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Artculo de revisin
Vol. 7, Nm. 1 Enero-Marzo 2014 pp 24-33

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Derrame paraneumnico y empiema.

A propsito de una revisin integral
Arturo Corts-Telles,* Blanca Patricia Laguna, Adriana Vzquez-Callejas
RESUMEN

En aos recientes se ha incrementado el nmero de casos confirmados de derrame paraneumnico y/o empiema. El
desenlace de la enfermedad tiene asociacin con el tiempo que transcurre entre el comienzo de los sntomas y la evaluacin mdica inicial. Dicha transicin epidemiolgica ha incrementado el conocimiento general de la fisiopatologa;
del mismo modo, se han revolucionado las diferentes rutas del abordaje diagnstico y tratamiento con enfoque sobre
el uso adecuado de las estrategias teraputicas disponibles. Esta revisin tiene como objetivo proporcionar un panorama global de la enfermedad con base en la mejor evidencia disponible para orientar sobre las decisiones de la prctica
clnica cotidiana.
Palabras clave: Derrame pleural, neumona, derrame paraneumnico, empiema.
ABSTRACT

Recently, there has been an increased incidence of confi rmed cases of parapneumonic eusions and/or empyema. The
outcome of the disease is strongly associated with the me between the onset of the symptoms and the ini al evalua on.
This epidemiological change has increased the knowledge of the pathophysiology; in the same way, it has revolu onized
the skills in diagnosis and treatment approach, focusing on the appropriate use of available therapeu c strategies. This
review aims to provide an overview of this disease based on the best available evidence to orientate about the decisions of
rou ne clinical prac ce.
Key words: Pleural eusion, pneumonia, paraneumonic eusion, empyema.

Recibido para publicacin: 18 enero 2014. Aceptado para publicacin: 20 febrero 2014.

www.medigraphic.org.mx
* Laboratorio de Fisiologa Pulmonar. Departamento de Neumologa.

Residente de Medicina Interna.

Residente de Geriatra.

Hospital Regional de Alta Especialidad de la Pennsula de Yucatn. Mrida, Yucatn, Mxico.

Correspondencia:
Arturo Corts-Telles
Laboratorio de Fisiologa Pulmonar. Departamento de Neumologa.
Hospital Regional de Alta Especialidad de la Pennsula de Yucatn.
Carretera Mrida-Cholul km. 8.5
Col. Maya, 97134, Mrida, Yucatn, Mxico
Tel: (999) 942-7600, ext. 54302.
E-mail: dr_morenheim@hotmail.com

Evid Med Invest Salud 2014; 7 (1): 24-33 Corts-Telles A y cols. Derrame paraneumnico y empiema

INTRODUCCIN

25

Cuadro I. Principales factores de riesgo para desarrollar

derrame paraneumnico y/o empiema.

Las infecciones del espacio pleural son una causa importante de morbilidad y mortalidad. Los escenarios ms frecuentes son derrame paraneumnico (DPN) y empiema.
Ambas son en dades clnicas asociadas a procesos inflamatorios pulmonares (infeccin, trauma, entre otros). El
DPN se define como la acumulacin de lquido en el espacio pleural, habitualmente, secundario a neumona.1 Por
otro lado, el empiema se confirma con la presencia de pus
dentro de la cavidad pleural.2
Contrario a la percepcin general, estos padecimientos
son comunes, y en las l mas dcadas se ha observado un
aumento en su frecuencia (de 3.04 casos por 100,000 ingresos en 1996 a 6 casos por 100,000 ingresos en 2008).3-5
Presentan un reto para el clnico, a pesar de contar con
importantes avances en el tratamiento mdico y mtodos
invasivos para su resolucin; por lo tanto, es impera vo
reconocerlos y mantener vigente el conocimiento que
promueva una correcta evaluacin, diagns co oportuno
y tratamiento apropiado.

EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

La frecuencia de DPN en pacientes con neumona oscila
entre 36 y 57%; de stos, 10% desarrollarn empiema.6 La
tasa de mortalidad del DPN que requiere drenaje pleural oscila entre 7 y 10%, y la de los casos con empiema, entre 14
y 20%. El prons co empeora en pacientes con infecciones
nosocomiales y evidencia de cul vos posi vos para bacterias
Gram nega vas, estafilococo, hongos y ml ples patgenos.7
Respecto al panorama en Mxico, no se conoce con
precisin la incidencia del DPN y/o empiema. Sin embargo,
acorde con datos del Ins tuto Nacional de Enfermedades
Respiratorias, entre todos los pacientes evaluados con derrame pleural durante el periodo 2011-2012, 52.2% fueron
resultado de enfermedades infecciosas; de ellos, 24.7% de
origen neumnico; 8% secundarias a tuberculosis y 11.3%
con empiema.8 Otro reporte del Hospital General Naval de
Alta Especialidad detalla que 22% de los derrames pleurales evaluados fueron iden ficados como DPN.9
Se han descrito ml ples factores de riesgo para el desarrollo de DPN o empiema. Referente a la edad, se reportan mayor nmero de complicaciones relacionadas con
infecciones pulmonares en adultos mayores y poblacin
peditrica.6 Otros antecedentes y caracters cas clnicas,
as como marcadores sricos vinculados con un incremento del riesgo para desarrollar DPN y/o empiema se describen en el cuadro I.10-12 Es importante sealar que algunos
pacientes no presentan un factor de riesgo documentado.

Antecedentes
de importancia

Marcadores sricos

Diabetes mellitus

Albmina < 30 g/L

Uso crnico de esteroides

Sodio srico < 130 mmol/L

Inmunosupresin

Plaquetas > 400 X 109/L

Reflujo gastroesofgico

Protena C reactiva
> 100 mg/L

Historia
de broncoaspiracin
Procedimientos quirrgicos
en trax y pleura
Trauma
o perforacin esofgica
Ciruga en pacientes con
enfermedad pulmonar
como EPOC
Historia de tabaquismo,
alcoholismo o uso
de drogas intravenosas
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.

En los l mos aos ha tomado relevancia la presencia de

eventos adversos prevenibles durante el manejo de pacientes
con DPN y/o empiema, dado que incide en la morbilidad y
mortalidad. La tasa de eventos adversos vinculados con procedimientos pleurales oscila entre 1 y 30%.13 Ms an, 80%
derivan de la falta de conocimiento o errores prc cos por
parte del personal mdico.14 Par cularmente en casos con
empiema, se ha informado que la iden ficacin y prevencin
de los eventos adversos puede incidir en el curso natural de
la enfermedad incluyendo la muerte; el ms comn, estancia
prolongada en hospital.15 Un aspecto muy interesante relacionado con errores prc cos deriva del informe publicado por
Aiyappan y colaboradores, quienes describen la experiencia
de 49 residentes de cuarto ao en el abordaje y tratamiento de pacientes con derrame pleural:16 81% de los evaluados
tena alguna nocin sobre las indicaciones para realizar un
procedimiento diagnstico (toracocentesis); sin embargo,
nicamente 67% haba par cipado en el proceso; ms an,
slo 47% conoca con precisin las indicaciones para colocar
la sonda pleural en situaciones clnicas que requeran drenaje.

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ETIOLOGA

La causa ms frecuente del DPN o empiema es el antecedente de neumona (70% de los casos). No obstante, se

Corts-Telles A y cols. Derrame paraneumnico y empiema Evid Med Invest Salud 2014; 7 (1): 24-33

FISIOPATOLOGA
Cualquier proceso inflamatorio en el parnquima pulmonar que precipite el desequilibrio entre formacin y aclaramiento del lquido pleural contribuye con acmulo en
el espacio pleural. Entre los mecanismos se encuentran
aumento en la permeabilidad capilar, aumento del lquido
en el espacio inters cial y/o anormalidades en el drenaje
linf co.24,25 Inicialmente, el lquido es estril; sin embargo,
puede infectarse. La progresin comprende tres fases.6 En
la figura 1 se resumen las etapas descritas a con nuacin:

No
complicado

Factor desencadenante (ej. neumona)

