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Diagnstico y evaluacin psiquitrica

Diagnstico y evaluacin psiquitrica

posibilidad de ayuda (esto en psiquiatra se llama


devolucin).

Introduccin
La evaluacin psiquitrica es el proceso por el que se
establece un diagnstico de enfermedad o trastorno mental
y se planifica una intervencin. Para eso es necesario
pesquisar los sntomas que presente la persona que
consulta y los factores que contribuyen a su aparicin y
mantencin, los que podramos clasificar someramente en
psicolgicos, sociales y somticos. La evaluacin
normalmente tiene la forma de una entrevista semiestructurada con un paciente (y, de ser necesario, con los
familiares o amigos cercanos que estn disponibles). An
cuando el resultado de una evaluacin es normalmente un
diagnstico y un plan de intervencin teraputica, a veces
tambin puede indicar simplemente la necesidad de mayor
evaluacin. Por ejemplo, una nueva entrevista, exmenes
de laboratorio, una visita domiciliaria, pruebas
psicolgicas o, incluso, un perodo de observacin en
rgimen hospitalario.
La evaluacin psiquitrica tiene que responder
cinco cuestiones cruciales sobre la condicin del
consultante:
Sufre el consultante una enfermedad o trastorno
mental, y si es as, cul es el diagnstico? es decir, lo
que el paciente sufre es una enfermedad o un problema
de otra naturaleza?
Cul es la gravedad de ese trastorno, y en particular
existen riesgos que deriven de este? por ejemplo,
riesgos de auto o heteroagresin.
Qu factores pueden ser causa del trastorno?
factores predisponentes, precipitantes y de mantencin. Es
decir, porqu esta persona en particular est enferma en
este preciso instante?
Cul es el plan de manejo ms adecuado?
Cul es el ms probable pronstico a corto, mediano
y largo plazo?

Tabla 1. Objetivos centrales de una evaluacin


psiquitrica
Establecer un diagnstico
Evaluar su severidad y riesgo
Evaluar las causas
Establecer el plan de manejo
Estimar un pronstico

Cualquier profesional de la salud debiera tener un


conocimiento bsico de las tcnicas que se usan para
identificar y evaluar personas que puedan tener un
trastorno mental. Hay que recordar nada ms que hasta un
90% de los pacientes mentales son manejados por equipos
de salud de atencin primaria, y podran nunca ver a un
psiquiatra. De modo similar, los pacientes hospitalizados
por trastornos somticos, pero que tambin tienen algn
trastorno mental, no siempre requieren ser vistos por un
psiquiatra.
En consecuencia, un amplio rango de trabajadores de
la salud, en especial mdicos y enfermeras tanto en el
hospital como en atencin primaria, debieran estar
familiarizados con tcnicas bsicas de evaluacin mental.
Esto les permitira mantenerse alerta para detectar un
trastorno mental, manejar mejor el problema, y tomar
decisiones apropiadas en relacin a solicitar evaluacin o
ayuda ms especializada.
Es diferente una evaluacin psiquitrica de una
evaluacin mdica somtica?
Hay tres aspectos principales en que la evaluacin
psiquitrica difiere de la somtica:
1. Las entrevistas tienden a ser ms largas. Esto es
porque el diagnstico psiquitrico raramente depende de
un simple examen de laboratorio. Por el contrario,
depende de una laboriosa toma de datos cuidadosamente
definidos, y el diagnstico slo viene a hacerse luego de
encontrar ciertas combinaciones de hechos (el proceso
diagnstico).
2. Los antecedentes que entregan otros informantes son
muy valiosos, porque muchos hechos de la enfermedad

Adicionalmente, existen otros objetivos secundarios:


El desarrollo de una buena relacin con el paciente.
Esto es teraputico por s mismo, y har que el paciente
acepte de mejor modo la ayuda.
Maximizar los beneficios teraputicos de la entrevista
de evaluacin. Por ejemplo, al motivar al paciente a contar
lo que le ocurre; al clarificar la naturaleza de su problema;
y al proporcionarle alguna esperanza realista sobre la

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falta de sensibilidad y podra colocar en peligro la relacin


con el paciente.
Sin embargo, la informacin tiene que ser registrada de
un modo claro, organizada de modo cronolgico, dado que
los registros son importantes medios de comunicacin con
otros profesionales.

psiquitrica pueden estar distorsionados o an omitidos en


el recuento inevitablemente subjetivo del paciente. Por
ejemplo, la relevancia de ciertos eventos estresantes
recientes, la contribucin de algunas caractersticas
personales de larga data, o un progresivo deterioro del
funcionamiento que no ha sido advertido por el paciente.
3.
Los pacientes se sienten particularmente
vulnerables. Muchos pacientes se sienten menoscabados
por el puro hecho de solicitar ayuda psiquitrica una
situacin que raramente se da en la medicina somtica.
Adems, durante la evaluacin se espera que el paciente
relate pensamientos y sentimientos difciles y estresantes,
de los que tal vez por primera vez est hablando. Por todo
esto es importante que el paciente sienta que puede confiar
en el entrevistador. Un modo brusco o indiferente puede
ser particularmente daino, dado que puede traer como
consecuencia el ocultamiento de importante informacin
clnica, adems de dificultar el compromiso del paciente
en su tratamiento.
Para poder realizar una evaluacin psiquitrica, se
requiere tener un conocimiento adecuado tanto de la
nosologa psiquitrica como de los mtodos de evaluacin
psiquitricos, y desarrollar habilidades en el uso de estos
mtodos.

