HISTORIA CLINICA - MEDICINA I

Alumno:
Esaud Rodrigo Villegas R.
Pabelln: 3 - I
Dr Enc argado:
Loja
ECTOSCOPIA
Paciente mujer de edad aparente 50 aos de edad, en apartente regular estado general, sin fascie caracteristica.
I. ANAMNE SIS
Tipo: Mixta

Confiabilidad: Altamente confiable

1. FILIACION
Nombre:
Rosa aez Noles
Edad: 49

Sexo: Femenino

Raza: Meztisa

Estado Civil:
Religin:
Ocupacin: Ama de Casa
Conviviente
Catolica
Idioma:
Grupo Sanguneo:No refiere
Seguro:
Espaol
No
Lugar Nac imiento:
Lugar Procedencia:
Estancia en Lima:10 aos
Chiclayo
Lima
Domicilio: Manuel Zelaya S/N - Chorrillos
Telefono: 2490163
Fecha Ingreso: 19/06/2010
Fecha de Historia:22/06/2010
Va de Ingreso: Emergencia
# Cama:
Pabellon 3-II Cama 50
Grado de Instrucc in: 4to Secundaria
Nombre Persona Responsable:
Grado de Instrucc in:
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de E nfermedad:3 meses. Ultimo episodio 1 dia.
Forma de Inicio: Brusco
Curso:P rogresivo
Sntomas Princ ipales: Hemiparesia izquierda
Vomitos Explosivos
Relato Cronologico:
Hija refiere que el viernes 18 de junio, durante el almuerzo su mama presento su ataque de nervios, describindolo
como: estando presente su mente est en otro lado y sus actos tambin. Y lo asocia a su epilepsia que fue
diagnosticada cuando tenia 38 aos, ya que de ah empez a presentar sus crisis epilptica (cuadros de ausencia). Y
luego de su cuadro de ausencia, tenia actitudes anormales como quitarse la ropa, o a veces poner la olla en el wter y
otros. Que duro 3 minutos. A pesar que antes de la crisis epilptica tom su carbamazepina que viene tomando desde su
diagnostico. Y hace mencin que es la segunda vez que luego de sus crisis de ausencia presenta debilidad de tal
manera que no poda pararse. La primera vez fue hace 3 Meses.
Tambin menciona que al promediar las 5:30pm estando sentada empieza a sentir mareos, y debilidad muscular
generalizada, a tal punto que no poda pararse, por lo que tuvieron que ayudarla para llevarla a su cama. Y que al
ayudarla a incorporarse se caia sobre el lado izquierdo, sintiendo hormigueo y dolor de intensidad 4/10 de ese lado. No
poda articular bien las palabras. Luego de ello le dieron una taza de manzanilla pero empez salir por la nariz y a partir
de ello presento vomitos explosivos expulsando lo que comio en el almuerzo.
A su vez presento dolor de cabeza en el hemisferio izquierdo, de intensidad 4/10, no irradiado a otras zonas. Y no refiere
aura. Y otra vez vomito pero ya no eran alimentos sino como agua de color guinda.
Al dia siguiente por seguir con la debilidad la llevaron Casimiro Ulloa, pero les dijeron que no tratan ese tipo de
enfermedad y fue trasladada al HNAL donde ingreso por emergencia.
En emergencia le tomaron EKG, tomografa. Y aun persistan los vomitos. Y alrededor de las 4am le pusieron suero. Y
por la maana la pasaron a medicina interna.

3. FUNCIONE S BIOLOGICAS
Apetito:
Conservado pero no puede comer por presentar disfagia.
Sed: normal. Ingiere 1litro/dia.
Sueo:

No somnolencia. A veces se despierta en las noches para ir al bao.

Orina:

Volumen 1 a 1.5/dia, color amarillento. No presencia de espuma. No dolor ni ardor al miccionar.

4 veces al dia.
Deposic iones:
Estreida. Evacuaciones 1/2dias. De consistencia dura.
Sudor:

Refiere que es aumentado por las noches. Hace que se cambie un polo.

