Buenas Practicas en Calidad y Seguridad en La Atencion Medica

BUENAS PRCTICAS EN CALIDAD
Y SEGURIDAD EN LA ATENCIN
MDICA DEL PACIENTE
Editorial
Alfil
Buenas prcticas en calidad

y seguridad en la atencin
mdica del paciente
Lilia Cote Estrada
Mdico Cirujano, UNAM. Cirujano General, Centro Mdico La Raza,
IMSS. Maestra en Instituciones de Salud, Universidad La Salle. Especialidad
en Derecho Administrativo, UNAM. Diplomados en Alta Direccin (Instituto
Tecnolgico de Monterrey), Gerencia Hospitalaria (Centro Interamericano de
Seguridad Social), Polticas Pblicas en Salud y Seguridad Social (Instituto de
Administracin Pblica). Asesor Mdico, Direccin de Prestaciones Mdicas,
IMSS.
Carlos Tena Tamayo

Mdico Especialista en Cardiologa. Secretario de Salud del Estado de
Guanajuato, 19952000. Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
20012006. Director Mdico del ISSSTE 20072010.
Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga.
Comisionado Nacional Contra las Adicciones 20112013.
Mario Madrazo Navarro

Mdico Cirujano egresado de la Facultad de Medicina de la UNAM con
mencin honorfica. Exsubdirector General Mdico y exdirector de
Prestaciones Mdicas del IMSS. Coordinador de Polticas de Salud.
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Buenas prcticas en calidad y seguridad en la atencin mdica del paciente

Todos los derechos reservados por:
E 2013 Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Av. Cuauhtmoc 330, 3er. Piso, Bloque B,
Unidad de Congresos, CMN Siglo XXI
email: amec@amc.org.mx
www.amc.org.mx
ISBN 9786078337033
Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 9786078283378
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Revisin editorial:
Berenice Flores, Irene Paiz
Ilustracin:
Alejandro Rentera
Diseo de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V.
Calle 31 de Julio de 1859 Manz. 102 Lote 1090, Col. Leyes de Reforma
09310 Mxico, D. F.
Septiembre de 2013
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
COLECCIN MEDICINA DE EXCELENCIA

COMIT EDITORIAL
Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya
Dr. Javier Dvila Torres
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.

Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Acad. Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg
Fundacin IMSS, A. C.
Dr. Alejandro Valenzuela del Ro
Dr. Jess Kumate Rodrguez
Editores
Acad. Dr. Felipe Cruz Vega
Acad. Dr. Germn Fajardo Dolci
Acad. Dr. Francisco P. Navarro Reynoso
Acad. Dr. Ral Carrillo Esper
Mensaje de los editores

Jos Antonio Gonzlez Anaya
Director General del IMSS
Javier Dvila Torres
Director de Prestaciones Mdicas del IMSS
El Instituto Mexicano del Seguro Social nace el 19 de enero de 1943 cubriendo

cuatro ramos: accidentes de trabajo y enfermedades profesionales; enfermedad
general y maternidad; invalidez, vejez y muerte, y desocupacin en edad avanzada.
El primer director del IMSS, Ignacio Garca Tllez (19441946) afirm: El
Seguro Social tiende a liquidar un injusto privilegio de bienestar brindando
igualdad de oportunidades de defensa biolgica y econmica a las mayoras necesitadas. Desde entonces podemos constatar el sentido humanitario y social
que ha representado en el pas.
A lo largo de sus 70 aos se ha convertido en la institucin de seguridad social
ms grande de Amrica Latina y en pilar fundamental del bienestar individual
y colectivo de la sociedad mexicana. En su inicio enfoc todos sus esfuerzos a
propiciar bienestar a la clase trabajadora mexicana y, a partir de 1979, el Gobierno de la Repblica le encomend la importante misin de ofrecer atencin mdica a los grupos ms desprotegidos de la poblacin. Se cre entonces el Programa
IMSSCoplamar, actualmente IMSSOportunidades, el cual contribuye a garantizar el acceso a servicios de salud a mexicanos que carecen de seguridad social
y que habitan en condiciones de marginacin.
Desde su creacin el Instituto ha adquirido creciente prestigio nacional e internacional en los mbitos mdico, cientfico y educativo. Todos los das decenas
de miles de pacientes, as como publicaciones y personal de salud en formacin
acadmica, dan testimonio de la calidad y la eficiencia de los servicios.
VII
VIII
Buenas prcticas en calidad y seguridad...
Hoy en da es una institucin ejemplar construida gracias al esfuerzo continuo

de varias generaciones de profesionales que, con su dedicacin diaria, hacen posible el cuidado de la salud de millones de derechohabientes; adems de formar
el mayor nmero de mdicos especialistas en el pas y en Amrica Latina, cuenta
con la revista mdica de mayor impacto en salud de la regin, y es una de las instituciones con mayor produccin cientfica en Mxico.
La coleccin de libros Medicina de Excelencia, integrada por 28 textos que
abordan relevantes temas de salud, es un reconocimiento al esfuerzo, la labor humana y el profesionalismo que caracterizan al personal del Instituto. A travs de
estos libros quedan plasmados la experiencia y el conjunto de conocimientos atesorados durante siete dcadas por nuestros mdicos y enfermeras, buscando siempre la vanguardia en el saber.
Dentro de estos textos se incluyen temas de trascendencia por su impacto en
la salud, as como en lo econmico y lo social; tal es el caso de las enfermedades
crnicodegenerativas, entre las que sobresalen la diabetes, las enfermedades
cardiovasculares y los padecimientos oncolgicos. Tambin se abordan la salud
de la mujer y de manera especfica la muerte materna; los grandes retos de la salud
infantil, incluyendo la obesidad y la desnutricin, al igual que la salud del adulto
mayor, problema creciente en los ltimos aos.
Otros temas a los que los mdicos se enfrentan da con da son las consultas
de urgencias, traumatologa, ortopedia y ciruga, as como los retos en el diagnstico y el tratamiento con el uso de nuevas tecnologas; tal es el caso del ultrasonido endoscpico, diversas modalidades de ventilacin mecnica y el soporte nutricional del enfermo grave.
La salud pblica, la investigacin y la educacin en salud, al igual que la calidad en la atencin mdica, son disciplinas que tienen repercusin en la salud de
los derechohabientes, por lo que se hace un estudio de ellas.
La presencia de la mujer en el ejercicio de la medicina y la enfermera ha sido
notable y en la actualidad toma especial importancia, ya que su participacin ha
incrementado en estos 70 aos y es meritoria de reconocimiento.
Finalmente, y de gran trascendencia, tenemos al primer nivel de la atencin
mdica como un pilar fundamental de la salud, resaltando as el peso que la medicina de familia tiene sobre la prevencin y la atencin oportuna de los procesos
que inciden tanto en la salud como en la enfermedad del individuo y su familia,
tomando en consideracin los contextos biolgico, social y psicolgico. Hoy la
reconversin de la medicina familiar representa uno de los principales retos para
el Instituto, motivo por el cual est presente en esta obra.
Esperamos que esta valiosa coleccin acadmica coadyuve en la atencin mdica de calidad que suelen prestar los profesionales de la salud, reflejando en toda
la extensin de la palabra el alto valor acadmico emanado del IMSS en beneficio
de sus derechohabientes.
Coleccin
Medicina de Excelencia
Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Este ao 2013 es muy especial y significativo para la medicina mexicana debido

a que se conmemoran los aniversarios de la fundacin de dos insignes instituciones de gran trascendencia en funcin de su visin, misin y objetivos: la Academia Mexicana de Ciruga y el Instituto Mexicano del Seguro Social, que cumplen
su octogsimo y septuagsimo aniversario, respectivamente, instituciones cuyo
compromiso ha sido desde siempre con el progreso y el desarrollo de Mxico,
lo que ha permitido fortalecer la calidad y la seguridad de la medicina y, al mismo
tiempo, encauzar la contribucin de los profesionales de la salud al bienestar social del pas.
La Academia Mexicana de Ciruga fue fundada en 1933 por un grupo de mexicanos ilustres encabezados por los Doctores Gonzalo Castaeda Escobar y Manuel Manzanilla Batista. Desde su fundacin esta corporacin ha mantenido
ininterrumpidos sus propsitos y actividades como un foro abierto a todas las especialidades y temas mdicos. Durante sus 80 aos como rgano consultivo del
Gobierno Federal y asesora del Consejo de Salubridad General, adems del trabajo conjunto con otras instituciones, la Academia Mexicana de Ciruga ha tenido un papel decisivo en el diseo, la implementacin y la evaluacin de programas enfocados a alcanzar las metas nacionales de salud de los mexicanos, sobre
todo en estos momentos que nuestro pas est viviendo los problemas asociados
a la transicin epidemiolgica, como son la obesidad, la diabetes, la enfermedad
cardiovascular, el sndrome metablico, el trauma y el cncer, entidades que generan la mayor morbimortalidad en nuestro pas.
IX
La Academia Mexicana de Ciruga y el Instituto Mexicano del Seguro Social

decidieron celebrar sus aniversarios en conjunto a travs de un magno evento
conmemorativo, el congreso Medicina de Excelencia, en el que se logr la participacin de destacadas personalidades mdicas nacionales e internacionales,
quienes abordaron los temas de salud ms relevantes para nuestro pas. Esta magna celebracin quedar grabada en la historia de la medicina mexicana por su significado y trascendencia, por lo que es menester dejar un testimonio bibliogrfico
en el que se conjunten el conocimiento mdico referente a los problemas prioritarios de salud, sus soluciones y la perspectiva en relacin a diferentes propuestas
de atencin y escenarios especficos, por lo que dentro de estos festejos se desarroll un gran proyecto editorial que pone al alcance de la comunidad mdica un
tesoro bibliogrfico que fortalecer sus conocimientos y, por ende, la calidad y
la seguridad de atencin, y ser la herencia para que futuras generaciones se enteren de los adelantos y esfuerzos del gremio mdico de principios del siglo XXI.
Por este motivo se publica la presente serie conmemorativa, coleccin de 28
libros denominada Medicina de Excelencia, coleccin resultado del esfuerzo
de mdicos e instituciones convencidos de la fuerza y la importancia de la palabra
escrita en la divulgacin del conocimiento mdicocientfico.
En la coleccin Medicina de Excelencia se incluyen ttulos que abordan los
aspectos torales de la medicina contempornea desde la perspectiva de la enfermedad: diabetes mellitus, cncer, nutricin en el enfermo grave, trauma y lesiones por violencia extrema, muerte materna, enfermedades cardiovasculares, envejecimiento saludable y obesidad; as tambin, desde la perspectiva de los temas
por especialidad, como son pediatra, ortopedia, cardiologa y endoscopia digestiva, hasta propuestas de actualidad en lo que toca a salud pblica, medicina familiar, enfermera, educacin e investigacin en salud y seguridad del paciente, adems de la publicacin del Consenso Mexicano de Cncer Mamario y el papel de
la mujer en el ejercicio de la medicina.
Cada uno de los libros que integran la coleccin Medicina de Excelencia es
el resultado de la coordinacin de distinguidos mdicos mexicanos, lderes indiscutibles en cada una de sus reas, y de la participacin de expertos que escribieron
con gran calidad y acierto cada uno de los captulos que integran esta excelente
coleccin que ponemos a su consideracin.
Colaboradores
Dr. Vctor Manuel Aguilar

Mdico Pediatra egresado del Hospital del Nio, DIF, Estado de Mxico. Maestra en Ciencias, UNAM. Coordinador Clnico de Enseanza e Investigacin,
Hospital General de Zona con UMAA N 48. Coordinador Auxiliar Mdico de
Investigacin en Salud.
Captulo 12
Dr. Luis Fernando Aguilar Castillejos
Mdico especialista en Ciruga General. Ciruga de Trasplantes. Director General de la UMAE Ignacio Garca Tllez, Mrida.
Captulo 17
Dr. Hctor G. Aguirre Gas
Jefe de Servicio de Medicina Interna. Director del Hospital de Especialidades del
CMN Siglo XXI. Director de Investigacin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Jefe de los Servicios Mdicos en tres Delegaciones del IMSS.
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad. Asesor del Subsecretario de Servicios de Salud, PEMEX.
Captulo 5
Dra. Blanca Lydia Ahumada Cspedes
Mdico no Familiar (Endocrinologa Peditrica) en el HGR N 25. Diplomado
Gerencial, Epidemiologa Clnica.
Captulo 12
XI
XII
(Colaboradores)
Dr. Ricardo Avils Hernndez

Medicina Interna con Formacin Gerencial en Servicios de Salud. Jefe de Servicio de Admisin Continua y Salud en el Trabajo y jefe de Divisin del HEC MR.
Coordinador de Hospitales de Tercer Nivel, Delegacin 2 Noreste. Coordinador
de Atencin Mdica, Delegacin Estado de Mxico Oriente. Jefe de Prestaciones
Mdicas, Delegacin Norte del D. F.
Captulo 12
Lic. Jos Daniel Barradas Contreras
Licenciado en Administracin de Empresas. Exsubdirector Administrativo y actual Jefe de Divisin de Calidad de la UMAE HE CMN de Puebla. Ganador de
dos Premios Estatales de Calidad y cuatro Nacionales, desempendose como
Subdirector y Jefe de Divisin de Calidad.
Captulo 14
Dra. Mara Guadalupe Bravo Vigil
Mdico especialista en Medicina Interna, Universidad de Guadalajara. Diversos
Diplomados en Gestin de la Salud y Calidad, ITAM, UNICO, Int. Ncial. de Admisin, IMSS. Auditora interna de Certificacin de Hospitales. Jefe de la Divisin de Calidad, UMAE HGO CMNO, IMSS. Exjefe del Servicio de Urgencias,
Subdirector Mdico y Director General de Hospitales Regionales del IMSS,
Guadalajara.
Captulo 8
Lic. Ana Luisa Cabrera Ramrez
Licenciada en Enfermera. Enfermera especialista en Cuidados Intensivos. Enfermera especialista en Administracin de los Servicios de Enfermera. Coordinadora de Programas de Enfermera del rea de Calidad y Seguridad del Paciente, IMSS.
Captulo 4
Dra. Ana Laura Cajigas Magaa
Mdico especialista en Calidad Clnica. Auditora del Consejo de Salubridad.
Coordinador de Programas Mdicos del rea de Calidad y Seguridad del Paciente, IMSS, Unidad de Atencin Mdica, IMSS.
Captulo 4
Lic. Mara Esther Campos Saldaa
Licenciada en Enfermera, UANL. Maestra en Biotica. Especialista en Pediatra, ITESM. Diplomado en Administracin, ITESM. Diplomado en Administracin de los Servicios de Salud, ITAM. Diplomado en Profesor en el rea de la salud, IMSS. Diplomado en Investigacin Epidemiolgica, IMSS. Certificada para
el ejercicio profesional por el Consejo de Enfermeras Mexicanas.
Captulo 9
Colaboradores
XIII
EESP Isabel del Socorro Carrillo Daz

Enfermera especialista en Salud Pblica. Divisin de Epidemiologa, UMAE
Ignacio Garca Tllez, Mrida.
Captulo 17
Dr. Jess Ernesto Casillas Cancino
Medicina Interna. Formacin en Desarrollo Directivo, Organizacin y Direccin
de los Servicios Mdicos. Economa de la Salud. Jefe de Divisin, Subdirector
Mdico, Coordinador Clnico y Director del Hospital de Infectologa. Coordinador de Planeacin en la Jefatura de Servicios de Prestaciones Mdicas de la Delegacin D. F. Norte.
Captulo 12
Dr. Jos Rafael Castillo Aguilar
Mdico especialista en Epidemiologa. Maestro en Ciencias. Jefe de la Divisin
de Epidemiologa, UMAE Ignacio Garca Tllez, Mrida.
Captulo 17
LEO Lizbeth Mara Cauich Mndez
Licenciada en Enfermera y Obstetricia. Maestra en Administracin de Organizaciones Educativas. Directora de Enfermera, UMAE Ignacio Garca Tllez,
Mrida.
Captulo 17
Dr. Roberto Manuel Cedillo Rivera
Mdico Pediatra Infectlogo. Maestro en Ciencias. Unidad de Investigacin Mdica, UMAE Ignacio Garca Tllez, Mrida.
Captulo 17
Dr. Roberto Corrales Prez
Mdico especialista en Epidemiologa. Certificado por el Consejo Nacional de
Salud Pblica. Diplomado en Epidemiologa Clnica e Investigacin. Diplomado
en Formacin de Directivos en Salud (actual IMSS).
Captulo 9
Dra. Lilia Cote Estrada
Mdico Cirujano, UNAM. Cirujano General, Centro Mdico La Raza, IMSS.
Maestra en Instituciones de Salud, Universidad La Salle. Especialidad en Derecho Administrativo, UNAM. Diplomados en Alta Direccin (Instituto Tecnolgico de Monterrey), Gerencia Hospitalaria (Centro Interamericano de Seguridad
Social), Polticas Pblicas en Salud y Seguridad Social (Instituto de Administracin Pblica). Asesor Mdico, Direccin de Prestaciones Mdicas, IMSS.
Captulos 1, 3, 4, 6
XIV
(Colaboradores)
Dr. Francisco Javier Cuervo Moguel

Mdico Cirujano. Especialidad en Pediatra y en Salud Pblica. Titular de la Divisin de Apoyo a la Gestin de la Coordinacin de UMAE. Exjefe de Divisin
de Calidad de la UMAE HE de Yucatn. Exdirector de los Hospitales Rurales de
Oxkutzcab y Acanceh. Auditor del Consejo de Salubridad General. Asesor y Evaluador del Premio IMSS a la Calidad (1999 a 2011).
Captulo 14
Dr. Javier Dvila Torres
Cirujano Maxilofacial, UAM. Director de Prestaciones Mdicas del IMSS. Coordinador de Polticas de Salud. Titular de la Unidad de Educacin, Investigacin
y Polticas de Salud. Secretario Particular del Secretario de Salud. Miembro del
Consejo Mexicano de la Especialidad. Expresidente de la Asociacin Mexicana
de Ciruga Maxilofacial.
Captulo 1
Dr. Graciano de la Fuente Reta
Jefe de Ciruga General. Autor del Proyecto de Mejora CPH y Coordinador de
CPH.
Captulos 15, 19
Dra. Marycarmen Delgado Trujillo
Mdico Cirujano. Jefe de Divisin de Calidad. Maestra de Gestin de Calidad Integral.
Captulos 6, 10
Dra. Celida Duque Molina
Medicina Interna con formacin en Desarrollo Gerencial. Jefe de Servicio de
Medicina Interna, HGZ N 76. Subdirector Mdico del HGZ N 76. Directora del
HGZ N 68. Coordinadora de Hospitales, Coordinadora de Atencin y Prevencin a la Salud de la Jefatura de Servicios de Prestaciones Mdicas, Delegacin
Norte del D. F.
Captulo 12
Lic. en Enf. Mara Guadalupe Estrada Prez
Licenciada en Enfermera. Maestra en Organizacin de Hospitales. Certificada
por el Colegio de Licenciados en Enfermera. Miembro del Comit Interinstitucional Estatal de Enfermera en Nuevo Len. Directora de Enfermera.
Captulo 10
Dr. scar Fernndez Ponce
Egresado de la Escuela Mdico Militar. Especialista en Terapia Intensiva y Medicina Crtica. Diplomado en Gerencia por el IMSS.
Captulo 16
Colaboradores
XV
Dr. Ricardo Fernando Garca Cruz

Facultad de Medicina, UNAM. Especialidad en Ciruga General en el Hospital
General de Mxico, SSA. Subespecialidad en Ciruga de Trauma. Mdico Adscrito al Servicio de Ciruga Toracoabdominal en la UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes, IMSS. Jefe del Departamento Clnico en la
UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes, IMSS. Jefe de
la Divisin de Calidad en la UMAE Hospital de Cardiologa CMN Siglo XXI.
Maestra en Administracin de Hospitales y Salud Pblica en el IESAP.
Captulos 3, 6
Dr. Dionisio Garca Sandoval
Especialista en Epidemiologa. Jefe de la Divisin de Epidemiologa. Capacitador del Proceso de Salud e Higiene en el Trabajo, UMAE, Hospital de Cardiologa N 34, Nuevo Len.
Captulo 10
Dra. Mara Guadalupe Garza Sagstegui
Mdico especialista en Medicina Familiar. Maestra en Administracin de la Calidad. Diplomado de Calidad en Instituciones de Salud. Maestra en Administracin de Hospitales y Servicios de Salud. Jefa de Servicios de Prestaciones Mdicas del IMSS, Nuevo Len.
Captulos 9, 15, 19
Dr. Jess Alejandro Gmez Garca
Mdico Internista. Subespecialidad en Geriatra. Certificado por el Consejo Mexicano de Geriatra. Ens. Serv. Geriatra, UMAE, Hospital de Cardiologa N 34,
Nuevo Len.
Captulo 10
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Mdico Cirujano. Especialidad en Ciruga General. Maestro en Salud Pblica.
Titular de la Unidad de Atencin Mdica. Excoordinador Normativo de Unidades Mdicas de Alta Especialidad (UMAE) y de Programas Integrados de Salud
(PREVENIMSS). Exdirector de los Hospitales UMAE HE Puebla, HGZ N 14
y HGZ MF N 9 en Jalisco. Ganador de tres Premios Nacionales de Calidad y uno
Estatal desempendose como Director de Hospitales de Segundo y Tercer Nivel
de Atencin. Auditor del Consejo de Salubridad General. Asesor y Evaluador del
Premio IMSS a la Calidad (1999 a 2001).
Captulo 14
Enf. Alejandra Goroztieta Ortuo
Egresada de la Escuela de Enfermera Dr. L. J. Copodge, Morelia. Licenciada
en Enfermera, Universidad de Tamaulipas. Diplomado en Planeacin Estratgica. Jefe de Enfermera, UMAA, Secretara de Salud, Len, Guanajuato.
Captulo 20
XVI
(Colaboradores)
Dra. Sara Gutirrez Dorantes

Asesora de la Unidad de Atencin Mdica, Direccin de Prestaciones Mdicas.
Capacitacin y formacin de auditores internos a nivel nacional. Jefe de rea en
la Divisin de Mejora Continua, Unidad de Organizacin y Calidad, IMSS. Subdirectora del Programa Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica. Exauditora lder del proceso de Certificacin.
Captulos 3, 4, 6
Dr. Arqumedes Guzmn Arroyo
Mdico egresado de la UMSNH. Epidemilogo de la UMAA N 55. Egresado
del CMN Sureste, IMSS. Diplomado en Biotica.
Captulo 20
Mtra. Beatriz F. Guzmn Biohuet
Licenciada en Psicologa. Maestra en Gestin de Calidad en Servicios de Salud.
Jefa de Divisin de Calidad del HP del CMNO. Auditor del Consejo de Salubridad General. Coautora de 10 Cuadernos de Divulgacin Cientfica en Calidad.
Auditor del Consejo de Salubridad General. Asesor y Evaluador del Premio IMSS
a la Calidad (1999 a 2003).
Captulo 14
Ec. Gerardo Hernndez Maturano
Licenciado en Economa, IPN. Jefe de Oficina, UMF N 33, IMSS.
Captulo 18
Lic. en Enf. Alicia Hernndez Reyes
Licenciada en Enfermera. Enfermera especialista en Cuidados Intensivos. Enfermera especialista en Administracin y Docencia de los Servicios de Enfermera. Diplomado de Investigacin de Enfermera. Coordinadora de Programas de
Enfermera del rea de Calidad y Seguridad del Paciente, Unidad de Atencin
Mdica, IMSS.
Captulo 4
Dr. Samuel Alejandro Livano Torres
Mdico Ginecoobstetra. Doctorado en Ciencias por la UNAM. Diplomado en el
ITAM en Gestin de Calidad en Servicios de Salud. Jefe de la Divisin de Calidad
en la UMAE HGO N 3, Centro Mdico Nacional La Raza, y actualmente de
la UMAE HGO N 4 Luis Castelazo Ayala.
Captulo 13
Dr. Manuel Lpez Varela
Mdico egresado de la UAG. Especialidad en Medicina Interna por la Universidad de Guanajuato. Maestra en Investigacin Clnica por la Universidad de Guanajuato. Diplomado en Planeacin Estratgica.
Captulo 20
Colaboradores XVII
Dra. Roco Magaa Morn

Mdico Cirujano, UNAM. Posgrado en Medicina Familiar. Diplomado de Investigacin en Sistemas de Salud. Maestra en Administracin de Hospitales de Salud Pblica.
Captulo 18
Dra. Beatriz Maldonado Almaraz
Mdico Cardilogo. Director Mdico, UMAE N 34. Miembro de la Sociedad
Mexicana de Cardiologa. Miembro de la ANCAM. Certificado por el Consejo
Mexicano de Cardiologa. Profesor de Carrera del IMSS. Exprofesor Titular de
la Especialidad de Cardiologa.
Captulo 10
Dra. Beatriz Julia Maldonado Cruz
Coordinador Auxiliar de Atencin Mdica de la Coordinacin de Prevencin y
Atencin a la Salud. Asesora del Proyecto HD.
Captulos 15, 19
Dr. Efran Hilario Mrquez Medina
Mdico Cirujano, Anestesilogo. Jefe de la Divisin de Ciruga. Jefe de Quirfanos de 2007 a 2011. Anestesilogo en Trasplantes Renales y Hepticos, 1997 a
2007. Alumno de la Maestra en Alta Direccin.
Captulo 11
Dr. scar Arturo Martnez Rodrguez
Mdico Ginecoobstetra egresado de la UNAM y de Alta Direccin en el IPADE.
Titular de la UMAE HGO N 3, Centro Mdico Nacional La Raza, y actualmente de la UMAE HGO N 4 Luis Castelazo Ayala.
Captulo 13
Dra. Rosala Martnez Alatorre
Directora del HGZ N 17, Delegacin Nuevo Len.
Captulos 15, 19
Dr. Hctor David Martnez Chapa
Cirujano Cardiovascular y Torcico. Director de la UMAE, Hospital de Cardiologa N 34, Nuevo Len. Expresidente del Consejo Nacional de Ciruga de Trax. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Ciruga Cardiaca. Premio al
Mrito Mdico 2012.
Captulo 10
Dr. Jos Toms Martnez Garza
Especialista en Medicina Familiar, Parral, Chihuahua. Mdico Familiar en la
UMF 27. Exjefe de Consulta de la UMF N 35. Exjefe de Consulta de Medicina
XVIII Buenas prcticas en calidad y seguridad...
(Colaboradores)
Familiar de la UMF/UMAA N 36. Exdirector de la UMF/UMAA N 36. Maestra en Administracin de Empresas.

Captulo 7
Dra. Norma Beatriz Martnez Jimnez
Mdico Cirujano, Medicina Interna, Terapia intensiva y Respiratoria. Maestra
en Administracin de Hospitales. Alumna de Doctorado de Alta Direccin. Jefe
de la Divisin de Calidad, UMAE, Hospital General CMR, IMSS.
Captulo 11
Dra. Carolina Elizabeth Medina Escobedo
Mdica Especialista en Anestesiologa. Maestra en Ciencias. Doctora en Farmacologa. Directora de Educacin e Investigacin en Salud, UMAE Ignacio Garca Tllez, Mrida
Captulo 17
Dr. Claudio Mndez Heredia
Mdico Familiar egresado del HGR N 20, Tijuana. Maestra en Pedagoga, Universidad Estatal de Estudios Pedaggicos. Miembro activo y vocal del Comit
Local de Investigacin en Salud del HGR N 20. Expresidente de la Asociacin
de Especialistas en Medicina Familiar de Baja California. Profesor Adjunto del
Curso de Medicina Familiar para Mdicos Generales, sede Tijuana. Coordinador
del Departamento de Enseanza e Investigacin de la UMF/UMAA N 36,
IMSS. Tutor en lnea de cursos a distancia de la plataforma de Edumed. Especialista en Medicina Familiar.
Captulo 7
Dr. Jorge Mendoza Parada
Mdico Cirujano, UNAM. Jefe del Servicio de Prestaciones Mdicas, Tijuana.
Cirujano Onclogo HO CMN. Exjefe de Oncologa y Exsubdirector Mdico,
HGR N 20, Tijuana. Exdirector del HGR N 1.
Captulo 7
Lic. Aldo Mercado Ramrez
Licenciado en Informtica. Maestro en Gestin de la Calidad en Servicios de Salud (Espaa). Excoordinador Delegacional de Informtica. Evaluador, Coordinador, Asesor y Expositor del Premio IMSS de Calidad 19992004 y 2006.
Captulo 14
Dr. Jess Rafael Montesano Delfn
Egresado de la Universidad Veracruzana. Especialista en Medicina Familiar
egresado del HGZ N 11 de Jalapa, Ver. Diplomado en Gerencia por el ITAM y
el Instituto Tecnolgico de Monterrey. Profesor en Administracin en Sistemas
de Salud en la Universidad de Guanajuato y la Universidad La Salle.
Captulo 16
Colaboradores
XIX
Dra. Mara Concepcin Navarro Orozco

Mdico especialista en Ginecoobstetricia con reconocimiento de la Universidad
de Guadalajara. Adiestramiento en Medicina Perinatal. Directora General de la
UMAE HGO CMNO. Diplomados en Gestin de Salud y Directiva, ITAM, Universidad de Guadalajara, UAG, IMSS, SNTSS y SSA.
Captulo 8
Dr. David Ortiz Gaona
Mdico Cirujano, UAM. Posgrado en Medicina Familiar, IMSS.
Captulo 18
Lic. Jennefer Paredes Vieyra
Licenciada en Psicologa. Profesional Tcnica en Asistente Ejecutivo. Administradora de la UMF/UMAA N 36, Baja California Norte. Maestra en Terapia de
Familia. Auxiliar administrativa y exjefe de Personal en el HGO UMF N 7. Excoordinadora Analista del Departamento de Personal HGR N 1.
Captulo 7
Jos Vctor Prez Navarro
Captulo 14
Prof. Rafael Prez Reza
Profesor Normalista. Exauxiliar de Intendencia. Exorientador de Iniciacin Cultural en el Centro de Seguridad Social N 36. Analista Responsable, instructor del
Centro de Capacitacin y Calidad N 41. Analista Coordinador C 80, Centro de
Capacitacin y Calidad. Comisionado en la Unidad de Medicina Familiar en el
rea de Calidad/UMAA N 36.
Captulo 7
Dra. Susana Pia Cancino
Mdico Epidemiloga egresada de la UNAM. Cursa actualmente la Maestra en
Alta Direccin en la Universidad del Estado de Mxico. Diplomada en Infecciones Hospitalarias, St. Jude Hospital, Florida, EUA.
Captulo 13
Dr. Jos Antonio Quintana Snchez
Mdico Familiar egresado de la UNAM con Residencia en Salud Pblica en la
Secretara de Salud. Diplomado en Epidemiologa en el Centro Mdico Nacional
Siglo XXI y Maestra en Salud Pblica en el Instituto Nacional de Salud Pblica.
Captulo 13
Lic. en Enf. Tania Reyes Hernndez
Licenciada en Enfermera. Enfermera especialista en Cuidados Intensivos. Enfermera especialista en Administracin de los Servicios de Enfermera. Coordi-
XX
(Colaboradores)
nadora de Programas de Enfermera del rea de Calidad y Seguridad del Paciente,

Unidad de Atencin Mdica, IMSS.
Captulo 4
Mtro. Jos Ernesto Rodrguez Loreto
Licenciado en Enfermera, Universidad de Guadalajara. Enfermero en cuidados
intensivos, Profesor de tiempo completo de la Universidad de Guadalajara. Asesor de la Maestra en Enfermera, Universidad de Guanajuato. Maestra en Metodologa de la Enseanza y Doctorante en Pedagoga. Director de Enfermera de
la UMAE HGO CMNO. Autor del libro Proceso Atencin Enfermera: pedagoga de metafrontera.
Captulo 8
Dra. Mnica Snchez Corona
Mdico Cirujano, UNAM. Posgrado en Medicina Familiar, IMSS. Diplomado de
Calidad Docente, UNAM. Diplomado de Profesionalizacin Docente, IMSS.
Captulo 18
Mtra. Leticia Snchez Flores
Mdico Cirujano, UNAM. Posgrado en Medicina Familiar. Diplomado en Epidemiologa Clnica. Diplomado en ISO 9000 para Auditor Certificador. Maestra
en Administracin de Instituciones de Salud.
Captulo 18
Dr. Carlos Tena Tamayo
Mdico Especialista en Cardiologa. Secretario de Salud del Estado de Guanajuato, 19952000. Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico 20012006. Director Mdico del ISSSTE 20072010. Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga. Comisionado Nacional Contra las Adicciones 20112013.
Captulo 2
Dr. Jos Antonio Vzquez Moreno
Egresado de la ESM del IPN. Especialista en Ciruga General y Trasplante Renal.
Diplomado en Administracin de Unidades de Salud, Universidad La Salle. Director de la Unidad Mdica de Atencin Ambulatoria, Secretara de Salud, Len,
Guanajuato.
Captulo 20
Dra. Mara Isabel Villegas Mota
Mdico Infectloga Pediatra. Jefe de Epidemiologa Hospitalaria y Calidad de
la Atencin, INPer. Directora de Servicios Mdicos GDF. Auditora Lder del
Consejo de Salubridad General. Jefe de rea de Calidad y Seguridad del Paciente,
Unidad de Atencin Mdica, IMSS.
Captulo 4
Colaboradores
XXI
Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera

Mdico Cirujano, Cirujano Pediatra. Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga y del Consejo de Ciruga Peditrica. Alumno de la Maestra en Administracin Pblica. Director de la UMAE, Hospital General CMR, IMSS.
Captulo 11
XXII Buenas prcticas en calidad y seguridad...
(Colaboradores)
Contenido
1.
2.
3.
4.
5.
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXVII
Enrique Ruelas Barajas
Programa Institucional de Calidad y Seguridad del
Paciente, IMSS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
Javier Dvila Torres, Lilia Cote Estrada
Medicina asertiva para mejorar la calidad de la atencin . .
33
Carlos Tena Tamayo
Registro de eventos adversos clave en la seguridad del
paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
Lilia Cote Estrada, Sara Gutirrez Dorantes,
Ricardo Fernando Garca Cruz
Medicin de la percepcin de la cultura de seguridad del
paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65
Ana Laura Cajigas Magaa, Alicia Hernndez Reyes,
Ana Luisa Cabrera Ramrez, Tania Reyes Hernndez,
Mara Isabel Villegas Mota
Calidad en la atencin mdica, seguridad del paciente, mala
prctica y responsabilidad profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . .
89
Hctor G. Aguirre Gas
XXIII
XXIV Buenas prcticas en calidad y seguridad...
(Contenido)
6. Liderazgo y comunicacin efectiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ricardo Fernando Garca Cruz, Lilia Cote Estrada,
Sara Gutirrez Dorantes, Marycarmen Delgado Trujillo
7. Certificacin de la Unidad de Medicina Familiar con Unidad
Mdica de Atencin Ambulatoria N 36, Tijuana . . . . . . . . .
Jorge Mendoza Parada, Jos Toms Martnez Garza, Jennefer
Paredes Vieyra, Claudio Mndez Heredia, Rafael Prez Reza
8. Implementacin de las Metas Internacionales de Seguridad
del Paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mara Concepcin Navarro Orozco,
Mara Guadalupe Bravo Vigil, Jos Ernesto Rodrguez Loreto
9. Prevencin de infecciones nosocomiales relacionadas con lneas
vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mara Guadalupe Garza Sagstegui, Roberto Corrales Prez,
Mara Esther Campos Saldaa
10. Prescripcin farmacolgica razonada para el adulto mayor,
una prctica comn para el beneficio de todos . . . . . . . . . . .
Hctor David Martnez Chapa, Beatriz Maldonado Almaraz,
Dionisio Garca Sandoval, Marycarmen Delgado Trujillo,
Mara Guadalupe Estrada Prez, Jess Alejandro Gmez Garca
11. Experiencia hospitalaria con la Cuarta Meta Internacional de
Seguridad del Paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jaime Antonio Zaldvar Cervera,
Norma Beatriz Martnez Jimnez, Efran Hilario Mrquez Medina
12. Farmacovigilancia en la Delegacin Norte del Distrito
Federal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ricardo Avils Hernndez, Blanca Lydia Ahumada Cspedes,
Celida Duque Molina, Vctor Manuel Aguilar,
Jess Ernesto Casillas Cancino
13. Higiene de manos: elemento imprescindible en la seguridad
y calidad de la atencin mdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
scar Arturo Martnez Rodrguez,
Samuel Alejandro Livano Torres,
Jos Antonio Quintana Snchez, Susana Pia Cancino
14. Bsqueda y evaluacin de la satisfaccin del usuario por la
calidad de la atencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos de Jess Gonzlez Izquierdo,
Jos Daniel Barradas Contreras, Jos Vctor Prez Navarro,
Beatriz F. Guzmn Biohuet, Aldo Mercado Ramrez,
Francisco Javier Cuervo Moguel
121
145
161
181
195
213
225
243
257
Contenido XXV
15. Clnica del pie y heridas: mejores prcticas de tratamiento .

Mara Guadalupe Garza Sagstegui, Rosala Martnez Alatorre,
Beatriz Julia Maldonado Cruz, Graciano De la Fuente Reta
16. Propuesta de un modelo de vigilancia para mejorar la
seguridad del paciente en un establecimiento de salud . . . . .
Jess Rafael Montesano Delfn, scar Fernndez Ponce
17. Vigilancia epidemiolgica para prevenir infecciones
nosocomiales asociadas a procesos invasivos . . . . . . . . . . . . .
Luis Fernando Aguilar Castillejos, Jos Rafael Castillo Aguilar,
Carolina Elizabeth Medina Escobedo,
Roberto Manuel Cedillo Rivera, Lizbeth Mara Cauich Mndez,
Isabel del Socorro Carrillo Daz
18. Auditora de procesos en un servicio de radiodiagnstico en
primer nivel de atencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Roco Magaa Morn, Leticia Snchez Flores,
Mnica Snchez Corona, David Ortiz Gaona,
Gerardo Hernndez Maturano
19. Hospital domiciliario: una alternativa eficaz y efectiva a la
atencin hospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20. Mejora del uso de tcnicas de barrera y la prescripcin
razonada de antibiticos profilcticos en una UMAA . . . . . .
Jos Antonio Vzquez Moreno, Alejandra Goroztieta Ortuo,
Arqumedes Guzmn Arroyo, Manuel Lpez Varela
293
309
327
341
361
373
XXVI Buenas prcticas en calidad y seguridad...
(Contenido)
Prlogo
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Durante los ltimos 70 aos, desde su fundacin, el Instituto Mexicano del Seguro Social ha sido una institucin lder. Lo ha sido en mltiples aspectos, por supuesto en materia de seguridad social, pero tambin en la investigacin, la educacin y la atencin mdica. En este ltimo aspecto el liderazgo se ha manifestado
en desarrollos que en su momento fueron deslumbrantes, como ha sido el caso
de los trasplantes, por ejemplo, el primero de corazn realizado en Mxico hace
25 aos en el Centro Mdico Nacional La Raza, por citar solamente una de las
muchas contribuciones del Instituto a la medicina mexicana. Seguramente por
ello, y por la presencia que ha tenido como organizacin prestadora de servicios
de salud, los reflectores de la sociedad han sido enfocados no slo en sus xitos,
sino tambin en los aspectos que, por su propia naturaleza, afloran como oportunidades para mejorar.
El IMSS ha sido una institucin a la que se le han exigido siempre servicios
de alta calidad, como si esta exigencia fuese el precio a pagar por ir a la vanguardia de muchos otros. Esto, si bien es una preocupacin cotidiana, es un fenmeno
esperable. Lo es porque la sociedad mexicana est mejor educada que antes, porque tiene acceso a mucha ms informacin de todo tipo y porque, adems, la calidad es siempre un blanco mvil que se aleja en la misma medida en la que parece
que el tiro dar en el centro debido a que los desarrollos cientficos y tecnolgicos
avanzan a una velocidad vertiginosa y a que, por todas las razones mencionadas,
las expectativas de recibir muy alta calidad son siempre crecientes. Por eso es
necesario hacer esfuerzos constantes para mejorar. ste no es un escenario privativo del Instituto. Ocurre en todos los mbitos de la economa, particularmente
XXVII
XXVIII
(Prlogo)
en esta era globalizada. Sin embargo, la trascendencia de los servicios de salud

para la vida plena de las personas hace que los esfuerzos de mejora en este mbito
sean indispensables, pero ahora ms porque las caractersticas del entorno obligan a abandonar cualquier rasgo meramente retrico de las medidas para mejorar
la calidad para transitar pronto y bien hacia la calidad en los hechos, a la calidad
demostrada y demostrable, hacia lo que hoy se denomina la ciencia de la mejora. ste es el marco que debe regir cualquier iniciativa que conduzca hacia mayores niveles de calidad. Ello no significa que antes no hayan existido experiencias de mejora con resultados demostrados. Las ha habido en el propio IMSS y
estn documentadas. Sin embargo, ello significa que ahora todas aquellas que
sean emprendidas deban hacer evidente que son efectivas.
De aqu el valor de esta publicacin que, a 70 aos de la fundacin del IMSS
y a partir de sus experiencias concretas en el pasado, busca ahora hacer patentes
aquellos esfuerzos que apuntan hacia esta nueva era de la mejora de la calidad,
la de los hechos ms all de los discursos. La seleccin de los temas ofrece una
atractiva ventana a varios de los aspectos fundamentales de la mejora de la calidad, desde el fortalecimiento de una cultura organizacional en la que la calidad
adquiera cada vez mayor valor, y la importancia del trabajo en equipo, consustancial al fortalecimiento de cualquier cultura, hasta el tema de la calidad en el retorno a los espacios de antao para la atencin mdica: los hogares de los pacientes.
Por supuesto, no se dejan de lado temas crticos como las metas internacionales
de seguridad de los pacientes, ciruga segura, infecciones nosocomiales, o bien
aspectos ms puntuales como la calidad en servicios de radiodiagnstico o la calidad
en la clnica del pie y heridas. Adems, se trata aqu un tema de profunda preocupacin en el pas, la calidad de la prescripcin farmacolgica y su vnculo con
la seguridad para los pacientes en el tema de la farmacovigilancia. Todo ello teniendo como marco la configuracin del programa institucional de calidad, delineado por el Director de Prestaciones Mdicas de la institucin, el anlisis de un
tema central para la calidad como es la medicina asertiva, y la importancia del
registro de los eventos adversos.
No tengo duda de que la exigencia hacia el Instituto Mexicano del Seguro Social seguir siendo cada vez mayor porque el blanco mvil de la calidad continuar en movimiento, porque el Instituto seguir siendo un cono de nuestro Sistema
Nacional de Salud, porque las plataformas de desarrollo que ha creado le exigen
seguir fincando su propio futuro, y porque a 70 aos de su nacimiento habr siempre camino por recorrer para seguir demostrando su liderazgo. Seguramente este
ltimo ser el mejor incentivo para enfocar cada vez ms sus esfuerzos y demostrar con hechos, como ha ocurrido hasta ahora, que siempre ser posible ser mejor
aun a pesar de las exigencias que, superadas en cada momento de su historia, sern el signo de que continuamente se avanza.
A nuestros pacientes, por ser la razn de nuestra labor profesional.

A todos los mdicos y enfermeras, convencida de que su gran vocacin de
servicio, sensibilidad y responsabilidad harn posible una mejora continua
en la calidad de la atencin mdica y en la seguridad del paciente.
A Jorge, Paulina y Jorge Arturo, apoyo y motor de muchas aventuras.
XXX Buenas prcticas en calidad y seguridad...
(Contenido)
Agradecimiento
al Dr. Javier Dvila Torres, cuya visin y conduccin han generado
un gran impulso hacia una mejor calidad y seguridad
en la atencin de los pacientes en nuestro Instituto.
XXXII Buenas prcticas en calidad y seguridad...
(Contenido)
1
Programa Institucional de Calidad y
Seguridad del Paciente, IMSS
Javier Dvila Torres, Lilia Cote Estrada
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
INTRODUCCIN
Los sistemas de salud enfrentan retos de gran magnitud, que en el futuro cercano
sern an de mayor dimensin. Son innegables los avances en materia de atencin mdica, que en las ltimas dcadas han sigo significativos, como el incremento en la esperanza de vida o el gran desarrollo tecnolgico, que ha permitido
mayor precisin en la integracin diagnstica y efectividad en la teraputica. Sin
embargo, los desafos a los cuales se tendr que dar respuesta son igualmente importantes: aumento considerable de la patologa crnicodegenerativa, de la poblacin geritrica y de enfermedades emergentes y catastrficas, entre otros, condicin que no slo afectan la salud de la poblacin y complican ms su atencin,
sino que ponen en riesgo el estado financiero de todos los sistemas de salud.
La atencin mdica se ha convertido en una actividad compleja, influida por
un sinnmero de factores que inciden en la teraputica y posibles resultados: transicin epidemiolgica y demogrfica, caractersticas individuales del paciente,
presencia de comorbilidades, variabilidad teraputica del profesional de salud y
desarrollo de nuevas tecnologas, que en conjunto implican vulnerabilidad y posibles riesgos dentro de este proceso.
Tampoco se puede soslayar la necesidad de fortalecer la diligencia y el cuidado
que se debe otorgar a cada paciente, el desarrollo de nuevas competencias por
parte del profesional de la salud, para reducir acciones inseguras, as como la participacin del paciente, la familia y la comunidad, hasta ahora subestimados pero
altamente determinantes.
1
(Captulo 1)
La esencia de la actividad asistencial consiste en promover y propiciar la prevencin, tratar de mantener las mejores condiciones de salud de la poblacin, o
en su caso, alcanzar la curacin y paliar dolencias; al mismo tiempo, es importante satisfacer las expectativas de los usuarios. De esta manera la organizacin aspira a otorgar la atencin con la mejor calidad agregando uno de sus principales
atributos la seguridad, a fin de reducir la posibilidad de errores que ocasionen dao al paciente.
Hablar de calidad de la atencin mdica no es un tema reciente; han sido mltiples las propuestas y esfuerzos dirigidos con este propsito, y aunque es ms reciente el tema de seguridad, a la fecha no se concibe una adecuada atencin mdica sin que exista una relacin estrecha entre este binomio. A partir del reporte del
Instituto de Medicina de EUA To err is human: building a safer system se
hicieron evidentes los errores en la prctica mdica y sus graves consecuencias,
motivando un movimiento mundial a favor de la seguridad del paciente a travs
de la Alianza mundial para la seguridad del paciente.1 Por lo anterior, la Direccin
de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), con
el nimo de dar respuesta a esta preocupacin global, consciente y conocedora
de sus propias reas de oportunidad, ha desarrollado el Programa Institucional de
Calidad y Seguridad del Paciente. Se sabe que es prcticamente imposible mejorar todo, o de manera inmediata, por lo que se deben identificar con claridad las
debilidades y analizarlas en forma detallada para establecer prioridades inequvocas que permitan mejorar con eficiencia en el menor plazo posible, sin descuidar la planeacin del mediano y el largo plazo. stas son las premisas del programa, construido con estrategias concretas y factibles, a fin de obtener resultados
que produzcan impacto real para conducir a la mejora la atencin mdica, evitando los errores, reduciendo la insatisfaccin de los usuarios y de los profesionales,
y optimizando los recursos, por cierto, cada vez ms limitados.
ANTECEDENTES
Antes de iniciar la descripcin del programa revisaremos en forma sucinta los
antecedentes, as como la experiencia contempornea internacional y nacional,
y las acciones previas al interior de la organizacin para contar con mayores elementos en su construccin. Aunque la calidad y la seguridad estn ntimamente
ligadas, sus referentes tienen orgenes distintos, por lo que se revisan en forma
separada, para finalmente comentar los mecanismos de aseguramiento.
Calidad
La Organizacin Mundial de la Salud ha definido que Una atencin sanitaria de
alta calidad es la que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas,
Programa Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente, IMSS
curativas y de mantenimiento) de los individuos o de la poblacin de una forma

total y precisa, destinando los recursos necesarios (humanos y otros) a estas necesidades de forma oportuna, tan efectiva como el estado actual del conocimiento
lo permite.2
El Instituto de Medicina (IOM, por sus siglas en ingls) de EUA propone la
siguiente definicin: La calidad de atencin es el grado en el que los servicios
sanitarios para los individuos y las poblaciones aumentan la probabilidad de
resultados de salud deseados y son consistentes con el estado actual de los conocimientos cientficos.3
Existen mltiples definiciones de la calidad; lo cierto es que desde nuestra ptica convergen en los siguientes elementos: satisfaccin y mnima cantidad de
riesgos y de eventos adversos, a los cuales se agregara la optimizacin de recursos. Entonces, la propuesta es asegurar que cada paciente reciba la atencin adecuada para mantener la salud, prever la enfermedad o sus complicaciones y en
su caso establecer el diagnstico u ofrecer la terapia idnea, tomando en consideracin todos los factores propios del paciente o del profesional de la salud para
lograr el mejor resultado con el menor riesgo posible y la mxima satisfaccin,
mediante el uso responsable y adecuado de los recursos.
El tema de calidad ha estado presente desde tiempos pasados. Existen antecedentes muy antiguos, como el Cdigo de Hammurabi (1800 a.C.), que a finales
de la Edad Media e inicios del Renacimiento integraba leyes que protegan al paciente; en Espaa se cre el Tribunal del Protomedicato, fundado en 1447 por los
Reyes Catlicos, cuyo propsito, adems de regular el ejercicio de la profesin
mdica, era otorgar calidad en la atencin sanitaria posteriormente esta institucin lleg a las colonias americanas, entre ellas Nueva Espaa.
En 1918 el Colegio Americano de Cirujanos (ACS: American College of Surgeons) contaba con un programa de estndares voluntarios, diseados por mdicos, para evaluar la calidad de la atencin. En 1933 Lee y Jones promovieron la
buena atencin mdica en los siguientes trminos: la prctica racional de la medicina sustentada en las ciencias mdicas, haciendo nfasis en la prevencin, exige cooperacin entre los profesionales de la medicina y el pblico, tratar al individuo como un todo, enfatizando que se trata de una persona enferma y no a la
condicin patolgica per se, manteniendo una relacin cercana y continua entre
el mdico y el paciente.4,5
A pesar de haber descrito estas premisas a principios del siglo pasado sus conceptos son totalmente vigentes, adems de ser altamente deseables en la prctica
mdica.
En Mxico los primeros esfuerzos identificados datan de 1956 en el Hospital
General La Raza, del IMSS, donde se inici la revisin de expedientes clnicos
y al ao siguiente se form la Comisin de Supervisin Mdica. En 1959 fueron
sentadas las bases para la evaluacin de la calidad de la atencin a travs de la
(Captulo 1)
revisin sistemtica del expediente clnico y en 1962 fue publicado un fascculo

denominado Auditora Mdica por la Subdireccin General Mdica del IMSS,
reeditado en 1964, con polticas que incluan los parmetros para evaluar la calidad de la atencin mdica. Esta metodologa fue adoptada por el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado y el Sistema para el
Desarrollo Integral de la Familia.
En 1972 la Auditora mdica transit a la Evaluacin mdica, por lo que la
Subdireccin General Mdica del IMSS public un fascculo de Instrucciones
para la evaluacin de la calidad de la atencin a travs del expediente clnico.
A partir de 1984 un grupo de mdicos, entre quienes se incluan los doctores
Gonzlez Montesinos, Lee Ramos, Santisteban, Prez lvarez, Remolina Barenque, de la Fuente, Maqueo y Hernndez Brito, inici un nmero importante de publicaciones relacionadas con la evaluacin mdica en aspectos como la Evaluacin
especfica de la atencin mdica a partir de los hallazgos de autopsias, la Evaluacin de envo de pacientes entre unidades de la Regin sur y del Valle de Mxico
y la Evaluacin de actividades de enfermera en los hospitales del IMSS, entre
otros, todos con la finalidad de evaluar la calidad de la atencin mdica.
En 1987 la Subdireccin General Mdica del IMSS emiti el documento Evaluacin de la calidad de la atencin en las unidades mdicas del IMSS, incluyendo
un instructivo y una cdula de registro, documentos que representaron una aportacin directa a los trabajos del Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin del
Sector Salud, el cual gener ese mismo ao las Bases para la evaluacin de la calidad de la atencin en las unidades mdicas del Sector Salud.68
Estas bases pretendieron elaborar una metodologa que permitiera crear mecanismos y procedimientos para valorar la calidad de los servicios que otorgaban
las instituciones de salud, as como integrar un sistema de evaluacin para conocer en su momento los problemas que afectaban en forma negativa los servicios
y las situaciones que promovan su mejora.
Adems de evaluar el expediente clnico se realizaba un anlisis relacionado
con la infraestructura, el equipo, los recursos humanos y los insumos, y se introdujo una figura importante tanto para la evaluacin como para la promocin de
la mejora, que consisti en los comits tcnicos de evaluacin del expediente clnico, de deteccin, de prevencin y control de las infecciones hospitalarias, de
tejidos, de investigacin, de morbimortalidad, de suministro y abastecimiento,
de conservacin y mantenimiento, de formacin y desarrollo personal, y de salud, cuya actuacin signific un progreso en la evaluacin de los distintos procesos.9
A partir de 1980 a nivel internacional adquiri relevancia la figura del Dr. Avedis Donabedian en EUA, por sus trabajos sobre calidad de la atencin mdica,
basados en la teora de sistemas. As, su definicin de calidad de la atencin qued como un referente obligado, con la que se persigue proporcionar al usuario el
mximo y ms completo bienestar despus de valorar el balance de ganancias y

prdidas que puedan acompaar el proceso en todas sus partes.
Donabedian identific la calidad asistencial con tres componentes dignos de
tomarse en cuenta:
1. El tcnico, enfocado en la aplicacin de la ciencia y de la tecnologa en el

manejo del problema de una persona, de forma que rinda el mximo beneficio sin aumentar con ello sus riesgos.
2. El interpersonal, basado en el postulado de la relacin entre las personas,
el cual debe seguir las normas y valores sociales que gobiernan la interaccin de los individuos en general. Estas normas estn modificadas en parte
por los dictados ticos de los profesionales y las expectativas y aspiraciones
de cada persona individual.
3. El constituido los aspectos de confort, los cuales son todos aquellos elementos
del entorno del usuario que le proporcionan una atencin ms cmoda.10,11
Resulta imprescindible recordar uno de los aspectos conceptuales ms importantes de la filosofa de Avedis Donavedian, el cual constituye un hito en la evaluacin de la calidad asistencial: estructura, proceso y resultado.12
Aos ms tarde, en 1989, la International Organization for Standardization
(ISO) seal que la calidad es el grado en que las caractersticas de un producto
o servicio cumplen los objetivos para los que fue creado, aunque estos preceptos
estuvieron inspirados en diferentes industrias, no as en la salud.11
En Mxico a partir de 1990 se publicaron trabajos del Dr. Enrique Ruelas Barajas, todos ellos relacionados con la calidad de la atencin mdica, su implementacin y su aseguramiento: Transiciones indispensables de la cantidad a la calidad
y de la evaluacin a la garanta, La unidad de garanta de calidad como estrategia
para asegurar niveles ptimos en la calidad de la atencin mdica, Crculos de
calidad como estrategia de un programa de garanta de calidad en el Instituto Nacional de Perinatologa y Calidad, productividad y costos. Muchos de estos elementos han generado y conformado parte importante de la escuela contempornea de la calidad en Mxico.1317
Es un hecho que han sido mltiples los esfuerzos dirigidos a establecer aspectos conceptuales para el mejor entendimiento de la calidad, as como las estrategias para definir su implementacin. Sin embargo, es claro que an falta mucho
trabajo por realizar para hacer de la calidad una condicin permanente en el otorgamiento de atencin mdica.
Seguridad
Siempre ha existido en el ejercicio mdico la premisa hipocrtica primum non
nocere, primero no daar, y aunque pareciera paradjico, cuando un paciente
(Captulo 1)
ingresa a un hospital con el propsito de obtener curacin del mal que le aqueja,
en contrario puede presentar eventos adversos y sufrir desde lesiones leves hasta
la muerte.
La seguridad del paciente se ha convertido en una preocupacin imperativa,
por lo que constituye actualmente un pilar fundamental en las estrategias de salud
y un tema prioritario en las agendas de los sistemas de salud; en este sentido, es
importante identificar los riesgos para eliminarlos y reducir al mximo los eventos adversos. Esto es posible en tanto se desarrollen los mecanismos para su deteccin y el anlisis detallado de las condicionantes hasta precisar los factores que
los originan y detonan para evitar su recurrencia.
A pesar de que existen estudios previos relacionados con la investigacin de
eventos adversos, el ms importante de este tipo por cubrir los requisitos metodolgicos fue el desarrollado en Nueva York en 1991 (Harvard Medical Practice
Study).
A partir de este estudio es posible identificar la magnitud del problema con
mayor claridad, el cual estim una incidencia de eventos adversos (EA) de 3.8%;
en 70% de estos pacientes se produjo discapacidad leve o transitoria, en 3% se
present incapacidad permanente y en 14% se provoc la muerte. Los EA ms
frecuentes fueron las reacciones a los medicamentos (19%), seguidos de las infecciones de herida quirrgica (14%) y de las complicaciones tcnicas (13%). En
su momento, el motivo de la revisin fue principalmente establecer el grado de
negligencia de estos EA y no tanto medir la posibilidad de prevencin de los mismos; sin embargo, en la actualidad constituye un hito en el estudio de los EA.
Sin duda, el reporte del IOM de EUA se inici en 1998 del proyecto Quality
of Health Care in America, el cual represent el comienzo de una nueva era en
la atencin mdica. Su objetivo era desarrollar una estrategia que diera lugar a
una mejora significativa en la calidad en su sistema de salud a lo largo de la siguiente dcada. El producto de una fase inicial, dentro de este amplio proyecto,
fue el informe To err is human: building a safer health system, que analizaba los
errores mdicos; ste gener un gran impacto en la comunidad mdica y en la sociedad en general, con datos significativos relacionados con la mortalidad de pacientes hospitalizados por errores mdicos, que oscilaban entre 44 000 y 98 000
por ao, por arriba de los accidentes automovilsticos, el cncer de mama o el
SIDA, de los cuales un gran nmero eran prevenibles.17,18
En octubre de 2004 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) cre la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente despus de la 57 Asamblea Mundial
de la Salud, rgano decisorio de la OMS, cuyo objetivo ha sido coordinar, difundir y acelerar las mejoras en materia de seguridad del paciente en todo el mundo.
En el Reino Unido, despus de identificar hallazgos semejantes, se ha promovido una poltica de identificacin y reduccin de errores mdicos. As, tras la
publicacin del informe del Servicio Nacional de Salud una organizacin con
memoria, se ha puesto en marcha un plan de gobierno con el objetivo de promover la seguridad del paciente, el cual queda incluido en el programa Construyendo un sistema seguro. Este programa se ha beneficiado de intensos contactos
e intercambios entre representantes del Reino Unido, Australia y EUA; entre
otras iniciativas, ha conducido a la creacin de un sistema obligatorio para notificar los eventos adversos y complicaciones derivados de la asistencia sanitaria,
gestionado por un organismo de reciente creacin, la Agencia Nacional para la
Seguridad del Paciente.
En Espaa la seguridad del paciente tambin es una poltica prioritaria; el Ministerio de Sanidad contempla los siguientes puntos:
1. Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales en cualquier nivel de atencin sanitaria, incluyendo la difusin de los proyectos desarrollados (entre ellos el estudio
ENEAS), la formacin de los profesionales y la promocin de la investigacin.
2. Disear y establecer sistemas para la comunicacin de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente.
3. Promover la implantacin de prcticas seguras en los centros sanitarios del
Sistema Nacional de Salud.
4. Facilitar la participacin de pacientes y ciudadanos.19
En las ltimas dcadas la seguridad del paciente se ha convertido en la mayor rea

de investigacin, discusin pblica y poltica de salud, enfatizando el anlisis
pormenorizado de los errores mdicos y su contexto, causas, consecuencias y
costos.20
Mecanismos de aseguramiento. Acreditacin y certificacin

