TRATADO DE PSIQUIATRA

aptulo 8

Trastornos mentales orgnicos (I)

A. Morigo Domnguez, J. Labrador Freire

INTRODUCCIN
a seccin sobre Trastornos Mentales y del
Comportamiento de la CIE-10 comienza con
los trastornos mentales orgnicos, incluidos
los sintomticos (F00 a F09). Se advierte que
el uso del trmino orgnico no implica que los trastornos mentales descritos en otros lugares no puedan tener un sustrato cerebral, pero que en estos
trastornos se destaque lo orgnico significa aqu que
el sndrome clasificado como tal puede ser debido a
una enfermedad cerebral orgnica o sistmica diagnosticable en s misma. Reserva la CIE-10 el trmino
sintomtico para los trastornos mentales orgnicos
en los que la afectacin cerebral es secundaria a un
trastorno o enfermedad sistmica extracerebral.
En estos trastornos la disfuncin puede ser primaria, si la enfermedad afecta directa y selectivamente
al cerebro, o secundaria si diversos rganos y sistemas entre otros el cerebro se ven afectados. Esta
seccin no incluye los trastornos cerebrales secundarios al consumo de alcohol y sustancias psicotropas.
Es importante subrayar tambin, siguiendo siempre a la CIE-10, cmo las llamadas funciones cognoscitivas superiores (memoria, orientacin, inteligencia, funciones visoconstructivas...) son las que se
ven especialmente alteradas en estos trastornos orgnicos, cuyo espectro de manifestaciones psicopatolgicas es muy amplio: desde alteraciones senso-

perceptivas alucinaciones, del pensamiento ideas

delirantes, de la afectividad depresin a la personalidad y conducta.
Se vern en primer lugar las demencias (F00,
F01, F02 y F03), a continuacin el sndrome amnsico (F04) y el delirium (F05), para acabar con los
trastornos sintomticos y de la personalidad y el
comportamiento.

DEMENCIA

CONCEPTO DE DEMENCIA
Definiciones
La Clasificacin Internacional de Enfermedades
(CIE) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
en su 10 revisin (1), exige como mnimos para el
diagnstico de una demencia el que se trate de un
sndrome debido a una enfermedad del cerebro, en
general crnico o progresivo, con dficits de varias
funciones corticales superiores, como orientacin,
memoria, pensamiento, comprensin, juicio, lenguaje, clculo o capacidad de aprendizaje. Este sndrome demencial se da sin trastorno de consciencia.
El dficit cognitivo se acompaa de alteraciones
en el control emocional, motivaciones o comportamiento social.
175

TRATADO DE PSIQUIATRA

La CIE-10 aade la posibilidad de que se presenten sntomas depresivos, alucinaciones o ideas delirantes. Se viene discutiendo que este tipo de sntomas son nucleares en las demencias, aunque no son
precoces en su presentacin, no siendo adecuada su
consideracin como complicaciones.
Advierte la CIE-10 sobre la importancia de descartar falsos positivos, esto es, aquellos casos que sin
ser una demencia pueden tener una presentacin clnica similar (muy especialmente el sndrome demencial de la depresin pseudodemencia).
Finalmente, se destaca como necesario el que haya una prdida de autonoma que repercuta en la vida cotidiana (dificultad para asearse solo, vestirse,
comer... ), subrayndose adems la importancia de
considerar el contexto sociocultural a este respecto.
La demencia es, pues, un sndrome, y las demencias son enfermedades. La demencia es un sndrome
adquirido, global y difuso, pero no todas las funciones son al mismo tiempo deficitarias, en todo caso
funciones intelectuales, memoria y personalidad se
ven alteradas en mayor o menor grado desde el principio (2).

Clasificacin
La CIE-10 clasifica las demencias en 3 grandes
grupos: demencias en la enfermedad de Alzheimer
(F00), demencia vascular (F01) y demencias clasificadas en otro lugar (enfermedad de Pick, enfermedad
de Huntington, en infeccin por VIH...), acabando
con un grupo de demencias sin especificar. En la Tabla I se resume dicha clasificacin.

ASPECTOS HISTRICOS
En 1835 Esquirol define la demencia como una
enfermedad cerebral caracterizada por una afectacin de la razn, la comprensin y los impulsos,
acompaada por una reduccin de la memoria, la
atencin y la capacidad de juicio. Previamente Pinel
(1806) haba entendido las demencias como una de
las 5 formas bsicas de enfermedad mental, en que
la capacidad de pensar est suprimida.
Es en Alemania de la mano de Kraepelin donde se
inicia la historia de la enfermedad de Alzheimer, al
decidir que el caso clnico descrito por Alois Alzheimer en 1906 constitua una nueva enfermedad. Alzheimer haba descrito una enfermedad peculiar del
crtex cerebral en una paciente de 51 aos que haba sido hospitalizada con un cuadro de delirio celotpico, con abundantes sntomas atpicos: dao de memoria, desorientacin, trastornos de lenguaje y
atencin. La paciente fallece tras unos 4 aos y medio de hospitalizacin con un cuadro de grave deterioro, con apata, desorientacin y confusin. En el
estudio neuropatolgico Alzheimer describe una im176

Tabla I
Resumen de la clasificacin
de demencias en la CIE-10
F00 DEMENCIA EN ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
F00.0 De inicio precoz, <65 aos
F00.1 De inicio tardo, >65 aos
F00.2 Atpica o mixta - componente vascular y de Alzheimer
F00.9 Sin especificar
Demencias de causa desconocida, inicio insidioso y deterioro lento y progresivo. Esencialmente corticales
F01 DEMENCIA VASCULAR
F01.0 De inicio agudo
F01.1 Multiinfarto
F01.2 Demencia vascular subcortical
F01.3 Demencia vascular mixta cortical y subcortical
Demencias de comienzo brusco, apopltico, tras un ictus transitorio o infartos, trombos o embolias repetidas.
Frecuentemente cortical y subcortical
F02 DEMENCIAS EN ENFERMEDADES CLASIFICADAS
EN OTRO LUGAR
F02.0
F02.1
F02.2
F02.3
F02.4
F02.8

Demencia en enfermedad de Pick

Demencia en enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Demencia en enfermedad de Huntington
Demencia en enfermedad de Parkinson
Demencia en infeccin por VIH
Demencia en enfermedades especificas clasificadas en otro lugar (intoxicacin por CO, epilepsia, enfermedad de Wilson, hipotiroidismo, esclerosis mltiples, LES, dficit de vitamina
B12,...)

F03 DEMENCIA SIN ESPECIFICACIN

portante prdida neuronal, abundantes placas seniles

y ovillos neurofibrilares, adems de cambios arterioesclerticos. Lo que Alzheimer estaba diciendo como
novedoso era que la aparicin de esta combinacin
de sntomas y hallazgos en una paciente relativamente joven era peculiar (einartiges). Por lo dems, los
primeros casos descritos eran todos muy similares,
de aparicin precoz y curiosamente hechos por autores muy prximos al laboratorio de Alzheimer. Desde
el punto de vista histrico es interesante observar cmo el paradigma cognitivo se va consolidando, estrechndose progresivamente el sndrome, hasta el punto de que la presencia de sntomas psiquitricos
(delirios y alucinaciones) pierde importancia, lo cual
no ha pasado sin consecuencias, como se ver a la
hora de describir los criterios diagnsticos y la visin
actual del problema desde el ngulo psiquitrico.
Desde el primer momento el concepto de demencia implic el de cronicidad e irreversibilidad, con-

TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS (I)

ceptos que no pueden ser sostenidos ya, puesto que

muchos cuadros secundarios son reversibles tras tratamiento adecuado.
No hay que olvidar los importantes estudios de
Blessed y Tomlinson en 1968 (3) que acaban con la
confusin terminolgica de calcificacin y esclerosis
cerebral, clasificando los subtipos de demencias en enfermedad de Alzheimer (un 50% de los casos), demencias vasculares (un 15%), un 25% de cuadros mixtos,
esto es con sntomas vasculares y demencia de tipo
Alzheimer, y un 10% de casos de otra etiologa.

