UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEEDICINATUTOR: DR. GALO VINUEZA
AUTOR: OMAR CARRASCO C

DISLIPIDEMIAS
DEFINICIN
Las dislipidemias son un conjunto de enfermedades asintomticas que tienen
la caracterstica comn de tener concentraciones anormales de las
lipoprotenas sanguneas, como son (Colesterol, triglicridos, colesterol HDL y
LDL).
La concentracin del perfil srico de lpidos en sus diferentes fracciones
lipoprotecas conllevan un incremento en el riesgo de enfermedad
cardiovascular como principal causa de mortalidad, adems de la lesin
orgnica funcional pancretica y por depsito en otros rganos segn el nivel
de severidad y cronicidad. Las dislipidemias son el factor de riesgo
cardiovascular modificable ms frecuente.
ETIOLOGIA
Pueden ser causadas por defectos genticos (dislipidemias primarias), o ser
consecuencia de patologas o de factores ambientales (dislipidemias
secundarias). En muchas ocasiones, los defectos genticos requieren de la
presencia de factores secundarios para expresarse clnicamente (dislipidemias
de etiologa mixta).
1) Defectos genticos: Las principales dislipidemias de causa gentica son
laHipercolesterolemia Familiar, la Dislipidemia Familiar Combinada, la
Hipercolesterolemia
Polignica,
la
Disbetalipoproteinemia,
las
Hipertrigliceridemias Familiares y el dficit de HDL. Su prevalencia a nivel
poblacional es alrededor del 4 %, lo que sube a 30-40% en poblacin portadora
de cardiopata coronaria.
2) Patologas causantes de dislipidemias: Las principales son la obesidad, la
Diabetes Mellitus, el hipotiroidismo, la colestasia, la insuficiencia renal y el
sndrome nefrsico.
3) Factores ambientales: Los principales son
cuantitativos de la dieta y algunas drogas
FACTORES DE RIESGO

Consumo excesivo de grasas y azcares

Consumo excesivo de alcohol

SEMINARIO DE INTERGRACION UTA Pgina 1

cambios

cualitativos

Diabetes
Hipotiroidismo
Algunos medicamentos
Defectos hereditarios
Sobrepeso

CLASIFICACION DE LAS DISLIPIDEMIAS

Se utiliza una clasificacin clnica de estas patologas metablicas:
1) Hipercolesterolemia aislada
2) Hipertrigliceridemia aislada
3) Hiperlipidemia mixta
4) Dficit de HDL aislado
HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA
La hipercolesterolemia es la presencia de niveles elevados de colesterol en la sangre > a
200mg /dl sin alteracin de los triglicridos < 160mg /dl
El colesterol elevado en la sangre se debe a las anormalidades en los niveles delipoprotenas, las
partculas que llevan el colesterol en la circulacin sangunea. Esto se puede relacionar con
la dieta, los factores genticos (tales como mutaciones del receptor de LDL en la
hipercolesterolemia familiar) y la presencia de otras enfermedades tales como diabetes y
una tiroides hipoactiva. El tipo de hipercolesterolemia depende de qu tipo de partcula (tal como
lipoprotena de la baja densidad).
Los niveles altos en colesterol se tratan con dietas bajas en lpidos, medicamentos, y a veces con
tratamientos que incluyen ciruga (para los subtipos graves particulares). ste es nfasis tambin
creciente en otros factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular, tal como tensin arterial
alta.
El colesterol elevado no conduce a los sntomas especficos inmediatamente. Algunos tipos de
hipercolesterolemia llevan a los resultados fsicos especficos: xantoma (deposicin del colesterol
en la piel o en tendones),xantelasma parpebral (depsitos alrededor de los prpados) y arco
senil (descoloracin blanca de la crnea perifrica).

TRATAMIENTO:
Disponemos bsicamente de 2 modalidades teraputicas:
Modificacin de hbitos de vida
SEMINARIO DE INTERGRACION UTA Pgina 2

 Tratamiento farmacolgico

La Modificacin de Hbitos de vida es el primer paso frente a un paciente con

una dislipemia o frente a valores lipdicos no deseables para su nivel de riesgo.
Cabe destacar que cuando debe asociarse tratamiento medicamentoso, la
modificacin de hbitos debe mantenerse e incluso reforzarse. Los
lineamientos dietticos desde el punto de vista prctico se traducen en
aconsejar una dieta de tipo Mediterrneo
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Analizaremos las drogas de uso habitual actual y las perspectivas futuras en lo
que respecta a frmacos. Actualmente existen 5 grupos farmacolgicos:
Fibratos
Resinas de intercambio
Estatinas
Inhibidores selectivos de la absorcin de colesterol
cido nicotnico
ESTATINAS
Actualmente 6 diferentes estatinas (simvastatina, fluvastatina, pravastatina,
lovastatina, atorvastatina y rosuvastatina) son utilizadas y aprobadas por la
FDA para el tratamiento de la hipercolesterolemia en humanos.
Mecanismo de accin: Bloquean la conversin de HMG. CoA a cido mevalnico
con la consecuente atenuacin de la biosntesis de colesterol.
BIBLIOGRAFA:
-

http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/integradotercero/apfisio
psist/nutricion/NutricionPDF/Dislipidemias.pdf
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/233_G
PC_Dislipidemias/GER_Dislipidemia.pdf

SEMINARIO DE INTERGRACION UTA Pgina 3

FIEBRE REUMTICA
La fiebre reumtica es una enfermedad inflamatoria, no supurativa y recurrente producida por la
respuesta del sistema inmunitario de algunas personas predispuestas a los antgenos de
la bacteria estreptococo del grupo A betahemoltico, a partir de las dos o tres semanas de provocar
una faringoamigdalitis aguda.
La fiebre reumtica es una complicacin tarda que puede afectar cualquier parte del organismo,
siendo el principal rgano afectado el corazn, donde puede afectar al pericardio (pericarditis), al
miocardio

(miocarditis)

al

endocardio

(endocarditis).