Como se coment, resulta difcil separar la calidad, la seguridad y los mecanismos de aseguramiento integrados por acciones, herramientas o procesos de evaluacin que garantizan la calidad, sobre todo en sus inicios donde se empata el
estudio de la calidad con un mecanismo de auditora mdica, a travs de la revisin de los expedientes clnicos, como se dio en el IMSS a mediados del siglo pasado.
El trmino utilizado internacionalmente para evaluar el cumplimiento de criterios o estndares a travs de auditores externos es el de acreditacin; sin embargo, en Mxico a partir de la reforma en salud en 2003, con la creacin del Sistema
de Proteccin Social en Salud, se refiere exclusivamente el cumplimiento de un
paquete bsico de criterios dirigido a garantizar los servicios que integran el Ca-
(Captulo 1)
tlogo Universal de Servicios de Salud y el Fondo de Proteccin contra Gastos

Catastrficos, mientras que la certificacin corresponde al trmino inicialmente
sealado, el cual se describir ms adelante.21,22
Para ser proveedor de servicios mdicos del Sistema de Proteccin Social en
Salud es obligatorio estar acreditado para asegurar los puntos mnimos indispensables en la prestacin de servicios con capacidad, seguridad y calidad para otorgar atencin a padecimientos incluidos en un Catlogo Universal de Servicios de
Salud (CAUSES), que contiene 249 intervenciones, dentro de un Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos, que el gobierno federal en conjunto con los
gobiernos estatales ponen a disposicin de la poblacin que hasta entonces no
contaba con seguridad social, mediante una poltica nacional de proteccin social
en salud.
Tomando en cuenta lo sealado, en Mxico la acreditacin es obligatoria, en
tanto que la certificacin es voluntaria.23
La historia de la acreditacin se inici el siglo pasado. Se considera que Florence Nightingale es la precursora de la evaluacin de la calidad debido a su inters por reducir las muertes derivadas de infecciones adquiridas dentro de los
hospitales, mediante la medicin de las infecciones en los hospitales militares ingleses durante la guerra de Crimea (1853 a 1856): ...las leyes de la enfermedad
pueden ser modificadas si comparamos tratamientos con resultados... Asimismo, fue innovadora en la recoleccin, tabulacin, interpretacin y presentacin
grfica de los resultados, y mostr cmo la estadstica proporciona un marco de
organizacin para controlar y aprender, lo cual implica mejorar en las prcticas
quirrgicas y mdicas. Tambin desarroll una frmula modelo de estadstica
hospitalaria para que los hospitales recolecten y generen datos y cifras consistentes. No se puede soslayar la figura de Ignaz Semmelweis, quien identific que la
elevada mortalidad materna en el hospital viens donde trabajaba era debida a la
fiebre puerperal ocasionada por la falta de lavado del instrumental y de las manos
de los mdicos.2325
En l951, como parte de un acuerdo con el American College of Physicians, la
American Hospital Association y la American Medical Association, se cre la
Joint Commission on Accreditation of Hospitals, como una instancia externa destinada a la evaluacin de los estndares de calidad en hospitales en forma voluntaria y con el propsito de autorregularse.23,26
Algunos consideran que son dos las races de la acreditacin, el Informe Flexner dirigido a la educacin, y la aportacin de Ernest Amory Codman, quien se
plante como objetivo dar seguimiento a la evolucin de los pacientes a travs
de su recuperacin de una manera sistemtica y analizar los resultados derivados
de la atencin prestada por distintos mdicos. Entre l917 y l918 logr que algunos
hospitales apoyaran su iniciativa para establecer el primer tipo de evaluacin mediante estndares, estableciendo el Sistema Hospitalario Estandarizado de Resul-
tados finales, Teora de los resultados finales, que indicaba que cada hospital debiera seguir a cada paciente durante el tiempo suficiente como para establecer si
el tratamiento fue exitoso y entonces preguntarse, si no lo fue, por qu? Con la
visin de prevenir errores similares en el futuro.27
La construccin del primer estndar hospitalario del Colegio Americano de
Cirujanos (ACS, por sus siglas en ingls) en 1917 inclua los siguientes puntos:
S Cada hospital debe contar con su propio equipo mdico.
S Los miembros del equipo deben seleccionarse entre los graduados de una
escuela de medicina, evaluando sus competencias y carcter,
S Se deben realizar reuniones regulares para la revisin de los casos.
S Se deben llevar registros mdicos en todos los casos.
S Cada hospital debe disponer de un laboratorio de anlisis clnicos con una
seccin radiolgica.
La primera evaluacin llevada a cabo por el ACS en 1918 fue liderada por Codman; en ella los resultados indicaron que slo 89 de los 692 hospitales estadounidenses visitados lograron cumplir con los cinco criterios. Codman dej su legado
al sealar: ...de modo que soy llamado excntrico porque digo pblicamente que
los hospitales, si requieren estar seguros de que mejoran, deben:
1.
2.
3.
4.
Establecer cules son sus resultados;

Analizarlos, de manera de hallar sus puntos dbiles y sus fortalezas;
Comparar sus resultados con los de otros hospitales, y
Ver con buenos ojos la publicacin, no slo de sus xitos, sino tambin de
sus errores.28
El modelo desarrollado en ACS se export en 1926 a Australia, en 1953 a Canad

y posteriormente a Europa, en donde se fueron desarrollando programas propios
de evaluacin externa, aunque el enfoque anglosajn ha sido replicado y adaptado en todo el mundo.
Algunos pases han implantado la acreditacin como primer paso para medir,
comparar y mejorar los servicios. Otros han utilizado principalmente los estndares con reconocimiento internacional, como las normas ISO 9000, o han adoptado el enfoque del modelo de excelencia.
Entre l996 y l999 se llev a cabo el Proyecto Expert2, que analiz cuatro modelos de evaluacin a travs de la revisin por pares. Este estudio fue realizado
para valorar el uso y desarrollo de la revisin externa en los pases de la Unin
Europea. En l se identificaron los cuatro modelos principales de revisin externa
enfocados en la medicin de la calidad de la gestin y operacin de los servicios
de salud, acreditacin, ISO, European Foundation for Quality Management y Visitatie.
10
(Captulo 1)
ISO 9000
La serie ISO 9000 es una familia de estndares desarrollados por la Organizacin
Internacional de Normalizacin. Los primeros modelos de la gestin de la calidad surgieron en el Reino Unido. Debido a que originalmente se disearon para
la industria, las normas ISO en salud no tienen aceptacin general; sin embargo,
ya se han desarrollado los trabajos para su adecuacin en los procesos de atencin
mdica.
Visitatie
El sistema de visitas se origin y desarroll en Holanda y actualmente est arraigado en la profesin mdica. Se basa en estndares explcitos de calidad clnica,
en algunos aspectos es similar al de acreditacin y su propsito es mejorar mediante la evaluacin de la calidad el desempeo individual del mdico y de los
equipos clnicos que realizan procesos en conjunto.
European Foundation for Quality Management o EFQM
A finales de la dcada de 1980 la Comunidad Europea cre un modelo con enfoque de bsqueda de la excelencia, constituyendo un marco de referencia para estructurar, evaluar y mejorar la gestin de la calidad de cualquier organizacin.
En cuestin de acreditacin el modelo referente lo representa The Joint Commission International. El comn denominador de los cuatro modelos es que todos
usan criterios o estndares valorados por auditores externos, pero en este caso en
particular se acredita la organizacin al valorar todos los sistemas de la organizacin y la habilidad para evaluar y monitorear a su personal a travs de mecanismos internos.
Como se coment, la acreditacin se origin en EUA a travs de un modelo
de evaluacin externa, cuyo propsito fundamental era estandarizar la prctica
mdica hospitalaria. A menudo se realiza como un proceso voluntario que puede
ser requisito de algunos sistemas de aseguramiento. En los pases de habla inglesa
se ha generalizado gracias a las organizaciones no gubernamentales y al pago del
servicio. Es un enfoque muy popular. Hoy se identifican 36 pases con modelos
similares de acreditacin.
En 1992 la Organizacin Panamericana de la Salud inici el proyecto de promover la acreditacin de hospitales en Amrica Latina; como respuesta a ello, la
Secretara de Salud de Mxico inici acciones para impulsar la calidad de la atencin hospitalaria, dando lugar en 1994 a la constitucin de la Comisin Mexicana
para la Certificacin de Servicios de Salud, A. C., en la cual participaban representantes de los sectores pblico, social y privado.23,29
11
12
(Captulo 1)
El cuadro 11 muestra la evolucin cronolgica de los eventos que conformaron el proceso de certificacin de Mxico.
A partir de enero de 2009 en Mxico entraron en vigor los nuevos estndares
para la certificacin homologados a los de la Joint Commission International y
la metodologa en su implementacin. Si se dimensiona este hecho, en caso de
que un hospital obtenga el reconocimiento del cumplimiento cabal de los estndares tendr reconocimiento internacional, comparable con el de los mejores
hospitales del mundo.3032
Programas sectoriales de calidad y seguridad del paciente

En 1997 la Secretara de Salud inici el Programa de Mejora Continua de la Calidad de la Atencin Mdica, el cual fue implantado a finales de 2000 en 28 estados
de la Repblica. Este programa incluy la primera evaluacin del nivel de calidad
de unidades de primero y segundo niveles de atencin mdica en la historia de
esta institucin, as como la capacitacin de personal directivo y operativo. Tambin impuls la certificacin de los hospitales amigos de la madre y el nio, y
la certificacin de jurisdicciones sanitarias.33
Las siguientes administraciones planearon y desarrollaron programas para
elevar la calidad de la atencin mdica (figura 11).
El Programa Nacional de Salud 20012006 identific la Cruzada Nacional por
la Calidad de los Servicios de Salud como una de las cinco estrategias sustantivas
para hacer frente a los retos prioritarios del sistema de salud mexicano.
Cruzada Nacional por la

Calidad de los servicios
de Salud 20002006
Sistema Integral de la calidad
en los Servicios de Salud
SICALIDAD 20072012
Programa de Calidad Efectiva

en los Servicios de Salud.
PROCESS 20132018
Figura 11. Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud.
13
En su momento se consider que a pesar del trabajo realizado por las instituciones pblicas y privadas no haba existido una estrategia que permitiera la coherencia e impulso a todos esos esfuerzos para que se alcanzara el objetivo; as,
este programa dara una respuesta a la ciudadana tanto en la dimensin tcnica
como en la interpersonal. Se consider necesario establecer una estrategia nacional que rescatara en forma sistematizada el valor de la calidad y lo arraigara en
la cultura organizacional del sistema y de cada uno de los prestadores de servicio
para alcanzar la mejora, no slo en las condiciones de salud, sino tambin en el
trato adecuado para generar la satisfaccin del usuario.34
La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud tuvo como objetivos fundamentales promover un trato digno y adecuado para los enfermos y sus
familiares, as como brindar en todas las instituciones de salud servicios ms
efectivos con el propsito de mejorar los aspectos tcnicos de la atencin, garantizar el abasto oportuno de medicamentos y ofrecer mayores oportunidades de
realizacin profesional a mdicos, enfermeras y todos aquellos que participan en
los procesos de atencin a la salud (figura 12).35,36
El objetivo de este programa fue implantar un sistema integral de calidad en
salud que coordine, integre, apoye, promueva y difunda avances en materia de
calidad situando la calidad como una prioridad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud. Incluy las siguientes premisas:
S Compromiso tico basado en mejorar el cuidado y la calidad de vida de los
pacientes.
Participacin social
Diseo
organizacional
Liderazgo
Benchmarking
M
I
S
I
Educacin sobre,
para y de calidad
Informacin
Indicadores
clave
Mejora continua
Enfoque
Estandarizacin de
procesos crticos
Racionalizacin
de recursos
Reconocimiento
V
I
S
I
Futuro
Cambio
Planeacin
estratgica
Valores explcitos
Figura 12. Sistema Integral de Calidad en Salud (SICalidad), 20072012.
14
(Captulo 1)
S Prctica profesional de excelencia que incorpora la medicina basada en evidencias y la mejora continua en los procesos de atencin.
S Propuesta por la eficiencia y el uso ptimo de los recursos: la falta de calidad es ms costosa.
S Conjunto de herramientas que se basan en la evidencia cientfica, la codificacin del conocimiento y la deteccin de problemas de calidad y su difusin.
S Estrategia al servicio del usuario para que reciban servicios adecuados a sus
necesidades y expectativas, generando espacios de voz.
S Participacin del usuario o de la sociedad civil en un proceso de legitimacin y construccin de capital social (cuadro 12).
Hasta este momento se han considerado como lneas prioritarias las que se muestran en la figura 13; sin embargo, este programa transitar a la nueva propuesta
de la presente administracin.38
En la presente administracin (2013 a 2018) se ha considerado como prioridad
la calidad: Uno de los compromisos del gobierno federal para cumplir con el
Pacto por Mxico se refiere a la homologacin de la calidad de atencin en los
sistemas pblicos de salud, como elemento esencial para lograr el acceso universal efectivo a los servicios de salud.
El programa y propuesta sectorial para la presente administracin centrada en
el paciente con un esquema de garanta y aseguramiento, as como incentivos de
mejora, est en construccin; sin embargo, est dirigido a resolver el problema
de la heterogeneidad de la calidad entre los diferentes niveles de atencin y de
las instituciones pblicas y privadas. SICalidad transitar a PROCESS.
PROGRAMA INSTITUCIONAL DE CALIDAD

Y SEGURIDAD DEL PACIENTE. INSTITUTO
MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Antes de realizar una descripcin general de programa comentaremos otros antecedentes importantes dentro de la institucin.
En 1996 la Comisin Ejecutiva del IMSS, mediante el acuerdo 21.9, estableci
las acciones dirigidas a la mejora de la calidad: ...se autoriza que una vez que
la mayor parte de las unidades cuenten con procesos participativos de planeacin
estratgica y mejora continua, cuyos objetivos sean la satisfaccin del usuario y
cumplimiento de los indicadores institucionales sean creados los Consejos Delegacionales de Calidad para crear los Consejos Regionales de Calidad y el Consejo
Institucional de Calidad.
15
Cuadro 12. Proyectos que integran el

Sistema Integral de Calidad en Salud37
1.
Calidad percibida
2.6.
Uso racional de medicamentos (URM)
3.6.
1.1.
Construir ciudadana
en salud: aval ciudadano
2.7.
3.7.
1.2.
Percepcin de los profesionales de la salud. Caminando con

los trabajadores de
la salud
Calidad tcnica y seguridad del paciente
2.8.
Servicios de urgencias
que mejoran la atencin y resolucin
(SUMAR)
Medicina basada en la
evidencia: difusin
de guas de prctica
clnica (MBEGPC)
2.
2.9.
Plan de cuidados de
enfermera (PLACE)
3.9.
Calidad en la atencin
odontolgica (CAO)
Programa de atencin
domiciliaria (PAD)
4.
2.1.
Seguridad del paciente
2.10
2.2.
Prevencin y reduccin de la infeccin

nosocomial (PREREIN)
Expediente clnico integrado y de calidad
(ECIC)
2.11
2.3.
3.8.
3.
2.4.
Calidad en la atencin
materna
3.1
2.5.
Cuidados paliativos
(PALIAR)
3.2
3.3
3.4
3.5
Calidad en la gestin
de los servicios de
salud. Institucionalizacin de la calidad
Acreditacin y garanta
de calidad
Sistema Nacional de
indicadores de calidad en salud (INDICAS)
Comit nacional por la
calidad en salud
(CONACAS)
Comits estatales de
calidad en salud
(CECAS)
Gestores de calidad en
atencin primaria y
hospitales
SICalidad: Sistema Integral de Calidad en Salud.
4.1
Creacin y fortalecimiento de los comits de calidad y seguridad del paciente

(COCASEP) en
hospitales y atencin primaria
Componente de calidad en convenios
de gestin del
SPSS
Modelo de gestin para la calidad total
Currcula de calidad en
la formacin de los
profesionales
Proyectos de apoyo y
reconocimiento
Capacitacin en calidad
4.2.
Compromisos de calidad en acuerdos de

gestin
4.3.
Premio Nacional de
Calidad y Premio a
la Innovacin en
Calidad en Salud
Foro Nacional e Internacional de Calidad
en Salud
4.4.
4.5.
Reuniones nacionales
de SICalidad
4.6.
Red SICalidad: boletn
4.7.
Instrucciones de SICalidad
16
(Captulo 1)
Aval ciudadano
Acciones para mejorar

la calidad percibida
Acciones para mejorar

la calidad tcnica y la
seguridad del paciente
Acciones para impulsar

la institucionalizacin
y gestin de la calidad
Atencin de quejas,
sugerencias y
felicitaciones
Seguridad del
paciente
Implantacin de
guas de prctica
clnica
Modelo de gestin
de calidad
total
Capacitacin
e
investigacin
Premios
de calidad
Evaluacin del
expediente clnico
integrado y de calidad
Prevencin y
reduccin de la
infeccin nosocomial
Acreditacin
INDICAS
Servicios de
enfermera
Servicio de
odontologa
Modelo de
gestin de
calidad total
Difusin de
acciones
de calidad
Figura 13. Programa Efectivo de Calidad de los Servicios de Salud. PROCESS 2013
2018
Ya creados los Consejos de Calidad, en 1999 se constituy el Plan Integral de

Calidad 19982000, cuyos objetivos fueron:
S Mejorar la calidad de los servicios en funcin de la satisfaccin de los usuarios y los trabajadores.
S Asegurar la adecuacin de los procesos y su correcta interrelacin.
S Incorporar el desarrollo de la cultura de calidad en el quehacer de la institucin.
S Fortalecer la aplicacin de criterios homogneos en la administracin y aseguramiento de la calidad para la mejora continua.
Otra figura para incentivar la mejora de la calidad la constituy el Premio IMSS
de Calidad (19992007), el cual promueve un modelo de gestin directiva, adems de ser un reconocimiento al esfuerzo y mejora continua para otorgar a las
unidades del Instituto que procuran consolidar una cultura de calidad, reflejada
en los altos niveles de satisfaccin de sus usuarios y clientes, as como en los resultados positivos e imagen de servicio a su comunidad de acuerdo con la misin
institucional. A la fecha se contina otorgando este premio bajo un proceso de
seleccin y evaluacin de todas las unidades; sin embargo, a partir de 2012, mediante acuerdo interinstitucional con el Consejo de Salubridad General, cualquier
17
premio de calidad deber contar como requisito indispensable con la certificacin de la unidad mdica.39
Primera fase (20102012)

A partir de mayo de 2010 la Unidad de Atencin Mdica de la Direccin de Prestaciones Mdicas inici un trabajo intenso para implementar el modelo, la calidad
y la seguridad del paciente en unidades mdicas de primero, segundo y tercer niveles de atencin del Instituto. De forma prioritaria lo integraban las unidades
mdicas sedes de residencias mdicas. El criterio de inclusin para las Unidades
de Medicina Familiar indicaba que su infraestructura contara con 10 consultorios
o ms; el programa estuvo focalizado en el cumplimiento de los estndares homologados internacionalmente del Consejo de Salubridad General, para poder
obtener su certificacin.
De manera inicial se desarroll el Plan Estratgico con un diagnstico para conocer el nmero de unidades certificadas por el Consejo de Salubridad General
(CSG); cabe sealar que todas ellas haban obtenido la certificacin con el modelo anterior, pero no con los estndares homologados a los de la Joint Commission
International. Tambin se realiz una revisin del estado de las unidades mdicas
de otras instituciones pblicas y privadas, as como un anlisis comparativo. Despus de integrar el diagnstico se establecieron los objetivos estratgicos sealados en la figura 14.
Difusin
El punto de partida fue la difusin del nuevo esquema de certificacin con los estndares homologados internacionalmente del Consejo de Salubridad General
(Metas Internacionales de Seguridad del Paciente, estndares centrados en el paciente y en la gestin), con alto grado de dificultad, desde la comprensin de los
mismos hasta su metodologa e implementacin. Es importante sealar que la
premisa central fue mejorar la calidad y seguridad del paciente, transitando hacia
una cultura que permitiera este propsito, la cual diera como consecuencia la certificacin.
Para trasmitir los conceptos, la filosofa y los objetivos del programa a todas
las delegaciones y unidades mdicas de alta especialidad se realizaron sesiones
de difusin a travs de medios virtuales y presenciales: videoconferencias, pgina web y reuniones nacionales y locales, para el rea mdica y para otras (abasto,
conservacin, administrativas, etc.). Con este propsito se dise material de
apoyo trpticos, carteles y video de las Metas Internacionales de Seguridad
del Paciente, entre otros.
18
(Captulo 1)
Plan estratgico
Anlisis interno
Antecedentes de
unidades certificadas
en el IMSS
Anlisis externo
Antecedentes de unidades
certificadas en otras
instituciones CSG
Anlisis comparativo
interinstitucional
Diagnstico
Objetivos estratgicos (OE)
OE 1
OE 2
OE 3
Evaluacin/
seguimiento
Difusin
Capacitacin
Videoconferencias
Presencial
Desarrollo de gua
documental
Vinculacin con
el CSG
Cursos de
induccin
Cursos para
auditores
internos
Preparacin del
grupo facilitador
Cumplimiento de
Metas Internacionales
de Seguridad
del Paciente
Foros de
reuniones
Nacionales
Diseo y distribucin de
material de
apoyo
Jefes de
prestaciones
mdicas y
directores
generales
de UMAE
Implementacin
OE 4
Identificacin de
Unidades Mdicas
a certificar
Diseo de cuadro
de mando integral
Asesoras
Auditoras internas
Integracin de
clster
Auditoras externas
Evaluacin de
avances
Figura 14. Objetivos y plan estratgico.
Capacitacin
Para realizar una capacitacin efectiva que involucrara a un gran nmero de personal se proyect a travs de un sistema piramidal la participacin inicial de una
trada conformada por personal mdico, de enfermera y administrativo de cada
delegacin y UMAE, a fin de que se reprodujeran los cursos con la metodologa
y sta permeara en un gran nmero de personal de las unidades mdicas; otra fina-
19
lidad de este objetivo estratgico fue formar auditores internos, quienes no slo
guiaran la implementacin sino que tambin realizaran auditoras internas para
realizar un monitoreo de los avances.
Se realizaron 12 cursos con la formacin de 400 auditores internos de personal
operativo y se capacitaron a los 25 jefes de Divisin de Calidad de las UMAE y
sus 25 directores generales, as como a los 35 jefes de Prestaciones Mdicas.
Implementacin
Con el propsito de orientar y jerarquizar las acciones a seguir se difundi el Declogo de la implementacin, que incluy los siguientes pasos:
1. Difundir.
2. Integrar el grupo gua.
3. Capacitar.
4. Realizar el diagnstico de estructura.
5. Elaborar su autodiagnstico.
6. Priorizar los estndares para su implementacin (Metas Internacionales de
Seguridad del Paciente [GLD: governance leadership on direction] y Calidad y Seguridad, Gobierno, Liderazgo y Direccin [QPS: quality improvement and patient safety]).
7. Elaborar el programa de trabajo.
8. Elaborar y adecuar la gua documental.
9. Vincular las acciones de preparacin con la Unidad de Organizacin y Calidad.
10. Trabajar en el campo (rea operativa).
11. Evaluar los avances para brindar retroalimentacin.
Estas recomendaciones les permitiran establecer una metodologa para el despliegue de actividades a realizar que facilitaran la implementacin y el cumplimiento de estndares.
Evaluacin y seguimiento
Se construy la pgina web de la Unidad de Atencin Mdica para mantener comunicacin con todas las unidades, proporcionar herramientas de apoyo y dar seguimiento a los avances de las unidades a travs de un tablero de control. De manera presencial se realizaron visitas de monitoreo y asesoramiento a todas las
UMAE del rea metropolitana, y por grupos en diferentes regiones (clster) se
concentraron varios hospitales de una sola entidad, como Nuevo Len y Jalisco,
o de diferentes delegaciones (Mrida, Tabasco, Campeche y Quintana Roo); tam-
20
(Captulo 1)
Cuadro 13. Primera sesin ordinaria,

Consejo de Salubridad General, 15 de abril de 2013
Tipos de unidad
Nmero
UMF
92
En proceso
En proceso
UMAA
UMAE
En proceso
Complementaria
Total
Observaciones
Vigencia
2010 = 16
2011 = 17
2012 = 52
2013 = 7
27
HGZ 6 Nuevo Len
UMAA 36, Mesa de Otay,
Tijuana, B. C.
2013
2014
2015
2016
UMAE H. Especialidades
CMO
20 abril 2013
2015
UMAE H. Oncologa
UMAE H. Cardiologa No.
34 Nuevo Len
1
95
UMFR Norte
En proceso 30 unidades
13 dic 2014
bin se realiz en Baja California Norte y Sur. De manera prctica se capacitaron

en la integracin de la Gua Documental y en el rastreador de pacientes y de sistemas, as como en lo relacionado con la realizacin de auditoras internas.
Se dise y desarroll el sistema de registro de eventos centinela, adversos y
cuasi fallas VENCER II, el cual se describir en otro captulo.40
Como se coment, la primera fase del programa estuvo enfocada en el cumplimiento de los estndares para alcanzar la certificacin por parte del Consejo de
Salubridad General (CSG).
Los logros en materia de certificacin implicaron 90 unidades que concluyeron el proceso de forma positiva y 37 iniciaron el proceso de certificacin inscritas ante el CSG, pero estn pendientes las auditoras, de acuerdo con los detalles del cuadro 13.
Segunda fase (200132018)

La segunda fase est enmarcada en un mayor conocimiento y experiencia del
comportamiento de la organizacin ante la implementacin de una cultura de calidad y seguridad del paciente. Es ineludible considerar la dificultad de eliminar
costumbres muy arraigadas, los esquemas de trabajo que se han conformado por
dcadas y la resistencia al cambio, pero tambin ha quedado al descubierto el potencial de gran parte del personal que est dispuesto a renovarse. La mejor mane-
21
ra de completar esta transformacin es favorecer y facilitar este cambio realizando acciones dirigidas a lograr una atencin mdica con mayor eficiencia y
efectividad.
Si bien es cierto que el cumplimiento de los estndares de certificacin garantizan la seguridad del paciente, tambin lo es que el proceso es difcil y largo, y
algunos puntos escapan de las posibilidades de nuestra realidad nacional. A pesar
de ello, lejos de evadirlos, hemos considerado que para alcanzarlos iniciaremos
por la estructura bsica (procesos) para poder despus mejorar los sistemas; al
lograr este propsito se dar como consecuencia lgica el cumplimiento de estndares y la mejora en la calidad y la seguridad. En esta segunda fase la institucin
enfocar sus esfuerzos en los problemas prioritarios de salud, con lo cual se considera obtener resultados de mayor impacto.
Comenzaremos con un marco conceptual para posteriormente describir las estrategias a seguir en esta segunda etapa.
Creemos fehacientemente que para lograr los objetivos debemos:
1. Fortalecer la cultura de calidad y seguridad que inici en la primera fase.

2. Establecer un modelo lgico, que permita en forma ordenada y secuencial
el logro de objetivos y metas.
3. Desarrollar competencias especiales en los profesionales de la salud y en
todos los trabajadores que participan de manera directa o indirecta en la
atencin mdica, para posteriormente aterrizar en las acciones particulares.
4. Dar seguimiento y evaluacin a travs de indicadores especficos.
Crear y consolidar esta nueva cultura es indispensable. Los lderes y miembros
de la institucin deben aceptar que en un hospital se puede producir dao; deben
tener conciencia clara y proactiva para que cada accin sea realizada con cuidado
y diligencia con el propsito de evitar riesgos y considerar que las complicaciones o fallecimientos por infecciones nosocomiales, procedimientos quirrgicos
e invasivos, cadas o lceras por presin no slo forman parte de una estadstica
o una condicin sine qua non en las unidades de atencin mdica, sino que se pueden prevenir, adems de promover las condiciones ptimas para conducir la transicin de una cultura de usos y costumbres a una de seguridad. Para tomar todas
las precauciones e implementar las medidas de barrera para hacer altamente prevenibles los eventos adversos, estaremos consolidando una verdadera cultura de
la seguridad del paciente, logrando evitar problemas de salud en los pacientes,
sociales en la comunidad y financieros en los sistemas de salud.
Esta cultura es tan importante que las organizaciones internacionales la consideran como la piedra angular de las buenas prcticas y la establecen como una
recomendacin capital.
Las buenas prcticas se caracterizan por tener fuertes evidencias de su efectividad en la reduccin de eventos adversos; son generales, pues se pueden utilizar
22
(Captulo 1)
en cualquier tipo de unidad y con cualquier tipo de pacientes, adems de lograr

un beneficio significativo en la seguridad del paciente.
La cultura de la seguridad de una organizacin es el producto de un liderazgo
transformador, para integrar valores individuales y grupales, actitudes, competencias y patrones de conducta que determinan el compromiso y el estilo proficiente del manejo en salud y seguridad.4144
Las acciones generadas debern ser parte de hbitos consientes de todos los
miembros de la organizacin para reducir riesgos y, por ende, eventos adversos,
y no producto de la casualidad o de mejoras aisladas.
Hay cuatro cosas que afectan el arraigo de la cultura de seguridad del paciente:
a. Falta de un liderazgo efectivo.
b. Los profesionales de la salud y directivos con frecuencia estn ms interesados en la responsabilidad individual en lugar de desarrollar sistemas.
c. Los clnicos con frecuencia detectan errores durante la prctica clnica y lideran la impresin de que estos problemas son inevitables.
d. La atencin mdica es tpicamente organizada de manera jerrquica, por lo
que reporta problemas, los cuales slo son vistos como ataque personal
en lugar de identificar las reas de oportunidad para mejorar.
El primer paso para desarrollar una cultura de la seguridad consiste en medir y
definir el nivel de arraigo de la cultura de seguridad en organizacional.45
Como se mencion, el propsito del programa es mejorar la satisfaccin, reducir significativamente los eventos adversos e incrementar el uso adecuado de los
recursos para otorgar una atencin mdica segura, evitando dao al paciente,
efectiva al proveer servicios basados en el conocimiento cientfico, produciendo
claramente un beneficio, y centrada en el paciente, con respeto a sus necesidades
y valores, oportuna, en el momento adecuado, eficiente, evitando gastos innecesarios y con equidad, para que la calidad sea la misma independientemente del
tipo de paciente.
El modelo lgico, en nuestro caso, est construido por diferentes etapas con
elementos de entrada y salida. En la primera posicin se encuentran las necesidades del paciente, la familia y la comunidad, sin olvidar las de la propia organizacin, que incluye a todo el personal que participa en la atencin mdica. El resultado del proceso deber cumplir con los siguientes puntos: dejar satisfechas las
necesidades de todos los actores, evitar al mximo los eventos adversos y al mismo tiempo optimizar los recursos para contener los costos.46
Para alcanzar este propsito se tienen contemplados las siguientes acciones.
En primer lugar resulta indispensable vincular todos los programas institucionales; si no se visualizan la calidad y la seguridad como la plataforma de todos ellos
y se sigue en el intento de mejoras de manera fragmentada, los resultados por buenos que sean no sern suficientes. Los problemas son innumerables, por ello es
Integrar
Priorizar
Eficientar
Estandarizar
Revisar y
Sistematizar
Vincular todos Jerarquizar los optimizar los
procesos e
procesos,
los programas problemas y
implementar
mdico,
reas de
institucionales
GPC
oportunidad administrativos
y financieros
Evaluar
23
Retroalimentar
Detectar reas
Priorizar y de oportunidad
para
disear
indicadores implementar
nuevas
medidas
Mejorar la
satisfaccin
Necesidades:
S Usuario
S Organizacin
Impacto en la calidad y seguridad del paciente
Reducir los EA
Contener
costos
Figura 15. Enfoque sistmico y sistemtico, mejoras aisladas, malos resultados.
imprescindible identificar las mayores reas de oportunidad para enfatizar las acciones en aquellos que producirn mayor impacto. Despus es necesario realizar
una revisin exhaustiva de los procesos: mdicos, administrativos y financieros,
pues todos repercuten en la atencin mdica. Para ello, la auditora de procesos
permitir identificar con precisin las fallas o vacos y as implementar de manera
dirigida acciones especficas; una vez definido el diseo final debern estandarizarse los procesos para una mejora continua. En el mbito clnico la herramienta
fundamental son las guas de prctica clnica.
Una premisa del modelo es el enfoque sistmico y sistemtico en donde todos
los integrantes de la organizacin participen, interacten y potencien sus actividades para lograr los mejores resultados, y en donde todos los procesos de atencin mdica estn relacionados y firmemente adheridos no segmentados
para despus realizar de manera uniforme las acciones, mejorar y mantener el nivel de calidad (figura 15).
Las competencias profesionales tradicionalmente tienen dos componentes
esenciales: el conocimiento y la habilidad. Ahora resulta indispensable desarrollar competencias especiales para mejorar la seguridad del paciente, como el liderazgo, la comunicacin efectiva y el trabajo en equipo que favorezcan la identificacin y el manejo de riesgos para prevenir los eventos adversos y el dao
consecuente al paciente. Estas caractersticas parecieran meramente tericas, pero
si en la prctica hacen falta, no se puede conducir un proceso de cambio efectivo.
La evidencia basada en competencias es indispensable en la prctica actual,
implicando la base con elementos crticos para entender las actividades de prevencin.47,48
24
(Captulo 1)
1. Mejorar la calidad de
la atencin mdica
Programa
Institucional de
Calidad y
Seguridad
del Paciente,
IMSS
2. Mejorar la seguridad
del paciente
3. Mecanismos de
aseguramiento
Figura 16.
Seguimiento y monitoreo a travs de indicadores. La medicin debe servir ms

para aprender que para juzgar, dando la pauta de los avances obtenidos. En el sistema institucional de indicadores se categorizarn y ponderarn de acuerdo con
la priorizacin y trascendencia, y la retroalimentacin correspondiente para incorporar las mejoras detectadas.
En el terreno de la operacin el Programa Institucional de Calidad y Seguridad
del Paciente est integrado por tres lneas estratgicas, las cuales se describirn
en forma resumida (figura 16).
MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA

En materia de satisfaccin se cuenta con algunas mediciones que muestran el panorama institucional. La Encuesta Nacional de Satisfaccin de Derechohabientes (ENSAT) realizada en 2009 por el IMSS indica que 77% de sus derechohabientes se manifiestan satisfechos o muy satisfechos con los servicios que
reciben y 85% recomendaran su unidad atencin.49
La ENSAT del mes de julio de 2010 estuvo integrada por 18 717 entrevistas,
de las cuales 11,938 fueron de primer nivel, 4 141 de segundo nivel y 2 638 de
tercer nivel. Los principales resultados obtenidos indican que 82% de los derechohabientes que usan los servicios mdicos del IMSS declararon estar muy satisfechos o algo satisfechos con la atencin recibida, porcentaje superior al registrado en la medicin previa (diciembre de 2009), que fue de 77%.50
Por otro lado, 87% de los derechohabientes recomendaran las unidades mdicas, porcentaje superior al reportado en la encuesta anterior, que fue de 85%;
mientras que 12% no la recomendaran debido al mal trato, la espera prolongada
y la falta de medicamentos, entre otras causas. Asimismo, a 80% de la poblacin
25
el IMSS le inspira mucha o algo de confianza, cifra superior a la reportada en el

levantamiento anterior, que fue de 77%.51
Las cifras revelan una mejora; sin embargo, an queda mucho trabajo por realizar, para lo cual se disean acciones directas tanto en su implementacin como
en su medicin.
Esta lnea estratgica se focaliza en tres objetivos, los cuales se trabajarn de
manera transversal durante toda la administracin:
S Atencin oportuna.
S Trato digno y amable.
S Orden y limpieza de las instalaciones.
MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

El tema de la seguridad, segunda lnea estratgica, amerita una reflexin particular. Miles de personas son daadas o mueren por errores mdicos (eventos adversos) cada ao, incluso siendo tratadas por profesionales que trabajan duro, inteligentes y bien intencionados; sin embargo, en la actualidad los procesos de
atencin mdica son altamente complejos y producen gran riesgo; esto requiere,
como ya se ha comentado, el desarrollo de competencias no nicamente en el aspecto tcnico cientfico, sino aquellas que refuerzan el trabajo de toda la organizacin para implementar medidas de seguridad, que promueven la identificacin
de riesgos y eviten los eventos adversos. Esta situacin parece simplista y fcil
de comprender, pero en la prctica cotidiana esto es difcil o complejo de asimilar
y se pasa por alto, ya que constituye un nuevo paradigma en la atencin mdica.
Los lderes de la seguridad del paciente han descrito como una necesidad inminente que las organizaciones de salud realicen una estrategia mayor a favor de
la prevencin, mientras reconocen la importancia de trasformar la cultura tradicional.
Con este fin, los programas de seguridad desarrollados incluyen como puntos
principales la reduccin de los eventos adversos y la actuacin como un catalizador en el desarrollo de la cultura de la calidad.51,52
Esta lnea estratgica est dirigida a lograr los siguientes objetivos:
S Fortalecer y consolidad el Sistema de Registro de Eventos Centinela, eventos adversos y cuasifallas, VENCER II.
S Estandarizar e implementar buenas prcticas para controlar de manera eficiente los problemas de salud de mayor impacto.
En nuestra institucin, a ms de dos aos de haber implementado el sistema
VENCER II, los resultados han sido muy prometedores. En todos los hospitales
26
(Captulo 1)
se ha arraigado la cultura del registro, pero se debe fortalecer el anlisis de la causa para implementar de manera proactiva las acciones preventivas. Tambin se
han detectado reas de oportunidad, por lo que est en proceso la adecuacin,
adems disear e incluir el correspondiente a las unidades de primer nivel de
atencin.
En relacin con las buenas prcticas, en el primer nivel de atencin se pondr
especial inters en el sndrome metablico, que incluye las principales patologas
crnicodegenerativas: diabetes mellitus, hipertensin y obesidad. El enfoque
ser eminentemente prevencionista; se trabajar de manera paralela, por un lado,
en el control adecuado de los pacientes ya enfermos y, por el otro, en las acciones
de deteccin de la poblacin con riesgos, implementacin de campaas masivas
e intensivas para los derechohabientes para educacin y cambio de hbitos que
reduzcan o retrasen las posibilidades de adquirir dichas patologas. El autocuidado del paciente en su casa es una de las principales estrategias que se debern
complementar con acciones de telemedicina por medio de dispositivos con los
que cuenta la mayora de la poblacin. Para ello deber adecuar y fortalecer el
programa DiabetIMSS. Tambin se trabajar sobre la deteccin y el tratamiento
oportuno de cncer cervicouterino y mamario.
En el mbito hospitalario se ha considerado estandarizar e implementar buenas prcticas, las cuales han demostrado su eficacia a nivel internacional y sus
buenos resultados estn probados, adicionando otras acciones seguras identificadas como indispensables en nuestra institucin. Su implementacin ser progresiva, con monitoreo y evaluacin permanentes.
Prevenir y reducir las infecciones nosocomiales:
S Bundles (paquete de medidas) para la reduccin de las infecciones asociadas a catter central.
S Bundles para la reduccin de neumonas por ventilacin asistida.53
S Conjunto de acciones seguras para evitar la infeccin del sitio quirrgico.
S Programa efectivo de higiene de manos.
Disminuir los principales eventos adversos:
S Lista de verificacin quirrgica.
S Reduccin de cadas.
S Reduccin de lceras por presin.
Reducir la mortalidad materna:
S Mortalidad materna.
Los bundles, constituidos por un paquete de medidas de seguridad han demostrado que reducen significativamente algunos eventos adversos. Por ejemplo, en el
27
caso del bundle para la reduccin de neumonas por ventilacin asistida las recomendaciones incluyen las siguientes:
S
S
S
S
S
S
Elevacin de la cabecera a 30.

Higiene bucal cada dos horas.
Interrupcin de la sedacin cada 24 h.
Evaluaciones de destete repetidas.
Profilaxis de lcera pptica.
Profilaxis de trombosis venosa profunda.
Nuestra propuesta, adems de implementar estas acciones a travs de una lista

de verificacin que garantice su realizacin, consiste en adicionar otras acciones
seguras, a las que hemos llamado conjunto de acciones seguras (CAS), sustentadas en las evidencias internacionales y despus de haber identificado reas de
oportunidad en la auditora de proceso.
Para los eventos adversos existen medidas de barrera, que implementadas tambin reducen de manera significativa su ocurrencia. La identificacin de riesgo
de cada y la implementacin de medidas preventivas aplicadas de forma sistemtica mejorarn los resultados.
Finalmente, en el IMSS se ha reducido de manera importante la mortalidad
materna (26%) a travs de la conformacin de equipos de respuesta inmediata,
el anlisis de los casos y la retroalimentacin correspondiente, pero an falta reforzar las acciones desde el primer nivel para identificar los riesgos y prevenir
el desarrollo de alguna complicacin. Todo esto tiene el fin de dar cumplimiento
al objetivo del milenio para reducir la tasa a 22%.
Cabe destacar que para el logro de los objetivos es imprescindible el trabajo
conjunto. Con este propsito se ha considerado la integracin de equipos multidisciplinarios de todas las reas normativas de atencin mdica, salud pblica,
educacin e investigacin y las que participan en el proceso de supervisin
evaluacin en los diferentes niveles de la organizacin, a fin de caminar en una
direccin y potenciar los esfuerzos. Un rea importante es la Coordinacin de
Control Tcnico de Insumos, encargada de instrumentar lneas estratgicas respecto a la verificacin de la calidad de los insumos para la salud adquiridos por
el Instituto.
MECANISMOS DE ASEGURAMIENTO
S Auditora de procesos.
S Medicin de indicadores.
S Proceso de certificacin. Mantenimiento y preparacin.
28
(Captulo 1)
La auditora de procesos se revisa paso por paso para garantizar la calidad del producto y tener cero fallas, evitando el desperdicio y el desgaste de energa del personal. En la atencin mdica es posible desarrollar esta tcnica; la metodologa
rastreadora permite identificar el cumplimiento de los estndares de calidad y
seguridad al seguir las acciones realizadas en todos los servicios por los que es
atendido; en el caso de la auditora de procesos permite disecar cada uno de los
pasos e identificar las acciones que se deben fortalecer o corregir a travs de la
identificacin de riesgos mejorar la calidad y seguridad. Esta herramienta se puede aplicar en los procesos clnicos administrativos y financieros, promoviendo
su eficiencia y garantizando su mejora.
Es indispensable contar con indicadores que permitan evaluar los avances del
programa. Uno de los objetivos centrales de la presente administracin es contar
con indicadores sectoriales que permitan homologar la calidad y seguridad del
paciente. En nuestra institucin los indicadores con mayor ponderacin sern los
que midan el cumplimiento de las lneas estratgicas anteriormente descritas (en
primer nivel y en el mbito hospitalario).
Las estrategias para la seguridad de paciente, como la de aseguramiento, se
realizarn de forma secuencial con un criterio de priorizacin, por lo que las primeras acciones estarn enfocadas tanto en el control de las enfermedades crnicodegenerativas de mayor frecuencia e impacto en primer nivel de atencin,
como en la reduccin de las infecciones nosocomiales, que es un problema importante en segundo y tercer niveles de atencin. En el primer caso las acciones
estn alineadas al Modelo de Medicina de Familiar, para incrementar su capacidad resolutiva, fortalecer el enfoque preventivo y mejorar la eficiencia de los procesos. En el segundo se enfocan en el Proyecto Estratgico para Prevenir y Reducir las Infecciones Nosocomiales, el cual integrar diferentes reas normativas
para un trabajo conjunto, entre las cuales se incluyen COCTI. Finalmente, de manera secuencial se focalizarn en los problemas de salud prioritarios, para establecer las estrategias correspondientes.
El proceso de certificacin promueve el cumplimiento de estndares homologados internacionalmente. Para el reconocimiento del Consejo de Salubridad General algunas de nuestras unidades debern reforzar sus acciones y prepararse
para su recertificacin, mientras que las unidades que estn en preparacin debern completar las acciones y trabajar da a da para cambiar paradigmas y privilegiar la seguridad del paciente.
Como ha quedado manifestado, a lo largo de siete dcadas se han realizado esfuerzos importantes por mejorar la calidad; en los ltimos aos hemos trabajado
en la seguridad del paciente para reducir los eventos adversos, pues no slo es
difcil su decremento, sino que incluso en la literatura se demuestra un aumento.54
La combinacin de complejidad, fragmentacin de los procesos de atencin
mdica e individualismo tradicional son las barreras ms fuertes. Contar con bue-
29
nos profesionales no es suficiente; se requiere un liderazgo cuyo reto es transformar y crear redes que integren a los lderes o alianzas entre las unidades mdicas,
para potenciar los efectos con una visin conjunta. Es de vital importancia crear
los mecanismos e instancias para lograr una participacin activa de los pacientes
y familiares, y para el personal un sistema de incentivos que no represente carga
financiera para la institucin, pero s un mecanismo que favorezca este proceso,
situacin que ya ha sido probada en otros pases. El propsito del Programa Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente ha sido diseado para obtener resultados a corto, mediano y largo plazos con impacto real en la salud de los pacientes, y favorecer la sustentabilidad financiera de la institucin.
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(Captulo 1)
2
Medicina asertiva para mejorar
la calidad de la atencin
Carlos Tena Tamayo
Hace casi 25 aos, para ingresar a la Academia de Ciencias Mdicas del Instituto
Mexicano de Cultura, el Dr. Eduardo Csarman, present una disertacin titulada
Ser mdico,1 que comenzaba con la pregunta, volvera a ser mdico?, a lo que
responda s, si las cosas fueran como hace medio siglo y un s ambiguo, hasta
pusilnime, si el ejercicio de la medicina fuera lo que es en la actualidad.
La respuesta del Dr. Csarman estaba influida por los cambios que ocurran
en la prctica de la medicina, la cual, dicho por l mismo, tena ms recursos
pero se haba burocratizado o mercantilizado en exceso, se haba vuelto rgida y
rutinaria, ms costosa e inaccesible. Los mdicos se haban convertido en profesionistas ms tecncratas y menos cientficos, y por ello estaban menos dispuestos a admitir errores de juicio o a cambiar de opinin.
Los pacientes se haban vuelto ms exigentes y pedan ser examinados por
mquinas sofisticadas. Los que vendan los servicios mdicos buscaban las mayores ganancias y los que compraban que se gastara menos.
La relacin mdicopaciente se haba deteriorado, incluso la opinin extrema
del Dr. Csarman era que ya no exista, pues adems de que se haba fragmentado la atencin con tanto especialista, tambin se haba cambiado la confianza hacia los aparatos de diagnstico o tratamiento.
En esa poca adverta que atender enfermos se haba vuelto cada vez ms problemtico, que con el incremento de los costos haba ms reclamos e inconformidades y auguraba que pronto se estaran importando las demandas contra los mdicos.
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34
(Captulo 2)
Acerca de ese posible escenario, el doctor Ignacio Chvez2 en uno de sus discursos lanz, hace ms de 30 aos, una advertencia: Sobre nosotros (los mdicos) caen en los ltimos tiempos acusaciones de toda ndole. Quejas amargas. Se
quejan del poco inters humano que advierten en el mdico; de su arrogancia en
el trato con ellos; de su negativa a darles explicaciones o siquiera un consejo; del
aire de estar siempre de prisa; del alto precio de los servicios mdicos, que no estn, segn ellos, en consonancia con lo poco que reciben. Un grado ms y la queja
se vuelve acusacin, cuando hablan del afn de lucro.
Hoy somos testigos de que los cambios en la prctica mdica relatados por los
doctores Csarman y Chvez hace ms de un cuarto de siglo han ocasionado que
la queja se convierta, con cierta frecuencia, no slo en una acusacin sino en una
demanda y en ocasiones denuncia, incluso penal contra el mdico o la institucin
de salud, debido a los malos resultados, los cuales, de acuerdo con el paciente o
sus familiares, ocurren muchas veces por culpa del mdico. Es usual que algunos
factores que inciden en los resultados no esperados no sean conocidos por los enfermos o sus allegados, por ejemplo, los relacionados con la idiosincrasia del paciente o la historia natural de la enfermedad, el deficiente autocuidado, el no
seguimiento puntual de las indicaciones o los riesgos inherentes de los procedimientos diagnsticos o teraputicos utilizados.
El estudio de los casos de inconformidad revela que en la mayora de las ocasiones (73%) no existe evidencia de mala prctica,3 sino razones ajenas a una falta
de cuidado o capacidad del mdico; sin embargo, en muchos de los casos donde
se identifican malos resultados se reconoce que ha fallado la capacidad de comunicacin entre el mdico y el paciente, a ste se le ha dado mal trato, no se establecieron los alcances del tratamiento, no se inform sobre los riesgos del mismo o
se minimiz la importancia de establecer una adecuada comunicacin para aclarar cualquier duda del paciente o su familiar.
La participacin activa del paciente o su familia en la toma de decisiones para
aceptar o no un tratamiento es un derecho que no se puede dejar de lado; ese derecho lo debe ejercer una vez que recibe por parte de su mdico tratante la informacin clara, veraz, suficiente, oportuna y objetiva acerca de todo lo relativo al proceso de atencin.4
Ante el escaso arsenal teraputico que tena el mdico de antao no era poco
comn que con el solo conocimiento clnico de su paciente considerara ciertos
tratamientos empricos que en sus observaciones haban ayudado a otras personas enfermas.
En la actualidad el mdico slo debe ejercer una medicina que est basada en
la evidencia cientfica o en una recomendacin aceptada por los pares para tratar
al paciente de alguna enfermedad. Tratar de innovar fuera de un protocolo formal
de investigacin, sin el aval un comit de tica, es hoy en da un acto de irresponsabilidad y censura.
Medicina asertiva para mejorar la calidad de la atencin
35
Por su parte, el mdico est en su derecho de ejercer con libertad y sin presiones su profesin; al final l es el responsable de los resultados de su actuacin en
la atencin al paciente, pero tambin tiene la obligacin de mantenerse actualizado para conocer los adelantos de la ciencia en beneficio de sus pacientes.
MEDICINA DEFENSIVA
Ante la presencia del incremento de demandas contra el mdico una de las opciones que han considerado algunos mdicos es ejercer una medicina defensiva con
la intencin tratar de justificar su actuacin cuando se presente la inconformidad
por los resultados de la atencin otorgada.5
Con la prctica de la medicina defensiva el mdico recurre a la utilizacin de
pruebas, procedimientos o tratamientos con el objetivo de protegerse de la crtica
o para proveerse de pruebas para una posible defensa en caso de demanda, todo
ello por encima de las verdaderas necesidades del paciente.6
La prctica de la medicina defensiva es considerada no profesional desde los
puntos de vista de la tica y la ley, pero adems deteriora la relacin entre el mdico y el paciente al generar desconfianza e incrementar los costos de la atencin.
En la mayora de los casos no contribuye a justificar la mala actuacin del mdico, sobre todo cuando se comprueba negligencia o impericia por parte del profesional de la salud que otorg la atencin. El ejercicio de la medicina defensiva
puede llevar a la exigencia de la reparacin del dao, aunque a veces slo sea econmico, por la realizacin de acciones no justificadas.
El costo de la medicina defensiva puede llegar a ser muy alto debido al exceso
de exmenes de laboratorio o gabinete, de procedimientos clnicos o diagnsticos
innecesarios, de citas frecuentes y de la contratacin de seguros de responsabilidad profesional. Se ha publicado que en EUA llega a representar 20% del costo
de la atencin mdica7 y que este tipo de medicina la ejercen hasta 98% de los
mdicos de dicho pas. En 2005 en Mxico 61.3% de los encuestados la practicaban en algn grado.5
MEDICINA ASERTIVA
De acuerdo con el diccionario de la Real Academia Espaola, la palabra asertivo,
que proviene de la palabra latina assertus, significa el que afirma con certeza
algo. Si la enfocamos a la prctica mdica podemos decir que la asertividad es
un modelo de relacin interpersonal que consiste en conocer los propios derechos
36
(Captulo 2)
y exigir su respeto, al tiempo que se respetan los de los dems. Se basa en la comunicacin y el respeto mutuo.
Si partimos del diagnstico que el Dr. Csarman hizo en Ser mdico, debemos
plantear qu hacer ante el panorama de la prctica de la medicina actual, aceptando que ya no es posible regresarla a como era a mediados del siglo pasado. Se han
considerado una serie de actitudes que a manera de sugerencias se han proporcionado al gremio mdico. Se propone que en lugar de medicina defensiva se ejerza
una medicina asertiva,8 la cual se puede concretar con la prctica de la profesin
basada en:
1.
2.
3.
4.
Una buena comunicacin entre mdico y paciente.

