Artigo de Reviso

Remodelao Ventricular Ps-Infarto do Miocrdio: Conceitos e

Implicaes Clnicas
Ventricular Remodeling after Myocardial Infarction: Concepts and Clinical Implications
Leonardo A. M. Zornoff, Sergio A. R. Paiva, Daniella R. Duarte, Joel Spadaro
Faculdade de Medicina de Botucatu, SP -Brasil

Aps infarto agudo do miocrdio, o processo de

remodelao se caracteriza, clinicamente, por aumento da
cavidade ventricular. Na fase aguda, a dilatao ventricular
conseqncia do processo de expanso do infarto, enquanto
a dilatao cavitria tardia conseqncia do processo de
hipertrofia excntrica.
A remodelao ventricular desempenha papel fundamental
na fisiopatologia da disfuno do ventrculo, aps o infarto.
Ao reagir a determinada agresso, as alteraes genticas,
estruturais e bioqumicas desse processo vo resultar em
deteriorao da capacidade funcional do corao, em longo
prazo, e conseqente aparecimento dos sinais e sintomas
de insuficincia cardaca e/ou morte sbita. Os mecanismos
propostos para explicar o aparecimento da disfuno
ventricular so complexos, mas destacam-se: modificaes no
trnsito de clcio, alteraes da via beta-adrenrgica, alteraes
das protenas contrteis, aumento da morte celular, acmulo
de colgeno, alteraes das metaloproteases, aumento do
estresse oxidativo, dficit energtico, alteraes das protenas
do citoesqueleto, da membrana e da matriz e alteraes da
geometria ventricular. Adicionalmente, a remodelao est
associada a maior prevalncia de ruptura cardaca, arritmias
e formao de aneurismas, aps o infarto.
A remodelao, portanto, est associada a pior prognstico
ps-infarto. Desse modo, o entendimento desse processo
crtico, pois a evoluo da remodelao pode ser modificada
por meio de diversas intervenes teraputicas.

usada para caracterizar o aumento da cavidade ventricular

esquerda 2. Nos anos seguintes, a palavra foi utilizada,
esporadicamente, em artigos sobre alteraes morfolgicas
aps o infarto agudo do miocrdio (IAM). Em 1990, Pfeffer e
Braunwald3 publicaram reviso sobre a remodelao aps o
IAM, e a expresso foi cunhada para caracterizar alteraes
morfolgicas aps o infarto, caracteristicamente o aumento
da cavidade ventricular. Nesse artigo, os autores enfatizavam
que o processo de remodelao resultava em disfuno
ventricular3. Nos anos seguintes, o termo remodelao foi
amplamente aplicado, abrangendo grande variedade de
situaes clnicas. Em 2000, ocorreu frum internacional que
definiu a remodelao como variaes moleculares, celulares
e intersticiais cardacas, que vo se manifestar clinicamente
por alteraes no tamanho, massa, geometria e funo do
corao, em resposta a determinada agresso (fig. 1)4,5.
Caracterizao da remodelao ps-IAM
Simultaneamente necrose das miofibrilas, h desintegrao
do colgeno interfibrilar. A perda desse tecido de
sustentao torna a regio mais propensa a distenso e,
conseqentemente, mais suscetvel a deformaes. Assim,
pode ocorrer deslizamento de reas musculares necrticas,
com realinhamento dos micitos na parede infartada. Como
conseqncia, h afilamento da regio atingida e dilatao da

Histrico
O termo remodelao, remodelamento ou remodelagem,
foi usado, pela primeira vez em relao isquemia miocrdica,
em 1982, por Hockman e Buckey, em discusso sobre
a substituio do tecido necrtico infartado por tecido
cicatricial1. Em 1985, Janice Pfeffer foi a primeira pesquisadora
a utilizar o termo remodelao no contexto atual. No
modelo de infarto experimental em ratos, remodelao foi

Palavras-chave
Remodelao ventricular, infarto do miocrdio, isquemia
miocrdica, disfuno ventricular.
Correspondncia: Leonardo Antnio Mamede Zornoff
Faculdade de Medicina de Botucatu / Departamento de Clnica Mdica
- Distrito de Rubio Jr, s/n, Botucatu, SP - Brasil
E-mail: lzornoff@cardiol.br, lzornoff@fmb.unesp.br
Artigo enviado em 14/08/2007; revisado enviado em 14/01/2008; aceito em
26/02/2008.

