SEGUNDO CURSO

GENERALIDADES EN PATOLOGA QUIRRGICA NO TRAUMTICA

Dr. Ricardo Roffo

HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA
DRA. IRENE DE FRANCESCO
Servicio de Ciruga General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr.
Clemente lvarez. H.E.C.A.

SEGUNDO CURSO
GENERALIDADES EN PATOLOGA
QUIRRGICA NO TRAUMTICA
Dr. Ricardo Roffo

Servicio de Ciruga General del Hospital de

Emergencias de Rosario, Dr. Clemente
lvarez. H.E.C.A.

CURSO CIRUGIA HECA

JULIO 2015
PATOLOGIA GASTRICA
DRA. IRENE DE
FRANCESCO

HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

Hemorragia que se origina en algn

punto del tubo digestivo entre el esfnter
esofgico superior y el ngulo de Treitz.

Elsevier; Seccion II Cap. 9 Hemorragia Digestiva

Alta; Calvet Calvo; Notari

URGENCIA GRAVE
ATENCION PRECOZ Y MULTIDISCIPLINARIA
Incidencia30-100 por cada 100.000 hab.
Mortalidad 4-8%

MULTIDISCIPLINARIO
MEDICO DE GUARDIA
MEDICO TERAPISTA
GASTROENTEROLOGO
CIRUJANO

Formas de Presentacin
Hematemesis

Melena

Rectorragia

Hematoquesia

Manejo Inicial
Evaluacin del ESTADO HEMODINAMICO

MONITOREO
FC-TA-TILTEST
Confirmacin de la HDA SNG
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

Anamnesis

Forma de presentacin
Tiempo de evolucin
Sntomas acompaantes
Ingesta de txicos y medicacin AINESALCOHOL- anticoagulantes orales
Antecedente de hepatopata y patologas
asociadas (cardiopata isqumica)

Examen Fsico

Valoracin hemodinmica
Coloracin cutaneomucosa
Estigmas de enfermedad heptica
Tacto rectal

Estudios Complementarios
Analtica inicial
Rx Trax
Pruebas cruzadas para tipificacin
sangunea

VEDA Gold estndar

DIAGNOSTICA PRONOSTICA Y
TERAPEUTICA

sospecha
de HDA

Confirmacin SNG

2 catteres perifricos
gruesos
Analtica
IBP

No

Diagnostico
alternativo

hemodinmicamente
estable
No

Si

Reanimacin

estabilizacin

UTI
VEDA urgencia

Si

VEDA antes de las

24 hs

VEDA
12-24 hs

ESTADO HEMODINAMICO

 DIAGNOSTICO etiolgico
ULCERA PEPTICA50%

NO
VARICEAL

Mallory Weis
Gastropata erosiva
Esofagitis erosiva

Neoplasias 1-2%
Angiodisplasias y malformaciones
vasculares

VARICEAL

30% de ptes con cirrosis

40% mortalidad
Recidiva del 40% en 6 sem

CLASIFICACIN DE FORREST

Ia

Ib

IIa

IIb

IIc

III

 PRONOSTICO estigmas endoscpicos de

sangrado y % de recidiva
EESR
Ia Ib Sangrado a chorro o
babeo
IIa Vaso visible no sangrante
IIb Coagulo rojizo
IIc Manchas o cogulos
negros planos
III Fondo de fibrina
(ausencia de estigmas)

Recidiva %
67-95
22-55
15-30
4-7
<5

 PRONOSTICO Factores de mal

pronstico

edad avanzada
comorbilidad grave
shock hipovolmico
la enfermedad ulcerosa tiene mayor
riesgo de resangrado lcera pared
posterior duodenal y curvatura menor
gstrica
lceras mayores a 1cm
Forrets Ia Ib IIa

TRATAMIENTO

Reanimacin inicial
EndoscpicoVEDA
Mdico farmacolgico
Quirrgico
Angiografa

Endoscpico
Entre 12-24 hs pte hemodinmicamente
estable
Sensibilidad y especificidad del 95%
Hemosttica en el 80- 85% de los casos
20% sern pacientes con alto porcentaje de
recidiva second look

Elsevier; Seccion II Cap. 9 Hemorragia Digestiva

Alta; Calvet Calvo; Notari

 Terapia de infusin ADRENALINA-etanolpolidocanol-etanolamina

Terapia trmica argn- laser

hemostasia 98%
Terapia mecnica ligadura endoscpica
HDA variceal

Second look
Estigmas endoscpicos de resangrado
Forrest Ia Ib IIa
Procedimiento con resultados insatisfactorios
Disminuye complicaciones y necesidad de
ciruga
No aumenta la mortalidad con respecto a la
ciruga

Mdico IBP
OMEPRAZOL
No son efectivas para detener la hemorragia
Infusin en bolo 80mg y luego dosis de
mantenimiento continua durante las primeras
72hs

Reduce el riesgo de resangrado y mortalidad

Ciruga
Indicaciones
Inestabilidad hemodinmica
Resangrado luego de 2 procedimientos
endoscpicos
Requerimiento de transfusin de 6 o ms UGR
en 24 hs
Mortalidad de 10-12%

Procedimientos quirrgicos
Gastrectoma subtotal con vagotoma troncular
o selectiva
Sutura hemosttica de la lcera + vagotoma +
drenaje gstrico

HDA confirmada
por VEDA
Lesin de alto
riesgo
Ia Ib 2a

No

VEDA
Eficaz ?