El conocimiento cientfico.
El respeto a los derechos del paciente.
El respeto que se debe otorgar a los derechos del propio mdico.
Hay que advertir que el paternalismo mdico, entendido como la toma de decisiones por parte del facultativo sin consultar la opinin del paciente, resulta anacrnico hoy en da; sin embargo, el inters genuino del mdico por su paciente, el
acompaamiento y el consuelo que pueda otorgarle cuando est al final de la vida
se debe mantener siempre. Ese es el humanismo mdico que nunca debe perderse.
COMUNICACIN MDICOPACIENTE
Como se ha planteado, para ejercer la medicina asertiva es necesario que el mdico conozca algunas tcnicas para que la comunicacin con su paciente o la familia sea asertiva. Es lamentable que este tipo de entrenamiento pocas veces se otorga durante la formacin universitaria o en el posgrado, por lo que es necesario,
mientras se incluye una materia formal de comunicacin humana en la relacin
mdicopaciente en todas las escuelas o facultades de medicina, que se propicien
cursos que le permitan al mdico adecuar su discurso y forma de comunicacin
a nivel intelectual, social y cultural del paciente, para lograr la comprensin de
lo que quiere transmitir, con ello adems habr mayor posibilidad de xito en el
tratamiento, pues cuando la comunicacin logra ser efectiva mejora por parte del
paciente el apego al tratamiento y a las recomendaciones que se le otorgan y adems se evitan los malos entendidos.9
Cuando el mdico tiene una comunicacin directa, adecuada y franca se puede
comunicar con toda clase de personas y no presenta temores en su comportamiento; entonces es un mdico con comportamiento asertivo. Si se reconoce que el
mdico aprende alrededor de 13 000 palabras nuevas en su formacin, esa es la
37
distancia de lxico con la mayora de sus pacientes, pero aunque l tenga un vasto
vocabulario tcnicomdico el paciente le lleva ventaja porque l es quien tiene
la experiencia de su enfermedad, sabe lo que siente, por que debe tener la oportunidad de expresarse con amplitud.9
Para establecer una buena comunicacin con el paciente se debe mostrar empata, es decir, ponerse en su lugar; para eso ayuda llamarlo por su nombre propio,
ejercer la escucha activa y mirar al paciente, as como mostrarse interesado y respetuoso por sus sentimientos y valores. Hay estudios que demuestran que el mdico interrumpe al paciente cada 18 seg, cuando lo conveniente es permitir que
el paciente o su familiar determinen el rumbo de la conversacin, la cual debe ser
conducida por el mdico.9
Se ha identificado que los pacientes olvidan la mitad de los que se les dijo al
minuto de salir del consultorio, por eso es importante asegurarse de que el paciente o su familiar comprendieron lo explicado, para ello es de utilidad reforzar de
manera repetida la informacin proporcionada y explorar con preguntas directas
lo que el paciente interpreta acerca de su enfermedad y la forma de atenderla.
Uno de los momentos difciles en la relacin mdicopaciente es cuando se
tienen que dar malas noticias, las cuales deben ser comunicadas de manera respetuosa, con la certeza de que lo que se dice sea veraz y con el tacto necesario para
amortiguar el impacto de la noticia. Dado que una mala noticia puede definir el
antes y despus en la vida de una persona, se debe utilizar el tiempo necesario para
hacerlo, sobre todo cuando despus de ello sea necesario tomar decisiones importantes.
Algunos estudios han mostrado que bastan menos de cuatro minutos dedicados a utilizar herramientas de comunicacin para orientar, tranquilizar, informar
o generar confianza a travs de actitudes empticas, amables y solidarias, para
disminuir la probabilidad de inconformidades.
DERECHOS GENERALES DE LOS PACIENTES

Otro principio de la medicina asertiva es el respeto a los derechos de los pacientes. A partir de 2001 se comenz a difundir en nuestro pas un declogo de derechos generales de los pacientes,11 que fue consensuado entre las instituciones del
Sector Salud, y en acuerdo del Consejo de Salubridad General se determin que
deban ser difundidos para su debida observancia por los profesionales de la salud
y las instituciones que otorgan los servicios de atencin mdica. El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) particip en su elaboracin y desde entonces
los adopt. Se han difundido en su revista12 y unidades mdicas. Los derechos
de los pacientes son:
38
(Captulo 2)
1. Recibir atencin mdica adecuada. El paciente tiene derecho a que la atencin mdica se la otorgue personal preparado de acuerdo con las necesidades de su estado de salud y las circunstancias en que se brinda la atencin,
as como a ser informado cuando requiera referencia a otro mdico.
2. El paciente tiene derecho a que el mdico, la enfermera y el personal que
le brindan la atencin mdica se identifiquen y le otorguen trato digno, con
respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de sexo, de pudor y con su
intimidad, cualquiera que sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompaantes.
3. El paciente, o el responsable, tiene derecho a que el mdico tratante le brinde informacin completa sobre el diagnstico, pronstico y tratamiento;
se exprese siempre en forma clara y comprensible; se brinde con oportunidad con el fin de favorecer el conocimiento pleno del estado de salud del
paciente y sea esta informacin siempre veraz y ajustada a la realidad.
4. El paciente, o en su caso el responsable, tiene derecho a decidir con libertad, de manera personal y sin ninguna presin, aceptar o rechazar cada procedimiento diagnstico o teraputico ofrecido, as como el uso de medidas
extraordinarias de supervivencia en pacientes terminales.
5. El paciente, o en su caso el responsable, en los supuestos que as lo seale
la normativa, tiene derecho a expresar su consentimiento, siempre por escrito, cuando acepte sujetarse con fines diagnsticos o teraputicos a procedimientos que impliquen un riesgo, para lo cual deber ser informado
en forma amplia y completa en qu consisten, en los beneficios que se esperan y en las complicaciones o eventos negativos que pudieran presentarse a consecuencia del acto mdico. Lo anterior incluye las situaciones en
las cuales el paciente decida participar en estudios de investigacin o en
caso de donacin de rganos.
6. El paciente tiene derecho a que toda la informacin que exprese a su mdico se maneje con estricta confidencialidad y no se divulgue ms que con
la autorizacin expresa de su parte, incluso la que derive de un estudio de
investigacin al cual se haya sujetado de manera voluntaria, lo cual no limita la obligacin del mdico a informar a la autoridad en los casos previstos por la ley.
7. El paciente tiene derecho a recibir por escrito la informacin necesaria
para obtener una segunda opinin sobre el diagnstico, pronstico o tratamiento relacionados con su estado de salud.
8. El paciente tiene derecho a recibir por parte de un mdico atencin de urgencia cuando est en peligro la vida, un rgano o una funcin, en cualquier establecimiento de salud, sea pblico o privado, con el propsito de
estabilizar sus condiciones.
39
9. El paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos relacionados con

la atencin mdica que reciba sean asentados en forma veraz, clara, precisa, legible y completa en un expediente que deber cumplir la normativa
aplicable y, cuando lo solicite, obtener por escrito un resumen clnico
veraz de acuerdo al fin requerido.
10. El paciente tiene derecho a ser escuchado y recibir respuesta por la instancia correspondiente cuando se inconforme por la atencin mdica recibida
de servidores pblicos o privados. Asimismo, tiene derecho a disponer de
vas alternas a las judiciales para tratar de resolver un conflicto con el personal de salud.
Con esta difusin se ha exigido por parte de los pacientes el respeto a sus derechos
y tambin los mdicos estn ms conscientes de la obligacin que tienen de respetarlos. En una comunicacin reciente13 se demuestra que hay una mayor observancia a los derechos de los pacientes, sobre todo en el respeto a la autonoma y
las decisiones libres tomadas por los pacientes. Atender este declogo facilita que
la relacin mdicopaciente sea adecuada, pues el paciente se percata del inters
del mdico para otorgarle una atencin centrada en sus necesidades.
DERECHOS GENERALES DE LOS MDICOS
Para elaborar la carta de los derechos generales de los mdicos, al igual que en
la de los pacientes, se logr la participacin de mdicos de instituciones pblicas,
privadas, sociedades, colegios, academias, consejos, universidades y lderes de
opinin. El tercer principio para ejercer una medicina asertiva es el respeto a los
derechos de los mdicos,14 que son los siguientes:
1. Ejercer la profesin en forma libre y sin presiones de cualquier naturaleza.
El mdico tiene derecho a que se respete su juicio clnico (diagnstico y
teraputico) y su libertad prescriptiva, as como su probable decisin a declinar la atencin de algn paciente, siempre que tales aspectos se sustentes sobre bases ticas, cientficas y normativas.
2. El mdico tiene derecho a contar con lugares de trabajo e instalaciones que
cumplan con medias de seguridad e higiene, incluidas las que marca la ley,
de conformidad con las caractersticas del servicio a otorgar.
3. Es un derecho del mdico recibir del establecimiento donde presta su servicio: personal de apoyo idneo, equipo, instrumentos e insumos necesarios de acuerdo con el servicio que va a otorgar.
4. El mdico tiene derecho a no emitir juicios concluyentes sobre los resultados esperados de la atencin mdica.
40
(Captulo 2)
5. El mdico tiene derecho a recibir del paciente y sus familiares un trato respetuoso, as como informacin completa, veraz y oportuna relacionada
con el estado de salud. El mismo respeto deber recibir de sus superiores,
personal relacionado con su trabajo profesional y terceros pagadores.
6. El mdico tiene derecho a que se le facilite el acceso a la educacin mdica
continua y ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional, con el propsito de mantenerse actualizado.
7. El mdico tiene derecho a participar en actividades de investigacin y enseanza como parte de su desarrollo profesional.
8. El mdico tiene derecho a asociarse en organizaciones, asociaciones y colegios para su desarrollo profesional, con el fin de promover la superacin
de sus miembros y vigilar el ejercicio profesional de conformidad con lo
prescrito en la ley.
9. El mdico tiene derecho a la defensa de su prestigio profesional y a que la
informacin sobre el curso de una probable controversia se trate con privacidad y, en su caso, a pretender el resarcimiento del dao causado. La salvaguarda de su prestigio profesional demanda de los medios de comunicacin respeto al principio de legalidad y a la garanta de audiencia, de tal
forma que no se presuma la comisin de ilcitos hasta en tanto no se resuelva legalmente cualquier controversia por la atencin mdica brindada.
10. El mdico tiene derecho a ser remunerado por los servicios profesionales
que preste, de acuerdo con su condicin laboral, contractual o a lo pactado
con el paciente.
APEGO A LA NORMATIVIDAD Y A LA LEX ARTIS MDICA

El otro principio que permite practicar una medicina asertiva es que el mdico
slo haga lo que le est permitido hacer, lo que sabe hacer y para lo cual fue entrenado de manera formal. La Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, a partir de
la evidencia y estudio de las consecuencias por errores mdicos que fueron motivo de demanda, emiti algunas recomendaciones para coadyuvar en la prevencin de dichos errores, por ejemplo, al tener evidencia de la amputacin accidental de un dedo en un nio recin nacido, ocasionado por el procedimiento y tipo
de tijera que usaba la enfermera para retirar la tela adhesiva que fijaba la venoclisis, emiti con la participacin de enfermeras expertas recomendaciones especficas sobre el proceso de terapia endovenosa.15 Al documentarse errores en otros
campos de la medicina se realizaron otras recomendaciones; as, las hay para mejorar la atencin mdica prenatal,16 en ortopedia,17 en urgencias peditricas,18 en
pacientes con dolor torcico,19 para prevenir cadas de pacientes en el hospital,20
etc.
41
Tambin se han publicado recomendaciones dirigidas a los pacientes para mejorar la relacin con su mdico durante la consulta.20 Para ser ms concretos en
la manera en que se puede mejorar la prctica de la medicina se emitieron en 2001
siete recomendaciones que pretendieron ser objetivas:22
1. Mantener una relacin respetuosa con el paciente y su familia:
S Identificarse con el paciente y su familia.
S Evitar malos tratos.
S No demorar injustificadamente la atencin.
S No discriminar por ninguna razn al paciente.
S Hablar con lenguaje entendible.
S Ser tolerante, paciente y escuchar al paciente y a su familia.
S Mantener la confidencialidad.
S Ser claro, no confundir al paciente en cuanto a su diagnstico pronstico
y no mentirle.
2. Informar y obtener el vlido consentimiento por escrito antes de realizar
procedimientos con riesgos:
S Ofrecer informacin clara, completa, veraz, oportuna y calificada.
S Permitir la segunda opinin.
S No presionar al paciente a decidir cuando no haya una urgencia real.
S Solicitar el vlido consentimiento informado (informacin amplia, sin
coercin ante un paciente competente y capacitado para aceptar o rehusar), reportando el costobeneficio y la utilidad diagnstica de los estudios.
3. Elaborar un expediente clnico completo:
S Proporcionar un resumen del expediente al paciente cuando lo solicite.
S Por ningn motivo alterar el expediente.
S Conservar el expediente al menos cinco aos.
S Firmar todas las notas.
4. Actuar con bases cientficas y apoyo clnico:
S Actuar segn el arte mdico, los conocimientos cientficos y los recursos
a su alcance.
S Evitar la medicina defensiva, ya que no es tica.
S Evitar prcticas inspiradas en la charlatanera.
S No simular tratamientos.
S Evitar prescribir medicamentos de composicin no conocida.
5. Proceder slo con facultad y conocimientos:
S Slo actuar cuando se tiene la capacidad reconocida para hacerlo (ttulo
o diploma).
S Recurrir a otro compaero cuando el caso est fuera de su capacidad o
competencia.
42
(Captulo 2)
S No participar en prcticas delictivas, como el aborto (donde no est legalizado), eutanasia, falsos o injustificados certificados o incapacidades
mdicas, retener pacientes por falta de pago y otras razones.
S Disponer de libertad de prescripcin.
S No participar en prcticas de dicotoma.
S Mantener una permanente actualizacin mdica.
6. Garantizar seguridad en las instalaciones y el equipo:
S Conocer la capacidad instalada de la unidad de salud donde se pretende
dar atencin.
S Probar el equipo que se podr utilizar.
S Referir a otra unidad al paciente cuando no se le garantice seguridad en
las instalaciones.
S Informar al paciente y su familia sobre la capacidad instalada de la unidad de salud.
S Preferir laborar, cuando sea posible, en hospitales certificados.
7. Atender a todo paciente en caso de urgencia y nunca abandonarlo:
S Atender toda urgencia calificada aunque no se demuestre derechohabiencia o se carezca de recursos econmicos; no hacerlo es ilcito.
S Asegurar que la atencin del paciente grave la continuar otro colega.
S En situacin de huelga, catstrofe, epidemia o grave riesgo para el mdico, no abandonar al paciente.
Es importante que todas estas recomendaciones tengan la difusin necesaria para
que se tomen en cuenta y puedan contribuir a la mejora continua y a elevar la calidad de la atencin mdica.
Adems de estas recomendaciones existen otros instrumentos que le permiten
al mdico conducir su actuacin, como las 625 Guas de Prctica Clnica,24 que
han tenido gran difusin en los ltimos aos el IMSS particip en el desarrollo
de 405; con ellas se busca homologar la forma de atender a los pacientes, al ser
consideradas una actualizacin de las mejores prcticas basadas en la evidencia
cientfica que apoyan la toma de decisiones del mdico y contribuyen al mejor
aprovechamiento de los recursos.
Por otro lado, existen las Normas Oficiales Mexicanas (NOM),25 que son regulaciones tcnicas que buscan, cuando se trata de atencin mdica, garantizar que
los servicios que se ofrecen cumplan con parmetros o determinados procesos,
con el fin de proteger la vida y la seguridad de las personas. Son de cumplimiento
obligatorio. Una veintena de ellas estn relacionadas con la prevencin, la atencin o el tratamiento de ciertos padecimientos, algunos adquiridos por consumo
de productos contaminados, como clera, leptospirosis, teniasis/cisticercosis,
brucelosis o las enfermedades por deficiencia de yodo. Otras norman el tratamiento de algunas enfermedades adquiridas por contagio, como el SIDA, la ra-
43
bia, la lepra, las enfermedades de transmisin sexual y las transmitidas por vector.
Otras ms regulan la atencin de la mujer durante el embarazo, el parto o el puerperio, as como la prevencin y atencin del cncer cervicouterino, de tero y
mama o durante la perimenopausia y la posmenopausia. Tambin las hay para la
atencin del recin nacido, incluyendo la atencin por defectos en el momento
de nacer. Existen normas oficiales para la prevencin, tratamiento y control de
enfermedades de alta prevalencia, como diabetes mellitus, hipertensin arterial,
dislipidemias, obesidad y adicciones.
Es fundamental que la difusin de las normas oficiales se realice desde la formacin del mdico en la universidad, ya que es una obligacin del mdico conocerlas y adherirse a ellas, pues si llega haber daos a la salud por no hacerlo, se
considerara mala prctica mdica y responsabilidad profesional.
CONCLUSIONES
Desde hace ms de 30 aos se estableci que para tomar decisiones adecuadas,
en el mbito de la prctica del cuidado de la salud se deben respetar los principios
de no maleficencia, beneficencia, autonoma y justicia.26 Los problemas surgen
cuando dichos principios entran en conflicto; sin embargo, habr menos riesgo
de una controversia entre el mdico y el paciente si se ejerce una medicina asertiva.
El quehacer del mdico est enfocado en contribuir en el bienestar del paciente, para lo cual debe poner a su disposicin todos los conocimientos y recursos
que le propicien alivio a su enfermedad o al menos controlar las molestias que
de ella se derivan. Los conocimientos y los recursos van de la mano; los primeros
se deben explotar y utilizar al mximo, mantenerlos actualizados y estar dispuestos a ponerlos a disposicin del paciente. Los recursos se deben utilizar en el cuidado de la salud de la persona y en el tratamiento de su enfermedad, pero al ser
finitos deben ser administrados de manera razonada, pues no hacerlo puede llevar
a gastos excesivos para el paciente o su familia o bien generar un dispendio en
la institucin, lo que evita que ms pacientes puedan ser apoyados.
La eficiencia es parte de la calidad de la atencin. Se debe hacer lo mejor al
menor costo posible. Hacer gastar de ms a un paciente tambin es motivo de inconformidad y en ocasiones de demanda al considerar abuso o inters lucrativo
desmedido del mdico que alarga una hospitalizacin, solicita estudios en exceso
o innecesarios, o prescribe medicamentos de mayor costo habiendo otros de misma eficacia a precios ms bajos.
Con el ejercicio de la medicina asertiva se pretende contribuir a mejorar la calidad de la atencin mdica en su dimensin tcnica e interpersonal (mdicopa-
44
(Captulo 2)
ciente); sin embargo, tambin es una propuesta concreta contra la medicina defensiva. Se sabe que el efecto acumulativo de tantas recomendaciones pueden
llegar a confundir al mdico, al considerarlas como forma de protegerse; no obstante, el principio de esta propuesta est lejos de eso; por el contrario, busca que
el mdico se comporte como lo que debe ser: una persona interesada por el bienestar de su paciente, sensible al sufrimiento ajeno, responsable en su permanente actualizacin y honesto para slo hacer aquello que sabe realizar muy bien y
para lo cual recibi capacitacin.
Se pretende que las recomendaciones, las guas, las normas y los dems instrumentos coadyuven para facilitar el actuar del mdico.
Hay situaciones que complican el correcto ejercicio de la profesin, como la
deficiente infraestructura de las unidades de salud, la falta de insumos mdicos,
la inadecuada capacitacin del personal de apoyo o incluso los problemas de acceso efectivo para que el paciente reciba una atencin oportuna; en estas situaciones la propia institucin debe responder si por dichos problemas se genera un
dao al paciente.
Ejercer la medicina asertiva significa respetar los derechos de los pacientes,
exigir el respeto a los derechos del mdico o profesional de la salud, actuar siempre con conocimientos y tener una buena comunicacin con el paciente y su familia, con lo cual se garantiza la calidad de la atencin mdica, se evita el ejercicio
de la medicina defensiva y se obtienen mejores resultados.
REFERENCIAS
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2. Chvez I: Humanismo mdico. Conferencias y discursos. Mxico, Facultad de Medicina,
Universidad Autnoma de Mxico, 2003:75.
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2012;17(4):149155.
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5. Snchez GJ et al.: Medicina defensiva en Mxico: una encuesta exploratoria para su caracterizacin. Cir Ciruj 2005;73(3):199206.
6. Ortega GM et al.: Medicina defensiva, su impacto en las instituciones de salud. Rev CONAMED 2009;14:410.
7. Studdert DM: Defensive medicine among highrisk specialist physicians in volatile malpractice environment. JAMA 2005;293:26092617.
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15. Mxico, Prado, 341353.
10. Tena TC, Snchez JMG: En: La comunicacin en la relacin mdicopaciente. 2 ed. Cap.
22. Mxico, Prado, 485502.
11. Carta de los derechos generales de los pacientes. Rev CONAMED 2001;9(20).
45
12. Tena TC, Ruelas BE, Snchez GJM et al.: Derechos de los pacientes en Mxico. Rev Med
IMSS 2002;40(6):523528.
13. Casas MML, Zepeda LM: Percepcin del cumplimiento de la Carta de Derechos de los
Pacientes: experiencia de 8 aos en un hospital pblico. Rev CONAMED 2012;17(3):120
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14. Tena TC, Ruelas BE, Snchez GJM et al.: Derechos generales de los mdicos. Experiencia mexicana. Para su determinacin y difusin. Rev Med IMSS 2003;41(6):503508.
15. Ochoa V, Arroyo de C: Recomendaciones especficas para enfermera obre el proceso de
terapia endovenosa. Rev CONAMED 2004;9:7181.
16. Campos CEM et al.: Recomendaciones especficas para mejorar la atencin mdica en el
diagnstico prenatal. Rev CONAMED 2004;9:533.
17. Rosiles EJA et al.: Recomendaciones generales para mejorar la prctica de la ortopedia.
Rev CONAMED 2004;9:3470.
18. Recomendaciones especficas para mejorar la prctica mdica en urgencias peditricas. Rev
CONAMED 2006;11(5):617.
19. Recomendaciones especficas para mejorar la atencin mdica en pacientes con dolor torcico. Rev CONAMED 2006;11(5):2740.
20. Recomendaciones especficas para enfermera relacionadas con la prevencin de cada de
pacientes durante la hospitalizacin. Rev CONAMED 2006;11(5):1826.
21. Recomendaciones generales dirigidas a los pacientes para mejorar la relacin con su mdico
durante la consulta. Rev CONAMED 2007;12(3):2629.
22. Recomendaciones para mejorar la prctica de la medicina. Rev CONAMED 2001;5(18):14
15.
23. Tena TC, Snchez GJM: Medicina asertiva: una propuesta contra la medicina defensiva.
Ginecol Obstet Mx 2005;73:553559.
24. Guas de Prctica Clnica. www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Documents/
ManualConsultaGPCInternet2010.pdf.
25. Normas Oficiales Mexicanas. www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nomssa.html.
26. Beauchamp T, Childress J: Principles of biomedical ethics. Nueva York, Oxford University Press, 1979.
46
(Captulo 2)
3
Registro de eventos adversos clave
en la seguridad del paciente

Fernando Ricardo Garca Cruz
En los ltimos 200 aos la medicina ha cambiado drsticamente; la naturaleza de

la salud y la enfermedad ha sido alterada en forma decisiva; el dolor ha sido controlado con analgesia y anestesia; las enfermedades infecciosas han sido tratadas
mediante la combinacin de medicamentos y mejores sistemas de salud pblica;
ha mejorado la comprensin de la fisiopatologa; y se cuenta con una avanzada
tecnologa; sin embargo, estos avances han modificado la atencin mdica, hacindola ms compleja y de mayor riesgo.
En la actualidad el proceso de atencin mdica se ha vuelto muy complicado
por las caractersticas de la poblacin, la patologa preponderante, los procedimientos invasivos y las nuevas tecnologas. Es inminente la produccin de riesgos, por lo que es importante identificarlos para evitar que daen al paciente.
El reto es lograr que los procesos y sistemas interacten e influyan en la implementacin de medidas de seguridad para reducir los riesgos y, con ello, los eventos adversos y el dao que se pueda generar a los pacientes. El reciente descubrimiento de la epidemiologa del error mdico como causa importante de la
morbimortalidad ha sido relevante en la prctica mdica; el reconocimiento de
su existencia constituye el primer paso para disear acciones seguras y hacer prevenibles los eventos adversos.
El factor humano del error ha sido ampliamente estudiado en el trfico areo
y en otras industrias altamente riesgosas; en contraste, en la atencin hospitalaria
casi haba pasado inadvertido. En recientes revisiones se ha concluido que para
reducir la incidencia de eventos se requiere identificarlos, analizar sus causas y
desarrollar mtodos que prevengan los errores para reducir sus efectos.
47
48
(Captulo 3)
El error puede ser incurable, pero puede ser prevenible.2

La implementacin de la cultura de la seguridad es la meta central; uno de sus
pilares es el reporte de eventos adversos, condicin limitada cuando las organizaciones son rgidas con polticas que sancionan a los profesionales de la salud, al
considerar las fallas como un problema individual antes de pensar que son producto del sistema. En un estudio se demostr que slo 44% de los proveedores
de salud consideraron no tener acciones punitivas; el resto pertenecen a organizaciones con una cultura jerrquica especialmente resistente a una cultura transformacional. De aqu se desprende la recomendacin de establecer polticas que soporten el reporte de errores y penalicen la intimidacin al reporte, adems de
proteger los datos y su confidencialidad.3
La mejor manera de trabajar en la reduccin de los eventos adversos implica
la implementacin de una cultura de seguridad, pues a travs de ella existe participacin activa de todos los miembros de la organizacin dirigida a la proteccin
de los pacientes. Otro elemento de gran importancia lo constituyen los sistemas
de registro, instrumento para la recoleccin de datos, y las sobreprcticas producidas en la atencin mdica, que puedan suponer un problema real o potencial
para la seguridad del paciente.46
La cultura de seguridad del paciente ha sido considerada como la primera de
las mejores prcticas.7 Resulta esencial en la mejora de la seguridad del paciente,
pues cubre un margen amplio de elementos, desde la comunicacin efectiva hasta
la responsabilidad del trabajo en equipo y la toma de acciones para prevenir. El
trabajo en equipo y el aprendizaje de los errores son factores clave.8
Hay que cambiar la cultura tradicional, que es punitiva, o la cultura de la culpa
para transitar a una cultura de la seguridad, en la que los profesionales actan responsablemente para evitar las complicaciones o dao al paciente.
Estos principios se describen con mayor precisin en el modelo de la cultura
justa, la cual describe tres escenarios; el comportamiento de los clnicos en el momento de un evento adverso se puede catalogar como un simple error, acciones
con toma de riesgo y conducta negligente.
En el primer caso el error puede estar generado por un entorno catico, con
muchas distracciones. La respuesta apropiada de acuerdo con la cultura justa es
apoyar al individuo y cambiar el sistema para facilitar las cosas, y puedan realizarse de forma correcta.
En el segundo escenario se realizan acciones de riesgo, como administrar un
medicamento en el servicio de urgencias, identificando al paciente nicamente
por el nmero de cuarto o de cama; ante esta situacin es muy probable el error.
En este supuesto, lo que se requiere es capacitar e implantar medidas de seguridad, transitar a una cultura de responsabilidad y ser una organizacin que aprende, por lo que es importante mejorar la comunicacin y el trabajo en equipo; las
fallas de comunicacin son las causas ms comunes de eventos centinela reporta-
Registro de eventos adversos clave en la seguridad del paciente
49
dos por la Joint Commission. El nico caso que amerita sancin es cuando existe
una conducta negligente.9
Los sistemas de registro por s mismos no tienen el impacto deseado hasta que
se realiza el anlisis de causaraz de los eventos y se implementan las acciones
que evitan su recurrencia. El primer objetivo es la notificacin para aprender de
las experiencias y contribuir a la mejora del clima de seguridad dentro de los mbitos de trabajo. Un proceso de notificacin favorece la mejora y la implementacin de acciones seguras para los pacientes en diferentes sentidos: alertando de
nuevos riesgos, compartiendo la informacin sobre nuevos mtodos para prevenir errores y creando una cultura de seguridad. El anlisis de los datos permite
revelar tendencias y riesgos que requieren atencin y tambin identificar y recomendar buenas prcticas.
A diferencia de la industria de la aviacin, en las instituciones sanitarias no
existe una tradicin de sistemas estructurados que permitan la notificacin de los
errores y los eventos adversos. En este punto, pases como EUA, Canad, Australia, Reino Unido y otros han establecido como prioridad el incremento de la seguridad en sus sistemas sanitarios, la creacin de sistemas de registro y la notificacin de eventos adversos.
En el cuadro 31 se enuncian algunos sistemas en industrias no mdicas, los
cuales han servido como modelos para los que actualmente se utilizan en las instituciones de salud.
Cuadro 31.
Industria
Aviacin
Petroqumica
Nuclear
Sistema de notificacin
Aviation Safety Reporting System (ASRS)
Aviation Safety Airways Program (ASAP)
Air Altitude Awareness Program
Canadian Aviation Safety Reporting System (CASRS)
British Airways Safety Information System (BASIS)
Air Safety Report (ASR)
Confidential Human Factors Reporting Program (CHFRP)
Special Event Search and Masters Analysis (SESMA)
Human Factors Failure Analysis Classification System (HFACS)
Israeli Air Force NearMiss Reporting System
National Aeronautics and Space Administration (NASA) Safety Reporting System
Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis
Licensing Event Reports (LER)
Human Performance Information Systems (HPIS)
Human Factors Information Systems (HFIS)
Nuclear Regulatory Commission Allegations System Process (NRCAS)
Diagnostic Misadministration Reports Regulatory Information Distribution System
50
(Captulo 3)
Cuadro 32.
Nombre del
sistema
Pas
Ao de
su creacin
Caractersticas
Sentinel Event Reporting

Program (JCAHO)
EUA
1996
Documentar, evaluar y prevenir

los eventos adversos
Medication Error Reporting
EUA
1975
MedMARx
EUA
1998
Concentrar informacin de los

eventos relacionados con
medicacin hospitalaria,
precursor de MedMARx
Notificar y prevenir eventos adversos en medicacin
Patient Safety Reporting

System
EUA
2000
Notificacin de eventos orientados a la mejora de la calidad
Australian Incident Monitoring System
Australia
1993
National Reporting & Learning System. National

Patient Safety Agency
Reino Unido
2005
Sistema electrnico de notificacin en formato web que

concentra eventos adversos
e incidentes potenciales (no
por medicacin); recopila,
clasifica y analiza
Registro de eventos adversos
e incidentes para aprender.
Annimo confidencial
Bajo los preceptos de estos sistemas han sido construidos los sistemas de reporte y registro del rea mdica, a continuacin se mencionan algunos representativos y a partir de los cuales, se han desarrollado los que actualmente estn vigentes (cuadro 32).
En otros pases, como Espaa, Suiza, Suecia y Holanda, cuentan con sistemas
de reporte con caractersticas especficas; sin embargo, su objetivo es constante:
identificar la problemtica y reducir los eventos adversos.10
En los estudios realizados por Heinrich, pionero de la salud ocupacional y la
seguridad, se indica una razn aproximada de un evento adverso grave (centinela) por cada 30 eventos adversos leves y por cada 300 incidentes sin dao near
misses (cuasifallas) (figura 31).
Desde el reporte Errar es humano una recomendacin prioritaria consisti
en implementar el reporte de eventos adversos; ahora, a 13 aos de distancia, es
imprescindible medir los EA de manera permanente, pues hay estudios que demuestran no slo la persistencia del problema, sino su incremento.11
Los programas deben tener las siguientes caractersticas: incrementar la cultura de la seguridad, desarrollar constantemente la conciencia de que los errores
pueden suceder, promover su atencin y establecer medidas de seguridad para interceptar los errores y prevenir el dao a los pacientes bajo las siguientes premisas:
30
300
51
Evento centinela
Evento adverso
Cuasifalla
Figura 31.
S Identificar, documentar, analizar y prevenir riesgos y debilidades del sistema.

S Aprender de las experiencias.
S Promover buenas prcticas.
S Contribuir a la mejora del clima de seguridad dentro del mbito de trabajo.
El reporte de eventos adversos no ha sido exitoso en la mayor parte de los casos,
lo cual se debe, en parte, a que han sido utilizados con fines punitivos o a que se
ha confundido el propsito fundamental con la obligatoriedad de los profesionales de las instituciones de salud para realizar un registro. Los errores en la atencin mdica pueden ser identificados mediante diferentes mecanismos; uno de
ellos a travs de los comits hospitalarios de morbilidad y mortalidad, de infecciones, etc., y de las quejas mdicas, por reporte obligatorio o voluntario, o por
anlisis sistemtico de los expedientes clnicos. Sin embargo, en esta ltima instancia, existe el problema del llenado incompleto o la falta de consignacin de
los mismos, aun cuando a travs de su lectura pueda inferirse su existencia. Para
que los sistemas de reporte sean exitosos se deben cumplir algunas condiciones:
S Ser confidenciales. No identificar nmeros de expediente, nombres de pacientes o de mdicos.
S No ser punitivos.
S Ser independientes.
S Estar orientados a la identificacin y registro de incidentes, con el fin de es-
52
S
S
S
S
S
S
(Captulo 3)
tablecer estrategias para la mejora de la calidad de la atencin mdica y seguridad del paciente.
Ser analizados por expertos.
Ser oportunos.
Ser fciles de utilizar.
Utilizar formatos electrnicos automatizados para el registro y obtencin
de estadsticas.
Estar orientados a los sistemas y ser receptivo.
Utilizar terminologa actualizada y aceptada internacionalmente.
Los sistemas de reporte necesitan estar vinculados con los lderes de la organizacin, quienes pueden actuar de manera efectiva en los resultados de estos reportes.12,13
Una de las limitaciones en el registro de eventos adversos es el temor al castigo, represalia a sus efectos jurdicos; aunque se tienen presentes estas posibilidades es necesario crear los candados para evitar alguna situacin legal, pues podran condicionar un retroceso importante. Existen vacos legislativos que
podran producir condiciones de mayor certeza jurdica. En algunos pases se han
preocupado por las condiciones del notificante; as, en Dinamarca, el artculo 6
de la ACT on Patient Safety in the Danish Health Care System establece la garanta de inmunidad de los notificantes.
En EUA la Patient Safety and Quality Improvement Act 2005 establece que
ningn proveedor puede emprender acciones legales contra el individuo que ha
notificado.14
Como se ha sealado, uno de los pilares de la seguridad del paciente lo constituye el registro de los eventos adversos, adems de que debiera ser una poltica
prioritaria en los sistemas de salud que pretenden otorgar atencin mdica con
seguridad.
El IMSS, siendo la organizacin de seguridad social en nuestro pas con mayor
cobertura y alcance, fue el primero en crear un sistema con estas caractersticas;
en 2005 dise e implement el Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela y
Riesgos (Sistema VENCER), con el propsito de sistematizar el manejo de los
eventos centinela a travs del mecanismo de identificacin, notificacin y anlisis de causaraz, estableciendo los lineamientos para la implementacin de planes de mejora con el objetivo de evitar su recurrencia para beneficio de los derechohabientes, familiares y prestadores de servicio, en todas las unidades mdicas
hospitalarias de segundo nivel y las unidades mdicas de alta especialidad de todo
el pas.
El Sistema VENCER propona un enfoque proactivo y preventivo basado en
el anlisis de los eventos centinela y en el establecimiento de planes de accin
para evitar su recurrencia; buscaba sistematizar el manejo de los eventos centine-
53
la en los hospitales y aprovechar el aprendizaje de la institucin para la mejora

de la seguridad de los derechohabientes, a travs de los siguientes puntos:
S
S
S
S
Registrar los eventos centinela por hospital y tipo de eventos.

Realizar un anlisis causal en la unidad.
Implementar un plan de accin para evitar la recurrencia.
Supervisar a nivel delegacional, regional y central la realizacin del anlisis
causal y la implementacin de los planes de mejora.
S Conformar una base de datos para favorecer el aprendizaje institucional.
Tambin se tomaron en consideracin los siguientes aspectos:
1. La bsqueda intencionada de eventos centinela y no slo el anlisis de las

quejas o muertes.
2. A travs de estos reportes fortalecer el aprendizaje institucional.
3. Que esta informacin sirviera como apoyo en la toma de decisiones cuando
los eventos centinela se presentaran.
Para entonces se conceptualiz el evento centinela como un hecho inesperado
que produce la muerte o una lesin severa fsica o psicolgica o el riesgo de que
dicha lesin se d, sin relacin con la historia natural de la enfermedad. La lesin
severa incluye prdida de una extremidad o su funcionamiento. Se le llama centinela porque emite una seal que advierte acerca de algo que requiere atencin
inmediata.
En esta situacin las instituciones de salud deben actuar rpidamente para entender por qu y cmo estos eventos ocurrieron y cmo prevenir recurrencias en
el futuro.
El reporte, anlisis e implementacin de los planes de accin derivados del
Sistema VENCER estaban asignados al Comit de calidad de las unidades mdicas. El sistema era el mismo para todas las unidades de segundo y de tercer nivel,
con uso de formatos en comn y de carcter annimo, resguardando la identidad
del paciente y de quin elaboraba el reporte.
Los eventos centinela en su momento eran reportados al Comit de calidad por
los jefes de servicio, la jefe de enfermeras del piso, la jefe y subjefe de enfermeras
del hospital, y el subdirector del hospital.
Cuando suceda un evento centinela se deba convocar a una reunin de emergencia, sobre todo cuando ocasionaba la muerte. El presidente del Comit de calidad sera el nico vocero para comunicaciones al exterior de la unidad. Entre dos
y tres horas despus de realizada la reunin de emergencia mencionada se enviaba la cdula a la delegacin y de ah a la regin y al nivel central. La Unidad Mdica de Alta Especialidad (UMAE) enviara a la coordinacin de las UMAE el reporte correspondiente.
54
(Captulo 3)
El Sistema VENCER fue considerado un elemento estratgico cuando sus lderes promovan la cultura de la seguridad, la medicin de los riesgos, la estandarizacin de los procesos y la aplicacin de las intervenciones, cuya evidencia est
demostrada en la prevencin de eventos adversos (como en el caso de infecciones
de herida quirrgica o neumona asociada a ventilador) e involucra a todo el personal en el logro de metas especficas que previenen en forma efectiva y eficiente
los eventos. El desempeo de todo el personal, en particular el del mdico y el
de enfermera, en esta tarea es esencial.
Los puntos centrales incluyen:
S
S
S
S
Deteccin y seguimiento de eventos centinela.

Identificacin y prevencin de riesgos.
Anlisis de eventos centinela y cuasifallas.
Implementacin de estrategias de mejora.
La atencin mdica que el Instituto Mexicano del Seguro Social proporciona a

la poblacin mexicana aspira a ser segura, efectiva, centrada en el paciente, oportuna, eficiente y equitativa, promoviendo el desarrollo y la vitalidad de su fuerza
laboral.
El reporte y manejo de los eventos centinela constituyeron una estrategia
orientada a mejorar los procesos de atencin mdica e incrementar la seguridad
de los derechohabientes. El anlisis de las causas de los eventos centinela habitualmente corresponda a las actividades del comit de mortalidad.
Es importante sealar que el registro de eventos adversos es uno de los criterios del proceso para la certificacin de establecimientos de atencin mdica propuestos por el Consejo de Salubridad. La estrategia est enfocada en que el registro y anlisis de los eventos centinela sean realizados por los comits de calidad
y seguridad del paciente.
OBJETIVOS DE LA ESTRATEGIA
S
S
S
S
S
Identificacin y manejo temprano de riesgos potenciales.

Respuesta organizada y sistemtica a eventos crticos.
Vigilancia permanente para evitar la recurrencia.
Fortalecimiento del aprendizaje institucional.
Enfoque de la atencin de las unidades mdicas que han experimentado
eventos centinela en la comprensin de las causas que subyacen al evento
y en la realizacin de cambios en los sistemas y procesos para reducir la probabilidad del evento en el futuro.
55
S Incrementar el conocimiento general relacionado con los eventos centinela,

sus causas y estrategias para su prevencin.
S Incrementar la confianza de los derechohabientes y la opinin pblica en
el desempeo de la institucin.
Tipos de eventos centinela

En esta versin fueron clasificados los eventos centinelas en dos grupos. El grupo
A, que inclua los eventos para los cuales an no se contaba con un sistema de
reporte y anlisis, y el grupo B, para los que ya tenan un sistema de reporte.
Eventos centinela del grupo A
S
S
S
S
S
S
S
S
Complicaciones quirrgicas graves.

Accidente anestsico.
Retencin de material o instrumental quirrgico.
Cadas de pacientes.
Trauma en el momento de nacer.
Lesin vaginal durante el parto.
Ciruga al paciente, regin u rgano equivocado.
Reacciones adversas graves producto de la administracin errnea de medicamentos.
S Eventos adversos graves, relacionados con el equipamiento.
S Alta de un infante con la familia equivocada (identificacin equivocada de
paciente).
S Robo de infante.
Eventos centinela del grupo B

S
S
S
S
S
Muerte materna.
Reacciones transfusionales.
Transfusin de tipo sanguneo equivocado.
Infecciones intrahospitalarias.
Reacciones adversas a medicamentos.
Era importante difundir entre todo el personal que en el Sistema VENCER tiene
la finalidad de generar soluciones, corregir el funcionamiento del proceso de
atencin y favorecer el aprendizaje
Anlisis de causa raz

Una premisa fue realizar el anlisis causal del evento en las 48 h siguientes al mismo y un plan de accin dentro de los 15 das posteriores al evento. En ocasiones
la accin inmediata fue necesaria.
56
(Captulo 3)
Para llevar a cabo el anlisis causal era necesario convocar a un equipo de personal de confianza cercano a los procesos implicados. Conviene incluir a personal de confianza con diferentes niveles de responsabilidad. Por ejemplo, si a un
paciente se le opera la rodilla equivocada en una ciruga de meniscos, es importante reunir al jefe de ciruga, a la jefe de enfermeras y al jefe de quirfanos, aunque miembros adicionales del equipo de salud pueden ser convocados a participar. Igual que en todo equipo, es necesario contar con un lder que coordine el
esfuerzo, quien ser el responsable del Comit de calidad.
Pasos generales en el anlisis causal
S Definir claramente el problema.
S Bosquejar la secuencia de eventos.
S Identificar a las personas (roles) que estuvieron involucradas en los procesos.
S Clarificar los asuntos pertinentes.
S Comparar la secuencia de eventos con lo que realmente debi ocurrir.
S Explorar los sistemas y procesos que contribuyeron con el evento adverso.
Fue difcil regularizar el registro en todas las unidades mdicas, aunque conforme pasaron los aos se redujo de manera considerable. En la figura 32 se muestra el comportamiento del Sistema VENCER por el nmero de eventos reportados, teniendo su mximo registro en 2008 con 564 reportes, mientras que en 2010
fue de slo 76.
600
500
400
300
200
100
0
2006
2007
2008
2009
Figura 32.
2010
57
Cuadro 33.
Nmero de delegaciones/UMAE
Nmero de evento centinela*
12
9
Total 21
80
136
216
*Tiempo de estudio: una semana.
Por dicho resultado, en la Unidad de Atencin Mdica se consider pertinente

identificar los factores condicionantes a travs un diagnstico con informacin
disponible en otras reas y la proporcionada por los directivos de los hospitales
de segundo y tercer niveles.
S Con la informacin proporcionada por la Unidad de Evaluacin de Delegaciones se detectaron 216 eventos centinela durante sus visitas de supervisin realizada en 12 delegaciones y 9 UMAE, en un periodo de una semana,
muy por encima de los reportados en el sistema (cuadro 33).
S El resultado de una encuesta enviada a todo el sistema (periodo de estudio
de enero a junio de 2010) report los siguientes hallazgos:
Principal limitacin para el registro
Segundo nivel
S
S
S
S
S
Falta de supervisin.
Desconocimiento del programa.
Equipo obsoleto.
Complejidad del formato.
Miedo a represalias.
Tercer nivel
S
S
S
S
Falta de supervisin.
Desconocimiento del programa.
Complejidad del formato.
Miedo a represalias.
Causa ms importante del evento centinela

S Infeccin nosocomial.
S Reaccin adversa a medicamentos.
58
(Captulo 3)
Cuadro 34.
Factores limitantes
Porcentaje
Desconocimiento del programa de notificacin

Miedo al castigo
Desconocer que se debe notificar
Evidenciar el mal ejercicio de la prctica
Falta de retroinformacin posterior a la notificacin
Falta de secuencia en la notificacin
Otros
Total
S
S
S
S
S
27
22
19
18
9
4
1
100
Cada.
Factor humano.
Sin supervisin.
Retraso en el diagnstico y el tratamiento.
Trauma obsttrico.
Propuestas para mejorar el registro de eventos adversos

S
S
S
S
S
S
Mayor difusin del Sistema VENCER II.

Supervisin.
Sesiones peridicas informativas.
Capacitacin.
Herramienta electrnica.
Simplificacin de formatos.
En un estudio publicado de una revisin en un hospital del IMSS se reportaron

resultados semejantes, como se consigna en el cuadro 34.15
Llama la atencin que los resultados coinciden con estudios realizados en
otros pases (cuadro 35).16
Cuadro 35.
Factores limitantes
Porcentaje
Desconocimiento del programa de notificacin

Miedo al castigo
Desconocer que se debe notificar
Evidenciar el mal ejercicio de la prctica
Falta de retroinformacin posterior a la notificacin
Falta de secuencia en la notificacin
Otros
Total
27
22
19
18
9
4
1
100
59
Cuadro 36.
Total de hospitales
No. de hospitales
que respondieron
la encuesta
Cuentan con la
implementacin del
Sistema VENCER
en segundo nivel
Cuentan con la implementacin

del Sistema
VENCER UMAE
Segundo
nivel
UMAE
Segundo
nivel
UMAE
No
No
228
25
177 (78%)
23 (92%)
94
83
20
Otros datos obtenidos en cuanto al nmero de hospitales que contestaron la encuesta, respecto si tienen o no implementado el Sistema Vencer, el nmero total
de eventos adversos y la diferenciacin entre eventos centinela tipo A y B estn
consignados en los cuadros 36 y 37.
El propsito principal de los sistemas de reporte es aprender de la experiencia,
pero tambin sirven para monitorear el progreso en la prevencin de los errores.
Sistema de notificacin y vigilancia de eventos centinela,

eventos adversos y cuasifallas. VENCER II17
Los datos obtenidos eran contundentes, se estaba enfrentando un sistema de reporte que deba renovarse y buscar las estrategias para fortalecer y consolidar su
implementacin. El sistema fue rediseado tomando en consideracin la informacin proporcionada con el rea operativa para facilitar su adhesin, ahora no
slo enfocado en los eventos centinela, sino tambin en los eventos adversos y
las cuasifallas. Fue bautizado como VENCER II: Sistema de Notificacin y vigilancia de eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas.
El objetivo de VENCER II es implementar un sistema de notificacin, vigilancia y prevencin de eventos adversos para garantizar con ello la seguridad del paciente en las unidades mdicas hospitalarias del Instituto Mexicano del Seguro
Social.
Para ello se defini, difundi y estandariz la taxonoma de incidentes slo en
tres categoras para integrar un lenguaje nico que facilitara su comprensin y
evitara confusiones en su registro (definiciones conceptuales):
Cuadro 37.
Eventos centinela en segundo nivel
Eventos centinela en UMAE
Total
Tipo A
Tipo B
Total
Tipo A
Tipo B
1 332
419
913
1 952
147
1 805
60
(Captulo 3)
S Evento centinela, suceso imprevisto resultado de la atencin mdica que

produce:
S Muerte del paciente.
S Prdida de un rgano o funcin permanente.
S Ciruga incorrecta (paciente, procedimiento o sitio).
S Especfico de la unidad mdica.
S Evento adverso: dao generado por la atencin mdica y no por las condiciones basales del paciente.
S Cuasifalla: error mdico que no produjo un evento adverso porque se detect a tiempo.
Obtener informacin de los eventos ocurridos en las unidades mdicas hospitalarias de la institucin permitira aprender de esta informacin, para identificar
reas de oportunidad y poder desarrollar soluciones dirigidas a la prevencin de
su ocurrencia. A fin de completar este proceso se promovi el desarrollo del Comit Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente (CICASEP), responsable
de analizar las causas e implementar acciones tanto preventivas como correctivas
relacionadas con los eventos, tambin fue difundido el Manual de integracin y
funcionamiento del CICASEP, con el nimo de estandarizar las acciones propias
de este comit. Si bien es cierto que es de gran utilidad conocer esta informacin
a nivel central, donde se concentran los datos de todas las unidades mdicas, es
de mayor beneficio en las unidades mdicas.
Los objetivos especficos de VENCER II han sido:
S Concientizar y sensibilizar al personal de salud para promover una cultura
de seguridad y calidad de la atencin mdica.
S Promover la identificacin de eventos centinela (EC), eventos adversos
(EA) y cuasifallas (C) para su notificacin a travs del formato y sitio electrnico del Sistema VENCER II.
S Analizar los mecanismos de produccin de EC, EA y C durante el proceso
de atencin mdica para retroalimentar al personal involucrado y establecer
las acciones de mejora que favorezcan su prevencin.
S Proponer, priorizar y proporcionar informacin til para la mejora de la seguridad del paciente.
S Disear e implementar estrategias de mejora identificando los riesgos; posterior al anlisis de los errores, modificar las conductas a fin de reducir el
nmero de eventos adversos.
S Orientar y garantizar acciones en favor de la responsabilidad social del personal de salud.
El reporte es confidencial, independiente, voluntario y no punitivo en un formato
impreso para el registro individual de cada caso por parte del personal de salud
61
y con recopilacin de la informacin en lnea de forma mensual de todas las unidades mdicas hospitalarias del rgimen ordinario de la institucin.
Para la Direccin de Prestaciones Mdicas la informacin obtenida ha permitido coadyuvar en la mejora de la seguridad de los derechohabientes, a partir del
aprendizaje y el conocimiento de los eventos adversos que ocurren con mayor
frecuencia en las unidades mdicas hospitalarias de la institucin, examinando
sus causas, el proceso teraputico en que se producen, los servicios ms afectados
y todas las variables descriptivas de los problemas de seguridad identificados y
extrados de los sistemas en forma transversal.
Sin embargo, los insumos obtenidos son de mayor utilidad para las unidades
mdicas, al realizar el anlisis puntual de los eventos para favorecer su prevencin, adems de contar con la informacin completa.
Es un sistema hbrido integrado por un formato para su llenado manual, el cual
consta de los siguientes apartados:
1. Datos generales:
S Fecha en que sucedi el evento.
S Servicio.
S Turno.
S Edad.
S Gnero.
S Diagnstico principal.
2. Evento centinela; incluye las causas ms frecuentes, dejando la opcin para
cualquier otra causa.
1. Evento centinela. suceso imprevisto, resultado de la atencin mdica que produce la muerte del paciente, prdida permanente de una funcin u rgano, o ciruga incorrecta y otro
evento considerando como centinela por las polticas del establecimiento
Qu origin el evento
centinela
Medicamentos
Hemoderivados
j Infeccin nosocomial
Practicas quirrgi- j Cadas

cas
j El establecimiento ha
determinado otro
evento como centinela:
j S
Cul fue el resultado:
j Muerte
j Mencione cul:
Prdida permanente de la
funcin
Anestesia/sedacin
j Retraso en el tratamiento
Prdida de un
rgano
Procedimientos
invasivos
j Otras
Ciruga incorrecta
62
(Captulo 3)
3. Evento adverso; contiene su definicin conceptual para recordar y posicionar la taxonoma utilizada en la institucin, de igual forma, contiene los
principales con opcin para registrar cualquier otro tipo.
2. Evento adverso. Dao resultado de la atencin mdica y no de las condiciones basales del
paciente
Qu origin el evento
adverso
Procedimientos in- j Si el evento adverso esta relacionado con un

vasivos
proceso infeccioso. Cul es su origen:
Medicamentos
j lceras por presin
j En sitio quirrgico
j Lneas vasculares
Prac. quirrgicas
j Cadas
j Por sonda vesical
j Otros
Anestesia/sedacin
j Retraso en el tratamiento
j Vas respiratorias
j Mencione cul:
Hemoderivados
j Otros
4. Cuasifalla. En las mismas condiciones que los apartados anteriores.

