fim, estima-se o custo de gerao de postos de trabalho para o setor
sade, a sade pblica e o PACS/PSF.

Palavras-chaves: Ateno Bsica, Sade da Famlia, Financiamento,

Emprego, Empregabilidade, Oramento da Sade.

Primary attention and employment in the health Field: A few elements and
potentialities

Abstract
The objective of this work is discussing some elements and possibilities of the
health sector in generating employment in Brazil. Because of this, the expenses with
health and the public insertion were discussed in a group of countries, comparing to
the Brazilian situation. At the same time, the Heath Ministrys expenses have been
evaluated, in its most important parts, highlighting primary care, especially the
PACS/PSF. In the area of employment creation, the countrys global figures and also
the ones related to family health and community agents were analyzed. Finally, the

Professor de Economia da UNICAMP, Diretor Executivo da FUNDAP e ex-Secretrio de Gesto de

Investimentos em Sade do Ministrio da Sade.

costs of employment creation for the whole health sector, the public health and the
PACS/PSF were estimated.

Keywords: Primary Care, Family Health, Finance, Job, Employment, Health

Budget.

Atencin Bsica y Empleo en Salud: algunos elementos y potencialidades

Resumn
El objetivo de este trabajo es discutir algunos de los elementos y de las
potencialidades del sector salud en la generacin de plazas de trabajo en el Brasil.
Para tanto, son discutidos los gastos con salud y la insercin pblica en un rol de
pases y la posicin brasilea. Al mismo tiempo, son evaluados los gastos del
Ministerio da la Salud de Brasil, en los ltimos aos, en sus grandes segmentos, con
destaque para las estrategias de la atencin bsica, notoriamente el PACS/PSF. En el
campo de la generacin de empleos son evaluados los nmeros globales del pas y
focalizados los relativos a la salud da la familia y agentes comunitarios. Por fin, se
estima el costo de la geracin de plazas de trabajo para el sector de la salud, a la salud
pblica y el PACS/PSF.

Palabras claves: Atencin Bsica, Salud de la Familia, Financiamiento,

Empleo, Presupuesto en Salud.

CV do autor: Professor de Economia da UNICAMP, Diretor-Executivo da

FUNDAP, ex-Secretrio de Gesto de Investimentos em Sade do Ministrio da
Sade, ex-Vice Presidente da Empresa de Urbanizao de So Paulo, ex-Secretrio de
Finanas de Campinas, ex-Coordenador de Poltica Fiscal do Ministrio da Fazenda,
ex-Coordenador Nacional do Acordo Brasil-Reino Unido para a Reforma do Setor
Sade, ex-Coordenador Tcnico da Cmara de Medicamentos do Governo Federal.

Introduo

A preocupao com a manuteno e gerao de postos de trabalho o

principal elemento das polticas pblicas no mundo atual. De uma forma ou de outra,
o tema do emprego atravessa campanhas eleitorais, o relacionamento entre o Estado e
os segmentos organizados dos trabalhadores e as relaes entre os distintos atores
sociais.

A mquina industrial, referida ao espao de acumulao capitalista que opera

em escala global, inequivocamente redutora do volume de oferta de empregos.
Logicamente, nos servios mais especializados e nas atividades tecnolgicas, uma
parcela desses postos de trabalho recriada. Em seu conjunto, no h como deixar de
constatar que uma reduo relativa do emprego concomitante a uma forte
diferenciao dos postos ofertados, com maior qualificao da mo de obra.

Para pases de dimenses continentais, com perfil etrio ainda em percurso de

amadurecimento e dificuldades nas reas de educao e formao profissional, a nova
realidade aparece como um imenso desafio capacidade de o sistema continuar a
gerar condies mnimas de absoro da fora de trabalho.

Diversas vezes, esta preocupao assume a feio das polticas liberalizantes,

que vm na limitao de regulao estatal s normas contratuais entre empregador e
empregado, a forma de aumentar a empregabilidade. Por outro caminho, tambm so
tomadas medidas de estrito controle das relaes de trabalho com a expectativa de que
garantam a gerao de empregos e boas condies de barganha para os trabalhadores
nessas relaes.