Fig. 1 - Histria natural da remodelao ventricular.

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cavidade. Essa dilatao ventricular aguda, caracterizada por
adelgaamento e distenso da parede infartada, denominada
expanso do infarto1,6.
Cronicamente, deve-se considerar que, em coraes
normais, tanto a tenso sistlica como a diastlica
so mximas na regio medial do ventrculo, de valor
intermedirio na base e mnima no pice. J em coraes
infartados, conseqentemente expanso, o ventrculo
perde sua forma elptica normal, assumindo configurao
esfrica. Nesse novo formato, h aumento importante da
tenso parietal no pice, de forma a igual-la aos valores
da regio medial, embora aqui tambm ocorra aumento de
seus valores. Alm dessa redistribuio de foras, verificase aumento significativamente maior da tenso parietal
na distole do que na sstole. Acredita-se que o aumento
desse estresse estimularia a replicao dos sarcmeros,
preferencialmente em srie. Comumente, em razo da
interao desses fatores, a relao raio da cavidade/
espessura da parede aumenta, caracterizando a hipertrofia
ventricular do tipo excntrica3,4,7. Assim, essa dilatao
ventricular crnica, secundria hipertrofia excntrica,
seria uma adaptao que permitiria a manuteno da
funo ventricular, em contraposio ao aumento do
estresse parietal (fig. 2).
Dessa forma, aps o infarto agudo do miocrdio, o processo
de remodelao se caracteriza, clinicamente, por aumento da
cavidade ventricular. Na fase aguda, a dilatao ventricular
conseqncia do processo de expanso do infarto, enquanto
a dilatao cavitria tardia conseqncia do processo de
hipertrofia excntrica.

Conseqncias da remodelao
Na fase aguda do IAM, em decorrncia do afilamento e
crescimento da parede infartada, prevalece o conceito de que
a referida expanso predispe ao aparecimento de ruptura
ventricular, bem como representa o substrato anatmico para
a posterior formao de aneurismas3.
Em relao aos aspectos funcionais, devemos considerar
que aps o IAM, em decorrncia da perda de tecido muscular,
comum ocorrer queda do volume ejetado, com aumento do
volume sistlico final e diastlico final do VE. Esse processo
resulta em aumento da tenso diastlica (pr-carga) e dilatao
ventricular. Pela ao do mecanismo de Frank-Starling, a
contratilidade tende a ser restaurada, restabelecendo, numa
fase inicial, as presses de enchimento ventricular.
Cronicamente, entretanto, o processo de remodelao
ventricular desempenha papel fundamental na fisiopatologia
da disfuno ventricular. Ao reagir a determinada injria,
as alteraes genticas, estruturais e bioqumicas desse
processo vo resultar em deteriorao da capacidade
funcional do corao, em longo prazo, e conseqente
aparecimento dos sinais e sintomas de insuficincia cardaca
e/ou morte sbita3-5,7.
Apesar de prevalecer o conceito de que a remodelao
ventricular resulte em deteriorao progressiva da
funo ventricular, os mecanismos responsveis por esse
fenmeno ainda no esto completamente esclarecidos.
Independentemente do estmulo, uma das caractersticas
mais marcantes da remodelao a modificao do padro
de expresso de diversas protenas, com o aumento ou a reexpresso de genes do perodo fetal. As causas e as possveis
vantagens ou desvantagens desse comportamento ainda no
esto suficientemente esclarecidas. Aceita-se, entretanto, que
a expresso gentica fetal seja tanto um marcador quanto
possa estar relacionada aos mecanismos propriamente
envolvidos na progresso do processo de remodelao, at
o aparecimento da disfuno ventricular5,8.
A seguir, sero discutidos alguns dos potenciais fatores
envolvidos na deteriorao progressiva da funo ventricular,
no corao remodelado.
Trnsito de clcio
O trnsito de clcio pelo retculo sarcoplasmtico um
processo ativo, complexo, que envolve a participao de
vrios componentes. Por exemplo, sistemas de membrana e
intracelulares de clcio (canais tipo-L, rianodina, calsequestrina)
regulam a quantidade de clcio ofertado s protenas
contrteis durante o processo de contrao. Da mesma
forma, a ativao da calmodulina quinase e a fosforilao da
fosfolambam estimulam enzimas (SR-Ca++-ATPase ou SERCA2) responsveis pela maior captao de clcio pelo retculo
sarcoplasmtico, promovendo melhora do relaxamento9.