EPIDEMIOLOGA
La mejora en las condiciones de vida y la reduccin de las enfermedades infecciosas, a pesar de la
aparicin del SIDA, entre otros factores, han conducido a un aumento de la longevidad de los seres humanos, en especial en Europa Occidental, Norteamrica y Japn, doblndose la expectativa de vida
en lo que va de siglo.
Una demencia puede aparecer en cualquier momento de la vida, pero las tasas de prevalencia e incidencia aumentan mucho con la edad, por lo que
aunque no sea una causa, el envejecimiento es un
factor importante en la presentacin de estos trastornos, que hay que entender como relacionados con
la edad. As, la mayora de casos aparecen por encima de los 65 aos, sector de poblacin que ms crece en Occidente, y que ya en Espaa supera el 15%
del total de la poblacin, pudiendo llegar en el curso
de las prximas dcadas hasta un 20% (8 millones
de ciudadanos, aproximadamente).
Las tasas de prevalencia de demencias varan de
un 2,5 a un 24,6% por encima de los 65 aos, lo
que supone una variabilidad exagerada, condiciona-

da por la diversidad de los instrumentos de medicin

y de la metodologa empleada (4). Se puede situar
una prevalencia media en torno a un 16 al 21% de
casos por encima de los 65 aos, un 6% cuadros severos y de un 10 a un 15% demencias moderadas y
leves. Cada 5 aos por encima de los 65 la prevalencia de las demencias se dobla (5).
En cuanto a los tipos, la demencia enfermedad de
Alzheimer (DEA) representa la mitad de los casos, las
demencias vasculares (DV) son la segunda causa ms
frecuente (20%) y el resto se reparte entre cuadros
mixtos (componente Alzheimer y vascular) o de otra
etiologa (secundaria). Estos porcentajes varan mucho segn el medio, as en hospital general hasta un
25% de demencias son secundarias (6).

CLNICA Y DIAGNSTICO
Los criterios diagnsticos de la CIE-10 son muy
prximos a los del DSM-IV (7) e incluso a los del
NINCDS/ADRDA (Instituto Nacional de Trastornos
Neurolgicos, de la Comunicacin y de la Circulacin Cerebral y Asociacin Americana de la Enfermedad de Alzheimer), y se resumen en la Tabla II.
Los criterios NINCDS/ADRDA al exigir la realizacin de un test cognitivo (Mini-Mental State de Folstein (8); Escala de Demencia de Blessed (3); o cualquier otro), no hacen sino mejorar la objetividad del
diagnstico.
Las entrevistas estructuradas aumentan la fiabilidad diagnstica. El CAMDEX (9), que incluye una
evaluacin psicopatolgica y no slo cognitiva, y la
SIDAM (10) son los instrumentos ms divulgados entre nosotros, teniendo esta ltima un tiempo de aplicacin reducido (11), lo que la hace muy til clnicamente.

Tabla II
Criterios diagnsticos de demencia ms usuales en el momento actual
DSM-III-R
DSM-IV

CIE-10

NINCDS/ADRDA

A. Disminucin de memoria a corto

y largo plazo

A1. Disminucin de memoria

A. Dficit en dos o ms
reas cognitivas

B. Disminucin de pens. abstracto/juicio/otras

f. corticales/cambio de personalidad

A2. Disminucin de capacidades

intelectuales
B. No delirium

B. No delirium

C. Interferencia con la autonoma y relaciones

sociofamiliares

C. Disminucin en control emocional

social, motivaciones

*Examen clnico

D. Exclusin de delirium

D. Ms de 6 meses

**Tests neuropsicolgicos

E. Evidencia o sospecha
de factor orgnico
DSM-IV: Criterios A y B unificados en A

177

TRATADO DE PSIQUIATRA

Como en otras reas, la distincin senil/presenil

es arbitraria. Sugerida por Biswanger para diferenciar subtipos de trastornos no relacionados con la
edad, y apoyada por la asociacin de ciertos factores
(mayor proporcin de formas familiares, anomalas
temporoparietales..., en las formas preseniles), esta
distincin no tiene argumentos slidos desde el punto de vista nosolgico.
La diferenciacin de las demencias corticales de
las subcorticales no est recogida por los sistemas
nosolgicos actuales (DSM-IV y CIE-10), pero es
muy interesante desde un punto de vista clnico y
neuropsicolgico. Cummings y Benson en su texto
bsico sobre demencias (12) sealan en las formas
de predominio subcortical un mayor enlentecimiento, olvidos por dificultad de recuperacin de la informacin ms que por un dficit de aprendizaje, pero
hay afectacin subcortical en la enfermedad de Alzheimer (tpico caso cortical), y cortical en la demencia secundaria a la enfermedad de Parkinson (tpico
caso subcortical).

Demencia en enfermedad de Alzheimer

(DEA)
Un cuadro clnico con criterios CIE-10 de Demencia requiere ser tipificado dentro de uno de los 3
grandes apartados que hemos visto (DEA, vascular,
demencia en otras enfermedades), para lo que se ha
de hacer un acertado diagnstico diferencial incluso
con ciertos trastornos psiquitricos que pueden parecer una demencia, o una pseudodemencia ms bien.
Los pacientes con DEA presentan un deterioro
intelectual progresivo, sin remisiones, siendo raro
que haya perodos en que dicho curso no sea progresivo, por lo que en la historia natural de estos
trastornos el dficit de memoria suele ser el rasgo
ms llamativo al inicio. El deterioro en la capacidad
de juicio, con dificultad para razonar, el descuido en
las tareas laborales o domsticas, y la desorientacin
son frecuentemente sntomas tempranos. Los sntomas psiquitricos estn presentes desde el principio,
sntomas de indiferencia, irritabilidad o suspicacia
pueden detectarse con frecuencia, siendo habitual
conforme la enfermedad progresa que aparezca una
depresin, y hasta una psicosis franca con sintomatologa delirante-alucinatoria. En el curso progresivo
de la DTA aparecen afasias y apraxias, incontinencia esfinteriana ocasional, y sntomas de inquietud
intensa con deambulacin sin finalidad. En el paciente terminal el deterioro intelectual es severo
abarcando todas las funciones corticales, llegndose
incluso a la prdida total de lenguaje o quedando
restos a modo de verbigeracin ininteligible. Pueden
aparecer complicaciones motoras e incontinencia
urinaria y fecal total.
Al inicio de la enfermedad, la personalidad y la
conducta social no se alteran gravemente, pero
178