O setor sade dever jogar um papel de grande destaque, nas prximas

dcadas, na definio dos caminhos que devero trilhar a gerao de empregos e as
relaes de trabalho. Evidentemente, trata-se de um jogo com inmeras alternativas e
que ser condicionado pelas escolhas nacionais para a gerao de perfis que podero
ser bastante diferenciados. Talvez duas sejam as maiores decises a serem tomadas
durante esse processo. A primeira delas guarda relao com as macrodiretrizes do
gasto pblico. A ampliao do gasto pblico leva, em si, embora no garanta, a

possibilidade de uma sade voltada para o conjunto da populao e, muito

provavelmente, mais intensiva em mo-de-obra de profissionais de sade alm dos
mdicos. A multiplicao da ateno para contedos relativos preveno e
promoo da sade, bem como as terapias auxiliares, reduzem a prevalncia das
especialidades mdicas, gerando demanda mais firme no mercado de trabalho dos
demais profissionais de sade.

Ao contrrio, uma escolha de poltica que limite os gastos pblicos implica

reduo do gasto global em sade, com menores chances de equalizao do gasto em
sade e maior probabilidade de uma forma extremamente perversa de gasto: a
efetuada diretamente pelo usurio do sistema, no momento da utilizao. Ao mesmo
tempo, formas de pr-pagamento imperfeitas e marcadamente nucleadas no cuidado
hospitalar tendem a prevalecer. A maior concentrao do gasto na atividade
hospitalar, em detrimento das aes de preveno e promoo e da ateno bsica em
geral, tem um contedo negativo para a gerao de postos de trabalho no setor sade e
tende a concentrar rendimento em extratos mdicos, notadamente relativos s
especialidades.

A segunda grande questo como formatar o gasto em sade, desde que a

deciso de incrementar o gasto pblico tenha sido tomada. Novamente, o perfil do
gasto acaba definindo a estrutura de atendimento e sendo redefinida por esta ltima,
num processo de retroalimentao. A opo pelo cuidado centrado nas unidades
hospitalar e ambulatorial repercute no sistema com a prevalncia de intensidade
tecnolgica e especializao da ateno. Estas tendncias acabam ganhando autoreforo pela prpria dinmica na qual se inserem.

No h dvida de que a escolha de um modelo de ateno sade mais

equilibrado na relao entre a ateno bsica e o cuidado ambulatorial-hospitalar
tende a produzir maior heterogeneidade na estrutura de recursos humanos envolvida
na prestao de servios de sade. Mais que isto, a reduo do foco nas tecnologias
mais sofisticadas da alta e mdia complexidade tende a produzir um novo espectro de
atores dentro do sistema que explicitam interesses mais amplos, na disputa por
recursos financeiros.

Este trabalho visa discutir os impactos do gasto em ateno bsica no mercado

de trabalho em sade e informa como uma nova configurao dos gastos poderia
imprimir maior dinmica criao de postos de trabalho e diferenciao da demanda
por profissionais de sade. Esse o objetivo da discusso das duas partes em que se
divide este trabalho.

Os Diferentes Padres de Financiamento da Sade

A participao dos gastos com sade no PIB expressiva na maioria dos

pases desenvolvidos e vem crescendo nos chamados pases emergentes. No conjunto
dos 26 pases da OCDE, a mdia dos gastos per capita globais, pblicos e privados
atingiu, em 2002, US$ 1.964. A variao entre os pases extremamente forte, sendo
que Mxico, Repblica Eslovaca, Coria e Hungria apresentam gasto per capita
inferior mdia em mais de US$ 1.000. Enquanto isso, Estados Unidos, Sua,
Alemanha, Islndia e Canad, registram gastos per capita superiores em mais de US$
500 mdia dos 26 pases avaliados. O Brasil permanece longe dessas marcas, com
cerca de US$ 280 de gasto per capita.

No que toca repartio entre o financiamento pblico e privado dos gastos

com sade, embora existam algumas situaes particulares como Sua, Estados
Unidos e Mxico, em que a participao privada maior que a pblica, a maioria dos
pases apresenta um padro compatvel com a mdia dos 26 pases, sendo de mais que
dois teros a participao pblica dentre os gastos totais com sade. No caso
brasileiro, tambm temos que observar uma forte distoro. A participao pblica no
gasto total tem se limitado a 40% do gasto total.