Calidad de la informacin obtenida


Es importante que la informacin obtenida durante la
anamnesis sea tan precisa y amplia como sea posible.
Informacin poco confiable u omisiones pueden influir en
el diagnstico y en las decisiones. Por este motivo, all
donde sea posible se entrevistarn familiares y amigos
cercanos. Adicionalmente, los contactos con otros
profesionales involucrados en el caso, la obtencin de
fichas clnicas o incluso (con la autorizacin del paciente)
la obtencin de informacin desde el trabajo, todos son
recursos que pueden ayudar a realizar una completa
evaluacin.
Entrevistas breves para descartar la existencia de un
trastorno psiquitrico
Un parte muy importante de los pacientes que consultan
en la atencin primaria por molestias fsicas, tienen adems
sntomas psquicos suficientemente relevantes como para
realizar un diagnstico psiquitrico de cierta gravedad. Sin
embargo, por muy distintas razones estos pacientes pueden
no revelar sus molestias psquicas, y el mdico no
sospecharlas, perdindose una valiosa oportunidad de
intervenir de modo positivo para la salud del paciente, de su
grupo familiar, y de la propia dinmica de la atencin
primaria, dado que estos pacientes no detectados ni tratados
tienden a recurrir una y otra vez a la consulta primaria por
muy diversas molestias, con una sensacin de permanente
insatisfaccin y de frustracin para el equipo de salud. En
consecuencia, en cualquier entrevista mdica debe buscarse
de regla la sintomatologa psquica con un cuestionario
breve y dirigido a su pesquisa. Una evaluacin breve
debera incluir temas como:
Bienestar: cansancio, irritabilidad, mala concentracin,
problemas de sueo y sentirse bajo presin.
Ansiedad:
tensin,
sudoracin,
palpitaciones,
preocupaciones mantenidas.
Depresin: desnimo persistente, decaimiento, desinters,
falta de fuerzas y desesperanza.
Memoria: dificultad para recordar hechos recientes o
antiguos; se puede realizar una breve prueba de memoria.
Alcohol y drogas: registrar consumo de alcohol, evaluar
con escala EBBA
En cualquiera de estos casos donde haya respuestas
positivas, se debe ahondar el tema o programar una nueva
entrevista hasta verificar si efectivamente se trata de una
patologa mental.

Mtodos de evaluacin psiquitrica


La evaluacin psiquitrica involucra obtener una
detallada anamnesis, un examen del estado fsico y mental
del paciente, y la planificacin de futuras investigaciones
cuando sea apropiado.
La anamnesis psiquitrica
La obtencin de la anamnesis es central para cualquier
evaluacin psiquitrica. La anamnesis genera informacin
esencial al proceso de formulacin diagnstica; y
constituye un medio para el mutuo conocimiento entre el
paciente y el entrevistador. Esto es importante no slo para
permitir que el paciente revele sus ms ocultos sentimientos
y pensamientos, sino tambin para obtener su cooperacin
en cualquier ayuda o tratamiento que se le indique.
Estructura de la anamnesis psiquitrica
La informacin de la anamnesis del paciente se recoge
sistemticamente bajo un cierto nmero de acpites
similares a los usados en medicina somtica. Estn
detallados en la Pauta Gua de Entrevista Psiquitrica
Semiestructurada junto a notas explicativas sobre la
importancia de cada acpite. Los acpites tambin sirven
como tiles ayuda memoria, para asegurarse que reas de
investigacin importantes no se han pasado por alto.
El orden en que se recoge la informacin
Aunque podran conducir al paciente en su entrega de
informacin en el orden en que se presenta en la Pauta, se
requiere flexibilidad dado que el paciente puede necesitar
hacer un relato de la informacin a su manera.
Naturalmente que no pueden ceirse de modo rgido a la
estructura de la entrevista a cualquier precio; esto mostrara

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El examen mental
El propsito del examen mental es detectar hechos
anormales en la conducta y estado mental del paciente al

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conocimiento previo adecuado de esas caractersticas. A


veces sirve tener a mano un glosario de trminos
psiquitricos. El tiempo utilizado en establecer la presencia
y carcter de sntomas individuales, raramente es tiempo
perdido. Esto es particularmente cierto en los sntomas ms
inusuales tales como pensamientos obsesivos o ideas de
autorreferencia.
2 Hacer un seguimiento de claves tempranas o signos
de cuidado. Por ejemplo, si existe una historia familiar de
suicidios, asegrense de establecer si el paciente ha tenido
pensamientos suicidas y de qu profundidad son. O, si un
familiar ha observado que el paciente se ha vuelto
progresivamente olvidadizo, asegrense de examinar el
dficit cognitivo.
3 Dado que el examen mental se focaliza en el aqu y
ahora, puede alterarse en breves perodos de tiempo.
Ms an, los exmenes seriados son una importante parte
de la evaluacin del progreso. Deben por lo tanto ser
cuidadosos en distinguir entre hechos prximos y actuales.

momento de la evaluacin. Si se encuentran hechos


anormales, esta informacin contribuye al proceso de
diagnstico. El examen mental no hace el diagnstico. Slo
contribuye a l.
El examen consiste en observaciones sistemticas del
paciente durante la entrevista, junto a preguntas especficas
sobre varios aspectos de su pensamiento, sentimientos,
percepciones y funciones cognitivas.
Estas reas especficas de investigacin usualmente son
realizadas luego de concluida la anamnesis, dado que para
entonces el paciente estar ms familiarizado con el
entrevistador.
All donde el paciente tenga carencias que hagan difcil
la entrevista, tales como problemas serios de memoria,
orientacin, o concentracin, estas deben evaluarse
prioritariamente, dado que estas carencias influenciarn el
modo en que se lleve a cabo la evaluacin.
Aunque el examen mental est diseado principalmente
para detectar sntomas anormales, tales como delirios o
alucinaciones, tambin se pueden hacer observaciones
sobre anormalidades psicodinmicas. Por ejemplo, una
negacin de sentirse impactado por un duelo reciente; o una
tendencia a responsabilizar a otros por lo que le pase a uno
mismo. Tales observaciones pueden reflejar rasgos de
personalidad de toda una vida, o pueden ser el resultado
temporal de una situacin estresante o un trastorno
psiquitrico.
Observaciones psicodinmicas tambin son importantes
cuando se entrevista una familia, o una pareja. El modo en
que interacta la familia o la pareja durante la entrevista
puede entregar importantes claves tanto para los factores
que han contribuido al problema (como en el caso de los
familiares extremadamente crticos de un paciente con una
recada esquizofrnica) como para el tipo de ayuda que se
les puede ofrecer.