Complicado

han descrito en bronquiectasias infectadas, neumotrax

espontneo con stula broncopleural, tuberculosis, presencia de cuerpo extrao, tumores endobronquiales, ciruga cardiaca, pulmonar o medias nal, trauma, toracocentesis ml ple e infecciones subdiafragm cas.17
Entre los obje vos del abordaje, es apropiado precisar la microbiologa. Pueden aislarse microorganismos en
el cul vo del lquido pleural hasta en 54% de los casos.18
Existen factores relacionados con menor posibilidad de
obtener un cul vo posi vo del lquido pleural; la mayora
se vincula con aspectos tcnicos, e incluyen: a) procedimiento tcnico inadecuado, b) can dad insuficiente, y c)
uso previo de an bi cos.19
Las cepas de Streptococcus representan 60% del total,
e incluyen: S.milleri, S. pneumoniae y S. intermedius; los
anaerobios cons tuyen un 20% (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. o cul vos mixtos);
S. aureus, 11% de los casos, y bacterias aerobias Gram
nega vas, 9% (E. coli).19 Es importante mencionar que las
infecciones causadas por anaerobios enen un curso insidioso, caracters cas clnicas a picas y se asocian con
broncoaspiracin y pobre higiene bucal.
Cuando la infeccin es nosocomial, la e ologa principal son especies de estafilococo (50%), de las cuales 67%
son cepas me cilinorresistentes; adems, podemos encontrar aerobios Gram nega vos como E. coli, P. aeruginosa, Klebsiella spp., y anaerobios.20 Las infecciones polimicrobianas son ms frecuentes en pacientes adultos
mayores y pacientes con comorbilidades.21 Los empiemas
por hongos representan menos de 1% de las infecciones
pleurales y deben considerarse en pacientes inmunocomprome dos.22 El principal agente es Candida spp. En general, estos casos enen mal prons co. La tasa de mortalidad se incrementa hasta un 73%.23

Empiema

26

Exudativo
Aumento de permeabilidad vascular
LP: No viscoso, fluye fcilmente,
cultivo negativo, glucosa, pH, y LDH
normales

Fibrinopurulento
Citocinas: IL-1, TNF-, TGF-
LP: pH >7.20, glucosa normal,
viscoso, cultivo positivo, LDH <3
veces el LSN

Organizacin
Fibrosis
LP: Pus, pH <7.20, glucosa <40 mg/
dL, cultivo positivo, LDH >3 veces el
LSN

5-10
das

10-21
das

LP = lquido pleural, LSN = lmite superior normal.

Figura 1. Fases y caractersticas para la formacin de derrame paraneumnico y empiema.

dos que liberan radicales de oxgeno, fosfolipasas y

molculas como factor de crecimiento endotelial. El
lquido extravasado aumenta la presin intersticial
pleural, que incide con mayor permeabilidad de las
clulas mesoteliales y promueve el depsito del lquido en el espacio pleural. La falta de reabsorcin
por los linf cos facilita su acumulacin. El lquido es
estril y carece de viscosidad.26 Puede denominarse
derrame no complicado.27
2. Fase fibrinopurulenta: Ocurre entre el quinto y el dcimo da. Man ene el reclutamiento de neutrfilos y
se forman adherencias fibrinosas. En ausencia de un
tratamiento p mo, puede progresar aceleradamente.2 El lquido pleural es viscoso, rico en citocinas inflamatorias como IL-1, TNF-, TGF-, y existe presencia de
bacterias; tambin se le conoce como derrame complicado.27 Cabe hacer mencin que durante esta fase
el pulmn an es expandible.
3. Fase de organizacin: Se considera a par r del dcimo y hasta los 21 das de evolucin. En esta fase se
presentan membranas ricas en fibrina y proliferan los
fibroblastos. Como consecuencia, se forma una corteza fibrosa intrapleural que restringe el movimiento
torcico.2,27

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1. Fase exuda va: Manifestada en las primeras 48 horas hasta un promedio de cinco das; se caracteriza
por aumento en la permeabilidad capilar derivado
del dao endotelial inducido por neutrfilos ac va-

2-5
das

Evid Med Invest Salud 2014; 7 (1): 24-33 Corts-Telles A y cols. Derrame paraneumnico y empiema