As diferenas entre diversos pases ganham maior expresso quando referidas

aos seus diferentes indicadores de sade. No h dvida de que a variao do gasto
per capita no entre reflexo nas condies de sade da populao. Em verdade, para o
conjunto de pases avanados h um consenso de que os indicadores de sade j se
situam em nveis bastante semelhantes. A explicao das disparidades deve ser
buscada em alguns elementos que conformam o setor sade e variam de pas para
pas.

crucial identificar os principais elementos que impem a dinmica do gasto

no setor sade. Certamente, o principal deles a velocidade de absoro de novas
tecnologias s condutas mdicas e s disponibilidades de servios hospitalares e

ambulatoriais. Do mesmo modo, a prescrio de novos medicamentos influi

sobremaneira no gasto realizado com sade. A avaliao do custo efetividade da
incorporao de novas tecnologias extremamente complexa, principalmente porque,
em grande parte das situaes, trata-se de melhorias de acuidade do diagnstico e
qualidade de vida do paciente, aspectos de mensurao complexa.

Um segundo elemento de grande importncia o gerenciamento das aes

mdicas e a existncia e amplitude dos protocolos clnicos em uso no sistema.
diferena de todas as outras formas de mercado, no sistema de sade, o consumidor
est submetido deciso de um terceiro agente sobre os bens e servios que sero
demandados para o tratamento. Dessa forma, os padres de comportamento dos
mdicos impactam decisivamente no patamar de gastos em sade, especialmente
quando a descentralizao das decises maior. Como foras contrrias colocam-se
planos e seguros privados e governos, estabelecendo protocolos e formas de controle
dos gastos, o que no raro gera enormes tenses dentro do sistema. Ao mesmo tempo,
no h como deixar de se levar em conta que h criao de demanda endgena ao
sistema, na medida em que as unidades de sade e os mdicos, como agentes de
deciso do gasto, podem gerar necessidades de maneira diferenciada.

Um terceiro elemento de grande importncia no sistema a renda mdia da

sociedade e a sua distribuio da as famlias. H uma tendncia a que sociedades mais
ricas, cuja satisfaam das necessidades bsicas est bem atendida, aloque maior parte
de seus recursos em sade. Neste movimento, a cesta de necessidades sociais em
termos de servios de sade experimenta incrementos justamente em termos de novas
tecnologias, tratamentos estticos, comodidades, melhor hotelaria nas internaes,
dentre outros. Em sociedades de renda mdia elevada e distribuio de renda mais
equilibrada, os gastos com sade devem ser ainda mais elevados, justamente porque
as despesas de sade desfrutam de grande participao nos oramentos familiares
especialmente nas faixas de renda mdia e mdia-alta.

A grande deciso , na realidade, de poltica pblica. Est na formatao dos

gastos pblicos a varivel definidora do perfil da insero do Estado na dinmica de
criao de empregos do setor sade. A alocao de recursos oramentrios pelos
diversos programas e instituies define o perfil do gasto e indica os seus

beneficirios. As aes contempladas demandam recursos tecnolgicos e de pessoal

que levam, em si, as opes realizadas.

O oramento federal brasileiro pode sintetizar as tendncias dos gastos em

sade no Brasil. Conquanto os dados abaixo no demonstrem a totalidade do gasto
pblico das trs esferas de governo, como o Ministrio da Sade tem forte poder de
indicao de polticas, geralmente inscritas nas transferncias financeiras, os recursos
federais indicam tendncias seguidas pela maioria dos agentes descentralizados.

A anlise dos dados do Ministrio da Sade, no perodo que se estende de

1995 a 2007, pode ser realiza por meio do grfico 1. O crescimento dos gastos com a
ateno bsica bastante expressivo, assim como os outros custeios e investimentos,
enquanto os gastos com pessoal perdem vigor, o que se explica pela diretiva de
descentralizao das aes diretas. No entanto, tambm no h como deixar de indicar
que a expanso relativa dos recursos da mdia e alta complexidade tambm
aumentaram com grande velocidade, registrando, em 2007, patamar que quase duplica
os recursos aplicados na ateno bsica.

Grfico 1
GASTOS EM SAUDE
25000

R$ milhes

20000
15000
10000
5000

20

07

06
20

05
20

04
20

03
20

02
20

01
20

00
20

99
19

98
19

97
19

96
19

19

95

Anos
ATENO BSICA

MDIA E ALTA COMPLEXIDADE

OUTROS - (CUSTEIO E INVESTIMENTO

PESSOAL E ENGARGOS SOCIAIS

Fonte: BGU

O grfico 2 mostra os percentuais de uma forma mais abrangente,

incorporando os gastos com saneamento, pagamento de dvidas e pessoal em um
mesmo bloco, que teve o melhor comportamento no perodo, subindo de 10,4% para
22,5%. Na comparao entre 1995 e o oramento para 2007, a ateno bsica subiu de
10,5% para 18,6%. Enquanto isso, as despesas com alta e mdia complexidade caram
de 44,3% para 39,1%.