El examen fsico
Un examen fsico debiera realizarse donde est
indicado, y esto es particularmente importante en las
siguientes circunstancias:
1 Cuando estn presentes sntomas fsicos, como
prdida de peso o dolor.
2 Cuando el sindrome psiquitrico es atpico, por
ejemplo, primer episodio depresivo en una mujer ya
madura sin eventos precipitantes obvios.
3 Cuando el paciente tiene una historia de trastornos
fsicos potencialmente relevantes, por ejemplo una historia
de trastorno endocrino, o un tratamiento de cncer.
4 Cuando la naturaleza de los hechos psicolgicos
sugiere una causa fsica subyacente, como por ejemplo en
el caso de una disminucin progresiva de la memoria,
amnesia o alucinaciones visuales floridas.

Estructura del examen mental


Las observaciones se agrupan en siete categoras
amplias, y estn resumidas en la Pauta Gua junto a notas
explicativas.
Tal como en la anamnesis, no siempre se puede
examinar los hechos clnicos en el orden estructurado en la
Pauta. Sin embargo, siempre se les debe registrar de esa
manera.
Tres puntos ms merecen consideracin especial:
1 Establecer las caractersticas individuales de cada
sntoma con la mayor precisin posible. Esto puede ser
de crtica importancia diagnstica. En la prctica, esto
significa solicitarle al paciente que describa cada sntoma o
hecho en detalle. Debe evitarse colocar palabras en boca
del paciente y all donde sea posible, debe registrarse las
propias palabras del paciente. La entrevista debe
profundizar cada detalle hasta que el entrevistador quede
satisfecho de haber entendido de manera clara las
caractersticas de cada sntoma. La bsqueda de estos
detalles naturalmente debe guiarse por las caractersticas de
los sntomas (por ejemplo, las caractersticas de un delirio o
de un pensamiento obsesivo), por lo que se requiere un

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Otros mtodos de evaluacin


Para completar una evaluacin psiquitrica, pueden
requerirse ms investigaciones tal como se indica:
Exmenes de laboratorio o exmenes fsicos especiales
En psiquiatra los exmenes de laboratorio ms
relevantes son las pruebas tiroideas, dada la similitud de
sintomatologa entre el hipotiroidismo y la depresin.
Tambin es posible solicitar exmenes generales como el
hemograma, pruebas de funcin hepticas, e incluso
serologa para la sfilis. Los exmenes fsicos especiales
ms relevantes son las radiografas, EEG, TAC o RNM
cerebral. Pruebas para anticuerpos VIH pueden a veces
indicarse.
Evaluacin no mdica: por un trabajador social,
psiclogo o terapeuta ocupacional.
Un trabajador social puede obtener valiosa
informacin de fondo, por lo general con visitas a la casa
del paciente. Si hay factores sociales tales como el
aislamiento o las deudas que hayan influido en el desarrollo

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oportunidad de observar sus tcnicas. Entonces podrn


empezar a realizar sus propias entrevistas, con la
evaluacin permanente de un supervisor. Esta evaluacin
puede obtenerse ya sea conversando sobre la entrevista
realizada; observando en conjunto un video de la entrevista;
re-actundola en un role-playing; o invitando al supervisor
a que asista a una entrevista que vayan a realizar. En forma
ideal debiera utilizarse una combinacin de estos mtodos,
siendo la grabacin en video una ayuda poderosa en el
aprendizaje.

de la enfermedad, la intervencin del trabajador social


puede considerarse como parte del plan de tratamiento.
Un psiclogo clnico puede proporcionar una detallada
evaluacin de las funciones cognitivas del paciente, por
ejemplo, si los dficit cognitivos sugieren patologa
cerebral generalizada o focal. Adicionalmente, un
psiclogo clnico proporciona un amplio rango de terapias
conductuales y tcnicas de adaptacin; por ejemplo, terapia
de exposicin en la agorafobia, entrenamiento social para
personas con problemas crnicos de habilidades sociales, y
entrenamiento en el manejo de la ansiedad y del estrs para
aquellos con problemas de este tipo.
Un terapeuta ocupacional es capaz de evaluar las
habilidades laborales, de auto-cuidado y de vida en general
de un paciente, ya sea en una visita domiciliaria o durante
la estada en hospital. Esta forma de evaluacin es
particularmente til para pacientes con problemas de salud
mental crnicos, y para aquellos en etapa de recuperacin
de un episodio agudo.

Habilidades diagnsticas y de planificacin de acciones


Las habilidades diagnsticas se necesitan para convertir
una masa de informacin sobre un paciente en un
diagnstico racional y en un apropiado plan de accin.
Estas habilidades son difciles de definir, sin embargo,
pero incluyen los siguientes tres elementos principales.
1 Elegir y categorizar informacin. El objetivo es
vislumbrar patrones de hechos clnicos sugerentes de
diagnsticos particulares, o etiologas.
2 Ponderar la importancia relativa de la
informacin. El objetivo es evaluar la significancia de la
informacin. Por ejemplo, ponderar la importancia relativa
de factores causantes en la enfermedad del paciente; y la
relevancia de ciertos sntomas.

