FarmaciaClnica

Farmaciaclnica

Tema1.Introduccin

La farmacia clnica es la disciplina de las ciencias de la salud en la que el

farmacutico optimiza la farmacoterapia de los pacientes y promueve la salud, el
bienestar y la prevencin de la enfermedad formando parte del equipo asistencial.
Tiene la obligacin de generar nuevos conocimientos que contribuyan a mejorar la
salud y lacalidad de vida. Losconocimientos adquiridossedeben aplicar en laclnica
en circunstancias concretas. Al tratamiento de las enfermedades con frmacos se
denomina farmacoterapia. Se trata de hacer devnculo entreel mundo delpaciente y
delfarmacutico.

1.1.Metodologayestudiodecasos

Si se presentaunpacienteconunoomsproblemasdesalud,sedebeseguirla
siguiente secuenciadeactuacin:enprimerlugarsedebenrecogeryanalizartodoslos
datos de los cuales se dispone, buscar si existe ms informacin til, desarrollaruna
hiptesis sobre el caso, considerar posibles soluciones de las cuales se debe
seleccionar unasolucin ptima (que no siempre tieneporquserlamejoryaquehay
que considerar las caractersticas del paciente, su religin, cultura, etc), y considerar
por ltimo las consecuencias de la decisin tomada.Hay que tener en cuenta que no
hayunanicasolucin,ladiscusinesenriquecedora.

A la hora de presentar el caso se debe conocer el problema principal, que

consiste en un breve resumen del motivo por el que el paciente acude al mdico
expresado con sus propias palabras. Luego se debe explorar la historia de la
enfermedad presente, describiendo los sntomas, ver los antecedentes del propio
paciente y la historia familiar (sobre todo familiares de primer grado) as como la
historia social. Se deben conocer los medicamentos que toma el pacienteincluyendo
OTCsincluyendo lossuplementos dietticos as como si dosis,pautayla duracindel
tratamiento. Es importanteconocerlas alergias del paciente y realizar una revisinpor
aparatos, un examen fsico que depender del problema principaldel paciente,yuna
pruebaanaltica.

1.2.Atencinfarmacutica

Enlaatencin farmacuticaenlaclnicaseidentifican,resuelvenyprevienenlos
PRMs actuales y potenciales de la medicacin, adems de resolver problemas de
indicacin y administracin. Se debe dar consejo al paciente y aplicar medidas de
farmacoterapia.Lasistemticadeltrabajoeslasiguiente:

Recogida informacineidentificacindeproblemas
:delahistoriamdicase
puede obtener informacin sobre las condiciones y terapias anteriores del
paciente, identificar, caracterizar y evaluar enfermedades actuales, agudas y
crnicas y los sntomas. Se debe recoger adems la informacin que pueda
influir la seleccin de frmacos y su dosificacin (ej: alergias), y la informacin
recogidaporotrosprofesionalessanitarios.

La informacin a obtener de la historia farmacoteraputica

: incluye los
frmacosysuempleo,tanto losfrmacos que tomael pacienteobtenidoscony
sin receta, ascomola razndelusodecadaunodeellos,ladosis,frecuenciay
modo de administracin, y la duracin de la terapia. La evaluacin de la
respuesta altratamientoseobservasi elpaciente consigue algn beneficio con
cada frmaco, mientras que la evaluacin de efectos adversos se ve si el
paciente ha desarrollado algn efecto adverso, reacciones alrgicas,
hipersensibilidad u otras reacciones a otros frmacos. Todo esto se debe
recoger teniendoen cuenta elcontextodecadapaciente,sobretodoelsexoyla
edad.

Determinar los objetivos teraputicos

deseados para los pacientes son, en
primer lugar, curar la enfermedad, adems de reducir o eliminar los sntomas,
minimizar los efectos secundarios del tratamiento, no agravar otra patologa
existente, mantener la calidad de vida y hacer que el tratamiento sea
costeefectivo. Las alternativas teraputicas incluyen el tratamiento no
farmacolgico (dieta, ejercicio, fisioterapia), farmacolgico (guas), plantas
medicinales con las cuales se debe tener especial cuidado ya que muchas
tieneneficaciabaja,poca evidenciaypueden ser perjudiciales yaquedanlugar
ainteracciones.

Diseo de un plan farmacoteraputico

donde se debe establecer la
medicacin, la dosis, la forma de dosificacin, duracin del tratamiento, etc.
3

teniendo siempre en cuenta lascaractersticasparticulares de cadapaciente.El

paciente debe estar implicado en el tratamiento y bien informado, la
responsabilidad del profesional farmacutico es la de
aconsejar
y motivar al
pacienteaseguireltratamientoindicado.
Monitorizar al paciente para ver la eficacia del plan farmacoteraputico
implantado.

Tema2.Prescripcinmdica.Evaluacindela
prescripcin.

El farmacutico acta como filtro o barrera al comprobar las prescripciones

mdicas para asegurarque eltratamiento vayaasercorrectoyparaevitarproblemas
relacionados conla medicacin. Es unaparte crucial de laprofesin farmacutica que
nosdiferenciadeotrosprofesionalessanitarios.

2.1.Prescripcinmdicayevaluacindelaprescripcin

En primer lugar se debe recordar la definicin de atencin farmacutica:

"Provisin responsable de farmacoterapia con el propsito de obtener resultados
especficos que mejoren la calidad de vida de los pacientes". Aade la
coresponsabilidad del farmacutico a los resultados del paciente, con el resto de
miembros del equipo sanitario. Tiene la obligacin de generar nuevos conocimientos
quecontribuyen a mejorarla salud y lacalidad de vida. Laformacin del farmacutico
es diferente a los otros profesionales sanitarios, y elserviciodeatencin farmacutica
le da un valor aadido yaque busca unbeneficioclnico para elpaciente,aumentala
seguridad ya que previene errores de medicacin y acontecimientos adversos
previsibles,ademsdereducirelcostedeltratamiento.

Una
prescripcin mdica
es un tratamiento pautado por elmdico prescriptor
para un paciente con un problema de salud con el fin de alcanzar un objetivo
farmacoteraputico segn la patologa (indicaciones), las caractersticas individuales
del paciente (alergias, enfermedades, edad, funciones heptica y renal..), y la
administracin concomitante de otrosmedicamentososuplementosnutricionales(para
evitarinteracciones).

La
validacin farmacutica
es la evaluacin de la prescripcin mdica por el
farmacutico con el fin de aumentar la efectividad y disminuir los riesgos de la
farmacoterapia. Deben tenerse en cuenta los objetivos farmacoteraputicos y las
caractersticas individualesdelpacienteydelfrmaco.Elmdicofirmalaprescripciny
el farmacutico proponeal mdicomodificacionesparaoptimizarlaterapiaydaelvisto
bueno:preparaydispensaelmedicamento.

El objetivo de la validacin farmacutica es el de administrar al paciente una

dosisadecuada
individualizadaal paciente teniendoencuentasuedad,peso,funcin
renal y heptica buscar el
medicamento indicado para la patologa evitando
duplicidades y recomendando tratamientos adicionales si precisa informar sobre
interacciones de frmacos con otros frmacos o alimentos, escoger la va, mtodo y
forma de administracin ms apropiados, prevenir efectos adversos y errores de
medicacin,ymonitorizarlaseguridadyelefectodeltratamiento.

Losmodelosdevalidacinsondos:
Centralizadaenelserviciodefarmaciadelhospitaloenlaoficinade
farmacia
El farmacutico recibe las prescripciones mdicas hechas a los pacientes y
puede aadir comentarios, observaciones, instrucciones sobre el uso o forma de
administracin del medicamento, informar al paciente de una serie de
recomendaciones a lahorade tomarlo,etc.Siesnecesariosecomunicaconelmedico
prescriptorparahacercambios en la prescripcin,osilaprescripcinestbienstase
validaysepreparaelmedicamentoparaserdispensado.
Este modelo tiene una serie de
ventajas
, como son: con poco personal se
validan muchsimas prescripciones, es decir, se accede a muchos pacientes adems
setieneaccesoamuchainformacinsobreelmedicamentoalestarinformatizada.
Como
desventajas
se pueden mencionar:existeun conocimientomuylimitado
del paciente(no seaccede a lahistoria clnica), a veces sevealfarmacuticocomoel
"polica"que evala laprescripcin mdicayesohacequenoestmuyintegradoenel
equipo sanitario. Adems, hay una gran dificultad para comunicarse con el mdico
prescriptor, y los errores de prescripcin pueden alcanzar al paciente y perjudicar su
salud en vez demejorarla.Porotrolado,alencontrarseelfarmacuticoenlaoficinade
farmacia no puede detectar los errores de administracin del medicamento por parte
delpaciente,ynoseestdisponibleenpersonaparaserconsultadoenplanta.

Enlaplantaenlaproximidaddelpaciente
El farmacuticoseintegraenelequipoasistencial.Estemodeloesmucho mejor
y
permite detectar muchos PRMsyaque se tiene unavisinglobaldelpaciente,visin
que no se tiene en la oficina de farmacia. As, integrados en el equipo asistencial,
podemosofrecerun serviciomuchomejoryobtenermejoresresultadosenlasaluddel
paciente. El farmacutico va a planta, acude a las sesiones, participa en el pase de
visita, valida la prescripcin mdica directamente en planta, puededar informacinde
medicamentos al resto del equipo y alpaciente,yseanticipaala prescripcin mdica
por lo que se previenen los PRMs y se monitoriza la efectividad y seguridad del
tratamiento.Esunaactuacinaprioriynoaposterioricomoenlaoficinadefarmacia.
6

Como
desventajas
setienenque,enprimerlugar,serequieremspersonal
farmacuticoporloquesepriorizabuscandoquservicionecesitamsdesus
servicios,yelfarmacuticodebeconocerlosmedicamentosmsempleadosenla
unidaddelhospital.

2.2.Pacientesconaltoriesgo.Seleccindepacientes.

Existen criterios de seleccin de pacientes con altoriesgo,sepuede hacer por

edad y sexo, determinadas patologas, pacientes polimedicados, medicamentos con
alto riesgo, etc. Es muy importante tener en cuenta que existen frmacos con alto
riesgo de producir efectos adversos como los anticoagulantes orales,
inmunosupresores, digoxina, aminoglucsidos, insulina, ADOs, corticoides sistmicos,
antiepilpticos y teofilina, entre otros. Por otro lado hay frmacos con alto riesgo de
producirinteracciones farmacolgicascomolosinductoresenzimticos(antiepilpticos,
rifampicina) y los inhibidores enzimticos (ciclosporina, tacrlimus, antagonistas del
calcio,antidepresivos,corticoides,antifngicosazlicos,macrlidos).

Fasesdelavalidacin
:

2.2.1.Recogidadeinformacindelpaciente

Esto se hace desde diversas fuentes como el propio paciente y su familia

mediante una entrevista, otros profesionales sanitarios, la historia clnica y
farmacoteraputica, elregistro de administracin de enfermera,etc.Quinformacin
sedebe recoger?Lomsimportante:edad,sexo,peso(esmuyimportanteengravesy
en la dosis administrada por el volumen de distribucin), altura, IMC, diagnstico,
enfermedades crnicas, alergias, hbitos txicos, historia social, dieta, exploracin
fsica,constantesvitales,pruebasdelaboratorio,nutricin,farmacoterapiaquerecibe.

Cmo se recoge la informacin? Se debe estandarizar un mtodo para no

olvidar datos importantesypoderser empleada por distintos profesionales.Poresoes
muy til elaborar una hoja de recogida de datos donde se apunten los datos
anteriormente mencionados, adems de balances (inputs outputs, es decir, entradas
al organismo menos las salidas como la diuresis), plan, objetivos teraputicos y
evolucindiaria.

2.2.2.PRMs

Problemarelacionadoconlamedicacin,sedefinecomocualquiersuceso
indeseablequeexperimentaunpacienterelacionadoconlamedicacinyqueinterfiere
opuedeinterferirconlosresultadosdeseadosenelpaciente.

Puede deberse a la administracin de un medicamento inadecuado, dosis, va,

mtodo de administracin inadecuados, interacciones, efectos adversos,
incumplimientoteraputico, necesidad de informacin, etc. Lassituacionesmstpicas
enfarmacoterapia son:untratamientoadecuadoyobjetivosalcanzados,medicamentos
seleccionados inefectivos uobjetivosparcialmentealcanzados,dosissubteraputicaso
incumplimientoteraputico, medicamentoinadecuadoparalapatologa,oindicacinno
tratada,puedeserqueelpacientedecidanotratarsetambin.

Interacciones*
:
Tacrlimus con voriconazol (inhibidorenzimticopotente),sereduceladosisdel
tacrlimusa1/3delaoriginalparaevitarlaneuroynefrotoxicidad.
En IRC: monitorizacin de tacrlimus y vancomicina. En este caso tambin, el
voriconazol estcontraindicadoenClcr<50mL/min. Laalternativaalvoriconazol
oralesanfotericinaBocapsofungina.
IECAs estn relacionados con insuficiencia renalporlo que esbueno valorar el
cambioaotrofrmacoantihipertensivocomolosantagonistasdecalcio.
Enel casodeunainmunosupresinconinfeccin
hayquevalorarlasituacin
en funcin de la gravedad, pero se debe mantener la inmunosupresin para
evitarelrechazodelrganoytratarlainfeccinconmonitorizacindelpaciente.
En un tratamiento con EPO se debe administrar hierro de forma concomitante
paraqueeltratamientoseaeficaz.
ConEnalapriloyTacrlimushayquemonitorizarelKyaqueloaumentan.
ConTacrlimusademshayquemonitorizarelMgyaquelodisminuye.
En caso de emplear ranitidina como profilaxis de la lcera de estrs se debe
ajustarstaalafuncinrenal.
En caso de profilaxis tromboemblica emplear heparina de bajo peso molecular
(HBPM)ajustadaalafuncinrenal.

2.2.3.Indicacin

Puede ser que se necesite una profilaxis, es decir, la necesidad de un

medicamento adicional para paliar un trastorno que aparece con la medicacin. Se
8

debe retirar la medicacin innecesaria si no est indicada, adems hay que

proporcionar al paciente la alternativa con mejor relacin costeefectividad, evitar
medicacinalternativayduplicidades.

2.2.4.Efectividad

Puede darse elcasode que el paciente seest administrandounmedicamento

inadecuado o por una va inefectiva (por ejemploC.Difficile se trata con vancomicina
oral, no sistmica, ya que no se absorbe y ejerce su accin a nivel local en eltracto
digestivo) por lo que se debe paliar este problema o buscar un medicamento ms
efectivo. La infradosificacin es un PRM muy grave, ya que el paciente no ve los
resultadosbuscadosysepodrarecurriraunsegundomedicamentomstxico.

2.2.5.Seguridad

Entre este tipo de PRMs se destacan las reacciones adversas inherentes al

medicamento como las alergias, contraindicaciones por factores propios del paciente
(fallorenal por ejemplo)ointeraccionesconotro medicamento que seest tomando o
alimento. La sobredosificacin, por otro lado, da lugar a interacciones y toxicidades
graves.

2.2.6.Adherencia

Es un problema que se soluciona con informacin y motivacin del paciente.

Puede darse por las dificultades de administracin del medicamento, por falta de
comprensindelpacienteacercadelapautaapropiada,oporqueexistenotrasrazones
que han impedido al paciente medicarse como razones fisiolgicas, psicolgicas,
sociolgicasoeconmicas.
(Escaladegravedaddelosprms)

Como consecuencia de esos prms detectados se procede a una serie de

actuaciones farmacuticas como la iniciacin de un medicamento o suspenderlo,
modificarla dosisolapautadeadministracin(sesugierealmdico),cambiandoauna
va de administracin ms costeefectiva, recomendando una monitorizacin
farmacocintica, cambiandoaun medicamento msefectivoy/o seguro,etc. Todoello
conelobjetivodeaumentarlaeficacia,seguridadyeficienciateraputicas.

En otros casos se podrn hacer actuaciones farmacuticas preventivas como,

por ejemplo, prevenir una reaccin adversa o alrgica, una interaccin, o el fallo del
tratamiento.

Se debe priorizar a la hora de solucionar un PRM, los primeros que se deben

resolver son aquellos que pueden provocar la muerte, luego los quetienen un riesgo
significativode morbilidad inmediata,despuslosqueprovoquenelempeoramientodel
estadoclnicoyfinalmentelosdemenorriesgo.