Grfico 2
PART. DOS GASTOS EM SADE - MS
100%
80%
Pessoal+Dv+Saneam

60%

Outros Custeios e Invest

40%

MdiaAlta Complex.
Ateno Bsica

20%
0%
1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007

Fonte: BGU

Na anlise dos componentes identificados pelo Ministrio da Sade como

ateno bsica, o grfico 3 pode demonstrar, de forma inequvoca, a tendncia que
abrangeu todos os 12 anos da srie em foco. Os gastos com o Programa de Agentes
Comunitrios em Sade e o Programa de Sade da Famlia tiveram comportamento
altamente favorvel, chegando, em 2007, aos R$ 4 bilhes. O PAB fixo logrou a
segunda colocao, em termos de volume global. No entanto, seu comportamento foi
muito inferior do ponto de vista da trajetria de crescimento, perdendo o primeiro
posto e chegando a cerca de R$ 3 bilhes, na previso oramentria de 2007.

Esses elementos do cores favorveis s decises governamentais, do ponto de

vista das escolhas que beneficiam um maior equilbrio do sistema entre os gastos com
as reas de maior intensidade tecnolgica e as de grande intensividade em mo-deobra. Desse modo, a supra aludida maior absoro de mo-de-obra de diferentes
profisses da sade e a ampliao do leque de profissionais e remuneraes tm
indicativos de estar, como tendncia, ocorrendo. Logicamente, os nmeros mostram
que ainda grande a prevalncia do cuidado hospitalar-ambulatorial, analisando-se
sob a tica da alocao de recursos por parte do Ministrio da Sade.

Grfico 3

PAB fxo

4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0

PACS/PSF
Car. Nutric.Bolsa
Alim
Farm. Bsica, Hpert.
Diabetes

20
07

20
05

20
03

20
01

19
99

Vacinas

19
97

19
95

Em R$ milhes

GASTOS EM ATENO BSICA

Comb a Endemias

Fonte: Ministrio da Sade

O Emprego em Sade e a Ateno Bsica

Uma breve avaliao do emprego gerado pelo setor sade pode ser realizada
por meio da tabela 3. No Brasil todo, em 2005, somavam dois milhes e meio as
pessoas que exercem atividades remuneradas, sob diversos tipos de vnculos de
trabalho, nas diversas atividades relacionadas ao setor sade. Note-se que a se
inserem tanto os trabalhadores diretamente vinculados prestao de servios aos
usurios, quanto atividades industriais e comerciais relacionadas produo de bens
como medicamentos e insumos hospitalares. A Regio Sudeste possui a maior
participao dentre as macro-regies, com um milho e duzentos mil trabalhadores. A
Regio Norte contabilizava pouco menos de 167 mil trabalhadores em sade.

Tabela 3
Empregos em Sade por Entidade Mantenedora
2005

BRASIL
Regio Norte
Regio Nordeste
Regio Sudeste
Regio Sul
Regio Centro-Oeste

Total
Empregos
2.566.694
166.939
635.449
1.199.637
370.709
193.960

de

Proporo de Empregos
pblicos
privados
56,4
43,6
81,3
18,7
67,7
32,3
50,0
50,0
45,5
54,5
59,0
41,0

Fonte: PROGESUS

Importante notar outra caracterstica do setor sade brasileiro derivada

diretamente da realidade socioeconmica heterognea entre as macro-regies. Nas
regies em que os nveis de riqueza so menores, a atividade empresarial no to
desenvolvida e a classe mdia tem menor participao relativa, a proporo de
empregos pblicos superior, refletindo a dependncia da ateno proporcionada pela
rede pblica. Ao contrrio, a Regio Sul mostra participao superior dos empregos
proporcionados pelo setor privado (54,5%) e a Regio Sudeste apresenta uma diviso
perfeita (50% para cada setor).

possvel fazer, embora de forma bastante precria, uma avaliao do custo

de gerao de um posto de trabalho no setor sade. Tomando-se o ano de 2005, o
gasto global teria sido de R$ 178 bilhes (cerca de 8,3% do PIB), frente aos dois
milhes e meio de trabalhadores, tem-se que cada posto de trabalho gerado implica
gastos de R$ 69.460. Esse o valor para a criao de um posto de trabalho no
conjunto entre setor pblico e setor privado.