Evaluacin conductual o mental continua


Puede ser realizada durante la permanencia en un
hospital diurno o, como alternativa, durante una corta
estada hospitalaria. Podra utilizarse en caso de que se
requiera mayor informacin sobre los sntomas, nivel de
funcionamiento o factores de riesgo potencial de un
paciente que la posible de obtener durante una entrevista; o
tambin si una serie de exmenes especiales deben ser
completados rpidamente. Por ltimo, para la evaluacin de
riesgo suicida o de peligrosidad.

Variables asociadas con deteccin de trastornos


mentales comunes por mdicos generales
(R. Araya)
Es frecuente que los trastornos mentales no sean reconocidos en
la consulta mdica general. Sin embargo hay algunas
caractersticas de la conducta de los mdicos que facilitan la
deteccin de estos trastornos. Los mdicos ms efectivos
muestran las siguientes caractersticas en la entrevista:

Habilidades y actitudes necesarias para la evaluacin


psiquitrica
Los mtodos descritos constituyen un sistema de
obtencin de informacin. Pero tan slo les dicen qu
hacer. Cmo obtener la informacin, y qu hacer con ella
depende en primer lugar de las habilidades de entrevista y
de diagnstico, y en segundo trmino, de la actitud mental
con la que se aproximen a sus pacientes y sus problemas.
Trataremos ahora cada una de estas reas. Deben tener
presente, sin embargo, que las habilidades y las actitudes
slo se adquieren por experiencia directa, con
entrenamiento apropiado, supervisin y discusin de casos.

1. Al inicio de la entrevista
Buen contacto visual
Clarifica la razn de la consulta
No muestra gran urgencia ni da informacin tempranamente
2. Habilidades de entrevista generales
Capta rpidamente los mensajes verbales y no verbales
Puede interrumpir conversacin larga y manejarse con
interrupciones
No se entierra en la ficha u otros formularios
Emite ruidos facilitatorios mientras escucha
Realiza preguntas psiquitricas y sociales directas en el
momento apropiado

Habilidades de entrevista
Todos los trabajadores de salud que vean pacientes
necesitan buenas habilidades de entrevista, y esto es
particularmente importante para aquellos que vean
pacientes con problemas de salud mental. En relacin a la
evaluacin psiquitrica, estas habilidades se requieren para
lo siguiente:
Construir una buena relacin con el paciente
Manejar la entrevista de evaluacin como un todo
Obtener informacin importante para el proceso
diagnstico
Para aprender habilidades de entrevista, primero tienen
que entender en qu consisten estas y tan pronto como sea
posible comenzar a observar evaluaciones de
entrevistadores experimentados. Esto les dar la

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3. Habilidades de los mdicos


Al entregar informacin:
Entrega informacin explicativa
Entrega informacin de manera negociada
Entrega informacin de manera clara
Verifica que la informacin fue entendida
Al prescribir medicamentos:
Entrega el nombre de los medicamentos prescritos
Explica posibles efectos adversos
Al dar instrucciones y consejos:
Da instrucciones y consejos claramente
Da instrucciones y consejos de manera negociada
Verifica que las instrucciones y consejos fueron
entendidos

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manejo a largo plazo del paciente como en las indicaciones


que se le entreguen tanto al paciente y a sus familiares.

3 Tomar decisiones. Las decisiones son por lo general


el principal resultado de una evaluacin, e incluirn
diagnsticos diferenciales y sus manejos.
En la prctica, las habilidades diagnsticas funcionan
paralelamente con la recopilacin de informacin, y ambas
comienzan en el momento de ver al paciente.
Estas dos actividades estn cercanamente relacionadas,
cada una constantemente influenciando a la otra. Por
ejemplo, la focalizacin de las preguntas estar
influenciada por los diagnsticos que estn considerando; a
su vez, una informacin novedosa puede hacerlos pensar en
diagnsticos alternativos, o en otros factores causales.

La formulacin diagnstica
El proceso diagnstico descrito recin puede resumirse
como formulacin diagnstica (ver El proceso diagnstico
en psiquiatra).
Sus actitudes frente al paciente
Las actitudes que se adopten frente al paciente y la tarea
de evaluacin son igualmente importantes, e influyen en la
efectividad y calidad del trabajo. Tres actitudes son
particularmente importantes.
1 ser empticos y aceptadores en su relacin con el
paciente. La importancia de esto ya ha sido subrayada en la
seccin de tcnicas de entrevista.
2 desarrollar una actitud de constante autoevaluacin,
y estar preparados para observar su propia conducta y
sentimientos en relacin al paciente o a las situaciones. Por
ejemplo, si el paciente genera fuertes sentimientos en
ustedes, sean de rabia, angustia, o sobreproteccin, es
importante entender estos sentimientos y el modo en que
pueden influenciar su conducta y toma de decisiones.
3 mantener una actitud de vigoroso cuestionamiento
cientfico. Siempre estar preparados para preguntar
porqu?, y continuamente evaluar y re-evaluar sus propias
opiniones y decisiones, en particular en lo que concierne al
diagnstico y manejo.