pronto el paciente pierde autonoma, se torna indiferente, invierte poca energa en actividades y relaciones, pudiendo ms adelante llegar a presentar una
conducta desinhibida o agitada y agresiva. Alteraciones en sueo, apetito y conducta sexual son tambin
frecuentes.
As, el curso de la DEA es caracterstico: apareciendo al principio un ligero trastorno de lenguaje,
capacidad constructiva y dficit de memoria, que se
sigue por un estadio de afasia y grave deterioro intelectual, llegndose al final a la indiferencia, el desinters, las alteraciones motoras, la incontinencia, la
presencia de reflejos primitivos (succin, prensin),
llegando al exitus por una neumona por aspiracin,
infeccin urinaria o infeccin por lceras de decbito.
No hay datos de laboratorio patognomnicos de
DEA y el trabajo complementario debe tender ms
bien a excluir causas que semejan a la DEA. Puede
aparecer en el EEG una reduccin de la amplitud,
una actividad alfa lenta; conforme avanza la enfermedad pueden aparecer ritmos lentos, delta o theta.
Pero la herramienta ms importante en la evaluacin de un paciente con demencia es la tomografa
axial computarizada del cerebro (TAC). En la DEA
los ventrculos suelen estar agrandados y los surcos
corticales son ms marcados, lo que implica una
atrofia cortical (esto sin olvidar que puede haber
DEA sin atrofia y atrofia sin demencia). La SPECT,
que proporciona imgenes indicativas de la perfusin cerebral regional, revela una disminucin global
de la misma, ms marcada en regin parietal posterior. La tomografa de emisin de positrones muestra
una actividad metablica cerebral disminuida en la
DEA.
Las pruebas neuropsicolgicas son de inters en
la cuantificacin y diferenciacin de los dficits cognitivos en general y de memoria en particular, lo que
puede tener importancia a la hora de una peritacin
laboral, pero no aaden mucho desde el punto de
vista etiopatognico.
La neuropatologa de la DEA con la trada de placas neurticas (seniles), ovillos neurofibrilares y degeneracin grnulo-vacuolar, resulta en una atrofia cortical generalizada ms pronunciada en regin
tmporo-parietal y frontal. Un depsito angioptico
de amiloide es un hallazgo frecuente.
La etiopatogenia de la EA es desconocida; se han
invocado diversas teoras etiolgicas (alteraciones del
aluminio, causas inmunolgicas...), constatndose
con frecuencia un dficit colinrgico central, aunque
otros sistemas de la neurotransmisin cerebral estn
tambin involucrados (los niveles de GABA, serotonina y noradrenalina estn disminuidos, como tambin lo estn ciertos neuropptidos, somatostatina,
sustancia P, CRF, vasopresina; el sistema dopaminrgico no se ve por lo general afectado).
Cada vez hay ms datos a favor de que en la patogenia de las DEA hay un defecto en la funcin de los

TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS (I)

microtbulos, que contribuira al desarrollo de la patologa neurofibrilar, y en las mitosis anormales del
sndrome de Down (ms frecuente en los familiares
de pacientes con DEA).
Desde la gentica aparecen datos en favor de una
etiopatogenia especfica de las DEA, sugirindose
una herencia autosmica dominante en la mayora
de los casos (se llega hasta una prevalencia de un
50% de DEA, en familiares en primer grado de pacientes con DEA).

Demencia vascular (DV)

La CIE-10 recoge como el aspecto ms caracterstico de la DV el que haya antecedentes de ictus transitorios, con trastornos de consciencia breves, paresias y/o prdida de visin fugaz, A veces puede
aparecer un cuadro clnico de DV tras un solo accidente vascular cerebral agudo.
El comienzo de la DV es en edades avanzadas y la
presentacin ms o menos brusca. La DV es consecuencia de infartos de tejido cerebral, secundarios a
una enfermedad vascular cerebral, incluida la hipertensin. No es raro que haya infartos repetidos y pequeos, cuyos efectos se acumulan (demencia multiinfarto).
Adems de los criterios diagnsticos de demencia,
es frecuente encontrar en la DV un comienzo brusco
con deterioro escalonado y signos y sntomas neurolgicos focales.
Los factores de riesgo para la enfermedad cerebral vascular aguda son los mismos que incrementan
la incidencia de DV: hipertensin, infarto de miocardio, hipercolesterinemia, el ser fumador...
Se recoge aqu el viejo concepto de arterioroesclerosis cerebral, demencia o psicosis arterioesclertica.
Aadir en fin que la DV puede coexistir y aadirse
a una DEA (demencias mixtas).
La CIE-10 recoge los siguientes subtipos de DV:
de inicio agudo, multiinfarto, subcortical, cortical y
subcortical (no confundir con los cuadros mixtos de
DV y DEA), adems de los consabidos otra DV y DV
sin especificacin.

Demencia en enfermedades clasificadas

en otro lugar
Ya se ha visto que el listado de enfermedades que
pueden ser causa de una demencia secundaria (frecuentemente reversible y tratable por lo tanto) es
muy amplio.
La CIE-10 revisa las enfermedades ms importantes, comenzando con la enfermedad de Pick con
afectacin esencialmente frontal, menor a nivel temporal en la que los trastornos de conducta y sntomas de euforia, desinhibicin y apata o inquietud
(todos frontales) son ms llamativos o anteceden al

dficit cognitivo; se repasa a continuacin la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob de probable etiologa

vrica y curso relativamente rpido en la que destacan la parlisis espstica, sntomas extrapiramidales,
movimientos coreoatetsicos, atrofias musculares...,
habindose sugerido como caracterstica de esta enfermedad la trada: una demencia intensa, devastadora y de curso rpido, una enfermedad piramidal y
extrapiramidal con mioclonas y un EEG caracterstico con ondas trifsicas.
La Demencia en la Enfermedad de Huntington
(F02.2), de origen autosmico dominante y aparicin frecuentemente en la 3 o 4 dcada de la vida,
y que puede debutar con sntomas mentales (paranoides, depresin...), es una demencia subcortical
que se presenta con movimientos coreiformes involuntarios (cara, manos, hombros...) y que afecta predominantemente a los lbulos frontales no habiendo,
en general, un dficit de memoria tan marcado como en la DEA.
La demencia en la enfermedad de Parkinson
(F02.3), aparece cuando sta ha avanzado y es clnicamente grave. Clnicamente no es fcil distinguirla
de otras demencias, y datos de investigacin sugieren una comorbilidad con la DEA (enfermedad difusa
con cuerpos de Levy).
Hay que considerar de manera muy relevante, dada la epidemia de infeccin por VIH, la demencia
que puede asociarse al SIDA (F02.4), que frecuentemente agrava el pronstico evolucionando en semanas/meses hacia la muerte.
Finaliza este tercer apartado de la CIE-10 describiendo la demencia en otras enfermedades especficas que se clasifican en otro lugar (F02.8); son los
cuadros secundarios por excelencia, aunque ha debido quedar ya claro que todas las demencias son secundarias salvo la Enfermedad de Alzheimer, cuya
etiopatogenia se desconoce. Se destacan aqu por su
especial incidencia en nuestro medio, o por su importancia clnica y diferencial: la demencia en epilepsia (G40), en la esclerosis mltiple (G35), en la enfermedad de Wilson (E83.0), en hipercalcemia (E83.5),
en el hipotiroidismo (E00.02), en la deficiencia de
niacina pelagra (E52), de vitamina B12 (E53.8), en
el lupus eritematoso sistmico (M32), la neurosfilis
(A52.1) y diversas intoxicaciones (metales pesados,
como el Pb, o monxido de carbono).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Con otros trastornos neuropsiquitricos

Afasias
Las dificultades en el lenguaje tanto para la comprensin como para la expresin, pueden ser parte
de una demencia o un problema focal, en cuyo caso
no suele haber dficit cognitivos, aunque si la dificul179

TRATADO DE PSIQUIATRA

tad de compresin es muy intensa el paciente puede

parecer demenciado.