Indicacion()*soap*
Usodeeritromicinacomogastrocintico,esunusoqueseencuentrafueradelaficha
tcnicaenelcualnosepideelconsentimientoinformadodelpacienteyaquees
habitual.Enotroscasossquesedebentomarmedidaslegales.(Ejemplos

UsodemedicamentosfueradelafichatcnicaFFT
Seutilizaelmedicamentoconunaindicacintotalmentedistintssprobadaenlsficha
tcnica,usoconlamismaindicacinenunasubpoblacindiferentealaindicadao....
Elretrasoentrelageneracindeevidenciaysu..Ejemplo.

Posiblesintervencionesfarmacuticasrelacionadasconlaindicacindelmedicamento:
comprobarqueeltratamientoestindicadoparalapatologaquepresentaelpaciente..

Farmacovigilancia
Eseselseguimientodelaseguridaddelosmedicamentosdeformacomtinuadapara
tomarlasmedidasadecuadassiprocedeyasegurarquelosmedicamentosdisponibles
enelmercadopresentenunarelacionbeneficioriesgofavorableparalapoblacion,en
lascondicionesdeusoautorizadas.
EnelSistemaEspaoldeFarmacovigilanciaserecogenyelaboranlainformacin
sobreramcoordinadosporelMinisteriodeSanidadyConsumo,atravesdelaAemps.
Sedebenidentificarynotificarlasnuevasramocambiosenelperfildelasramya
identificadasenlosensayosclnicosparaminimizarlosriesgosenelusodelos
medicamentos.
Lasposiblesintervencionesrelacionadasconlaramson...
Unerrordemedicacinesunfallo,poraccinuomisin,enelprocesodetratamiento
conmedicamentosqueocasionaopuedeocasionarundaoenelpaciente.Cualquier
incidentepreveniblequepuedevausardaoalpacienteodarlugaraunautilizacin
inapropiadadelosmedicamentoscuandostosestnbajoelcontroldelos
profesionalessanitariosodelpaciente.Sedebeadministrarelfrmacocorrectoala
dosiscorrectayconlaposologaadecuada.Elerrorpuededarseenlaprescripcin,en
10

latranscripcindelaprescripcin,enlavalidacin,dispensacin,administracinyel
seguimiento.Tambinincluyefallosdeotrotipocomolafrecuenciadeadministracin,
pacienteequivocado,horadeadministracinequivocada,medicamentodeteriorado,
etc.

Sepuedentenerdostiposdeerrores:lapsus/despiste,dondelaaccinqueserealiza
noeralaplaneada,comoporejemploprescribirunadosisdiezvecesmayorporuna
comaounceroyelerrordondelaaccionseejecutacomosehsplaneadoperoelplan
noeraecorrecto,comolaprescripcindeamoxicilinaaunpacientealrgicoa
penicilina.

Loserroresdemedicacinseclasificanencategoras:
Errorpotencial:categoraA,soncircunstanciasconcapacidaddecausarerror,como
tenerenelmismocajndiferentesdosisdelmismomedicamento,nombres
comercialesogenricossimilares

Lascausasdeerroresdemedicacin:loserroresocurrenporunainteraccinentre
factoreshumanosydelsistemaenunacadenadeeventosquellevanaldesenlace
negativo,sehabladelmodelodelquesosuizo.Cadavezqueseproduzcaunerrorse
debebuscarlacausa,noalculpable,paraquenovuelvaapasarleaotrapersona.As
puedeanalizarselacausaprxima,queeslaraznaparenteporlaqueaprimeravista
ocurrielerror,yllegaralacausaremota,queeslacausasubyacenteenelsistema
porlaqueocurrelacausaprxima(ej:malaformacindelosprofesionalessanitarios).

Laprevencindeerroresdemedicacintieneunaseriedepuntosclave,deloscuales
destacan:quehayqueanalizarloserrorescomoerroresdelsistema,ycreandouna
culturadelaseguridadnopunitiva(noculpabilizaraqueloserroresseproducenpor
unacadenadefallos).

Lasmedidasparaprevenirerroresdemedicacincomienzanconlacorrectaformacin
delpersonalysusupervisin,laprotocolizacinyestandarizacindeprocesos
ayudndosedeguas,ydisponerdelaprescripcinelectrnicaasistidayaqueadems
notificaalertasyofreceayudasalpersonal,tambinayudaeltenerfcilaccesoala
historiaclnicadelpaciente,laseleccinadecuadaddelmedicamento,ladispensacin
endosisunitaria,ydisponerdesistemasautomticosdedispensacinyadministracin
(Pyxis,Kardex,cdigosdebarra,radiofrecuencia).Estilverificarlaidentidaddel
11

pacienteantesdelaadministracineimplicaralpacienteenelproceso,evitandola
prescripcinverbalyaqueesmsseguroquequedetodoporescrito.Sehavistoque
laincorporacindeunfarmacuticoalequipomdicoprevieneerroresdemedicacin,
ademshayqueasegurarunaadecuadadotacindelpersonalascomounambiente
propicio,yqueelpersonalestdescansado.

Posiblesintervencionesdelfarmacutico.

Interaccionesfarmacocinticas
Absorcin
Adsorcinoquelacin:formacindecomplejosentreecationesdivalentescon
frmacosconcarganegativa,comoporejemplotetraciclinasconcalcio.Siunpaciente
tieneprescritosuncatinyunfrmacodeestetipo,sepuedentomaramboscondos
horasdediferencia.EselcasotambindeFe,AloMgconmicofenolato,macrlidos,
quinolonas,etcyaquedisminuyenlaabsorcin.Laresincolestiraminaesotrofrmaco
quelantequedisminuyelaabsorcindedigoxina,levotiroxina,warfarina,etc.

Fluoroquinolonasconcationesdiytrivalentes:seobservunareduccindela
absorcinennun2575%.

CambiosenelpHintestinal:elpasodelfrmacoatravsdemembranasdepende
delacantidaddefrmaconoionizado,yesodependedelpKadelfrmaco,su
liposolubilidadyelpHdelcontenidointestinal.Porejemplo,elpHgstricoaumentacon
laadministracindeIBPs(omeprazol),antihistamnicosH2(ranitidina),etc.yeso
afectaalaabsorcindealgunosfrmacos.

Cambiosenlamotilidaddeltractogastrointestinal.

Induccinoinhibicindelauninaprotenastransportadoras:laGlicoprotenaPes
untransportadordemembranadependientedeATPqueseencuentraeneltracto
gastrointestinal,tuboproximalycanalesbiliares.Tienefuncindetoxificadora,esdecir,
expulsadelorganismoloscompuestosxenobiticoscomosonlosfrmacos.Existen
frmacossustratosdeestaprotena,comolaamiodaronallidocana,quinidina,
colchicina,etc.,queseabsorbenmejorenpresenciadeinductoresdelaprotenacomo
verapamilo,ciclosporinayatorvastatina(entreotros),yqueseabsorbenpeoren
presenciadehipricoyrifampicina.

Distribucin
Uninaprotenasplasmticas:dainteraccionessignificativassilaunindelfrmaco
12

aprotenasesdemsdel95%.Estauninesreversibleyexisteunequilibrioentreel
frmacounidoylibre,dondesololafraccinlibreesfarmacolgicamenteactivayes
susceptibledeserexcretada.

Metabolismo
Inhibicinenzimtica:esmshabitualquelainduccinenzimtica,lavametablica
quemsseinhibeeslaoxidacindefase1mediadaporisoenzimasdelcyp450(3A4
habitualmente).Estoprovocaunmenormetabolismodeldrmaco,queseacumulay
provocatoxicidad,teniendoquedisminuirladosis.Estoesimportanteenfrmacosde
estrechomaegenteraputico.Puedeserqueseadministreunfrmacoconuninhibidor
enzimtico,ajustandobienladosisymonitorizandoelfrmacoensangre.
Ej:CYP1A2
Ind:rifampicina,tabaco,mfenobarbital,fenitona,carbamazepina
Inh:ketoconazol,quinidina,amiodarona(producemuchasinteracciones),azoles(muy
importantes),fluvastatina.
Sustratos:diazepam,betabloqueantes,quimioterpicos.

EnelCYP3A4sedaninteraccionesmuypotentes,inh:eritromicina,claritromicina,
fluconazol,voriconazol,itraconazol,antca,fluoxetina,mfluvoxamina.Ind:antiepilpticoz
cbzdphfenobarbital,corticoidesdxm,rifampicina,rifabutina,efavirenz,nevirapina.
Sustratos:amiodarona,amitriptilina,corticoides,estatinas,etc.

Factoresgenticos:losisoenzimasdelcup450puedenpresentarpolimorfismo
gentico,ysonvariantesdelaisoenzimacondiferenteactividad.Estosepuede
observarconunanicadosisytieneunagranrepercusinenalgunosfrmacos.

Prediccindeinteracciones:hayquetenerencuentaquelainformacininvitrono
siempreesextrapolable,yaqueexisteunagranvariabilidadinterindividualalaquehay
quesumarotrosfactores.Hayfrmacosquesonsustratosdevariasvas,porloquea
vecessecompensaunavaconotraynoseobservatoxicidad.

Interaccionestacrolimus,ciclosporina,sirolimus
Losinhibidoresdecyp3A4darnlugaratoxicidadmientrasquelosinductoresdarn
lugararechazodelrganotrasplantado.EritromicinayclaritromicinaduplicanlaCpde
ciclosp,sereduceun35%deladosisconclaritro,elegirazitromicina.
Confluconazollainteraccionaparecealos3das,hayquereducira1/3deladosis..

Excrecincompeticinaniveldelaexcrecintubularactiva(metotrexatoconaines)(
probenecidconblactamicos),cambiosenelpHurinarioquecambianlafraccininica
13

delfrmacoqueseexcreta.Cambiosenelflujosanguneorenal,,

Interaccionesfarmacodinmicas
UnfrmacoafectaalefectodeotrosininfluirensuCp.Puedenserefectossinrgicosy
antagnicos.Porejemplolatoxicidaddeiecasoaraiicondiurticosyaqueest
asociadaanefrotoxicidadimportante.

Sndromeserotoninrgico:seproduceporlasobreestimulacindereceptores5ht1ay
2a(linezolid....)
ValproicoconcarbapenemosproduceunadisminucinimportantedelaCpde
valproico,yesorequierecambiarelantiepilpticooelantibitico.

Interaccionesconplantasmedicinales:setienepocainformacinynoseconocencon
certezalasplantasquetomanlospacientes

Silainteraccionesseverahayquebuscarlaalternativaquenointeracciones
considerandoelriesgoyelbeneficio,monitorizacinfcyfd,ajustarladosis,vigilar
toxicidad.

Plandetratamientoindividual
Sedeberealizarunplanindividualizadoparaelpaciente,evaluandosisealcanzanlos
objetivospropuestosmediantelaespecificacindelosparmeteosquesevana
monitorizaryconqufrecuenciadevanamedir.Assemonitorizatantolaeficacia
comolatoxicidadyelcumplimientodeltratamiento.

14

Tema.Farmacoepidemiologia
Eslaaplicaciondelosconocimientos,metodosyrazonamientodelaepidemiologiaal
estudiodelosefectospositivosonegativosyusosdelosfarmacosengruposde
polaciones.Portantoesuntrianguloqueanglobaalosfarmacos,laepidemiologiaya
lapoblacion.

dequesediferenciadelafarmacologiaclinica?Lafarmacologiaclinicatratade
explicarlavariabilidaddelosefectosdelosfarmacosenlosindividuosmientrasquela
farmacoepidemiologialohaceenpoblaciones.

Limitacionesdelosensayosclinicos:sonestudiosmuycaros,muycontrolados,en
condicionesartificialesquenoreflejanlarealidad,queduranpocotiempoyenlosque
lospacientesqueparticipansonmuyreducidos(tamaodemuestrapequeo).
Ademas,algunosgruposdeindividuosestansiempreocasisiempreexclusivoscomo
lospolimedicados,embarazadas,nios,etc.Portanto,engeneral,losparticipantesson
homogeneosynoheterogeneoscomosonenlarealidadenlaspoblaciones.

Lainformacionquesepuedeobtenertraslacomercializacionesinformacionquense
puedeobtenerenlosensayosclinicosyaqueelfarmacoyahallegadoatodala
poblacionyquesevaaseradministradoporuntiempomayorqueenlosensayos
clinicos.Enestecasosedetectanefectosadversospocofrecuentesoefectosque
aparecentrasunperiodolargodetiempo.Ademasseobtieneinformacionsobrela
formadeutilizaciondelfarmacoenlarealidadyenlosfactoresquedeterminan
cambiosenelusodefarmacos.Serealizantambienanalisisexhaustivosdeloscostes
asociadosalosfarmacosnuevos,factoresqueafectanalefectodelfarmaco(habitos
delapoblacioncomoporejemploladieta,habitos,enfermedades,pacientesexcluidos
enlosensayosclinicos),einformacionsobreunapoblacionmayor.Sebuscaconocer
laefectividad(efectoencondicionesreales)delosfarmacosylaeficiencia(conseguir
elmaximobeneficioconlosrecursosqueseemplean),nosololaeficacia(efectoen
condicionesdeensayosclinicos)yaqueenmuchoscasoshaydiferenciassignificativas
entreestosdosterminos.

Estainformacionllevaaqueserealicencambiosenlosprospectosdelos
medicamentos,quesecambienindicaciones,dosisogruposderiesgo,einclusoen
algunoscasosalasuspensiondelacomercializaciondelmedicamento.

Losprincipalesobjetivosdelafarmacoepidemiologiasondeterminarlaeficaciay
seguridaddelosfarmacosenelcontextorealparaelegirmejorconquetrataralos
pacientes,esdecir,paralaracionalizaciondelaterpeutica.
15


Laformaderecogidadelainformacionpuedeser:
Comunicaciondecasos:sonutilesparaquesegenerelaideadequeun
medicamentopuedeproducirciertoefecto,utilesparacrearhipotesis.
Seriesdecasos:utilesparagenerarhipotesisyversielefectoseproduceenuna
poblaciondiferente.
Analisisdetendencias(estudiosecologicos):utilesparaproveerevidenciarapidaa
favoroencontradeloshipotesis,serealizanestudiostransversales.
Estudiosdecasosycontroles(epidemiologia)
Estudiosdecohortes(epidemiologia)
Interesanlosdosprimerospuntos.

Farmacovigilancia

SebasaenlacomunicacionespontaneasdeRAM.Generalmenteestancentradasen
detectarnuevasRAM,aunquetambiensirvenparavergravedadesdeciertas
reacciones,nuevosefectosterapeuticos,estimarmecanismosyfactoresderiesgo,etc.
Elsistemacambiadeunospaisesaotros,dondeenalgunossonobligatoriosmientras
queenotrossonvoluntarios,ypuedenestarbasadosendatosdehospitalesydela
comunidadantelaindustria.EnEspaaesobligatoriaycualquierfuentedeinformacion
esutil.
Elprocesoeselsiguiente:serecibeuncaso,serevisaporunfarmaceuticoomedico,
enalgunospaisessecontestaconunaestimaciondeloquepodidoocurrir,yse
comunicalasospechaaRAMmediantelatarjetaamarilla.Sondenotifiacionpriotaria
lasRAMgraves,esdecir,lasqueponenenpeligrolavidadelpaciente.Estoenriquece
lainformacionsobreelmedicamento.

Lasventajasdelsistemadecomunicacionespontaneasonqueesbarato,quecubre
todoslosfarmacosdurantetodalavidayatodalapoblacion,quenointerfierecon
habitosdeprescripciondelospacientes,quepermiteseguiralospacientesparael
estudiodemecanismos.

Susdesventajassonquelainformacioneslimitada(lainformacionserecogeenuna
caradefoliodelatarjetaamarilla),queexisteinfracomunicacion(quenosehayan
registradocasosdeRAMgraves),quelacomunicacioncambiaconeltiempo,queno
sepuedencalcularincidenciasporquenosesabecuantospacientespresentanlaRAM
enesemomento,.

Lasrazonesporlasquenosecomunicasonvarias,comoporejemplopensarquelos
16

farmacossonseguros,miedoaproblemaslegales,culpabilidad,ambicion,ignorancia,
miedo,faltadeinteres,pereza..