En

la

fase

aguda

produce

una pancarditis que provoca valvulopatas cardacas en la fase crnica. Afecta tambin a
la piel (eritema marginado), a las articulaciones (poliartritis migratoria), al cerebro (corea de
Sydenham) y al tejido celular subcutneo (ndulos subcutneos).
Etiologa
El agente etiolgico es el sistema inmune al desarrollar anticuerpos contra estreptococo beta
hemoltico del grupo A y persistir stos despus de que la infeccin haya sido superada. Ocurre por
factores que an no se han aclarado, aunque por lo general se le atribuye un mecanismo
autoinmune, presentndose como una inflamacin difusa del tejido conjuntivo.
Epidemiologa
La fiebre reumtica afecta principalmente y tiende a ser recurrente en nios de 5-15 aos de
edad.1 Es la causa ms comn de cardiopatas en personas entre los 5-30 aos de edad en pases
subdesarrollados, donde tambin es la principal causa de muerte por enfermedades cardacas en
menores de 45 aos. La fiebre reumtica tiene una incidencia muy baja en los pases desarrollados
y relativamente alta en los pases en vas de desarrollo. Alrededor del 3% de las personas con
infecciones

causadas

por

estreptococos

sin

tratamiento

desarrollan

fiebre

reumtica.1 La desnutricin es uno de los factores que podran incrementar el riesgo de padecer
fiebre reumtica.2
Patogenia
El

estreptococo

beta

hemoltico

del

grupo

representa

el

estmulo antignico de

esta enfermedad a travs de una protena en sumembrana llamada protena M la cual se une
al monocito y lo activa, cuando este monocito activado entra en el torrente sanguneo estimula la
produccin de anticuerpos llamados antiestreptolisinas por los linfocitos B que intentan destruir al
estreptococo invasor.

SEMINARIO DE INTERGRACION UTA Pgina 4

En los tejidos, el monocito se convierte en macrfago y presenta el antgeno a los linfocitos T los
cuales al ser activados por ste producen linfocinas que inician el proceso proinflamatorio de los
tejidos circundantes.
Por lo general se ven afectadas las vlvulas mitral y artica. El dao a la vlvula tricspide suele
ser inusual y mucho ms leve y, de aparecer, se asocia con previas lesiones extensas de las
vlvulas mitral y artica.
Cuadro Clnico
El cuadro clnico se presenta de 2 a 3 semanas despus de haberse producido
la faringoamigdalitis.
1. Astenia
2. Adinamia
3. Anorexia
4. Febrcula
5. Artritis-Artralgia
6. Pancarditis (es cuando el ataque agudo afecta las tres capas del corazn).
1. Pericarditis - Caracterizado por dolor pericrdico el cual es continuo y empeora con
la respiracin y movimientos de flexin del tronco.
2. Miocarditis -

Provoca insuficiencia

cardaca, taquicardia, disnea, hepatomegalia

congestiva y cardiomegalia.
3. Endocarditis- Afecta principalmente las vlvulas cardacas, prioritariamente: vlvula
mitral, artica, tricspide y pulmonar.
7. Corea

de

Sydenham -

Cursa

con debilidad

muscular,

trastornos

emocionales

y fasciculaciones.
8. Ndulos de Meynet- Subcutneos, firmes e indoloros. Dura de 1-2 semanas, se presentan
en la superficie de extensin de las articulaciones.

SEMINARIO DE INTERGRACION UTA Pgina 5

9. Eritema marginado - Se caracteriza por manchas redondeadas, confluentes y de borde

eritematoso, se presentan en el tronco.
La duracin de un ataque reumtico puede durar de 3 semanas a 6 meses siempre y cuando sea
controlado y no exista una nueva infeccin estreptoccica que lo prolongue.
Diagnstico
Con el fin de estandarizar el diagnstico de la fiebre reumtica en 1944, el Dr. T. Duckett
Jones,3 desarroll una lista de criterios donde debe encajar los signos y sntomas de cada paciente
y poder encontrar evidencias de una infeccin reciente por estreptococos. Basado en ello, la
presentacin en la clnica de un criterio o signo mayor con dos menores al mismo tiempo o bien de
dos signos mayores por s mismos, puede establecer, con gran probabilidad, el diagnstico
definitivo de la fiebre reumtica, adems de la evidencia objetiva de una previa infeccin postestreptoccica.4 5 Peridicamente se han revisado estos criterios por la Asociacin Americana del
Corazn, en colaboracin con otros grupos.6
Criterios mayores
1. Miocarditis:

inflamacin

como insuficiencia

del msculo

cardaco,

cardaca con dificultad

el

cual

puede

manifestarse

respiratoria, pericarditis acompaado

con

estertor crepitante o un soplo cardaco.