Amnesias
El dficit de memoria es un criterio diagnstico de
demencia, adems de otros dficits en funciones superiores, pero en las amnesias el problema queda limitado a la memoria y suele estar esencialmente
afectada la memoria a corto plazo.

Delirium

ciones de clculo y pensamiento abstracto, pensamiento tangencial o descarrilado, trastornos del movimiento como flexibilidad crea, manierismos estereotipados..., adems de sntomas delirantes y
alucinatorios. Gran parte de los sntomas descritos se
han calificado de negativos (13,14) y se han relacionado con un peor pronstico evolucionando hacia
un deterioro intelectual que Kraepelin calific de demencia terminal, en los pacientes que diagnostic
inicialmente de Dementia Praecox.
Puede haber alteraciones cognitivas en otros trastornos psiquitricos mayores o primarios: mana,
histeria, sndrome de Ganser, simulacin, trastorno
obsesivo...

Ver a continuacin (apartado Delirium).

TRATAMIENTOS
Con trastornos psiquitricos

Depresin
Se ha reservado el trmino pseudodemencia para
los pacientes con depresin con un dficit cognitivo
asociado, que mejora cuando la depresin es tratada
con xito.
Un porcentaje relevante de pacientes con depresin intensa pueden manifestar sntomas de disminucin de atencin/consciencia y dficit de memoria.
Se ha sealado (12) que la demencia de la depresin es un sndrome relacionado con la edad, siendo
frecuente en pacientes de edad avanzada con depresiones recurrentes que han sufrido episodios severos
y/o psicticos en la juventud. Los pacientes que presentan este cuadro tienen ms frecuentemente ideas
delirantes, sntomas intensos de ansiedad y mayor
atrofia cerebral.
Esta entidad debe ser contemplada como nica,
aunque un porcentaje de casos evoluciona hacia una
DEA.
Esta pseudodemencia es por definicin reversible
con tratamiento adecuado para la depresin mayor,
y aunque su patogenia se entiende poco, la neurobiologa de los sistemas de neurotransmisores alterados en la depresin (NE, 5HT, DA...) desempea un
papel mayor.

Esquizofrenia
En las esquizofrenias se puede observar un sndrome demencial en ciertos brotes agudos, algunos subtipos que evolucionan con un dao cognitivo asociado, y las esquizofrenias crnicas que en algunos
casos evolucionan hacia el deterioro intelectual progresivo.
En un brote psictico agudo pueden aparecer alteraciones de la concentracin, memoria, desorientacin, dificultades en recuperar la informacin, altera180

En general se puede decir que no hay tratamiento

para la DEA, y que en el caso de una demencia secundaria cuya causa se conoce el tratamiento es el
de dicha enfermedad subyacente que provoca la demencia (as, en una demencia hipotiroidea, aportar
tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas).
ltimamente han aparecido tratamientos eficaces
en el tratamiento del dficit cognitivo en las DTA. Tal
es el caso de la tacrina, inhibidor reversible de la acetil-colinesterasa que mejora por tanto el balance colinrgico, y en consecuencia la memoria, aprendizaje
y quiz otros dficits corticales. La tacrina plantea un
problema importante de hepatotoxicidad a la hora
de su manejo clnico, por ello monitorizar peridicamente la funcin heptica es esencial. Donepezilo y
rivastigmina son frmacos del mismo tipo, que se
han mostrado eficaces y son mejor tolerados.
Desde el punto de vista psicofarmacolgico hay
que destacar los siguientes puntos cuando aparecen
sntomas psiquitricos en una demencia:
Minimizar el uso de sustancias psicotropas.
Tener en cuenta los cambios farmacodinmicos
y farmacocinticos cuando se trate de un paciente
geritrico, que sern la mayora.
Tratar enfermedades mdicas concomitantes, lo
que puede mejorar mucho la situacin clnica del paciente y ahorrar psicofrmacos.
Delimitar bien qu sntomas especficos o alteraciones psicopatolgicas se van a tratar.
Dar una informacin fcil de entender al paciente y cuidadores.
Iniciar el tratamiento con la mitad o un tercio de
la dosis que daramos en un adulto, e incrementar la
dosis paulatinamente con aumentos muy poco a poco.
Monitorizar efectos secundarios de forma estrecha, en especial sntomas extrapiramidales, confusin y/o efectos anticolinrgicos, todos molestos per
se pero que adems pueden provocar cadas, fracturas de cadera, o empeorar la funcin cognitiva ya deficitaria.

TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS (I)

La edad no debe ser un obstculo para tratar a

un paciente con psicofrmacos.
En la Tabla III se resumen los tratamientos psicofarmacolgicos bsicos.
En cuanto a las psicoterapias, una terapia de apoyo puede ser necesaria y til al principio, adems las
tcnicas conductuales pueden ser de inters para
modificar comportamientos maladaptativos y/o destructivos.
Desde el punto de vista comunitario la mayora de
pacientes requieren apoyo comunitario y familiar,
imprescindible cuando la enfermedad progresa y la
autonoma es menor. Frecuentemente la ayuda domiciliaria directa es el mejor apoyo, haciendo el mximo esfuerzo para que el paciente permanezca en
su hogar y con su familia. Aqu es interesante implicar a los familiares en un proceso de informacin y
aprendizaje que les posibilite una mejor atencin al
demente; muchas de estas actividades son ofrecidas
por las asociaciones de familiares, bien implantadas
ya en Espaa, que adems sirven de apoyo directo al
familiar que con frecuencia sufre un importante desgaste en relacin al esfuerzo que requiere la tutela y
el cuidado, 24 horas al da a veces, del enfermo. Tomar las medidas para aumentar la seguridad en la casa a fin de evitar accidentes es un aspecto crucial.
Los centros de da son lugares donde los pacientes pueden seguir programas estructurados que pueden contribuir a que los dficits avancen ms lentamente, adems de ofrecer recreo y servir de alivio al
familiar.
Tabla III
Tratamientos farmacolgicos
en las demencias
Sntoma

Droga

Agitacin

Haloperidol
Tioridazina
Propanolol
Trazodona
Carbamacepina

Delirios/
alucinaciones

Haloperidol
Tioridacina
Risperidona*

1 mg (0,5 a 3)
75 mg (30 a 150)
2 mg (0,5 a 4)

Depresin

Notriptilina
Trazodona
Fluoxetina**
Moclobemida
Paroxetina

50 mg (50 a 100)
100 mg (100 a 400)
20 mg (20 a 60)

Ansiedad

Loracepn

1 mg (0,5 a 6)

Insomnio

Tioridacina
Loracepn

25 mg (25 a 75)
1 mg (0,2 a 4)

* No efectos anticolinrgicos.
** Hasta cada 3 das.

Dosis/da p.o.
1 mg (0,5 a 3)
75 mg (30 a150)
120 mg (80 a 240)
300 mg (200 a 500)
800 mg (600 a 1.000)

Finalmente el papel de las residencias asistidas es

clave, sea porque el paciente no tenga familia o la
severidad de la enfermedad hace que requiera cuidados especiales y constantes.
El asesoramiento jurdico (testamento, incapacitacin...) es un aspecto que est tomando relieve, adems de ciertas propuestas de iniciativas legales (ley
de proteccin del mayor, por ejemplo). Otro aspecto
que adquiere mayor relevancia es el tico (pacientes
terminales, eutanasia, etc.).