ElultimoRealDecretosobrefarmacovigilanciaesel577/2013.

Metodosdefarmacovigilancia(4)
Objetivosdeunprogramadefarmacovigilancia:conseguirladetecciondelosefectos
adversos,especialmentelosmasgrave,....contribuiralamejorutilizacionde
medicamentos.

FALTACLASE

Selecciondemedicamentos
Esunprocesocontinuo,multidisciplinarioyparticipativo,quedebedesarrollarse
basadoenlaeficacia,seguridad,calidadycostedelosmedicamentosafinde
conseguirunusoracionardemedicamentos.

Elusoracionaldemedicamentosrequierequeelpacienterecibalamedicacion
apropiadaasunecesidadclinica,enlasdosiscorrespondientesconsusrequerimientos
indviduales,porunperiodoadecuadodetiempo,yalmenorcostoparaelysu
comunidad.

Unaadecuadaselecciondemedicamentosbasadaenlaspruebas(evidenciacientifica)
debeconsiderarseunaactividaddesumaimportanciaentroncadadirectamenteconel
conceptodeusoracionaldelmedicamento.

Porquenosvemosobligadosaselecionar?Porquelaleydegarantiasexigequese
demuestrequeelmedicamentoseaseguro,eficaz,decalidad,queestecorrectamente
identificado,yquetienemasbeneficiosqueriesgos,NOqueseamejorqueloqueya
hayenelmercado.Noseexigenestudioscomparativosconotrosfarmacos,poreso
haymuchosmedicamentossimilares,ylainformacioncientificaeslimitadapara
identificarfarmacosconrealvaloraadido.Porejemplo:estatinas,IECAs,AINEs..

Razonesquejustificaranlaseleccion:
Detipoterapeutico:notodoslosmedicamentossondeeleccionclinica,entrealgunos
habradiferenciasconotrospocorelevantes,yalgunosserandebajovalorterapeutico.
Detipoeconomico:algunostienenunarelaciondecosteefectividaddudosa,otros
tienenpeorrelacion,yalgunosponenenriesgopresupuestossanitarios.
Detipologisticoyasistencial:esimposiblegestionarunhospital,unaconsulta,un
17

protocolosinhacerselecicondemedicamentos,nosepuedentenertodaslas
alternativasposibles.

Laseleccionnoserealizaenununicoambito,sinoenmuchos,comoporejemplo
selecciondelmedicoprescriptorenlaconsultadeatencionmedicaindividualparaun
pacienteunacomisionFyTdeunhospitalodeunareadesalud,echandomanode
unaguiafarmacoterapica,praunhospitaloparaatencionprimariapuedeserla
AEMPSdesdeelregistrocentralparaEspaa,laEMAdesdeelregistroeuropeopara
Europa,ylaOMSanivelmundial.

EnEspaasefijanencosteefectividad,gradodeinnovacion,gravedaddelas
patologiasparalosquesonindicadoslosnuevosmedicamentos,necesidades
especificasdeciertoscolectivos,racionalizaciondelgastopublico,etc.Laleyde
garantias,ademas,dicequesedeberandisponerde(oficinasdefarmacia/hospitales)...

Metododeseleccion
Laselecciondemedicamentossebasaenelanalisisdelbeneficioclinicoqueun
medicamentoaportaalaterapeuticadeunaenfermedad,valorandoaquecostese
proporcionaestebeneficio.Atributosfundamentales:participacion,transparencia,
relevancia.
Sedebedecidir:
Principioactivio,forma,via:sedebencompararlasdiferentesalternativas.Ladecision
esunacombinaciondeefectividad,seguridadycostes,sedebenreduciralmaximoel
impactopresupuestario,laposibilidaddeerror,lasinfluenciasexternas,lacomodidad,
etc.Estosedeberealizarconunametodologiasistematica,estructurada,basadaen
evidencia,yrigurosa.Laelaboraciondeunformulario,guia,protocolo,prescripcion,y
recomendaciondebeserracional.Elcontenidodelinformedebeabarcarestos
aspectos:identificaciondelfarmaco,descriptivadelmedicamento,accion
farmacologica(mecanismo,indicaciones,farmacocinetica,dosis,caracteristicas
comparadas),eficacia(ensayosclinicos,revisiones..),seguridad,coste,conclusiony
recomendacion(posicionaralfarmaco),bibliografia,yfirmadelapersonaquerealizael
informe.Sedebesercritico.
Paracomprobarlaeficaciasedebenrealizarvariosestudios,analisis,ECdefase3,
evitarsesgos,comparareficaciayefectividad,ybasarseendiferenciasabsolutasentre
eltratamientonuevoylosyaexistentes.
Paraseleccionarmedicamentosteniendoencuentaleseguridadesmascomplicado
porquelosensayosestanplanificadosparabuscardiferenciasdeeficacia,aunquese
exigequesehaganestudiossobreelemdicamentounavezcomercializadopara
evaluarla.Estoocurreporquelosefectosadversosgravessonpocofrecuentes,yse
18

exigequehayaunbalancepositivodebeneficioriesgoantesdelacomercializacion.
Elhechoseseleciconarmedicamentosyconocerlosbien,engeneral,esparahacerun
usomasseguroyracionaldelosmedicamentos.Existendiferentestecnicaspara
evaluarlosdiferenteserroresquesedanaltomarlosmedicamentos.Lospasospara
elloson:simplificar(lacomplejidadfavoreceloserrores),evitarcambiosinnecesarios,y
facilitarelusosegurodelosmedicamentos.
Sedeberealizarunaevaluacioneconomica,viendolarelacioncosteefectividad,no
paragastarmenossinoparasacarleelmaximopartidoaldinerodisponible,ypoder
emplearloenotrosasuntos.Sevaloraelcostedelfarmaco,loscostesasociados
relevantes,yelcostedeltratamiento,viendoasilacombinaciondeefectossobrela
saludyloquelecuestaalestado.

Presentacion:sevaloranaquellosmedicamentosqueseandemasfacilmanejo,que
denlugaraunamejoradherencia,etc.

Laboratorio:porcosteycondicionesdeservicio.

Revisioncontinua:sehaceunseguimientodelcimplimientodelasguiasmediante
enciestas,peticionesfueradeguiaoprotocolo,consultas..Ysedebenrealizar
actualizacionespornuevosprincipiosactivos,formasfarmaceuticas,inficaciones,vias,
pornuevasevidenciascientificas,cambiosdeprecios,apariciondenuevosnombres
comerciales,genericos,etc.

Farmacoterapiadelaparatocardiovascular
Hipertensinarterial
Lapresionarterial,encondicionesnormales,variapocoaexcepciondesituacionesde
ejerciciofisico,estadoemocional,etc.Enmujeresesbajanormalmente.LaPAes:
Normal(<130,<85)
Normalalta:130139/8589

Lascausasdelahipertensionarterialsedividenenprimarias(oesenciales),de
lascualessedesconoceelmotivo,ysecundariasquepuedenestarcausadaspor
enfermedadrenal,terapiacronicaconesteroides,inducidapormedicamentos
(ciclosporina,AINEs,ACO,EPO,plantas..),feocromocitoma,hiperaldosteronismo
primario,apneadelsueo,enfermedadtiroideaoparatiroidea.Lamayoriadecasosva
aserprimariaoesencial(95%aprox).
19


LosfactoresquecontribuyenaldesarrollodelaHTAprimariaestanrelacionados
conelsodio.......
Sedebehacerunavaloracioncardiovascularcompletadeunpaciente,yaqueel
diagnosticoaisladodeunaHTAesincompletoypobre.Sedebeestudiarenelcontexto
delpaciente,consuscaracteristicaspropiasyestadofisiologicoparaqueseaun
diagnosticomascompletoyparaquesepuedaestableceruntratamientoadecuado.

LosfactoresderiesgocardiovascularsonlaPA,laedad(hombres<55,mujeres
<65),eltabaco,colesterolalto(>240)oLDL>160,unHDL<45,obesidad,diabetes..El
daoorganicodelahipertension,enelcorazon,dalugaraunahipertrofiadelventriculo
izquierdo,anginayporultimofallocardiacoenelrionsedaIRC,enlosojosseda
retinopatiahipertensiva,oenfermedadcerebrovascular,entreotras.

Eldiagnosticodelahipertensionarterialtienecomoobjetivosestablecerelgrado
deHTA(leve,moderada,severa),identificarcausassecundariasdeHTA,yevaluarel
riesgocardiovascularbuscandootrosfactoresderiesgo,daoorganicooenfermedad
asociada.

EnlahistoriaclinicaserecogenlossintomasquesugierenlascausasdeHTA
secundaria(esteroides,AINES,cocaina..),elestilodevida(tabaco,dieta,actividad
fisica,ingestadesal..),antecedentesdeenfermedadcoronaria,fallocardiaco,
enfermedadrenal,diabetes,gota,dislipidemiayotrasenfermedades,verque
medicamentostomaelpaciente,sisesometioaunaterapiaantihipertensivaprevia,
respuestayefectosadversos,yantecedentesfamiliares(esmuyimportantela
genetica).

Enlaexploracionfisicasedebenbuscarsignosdehipertensionarterial
secundaria.....
Enlaanaliticaylaspruebascomplementariasseestudialaglucosa,el
colesterol,acidourico,creatinina,hemograma,orina,ECG,ecocardiograma,estudiode
fondodeojo,hemoglobina,etc.

Losobjetivosdeltratamientosonreducirelriesgodemorbimortalidad
cardiovascular,tratarlosfactoresderiesgoreversibles(fumar,colesterol,diabetes),
tratarlasenfermedadesasociadas,ydisminuirlaPAavaloresnormalesuoptimos
(<140/90).LosfactoresparaelegireltratamientosonelgradodeHTA,elriesgoCvdel
paciente,lapresenciaonodedaoorganico,ECV,diabetes,fallorenal,otras
enfermedadesquepuedanfavorecerolimitarelusodealgunosantihipertensivos,
20

interaccionesfarmacologicas(conotrosfarmacosqueyaestetomandoelpaciente),las
respuestadelpacienteatratamientosantihipertensivosprevios,yelcostedel
tratamiento

Lasalternativasnofarmacologicastienencomoobjetivosladisminucondela
PA,disminuirlanecesidaddefarmacosantihipertensivosymaximizarsueficacia,
vorregirfactoresderiesgo,ysobretodoprevencion.Lasmedidasparaelloson,por
ejemplo,dejardefumar,disminuirelpeso,moderarelalcohol,disminuirlasal,hacer
ejerciciofisico,yotrasqueayudenacorregirotrascondiciones.Sielriesgoesmuy
elevadosedebeempezarcuantoantesleterapiafarmacologica,siesmedioo
moderadosetomanmedidasfarmacologicasynofarmacologicas,todoellocon
monitorizaciondelpaciente.

Lasalternativasfarmacologicassonvariaseincluyendiversosgruposde
farmacos:diureticos,betabloqueantes,IECAs,antagonistasdelcalcio,ARAII,
inhibidoresdealfaagonistascentrales,alfabloqueantes,vasodilatadoresarteriales,o
inhibidoresdelarenina.

a)Diureticos:tienen4clases,quesonlosinhibidoresdelaanhidrasacarbonica
(noseusan),tiazidas(lasmasempleadas),losdealtotecho(furosemida,muy
usados),yahorradoresdepotasio(aveces,encasosconcretos).Enfuncionrenal
alteradaseacumulasodioyliquido,ysedebenusardiureticosmaspotentesquelas
tiazidas.Encombinacionconotroshipotensoressepotencialaaccion.Losefectos
adversosdelastiazidassonunaumentodecalcio,uricemia,glucosaylipidemia,yuna
disminuciondelpotasioydelmagnesio,ademasdedisfuncionsexualyrash.Estovaa
hacernosusarlosonoenciertostiposdepacientes,cuidadoconlosqetienendiabete,
gotaehiperlipidemia,aunqueadosisbajasestonoocurredeformasignificativa.Se
debedarunadosisdeunos12.525mgaldiadehidroclorotiazida.Lafurosemidatiene
unamayorpotenciaquelastiazidas,yprovocaunaperdidamayordepotasio.Las
tiazidasestanespecialmenteindicadasenosteoporosisporaumentarelcalciopara
dserfijadoalhueso.Losahorradoresdepotasiotienenperligrodehiperkalemia,sobre
todoeninsuficienciarenalodiabetes.

b)alfadosagonistascentrales:clonidinaymetildopa.Laclonidinaestaindicada
enembarazadashipertensas,lemetildopaprovocahepatotoxicidad.Reduceneltono
simpatico,producenhipotensionybradicardia,nuncasedandeprimeraeleccionporlo
quesecombinancondiureticos.Danretenciondesodioyliquido.Clonidinaseusaen
algunospacientesparaatenuarlossintomasaldejardefumaroenelsindromede
abstinenciaaopioides.Susefectosadversossonanticolinergicos(sedacion,mareo,
21

sequedaddeboca),hipertensionderebotesisesuspendebruscamente.

c)alfabloqueantesperifericos:prazosin,terazosin,doxazosin(Carduran).A
dosisbajassepuedenusarenmonoterapiaenHTAleve,yadosisaltasdan
acumulaciondeNayaguaporloquesedebenasociaradiuretico.Efectosadversos:
hipotensionortostatica,pasanlaBHE,puedenprovocaralucinaciones.Setomanantes
deacostarse.Indicadosenhiperplasiaprostaticabenigna.

d)betabloqueantes:todossonsimilaresclinicamente.Difierenensu
cardioselectividad,queesdosisdependiente,actividadsimpaticaintrinseca,ysu
liposolubilidad.Seprefierencardioselectivospormenoresefectosadversos.Los
bloqueantespurosnoseutilizanyaquetienenactividadsimpaticaintrinseca(aumentan
laFC).Losliposolubles(propranololymetoprolol)tienenungranefectodeprimerpaso,
yloshidrosolublestienenelimiacionrenalporloquesedebeajustarladosisen
insuficienciarenal.Nevibololeselmascardioselectivo.Comoefectosadversosse
tienenbradicardia,broncoespasmoyfrioenlasextremidades.Elcesebruscodela
terapiaproduceangina,IAMymuerte,porloqueesimportantequehayauna
reducciongradualdeladosisdurante14dias.Producenaumentodetrigliceridosy
disminuciondeHDL,crisisasmatica,intoleranciaalaglucosa,yenmascaranlos
sintomasdehipoglucemia.LosbetabloqueantesliposolublesatraviesanlaBHEy
puedendarmassintomascomomareo,somnolenciaoconfusion.

e)IECAs:tienenlaventajadequehandemostradodequepuedenrevertirla
hipertrofiadelventriculoizquierdo,ydisminuyenlaproteinuriaendiabeticos.Enalapril
(1/dia),lisinopril,captopril(23/dia).Algunostienenexcrecionurinaria(enalapril,
requiereajuste),renalyhepatica(captopril,seabsorbemenosconlacomida).Inhiben
elpasodeATIaATII,ladegradaciondebradiquininasyladegradaciondePGE2,
dandolugaraunefectodevasodilatacion.Previenenademaslaarteriosclerosis.Su
efectopuedetardarenaparecersemanas.Efectosadversos:neutropenia,fallorenalen
pacientesconestenosisrenal,tos,hiperkalemia,hipotension.LamayoriadelosIECA
seusanendosisequivalentesyaqueseconsideranintercambiables.Estan
especialmenteindicadosendiebeteseinsuficienciarenalyaquereducenlaprogresion
afallorenalsevero.Estancontraindicadosenembarazadas,sonteratogenicos.

f)Vasodilatadoresarteriales:hidralazina,minoxidilo,seempleancomoultimo
recursoencasosrefractarios.Producenrelajaciondirectadelmusculoliso,sontan
potentesquepuedenprovocartaquicardiareflejaporloqueseaconsejaasociala
betabloqueanteydiuretico.Efectosadversos:hidrazin(hepatitis,dolordecabeza,
dermatitis,sindromelupus..),minoxidilo(hipertricosis,hirsutismo,cambiosenelECG).
22


g)Antagonistasdelcalcio:Dihidropiridinas(nifedipino,nicardipino,amlodipino),
Nodihidropiridinas(verapamilo,diltiazem).Sediferencianenelmecanismodeaccion.
VerapamiloydiltiazemreducenlaFCmientrasquelasdihidropiridinaslaaumentan.
Sondeeleccioncomomonofarmacos.Verapamiloydiltiazemsonidealesen
taquiarritmiassupraventriculares,sonvasodilatadoresmoderados,serecomienda
evitarlosenfallocardiaco(diltiazemesmenospotente).DHPsonpotentes
vasodilatadorescoronariosyperifeicos,noalteranlaconduccionarterioventricular(no
estanindicadosenarritmia).Exceptoelamlodipino,puedendisminuirlacontraccion
cardiacaydebenevitarseenfallocardiaco.Seadministran1/dia.
Efectosadversos:verapamiloydiltiazem(bradicardia,bloqueocardiaco,anorexia,
hipotension,estreimientosoloV),nifedipinoynicardipino(mareo,enrojecimiento,
taquicardiarefleja,dolordecabeza.Interacciones:inhibiciondelCYP3A4:aumentan
lasconcentracionesdetacrolimusyciclosporinaexceptoamlodipino.

h)ARAII:Losartan,irebsartan,candesartan,telmisartan.Adiferenciadelos
IECAnointerfierenendegradaciondebradiquininas,noproducentos.Tieneneficacia
similaraotrosfarmacosparareducirlaPA,yentreellostienenlamismaeficacia.
Parecequepuedencontribuirarevertirlahipertrofiadeverntriculoizquierdo,ysu
efectoseveaumentadoenasociacioncondiureticostiazidicos.Losartan,ademas,es
uricosurico.Estancontraindicadosenembarazoylactancia,enalteracionhepatica
grave,cirrosisbiliarycolestasis.Valsartanytelmisartanestancontraindicadosen
alteracionrenalgraveydialisis.Produenhiperpotasemiayfallorenalenpacientescon
estenosisrenal.Noserecomiendancomotratamientodeprimeraeleccion,porsemas
caros,yenpacientesquenotoleranlosIECAs.

i)Inhibidoresdirectosdelarenina:aliskiren.SueficaciaenreducirlaPAes
similara..