2. Poliartritis migratoria: una migracin temporal inflamatoria de grandes articulaciones,
comenzando usualmente en las piernas y migrando hacia arriba.
3. Corea de Sydenham (baile de San Vito): un serie de movimientos rpidos caractersticos y
sin propsito de la cara y brazos, por lo general tarda en la enfermedad.
4. Ndulos subcutneos (un tipo de ndulo de Aschoff): coleccin de colgeno, firme e
indolora, en el dorso de la mueca, la parte de afuera del codo y el frente de las rodillas.
Estos ahora ocurren muy infrecuentemente.
5. Eritema marginado: un sarpullido o erupcin en la piel, duraderos que comienza en el
tronco o brazos en la forma de unamcula y que se extiende hacia afuera formando un
anillo enrojecido con un centro descolorado. Este es una reaccin que nunca empieza en
la cara y empeora con el calor.
Criterios menores

SEMINARIO DE INTERGRACION UTA Pgina 6

1. Fiebre
2. Artralgias: dolor de articulacin sin inflamacin.
3. Presencia de antecedentes faringo-amigdalares por estreptococo grupo A, sea por un
cultivo positivo o una elevacin serolgica de antiestreptolisina O.
4. Irregularidades de laboratorio, como VSG acelerada, incremento en la protena C
reactiva o leucocitosis.
5. Anormalidades en el electrocardiograma, como un alargamiento del intervalo PR.
6. Fiebre reumtica previa o cardiopata reumtica inactiva (CRI). 7
Otros signos y sntomas

Dolor abdominal

Epistaxis o hemorragias nasales1

Lesiones cardacas durante un ataque agudo:

-

Miocarditis

(por

cuerpos

de

Aschoff),

endocarditis

(lesiones

valvulares)

y/o

pericarditis fibrosa
Para dar el diagnostico se requiere 1 de las dos condiciones:

2 Criterios Mayores en el Paciente

1 Criterio Mayor y 2 Criterios menores

Diagnstico diferencial
Se realiza fundamentalmente con padecimientos que cursan con dolor e inflamacin articular.

Artritis reumatoide

Artritis infecciosa

Tratamiento
Se sugiere que el individuo cumpla medidas generales, como el reposo en cama de 6-8
semanas, que por lo general es el tiempo que dura el brote reumtico. Si la infeccin por el
microorganismo an persiste, se tienden a usar antibiticos especficos contra el estreptococo,

SEMINARIO DE INTERGRACION UTA Pgina 7

como la Penicilina Procanica va intramuscular cada 24 horas por unos 10 das. En pacientes
alrgicos a la penicilina se suele recomendar usar sulfametoxipiridacina a razn de 500 mg/da
o bien eritromicina en dosis de 500 mg/da en caso de alergia medicamentosa a las sulfas.
Para el manejo de la fiebre, dolor y los sntomas articulares se recomiendan los salicitatos.
Los corticoides se indican para los casos ms graves.

Si existe la enfermedad de Corea, sedacin.

Se recomienda el tratamiento profilctico de por vida.

Prevencin
Para prevenir la recurrencia se debe erradicar la infeccin agudo y mantener una profilaxis con
antibiticos. La American Heart Association norteamericana recomienda que la profilaxis diaria
o mensual contine a largo plazo o an, de por vida. 8
Se ha concluido que no existen evidencias convincentes que demuestren una relacin directo
entre

procedimientos

dentales,

gastrointestinales

genitourinarios

la

aparicin

de endocarditis. El uso profilctico de antibiticos antes de un procedimiento odontolgico solo

se recomienda en pacientes con los factores de riesgo mayores, tales como quienes tengan
una vlvula cardaca, hayan tenido endocarditis en el pasado o aquellos con cardiopata
congnita.8
Las enfermeras escolares juegan un papel importante en la prevencin de la fiebre reumtica,
especialmente al buscar evidencias en nios escolares con dolor de garganta causada por el
estreptococo grupo A, en especial el beta-hemoltico Streptococcus pyogenes

FIBRILACIN AURICULAR
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia cardiaca ms frecuente en la prctica clnica. 1 La FA es
una enfermedad que se caracteriza por latidos auriculares incoordinados y desorganizados,
produciendo un ritmo cardaco rpido e irregular (es decir, latidos cardiacos irregulares).
Epidemiologa de la fibrilacin auricular
La FA es un problema creciente de salud pblica debido al envejecimiento de la poblacin.
La prevalencia estimada de FA es del 0,4- 1% en la poblacin general, 2 pero aumenta con la edad
hasta el 8% en personas de 80 aos o ms. 2 3 De manera similar, si bien laincidencia de FA es de
menos del 0,1% por ao en personas de menos de 40 aos, aumenta a ms del 1,5% por ao