Dieta
IBP va oral
Alta precoz

No

IBP por 72 hs
Recidiva?

VEDA
Eficaz?
IBP va oral
Prevencin de la
recidiva

No

Ciruga
Embolizacion
arterial

ULCERAS PEPTICAS

Perdida de sustancia limitada, de curso crnico,

que puede comprometer todas las tnicas del
rgano y cuya evolucin se caracteriza por
alternar perodos de actividad y remisin

Cirugia de Michans, Ferraina; Oria, ed. 2003 cap:41.

Estomago y duodeno

Epidemiologia
Ms frecuentes en DUODENO5:1
Prevalencia del 10% en poblacin adulta
Ulceras duodenales adultos jvenes 35-55
aos
Ulceras gstricas adultos mayores 55-70 aos

Localizacin
Duodenales
Mas frecuentes en cara
posterior del bulbo
duodenal

Gstricas

CALSIFICACION DE JOHONSON

GRADO Icurvatura menor 5060%

GRADO IIgstrica y duodenal
20%
GRADO IIIprepilrica 20%
GRADO IVfondo gstrico o
alta de la curvatura menor 10%
GRADO VSecundaria al uso
prolongado de AINEs.

EtiologaMultifactorial
Infeccin por
Helicobacter pilory
AINES
Idioptica 10%
Otras: lceras por
estrs

Factores de riesgo
AINES
TABAQUISMO

ALCOHOL
DIETA

FACTORES PSICOLOGICOS

Fisiopatologa

Patogenia

Presentacin Clnica
No complicada

Complicada

Manejo ambulatorio Gastroenterologa

Diagnostico de certeza

Gold estandar
Toma de biopsias
Ulceras gstricas

Tratamiento
Dieta frecuente de poco volumen
Hbitos tabaco-alcohol-caf
Frmacos inhibidores de secrecin
acida IBP
TTO de Helicobacter Pilory
TTO quirrgico

Manejo de complicaciones
HEMORRAGIA

PERFORACION

 75% corresponde a lcera

duodenal menos del 4% se
perfora
Ms frecuente en hombres 2:1
Incidencia IBP
Cara anterior
bulbo duodenal
antropilricas

Perforacin
aguda

Perforacin
subaguda

Peritonitis

ULCERA
PENETRADA a
rganos vecinos
pncreas

Abdomen en
tabla
Shock
Respiracin
superficial

TTO
QUIRURGICO
DE URGENCIA

Estudios complementarios
Laboratorio
Rx torax 85% se presenta NEUMOPERITONEO

Rx de abdomen de pie

Manejo inicial

Manejo hemodinmico
SNG
IBP
ATB
Tto del dolor
CIRUGIA

Sutura de la ulcera
Toma de biopsia
Epiploplastia

CANCER GASTRICO

Epidemiologia
Enfermedad tumoral mas frecuente de este
organo
Ocupa el 2do lugar de los canceres del tubo
digestivo
Mas frecuente varn relacin 2:1
Mayor incidencia 50-60 anos
Alta incidencia en japon
95% ADENOCARCINOMA

Etiologia MULTIFACTORIAL
Factores nutricionales

Factores genticos
Lesiones
precursoras
Tabaco
Infeccin por
Helicobacter Pylori
Ciruga gstrica
previa

alto consumo de sal y nitratos

Dficit de vitaminas A y C
Alimentos ahumados
anemia perniciosa
Grupo sanguneo A
Antecedentes familiares de ca gstrico
Gastritis crnica atrfica
Plipos adenomatosos
Gastritis hipertrfica de Mntrier

Presentacin Clnica
Ca gstrico
temprano
(mucosa y
submucosa)
Ca gstrico
avanzado
(hasta la
muscular propia)

Dispepsia
Dolor clico difuso
anemia
Vmitos
Perdida de peso

Perdida de peso marcada

HDA
Sme pilrico
Tumor palpable
ascitis

Metodologia de estudio
En el 60% de los casos el
diagnostico es tardo

Laboratorio ANEMIA
VEDA especificidad del 90%

VEDA + ANATOMIA PATOLOGICA

100% DIAGNOSTICO

Estadificacion
TAC
torax
abdomen
pelvis

 Ecoendoscopia

 Laparoscopia 15-30%
CARCINOMATOSIS PERITONEAL

Tratamiento Quirurgico
CURATIVO RESECCION DEL TUMOR +
LINFADENECTOMIA menos del 30%

 PALIATIVO HEMORRAGIA
OBSTRUCCION

El tto oncolgico no arroja resultados

sobre la sobrevida global

Sobrevida global a los 5 anos

CUERPOS EXTRAOS

objetos

bezoares

Ninos- presos

Fitobezoares
tricobezoares

75% progresan
25% ENDOSCOPIA
Piloro
Valvula ileocecal
Canal anal

>6cm CIRUGIA

Patologa histrica

Obstruccin
Inapetencia-perdida de
peso

ENDOSCOPICO
CIRUGIA

Preguntas?????

Muchas
Gracias!!!!