27

ESTUDIO DEL LQUIDO PLEURAL

DIAGNSTICO
CUADRO CLNICO
En general, los sntomas que caracterizan el DPN no son
diferentes de un proceso neumnico. La presentacin habitual es un cuadro infeccioso pulmonar prolongado.28 Es
importante sealar que la sospecha de DPN debe considerarse en pacientes que no mejoran bajo un esquema
de tratamiento an microbiano apropiado y/o en pacientes que persisten con fiebre o signos de sepsis a pesar del
manejo.29,30
Diversos reportes describen la presentacin clnica. Entre las manifestaciones se encuentran: tos, expectoracin,
disnea, dolor torcico de po pleur co, fiebre, hemop sis, diaforesis nocturna, prdida de peso, astenia y anorexia; asimismo, se reporta la frecuencia de signos de gravedad: tensin arterial sistlica <90 mmHg (5%), tensin
arterial diastlica <60 mmHg (12.5%), frecuencia cardiaca
>100 lpm (25%), frecuencia respiratoria >24 rpm (47.5%)
y temperatura >37.5 oC (34%). Los mo vos de atencin
mdica en casos con empiema incluyen: 1) dolor torcico
51%, 2) disnea 39% y 3) fiebre 5%.10,29
Adicionalmente, existen descripciones clnicas del DPN
en contextos especficos, v. gr. inmunosupresin, infecciones por anaerobios y adultos mayores.30 Koegelenberg y
su grupo28 destacan que las manifestaciones son similares
a un proceso neumnico; no obstante, son frecuentes los
fracasos a la terapia an microbiana inicial; el cuadro clnico ene curso crnico e indolente, en ocasiones refieren
prdida de peso no explicada y sntomas relacionados con
anemia.31 A largo plazo, incluso pueden emular un proceso maligno.32 En adultos mayores es comn encontrar
fa ga o alteraciones del estado mental en ausencia de sntomas pulmonares.31
Por otro lado, se han iden ficado factores de riesgo
independientes con el desarrollo de una infeccin pleural o empiema, entre ellos: a) historia de alcoholismo,
b) DM2, c) adiccin a drogas intravenosas, d) albmina
srica menor a 30 g/L, e) protena C reac va en suero
mayor de 100 mg/L, f) cuenta de plaquetas mayor de
400 x 109/L, g) sodio srico menor de 130 mmol/L; sin
embargo, exceptuando el antecedente de DM2, la asociacin es dbil.10,32,33 Recientemente, el estudio MIST2
adiciona cuatro factores con capacidad de predecir el
prons co y mortalidad a tres meses en pacientes con
diagns co de infeccin pleural: edad, urea srica, lquido purulento e infeccin documentada.34 A pesar de la
bsqueda constante de un factor de riesgo, el diagnsco oportuno del DPN se relaciona con baja frecuencia
de empiema.6

Cuando un paciente con diagns co de DPN es valorado

por primera vez, es importante estadificarlo para definir
la mejor estrategia de tratamiento y establecer un prons co con base en los resultados del estudio del lquido
pleural; el anlisis debe incluir: 1) pH, 2) cuan ficacin
de protenas, 3) medicin de lactato deshidrogenasa,
4) nivel de glucosa, y 5) celularidad. El dato que ene
una asociacin ms slida con enfermedad complicada
es el pH (menor a 7.2). Es mandatorio enviar muestras
para cul vos con nciones enfocadas en la bsqueda de
bacterias, hongos u otra e ologa, as como adenosin
desaminasa y PCR para tuberculosis. Los resultados mejoran substancialmente cuando se inoculan los medios
de transporte o cul vo con unos mililitros de la aspiracin inicial.35

CLASIFICACIN
La clasificacin actual del DPN est centrada en tres aspectos: a) rea del trax que ocupa el volumen del derrame, b) presencia o no de microorganismos en el lquido pleural, y c) caracters cas fisicoqumicas del lquido
pleural; por otro lado, reiteramos que la presencia de
pus en el lquido pleural establece el diagns co de empiema y no requiere mayor abordaje para ser clasificado
(Cuadro II).36

TCNICAS DE IMAGEN
RADIOGRAFA DE TRAX
La radiografa de trax es la primera herramienta en el
diagns co de las enfermedades pleurales; ene gran valor por su disponibilidad y bajo nivel de radiacin; puede
iden ficar opacidades de los recesos posteriores (volumen es mado 50 mL) en la proyeccin lateral hasta los
ngulos costodiafragmticos (volumen estimado 200 a
250 mL) en situacin posteroanterior.10,30,37 La sensibilidad
de la radiogra a del trax en las proyecciones lateral, posteroanterior y anteroposterior es del 86, 82 y 78%, con
especificidades del 87, 81 y 76%, respec vamente.38,39

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ULTRASONIDO
El estudio por ultrasonografia (USG) ha tomado gran
relevancia en el abordaje diagnstico del paciente con
derrame pleural. Es considerado el procedimiento estndar por su efectividad para localizar el derrame,

28

Corts-Telles A y cols. Derrame paraneumnico y empiema Evid Med Invest Salud 2014; 7 (1): 24-33

Cuadro II. Clasificacin y caractersticas del derrame paraneumnico.