5. Lo que sucedi en el evento adverso se consigna en este apartado si produjo
alguna consecuencia, as como la tipificacin de su gravedad, categorizada
en Rpida resolucin (leve), Requiri tratamiento adicional (moderado) y
Requiere tratamiento de alta complejidad (severo).
6. Descripcin breve de lo ocurrido.
7. Factores que influyeron directamente humano, mdico, enfermero, becario y otros; falta de recursos, problemas de infraestructura, problemas
organizacionales, falla o falta de equipo, y otros.
8. Qu medidas se implementaron para corregir o evitar los eventos.
El diseo del formato privilegia los datos ms importantes, sin contener un detalle exhaustivo de cada evento, justificado por la experiencia de la versin anterior
y limitado por tener formatos extensos y carecer de expediente electrnico. Esta
situacin se suple perfectamente cuando se realiza el anlisis en la unidad mdica
donde se cuenta con toda la informacin del expediente clnico. El contenido del
formato se ingresa mensualmente a una pgina web en la que se concentran los
datos y son analizados a nivel central. Para asegurar el registro, la concentracin
de informacin y el anlisis se han establecido mecanismos de seguimiento, adems de definir las acciones y tramo de control con el propsito de que exista claridad en los procedimientos. En las figuras 33 y 34 se ejemplifican los mecanismos de registro en segundo y tercer niveles.
El registro en el Sistema Vencer II se ha ido fortaleciendo desde su implementacin; se realizan cortes mensuales con retroinformacin de los resultados a travs de la pgina web. Durante 2012 se reportaron ms de 35 000 eventos; los ms
importantes incluyeron infecciones nosocomiales, complicaciones relacionadas
63
Retroalimentacin
Enfermera
Registro de
S Eventos centinela
S Eventos adversos
S Cuasifallas
Mdico
Registro de:
S Eventos centinela
S Eventos adversos
S Cuasifallas
Jefe de servicio
Concentrado de la
informacin del servicio
S
S
Jefe de divisin
de calidad
Concentrado de la
informacin de la unidad
y registro en intranet
S
S
Comit Institucional
de Calidad y
Seguridad del
Paciente CICASEP
Acciones de mejora y
recomendaciones
Resguardo de la
informacin
Informe anual
Figura 34. Sistema VENCER II (mecanismo de registro en UMAE).
con procedimientos invasivos o quirrgicos, medicamentos, cadas y lceras por

presin. Lamentablemente estos problemas son comunes en todos los sistemas
Retroalimentacin
Enfermera
Registro de
S Eventos centinela
S Eventos adversos
S Cuasifallas
Mdico
Registro de:
S Eventos centinela
S Eventos adversos
S Cuasifallas
Jefe de servicio
Concentrado de la
informacin del servicio
S
S
Jefe de
enfermeras
Concentrado de la
informacin de la unidad
y registro en intranet
S
S
Comit Institucional
de Calidad y
Seguridad del
Paciente CICASEP
Acciones de mejora y
recomendaciones
Resguardo de la
informacin
Informe anual
Figura 33. Sistema VENCER II (mecanismo de registro en 2 nivel).
64
(Captulo 3)
de salud y generan grandes prdidas en materia de salud, adems de que los aspectos financieros son severamente afectados.
Aunque existen reas de oportunidad en el Sistema VENCER II y en breve se
tendrn que realizar adecuaciones, adems de fortalecer y transitar en la operacin del registro al anlisis y prevencin del dao en slo dos aos, con esta herramienta ha sido posible construir los cimientos de una cultura de seguridad, al
crear conciencia de la importancia de trabajar a favor de la seguridad del paciente,
mejorar la comunicacin entre los profesionales de la salud y laborar de manera
conjunta en el equipo multidisciplinario de salud.
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11. Baines RJ, Langelaan M de Bruijne MC et al.: Changes in adverse event rates in hospital
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17. Instituto Mexicano del Seguro Social: Sistema de notificacin vigilancia de eventos centinela, eventos adversos y cuasifalla VENCER II. 2012.
4
Medicin de la percepcin de la
cultura de seguridad del paciente
Ana Laura Cajigas Magaa, Alicia Hernndez Reyes,
Ana Luisa Cabrera Ramrez, Tania Reyes Hernndez,
Mara Isabel Villegas Mota
INTRODUCCIN
Con el advenimiento del presente siglo, despus de poner en evidencia los errores
en la atencin mdica, se desarroll una corriente internacional en pro de la seguridad del paciente, que a la fecha constituye un nuevo paradigma en el terreno de
la salud.
Al conocer con mayor detalle el comportamiento de los patrones y tendencias
de los eventos adversos, sus consecuencias y su impacto, queda claro que tomar
acciones para reducirlos es una tarea impostergable en los sistemas de salud, los
cuales repercuten en la salud de los pacientes y en las finanzas de las instituciones, sin subestimar el impacto social en la comunidad en general y en los profesionales de la salud, aparentemente imperceptibles.
En la ltima dcada se han realizado mltiples esfuerzos con este propsito,
cuyos resultados son halagadores; sin embargo, existen evidencias que demuestran que este fenmeno persiste e inclusive va en aumento.1
Ms all de iniciativas que pueden parecer una cuestin de moda, la seguridad
del paciente tiene un fundamento legal y tico. El problema de la seguridad clnica de los pacientes pertenece al mundo de la salud y no slo a los hospitales. Esta
perspectiva innovadora tiene repercusin en el despliegue de acciones y en el fomento de buenas prcticas.2
En la actualidad se han reducido los errores en el campo de la ciruga con la
aplicacin de la lista de verificacin Ciruga segura, las infecciones nosocomiales con la utilizacin de paquetes de medidas bundles y las cadas o las lceras
65
66
(Captulo 4)
por presin al evaluar el riesgo e implementar medidas especficas; no obstante,

todas estas buenas prcticas no logran resultados de impacto o no son consistentes cuando todo el personal de la organizacin no se adhiere a una cultura de la
seguridad.3
Por ello, implementar una cultura de la seguridad constituye la piedra angular
de las organizaciones que pretenden otorgar una atencin de calidad con seguridad, adems de que ha sido considerada como la mejor prctica.4 El primer paso
para desarrollarla consiste en medir y definir su nivel de arraigo en la organizacin.5
En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) se han implementado estrategias a favor de la seguridad del paciente; sin embargo, se consider indispensable conocer el nivel de incorporacin a una cultura de la seguridad para continuar o redireccionar los planes o acciones a nivel nacional con el propsito de
fortalecer y consolidad la seguridad del paciente y reducir la posibilidad de eventos adversos.
ANTECEDENTES
Ante esta problemtica internacional Mxico no se ha mantenido al margen, el
Programa Sectorial de Salud (PROSESA) de la presente administracin contempla polticas prioritarias dirigidas a mejorar la seguridad y reducir los riesgos,
para lograr el impacto deseado en la atencin de los pacientes.
Por su parte, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en recientes fechas ha impulsado de manera intensiva todas las acciones a favor de la seguridad
del paciente, adems de transitar de una cultura tradicional a una de seguridad,
sin olvidar que en el terreno de la calidad ha sido pionero en el pas, ya que desde
1956 ha realizado intervenciones para evaluar la calidad de la atencin mdica
y a la fecha han sido permanentes los esfuerzos para lograr una mejor calidad de
atencin a los pacientes.
A partir de 2010 se dise la Planeacin Estratgica para implementar los estndares homologados internacionalmente (Joint Commission) del Consejo de Salubridad General, con objetivos a corto, mediano y largo plazos, con el propsito
de mejorar la seguridad del paciente y certificar las unidades mdicas ante esta
autoridad sanitaria (figura 41).
Un aspecto por dems importante es el fortalecimiento del Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela y Riesgos (sistema VENCER II); la cultura del reporte
en todas las unidades mdicas ha tenido un avance consistente. Sin lugar a dudas,
se deber incrementar el reporte y pasar del mero registro al anlisis e implementacin de medidas de seguridad para promover la prevencin de eventos adversos
y evitar la recurrencia.
Medicin de la percepcin de la cultura de seguridad del paciente
67
Plan estratgico
Anlisis interno
Antecedentes de
certificacin IMSS
Anlisis externo
Antecedentes de
certificacin CSG
Anlisis
comparativo
interinstitucional
Diagnstico
Objetivos estratgicos (OE)
OE 1
Difusin
Videoconferencias
Cursos de induccin
Foros en reuniones
nacionales
Diseo y distribucin
de material de apoyo
OE 2
Capacitacin
Presencial
Curso de formacin
de auditores internos
Jefes de
prestaciones mdicas
Directores generales
de UMAE
OE 3
Implementacin
OE 4 Evaluacin/
seguimiento
Desarrollo de gua
docuemtnal
Preparacin del
grupo facilitador
Identificacin de
Unidades Mdicas
a certificar
Asesoras
Auditoras internas
Diseo de cuadro de
mando integral
Vinculacin con el
CSG
Integracin de
clster
Figura 41.
Se debe considerar que los sistemas de reporte han sido considerados como un
elemento indispensable en cultura de la seguridad por los beneficios que generan,
por lo que se han promovido en algunos pases modificaciones en la legislacin
e iniciativas para establecer protecciones legales que sirvan para generar confianza al determinar la confidencialidad de la informacin.6,7 Es importante considerar que la finalidad de reportar es identificar las condiciones inseguras antes de
que ocurra un error.
La cultura de seguridad del paciente, adems de implicar la capacidad de reconocer los errores para reducir su frecuencia y sus efectos, involucra la conciencia
de que stos deben ser reportados para que el anlisis posterior redunde en una
mejora.8,9
En la institucin el reporte se realiza a travs del sistema VENCER II, que es
confidencial, independiente, voluntario y no punitivo, mediante un formato impreso para el registro individual y un reporte mensual de forma electrnica de
cada hospital al nivel central, obteniendo informacin acerca de los eventos adversos ocurridos en las unidades de todo el pas; sin embargo, la informacin ms
68
(Captulo 4)
valiosa que se genera es para las propias unidades que reportan, ya que esto les
permite establecer acciones correctivas y de prevencin para que estos eventos
no vuelvan a ocurrir.
El desarrollo y conformacin del Comit Institucional de Calidad y Seguridad
del Paciente (CICASEP) en cada hospital fue de vital importancia, ya que el
reporte de eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas se deba analizar para
identificar las causas que los originaban, con el fin de planear las acciones pertinentes.10
Entre 2010 y 2012, despus de llevar a cabo las acciones anteriormente descritas, los logros obtenidos en materia de certificacin consistieron en 95 unidades
certificadas satisfactoriamente y 30 en proceso de certificacin ante el Consejo
de Salubridad General. El trabajo realizado ha sido intenso; sin embargo, se desconoca el impacto del esfuerzo institucional en favorecer la cultura de calidad
y seguridad del paciente, por lo que se decidi aplicar una encuesta que permitiera identificar los resultados en la modificacin de la cultura organizacional; esto
con la finalidad de evaluar, retroalimentar y redefinir las directrices ante la posibilidad de reducir los eventos adversos en la atencin a los pacientes.
Es importante recordar cmo se ha conceptualizado la cultura de la seguridad
de una organizacin: es el producto de un liderazgo transformador, para integrar
valores individuales y grupales, actitudes, competencias y patrones de conducta
que determinan el compromiso y el estilo proficiente del manejo en salud y seguridad.4,1113
Desarrollar una cultura de seguridad del paciente se logra a travs de esfuerzo
conjunto, para llegar a los mejores resultados.14
La cultura influye en la motivacin para asegurar comportamientos que promuevan la seguridad en una prctica diaria. Ya que un clima de seguridad puede
influir el proceso de cuidado y sus resultados, los esfuerzos para evaluar el clima
de seguridad a travs del tiempo han sido ampliamente implementados.
La promocin de la cultura de seguridad del paciente puede ser mejor conceptualizada como un conjunto de intervenciones basadas en el liderazgo, el trabajo
en equipo y el cambio de comportamiento en vez de un proceso especfico, equipo o tecnologa. Las estrategias para promover una cultura de seguridad del paciente pueden incluir una sola intervencin o mltiples intervenciones, as como
cambios a nivel del sistema, quiz cambios en el gobierno y en el sistema de reporte; por ejemplo, el entrenamiento del equipo y los pases de visitas interdisciplinarias.14
La cultura referida a la salud es el producto de interacciones dinmicas a nivel
de la atencin del paciente que deben integrarse bajo principios ticos y cientficos y permear a todos los niveles de la organizacin hospitalaria para elevar el
nivel de la misin institucional. Sin embargo, no es infrecuente que las actitudes
de los profesionales de la salud involucrados en la atencin mdica tengan des-
69
viaciones que afecten la calidad de la atencin y la seguridad de los pacientes.15

Por lo anteriormente expuesto, resultaba indispensable conocer de qu manera
han influido de todas las acciones implementadas en la mejora de la cultura de
seguridad en el personal del IMSS.
MATERIAL Y MTODOS
En la Unidad de Atencin Mdica de la direccin de Prestaciones Mdicas se determin aplicar una encuesta (instrumento validado) a travs de una plataforma
electrnica montada sobre la intranet institucional, utilizando las tecnologas de
Microsoft SharepointR 2007 e InfopathR 2007; fue de carcter voluntario,
abierta a nivel nacional y dirigida al equipo de salud responsable de la atencin
directa del paciente, que explora 12 dimensiones describiendo aspectos bsicos
de la cultura de seguridad de los pacientes y del clima de seguridad percibido por
el personal que trabaja en las unidades mdicas.
La informacin recogida permiti establecer la percepcin que tienen los profesionales de la salud en cuanto a las principales dimensiones que conforman la
cultura de la seguridad. El anlisis de la informacin evidencia que la construccin de la cultura de seguridad es un proceso que implica cambios en las concepciones y prcticas del personal de salud, que todava falta consolidar, pero que
ya muestra avances significativos en las unidades.
Para favorecer la validez de la informacin se utiliz un muestreo no probabilstico en el que el nico criterio de inclusin fue la participacin voluntaria. No
hubo criterios de exclusin y se decidi eliminar las encuestas que tuvieran
menos de 90% de respuestas.
La variable de estudio fue la seguridad del paciente, la cual se define como evitar y prevenir lesiones en los pacientes o eventos adversos como resultado de los
procesos de cuidados de salud prestados. Para su medicin se utiliz la Encuesta
de seguridad del paciente, de la Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ), versin original, en su adaptacin al espaol por parte de la Universidad de Murcia, en 2005. La encuesta incluye 42 tems que exploran 12 dimensiones (ver Encuesta de seguridad del paciente, al final de este captulo).
1. Apertura de la comunicacin: el personal se expresa abiertamente acerca de los que puede afectar negativamente al paciente y se siente libre de
interrogar a sus autoridades.
2. Comunicacin e informacin sobre errores: el personal est informado
acerca de los errores que ocurren, proporciona retroalimentacin de los
cambios implementados y discute las formas de prevenir los errores.
70
(Captulo 4)
3. Frecuencia de eventos notificados: se han reportado errores detectados

y corregidos antes de que afecten al paciente, errores sin dao potencial
para el paciente y errores que podran daar al paciente pero no lo hicieron.
4. Cambios de turno y transiciones: la informacin importante acerca del
cuidado del paciente es transferida a travs de las reas hospitalarias y durante los cambios de turno.
5. Soporte gerencial para la seguridad de los pacientes: las autoridades
hospitalarias propician un clima laboral que promueve la seguridad del paciente y la identifica como una prioridad alta.
6. Respuesta no punitiva a errores: el personal siente que sus errores y los
sucesos reportados no son utilizados en su contra ni agregados a su expediente.
7. Aprendizaje organizacional y mejora continua: hay una cultura del
aprendizaje en la cual los errores conducen a cambios positivos y los cambios son evaluados en cuanto a su efectividad.
8. Percepcin general de la seguridad del paciente: los sistemas y procedimientos son buenos para prevenir errores y son escasos los problemas de
seguridad de los pacientes.
9. Administracin del personal: hay suficiente personal para manejar la
carga de trabajo; las horas de trabajo son apropiadas para proporcionar el
mejor cuidado a los pacientes.
10. Expectativas y acciones del supervisor para promover la seguridad de
los pacientes: las autoridades consideran las sugerencias del personal para
mejorar la seguridad de los pacientes e incentivan y reconocen al personal
por el cumplimiento de las normas de seguridad, sin pasan por alto los problemas de seguridad de los pacientes.
11. Trabajo en equipo a travs de los servicios: los servicios estn coordinados y cooperan entre ellos para proveer el mejor cuidado a los pacientes.
12. Trabajando en equipo dentro de las unidades: el personal se apoya, se
trata con respeto y trabaja en equipo.
La encuesta incluye una pregunta en la que el encuestado debe proporcionar su
apreciacin global del grado de seguridad del paciente en su rea de trabajo o servicio, y otra en la que debe referir el nmero de eventos en los que la seguridad
del paciente se vio afectada y que el personal report en los ltimos 12 meses,
adems de la informacin relacionada con una serie de variables relativas a las
caractersticas sociodemogrficas de los encuestados.
La encuesta cuenta con una escala de respuestas tipo Likert, que incluyen:
S En total desacuerdo.
S En desacuerdo.
S Ni de acuerdo ni en desacuerdo.
71
S De acuerdo.
S Totalmente de acuerdo.
El registro de la informacin se hizo contabilizando el porcentaje de acuerdo; es
decir, se sum un punto al responder De acuerdo o Totalmente de acuerdo (ninguno en el caso de las opciones restantes) y se calcul el porcentaje correspondiente
para cada tem. Para obtener el nivel de seguridad del paciente una vez concentrada toda la informacin, se recurri a la siguiente escala:
Nivel de seguridad
Rango
Muy alto
8.1 a 10
Alto
6.1 a 8.0
Medio
4.1 a 6.0
Bajo
2.1 a 4.0
Muy bajo
0 a 2.0
DEFINICIONES
Se anexan las definiciones relacionadas con la cultura de seguridad y calidad en la

atencin del paciente que el Instituto Mexicano del Seguro Social ha establecido.
S Seguridad del paciente: es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente
probadas que propenden a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso
en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.
S Cultura de seguridad: el ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente debe darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es deber de
los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente.3
S Atencin en salud: conjunto de servicios recibidos por los individuos o las
poblaciones para promover, mantener, monitorear o restaurar la salud.
S Riesgo: es la probabilidad de que un incidente o evento adverso ocurra.
S Evento adverso: dao resultado de la atencin mdica y no de las condiciones basales del paciente.
S Barrera de seguridad: accin o circunstancia que reduce la probabilidad
de presentacin del incidente o evento adverso.
S Sistema de gestin del evento adverso: conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresin de
72
(Captulo 4)
una falla a la produccin de dao al paciente, con el propsito de prevenir

o mitigar sus consecuencias.
RESULTADOS
Respondieron la encuesta 2 377 trabajadores, de los cuales 96.3% pertenecan a
unidades de segundo nivel y 3.7% a unidades de tercer nivel de atencin, con predominio de la categora de enfermera, con 95.8% y otros profesionales correspondientes a 4.2%. Estuvieron representadas 29 delegaciones estatales, entre las
que destacan Jalisco (571), Coahuila (396), Puebla (314) y Quertaro (262). El
resto (834) correspondieron a las 25 delegaciones restantes. Aguascalientes,
Campeche, Oaxaca, Sinaloa y Veracruz Norte slo contaron con un participante
y Colima, Durango, Morelos, Quintana Roo y San Luis Potos con ninguno. Los
servicios con mayor participacin fueron el de medicina interna (19.4%), ciruga
(17.3%), urgencias (16.4%) y ginecoobstetricia (13.6%); el restante 33.3% correspondi a otros servicios. Del total de personal encuestado, 37.5% pertenecan
al turno matutino, 29.2% al vespertino, 32.4% al nocturno y 0.9% a la jornada
acumulada; 94.1% tenan trato directo con el paciente y el gnero que predomin
fue el femenino, con 83.3%.
El promedio general de las puntuaciones obtenidas fue de 54.33 (en una escala
de 1 a 100), el cual ubica la percepcin del personal acerca de la seguridad del
paciente en un nivel Medio. Destaca la dimensin de Aprendizaje organizacional y mejora continua con la mayor puntuacin (84 = Muy alto), seguida de
Trabajando en equipo dentro de las unidades (74) y Expectativas y acciones
del supervisor para promover la seguridad de los pacientes (65), ambas en nivel
Alto (figura 42).
Observando el comportamiento individual de los tems, se encuentra que los
que mostraron una percepcin ms favorable fueron A5Tenemos actividades
dirigidas a mejorar la seguridad del paciente (84%), incluido en la dimensin
Aprendizaje organizacional y mejora continua (cuadro 41), A10 Nuestros
procedimientos y sistemas son efectivos para la prevencin de errores (80%), correspondiente a la dimensin Percepcin general de la seguridad del paciente
Cuadro 41. Aprendizaje organizacional y mejora

continua (organizaciones que aprenden)
tem
% de acuerdo
A5 Tenemos actividades dirigidas a mejorar la seguridad del paciente

A8 Cuando se realizan cambios para mejorar la seguridad de los pacientes se
evala la efectividad de dichos cambios
84
65
1. Aprendizaje organizacional y mejora continua

(organizaciones que aprenden)
84 muy alto
2. Trabajando en equipo dentro de las unidades

3. Expectativas y acciones del supervisor para
promover la seguridad de los pacientes
4. Percepcin general de la seguridad del paciente
5. Cambios de turno y transiciones
6. Comunicacin e informacin sobre errores
74 alto
65 alto
56 medio
51 medio
49 medio
7. Trabajando en equipo a travs de los servicios
49 medio
8. Soporte gerencial para la seguridad

de los pacientes
9. Apertura de la comunicacin
48 medio
44 medio
10. Frecuencia de eventos notificados
44 medio
11. Administracin del personal
44 medio
12. Respuesta no puntiva a errores
44 medio
Promedio general
73
54.33 medio
Figura 42. Resultados de acuerdo con las dimensiones. * Escala 0100.
(cuadro 42), A4 El personal se trata con respeto (79%) y A1 El personal se apoya

mutuamente (77%), que pertenecen a Trabajando en equipo dentro de las unidades (cuadro 43).
Cuadro 42. Percepcin general de la seguridad del paciente
tem
% de acuerdo
A9 La seguridad del paciente nunca se sacrifica por hacer ms trabajo

A10 Nuestros procedimientos y sistemas son efectivos para la prevencin de
errores
54
80
A14 Slo por casualidad no ocurren ms errores en esta unidad

A18 Tenemos problemas con la seguridad de los pacientes en esta unidad
48
61
Cuadro 43. Trabajando en equipo dentro de las unidades

tem
A1 El personal se apoya mutuamente
A3 Cuando tenemos mucho trabajo trabajamos en equipo
A4 El personal se trata con respeto
A7 Cuando alguien est sobrecargado suele encontrar ayuda en sus compaeros
% de acuerdo
77
70
79
32
74
(Captulo 4)
Cuadro 44. Administracin del personal

tem
% de acuerdo
A2 Tenemos suficiente personal para afrontar la carga de trabajo

A5 El personal en esta unidad trabaja ms tiempo por turno de lo que sera
conveniente para el cuidado del paciente
26
40
A12 Tenemos ms personal eventual (08) del que es conveniente para el cuidado del paciente
26
A16 Frecuentemente trabajamos bajo presin intentando hacer mucho, muy

rpidamente
64
La percepcin ms desfavorable la muestran A2 Tenemos suficiente personal

para afrontar la carga de trabajo (26%) y A16 Frecuentemente trabajamos bajo
presin intentando hacer mucho, muy rpidamente (64%), de la dimensin Administracin del personal (cuadro 44); C4 El personal se siente libre de cuestionar las decisiones o acciones de aquellos con mayor autoridad (30%), de Apertura a la comunicacin (cuadro 45); A7 Cuando alguien est sobrecargado
suele encontrar ayuda en sus compaeros (32%), de Trabajando en equipo dentro de las unidades (cuadro 43); y A18 Tenemos problemas con la seguridad
de los pacientes en esta unidad (61%), de Percepcin general de la seguridad del
paciente (cuadro 42).
Cuadro 45. Apertura a la comunicacin
tem
% de acuerdo
C2 El personal tiene la libertad de comunicar situaciones que podran afectar

negativamente a los pacientes
60
C4 El personal se siente libre de cuestionar las decisiones o acciones de

aquellos con mayor autoridad
30
C6 El personal tiene miedo de hacer preguntas cuando algo aparentemente

no est bien
48
Cuadro 46. Expectativas y acciones del supervisor para

promover la seguridad de los pacientes
tem
% de acuerdo
B1 Mi supervisor hace comentarios favorables cuando ve un trabajo hecho de

conformidad con los procedimientos establecidos
64
B2 Mi supervisor considera seriamente las sugerencias del personal para

mejorar la seguridad de los pacientes
65
B3 Cuando la presin de trabajo aumenta mi supervisor quiere que trabajemos ms rpido, aunque se ponga en riesgo la seguridad de los pacientes
38
B4 Mi supervisor no hace caso de los problemas de seguridad en los pacientes que ocurren una y otra vez
30
75
Cuadro 47. Soporte gerencial para la seguridad de los pacientes

tem
% de acuerdo
F1 La direccin de esta unidad propicia un ambiente laboral que promueve la

49
F3 Las acciones de la direccin muestran que la seguridad del paciente es

altamente prioritaria
56
F10 La direccin del hospital parece interesada en la seguridad del paciente

slo despus de que ocurre un incidente adverso
62
El resto de los tems muestran resultados homogneos, en un rango de porcentaje de acuerdo que ubica a la mayora en el nivel medio de seguridad (cuadros
46 a 412).
Cuadro 48. Comunicacin e informacin sobre errores
tem
% de acuerdo
C1 Se nos retroalimenta sobre los cambios realizados a partir de los sucesos

que hemos notificado
51
C3 Se nos informa sobre los errores que se cometen en esta unidad

C5 En esta unidad discutimos cmo se pueden prevenir los errores para que
no vuelvan a suceder
46
50
Cuadro 49. Frecuencia de eventos notificados

tem
% de acuerdo
D1 Cuando se comete un error o dao como resultado de la atencin mdica

pero es descubierto y corregido antes de afectar al paciente, qu tan a
menudo es reportado?
D2 cuando se comete un error pero no tiene el potencial de daar al paciente,
qu tan frecuentemente es reportado?
47
D3 Cuando se comete un error mdico que no produjo dao al paciente porque se detect a tiempo, con qu frecuencia es notificado?
40
46
Cuadro 410. Trabajando en equipo a travs de los servicios

tem
% de acuerdo
F8 Los servicios no se coordinan

F2 Hay buena cooperacin entre los servicios
F5 En esta unidad con frecuencia resulta incmodo trabajar con personal de
otros servicios o reas
57
47
49
F4 Los servicios trabajan juntos y coordinadamente para proveer el mejor

cuidado a los pacientes
53
76
(Captulo 4)
Cuadro 411. Cambios de turno y transiciones

tem
% de acuerdo
F6 La informacin de los pacientes se pierde cuando son trasladados a otro

servicio
53
F7 Se pierde informacin de los pacientes durante los cambios de turno

F9 El intercambio de informacin entre los servicios es problemtico
F11 Los cambios de turno son problemticos para los pacientes
42
53
49
Cuadro 412. Respuesta no punitiva a errores

tem
% de acuerdo
A13 El personal siente que sus errores son considerados en su contra

A15 Cuando se informa un evento adverso se siente que se juzga a la persona
A17 Los compaeros temen que los errores que cometen queden en sus expedientes
47
60
41
En lo que respecta a la apreciacin global del nivel de seguridad del paciente

en el servicio, la mayora lo ubica en el nivel de aceptable (47%) (figura 43).
Finalmente, la moda que corresponde al nmero de eventos reportados en los
ltimos 12 meses fue de cero (66%) (figura 44).
Excelente
8%
Muy bueno
24%
47%
Aceptable
Pobre
Malo
17%
4%
Figura 43. Grado de seguridad del paciente.
66%
1a2
19%
3a5
6 a 10
77
9%
2%
11 a 22
1%
21 o ms
1%
Figura 44. Cantidad de eventos reportados.
DISCUSIN
A partir del reporte del Instituto de Medicina de EUA, Errar es humano, se inici
una corriente global que coloc en la agenda de todos los sistemas de salud como
tema prioritario la seguridad del paciente.
En 2004 la Organizacin Mundial de la Salud defini con total claridad no slo
el aspecto conceptual, sino que fue determinante al sealar que para otorgar una
atencin con seguridad debe existir ausencia de dao al paciente durante el proceso de la atencin a la salud, sobre todo si es prevenible. La disciplina de seguridad
del paciente es el conjunto de acciones coordinadas en el que participa todo el
personal para evitar que se presenten daos ocasionados por el proceso mismo
de atencin a la salud.17
Despus de haber evidenciado la frecuencia de los eventos adversos y su repercusin, resulta relevante sumar esfuerzos para evitar que stos sucedan; para lograr este propsito es imprescindible transmitir y consolidar la cultura de la seguridad en todos los miembros de la organizacin.
En la actualidad est totalmente demostrada la importancia de implementar la
cultura de la seguridad, que constituye el pilar y los cimientos para lograr el objetivo, de tal suerte que resulta indispensable evaluarla para ratificar, rectificar o
redefinir las acciones que apoyen su consolidacin.
Bajo esta premisa se llev a cabo una encuesta en el personal IMSS para identificar su percepcin sobre la cultura de calidad. El instrumento aplicado ha sido
validado y utilizado por organizaciones internacionales. Aunque los cnones de
la metodologa de investigacin estn dirigidos a objetivos muestrales con carac-
78
(Captulo 4)
tersticas muy especficas, en esta ocasin se pretendi tener una primera aproximacin con esta encuesta de carcter voluntaria y con acceso ilimitado por parte
del personal que labora en la institucin, para tener un panorama general del estatus de la cultura de seguridad del paciente a nivel nacional, con la finalidad de
determinar polticas de seguridad del paciente, ya que la carencia de este tipo de
directrices y prcticas de operacin estndar conduce a una mayor probabilidad
de que se presente una alta incidencia de eventos adversos.18,19
Es el primer estudio en su tipo que se realiza en la institucin; en l participaron
2 377 personas. A excepcin de los resultados de otro estudio semejante realizado en la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, que incluy 174 profesionales
de salud, no existe otro precedente en el pas.
La encuesta que se decidi utilizar es la que elabor la AHRQ y adecu al idioma espaol la Universidad de Murcia, debido su riguroso proceso de construccin y validacin aplicada a ms de 382 hospitales en EUA y 24 hospitales pblicos en Espaa.
Cabe mencionar que existen limitaciones en el estudio realizado, ya que el personal encuestado no representa la totalidad de categoras clnicas que desempean sus labores en el IMSS. La categora que present mayor participacin
(95.8%) fue del gremio de enfermera, lo que demuestra mayor inters y compromiso de este grupo de profesionales con el tema; en correlacin, 83.3% de los
encuestados fueron del sexo femenino. Las encuestas fueron respondidas por
personal del segundo nivel de atencin (96.3%), de las cuales nicamente 3.7%
correspondieron al tercer nivel; el nmero de hospitales correspondientes a este
nivel es menor, pero constituyen 10% del total de los hospitales, lo que denota
un rea de oportunidad para mejorar la difusin y compromiso de los lderes de
estos hospitales para fortalecer la cultura de la seguridad.
El nivel de participacin de los turnos matutino, vespertino y nocturno fue similar (37.5, 29.2 y 32.4% respectivamente), a excepcin de los de jornada acumulada, que tuvieron una participacin de 0.9%; sin embargo, cabe resaltar que
la participacin del turno nocturno fue mayor que la del vespertino, cuando histricamente la participacin del personal que labora por la noche es escasa. Para
la institucin este resultado es de gran relevancia, ya que en la literatura se ha
identificado una mayor ocurrencia de eventos adversos en dicho turno, lo cual
favorece una reduccin potencial. De acuerdo con los resultados obtenidos, las
jornadas de fines de semana representan una tarea pendiente en la que se deber
focalizar la atencin.
Los esfuerzos por implementar acciones de seguridad del paciente en el IMSS
se iniciaron de manera ms consistente en el segundo semestre de 2010; el instrumento se aplic en julio de 2011, con un resultado alcanzado en forma global de
56% de percepcin de cultura de seguridad del paciente; comparativamente estos
resultados son 13 puntos porcentuales menos a lo reportado por la Agency for
79
Healthcare Research and Quality, y cinco puntos porcentuales ms a la encuesta

realizada en el simposio de CONAMED en 2009.20
Sin embargo, si se toma en consideracin que la evaluacin realizada fue un
ao despus de haber iniciado las acciones, se puede catalogar que el avance es
considerable, identificado en los resultados de esta encuesta, sobre todo por la
existencia de limitaciones importantes, como costumbres arraigadas, resistencia
al cambio, etc. A pesar de estas condiciones, se ha impactado en la cultura de seguridad del paciente de forma efectiva en temas como reporte de eventos adversos, trabajo en equipo, comunicacin, coordinacin con los equipos de trabajo,
supervisin, comunicacin y soporte gerencial, entre otros.21
Un punto importante de resaltar es el Aprendizaje organizacional y mejora
continua, con una calificacin de 84%, la cual se encuentra por arriba del estudio
realizado en Aim Shams University Hospitals, de El Cairo, Egipto, quienes constituyeron 78.2%. Este aspecto favorece la probabilidad de que se detecten y analicen los errores,22 dando como resultado una cultura de aprendizaje que utiliza
herramientas para crear, transferir conocimientos y modificar el comportamiento
segn el conocimiento adquirido.23 En el estudio realizado en Egipto el trabajo
en equipo se calific en 58.1%, en comparacin con la encuestas realizadas en
el IMSS, que result en 74%; este resultado es prometedor, ya que este aspecto
es fundamental para la seguridad del paciente. Por otra parte, las expectativas y
las acciones del supervisor para promover la seguridad de los pacientes fue de
65%. Estos son resultados destacados que consideramos como fortalezas que deben ser promovidas en favor de la seguridad de los pacientes.
El tem con resultado menor fue el de la comunicacin e informacin sobre
errores, determinado en 49%, relacionado con El personal tienen la libertad de
comunicar situaciones que podran afectar negativamente a los pacientes, que
fue calificado con 60%; esto sugiere una debilidad por parte de los encuestados,
al visualizar la posibilidad de que se presenten acciones punitivas frente al reporte
de eventos adversos. Este factor puede estar relacionado con los resultados del
reporte registrado en el sistema VENCER I, de febrero a diciembre de 2012, el
cual corresponde a 1.88% de los egresos, cuando en los reportes de la literatura
internacional se seala como referencia que 10% de los egresos hospitalarios pudieron haber sufrido un evento adverso, o el estudio IBEAS (Latinoamrica) que
report 10.5% de eventos adversos en promedio.24
El rubro de La administracin de personal se calific con 44% y Tenemos
suficiente personal para afrontar la carga de trabajo con 26%; ambas situaciones
no favorecen las condiciones propicias para la adopcin de medidas de seguridad
por parte del personal, por lo que se puede pensar que estos resultados tienen un
origen multifactorial debido a las condiciones socioeconmicas del pas; sin embargo, estos resultados son similares a los encontrados en el estudio de EUA, Espaa y Blgica, y pese a ellos se han logrado grandes avances.2527
80
(Captulo 4)
De manera complementaria, la literatura internacional refiere que existen problemas percibidos en el proceso de atencin mdica por insuficiencia del personal, demanda excesiva, capacitacin deficiente y empoderamiento dbil, lo que
no es exclusivo de cierto tipo de hospitales; sin embargo, a pesar de estos escenarios, es posible transitar a una atencin de calidad y seguridad con la necesidad
de contar con actitud proactiva por parte de la gerencia, y sobre todo un liderazgo
efectivo, sin desconocer y tomar acciones para mejorar las condiciones de los servicios y las unidades,30 ya que el liderazgo en la alta direccin es fundamental en
este cambio para implementar y difundir las directrices con respecto a seguridad
del paciente.28
Cabe resaltar que existe una variabilidad en los resultados de los diferentes estudios de la cultura de seguridad del paciente, que presentan discrepancias importantes entre ellos, lo cual denota las diferencias entre los contextos particulares
de cada objeto de aplicacin en las condiciones particulares de los entornos laborales. El anlisis realizado permiti conocer las inquietudes de los profesionales
de salud acerca de la seguridad del paciente. No se pretendi conocer el nivel de
conocimientos, sino develar los principales obstculos que estos profesionales
identifican en la prctica diaria y los condicionantes que pueden favorecer un
cambio organizacional hacia una verdadera cultura de seguridad del paciente.29
CONCLUSIONES
La cultura de la seguridad del paciente es la piedra angular en la atencin mdica
con un enfoque de calidad, seguridad y excelencia; por lo tanto, para lograr avances en su implementacin es de vital importancia documentar su situacin en
cada uno de los hospitales, en este caso en el mbito institucional a nivel nacional
para redireccionar las acciones hasta hoy implementadas y lograr consolidar esta
cultura, a fin de alcanzar el mximo de bienestar de los usuarios y trabajadores
del IMSS.
La medicin de las diferentes dimensiones de la cultura sobre la seguridad del
paciente constituye un elemento diagnstico importante que forma parte del proceso para mejorar la seguridad del paciente; asimismo, permite evidenciar los valores y creencias de un recurso humano valioso e indispensable en el cuidado de
la salud de las personas por medio de la percepcin de dicho personal acerca de las
diferentes dimensiones sugeridas por el instrumento Hospital Survey on Patients
Safety Culture, versin espaola, lo que genera un importante aporte para el abordaje de las intervenciones institucionales y mejorar la seguridad en la atencin.
Los resultados obtenidos en la encuesta permiten visualizar claramente las fortalezas, pero sobre todo las debilidades para mejorar la cultura de seguridad del
paciente y definir estrategias reforzamiento.
81
ENCUESTA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

INSTRUCCIONES:
Esta encuesta recoge sus opiniones acerca de temas de seguridad de los pacientes, incidentes
y notificaciones de sucesos o eventos adversos en su unidad, y le llevar unos 10 minutos completarla.
DEFINICIONES
S
Un suceso es definido como cualquier tipo de error, equivocacin, incidente,

evento adverso o actuacin fuera de protocolo, sin importar si el resultado daa
al paciente o no
Seguridad del paciente se define como el evitar y prevenir lesiones en los

pacientes o eventos adversos como resultado de los procesos de cuidados de
salud prestados
DATOS GENERALES
Delegacin:
Hospital de adscripcin:
Localidad:
Edad: Seleccionar...
Gnero: Seleccionar...
Profesin: f Mdico
Otra profesin:
Servicio: Seleccionar...
Otro servicio:
Turno: Seleccionar...
Tiene trato directo con f

los pacientes:
Enfermera(o)
Becario
Otro
f No
SECCIN A: SU REA DE TRABAJO O SERVICIO

En esta evaluacin piense en servicio o rea de trabajo como el departamento o rea clnica de
la unidad donde usted pasa la mayor parte de su horario de trabajo o proporciona sus servicios clnicos.
Piense en su servicio o rea de
trabajo
En total
desacuerdo
En
desacuerdo
Ni de
acuerdo
ni en
desacuerdo
De
acuerdo
Totalmente
en acuerdo
1. El personal del servicio se apoya

mutuamente en esta unidad
2. Tenemos suficiente pesonal para

afrontar la carga de trabajo
82
(Captulo 4)
3. Cuando tenemos mucho trabajo trabajamos

en equipo para terminarlo
4. En esta unidad el personal se trata

con respeto
5. Tenemos actividades dirigidas a mejorar

la seguridad del paciente
6. Cuando se detecta algn fallo se ponen

en marcha medidas para evitar que vuelva
a ocurrir
7. Cuando alguien est sobrecargado de trabajo

suele encontrar ayuda en sus compaeros
8. Cuando se realizan cambios para mejorar la

seguridad de los pacientes se evala la
efectividad de dichos cambios
9. La seguridad del paciente nunca se

compromete por hacer ms trabajo
10. Nuestros procedimientos y sistemas son

efectivos para prevenir errores en los
pacientes
11. El personal en esta unidad trabaja ms tiempo

por turno de lo que sera conveniente para el
cuidado del paciente
12. Tenemos ms personal eventual (08) del que

es conveniente para el cuidado del paciente
13. El personal siente que sus errores son

utilizados en su contra
14. Slo por casualidad no ocurren ms errores

en esta unidad
15. Cuando se informa de un evento adverso se

siente que se juzga a la persona y no el
problema
16. Frecuentemente trabajamos bajo presin

intentando hacer mucho muy rpidamente
17. Los compaeros temen que los errores que

cometen queden en sus expedientes
18. En esta unidad tenemos problemas con la

seguridad de los pacientes
SECCIN B: SU JEFE O SUPERVISOR

Por favor, indique su acuerdo o desacuerdo con las siguientes afirmaciones sobre su superior/jefe
inmediato o la persona de la que usted depende directamente. Indique su respuesta marcando una
opcin.

trabajo
83
En total
desacuerdo
En
desacuerdo
Ni de
acuerdo
ni en
desacuerdo
De
acuerdo
Totalmente
de acuerdo
1. Mi superior/jefe hace comentarios

favorables cuando ve un trabajo
bien hecho conforme a los
procedimientos establecidos
2. Mi superior/jefe considera
seriamente las sugerencias del
personal para mejorar la
3. Cuando la presin de trabajo

aumenta mi superior/jefe quiere
que trabajemos ms rpido,
aunque se ponga en riesgo la
4. Mi superior/jefe no hace caso de

los problemas de seguridad en los
pacientes aunque se repitan una
y otra vez (incluso cuando ha
involucrado la muerte de
algn paciente)
SECCIN C: COMUNICACIN
Con qu frecuencia se plantean las siguientes cuestiones en su servicio o rea de trabajo? Indique
su respuesta marcando una opcin.

trabajo
Nunca
Rara vez
Algunas
veces
La
mayora
del
tiempo
Siempre
1. Se nos retroalimenta sobre los cambios

realizados a partir de los sucesos que hemos
notificado
2. El personal tiene la libertad de comunicar

situaciones que podran afectar negativamente
a los pacientes
3. Se nos informa sobre los errores que se

cometen en nuestra unidad
4. El personal se siente libre de cuestionar las

decisiones o acciones de aquellos con mayor
autoridad
5. En esta unidad discutimos cmo se pueden

prevenir los errores para que no vuelvan
a suceder
6. El personal tiene miedo de hacer preguntas

cuando algo, aparentemente, no est bien
84
(Captulo 4)
SECCIN D: FRECUENCIA DE SUCESOS NOTIFICADOS

En su servicio o rea de trabajo, con qu frecuencia son notificados cuando ocurren los siguientes
errores? Indique su respuesta marcando una opcin.
trabajo
1. Cuando se comete un error o dao como

resultado de la atencin mdica, pero es
descubierto y corregido, con qu frecuencia
es notificado?
2. Cuando se comete un error, pero no tiene
el potencial de daar al paciente, con qu
frecuencia es notificado?
3. Cuando se comete un error mdico que no
produjo dao al paciente porque se detect
a tiempo, con qu frecuencia es notificado?
4. Cuando se comete un error mdico imprevisto
como resultado de la atencin mdica que
produce la muerte del paciente, prdida
permanente de la funcin u rgano, o ciruga
incorrecta con qu frecuencia es notificado?
Nunca
Rara vez
Algunas
veces
La
mayora
del
tiempo
Siempre
SECCIN E: GRADO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Qu valoracin le da a su servicio o rea de trabajo en seguridad del paciente? Marque una
opcin.
A
Excelente
B
Muy bueno
C
Aceptable
E
Malo
D
Pobre
SECCIN E: GRADO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

trabajo
Nunca
Rara vez
Algunas
veces
La
mayora
del
tiempo
Siempre
1. La Direccin de esta unidad propicia un

ambiente laboral que promueve la seguridad
del paciente
2. Hay buena cooperacin entre los servicios o

reas de la unidad que necesitan trabajar
juntos
3. Las acciones de la Direccin muestran que la

seguridad del paciente es altamente prioritaria
85
4. Los servicios trabajan juntos y

coordinadamente para proveer el mejor
cuidado de los pacientes
5. En esta unidad con frecuencia resulta

incmodo trabajar con personal de otros
servicios o reas
6. La informacin de los pacientes se pierde,

en parte, cuando son trasladados de un
servicio a otro
7. A menudo se pierde informacin importante

de los pacientes durante los cambios
de turno
8. Los servicios/reas de esta unidad no se

coordinan bien entre ellos
9. Con frecuencia es problemtico el

intercambio de informacin entre los
servicios y reas de esta unidad
10. La Direccin de la unidad slo parece

interesada en la seguridad del paciente
despus de que ocurre un evento adverso
11. Los cambios de turno son problemticos

para los pacientes de esta unidad
SECCIN G: NMERO DE SUCESOS NOTIFICADOS

Existe en su unidad un procedimiento para notificar incidentes o eventos adversos?
f S
f No
En los pasados 12 meses, cuntas veces ha notificado por escrito un incidente o un evento
adverso a su superior o a otras instancias? Marque una opcin
f a. Ninguna notificacin
f c. De 3 a 5 notificaciones
f e. De 11 a 20 notificaciones
f b. De 1 a 2 notificaciones
f d. De 6 a 10 notificaciones
f f. 21 notificaciones o ms
SECCIN H: CARACTERSTICAS DE LOS ENCUESTADOS

Esta informacin ayudar al anlisis de los resultados de la evaluacin; seleccione una
respuesta por cada pregunta.
Cunto tiempo lleva usted trabajando en esta unidad?
f a. Menos de 1 ao
f b. De 1 a 5 aos
f c. De 6 a 10 aos
f d. De 11 a 15 aos
f e. De 16 a 20 aos
f f. 21 aos o ms
Cunto tiempo lleva usted trabajando en su actual servicio o rea?
f b. De 1 a 5 aos
f a. Menos de 1 ao
f d. De 11 a 15 aos
f c. De 6 a 10 aos
f f. 21 aos o ms
f e. De 16 a 20 aos
Habitualmente, cuntas horas a la semana trabaja usted en esta unidad?
f a. Menos de 20 horas a la semana
f b. De 20 a 39 horas a la semana
f c. De 40 a 59 horas a la semana
f d. 60 horas a la semana o ms
86
(Captulo 4)
En su puesto de trabajo, tiene interaccin directa o contacto con los pacientes?

f S
f No
Cunto tiempo lleva usted trabajando en su actual especialidad o profesin?
f a. Menos de 1 ao
f b. De 1 a 5 aos
f c. De 6 a 10 aos
f d. De 11 a 15 aos
f e. De 16 a 20 aos
f d. 21 aos o ms
SECCIN I: COMENTARIOS
Por favor sintase con libertad para escribir cualquier comentario sobre la seguridad de los pacientes, incidentes, errores o eventos adversos en su unidad.
1. Fomentar la notificacin de eventos adversos favoreciendo su anlisis en

el Comit Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente (CICASEP);
transmitir el aprendizaje a partir de los errores, para ser una institucin que
aprende y que responde a los continuos cambios que obligan el dinamismo
de la atencin mdica.
2. Buscar estrategias para reforzar el trabajo, con el propsito de potenciar las
acciones, en favor de la seguridad de los pacientes.
3. Sensibilizar a los directivos mdicos con el propsito de que ms que una
autoridad ejerzan un liderazgo que conduzca a todo el personal en una direccin, para obtener resultados a corto plazo.
4. Fomentar la metodologa y sistematizacin de las acciones para crear ms
que cambios pasajeros, hbitos y estilos de trabajo que perduren y mantengan como premisa la mejora continua.
5. Fomentar la participacin del paciente y sus familiares.
Lograr una cultura de calidad y seguridad implica un largo camino de iniciativas
coordinadas no slo para establecer las mejores prcticas clnicas y sistemas de
barreras ms efectivos en el personal de salud, sino tambin para hacer que los
pacientes participen cada vez ms como vigilantes de su seguridad, intentando
aprender de las estrategias definidas para la gestin del riesgo.
Aunque se logrado un considerable avance, quedan tareas pendientes. La clave para mejor en el futuro ser contar con lderes clnicos y organizacionales
87
comprometidos que impulsen un cambio en la cultura y ayuden a transformar a

los expertos individuales.
Se hace un agradecimiento especial al Ing. Adrin Alcntar Bautista, por realizar las gestiones de plataformas informticas y recopilacin de datos.
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5
Calidad en la atencin mdica,
seguridad del paciente, mala prctica y
responsabilidad profesional
Hctor G. Aguirre Gas
INTRODUCCIN
Aun cuando desde la antigedad se ha hablado sobre la calidad con que se debe
llevar a cabo la atencin de las personas enfermas sin daar al paciente, as como
sobre las sanciones a que se haran acreedores los mdicos o quienes desempeaban este papel, cuando los resultados no eran los esperados por los enfermos o
sus familiares, como en el Cdigo de Hammurabi o en el Juramento de Hipcrates, sobre todo cuando se trataba de personajes poderosos, hasta pocas recientes
la calidad de la atencin mdica ha adquirido una significacin prioritaria, con
esfuerzos formales para conocerla, evaluarla y mejorarla.
En Mxico la calidad de la atencin mdica en las instituciones pblicas de
salud ha sido enfocada a travs del tiempo a partir de perspectivas diferentes, desde las pocas en que se le relacionaba con un expediente clnico correctamente
integrado, tanto en forma como en fondo, en el que se dejaba constancia del proceder de los mdicos; pocas en que la calidad implicaba una productividad igual
o superior a la esperada y se cumplan a la letra las normas, los programas y los
procedimientos, logrando los estndares y metas previstas. En pocas posteriores
el desempeo esperado en la actuacin de los mdicos era aquel en que se otorgaba el nmero requerido de consultas o cirugas, sin tiempos de espera para los pacientes que requeran atencin ni quejas por los servicios recibidos.
Con el advenimiento de la International Standards Organization (ISO) y la auditora de los procesos, era relevante el cumplimiento estricto de la normatividad
vigente.
89
90
(Captulo 5)
Con la aparicin en el panorama internacional de Avedis Donabedian, con la

teora de sistemas, y de la evaluacin integral de la calidad de la atencin mdica
en Mxico, la calidad de la atencin adquiri un enfoque dirigido al paciente, en
cuanto a los requisitos para que se pueda otorgar una atencin de calidad y el desempeo del personal para lograrla, tanto en aspectos relacionados con los resultados en materia de salud como en lo referente a la satisfaccin por los servicios
recibidos.
La certificacin y acreditacin de los establecimientos y las instituciones de
salud a cargo de instancias oficiales han quedado constituidas como garantes de
servicios de salud con calidad.
A partir del enfoque de la salud pblica, las instituciones de salud del pas tienen la responsabilidad de mejorar el nivel de salud, no slo en lo referente a la
disminucin de la morbilidad y la mortalidad, sino especialmente en lo relacionado con el incremento del tiempo y calidad de la vida. Para ello es indispensable
mantener controladas las enfermedades prevenibles por vacunacin; la deteccin
oportuna de las enfermedades que cuando se manifiestan, habitualmente ya han
causado daos irreparables que llevan a la muerte de los pacientes; y la atencin
oportuna y con calidad efectiva de las enfermedades, que permita limitar el dao
y rehabilitar las secuelas de aquellas que no hubiera sido posible prevenir o resolver antes de que produjeran dao.
ANTECEDENTES
En pleno siglo XX en Chicago, Lee y Jones se pronunciaron en 1933 en cuanto
a lo que consideraron como atencin mdica correcta, en los siguientes trminos:
Se limita a la prctica racional de la medicina, sustentada en las ciencias mdicas; se hace nfasis en la prevencin, se exige cooperacin entre los profesionales
de la medicina y el pblico; trata al individuo como un todo, enfatizando que se
debe tratar a la persona enferma y no la condicin patolgica; mantiene una relacin cercana y continua entre el mdico y el paciente.1
Se hace evidente la preocupacin de los autores por la calidad con que se estaba otorgando la atencin mdica y la plantearon en trminos que siguen siendo
vigentes en nuestra poca. Se refirieron a la prctica mdica como racional, en
contrapunto con lo que ahora se llama medicina defensiva, sustentada en lo que
se denominan conocimientos mdicos vigentes, lex artis, medicina basada en
evidencias o bases cientficas de la medicina, en congruencia con las tendencias
actuales de privilegiar la medicina preventiva sobre la curativa; asimismo, indicaron la coparticipacin del paciente y su familia en la atencin, y el trato al paciente como un ente biopsicosocial indivisible, tratando al paciente y no a la enfermedad mediante una relacin mdicopaciente cercana.
Calidad en la atencin mdica, seguridad del paciente, mala...
91
En 1956 los primeros trabajos sistematizados en favor de la calidad fueron

identificados en el Hospital General La Raza, del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), por un grupo de mdicos que se interesaron en conocer la calidad con que estaban atendiendo a los pacientes, a travs de la revisin de los expedientes clnicos. Sus esfuerzos fueron recogidos por las autoridades normativas
del IMSS y en 1960 editaron, publicaron y difundieron la Auditora mdica,2,3
documento que fue retomado por otras instituciones del Sector Salud, con propsitos similares.4,5
Pasaron 12 aos para que se diera un cambio en esta metodologa, cuando la
Subdireccin General Mdica del IMSS, bajo la conduccin de los doctores Gonzlez Montesinos, Prez lvarez y su equipo de trabajo editaron, publicaron y
difundieron las Instrucciones: evaluacin mdica,6,7 y un ao despus las Instrucciones: el expediente clnico en la atencin mdica.8 A travs de ellas le confirieron a la evaluacin del expediente clnico un carcter ms mdico, realizado por
pares y menos administrativo, como instrumento para conocer la calidad de la
atencin.
Respaldados por estas normas, los doctores Gonzlez Montesinos, Lee Ramos, Prez lvarez, Santisteban Prieto, Remolina Barenque, Maqueo Ojeda y de
la Riva Cajigal, y la enfermera Hernndez Brito y col. desarrollaron una intensa
labor de investigacin y publicacin de trabajos sobre calidad de la atencin mdica,815 que incluyeron la Evaluacin especfica de la atencin mdica a partir
de los hallazgos de autopsia,9 la Evaluacin del envo de pacientes entre las unidades de la Regin Sur y del Valle de Mxico,10 la Evaluacin de las actividades
clnicas de enfermera en los hospitales del Instituto Mexicano del Seguro Social11 y los Conceptos, objetivos y logros de la evaluacin de la actividad mdica.12 A partir de 1980 adquiri una gran relevancia la figura de Avedis Donabedian en EUA, gracias a sus trabajos sobre calidad de la atencin mdica, con base
en la teora de sistemas;1620 entre ellos destaca su libro La calidad de la atencin
mdica,17 publicado en 1984.
A partir de los trabajos de Gonzlez Montesinos pasaron casi 12 aos para que
en nuestro pas ocurriera otro cambio significativo y con impacto en los procesos
de evaluacin de la calidad de la atencin mdica, con la publicacin en 1984 de
Gonzlez Posada, Merelo Anaya, Aguirre Gas y Cabrera Hidalgo del Sistema de
evaluacin mdica. Progresos y perspectivas,21 orientado a la evaluacin y autoevaluacin integral de las unidades mdicas, incluyendo instalaciones, recursos
fsicos, personal, suministro de insumos, organizacin, proceso y resultados de
la atencin y la satisfaccin de los pacientes, con un enfoque hacia la mejora continua y haciendo nfasis en su aplicacin como herramienta de autoevaluacin,
integracin y actualizacin del diagnstico situacional de la unidad mdica.
En 1987 el Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin del Sector Salud public y difundi el documento normativo Bases para la evaluacin de la calidad
92
(Captulo 5)
de la atencin en las unidades mdicas del Sector Salud,22 con base en el Sistema
de evaluacin mdica, de Gonzlez Posada y col.21
El avance siguiente ocurri hasta 1990, cuando en el Instituto Nacional de Salud Pblica se desarrollaron las primeras jornadas acadmicas sobre calidad de
la atencin mdica en Mxico, con motivo de la visita de Avedis Donabedian; en
ellas se presentaron los trabajos que haban venido desarrollando los diferentes
grupos ocupados en el tema.
En esas jornadas Ruiz de Chvez, Martnez Narvez, Calvo Ros, Aguirre Gas
y col., representando al grupo bsico interinstitucional de evaluacin, presentaron su trabajo: Bases para la evaluacin de la calidad de la atencin en las unidades mdicas del Sector Salud, mismo que fue publicado en la Revista Salud Pblica de Mxico.23
Ruelas Barajas y col. participaron en esas jornadas con la presentacin y publicacin de sus experiencias, a travs de trabajos de vanguardia, con referencia a
la garanta y aseguramiento de la calidad de la atencin,2427 como Transiciones
indispensables: de la cantidad a la calidad y de la evaluacin a la garanta24 y Calidad, productividad y costos;25 Unidad de garanta de calidad. Estrategia para asegurar niveles ptimos en la calidad de la atencin mdica,26 de Vidal Pineda; y
Crculos de calidad como estrategia de un programa de garanta de calidad en la
atencin mdica, de Reyes Zapata, Zurita Garza y Vidal Pineda, de acuerdo con
sus experiencias en el Instituto Nacional de Perinatologa.27
En ese nmero de la Revista Salud Pblica de Mxico, en el que intervino Ruelas Barajas como editor invitado, aparecieron tambin los primeros trabajos de
Aguirre Gas, como Evaluacin de la calidad de la atencin mdica. Expectativas
de los Pacientes y de los trabajadores de las unidades mdicas28 y, en el nmero
especial de 1993, Evaluacin y garanta de la calidad de la atencin mdica.29
En los aos siguientes, como resultado de la aplicacin del Sistema de Evaluacin Integral de la Unidades Mdicas, se publicaron tres trabajos con los resultados de la aplicacin de la evaluacin de unidades mdicas de tercer nivel de atencin: Problemas que afectan la calidad de la atencin en hospitales. Seguimiento
a un ao en el avance de su solucin,30 en 1995; Programa de mejora continua.
Resultados en 42 unidades mdicas de tercer nivel,31 en 1999; y Proyecto UMAE
(Unidad Mdica de Alta Especialidad). Desarrollo y avances 20042006,32 en
2008, haciendo evidente la utilidad de esta herramienta para la integracin y actualizacin del diagnstico situacional de la unidades de atencin mdica, as como para la evaluacin y mejora continua de la calidad de la atencin mdica.
En 1993, como consecuencia de la proximidad de la firma del Tratado Trilateral de Libre Comercio de Amrica del Norte, surgi la necesidad de homologar
la calidad en la prestacin de los servicios mdicos entre las unidades mdicas
de EUA, Canad y Mxico, para lo cual era indispensable establecer un sistema
homologado de certificacin de las unidades mdicas. Esa necesidad fue la piedra
93
angular que deton la integracin de la Sociedad Mexicana de Calidad de la Atencin a la Salud (SOMECASA), a travs de la cual se dise y se aplic un sistema
de certificacin de hospitales, como prueba piloto en varias unidades mdicas
del Sector Salud.
A finales de ese sexenio, en 1994, no se haba podido formalizar legalmente
la entidad certificadora y, como consecuencia del cambio de las autoridades del
gobierno, incluyendo a las del Sector Salud, el proyecto de certificacin qued
suspendido. En marzo de 1995 se llev a cabo una reunin en la Academia Nacional de Medicina, en la que se presentaron los resultados de la prueba piloto de
Certificacin de hospitales,33 sin lograr impacto alguno. No se volvi a hablar del
asunto.
En marzo de 1999 el secretario de Salud, Dr. Juan Ramn de la Fuente, retom
el proyecto de certificacin de hospitales y asign la responsabilidad de su instrumentacin al Consejo de Salubridad General, a cargo del Dr. Octavio Rivero Serrano. Tras un periodo breve de organizacin e instrumentacin se inici la certificacin de hospitales, a travs de la participacin de empresas certificadoras
contratadas.34 La implantacin y operacin del sistema fue un xito, que certific
un importante nmero de hospitales para fines de 2000, que fue cuando concluy
el sexenio y con ello la gestin del Dr. Rivero Serrano.
Desde principios de 2001 hasta fines de 2006 la responsabilidad recay en la
nueva secretaria del Consejo de Salubridad General, Dra. Mercedes Juan Lpez,
quien consolid el proceso de certificacin de establecimientos de atencin mdica, a expensas de personal previamente capacitado, que fue comisionado por
las instituciones del Sector Salud.
Con el relevo sexenal de las autoridades gubernamentales, en 2007 el Dr. Enrique Ruelas Barajas asumi el cargo de secretario del Consejo de Salubridad General y con ello el compromiso de conducir la certificacin de hospitales, proponindose elevarla a nivel internacional,35 conforme a los estndares de la Joint
Commission International.3639
Paralelamente en 1999 el IMSS implant el Premio IMSS de Calidad,40 mismo
que se ha venido desarrollando desde entonces con base en los preceptos de la
calidad total, al tiempo que el nivel gubernamental a travs del Instituto para el
Fomento de la Calidad Total inici el Premio Nacional de Calidad.41
Con el propsito de equiparar y controlar la calidad de los productos en el mbito industrial, desde 1947 se ha venido desarrollando y modernizando el sistema
International Standards Organization (ISO),4244 a travs del cual se pretende
que existan las condiciones para garantizar y homologar la calidad a nivel industrial, mismo que se ha tratado de adaptar al entrono mdico, todava con poco xito.37,45
Como seala Pedro Saturno: el sistema ISO permite saber que la calidad es
posible, pero no la garantiza; su enfoque est dirigido principalmente a los aspec-
94
(Captulo 5)
tos formales y estructurales del sistema de gestin de calidad, no a la calidad de

los servicios en s.37 En Espaa su principal representante ha sido la Asociacin
Espaola de Normalizacin (AENOR), con base en el sistema ISO 9001:2000.46
La Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization (JCAHO)
fue integrada por las asociaciones mdicas ms importantes de EUA, con propsitos similares a los del sistema ISO, pero dirigida en forma especfica a la calidad
de la atencin mdica. Evala las funciones centradas en el paciente, las funciones de la organizacin y la estructura con funciones.3639 La acreditacin de la
JCAHO corresponde al modelo mdico de la acreditacin, por lo que es necesario
sealar que no es incompatible, ni se contradice con el sistema ISO industrial, sino que se complementan.37
Una lnea de trabajo importante es la correspondiente a la autoevaluacin del
nivel de excelencia empresarial, que surgi gracias a las convocatorias para la obtencin de los premios a la excelencia. En Japn surgi el Premio Deming, en
EUA el Premio Malcom Baldrige y en Europa el Premio Europeo a la Calidad,
auspiciado por la European Foundation for Quality Management.37,47,48 En ellos
se pretende que a travs de la autoevaluacin se pueda contar con un diagnstico
situacional de las organizaciones, conocer sus problemas y sus puntos dbiles, y
trabajar para su mejora continua para lograr la excelencia en la satisfaccin de
los clientes y empleados, en impacto en la sociedad y los resultados de la empresa.37,47,48 El sistema desarrollado por la European Foundation for Quality Management4851 tiene muchas similitudes con la Evaluacin Integral de la Calidad de
la Atencin Mdica,22,23 mismos que fueron aplicados en el IMSS desde 1983.30,31
En Canad, como consecuencia de una escisin con la Joint Commission, se
cre el Canadian Council on Health Facilities Accreditation.37
En Espaa la Generalitat de Catalua estableci un programa de acreditacin
de hospitales, con participacin del Consejo Nacional de Especialidades Mdicas, en tanto que en Barcelona la Fundacin Avedis Donabedian inici su aplicacin con base en los estndares y el apoyo de la JCAHO, e iniciaron la acreditacin
de hospitales.37 Posteriormente los trabajos en cuanto a calidad se orientaron al
Modelo Europeo de la EFQM.4951
En el Reino Unido la King Edwards Hospital Fund for London (Fundacin
Rey Eduardo de Hospitales para Londres), con base en el Kings Fund Organizational Audit Scheme (Esquema Organizacional de la Fundacin del Rey) desarroll el Health Quality Service Accreditation Programme (Programa de Acreditacin de la Calidad de la Salud de los Servicios), basada en los estndares de la
JCAHO, el sistema ISO y la European Foundation for Quality Management.37
En Latinoamrica la principal iniciativa correspondi a la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), a travs de la creacin de la Federacin Latinoamericana de Hospitales, siendo el factor fundamental para el desarrollo del Manual
de Estndares de Acreditacin,52 con base en el de la Joint Commission, mismo
95
que fue presentado en la OPS en Washington en 1991. Varias naciones se sumaron a esta propuesta, incluyendo Bolivia, Cuba, Repblica Dominicana, Per y
Guatemala.
Argentina tom como base el documento de la OPS y desarroll el Instituto
Tcnico para la Acreditacin de Establecimientos Sanitarios, mismo que ha continuado en sus actividades y produccin;53 sin embargo, es necesario mencionar
que desde 1978 Feld y col. publicaron su propuesta sobre la evaluacin y la auditora mdica en su libro El control de la atencin mdica.54
The International Quality Association (ISQUA) desarroll en 1994 la Agend
for Leadership in Programmes for Health Care Accreditation (ALPHA), que fue
el punto de partida para que en 1999 se creara el Accreditation Federed Council
(Consejo Federado de Acreditacin), con base en el desarrollo de estndares,
evaluacin externa por pares y mejora continua de la calidad de la atencin mdica.37,47,55
En Mxico, durante 1996, el tema de la evaluacin y mejora continua de la calidad de la atencin mdica tuvo un giro radical con la aparicin de la Comisin
Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED), creada por decreto presidencial del
3 de junio de 1996.56 La CONAMED enfoca la calidad de la atencin mdica,
desde el punto de vista de las supuestas faltas de calidad identificadas a travs de
las quejas presentadas por los pacientes, como consecuencia de su insatisfaccin
con los servicios recibidos.57
Aun cuando la misin original de la CONAMED pareca estar enfocada exclusivamente en el desarrollo de medios alternativos para la solucin de diferendos
entre mdicos y pacientes, en su misin incluye como objetivo fundamental el
de contribuir a mejorar la calidad de la atencin mdica a travs del anlisis de
las quejas por mala calidad y la elaboracin de recomendaciones para mejorarla.5759
El enfoque dado por la CONAMED a la calidad de la atencin, a travs del
anlisis de los problemas por mala calidad, fue reforzado ampliamente por la publicacin por Kohn y Corrigan, del Instituto de Salud de EUA, del libro To err
is human. Building a safer health care system,60 en el que se se seala que en ese
pas ocurren de 44 000 a 88 000 muertes al ao por errores mdicos, en su mayora prevenibles.
CONCEPTO DE CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA

La evolucin de la calidad de la atencin mdica a travs del tiempo ha denotado
ciertas particularidades. En nuestro pas inicialmente se realiz su evaluacin a
travs del expediente clnico,215 que en la actualidad es un elemento importante
96
(Captulo 5)
no slo para este propsito, sino tambin para el anlisis de su desempeo como
resultado de las quejas y demandas interpuestas en su contra por pacientes insatisfechos.5759
En otras pocas la actuacin de un mdico era relacionado con la eficiencia en
su desempeo, para atender un nmero igual o superior a la meta prevista o el
estndar esperado conforme a los ndices o las normas vigentes.
En aos subsiguientes adquiri vigencia la calidad total, en la que el personal,
las normas y la operacin deberan cumplir con los requisitos de calidad predeterminados; la formalizacin de los sistemas de trabajo a travs del diseo de los
procesos, mediante procedimientos estructurados e integrados de tal manera que
invariablemente llevaran al logro de la meta prevista;40,41 y la integracin y organizacin de la estructura, el proceso y los resultados relativos a la atencin mdica, de tal manera que pudieran asegurar y garantizar una atencin mdica con calidad.1620
En la dcada de 1980 aparecieron conceptos ms elaborados, como los de Donabedian, quien afirma que la calidad es el tipo de atencin que maximiza el bienestar del paciente despus de tener en cuenta el balance de prdidas y ganancias
esperadas, contemplando el proceso de atencin en todas sus partes, o como un
adecuado balance entre los riesgos a que fue sometido un paciente y los beneficios logrados, o bien como la prctica correcta de los aspectos tcnicos de la
medicina y la administracin de las amenidades que satisfagan al paciente.1620,61
Por su parte, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera que una
atencin sanitaria de alta calidad es la que identifica las necesidades de salud de
los individuos o de la poblacin, de una forma total y precisa, y destina los recursos necesarios (humanos y otros) a estas necesidades de forma oportuna y tan
efectiva como el estado actual del conocimiento lo permite.62
Por otro lado, la Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization (JCAHO), de EUA, la define como hacer las cosas correctas y hacerlas
bien.38,39
El Instituto de Medicina de EUA, considera que la calidad es el grado en que
los servicios sanitarios para los individuos y las poblaciones aumentan la probabilidad de resultados de salud deseados y son consistentes con el estado actual
de los conocimientos cientficos.63
Como se puede observar, cada uno de ellos aborda enfoques diferentes del problema, pero todos tienen razn en su enfoque: el directivo, el administrativo, el
auditor, el evaluador, el sanitarista, etc., aunque hay autores que sealan que la
calidad de la atencin mdica es un concepto multidimensional.64
Al llegar a este punto surge la pregunta: y cul es la calidad de la atencin que
el paciente quiere, que el paciente espera?, se le ha preguntado,o o vamos a seguir decidiendo por l?
97
Cul es la calidad que esperan los pacientes?

Las definiciones y conceptos presentados corresponden a lo que han dicho los expertos dedicados a estudiar el tema, pero: qu es lo que esperan los pacientes?,
hay alguien con mayor experiencia en la calidad de la atencin, que el paciente
que la recibe? Valdra la pena tomarlos en cuenta. A travs de encuestas presentadas en trabajos previos se logr tener alguna aproximacin de lo que los pacientes
esperan en cuanto a la calidad con que quieren ser atendidos.28 Fue posible identificar ocho elementos fundamentales que agrupan las diferentes opciones presentadas:
S Que exista acceso efectivo a los servicios de salud.

S Que cuenten con la atencin oportuna, sin que tengan que esperar, sin que
las citas estn muy alejadas y sin que les suspendan las citas y las cirugas
programadas..
S Ser atendidos por mdicos y enfermeras bien preparados, que brinden un
buen trato.
S No tener complicaciones a causa de la atencin recibida en el hospital.
S Recibir un trato equitativo, con respeto a su dignidad como personas y ser
tomados en cuenta para las decisiones que afecten su persona y su salud.
S Resultados de su atencin congruentes con el pronstico informado; si no
se obtiene la curacin, debe constar que se hicieron los mayores esfuerzos
posibles.
S Que el personal del hospital sea amable y que el hospital est cmodo, limpio, bien ventilado e iluminado; que sea un hospital seguro; que los equipos
funcionen bien y tengan todo lo necesario, y que la atencin no se interrumpa por problemas ajenos a su salud; que la comida est buena y que no se
cobre ms de la cuenta.
Conforme al concepto de calidad derivado de la teora de sistemas de Avedis Donabedian, la calidad se ubica en la estructura de los sistemas de salud, en el proceso de la atencin y en los resultados de la misma. En este captulo no se abordan
los aspectos relacionados con la estructura, por considerar que no estn directamente asociados con la actuacin mdica, sino nicamente lo referente al proceso
de la atencin y los resultados que de l se deriven.
Elementos constitutivos de calidad

en el proceso de atencin mdica
Oportunidad
Una atencin mdica otorgada con oportunidad es la que se proporciona en el momento preciso que el paciente y sus condiciones de salud los requieren, para obte-
98
(Captulo 5)
ner los mejores resultados. No necesariamente el momento oportuno es el que el

paciente quiere, demanda o exige.
Es labor del mdico informar al paciente cul es el mejor momento para llevar
a cabo un procedimiento, a fin de no afectar sus expectativas, en cuanto a lo que
es una atencin de calidad, por ejemplo, el requerimiento de una ciruga pronta
en un paciente con diabetes o hipertensin mal controladas, en las cuales la prctica deber ser diferida para prevenir riesgos innecesarios, hasta lograr un control
satisfactorio de las mismas.
Competencia profesional
Para estar en condiciones de garantizar que el proceso de atencin se desarrolle
en forma correcta es necesario contar con la competencia profesional de las personas responsables de llevarlo a cabo. Para el logro de este objetivo es necesario,
en primer trmino, una seleccin cuidadosa del profesional requerido, mediante
la acreditacin de una formacin profesional, congruente con el puesto que se
ofrezca, que cuente con la cdula profesional que lo acredite para su ejercicio y
la certificacin vigente por el Consejo de la Especialidad, que garantice la competencia profesional y la actualizacin del mdico para el puesto que vaya a desempear.
Es necesario precisar que la cdula profesional y la cdula de la especialidad,
otorgadas por la Direccin General de Profesiones, corresponden a un requisito
legal para el ejercicio de la profesin y la especialidad, con base en la presentacin del ttulo y diploma correspondientes.
Sin embargo, esta documentacin no acredita que el mdico y el especialista
cuenten con los conocimientos mdicos cientficos vigentes y que dispongan todava de la pericia requerida para la prctica de los procedimientos a que su cargo
los compromete, conforme a lo que est contenido en la Ley General de Salud
vigente.66,67
Despus de la contratacin ser responsabilidad del mdico mantenerse actualizado en los conocimientos y habilidades requeridos para otorgar una atencin
congruente con los conocimientos y pericia actualizados, y a travs de ello renovar la vigencia de su certificacin.67
Como complemento de los conocimientos y pericia de un mdico se requiere
el desarrollo de experiencia a travs de la prctica cotidiana, que le presenta un
acervo considerable de diferentes vivencias que le permitirn desarrollar un mejor criterio y una habilidad mayor, para tomar mejores decisiones y resolver problemas imprevistos. El cumplimiento de los procedimientos establecidos y una
actitud apropiada estarn a favor de una mejor relacin mdicopaciente y del
esfuerzo conjunto para resolver los problemas de salud que sea necesario enfrentar.68
99
Seguridad en el proceso de atencin

La seguridad en el proceso de atencin fue considerada como un compromiso
formal en el proceso de atencin mdica hasta pocas recientes, en que han sido
evidentes los daos a los pacientes, como consecuencia de eventos adversos y
errores mdicos.
En estudios realizados a nivel internacional se ha podido documentar que una
proporcin muy alta de pacientes sufren daos como consecuencia del proceso
de atencin mdica; as, en Australia en un estudio sobre la calidad en los cuidados a la salud se inform que 16.6% de las admisiones hospitalarias estn asociadas
a un evento adverso.69
Canad report una incidencia de 7.5% de eventos adversos entre los pacientes
hospitalizados;70 Francia en una investigacin prospectiva a nivel nacional sobre
eventos adversos en pacientes hospitalizados encontr una incidencia de 5.1%;71
y Espaa en un estudio nacional sobre efectos adversos encontr una frecuencia
de 9.3%.72
En EUA se llev a cabo el reporte Errar es humano, hacia un sistema de salud
ms seguro, que seala que entre 44 000 y 98 000 estadounidenses mueren cada
ao por errores mdicos prevenibles.60
Cuando un paciente acude a una unidad mdica en busca de atencin lo hace
porque tiene la necesidad de recuperar su estado de salud o llevar a cabo las medidas necesarias para prevenir las enfermedades; sus expectativas son mayores
cuanto mayor es el prestigio del servicio de salud al que acude o ms alto es su
nivel de atencin.
Se espera tambin una atencin expedita por parte de personal competente,
que respete los principios ticos, pues en ningn momento el paciente tiene en
mente la expectativa el sufrir un dao como consecuencia de la atencin que va
a recibir.
Sin embargo, las unidades de atencin mdica no son instalaciones seguras en
ninguna parte del mundo; existen numerosos riesgos, que con frecuencia conducen a la produccin de daos en cerca de 10% de los pacientes, como se menciona
en prrafos anteriores, situacin que seguramente generara inconformidad en el
paciente y su familia, y quiz una queja o una demanda.
En aos recientes se ha puesto particular atencin en los eventos adversos sufridos como consecuencia de fallas en la seguridad durante el proceso de atencin, errores mdicos e irresponsabilidad profesional.68
La atencin mdica es un proceso en el que estn involucradas una gran cantidad de variables, dependientes del mdico, del paciente, de las instalaciones, de
los medicamentos, de la administracin, etc., muchas de ellas no conocidas. Esta
gran cantidad de variables no conocidas y no controladas dan lugar a la existencia
de riesgos.
100
(Captulo 5)
Riesgo
Es una situacin latente que puede dar lugar a que ocurra un incidente adverso.73
Sera importante conocer cules son los riesgos principales a los que se puede enfrentar un paciente:
S
S
S
S
S
S
S
Cadas de pacientes.
Infecciones nosocomiales.
Identificacin equivocada del paciente.
Prescripcin y administracin incorrecta de medicamentos.
Errores en los procedimientos y la ciruga.
Comunicacin deficiente entre el personal.
Carencia y falta de aplicacin de normas de operacin, manuales de procedimientos, protocolos de estudio y guas de prctica clnica.
S Participacin deficiente del paciente y sus familiares.
Aunque la mayora de estos riesgos no llegan a concretarse en dao para el paciente, permanecen latentes, no advertidos, sin control sobre ellos y sin prevencin de sus consecuencias hasta que coinciden con un factor adyuvante, que contribuye a producir el dao en el paciente.
El dao para un paciente, como consecuencia de un riesgo no advertido, no
previsto y no controlado, se presenta en forma de un evento adverso y, en el peor
de los casos, como un evento centinela. Se hace necesario establecer conceptos,
para lo cual se proponen los siguientes.
1. Evento adverso: es el dao imprevisto ocasionado al paciente, como consecuencia del proceso de atencin mdica.74 Los eventos adversos que se
presentan con mayor frecuencia incluyen:
S Cadas de pacientes.
S Infecciones intrahospitalarias.
S Trauma en el momento de nacer.
S Complicaciones de procedimientos.
S Retraso en el tratamiento.
S lceras por presin.
S Prescripcin incorrecta de medicamentos.
S Complicaciones quirrgicas.
S Reacciones adversas a medicamentos.
S Lesin vaginal durante el parto.
Sin embargo, cuando el dao ocasionado al paciente es importante, al grado
de colocarlo en una situacin grave que comprometa seriamente su salud
o su vida, se transforma en un evento centinela.
2. Evento centinela: es un hecho inesperado, no relacionado con la historia
natural de la enfermedad, que produce la muerte del paciente, pone en ries-
101
go su vida, le deja secuelas, produce una lesin fsica o psicolgica grave

o el riesgo de sufrirlas a futuro.74
De acuerdo con la JCAHO, los eventos centinela ms importantes por su
trascendencia, su frecuencia y su gravedad incluyen los siguientes:
S Muerte materna.
S Infeccin hospitalaria mortal.
S Suicidio prevenible.
S Cada de pacientes con secuelas.
S Transfusin de sangre incompatible.
S Trauma en el momento del nacimiento con secuelas.
S Complicaciones quirrgicas graves.
S Reacciones adversas graves a medicamentos.
S Accidente anestsico.
S Retencin de material o instrumental quirrgico.
S Ciruga en el paciente, la regin o el rgano equivocados.
S Fuga de paciente.
S Alta del paciente con familiar equivocado.
S Robo de infante.
Aunque lo habitual es que los eventos centinela ocurran con mucha menor frecuencia que los eventos adversos simples, su trascendencia para el paciente es
tan alta, que requiere la movilizacin del sistema de salud en forma conjunta, para
dar una respuesta inmediata, con el propsito de evitar el dao, minimizarlo o
prevenir sus consecuencias. En ocasiones se debe considerar la necesidad de tener que dar una explicacin y pedir una disculpa, que a veces es suficiente para
evitar una queja o una demanda.
Se puede calificar como seguro a aquello que se encuentre libre y exento de
peligro, riesgo, error o dao, o nos d certeza y confianza; es decir, un lugar o sitio
libre de todo riesgo.73 En el caso de una unidad de atencin mdica, ser segura
aquella en la que no ocurran daos como consecuencia de la atencin que reciben
los pacientes; aquella que est libre de eventos adversos.74
La existencia de riesgos en una unidad mdica y la transformacin de estos
riesgos en daos para el paciente depende del funcionamiento correcto de los sistemas de seguridad de esa unidad mdica.
Se propone como concepto de seguridad hospitalaria el conjunto de elementos
estructurales, procesos, instrumentos y metodologa basados en evidencia cientficamente probada, dirigidos a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso
en el proceso de atencin o a mitigar sus consecuencias.
Como se puede observar en este concepto, la seguridad hospitalaria tiene implicaciones que van mucho ms all de un error o una negligencia mdica. En
los problemas de seguridad influye inicialmente el entorno en el cual se desarro-
102
(Captulo 5)
lla el proceso de atencin mdica, como consecuencia de una posible sobredemanda de atencin, problemas climatolgicos, problemas de organizacin administrativa, disponibilidad de recursos para otorgar la atencin mdica, suficiencia
de personal y otros. De aqu se deriva el concepto de atencin mdica segura, en
la que existe ausencia de dao como consecuencia de la atencin mdica, que est
libre de eventos adversos y eventos centinela.68
Es necesario considerar la seguridad hospitalaria en casos de desastre, como
la capacidad operativa del establecimiento durante y despus de un desastre, en
funcin de la organizacin tcnica y administrativa de su personal, para responder a dichas situaciones.75
Es indispensable que las instalaciones donde se otorga la atencin mdica cuenten con los elementos de seguridad necesarios que permitan garantizarla, en casos de contratiempos climatolgicos, sismos e incendios, incluyendo sus caractersticas constructivas, como la disponibilidad de mecanismos para su control, la
iluminacin y ventilacin adecuadas, la existencia de sistemas de alarma y la organizacin, para que en caso necesario se lleve a cabo su evacuacin se respalde
en forma significativa la seguridad de los pacientes. La realizacin de simulacros
facilitara su aplicacin.
Se debe contar con rutas de evacuacin sealadas y de fcil acceso, rutas para
discapacitados y aditamentos para la prevencin de cadas en escaleras y baos
de pacientes, familiares y personal.
El equipamiento debe ser suficiente y congruente con el nivel de atencin que
se ofrece, debiendo garantizar su mantenimiento adecuado, que permita disponibilidad inmediata, para la atencin de pacientes, con calidad y sin riesgo de accidentes. En este rubro, de primordial importancia, es el funcionamiento adecuado
y seguro de los elevadores, como consecuencia de un mantenimiento escrupuloso.
Los medicamentos y el material de curacin deben ser suficientes en cantidad,
y suministrados con oportunidad y con un control de calidad estricto, que permita
asegurar un riesgo mnimo de eventos adversos.65
El personal debe ser suficiente, conforme a la plantilla autorizada, sujeto a un
proceso de seleccin escrupuloso y con la preparacin requerida para otorgar
atencin mdica con oportunidad, competencia profesional y calidad, respaldada
por los mecanismos de certificacin por los consejos de las especialidades correspondientes, que garanticen su competencia profesional y la actualizacin de sus
conocimientos y habilidades.65
La administracin y el diseo organizacional de los recursos y de los procesos
debe permitir una atencin eficiente, sin distractores ni aplazamientos. Es necesario que los procesos estn estandarizados y preferentemente certificados.65
En la organizacin del proceso de atencin mdica el cuerpo de gobierno de
la unidad mdica debe contar con un diagnstico situacional actualizado de la
103
misma, habiendo identificado los problemas que la afectan, los sistemas de atencin que tengan eficiencia o calidad deficientes de la atencin, as como los programas para resolverlos y mejorarlos.65
Bajo la responsabilidad de los cuerpos de gobierno, jefes de los servicios clnicos, mdicos, enfermeras y personal en general, los hospitales deben contar con
un sistema de seguridad hospitalaria, a cargo del Comit de Calidad y Seguridad
Hospitalaria, que permita identificar, registrar, prevenir y atender en forma oportuna los eventos adversos.76 Es responsabilidad de todos ellos poner en prctica las
medidas de seguridad, empezando por prestar atencin especial a los principales
riesgos determinados por la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente.77,78
En primera instancia se determinaron cinco prioridades (high five):
1.
2.
3.
4.
5.
Medicamentos de aspecto o nombre parecidos.

Identificacin correcta de pacientes.
Comunicacin durante la entrega de pacientes.
Realizacin del procedimiento en el paciente y lugar del cuerpo correctos.
Control de las soluciones concentradas de electrlitos.
Sin embargo, posteriormente se agregaron cuatro prioridades ms (four more):

1. Asegurar la precisin de la medicacin durante las transiciones asistenciales.
2. Evitar los errores de conexin de catteres y tubos.
3. Usar una sola vez los dispositivos de inyeccin.
4. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a
la atencin a la salud.
En 2005 la Secretara de Salud difundi a travs de su boletn, Seguridad del paciente, las 10 acciones para la seguridad del paciente,79,80 las cuales incluyen:
1. Identificacin del paciente.
2. Manejo de medicamentos.
3. Comunicacin clara.
4. Uso de protocolos y guas diagnsticas y teraputicas.
5. Cirugas y procedimientos.
6. Cada de pacientes.
7. Infecciones nosocomiales.
8. Factores humanos.
9. Corresponsabilidad del paciente en cuanto a su enfermedad y tratamiento.
10. Clima de seguridad para el paciente.
Haciendo referencia especfica a los aspectos relativos a la seguridad quirrgica,
la Organizacin Mundial de la Salud, a travs de la Alianza Mundial para la Segu-
104
(Captulo 5)
ridad de los Pacientes, ha implantado la Lista de verificacin quirrgica (surgical

check list), con el propsito de mejorar la seguridad y prevenir los eventos adversos en los quirfanos, mediante una estrecha vigilancia preoperatoria, transoperatoria y posoperatoria.81
El cumplimiento de la normatividad vigente, como elemento fundamental para la prevencin de eventos adversos, est determinado por la actualizacin de
las normas, su difusin amplia, la comprensin de su contenido, la competencia
profesional y la pericia y experiencia de quienes deben cumplirlas; es por ello que
la supervisin del cumplimiento de su aplicacin por parte de personal calificado
es indispensable, en especial en lo referente a las medidas de seguridad para el
paciente.
Para la prestacin de la atencin mdica, sobre todo cuando en la unidad mdica existen mdicos especialistas en proceso de formacin, es necesario contar con
protocolos de atencin generales y especficos para cada padecimiento y guas
de prctica clnica.
No todos los eventos adversos pueden ser evitados, a pesar de que se haga lo
necesario para prevenir los riesgos, detectarlos, eliminarlos y en su caso mitigar
sus consecuencias.
Conforme a lo sealado en los prrafos previos, los eventos adversos pueden
ocurrir como consecuencia de un error de mdico o sin que ste se presente. Se
har referencia a la responsabilidad que los mdicos tienen en ello, considerando
que el error mdico es el elemento fundamental en la seguridad del paciente durante el proceso de atencin, por lo que se analiza con detalle.
Nos enfocaremos en el anlisis de los eventos adversos y los eventos centinela,
con referencia a su origen y su derivacin del error mdico y de la mala prctica
mdica.
Cul es el concepto de error mdico? Se propone que un error mdico es la
conducta clnica equivocada en la prctica mdica, como consecuencia de la decisin de aplicar un criterio incorrecto o ejecutar una accin en forma inadecuada.74
En este concepto, como factor determinante del error mdico, se incluye el criterio mdico, cuyo concepto tambin merece ser analizado.
Cuando en la prctica mdica se toma una decisin evidentemente correcta y
otra evidentemente incorrecta el riesgo de equivocarse es mnimo; simplemente
se tomara la decisin correcta y se desechara la incorrecta. Pero cuando no existe una decisin evidentemente correcta ni una evidentemente incorrecta, el mdico tiene que hacer uso de su criterio, para tomar la mejor decisin o, en el peor
de los casos, la menos mala y as procurarle al paciente el mal menor,82 aunque
exponindose al error. Se propone el siguiente concepto de criterio mdico:
Criterio mdico es el juicio clnico tendiente a la toma de la decisin correcta
en la prctica mdica, con base en la competencia profesional, la aplicacin de
105
los principios ticos de la prctica mdica, la experiencia y la evidencia disponible.74 El mejor criterio mdico redundar en el menor error y el criterio ser mejor cuanto mayor sea la competencia profesional del mdico.
Los mdicos tienen como responsabilidad primaria el beneficio del paciente,
para lo cual deben asumir la responsabilidad prioritaria de reducir el error a su
mnima expresin, como consecuencia de la aplicacin de criterios que permitan
tomar la decisin correcta. Para lograr este propsito es indispensable otorgar la
atencin con oportunidad y contar con la competencia profesional requerida, en
cuanto a la disposicin de conocimientos mdicos vigentes, la pericia necesaria
para realizar los procedimientos requeridos, la experiencia para aplicarlos en el
momento oportuno, la utilizacin de evidencias disponibles y una actitud asertiva.
Pedro Saturno, el maestro de la calidad de la atencin de la Universidad de
Murcia, presenta un conjunto de postulados, dignos de ser tomados en cuenta.83
Dice Saturno que:
S Los fenmenos de la naturaleza estn sujetos a dos grande paradigmas: el
fsico y el biolgico. El paradigma fsico est sujeto a leyes matemticas,
es predecible y est estructurado, en tanto que el paradigma biolgico es impredecible, adaptativo, reactivo y creativo.
S La medicina y su prctica se encuentran en el paradigma biolgico, sujeto
a cambios y a incertidumbre, que estimulan la creatividad y la innovacin.
La medicina no es una ciencia exacta.
S En la prctica mdica cada paciente implica una situacin indita que requiere todos los conocimientos, habilidades y experiencia del mdico.
S El proceso de normar y estandarizar la atencin mdica no puede ser exhaustivo ni a detalle, ni auditable, sino general y abierto.
S El mdico debe tener un grado considerable de autonoma que le permita
tomar decisiones creativas, desarrollar nuevos criterios y tomar la iniciativa, por arriba de las normas, especialmente en situaciones crticas.
Los postulados de Saturno llevan a varias reflexiones:
S La mxima que dice: no hay enfermedades, sino enfermos, para indicar
que una enfermedad se puede comportar de maneras diferentes en pacientes
distintos.
S No existe certeza de que dos pacientes similares respondan en la misma forma a un mismo tratamiento.
S Ante situaciones inditas, no poco frecuentes en medicina, en que un protocolo de atencin o una gua de prctica clnica quedan rebasados, el mdico
debe hacer uso de su iniciativa y su creatividad, para ofrecerle al paciente
una alternativa diferente que le permita mejores expectativas.
106
(Captulo 5)
S Cuando por las necesidades del paciente es necesario apartarse de la normatividad vigente, el mdico se expone nuevamente al error, a ser sancionado
por una auditora y a que se le considere responsable del posible dao sufrido por el paciente. Como respaldo para superar esta crtica, el mdico cuenta con el expediente clnico, donde debi haber fundamentado su decisin,
utilizando sus conocimientos y las evidencias disponibles.
S Es indispensable en los procedimientos que representen un riesgo o que impliquen mutilacin para el paciente contar con el consentimiento otorgado
por escrito por el paciente, previa informacin.
Como consecuencia de lo anterior, viene a colacin otro aforismo: la mejor forma
de no errar en medicina es no practicarla.
Khon y Corrigan60 admitieron que errar es humano, al tiempo que aceptaron
que la mayor parte de los eventos adversos son prevenibles.
El expediente clnico sigue siendo herramienta fundamental en el proceso de
calidad de la atencin mdica, para lo cual debe estar integrado conforme a la normatividad vigente84,85 y estar disponible para ser consultado en los casos que se
requiera; deben constar en l una historia clnica completa, el seguimiento de la
evolucin del paciente y las rdenes mdicas, con la firma del mdico que las elabor y con la claridad requerida.
Es importante que el mdico tratante, responsable del paciente, lo conozca con
detalle, particularmente si se va a administrar un tratamiento que represente riesgo o se va a practicar una intervencin quirrgica; la delegacin de actividades
no equivale a la delegacin de responsabilidades, siendo el mdico tratante quien
conserva la responsabilidad.
La institucin debe garantizar la disponibilidad permanente de mdicos competentes para resolver los problemas que presenten los pacientes. El exceso de
confianza, la fatiga y el estrs del personal de salud representan un riesgo para
el paciente.
Las consecuencias de una atencin mdica de mala calidad, la presencia de
eventos adversos y el error mdico se hacen evidentes al evaluar los resultados
de la atencin. Cuando un paciente que debi haber sido curado a travs del proceso de la atencin y eso no ocurri, cuando su padecimiento debi haber sido
controlado o mejorado y no fue as, cuando un paciente sufri complicaciones o
secuelas de su padecimiento como consecuencia de mala prctica, de un evento
adverso o de evento centinela el propio paciente o su familia estarn ante la alternativa de manifestar su inconformidad a travs de una queja o una demanda, por
no haberse visto satisfechas sus expectativas. Nos enfocaremos en el concepto
de queja mdica.
La queja mdica es la inconformidad manifiesta con la atencin mdica recibida, presentada por la persona que recibi la atencin, o por sus representantes,
107
ante las instancias competentes para recibirla, atenderla y realizar las acciones
pertinentes para resolverla.5759
La CONAMED considera que la queja es la peticin a travs de la cual una
persona fsica por su propio inters o en defensa del derecho de un tercero, solicita
la intervencin de un rbitro, en razn de impugnar la negativa de servicios mdicos o la irregularidad en su prestacin.86
La queja mdica recibida estar sujeta a un anlisis por parte de expertos (CONAMED), en los aspectos mdicos y legales. Con la participacin de estos expertos se determinar la existencia o ausencia de mala prctica, la existencia de dao
temporal, permanente o en su caso la muerte del paciente y la responsabilidad
profesional en que hubieran incurrido el personal de salud o la institucin. Segn
el caso, se promover la conciliacin o en su caso se emitir un dictamen, con
categora de laudo y con validez legal.
La mala prctica mdica se puede establecer como el dao ocasionado al paciente durante el proceso de atencin mdica a causa de falta de oportunidad, incompetencia o falta de respeto a los principios ticos de la prctica mdica.57,68
Los abogados caracterizan la mala prctica mdica como un acto culposo atribuido al mdico, a causa del ejercicio inadecuado de la medicina.68
As, la culpa es la responsabilidad profesional del mdico por haber omitido
la conducta requerida para prever o evitar el dao o bien haber realizado una conducta diferente a la requerida, siendo sta exigible, por negligencia, impericia o
dolo.68 Los elementos constitutivos de culpa incluyen falta de precaucin, falta
de previsin del resultado y existencia de una relacin causaefecto entre el acto
mdico y el dao ocasionado.
La responsabilidad profesional del mdico es la obligacin que tiene el mdico de reparar y satisfacer las consecuencias de los actos, omisiones y errores cometidos en el ejercicio de su profesin.68 Las consecuencias de los actos, omisiones y errores cometidos se ubican en tres niveles de gravedad: dao temporal,
dao permanente o la muerte del paciente.
La reparacin o satisfaccin de las consecuencias de la prctica profesional en
la CONAMED pueden ocurrir a travs de un proceso conciliatorio o laudo, mediante una indemnizacin y el reintegro de gastos generados por la atencin mdica y en su caso de los honorarios mdicos.
En los tribunales las sanciones sern las correspondientes a las disposiciones
legales vigentes. As como no todos los eventos adversos son causados por error
o mala prctica mdica, tampoco todos los errores mdicos causan dao para el
paciente ni todos pueden ser calificados como mala prctica.
Por otra parte, existen condiciones excluyentes de responsabilidad profesional
para el mdico, como cuando no es factible establecer la relacin causaefecto
entre la prctica mdica y el dao ocurrido; el dao es atribuible a la idiosincrasia
propia del paciente, a incidentes o a accidentes no previsibles; el efecto adverso
108
(Captulo 5)
es imputable al procedimiento del cual el usuario comparti el riesgo con el mdico, al otorgar su consentimiento vlidamente informado para la prctica de un
procedimiento o ciruga; y cuando el mdico actu para proteger la vida o la integridad corporal del paciente. El hecho de que se cuente con el consentimiento informado no excluye de la responsabilidad por mala prctica mdica.68
En la CONAMED hay un nmero significativo de efectos adversos que no estn relacionados con mala prctica mdica, sino con la existencia de fallas estructurales u organizacionales, en cuyo caso la responsabilidad se asigna a nivel institucional, como el desabasto de insumos o insumos inapropiados, equipamiento
insuficiente y con un funcionamiento inadecuado, personal mdico insuficiente
y suplencias con personal sin la suficiente capacitacin.68
Se sabe tambin que existen eventos adversos cuya responsabilidad radica en
el paciente y sus familiares. Tal es el caso de las pacientes que no acuden a sus
consultas prenatales, que no cumplen con las medidas de prevencin y deteccin
oportuna indicadas por su mdico, y que no siguen los cuidados indicados o no
cumplen la prescripcin de medicamentos.68 Una atencin mdica otorgada con
calidad tiene como preceptos inherentes los relacionados con el respeto de los
principios ticos de la prctica mdica8791 y la prevencin de los eventos adversos.
tica mdica
Es inherente al proceso de atencin; su cumplimiento es el elemento indispensable de una atencin mdica con calidad. Como concepto de tica mdica se propone que es una disciplina que fomenta la buena prctica mdica, mediante la
bsqueda del beneficio del paciente, dirigida a preservar su dignidad, su salud y
su vida.88,90,91 Para que la atencin mdica est sustentada en la tica mdica se
requieren principios ticos de la prctica mdica; se propone incluir los siguientes:88,90,91
S
S
S
S
S
S
S
S
Principio de beneficencia.
Principio de equidad.
Principio de autonoma.
Principio de confidencialidad.
Principio de respeto a la dignidad.
Principio de solidaridad.
Principio de honestidad.
Principio de justicia.
Principio de beneficencia
Establece que se deben dirigir las acciones de la prctica mdica al beneficio del
paciente y de la sociedad.88,90,91 El principio de beneficencia lleva implcito el
109
principio de no maleficencia, considerado como la proscripcin de cualquier acto

que pueda ocasionar dao para el paciente.
En la procuracin del beneficio del paciente se debe tener en cuenta que cualquier acto mdico lleva implcito el riesgo de un dao secundario no deseado, por
lo que es necesario tener en cuenta tres preceptos fundamentales de la tica:82
S Principio de la totalidad: seala que cuando el fin de la parte es el mismo
que el fin del todo, la parte puede supeditarse parcial o totalmente al todo.
Significa que es vlido sacrificar un rgano enfermo para preservar la vida
del paciente.
S Principio del mal menor: se aplica en caso de conflictos en que no existe una
solucin ideal y se debe elegir entre soluciones que implican algn dao,
por lo cual se deber inclinar por la que ocasione el mal menor.
S Principio del voluntario indirecto: cuando para lograr el efecto bueno pretendido, es necesario aceptar el efecto indeseable previsto (mal menor).
En estos casos invariablemente rigen las premisas de beneficiar al paciente y

siempre evitar los actos intrnsecamente malos.
El principio de beneficencia incluye un conjunto de reglas que lo explican y
lo fundamentan, a saber:
S La prctica mdica se debe dirigir invariablemente al beneficio del paciente.
S Se debe prevenir y evitar cualquier dao para el paciente en la prctica mdica y en la investigacin.
S El bienestar de la persona tiene prioridad sobre el bienestar de la sociedad
y sobre la ciencia.
S Respetar y atender de manera privilegiada a las personas vulnerables.
S Prevenir y evitar eventos adversos.
S Otorgar la atencin mdica con calidad.
S Asegurar el mximo beneficio con el mnimo riesgo.
S La investigacin debe estar libre de riesgo para los pacientes.
S La prctica mdica se debe otorgar con competencia profesional y con humanitarismo.
S La beneficencia debe alcanzar a terceros a travs de la promocin de la donacin de rganos.
Principio de equidad
Seala que la atencin mdica se debe otorgar a los pacientes conforme a sus
necesidades de salud, sin discriminacin, estigmatizacin, distinciones, privilegios, ni preferencias.88,90,91
110
(Captulo 5)
S La equidad incluye el sexo, la raza, la religin, la edad, la condicin social,

la condicin econmica, las convicciones polticas, las preferencias sexuales, las condiciones de invalidez fsica o mental, los padecimientos presentes, los honorarios que se pueda percibir, la condicin legal o privacin de
la libertad, e inclusive las recomendaciones.
S La atencin con equidad permite otorgar mayor atencin a mayores necesidades de salud e igual atencin a necesidades iguales, con respeto a la diversidad cultural y pluralismo, siempre y cuando no se afecte a terceros.
S Una forma comn de falta de equidad en la atencin mdica es la diferencia
en el trato a los pacientes que son institucionales y que son privados.
Principio de autonoma
Establece el derecho de los pacientes adultos enfermos en uso de sus facultades
mentales, para decidir lo que ha de hacerse con su persona.88,90,91 El principio
de autonoma incluye los siguientes preceptos:
S El paciente tiene derecho a tomar la decisin que ms le convenga conforme
a sus derechos, intereses y preferencias en la prctica mdica y en la investigacin, asumiendo siempre su responsabilidad y sin afectar los derechos de
terceros.
S Para formalizar sus decisiones se cuenta con el consentimiento previo informado. El consentimiento debe ser individual y expreso, y puede ser revocado en cualquier momento, sin que exista ninguna sancin en contra del
paciente.
S En nios y personas con limitaciones en sus facultades mentales la persona
legalmente responsable tomar la decisin, teniendo en cuenta el beneficio
del paciente, sus intereses y su opinin (decisin asociada). Su participacin en trabajos de investigacin siempre debe beneficiarlos, estar libre de
riesgos y respetar su negativa a participar.
S El paciente tiene derecho a elegir y a que se le conceda el cambio de mdico.
S Se cuenta con el derecho a evitar la obstinacin teraputica, principalmente
con base en un testamento de vida (voluntad anticipada).
Principio de confidencialidad
Establece en forma obligatoria el derecho del paciente a que se respete el secreto
en la informacin proporcionada al mdico durante la relacin profesional.88,90,91 Los preceptos que regulan este principio establecen que:
S La informacin proporcionada al personal de salud por el paciente slo puede ser usada para los fines para los cuales se obtuvo.
S La relacin mdico paciente es una relacin privada y el paciente tiene derecho a exigirla.
111
S El secreto profesional incluye la informacin contenida en el expediente

clnico y los comentarios hechos en conversaciones informales.
Principio de respeto a la dignidad de los pacientes
Implica otorgar atencin al paciente en consideracin a los derechos humanos,
a las libertades fundamentales y universales, y a su conciencia, su voluntad, sus
principios, sus derechos y su condicin de enfermo.88,90,91 Los preceptos incorporados al respeto de la dignidad de las personas incluyen:
S
S
S
S
S
S
S
S
Respeto a los derechos humanos.

Respeto a las libertades fundamentales.
Respeto a su intimidad.
Respeto a su pudor.
Respeto a sus principios morales y religiosos.
Trato con la consideracin que como ser humano requiere.
Trato personalizado y amable.
Atencin y solucin de las quejas que presente, derivadas del proceso de
atencin mdica.
S Evitar la obstinacin teraputica.
S Atencin a sus necesidades fisiolgicas vitales.
S Procurarle una muerte serena.
Principio de solidaridad
Promueve el compromiso del mdico de compartir sus percepciones, sus conocimientos y su experiencia, con las personas que requieren de sus servicios, sus
enseanzas o su apoyo profesional.88,90,91 Los preceptos que incorpora este principio incluyen:
S Solidaridad con los desprotegidos, con los pobres, con los colegas y sus dependientes econmicos, y con sus maestros.
S Existe el compromiso de otorgar educacin, capacitacin y formacin de
alta calidad a nuevos mdicos.
S Compromiso de compartir los conocimientos obtenidos a travs de la investigacin.
S Obligacin de beneficiar a las personas que participaron en la investigacin.
S Otorgar apoyo profesional a colegas que lo requieran o lo soliciten.
Principio de honestidad
Es el valor del ser humano que lo conduce a actuar y a expresarse con apego a
la verdad, a la ley, a las normas, a los principios ticos y morales y a la confianza
112
(Captulo 5)
depositada en l.88,90,91 Los preceptos que sustentan este principio comprometen

a:
S Desempearse con veracidad, profesionalismo, integridad y transparencia.
S Corresponder a la confianza y cumplir con los compromisos establecidos
con el paciente, con los superiores y con la institucin.
S Requerir honorarios justos.
S Comprometerse a otorgar atencin mdica de alta calidad.
S Atender nicamente en la especialidad acreditada.
S Limitar la relacin con el paciente y su familia a lo estrictamente profesional.
S Evitar conflictos de inters en beneficio propio.
S Evitar las dicotomas.
S Evitar la medicina defensiva.
S Evitar aparecer como autor en trabajos de investigacin, en los que no hubiera participado.
Principio de justicia
Obliga a otorgar la atencin que requiera el paciente para satisfacer sus necesidades de salud, conforme a la ley, a la ciencia mdica, a su padecimiento y a la
razn.88,90,91 Los preceptos que lo sustentan incluyen:
S
S
S
S
S
S
Ejercer el derecho constitucional a la proteccin de la salud.

Ejercer el derecho a la prevencin, promocin y atencin de la salud.
Otorgar al paciente la atencin que su padecimiento requiera.
Est proscrito el abandono del paciente.
Evitar la negativa de atencin, especialmente en casos de urgencia.
Evitar la prctica de procedimientos ilegales.
Los principios ticos de la prctica mdica plantean numerosos dilemas y controversias como consecuencia de las corrientes diversas que se han dedicado a su
estudio; algunos de ellos an no son resueltos y continan siendo motivo de anlisis y discusiones, que pueden dar lugar a inconformidades y quejas.82,8799
Elementos constitutivos de calidad en

los resultados de la atencin mdica
En relacin con los elementos del concepto de calidad, relativos a los resultados,
existen dos:
S Satisfaccin de las necesidades de salud del paciente.
113
S Satisfaccin del paciente y sus familiares con la calidad de la atencin recibida.

La satisfaccin con los resultados en materia de salud incluyen varios niveles, segn la naturaleza del padecimiento de que se trate y el grado de solucin del problema de salud.65
Curacin
Los pacientes que asisten a consultar a un mdico habitualmente lo hacen considerando que su problema de salud ser resuelto y que alcanzarn la curacin de
su padecimiento. Si el padecimiento es curable, el mdico tiene el compromiso
de realizar los esfuerzos necesarios para lograr su curacin. Si la curacin se logra, el objetivo de la atencin se habr alcanzado y el paciente estar satisfecho
con ello.
Control
Existen un gran nmero de padecimientos, habitualmente crnicos, que por su

naturaleza no son curables sino nicamente controlables; entre ellos estn la diabetes mellitus, la hipertensin arterial, el colon irritable y la enfermedad cido
pptica. Si el paciente acude con la expectativa de una curacin es imperativo informarle lo ms pronto posible sobre las posibilidades reales. En estas
condiciones, si el padecimiento fue controlado seguramente estar satisfecho con
el resultado, situacin que debe ser seguida por una informacin detallada acerca
de las medidas necesarias para que el padecimiento permanezca bajo control.
Mejora
En algunas enfermedades crnicas no es factible alcanzar el nivel de control de
la enfermedad, puesto que el nivel de deterioro de la salud no lo permite. Tal es
el caso de la cirrosis heptica o de la insuficiencia renal crnica, en la cual la nefrosclerosis impide llegar a un control aceptable. En estos casos, a travs de la
dilisis peritoneal o la hemodilisis y la administracin de soluciones de bicarbonato, diurticos, anablicos, eritropoyetina y dietas muy rigurosas, se puede llegar a la mejora del paciente, pero en el momento que stas se interrumpen y el
paciente egresa del hospital se inicia irremisiblemente el deterioro previo. El paciente tiene derecho a conocer esta situacin, mientras que el mdico tiene la obligacin de mantenerlo informado, para que sus expectativas sean congruentes con
la situacin y brinde los medios que le correspondan para llevar a cabo los cuidados necesarios.
114
(Captulo 5)
Paliacin
En la etapa terminal de numerosos padecimientos, en la que han sido agotadas
las opciones para ofrecerle al paciente algn tratamiento que le permita al menos
mejorar su nivel de bienestar, ya no es posible controlar la enfermedad ni alcanzar
una curacin, como sucede en las enfermedades en fase terminal. En ellas, en las
que ya no hay respuesta a los recursos teraputicos disponibles, o en el caso de
las neoplasias avanzadas, que no son susceptibles de ser extirpadas y en las que
la quimioterapia y la radioterapia pudieran ocasionar ms dao o malestar al paciente, es necesario pasar a las medidas paliativas, que proporcionen al paciente
una supervivencia libre de dolor y angustia en las etapas finales de su existencia.
El paciente debe estar consciente de esta situacin, autorizarla y adecuar sus expectativas a la realidad vigente.
Apoyo moral
En todos los casos, pero sobre todo en los ms graves, el paciente vive con niveles
variables de angustia, que deben comprometer al mdico a otorgar el apoyo moral
que estos pacientes requieren, sobre todo en los casos terminales en los que el problema de ansiedad, angustia o depresin son ms severos y difciles de manejar,
para lo cual se recomienda auxiliarse de expertos en tanatologa, psicoterapeutas
o psiquiatras.
Muerte serena
El mdico debe asumir el compromiso de que el paciente llegue al momento de
trnsito hacia la muerte o hacia otra vida, segn la respetable concepcin de la
muerte de cada quien. Para ello es necesario no slo ofrecerle la participacin
de los mejores mdicos, psiquiatras, psiclogos y tanatlogos, sino que se requiere ofrecerle un ambiente clido en el seno familiar, con la presencia de sus seres
queridos y, si es posible, del mdico en quien ha confiado.
Satisfaccin de las necesidades de salud en salud pblica
La satisfaccin de las necesidades de salud a partir del enfoque de la salud pblica
hace referencia a la atencin de las necesidades de salud de la sociedad, bajo la
responsabilidad de las instituciones de salud:65
S Cobertura de los servicios de salud: es de esperarse que 100% de la poblacin est protegida por los servicios de salud en forma integral, incluyendo
prevencin y deteccin oportuna de las enfermedades, atencin integral y
rehabilitacin.
115
S Desaparicin o disminucin de las enfermedades prevenibles: es una

consecuencia de la aplicacin de esquemas de vacunacin completos y la
deteccin oportuna de enfermedades.
S Disminucin de la morbilidad y mortalidad: es el resultado de una atencin mdica integral, llevada a cabo con oportunidad, eficacia, eficiencia,
efectividad y calidad.
S Incremento del promedio de vida y mejora de su calidad: se logra travs
de una atencin mdica integral.
S Disminucin de secuelas y discapacidades: se sustenta en una atencin
mdica oportuna y de calidad, as como en la aplicacin puntual de las medidas requeridas de rehabilitacin.
Satisfaccin de las expectativas de los pacientes y familiares

Como parte del malestar inherente a la enfermedad que padecen y el nivel variable de angustia que ste ocasiona, los pacientes esperan recibir una atencin humanista y, clida, con informacin, esmero y comodidad, a travs de los siguientes elementos:28
S Acceso efectivo a los servicios: los pacientes y su familia esperan que los
servicios de salud sean accesibles en cuanto a la distancia que es necesario
recorrer para recibirlos, la disponibilidad y los costos de transporte, as como que no existan aplazamientos, tiempos de espera excesivos y trmites
administrativos burocrticos que impidan su consecucin, y que se otorgue
la atencin mdica, bajo los preceptos de calidad.
S Oportunidad: se espera que una vez que hubieran acudido a los servicios
de salud, la atencin se otorgue sin tiempos de espera prolongados, aplazamientos, cancelacin de la ciruga o de la hospitalizacin, particularmente
en casos que requieran atencin urgente o puedan complicarse.
S Instalaciones adecuadas y recursos suficientes: en congruencia con el tipo de padecimiento, la gravedad y el nivel en que se otorgar la atencin,
el paciente y sus familiares esperan que existan instalaciones adecuadas, en
cuanto a suficiencia, iluminacin, ventilacin, comodidad, equipos requeridos, material y medicamentos necesarios.
S Personal suficiente y competente: se espera que la unidad de atencin mdica cuente con el personal necesario para otorgar la atencin que se requiere, con los conocimientos y la pericia necesarias, que permitan alcanzar los
resultados previstos.
S Continuidad de la atencin: teniendo en cuenta la suficiencia de recursos
y el personal necesario, se espera que la atencin sea continua, sin interrupciones ni suspensiones por fallas en la organizacin.
S Informacin: el paciente y sus familiares desean estar informados perma-
116
(Captulo 5)
nentemente del programa de estudio y tratamiento que se estn llevando a

cabo, y de sus resultados, as como de la evolucin del paciente, con el propsito de participar en las decisiones sobre el mismo, otorgando su consentimiento.
S Trato personalizado y amable: el trato del mdico hacia el paciente debe
ser individual y personalizado, es decir, haciendo referencia a la persona y
no a un nmero de cama ni a un nmero de expediente, mediante un trato
amable, propio del que requiere una persona enferma, considerando su pudor y su dignidad como persona.
S Satisfaccin de las necesidades de salud: como conclusin del proceso de
atencin mdica el paciente y su familia esperan que se cumpla con sus expectativas.
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6
Liderazgo y comunicacin efectiva
Ricardo Fernando Garca Cruz, Lilia Cote Estrada,
Sara Gutirrez Dorantes, Marycarmen Delgado Trujillo
INTRODUCCIN
El liderazgo es la clave esencial para alcanzar el xito en empresas y organizaciones. Para muchos autores la presencia y ejecucin de un liderazgo efectivo en las
personas que se encuentran en la cpula de estas estructuras es el factor fundamental para obtener las metas propuestas. Sin embargo, aunque este concepto parece casi unnime, otros autores relevantes ven el actual liderazgo como un modelo arcaico que no es suficiente para ser competente y que debe ser renovado;
las organizaciones inteligentes exigen una nueva perspectiva del liderazgo.1 El
estilo de liderazgo que predomina es el tradicional: directivas claras y manipulaciones bien intencionadas para lograr que la gente trabaje en conjunto para obtener metas comunes.
El liderazgo es un tema que siempre est vigente, est en la mesa de discusin,
en las universidades, en los cursos de preparacin y de actualizacin, en los medios, en las revistas de negocios y en los libros que continuamente ven la luz con
este tema; est en asociaciones y organizaciones que se dedican a su enseanza.
Haga el lector un breve ejercicio y en su buscador preferido o en un metabuscador
teclee la palabra liderazgo (tambin lo puede hacer con leadership); se sorprender del nmero de entradas que arroja la bsqueda y el tiempo que tarda.
Hay mltiples formas de estudiar el liderazgo, que van desde las distintas aristas que lo conforman y su relacin con la administracin, la psicologa, la sociologa, la tica, los negocios, la milicia, la educacin, las asociaciones religiosas, etc.
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122
(Captulo 6)
Existen evidencias de los beneficios que se logran con un buen liderazgo. Aunque pareciera que es una herramienta meramente terica y su aplicacin es intangible y poco concreta, la realidad se contrapone con estas creencias, pues es totalmente aplicable y determinante para las organizaciones e indispensable para
realizar cambios en los procesos de atencin mdica, tan necesarios en la actualidad para incorporar nuevas acciones, a fin de promover la seguridad del paciente.
El presente texto no pretende ser exhaustivo; ms bien trata de algunos de los
conceptos sobresalientes para comprender la importancia del liderazgo y de ser
vivencial y reflexivo para que cada quien pueda identificar sus fortalezas y debilidades. Por otro lado, se describe de manera breve la experiencia de una unidad
mdica ante un liderazgo efectivo.
DEFINICIN
No existe una manera nica de definir el liderazgo, adems de que es un concepto
dinmico y evolutivo. Se pueden definir algunas de las caractersticas necesarias
para hablar de liderazgo; en esencia se requiere una persona que gua y un grupo
de personas que son sus seguidoras, es decir, no puede haber un lder sin grupo.
La intencin es alcanzar objetivos comunes; las personas aceptan voluntariamente dichos objetivos y estn motivadas para trabajar colectivamente y alcanzar metas grupales no personales; de ninguna manera es una accin coercitiva.
El liderazgo puede ser definido como un proceso de influencia entre lderes
y seguidores para alcanzar objetivos organizacionales a travs del cambio.2
Tambin se puede expresar como un proceso mediante el cual un individuo (lder) logra influir en otros (seguidores) con el propsito de lograr objetivos o metas comunes.3
Las definiciones de liderazgo son muchas; en ocasiones controvertidas hay
acalorados debates en torno a su naturaleza y estilo, as como contiendas sobre
su impacto. La diferencia entre administracin y liderazgo ms citada es la de
John Kotter, que separa los procesos de gestin (planificacin, plan presupuestal,
organizacin, dotacin de personal, control y la resolucin de problemas) y los
procesos de liderazgo que implican el establecimiento de la direccin, la alineacin de las personas, la motivacin y la inspiracin. Para el sistema de salud del
Reino Unido The Kings Fund propone que el liderazgo se defina como el arte
de motivar a un grupo de personas para lograr un objetivo comn. Esto requiere
una combinacin de habilidades analticas y personales, as como comunicacin,
con el fin de establecer una visin clara del futuro y definir una estrategia para
llegar all, implica el manejo y el equilibrio de los conflictos de intereses que inevitablemente surgirn, tanto dentro de la organizacin como fuera de ella.4
123
El liderazgo no est relacionado con la personalidad, sino a la actitud; implica

un dilogo, y no un monlogo; es una relacin entre personas.5
El liderazgo, efectivamente, es el factor ms importante para el xito o el fracaso de una empresa u organizacin, sea pblica o privada. La habilidad que se tenga
de estar un paso adelante sobre los otros competidores es fundamental e irreemplazable. Cuanto mejor lder seas mejor te conducirs en cada rea de la organizacin donde labores. Los lderes no nacen, se hacen. Peter Drucker ha escrito que
es posible que haya lderes innatos, pero son tan pocos que no marcan una diferencia en el panorama general. En su mayora los lderes se forjan a s mismos
y buscan desarrollarse trabajando continuamente en s mismos para aprender,
crecer y ser ms capaces y competentes con los aos. Los lderes surgen para lidiar con situaciones que requieren habilidades de liderazgo. Un gerente o administrador puede cumplir con sus responsabilidades y hacer bien su trabajo durante
mucho tiempo hasta que se presente una crisis donde sea necesario el liderazgo
para salir avante. Es en ese momento en el que el lder da un paso hacia adelante
y se hace cargo de la situacin, se convierte en una persona diferente y desempea
un papel distinto.6
LIDERAZGO EN EL SISTEMA DE SALUD