Fig. 2 - Remodelao do ventrculo esquerdo na fase crnica.

Em situaes de remodelao e disfuno ventricular,

existem evidncias de diversas alteraes no trnsito de clcio,
como modificaes dos canais-L, receptores da rianodina,
diminuio da atividade da calsequestrina e calmodulina
quinase, reduo na fosforilao da fosfolambam e reduo
na atividade da SERCA-29.

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Alteraes da via beta-adrenrgica
A interao das catecolaminas com o seu receptor, seguida
da converso do estmulo extracelular em resposta intracelular,
denominada via beta-adrenrgica10. O estmulo extracelular
age sobre os receptores 1 e 2 que, mediado por protena
reguladora (protena G) interage com o efetor, ativando ou
inibindo a produo de 35monofosfato cclico de adenosina
(AMPc) e de quinases. A atividade da adenil ciclase
modulada por duas protenas G: a Gs, com capacidade de
estimular a ativao da adenil ciclase e a Gi, que capaz de
inibir essa ativao. A ativao da protena Gs e do complexo
AMPc/quinase promove aumento do clcio citoslico,
resultando em efeito inotrpico positivo.

Existe ampla documentao de que, aps o IAM, h

acmulo de colgeno (fibrose) nas reas remotas ao infarto.
Nessa condio, a fibrose est associada deteriorao da
funo ventricular13.

Em condies patolgicas, em que ocorre remodelao,

foram identificadas diversas alteraes na via beta-adrenrgica:
diminuio da concentrao de receptores 1, aumento da
concentrao de receptores 2, diminuio dos nveis de
protena Gs, aumento dos nveis de protena Gi e reduo da
atividade da adenil ciclase. Portanto, a exemplo do que ocorre
com o trnsito de clcio, a via beta-adrenrgica provavelmente
desempenha papel crtico na deteriorao da funo cardaca
no corao remodelado10.

Alteraes das metaloproteases

Alteraes das protenas contrteis

A quebra da rede de colgeno interfibrilar pode ter

inmeras conseqncias, tanto na arquitetura quanto na
funo ventricular. Por exemplo, em ratos com infarto agudo
do miocrdio, o aumento da atividade das metaloproteases
foi acompanhado de dilatao ventricular progressiva. Da
mesma forma, a inibio farmacolgica das metaloproteases,
em animais com IAM, atenuou o processo de remodelao,
com conseqente preservao funcional15,16. Os dados
disponveis, portanto, sugerem participao importante das
metaloproteases na remodelao e disfuno ventricular
secundria ao IAM.

O processo de remodelao ventricular caracteriza-se por

alteraes na miosina, a principal protena contrtil, composta
de um par de cadeias pesadas ( e ) e dois pares de cadeias
leves. Dependendo da composio das cadeias, podemos
identificar trs isoenzimas (V1, V2 e V3) no miocrdio de
diferentes espcies. Essas isoenzimas possuem os mesmos
pares de cadeias leves, variando apenas em relao
composio das cadeias pesadas ( nas V1, nas V2 e
nas V3). A capacidade ATPsica da miosina depende de
stios ativos localizados nas cadeias pesadas, e a frao
possui maior capacidade ATPsica. Portanto, a composio
das isoenzimas determina a capacidade contrtil do micito.
Durante a remodelao, alm de haver predomnio da
forma fetal das cadeias leves da miosina, usualmente ocorre
aumento da isoforma V3, acompanhado de diminuio da
isoforma V18.
Morte celular
Podemos identificar trs mecanismos de morte do micito:
apoptose, ou morte celular programada, autofagia e necrose. A
participao dos trs diferentes mecanismos de morte celular
na deteriorao da funo cardaca vem sendo estudada
em diversos modelos11. No entanto, a exata participao ou
contribuio dos diferentes mecanismos de morte celular,
no processo de remodelao e disfuno ventricular, ainda
controversa. A despeito desse fato, aceita-se que a perda
progressiva de micitos esteja presente em vrios modelos de
remodelao ventricular e pode participar da deteriorao da
funo, aps o IAM12.
Fibrose
Os micitos representam apenas 30% do nmero total
de clulas miocrdicas. Circundando e interligando todas
essas estruturas h uma complexa e organizada rede de