Volumen del
derrame en el
hemitrax

Caractersticas
bioqumicas

Estadios

Clasificacin ATS

Caractersticas
macroscpicas

Derrame
paraneumnico
simple

Categoras 1 y 2

Lquido claro

Derrame pleural
pequeo-moderado; <10 mm
radiografa en
decbito lateral
o >10 mm y <
de la mitad de
medio hemitrax

pH >7.2
DHL <1,000 UI/L
Glucosa > 60
mg/dL
No se aslan
patgenos en
tincin de Gram/
cultivo

Usualmente
resolver con
antibiticos

Derrame
paraneumnico
complicado

Categora 3

Lquido claro
o turbio

Derrame pleural
grande; >de
la mitad del
hemitrax, derrame loculado
o derrame con
engrosamiento
de la pleura
parietal

pH < 7.2
DHL > 1,000
UI/L
Glucosa > 60
mg/dL
Pueden aislarse
patgenos en
tincin de Gram/
cultivo

Requiere drenaje
con tubo pleural

Empiema

Categora 4

Pus

Pueden aislarse
patgenos en
tincin de Gram/
cultivo

Requiere drenaje
con tubo pleural
No se necesita
realizar pruebas
bioqumicas en
lquido pleural
(No solicitar pH)

Comentarios

ATS = Sociedad Americana del Trax (por sus siglas en ingls); mm = milmetros; DHL = Deshidrogenasa lctica
Adaptado al espaol de las referencias 36 y 37.

caracterizarlo y obtener una muestra para su anlisis

(toracocentsis guiada por USG).39 Posee mejor capacidad diagnstica que la radiografa de trax para distinguir entre lquido (a partir de 20 mL), engrosamiento
y consolidacin; ms an, tiene mejor capacidad diagnstica que la tomografa axial computada del trax
para evidenciar la presencia de septos en la cavidad
pleural.24,39

cin y extensin de las enfermedades pleurales, detecta

loculaciones e iden fica anormalidades del parnquima
pulmonar y la va area relevantes para la e ologa del
proceso infeccioso en la cavidad pleural. Asimismo, proporciona informacin de comorbilidades que pueden estar relacionadas con el DPN, entre ellas: adenomegalias
en medias no, alteraciones del pericardio, anormalidades
subdiafragm cas, abscesos pulmonares y perforaciones
esofgicas. El signo de la fisura pleural, caracterizado por
engrosamiento de ambas pleuras, est presente en 86 a
100% de los empiemas.20,39

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TOMOGRAFA

La tomogra a axial computada (TAC) puede documentar

anormalidades del espacio pleural en etapas tempranas
del DPN. El estudio contrastado refuerza el contorno de
las pleuras y mejora la visualizacin del rea compromeda. Tiene buena capacidad para correlacionar el engrosamiento pleural con la presencia de pus.20,24 Adems, la
TAC logra iden ficar alteraciones estructurales no establecidas con el estudio del lquido pleural; precisa la localiza-

TRATAMIENTO
El manejo de todo paciente con DPN o empiema oscila
desde conductas no invasivas, incluyendo observacin
con uso de an bi cos, hasta procedimientos invasivos
como colocacin de sonda pleural con o sin depsito de

Evid Med Invest Salud 2014; 7 (1): 24-33 Corts-Telles A y cols. Derrame paraneumnico y empiema

29

fibrinol cos intrapleurales, toracoscopia videoasis da o

drenaje por toracotoma.36

puede con nuar de forma ambulatoria con seguimiento

estrecho.