SEMINARIO DE INTERGRACION UTA Pgina 8

entre mujeres y al 2% entre los hombres de ms de 80 aos. 4 Se prev que su incidencia se

multiplique por 5 en el ao 2010.5 La FA se considera una de las epidemias cardiovasculares
crecientes en el siglo XXI, en conjunto con la insuficiencia cardiaca congestiva, la diabetes tipo 2 y
el sndrome metablico.6
La FA es una de las principales causas de morbimortalidad, y aumenta el riesgo de muerte,
insuficiencia cardiaca congestiva y fenmenos emblicos, incluido el accidente
cerebrovascular.5 7 8 Agrava la insuficiencia cardaca y, por su parte, la insuficiencia cardiaca
promueve la FA. Uno de cada 6 accidentes cerebrovasculares ocurren en un paciente con FA 9 Uno
de cada 6 accidentes cerebrovasculares ocurren en un paciente con FA 10 y el aumento del riesgo
de accidente cerebrovascular depende del nmero de factores de riesgo adicionales. Adems,
la calidad de vida se ve considerablemente deteriorada en los pacientes con FA, principalmente
debido a su incapacidad para realizar las actividades diarias normales debido al riesgo de
exacerbacin de los sntomas.11
La FA es la arritmia ms frecuente en la prctica clnica y representa una gran carga
socioeconmica que es responsable de aproximadamente un tercio de las hospitalizaciones por
alteraciones del ritmo cardiaco. Adems, durante los ltimos 20 aos, las hospitalizaciones por FA
han aumentado en un 66% debido al envejecimiento de la poblacin, una prevalencia en aumento
de las enfermedades cardiacas crnicas, el diagnstico ms frecuente por medio del uso de
dispositivos de control ambulatorios y otros factores. 12
La FA es un problema de salud pblica extremadamente costoso (aproximadamente unos 3.000
[unos 3.600 $] al ao por paciente). 13 La carga econmica total se aproxima a los 13,5 miles de
millones de (aproximadamente 15,7 miles de millones de $) en la Unin Europea. En un estudio
europeo, el promedio de costes de la hospitalizacin de un paciente con FA se estim en 1.363 ,
5.252 , 2.322 , 6.360 , y 6.445 en Grecia, Italia, Polonia, Espaa y los Pases Bajos,
respectivamente. Se identific a la atencin durante la hospitalizacin y los procedimientos
intervencionistas como las principales fuentes de costes, ya que representan ms del 70% de los
costes anuales totales en los cinco pases. 14 El estudio US FRACTAL Registry hall que los
pacientes con FA de reciente inicio tratados con tratamientos tradicionales supusieron unos 4.0005.000 $ a los costes sanitarios directos anuales, un nmero que aumenta significativamente en
pacientes con mltiples recurrencias de la FA.15
Clasificacin de la FA
Las directrices del American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA)
y European Society of Cardiology (ESC) sobre fibrilacin auricular recomiendan el sistema de
clasificacin siguiente, que se basa en la simplicidad y la relevancia clnica. Estas categoras no
son mutuamente excluyentes, y un paciente individual puede tener varios episodios de FA
paroxstica y FA persistente ocasional, o lo inverso.

Categora de Caractersticas

SEMINARIO DE INTERGRACION UTA Pgina 9

FA

Aislada

Slo un episodio diagnosticado, sin evidencia de enfermedad cardiopulmonar de

base

Recurrente

Cuando se experimenta un nuevo episodio de FA teniendo registrado un evento

previo

Paroxstica

Persistente

Permanente

Episodios recurrentes que se autolimitan

Episodios de FA que no ceden con terapia farmacolgica y ameritan

cardioversin elctrica, revirtiendo exitosamente con esta

Episodio de FA que no cede con terapia farmacolgica ni elctrica

Todos los pacientes de FA se clasifican inicialmente en la categora FA detectada por primera vez.
Estos pacientes pueden haber tenido (o no) otros episodios previos que no han sido detectados. Si
un primer episodio detectado se termina por s mismo en menos de 7 das y ms tarde se inicia
otro episodio, el caso se ha cambiado a la categora de FA paroxstica. Aunque los episodios en
esta categora duran hasta 7 das, en la mayora de los pacientes con FA paroxstica los episodios
se terminan por s mismos en menos de 24 horas. Si, en cambio, el episodio dura ms de 7 das,
no es probable que se termine por s mismo 16 y se llama FA persistente. En este caso, el episodio
podra terminarse con cardioversin. Si la cardioversin no es eficaz o no se intenta, y el episodio
contina durante largo tiempo (por ejemplo, un ao o ms), es una FA permanente.
Los episodios que duran menos de 30 segundos no se incluyen en este sistema. Tampoco se
consideran los casos en los que la FA es secundaria a una enfermedad primaria que podra ser la
causa de la FA. Con este sistema no siempre queda claro cmo debe denominarse un caso de FA.
Por ejemplo, un caso puede ajustarse a la categora de FA paroxstica alguna vez, mientras que
otras veces podra tener las caractersticas de la FA persistente. Puede decidirse la categora ms
adecuada determinando cul es ms frecuente en el caso que se est evaluando.
Adems de la clasificacin previa, es importante clasificar el evento de acuerdo a la respuesta
ventricular presenta, lo que tiene capital importancia desde el punto de vista de tratamiento e
implicaciones hemodinmicas importantes.