Influenciasdelosfarmacosantihipertensivos:
DesfavorableenHDL/LDL:tiazidasybetabloqueantes.
Desfavorableenglucemia:tiazidasybetabloqueantes.
Favorableenabos:alfabloqueantes.
Noinfluyen:IECAs,ACAs.

Qurecomendar:
Endislipemias:IECAoACA
Enembarazo:NOIECAoARAII
EnICC:IECAydiureticos
23

Enasma:diureticos,ACA
Asma,bloqueocardiaco:evitarbetabloqueantes.
Arritmiascardiacas:betabloqueantes,ACAnoDHP(verapamilo).
Urgencia:nirtroglicerina,fuerosemida,nifedipino,captoprilo.
Hiperplasiabenignadeprostata:alfabloqueantes.
Gota:NOlostiazidicos,usarlosartanporseruricosurico.
Anciano:igualajovenesconlamitaddedosis,tratamientogradual,,diureticos,ACA,
evitarlosquedenhipotensionortostatica.
SoloaltaPS:diureticos,ACAdeaccionlarga.

Terapia:esmuyimportanteeltratamientonofarmacologico,asicomolacorrecta
seleccioindividualizadadelprimertratamiento.Nosedebeforzarladosis,siun
farmaconoeseficazsedebecambiaraotrooaadirunsegundomedicamentode
modoqueseempleelaminimadosiseficaz.Bajarladosisosuspenderlos
medicamentossilaPAsemantienenormalduranteunao,sedebemonitorizar.Seha
vistoqueesmasfrecuentequepuedadisminuirseeltratamientosiexisteunaperdida
importantedeperoouncambiodrasticoenelestilodevida.
[opcionesdetratamiento]

Monoterapia:
V:sielmedicamentoinicialnofuncionasepuedeempezarotro.Sepuede
buscarelmaseficazymejortoleradoparacadapaciente.
D:puedeserlaborioso
Biterapia:
V:Seconsiguenresultadosmasrapidamente.
D:...

Informacionalpaciente
EltratamientodelaHTAesnecesarioparareducirlamorbimortalidadasociada.
SeranecesarioestablecerunaPAdianacomoobjetivo.Sedebetenerencuentaqueel
tratamientocontrolasintomaperoNOcura.Generalmenteseprecisatratamiento
cronico,ynodebesuspendersesinconsultaralmedico.Hayquerecalcarla
importanciadelaadherenciaaltratamiento,conalgunostratamientospuedeproducirse
HTAderebote.

Casoclinico
Mujerde72aosdiagnosticadadeHTAqueacudealaconsultadesumedico.
Sistematicadetrabajo:
Recogidadeinformacion:mujerde72aos(72kg,165cm)diagnosticadade
24

HTA.Desdeeldiagnosticohamodificadosudieta,iniciandoejercicioaerobicoyha
perdido10kgen18meses.PAactual152/94mmHg,nohabitostoxicos,si
osteoporosis.Medicacion:Ca+VitD,noalergias.Examenfisico:IMC26.4kg/m2,todos
losorganosnornales,noretinopatia,noafectacionorganica.Pruebasdelab:no
proteinuria,rionnormal,ligeraelevaciondecolecterol,restonormal.
QueinformacionindicaHTA?QuefactoresdeRCVtieneelpaciente?
Existedaoorganico?R:LaPAelevada/Colesterolligeramenteelevado,edad,peso
/nohaydaoorganico.
ValoraciondelRCV:3o+FRconHTAleve=RCVALTO.
Queproblemassedebenincluirenlalista?Algunproblemapuededeberse
aunfarmaco?Osteoporosis,HTA,sobrepeso,leveHCol/Nohayproblemaspor
medicamentos.
Nosenecesitaconocermasinformacion
Cualessonlosobjetivosterapeuticosparaestepaciente?Bajarelcolesterol,
quesigacondietayejercicio,llegaraunaPAde<140/90,reducirelpeso,reducirla
morbimortalidadcardiovascular.
Cualesseranlasrecomendaciones?Ademasdelasyadichasenlosobjetivos
tenemos:limitarelsocio,disminuirgrasas..
Tratamientofarmacologico?Traseltratamientonofarmacologiconoseha
normalizadolaPA.Latiazidaesmuybuenaeleccionporqueaumentaelcalcioyaque
tieneosteoporosis.SepuedenutilizarIECAs,ACAs,ARAII,bbloq..Ej:dosisbajasde
hidroclorotiazida(25mg1/dia),hayquetenerencuentaquepuedeempeorarunpoco
ladislipemiaylaglucemia,hayquevigilaresoyelpotasio.Tambienpuedeaumentarel
acidouricoperonotienerelevanciaadosisbajas.
Parametrosdemonitorizaciondelaeficaciaytoxicidaddeltratamientocon
hidroclorotiazida?LaPA,ylosparametrosanteriomentemencionados.Sedebevigilar
eldaoorganico.
EfectosadversosdeHTZ:debilidadmuscular,calambres,sed,reaccion
cutaneasiloscalambrespersisteyseconviertenenunproblemapuedeaadirseun
ahorradordeKodarunsuplementodeK....
Darconsejoalpacienteparaasegurarlaeficacia..
Comunicareimpantarelplanfarmacoterapeutico:Findings,Assesment,
Resolutions,Monitorization(FARM)
Monitorizacion
Tras4semanaslapacienteacudeaconsultaparamonitorizacionSINsintomas.
Cumpleconeltratamiento,dietayejercicio.PA:142/90dchy144/90enizq.Segunlas
pruebasdelaboratorionorequiereningunsuplementonirequierecorrecciondeningun
parametro.
Eltratamientoesadecuadoynosehanvistoefectosadversos.
25

*EsimportantequelospacientesquelleventratamientoconDIGOXINAtenganunKde
mayorde4*

Casoclinico2
Pacientejovende46aosquesepresentaparacontrolmedicorutinario.Notiene
ningunaquejasalvopequeosproblemasalrespirarcuandoandamuchoosube
escaleras.HManterior:DM,conhistoriafamiliar,fumador.Tratamientoactual:glipizida
10mgPOdosvecesaldia,ibuprofeno2o3aldiasindolor.Noalergias.
Examenfisico:146/101,pulso84,alt:173cm,95.5kg.Todoslosorganosnormales,
salvoleveretinopatia,alteracionesenelECG.Pruebasdelab:glucosa240,col280,
LDL160,aumentodetamaodelventriculoizdo.Restonormal.
FRCV?Fumador,obeso,diabetes,colesterolelevado,antecedentesfamiliares.
SuRCVesMUYalto.
Problemas?HTA,retinopatialeve,fumador,AINEs...
Posibleetiologia:resistenciaalainsulina,retenciondeNayH2O,aumentode
volumen,bajarenina,abusodeibuprofenoqueretienesodioyliquidos.
PA:147/102
Objetivosterapeuticos?ReducirlamorbimortalidadCV,inducirregresiondela
hipertrofiaventricularizquierda,conseguirPA<130/80enpacientesconDM...
Nofarmacologico:dejardefumar,bajardepeso,dietayejercicio.
Farmacologico:IECAseriadeeleccion(enalaprilo10mg/d)oARAII.Sepuede
plantearencombinacioncondosisbajadeHCT(12.5mg).

Dislipemias
1.Metabolismodeloslpidos
ElcolesterolesunesterolsintetizadoenelRELypresenteentejidosyplasmade
animalesvertebrados.Lasenzimasclaves,quevanaserdianasfarmacologicas,sonla
HMGCoAsintasa,reductasa,escualenosintasa,ACAT,(riesgoMER29)

Laslipoproteinassonlaformadecircularelcolesterolsecretadoporelhigadoy
provenientedeladieta.Sonmoleculasgrandesformadasporunapartelipidicasy
apoproteinasdiferentes,dondeamayorcargalipidicamenordensidaddelaproteina
(VLDL,LDL,HDL).

VLDL:songrandes,seformanfundamentalmenteenhigadoyalgoenintestino.
Transportanel1520deltotaldelcolesterolensangre.Lacantidaddecolesterolque
transportansecalculadividiendoentre5lacantidadtotaldetrigliceridos(sies<400).
Noparecenestarinvolucradasenlapatogenesisdelaaterosclerosis.Sonricasentgy
conbajocontenidoencolesterolesterificado.Ensuevolucionvandisminuyendosu
26

tamao,alirperdiendotgporacciondelalipoproteinlipasa(aclaralipidos,buena
diana)ylalipasahepatica....Mer29acumulodesmosterol,consecuenciadecataratas
eisquemia.**

LDL:contieneel6070delcolesteroltotalensangreysonlasprincipales
contribuyentesaldesarrollodelaaterosclerosis.Aproximadamenteel50delas
particulasLDLformadasseeliminandelacirculacionporelhigado.Elotro50es
captadoporcelulasperifericas,comolasdelosvasoscoronariosyotrasarterias
perifericaspermitiendoeldesarrollodelaaterosclerosis.Existeunarelaciondirecta
entreelniveldeLDLCyeldesarrollodeaterosclerosis.

HDL:responsablesdeltransportedelcolesteroldesdelascelulasperifericasalhigado,
esteprocesosedenominatransportereversodelcolesterol.Esoptimounvalorelevado
deHDLyaqueindicaqueelcolesterolseestaeliminandodesdeestructuras
vascularesenlasquepodriadesarrollararteriosclerosis.Sinembargo,tambienpueden
conducirelcolesteroldelascelulasperifericasaVLDLoLDLcirculantesque
posteriormentepuedeniralhigadoonuevamentealascelulasperifericas.Enzimas
LCAT,CETP(loshomocigotosB1B1protegen),lipasahepatica(explicar).
HDL2proporcionalamejorestimaciondelefectoaterogenicodelHDL.Lospacientes
condeficitdeCETPtienenmenorriesgodeenfermedadcoronaria.Losfarmacos
inhibidoresdelaCETPhanfracasadoenlaregresiondelacapadeateromayademas
inducenhipertensionymayornumerodeeventoscoronarios.

Quilomicrones:songrandeslipoproteinasricasentg.Transportanacidosgrasosy
colesterol,derivadosdeladietaosintetizadosenelintestino,desdeeltubodigestivoal
higado,esdecir,suponenelsistemaexogeno...

Apolipoproteinas:sonlasproteinasqueseencuentranenlacapaexternacelas
lipoproteinas.Susfuncionessonproporcionarestructuraalaslipoproteinas,activarlos
sistemasenzimaticosyunirsealosreceptorescelulares.Son:AI,AII,B100,CIIyE.

ReceptorLDLoreceptorBE:launiondelasapolipoproteinasdelasLPaestos
receptorespermitelacaptaciondelcolesterolporlascelulasperifericasyhepaticas.La
sintesisdeLDLRseestimulaporbajasconcentracionesintracelularesdecolesterol.
PuedenenlazarVLDL,IDLYLDL....

2.Anormalidadesenelmetabolismolipidico
Aclaramientoalterado
Hipercolesterolemiafamiliar:sedaunaelevacionselectivadelnivelplasmaticode
27

LDL,seproducendepositosdecolesterolderivadodeLDLenlostedones(xantomas)
yarterias(ateromas).Estadeterminadageneticamentedeformaautosomica
dominante:loshomocigotosmasseveramenteafectadosquelosheterocigotos.El
principaldefectodelaHFeslaincapacidaddeunirelLdLalreceptorLDLotambienla
imposibilidaddeinternalizarelcomplejoLDLreceptor,trassuunionnormal.Los
homocigotosnopuedenunirLDLalR,ylosheterocigotostienenlamitadde
receptoresqueunapersonanormal.arcussenilis..

ApolipoproteinaB100defectuosafamiliar.
Disbetalipoproeinemiafamiliar.

Aumentodelaproduccion
Porunaingestaelevada,maloshabitosdevida.(Friedrickson)

CausassecundariasdeanomaliasenLP:hipotiroidismo,enfermedadhepatica
obstructiva,sindromenefrotico,anorexianerviosa,farmacos(tiazidas,glucocorticoides,
isotretinoina,ciclosporina,mirtazapina,sirolimus,betabloqueantes,inhibidoresdela
proteasa).provocanhipercolesterolemia.ProvocanhiperTg:obesidad,DM,
lipodistrofia,sepsis,embarazo,hepatitisaguda,LES,farmacos(mismos,interrones,
asparraginasa).

Hipoalfalipoproteinemia

3.Tratamientodeladislipemia
Setratanporqueexisteunacorrelacionclarisimaentrecolesterolyaterosclerosis,asi
comoconlaECC.ElRRdeECCenelancianoco.Altosnivelesdecolesterolesel
doblequesitienennivelenormalesdecolesterol.

FactoresderiesgodeECC:
Aumentodelriesgo:edad...,tabaquismo,hipertensionofarmacosantiHT,bajoHDL.
Disminuiciondelriesgo:altoHDLmayorde60.

Patogenesisdelaaterosclerosis
Teoriadelarespuestaaldao:elLDLoxpasaalepitelioendotelial,dondepodria
aclararseointernalizarse.LaoxidaciondelLDLestaprovocadaporlesiondirecta
mecanicaalendotelio,excesodehomocisteina,ocamiosendoteliales,entreotros.La
28

disfuncionendotelialmaslasinteraccionescelularessonloscausantes,enultima
instancia,delaaterosclerosis.

Consecuencias:angina,iam,arritmias,acv,ictus,aneurismadelaaortaabdominal,
enfermedadarterialperiferica,muertesubita.

Evaluaciondelpacienteytratamiento:realizarunperfillipidico(1cada5aosminimo),
analizarfactoresdeecc,revisarlamedicacion,presenciaoausenciadexantomas,
dolorabdominal,pancreatitis,enfermedadrenalohepatica,enfermedadvascular
periferica,aneurismaaortaabdominal,oenfermedadvascularcerebral.Revisarla
medicacion.

Prevencionprimaria
GuiasATPIII:hayqueconsiderarladiabetescomogranfactorderiesgo
cardiovascular.
Cambiosenelestilodevida:dietabajaengrasassaturadasycolesterol,dietapara
disminuirelLDL(plantasconestanoles,fibrasoluble),manejodelsobrepeso,actividad
fisica.
Factoresderiesgo:mayores,factores..
Homocisteina*
RiesgosequivalentesaEC:eselriesgoquesetienecuandosehapresentado
enfermedadcoronaria....Diabetes,otrasformasclinicasdearteriosclerosis...