Para enfocarnos en el liderazgo clnico aquel que necesitamos en nuestro quehacer diario es necesario reflexionar en las siguientes cuestiones: cul es la
importancia de un liderazgo efectivo en nuestras instituciones de salud?, cmo
puede influir la presencia o ausencia del liderazgo en las reas clnicas?, es realmente el liderazgo un factor clave en nuestras clnicas y hospitales para alcanzar
el xito?
Primero respondamos: en nuestro entorno, quin es el lder?, quin debe ser
el lder?, cada puesto directivo debe ejercer un liderazgo?, qu pasa con los lderes informales que no estn en puestos directivos?
Cuando una persona, un mdico o una enfermera deja su trabajo operativo para
ejercer un puesto directivo queda al mando de un servicio y un grupo de personas,
con quienes debe interactuar y alcanzar objetivos. Es el primer momento en que
una persona se encuentra en un puesto gerencial; ste es un punto neurlgico,
pues tiene a cargo a las personas que viven en contacto directo con los pacientes,
cuntos mdicos jefes de servicio y cuntas enfermeras jefes de piso interactan
diariamente, las 24 h en los servicios clnicos? Generalmente los servicios de urgencias, de terapia intensiva y de quirfanos son los espacios comunes donde
ininterrumpidamente se aprecia el trabajo gerencial y de liderazgo en los hospitales. Definitivamente el puesto gerencial inicial conlleva una enorme responsabi-
124
(Captulo 6)
lidad, porque es la primera lnea de direccin y necesariamente es un puesto en

donde se debe ejercer un liderazgo efectivo.
Pero las personas que llegan a estos puestos generalmente llegan con conocimientos bsicos de administracin y prcticamente con escasas herramientas para ejercer un liderazgo efectivo. Si el nuevo jefe de servicio logr ejercer un liderazgo como personal operativo, ahora tendr que mejorar esta actitud. Los lderes
no necesariamente ocupan un puesto gerencial; existen muchos que ejercen su
influencia y en muchas ocasiones rebasan al lder formal, es decir, a quien se encuentra ocupando el puesto jerrquico.
Si usted estuvo o se encuentra actualmente en el puesto de jefe de servicio reflexione acerca de cmo fueron sus primeros das y sus primeros meses en cuanto
a la capacidad de organizar y coordinar a las personas a su cargo para alcanzar
los objetivos, las dificultades intragrupales e intergrupales a las que se enfrent,
su capacidad de negociacin, de resolver problemas y de atender las crisis inesperadas, y el trato que tuvo con las personas. Tena una visin clara de a dnde llevar a su grupo?, tena metas bien definidas para alcanzar?, logr motivar a su
personal?, logr que crecieran y form nuevos lderes?
Una historia reciente de un nuevo jefe de servicio ilustra mejor las herramientas con que se debe contar: la programacin quirrgica era abundante, los pacientes programados a ciruga y los que requeran una ciruga de urgencia rebasaban
los recursos; a pesar de la distribucin apropiada del personal y de la gestin de
personal adicional no lograba que las salas de operacin iniciaran a tiempo el trabajo, la limpieza oportuna de las mismas no era un problema de importancia, tampoco el sindicato, existan vicios y costumbres en el personal que prcticamente
estaban arraigados, como la forma natural de trabajar. Haba hecho administrativamente lo correcto: identificacin del personal, distribucin de roles, dilogo
con las partes involucradas, trabajo en equipo con otros directivos medios, enfermera, servicios auxiliares de diagnstico y servicios de limpieza para que todos
cooperaran. Fue necesario identificar los mltiples procesos que confluyen, los
pacientes hospitalizados deben llegar a tiempo al quirfano, para lo cual se debe
coordinar el trabajo con quienes laboran y administran el servicio de hospitalizacin; el servicio de laboratorio y de transfusiones deben operar oportunamente
(personal y recursos suficientes son puntos clave a verificar). Los recursos materiales de quirfano y el correcto funcionamiento de todos los equipos mdicos no
se deben pasar por alto. Dnde est aqu el liderazgo?, esa influencia que se genera en las personas para que voluntariamente hagan lo necesario para alcanzar
las metas. El proceso administrativo ayuda y es necesario e insustituible, pero no
lo es todo. Qu hacer para resolver la problemtica, mover o cambiar circunstancias para dar una buena atencin?
Este lderjefe identific a su vez a varios lderes no formales en las reas de
enfermera, anestesiologa y mdica, quienes a su vez ejerceran liderazgo y lo-
125
graban resolver la problemtica a corto plazo; sta fue una tctica adecuada, ya
que existi comunicacin y cercana con el personal operativo, identificaron la
problemtica grupal y se atendieron paulatinamente sus necesidades, sin olvidar
el estmulo y compensacin por sus logros. Este relato no es ficticio, est tomado
de una experiencia real. Es importante considerar que los escenarios son cambiantes; mientras se mejoran algunos aspectos pueden emerger otras circunstancias que ameritan atencin y solucin.
Lo que si est claro es que no se va a resolver problemtica alguna nicamente
desde la esfera del poder ni determinando acciones autoritarias desde el escritorio; cada persona con quien dialogar y a quien influir requiere un determinado
tipo de liderazgo, el cual deber ser moldeable a las circunstancias y personajes
sobre los cuales habr de influir. Desde luego que a medida que asciende en la
escala jerrquica su responsabilidad ser mayor, pero tambin se estar cada vez
ms alejado de la atencin directa de los pacientes y las decisiones que se tomen
sern ms estratgicas, porque el alcance es mayor. La capacidad de liderar no
slo incluye a las personas que estn en puestos operativos, sino a personas que
se encuentran en puestos de poder. El reto es ser un lder de lderes.
Cmo se puede apreciar que se ejerce un liderazgo? Si uno no tiene influencia, nunca podr dirigir a los dems. Las personas suelen tener un concepto errneo del liderazgo, se imaginan a grandes personalidades, carismticas, llenas de
cualidades, etc., y cuando las personas oyen que alguien tiene un ttulo impresionante o una posicin relevante suponen que la persona es un lder. A veces es correcto, pero los ttulos no tienen mucho valor cuando se trata de liderazgo. El verdadero liderazgo no puede ser otorgado, nombrado ni asignado, sino que procede
de la influencia y sta no puede se impuesta, sino que debe ser ganada. Cuando
se trata de identificar a un lder la tarea puede ser mucho ms fcil; no escuche
las afirmaciones de la persona que profesa el liderazgo. En vez de eso observe
las reacciones de la gente alrededor del que ostenta la posicin de lder.
La prueba de liderazgo se encuentra en los seguidores. La verdadera medida
del liderazgo es la influencia, nada ms ni nada menos.7
En la posicin en que se encuentre observe a su jefe inmediato y pregntese:
mi jefe es un lder?, tiene seguidores?, tiene influencias sobre las personas a
su alrededor?, yo soy un seguidor de l o simplemente no tiene ninguna influencia sobre mi conducta laboral?, yo, como seguidor puedo aprobar con mis acciones que es un lder? Ahora veamos el otro lado de la moneda: si yo me encuentro
en una posicin jerrquica donde debo ejercer liderazgo, tengo seguidores?,
qu dicen las personas a mi alrededor sobre la actitud que muestro?, identifico
claramente la influencia en las personas?, estn motivadas y hacen voluntariamente las acciones que solicito?
No es fcil evaluar el poder de influencia que se tiene cuando se trabaja en una
estructura jerrquica con un salario de por medio. Las personas simplemente pue-
126
(Captulo 6)
den estar haciendo el trabajo que les corresponde y no por eso debe uno decir que
tiene influencia sobre ellas; cuando se trata de solicitar un trabajo extra, adicional
o diferente es un momento de apreciar la influencia o, mejor an, cuando la persona voluntariamente se propone para un trabajo de esta magnitud es posible que
sea debido a la influencia que tiene, pero $cuidado!, puede ser que uno est frente
de un lder informal, por lo que minimizar sus capacidades ser un error.
Existen otras caractersticas que es posible apreciar en nuestro jefe inmediato
o en uno mismo para evaluar el liderazgo: el verdadero liderazgo siempre comienza con la persona interior; las personas a su alrededor pueden percibir la profundidad de su carcter. Usted slo es lder si tiene seguidores y eso siempre requiere el desarrollo de relaciones personales; cuanto ms profundas son las
relaciones ms fuerte es el potencial para el liderazgo. La informacin es vital
para un lder; es necesario comprender los hechos, saber los factores envueltos
y tener una visin para el futuro; el conocimiento por s solo no hace lder a nadie;
el liderazgo exige ms que un simple dominio de datos. Lo bsico para los seguidores es lo que el lder sea capaz de hacer.
Volvamos a la tesis inicial: el liderazgo es la clave esencial para alcanzar el xito. Entonces, si cada uno de nosotros en nuestro puesto gerencial o de liderazgo
desde un jefe de servicio, de rea o de una divisin, hasta un director no ha
alcanzado a cumplir las metas, si sus indicadores y sus expectativas se encuentran
distantes de ser exitosos, entonces su capacidad de liderazgo no es la mejor?, le
hacen falta conocimientos y herramientas para un liderazgo efectivo? Si hacemos
un anlisis objetivo y crtico de la realidad que vivimos en nuestro centro de trabajo, nuestra unidad y nuestra institucin podremos apreciar que efectivamente
es necesario mejorar en la tarea de liderar.
ADMINISTRAR Y LIDERAR
Existe una diferencia clara entre administrar y liderar. Muchas grandes organizaciones obtienen su xito con base en el liderazgo de sus altos directivos; es el punto crtico que inclina la balanza a su favor y permite alcanzar los objetivos previstos. Los hospitales son organizaciones que requieren ser dirigidas por personas
con un slido liderazgo desde la primera ocasin en que se asume un papel directivo; el enfoque hacia el grupo y la organizacin es la suma de habilidades gerenciales y de liderazgo. Est perfectamente claro que llegar a un puesto directivo
no es slo por las buenas actuaciones que como personal operativo demostramos,
sino que se requiere una preparacin formal para asumir con responsabilidad el
nuevo puesto. Si bien algunas personas pueden ejercer con xito las funciones
gerenciales que le son conferidas sin necesidad de una educacin administrativa,
127
la mayora necesitan una capacitacin. Las habilidades gerenciales y de liderazgo

pueden ser aprendidas.
Un buen directivo (gerente) puede alcanzar metas importantes con slo hacer
bien las cosas que requiere el puesto; se trata de administrar o gestionar las actividades propias del lugar que ocupa dentro de la organizacin. Si el lugar de trabajo
es una jefatura de servicio clnico o una direccin se deben administrar bien los
recursos fsicos y el personal asignado, identificar tareas cotidianas y realizarlas
tal como indica el manual de procedimientos o el manual de organizacin, atender los asuntos que requiere el jefe, buscar cmo alcanzar las metas indicadas,
resolver las situaciones inesperadas, enviar los resultados de las actividades semanal o mensualmente, preparar los informes y anualmente realizar un diagnstico situacional y actualizar el programa de trabajo.
Las responsabilidades de administrar estn claramente descritas en el proceso
administrativo: planeacin, organizacin, integracin, direccin y control. La
correcta administracin de cualquier empresa u organizacin se convierte en una
fortaleza; es indispensable e insustituible.
Esta forma de trabajar es necesaria pero no es suficiente para sobresalir y alcanzar el xito como grupo. El liderazgo requiere un enfoque en las personas, en
el grupo, en una visin de futuro y en hacer las cosas correctas. Al menos tres situaciones son indispensables en el pensamiento crtico para ejercer el liderazgo:
tomar decisiones, resolver problemas y actuar con creatividad.8
Los conceptos de liderazgo y gestin a menudo se utilizan de manera superpuesta; sin embargo, representan dos aspectos clave acerca de cmo las organizaciones, los grupos o las personas se dedican a crear un cambio o transformacin.
El liderazgo implica que la organizacin tiene una visin de futuro, sin olvidar
la satisfaccin del personal, que motive una direccin estratgica apoyada en valores. La gestin implica dirigir a las personas y administrar los recursos que permitan fortalecer los valores de la organizacin y que la direccin estratgica alcance los xitos que ha establecido y difundido el liderazgo. La falta de
cualquiera de estos elementos clave, liderazgo o gestin dificulta que una organizacin obtenga el anhelado cambio o progreso.9
Stephen Covey seala otra forma de apreciar la diferencia: Liderazgo no es
administracin; el liderazgo va primero, el cambiante entorno en el que vivimos
hace del liderazgo efectivo, hoy ms que nunca, un factor crtico de todos los aspectos de la vida independiente e interdependiente... Si las industrias no controlan el ambiente, sus propios equipos de trabajo y el ejercicio del liderazgo creativo para seguir avanzando en la direccin correcta ningn tipo de administracin
experta podr impedir que fracasen. La administracin implica estar inmerso en
la presin de todos los desafos y detalles de la logstica cotidiana, es resolver las
cuestiones urgentes y apremiantes que surgen y que brindan una sensacin de xito inmediato; el liderazgo es la cultura organizacional, el anlisis profundo de los
128
(Captulo 6)
problemas, el aprovechamiento de las nuevas oportunidades. Una administracin

eficiente sin un liderazgo efectivo consiste slo en cumplir con la tarea sin una
clara idea de por qu se hace. En palabras de Peter Drucker y Warren Bennis: administrar es hacer las cosas bien; liderar es hacer las cosas correctas. La administracin busca la eficiencia en el ascenso por la escalera del xito; el liderazgo determina si la escalera est o no apoyada en el lugar correcto.10
La persona que tiene la facultad de administrar un servicio, rea o direccin
requiere ciertas caractersticas para cumplir eficazmente esta labor. Peter Drucker ha definido algunas de estas caractersticas:
a. La persona se debe desempear a partir de fortalezas, nunca de debilidades.
b. Descubrir y corregir los malos hbitos.
c. Modificar el desempeo cuando sea necesario.
d. El conocimiento continuo y su implementacin son importantes; actuar a
partir de l es la clave del desempeo.11
Una cultura gerencial enfatiza la racionalidad y el control, sus energas se orientan hacia metas, recursos, estructuras de la organizacin o personas; un gerente
es una persona que resuelve problemas. El gerente pregunta: Cules son los
problemas que hay que resolver y cules son las mejores formas de lograr resultados para que la gente siga contribuyendo a esta organizacin? Desde esta perspectiva, el liderazgo es simplemente un esfuerzo prctico para encaminar los
asuntos; para cumplir con su cometido, un gerente necesita que muchas personas
operen eficientemente en sus distintos niveles jerrquicos. Ser gerente no requiere genio ni herosmo, sino ms bien perseverancia, determinacin, trabajo duro,
inteligencia, capacidad analtica y, quiz lo ms importante, tolerancia y buena
voluntad.
La diferencia entre gerentes y lderes estriba en la concepcin de cada uno, los
primeros adoptan procedimientos, quieren estabilidad y control, e instintivamente buscan resolver los problemas con rapidez, a veces incluso antes de comprender plenamente el significado del problema. Los segundos, en cambio, toleran el
caos y la falta de estructura y estn dispuestos a demorar una conclusin para
comprender los temas con mayor profundidad. Para tener xito las organizaciones necesitan tanto de gerentes como de lderes. Desarrollar a ambos requiere atenuar el foco sobre la lgica y la estrategia para favorecer un entorno que permita
que la creatividad y la imaginacin florezcan.12
La administracin no es un tema rezagado respecto al liderazgo. Realmente
Gary Hamel13 contrasta con los modernos conceptos de innovacin administrativa. Entonces, por qu la mayora de las empresas continan persiguiendo los
mismos conceptos, sin siquiera asomarse a un mundo diferente donde la innovacin y la creatividad en la administracin estn esperando la oportunidad? Las
nuevas realidades exigen capacidades organizativas y gerenciales diferentes; las
129
empresas deben ser estratgicamente adaptables, convertirse en una fuente permanente de innovacin fuera de lo convencional y aprender a inspirar a los empleados. Se trata de un cambio de paradigma, de alterar favorablemente los conceptos histricos que nos han legado los autores clsicos, porque la innovacin
administrativa es cualquier cosa que modifique sustancialmente la manera de cmo se administra, o que modifique ostensiblemente las formas habituales de organizacin y, con ello, promueva los fines de la empresa; la innovacin administrativa modifica la manera que los gerentes tienen para mejorar el desempeo de
la organizacin; est dirigida a los procesos de gestin. El objetivo de la administracin es amplificar los esfuerzos de las personas y sumarlos, obtener ms de los
individuos de lo que se puede esperar de ellos, proporcionar las herramientas, las
condiciones laborales y los incentivos apropiados, y aglutinar los esfuerzos para
que las personas puedan lograr juntas lo que no pueden lograr de manera individual o aislada.
TOMA DE DECISIONES
No es nicamente la facultad de decidir una u otra situacin, sino saber elegir sabiamente la mejor opcin ante una situacin comn, inesperada o excepcional.
Es importante el uso de otras herramientas, como el pensamiento crtico, la intuicin y la creatividad;14 se trata de la dimensin conceptual del liderazgo.
La sabidura prctica de un lder consiste no slo en la habilidad mental del
anlisis de las personas o las cosas. La parlisis en el anlisis es un error comn
en los lderes que no han aprendido a ser decisivos. Un activo valioso para un lder
en cualquier nivel consiste en poseer un pensamiento lgico y analtico, para pensar clara y sistemticamente. Un razonamiento prctico es indispensable a la hora
de resolver situaciones crticas; no se debe permitir una decisin al azar o apelar
a la suerte del momento.
La intuicin y la creatividad son esenciales para alcanzar nuevas o mejores
ideas que ayuden a conseguir los objetivos, guiar al grupo, resolver exitosamente
los problemas inesperados y tener una visin del futuro mucho ms clara.
Tampoco se trata de que el directivo en su papel de lder tenga una actitud rgida, acartonada, fra y distante. El buen talante, la alegra por el trabajo y el entusiasmo en el grupo tambin son parte de la inteligencia emocional para atender
situaciones difciles, el humor desactiva la tensin en los momentos de crisis y
aade un elemento de diversin. Sin embargo, tomar las decisiones correctas no
es la totalidad de la direccin; incluye el arte de la inspiracin por el trabajo y la
disposicin y habilidad para informar o comunicar.
La responsabilidad de tener a cargo un servicio, una jefatura o una direccin
es trascendente en dos sentidos: el servicio por s mismo debe alcanzar metas ms
130
(Captulo 6)
all de las comunes, superar los logros de sus pares, ser ejemplo de eficacia, eficiencia y xito. Un segundo punto de vista est relacionado con la visin sistmica, ya que indudablemente el rea que uno dirige est inmersa dentro de una organizacin y es necesario impulsar y dar prestigio a la organizacin en su conjunto
con el trabajo que se realiza da a da y apoyado en una visin de futuro que sea
realista, motivadora y exigente.
El lder debe dedicar tiempo a su formacin, tanto a las actividades gerenciales
como de liderazgo. Ambas actividades son posibles de aprender. Una serie de herramientas gerenciales son indispensables; existen competencias que hacen eficaces a los directivos, que son herramientas personales, interpersonales y grupales. Algunas de las habilidades directivas que requieren ser aprendidas para
lograr la eficacia son las siguientes:15
S
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S
S
Tener una comunicacin verbal, incluyendo la habilidad de escuchar.

Saber administrar el tiempo y manejar el estrs.
Tomar decisiones.
Reconocer, identificar y resolver de problemas.
Motivar y generar influencia en otros.
Delegar.
Establecer objetivos y articular una visin.
Tener conciencia de s mismo (autoconocimiento).
Construir equipos.
Manejar los conflictos.
INTELIGENCIA EMOCIONAL Y LIDERAZGO

La habilidad que tenga el directivo para aglutinar y cohesionar a las personas de
su grupo en un ambiente laboral agradable es fundamental para la satisfaccin
personal de continuar trabajando en ese lugar. Cules son estas habilidades que
se requiere ejercer? La primera de ellas es tomar en cuenta a los trabajadores como personas, no son slo la mano de obra, las ideas o las ocho horas de trabajo
cotidiano las que cuentan; el trato como persona es la base slida para construir
el equipo. Cuando el directivo con su actitud enva un mensaje de desinters hacia
su equipo de trabajo y limita la comunicacin est construyendo una mala direccin y un liderazgo ausente.
El manejo del estrs es una habilidad indispensable, no slo para que el directivo pueda controlar sus propias emociones en momentos crticos, sino para transmitirle al grupo un ambiente de seguridad y tranquilidad, as como la capacidad
para resolver conflictos y situaciones inesperadamente cambiantes en cualquier
131
momento; la capacidad de mantener la calma es una habilidad que debe ser adquirida y practicada, no es una habilidad innata para la mayora de los lderes.
El estrs que se vive en el lugar de trabajo se debe en gran parte a la direccin
incompetente, en algunas encuestas tres de cada cuatro personas muestran que
la relacin de los empleados con su supervisor inmediato es el peor aspecto del
empleo. Los estudios de psicologa muestran que el estrs no slo afecta negativamente a los trabajadores, sino tambin a los directivos, aunque de manera ms
sutil. Cuando los directivos experimentan estrs tienden a:16
S
S
S
S
S
S
S
S
Percibir la informacin de forma selectiva.

Volverse intolerantes a la ambigedad y exigentes de respuestas correctas.
Tener fijacin por un solo mtodo para atender un problema.
Adoptar una perspectiva o mentalidad de crisis a corto plazo y dejar de considerar las implicaciones a largo plazo.
Tener menos capacidad para hacer distinciones detalladas en los problemas.
Consultar y escuchar menos a los dems.
Confiar en los viejos hbitos para manejar las situaciones actuales.
Tener menor capacidad para generar pensamientos creativos y soluciones
nicas a los problemas.
El estrs es inevitable, pero un mnimo de presin es deseable porque activa el

deseo de realizar las tareas y de mejorar; sin embargo, si el nivel de estrs es mayor al deseable o no se tiene la capacidad de controlarlo, entonces surgen los problemas. Cuntas de estas actitudes puede percibir en su jefe inmediato?, cuntas de estas actitudes est viviendo usted en su puesto gerencial?, pero una
reflexin ms trascendente es: mi actitud en el trabajo, est propiciando estrs
en el grupo? Uno de los conceptos ms importantes, y obligados a conocer, es la
inteligencia emocional. Para Daniel Goleman el coeficiente intelectual y las destrezas tcnicas son importantes, pero la inteligencia emocional es la condicin
sine qua non del liderazgo, por lo que es dos veces ms importante. El intelecto
es un factor clave en el desempeo sobresaliente, las habilidades cognitivas como pensar de manera global y la visin a largo plazo son especialmente importantes, pero son requisitos bsicos para los puestos gerenciales.
La inteligencia emocional desempea un papel cada vez ms importante en los
niveles superiores de la organizacin, donde las diferencias en destrezas tcnicas
son insignificantes. En otras palabras, cuanto ms alto es el puesto de un profesional ms se podr atribuir su eficacia a sus capacidades de inteligencia emocional.
Existen cinco componentes de la inteligencia emocional:17
1. La autoconciencia es el ingrediente primordial, significa tener una profunda comprensin de las emociones, los impulsos, las fortalezas, las debilidades, las necesidades y las motivaciones propias. Las personas que poseen
132
2.
3.
4.
5.
(Captulo 6)
un fuerte grado de autoconciencia no son ni extremadamente crticas ni confiadas en exceso. Saben cmo sus sentimientos afectan a las personas que
los rodean, a l mismo y al desempeo en su trabajo. Comprenden muy bien
cules son sus limitaciones y saben cundo pedir ayuda. Tienen confianza
y una valoracin realista de s mismo.
La autorregulacin es la capacidad para controlar o redirigir los impulsos
negativos o el mal humor. Las seales de autorregulacin emocional son fciles de ver: propensin a la reflexin, la contemplacin y la comodidad.
La motivacin es un rasgo que comparten virtualmente todos los lderes eficaces, hay un impulso a obtener logros ms all de las expectativas (de las
propias y de los dems); la palabra clave es lograr. Tienen pasin por el trabajo, buscan desafos creativos, adoran aprender y se enorgullecen del trabajo bien hecho. Derrochan una energa inagotable por hacer las cosas mejor y no suelen darse por satisfechas con el statu quo; son persistentes. Las
personas con motivacin alta son optimistas incluso cuando los resultados
son adversos; tienen un compromiso con la organizacin. En casos as, la
autorregulacin se combina con la motivacin hacia el logro para superar
la frustracin y la depresin que se producen tras un revs o fracaso.
Empata significa tener en consideracin los sentimientos de los empleados; es un ingrediente del liderazgo particularmente importante por al menos tres razones: el creciente uso de trabajo en equipo, el rpido ritmo de
la globalizacin y la necesidad cada vez mayor de retener el talento. Aqu
entran en accin el coaching y el mentoring, ya que conducen a un mejor
rendimiento y una mayor satisfaccin laboral. Los mejores mentores e instructores se introducen en la mente de las personas a las que ayudan.
Habilidades sociales. Implican la aptitud para manejar las relaciones con
los dems; no es tan simple como parece, no es slo una cuestin de simpata, su propsito es dirigir a las personas en la direccin deseada, sea hacia
el consenso ante una nueva estrategia o hacia el entusiasmo por un nuevo
proceso. La habilidad social es la culminacin de las otras dimensiones de
la inteligencia emocional; las personas tienden a ser muy eficientes manejando relaciones cuando entienden y controlan sus propios sentimientos y
pueden tener empata con los sentimientos de los dems.
Las personas con habilidades sociales son especialistas en la gestin de equipos

(sa es su empata en el trabajo), son expertas en la persuasin (una manifestacin
combinada de autoconocimiento, autorregulacin y empata). Dadas esas capacidades, los buenos persuasores saben cundo apelar a las emociones, por ejemplo,
y cundo resulta mejor apelar a la razn. La motivacin, cuando es visible, convierte a esas personas en excelentes colaboradoras; su pasin por el trabajo se
contagia a los dems y los mueve el impulso de buscar soluciones. Ningn lder
133
es una isla; la misin del lder es lograr que el trabajo se haga a travs de otras
personas, mediante las habilidades sociales. La motivacin de un lder es intil
si no puede trasmitir su pasin a la organizacin; las habilidades sociales permiten a los lderes aplicar su inteligencia emocional al trabajo.
Puede el lector describir cmo es la inteligencia emocional de su jefe inmediato?, muestra cualidades de empata, motivacin y habilidades sociales?, qu
habilidades le hace falta aprender? Personalice las preguntas si usted ocupa un
puesto directivo.
Cada persona es diferente, al igual que cada situacin, es por esto que la manera de ejercer el liderazgo no puede ser siempre el mismo, ya que caera uno en
un extremo de ser democrtico o autocrtico; por ello, cul es la estrategia adecuada o el estilo de liderazgo? Los mejores directivos son flexibles y capaces de
aportar su estilo de liderazgo a la situacin; cuando una persona nueva entra a su
grupo y no tiene la suficiente experiencia entonces se requiere ejercer mayor gua
y direccin; una persona experimentada requiere mnima supervisin. Las personas se encuentran en distintos niveles de desarrollo y para extraer lo mejor de
otros el liderazgo se debe ajustar al nivel de desarrollo de la persona que lidera,
as que se puede resumir la idea del liderazgo situacional como diferentes estilos
para diferentes personas.
Las personas pueden y quieren desarrollarse; no hay un estilo ptimo para estimular tal desarrollo, por lo que el liderazgo debe adaptarse a la situacin.18
COMUNICACIN EFECTIVA
La comunicacin es una herramienta esencial en las organizaciones, somos lo
que somos a partir de las relaciones que establecemos con los dems; todo proceso comunicacional descansa en la escucha. El habla slo logra ser efectiva cuando produce en el otro la escucha que el orador espera.19 Comunicar significa volver algo comn: un mensaje, una noticia, una informacin, un significado
cualquiera. En consecuencia, la comunicacin es un puente que permite a ese algo pasar de una persona a otra o de una organizacin a otra.20
El proceso de comunicacin requiere que una vez emitido un mensaje, regrese
una respuesta para cerrar el ciclo y la comunicacin sea efectiva. Todos los das,
a cada momento, las organizaciones se comunican activamente, no slo con el
lenguaje, sino tambin con la escritura, la lectura, la escucha, los smbolos y la
comunicacin no verbal. La comunicacin que existe dentro de una organizacin
es la que sus lderes propician de manera voluntaria o involuntaria. Si los lderes
ponen nfasis en la manera de comunicarse con todos los trabajadores estarn generando mecanismos transparentes de comunicacin; si se oculta la informacin,
134
(Captulo 6)
se selecciona la informacin; si las indicaciones o los comunicados son confusos

y se propician los comentarios de pasillo, slo se est promoviendo que la mala
comunicacin genere problemas.
La falta de comunicacin es probablemente la fuente ms citada del conflicto
interpersonal. Dado que los individuos pasan hasta 70% de sus horas de vigilia
en comunicacin (escribir, leer, hablar, escuchar), parece razonable que uno de
los mayores inhibidores del desempeo grupal es la falta de comunicacin efectiva. Las habilidades de comunicacin son esenciales para el xito profesional. La
comunicacin cumple cuatro funciones principales dentro de un grupo u organizacin: control, motivacin, expresin emocional e informacin. Otra importante funcin es facilitar la toma de decisiones. La comunicacin ofrece a los individuos y grupos la informacin que necesitan para tomar decisiones mediante la
transmisin de los datos necesarios para identificar y evaluar las opciones.21
Las personas que ocupan un puesto gerencial y de liderazgo deben ser comunicadoras eficaces; la habilidad de una comunicacin efectiva debe ser aprendida,
incluyendo la comunicacin no verbal, para asegurarse de que las personas entiendan y uno mismo entiendas a las personas. Esta competencia incluye saber
escuchar con una mente abierta, enviar mensajes convincentes y claros, y cultivar
una empata. Qu hace a un lder un buen comunicador? Hay habilidades bsicas: capacidad de escucha, hacer buenas preguntas, mantener una mente abierta,
entender al otro, no interrumpir y pedir sugerencias.22
Un directivo invierte al menos 80% de su tiempo en comunicacin verbal; la
mayora de ellos creen que son buenos comunicadores, pero estn conscientes de
que uno de los principales problemas de la organizacin es la comunicacin;
otros no identifican que el problema es propio. Se encuentra perfectamente bien
establecido que las habilidades de comunicacin interpersonal, incluyendo la de
escuchar, estn calificadas como las ms importantes, de tal manera que la incompetencia en la comunicacin interpersonal es personal, racional y socialmente muy daina. El problema nmero uno de un directivo se puede resumir en una
palabra: comunicacin.23
Sin ninguna exageracin, cerca de 90% de los problemas de las organizaciones
giran en torno de la comunicacin, o bien, a su ausencia o inadecuacin. Se observa una tendencia a aumentar a medida que la organizacin crece. Los problemas de comunicacin no se pueden detectar con facilidad, aunque se encuentran
en la base de los principales conflictos que ocurren en las organizaciones, saboteando las decisiones, las acciones y la consecucin de metas y objetivos organizacionales e individuales.20
Pregntese el lector en qu momento de su vida aprendi a hablar, a escribir
y a leer, pero cundo le ensearon a escuchar? En la prxima reunin que se encuentre con su jefe inmediato, sea personal o colectiva, aprecie si la manera en
que comunica sus ideas es clara o confusa; cul es la comunicacin no verbal
135
que trasmite?, puede identificar cules son los problemas de comunicacin en

la organizacin?
EL LIDERAZGO ANTE LA CULTURA

DE CALIDAD Y SEGURIDAD
La cultura de una organizacin es el corazn de la misma. Es una de sus fuerzas
ms slidas e importantes, la que conforma el modo en que piensan, actan y
afrontan el trabajo sus miembros; representa la manera de funcionar especfica
de cada organizacin. Hoy en da existe una urgente necesidad de que los organismos de asistencia sanitaria replanteen sus procesos de trabajo y definan la seguridad como un objetivo institucional de la mxima relevancia. El movimiento por
la seguridad del paciente est en marcha.
Una cultura de seguridad es la que nace del esfuerzo colectivo de una institucin para encaminar la totalidad de los elementos culturales hacia los objetivos
de seguridad, incluidos los de sus miembros, sistemas y actividades laborales. La
mejora de la seguridad debe ser nuestra aspiracin mxima, especfica y declarada, empezando por la alta direccin de las organizaciones.
La seguridad no se puede abordar como un aadido ms en el proceso de toma
de decisiones, sino que debe ocupar una posicin central en el mismo y a todos
los niveles de la organizacin; el objetivo es que la seguridad se integre en el nuevo diseo de procesos, funciones y servicios organizativos importantes de toda
la institucin. Las iniciativas de seguridad no se pueden contemplar nicamente
como un medio para cumplir con algn imperativo externo, sino que deben ser
percibidas por la totalidad de la organizacin como parte integral de su misin
y su visin. Con este enfoque, la organizacin debe establecer objetivos de seguridad que se apliquen en la totalidad de la misma y a todos los niveles departamentales.
Los temas relativos a la seguridad del paciente deben figurar entre los elementos normales de su agenda para ser discutidos e implementados en todos los niveles; la seguridad se debe constituir como una prioridad permanente.
Solamente es posible el trnsito hacia una cultura de seguridad mediante un
liderazgo comprometido. Los lderes inspiran a sus equipos a travs del ejemplo,
de las buenas prcticas de gestin y del sentido de responsabilidad moral. De
acuerdo con los especialistas en cambio organizativo, no se pueden producir
transformaciones significativas en una institucin sin la capacidad, compromiso
y ejemplo conductor de los directivos de la misma. Un liderazgo eficaz define las
expectativas y pautas de la organizacin, articulando la visin institucional mediante el uso de los mensajes y la reafirmacin de la necesidad de hacer las cosas
136
(Captulo 6)
como es debido como prioridad corporativa. Los autnticos lderes predican con
el ejemplo y logran sus objetivos de seguridad aportando ellos mismos el comportamiento que esperan obtener del resto de los miembros de la organizacin.
Dado el carcter radical de los cambios que hay que aplicar para garantizar la seguridad en la organizacin, ahora es ms necesaria que nunca una buena capacidad de liderazgo, tanto fuera como dentro del marco clnico, como requisito previo esencial para transformar la cultura de una institucin.
Las investigaciones indican que cuanto mayor es el grado de compromiso de
los dirigentes con la mejora de la seguridad y de los procesos, mayor es tambin
el compromiso del resto de las fuerzas de trabajo. Esto a su vez tiene una influencia positiva en el rendimiento de los empleados y en la prevencin de incidentes
adversos. El compromiso visible incluye la aportacin de recursos humanos y financieros adecuados en un esfuerzo sostenido por la seguridad.
Lograr la excelencia en seguridad es un asunto sobre todo de creacin de relaciones. Los lderes que obtienen los resultados ms satisfactorios en la adopcin
de una cultura de seguridad son los que se basan en la confianza y la credibilidad
entre los miembros de la organizacin, elementos que favorecen el compromiso
con la visin de la misma. El modo en que los directivos se enfrentan cada da
a los problemas y muestran su nivel de compromiso con la organizacin y con
sus miembros influye en su credibilidad y en el nivel de confianza al que se hacen
merecedores. Una vez establecidas estas bases los lderes pueden traducir su visin en la organizacin.24
Para obtener resultados satisfactorios en los programas y procesos enfocados
en la seguridad del paciente es necesario complementar las acciones de liderazgo
con una adecuada comunicacin y trabajo en equipo. No es suficiente contar con
tratamientos sofisticados y equipos de alta tecnologa, es indispensable que el
personal dedicado al cuidado de la salud conforme equipos efectivos, tambin conocidos como equipos de alto desempeo.
La Agencia para la Investigacin y Calidad de la Atencin Mdica (AHRQ)
ha desarrollado un modelo de trabajo en equipo denominado TeamSTEPPS (estrategias y herramientas de equipo para mejorar el desempeo y la seguridad del
paciente) (figura 61).
Un equipo est formado por dos o ms personas con conocimientos especializados, que tienen roles especfico, toman decisiones, realizan tareas interdependientes, son adaptables y comparten un objetivo comn.25
El trabajo en equipo se puede definir como un conjunto de conductas actitudes y conocimientos que permiten que sea posible un desempeo coordinado y
adaptable.26 El modelo comprende cuatro habilidades bsicas: liderazgo, comunicacin, monitoreo de la situacin y apoyo mutuo, que pueden ser enseadas y
aprendidas; estos puntos corresponden a la parte medular identificados en la figura 61.
137
Desempeo
Liderazgo
Comunicacin
Monitoreo
de situacin
Apoyo
mutuo
Actitudes
Conocimiento Generalidades
Equipo de atencin al paciente
Figura 61. Esquema del modelo TeamSTEPPS.
Las flechas despliegan una interaccin dinmica bidireccional entre las cuatro
habilidades y resultados relacionados al equipo. Esta interaccin es la base para
que un equipo proporcione calidad y seguridad en la atencin del paciente. El crculo que rodea las cuatro habilidades es el equipo de las personas que proveen
los cuidados, mdicos, enfermeras, tcnicos y todos aquellos que participan como apoyo en la atencin del paciente. La estructura del equipo est definida por
el tamao, composicin, distribucin e identificacin de sus integrantes, as como por sus habilidades de liderazgo.
La comunicacin es un proceso de intercambio de la informacin de manera
clara y exacta entre los miembros del equipo. El apoyo mutuo es la habilidad de
anticipar y apoyar las necesidades de los miembros del equipo a travs del conocimiento exacto de las responsabilidades y carga de trabajo. El monitoreo de la
situacin es un proceso de revisin y evaluacin activa de los elementos situacionales para ganar informacin y entendimiento que proporcionen apoyo al funcionamiento del equipo. El liderazgo es la coordinacin de las actividades para que
las acciones sean comprendidas, se compartan los cambios en la informacin y
se tengan los recursos necesarios.
Finalmente se expone la experiencia en la Unidad Mdica de Alta Especialidad (UMAE) Hospital de Cardiologa No. 34 del IMSS, en Monterrey, en cuanto
a la implementacin del liderazgo efectivo.
Desde el punto de partida la conduccin del lder promovi la integracin de
equipos de trabajo para determinar la misin, la visin y los valores de la unidad
(figura 62).
138
(Captulo 6)
Misin. Atender pacientes con enfermedades cardiovasculares y de

trax, con oportunidad, seguridad y eficiencia en el diagnstico y
tratamiento. Formar recursos humanos de alta calidad, en las
especialidades involucradas y generar conocimiento significativo
mediante la investigacin; con respeto a la dignidad humana, al medio
ambiente y en un estado de superacin continua. Cumpliendo las
expectativas de nuestros usuarios y prestadores de servicio, as como
estndares de certificacin internacional
Visin. Ser punto de referencia por la atencin mdica, oportuna y

segura de las enfermedades cardiovasculares y del trax, por formar
y capacitar profesionales y tcnicos certificados en su prevencin,
diagnstico y tratamiento, y por contribuir mediante la investigacin
cientfica y el humanismo a mejorar la calidad de vida de nuestros
usuarios y personal de la unidad mdica,
Con el cumplimiento de estndares de certificacin internacional, con
el ms alto espritu de superacin continua. Con responsabilidad por
la preservacin del medio ambiente
Valores. Superacin continua. Capacidad para perfeccionar

continuamente en el conocimiento, habilidad y actitud.
Innovacin permanente. Bsqueda continua de procesos y tecnologas
emergentes
Evaluacin sistmica del desempeo. Medicin objetiva y metodologa
del grado de cumplimiento de la meta
Responsabilidad social. El compromiso de la institucin con la
comunidad
Figura 62. Misin, visin y valores de la Unidad Mdica de Alta Especialidad No. 34.
El grupo desarroll y determin en consenso un plan especfico congruente a

su misin y visin, mediante los valores definidos por los lderes; todo ello alineado al contexto institucional y fortalecido mediante la adquisicin de habilidades del liderazgo a partir de cursos especficos a lderes, como agentes de cambio
o desarrollo gerencial (figura 63).
El ejercicio de las habilidades de liderazgo en este hospital ha permitido implementar proyectos de mejora que impactan en la calidad en la atencin clnica de
los pacientes, as como en la utilizacin de los servicios y en el desarrollo de nuevas tecnologas. El enfoque sistemtico de la gestin de la calidad entendido como una cultura de trabajo contempla los aspectos que van desde el conocimiento
de las necesidades de los usuarios a los que se otorgan servicios, el desarrollo del
programa para la preparacin de los futuros lderes en el hospital mediante los
cursos que faciliten el desarrollo de sus habilidades, el apoyo para la ejecucin
del trabajo en equipo en el personal de diferentes categoras y la documentacin,
estandarizacin y evaluacin de los procesos de atencin, hasta el fomento para
el cuidado del medio ambiente y el desarrollo de nuevas tecnologas, entre otros
aspectos.
Planear
Hacer
139
Curso de induccin sobre proceso y estrategia de certificacin del hospital al cuero directivo y a
los jefes de servicio
Lectura comentada diaria de estndares, propsitos y elementos medibles en junta informativa de la
direccin
Lectura comentada diaria de estndares, propsitos y elementos medibles en juntas de los servicios
operativos
Integracin de objetivos, metas y responsabilidades en un plan de trabajo
Visitas de referencia a hospitales certificados y observacin de hospitales en proceso de certificacin

Elaboracin de documentos y de material de apoyo impreso
Difusin de informacin al personal operativo en juntas informativas de los servicios
Difusin de informacin al personal operativo durante recorridos de supervisin en todos los turnos
Manejo de informacin en sesiones generales con representaciones o dinmicas vivenciales
Organizacin de equipos para realizar trazadores para identificacin de riesgo y anlisis de informacin
Implementacin de plan de calidad OPS y planes maestros de FMS, SQE y PCI
Seguimiento la implementacin de polticas y procedimientos
Verificar
Monitoreo de resultados de indicadores
Implementacin de acciones propuestas
Actuar
Retroalimentacin a los involucrados
Figura 63.
Estos factores han contribuido al cumplimiento de la misin establecida para

el hospital, mediante la implementacin de acciones cuyo resultado se puede
identificar objetivamente; por ejemplo, el proyecto implementado en el departamento de angiologa, en el que se identific que los pacientes mayores de 60 aos
de edad presentan mltiples comorbilidades, que los expona a presentar complicaciones al ser tratados de su padecimiento con mtodos de ciruga tradicional,
por lo que fueron propuestas las tcnicas de ciruga endovascular para reducir la
estancia hospitalaria y disminuir las comorbilidades. La implementacin del proyecto implic la capacitacin del personal, la implementacin de la sala y equipamiento adecuado, y la organizacin para la ejecucin y evaluacin de los procedimientos, en lo cual particip un equipo multidisciplinario (informacin otorgada
por el Departamento de Angiologa, Unidad Mdica de Alta Especialidad
(UMAE) Hospital de Cardiologa No. 34, IMSS, Monterrey).
Los resultados permitieron identificar que los pacientes tratados por medio de
ciruga endovascular se recuperaron ms rpidamente, con menos complicaciones y con una estancia hospitalaria de menos de tres das, menor que la de los pacientes tratados con ciruga abierta, lo cual manifiesta el uso eficiente de los recursos. Se observa un pico en el mes de abril de 2013, en el que por una situacin
particular se dej de realizar ciruga endovascular.
140
9.00
8.00
7.00
6.00
5.00
4.00
3.00
2.00
1.00
0.00
(Captulo 6)
Jun Jul Ago Sept Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May
Promedio de 8.00 2.00 1.89 4.18 1.40 3.00 2.57 1.00 2.27 2.54 7.17 1.89
estancia
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Meta
Figura 64. Promedio de estancia. Tomada de la Divisin de Calidad, Unidad Mdica
de Alta Especialidad Hospital de Cardiologa No. 34, IMSS, Monterrey, 2011.
Otro ejemplo del papel del liderazgo en la implementacin de una cultura de

calidad y seguridad en los servicios de salud lo constituye la implementacin de
las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP), esfuerzo que inici
de manera sistemtica a partir de 2011 y que involucr la participacin de un
equipo multidisciplinario con el apoyo y seguimiento de los lderes de los equipos integrados para su implementacin. Los resultados se aprecian en las figuras
64 y 65.
% cumplimiento
120
100
80
60
40
20
0
May
Jun
Jul
Ago
Sept
Oct
Nov
Cumplimiento
mensual
34.5
62.5
59
69
80
72
57
Meta
100
100
100
100
100
100
100
Dic
Ene
75 85.43
100
100
Figura 65. Implementacin de las MISP. Tomada de la Divisin de Calidad, Unidad

Mdica de Alta Especialidad Hospital de Cardiologa No. 34, IMSS, Monterrey.
141
600
No. de reportes
500
400
300
200
100
0
Cuasifallas
Eventos adversos
Centinela
2010
2011
2012
1er. Sem
2013
16
249
39
192
11
558
286
4
Figura 66. Reportes al sistema VENCER II.
Otro resultado evidente en el cambio de la cultura organizacional se refleja en

el uso de la informacin referente a los eventos adversos que ocurren durante la
atencin de los pacientes y que el personal operativo ya concientizado al respecto
reporta al sistema correspondiente con fines de anlisis de la informacin e implementacin de medidas. A pesar de que la existencia del sistema institucional
de reporte se inici en el rea de enfermera en 2005 con el Programa de Mejora
de la Calidad de la Atencin en Enfermera, mediante el Sistema VENCER (Vigilancia de eventos centinela y riesgos), la implementacin consistente y sistemtica se logr mediante la reestructuracin hacia el sistema VENCER II a partir de
2012, el apoyo del liderazgo para la sensibilizacin del personal y la demostracin evidente del uso que se da a la informacin recibida en el sistema (figura
66).
Otras acciones de mejora implementadas por el equipo multidisciplinario como consecuencia del uso de esta informacin son la medicacin (capacitacin en
SICADIT; verificacin del apego a la prescripcin correcta y medicin de los
tiempos de entrega), los procedimientos invasivos (fijacin de sondas pleurales
y catteres, participacin de la clnica de catter) y quirrgicos (procedimiento,
cuenta y control de material textil, manejo de suturas, listado de verificacin en
proceso de perfusin), las cadas (educacin al paciente y los familiares, tubos
de soporte en los baos y regaderas, material antiderrapante, timbres de llamado,
luz directa en el rea sanitaria) y el cuidado enfermero (cambio de pulsioxmetros
en la terapia peditrica y revisin de sus cuidados y rotacin peridica).
142
(Captulo 6)
Documentar en unos renglones algunas de las estrategias implementadas con

motivo del cambio de la cultura organizacional puede parecer sencillo o un ejercicio de una breve inversin de tiempo; sin embargo, detrs de cada accin existe
el trabajo previo de equipos multidisciplinarios en diferentes niveles, con el objetivo de analizar las prioridades y validar las propuestas, cuidar el uso eficiente de
los recursos, verificar el apego a la normativa en cada caso, coordinar las actividades de capacitacin del personal en todas las jornadas laborales, monitorear el
resultado de las intervenciones y retroalimentar al personal respecto a los resultados obtenidos.
Otros factores que no pueden ser omitidos al hablar de cambio organizacional
y el reto que enfrentan los lderes para lograrlo son los factores restrictivos relacionados con la inercia de aos, aplicando los procesos bajo el mismo paradigma,
la actitud particular de los seres humanos respecto al cambio y la fuente finita de
recursos, entre otros aspectos; sin embargo, la tarea emprendida a lo largo de este
tiempo nos ha permitido comprender que el liderazgo es la fuente primaria que
mueve a la organizacin para conseguir los objetivos deseados.
En este caso en particular el liderazgo, la comunicacin efectiva y el trabajo
en equipo lograron mejorar todos sus procesos para cumplir con los estndares
homologados internacionalmente del Consejo de Salubridad General y lograr la
certificacin.
CONCLUSIONES
Ante un panorama adverso por las condiciones de salud de la poblacin, la limitacin de recursos, los esquemas de trabajo desgastados, el cambio de perfil del paciente, de los profesionales de la salud y de la sociedad en general, y la resistencia
al cambio, entre otros, resulta necesario disear modelos que permitan una atencin sistemtica e integral en donde interacten todos los profesionales de salud,
a fin de potenciar sus actividades, hacer ms eficientes los procesos y optimizar
el uso de los recursos. Bajo este enfoque, los resultados favorables sern factibles
siempre y cuando se ejerza un liderazgo efectivo.
Los sistemas de salud requieren ms que gerentes o directivos, lderes para
promover la construccin e implementacin de una cultura de calidad y seguridad, plataforma sobre la cual se encuentran ubicados todos los procesos mdicos,
lo cual permitir dejar atrs la cultura tradicional para estar en posibilidad de responder a las exigencias de la medicina actual.
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7
Certificacin de la Unidad de Medicina
Familiar con Unidad Mdica de
Atencin Ambulatoria N 36, Tijuana
Jorge Mendoza Parada, Jos Toms Martnez Garza, Jennefer
Paredes Vieyra, Claudio Mndez Heredia, Rafael Prez Reza
INTRODUCCIN
Las exigencias de la medicina actual obligan a realizar cambios organizacionales
importantes, mxime cuando la calidad y seguridad del paciente se han convertido en una prioridad. Para alcanzar este objetivo es imprescindible realizar adecuaciones o modificaciones sustantivas para transitar de una cultura tradicional
a una de seguridad. La organizacin debe aprender y aplicar los nuevos conocimientos, habilidades y actitudes para fomentar todas las acciones dirigidas a reducir en su mxima expresin los riesgos y, en consecuencia, los eventos adversos y el dao al paciente. Esto implica que la organizacin debe desarrollar
competencias, como liderazgo, comunicacin efectiva y trabajo en equipo, entre
otras.
La Unidad de Medicina Familiar con Unidad de Atencin Mdica Ambulatoria No. 36, pese a contar con actividades permanentes de mejora, asumi un reto
mayor al adquirir un nuevo compromiso y realizar cambios en su quehacer cotidiano, integrar en su esquema de trabajo un enfoque diferente, privilegiar la seguridad del paciente con una visin sistmica, aglutinar a todos los miembros de la
organizacin para potenciar sus actividades, estandarizar los procedimientos y
garantizar buenos resultados. En este proceso de cambio los directivos redisearon o reinventaron los procesos, y el personal mostr su total disposicin y trabajo en equipo para dar respuesta adecuada y oportuna a las necesidades y expectativas de los pacientes y sus familiares, hacindolos participes y corresponsables
de su salud.
145
146
(Captulo 7)
Alcanzar esta armona no slo requiri muchas horas de trabajo, sino que tambin fue necesario fortalecer el liderazgo, desarrollar competencias e integrar una
visin conjunta para caminar en una misma direccin.
En el desarrollo de este captulo se describen de manera breve las acciones realizadas que, a nuestro juicio, fueron clave para lograr la meta.
ANTECEDENTES
La Unidad de Medicina Familiar con Unidad Mdica de Atencin Ambulatoria
No. 36, de Tijuana, Baja California, inici labores en febrero de 2001; su plantilla
estaba integrada por profesionales provenientes de diferentes unidades del Instituto Mexicano del Seguro Social, con un promedio de 16 aos de antigedad institucional.
Desde los inicios la participacin e interaccin del cuerpo de gobierno con el
personal permiti construir la filosofa organizacional, logrando compartir la visin, la misin, el cdigo de tica y los valores, adems de consolidar un equipo
altamente comprometido con un perspectiva compartida, alta experiencia profesional y disposicin para la mejora continua y el desarrollo de competencias organizacionales para generar ventajas competitivas.
Con el propsito de otorgar calidad en la atencin mdica, en 2003 el personal
directivo se comprometi y trabaj para mejorar los procesos, a fin de lograr la
certificacin ante el Consejo de Salubridad General (CSG), por lo que habra de
reforzar el trabajo cotidiano a fin de dar cumplimiento a los estndares contenidos en la cdula del CSG aplicables a la Unidad de Medicina Familiar y alcanzar
una calificacin aprobatoria; el objetivo se cumpli.
Cabe destacar que en la unidad se ha fomentado la cultura de calidad y el personal siempre ha participado y se ha involucrado de manera proactiva en la mejora
continua; prueba de ello han sido los reconocimientos que se le han otorgado a
la unidad, mostrados en el cuadro 71.
Para dar continuidad al trabajo realizado era necesario obtener la recertificacin; sin embargo, en esta ocasin se presentaban dos retos: demostrar el cumplimiento de los estndares del CSG que a partir de 2009 haban sido homologados
a los de la Joint Commission, con un alto grado de dificultad, y por otro, por ser
una unidad de atencin ambulatoria se deban implementar los procesos hospitalarios, para ser aplicados en los procedimientos de endoscopia, ciruga, hemodilisis, inhaloterapia y quimioterapia.
Adems de ser un compromiso generado desde la Unidad de Atencin Mdica,
la filosofa del personal promova siempre nuevas metas, por lo que se elabor
un programa de trabajo con el propsito de realizar actividades de forma organizada, con resultados objetivos y palpables.
Certificacin de la Unidad de Medicina Familiar con Unidad...
147
Cuadro 71.
Logros y reconocimientos
Emisor
Fecha
2002
2003 a 2006
2003
2003
2004
Implementacin del Proyecto de Mejora de

Medicina Familiar
Bomberos y Proteccin Civil

Consejo de Salubridad General
Corporativo de Nivel Central
Delegacin
Delegacin (Salud Reproductiva y Materna) que durante
cuatro aos mostr una tasa
de cero mortalidad materna
Delegacin (Atencin Medica)
100% en tiempo rcord
Mejores logros en seguridad e higiene