Variacin de Peso:
Refiere que no siente que aumento o disminuyo de peso en los 3 ultimos meses.
4. ANTECEDENTES
GENE RALES
Vivienda:
Material de construccin:
# Habitaciones: 2
# Habitantes:
Noble
Agua ( X )
Luz ( X )
Desague
( X )
Crianza Animales No
Viajes Ultimo ao:
2 veces a Chiclayo el ao pasado, cada uno de 1 a 2 semanas.
Residenc ias Anteriores:C hiclayo, hasta hace 10 aos
Control de Salud: NO
Vacunas: Refiere que todas
Alimentac ion:
Mayormente carbohidratos. Carnes (pollo, res) 2 a 3 veces por semana. Menestras.
Vestimenta:Adecuada para toda ocasin
Higiene:
Adecuada
Escolaridad:Hasta 4to Secundaria.
Habitos Nocivos:
Alcohol (

):SI
Tabac o ( ):
SI
Caf
( ):SI
Drogas ( ):NO
Otros:

Tipo: Cerveza
Frecuenc ia:1/3 meses.
# Cigarrillos/da: socialmente. 2/reunion.
Frecuenc ia:1-2/semana.
Tipo:
Frecuenc ia:

FISIOLOGICOS
Parto:Eutosico a termino
Desarrollo psic omotor:
No hubo complicaciones durante gestacion y parto.

Cantidad:
Cantidad:

4 botellas

1 tasa/dia
Cantidad:

Lugar:Hospital de C hiclayo

Mama refiere que a los 5aos, un dia amanecio con dolor de pierna y no podia caminar. El cuadro duro 1 semana. Y que
volvio luego que sufrio una "fuerte impresin" al ver al paciente de la cama siguiente a la suya desangrandose.
ANTECE DENTES GINECOLOGICOS:
Menarquia: 10 aos
Reg. Catamenial:Irregular. Dura 6-7 dias.
FUR: hace una semana
Dismenorrea:
Leucorrea: --FUP: hace 25 aos
--Gravides y Polaridad:
Gestaciones:
A trmino: 3
Prematuros:0
Abortos:
Vivos: 3
6
3
Relac iones Sexuales: No refiere
FURS:No refiere
# Parejas: 1
Mtodos Antic onc eptivos:
No refiere
Tipo:
Tiempo:
Menopausia:
menciona que presenta calenturas, y que sangrado retorno esta semana pero poco.
Papanic olaou:
NO
fecha:
Resultados:
Antec edentes de toxemia:
NO
PATOLOGICOS
Enf. Congnitas: No
Enf. En Infancia: el cuadro de hemiparesia a los 5 aos.
Cirugias previas: Cesareas.
Traumatismos: fractura del tobillo izquierdo, al caer por escaleras. Hace 3 aos. Ya esta recuperada.
Hospitalizac iones previas:
Alergias a medicinas: NO
Otros:
Transfusiones: Si, durante ultimo parto, sufrio una hemorragia a raiz que el canal del parto era muy
estrecho y como ya demoraba mucho el tiempo de parto tuvieron que cortarle parte de la vulva
para que pueda salir el feto.
Enfermedades Anteriores:
Hemorroides tipo 3. Menciona que en epocas de los partos.
Medic inas que consume:
carbamazepina
Eliminacin de Parsitos:
NO
FAMILIARE S
DM: NO
HTA: NO
TBC: NO
IMA: NO
Enf. Congnitas: NO
Otros:Convulsiones. Su tia abuela.

5. REVISION ANAMNESICA DE S ISTEMAS Y APARATOS

General:
Cabeza:
Ojos:
Odos:
Nariz:
Faringe:
Cuello:
Mamas:

Fiebre
Cefalea
Correctores
Tinitus
Epistaxis
Disfagia
Dolor
Secreciones

Aparato Respiratorio:
Tos
( +)
Aparato Cardiovascular:
Palpitaciones ( + )
Aparato Gstrico:
Epigastralgia ( -+) )
Nauseas
( +)
Acolia
(- )
Aparato urinario:
Disuria
(- )
Coluria
(- )
Dolor lumbar ( - )
Sistema Nervioso:
Mareos
( +)
Alt. de conciencia
Locomotor:
Rigidez
(- )
II. EXAMEN CLINICO
Funciones Vitales
P.A.: 120/70
F.R.: 17/min
IMC: 21,21

(- )
( +)
(- )
(- )
(- )
( +)
( +)
(- )

Malestar general

Hemoptisis

(- )

(- )

Escalofros

(- )

Diplopia
Dolor

( +)
(- )

Escotomas ( - )
Secreciones ( - )

Odinofagia
Rigidez
Dolor

(- )
(- )
(- )

Tumoraciones
Tumoraciones

(- )
(- )

Bocio ( - )

Expectoracin

( +)

Disnea

( +)

Dolor ( - )

(- )

Edemas

(- )

Claudicaciones Intermitentes

Estreimiento
(- )
Hematemesis
(- )
Dispepsia de grasas (( -) )

Melena
Vmitos
Pirosis

(- )
( +)
(- )