DELIRIUM

CONCEPTO
Este trmino engloba los cuadros que clsicamente
se denominaban confusionales y confuso-onricos
(15). Se trata de un sndrome mental orgnico caracterizado por una constelacin de signos y sntomas
psicolgicos y comportamentales que incluyen alteraciones en el nivel de consciencia y atencin, as como
deterioro cognitivo. Se asocian trastornos sensoperceptivos, psicomotores y emocionales. El inicio suele
ser brusco, presentando un curso fluctuante y habitualmente corta duracin (horas o das), con recuperacin rpida (2,16). Es posible, sin embargo, la persistencia del cuadro durante incluso 6 meses. Puede
superponerse o evolucionar hacia una demencia.
La variedad en las formas de presentacin, en la
intensidad y la fluctuacin de los sntomas as como
la confusin conceptual que caracteriza la literatura
(17), contribuye a la gran proporcin de falsos diagnsticos.
La importancia de este trastorno viene dada por su
frecuencia. Se asocia adems a una alta morbimortalidad (entre un 10 y un 65% segn distintos autores)
(16,18), en relacin a la patologa somtica que predispone o precipita el cuadro de delirium as como
por las autolesiones y las dificultades de manejo desde
el punto de vista clnico que se derivan de los trastornos de conducta del paciente en esta situacin.

EPIDEMIOLOGA
Se estima que afecta entre el 10 y el 15% de la
poblacin hospitalaria (15). La incidencia aumenta
con la edad: entre el 10 y el 56% en distintos trabajos y revisiones (19-21). Es tambin un cuadro cada
vez ms habitual en poblacin joven con infeccin
por VIH en los que coexisten trastornos por abusodependencia de txicos.
Con frecuencia se infradiagnstica o se confunde
con otro trastorno cognitivo (orientndose como demencia), otro trastorno psiquitrico (depresin) o se
atribuye la sintomatologa a cambios relacionados
con el proceso normal de envejecimiento. Se infravalora as la importancia pronstica del cuadro.
181

TRATADO DE PSIQUIATRA

Entre los factores que predisponen a padecer delirium se encuentran: a) la edad avanzada que conlleva
el envejecimiento del sistema nervioso central (SNC)
con disminucin de la sntesis de neurotransmisores
(fundamentalmente acetilcolina). En los ancianos existe un menoscabo de la capacidad de regulacin homeosttica ante el estrs (sea este fsico o psicosocial); b) las enfermedades crnicas severas de base
(que pueden afectar directa o indirectamente al SNC);
c) dficits sensoriales y d) diversos factores relacionados con los tratamientos farmacolgicos (polifarmacia, cambios farmacocinticos y farmacodinmicos,
mal cumplimiento, etc.). Se considera tambin factor
predisponente la presencia previa de deterioro cognitivo, superponindose con frecuencia los episodios
de delirium a una demencia (22).
Como factores precipitantes se identifican las alteraciones en los patrones de sueo, deprivacin o sobrecarga sensorial y el estrs psicosocial (19).

CLNICA Y DIAGNSTICO
El sndrome se caracteriza por:
Alteraciones de la consciencia y atencin
Es condicin necesaria para el diagnstico del
cuadro. El nivel de conciencia oscila entre la vigilia y
la somnolencia, fluctuando durante el da. Esta caracterstica hace que puedan observarse perodos lcidos en los que la actividad mental es completamente normal. En otros momentos el nivel de vigilia y
alerta puede estar disminuido (cuadros confusionales
clsicos). El paciente responde lentamente, es incapaz de mantener la conversacin, tiene tendencia al
sueo y su despertar es torpe y parcial. O bien se
evidencia un estado de hipervigilancia e hiperalerta
(en los cuadros confuso-onricos). Estas alteraciones
(por exceso o por defecto) implican un dficit de
atencin, con dificultades en la discriminacin de estmulos, lo que provoca respuestas indiscriminadas
y/o excesivas. Se afecta la consciencia de s mismo y
del medio. Existe dificultad para la concentracin, y
se modifica la percepcin del paso del tiempo.
Son frecuentes las alteraciones del ciclo sueo - vigilia: insomnio, pesadillas y ensoaciones. Suele haber somnolencia diurna y excitabilidad nocturna. Habitualmente el cuadro de delirium se presenta o
exacerba durante el atardecer y noche en parte debido a la fatiga y a la disminucin de estmulos externos (sundowning) (23).
En caso de progresar el cuadro por persistir la
causa que lo origina, la evolucin clnica puede ser
hacia:
Estupor: se caracteriza por acinesia, mutismo y
falta de respuesta verbal o motora a estmulos aunque si mantiene respuestas a estmulos intensos (reflejo de retirada).
182

Coma: mxima afectacin de la consciencia. No

hay respuesta a estmulos externos ni internos. No
existen movimientos ni lenguaje. Hay ausencia de actividad mental y reflejos.

Actividad psicomotriz
Suele disminuir de forma paralela a la consciencia. En ocasiones el paciente presenta escasos movimientos espontneos y ante los estmulos se obtienen respuestas lentas y perseverantes. Se trata de
cuadros en los que predomina la apata; hay prdida
de inters en el medio, el afecto est embotado y no
hay conductas dirigidas a un objetivo (formas hipoactivas-estuporosas del delirium) (24).
En otros casos el paciente est hiperactivo (formas
agitadas), no descansa y mantiene un comportamiento disruptivo. Se observan movimientos repetidos sin
propsito; esta actividad responde generalmente a la
presencia de trastornos sensoperceptivos y delirantes,
a veces representan actos habituales (delirio ocupacional). Se acompaa de agresividad y alteraciones de
conducta.
Son caractersticas las fluctuaciones en esta sintomatologa con la alternancia de los episodios descritos.

Pensamiento
Asociado a la disminucin del nivel de consciencia, se evidencia un pensamiento y lenguaje enlentecido; hay dificultades de concentracin y para formular ideas complejas. Disminuye la capacidad de
razonamiento, tornndose el discurso incoherente e
ilgico. El pensamiento es concreto, ignorando el
paciente las preguntas difciles. Las asociaciones son
escasas, las respuestas estereotipadas y son frecuentes las musitaciones. Pueden existir ideas delirantes
de contenido principalmente paranoide. Estas suelen
ser inconsistentes, poco estructuradas. En algunos
casos tras la recuperacin, pueden persistir como
memoria delirante.

Memoria
Hay una alteracin de la memoria inmediata a
consecuencia de los cambios en el nivel de atencin,
percepcin y pensamiento. Se afecta el aprendizaje,
presentando el paciente falsos reconocimientos y
confabulaciones que rellenan los dficits amnsticos.

Percepcin
Las alteraciones sensoperceptivas no son imprescindibles aunque s muy frecuentes. En algunos

TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS (I)

casos existen fenmenos de hiperestesia que favorecen las pseudopercepciones. Son habituales las
micropsias, macropsias e ilusiones. Las alucinaciones por orden de frecuencia son: visuales simples
(luces, colores o formas geomtricas), visuales complejas (p. ej: las liliputienses), auditivas (predominan
las de tercera persona comentando la actividad) y
cenestsicas (con sensaciones de alargamiento,
presin e inestabilidad). Estas alteraciones contribuyen a las vivencias de despersonalizacin y desrealizacin.