Mejores logros en seguridad e higiene
Recertificacin de Unidad de Medicina Familiar
Unidad Modelo de Medicina Familiar
Ganador del premio IMSS de Calidad 2006
Reconocimiento por ser unidad ganadora del
premio IMSS de Calidad 2006
Delegacin
Delegacin
Consejo de Salubridad General
Corporativo Nivel Central
Corporativo Nivel Central
Secretara de Salubridad y
Asistencia
2005 a 2006
2006 a 2007
2006 a 2009
2006
2006
2006
Reconocimiento por ser la unidad ganadora

del premio IMSS de Calidad 2006
Honorable Consejo Consultivo

Delegacional
2006
Finalista del Premio Nacional de Calidad 2008

y 2009
Premio Nacional de Calidad
Unidad Ganadora del Premio Baja California

por la Calidad
Gobernador del Estado
Certificacin como Establecimiento Seguro

Certificacin de la Unidad de Medicina Familiar
Certificacin de Archivo Clnico
Unidad Modelo PREVENIMSS
Reconocimiento a personal interdisciplinario
2005
2008 y 2009
2010
A mediados de 2010 se solicit a la Unidad de Atencin Mdica (UAM), responsable del proceso de Certificacin en el Instituto, su autorizacin para inscribirse ante el Consejo de Salubridad General. Considerando que la unidad ya estaba lista para la visita, en la UAM se determin enviar auditores institucionales
para validar el trabajo logrado y evaluar si la organizacin estaba preparada para
la auditora del Consejo de Salubridad General. A finales de 2010 se recibi la
visita de dos auditores institucionales, a quienes se les dio un recorrido por las
instalaciones, desde la azotea hasta la Unidad Quirrgica y todas las reas de la
unidad. Pero sobre todo hubo cuestionamientos al personal para identificar si estaba comprendido el modelo de gestin de calidad, para que a su vez aplicaran
los estndares en forma adecuada. El resultado fue el desconocimiento del personal operativo de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente, que son uno
de los pilares de este modelo. Este diagnstico dej claro que an faltaba mucho
trabajo, comprensin de los estndares y su implementacin adecuada.
De dicha visita result evidente el replanteamiento del trabajo pese a los logros
obtenidos con anterioridad; se buscaron antecedentes que permitieran aplicar experiencias de xito utilizadas en organizaciones similares.
148
(Captulo 7)
Despus de un anlisis exhaustivo qued claro que el camino al xito requera

la participacin de toda la organizacin; como primer paso fueron identificadas
las buenas prcticas en la literatura internacional, adems de las recomendaciones para evitar errores de comunicacin y convertir el trabajo individual por el
de grupo, a fin de reducir los eventos adversos, e integrar la capitacin de equipos
multidisciplinarios.1
DESARROLLO
Las experiencias vividas en la Delegacin Baja California para la elaboracin de
proyectos de mejora que requieren la participacin de personal de diferentes categoras han mostrado que el trabajo en equipo es la mejor forma de articular las
actividades laborales en torno a un conjunto de objetivos, metas y resultados por
alcanzar. Implica una interdependencia activa entre los integrantes de un grupo.
El trabajo en equipo promueve la interaccin, la colaboracin y la adhesin
entre los miembros para llegar a acuerdos y hacer frente a los posibles conflictos;
la competencia mal conducida, la imposicin de jerarquas y la divisin del trabajo desmotivan a las personas y no siempre resultan eficientes. El trabajo en equipo se caracteriza por la comunicacin fluida entre las personas, basada en relaciones de confianza y de apoyo mutuo.2
La jefatura delegacional de Prestaciones Mdicas consider indispensable integrar un equipo de trabajo que involucrara al personal de la Coordinacin de Organizacin y Calidad, al Equipo de Supervisin Delegacional, al personal de la
propia Delegacin y al Cuerpo de Gobierno de la unidad para elaborar en primera
instancia un programa de trabajo, con distribucin de las tareas y asignacin de
responsables. El lder del equipo (director de la unidad) se concret a los planes
maestros, los cuales marcaran las directrices a seguir. En los primeros meses de
2011 se inici con la capacitacin sobre las Metas Internacionales de Seguridad
del Paciente al personal de enfermera. Al mismo tiempo se evaluaron y registraron en las cdulas de autoevaluacin del CSG:
1. Autoevaluacin 2012, Consejo de Salubridad General, utilizado para los
hospitales; sin embargo, es aplicable a la UMAA al tener procesos invasivos (quirrgicos, hemodilisis, quimioterapia, endoscopia). En esta cdula
se realiza una revisin preliminar sobre el cumplimiento de los siguientes
puntos:
S Recursos humanos.
S Instalaciones fsicas.
S Equipamiento.
149
S Insumos.
S Expediente clnico.
S Atencin y quejas.
S Comits.
S Documentacin.
S Sistemas de informacin.
2. Estndares de estructura para la evaluacin de establecimientos de atencin
mdica de rehabilitacin.
3. Criterios de estructura para la autoevaluacin de establecimientos de atencin mdica ambulatoria.
4. Autoevaluacin 2012. Unidades de hemodilisis.
Las cdulas II, III y IV contienen los mismos apartados que la primera.
La evaluacin y registro de estas cdulas permiten hacer un autodiagnstico,
corregir o adecuar los puntos faltantes, lo cual constituye una evaluacin preliminar y un requisito indispensable para la inscripcin ante el CSG.
Para entonces no haba satisfaccin en cuanto a los avances, no se haba logrado consolidar el equipo y no se contaba con un sistema para gestionar el cambio.
Se identificaron barreras, como la estructura orgnica actual de las Unidades de
Medicina Familiar y las Unidades Mdicas de Atencin Ambulatoria que siguen
el modelo del organigrama tradicional, en el que las decisiones operativas son tomadas siguiendo las directrices que se establecen desde la alta direccin.
Esta organizacin vertical en las unidades mdicas no favorece el establecimiento de un sistema de gestin de calidad ni estimula el trabajo en equipo; adems de que obstaculiza algunas acciones y limita el logro de objetivos compartidos, tampoco promueve la cooperacin y la cohesin del equipo de salud. Se
dise un organigrama circular, en el que el lder que se encuentra dentro del crculo es el servidor de los que estn a su alrededor, modificando al interior el concepto de autoritarismo por el de servicio, lo que favorece el trabajo en equipo (figura 71).
Al tomar la decisin de adoptar el modelo de gestin de calidad y seguridad
(Estndares de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica del Consejo
de Salubridad General) se concluy que era indispensable lograr la cohesin del
equipo que coordinara el trabajo, para lograr establecer sinergia con la estructura
delegacional y la participacin de todos los trabajadores de la unidad, lograr que
los colaboradores valoraran la oportunidad de participar y que su contribucin
fuera determinante para el objetivo final y privilegiar la calidad y seguridad del
paciente, modificando los procesos de acuerdo con los resultados obtenidos, empoderando a los trabajadores de todos los niveles y proporcionado la oportunidad
de participar en el establecimiento de una cultura de trabajo en equipo para conseguir la certificacin del Consejo de Salubridad General, en pocas palabras se
150
(Captulo 7)
Figura 71. Organigrama de la Unidad de Medicina Familiar/Unidad Mdica de Atencin Ambulatoria No. 36.
buscaba afrontar el reto de lograr un cambio organizacional. Para conseguir este

cambio en la organizacin fue necesario integrar al grupo con las caractersticas
ya mencionadas, al delegado y su cuerpo de gobierno, y disear el Plan Estratgico para lograr la certificacin, basada en tres pasos fundamentales:
1. Elaborar el diagnstico situacional funcional (situacin actualsituacin
deseada).
2. Identificar la problemtica existente.
3. Priorizar las actividades (figura 72).
Para avanzar en la estrategia se aline el plan con ocho acciones secuenciales y
el siguiente lema: La calidad y seguridad nuestra meta, la satisfaccin nuestro
orgullo.
1. Capacitacin al jefe de Prestaciones Mdicas por parte de la Unidad de
Atencin Mdica.
2. Capacitacin al delegado y su cuerpo de gobierno mediante cursos sobre
certificacin, coordinados e impartidos por la jefatura delegacional de Prestaciones Mdicas y la coordinacin delegacional de Organizacin y Calidad.
3. Fortalecimiento del equipo asesor delegacional mediante la capacitacin
formal de asesores que brindaran su apoyo de tiempo completo a la unidad.
4. Identificacin y capacitacin de los lderes naturales de la unidad, que actuaran como responsables en cada uno de los apartados.
5. Difusin a todo el personal de la unidad mdica.
6. Capacitacin programada por turno de los talleres:
S Aspectos generales de certificacin (8 h).
151
Moceri
Liderazgo
Situacin
actual
Situacin
deseada
GAP
SiNaCEAM
Solucin
problema
Segmentar
y priorizar
Figura 72. Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica SiNaCEAM
S Taller avanzado (36 h); con la participacin de todos los trabajadores

(246 participantes).
7. Asesora permanente del equipo de la Coordinacin de Calidad y Normatividad Delegacional y la realizacin de auditoras internas programadas para
los evaluar avances.
8. Asesora/auditora por parte de personal de la Unidad de Atencin Mdica
de Nivel Central (figura 73).
Durante el desarrollo del plan se logr identificar que el estilo de liderazgo compartido es primordial para la obtencin de objetivos. Compartir las responsabilidades entre los lderes formales y la participacin de los lderes naturales implicaron el componente de mayor importancia al empoderar a los colaboradores de
todos los niveles y darles la oportunidad de tomar la conduccin de sus estndares, observando como resultado el surgimiento de la creatividad, la innovacin,
la agilidad en el abordaje de la problemtica y la proactividad que estimulaba la
autonoma acotada por los objetivos.
Se observ que en la dinmica de integracin de los equipos en los que se comparti el liderazgo entre dos o ms personas se propiciaron alianzas, haciendo una
realidad el cambio organizacional.
El apoyo recibido del Nivel Central a travs de la Unidad de Atencin Mdica
en forma de visitas de asesora y auditora apuntal el trabajo realizado. La leccin aprendida implic la comunicacin y el apoyo de la estructura de nivel central, contribuyendo a dar soporte a los componentes clave del trabajo en equipo:
152
(Captulo 7)
Plan para lograr

la certificacin
4. Asesora y
auditora
Estndares
para la
certificacin
de hospitales
3. Difusin y
capacitacin
1. Fortalecimiento
del equipo
asesor
2. Estructura
Figura 73. Certificacin de hospitales.
S Compresin del modelo: de apariencia sencilla, aunque fue difcil comprender y aterrizar el cumplimiento de estndares.
S Objetivos en comn: sin perder de vista el objetivo final fue necesario tener
presente que las personas tienen un conjunto de necesidades y metas que
buscan satisfacer en todos los mbitos de su vida, incluido el trabajo institucional. Una de las claves del buen funcionamiento de los equipos es lograr
que las metas personales sean compatibles con los objetivos del equipo para
proporcionar satisfaccin y motivacin, condicin que genera un mayor
sentido de perteneca y adherencia al proyecto.
S Organizacin del trabajo: se realiz de forma lgica mediante un avance
gradual y progresivo, tanto en la mejora de los procesos como en la elaboracin de la Gua Documental, elementos normativos que marcaron la directriz para estandarizar todas las actividades.
S Equipos de alto desempeo: para tener mayor penetracin en el personal de
la unidad, de acuerdo con las fortalezas de su cuerpo directivo, el lder integr equipos de alto desempeo, formados por colaboradores adscritos a la
unidad, que aportaron conocimientos y una serie de caractersticas diferentes
(experiencia, formacin, personalidad, actitudes, etc.) para influir decisivamente y alcanzar el logro de objetivos, adems de que estaban comprometidos entre s para la obtencin de los resultados, aun aportando su tiempo libre.
153
Estos equipos fueron distribuidos de acuerdo con los apartados que contienen todos los estndares; por su importancia se enuncian en primer lugar las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente.
1. Identificar correctamente a los pacientes. Objetivo: mejorar la precisin en la

identificacin para prevenir errores que involucran al paciente equivocado.
2. Mejorar la comunicacin efectiva. Objetivo: prevenir errores por rdenes
verbales y telefnicas.
3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo. Objetivo: prevenir errores de medicacin con electrlitos concentrados.
4. Garantizar la ciruga en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y
al paciente correcto: Objetivo: prevenir errores que involucren ciruga en
el sitio, procedimiento y paciente incorrectos.
5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica. Objetivo: reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica a travs de un programa efectivo de higiene de manos.
6. Reducir el riesgo de dao al paciente por causa de cadas. Objetivo: identificar y evaluar el riesgo de presentar una cada en todos los pacientes.
De igual forma fueron distribuidos los dems apartados, de acuerdo con lo sealado en la figura 74.
Es ineludible reconocer que existieron barreras, limitaciones y conflictos; sin
embargo, cuando surgieron se canalizaron y se resolvieron de manera positiva;
asimismo, el lder (director de la unidad) estableci la necesidad y el momento
de intervenir, respetando la estructura del equipo y facilitando la comunicacin
entre todos los integrantes, hacindoles sentir que tenan el derecho de participar
en las decisiones tomadas. Es importante mencionar que el respeto que surgi entre todos los participantes y el reconocimiento mutuo a sus aportaciones reforz
la motivacin y consolid la dinmica del trabajo en equipo.
Cules podran ser las recomendaciones despus

de haber participado en este proceso de cambio?
Como equipo se identificaron varias claves de xito.
La confianza es la forma ms elevada de la motivacin humana.
Stephen R. Covey
1 clave
Liderazgo
Para lograr la certificacin de la unidad fue fundamental contar con un equipo de
lderes comprometidos incondicionalmente a cumplir con los retos y objetivos
154
(Captulo 7)
Metas Internacionales de
Estndares centrados
en el paciente
Estndares centrados
en la gestin
Identificacin correcta
del paciente
Acceso a la atencin
y continuidad de
la misma
Mejora de la calidad y
la seguridad de la misma
Comunicacin
efectiva
Derechos del paciente

y de su familia
Medicamento de alto
riesgo (electrlitos
concentrados
Evaluacin de
pacientes
Ciruga correcta
Paciente correcto
Procedimiento correcto
Servicios auxiliares
de diagnstico
Prevencin de infecciones
en la atencin mdica
higiene de manos
Prevencin de
cadas
Atencin de pacientes
Anestesia y atencin
quirrgica
Manejo y uso de
medicamentos
Prevencin y control
de infecciones
Gobierno, liderazgo
y direccin
Gestin y seguridad
de la instalacin
Calificaciones
y educacin
del personal
Manejo de la
comunicacin y
la informacin
Educacin del paciente

y de su familia
Figura 74.
de la alta direccin de la unidad y del mismo Instituto, constituidos como un equipo de alto rendimiento, entendiendo por liderazgo, segn Warren Bennis, la capacidad de transformar la visin en realidad.
2 clave
Trabajo en equipo
El grupo integr a personal de todos los niveles desde operativo hasta la alta
direccin. La funcin relevante fue la interaccin para hacer ms eficientes sus
actividades y potenciar los resultados.
3 clave
Utilizar nuestros recursos
Los recursos utilizados de manera eficiente permitieron un avance constante.
155
4 clave
Soporte financiero del delegado y
de la jefatura de Prestaciones Mdicas
En casos muy especiales existi el apoyo econmico, comprometiendo recursos
delegacionales para resolver los problemas de infraestructura y equipamiento.
5 clave
Romper resistencias
Igual que en la mayora de las organizaciones de salud, los ms reacios al cambio
fueron los mdicos, aunque tambin hubo resistencia en el resto del personal que
tena dificultad para la comprensin y el aprendizaje de este modelo. Por dnde
hay que empezar?
En la organizacin ya se hablaba el lenguaje de calidad total y se empleaban
los trminos clientes, planeacin estratgica, responsabilidad social, mejora continua y otros trminos de calidad total, pero ahora se enfrentaba el aprendizaje
de un nuevo lenguaje, que inclua estndares con siglas en ingls, por lo que fue
necesario desaprender el lenguaje anterior o por lo menos dejar de hablarlo, para
poder aprender el nuevo idioma. El objetivo era que por el cliente y el personal
ajeno a la unidad percibieran el cambio, y se lograra la implementacin de la cultura de calidad y seguridad.
6 clave
Diagnstico
La estrategia inicial fue realizar un autodiagnstico mediante el llenado de la cdula de estructura y procesos, pero realmente en los procesos fue donde hubo una
detencin.
7 clave
Capacitacin
Un punto clave en toda mejora es la capacitacin. En las aulas en todos los turnos
los expertos trabajaron arduamente para cubrir a todo el personal, no slo en
cuanto a los estndares sino en la identificacin de riesgos, reporte de eventos adversos y la importancia de implementar acciones para prevenir y evitar su recurrencia.
8 clave
Supervisin de avances
Es esencial para medir resultados. Con la asesora de los expertos se dise una
herramienta para auditoras cruzadas entre departamentos. Con el fin de dar segui-
156
(Captulo 7)
miento a la implantacin de Metas Internacionales de Seguridad para el Paciente

se capacitaron 40 auditores y se comenz haciendo una auditora para saber si el
personal conoca las metas y posteriormente si se realizaban las acciones, con el
objetivo de cumplir con las metas internacionales.
9 clave
Presentacin de la unidad
Preparar las presentaciones obligadas a lo largo de la auditora formal constituy
un reto, ya que ellas traducen la total compresin del modelo y de su aplicacin.
Asesorados por la UAM, y con la inversin de mucho tiempo, esta actividad fue
el soporte para la comprensin total del modelo.
10 clave
Priorizacin de riesgos
El punto de partida fue identificar los riesgos, condicin que tambin tuvo su grado de dificultad, ya que de manera habitual pasaban inadvertidos los focos rojos
en la unidad, porque no se encontraba integrada al esquema de trabajo esta competencia. La lista de riesgos era interminable, como ocurre en todas las organizaciones de salud, pero ahora habra que establecer prioridades para hacer un trabajo
efectivo, corrigiendo o mejorando en primera instancia los riesgos que generaran un mayor impacto.
11 clave
Elaboracin de la Gua documental
Un elemento importante es la integracin de los documentos que contienen todos
los lineamientos de cada uno de los apartados y estndares, el cual combina el
dominio del modelo y conocimiento de la organizacin, adems de la claridad
con la que se va a trasmitir a personal operativo para facilitar su aplicacin y evitar que slo implique el cumplimiento de un requisito sin valor.
12 clave
Resiliencia
Hay que crecerse ante el castigo. Despus de vivir las diferentes auditoras de
la UAM y cumplir recomendaciones no faltaron momentos de crisis en los que
todo esfuerzo pareca intil o con exigencias cada vez mayores; haba dos caminos: el desnimo paralizante o la reaccin al dolor; as, se eligi la segunda opcin
y el impulso fue mayor.
157
13 clave
Aprender de otros
Este proceso no slo permiti fortalecer las competencias de seguridad del paciente, sino aprender de cada uno de los miembros de la organizacin para enriquecer el quehacer cotidiano, adems de que se tuvo la oportunidad de que varios
lderes participaran en auditoras del CSG realizadas a hospitales de otras instituciones o de la iniciativa privada, lo cual fortaleci a la organizacin al poder comparar los procesos para adquirir buenas prcticas.
14 clave de xito
Reconocer el desempeo
Para alcanzar los objetivos es vital establecer metas claras, factibles y en periodos
cortos (sin olvidar las de mediano y largo plazos), para que el personal perciba
e identifique los resultados. Pero la gran diferencia se consigue cuando se reconoce el desempeo de todo el personal, porque esto lo motiva para continuar en el
camino de la calidad y seguridad del paciente.
15 clave
Mantener los logros

Cuando se implementa una cultura de la calidad y seguridad del paciente es posible transformar los cambios momentneos en hbitos y estilos de vida, lo cual
hace posible realizar de manera permanente acciones seguras y mantener los buenos resultados.
16 clave
Compartir el conocimiento
Despus de haber logrado la certificacin, varias unidades mdicas de la institucin y privadas solicitaron asesoramiento, lo cual ha estimulado al personal, adems de que al compartir experiencias se generan ganancias, lo cual resulta en una
organizacin que aprende permanentemente.
17 clave
Hacer un alto, ser analtico y redireccionar
Hoy es parte de la cultura estar inmersos como cuerpo de gobierno en el anlisis
de las necesidades de los pacientes, de exigir la mejora continua, pero sobre todo
158
(Captulo 7)
de realizar revisiones con un sentido crtico, buscando detectar nuevos riesgos y

en algunas ocasiones redireccionar hacia las mejores prcticas y alternativas.
18 clave
Adaptacin al cambio
Es una caracterstica bsica para implementar este nuevo modelo, pero adems
se requiere adquirir competencias para tener una respuesta rpida, sobre todo si
se trata de la salud y la vida del paciente.
19 clave
Renovar da con da los sueos
Slo as es posible visualizar los alcances, pero lo importante es trabajar para conseguir que se conviertan en realidades.
A lo largo de este proceso se contaron grandes logros para la organizacin, como son:
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Quirfanos remodelados.
Cuarto para materiales y residuos peligrosos.
Personal capacitado en reanimacin cardiovascular avanzada.
Brigadas integradas y capacitadas contra incendios, de evacuacin, de bsqueda y rescate, y especiales contra derrames.
Diagnstico estructural y de procesos de la unidad.
Dictamen estructural de la unidad.
Pararrayos probado y con funcionamiento adecuado.
Sistema de monitoreo del agua.
Carros rojos para todas las reas crticas.
Detectores de humo.
Sistema de alarma.
Ampliacin de farmacia.
Buzones para el sistema VENCER II.
Pero sobre todo se logr fortalecer una cultura de calidad y seguridad para el paciente.
CONCLUSIONES
El proceso de certificacin represent muchas horas de trabajo y esfuerzo personal y conjunto con disposicin al cambio, as como momentos de desesperanza
159
y desilusin, pero la mayor fortaleza fue aprender que los grandes cambios no se
logran si no existe un liderazgo efectivo que permita establecer la direccin correcta hacia el objetivo, hacer fcil lo difcil y realizar los sueos, y un equipo de
trabajo para potenciar las competencias de cada y para hacer ms corta la brecha,
lograr una comunicacin clara y oportuna que trasmita el mensaje correcto en el
momento adecuado y por supuesto contar con una vocacin de servicio para no
perder la sensibilidad y olvidar que en nuestras manos est la salud y la vida de
los pacientes, as como reconsiderar la importancia de los profesionales de la salud en la sociedad.
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160
(Captulo 7)
8
Implementacin de las
Seguridad del Paciente
Mara Concepcin Navarro Orozco, Mara Guadalupe Bravo Vigil,
Jos Ernesto Rodrguez Loreto
INTRODUCCIN A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

El ejercicio mdico siempre se ha regido por el principio hipocrtico primum non
nocere; sin embargo, a partir de la publicacin de Errar es humano, del Instituto
de Medicina de EUA en 1999, se ha hecho evidente la imperiosa necesidad de
implementar estrategias dirigidas a evitar los eventos adversos en los pacientes,
los cuales pueden producir desde lesiones menores hasta la muerte; de igual forma, resulta indispensable generarle satisfaccin al paciente, a los familiares y a
los profesionales de la salud, pues slo as se estar otorgando atencin mdica
con calidad y seguridad.
Finalmente, todas las estrategias diseadas debern converger en los problemas prioritarios de salud para tener resultados de impacto.
En la actualidad no existe la menor duda de que el error se genera por fallas
en el sistema, como lo demuestra la teora de James Reason (figura 81).
Es innegable que la seguridad del paciente constituye una condicin indispensable para poder lograr una atencin mdica de calidad; no est por dems insistir
en que no hay procedimiento mdico que no conlleve algn riesgo, de lo cual se
deduce que tanto el mdico como la enfermera y todos los profesionales de la salud debern hacer una evaluacin de los riesgos y los beneficios que entraan las
diferentes opciones teraputicas que se pueden ofrecer a cada paciente. No siempre ha de elegirse el tratamiento ms eficaz ni el menos riesgoso. En el primer
caso, porque a pesar de su inocuidad en lo que hace a los efectos secundarios, es
161
162
(Captulo 8)
Modelo del Queso Suizo

Objetivos
Procedimientos
incompletos
Factores
precipitantes
Falta de
Diseo de
Trastorno en la
mantenimiento
procesos
comunicacin
Presin por
Distraccin,
Decretos mal productividad
fatiga, estrs Tecnologa de
difcil manejo
Entrenamiento
diseados
inadecuado
Fallas
latentes
Enfermera
Mdico
El mundo
Organizacin Profesin
Reglamentacin
Equipos
Individual Tecnologa
Defensas
Figura 81. La existencia de factores extrnsecos e intrnsecos pueden alinear los tneles del queso suizo, que son las reas de riesgo para que el paciente pueda sufrir daos. Identificarlas a tiempo, controlarlas y establecer barreras de seguridad en cada una
de ellas representa la diferencia entre la seguridad o el dao que todo paciente puede
sufrir al ingresar a un establecimiento de atencin mdica.
probable que no tenga la eficacia suficiente para garantizar la mejora del paciente; en el segundo, porque puede implicar un gran peligro que resulte inaceptable
para ese paciente en particular.
La calidad consiste en hallar el punto ptimo entre ambos extremos, es decir,
el beneficio mximo posible con el menor riesgo (Donabedian, 1966). Es este
axioma la palabra posible da la clave, ya que se debe dirigir a la eliminacin
de riesgos para hacer factible el otorgamiento de una atencin mdica de calidad
y segura.
En virtud de que la medicina deja muchas de las decisiones al juicio personal
de quien la ejerce, resulta claro que las definiciones de lo que es y no posible pueden variar ampliamente.
Esto ubica al profesional de la salud entre dos extremos; si logra mantenerse
en el centro har el mejor uso de sus conocimientos y su talento para brindar la
atencin ms adecuada a cada paciente. No obstante, si se ubica en los extremos,
pondr en riesgo la seguridad del paciente; las guas clnicas precisamente buscan
evitar esos extremos.
Vale la pena reiterar que el riesgo es inherente al ambiente hospitalario, por
ello el personal que brinda atencin mdica debe aprender a detectar, realzar y
contener los riesgos, con el fin de ofrecer una atencin mdica segura y, en consecuencia, de calidad.7
Implementacin de las Metas Internacionales de Seguridad...
163
OBJETIVO
Analizar y compartir buenas prcticas en materia de calidad y seguridad del paciente implementadas en la Unidad Mdica de Alta Especialidad (UMAE), Hospital de Ginecoobstetricia, Centro Mdico Nacional de Occidente, del Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS), con el propsito de presentar evidencias de
los resultados exitosos relacionados con la implementacin de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente
Paradjicamente los establecimientos de salud representan un riesgo implcito
en la atencin del paciente. Identificar los riesgos a los que se estn expuestos,
establecer barreras de control y minimizarlos forma parte de la nueva cultura de
seguridad para el paciente. Cada ao cientos de miles de pacientes de todo el
mundo son lesionados o mueren mientras reciben asistencia sanitaria. Los incidentes contra la seguridad del paciente se producen entre 4 y 16% de las personas
hospitalizadas. En los pases desarrollados se estima que hasta uno de cada 10
pacientes hospitalizados sufre daos.1
Los estudios de prevalencia de eventos adversos, como INEAS, APEAS e
IBEAS, realizados a nivel mundial con gran participacin de Amrica Latina, en
especial el ltimo, se desarrollaron en 58 hospitales de Mxico, Costa Rica, Colombia y Argentina, con una prevalencia de eventos adversos de 10.5%.8
El anlisis de estas aportaciones dio por resultado la posibilidad de clasificarlos y agruparlos en aquellos que por su trascendencia y frecuencia son altamente
prevenibles si se establecen barreras de seguridad. Los ms frecuentes son:
S Equivocacin de pacientes en el momento de otorgar atencin mdica.
S Comunicacin inadecuada en el momento de emitir y recibir una orden o
reportar resultados de estudios de auxiliares de diagnstico.
S Confusin de medicamentos por sus caractersticas propias, presentacin,
nombre o dosificacin su administracin de manera equivocada puede condicionar daos graves al paciente.
S Error en el momento realizar procedimientos quirrgicos.
S Posibilidad de infecciones intrahospitalarias por falta de higiene de manos
del personal de salud.
S Cadas de pacientes por falta de medidas de seguridad.
Derivado del anlisis de la agrupacin de los estudios mencionados, aunados a
otros ms, se determinaron los eventos adversos ms frecuentes en lo que hoy se
conoce como Metas Internacionales de Seguridad del Paciente, que fueron promovidas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en octubre de 2004,
cuando se cre la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, y que han sido
difundidas a nivel mundial hasta convertirlas en uno de los principales ejes de
medicin en cuestin de seguridad del paciente.
164
(Captulo 8)
La implementacin de estas metas conlleva el compromiso de transitar de la

simple atencin a la verdadera cultura de otorgar la seguridad que el paciente espera recibir, y que los establecimientos de salud estn obligados a otorgar. Esto
se ha convertido en un compromiso global.
El Consejo Nacional de Salubridad, autoridad sanitaria responsable de certificar los establecimientos de atencin mdica, integra un captulo especial para su
evaluacin empleando los estndares homologados de la Joint Commission International.
A continuacin se describen los aspectos ms relevantes de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente.
Seguridad del Paciente
Objetivo
Prcticas seguras
Identificar correctamente al
paciente
Mejorar la precisin en la
identificacin de los pacientes para prevenir
errores que involucran al
paciente equivocado
Contar con al menos dos identificadores, de preferencia que

los conozca el paciente. En el
IMSS son el nombre y el nmero de seguridad
Mejorar la comunicacin
efectiva en rdenes verbales y telefnicas
Prevenir errores por rdenes

verbales y telefnicas
cuando las circunstancias
limiten el registro de las
rdenes mdicas por escrito
Prevenir errores de medicacin con electrlitos concentrados, heparinas, insulinas, anticoagulantes,
citotxicos y medicamentos radiactivos
Escuchar, escribir, leer y confirmar para evitar confusin y

error; en caso de extrema urgencia se escribe al final
Mejorar la seguridad de los

medicamentos de alto
riesgo
Garantizar la ciruga en el lu- Prevenir errores que involucren cirugas en el sitio,

gar correcto, con el proceprocedimiento o paciente
dimiento correcto y al paincorrecto
ciente correcto
Reducir el riesgo de infecEvitar el riesgo de infecciones asociadas con la
ciones asociadas con la
atencin mdica
atencin mdica a travs
de un programa efectivo
de higiene de manos
Reducir el riesgo de dao al
paciente ocasionado por
cadas
Evitar el riesgo de dao al

paciente por causas de
cadas
Clasificar, separar, etiquetar y

resguardar los medicamentos
de alto riesgo, para diferenciarlos de los de uso comn
mediante la leyenda medicamentos de alto riesgo, as como la doble verificacin antes
de preparar y administrar
Lista de verificacin que incluye
el tiempo fuera y el marcaje
quirrgico para evitar equivocaciones
Programa efectivo con tcnica
adecuada de lavado de manos, en los cinco momentos
correctos
Identificacin de factores de riesgo y clasificacin de los riesgos de cada (escala de Newman) para establecer medidas preventivas para evitar
cadas
165
Es indispensable, como primer paso, transitar de una cultura tradicional hacia

una de seguridad, para contar con una base slida en la preparacin para la implementacin de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente; probablemente sea una de las situaciones ms difciles de llevar a cabo, debido a la renuencia
al cambio que se pueda presentar por parte de los profesionales de salud y el resto
de los trabajadores de un hospital, ya que finalmente todos participan. Es por ello
que el conocimiento de los objetivos de las mismas es la base para la sensibilizacin y capacitacin, situacin alcanzable cuando se ejerce un buen liderazgo.
En el periodo de preparacin se realizaron las siguientes acciones:
S Sensibilizar a todo el personal del hospital.

S Establecer como poltica prioritaria del hospital la seguridad del paciente.
Una de las primeras acciones a realizar es la implantacin de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP).
S Fortalecer el liderazgo de todos los jefes de servicio para dirigir los esfuerzos de manera correcta.
S Integrar equipos de trabajo para coordinar y evaluar la implementacin de
las MISP.
S Identificar y priorizar los riesgos de los procesos de atencin mdica en los
que apliquen las MISP.
S Involucrar al personal operativo donde impere el cambio de cultura laboral
hacia la seguridad del paciente.
S Elaborar un programa efectivo de sensibilizacin, difusin, implantacin,
evaluacin y mejora.
S Adoptar y adaptar las mejores prcticas relacionadas con las MISP.
S Fortalecer el sistema de registro VENCER.
El programa de implementacin estuvo integrado por las siguientes fases:
Fase I: capacitacin de directivos y sensibilizacin al personal operativo.
S Sensibilizacin al personal operativo, dando a conocer el impacto que representan los riesgos al no aplicar las MISP, tanto en salud para el paciente como en costos para el establecimiento. Tambin puede repercutir en
la seguridad de los trabajadores de la salud.
S Capacitacin y conocimiento de las MISP por parte del personal directivo.
S Formacin de equipos de trabajo para la difusin y la implementacin,
de preferencia conformados por el propio personal operativo previamente capacitado y liderado por personal directivo.
S La importancia del proceso de sensibilizacin radica en conocer el impacto y el para qu; esto facilitar establecer las medidas de seguridad.
166
(Captulo 8)
Generalmente las situaciones impositivas o autoritarias dificultan la

aplicacin prctica.
S En el Hospital de Ginecoobstetricia el desarrollo de esta fase fue de dos
meses y estuvo fortalecido con la imparticin de un diplomado en certificacin.
Fase II: difusin:
S Elaboracin de material didctico: diapositivas, carteles, mantas, psters, mamparas, videos, juegos, concursos de conocimientos, memoramas, Jeopardy!, ruletas rusas, botargas, etc.
S Implementacin de la semana de lavado de manos: concurso de cartel de
lavado de manos y asesora en la tcnica correcta del lavado de manos.
S Foros de difusin: sesiones generales, departamentales, utilizacin de
pantallas, sistema de voceo, protectores de pantallas en sistemas de cmputo, etc.
S Importancia de la capacitacin y participacin del paciente y sus familiares.
S Esta fase es permanente y forma parte de las actividades de induccin y
capacitacin que recibe el personal de nuevo ingreso.
Fase III: medicin de impacto y mejoras:
S Elaboracin de guas de supervisin con indicadores objetivos y prcticos.
El mecanismo de recoleccin siempre fue observacional en campo y en todas las reas del hospital.
S Anlisis de la informacin. Cada MISP fue evaluada con un indicador particular, mismo que se fue ajustando de acuerdo con los resultados, dando
prioridad a los servicios de mayor riesgo, segn la matriz realizada en el
hospital.
S Avance. De acuerdo con los resultados se elaboraron mejoras en el programa o indicadores, a los cuales se les debe dar seguimiento puntual por parte
del equipo evaluador.
Buenas prcticas en las Metas Internacionales

de Seguridad del Paciente
Meta 1: identificacin correcta del paciente
Evaluar invariablemente el reconocimiento del paciente con dos identificadores
(nombre y nmero de seguridad social). Los medios para registrar los dos identificadores son los brazaletes, pero tambin el expediente clnico y las tarjetas en
la cabecera del paciente; el cumplimiento de estas acciones sera totalmente insuficiente si no se asegurara que el personal identificar al paciente con su participacin (si es posible):
167
S Antes de la administracin de medicamentos.

S Antes de la realizacin de cualquier maniobra invasiva, incluyendo la colocacin de catteres y cirugas.
S Antes de la realizacin de cualquier estudio auxiliar de diagnstico.
S Antes de la administracin de sangre o sus componentes.
S Antes de la toma de muestras, principalmente sanguneas para auxiliares de
laboratorio.
S Antes del otorgamiento de dietas.
Las acciones de seguridad para la correcta identificacin del paciente durante su

estancia en un hospital (adecuacin de las acciones consideradas por la Joint
Commission, la Joint Commission International y la Organizacin Mundial de
la Salud) incluyen:
1. Asegurar que se cuente con sistemas de identificacin implementados para:
S Hacer nfasis en la responsabilidad de los profesionales de la salud de
verificar la identidad del paciente para asegurar que se trate del paciente
correcto con la atencin correcta.
S Estandarizar en todos los casos el uso de dispositivos para la identificacin del paciente y asegurar que stos se coloquen en el momento del ingreso del paciente.
S Establecer protocolos claros y desechar el uso de tcnicas orales en pacientes comatosos, confundidos o con barrera de comunicacin derivados de su nacionalidad extranjera o por encontrarse en etapas extremas
de la vida.
S Promover la participacin de los pacientes en todas las etapas del proceso.
S Promover el etiquetado de los recipientes utilizados para sangre y dems
muestras en presencia del paciente.
S Conservar la identidad de las muestras del paciente durante los procesos
preanalticos, analticos y posanalticos.
S Cuestionar los resultados de anlisis de laboratorio y otros hallazgos
cuando no coincidan con la historia clnica.
S Establecer controles y revisiones en forma continua para evitar error en
el ingreso de datos al sistema.
Incorporar la capacitacin sobre procedimientos de control y verificacin de la
identidad del paciente como parte indispensable en las etapas de introduccin al
puesto y en forma permanente a los trabajadores y familiares.
Educar a los usuarios de los servicios de salud sobre la importancia y la relevancia de la correcta identificacin de los pacientes, de una manera positiva que
tambin respete su inters por la privacidad.
168
(Captulo 8)
Meta 2: mejorar la comunicacin efectiva

S Establecer la prctica de confirmacin de rdenes verbales y telefnicas,
donde el emisor da la orden y el receptor escucha, escribe y lee slo si sta
concuerda y es aceptada por el emisor.
S En situaciones de emergencia, en la que estn presentes tanto el emisor como el remisor (p. ej., momentos de ciruga o maniobras de resucitacin en
caso de paro cardiovascular), el remisor debe repetir la orden en voz alta y
el remisor confirmarla.
S El mismo ejercicio impera para los reportes telefnicos de resultados de auxiliares de diagnstico, incluyendo los transoperatorios.
S Tanto las rdenes telefnicas como verbales posteriormente deben ser firmadas por el emisor. En el hospital se determin que el receptor registrara
en el expediente clnico la leyenda comunicacin efectiva para dejar evidencia de la prctica realizada.
Las ordenes mdicas siempre deben ser registradas en el expediente clnico, nicamente en casos de emergencia se aplica la Meta 2.
Meta 3: mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
S Los electrlitos concentrados deber ser almacenados, clasificados y separados, etiquetados con el cdigo de colores determinado en la Gua de implementacin de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente, del Instituto Mexicano del Seguro Social, sin precedente en la literatura y que ms
adelante se incorpor en la normativa federal, la NOM072SSA1 2012,
Para el etiquetado de medicamentos y de remedios herbolarios. Estos medicamentos fueron resguardados en lugares especiales, fuera del alcance de
los pacientes y con la leyenda de medicamentos de alto riesgo. Se pueden
utilizar canastillas o cajoneras con los colores especficos para cada electrlito concentrado correspondiente al color de la etiqueta.
S Los colores del etiquetado que establece la norma previamente mencionada
tambin son de observacin para la industria farmacutica desde su fabricacin:
5.24.10.6.5 En el caso de los electrlitos concentrados el fondo de la etiqueta deber cumplir con los siguientes colores:
5.24.10.6.5.1 Color azul para bicarbonato de sodio a 7.5%, solucin para
uso inyectable en ampolleta con 10 mL.
5.24.10.6.5.2 Color verde para sulfato de magnesio a 10%, solucin para
5.24.10.6.5.3 Color amarillo para gluconato de calcio a 10%, solucin para
169
5.24.10.6.5.4 Color rojo para cloruro de potasio a 14.9%, solucin para uso
inyectable en ampolleta con 10 mL.
S Otros medicamentos que por su presentacin, nombre y dosis de envasado
son fcilmente confundibles tambin son considerados como de alto riesgo, como la heparina, la insulina, los anticoagulantes y los citotxicos, que
deben guardar el mismo cuidado que los electrlitos concentrados y adems
se les debe establecer la poltica de la doble verificacin, tanto en su preparacin como en su administracin. Esto pueden llevarlo a cabo dos enfermeras.
Tambin fueron aplicadas otras recomendaciones de las OMS:

1. Garantizar que se identifiquen y administren activamente los riesgos asociados con los medicamentos de aspecto o nombre parecidos mediante:
a. La revisin anual de este tipo de medicamentos.
b. La implementacin de protocolos clnicos que:
S Minimicen el uso de rdenes orales y telefnicas.
S Hagan nfasis en la necesidad de verificar el propsito del medicamento en la receta u orden, y, antes de administrarlo, verifiquen que
haya un diagnstico activo que coincida con el propsito o la indicacin.
S Pugnen por llevar invariablemente el etiquetado de medicamentos,
con barreras de seguridad.
c. La elaboracin de estrategias para evitar la confusin o interpretacin incorrecta causada por recetas u rdenes de medicamentos ilegibles, incluyendo las que:
S Requieren la impresin de los nombres y las dosis del medicamento.
S Hacen nfasis en las diferencias en el nombre del medicamento utilizando mtodos, como la mezcla de maysculas y minsculas.
d. El almacenamiento de los medicamentos problemticos en sitios separados o en orden no alfabtico, por ejemplo, por nmero de cubo, en estantes o en dispositivos de dispensacin automtica.
e. La utilizacin de tcnicas, como letras negritas y colores diferentes para
reducir la confusin asociada con el uso de nombres.
f. La elaboracin de estrategias para involucrar a pacientes y cuidadores en
la reduccin de riesgos a travs de:
S Entregar a pacientes y cuidadores informacin escrita sobre los medicamentos, incluidas las indicaciones del medicamento, la denominacin comn y la marca, y los posibles efectos secundarios del medicamento.
S Elaborar estrategias para incluir a los pacientes con trastornos de la
170
(Captulo 8)
visin, diferencia de idiomas y conocimientos limitados de la atencin sanitaria.

S Prever la revisin de los medicamentos dispensados por parte del farmacutico, junto con el paciente, para confirmar las indicaciones y la
apariencia esperada, en especial al dispensar un medicamento que se
sabe que tiene un nombre problemtico.
g. La garanta de cumplimiento de todos los pasos del proceso de administracin de medicamentos por parte del personal de enfermera, asegurando su capacitacin
Otras recomendaciones
1. Fortalecer la capacitacin en el manejo y barreras de seguridad en medicamentos con nombre o preparacin parecida, tanto en el personal clnico como en el de farmacia, y de igual manera con el personal en formacin.
Los sistemas de informacin son una herramienta til para el mejoramiento, en
general, de la calidad hospitalaria y en particular de la seguridad clnica de la
atencin, desde el ingreso de los pacientes a cualquier servicio clnico hasta su
egreso. Pueden ser utilizados parcialmente en cualquier proceso de atencin o integralmente conectando la historia clnica del paciente a cualquiera de las actividades clnicas de la atencin o administrativas del control del costo y de la calidad. Su implementacin requiere del compromiso gerencial para la destinacin
del presupuesto requerido y despliegue de la capacitacin al personal de salud para su adecuado manejo.4
Meta 4: garantizar la ciruga en el lugar correcto, con
el procedimiento correcto y en el paciente correcto
S En el hospital se implement la aplicacin de la lista de verificacin quirrgica de Ciruga segura, que promueve la revisin de las principales acciones
antes, durante y despus de la ciruga. El cirujano debe liderar su realizacin
y deber participar todo el equipo quirrgico.
S Se ha fomentado que el cirujano enfatice la realizacin del tiempo fuera
y antes de realizar la incisin se corrobore que se trate del paciente, el procedimiento y el sitio correcto con apoyo de otro miembro del equipo quirrgico para su anotacin.
S En el marcaje quirrgico se utiliza un crculo con un punto central, a manera
de diana, smbolo institucional, y se agregan las iniciales del nombre del cirujano. Invariablemente debe ser utilizado cuando exista bilateralidad de
rganos y regiones, multiestructuras o multiniveles.
S Los casos de excepcin de marcado son la ciruga en mucosas, los recin
nacidos (por la probabilidad de dejar huella permanente) o cuando el pa-
171
ciente no lo acepta. En cualquiera de los casos se debe llevar a cabo un marcado de descripcin en la hoja de ciruga segura, la cual debe firmar el paciente o su tutor legal.
Meta 5: reducir el riesgo de infecciones
asociadas a la atencin mdica
S En el hospital se implement un programa efectivo de lavado de manos con
la tcnica que la OMS sugiere, cuidando de respetar los pasos y los tiempos
de misma marca. La tcnica debe ser consistente y estar homologada en todos los servicios de atencin mdica, y aplicar tanto para el lavado con agua
y jabn como con alcohol en gel.
S Los cinco tiempos correctos en los que invariablemente se debe aplicar la
tcnica son:
S Antes de tocar al paciente.
S Antes de la realizacin de cualquier procedimiento invasivo.
S Despus de haber estado en contacto con el paciente.
S Despus de haber estado en contacto con fluidos y secreciones del paciente.
S Despus de haber estado en contacto con artculos, ropa o mobiliario cercanos al paciente.
S Se debe estandarizar el uso de jabn gel, proscribiendo el jabn en barra para el lavado de manos.
S El programa efectivo de lavado de manos debe incluir el control bacteriolgico y la cloracin del agua.
Para su cumplimiento se fortalecieron los estudios de sombra con la medicin por

servicios, evaluacin de resultados y retroalimentacin en las diferentes reas.
Meta 6: reducir el riesgo de dao al paciente por causa de cadas
Existen varios factores que son condicionantes de riesgos para que el paciente sea
vctima de daos por cadas, los cuales deben ser tomados en cuenta en el momento de realizar una escala para identificar la probabilidad de riesgo, utilizando la
escala de Newman; sin embargo, ms all de la identificacin de riesgos, la importancia de la clasificacin radica en tomar medidas de precaucin para evitarle
un dao al paciente (cuadro 81).
OPTIMIZACIN DE LAS MEDIDAS DE PREVENCIN DE

CADAS DURANTE LA HOSPITALIZACIN DEL PACIENTE
S En la UMAE de Ginecoobstetricia en Guadalajara se ha determinado que
172
(Captulo 8)
Cuadro 81.
Factores de riesgos intrnsecos
o propios del paciente
S
S
S
S
S
S
S
S
Movilizacin y deambulacin sin ayuda

Cadas previas
Edad
Estado de confusin, desorientacin o alucinacin
Discapacidades
Alteraciones motoras y sensitivas
Posoperatorios inmediatos
Uso de medicamentos que producen alteracin
del estado de conciencia
Factores de riesgos extrnsecos

o del entorno
S
S
S
S
S
S
S
S
Barandas en la cama, camilla o cuna

Uso de frenos
Iluminacin
Timbre de llamada
Dotacin de la habitacin
Suelo hmedo y deslizante
Desorden
Ropa y calzado inadecuados
S Uso de sustancias psicoactivas

S Cambios de comportamiento
S Alteraciones clnicas (neurolgicas, cardiacas
respiratorias, metablicas y mentales)
S Ansiedad relacionada con el patrn de eliminacin
en pacientes que deben permanecer en reposo
relativo
S Uso de dispositivos externos que puedan interferir
en la movilidad
la poltica de clasificacin de riesgos incluya reas de trnsito, traslado y

aseo personal del paciente.
S Los pacientes con capacidades diferentes y ancianos, si las condiciones y
el rea lo permiten, debern permanecer con acompaante, quien debe ser
instruido acerca del riesgo de cadas y cmo evitarlas.
S En la Unidad Mdica de Alta Especialidad de Ginecoobstetricia en Guadalajara, se desarroll el Cdigo 1256 para el servicio de camillera, consistente en que el camillero que va a trasladar a un paciente aplique las siguientes metas: identificar al pacientes por su nombre y nmero de seguridad
social (meta 1), preguntar a la enfermera a cargo del paciente por el servicio
al que va a ser trasladado (comunicacin efectiva, meta 2) y practicar el lavado de manos (meta 5) antes de movilizar al paciente. Finalmente, la enfermera le entregar un gafete del color del riesgo de cada con las medidas
generales que se deben observar para evitar cadas (meta 6).
S Otras buenas prcticas consisten en verificar que las medidas de seguridad
de acuerdo con el riesgo del paciente sean realizadas de manera consistente.
(mantener elevados los barandales de las camillas y usar frenos en las mismas; colocar banquillos de altura como auxiliares para cuando el paciente
baja de la cama, contar con pasillos libres para su deambulacin, colocar
asideras (agarraderas) en sanitarios y regaderas, contar con timbre auxiliar
173
conectado a la central de enfermera, usar tringulos de seguridad cuando

el piso est hmedo, etc.).
CONCLUSIONES
La identificacin y priorizacin de riesgos son una base slida para mejorar la
seguridad del paciente. Dado que los eventos adversos ms frecuentes estn contenidos en las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente, en el Hospital de
Ginecoobstetricia del Centro Mdico de Occidente, una de las estrategias iniciales del modelo de gestin de calidad fue implementar de manera efectivas las
MISP.
Para ello fue indispensable realizar la transicin de una cultura tradicional
arraigada durante dcadas por una de seguridad, con el propsito de lograr este
objetivo, sin subestimar cada uno de los obstculos, los cuales fueron superados
en el camino.
En el cuadro 82 se incluyen los puntos que, a nuestro juicio, fortalecieron la
implementacin de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente y una herramienta que facilit su control para el apego a la quinta MISP (figura 82).
Cuadro 82.
Trasformar la resistencia al cambio por la participacin asertiva:
1. La fase de sensibilizacin es fundamental, por lo que se inici identificando los principales
errores relacionados con la falta de aplicacin de las Metas Internacionales detectados en la
propia unidad y se difundieron grficos en carteles en sesiones generales y departamentales, siempre cuidando no ser punitivo.
2. Se estimul al personal para que ellos mismos idearan formas de cmo llevar a cabo su
cumplimiento; tal es el caso para la obtencin de canastillas de colores normativos para
cada electrlito concentrado
Educacin al paciente y los familiares: en la informacin que se otorga a pacientes y familiares se difunden las Metas Internacionales y se fomenta su participacin en el cumplimiento
personal; fungen como factor para recordarle al equipo de salud su observancia
Liderazgo en los servicios mdicos: participacin en campo de los lderes (jefes de servicio)
y coordinadores de reas, en los que ellos mismos propician el cumplimiento de metas y
asesoran acerca de su prctica de una manera cordial
Participacin del personal administrativo: involucrar al personal no mdico apuntala los
avances ni el resultado final. Se proscribi el uso de barras de jabn para la higiene de manos y se sustituyeron por despachadores de jabn en gel, colocndose psters con los pasos de lavado de manos establecidos por la OMS en las reas de lavabos. La participacin
del personal administrativo permiti siempre contar con los insumos
Campaa permanente: se realizaron trpticos, gafetes especiales de la Metas Internacionales
de Seguridad del Paciente, actividades ldicas para el aprendizaje de stas y difusin permanente en las sesiones generales, actividades que han mantenido el inters de todo el
personal del hospital
22
21
20
19
18
No
No
No
No
No
No
Se utilizan los
El paciente es identificado
identificadores en
Los recin nacidos, son
pulseras, expediente
de proporcionarle
El paciente es identificado El paciente es identificado antestratamientos,
identificados con fecha de
clnico,
documentos
nacimiento, nombre y
antes de administarle
antes de extraerle sangre
institucionales,
solicitudes
procedimientos, dar
nmero de afiliacin de
medicamentos, sangre o
u otras muestras para
de
auxiliares
de
informacin
y solicitar
la madre, hora de
hemoderivados y dietas?
anlisis clnicos?
diagnstico,
consentimiento
nacimiento y sexo?
consentimiento informado
informado?
y cabecera de la cama?
IDENTIFICACIN CORRECTA DEL PACIENTE
17
16
15
14
13
12
11
10
Se identifica al paciente
por nombre, nmero de
afiliacin o fecha de
No. Personal Servicio Turno
nacimiento sin incluir el
uso de nmero de cama
o ubicacin del hospital?
CENTRO MDICO NACIONAL DE OCCIDENTE
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

COORDINACIN DE REA MDICA
UNIDAD MDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE GINECOOBSTETRICIA
174
(Captulo 8)
Personal
Servicio
No
* Puede ser una orden, indicacin o entrega de resultados de un anlisis
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
No.
Las indicaciones mdicas se

encuentran por escrito en el
expediente clnico?
Turno
No
El receptor de una indicacin,

anota la indicacin que se le
da de forma oral o telefnica?
No
El receptor de la indicacin,
lee de vuelta a su interlocutor la indicacin que
se le dio?
S
No
La indicacin es confirmada
por la persona que la dio?
MEJORA DE LA COMUNICIN EFECTIVA

El receptor de una indicacin anota la indicacin
que se le da de forma
oral o telefnica?

No
La indicacin oral o
telefnica se dio por
una emergencia?

175
22
21
20
19
18
Personal
Servicio
No
No
No
No
No
Se realiza el llenado del

listado de tiempo fuera por
Se verifica que todos los
parte del mdico y enfermera
responsable, en el rea
documentos necesarios del
paciente, expediente clnico,
quirrgica, antes de iniciar el
resultados de laboratorio y procedimiento, en presencia de
gabinete, etc., se encuentren todo el personal participante,
a la mano?
con el paciente consciente y
lo hace constar en el
expediente?
17
16
15
14
13
12
11
10
No.
Se realiza el marcaje del

sitio quirrgico de manera
clara y en presencia del
paciente consciente?
GARANTIZAR CIRUGAS EN LUGAR CORRECTO, CON EL PROCEDIMIENTO CORRECTO Y AL PACIENTE CORRECTO
Se aplica lista de verificacin

Se verifica el funcionamiento
del protocolo universal de
ciruga segura a todo
de los equipos o implementos
procedimiento quirrgico
necesarios para el
Turno
o de intervensin? (excepto
procedimiento quirrgico
biopsia de mama,
o de intervencin?
vasectoma y cistoscopia)

176
(Captulo 8)
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
No.
Servicio
Turno
No
Existen electrlitos
concentrados en el
servicio?
No
No
Se encuentran ubicados
en un lugar
especfico?
No
Se encuentran
etiquetados con nombre,
nmero de lote, fecha
de caducidad y marcados
en color rojo?
No
Se encuentran bajo
resguardo?
MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
Hay electrlitos
concentrados en reas
de atencin a pacientes?

No
Los medicamentos con

los que se pueden
confundir los
electrlitos concentrados
estn marcados de
color azul?

177
22
21
20
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18
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16
15
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13
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11
10
No.
Servicio
S
Adecuado Inadecuado No
(F)
4. Frotar palmas
3. Jabn suficiente en manos
No
aplica
2. Uas cortas
(F)
1. Quitar alhajas
Turno
5. Palmadorso/entrelazar dedos
8. Pulgar
6. Palmas entrelazar dedos

7. Dorso dedos
9. Uas
11. Secado
12. Cierre llave con toalla
10. Enjuague
No
aplica
Despus del contacto con el

entorno del paciente
S
No
aplica
(F)
Despus del contacto con

el paciente
No
Inadecuado No
aplica Adecuado
(F)
TCNICA DE LAVADO DE MANOS
S
No
Inadecuado No
aplica Adecuado
(F)
Despus de contacto con

fluidos y secreciones
ASEO DE MANOS
Antes de tarea antisptica o
procedimiento invasivo
1. Duracin > 40 seg jabn, > 20 OH

2. Mojar manos
PREVIO
Personal
Antes del contacto

con el paciente

178
(Captulo 8)
22
21
20
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12
11
10
No.
Servicio
No
Se realiza por parte del

personal de enfermera
al ingreso de un paciente
a su servicio la
Turno clasificacin de Cocho,
se semaforiza y etiqueta
en su identificador
S
No
No
El resto del personal del

hospital identifica el
significado de la
semaforizacin de
riesgo de cadas?
No
El personal identifica las

reas de UCI, UCIN,
tocociruga y quirfanos
como reas de alto
riesgo de cadas?
No
Cuando el paciente est

en uso de la cama o
camilla, se encuentran
los barandales en posicin
de resguardo?
REDUCIR EL RIESGO DE DAO AL PACIENTE POR CAUSA DE CADAS

Se valora clasificacin
de Cocho por enfermera
en reingresos de pacientes
a su servicio, o bien cada
que sus condiciones
clnicas as lo requieran?

No
Se informa al paciente y
sus familiares sobre el
riesgo de cadas que
tiene?