Realizar un diagnstico sindromtico


Una temprana tarea en la entrevista de evaluacin es
considerar un diagnstico diferencial provisorio. Al
comienzo, este debe ser sobreinclusivo. Lo ms apropiado
en esta etapa es el diagnstico sindromtico (ver Vidal,
2006). Un sndrome es una constelacin de sntomas que se
dan casi siempre de la misma manera, pero que pueden
corresponder a trastornos de base diferente. Por ejemplo, un
sndrome depresivo puede corresponder a un episodio
depresivo, pero podra ser parte de un cuadro obsesivo, una
esquizofrenia o un duelo normal. Con el progreso de la
entrevista y, sobre todo, con la evolucin del cuadro (y
nuevas entrevistas), se llegar a una formulacin
diagnstica ms precisa. Pero hay que recordar que se
necesita siempre una actitud de apertura para acoger nuevos
antecedentes y variar el diagnstico original.

tica
La tica tiene que ver principalmente con lo bueno y lo
malo de las acciones de una persona, en este caso el
trabajador de salud. Las consideraciones ticas forman as
parte integral de nuestras actitudes y conductas ante los
pacientes. Su importancia queda de manifiesto en dos reas.
1 El relativo poder que tienen los trabajadores de
salud sobre sus pacientes: el mdico, el psiclogo, o la
enfermera que evala un paciente, est haciendo uso del
privilegio de enjuiciar el estado mental de otra persona. Se
encuentra as en una posicin de relativo poder sobre el
paciente, y debe ser cuidadoso de no abusar de ste, por
ejemplo, imponindole los propios valores. Este sera el
caso si un mdico con ideas muy definidas sobre la
sexualidad, las relaciones personales o la religin, buscara
influir al paciente de acuerdo a estas ideas.
Adicionalmente, los mdicos, enfermeras y trabajadores
sociales tienen un poder todava ms tangible, ese que est
avalado socialmente, con el que pueden suspender los
derechos de una persona y privarla de libertad.
2 El trabajador de salud recibe la confianza del
paciente: la mayora de los pacientes tienden a depositar su
confianza en los trabajadores de salud. Esto en parte es
porque el mdico y la enfermera representan una tradicin
de experticia y buena conducta, y en parte porque el
paciente necesita depositar su confianza en alguien para ser
ayudado. Cada profesional de salud construye sobre esta
confianza con su conducta personal.
La confianza del paciente se manifiesta de diferentes
formas, pero es ms obvia en su disposicin a revelar

Realizar un plan de manejo


Hacia el trmino de la entrevista, cuando se ha
desarrollado una idea mucho ms clara del diagnstico y de
los factores etiolgicos relevantes, hay que considerar un
plan de manejo junto a una evaluacin del pronstico.
Un plan de manejo debiera considerar dos fundamentos
principales. Primero, debiera ser orientado al problema.
Segundo, debiera distinguir entre planes inmediatos y de
ms largo plazo.
Un plan orientado al problema necesitar una lista de
los problemas principales, tanto desde el punto de vista del
paciente como del evaluador. Debe considerarse la
duracin de cada problema, junto a cualquier plan de
accin. Este registro puede as servir como resumen del
manejo del paciente, y debiera ser puesto al da tanto como
sea necesario.
Distinguir entre planes inmediatos y de largo plazo
es igualmente relevante. Luego de una evaluacin, se
requerir realizar algunas acciones de forma inmediata. Por
ejemplo, ingresar al hospital un paciente con riesgo suicida.
Otras acciones sern menos urgentes. Por ejemplo,
planificar un tratamiento conductual, o un programa de
rehabilitacin de largo alcance.
El pronstico de la enfermedad de un paciente nunca
puede ser realizado con certeza. An as, ciertos factores
pueden indicar un resultado ms probable, sea en el corto o
largo plazo. Estos hechos pueden utilizarse para evaluar el
pronstico de una enfermedad, y sern tiles tanto en el

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Sin embargo, es en un entorno mdico donde se realiza


la evaluacin con mayor frecuencia, por lo que hay que
reconocer las limitaciones que este impone.

informacin confidencial o sentimientos vulnerables, y en


su disposicin a aceptar que los consejos se entregan de
buena fe, y en su mejor inters.
Y esta confianza conlleva una considerable
responsabilidad para el profesional.

Quines deben estar presentes en la evaluacin?

Una evaluacin combinada es a menudo muy til, y


puede contribuir al manejo futuro. Por ejemplo, el mdico
general y la enfermera comunitaria, el mdico general y el
psiquiatra, o el psiquiatra y la asistente social pueden ver y
evaluar en conjunto un paciente. En especial, cuando el
paciente tiene una historia de violencia, o se encuentra
extremadamente perturbado, en general no se le evala
solo, sobre todo en su propio hogar.

Circunstancias de la evaluacin psiquitrica


Cualquier evaluacin debe tomar en consideracin el
contexto en el que est ocurriendo. Este se puede dividir de
modo til en las circunstancias que condujeron a la
evaluacin, las circunstancias en las que la evaluacin es
hecha, y las consecuencias de esta. Cada una de ellas ser
expuesta en orden. Considerar todas estas circunstancias es
importante si es que una evaluacin debe cumplir su
propsito y tener un resultado efectivo.

Consecuencias de la evaluacin
Comunicacin clara

El resultado de la evaluacin usualmente involucra una


serie de decisiones, diagnsticos y planes futuros. Siempre
hay que comunicarle esta informacin con claridad al
paciente y a quienes se encuentran involucrados. Del
mismo modo, siempre hay que asegurarse que todos
entendieron perfectamente lo que se les dijo, junto a las
consecuencias que traer.
All donde necesiten comunicarse con otras personas de
forma rpida, hganlo por telfono o contacto personal,
pero no olviden respaldarse con cartas cuando sea
pertinente. Y por ltimo, hagan un registro claro de la
evaluacin.

Circunstancias que condujeron a la evaluacin


Dos factores son importantes. En primer lugar, deben
tener conciencia de cmo fue que el paciente lleg a
consultar. Vino por su voluntad o fue trado por amigos o
familiares bien intencionados? Si estaba reluctante a venir,
tendrn que poner especial atencin en motivarle para que
participe en cualquier tratamiento que se le pueda ofrecer.
Ha venido en calidad de urgencia o se trata de una
consulta de rutina? Claramente una evaluacin de urgencia
es por lo general una respuesta a una conducta que se est
deteriorando con rapidez o con riesgo elevado, y tendrn
que responder de forma apropiada.
En segundo lugar, tienen que darse cuenta de cules son
las expectativas que los dems tienen de la evaluacin.
Por ejemplo, los familiares pueden encontrarse al borde de
la paciencia y pueden exigir firmemente que ustedes
indiquen la internacin del paciente. Por otro lado, un
mdico que realiza una interconsulta a un especialista
puede necesitar simplemente una opinin para continuar el
tratamiento por s mismo. Todas estas expectativas pueden
o no ser razonables, pero este no es el punto. A menos que
se pregunten de modo expreso, los malentendidos que
puedan traer van a afectar de modo negativo el manejo del
paciente.