Prevencionsecundaria

Causasdeladislipemiasecundaria
Diabetes,hipotiroidismo,enfermedadobstructivadelhigado,fallorenalcronico,usode
drogasqueincrementanLDLydisminuyanHDL(progestagenos,esteroidesanabolicos
ycorticosteroides).*Amiodarona
Prevencioncontratamiento...

Sindromemetabolico,comosegundoobjetivodeltratamiento:obesidadabdominal...
Manejodelsobrepeso,obesidadyactividadfisica:factoresderiesgo(estilodevida)...
Objetivosterapeuticos:reducciondelascausasytratamientodefactoresderiesgo
asociados.
...
Tratamientofarmacologico
InhibidoresdeHMGCoAReductasa(estatinas):reducenLDLenun1855%yTGde
29

730%(sonmuypotentesaladosisminima),aumentaelHDLun515%.Efectos
secundarios:miopatia,aumentodeenzimashepaticas.Contraindicaciones:absoluta
(enfermedadhepatica)yrelativa(usoconciertasdrogas).Adosisbajaslasestatinas
puedenincrementarligeramenteelHDLperoadosismayoresloreducen.

Estatinasypropiedadesfarmacocineticas...Todassufrenmetabolismohepaticomenos
PRAVASTATINA.VariasestatinassemetabolizanporCYP3A4.Rosuvastatinase
metabolizapor2C9y2C19,porloscualessemetabolizanfenitoinayvoriconazol.Los
alelos2y3sonlosquepresentanformasdefectuosasdeestasdosisoenzimas.En
generaltienenunasemividacorta(13h)
*homocisteina*

Farmacoterapiadelaparatodigestivo
lcerapptica
Esungrupoheterogeneodedesordenescaracterizadosporlaulceracion(lesion)del
tractoGIsuperior.Lesiondeestomagooduodenoporactividaddelacidoylapepsina
enpresenciade...Esmasfrecuenteenmujeresqueenhombres.
Losesfinteressecretanmocoparaamortizarelacidoparaprotegeralaszonasqueno
estanpreparadaspararecibiruncontenidoacido,comosonelintestinodelgadoyel
esofago.

Loscitostaticoshacenmuchodaoaestossistemasdeprotecciondeltracto
digestivo.OtrosfactoresagresivossonH.pylori,AINEs,ylaactividadulceropeptica
naturaldelestomago,mientrasquesonprotectoreselmocosecretadoporlascelulas
delestomago,elbicarbonato,elflujosanguineo(porquesellevalosprotones),
prostaglandinasyfactoresdecrecimiento.(desarrollar).
Causastipicasyatipicas.[infeccionesviralescomoepsteinbarr,insvascularporla
faltadeoxigeno]
Presentacionclinica,complicaciones.[obstruccionnormalmenteencancer,muy
pocofrecuente],ojoconcorticoides.Tratamiento.(lamejoreslatripleterapia,se
consideraquetieneunexitomuyelevadodeerradicarlabacteria.Mejornousar
tetraciclinas.Sirecidivasedecidemetermetronidazol,quenoesunfarmacoinocuo,da
muchainteraccion(entrasplantadosdisparalosnivelesdetacrolimus),sedaenla
terapiadesegundalinea.Nohayningunaevidenciaquenosdigaqueerradicarpylori
previenelaulcera,soloreducelarecurrenciadehemorragias.Lapresenciadepylorisi
quefavorecequeunAINEdesarrolleulcera.Esciertoqueeldeficitdehierrodalugara
helicobacter.

30

AINES:incidenciamuyelevadadeulcera.(1530%),generamuchamuerte,conmucha
anemia.

Casoclnico3

1.
Recogerinformacin
Varnde71aosconHTAde168/96mmHgconantecedentesdeanginayasmaque
acudeaconsulta.FCde88latidosporminuto.Antecedentes:angina(tratamientocon
NTGsublingualPRN),asmaseveroconmalcontrol.
Exploracinfsica:nodolorenelpecho,nosignosdeisquemiaenECG.
Analtica:creatinina13mg/dL(0512).Restonormal.

CuleseltratamientodeeleccinparalaHTA?Culestaracontraindicado?
Losbloqueantesestarancontraindicadosporelasmayaqueloempeoran,son
mejoresloscardioselectivos1.Lamejoropcinesescogerantagonistasdelcalcio,
sondeeleccinenangina.Enasmalevepuedenemplearsebloqueantes
cardioselectivosconprecaucin.EnlosACAsevanaevitarlasdihidropiridinas,viene
bienseleccionarverapamiloyaqueprovocavasodilatacinpeifrica,disminuyelaFCy
lacontractilidadcardaca,mejoraelflujocoronario.Diltiazemtambinseraunabuena
eleccinaunqueesmenospotente.Sielpacientenohubiesetenidounaanginade
pechosepodraemplearunIECAyaquemejoralafuncinrenal(tienelacreatininaun
pocoalta).
Portanto:serecomiendaverapamiloporFCelevada.Inicioaosisbajas(120180
mg/da),formaretardrecomendada.

Casoclnico4
Varnde64aosconTAde138/84entratamientoconamlodipino10mg/24heHCT
25mg/24h
Sntomas:nicturia,dificultadparaorinarenlosltimosmeses.
Antecedentes:dislipemiaentratamientoconpravastaina
Diagnsticodehiperplasiaprostticabenigna.

EnestecasosevaarecomendarunhipotensorNOselectivo,yaquetieneHTA
general.EncasodenotenerHTAsqueserecomiendaun1bloqueanteselectivo.
Paraestepacienteserecomienda:retiraramlodipinoyaadirunbloqueanteyaque
ademstienenunefectobeneficiosoparalahiperlipidemia.

MedicamentosdeeleccinenHPB:
31

Doxazosina,antihipertensivodesegundalinea,reduceeltonouretralyaliviala
obstruccinvesical.
PropuestadetratamientodebloqueantemsHCT(producenacumulacinde
Nayaguayserecomiendaasociardiurtico).
Pacientecondislipemia:elbloqueantemejoraladislipemia,nodeforma
significativaperoayuda(nosedebeelegirsoloenbaseaeso).
Informacinalpacienteacercadedoxazosina:engeneralmedicamentobientolerado.
Puedeproducirmareo,serecomiendalevantarsedeformaprogresivaaldespertar.

Casoclnico5
Varnde65aos,80kg(ideal54kg),160cm,IMCde31.
Motivodeconsulta:dolordecabeza,TA180/110
Antecedentes:DMII,hipercolesterolemia,exfumadorde20cigarrillosaldahastahace
3aos.
TRatamientoactual:omeprazol20mg100,atorvastatina10mg001,metformina
850001.Exploracin:TA190/118
Analtica:insuficienciarenaldeestado2(leve),aclaramientoreducidoa56mL/min
Pruebascomplementarias:ECGnormal,fondodeojonormal.
Diagnstico:HTA1.
Factores:obesidad,edad,diabetes,HTA.
HTAseveradegrado3
RCV:muyalto
Objetivos:controlarlaHTA.
AltenerunRCVmuyaltosedebetratarenseguidaynoesperaraemplearmedidasno
farmacolgicas,tieneriesgodeictus.Sepodraplantearempezarconbiterapiaensus
condiciones:iniciarconIECA(muyrecomendado),encombinacinconunatiazida
(10/125).
6mesesdespuselpacienteestconesetratamientoconamlodipino5mg,aadirel
tercerfrmacosedebeaquelabiterapianohasidosuficiente.Sepodraplantearsubir
ladosisdelosfrmacosquetenaenbiterapia,oaadiruntercerfrmaco(yseha
optadoporestaopcin).Esunabuenacombinacin.
Sedebenreforzarlasmedidasnofarmacolgicasparadisminuirlosfactoresderiesgo.
*EndiabticossondeeleccinIECASoARAII*

Casoclnico6
Varnde67aosqueestrasladadoenambulanciaaurgenciasdelhospitaldespus
de.....sudores,taquipnea,mareos,dificultadalrespirar.
Examenfsico:IMC=35.2,TA163/104,FC120,EEGsugerentedeinfartoprevio,piely
mucosasnormales,nohayndulostiroideos.Auscultacincardaca:palpitaciones,
32

estenosisdelascarotdeas(50%).Auscultacinpulmonar:normal.Abdomen:no
hepatoesplenomegalia,noedemas,aspectofsicomsenvejecidodeloque
correspondeasuedad.Suinsuficienciacardaca,portanto,parececompensada(por
lafaltadeedemas).
Analtica:Glucosa387,colesteroltotal232,HDL32,LDL138,TG:310.
CayMgnormales(sinopodrandarlugaraarritmiascardacas),ionogramanormal,
creatininanormalensucaso(1.4,recordarquelacreatininaesproductodelaciclacin
delacreatinaenelmsculo,esproporcionaralamasamuscular.Hayqueinterpretar
segnedad,complexinycontextogeneraldelpaciente).

Puntosdecortedecadalipoprotenaydelcolesterolytriglicridos:riesgoalto.
Pruebasdiagnsticas:TACcerebralnoobjetivahemorragiacerebral,sedetecaun
pequeoinfartosubcorticalizquierdo>presentaunaccidentecerebrovascular
isqumicosecundarioaestenosiscarotdea.
Signosysntomasquepresentaelpaciente?
Sntomas:palpitaciones,taquicardia,hipertensin,dificultadparalarespiracin,
dificultadparaelhabla,prdidadeconciencia.
Signos:mareo,prdidadeconciencia,dificultadparaelhablaylarespiracin.
Qufactoresderiesgocardiovascularespresentaelpacienteademsdela
hiperlipidemia?***Sndromemetablico***porobesidad,DMyHTAmalcontrolada
nivelesdeHDLbajos,tabaquismo,edad>45aos,historiafamiliardeinfartoagudode
miocardio,12cervezasalda,vidasedentaria.
Causassecundariasdedislipemias:obesidad,diabetes.
Objetivos:reducirelcolesteroltotalyLDLparadisminuirelriesgodelossubsiguientes
eventoscardiovasculares:infartodemiocardio(sibajamosun1%elLDL,sebajaun
1%elriesgo,amenosde100mg/dLsebajaperfectamentecondieta)....
Tratamiento?
Cambioenelestilodevida:evitartabacoyalcohol,reducirlaingestadegrasas
saturadasycolesterol,reemplazarlagrasasaturadaporainsaturada,aumentar
laingestadecidosgrasosomega3(aceitedepescado),consumiraceitede
olivacomograsaculinaria,incrementarelconsumodecarbhidratoscomplejos,
sobretodoelconsumodefibrasoluble,consumirroductosricosenfitosteroles,
reduccindelpeso,amentodelaactividadfsica.
Farmacolgico:reductoresdelasntesisdeVLDLyLDL,potenciadoresdel
aclaramientodeVLDL,potenciadoresdelcatabolismodeLDL,disminuidoresde
laabsorcindelcolesterol,elevacindelHDL.Laopcinmsadecuadaes:
atorvastatina+fibrato.Elfibratoesmejorquelaniacinaendiabetesporque
ademsaumentaHDL,estaasociacinestmuyrecomendadaendislipemias
mixtas.Comentario:elobjetivoprincipalenladislipemiadeldiabticoesla
33

reduccindelLDL,porellolasestatinassonlosfrmacosdeeleccin.Los
derivadosdelcidofbricoreducenVLDLyTGmaumentanHDLybajan
discretamenteelLDL..
Cuidadoconlosefectosadversosdelasestatinas:gastrointestinales
(estreimiento,flatulencia,dispepsia,nuseas),musculoesquelticas(mialgia,
artralgia,dolorenlasextremidades,espasmosmusculares,hinchaznenlas
articulaciones,dolordeespalda)
Realizarexploracionescomplementarias:vigilaraumentodelastransaminasas
(principalmenteALT),elevacindeCK,miopatayrabdomiolisis.
Plan:abandonartabacoyalcohol,antihipertensivosparaelcontroldelatensin
arterial,antidiabticos,hipolipemiantesycambiosenelestilodevida.
Consejosalalta:tomarlamedicacinsegnlaprescripcin,controlardemanera
peridicalaTA,glucemia,perfillipdico,contactarconelmdicoencasodeefectos
adversos,modificacionesdietticas..

Farmacoterapiaenenfermedadesinfecciosas
Aspectosgeneralesdeactuacindeantiinfecciosos
Neumonaadquiridaenlacomunidad
PRINCIPIOSFARMACODINAMICOSYFARMACOCINETICOSAPLICADOSALUSO
DELOSANTIBIOTICOS

1.
Conceptosbsicos
Losdeterminantesdeunrgimendedosificacinserigenpor:
Actividadtoxicidad:estudiarlaventanateraputica,efectossecundarios,
toxicidadyrelacinconcentracinrespuesta.
Factoresclnicos:estadodelpaciente(edad,peso,patologabase,patologas
asociadas),terapia(combinada,convenienciadelrgimen,bienestardel
paciente)
Farmacocintica:absorcin,distribucin,metabolismo,excrecin.
Otrosfactores:vadeadministracin,formadedosificacin,
toleranciadependencia,interaccionesycoste.
Loquesebuscaesqueelpacientenotengatoxicidad,queseencuentre
actividadfrentealadiana,yqueelsistemainmuneseacompetente.Sedebeteneren
cuentaquedospacientesnosoniguales,hayqueestudiarlarelacinentre
farmacocintica,exposicinyrespuestaalahoradedarlamismadosishayquetener
encuentaelaclaramientodelfrmacoyaquedeellodependeelAUCyportantoel
efectoteraputico.Dospersonascondiferentecapacidadfuncionalnovanaactuarde
lamismamanerasobreelfrmaco.
34


Muertecelularbacteriana
Existenbacteriasquemuerenalestarexpuestasaunaconcentracin,porloque
ellmiteaheslatoxicidaddelfrmacoporotroladotenemoslasbacterias
concentracinindependiente(sontiempodependientes).Paraotrostiposdebacterias
serealizanndicesPK/PD,queprovienendelacombinacindedatosdeparmetros
dePKydePD,yquesefueronrelacionandoconlaCMI.Elefectopostantibitico
(EPA)sedebeaqueelfrmaco(encasodelasbacteriasconcentracindependiente)
hallegadoaunaconcentracinbactericida,matandoporunladounapartedelas
bacterias,yralentizandootras(esteeselEPA),dejandomargenparalasiguiente
administracin.Laintensificacinleucocitariapostantibitica(PALE)esunamejor
respuestadelsistemainmunetraslaatenuacindelasbacteriasconunantibitico.La
resistenciaadaptativa(paraqueunbactericidaacteelgermendebeestarenfasede
crecimientologartmico,sielgermenestatenuadoporotroantibiticoqueha
paralizadolasntesisproteicaentonceselbactericidanopodractuarsobrelos
sistemasdesntesisparamatarlabacteria)

Cambiosenelvolumendedistribucin:sedebentenerencuentalospacientes
deshidratados,enloscualeslamismadosisparaunestadonormaldehidratacin
podrasertxicayaqueelfrmacoestarmsconcentrada.Locontrarioocurreen
pacientesconretencindelquidos,dondeelfrmacosediluyeynovaaalcanzarla
concentracinteraputica.

Cambiosenelaclaramientodelfrmaco:siaumenta,elfrmacodesaparecer
antesdelcuerpoyejercerunmenosefecto,nollegandoademsalaconcentracin
mnimaeficazyporelcontrario,sidisminuyesepuededartoxicidad.
ndicesdeeficaciaantimicrobiana(ISAP):Cmaxss/CMIorazninhibitoriaAUC/CMI
t>CMIot<CMI.Loslactmicossontodostiempodependientesmenoslaazitromicina,
queesconcentracindependiente.

ConcentracindependienteyEPAlargo
Laeficaciadependedelaconcentracindefrmacoenellugardelainfeccin.
SeempleanlosndicesAUC/CMI(quinolonas)yCmax/CMI(aminoglucsidos).Se
debellegara1012veceslaCMI.

TiempodependienteyEPAvariable
EPAmnimo:lactmicosymarlidos(claritromicina,eritromicina).Empleanel
ndiceT>CMI.
EPAmoderado:vancomicinaylinezolid.EmpleanlosndicesAUC/CMIyT>CMI.
35

NobastaconsuperarlaCMI,tienequesuperarseen4o5veces.Enlos
carbapenemsde23vecesladosis.60100%delintervalo.grficos.