Clico biliar
Hematoquesia
Diarrea

Tenesmo vesical
Enuresis
Hematuria

(- )
(- )
(- )

Nicturia
Polaquiuria
Clico renal

( +)
( +)
(- )

Convulsin
(- )

( + ) Paresias
Alt. de la conducta

( +)
(- )

Dolor articular

(- )

(- )

Dolor precordial

Calambres

T:
36.5C
Peso: 49Kg

Dolor ( - )

(- )

(- )
(- )
(- )

Pulso:95/min
Talla: 1.52m

1. EXAMEN GENERAL
Aspecto General:
Lucida, orientada en tiempo, espacio y persona. Fascie no caracteristica, con leve palidez de piel. En decubito dorsal
electivo. De constitucin Leptosomica. Con IMC de 21.21 (Normal).
Pliegue cutaneo negativo, piel hmeda y tibia, humedad en mucosas buena: Buen estado de Hidratacin.
PIEL Y ANEXOS
Color y pigmentacion: triguea, con palidez de piel (2/3), no cianosis.
temperatura:
Tibia
Humedad: conservada
Elasticidad:conservada
Lesiones:
no presencia de efelidez, equimosis. Nevus color marron delgado distribuido en cara y trax.
Llenado capilar menor de 2 segundos.

TEJ IDO CELULAR SUBCUTANEO (TC SC)

Distribucin:
Uniforme. De cantidad regular, no hay presencia de relieves seos.
Edema
no presenta.
Enfisema no presenta.
Celulitis
no presenta.
SISTEMA PILOSO
CABELLO:
Color, pigmentacin: castao oscuro, lascio con presencia de canas.
Distribucin:
buena distribucin.
Cantidad: abundante
Textura y grosor: delgado
Higiene:
adecuada

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
HUESOS
Crneo: Normocfalo, simtrico, sin deformacin, sin tumoracin, sin protuberancias, sin traumatismo ni dolor.
Huesos largos: Sin deformaciones, ni fracturas, movimientos conservados, sin dolor a la palpacin, no presencia de tumoraciones.
Columna vertebral: Vrtebras cervicales, torcicas y lumbares normales, sin presencia de escoliosis, lordosis ni xifosis.
Cintura escapular: Simtrica, sin ninguna deformidad ni a la inspeccin ni a la palpacin.
Cintura pelviana: Simtrica, sin deformidad evidenciable a la inspeccin ni a la palpacin.

ARTICULACIONES
Articulacin humero-radiocubital: Rasgos adecuados, sin ninguna deformidad observable ni palpable.
Articulacin del carpo: Sin ninguna deformidad observable ni palpable, con rasgos adecuados.
Articulaciones interfalngicas de la mano: Sin presencia de deformidades.
Articulaciones tibio-tarsianas: Con rasgos adecuados, sin ninguna deformida.
Articulaciones interfalngicas del pie: Con rasgos adecuados, sin ninguna deformidad.
MSCULOS
Tono muscular conservado. Sensibilidada conservada. No se encuentra tumores a la palpacion.
Hemiparecia braquio-crural izquierda.
SISTEMA LINFATICO
Cervicales, axilares, epitrocleares e inguinales: No palpables.
CABEZA-CRANEO
Forma:
Normocfalo
Simetra
Conservada. No se ve ni palpa ninguna deformacin.
Volumen: Proporcional al cuerpo
Movimientos:
No dolor al movimiento, ni dificultades.
Dolor a presin: Positiva a nivel holocraneana.
CABEZA-CARA
Forma:
Normocefalo
Volumen: Proporcional al craneo
Movimientos:
Sin dificultad, ni dolor
Simetria: Conservada. No se ve ni palpa ninguna deformacin.
OJ OS
Cejas:Simtricas, de color negro, mas o menos pobladas, bien implantadas, no fragiles. Sin alteraciones
rescatables.
Pestaas: De buena cantidad y distribucin, con orientacion hacia adelante y desordenados, simetricas,
cortas.
Parpados: Simetricos. No ptosis ni otras alteraciones.
Ap. Lacrimal:
Buena lubricacin. Sin lesiones.
Globo Ocular:Presencia de nistagmus vertical, lesin del II P C (disminucin de la visin cercana), no lesin de

oculomotores (III, IV y VI PC )
Conjuntivas:
Bulbar:
de coloracin blanca.
Palpebral: Marcada palidez (color rosado claro).
Esclertica:de coloracin blanca. No se ve vasos dilatados ni otras lesiones.
Crnea:

Color caf, sin presencia de halo senil.

Pupilas:

Isocricas, de 3-4mm, sin presencia de alteracin. R eflejo fotomotor (+),

reflejo de acomodacin (+), reflejo consensual (+).