Impacto en el paciente

Una entrevista de evaluacin puede tener un


considerable impacto en el paciente. Aunque la mayora de
los pacientes se sienten ms seguros al trmino de la
evaluacin, a veces el resultado puede ser el aumento de los
sentimientos penosos, o incluso una escalada de conductas
disruptivas. Si este es el caso, necesitarn procedimientos
especiales. Por ejemplo, asegurarse que alguien
permanecer junto al paciente, o acordar un nuevo contacto
en corto plazo.
Cuidado con el prejuicio diagnstico subsecuente

No permitan que las ideas iniciales de la evaluacin


prejuicien la posterior comprensin del paciente. Siempre
estn preparados a desafiar y re-evaluar sus propias
opiniones y planes.

Circunstancias en que se realiza la evaluacin


Dnde debiera ser realizada la evaluacin?

Problemas comunes en la evaluacin psiquitrica

Las evaluaciones normalmente son realizadas en algn


tipo de entorno mdico, como un centro de salud o un
hospital, o en el hogar del paciente. En ocasiones pueden
ser realizadas en una prisin o en cuarteles policiales.
La evaluacin del paciente en su hogar tiene una serie
de ventajas, entre las que se cuentan la observacin de su
conducta en su ambiente natural, la observacin de claves
ambientales (como desorden, suciedad, colores o
ambientaciones particulares), y la observacin de la
dinmica familiar. Por estas razones, una visita domiciliaria
a menudo es el mejor medio de establecer una evaluacin
global.

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El paciente rehsa ser visto

Revisen si existe alguna circunstancia en la que el


paciente pudiera estar dispuesto a ser visto, por ejemplo en
su casa o con un amigo o familiar. De la informacin
disponible, consideren la presencia de algn factor de
riesgo derivado de un trastorno mental, ya que si lo hay
podran llegar a considerar la aplicacin de las
disposiciones legales sobre internacin forzosa.
El paciente no colabora

Esto puede deberse a varias razones; por ejemplo


ansiedad, desnimo o ideas de persecucin. La anamnesis
recogida de otros informantes puede ser crtica, as como el
ganarse la confianza del paciente. Puede que necesiten ms
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El paciente est inquieto, irritable o agitado

tiempo para completar la evaluacin, as como concentrarse


en reas claves de informacin que tienen que conocer; por
ejemplo una evaluacin de pensamientos suicidas.

La entrevista tendr que ser muy breve, por lo que hay


que concentrarse en aquellas reas de investigacin
relevantes a las decisiones que se tengan que tomar.
Planifiquen futuras entrevistas breves si es apropiado.

El paciente se aduea de la entrevista

Por lo general esto se debe a una verborrea que, a su


vez, puede ser el resultado de la ansiedad que provoca la
misma entrevista. Por eso, puede ser muy til reconocer
cun ansioso est el paciente a propsito de esta. Una ntida
declaracin al comienzo de la entrevista en relacin al
tiempo del que se dispone, y en forma aproximada, cmo
ser utilizado, puede ser tambin de gran ayuda. Si el
paciente se distrae fcilmente en detalles, y ustedes desean
abordar otras reas de inters, eviten pasar sobre l. Esto
puede interpretarse como desinters o irritacin, y en la
prctica puede empeorar las cosas. En cambio, es mejor
reconocer la importancia de lo que el paciente est
diciendo, y luego con firmeza recordarle que hay otras
reas de inters que ustedes desean inspeccionar.

El paciente y el entrevistador ven el problema de modo muy


diferente

Por ejemplo, el paciente considera que el problema


consiste en tener las arterias tapadas, mientras que el
mdico lo considera una depresin, del que la preocupacin
por las arterias es nada ms que un sntoma. El mdico,
aqu, debiera tomar muy seriamente esa preocupacin,
reconociendo
la
ansiedad
que
provoca,
pero
simultneamente tratando la depresin subyacente.
El diagnstico y el plan de manejo estn confusos al trmino
de la evaluacin

Consideren futuras fuentes de informacin, por ejemplo


el contacto con otros profesionales. Tambin consideren
nuevas evaluaciones, por ejemplo viendo al paciente por
segunda vez o solicitando una segunda opinin.

El paciente exigente

Esto puede deberse a una variedad de causas que


incluyen desinhibicin (como en la mana o en la
intoxicacin por alcohol), una personalidad inmadura bajo
condiciones de estrs, o la ansiedad de un familiar
preocupado. Recuerden, un paciente demandante a menudo
est inseguro y asustado, y es importante no mostrarse fro
o rechazador ante demandas poco realistas. Una actitud de
apoyo, una informacin clara, y la utilizacin de lmites
firmes (pero clidos) pueden ayudar, dependiendo de las
razones que estn tras esas demandas.