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colgeno. As fibras de colgeno encontradas no interstcio

so predominantemente dos tipos I e III (95% do colgeno
total). As principais funes dessa rede so: regular a apoptose,
resistir a deformaes patolgicas, manter o alinhamento das
estruturas e regular a distensibilidade cardaca e a transmisso
de fora, durante o encurtamento da fibra cardaca. O tecido
colgeno, portanto, um importante modulador tanto da
funo cardaca diastlica quanto da funo sistlica13.

Usualmente, as fibras colgenas so firmemente justapostas,

com fortes ligaes qumicas e resistentes degradao
causada pela maioria das proteases. Algumas enzimas,
entretanto, tm atividade colagenoltica, entre as quais se
destacam as metaloproteases. Essas enzimas encontram-se em
formas inativas (proenzima latente), podendo ser ativadas por
uma srie de estmulos: mecnicos, isqumicos, angiotensina
II, endotelina 1, catecolaminas, fator de necrose tumoral,
interleucina 1, entre outros14.

Aumento do estresse oxidativo

J est bem documentado que o IAM resulta em aumento de
estresse oxidativo. So vrias as procedncias das espcies reativas
de oxignio, dentre as quais destacam-se: transportadores de
eltrons mitocondriais, sistema NADPH oxidase, atividade da
cicloxigenase, citocromo P450, glicose oxidase, xantina oxidase,
lipoxigenase e degradao das catecolaminas17. As espcies
reativas ativariam diversos sinalizadores celulares que, na fase
aguda, participariam do processo inflamatrio e da cicatrizao
da regio infartada. Cronicamente, entretanto, o estresse
oxidativo induziria remodelao por resultar em disfuno
mitocondrial, ativao das metaloproteases, fibrose, hipertrofia
e morte celular18-20.
Dficit energtico
Outro fator potencialmente responsvel pela alterao da
funo cardaca no corao remodelado o dficit energtico,
que resulta do desequilbrio entre oferta e consumo de
oxignio. Em condies normais, os cidos graxos livres
(AGL) so o principal substrato energtico do corao, com
participao variando de 60% a 90%. Por meio de processo
de -oxidao, metablitos dos AGL participam da produo
de ATP nos transportadores de eltrons na mitocndria. Aps

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a produo, a energia produzida estocada e transportada
na forma de fosfocreatina. J foram identificadas diversas
alteraes do metabolismo energtico na remodelao, que
se manifestam com diminuio da produo de energia:
diminuio na utilizao dos AGL e aumento da utilizao de
glicose como substrato energtico, diminuio da -oxidao
e alteraes funcionais mitocondriais. Essas alteraes esto
associadas diminuio dos nveis de fosfocreatina que,
como dito anteriormente, representa a forma na qual o
ATP estocado21,22. Como conseqncia, todas as protenas
miocrdicas com capacidade ATPsica, como as da cadeia
pesada da miosina e as responsveis pela captao de clcio
pelo retculo sarcoplasmtico, podem apresentar dficits em
suas funes, com deteriorao tanto da funo cardaca
sistlica quanto da distlica5.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Na fisiopatologia do processo de remodelao psIAM, merece destaque a participao do sistema reninaangiotensina-aldosterona4,5,23,24. A ativao desse sistema
estimula vias de sinalizao intracelulares com conseqente
aumento da sntese protica em micitos e fibroblastos
causando hipertrofia celular e fibrose. Outros efeitos seriam
o aumento da permeabilidade dos vasos, ativao de fatores
de crescimento, ativao das metaloproteases, sobrecarga
hemodinmica por vasoconstrio e reteno hdrica,
aumento do estresse oxidativo e efeito citotxico direto,
levando morte celular por necrose ou apoptose. Assim, o
bloqueio do sistema renina-angiotensina uma estratgia
atraente para o tratamento da remodelao ps-infarto, como
se ver adiante.
Outras alteraes
Alteraes das protenas de membrana, da matriz e do
citoesqueleto tambm podem acompanhar o processo de
remodelao. Existem relatos de que no corao remodelado,
alteraes da tubulina, desmina, titina, integrinas, ADAM
(A Desintegrin And Metaloproteinase), metaloproteases de
membrana, trombospondina 2, osteopontina e tenascina C esto
relacionadas disfuno ventricular25-27. Portanto, alteraes das
protenas do citoesqueleto, da membrana e da matriz celular
poderiam participar da fisiopatologia da disfuno ventricular,
que acompanha a remodelao aps o IAM.
Adicionalmente, um dos principais mecanismos pelos
quais o micito se adapta a um determinado estmulo
o processo de hipertrofia. Nos ltimos anos, estudos
experimentais, aps o infarto, verificaram que a contratilidade
miocrdica dos animais infartados no apresentava alteraes.
Esse fenmeno ocorria apesar da presena de dilatao
ventricular esquerda, acompanhada de sinais de disfuno
e de insuficincia cardaca, como congesto pulmonar. Os
autores concluram que, apesar da capacidade intrnseca
do msculo na gerao de fora ser igual entre os animais
com e sem infarto, os ratos infartados apresentavam funo
ventricular deprimida. Desse modo, o prprio processo de
remodelao, pelas mudanas geomtricas ocorridas, poderia
comprometer a funo global do corao28,29.
Pelo exposto, a remodelao ventricular envolve uma srie