Agudeza Visual: Disminucin de la visin cercana.

NARIZ:
Recta, de tamao normal, no se evidencia deformidades por accidentes. fosas nasales permeables, con presencia de
vibrizas. Mucosa nasal de coloracin rosada, con buena humedad, sin presencia de secreciones.
OIDOS:
De tamao proporcional a la cabeza. No hay presencia de tofos en pabellon auricular. No hay dolor al
jalar el helix.
Conducto Auditivo externo permeable, limpio, sin presencia de secreciones ni otras alteraciones.
BOCA:
Mucosa:
Labios:

de coloracin rosado claro. Sin alteraciones notables.

Simtricos, delgados, pequeos, ligeramente secos y plidos.

Enc ias:

Palidos sin signo de inflamacin.

Dientes:

Completos, con presencia de algunas curaciones y caries.

Lengua:

Color blanco, hmeda, ligeramente seca, con papilas gustativas.

Amigdalas: De color rosado, no signos inflamatorios ni otros signos de lesin.

Otros:
Reflejo nauseoso disminuido
CUE LLO:
Forma:
Circular
Volumen: Proporcional al cuerpo.
Posicin: centrado.
Movilidad: ligero dolor al movimiento.
Superficie: sin lesiones visibles.
Latidos Arteriales:
no visibles ni palpables.
Venas Yugulares:no visibles. Injurgitacion yugular negativa.
TIROIDES: Volumen proporcional, forma de H, consistencia blanda, no presencia de soplos, no bocio, ni
presencia de tumoraciones.
No Desviacin de la Trquea:
LINFTIC OS DE CABEZA Y CUE LLO:
- No son palpables.
MAMAS:
- De localizacin a nivel de 2 al 5 espacio intercostal. Caidos.
- No presencia de tumoraciones a la palpacin ni alteraciones llamativas.

TR AX:
Inspec cin:
Esttica: Pared toracica de forma trapezoidea, simtrica, y aumento de tejido celular subcutaneo.
Dinamic a

Respiracin toracoabdominal, con frecuencia ritmica, normal, buena amplitud, no presencia de

tirajes.

PALPACIN
Expansin, elasticidad conservadas. Vibraciones vocales normales.
PERCUCION
Sonoridad conservada en ambos hemitorax.
AUSCULTACION
Murmullo vesicular conservado.
No presencia de ruidos agregados: crepitantes, sibilantes ni soplos.
Ausculacin de la voz normal en ambos hemitorax.
APARATO CARDIOVASCULAR.
PULSO:
Localizac in:
Pulso: temporal, Carotideo, braquial, femoral, poplteo, pedio y
Radial
Frecuenc ia:95/min
tibial posterior asimtricos.
Ritmo:
Irregular. Se encuentran extrasistoles
Amplitud: Aumentada
Depresin: Medianamente depresible
Sincronismo:
asincronico
Regin del Cuello:
Pulso Venoso:
Injurgitacin Yugular y Reflujo hepato yugular negativos.
Puso Carotdeo:
Danza arterial negativo. No fremitos, no soplos.
Regin Precordial:
Inspec cin:
Se observa choque de punta a nivel de Lnea axilar anterior y 6to espacio intercostal. No hay
Palpacin:
Choque de punta palpable a nivel de linea axilar anterior y 6to espacio intercostal.
No hay vibraciones valvulares. No frmito.
Auscultac ion:
Primer ruido: Intensidad aumentada en reas mitral y tricuspdea
Segundo ruido: Desdoblamiento de R2 de intensidad normal
No se evidencian ni el tercer ni el cuarto ruido cardiaco en ninguno de los focos de auscultacin
Soplo sistolico en foco mitral, de intensidad 4/6, rudo. Tambin diastolico de intensidad 2/6
Ritmo arrtmico. Se escucha fibrilacin auricular.
SISTE MA DIGESTIVO
Inspec cin:
Abdomen plano con leve abovedamiento en mesogastrio por la presencia del TCSC.
Ombligo central. No signo de Cullen.
No hay presencia de circulacin colateral, cicatrices, hernias, eventraciones, equimosis.
Auscultac in:
Ruidos hidroareos aumentados. 40/min
No hay presencia de frotes o roces, ni soplos.
Percucin:
Espacio de Traube: Timpnico
Hgado: Matidez. Span heptico en lnea media clavicular de 7cm.
Abdomen: Timpnico en algunas zonas.
Palpacin:
Palpacin Superficial: No resistencia muscular. No hay hiperalgesia, ni hiperparecia.
Palpacin Profunda:
Dolor en flancos(++)
Signos: Chaufrad, Desjardins, Lanz, McBurney, Murphy, Rovsing, Courvosier, de rebote
( Blumberg) negativos.
Signos: Murphy positivo.
Bazo e hgado no palpables.