Afectividad
Existe un estado de ansiedad e irritabilidad, normalmente con labilidad afectiva. El dficit de consciencia potencia la apata y un sentimiento de indiferencia ante la enfermedad. Cuando el individuo est
hiperalerta se observan miedo y angustia con un importante componente vegetativo: taquicardia, rubefaccin, sudor, etc. Pueden mostrarse tambin irritables y agresivos.

Sintomatologa fsica
Al margen de la clnica especfica relacionada con
el trastorno somtico, se evidencia un estado de hiperactividad del sistema nervioso vegetativo: rubefaccin facial, midriasis, conjuntivas enrojecidas, pulso rpido y saltn y aumento de la temperatura.
El cuadro clnico orienta el diagnstico con alta
fiabilidad incluso antes de confirmar la etiologa. Para el diagnstico definitivo, las pautas propuestas por
la Organizacin Mundial de la Salud (1) requieren la
presencia de sntomas leves o graves en cada una de
las siguientes reas durante un mximo de 6 meses:
a) Deterioro de la conciencia y de la atencin; b)
Trastorno cognoscitivo global; c) Trastornos psicomotores; d) Trastornos en el ciclo del sueo-vigilia; e)
Trastornos emocionales (Tabla IV).
La duracin media de este cuadro suele ser de una
semana. A menudo prolonga el tiempo de hospitalizacin y empeora el pronstico. Existen tres formas
de resolucin posibles: recuperacin completa, evolucin a sndrome amnstico o demencia y la tercera, coma irreversible y muerte.
La evolucin depender de los factores predisponentes antes referidos, de la gravedad del trastorno
somtico responsable del cuadro as como de la precocidad del diagnstico que conlleve una intervencin teraputica adecuada.
En esta seccin de la CIE 10 se incluyen el delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas (F05). Se distingue entre los cuadros superpuestos a demencia (F05.1) o no superpuestos a este
diagnstico (F05.0).

Tabla IV
Resumen de los criterios diagnsticos
de delirium (CIE-10)
a) Deterioro de la atencin y consciencia (que va desde
la obnubilacin al coma)
b) Transtorno cognoscitivo global (distorsiones de la percepcin, alucinaciones e ilusiones,sobre todo visuales; deterioro del pensamiento abstracto y de la capacidad de comprensin, con o sin ideas delirantes
pasajeras, pero con algn grado de incoherencia;
deterioro de memoria inmediata y reciente con memoria remota relativamente intacta; desorientacin)
c) Trastornos psicomotores (hipo o hiperactividad y cambios imprevistos de un estado a otro)
d) Trastornos en el ciclo del sueo-vigila (insomnio o inversin de las frases del ciclo del sueo vigila y empeoramiento vespertino)
e) Trastornos emocionales (depresin, ansiedad o miedo, irritabilidad, euforia, apata o perplejidad)

ETIOLOGA
El cuadro clnico descrito est originado por un
trastorno o enfermedad cerebral o sistmica diagnosticable en s misma que condiciona una disfuncin transitoria o permanente del cerebro. Habitualmente se distingue entre alteraciones primarias o
secundarias. En el primer caso se tratara de enfermedades, lesiones o daos que afectan al sistema
nervioso central de un modo directo o selectivo. En
el segundo, enfermedades y trastornos que afectan a
diversos rganos o sistemas y entre ellos a la funcin
cerebral. La multiplicidad de la etiologa lleva en ocasiones a infravalorar la entidad sindrmica.
El factor orgnico que se juzga como causa del
trastorno mental ha de ser demostrado o inferido
por la historia, examen fsico y/o pruebas complementarias.
Desde Bonhoeffer se reconoce la inespecificidad
del sndrome clnico respecto a su causa: son tipos
de reaccin aguda exgena (caracterizados por un
inicio y final brusco, inespecificidad con respecto a
la noxa, alteracin de la consciencia y reversibilidad).
Presentamos en una tabla aquellos factores etiolgicos que se han identificado con mayor frecuencia
como responsables de estas patologas (Tabla V). Las
causas ms frecuentes son los cuadros inducidos por
frmacos, cuadros postquirrgicos y en el contexto
de sndromes febriles (2,22,25).
En el diagnstico diferencial habr que incluir la
demencia (de inicio insidioso, curso progresivo y deteriorante en la que no existen alteraciones del nivel
de consciencia y alerta si no se superpone un cuadro
183

TRATADO DE PSIQUIATRA

Tabla V
Etiologa del delirium
1. ENFERMEDADES CEREBRALES PRIMARIAS
INFECCIOSAS
Neurosfilis
Meningitis y encefalitis, encefalomielitis postinfecciosa
VASCULARES
Multi-infarto (microinfartos corticales, demencia lacunar, enfermedad de Binswanger, enfermedad emblica cerebral)
Vasculitis con afectacin primaria del SNC
EFECTO MASA
Neoplasias: tumores intracraneales (primarios o metastsicos)
Hematoma subdural, hemorragias, abscesos
PATOLOGA DEGENERATIVA DEL SNC
(INCLUIDAS ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES)
EPILEPSIA
HIDROCEFALIA A PRESIN NORMAL

de delirium). Entre otros trastornos psiquitricos, los

episodios psicticos agudos transitorios, las formas
agudas de la esquizofrenia y de los trastornos del humor, en los que pueden presentarse rasgos confusionales (1).

EVALUACIN
En la evaluacin de los trastornos mentales orgnicos, ante la sospecha de estos, nos debemos plantear tres objetivos (26):
Identificacin del sndrome y orientacin diagnstica.
Orientacin etiolgica.
Identificacin de otros factores precipitantes (en
particular factores ambientales) que contribuyan a la
presentacin o exacerbacin del cuadro clnico, con
vistas a su manejo en la teraputica.
De los distintos procedimientos en que consiste la
evaluacin de los trastornos mentales orgnicos (Tabla VI) recae el mayor peso en:

TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS
2. ENFERMEDADES SISTMICAS QUE AFECTAN
AL CEREBRO
VASCULARES
Insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, fallo cardiaco, HTA
Colagenosis y vasculitis (lupus eritematosos sistmico,
poliarteritis)
Coagulacin intravascular diseminada
INFECCIOSAS
Endocarditis bacteriana subaguda
Infecciones urinarias y respiratorias, sepsis
Infeccin VIH
METABLICAS Y ENDOCRINAS
Patologa tiroidea (hipo e hipertiroidismo)
Hiperparatiroidismo (hipercalcemia)
Patologa adrenal (Addison y Cushing)
Hipopituitarismo
Diabetes mellitus, hipoglucemias de repeticin/comas hiperosmolares
Acidosis respiratoria/hipoxia e hipercapnia
Insuficiencia renal (uremia), encefalopata heptica
Porfiria
Enfermedad de Wilson (degeneracin hepato-lenticular)
Hiper e hiponatermia, deshidratacin, otras
NUTRICIONALES (MALNUTRICIN)
Anemia perniciosa, deficiencia de folato, deficiencia
de tiamina
Pelagra

Historia clnica
Se recogern aquellos datos mediante los que podamos valorar un cambio en el funcionamiento mental del sujeto y el perodo de tiempo en que dicho
cambio se ha instaurado.
La exploracin fsica completa por distintos aparatos y sistemas incluir una evaluacin neurolgica
y de la funcin autnoma; ir encaminada al igual
que el resto de los exmenes complementarios a
identificar una condicin somtica responsable de la
psicopatologa que presenta el paciente.
En la evaluacin del estado mental y evaluacin
neuropsicolgica, es donde se har ms hincapi.
Conviene recordar una vez ms que el diagnstico
de los sndromes mentales orgnicos es un diagnstico clnico, en donde las pruebas complementarias,
tanto neuropsicolgicas como somticas tienen un
papel coadyuvante en la confirmacin diagnstica y
en la valoracin etiolgica respectivamente. Los tests
neuropsicolgicos, bien sean bateras complejas o las
pruebas de screening y entrevistas estructuradas a
que previamente se han hecho referencia, deben
emplearse como suplemento y no como sustituto de
una cuidadosa historia longitudinal as como de exmenes del estado mental repetidos. Mediante estas
evaluaciones se pueden constatar las fluctuaciones
en la sintomatologa o bien la progresin a un trastorno demencial.