de alteraes morfolgicas, em resposta a determinado estmulo

ou injria. Inicialmente, esse processo pode ser adaptativo,
mas, em longo prazo, uma das conseqncias da remodelao
seria o aparecimento de progressiva disfuno ventricular. Os
mecanismos responsveis pela deteriorao funcional no esto
completamente esclarecidos, mas podem incluir alteraes
genticas, estruturais, bioqumicas e energticas.

Fatores determinantes da remodelao

ventricular
O processo de remodelao ventricular no ocorre de
maneira homognea aps o IAM. A prevalncia e a intensidade
desse processo so influenciadas por quatro fatores:
1) Caractersticas morfolgicas do infarto
Apesar de a remodelao incidir em diferentes tamanhos de
leso isqumica, sua predominncia observada em infartos
de maior tamanho. Da mesma maneira, parece haver, como
pr-requisito, tamanho mnimo de leso (16%-20%) para que
ocorra a remodelao. Outro fator refere-se ao fato de que, em
razo da grande curvatura ventricular e do afilamento da parede
ntero-apical, a remodelao ocorre mais freqentemente
nessa regio, tipicamente em infartos transmurais3,30,31.
2) Caractersticas da cicatrizao
Nas fases iniciais ps-IAM ocorre aumento importante do
colgeno na zona infartada. Inicialmente, h aumento do
colgeno tipo III. Esse, reconhecidamente, apresenta menor
resistncia deformao que o colgeno tipo I, mais duro,
que predominante em coraes normais. Com o passar
do tempo, h decrscimo do colgeno tipo III e elevao
do tipo I. Admite-se que o colgeno neoformado seja
menos rijo do que o colgeno maduro. Esse fato, associado
predominncia do colgeno tipo III, determina perodo
de potencial vulnerabilidade da cicatriz s eventuais foras
deformantes. Portanto, a cicatriz do IAM processo dinmico
e sensvel a intervenes32. Como exemplo, a administrao
de AINH ou corticosterides resultou em cicatrizao mais
lenta, tornando a regio mais susceptvel a deformaes,
com acentuao da expanso ventricular3.
3) Estresse hemodimico
Em relao ao estresse hemodinmico, sabe-se que,
durante a fase aguda do infarto, comum ocorrerem
flutuaes das condies de carga com as quais o corao
trabalha. J est bem documentado que sobrecargas cardacas
interferem no processo de remodelao3-5. Por exemplo,
em estudos experimentais, manobras como a constrio
da aorta, infuso de metoxamina e exerccio fsico precoce
resultaram em maior dilatao ventricular em comparao
aos animais controle. Do mesmo modo, seres humanos com
hipertenso arterial apresentaram intensificao do processo
de remodelao3.
4) Moduladores
O infarto se caracteriza, em praticamente todos os
casos, pelo aumento dos nveis de diversos moduladores,
como angiotensina II, endotelina 1, catecolaminas, fator de
necrose tumoral, interleucinas 1 e 6, fator de crescimento
transformador beta-1 e fator de crescimento smile-