SEMINARIO DE INTERGRACION UTA Pgina 10

Tipo de FA

Frecuencia Ventricular

Fibrilacin Auricular con Respuesta Ventricular

Lenta (FARVL)

menos de 60 latidos por minuto

Fibrilacin Auricular con Respuesta Ventricular

Adecuada (FARVA)

60 a 100 latidos por minuto

Fibrilacin Auricular con Respuesta Ventricular

Rapida (FARVR)

ms de 100 latidos por minuto

Las directrices de ACC/AHA/ESC describen unas categoras de FA adicionales basadas en otras

caractersticas del paciente:

Fibrilacin auricular idioptica o recurrente benigna del adulto - ausencia de hallazgos

clnicos
o ecocardiogrficos de
otrasenfermedades
cardiovasculares (incluyendo
la hipertensin) o enfermedad pulmonar relacionada, y edad inferior a 60.

FA

no

valvular -

ausencia

de valvulopata

mitral

reumtica,

a prtesis

valvular

cardiaca o valvulopata mitral.

FA secundaria - se produce en el marco de una enfermedad primaria que puede ser la

causa
de
la
FA,
como infarto
agudo
de
miocardio, ciruga
cardiaca, pericarditis, miocarditis, hipertiroidismo, embolia
pulmonar, neumona u
otra
enfermedad pulmonar aguda.

Etiologa
La FA puede deberse a varias causas cardiacas, pero puede ocurrir en corazones normales. Las
asociaciones conocidas incluyen:

la hipertensin,

las enfermedades cardiacas primarias como la enfermedad coronaria, la estenosis

mitral (debida a cardiopata reumtica o a prolapso mitral), la insuficiencia mitral,
la miocardiopata hipertrfica, la pericarditis, una cardiopata congnita, la ciruga cardiaca
previa;

SEMINARIO DE INTERGRACION UTA Pgina 11

las

enfermedades

pulmonares

(neumona, cncer

de

pulmn, embolia

pulmonar, sarcoidosis);

un consumo de alcohol excesivo (por ejemplo en el botelln, puede provocar el sndrome

cardiaco de vacaciones o holiday heart syndrome; las mujeres que beben ms de dos copas
diarias tienen un 60% ms de probabilidades de desarrollar una FA); 17

hipertiroidismo;

envenenamiento por monxido de carbono;

marcapasos duales en presencia de una conduccin auriculoventricular normal;18

los antecedentes familiares de FA podran aumentar el riesgo de FA. En un estudio en ms

de 2.200 pacientes con FA el 30% tena familiares con FA. Se ha sugerido que varias
mutaciones genticas podran estar implicadas.

Manifestaciones clnicas de la FA
La FA es una enfermedad que altera considerablemente la vida de los pacientes, principalmente
debido a su incapacidad para realizar las actividades diarias normales debido a que se quejan de
palpitaciones, dolor de pecho, disnea, fatiga o sensacin de mareos. Sin embargo, el
descubrimiento de la presencia de la FA puede surgir a travs de la presentacin de una entidad
asociada, como las complicaciones emblicas o la exacerbacin de la insuficiencia cardiaca.
Ha de tenerse en cuenta que cuando la sangre no se expulsa completamente fuera de las cmaras
cardiacas, puede acumularse y formar un cogulo. Si un cogulo en las aurculas sale del corazn
y obstruye una arteria cerebral, se produce un accidente cerebrovascular (tambin llamado ictus).
Aproximadamente un 15% de los accidentes cerebrovasculares son el resultado de la FA.
La mayora de casos de FA son secundarios a otros problemas mdicos, por lo que la presencia de
dolor torcico o angina, sntomas de hipertiroidismo como prdida de peso y diarrea, y sntomas
indicativos de una enfermedad pulmonar sealaran una causa subyacente. Unos antecedentes de
accidente cerebrovascular o accidente isqumico transitorio (AIT), as como hipertensin, diabetes,
insuficiencia cardiaca y fiebre reumtica, podran indicar si un paciente con FA tiene un mayor
riesgo de complicaciones.
Los individuos pueden experimentar perodos de FA sintomtica y asintomtica. Con el tiempo, las
palpitaciones pueden desaparecer, de manera que los pacientes en quienes la arritmia se ha hecho
permanente, pueden quedar asintomticos. Esto es particularmente frecuente entre los ancianos.
Algunos pacientes experimentan sntomas solo durante la FA paroxstica, o solo de forma
intermitente, durante los episodios de FA sostenida.

SEMINARIO DE INTERGRACION UTA Pgina 12

ECG de fibrilacin auricular (arriba) y ritmo sinusal (abajo). La flecha azulada indica una onda P,
que se pierde en la fibrilacin auricular.
Factores de riesgo para el desarrollo de FA
Aproximadamente del 30% al 45% de los casos de FA paroxstica y de 20% al 25% de los casos de
FA persistente ocurren en pacientes jvenes sin enfermedad subyacente demostrable; son las
llamadas "FA aisladas". Sin embargo, hay varios factores subyacentes que ponen a los pacientes
en mayor riesgo de desarrollar FA, que incluyen la edad, obesidad, hipertensin, infarto de
miocardio (IM), insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y valvulopatas.
Si bien la FA puede ocurrir en los ancianos sin ninguna enfermedad cardiaca subyacente, los
cambios en la estructura y funcin cardiacas que acompaan al envejecimiento, tales como el
aumento de la rigidez miocrdica, pueden estar asociados con la FA.
Segn el Framingham Heart Study, los riesgos de por vida de desarrollar FA son de 1 a 4 para los
hombres y mujeres de 40 aos o ms. Los riesgos de por vida continan siendo mayores aun en
ausencia de ICC previa o infarto de miocardio (1 de 6). 19
El tratamiento de los pacientes con FA y sus entidades asociadas es un desafo importante. La
encuesta AF AWARE (Atrial Fibrillation Awareness And Risk Education), presentada en junio de
2009, se llev a cabo en 11 pases (entre ellos Espaa) con 810 cardilogos y 825 pacientes con
FA. Las conclusiones fueron las siguientes: la FA es una enfermedad compleja que los mdicos
consideran difcil de tratar; la identificacin precoz y el tratamiento de la FA podran contribuir a
reducir los graves riesgos relacionados con la FA; los pacientes necesitan conocer mejor la FA, sus
consecuencias y su tratamiento; la FA afecta negativamente a la calidad de vida de los pacientes; y
la FA supone una carga socioeconmica.20
Tratamiento de la FA
Objetivos teraputicos