ANTIBITICOS

DRENAJE PLEURAL CON SONDA

Existen pocos ensayos clnicos asignados al azar relacionados con el tratamiento antimicrobiano del DPN y/o
empiema. Esta situacin conlleva una gran variabilidad
en el manejo de los pacientes y depende en gran medida de la experiencia ins tucional. Sin embargo, hacemos
nfasis en el diagns co y, de forma subsecuente, inicio
del tratamiento an microbiano, dado que se ha demostrado un descenso en la progresin hacia categoras ms
avanzadas, incluyendo empiema. La gran mayora de los
an bi cos penetran el espacio pleural, la excepcin a
la regla lo representan los aminoglucsidos. Este grupo
de frmacos enen pobre penetracin hacia el parnquima pulmonar y espacio pleural, pues pueden inac varse
en medio cido; acorde con nuestro conocimiento, no
existe evidencia que respalde su uso como eleccin terapu ca.40,41
El esquema an microbiano inicial es similar al tratamiento de la neumona bacteriana adquirida en comunidad; no obstante, se recomienda incluir cobertura para
anaerobios, par cularmente en todos los pacientes con
DPN complicado (categora 3) o empiema (categora 4),
irrelevante si los cul vos son nega vos.32 Las combinaciones que incluyan cefalosporinas de tercera generacin o penicilinas con inhibidores de betalactamasa con
metronidazol o clindamicina han demostrado penetrar
adecuadamente en el espacio pleural y, en general, representan la primera estrategia de tratamiento. 10 Los
macrlidos se reservan para casos con sospecha de in20
feccin
por microorganismos
Finalmente, no
Este documento
es elaborado aporpicos.
Medigraphic
se recomienda la administracin de an bi cos intrapleurales, dado que no tenemos conocimiento slido
que lo jus fique.
El manejo farmacolgico de empiemas intrahospitalarios deber incluir an bi cos contra S. aureus me cilinorresistente (MRSA).20 Sin embargo, sugerimos que la
decisin debe tomarse con base en los registros de epidemiologa local, el reporte de cul vos y los lineamientos para el manejo de la neumona intrahospitalaria. 10
Cabe hacer mencin que siempre deber ajustarse a las
condiciones de cada paciente, valorando riesgo-beneficio. Finalmente, el empo del tratamiento tampoco ha
sido evaluado con precisin en estudios clnicos; la sugerencia que procede de grupos con amplia experiencia
manifiesta con nuarlo durante tres a seis semanas. Si el
paciente ene una adecuada respuesta con base en hallazgos clnicos, bioqumicos y por imagenologa, no necesariamente debe recibir el tratamiento en un hospital:

Existe informacin slida que relaciona el retraso en el

drenaje de todo DPN complicado o empiema (categoras
3 y 4) con incremento en la morbilidad, empo de estancia hospitalaria y mortalidad.32,36 Los factores clnicos que
pueden reforzar la decisin de colocar una sonda pleural
en casos con DPN incluyen: a) sntomas prolongados, b)
comorbilidades, c) poca respuesta al tratamiento an microbiano, y d) aislamiento de organismos anaerobios.42-44
Asimismo, se han reportado hallazgos derivados del anlisis bioqumico del lquido pleural e imagen radiolgica,
USG y/o TAC de trax que orientan hacia la resolucin con
drenaje (Cuadro III).24
Entre las opciones teraputicas se describen: toracocentesis seriadas, tubo de drenaje pleural o catteres
permanentes guiados por imagen. Antes de colocar la
sonda pleural, se deben evaluar los riesgos potenciales,
con nfasis en los trastornos de la coagulacin. Es prudente corregir las anormalidades que aumenten el riesgo
de sangrado.24 Como todo procedimiento invasivo, ene
complicaciones potenciales, entre las que se encuentran
neumotrax, hemotrax, laceracin pulmonar, lesiones
del diafragma, hipoxia transitoria, enfisema subcutneo,
edema pulmonar por reexpansin y sobreinfecciones.45
En la actualidad, las toracocentesis seriadas y la colocacin de sonda pleural para realizar lavados de la cavidad
pleural con soluciones isotnicas no enen evidencia slida
para ser empleadas en el tratamiento del DPN; incluso son
consideradas como dainas.45 En cambio, la tasa de xito
del drenaje pleural con sonda puede ser hasta de 75%.46
An es materia de debate el dimetro de la sonda empleada para el manejo.44 Las sondas pequeas, entre 10
Cuadro III. Factores de riesgo relacionados
con mal pronstico en DPN.

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Derrame pleural que ocupa >1/2 del hemitrax en una

radiografa de trax
Derrame loculado en una radiografa de trax, US-TT o
TAC
Aspiracin de pus (empiema)
pH en lquido pleural <7.2
Glucosa en lquido pleural <60 mg/dL
Identificacin de microorganismos por tincin de Gram
y/o cultivos del lquido pleural
Falta de mejora clnica con antibioticoterapia
DPN: derrame paraneumnico; US-TT: ultrasonido transtorcico;
TAC: tomografa axial computarizada.