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Por essas razes, o principal diagnstico diferencial

da expanso a extenso do infarto (tab. 1). Enquanto a
expanso evento freqente (50%), a extenso ocorre em
menos de 20% dos casos de IAM. A expanso se manifesta
mais freqentemente nos primeiros dias do infarto, em
grandes infartos transmurais da parede anterior, ao passo que
a extenso pode ocorrer em qualquer situao. Entretanto,
a principal distino entre as duas complicaes que a
extenso, por implicar novos focos de necrose, se acompanha
de nova elevao enzimtica38.

Histria natural da remodelao ventricular

Fatores de predio da remodelao

Aps o infarto, cerca de 50% dos pacientes evoluem

com algum grau de dilatao ventricular esquerda. Desses,
50% dos pacientes evoluem com aumentos progressivos da
cmara ventricular, enquanto 50% permanecem estveis.
Dos pacientes que no apresentam dilatao na fase aguda,
parcela ainda no definida de pacientes apresentar o
processo de remodelao aps semanas, meses ou anos
aps o insulto isqumico35.

Como dito anteriormente, vrios fatores favorecem o

aparecimento da remodelao, e os mais importantes so:
infartos grandes, transmurais e anteriores, queda da frao de
ejeo, ausncia ou ineficcia de reperfuso, fenmeno do noreflow, reocluso coronria precoce, presena de hipertenso
arterial e uso de AINH e corticoesteride na fase aguda do IAM
(tab. 2)3,4,35. Recentemente, dados experimentais sugerem que
o tabagismo poderia intensificar a remodelao ps-IAM39. Do
mesmo modo, recente estudo clnico sugere que altos valores
basais de glicemia tambm podem predizer remodelao40.
Infartos pequenos, infartos subendocrdicos, infartos inferiores,
reperfuso presente e mantida, avaliada pela resoluo do
segmento ST, microcirculao permevel, angina prvia,
ausncia de co-morbidades e certas medicaes so fatores
que previnem o aparecimento de remodelao3,4,35,41-43.

Diagnstico
O diagnstico da remodelao aps o infarto, clinicamente,
baseia-se na deteco do aumento da cavidade do
ventrculo esquerdo. Para tanto, os mtodos mais utilizados
so o ecocardiograma, a ventriculografia e a ressonncia
magntica. Aceita-se que a ressonncia magntica tem melhor
sensibilidade para a deteco de alteraes no dimetro da
cavidade ventricular esquerda. No entanto, em razo dos
custos e exigncias tcnicas, sua aplicao clnica ainda
limitada. Por esse motivo, na prtica clnica e mesmo em
grandes ensaios clnicos, o mtodo mais utilizado para o
diagnstico de remodelao o ecocardiograma36.
Outra forma de diagnstico, por enquanto usado apenas
em modelos experimentais e relatos clnicos isolados,
baseia-se na deteco de marcadores celulares que
caracterizam o gentipo fetal. Entre esses, podemos citar:
alteraes da cadeia pesada da miosina, com diminuio da
e aumento da -miosina, aumento da actina, aumento
dos peptdeos natriurticos, diminuio do GLUT-4 e
aumento do GLUT-1, diminuio da SERCA-2a e aumento
da enzima conversora da angiotensina3-5,8,37.
Diagnstico diferencial
O deslizamento de feixes musculares, caractersticos da
expanso do infarto, quando realizado de forma abrupta e
intensa, pode resultar em dor precordial de varivel magnitude.
Outro aspecto a ser considerado que, apesar da expanso
no variar a quantidade de tecido necrtico, o deslizamento
das fibras aumenta a superfcie miocrdica infartada. Desse
modo, pode ocorrer intensificao do supradesnivelamento
do segmento ST nas derivaes j comprometidas ou podem
ocorrer alteraes do segmento ST em derivaes inicialmente
no comprometidas. Adicionalmente, em casos extremos,

161

parcela de sangue pode ficar retida na regio expandida

durante a sstole, ocasionando diminuio do volume sstlico
e comprometimento hemodinmico38.