SISTE MA NERVIOSO
FUNCIONE S SUPERIORES
Funciones Cerebrales Superiores
Grado de conciencia: Glasgow 15 (O:4, V: 5, M: 6)
Funciones intelectuales o capacidad intelectual:
Orientada en tiempo, espacio y persona
Memoria pasada y reciente conservada
Atencin e inteligencia conservada
Estado emocional: P asivo
Conducta: Cooperadora.
Contenido del pensamiento: No hay presencia de delirio ni alucinaciones.
Funciones Cerebrales Especificicas
Lenguaje: No hay presencia de afasia receptiva ni expresiva. Presenta disfona y disartria
desde el da viernes 18, sin embrago, la disartria no se presenta durante el examen fsico.
Integracin motora cortical: P aciente entiende y recuerda una orden. Tiene fuerza muscular
normal en el hemicuerpo derecho, mientras que presenta hemiparesia braquio-crural
izquierda.
Interpretacin cortical de la sensibilidad
Presenta gnosia visual, auditiva, tctil y estergnosia conservadas
PAR ES C RANEALE S
I OLFATORIO:
Paciente no presenta ningn tipo de alteracin en la olfaccin, sea anosmia, hiposmia, cacosmia, etc.
II OPTICO
Agudeza visual: Disminucin de la visin cercana
Campo visual: No presenta hemianopsia, cuadrantopsia o escotomas.
Pupilas: Circulares, isocricas, reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin normal.
Fondo de ojo: No realizado.
III MOTOR OCUL AR COMN, IV PATE TICO, VI MOTOR OCULAR E XTERNO
Movilidad ocular normal. No midriasis reactiva, no ptosis parpebral, no estrabismo convergente ni
divergente.
Presenta nistagmus vertical.
V Trigmino
Rama motora: Reflejo maseterino: Normal
Rama sensitiva: Reflejo Corneal: Normal
VII FACIAL
Reflejo nasopalpebral: Normal (incluye III PC).
Rama motora: No hay signos de parlisis facial central o perifrica.
Rama sensitiva: S ensibilidad de la cara normal.
Rama sensorial: Sensibilidad gustativa en los 2/3 anteriores de la lengua normal.
VIII VESTIBULO-COCLEAR
Funcin auditiva o coclear: No alteracin en la audicin, no tinitus ni acfenos.
Funcin del equilibrio o vestibular:
Maniobra ndice-indice: Dismetra con ndice derecho es menor que el izquierdo.
Maniobra de Romberg: Cuerpo se le va hacia el lado izquierdo
Prueba rodilla-taln: Leve desviacin a la izquierda.
Maniobra de polichinela: Conservado.
Prueba calrica: No realizada
IX Glosofarngeo
Velo del paladar: Simtrico
Reflejo farngeo: Disminuido
X NEUMOGASTRICO

Reflejo nauseoso: Disminuido

Evaluacin de la voz: Disfonia
Deglucin: Disfagia a slidos
XI ESPINAL
Trapecio: Eleva con normalidad el hombro
Esternocleidomastoideo: Tono muscular normal
Reflejo cilioespinal: Respuesta normal (midriasis ipsilateral)
XII Glosofarngeo

Inspeccin de la lengua: No hay presencia de fasciculaciones, no temblor, no desviacin, ni atrofia.

Motilidad lingual: Normal.

SISTEMA MOTOR

Dominancia lateral: Diestro

Desarrollo muscular: Normal. No hay presencia de atrofia ni hipotrofia.
Tono muscular: Normal.
Fuerza muscular: Hemiparesia braquio-crural izquierda
Miembro superior:
Fuerza muscular derecho: 5/5
Fuerza muscular izquierdo: 4/5
Maniobra de Barre: Disminucin de la fuerza muscular proximal izquierda.
Maniobra de pinza: Fuerza muscular distal normal

Miembro inferior:
Fuerza muscular derecho: 5/5
Fuerza muscular izquierdo: 4/5
Maniobra de Barre: Disminucin de la fuerza muscular proximal izquierda.
Maniobra del empujo: Fuerza muscular distal normal

Movimientos involuntarios: No hay presencia de fasciculaciones, temblores en reposo o en movimiento, tics,

mioclonas, ni movimientos coreicos o atetsicos.
Marcha: paciente no colabor.