*GrficatiempoCMIycfus*
Hayquemedirlaconcentracin
libre
quenolaunida.Conhipoalbuminemia
habrmsconcentracinlibreperoalmismotiempomseliminacindelfrmaco.Ver
tabladeconcentracioneslibresdefrmacos.(interesalosqueseunenenmsdeun
70%yaquesqueafectalaunin).Meropenemeimipenemestnenun95%libres
aproximadamentemientrasqueertapenemsoloenun416%,porloquehayque
estudiarcadafrmacoenelgrupoalquepertenece.Ciclosporinaseunea
lipoprotenasporserunfrmacomuygraso,laalbminatiene4sitiosdeuninparala
mayoradefrmacosexceptuandolosbsicosqueseunenala1glicoprotena.Es
muyimportantetenerencuentaqueenlaclnicalospacientespresentarndiferentes
parmetrosdelosquedeclaralafichatcnicadelosantibiticos,tendrnmayor
concentracinlibreporhipoalbuminemia,unaclaramientodiferente,etc.Estoafecta
seriamentealaformaenquevaaafectareltratamientoalenfermo.Anteelaumento
delaclaramientosedebeadministrarladosisconmsfrecuenciaounaperfusin
contnua,aunqueesopuedepresentarproblemasporincompatibilidadconotras
sustanciasqueseestnadministrandoporlava,etc.Eltiempodeperfusindebe
durarelmximoposiblesilascondicioneslopermitenydependiendodelrestode
frmacosqueseestnadministrando,nointeresaqueseperfundadurante30minutos
yalcanzarunpicomximodedosisensangrequesevaaeliminarenhoraymediasi
loquehacefaltaesquelaconcentracinestporencimadelaCMIelmximotiempo
posible.Tobramicinamataporconcentracinalta,esunmuypotentebactericidaque
dependedelaconcentracin,esmuynefrotxicatambinporloquesedebedisenar
unrgimenquepermitatenerxitoenlaterapiatrasconsultarunagrancantidadde
literatura.Losaminoglucsidosestncontraindicadossielaclaramientoesmenorde
30mL/min.*finbetalactamicos*

Vancomicina:Tradicionalmenteseconsideraquesiaccinestdeterminadaporel
ndicetc>CMI.SehaestablecidoquelaCmindebeser45vecessuperioralaCMI,por
loqueelrangoparaCmintradicionalesde515mcg/mL.

Cocienteinhibitorio:relacinconelresultadoclnico.Sedemuestraqueapartirdela
administracinde6vecesomslaCMI,elxitoesmuysuperiorafracaso.Lamejor
opcinparalosaminoglucsidosesadministrar1012veceslaCMI,eselcociente
ptimodeCmaxss/CMI.Enelequilibriosellegaaunamximaexposicindelas
bacteriasalantibitico.....Latoxicidaddependedelacargacatinica

36

Ampicilina/Gentamicinaenprematuros.Jamssuperarlos2ug/mLenadultos,enlos
prematurosseaceptahasta2.2.Amikacinatieneunacinticaunpocodiferente,con1
ug/mLestbien,seconsideratxicoapartirde8,aunque4yaloes.

Dosisconvencionalesenoncopediatra.
CuantomenoresAUIC(AUC/CMI)msresistenciashabr.

NEUMONAADQUIRIDAENLACOMUNIDAD

Paraeldiagnsticoserequierenalmenos23delossiguientessntomas:fiebre,
escalofros,aparicindetosoempeoramientodetoscrnica(productivaoseca),
cambioenlacantidadoelaspectodelesputo,dolorpleurticopunzante,disneay
taquipnea.
Laneumonaclsicaesladelneumococo:tiritona,dolorenelpecho,leucocitosis..
Legionela:tosproductivayesputo,eslodiferencialconneumococo,ademsde
hiponatremia,diarreaydolordecabeza.
Atpicos:rikettsia,clamydia,micoplasma.Sonmsfrecuenteslasdosltimas.La
diferenciaesquesonlocontrarioalneumococo:noempiezandeformabrusca,esun
comienzosilenciosoquevaempeorandoalosdas,pareceunagripeyaqueduelenlos
musculos,huesos,cabeza,latemperaturanoestanaltacomoenneumococo,parece
unagripe.
CURyFINE>cribadoparaestablecereltratamiento.

MicroorganismoscausantesmsfrecuentesdeNAC..
Profilaxis
Objetivosteraputicosprioritarios
....
AntibiticosempleadosenNAC:(KetlidosNO)tetraciclinassolosihayclamydiao
mycoplasma(1eleccin,muchoojoconlafotosensibilidad,cefalea,diarreadistanciar
detomasdeleche,hierro,sucralfato..),macrlidos,fluoroquinolonas,betalactmicos.
Eritromicinaseempleatambincomoprocinticoclaritromicinaseestquitando
(Clacid)porquemuchospacientestenanEPOCysereinfectaban,tenantratamiento
conteofilinaylaclaritromicinaprovocabaintoxicacinazitromicinaeselquemenos
interaccionesda(administrardurante5das).Quinolonasdeeleccinenambulatorioy
hospitalmoxifloxacinosellamalaquinolonarespiratoria,elproblemadelas
quinolonasesquesoninhibidoras(notantocomolosmacrlidos).Losbetalactmicos..
muchasvecesseasociaceftriaxonaconunaquinolona.

37

Microorganismosyantibiticosdeeleccin.*Hepatitiscolestsicasdoxiciclina*?Las
quinolonassiempretienenuncocienteAUC/CMIsuperiora100250.Elproblema
principaleslatendinitisyartralgias,encasodedarlelasdosisquesedeberan(rotura
deltendndeaquiles).Importantebetalactmicos(aminopenicilinas).

CasoclnicoNAC
Varnquetrabajaenlaindustriacrnicaquetienequeentrarysalirencmaras
frigorficas.Tienefiebre,esputoquecambiadecolor,alanochetomaibuprofenoy
sudamuchsimo,tienesinusitiscrnica.Tiritonahacemenosde6horas.
Constantes:125/87(Normal),FC:64,Saturacindeoxgenodel98%,temperatura
axilar36.5C.
Hace6mesesquetuveunprocesocatarral.NoesunpacientegravedeUCI.Vienea
laconsultaconunapersona,tieneaspectonormal,Frespiratoria15(N),cardiobien,
EscaladeGlasgowparaevaluarelestadoneurolgico(respuestasmotora,verbal,
aperturadeojos)de15(normal,<9gravedad,3comaprofndo)afebrilenese
momento,intensidaddedolor1.Sedebenaplicarlasescalascurbyfine.Lacurb
significaConfusin,Ureasrica,frecuenciaRespiratoria,B(Bloodpressure),65(Edad
>65aos).PCR21,84implicainflamacin,procalcitonina1.10implicainfeccin.
Leucocitoselevadoscondesviacinalaizquierda(neutrofilia)
Desviacinalaizquierdaesneutrofilia
Enembarazorecienteaumentanlosleucocitosdeformafisiolgica.Funcinheptica
normal,funcinrenalnormal.Enlaescaladefinehayquesumarunos20parmetros,
yelpacienteseencuentraenriesgobajo.Radiografa:Seobservantresfocosde
aumentodedensidad,essugestivodeinfeccinmultifocal,avalorargrmenes
atpicos.Loquesepideesqueselehagaunatincindegram(rpida)trascogeruna
muestradeesputo.Enurgenicasseledieron2gramosdeceftriaxonacomo
tratamientoprofilcticodesospechadeneumococo.Hace6mesestuvobronquitis
agudatratadadeformaambulatoriaconamoxicilina.Esunapersonaanancstica.
Fumamuypoco(1cigarrocada714das),bebedorsocialdefindesemana,usuario
diariodesaunas(15minutosalda),noharealizadoviajestropicales,hacedeporte,
ningunavacuna,(antecedentesfamiliares),ningunamedicacinhabitual.
Sedecideingresaralpacienteyseiniciatratamientoantibitico:ceftriaxona2g/da(2
urg,222x)conasociacindefluoroquinolona(levofloxacino0.5110.5)portener
neumonaconinfeccin.
Placa:neumonabilateraladquiridaenlacomunidad,probablementeatpica,Cultivos:
esputopresenta
S.pneumoniae
,hemocultivoymicobacteriasnegativo.Muybuena
evolucinsincomplicaciones.

38


Farmacoterapiadelaparatorespiratorio[FALTA]
Asma
[Temaasma]
Tratamientofarmacolgico:Ancianoscuidadoconb2porafeccionescardacas,
ennioscuidadoconcorticoides.
Toxicidadesdependiendodecadafrmacoempleado.
Casoclnica
Pacienteasmtico:preguntaclaveesestolerantealaaspirina?Muchosnola
toleran,ytampocootrosainesporquelesprovocabroncoconstriccin.
Recomendarparacetamol,desensibilizacin,coxibs.

Farmacoterapiadetrastornoshematolgicos
Anticoagulacin
Tema.Farmacoterapiadelahemostasia

Recordatoriodelacoagulacinysntesisdefactores(hepticosynohepticos,
vitaminaKdependientes).LacoagulacinsemideconelINR,TP,TPP.
Sistemafibrinoltico.

Existendiferentespruebasdeanalticaparamedirlasdiferentesfasesdela
coagulacin:
Tiempodesangraohemorragia(midefuncinplaquetaria).
Tiempodecoagulacin=tiempodecefalina=tiempodecefalinacaoln
Tiempodetromboplastinaparcialactivada(paraheparina)
Tiempodeprotrombina(midevaextrnseca,anticoagulantesoralesexcepto
losnuevos).EsalargadoenhepatopatasydficitsdevitaminaK.Sieltiempo
deprotrombinaesnormal,elINR=1.ISIeselvalordelatromboplastinade
referenciamundialyeldemayorsensibilidades1.Seempleaenlostrastornos
delavacomn.
Tiempodetrombina,evalalafuncindelfibringeno.

Alteracionesdelahemostasia
Delahemostasiaprimaria:trombopeniascausadaspor(disminucindela
produccin,distribucinanormal,destruccinmasiva),trombopatascausadas
por(fallosenlaadhesin,falloenlaagregacin,adquiridas),ytrombocitosis.
Delahemostasiasecundaria:porexceso(trombosis,CID),opordefecto
(hemofiliasVIIIIXyXI,dficitdevitaminaK).
39

Farmacologadelahemostasia
Frmacosparaelcontroldelahemostasiaprimaria:AAS,carbasalato,triflusal,
sulfindiprazona(in.delaproduccindeTX),dipiridamol(inhPDE),ticlopidina,
clopidogresl(inhmecanismosADPdependientes),abciximab(bloqrec)...

cidoacetilsaliclico
InhibeirreversiblementelaCOXporacetilacindelenzima.Enlaprctica,a
dosisbajas(100300mg)provocanunagrandisminucindeTXA2yportantounbuen
efectoanticoagulante.Suprincipalproblemaesqueprolongaeltiempodehemorragia,
ysetoleramuybienaunqueenalgunospacientespuedeirritarlamucosagstrica.Si
nosepuedeadministrarporvaoralsepuedeadministrarporvaparenteralenforma
deacetilsalicilatodelisina.ExistenpacientesresistentesaAASpormalusoo
malabsorcin,ytambinsehavistoqueenfumadoresaumentalareactividadde
plaquetas,aumentandoelriesgodepadeceruneventocardiovascular.

Estindicadoparaeltratamientodelaanginaestable,sndromescoronarios
agudos,intervencionismocoronariopercutneoasociadoconotrosfrmacos
antiplaquetarios,bypass,prevencinprimariaengruposdealtoriesgooprevencin
secundaria.Estcontraindicadoenhemorragiagastrointestinal(porinhibicindela
COX1reducelaprostaciclinaysuproteccinsobrelamucosagstrica),yenalergias
aAASlgicamente.

Dipiridamol
Esuninhibidordelafosfodiesterasa.Noseempleaenmonoterapiayaque
requeriradosisaltas,seempleaencombinacinconaspirinageneralmente.

Ticlopidina
Requiereadministracincada12horas,alcontrarioquelaaspirinaquese
administraunasolavezalda.Primerosedaunadosisdecargade500mgy
posteriormente250mgcada12horas.Puedeprovocartrastornosgastrointestinales,
hemorrgicasyhematolgicas(neutropenia).Noesmuyempleado.

Clopidogrel

Esunprofrmacoquedalugaralatienopiridina.Semetabolizaenelhgado
(CYP3A4,2C19,2B6)porloqueexisteunagranvariabilidadinterindividualydalugara
muchasinteracciones.Tieneunaintensaactividadantiagreganteplaquetariayaque
interfiereenelprocesoporelquelaactivacindelossitiosdefijacindelasplaquetas
40

alfibringenoyaquenoseuneporscolo.Seeliminaporhecesyorina,ypuede
producirhemorragiaaunquenoneutropeniaotrombocitopenia.Sedebesuspender5
dasantesdeunacirugamayor.
Estindicadoenlaprevencindelatrombosisdelstentintracoronario,y
asociadoaAASenpacientesconsndromecoronarioagudoSINelevacindel
segmentoST.TambinenIAconelevacindelsegmentoST.....Posologa:dosisde
cargade600mgo300mg,y75md/dademantenimientocondosisbajasdeAAS
durantealmenosunmes.sielstentesrecubiertoserecomiendaqueestaasociacin
semantengahasta912mesesyaquesehandescritotrombosistardasconestos
stents.*UnACAinhibelatransformacindeestefrmacoalaformaactiva,losIBP
tambinexceptopantoprazol,omejorusarranitidina*

Prasugrel

InterfiereelprocesoporelquelaactivacindereceptoresADPdelasplaquetas
producelaactivacindelsitiodefijacindelfibringeno(?).Diferenciascon
clopidogrel:iniciodeaccinantesqueclopidogrel(absorcinmsrpidaycompleta),
...

Ticagrelor

Noesunprofrmaco,nonecesitaactivarseanivelheptico.Tienemejorefecto
queclopidogrelenelsndromecoronarioagudoyreducalamortalidad.Esms
costoso,seadministradosvecesaldaenvezdeunadelclopidogrel.Sehadescrito
disneacomoefectoadversoyesohasidocausadequealgunospacientesdejende
tomarlo.SemetabolizaenCYP3A4,presentamayorriesgodesangrado.

Abciximab

Coadyuvanteenlaangioplastiacoronariatransluminalpercutneao
aterectoma.Seadministravacatterparadilatarlaestenosisdelosvasos
coronarios...

Epoprostenol
Tabladefactoresderiesgodetromboembolismo(hbitos,obesidad,frmacos..)
Presentacinclnicadeltromboembolismo.*AngioTAC:esunescnerconelquese
quierenverbienlosvasossanguneospulmonares*

Anticoagulantesorales
41

Fundamento:alteranlaaccindelavitaminaK.Absorcinvariable.Elanticoagulante
deeleccinparaembarazoylactanciaeslaheparinayaquenoatraviesalabarrera
placentarianipasaalalechematerna.Noseobservarelacinlinealdosisrespuesta
(INR),esmuyvariableysedebevigilarbienencadacaso.Tienenunmargen
teraputicomuyestrecho,existeriesgodehemorragiaodefracasoteraputico.Se
metabolizanenCYP2C9
Granvariedaddeplantasmedicinalesinteraccionanconelsintrom.
ElantdotodelosanticoagulantesoraleseslavitaminaK.

Ribaroxaban
BloquealaaccindelfactorXa,espotenteyselectivo.EssustratodepGPyse
metabolizaporCYP3A4y2C8,porloqueprovocamuchasinteracciones.Esta
contraindicadasuadministracindeketoconazol,voriconazolyritonavir.Sedebetener
precaucinconmacrlidosyantagonistasdelcalcio.Esunfrmacoqueseeliminapor
elrinporloquerequiereajustededosisyestcontraindicadoeninsuficienciarenal
severa.Administrarconprecaucinenpacientesconantiagregantesplaquetarios,su
reaccinadversaeslahemorragiacerebral.