SEMINARIO DE INTERGRACION UTA Pgina 13

Los objetivos principales del tratamiento de la fibrilacin auricular son prevenir la inestabilidad
hemodinmica transitoria temporal y prevenir el accidente cerebrovascular. En Urgencias, cuando
el colapso hemodinmico es inminente debido a una taquicardia sin control, puede estar indicado
hacer una cardioversin inmediata.
Los factores principales que determinan el tratamiento de la fibrilacin auricular son la duracin de
la misma y la evidencia de inestabilidad hemodinmica. El mantenimiento del ritmo sinusal con
frecuencia normal es el objetivo teraputico final de los pacientes con FA. Los tratamientos
actuales para la FA se centran en restaurar y mantener el ritmo sinusal normal y controlar la
frecuencia cardiaca con el objetivo principal de tratar la arritmia en s misma y evitar los accidentes
cerebrovasculares.
Dado que la poblacin de pacientes con FA no es homognea y no se puede recomendar un nico
enfoque teraputico,21 hay dos enfoques generales. El primero es intentar restaurar y mantener el
ritmo sinusal (enfoque de control del ritmo"), mientras que el segundo es controlar la frecuencia de
respuesta ventricular para evitar el deterioro de la funcin ventricular y minimizar los sntomas
("enfoque de control de la frecuencia"). 21 La decisin del tratamiento inicial de la FA implica
principalmente una estrategia de control de la frecuencia o del ritmo, pero la estrategia elegida
inicialmente puede ser infructuosa y se debe adoptar la estrategia alternativa.
La cardioversin est indicada en la FA de nuevo inicio y de duracin inferior a 48 horas y en la
inestabilidad hemodinmica. Si no puede mantenerse el control de la frecuencia y el ritmo con
medicacin o cardioversin puede ser necesario practicar estudios electrofisiolgicos
con ablacin de la va implicada.
Se han realizado estudios de diseo aleatorio para comparar los resultados de las estrategias de
control del ritmo frente al control de la frecuencia en pacientes con FA. El estudio AFFIRM (Atrial
Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management / Investigacin del tratamiento del ritmo
durante el seguimiento de la fibrilacin auricular) no hall diferencias en la tasa de mortalidad o
accidente cerebrovascular entre los pacientes asignados a una estrategia o la otra. Sin embargo,
hubo un riesgo ms bajo de eventos adversos con estrategia de control de la frecuencia. 22
Independientemente de si se intenta la estrategia de control de la frecuencia o la de control del
ritmo, se debe dirigir la atencin al tratamiento antitrombtico para la prevencin de la
tromboembolia.
Opciones teraputicas
Los objetivos del tratamiento de la FA se pueden lograr con opciones teraputicas farmacolgicas y
no farmacolgicas:l
Opciones farmacolgicas
El tratamiento farmacolgico es la principal eleccin teraputica de primera lnea en el tratamiento
de la FA. Las guas de consenso de la ACC, AHA y la ESC (American College of

SEMINARIO DE INTERGRACION UTA Pgina 14

Cardiology/American Heart Association Task Force/European Society of Cardiology) han

colaborado entre s para generar recomendaciones para el tratamiento de la FA.
Frmacos antiarrtmicos
La base del mantenimiento del ritmo sinusal es el uso de antiarrtmicos. Estos frmacos suelen
usarse en la cardioversin farmacolgica o en la prevencin de la recada de la FA y alteran el flujo
de iones en el tejido cardiaco, reduciendo su excitabilidad y preparando el terreno para una
cardioversin espontnea y duradera. Los frmacos actan prolongando el periodo refractario
efectivo (PRE) mediante el bloqueo de los iones de sodio (frmacos de clase I) o de los iones de
potasio (frmacos de clase II) o una mezcla de ambos. Estas medicaciones suelen usarse junto
con cardioversin elctrica.
Pero pese al uso difundido de los frmacos antiarrtmicos para la conversin y la supresin a largo
plazo de la FA, su uso est limitado debido que temas relacionados con una eficacia intermedia, la
tolerabilidad y el potencial de efectos proarrtmicos ventriculares graves y/o toxicidad en diversos
rganos.23 Se han observado efectos colaterales graves que llevan al aumento de la mortalidad en
los estudios clnicos con frmacos antiarrtmicos y, por lo tanto, la seguridad se ha convertido en un
tema clave al considerar el tratamiento con nuevos medicamentos antiarrtmicos. 24
Los frmacos antiarrtmicos tienen caractersticas propias que dependen de las corrientes inicas
que bloquean. Habitualmente se agrupan en cuatro categoras amplias en la clasificacin de
Vaughan Williams modificada, en funcin del efecto electrofisiolgico dominante.