3. INTOXICACIN
Metales (mercurio, plomo, aluminio, magnesio, arsnico)
Frmacos (psicofrmacos, antihipertensivos, digitlicos...)

184

TRATAMIENTO
El tratamiento de los cuadros de delirium incluye
los siguientes aspectos (27):

TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS (I)

Tabla VI
Evaluacin del delirium
1. Historia clnica completa
2. Exploracin fsica (incluida exploracin neurolgica)
3. Evaluacin del estado mental y evaluacin neuropsicolgica
4. Estudios de laboratorio y otros complementarios:
Recuento y frmula sangunea, VSG
Electrolitos, glucemia, B.U.N., creatinina, amonio,
lpidos
Pruebas de funcin heptica, otras enzimas (CPK,
fosfatasa alcalina).
Serologa de lues y VIH, prueba de tuberculina,
autoanticuerpos.
Funcin tiroidea (T3, T4, TSH)
Vitamina B12 y flico
Determinacin de metales (arsnico, mercurio, plomo)
Ceruloplasmina
Gasometra
Analtica bsica de orina
Screening de txicos en orina
Determinacin de esteroides y catecolaminas en
orina
ECG
Rx trax
TAC o RNM cerebral, otras tcnicas de neuroimagen
EEG
Puncin lumbar

Tratamiento etiolgico de los factores,

trastornos y enfermedades que originan
el sndrome

Medidas de soporte, no farmacolgicas

Nutricin, hidratacin y correccin de alteraciones
hidroelectrolticas que puedan presentarse, bien como factor precipitante del trastorno, bien como consecuencia de las alteraciones vegetativas.
Estimulacin sensorial adecuada y reorientacin:
(iluminacin adecuada de la sala durante el da y atenuada durante la noche; mantenimiento de un ambiente tranquilizador, con presencia de acompaantes y objetos personales). Hay que evitar rdenes y
preguntas complejas as como aquellas circunstancias
que supongan una hiperestimulacin del paciente.

medias fraccionadas a lo largo del da (2-7 mg/da).

Hay que evitar el uso de benzodiacepinas y sedantes.
Si fuese preciso para control del insomnio se emplear el clometiazol o hipnticos no benzodiacepnicos
(zolpidem, zopiclona). Tambin hay experiencia con
risperidona a dosis de 1,67 mg/da en pacientes ancianos con delirio.

SNDROME AMNSICO ORGNICO

NO INDUCIDO POR ALCOHOL U OTRAS
SUSTANCIAS PSICOTROPAS (F04)
Se trata de un sndrome caracterizado por un deterioro marcado de la memoria a corto plazo (la ms
frecuentemente afectada) y a largo plazo, conservndose la memoria inmediata. Est disminuida la capacidad de aprendizaje presentando el paciente una
amnesia antergrada y desorientacin. Forma parte
del sndrome una amnesia retrgrada de intensidad
variable. La prdida de memoria no es completa. La
capacidad para reproducir material est influida por
su contenido emocional y se mantiene normalmente
la memoria procedimental (28).
La descripcin clsica incluye la presencia de confabulaciones (pseudoreminiscencias o falsa memoria), aunque no es un hallazgo constante. La percepcin y otras funciones cognoscitivas, incluyendo la
inteligencia, estn bien conservadas. Pueden presentarse sin embargo alteraciones de concentracin y
atencin. Estn descritos tambin cambios emocionales (un cambio peculiar de personalidad en el que
predomina la apata) y habitualmente no hay conciencia de enfermedad. El criterio bsico de la CIE10 para el diagnstico es el dficit de memoria; los
otros elementos son sugestivos, aunque no indispensables.
Este cuadro est inducido por lesiones dienceflicas (en particular ncleo dorsomedial del tlamo y
cuerpos mamilares). En este epgrafe no se incluyen
los sndromes amnsicos relacionados con el uso de
sustancias (alcoholismo). Dentro de los factores etiolgicos se encuentran los dficits nutricionales (tiamina), quistes y tumores del tercer ventrculo, lesiones
vasculares, traumticas o postquirrgicas as como
procesos infecciosos y degenerativos que afecten a
las regiones dienceflicas y mediotemporales, habitualmente de forma bilateral. Dependiendo del curso
de la lesin bsica es posible la recuperacin funcional. Se han descrito casos con recuperacin total,
aunque habitualmente pueden persistir en distinto
grado la amnesia y la apata.

Tratamientos farmacolgicos
TRASTORNO COGNOSCITIVO LEVE (F06.7)
De forma sintomtica, en caso de ser imprescindibles para control de las alteraciones de conducta. En
la agitacin se usarn preferentemente neurolpticos, siendo de eleccin el haloperidol a dosis bajas-

La caracterstica principal es una disminucin del

rendimiento cognitivo (cambio cognitivo leve CCL)
que puede incluir deterioro de la memoria y dificulta185

TRATADO DE PSIQUIATRA

des de aprendizaje o de concentracin, sin alteraciones de la consciencia, que llevan a quejas subjetivas e
interfieren con las actividades cotidianas. La intensidad de los dficits no es suficiente como para provocar un menoscabo en la capacidad de funcionamiento
psicosocial que implique una prdida de autonoma,
lo que lo distingue de las demencias. La afectacin
cognitiva no se limita a la memoria a diferencia del
sndrome amnsico orgnico.
El trastorno puede preceder, acompaar o suceder a infecciones o diversos trastornos somticos,
cerebrales o sistmicos (incluyendo la infeccin por
VIH). Los lmites de esta categora estn sin establecer definitivamente, siendo difcil demarcar la transicin entre normalidad, cambio cognitivo leve, demencia leve. No existe una progresin exacta desde
el CCL a la demencia, fluctuando los rendimientos
cognitivos del paciente en funcin de diversos factores mdicos, psiquitricos y sociales. Cuando es consecuencia de una enfermedad somtica de la que el
enfermo se recupera, el trastorno cognoscitivo leve
suele revertir (6) y no se prolonga ms de unas pocas
semanas (29).