Apixaban
BloquealaaccindelfactorXa,esmuypotenteyselectivo.Semetabolizaenel
hgadoenCYP3A4yenmenormedida1A2y2J2,porloquedalugarainteracciones.
NorecomendadoeninsuficienciahepticaconChildPughC,ciudadconAoB.
Eliminacinrenal....

Dabigatrn
Esunprofrmaco(dabigatrnetexilato.Esinhibidordelatrombinaconelevada
afinidad.Nopresentametabolismoheptico,sinembargoessustratodelaPGP.
*inhibidoresdePGP*
*comparacindelos3ltimosanticoagulantes*

LosnuevosanticoagulantesseindicanenlaprofilaxisdelTEVtrascirugade
reemplazodecaderaorodilla,yenlaprevencindelictusenfibrilacinauricularno
valvular.*diferenciarantiagregadodeanticoagulado*

Heparina
Inhibelacoagulacinsanguneatantoinvivocomoinvitro.Sedebediferenciar
ladebajopesomolecular(subcutnea)ylanofraccionada(seadministrapor
perfusin).Lasdebajopesomolecularpresentanmayorbiodisponibilidadymayorvida
media(1224horas)ypermitenunanicaadministracindiaria.
42

Farmacoterapiadelasenfermedadesneoplsicasdosificacin
Monitorizacindeantineoplsicos
Dosisesunconceptoquedistamuchodeseralgosencillo,suobjetivoeselde
proporcionarunnmeroqueserelacionesconunarespuestabiolgicaespecfica.
Permitepredecirlarespuestabiolgicaaundeterminadotratamientoyportanto...

Elintervaloteraputicoesprobabilstico,matemtico.Losrequisitosparala
monitorizacindeantineoplsicosson:
Ampliavariabilidadfarmacocinticainterindividual.
Relacinbiendefinidaentreexposicinyrespuesta.
Consecuenciassignificativasasociadasconelfracasoteraputicoolatoxicidad.
Estrechondiceteraputico.
Unavariedadintraindividualmanejable.
Mtododecuantificacindisponibleparaelfrmacoysusmetabolitosactivosen
fluidosbiolgicos.
Esimportantsimorealizarunseguimientocontinuoydetalladodelpacienteylos
parmetrosquepuedanafectaralaeficaciateraputica.Anticancerosoqueprovoca
enfermedadvenooclusivaheptica:busulfn.

Dificultadesenelestablecimientodeuntratamientoteraputico:...

Frmacos
Sedebedefinirlarespuestaaladosisadministrada,quepuedesercompletao
parcial,osermedidaamododerespuestasdiferidascomoeltiempoaprogresin,
tiempolibredeenfermedad,osupervivenciaglobal.Losesquemasposolgicos
incluyenlacombinacindefrmacos,dosisyformadeadministracin.
Gemcitabinaesunfrmacoantimetabolitoempleadoencncerdepncreas.
Da0eseldaenqueseempiezaeltratamientodequimioterapia.Eseldaenquese
reinfundenlasclulas(autotrasplante).
Farmacocinticadegemcitabinaaaltasdosis:sevioqueunanicaadministracinde
20horaselmismodatienelamismaAUCque4administracionesde5horasdurante
4das.Lagemcitabinatienequefosforilarse(tresveces)ytienemuchamsafinidad
porlasclulascancerosas.Sisedaunaadministracincontnuade20horas,la
gemcitabinasefosforilahastalasaturacin,peroenlasadministracionesdiscontnuas
datiempoafosforilarsetodaladosis,pudiendoproducirmstoxicidad.

Politerapia:silospuntosestnpegadosalejedelisobologramaporlaizquierda
43

significaqueexistesinergiaentreambosfrmacos(gemcitabinaydocetaxel)porel
contrariosilospuntosseencuentranencimadelabisectriz,pegadosalejederecho,
quieredecirqueestnteniendoaccionesantagnicas.Silospuntosseencuentran
sobrelabisectrizsignificaquetienenunefectoaditivo.

Enfuncindeltipohistoanatomopatolgicodecadatipocelular,setendrndiferentes
gradosderespuesta.Loscompuestosderivadosdeplatinoseempleancomo
antineoplsicos,ynotodossonanlogos.EnelesquemaGI50,cuantomsala
derechaseaelvalor,mayoractividadpresentaelcompuesto,porloquepara
intercambiarloscompuestossedebenconsultarmuybienestosesquemas(rbolesde
sensibilidad).Losmecanismosdedefensadelostumoresyotrostiposcelulares
puedenserlasobreexpresindeladianateraputica(glicoprotenaPporejemplo),
cambiosenladianaparadisminuirlaafinidaddelfrmaco..Verapamilo,diltiazem,
ciclosporinabloqueanlaPGP.

Lospacientesrequierenuntratamientoindividualizado.Paraunmismotipohistolgico
deenfermedadlosenfermospuedenpresentardiferentesestadosdelamismay/o
distintaslocalizacionesmetastsicas.Elgradodeafectacindeotrascondicionesde
comorbilidad...Elimpactofisiolgicodelaenfermedadsobrelafuncinorgnicaes
importantealahoradeadministrarfrmacosquepuedanempeorarsusituacin.
*ElirinotecanesunantineoplsicoquesetransformaenunvenenollamadoSN38G
queseeliminaporglucuronizacin,queesunsistemasaturableypolignico.Gran
partedelfrmacopasaametabolitosinactivosporelCYP,seempleaparacncer
intestinalydepulmn.Sedebetenercuidadoconladiarreaysntomascolinrgicos
porloqueseadministraatropina**Oxaliplatinoesmuybuenoparaelcncer
colorrectal**Carboplatinoseempleaparaelcncertesticularladosisseajustaen
basealajustedecreatinina*ExisteunumbraldeAUC,pordebajodelqueexiste
muchamayorprobabilidaddequefracaseeltratamiento.Elpesodedosificacinesel
pesoideal+unporcentajedelsobrepesodelpaciente(40%esunbuenfactor).
*Laescalaalomtricapermiteescalarentregruposdeanimalesdediferentetamao.
Sehaceporsuperficiecorporalokilosdepeso*

Seleccindeladosisparaunpaciente...
[[[METOTREXATO]]]
Metotrexato
ADMTX:altasdosis(>1g/m2)
Tienemuchamsafinidadporlasclulastumoralesqueporlassanas.Porotrolado,el
rescatedeclulassanassehaceconleucovorin,queesmsafnporlassanas.ojo
conel7OHMTX(precipitaenorinacida,sedebealcalinizar).Elosteosarcoma
44

convencionalrespondebien,elperiostalesmsletal.ElMTXseeliminaporrinen
prcticamentesutotalidad,sesecretaporelmismotransportadosquelosfrmacos
cidos(penicilinas,aines).
Siseinfundelamismadosisen4horasoen6seobservarnrespectivamentepicosde
1000y700uM.
ElMTXpresentacicloenteroheptico,sepuederescatarconleucovorin,resinade
intercambioinico(colestiramina),carbnactivo(esmejorquecolestiramina,4050g
cada6horasporsondanasal),carboxipeptidasa(haceloquehacenlasbacterias,
convertirelMTXenDAMPAmet.inactivo).
Laadministracinsedebedistanciardelleucovorin.
Tcticaspararescatar:..
mesna:uromitexan,rescatedemostazas.
Encasosdemaladiuresissedebealcalinizarlaorinayforzarmucholadiuresishasta
conseguirunos250300mL/hora,unavezlogradosepuedeadministrarelveneno.Si
elpacientetieneedemasoderramessedebetenercuidadoyaqueelmtxtienemucha
avidezporelaguayseestanca.
ConelPOSTylaCa10horassepuedepredecirconmuchaprecisinla
concentracinalas24horas.Sepuederescatarconcarboxipeptidasa(voraxazemuy
caro)perofuncionaigualdebiensobrehidrataryadministrargrandescantidadesde
leucovorin.

Farmacoterapiadelasenfermedadesendocrinas
Diabetes

FarmacoterapiadelSNC

DOLOR
Es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un dao
tisular o potencial, o descrita entrminos de taldao (AISP AsociacinInternacional
para el Estudio del Dolor). Es un sntoma subjetivo, nico para cada paciente. No
puede determinarse por pruebasbioqumicas o neurofisiolgicas.La manifestacin de
las sensaciones dolorosasest sujetaacondicionantes:sociales, raciales,religiosos y
culturales. No existe forma de objetivar el dolor. Estn relacionados tanto sistemas
racionalescomosubconscientes.

Mecanismo: La gestin se puede realizar a nivel presinptico (?)... El

mesencfaloylacortezagestionanlasvasdescendentesdeldolordesdeelencfaloa
partir de lasastas posteriores dela mdula. Eldolorseconduceporfibrasadelta,que
sonmuy rpidas actos reflejos, y lasfibrasc, quesonmslentasyserelacionancon
45

eldolorcrniconeuroptico.

Los mediadores involucrados en el dolor pueden ser excitadores, como Glu y

Asp, la sustancia P (11 aa, es sumamente activa, interviene en dolor, emociones,
ansiedad, estrs, etc.), y neurocininaAoinhibidores como GABA, 5HT,bradiquinina,
somatostatina,ylosopioidesendgenos(encefalina,dinorfinayendorfina).

Todas las
protenas
implicadas en la aparicin y modulacin del dolor estn
codificados por
genes
, por loque,enltimainstancia,podemossealarqueelgenoma
humano es el encargado de regular la sensacin dolorosa. El dolor es un concepto
total
, queviene de la integracinde lo fsico,lo emocional,lo espiritual y losociales
uncmulodemuchosfactoresalavez.

El dolor agudo se asocia a menudo a un dao o trauma identificable, que

respondeala opcin teraputica ysesolucionaenmenosde 13meses.Sinembargo,
el dolor crnico tiene una mayor dificultad para establecer la patognesis, puede ser
episdico o contnuo (importante para la farmacoterapia). Es mucho ms complejo
encontrar un origen, dura ms de tres meses que excede el tiempo tpico de
recuperacin del dao. Normalmente se acompaa con estrs emocional, mayor
irritabilidad, depresin, marginacin social, distress financiero, prdida de libido,
alteracin del sueo, disminucin del apetito y/o prdida de peso, etc. Se desarrolla
unapersonalidaddoliente.

Las causas habituales de fracaso en la teraputica analgsica son,

generalmente, la sobreestimacin por parte del paciente de la eficacia analgsicadel
frmaco, la subestimacin por partedelprofesional de los requerimientos analgsicos
de un paciente, los prejuicios del paciente frente al uso de analgsicos que pueden
prevenir una terapia objetivo, el desconocimiento de la farmacologa analgsica, el
incumplimientodel pacientepormiedo a laadiccin,porlafaltadecomunicacinentre
el paciente y los cuidadores por miedo a que lo etiqueten como adicto, porque el
paciente quiere complacerynomolestaronosabecmootienemiedoa comunicarse
conloscuidadores.

Losprincipiosbsicosparaelcontrolefectivodeldolorson:
Recordarsiempreelconceptodedolortotal.
Realizarunaevaluacincompletaperorelativamenterpidadeldolor.
Evitar retrasos innecesarios en el tratamiento del dolor, especialmente si es
severo.
Educar e involucrar al paciente, familia y cuidadores en el plan de tratamiento
46

deldolor.
Seguirlaescalaanalgsicaenbasealaseveridaddeldolor.
Evaluarelusodeadyuvantes.
Administracin oral siempre que sea disponible, constatar que el tratamiento
requiereadministracincontinuaparamantenerunnivelconstantedeanalgesia.
Determinarcondicionesparaeltratamientodelosepisodiosderuptura.
Monitorizarfrecuentementealpacienteycomunicarseconstantemente
Tratarotrossntomasyefectosadversos.
Serflexibles.

El dolor oncolgico afecta sobre todo en estados finales, queseproducen por

metstasisseasquesonmuydolorosas.

El objetivo teraputico en analgesia es el tratamiento eficaz del dolor requiere

que el dolor se elimine o reduzca hasta la menor intensidad manejable y prevenirsu
recurrencia,msqueesperaratratareldolorcuandosehaceinsoportable.Elesquema
de pauta analgsica, en el caso del dolor crnico, debe seguir atiemposfijos de una
maneratiempodependiente,yaquelocontrarioconducea...

Se debe establecer una historia farmacoteraputica en terapia analgsica:

detallar el inicio y duracin del sndrome doloroso, la descripcin del dolor, la
asociacin del dolor con el movimiento, los nombres y cantidades delos analgsicos
utilizados. Un paciente temeroso de ser clasificado como adicto puede serremisoa
dar una historia completa de su empleo analgsico a no er que se establezca una
relacindeconfianzapacientemdico.

Lavaloracindeldoloroncolgicoserealizaconestaspreguntas:cuntodura?
cmo y donde se inicia?... Se puede valorar con mtodos subjetivos con escalas y
cuestionarios.

Cmo se puedetratar eldolorcrnico?Conintervencionescognitivas(tcnicas

derelajacin funciona muy bien, hipnosis funcionaa veces), manipulaciones fsicas
(calor local, masaje fro, estimulacin nerviosa elctrica, terapia fsica), y agentes
farmacolgicos (antidepresivos, antiarrtmicos, anticonvulsionantes.. pregabalina).
[imagendeescaladeltratamientodeldolorcrnico]

Pentazozina (agonista/antagonista), parcial (buprenorfina), antagonistas

(naloxonay..).Distinguirentreopioideyopiceo.

47

AINEs: todas tienen un techo de analgsico, todas se comparan con la dosis

estndar de 500mg deaspirina. Enlas metstasisseas novalennosopioides
sino estegrupo defrmacosoradioterapia.Elintervalodedosificacinvaracon
cada paciente. Se usan: aines, aspirina+codena, paracetamol+codena (la
combinacin tiene ms efecto que un frmaco solo ya que se prolonga y se
mejora la analgesia lo mismo pasa con la cafena asociada a aspirina o
paracetamol).Se debe tener en cuenta laedaddelpacienteyotrosfrmacosya
quelos AINEs disminuyen laeficacia delos diurticos bloqueanteseIECAs.
En algunos pacientes van a predisponer a la hiperkalemia.Loselectrolitos son
muy importantes en el dolor ya que los nociceptores estn acogidos con los
canales de sodio y potasio, que contribuyen mucho a la actividad analgsica.
LosAINEstambinaumentanelriesgodetrombo(revisar).
Analgsicos de accin moderada:la aspirina +32 mgde codena es superior a
laaspirina.Laduracinde...
Caractersticas propias de opiceos y opioides. El estreimiento ocurreporque
se mantiene contrada la musculatura lisa continua, y porque se reduce la
secrecin intestinal. Laliberacin de histaminaprovocaespasmos.Receptores
El tramadol tiene dos enantimeros, uno se une a los receptores mu y el otro
inhibela recaptacindeserotonina,ademsdeque da pocosefectosadversos.
El empleo efectivo de opiceos comienza con la administracin de morfina
rpida para titularyluegopasarala forma retard. Ungranxitosehadadocon
fentanilo ya que es unfrmacomuyliposoluble y es 80 vecesms potente que
la morfina, adems quesuPMesbajo, ha permitido quesepueda incorporar a
parches.
Problemtica delempleo de dosiselevadasdemantenimientodeopiceos.Vas
deadministracin.
Adyuvantes en analgesia. ADT, ISRS venlafaxina (se recomienda cuando se
est dandotamoxifeno porquenointerfiereconelmetabolismo),ansiolticos(ver
losdefalloheptico)
PrincipiosgeneralesII.nodejarqueeldoloraparezca,bloquearantes.

Poblacionesespeciales:embarazoylactancia,pediatraygeriatra
FARMACOTERAPIAENELEMBARAZO

Elembarazosedefinecomoelperodocomprendidoentrelafecundacindel
vuloyelparto.Dura40semanasdespusdelaltimamenstruacin,esdecir,10
meseslunares(28das/mes).Laetapaembrionariaduradelassemanas27,ylafetal
dela840.Laedadgestacionalsemideconlassemanasdeembarazodesdelaltima
48

menstruacin.

Lossignosysntomasdelembarazosindiversos:elprimeroeslaausenciade
menstruacin,aumentodelapigmentacindelapielyloscambiosanatmicosenlas
mamas.Lamadrecomienzaasentirfatiga,somnolencia,tensinmamaria,irritabilidad,
cambiosdehumor,quesevanexacervando.Enlasegundasemana,desdeeliniciodel
ciclohormonaldelamujer,sepuedeproducealgunapequeahemorragiapor
desprendimientodealgnvasosanguneo.Primeroseformalacabeza,hacialacuarta
semana.Alaquintasemanaseformaelcorazndelembrin,queyamide12mmy
estrodeadodeunabolsallenadelquido.6,7semana...