Si el paciente rehsa cualquier ayuda que se le ofrezca

Hay que asegurarse de que el paciente entiende la


naturaleza de la ayuda que se le ofrece. Puede haber formas
alternativas de ayuda pudieran ser aceptables. Sin embargo,
en ltimo trmino el paciente tiene el derecho a no aceptar
ayuda, a menos que ustedes piensen que se encuentra en
serio riesgo de daarse a s mismo o a otros como resultado
de su trastorno mental.
El trastorno psiquitrico est oculto

Entre los pacientes habituales de la atencin primaria


existe un alto porcentaje de trastornos psiquitricos
significativos que no son reconocidos, ya que suelen
presentarse como quejas somticas. En estudios realizados
en Chile (de modo similar a otros pases) no ms de un
14% de los trastornos son reconocidos en una primera
entrevista.
Naturalmente, mientras ms severo sea el trastorno, ms
probabilidad tiene de ser reconocido, pero an en estos
casos el paciente puede consultar por otros motivos,
habitualmente somticos. Incluso puede consultar por otra
persona, como una madre que consulta por problemas de su
hijo, o una mujer que consulta por su esposo.
Mantener una actitud de alerta y la sospecha de la
presencia de un trastorno psiquitrico o un padecimiento,
ms el conocimiento acerca del modo habitual de su
presentacin, ayuda a su deteccin, especialmente en
grupos de alto riesgo tales como madres jvenes con recin
nacidos, ancianos, personas en proceso de duelo, y aquellos
con trastornos fsicos crnicos.

Llanto

Hay que reconocer el llanto y explicar que es parte de


los motivos por los que se ha venido a consultar. Es
adecuado permitir el llanto y luego de un rato continuar con
calidez la entrevista. El estmulo que ha desencadenado el
llanto puede ser una importante clave para comprender los
problemas del paciente. El hacerse cargo exitosamente del
llanto del paciente adems ayudar a establecer una buena
relacin teraputica.
Hostilidad y suspicacia

Puede deberse a la personalidad del paciente o bien


puede indicarnos ideas paranoides de persecucin
subyacentes. La primera tarea es la construccin de una
relacin con el paciente, ganndose su confianza. Hay que
evitar
hacer
infinitas
preguntas
al
comienzo,
concentrndose en cambio en comentarios de facilitacin.
Si el paciente se encuentra altamente irritable, o tiene una
historia de conducta violenta, tomen las necesarias
precauciones. Por ejemplo, el paciente nunca puede
encontrarse entre ustedes y la puerta de salida de la
habitacin. Es frecuente que se necesite la presencia de otra
persona. Estas simples precauciones evitan algn accidente
provocado por la conducta hostil del paciente.

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Diagnstico y evaluacin psiquitrica

Pauta gua de entrevista psiquitrica semiestructurada


(basada en Gua elaborada por G. Hernndez)
1. Anamnesis psiquitrica
Datos generales.

Datos biodemogrficos.

Antecedentes mrbidos.

Nombre del paciente. Domicilio.


Comuna. Telfono de contacto. Fecha.
Lugar. Modalidad (individual, pareja,
familia). Fuentes de informacin
(paciente, acompalantes, documentos).
Previsin (FONASA, ISAPRE, no tiene).
Entrevistador.
Sexo. Edad. Escolaridad. Ocupacin.
Oficio. Tiempo de permanencia en su
trabajo. Ocupaciones anteriores.
Fuentes de financiamiento (su trabajo,
cnyugue, pensiones, otros
familliares). Estado civil. Hijos.
Convivencia (con quin vive).
Enfermedades relevantes. Cronicidad.
Accidentes, prdidas de conciencia.
Consultas psiquitricas, tratamientos en
pocas anteriores (no relacionadas
directamente con la consulta actual).

Consumo de sustancias
psicotrpicas.

Tabaco. Alcohol. Otras. Si este fuera el


motivo principal de consulta, describir
en detalle el consumo de cada
sustancia. Consumo de medicamentos
psicotrpicos, sobre todo si son por
automedicacin.

Fuente de referencia.
Motivo de derivacin.

Quin lo enva. Consulta espontnea,


motivado por familiar, por otro paciente.
Qu requiere la fuente.

Motivo de consulta

Qu le ha trado a consultar?
Transcribir o citar en palabras del
paciente, o del acompaante, o de
ambos.

Anamnesis dirigida.
Historia del problema.

Explorar vivencias, sntomas y


conductas que se relacionen con el MC.
Precisar frecuencia, intensidad, tiempo
de evolucin y relaciones entre los
fenmenos intentando delimitar algn
trastorno o problema que merezca
atencin clnica. Fecha de inicio del
trastorno. Condiciones previas. Modo de
inicio. Primeros sntomas. Detalle de los
sntomas: tipo, intensidad,
modificaciones con el tiempo o
circunstancias. Efecto de los sntomas
sobre la condicin general del paciente,
sobre el trabajo, estudios, tareas
domsticas, actividades recreativas,
actividad sexual, relaciones con la
familia y con otras personas. Se puede
solicitar un detalle de la rutina cotidiana.
(por ejemplo: A qu hora se despierta?
Qu hace en seguida? Y luego?)

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Tratamientos.

Medicacin utilizada. Dosis, tiempo,


efecto. Intervenciones psicosociales.
Tiempo, efecto. Adherencia del
paciente a sus tratamientos.

Actitud y
comprensin del
problema por parte
del paciente y de
sus familiares.

Evaluar cunto comprende el paciente


o sus familiares lo que le ocurre, y la
manera que tienen de afrontar el
problema.

Red de ayuda y
fortalezas del
paciente.

Identificar recursos propios (psquicos)


y red de ayuda a la que pueda recurrir
(familia, amigos, vecinos, instituciones).

Antecedentes
familiares.

Caractersticas de la familia, de las


relaciones familiares y del ambiente en
que el entrevistado inici su existencia.
Trastornos psiquitricos en la familia.
Otras enfermedades familiares.

Historia personal.

Lugar de procedencia. Ruralidad.