Com algumas novas suposies, possvel definir um valor aproximado da

gerao de um posto de trabalho no mbito pblico. Excluindo-se quatro quintos dos
24,9% dos postos de trabalhado vinculados a entidades com fins lucrativos e um tero
dos 18,6% dos postos de trabalho vinculados a entidades privadas sem fins
lucrativos2, teramos 1.896.433 trabalhadores diretamente relacionados ao setor

No caso das entidades privadas com fins lucrativos, a suposio de que 20% seriam trabalhadores
em hospitais e clnicas contratados pelo SUS. No caso do setor privado sem fins lucrativos, a hiptese
de que 66% sejam relativos a entidades majoritariamente contratadas pelo SUS para prestao de
servios, tal como a rede de Santas Casas.

pblico. Nesse caso, a gerao de um posto de trabalho custa R$ 38.356,00, tendo

como base a participao do setor pblico em 40,2% das despesas globais em sade.

O Programa de Sade da Famlia e a estratgia de agentes comunitrios de

sade configuraram-se, ao longo dos anos, como vigorosas promotoras do emprego
em sade. Em meados de 2007, o Brasil possua mais de 220 mil agentes
comunitrios devidamente implantados, capacitados e vinculados aos programas de
sade. Ao mesmo tempo, mais de 27 mil Equipes de Sade da Famlia j estavam
implantadas em todo o territrio nacional, garantindo cobertura a 46,7% da populao
total do pas.

Uma estimativa da gerao de empregos no campo do PACS/PSF pode dar

uma idia do potencial de gerao de empregos do programa. Como as equipes devem
ser compostas de um mnimo de mdico, enfermeira e auxiliar de enfermagem, podese dizer, de forma conservadora, que 81 mil postos de trabalho foram gerados de
forma acumulada at meados de 2007. Somando-se aos agentes comunitrios, temos
que 300 mil postos de trabalho foram gerados pelo Programa.

Os gastos do programa, relativos transferncia do Ministrio da Sade aos

executores, em sua grande maioria municpios, registraram o valor de R$ 4,064
bilhes, em 2007. Para uma estimativa de gasto no programa necessrio adicionar
uma parcela de recursos dos outros nveis de governo. Uma suposio de gastos
adicionais de 50% parece-nos confivel, conquanto seja grande a heterogeneidade de
situaes pelo pas. Dessa forma, teramos um custo do programa de cerca de R$ 6,1
bilhes. Para manter a comparabilidade com os nmeros anteriores, seriam R$ 5,65, a
preos mdios de 2005. Com a referncia nesse montante de gastos, o custo de
gerao de um posto de trabalho no PACS/PSF seria, a preos de 2005, de R$ 18.840.

A tabela 4 mostra a sntese das estimativas de custo por gerao de postos de

trabalho acima realizadas.

Tabela 4
COMPARATIVO DE CUSTOS DE GERAO DE POSTOS DE TRABALHO
2005
Setor Pblico e Privado
R$ 69.460,00
Setor Pblico

R$ 38.356,00

PACS/PSF

R$ 18.840,00

Concluses

As reflexes e estimativas apresentadas neste trabalho permitem dizer que as

polticas calcadas em estratgias de ateno bsica possibilitam a gerao de um
contingente expressivo de postos de trabalho, que se estendem por um leque
diferenciado de profissionais de sade, viabilizando grande absoro de mo-de-obra.

O desenho das polticas e a configurao dos oramentos pblicos, com

maiores ou menores compromissos com o setor sade, so, tambm, definidores da
capacidade de gerao de emprego. Vale dizer que o modelo de gesto e a
participao estatal so elementos determinantes na gerao de empregos por parte do
setor sade.

Sem dvida, ao lado de todos os outros atributos sistmicos das polticas

estruturantes da ateno bsica, ela significa uma grande alternativa para a gerao de
empregos pelo setor sade, frente a todos os limitantes de ordem financeira e
oramentria que se colocam ao Sistema nico de Sade e ao conjunto do setor sade
brasileiro.

Refernicas Bibliogrficas

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