Alas1620semanassenotanlosmovimientosfetales.elcerebrodelbeb
poseeunosmilmillonesdeneuronas...

Elterodeunaembarazadatieneunos10mLdelquidomientrasqueeldeuna
mujerembarazadaacumulade520litros.Elpuerperioesunperodoquesigue
inmediatamentealpartoyqueseextiende42das(6semanas)necesarioparaquelas
hormonasyelaparatoreproductormaternoretornenalasituacinpregestacional.Es
unperodocrticolbilpsiquitricoquepuededarlugaradepresinmaligna,peroesto
ocurreenpocoscasos.

.2.Cambiosenlaembarazada

Loscambiosfisiolgicosmsimportantesson:
Sistemacardiovascular:aumentaelgastocardacoenun3040%ylafrecuencia
cardacaun1015%,ascomoelaumentodelavolemiaenun3050%(signode
Chadwickvaginahiperemica),yunadisminucindelretornovenoso.
Sistemarenal:aumentodelamiccineincontinenciaurinaria(alprincipio,yal
finalporpresin).Aumentaelflujosanguneorenalascomolafiltracin
glomerularenun3050%.
Sistemadigestivo:nuseasyvmitosquepuedenreducirlaabsorcinde
algunassustancias.Disminuyelamotilidad,aumentalacompresindelcolony
elrectoporpartedelfetoyesodalugaraestreimiento(estomejoraconandar
ycambiandoladieta).Sepuedeproducirfrecuentementereflujogastroesofgico
quedalugarapirosisyretrasoenelvaciadogstricosinosecuidanloshbitos
devida,lascenas,tumbarsetrascomer,etc.
Otros:hipoalbuminemia,aumentalafraccinlibredefrmacos,aumentodel
volumensanguneoydeloslquidosorgnicos,aumentodelporcentajede
grasa,hayhiperpigmentacin...
49


.3.Laplacenta

Eselprincipalrganodeintercambioentrelamadreyelfeto.Susfunciones
endocrinaymetablicatienenlamximaimportanciaenelmantenimietodel
embarazo...

Laplacentaactacomotractodigestivo,pulmn,rin,hgado,glnduladel
feto.Elpasodemedicamentosatravsdelaplacentaespordifusinpasiva,porlo
queserigeporlacargamolecular,elpesomolecular,ylalabilidadantelaplacenta
(estotambindependedelacantidadquesetomeyaqueelmetabolismoplacentario
essaturable).Lassustanciasquepasanacirculacinfetalsonlasliposolubles.....

.4.Medicamentosenelembarazo

Existenmedicamentosbientoleradosporlosadultos,quepuedecausar
tremendasmalformacionescongnitasenelfeto.(Casodelatalidomida,queesun
angiognicociclofosfamida,vinblastinaydacarbazina,dexanfetamina,algn
antidiabtico).

Muchosmedicamentospuedenadministrarseenelembarazosininocuosparael
feto.Laprobabilidaddexitodeuntratamientodebesersiempremayorquelosriesgos
quepuedaimplicar.Lateratogenicidaddependedelaedadgestacional,el
medicamento,ladosis,laduracindeltratamientoylascaractersticasgenticas.

Unteratgenoescualquieragentequeactaduranteeldesarrolloembrionarioo
fetalyproduceuna...
Segnunestudio,muchasmujerestomande15medicamentosduranteelembarazo,
perosuelensermedicamentosinocuos.

Dasdegestacin:
<15:nohaydiferenciacincelular,elembrinpuederesultarmuertosimuerenmuchas
clulas.encasocontrarionoseaprecianefectosteratognicos.
1520inicialadiferenciacindelSNC...
Alos90dasseproduceladiferenciacincompletaylamaduracin,apartirdeahlos
frmacossonmenosteratognicos.Otrosfrmacossonpeligrososalfinaldel
embarazoyaquepuedenproducirhemorragias,contracciones,etc.

50

Frmacosteratognicos:quimioterapia,retinoides,hormonassexuales,litio,
talidomida,algunosantiepilpticos,anticonceptivosorales.Noserealizanensayos
prospectivosenelembarazo.Enlosestudiosretrospectivosmuchasvecesse
desconocelanaturalezaexactadelosfrmacosadministrados,lasdosisutilizadas,el
tiempodeadministracinolascondicionesdelamadrequehicieronnecesariala
administracindefrmacos.

PEDIATRA

Lapoblacinpeditricatienediversasparticularidadescomoson:solamenteel
25%delosfrmacoscomercializadoshansidoestudiadosenpediatra,nosedisponen
datosdePKPD,eficaciaytoxicidad,aesoseledebeaadirladificultadenla
identificacindeladosisptimayaquenoselespuedeconsiderar...

Ejemplosdetoxicidad:laglucuronizacinnofuncionaenneonatos.

Daohepticoinducidoporfrmacos

.1.Introduccin

Algunassustanciasasociadasconlahepatitistxica,qumicas,hierbasy
suplementosdietticos..Lossntomassonlosmismosquelaviral,eincluyenictericia,
nusea,vmito,hecesblancas..
Cmosegeneraelproblema?Unfrmacollegaalorganismoysedebeeliminar
debidoaqueesunxenobitico.Estefrmacosemetaboliza,paraconvertirseenms
hidrosoluble,enlasreaccionesdeFaseIyFaseII(locualdetoxificacompletamenteen
casitodosloscasosylohacemuyhidrosoluble).ExistenvecesqueconlaFaseIyaes
posibleeliminarelfrmaco,soloqueesonoimplicadetoxificacinyaquemuchas
vecesactivaelfrmaco(queactadeprofrmaco),produciendoradicaleslibres,
compuestoselectroflicosmuyreactivosquepuedenunirsemedianteunenlace
covalenteamolculasendgenoscomoprotenas,cidosgrasos,cidosnuclicos,
etc.Estopuedeconduciraprocesoscomoladeplecindeglutatinyposteriormuerte
celular.Losmetabolitosintermediosreactivossonmuyimportantes.Elorganismotiene
mecanismosdedefensacomomolculasreductoras,inhibidoresmoleculares...
*CYP2E1*

Losdaosseproducencuandosedaundesequilibrioentrelosagenteslesivos
51

ylosmecanismosdedetoxificacin.Cuandoelmetabolitoreactivorealizaundao
directo,lohace..CYP2E1generametabolitosreactivos(poparecetamol,isoniazida,
etanol..)muyinestablesquesalenfueradelasclulasyprovocangravesdaos,se
encuentraenhgadoypulmn.(fibrosisdegradoIII=cirrosis=trasplante).Avecesel
metabolitoactacomohaptenoyprovocaunahepatitisalrgica.
Losdaosmstpicossoneldaohepatocelular,lacolestasis,yelmixto.El
daohepatocelularsecaracterizaporelevacionessignificativasdelastransaminasas,
queprecedenalaelevacindelabilirrubinatotalyfosfatasaalcalina.Lomsfrecuente
esquesedeestedaoenlazonacentrolobular,porqueesdondesehanestado
generandolasespeciesreactivas.

Acetaminofeno
:el90%seunealglucurnidoyseelimina,un5%seelimina
directamenteporelrin,yel5%semetabolizaporCYP2E1,generandounaespecie
muyreactivallamadaNAPQI,quequelatodoelglutatin.Latoxicidadseproduceen4
etapas:laprimeraetapapuedepasarasintomticaoconsntomascomonuseasy
vmitos...
Laesteatosishepticageneralmenteestproducidaporelalcoholporla
acumulacindecidosgrasosenelhepatocito.Laamiodaronaproducefosfolipidosis,
queingurgitanloslisosomasdelhepatocito.

Mecanismosdehepatotoxicidadinducidaporfrmacos:puedeserintrnsecaoporla
idiosincrasiadelhusped.Lastoxinasintrnsecasgenerantoxicidadsiempre
dependiendodeladosis,mientrasquelasidiosincrticasdependendelagenticadel
individuo.
Recomendacionesgeneralesparaelcontroldeldaohepticoenrelacinconeluso
defrmacos*****
Diagnsticodelahepatitismedicamentosa:Escalasclnicas(lamejoreslaCIOMS,
peroluegosalilaCDSqueesmssencillaperosuprediccinespeor).
[Hepatitisfulminantecaso]
Farmacoterapiaenelfallorenalcrnico
Daorenalpormedicamentos
Ajusteposolgicoenelfallorenal

52

DIABETES
Es un desorden metablicod etiologa mltiple caracterizado por hiperglucemia
crnicaconalteraciones...

Lossntomasde ladiabetessonpoliuria,polidipsia,polifagia,prdidadepeso..y
tiene complicaciones a largo plazo, que son microvasculares y macrovasculares. La
diabeteseslaprimeracausadecegueraenelmundo.

Hay dos tipos dediabetes.. tipo 1ytipo2.Eltratamientoreducelaincidenciade

complicaciones asociadas a la diabetes en un 60%. En nios se debeconseguir que
crezcannormalmenteytenganunacalidaddevidaadecuada.

Consideracindelasalternativasteraputicas:
Las alternativas no farmacolgicas incluyen una dieta adecuada, hacer ejercicio, y
disminuir factores deriesgocardiovascularcomoeltabaquismo,lahipertensinarterial,
dislipemias,etc.

El tratamiento farmacolgico se plantea cuando fracasa el tratamiento no

farmacolgicoo cuandolasituacindelpacienteesseriaynosepuedeesperaryaque
esprobable queocurra un evento cardiovascular.Se empleainsulina enlos pacientes
con DM1 o en aquellos quetienen DM2 y queno estnsiendobien controlados. Otra
indicacin es en embarazadas ya que no se recomiendan los anticoagulantes orales,
as como otras situaciones de estrs especial como ciruga o infeccin. El efecto
adversomsgraveeslahipoglucemiaporexcesodedosis.

Antidiabticosorales:
La
acarbosa se emplea en eltratamientodela DM2leve,cada vez se emplea
menos, cuando el tratamiento diettico resulta insuficiente o como coadyuvante al
tratamiento con ado y/o insulina. Acta inhibiendo las glucosidasas intestinales
encargadasde larupturade polisacridos. Losefectosadversossongastrointestinales
eincluyenflatulencia,diarrea,etc.Estcontraindicadaen...

Las
sulfonilureas se emplean cuando el tratamiento no farmacolgico es
insuficiente. Estimulanla produccindeinsulinadelpncreas,porloquesedenominan
secretagogas. Especialmente indicadas en pacientes no obesos ya que producen un
aumento de peso de 25 kilos, y tambin producen hipoglucemia. Estn
contraindicadasenembarazoyenfermedadhepticaorenal.

Las
meglitinidas son tambinfrmacossecretagogos,deaccinmscorta(24
53

horas) que se indican para controlar la glucemia postprandial. Pueden producir

hipoglucemia y aumento de peso. Contraindicadas en embarazo y enfermedad
heptica.

Las
biguanidas se consideran tratamiento de primera lnea en pacientes
obesos, son frmacos muy potentes (metformina). Se indican en obesos ya que no
producenaumento depeso,aumentanlacaptacinperifricadeglucosaydisminyelos
triglicridos. Los efectos adversos mejoran con el tiempo, e incluyen molestias
gastrointestinales y acidosis lctica. No producen hipoglucemia, a diferencia de los
secretagogos. Estn contraindicadas en insuficiencia renal y heptica, apnea del
sueo,ICC,pacientesalcohlicosyembarazadas.

Las
tiazolidindionas no se emplean en monoterapia sino que se asocian a
metformina. La Rosiglitazona se retir del mercado ya que aumenta el riesgo
cardiovascular.La pioglitazonas queestcomercializada,aumentalasensibilidadala
insulina y necesita que sta est presente para ejercer su accin. Como efectos
adversos presenta toxicidad heptica, toxicidad cardacayhematolgica. Es frecuente
que produzca edemas, sobre todo en extremidades inferiores, y eso puede
descompensar a las personas que tienen una insuficiencia cardaca. Induce el
CYP3A4, interaccionando con las estatinas y disminuyendo su concentracin. Se
empleaenpacientesobesosencombinacinconmetformina.

Los inhibidores de la
DPP4 son frmacos que aumentan el nivel de las
incretinas.Mecanismo..Los efectos adversosmsnotablessongastrointestinalesylas
artralgias.. Son Sitagliptina y Vitagliptina. Otros frmacos quetienen efecto incretnico
son los agonistas de GLP1, y tambin son de segunda serie (administracin con
metformina). Son Exenatida, lixisenatida.. Disminuyen la glucemia en ayunas y
postprandial,puedenprovocarreflujoesofgico,nuseasyvmitos.Estnindicadosen
DM2enadultos con malcontrolglucmico, sobre todoenpacientesobesosconriesgo
cardiovascular. Guas de la ADA (American Diabetes Asociation) para la eleccin de
antihiperglucemiantes.[acarbosayrepaglinidaparaglucemiapostprandial]

Qu se debe considerar y evitar en monoterapia? Se deben tener en cuenta

factorescomo la edad,fallorenal,heptica,patologas, obesidad. (cuadro).Cmo se
monitorizala eficacia deltratamiento?Lgicamente,loprimeroeslaglucemia,adems
de la hemoglobina glicosilada. Luego van otros parmetros como el peso, lipidemia,
presinarterialycomplicacionesasociadasaladiabetes.

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Nefrotoxicidadpormedicamentos

Un porcentaje alto deFRAsedebeafrmacos.Losmedicamentoshacendao,

en general al hgado y el rin. Siempre existen factores predisponentes de los
pacientes al iniciar la farmacoterapia [un IECA administrado cuando el volumen
intravascular es bajo produce FRA/ el dao renal es sinrgico a mayor cantidad de
frmacos/ ladiabetes acabaprovocando nefrotoxicidad/ si el corazn nobombeabien,
el rin se ve afectado por la hipoxia/ la sepsis provoca fallos orgnicos generales
incluyendoelrin]

Comoconsecuenciadelusodefrmacosseproducendaosenelrin:
Enfermedad tbulo intersticial: muchas veces los frmacos provocan que el
intersticioestinflamadoyedematoso,yesorepercuteeneltbuloyafectaasu
funcin.(ej:ciclosporina)
Enfermedad glomerular: elmarcador principalesla creatinina.Elglomrulofalla
sifiltraloquenodebefiltrar.
Enfermedadvascular.

Los mecanismos patognicos de la nefrotoxicidad porfrmacosson:alteracin

de la hemodinmica intraglomerular, toxicidadde clulas tubulares (alreabsorber casi
todo el agua en el tbulo proximal los frmacosseconcentran, y es fcilque eso sea
txico),desarrollodeprocesosinflamatorios (desarrolladospormecanismosinmunese
inmunomoduladores),nefropatacristalina(porejemploconelmtx10%>7ohmtxque
precipita,formacristalesyprovocafalloirreversible),rabdomiolisis..

El fallo ms grave es la necrosis tubularaguda.Ejfrmacos: aminoglucsidos,

radiocontrastes, AINES, anfotericina B (ha dejado de ser un problema porque se ha
dejado defabricasel desoxicolato), IECA yARAII.[tablas]*Elcidomicofenlicotiene
recirculacinenteroheptica*.Gentatobramepimicina(soloenesossecumplela tabla)
/ para contrastes > NO poner AINES, mejor hidratar y poner diurtico para forzar la
filtracinyladiuresis.+azotemiaprerrenal+?
*cisplatino se debe poner con manitol. es muy nefrotxico, precipita de forma
irreversible y provoca fallo renal* Los aminoglucsidos se distribuyen en el volumen
extracelular (25% peso corporal) ojo con deshidratacin ya que es lo mismo que
sobredosis*Los aminoglucsidos no se absorben por va oral,tienen diferentes cargas
catinicas.NeomicinaNUNCAsedebeadministrarporvaparenteral,solovaoralapra
detoxificarel intestino/ encefalopata heptica hace quelasclulastublaresmuerany
viertan su contenido al lumen, atascando el trnsito de la orina, el dao tubular
repercuteenelglomruloyatascaelfiltrado*
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