OTROS TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS

A LESIN O DISFUNCIN CEREBRAL
O A ENFERMEDAD SOMTICA
Dentro de este grupo de sndromes y trastornos se
agrupan una amplia variedad de cuadros en los que
no existe afectacin de las funciones cognitivas o alteraciones de la consciencia y atencin. Son sndromes en los que predominan los trastornos perceptivos, de pensamiento, humor y emociones, rasgos de
personalidad y formas de comportamiento (30). Sus
manifestaciones clnicas se parecen o son idnticas a
aqullas de los trastornos no considerados como orgnicos en el sentido en que usa el trmino la CIE10, emplendose los mismos criterios diagnsticos a
excepcin de la atribucin etiolgica (1).
Se presupone que los sntomas mentales estn
causados por una enfermedad o una disfuncin cerebral, y no son slo expresin de la reaccin psicolgica a la patologa somtica. Se asocian con ms frecuencia a: epilepsia, encefalitis lmbica, enfermedad
de Huntington, traumatismos craneales, neoplasias
del cerebro, neoplasias extracraneales (en especial
carcinoma del pncreas), enfermedad vascular, lesiones o malformaciones vasculares, colagenosis (lupus
eritematoso y otras), enfermedades endocrinas (en
especial hipotiroidismo e hipertiroidismo, enfermedad de Cushing), trastornos metablicos (hipoglucemia, porfiria, hipoxia), enfermedades tropicales y
enfermedades parasitarias (tripanosomiasis), efectos
txicos de sustancias como el propanolol, l-DOPA,
metil-DOPA, esteroides, antihipertensivos y antimalricos.
En la clasificacin CIE-10 se incluyen:
186

ALUCINOSIS ORGNICA (F06.0)

Es un trastorno caracterizado por alucinaciones
persistentes o recurrentes, normalmente visuales o
auditivas, sin que exista alteracin del nivel de consciencia ni a nivel cognitivo. El paciente puede realizar interpretaciones delirantes secundarias a las alucinaciones, aunque lo ms frecuente es que conserve
conciencia de enfermedad, reconociendo como patolgicos los trastornos sensoperceptivos. Las causas
ms frecuentes son los tumores, traumatismos craneoenceflicos, meningoencefalitis y epilepsia de lbulo temporal.

TRASTORNO CATATNICO ORGNICO (F06.1)

Se caracteriza por una alteracin predominante
de la actividad psicomotriz que puede estar disminuida (estupor) o aumentada (agitacin) y se acompaa
de sntomas catatnicos (estereotipias, flexibilidad
crea, negativismo). Es habitual la alternancia entre
ambos polos. Las encefalitis y las intoxicaciones con
monxido de carbono son las causas ms frecuentes.

TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES

(ESQUIZOFRENIFORME) ORGNICO (F06.2)
En este caso el cuadro clnico est centrado por
ideas delirantes persistentes o recurrentes. Pueden
acompaarse de alucinaciones u otros rasgos sugerentes de esquizofrenia (trastornos formales y de
propiedad del pensamiento). La relacin causal orgnica no se limita a hallazgos tales como una dilatacin de los ventrculos cerebrales o signos neurolgicos menores. Se ha asociado frecuentemente a
patologa lmbica y temporal izquierda (31).

TRASTORNO AFECTIVO ORGNICO (F06.3)

Incluye alteraciones del estado de nimo en el polo depresivo, manaco o episodios mixtos (F06.30
Trastorno manaco orgnico; F06.31 Trastorno bipolar orgnico; F06.32 Trastorno depresivo orgnico; F06.33 Trastorno del humor afectivo mixto
orgnico).

TRASTORNO DE ANSIEDAD ORGNICO (F06.4)

Se trata de un cuadro no distinguible del trastorno
de ansiedad generalizada, trastorno de pnico o una
combinacin de ambos, pero que es consecuencia
de un trastorno orgnico capaz de producir una disfuncin cerebral (epilepsia del lbulo temporal, tireotoxicosis o feocromocitoma).

TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS (I)

TRASTORNO DE LABILIDAD EMOCIONAL

(ASTNICO) ORGNICO (F06.6)
Se caracteriza por la presencia de incontinencia o
labilidad emocionales persistentes que suele asociarse a patologa vasculocerebral.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS
A ENFERMEDADES, LESIONES
O DISFUNCIONES CEREBRALES (F07)
Las enfermedades que originan dao o disfuncin
cerebral pueden asociarse a una alteracin de la personalidad y del comportamiento. Aunque en algunos
casos tienen caractersticas especficas en funcin del
tipo y localizacin de la afeccin cerebral no se pueden considerar patognomnicos de una localizacin
lesional como otros signos motores, sensitivos o neuropsicolgicos. En este apartado se incluyen los siguientes cuadros:

TRASTORNO ORGNICO
DE LA PERSONALIDAD (F07.0)
Se caracteriza por una alteracin significativa de
los rasgos previos de personalidad, afectndose la expresin de las emociones, necesidades e impulsos. En
el sndrome frontal se puede asociar una alteracin
cognitiva (disfuncin ejecutiva): dficits en la planificacin, secuenciacin y previsin de las probables consecuencias sociales y personales de la actividad propia. Este sndrome puede presentarse en lesiones del
lbulo frontal y de circuitos frontosubcorticales.
Para el diagnstico segn criterios CIE-10 se exige la presencia de dos o ms de los siguientes rasgos:

Distraibilidad marcada
Dificultad para iniciar y/o mantener una actividad
orientada a un fin.

Trastornos de pensamiento
Suspicacia e ideas autorreferenciales o preocupacin excesiva por un tema nico, por lo general abstracto (por ejemplo, la religin, el bien y el mal), o
ambas a la vez.
Alteraciones del ritmo y flujo del lenguaje
Circunstancialidad, sobreinclusividad, pegajosidad e hipergrafa.
Alteracin del comportamiento sexual (disminucin de la sexualidad o conducta sexual inadecuada).
Sndrome postencefaltico (F07.1)
En este sndrome se incluyen los cambios de comportamiento presentados en pacientes que han sufrido una encefalitis. El cuadro clnico vara en funcin
de la edad del enfermo en el momento de la infeccin y es a menudo reversible, lo que lo diferencia de
otros trastornos orgnicos de la personalidad. Los
sntomas son inespecficos e incluyen: malestar general, apata o irritabilidad, dificultades de aprendizaje, alteracin de los hbitos del sueo e ingesta, cambios de la conducta sexual y disminucin de la
capacidad de juicio. Pueden presentarse dficits sensoriales, motores y otras disfunciones neurolgicas
como afasia, apraxia constructiva o acalculia.
Sndrome postconmocional (F07.2)
Se denomina as al sndrome originado tras un
traumatismo craneal con prdida de consciencia; en
l influyen factores orgnicos y psicolgicos que no
se limitan a motivos de compensacin. Para el diagnstico deben presentarse al menos tres de los siguientes sntomas: cefaleas, mareos inespecficos,
cansancio, irritabilidad, dificultades de concentracin
y para llevar a cabo tareas intelectuales, deterioro de
la memoria e insomnio. La tolerancia al estrs, conflictos emocionales y txicos como el alcohol est
disminuida. Puede asociarse un estado de nimo depresivo o ansioso, con prdida de autoestima y temores hipocondracos.

Alteraciones emocionales
Labilidad emocional, afectividad insulsa e inapropiada (expansividad, moria). Rasgos explosivos con
descargas bruscas de ira y agresividad. Por el contrario
en algunos casos el rasgo predominante es la apata.

Alteracin de la conducta social

Comportamiento pseudopsicoptico (inadecuacin social, impulsividad, desinhibicin).

Otros trastornos de la personalidad

y del comportamiento debidos
a enfermedades, lesiones o disfunciones
cerebrales (F07.8)
Se incluyen aqu otros cambios de personalidad
y/o comportamiento como el trastorno afectivo orgnico por lesin del hemisferio derecho (cambios en
la capacidad para expresar o comprender emociones
secundarios a lesiones de hemisferio derecho).
187

TRATADO DE PSIQUIATRA

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