Etnias. Eventos familiares importantes.
Desarrollo y madurez infantil.
Entrenamiento de hbitos. Adquisicin
de lenguaje. Miedos en la infancia.
Escolaridad. Cambios de escuela.
Dificultades. Rendimiento. Relacin con
pares y profesores. Educacin superior.
Adquisicin de oficios. Trabajos.
Permanencia. Dificultades. Situacin
financiera. Satisfaccin en su actividad.
Menarquia. Historia obsttrica.
Menopausia. Relaciones de pareja.
Pololeo, matrimonio, convivencia.
Calidad, satisfaccin, estabilidad,
separaciones. Vida sexual. Opcin de
gnero.

Personalidad previa. Preocupaciones habituales. Estabilidad


del nimo. Confianza en s mismo,
opinin acerca de las propias
capacidades (exagerada o no).
Dependencia de otros. Impulsividad.
Manejo de la agresividad.
Meticulosidad, perfeccionismo.
Suspicacia, celos. Introversin, frialdad
emocional. Capacidad de adaptarse a
exigencias. Tolerancia a la frustracin.
Calidad de las relaciones sociales.
Pasatiempos, intereses. Creencias
religiosas y morales.
rea del s mismo

Qu imagen y qu opinin tiene de s


mismo. Qu tipo de persona se
considera. Autoestima.

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(basada en Gua elaborada por G. Hernndez)

2. Examen mental
Apariencia y
conducta

Observaciones importantes se pueden


hacer desde que se abre la puerta, o
incluso antes, en la sala de espera. Qu
aspecto tiene? Representa su edad
cronolgica? Cmo se conduce y se
relaciona durante la entrevista? Saludo y
respeto de normas sociales. Vestimenta,
cuidado, sobriedad, extravagancia.
Maquillaje, adornos corporales, tatuajes.

Funciones cognitivas
Memoria reciente

Indagar recuerdo de acciones recientes (qu


desayun, con quin, qu cen anoche).
Repetir y memorizar tres palabras, luego
realizar otra prueba (por ejemplo, clculo), y
luego pedirle que repita otra vez las palabras
memorizadas. Lo normal es recordar las tres
palabras.

Psicomotricidad

Cmo es su marcha, postura corporal


(actitud), tono muscular? Cmo ocupa el
espacio y mobiliario que se le ofrece?
Evaluar su mmica facial y gestos: pobre,
exagerada, concordancia con discurso.
Contacto ocular.

Memoria remota

Habilidad para recordar informacin aprendida


antes de aparecer las perturbaciones de
memoria, y con un considerable lapso
temporal.

Conciencia

Grado de alerta (lucidez) y vigilancia.


Capacidad de atencin y concentracin en
los estmulos. Orientacin tmporo espacial
y hacia s mismo.

Inteligencia

El nivel previo puede inferirse del nivel


educacional. El nivel actual, con la capacidad
de abstraccin, de comprensin racional.
Incoporacin y manejo de nueva informacin.

Pensamiento y lenguaje
a. Aspectos
formales del
discurso

b. Contenido del
discurso

Afectividad

Intensidad de voz, tono (agudo, grave,


monotona), velocidad, vocabulario.
Dificultades articulatorias. Se puede inferir el
pensamiento a partir del discurso. Observar
continuidad: perseveraciones, bloqueos.
Lgica del discurso: coherencia entre las
ideas, laxitud asociativa (que pueden dificultar
seguir el flujo del discurso del paciente),
asociaciones inesperadas (por consonancia,
relaciones semnticas inslitas). Creacin de
palabras nuevas e idiosincrticas.
Temas, peculiaridades (delirios?).
Pensamientos y preocupaciones: ideas y
miedos patolgicos (ejemplo: suicidio,
expectacin ansiosa, agorafobia), ideas
sobrevaloradas (no delirantes), auto
referencia, significados especiales. Explorar
delirios. Observar suspicacia (suele aparecer
en pacientes que no desean revelar
contenidos delirantes). Desafiar ideas que
puedan ser delirantes, para probar su
inmutabilidad. Anotar ideas del paciente de
modo textual, con ejemplos concretos cada
vez que sea posible.

Atencin

Los
problemas
de
atencin
pueden
presentarse junto a una capacidad disminuida
de enfrentar situaciones complejas, con una
tendencia a perder el foco del problema, a
extraviarse o a perder el inters con facilidad.
Pruebas de concentracin son:
1 Restar de 7 en 7 (100-7=93, 93-7=86, etc.)
2 Meses del ao a la inversa
3 Pedirle al paciente que repita una serie de
nmeros, primero en orden (lo normal es entre
6-7) y luego a la inversa (lo normal es hasta 5)

Utilizar el diagnstico multiaxial.


Diagnsticos ms
Eje I: diagnstico principal.
probables (hiptesis Eje II: trastorno del desarrollo o diagnstico de
de trabajo)
personalidad.
Eje III: diagnstico somtico.
Eje IV: estrs psicosocial.

Tratamiento
inmediato que
propone

Eje V: evaluacin de la actividad global.


Cules son los sntomas o problemas blanco
del consultante y hacia los que dirigir
medidas teraputicas especficas. Ordenar por
ejes. Siga un esquema similar al siguiente:
Eje sntoma o problema medida teraputica

La afectividad se evala por una combinacin


de observaciones sobre la conducta,
expresin facial, tonalidad de la voz. Cul es
el tono afectivo predominante? (tristeza,
melancola, disforia, hostilidad, irritabilidad,
neutralidad, alegra, buen humor, euforia,
mana) Qu otras emociones y sentimientos
se mostraron o informaron? (rabia, miedo,
temores, culpas).

Sensopercepcin Ilusiones y alucinaciones. Se pueden inferir de


la conducta y del discurso (el paciente se
distrae porque podra escuchar voces, o
puede responderle a estas), o bien, preguntar
directamente. Ocasiones en que surgen.
Otras percepciones: deja vu, jamais vu.
Reactividad del sujeto ante las alteraciones.
Describir.

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