Corts-Telles A y cols. Derrame paraneumnico y empiema Evid Med Invest Salud 2014; 7 (1): 24-33

30

y 14 Fr, son tan efec vas como las grandes; adems, son
cmodas para el paciente, dado que el dimetro tiene
asociacin directa con el dolor en el si o de insercin.47
Sin embargo, a pesar de que centros con gran experiencia
sugieren u lizar sondas de dimetro pequeo (10-14 Fr),
persiste el empleo de sondas con dimetro mayor a 24
Fr.22,45
Las sondas pequeas (10-14 Fr) y medianas (16-24 Fr)
se colocan, idealmente, mediante tcnica de Seldinger, y
las sondas de mayor calibre (superior a 24 Fr), a travs de

Cuadro IV. Material requerido para la colocacin de la

sonda pleural por diseccin.
Bata, guantes y campos estriles
Solucin antisptica para preparar la piel
Jeringas de 5 y 10 mL con agujas hipodrmicas para
infiltrar piel (21Fr)
Lidocana al 1 o 2% (dosis mxima 3 mg/kg)
Bistur con pinzas para diseccin roma
Sutura con seda gruesa (del 0 o 1) para fijar la sonda y
seda delgada para suturar la piel (3-0, nicamente en
caso necesario)
Sonda pleural (24 Fr)
Adaptador y sistema de drenaje cerrado (sello de
agua)
Fr: french.

diseccin roma de los tejidos hasta el espacio pleural.25,27

Es importante mencionar que la tasa de complicaciones es
proporcional al dimetro del tubo; con catteres pequeos
(menores a 16 Fr) oscilan entre 2 y 18%, mientras que con
catteres grandes (mayores a 24 Fr), alcanzan hasta 24%.
Las complicaciones ms frecuentes son mala posicin, angulacin de la sonda, imposibilidad de drenar la cavidad
pleural (presencia de loculaciones), obstruccin del lumen
de la sonda (disminuye con el uso de catteres grandes, 5%
de los casos), lesin del parnquima pulmonar y superficie
pleural.45 En el cuadro IV se resume el material necesario
para la colocacin de una sonda pleural. Asimismo, en la figura 2 se ilustran el tringulo de seguridad y las posiciones
sugeridas para la insercin del drenaje pleural.
TROMBLISIS Y PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
Durante la transicin fisiopatolgica de las etapas fibrinopurulenta y organiza va se intensifica el proceso de inflamacin y la gnesis de sustancias procoagulantes en el
espacio pleural; como consecuencia, es comn que el DPN
pueda presentar adherencias, lculos o septos con bandas
de fibrina que dificultan el drenaje del material acumulado. Este concepto jus fica el uso de la terapia intrapleural
con fibrinol cos para prevenir o liberar las adherencias ricas en fibrina y facilitar el drenaje del lquido.18
El tratamiento con fibrinlisis ha sido empleado por
ms de 50 aos. Sin embargo, el estudio ms extenso en

Espacio pleural
Figura 2.
En el panel A mostramos el
tringulo de seguridad cuyos
lmites estn distribuidos de la
siguiente forma: anterior, borde
posterior del pectoral mayor;
lateral, borde lateral del dorsal
ancho; inferior, lnea del quinto
espacio intercostal y superior,
base de la axila. En los paneles
B, C, y D se observan las posiciones para insertar las sondas
pleurales: semi-reclinado con
un brazo por detrs de la cabeza (B), sentado sobre una mesa
con apoyo de ambos brazos (C)
y decbito lateral (D).

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B

Evid Med Invest Salud 2014; 7 (1): 24-33 Corts-Telles A y cols. Derrame paraneumnico y empiema

Manejo secuencial
del derrame paraneumnico

Inicio de antibiticos en DPN no complicado

(categoras 1 y 2)
USG-TT con toracocentesis diagnstica
No
Si presenta cualquiera de los siguientes:
Derrame pleural con tamao mayor a la
mitad del hemitrax
Derrame loculado
Pus
Lquido pleural con pH <7.2
Lquido pleural con glucosa <60 mg/dL
Lquido pleural con cultivo positivo
S
Colocar catter pleural para drenaje
(idealmente 10-16 Fr)
Fibrinolticos intrapleurales + Dnasa
en casos seleccionados (ver seccin fibrinolticos)

Evaluar resolucin quirrgica en siete das; procedimientos sugeridos: VATS con lisis de adherencia
o decorticacin
USG-TT = Ultrasonido transtorcico; VATS = Ciruga por videotoracoscopia asistida. Adaptado al espaol de la referencia 24.