Tipo 1 A: disopiramida, procainamida, quinidina

Tipo 1 B: lidocana, mexiletina

Tipo 1 C: flecainida, propafenona

Tipo II: betabloqueantes (por ej., propanolol)

Tipo III: amiodarona, dronedarona (aprobada en julio de 2009) 25 , bretilio, dofetilida,

ibutilida, sotalol

Tipo IV: antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridnicos (verapamilo y diltiazem)

Mantenimiento del ritmo sinusal

Los medicamentos de la clase I actan bloqueando los canales de sodio en las clulas cardiacas.
Los de la clase IA, como la disopiramida y la quinidina, resultan eficaces para restaurar y mantener
el ritmo normal, aunque su uso se encuentra limitado por la propensin que muestran a causar
otros problemas del ritmo. No parece que estos efectos secundarios sean dependientes de la
dosis.

SEMINARIO DE INTERGRACION UTA Pgina 15

Los medicamentos de la clase IB, como la lidocana y la fenitona, no se emplean con demasiada
frecuencia en la FA. Se reservan para los pacientes con cardiopatas subyacentes y trastornos del
ritmo distintos de la FA.
Entre los medicamentos de la clase IC que se utilizan habitualmente para detener la FA figuran la
propafenona y la flecainida. En los pacientes sin antecedentes de cardiopata coronaria y con una
funcin cardiaca normal, estos medicamentos son muy eficaces para devolverles el ritmo normal.
La flecainida suele tomarse dos veces al da, mientras que la propafenona puede tomarse hasta
tres veces al da. Sin embargo, sus efectos secundarios comprenden ritmos cardiacos inestables,
una ralentizacin excesiva de la frecuencia cardiaca e insuficiencia cardiaca. En consecuencia,
estos medicamentos, aunque eficaces, se reservan en general para los pacientes ms jvenes con
FA y sin una cardiopata estructural. Los pacientes que toman estos medicamentos deben ser
controlados por su mdico.
Los medicamentos de la clase III actan bloqueando los canales de potasio en las clulas
cardiacas. Algunos de ellos son la amiodarona y el sotalol. La amiodarona se considera uno de los
antiarrtmicos ms eficaces en estudios comparativos. Sin embargo, se han investigado
alternativas ms seguras porque, aunque en general la amiodarona es bien tolerada, tiene efectos
secundarios que pueden afectar a diferentes partes del organismo: piel (coloracin azulgriscea,
fotosensibilidad), tiroides (hiper o hipotiroidismo), ojos (depsitos corneales), pulmones (fibrosis),
hgado (alteracin de la funcin heptica). El sotalol tambin es un betabloqueante y ralentiza la
frecuencia cardiaca, si bien en dosis ms altas acta estabilizando el ritmo cardiaco. Sus efectos
secundarios principales tienen que ver con una frecuencia cardiaca lenta y una presin arterial baja
que causan sntomas de letargo, mareo y desmayos.
Control de la frecuencia
El control de la frecuencia se consigue con frmacos que actan aumentando el grado de bloqueo
en el ndulo AV, con una disminucin real del nmero de impulsos que son conducidos a los
ventrculos. Esto puede hacerse con:26

Beta bloqueantes (preferiblemente los betabloqueantes cardioselectivos como metoprolol,

atenolol, bisoprolol)

Antagonistas de los canales de calcio (es decir, diltiazem y verapamilo)

Glucsidos cardiotnicos (es decir, digoxina) uso limitado aparte del paciente anciano y
sedentario

Adems de estos frmacos, amiodarona tiene algunos efectos de bloqueo del ndulo AV, sobre
todo cuando se administra por va endovenosa, y puede usarse en caso de contraindicacin o falta
de eficacia (sobre todo por hipotensin) de otros frmacos.
Anticoagulacin

SEMINARIO DE INTERGRACION UTA Pgina 16

La mayora de los pacientes con FA tienen un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular. La
excepcin son los pacientes con FA recurrente benigna del adulto, cuyo riesgo es muy bajo e
independiente del tipo de FA.27 28 Una revisin sistemtica de los factores de riesgo de accidente
cerebrovascular en pacientes con fibrilacin auricular de causa no valvular concluy que unos
antecedentes de accidente cerebrovascular o AIT eran el factor de riesgo ms potente para un
futuro accidente cerebrovascular, seguido de la edad avanzada, la hipertensin y la diabetes. 29 La
embolizacin es mucho ms probable en pacientes menores de 65 aos que en pacientes de ms
de 75.
Para compensar el mayor riesgo de accidente cerebrovascular puede ser necesario administrar
anticoagulantes. Sin embargo, con warfarina, si el riesgo anual es inferior al 2% los riesgos
asociados al tratamiento con warfarina superan el riesgo de accidente cerebrovascular por FA. 30 31
La FA en el contexto de una estenosis mitral se asocia a un aumento de 17 veces del riesgo de
accidente cerebrovascular.
Anticoagulacin aguda
Si se precisa anticoagulacin urgente (por ejemplo, para cardioversin) la heparina o frmacos
similares consiguen su objetivo mucho ms rpido que la warfarina, que tarda varios das en
alcanzar concentraciones adecuadas. Despus de un accidente cerebrovascular emblico reciente,
la anticoagulacin puede ser arriesgada, porque la zona cerebral daada tiene una cierta tendencia
a la hemorragia (transformacin hemorrgica). 32
Anticoagulacin crnica
En pacientes con FA no valvular la anticoagulacin con warfarina puede reducir el accidente
cerebrovascular en un 60%, mientras que los antiplaquetarios pueden disminuirlo en un 20%. 33 34
Cardioversin
La cardioversin se realiza para reiniciar y restaurar el ritmo sinusal en los pacientes con FA
persistente y puede alcanzarse por medio de frmacos o descargas elctricas:

La cardioversin elctrica implica la restauracin del ritmo cardiaco normal mediante la

aplicacin de una descarga elctrica de corriente continua.

La cardioversin qumica se realiza con frmacos como amiodarona, dronedarona

(disponible prximamente),35 procainamida, ibutilida, propafenona o flecainida.

La necesidad de cardioversin puede ser inmediata cuando la arritmia es el factor principal

responsable de insuficiencia cardiaca aguda, hipotensin o empeoramiento de la angina de pecho
en un paciente con enfermedad coronaria. La cardioversin implica un riesgo de tromboembolia, a
menos que se inicie la prevencin con anticoagulantes antes del tratamiento. Sin embargo, no hay

SEMINARIO DE INTERGRACION UTA Pgina 17

pruebas de que el riesgo de tromboembolia o accidente cerebrovascular sea diferente entre los
mtodos farmacolgicos y elctricos.
Tratamientos no farmacolgicos
Cardioversin
En pacientes con FA donde no se consiga controlar la frecuencia cardiaca con frmacos y no sea
posible restaurar el ritmo sinusal con cardioversin, se dispone de alternativas no farmacolgicas.
La ablacin es un mtodo que se usa cada vez ms para tratar casos de FA recurrente que no
responden a los tratamientos convencionales. La ablacin con catter destruye las reas de tejido
que originan las seales elctricas anormales. La ablacin del ndulo auriculoventricular junto con
el implante de un marcapasos permanente brinda un control sumamente eficaz de la frecuencia
cardiaca y mejora los sntomas en algunos pacientes con FA. En general, los pacientes con ms
posibilidades de beneficiarse de esta estrategia son los que tienen frecuencia ventricular rpida
durante la FA que no pueden ser controlados adecuadamente con control de la frecuencia o del
ritmo.36
El futuro en el tratamiento de la fibrilacin auricular
Si bien los marcapasos, desfibriladores, la ablacin por radiofrecuencia y la ciruga han ocupado un
lugar cada vez mayor en el tratamiento de la fibrilacin auricular, el tratamiento farmacolgico
contina siendo un tratamiento importante de primera lnea. Sin embargo, estos frmacos estn
limitados por sus efectos colaterales graves y, como resultado, existe todava la necesidad
imperiosa de disponer de frmacos antiarrtmicos mejorados. 37 Sin embargo, el panorama
teraputico ha cambiado favorablemente con la reciente aprobacin de dronedarona, un
antiarrtmico que reduce las hospitalizaciones por causa cardiovascular en pacientes con fibrilacin
auricular (paroxstica o intermitente) o flter auricular. Su fabricante ha anunciado el lanzamiento de
una estrategia de prevencin y atenuacin de riesgos llamada mPACT (Multaq Partnership for
Appropriate Care and Treatment) para conseguir un uso seguro del frmaco.
Referencias
1.

Ir a Fuster V, Rydn LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA (2006).
ACC/AHA/ESC

2006

guidelines

for

the

management

of

patients

with

atrial

fibrillation. European Heart Journal 27 (16): pp. 1979-2030.

2.

Saltar a:a b Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. (2001). Prevalence of diagnosed
atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke
prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA)
Study.. JAMAl 285 (18): pp. 2370-2375.

SEMINARIO DE INTERGRACION UTA Pgina 18

3.

Ir a Furberg CD, Psaty BM, Manolio TA, et al. (1994). Prevalence of atrial
fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular Health Study)..Am J Cardiol 74 (236):
pp. 41.

4.

Ir a Psaty BM, Manolio TA, Kuller LH, et al (1997). Incidence of and risk factors
for atrial fibrillation in older adults. Circulation. Circulation96 (2455): pp. 61.

5.

Saltar a:a b Miyasaka Y, Barnes ME, Bailey KR, Cha SS, Gersh BJ, Seward JB,
Tsang TS. (2007). Mortality trends in patients diagnosed with first atrial fibrillation: a 21year community-based study.. J Am Coll Cardiol. 49 (9): pp. 986-92. PMID 17336723.

6.

Ir a Wolf PA, Dawber TR, Thomas HE Jr, Kannel WB. (1978). Epidemiologic
assessment

of

chronic

atrial

fibrillation

and

risk

of

stroke:

the

Framingham

study.. Neurology 28 (10): pp. 973-77. PMID 570666.

7.

Ir a Stewart S, Hart CL, Hole DJ, et al. (2002). A population-based study of the
long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley
study.. Am J Med 113: pp. 359-64.

8.

Ir a Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D.
(1998). Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart
Study.. Circulation 98: pp. 946-52.

SEMINARIO DE INTERGRACION UTA Pgina 19