insulina 1. Aceita-se que esse aumento tenha participao

fisiopatolgica, j que os diferentes moduladores regulam
os eventos iniciais do infarto, como reao inflamatria e
processo de cicatrizao. Adicionalmente, eles resultam em
efeitos hemodinmicos e inotrpicos, que servem como
contraposio perda de tecido contrtil, contribuindo para
a estabilizao hemodinmica dos pacientes. Em situaes
fisiolgicas, os nveis dos moduladores voltam ao normal em
aproximadamente uma semana. Em alguns casos, entretanto,
os nveis desses fatores podem permanecer elevados. Modelos
experimentais j determinaram que nveis aumentados dos
moduladores podem tanto desencadear como regular a
remodelao cardaca33,34.

Aspectos controversos sobre remodelao

ps-IAM
Apesar de o tema remodelao ser um dos mais estudados
dos ltimos anos, pela sua relevncia, vrios aspectos
permanecem controversos.
Em primeiro lugar, o infarto se caracteriza por morte de
tecido cardaco, que substitudo por tecido de cicatrizao.
Tabela 1 Diagnstico diferencial entre expanso e extenso do IAM
Variveis

Expanso

Extenso

Presena de dor precordial

Pode apresentar

Pode apresentar

Alteraes no ECG

Pode apresentar

Pode apresentar

Instabilidade
hemodinmica

Pode apresentar

Pode apresentar

Prevalncia

50%-70%

20%

Tipo de IAM

Transmural

Independe do tipo

Localizao preferencial
Tamanho do infarto
Perodo
Elevao enzimtica

Parede anterior

Independe da parede

Grande

Independe do tamanho

Primeiros dias

Independe do perodo

No

Sim

ECG - eletrocardiograma; IAM - infarto agudo do miocrdio. Adaptado

de Hutchins38.

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Remodelao ps-infarto

Artigo de Reviso
Tabela 2 Fatores de predio da remodelao aps o IAM
Favorecem
Grandes infartos

Atenuam
Infartos pequenos

Infartos transmurais

Infartos subendocrdicos

Infartos anteriores

Infartos inferiores/laterais

Frao de ejeo

Frao de ejeo preservada

Ausncia de reperfuso
Reocluso precoce
Comprometimento da microcirculao

Reperfuso eficaz
Permeabilidade coronria
mantida
Microcirculao ntegra

Ausencia de colaterais

Circulao colateral funcionante

HAS, DM, tabagismo

Angina prvia

Medicaes (AINH, corticoesterides)

Medicaes (IECA)

HAS - hipertenso arterial sistmica; DM - diabetes melito; AINH antiinflamatrio; No-hormonal; IECA - inibidores da enzima conversora
da angiotensina.

Assim, conceitualmente, todo corao infartado muda sua

composio, ou seja, sofre remodelao. Do ponto de vista
clnico, entretanto, como j discutido, o termo remodelao,
aps o infarto, comumente utilizado para assinalar o
aumento patolgico da cavidade ventricular.
Outro aspecto a ser considerado que, usualmente, o
termo remodelao utilizado para caracterizar adaptaes
patolgicas. No entanto, nem sempre esse conceito se
aplica. Por exemplo, como discutido anteriormente, 50% dos
pacientes aps o infarto evoluem com aumento da cavidade
ventricular na fase aguda. Apenas metade desses pacientes,
no entanto, apresenta aumento progressivo da cavidade e
piora da funo ventricular. Os outros pacientes permanecem
estveis, tanto morfologicamente quanto em relao
funo. Esse fato sugere que, nesses pacientes, o aumento da
cavidade pode ser adaptativo e sem conseqncias deletrias.
Adicionalmente, existem diversos modelos de animais
transgnicos que apresentam hipertrofia e dilatao ventricular
em resposta a diferentes sobrecargas, mas sem sinais de
disfuno ventricular ou comprometimento da sobrevida44.
As evidncias acumuladas at o presente, portanto, sugerem
que, em determinadas situaes, as alteraes cardacas
caractersticas da remodelao podem ser adaptativas e
contriburem para a manuteno da funo ventricular, em
resposta a determinados estmulos (remodelao adaptativa
ou fisiolgica). Adicionalmente, aceita-se que esse processo
adaptativo seria modulado por vias de sinalizao celulares
diferentes (via da fosfatidil inositol 3-quinase) das vias
envolvidas nas remodelaes patolgicas (fosfolipase C,
protena quinase C e calcineurina)45-47.
Finalmente, importante ressaltar que o processo de
remodelao extremamente complexo, implicando em
alteraes genticas, celulares e moleculares. As alteraes
morfolgicas, como o aumento da cavidade ps-infarto, so
apenas a forma pela qual os clnicos conseguem diagnosticar
e estratificar o fenmeno. Assim, at recentemente, estratgias
visando reverso da remodelao tinham como foco apenas
a regresso das alteraes morfolgicas. Por essa razo, at