Figura 3. Propuesta de manejo secuencial en pacientes con

derrame paraneumnico y/o empiema.

la actualidad (MIST1)18 u liz estreptoquinasa versus placebo y no mostr mejora en desenlaces como intervencin quirrgica, muerte, resolucin por imagen o empo
de estancia en hospital. Derivado de estos hallazgos, en
aos subsecuentes se mantuvo el debate sobre la u lidad de los frmacos. Diversos metaanlisis han concluido
resultados contrastantes; Tokuda y colaboradores, en el
2006, no encontraron diferencias considerables con el uso
de fibrinolticos versus manejo conservador;48 por otro
lado, Davies y su equipo, en el 2008, encontraron que la
evidencia acumulada sobre el uso de fibrinol cos incide
en menor frecuencia de resolucin quirrgica (RR 0.63, IC
95%, 0.46-0.85).49 Recientemente, la Sociedad Britnica
del Trax emi los lineamientos para el manejo de infecciones pleurales, y no recomienda u lizar la terapia con fibrinol cos de forma ru naria, nicamente en casos muy
seleccionados.20,27

31

Derivado de estos contrastes, en el 2011 se public el

ensayo MIST2.34 Emple la combinacin de alteplasa con
alfa-dornasa en una serie de cuatro grupos donde se incluy placebo para el manejo del DPN. El grupo con alteplasa
ms placebo no mostr mejoras en imagen radiolgica,
estancia hospitalaria y resolucin quirrgica; es interesante que la adicin de alfa-fornasa mejor cada uno de los
desenlaces citados. Con base en estos hallazgos, en el 2012
Janda y su grupo llevaron a cabo otro metaanlisis que incluy siete estudios con 801 pacientes.50 La calidad de los
estudios basados en la puntuacin por Jadad fue buena
(en promedio, con puntaje de cinco). El anlisis revel que
existe beneficio con la adicin de fibrinol cos para disminuir, en conjunto, las intervenciones (p = 0.003), y tambin
nicamente las intervenciones quirrgicas (RR 0.61, IC 95%,
0.45-0.82, p = 0.077). Por otro lado lo cual tambin es importante, no se observa un beneficio para disminuir la frecuencia de mortalidad como desenlace nico (RR 1.14, IC
95%, 0.74-1.74, p = 0.722). Finalmente, parece que existe
una tendencia a disminuir el empo de estancia hospitalaria (resultados no significa vos).50
A pesar de los informes publicados, consideramos que
an es insuficiente la evidencia para el uso ru nario de
los fibrinolticos; sin embargo, posiblemente el beneficio sea en pacientes que enen datos de adherencias o
lculos demostrados por los auxiliares en el diagns co
(USG y/o TAC). Si bien, la adicin de alfa-dornasa incide
en mejorar los desenlaces, se requiere de ms estudios
que acumulen la evidencia para solidificar los criterios de
uso. El esquema que ha mostrado resultados favorables
deriva del MIST2 e incluye alteplasa 10 mg adicionados
con alfa-dornasa 5 mg cada 12 horas, mantenindolos en
cavidad con la sonda pinzada por una hora durante tres
das consecu vos.25,34
Los procedimientos quirrgicos se reservan para fracasos con la terapia mdica (an bi cos), colocacin de
sonda pleural y uso de fibrinol cos, o cuando se han formado empiemas complejos con engrosamiento pleural,
lculos significa vos, hidroneumotrax y stulas broncopleurales que predisponen a anormalidades en la mecnica respiratoria y consecuencias a largo plazo.6 Se considera fracaso del tratamiento cuando no existe mejora
despus de siete das de haber comenzado el tratamiento
mdico (an bi cos, drenaje por tubo pleural con o sin
uso de fibrinol cos y alfa-dornasa).37,51
Las opciones quirrgicas incluyen: 1) ciruga por videotoracoscopia asis da (VATS) con adhesiolisis y 2) toracotoma con lavado y decor cacin. En centros con gran experiencia se reportan tasas de xito hasta de 85% con VATS,
e incluso existen reportes que destacan superioridad al
ser comparada con la toracotoma.51,52 En la figura 3 se
propone un esquema de manejo secuencial para el DPN.

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Corts-Telles A y cols. Derrame paraneumnico y empiema Evid Med Invest Salud 2014; 7 (1): 24-33

32

CONCLUSIONES
Llevar a cabo los conceptos bsicos del interrogatorio y
exploracin fsica permitir generar hiptesis sobre las
posibilidades diagns cas ante todo paciente que acude
con sntomas prolongados de la va respiratoria y evidencia de derrame pleural unilateral. Solicitar los auxiliares
en el diagnstico adecuados respaldar los cuestionamientos iniciales. En conjunto, se podr ofrecer una estrategia oportuna de tratamiento que incida en la reduccin
de la morbilidad y, por ende, mortalidad en pacientes con
DPN y empiema.
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
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