o momento existem dvidas se a regresso das alteraes

morfolgicas se acompanha de reverso das alteraes
genticas, bioqumicas e celulares. Dados mais recentes
sugerem, no entanto, que com algumas intervenes em
pacientes com insuficincia cardaca, a reduo da espessura
da parede e do volume da cavidade do ventrculo esquerdo
foi acompanhada de: diminuio do tamanho do micito,
recuperao do trnsito de clcio, melhora do citoesqueleto
e da via -adrenrgica, reduo da quantidade de colgeno e,
possivelmente, alteraes das vias intracelulares responsveis
pela remodelao48. A reverso clnica da remodelao,
portanto, parece ser evento real e acompanhada de reverso
das alteraes fisiopatolgicas que modulam esse processo.

Preveno - atenuao - reverso da

remodelao
Por atenuar tanto o tamanho do infarto quanto a
transmuralidade, a reperfuso miocrdica eficaz e duradoura
a principal medida preventiva da remodelao. Por no
influenciar as caractersticas da cicatrizao, o AAS a
medicao antiinflamatria de escolha na fase aguda do IAM.
Outra medida a diminuio do estresse parietal do ventrculo
esquerdo; assim, devemos evitar aumentos pressricos na
fase aguda do IAM.
Em relao s medicaes especficas, estudos
experimentais mostraram que o uso precoce dos inibidores
da enzima conversora da angiotensina (IECA) atenuava
a remodelao2,49. Essas observaes foram confirmadas
em estudos clnicos50,51. Do mesmo modo, no modelo do
rato, o uso precoce de antagonistas de receptores AT1
da angiotensina II atenuou a remodelao e reduziu a
mortalidade ps-IAM52. Posteriormente, estudos clnicos
no encontraram diferena nas aes dos ARAII em relao
aos IECA, aps o infarto53. Apesar de, em pacientes com
disfuno ventricular, com frao de ejeo <40%, o uso
de betabloqueadores e antagonistas da aldosterona tambm
ser acompanhado de melhor prognstico 54,55, o efeito
dessas medicaes em pacientes sem disfuno ventricular,
aps o infarto, ainda no so conhecidos. Finalmente,
devemos considerar que a revascularizao em pacientes
com miocrdio hibernante pode estar associada a menor
remodelao 56,57. Outras abordagens teraputicas para
preveno, atenuao ou reverso da remodelao aps
o infarto, como o uso de regenerao celular, antagonistas
da vasopressina, peptdeos natriurticos, sincronizao
ventricular, dispositivos mecnicos, nitratos e estatinas, ainda
precisam ser confirmadas em grandes estudos clnicos.

Concluso
A remodelao ventricular evento relativamente comum,
ps-IAM. A relevncia da remodelao est associada ao fato
de que, alm de resultar em maior prevalncia de ruptura
cardaca, arritmias e formao de aneurismas, esse processo
pode modular o aparecimento e a progresso da disfuno
ventricular, da insuficincia cardaca e de morte aps o
infarto. Outro fato a ser considerado que esse processo no
ocorre de forma homognea nos pacientes com IAM. Dessa

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forma, pacientes com remodelao j diagnosticada, ou com
alto risco para desenvolv-la, devem ser tratados de forma
agressiva, com a inteno de prevenir, atenuar ou mesmo
reverter esse processo.

Fontes de Financiamento
O presente estudo no teve fontes de financiamento
externas.
Vinculao Acadmica

Potencial Conflito de Interesses

Declaro no haver conflito de interesses pertinentes.

No h vinculao deste estudo a programas de psgraduao.

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