179
180
(Captulo 8)
REFERENCIAS
1. Estndares para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica. Metas Internacionales de Seguridad del Paciente. Consejo de Salubridad General, 2012.
2. NOM 072 SSA12012, Para el etiquetado de medicamentos y de remedios herbolarios.
3. Organizacin Mundial de la Salud: Lista de verificacin quirrgica Ciruga Segura.
4. Aston LF, Franco LA: Fundamentos de seguridad del paciente para disminuir errores
mdicos. Colombia, Programa Editorial Universidad del Valle, 2006.
5. Commission J: Medicamentos de aspecto o nombre parecidos. Centro Colaborador de la
OMS sobre Soluciones para la Seguridad del Paciente, 2007.
6. Paciente CC: Medicamentos de aspecto o nombre parecidos. Joint Commission 2077;1.
7. Ruelas BE: Seguridad del paciente hospitalizado. Mxico, Mdica Panamericana, 2011.
8. Lineamientos y acciones para la identificacin correcta. Mxico, Direccin General de
Calidad y Educacin en Salud.
9. Chang M, Organizacin Mundial de la Salud (OMS): Alianza Mundial para la Seguridad
del Paciente. 2011.
9
Prevencin de infecciones
nosocomiales relacionadas
con lneas vasculares
Mara Guadalupe Garza Sagstegui, Roberto Corrales Prez, Mara
Esther Campos Saldaa
INTRODUCCIN
Las infecciones nosocomiales contribuyen de manera importante a la morbilidad
y mortalidad de la poblacin, con importantes repercusiones econmicas para las
instituciones de salud de todo el mundo.1,2
Las implicaciones son mltiples para el paciente, la institucin y el propio
prestador de servicios, las cuales van desde el incremento de los costos por mayor
estancia hospitalaria, uso de medicamentos y resistencia de los microorganismos
a los antimicrobianos, hasta el decremento en la satisfaccin y desempeo de las
actividades del personal de salud, as como el deterioro de la imagen institucional.2,15
Los factores de riesgo son condiciones que se asocian con la probabilidad de
ocurrencia de infeccin nosocomial, entre los que se encuentran el diagnstico
de ingreso, las enfermedades de base y concomitantes del paciente, los procedimientos diagnsticos y teraputicos, las polticas y sistema hospitalario, el rea
fsica, el abasto oportuno y suficiente de insumos, la falta de capacitacin y la disponibilidad del personal, as como la aplicacin de estndares de supervisin y
evaluacin operativa.
La vigilancia sistemtica y activa para identificar, clasificar, notificar y consignar las infecciones nosocomiales requiere un permanente estado de alerta del
personal de salud que permita implementar acciones para evitar o disminuir el
desarrollo de nuevas infecciones nosocomiales.1,2,5,6
181
182
(Captulo 9)
Su prevencin es responsabilidad de todos los integrantes del equipo de salud

multidisciplinario a travs de programas de control de infecciones nosocomiales
que son eficaces siempre y cuando sean integrales y comprendan actividades de
vigilancia, prevencin y control, encaminadas principalmente a identificar riesgos de manera oportuna, adems de que es primordial la capacitacin continua
del personal de salud.
EPIDEMIOLOGA
Aunque las infecciones nosocomiales relacionadas con las lneas vasculares se
presentan en proporciones pequeas (aproximadamente 15%), su letalidad es alta, ascendiendo a ms de 50% en el caso de algunos microorganismos, como Staphylococcus coagulasa negativo y Candida spp.3,4
Aproximadamente de 25 a 30% de las bacteremias identificadas en los hospitales, son primarias; hasta 75% de ellas se asocian a dispositivos intravasculares.
Estas infecciones se asocian con una elevada morbilidad y mortalidad, prolongacin de la estancia hospitalaria (media de siete das) e incremento importante de
los costos. Su importancia radica en que con frecuencia su etiologa se basa en
microorganismos multirresistentes; los pacientes que se afectan cuentan con enfermedades de base graves.8,9
La frecuencia de bacteremias relacionadas con catteres depende del hospital,
del servicio, del tipo de dispositivo, de la indicacin por la cual fueron instalados,
de la manipulacin por personal poco calificado, del sitio y tcnica de insercin
y del nmero de dispositivos intravenosos instalados.3,4,7
La infeccin puede ocurrir en el sitio de entrada en la piel del dispositivo intravascular o en la va subcutnea del catter, e incluso provocar bacteremia sin infeccin externa visible. La flora cutnea permanente o transitoria es el foco de
infeccin.3
Los principales factores de riesgo identificados son la duracin de la cateterizacin, el grado de asepsia en el momento de la instalacin y el cuidado continuo
del catter.10
Generalmente ante la presencia de un cuadro febril sin foco aparente en un paciente que tiene catteres perifricos o centrales se tiende a considerar que stos
son la posible fuente de infeccin.14
EQUIPO DE TERAPIA INTRAVENOSA

Antecedentes
S Durante varias dcadas no existieron guas para el cuidado; fue hasta 1981
cuando los CDC elaboraron las primeras.
Prevencin de infecciones nosocomiales relacionadas con lneas...
183
S En la dcada de 1980 se organizaron los primeros equipos de terapia intravenosa para reducir las complicaciones relacionadas con la nutricin parenteral.
S En 1982 Walter C. y col. demostraron el impacto de la intervencin de los
equipos de terapia intravenosa en la reduccin de la sepsis relacionada con
catter de nutricin parenteral total (NPT) de 24 a 3.5%. (Arch Intern Med
1984;144.)
S En 1984 Walton Tomford y col. encontraron una tasa de flebitis de 32% que
disminuy a 15% mediante la operacin de un equipo de terapia intravenosa
(Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1986;10[6]).
S No se contaba con reas especficas para preparar soluciones parenterales
ni con equipo de terapia intravenosa.
S Los procedimientos los realizaban las enfermeras de cuidado integral.
S No se conoca la tasa basal de infecciones relacionadas con terapia intravenosa.
S El Comit de Deteccin y Control de Infecciones Nosocomiales, a travs
de la Vigilancia Epidemiolgica, identific la necesidad de organizar un
grupo de enfermeras para el manejo integral de los pacientes con terapia intravenosa.
Las infecciones nosocomiales relacionadas con las lneas vasculares se clasifican
de la siguiente manera:
1. Bacteremias relacionadas con catter venoso central.
2. Infecciones en el sitio de insercin del catter, tnel o puerto subcutneo.
3. Flebitis.
BACTEREMIA
El diagnstico se establece en un paciente con fiebre, hipotermia o distermia con
hemocultivo positivo. Este diagnstico tambin se puede dar aun en pacientes
con menos de 48 h de estancia hospitalaria si se les realizan procedimientos de
diagnsticos invasivos o reciben terapia intravascular. Un hemocultivo positivo
para gramnegativos, Staphylococcus aureus u hongos es suficiente para hacer el
diagnstico. En caso de aislamiento de un bacilo grampositivo o Staphylococcus
coagulasa negativa se requerirn dos hemocultivos tomados en dos momentos o
dos sitios, o en ambos.7
Bacteremia primaria
Se identifica en el hemocultivo de un microorganismo en pacientes hospitalizados o dentro de los primeros tres das posteriores al egreso con manifestaciones
184
(Captulo 9)
clnicas de infeccin y en quienes no es posible identificar un foco infeccioso como fuente de bacterias al torrente vascular.7
Bacteremia secundaria
Es la que se presenta con sntomas de infeccin localizados a cualquier nivel con
hemocultivo positivo. Aqu se incluyen las candidemias y las bacteremias secundarias a procedimientos invasivos, como colecistectomas, hemodilisis, cistoscopias y colangiografas. El microorganismo identificado en el sitio primario debe ser el mismo que el encontrado en la sangre. La bacteremia secundaria que
desarrollan los pacientes que egresan con sntomas de infeccin hospitalaria deber ser considerada nosocomial, independientemente del tiempo del egreso.7
Bacteremias relacionadas con catter venoso central

Hemocultivos cualitativos con tiempo de positividad de ms de dos horas (catter
perifrico) o cuantitativos > 103 UFC (catter perifrico) ms al menos uno de
los siguientes criterios:
1. Escalofro o fiebre posterior al uso de catter venoso central con permanencia prolongada.
2. Fiebre sin otro foco infeccioso identificado.
3. Datos de infeccin en el sitio de entrada del catter, cultivo de la punta del
catter con el mismo microorganismo identificado en sangre.
4. Desaparicin de signos y sntomas en el momento del retiro del catter.
Infecciones en el sitio de insercin del catter,
tnel o puerto subcutneo
Se presentan dos o ms de los siguientes criterios:
1. Calor, edema, rubor y dolor no relacionados con la administracin de frmacos.
2. Drenaje purulento del sitio de entrada o del tnel subcutneo.
3. Tincin de Gram positiva del sitio de entrada o del material purulento.
4. Cultivo positivo del sitio de insercin, trayecto o puerto del catter.
FLEBITIS
Dolor, calor o eritema en una vena invadida de ms de 48 h de evolucin, acompaados de cualquiera de los siguientes criterios:
185
1. Pus.
2. Cultivo positivo.
3. Persistencia de sntomas durante 48 h o ms despus de retirar el acceso vascular.
Riesgos para las infecciones relacionadas

con lneas vasculares y bacteremia
Los dispositivos intravasculares son una parte comn e importante de la prctica
hospitalaria para la administracin de lquidos, nutrientes, medicamentos y componentes sanguneos, as como para monitorear el estado hemodinmico de un
paciente, adems de que representan un riesgo de adquirir una infeccin nosocomial.
Generalmente ante la presencia de un cuadro febril sin foco aparente en un paciente que tiene catteres perifricos o centrales se tiende a considerar que stos
son la posible fuente de infeccin.6,7 El momento de enviar un catter a cultivo
depender fundamentalmente del grado de sospecha de infeccin, del tipo de catter y del estado clnico del paciente.
Catter venoso perifrico
Siempre que haya sospecha de infeccin se recomienda el retiro y envo del catter para cultivo. Si hay exudado en el punto de salida del catter se recomienda
realizar tincin de Gram y cultivo del mismo.
Catter venoso central no tunelizado

Se deben enviar para cultivo si el paciente tiene enfermedad grave, eritema o pus
en el punto de salida del catter, o sepsis de origen inexplicado.
Catter venoso central tunelizado y reservorio
Estos dispositivos suelen requerir procedimientos quirrgicos para su colocacin, por lo que hay que asegurar que son la fuente de infeccin antes de proceder
a su retiro. Para ello se deben utilizar sistemas de hemocultivos cuantitativos obteniendo sangre por el catter y por una va perifrica, o mtodos de tiempos de
crecimiento que indiquen que el catter es el origen de la infeccin.
En situaciones en las que se pretende conservar el catter, el estudio semicuantitativo de la conexin y de la piel pericatter puede ser de gran ayuda por su alto
valor predictivo negativo (80 a 90%), aunque no tanto en cuanto a su valor predictivo positivo (50%).
186
(Captulo 9)
Agente causal
Los agentes causales ms frecuentes son los colonizadores de piel, como los Staphylococcus. Se reconoce la participacin de cuatro agentes principales: Staphylococcus coagulasa negativo, Candida, enterococos y Staphylococcus aureus. La
distribucin de estos patgenos vara segn el tipo y tamao del hospital.10,12
La prevalencia de estos microorganismos tambin demuestra que las manos
de los trabajadores de la salud y la flora drmica de los pacientes son el origen
predominante de patgenos en la mayora de las infecciones relacionadas con catter.13
Mecanismos de transmisin
S
S
S
S
S
S
Manos del personal de salud.

Colonizacin del pabelln (conexin de la entrada del catter).
Soluciones contaminadas.
Microflora de la piel del paciente.
Diseminacin hematgena.
Contaminacin durante la insercin del dispositivo intravascular.
Patogenia
Los microorganismos pueden llegar a los dispositivos intravasculares por diferentes vas:
1.
2.
3.
4.
Contaminacin durante la insercin del catter.

Contaminacin de lquidos o medicamentos endovenosos.
Contaminacin del equipo o soluciones desde la fabricacin.
Contaminacin a travs de los sitios de unin del equipo de infusin endovenosa.
5. Contaminacin a travs de su manipulacin.
Medidas de prevencin y control
S Capacitacin continua al personal al menos cada seis meses en el cuidado
y manejo de lneas vasculares.
S Higiene de las manos antes y despus de la palpacin, insercin, cambio o
curacin de cualquier dispositivo intravascular.
S Instalacin y manejo del equipo del sistema integral de terapia intravenosa
siguiendo las medidas establecidas en los estndares para las prcticas intravenosas en enfermera.
187
S Agua segura.
S Verificar la concentracin de cloro en el agua de las cisternas de 0.2 a 1.0
ppm.
S Muestrear de servicios diferentes para asegurar la calidad del agua: dejar
en reposo por dos horas para observar si deja sedimento.
S Lavar la cisterna cada seis meses.
S Introduccin de medidas especficas relacionadas con la insercin y manejo
de los catteres venosos centrales (CVC) (clnica de catteres).
S Lista nominal de los pacientes con CVC, con las siguientes variables: nombre del paciente, cama, servicio, turno, fecha de inicio o insercin y retiro,
y registro de signos o sntomas, como fiebre, distermia o hipotermia, eritema, salida de secrecin.
S Carro exclusivo para accesos venosos (manipulacin por parte de personal
capacitado).
S Cartel informativo con los cinco procedimientos propuestos para disminuir
las bacteremias:
S Higiene de manos.
S Uso de barreras aspticas mximas durante la insercin.
S Asepsia de la piel del punto de insercin con clorhexidina.
S Evitar la va de acceso femoral.
S Retirar todos los CVC innecesarios.
S Registro mensual de los das de catter y lneas vasculares para poder analizar la tasa de infecciones por bacteremia y lneas vasculares por 1 000 das,
para conocer el riesgo en el tiempo de los pacientes con este procedimiento.
EQUIPO DE TERAPIA INTRAVENOSA

Se crea como una estrategia para disminuir el desarrollo de infecciones asociadas
a lneas vasculares; es un programa bien organizado, operado por enfermeras especialistas o enfermeras capacitadas, que tiene la misin de vigilar a los pacientes
con riesgos para aplicar oportunamente las medidas de prevencin, e identificar
infecciones nosocomiales e incluso el inicio de un brote.11
Objetivos
Objetivo general
Unificar los lineamientos y alternativas para prevenir los eventos adversos relacionados con la terapia intravenosa y con la preparacin de mezclas intravenosas
188
(Captulo 9)
de medicamentos, soluciones y nutricin parenteral para la atencin oportuna y

segura de los pacientes.
Objetivos del equipo de terapia intravenosa:
S La estandarizacin de los cuidados mediante la educacin, capacitacin y
entrenamiento del personal asignado a este equipo.
S La estandarizacin del manejo de antispticos para la instalacin y cuidados
de los catteres.
S La instalacin de catteres por parte de personal capacitado.
S Elevar la calidad de la atencin de enfermera basada en evidencias.
S Disminucin del riesgo de contaminacin de infusiones parenterales y catteres.
S Vigilancia y control durante la permanencia de los catteres.
ABC del equipo de terapia intravenosa:
A: Lista de comprobacin durante la insercin de los CVC.
B: Carro exclusivo para accesos venosos (manipulacin solo personal capacitado).
C: Cartel informativo con los cinco procedimientos propuestos para disminuir
las bacteremias:
S Higiene de manos.
S Uso de barreras aspticas mximas durante la insercin.
S Asepsia de la piel del punto de insercin con clorhexidina.
S Evitar la va de acceso femoral.
S Retirar todos los CVC innecesarios.
Funciones:
S Revisin de los pacientes por turno.
S Solicita y prepara el material y equipo necesario.
S Valora el tipo de catter e instala catteres perifricos (venoclisis) y largos
centrales.
S Verifica la permeabilidad del catter.
S Prepara las soluciones indicadas (quimioterapia, analgsicos, electrlitos,
inotrpicos, etc.).
S Realiza curaciones de catteres.
S Colabora con el mdico en la instalacin de catteres centrales.
S Educa al paciente, al familiar y al personal de salud.
S Recibe y entrega con la hoja de registro de cada paciente a las enfermeras
del mismo equipo al iniciar y finalizar el turno.11,12
189
Educacin continua:
S Reconocer, identificar y analizar los riesgos asociados.
S Discutir las implicaciones para la prctica clnica.
S Por medio de la literatura cientfica y la discusin de situaciones y anlisis
crticos disear y aplicar medidas para reducir los riesgos por medio de situaciones y anlisis crticos.
S Tomar en consideracin temas amplios y riesgos relacionados.
S Reforzar y actualizar el programa de educacin continua.
S Verificar el cumplimiento de las recomendaciones.
S Mantener la vigilancia de la poblacin de pacientes para determinar infecciones relacionadas y monitorear tendencias.
S Expresar los datos relacionados con catteres por cada 1 000 das.
S Reducir los riesgos, la morbilidad, la mortalidad y los costos.
En el Hospital General de Zona/MF No. 6 (HGZ No.6) se implement esta estrategia a partir de 2008, logrando impactar con una reduccin importante en la tasa
de infecciones nosocomiales asociadas a lneas vasculares por 1 000 das estancia, a partir de enero de 2012 (figura 91).
Con la implementacin del equipo de terapia intravenosa se observa que se logra disminuir ms de 60% en forma gradual la tasa de infecciones nosocomiales
asociadas a lneas vasculares.
6.3
5.6
5.3
5
4
3.5
2.8
2.3
4.3
4.1
3.7
3.4
3.5
4.2
4.2
3.9
3.2
3.5
3.3
3.1
2.8
2.4
3
2.6
1.9
1.6
2011
Dic
Oct
Nov
Sep
Jul
Ago
Jun
Abr
May
Mar
Feb
Dic
Ene
Oct
Nov
Sep
Jul
Ago
Jun
Abr
May
Mar
Ene
0
Feb
2012
Figura 91. Tasa de infecciones nosocomiales relacionadas con lneas vasculares.
190
Mdico tratante indica

instalacin de lnea
vascular
Realiza curacin cada

72 h en caso de cubrir
con apsito transparente
o cada 24 h. Al utilizar
gasa o micropore o PRN
Enfermera: cumple
indicacin mdica
Perifrico
No
(Captulo 9)
Registra en hoja
de enfermera
Prepara material
y asiste a mdico
en la instalacin
de catter central
S
Preparar material
Realiza lavado
de manos
Selecciona sitio
de puncin
Registra en hoja
de enfermera
Instala catter
perifrico
Registra en hoja
de enfermera
Realiza curacin
cada 24 h o PRN
e identifica datos
de infeccin
Registra en hoja
de enfermera
Realiza
cambio de
catter cada
72 a 96 h o
PRN
Figura 92. Flujograma del proceso de instalacin y seguimiento de las lneas vasculares antes de iniciar con el equipo de terapia intravenosa.
Al analizar en un principio el proceso de la instalacin de lneas vasculares en

el HGZ No. 6 se encontraron los siguientes puntos crticos:
S Falta de apego y deficiente tcnica de lavado de manos.
S Estandarizacin de la tcnica de instalacin y vigilancia de los catteres.
S Tcnica de curacin de los sitios de insercin (figuras 92 y 93).
RESULTADOS
Se logr un impacto notable en el nmero de das de sobreestancia a partir de
2012, ao en que inici el funcionamiento del equipo de terapia intravenosa, disminuyendo ms de 87% en un solo ao.
El impacto en el costo de los casos por dacama tambin es de un ahorro favorable de 85% en tan solo un ao, equivalente a 5 398 197 pesos (figuras 94 y
95)
Realiza curacin a las 24 h de

instalacin y posteriomente
cada 72 h en caso de cubrir
con apsito transparente o
cada 24 h, al utilizar gasas
y micropore o PRN
Enfermera jefe de piso

localiza a enfermera de
clnica de catter
Supervisa diariamente las

condiciones del catter
Enfermera de clnica
de catter acude al
departamento y prepara
materail y equipo
Catter con
21 das y
datos de
infeccin
Registra en bitcora de
seguimiento
Registra en
bitcora de
seguimiento
No
Realiza curacin
en caso necesario
Realiza lavado de manos

S
Asiste al mdico en la
estacin de catter
central
Cubre sitio de puncin con

apsitos semipermeables
o gasa y Micropore R
Verifica que
se toma la
radiografa
Registra en hoja
de enfermera
Fin del proceso
Notifica a mdico
tratante y comit
de infecciones
Se
retira
S
Toma de cultivo de punta

de catter en caso
necesario
Registra en
bitcora de
seguimiento
191
Figura 93. Flujograma del proceso de instalacin y seguimiento de las lneas vasculares con el equipo de terapia intravenosa.
Mdico tratante indica

instalacin de lnea
vascular central
192
(Captulo 9)
1600
1405
1400
Das de
sobreestancia
por lneas
vasculares
1200
1000
912
800
600
400
173
200
0
2010
2011
2012
Figura 94. Das de sobreestancia por infecciones relacionadas con lneas vasculares.
Tomada de Informes mensuales de infecciones nosocomiales, 20102012.
$6 290 185.00
$8 000 000
$6 000 000
$4 083 024.00
$4 000 000
$2 000 000
$891 988.00
$274 212.00
2010
2011
2012
2013
Figura 95. Erogacin por sobreestancia por infecciones relacionadas con lneas vasculares.
193
REFERENCIAS
1. Norma Oficial Mexicana NOM045SSA22005, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales.
2. Norma que establece las disposiciones para la vigilancia, prevencin y control de infecciones nosocomiales en las unidades mdicas hospitalarias de segundo y tercer nivel de atencin del Instituto Mexicano del Seguro Social. 2006.
3. Prevencin diagnstico y tratamiento de las infecciones relacionadas con lneas vasculares.
En: Gua de Prctica Clnica. IMSS, 2013.
4. Procedimiento para prevenir infecciones nosocomiales relacionadas con terapia intravenosa, 2430 003 037. Diciembre de 2007.
5. Procedimiento para realizar la vigilancia epidemiolgica de las infecciones nosocomiales
en las unidades mdicas hospitalarias del Instituto Mexicano del Seguro Social, 2420 003
007. Agosto de 2007.
6. Breviario de vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales. IMSS, 2012.
7. Gua Tcnica para Organizar la Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Transmisibles y la Vigilancia, Prevencin y Control de las Infecciones Nosocomiales. IMSS, 2010.
8. Organizacin Mundial de la Salud: Prevencin de las infecciones nosocomiales. Gua prctica. 2 ed. WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12.
9. Ybenes JC, Capdevila JA: Infeccin relacionada con catteres intravasculares. Med Clin
(Barc) 2002;119(13):500507.
10. Palomar MM et al., grupo de trabajo del estudio piloto Bacteriemia zero: Prevencin de
la bacteriemia relacionada con catteres en UCI mediante una intervencin multifactorial:
informe del estudio piloto. Med Intensiva 2010;34(9):581589.
11. Walter C et al.: El impacto de la intervencin de los equipos de terapia intravenosa en la
reduccin de la sepsis relacionada con catter de NPT. Arch Intern Med 1984;144.
12. Tomford W et al.: Disminucin en la tasa infecciones por flebitis mediante la operacin
de un equipo de terapia intravenosa. J Parent Ent Nutr 1986;10(6).
13. Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infection CDC MMWR.
2002;51.
14. Echeverri PS, Pimiento JM: Acceso venoso central. Guas para manejo de urgencias.
Buenos Aires, 2006.
15. Control de infecciones nosocomiales. Programa Nacional de Garanta de Calidad de la
Atencin Mdica. Ministerio de Salud y Accin Social. Buenos Aires, 1999.
194
(Captulo 9)
10
Prescripcin farmacolgica razonada
para el adulto mayor, una prctica
comn para el beneficio de todos
Hctor David Martnez Chapa, Beatriz Maldonado Almaraz,
Dionisio Garca Sandoval, Marycarmen Delgado Trujillo,
Mara Guadalupe Estrada Prez, Jess Alejandro Gmez Garca
No es la edad la que limita la salud y la participacin de los
mayores; lo que se opone a una vejez digna, activa, son
los prejuicios personales y sociales, la discriminacin y el desprecio.
Organizacin Mundial de la Salud
INTRODUCCIN
En las ltimas dcadas se ha enfrentado un fenmeno global, llamado encanecimiento mundial. La Organizacin Mundial de la Salud est reportando el aumento del grupo poblacional de adultos mayores, en el que las perspectivas para
2050 son casi de 395 millones de personas de 80 aos de edad, la mayora de las
cuales viven en pases en subdesarrollo, en donde adems de los problemas econmicos tienen que lidiar con las consecuencias del envejecimiento en un contexto que se complica por las deficiencias en los servicios de salud.
Ante las perspectivas desalentadoras por su impacto social, costos y la calidad
de atencin mdica es obligatorio un proyecto integral para el futuro.
En Mxico las proyecciones no son tan diferentes. Actualmente representa el
undcimo pas ms poblado del mundo y el sptimo entre los pases con un envejecimiento acelerado.1
S Para 2050 habr ms de 36 millones de adultos mayores, de los cuales la
mitad tendrn ms de 70 aos de edad.
195
196
(Captulo 10)
Hombres
Mujeres
85 +
80 a 84
75 a 79
70 a 74
65 a 69
60 a 64
55 a 59
50 a 54
45 a 49
40 a 44
35 a 39
30 a 34
25 a 29
20 a 24
15 a 19
10 a 14
5a9
0a4
6
2
1
0
1
Millones de personas
1975
2000
2025
Figura 101. Fuente: CONAPO, 2000
S Hasta 72% de ese incremento ocurrir a partir de 2020, lo que le brinda al

pas casi una dcada para preparar las condiciones de encarar dicho proceso
(figura 101).
S El envejecimiento demogrfico en Mxico no es reversible.
Del mismo modo, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) la tendencia
del incremento de la derechohabiencia de adultos mayores no es ajena. En 1990
los derechohabientes mayores de 60 aos de edad constituan 9.2%, pero para ao
2000 se increment a 12.3% y en 2010 fue de 16.1%, estimndose que para 2030
ser de 28%.2
Al comparar las proyecciones del crecimiento poblacional del Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO) de 2050 con la proyeccin de crecimiento de la poblacin adscrita al rea de medicina familiar del IMSS se concluye que la poblacin del Instituto estar 20 aos ms envejecida que la poblacin general, de
manera que una consecuencia inevitable del envejecimiento de la poblacin es
el consumo de los recursos sanitarios y sociales, en especial con el aumento en
la incidencia y prevalencia de enfermedades degenerativas propias de la edad
avanzada.3
Al respecto, en 2011 el INEGI estableci como primer lugar de las causas de
defuncin en nuestro pas las enfermedades cardiacas, seguidas por la diabetes
mellitus, los tumores malignos, los accidentes y las enfermedades hepticas4
(cuadro 101).
Prescripcin farmacolgica razonada para el adulto mayor...
197
Cuadro 101. Principales causas de mortalidad en Mxico

Enfermedad
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Enfermedades cardiacas
Diabetes mellitus
Tumores malignos
Accidentes
Enfermedades hepticas
Enfermedades cerebrovasculares
Agresiones
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Influenza y neumona
Afecciones del periodo perinatal
Casos
105 710
80 788
71 350
36 694
32 728
31 235
27 213
18 487
15 034
14 825
Tomado de INEGI 2011, actualizado en enero de 2013.
Las enfermedades crnicodegenerativas se acompaan de la utilizacin de

mltiples frmacos en la poblacin senil, especialmente vulnerable, cuyas condiciones fisiopatolgicas hacen ms propensa la aparicin de reacciones adversas
a medicamentos, interacciones medicamentosas, olvidos y confusiones, incrementando los costos, el deterioro de otras funciones o la tendencia a nuevas enfermedades o empeoramiento de las previas.
Ante esta situacin el IMSS desarroll a partir de 2012 el Plan Geritrico Institucional GERIATRIMSS como una respuesta institucional organizada para mejorar la calidad de la atencin de este grupo vulnerable.
Este programa ha incluido el desarrollo de guas de prctica clnica que orienten la prescripcin farmacolgica razonada en el adulto mayor, estipulada en los
manuales de guas de prctica clnica con nmero IMSS 55812.
Por otra parte, en Nuevo Len tambin se sufrirn las consecuencias del envejecimiento poblacional. Segn el ltimo censo poblacional de 2010, Nuevo Len
cuenta con una poblacin total de 4 866 456, siendo la poblacin adscrita al
IMSS de 2 631 803 derechohabientes, de los cuales 221 071 son mayores de 70
aos de edad, lo cual corresponde a 8.4% de su poblacin adscrita.4
Por otra lado, la Unidad Mdica de Alta Especialidad Hospital de Cardiologa
No. 34 (UMAE HC No. 34) otorga atencin a pacientes con enfermedades cardiovasculares y del trax, con apoyo al tercer nivel de atencin de la regin noreste del pas (figura 102), que a consecuencia del incremento de la edad poblacional ha propiciado que 29% de las consultas de primera vez sean otorgadas a los
adultos mayores; adems, 28% de los egresos hospitalarios y 17% de las intervenciones son realizadas en este grupo poblacional, porcentajes que se irn incrementando con el devenir de los aos, dado el comportamiento demogrfico de
la poblacin.
Por otra parte, los adultos mayores consumen ms de 30% de todas las pres-
198
(Captulo 10)
Figura 102. Estados de la regin noreste que reciben apoyo de la Unidad Mdica de
Alta Especialidad No. 34.
cripciones. En promedio, el anciano en la comunidad consume ms de cuatro frmacos, mientras que el anciano institucionalizado generalmente consume ms de
cinco medicamentos. En esta poblacin las interacciones medicamentosas son
causantes de 4.4% de todas las hospitalizaciones atribuidas a frmacos, representando 4.6% de todas las reacciones adversas medicamentosas en los pacientes
hospitalizados. Junto con el nmero de medicamentos recibidos, la edad avanzada es un factor clave en la frecuencia de aparicin de reacciones adversas.5,6
Mltiples beneficios de la prescripcin razonada

Las tendencias actuales respecto a la calidad teraputica establecen que sta se
da cuando a partir de un diagnstico y valoracin correctos se prescriben las medidas farmacolgicas y no farmacolgicas efectivas, y se adapta el tratamiento
a las necesidades clnicas y sociales del paciente, teniendo en cuenta sus preferencias y aceptabilidad. El acceso a los medicamentos es fcil e informado en un contexto asistencial en el que se minimizan los riesgos y costos, y se obtiene el mejor
resultado posible. Retirar, ajustar o cambiar medicamentos inapropiados es un
proceso difcil de realizar, debido a las diferentes perspectivas tanto del prestador
de servicios de salud como del paciente.
En la perspectiva del proveedor de salud se incluyen el prejuicio, el desconocimiento de los cambios cronolgicos, la falta de experiencia o el hecho de evitar
confrontaciones con sus compaeros de trabajo.
199
En la perspectiva del paciente se incluyen la generacin de desconfianza, el

vnculo psicolgico y fsico a una terapia acostumbrada, la percepcin del paciente respecto a una inadecuada atencin y el conocimiento del paciente hacia
otros casos cercanos en su familia con resultados diferentes.
Los beneficios que se obtienen de una prescripcin razonada se pueden presentar en varios mbitos, por ejemplo, en el funcional, en el que diversos estudios
han asociado la polifarmacia al declive funcional del anciano al comparar el incremento del nmero de prescripciones con el aumento de la incapacidad de llevar a cabo actividades instrumentales de la vida diaria. Otros estudios han reportado que el uso de ms de cinco medicamentos result en una disminucin de la
posibilidad de llevar a cabo actividades instrumentales de la vida diaria.7,8
En el campo econmico el uso de medicaciones mltiples lleva al incremento
de costos para el paciente y la institucin; por otro lado, el uso apropiado de medicamentos puede reducir las admisiones hospitalarias, con el consecuente ahorro
en este rubro. El uso de medicaciones inapropiadas no slo incrementa el costo
por administracin de frmacos, sino tambin la utilizacin de los servicios de
salud de diferentes niveles por parte de estos pacientes. En un estudio tipo cohorte
retrospectivo en ancianos japoneses con polifarmacia se encontr que el riesgo
de tener medicaciones inapropiadas se incrementaba al mismo tiempo que el riesgo de hospitalizacin y de atencin en urgencias, con lo cual se observ 33% de
incremento de los costos hospitalarios.9,10
En cuanto a lo cognitivo, tambin se han analizado las influencias de la prescripcin, observndose que el desarrollo de delirium por frmacos se presenta entre 12 y 39% de los casos.11 Un estudio en 156 pacientes hospitalizados encontr
que el nmero de medicamentos es un factor de riesgo independiente para delirium;12 asimismo, en cuanto al deterioro cognitivo medido con el test MiniMental State Examination (MMSE) se ha encontrado una disminucin de su puntaje
asociado a la polifarmacia.13 Un incremento del nmero de prescripciones se asoci significativamente con el aumento de riesgo de cadas, que causa por s mismo
un aumento de la morbilidad y la mortalidad en el adulto mayor.14
En lo relativo a la adherencia a los tratamientos se ha encontrado que el nmero
de medicamentos es un fuerte factor de prediccin de la no adherencia ms que la
edad.15,16 Se han reportado rangos de adherencia entre 43 y 95% en los ancianos.17
Sin embargo, la falta de adherencia conlleva a serias secuelas de progresin de enfermedades, falla de tratamientos, hospitalizaciones y eventos adversos por frmacos.
DEFINICIN Y OBJETIVO
La prescripcin farmacolgica razonada consiste en la definicin de un problema
a travs del diagnstico, el planteamiento de un objetivo teraputico y la discrimi-
200
(Captulo 10)
nacin de la adecuada teraputica para cada caso. Esta situacin se convierte en

un factor de seguridad para el paciente si se considera la vulnerabilidad que implica el adulto mayor.
Por otra parte, el incremento de la esperanza de vida trae consigo un aumento
natural de la demanda y nivel de complejidad de los servicios, lo cual compromete al uso ms eficiente y racional de los mismos.
Es por ello que el compartir las buenas prcticas en cualquier mbito de la atencin a la salud debe constituir una cultura institucional y su adopcin debe ser un
hbito en el prestador de servicios.
El objetivo de esta buena prctica implica otorgar los beneficios de la prescripcin farmacolgica razonada en el adulto mayor hospitalizado en la UMAE HC
No. 34 del sexto piso, del rea de cardiologa.
DESARROLLO
La polifarmacia como factor de riesgo en
los errores de prescripcin en el adulto mayor
El crecimiento acelerado de la poblacin envejecida en Mxico se ha acompaado de un incremento de las enfermedades crnicas y de individuos con mayor vulnerabilidad fisiolgica, lo que hace su manejo ms complejo, requiriendo un mayor consumo de recursos en un escenario de alta demanda asistencial, que en no
pocas ocasiones se dirige a controlar y paliar las complicaciones de dichas enfermedades.
La polifarmacia implica el consumo de cuatro medicamentos o ms, considerada tambin como un sndrome geritrico y un factor independiente de mltiples
riesgos, aunque se puede presentar en cualquier edad. Su importancia radica en
las mltiples causas que la provocan y en las consecuencias que se presentan en
todas las reas del ente biopsicosocial.
De esta manera, existe una estrecha relacin entre el adulto mayor y las mltiples patologas con el incremento de efectos adversos, las cuasi fallas, los eventos
centinela, la morbimortalidad y la declinacin funcional; problemas que han hecho emerger un factor trascendente, como la polifarmacia, que compromete la
realizacin de acciones de mejora continua para optimizar el manejo mdico y
limitar el dao en este grupo etario vulnerable, debido a que tiene que cargar con
los daos cronolgicos secundarios a su estilo de vida, reduciendo as su capacidad biolgica para resistir y sobreponerse a las agresiones o daos de las que es
objeto.
Paralelamente al deterioro cronolgico per se, existen alteraciones en la farmacodinamia y farmacocintica del adulto mayor, como la disminucin de la fase
201
I del metabolismo heptico, la reduccin del filtrado glomerular, el decremento

de la afinidad a protenas y la alteracin de la relacin masagrasa contra masa
magra, entre otros, situaciones que provocan un elevacin de la vida media de
excrecin del frmaco, interacciones farmacolgicas y mayor efecto de frmacos
lipoflicos, que en suma provocan efectos inapropiados, los cuales pasan inadvertidos a los proveedores de la salud, debido a que existe poca informacin respecto
a estudios clnicofarmacolgicos en los adultos mayores.18 Por todo lo anterior,
es necesario crear una cultura de la prescripcin razonada.
Otro factor determinante agregado a los ya sombros aspectos cronolgicos es
el sndrome de fragilidad del anciano, trmino an por definir pero fcil de comprender, que delimita a los pacientes con una reserva precaria que puede daar
an ms su estado de salud, debido a que junto con las enfermedades crnicas y
la polifarmacia tienen objetivos teraputicos diferentes que crean dependencia
y la necesidad de requerir asistencia permanente, llevando a catstrofes familiares, sociales y psicolgicas.19
En conclusin, optimizar la prescripcin de medicamentos en los adultos mayores es una parte esencial en su atencin, aunque el proceso de indicar o prescribir medicamentos en este tipo de poblacin es complejo, debido a los aspectos
abordados. Como ejemplo estn los beneficiarios del Medicare, en EUA, de los
cuales 30% reportaron que desde hace 12 meses no le haban informado a su mdico de cabecera acerca de los mltiples tratamientos que tomaba;20 otros estudios en pacientes mayores de 65 aos de edad evaluados en una comunidad refirieron que 52% de la farmacologa no estaba ajustada a su funcin renal.21
Un estudio de la poblacin ambulatoria mayor de 70 aos de edad llevado a
cabo en la ciudad de Mxico en 2007 mostr que 53% de las prescripciones tenan
errores tanto en la dosis del medicamento como en la duracin del tratamiento
y la va de administracin.22 De la misma manera, se podra hacer mencin de
muchos estudios que demuestran la importancia de prescribir en forma razonada
a los adultos mayores.
No se cuenta con un reporte exacto de la cantidad de reacciones adversas o
efectos secundarios a medicamentos, pero de acuerdo con el primer reporte cuatrimestral del Programa Estratgico para la Atencin del Adulto Mayor hospitalizado en tercer nivel de atencin en el periodo de enero a abril de 2013 se realizaron un total de 897 valoraciones geritricas integrales, encontrando polifarmacia
en 58% de los pacientes, de los cuales 18% tuvieron algn tipo de reaccin adversa o efecto secundario a los medicamentos. Cabe sealar que 43% de los pacientes valorados tenan fragilidad.
Ante esta problemtica la UMAE decidi aplicar un plan de mejora mediante
la Gua de Prctica Clnica correspondiente a la prescripcin farmacolgica razonada en el adulto mayor, con el fin de limitar el dao y proporcionar una mejora
en la calidad de vida, como uno de los principales objetivos del personal de salud.
202
3er. nivel
(Captulo 10)
55%
2do. nivel
35%
1er. nivel
10%
Distribucin del gasto

Figura 103. Situacin actual del gasto en salud por niveles de atencin. Tomado de
Instituto Nacional de Salud Pblica, Escuela de Salud Pblica, Secretara Acadmica.
Al unir los esfuerzos para mejorar la teraputica y, sobre todo, para mejorar la
atencin a los derechohabientes, principalmente en la poblacin vulnerable de
adultos mayores, se ha logrado el establecimiento de una buena prctica. Por otro
lado, no es desconocido el esfuerzo que se realiza en el IMSS para el ejercicio
eficiente de los recursos en salud. En el tercer nivel se observa el mayor gasto en
este rubro, lo que justifica an ms la instauracin de buenas prcticas, que generen un menor costo y mayores beneficios a los derechohabientes (figura 103).
Instrumentos de prescripcin en
el Instituto Mexicano del Seguro Social
Para la adecuada prescripcin de un medicamento es necesario un anlisis complejo en el que converjan los conocimientos tcnicomdicos, una visin integral
y un pensamiento crtico multifactico, que incluye determinar si el medicamento est indicado, si es la mejor eleccin y si las dosis son las correctas, adems
de la vigilancia de toxicidad y la eficacia, lo que dificulta su control.
Evitar eventos adversos por frmacos es el objetivo de controlar la prescripcin de medicamentos inapropiados en el anciano, lo cual debe ser tomado en
cuenta siempre a la hora de evaluar a la poblacin anciana.
Los paneles de expertos de Canad y EUA han desarrollados diferentes criterios para verificar la calidad de las prcticas de prescripcin en los adultos mayores, entre los cuales se incluyen los siguientes:
203
S Improving Prescribing in the Elderly Tool (IPET).

S Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment (START).
S Screening Tool of Older Persons Potentially Inappropriate Prescriptions
(STOPP).
S Medication Appropriateness Index (MAI).
S McLeod Criteria.
Entre los criterios ms utilizados en el mundo se incluyen los criterios de BEERS,

desarrollados inicialmente en 1991 para pacientes ancianos residentes en asilos
mediante una lista de medicamentos considerados ineficaces y de alto riesgo de
eventos adversos para esta poblacin. En 1994 surgieron los primeros resultados
en la evaluacin de la aplicacin de este listado, encontrando que 23.4% de los
adultos mayores de EUA utilizaban medicamentos potencialmente inapropiados.
Desde entonces, los criterios de BEERS han sido revisados por paneles de expertos y actualizados en tres ocasiones 1997, 2003 y 2012.23
La utilizacin de estos criterios se ha expandido a Canad y Europa como medio para orientar y evaluar la calidad del cuidado teraputico de los adultos mayores.
Los criterios de BEERS son tomados de la revisin de ms 2 169 artculos de
diferente diseo. Con ellos se ha determinado la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendacin, logrando agrupar un total de 53 medicamentos en tres
grupos diferentes, que son:
1. Medicamentos potencialmente inapropiados (cuyo riesgo potencial o adverso sobrepasa sus beneficios) y clases que se deben evitar en los adultos mayores.
2. Medicamentos potencialmente inapropiados que deben ser evitados en
ciertas patologas o sndromes de los adultos mayores, dado que tienden a
exacerbarlas.
3. Medicamentos que se deben utilizar con precaucin.
Otra herramienta con la misma utilidad que los criterios de BEERS es el instrumento STOPP/START, el cual fue publicado en Irlanda y utilizado por la Sociedad Medica de la Unin Europea Geritrica. Es fcil de aplicar y permite determinar la medicacin inapropiada o por omisin en la prescripcin; cada criterio
STOPP est acompaado de una explicacin precisa y si la medicacin es inadecuada en los adultos mayores. Incluye 65 indicaciones, la mayora enfocadas en
las interacciones frmacofrmaco y frmacoenfermedad, las cuales se recomiendan desde la cita de primera vez.24
Se debe considerar que cualquier nuevo sntoma est relacionado con la administracin de medicamentos hasta probar lo contrario.
204
(Captulo 10)
Por ser instrumentos sencillos, con un respaldo cientfico y comprobado en

otros pases, tanto los criterios de BEERS como la estrategia STOPP/START son
herramientas tiles, necesarias de implementar y difundir para su aplicacin en
el IMSS, por lo que se han incorporado a la gua de prctica clnica 55812 Prescripcin farmacolgica razonada en el adulto mayor como estrategia para mejorar la calidad de atencin de los adultos mayores, recordando que el juicio clnico
es parte de este proceso.
Apego: una solucin a la estandarizacin

Haciendo referencia al mejor resultado, se establece el ejercicio de la prescripcin razonada como una buena prctica en el mbito de la atencin a la salud, motivo por el cual se presentan las evidencias del impacto de su implementacin.
La heterogeneidad de tratamientos que pueden ser brindados a los pacientes
ha provocado el aumento de la probabilidad de efectos por frmacos. Las guas
de prctica clnica tienen el objetivo el ofrecer un tratamiento ms homogneo
en el manejo de enfermedades para reducir las complicaciones y los errores mdicos, aunque se sabe que no todos los pacientes son iguales y no todas las enfermedades se comparten de la misma manera.
En el actual mundo globalizado, en el que las mejores tecnologas estn al alcance de la mano, sin mencionar la cantidad de informacin con la que se cuenta,
una de las principales tareas de las instituciones de salud es la evaluacin permanente de la teraputica, adems de cumplir estndares de calidad y seguridad, por
lo que no est justificada la omisin de las acciones de mejora durante el proceso
asistencial a la poblacin de adultos mayores.
Con los antecedentes descritos se implement como una buena prctica en la
UMAE HC No. 34 el apego a la prescripcin farmacolgica razonada en el adulto
mayor, con un inici como rea piloto en el sexto piso, en el rea de cardiologa.
Los objetivos a cumplir mediante la prctica de la prescripcin razonada en
el adulto mayor incluyen:
S Estandarizar los criterios de prescripcin farmacolgica razonada en el
adulto mayor en las principales patologas cardiolgicas, complicaciones
y comorbilidades que se atienden en dicha unidad.
S Disminuir la variabilidad de tratamientos farmacolgicos en los adultos
mayores.
S Disminuir el riesgo de medicaciones potencialmente inapropiadas.
Estrategias de implementacin
Se identific el grupo poblacional en riesgo, conformado por los ingresos hospitalarios de los pacientes mayores de 70 aos de edad, hospitalizados en el piso
205
de cardiologa debido a un alto riesgo de polifarmacia y a mltiples patologas

asociadas.
Asimismo, se llev a cabo una valoracin geritrica integral en los pacientes
mayores de 70 aos de edad como apoyo a la aplicacin de la gua de prescripcin
farmacolgica razonada por medio de la aplicacin del cuestionario CEGI
UMH001 (Anexo 101) de Valoracin Geritrica Integral, que evala los aspectos sociales, afectivos, cognitivos y funcionales, adems de la historia farmacolgica.
Posteriormente se realiz un diagnstico para identificar las causas que originan el desapego del mdico a la gua prctica de prescripcin farmacolgica razonada en el adulto mayor, en el que se identific el desconocimiento de la existencia de este instrumento, as como los mecanismos de aplicacin y alcance.
Tambin se observ que influye la sobrecarga de trabajo, que enfoca al clnico
a resolver slo el problema que lo agravia, sin trastocar los ambientes que rodean
al paciente, as como tambin el hecho de salir de una rea de confort que provoca
un rechazo al cambio.
Como consecuencia, se realiz una difusin entre el personal mdico respecto
al enfoque de la prescripcin razonada como medida de seguridad en la atencin
del adulto mayor.
Para la verificacin del seguimiento de la Gua de Prctica Clnica se desarroll un indicador mensual que midiera la tendencia de dicho apego; se presentaron
las posibles consecuencias relacionadas con la falta de prescripcin farmacolgica razonada en el adulto mayor identificadas por el Departamento de Geriatra
en la UMAE HC No. 34 (figura 104).
Beneficios econmicos
A partir de los tres grupos propuestos por los criterios de BEERS se identificaron
los principales medicamentos inapropiados para los pacientes con enfermedades
cardiolgicas, complicaciones asociadas y comorbilidades (figura 105).
1. Los medicamentos inapropiados identificados constituyeron 59% de las
prescripciones inapropiadas (ranitidina, clonazepam, amiodarona, metformina, cinarizina, prazocina y metoclopramida, as como el esquema de insulina rpida como nico manejo de la hiperglucemia).
2. Los medicamentos prescritos en dosis inapropiadas representaron 34%
(pravastatina, espironolactona y haloperidol).
3. Los medicamentos asociados de manera inapropiada con otros para tratamiento especfico constituyeron 7% (antagonistas de los receptores de angiotensina II con inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, antiinflamatorios no esteroideos con warfarina y digoxina con amiodarona).
206
(Captulo 10)
207
208
(Captulo 10)
Evento
centinela
Complicaciones
del estado
de salud
Debilidad en el
apego a la GPC
(IMSS 55812)
en la prescripcin
razonada en el
adulto mayor
Cuasifalla
la medicacin
Eventos
adversos a
medicamentos
Figura 104. Consecuencias de la falta de prescripcin farmacolgica razonada.
Se realiz el anlisis del impacto econmico mediante la prescripcin razonada

obtenido hasta el momento y de las claves de medicamentos que fueron eliminados al ser considerados como prescripcin inapropiada. Se realiz un comparativo entre el gasto esperado de estas claves contra el gasto real para determinar si
hubo un ahorro en el presupuesto de dichas claves, identificndose un ahorro
mensual de 10% con un acumulado de 20% hasta abril de 2013 (figura 106). El
34
Dosis inapropiada
Asociacin inapropiada
Medicacin inapropiada
59
Figura 105. Prescripciones farmacolgicas inapropiadas.
209
Enero
Gasto esperado
Febrero
Gasto real
Ahorro
Marzo
Abril
10
20
30
40
50
60
70
Figura 106. Ahorro mediante la prescripcin razonada. Fuente: Departamento de

Abastecimientos, Control de Abasto, UMAE HC No. 34, Monterrey, Nuevo Len.
gasto esperado acumulado en el cuatrimestre de enero a abril de 2013 fue de

268 762.44 pesos contra el gasto real de 214 231.45 pesos, generando un ahorro
de 54 530.99 pesos.
ASPECTOS INNOVADORES
Al hacer conscientes las necesidades de este grupo poblacional y adoptar el paradigma de pacientes vulnerables se genera una percepcin diferente para su tratamiento y abordaje, logrando como consecuencia el beneficio de una prescripcin
ms razonada en sus indicaciones durante la hospitalizacin y el egreso, haciendo
la prescripcin ms coherente a sus necesidades y aspectos de vida, lo que aumenta la calidad de atencin.
Lecciones aprendidas
La educacin continua del personal mdico adaptada a las necesidades de la poblacin como una piedra angular para el desarrollo de la buena prctica mdica
con la aplicacin de mejoras continuas y la difusin de logros para una adecuada
implementacin constituyeron un aprendizaje para esta organizacin.
La perspectiva integral de atencin en los adultos mayores fue una forma de
cambio para mejorar las indicaciones y procedimientos hospitalarios.
210
(Captulo 10)
Cuadro 102. Dificultades presentadas y manera de solucionarlas

Situacin
Conocimiento del enfoque de prescripcin razonada y riesgos en el adulto
mayor
Disponibilidad de alternativas teraputicas por modificaciones en los consumos rutinarios
Alternativa de solucin
Capacitacin y sensibilizacin de la gua de prctica mdica al personal en formacin, externos y
enfermeras por medio de sesiones generales,
sesiones interdepartamentales, reuniones con
personal especfico, enfermeras del sexto piso y
residentes de cardiologa
Realizacin de un diagnstico situacional e identificacin del cuadro bsico y los medicamentos
con base en los criterios de BEERS
Se observaron costos abatidos en forma directa en los medicamentos y las

complicaciones hospitalarias, y en forma indirecta con la disminucin de reingresos hospitalarios en otros niveles de atencin, as como en los costos familiares
tanto monetarios como sociales y funcionales (cuadro 102).
Estrategias para la implementacin de la buena prctica25,26

Se consideran puntos crticos para el xito de la prctica de prescripcin razonada:
S La participacin activa del personal de salud multidisciplinario en cuanto
a la identificacin de la poblacin blanco de esta prctica.
S Establecer la logstica para el anlisis en la que los mdicos, las enfermeras
y dems personal involucrado en la prescripcin razonada puedan analizar
los resultados y atender los problemas de seguimiento del proyecto.
S Definir claramente las responsabilidades respecto al procedimiento implementado en cuanto a la documentacin de informacin, la recoleccin de
la misma y la coordinacin entre los involucrados.
S Realizar una evaluacin continua, retroalimentar la participacin y difundir
los logros y beneficios obtenidos.27,28
CONCLUSIONES
La medicin del apego a la prescripcin razonada, apoyada por una valoracin
geritrica integral para retroalimentar al mdico tratante y al personal involucrado en el cuidado del adulto mayor, ha permitido identificar un apego de 38% a
211
50
38
40
30
23
20
19
10
0
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Figura 107. Porcentaje de apego a la GPC.
las guas de prescripcin farmacolgica razonada (figura 107). Se ha logrado

realizar hasta el momento un total de 85 valoraciones, en las cuales se identific
polifarmacia en 33% y sndrome de fragilidad en 28%.
Las mediciones que realizamos se analizan mensualmente en el Comit de Calidad y Seguridad del Paciente (CICASEP), en el que se ajustan y vuelven a reestructurar estrategias en caso de ser necesario.
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11
Experiencia hospitalaria con
la Cuarta Meta Internacional
de Seguridad del Paciente
Jaime Antonio Zaldvar Cervera, Norma Beatriz Martnez Jimnez,

Efran Hilario Mrquez Medina
Crear una cultura de seguridad no es fcil, puesto que adems del personal de salud deben ser involucrados el paciente y sus familiares, con el fin de que exista
una corresponsabilidad no slo en el apego y adherencia teraputica, sino en
cuestiones que van desde una dieta o la atencin en casa hasta el cuidado de un
evento quirrgico. El problema que se detecta es que nadie estaba a cargo de este
aspecto, por lo que es importante considerar la importancia de la participacin
del propio paciente y del familiar responsable, siempre con la supervisin y el
aval del personal de salud.
En la actualidad la ciruga se ha convertido en un componente principal de la
asistencia sanitaria en todo el mundo, transformndose en un factor de peso evidente, ya que en muchas ocasiones es la nica opcin para curar una enfermedad,
paliar sus complicaciones y reducir la mortalidad.
Lo anterior es posible a los grandes avances en las tcnicas quirrgicas y la
anestesia, ambas apoyadas tecnolgica y cientficamente por diversos campos,
como la ingeniera biomdica, la circulacin extracorprea, la qumica y la enfermera, generando verdaderos e impactantes avances en la ciruga moderna; en
contraste, el personal de salud se ha olvidado de quin recibe el beneficio de esta
ciencia, sin dar importancia a las complicaciones que se pueden presentar, las
cuales pueden ser graves e incluso provocar la muerte, sin olvidar que los eventos
adversos casi 50% de los eventos adversos se presentan en los procedimientos
quirrgicos.1
Actualmente se estima que en el mundo se realizan al ao 234 millones de intervenciones quirrgicas bajo anestesia general, regional o con sedacin profun213
214
(Captulo 11)
da. Las tasas de mortalidad y de complicaciones perioperatorias en pases desarrollados tras la ciruga que requiri hospitalizacin muestran cifras de entre 0.4
y 0.8% y de 3 a 17%, respectivamente. Esto ocurre a pesar de la extensa literatura
mdica sobre las complicaciones, que son bien conocidas por el personal de salud, repitindose aun cuando la mayora son evitables. Adems, existen mltiples
evidencias que demuestran que una buena parte de ellas se pueden evitar por la
experiencia del cirujano y, por extensin, del equipo quirrgico, lo cual es un factor crucial para reducir esos errores.2
Los servicios quirrgicos estn repartidos de manera inequitativa, pues 75%
de las operaciones de ciruga mayor se concentran en 30% de la poblacin mundial.
A pesar del costoeficacia que puede tener la ciruga en cuanto al restablecimiento de la salud o incluso el preservar la vida se ve afectado ante la falta de
acceso a una atencin quirrgica segura y de calidad, confirmando un grave problema a nivel global.
La falta de seguridad de la atencin quirrgica puede provocar daos considerables, lo cual tiene repercusiones importantes no slo a nivel individual, ya de
por s grave, sino tambin en la salud pblica, por la afectacin en la credibilidad
de los profesionales de la salud y por la problemtica financiera que genera.
La ciruga en el paciente y sitio quirrgico incorrectos mediante un procedimiento tambin inadecuado siempre se ha considerado poco frecuente, pero es
ms comn de lo que se pudiera apreciar. En una revisin obtenida de varias fuentes (National Practitioner Data Bank y Closed Claims Database for Wrong Site
Procedures) fueron detectados entre 1 300 y 2 700 casos al ao en EUA de un
universo de 75 millones de cirugas, lo que representa 5 a 10 veces ms de lo considerado como aceptable por los estndares de Six Sigma en la industria de la manufactura.3,4
Es un hecho que en la medida en que el paciente participe de manera activa
se evitar sustancialmente esta equivocacin. Ante la posibilidad de eliminarla
por completo se ha propuesto que los hospitales se adhieran a la cultura de cero
tolerancia para favorecer la seguridad del paciente quirrgico.46
La ciruga en el sitio, el paciente y con el procedimiento incorrectos puede generar demandas por mala prctica, al considerar que estos eventos nunca debieron presentarse (never events), ya que desde 2004 la Joint Commission desarroll
como medida de seguridad el Protocolo Universal (verificacin preoperatoria,
marcado quirrgico y tiempo fuera). En 72% de estos errores no se utiliz el protocolo.79
Los eventos incluidos en esta categora, adems de la ciruga realizada en alguna parte equivocada del cuerpo, en el paciente equivocado y con el procedimiento
inadecuado, se adiciona retencin de cuerpo extrao y muerte en el transoperatorio o en el posoperatorio inmediato en un paciente con valoracin ASA I.10
Experiencia hospitalaria con la Cuarta Meta Internacional...
215
Cuadro 111. Morbimortalidad de los pacientes quirrgicos

modificada despus de aplicar la lista de verificacin
Resultados
Antes de la lista
de verificacin
Despus de la lista
de verificacin
Mortalidad
Complicaciones
Infeccin en sitio quirrgico
Reingreso no programado a la sala de operaciones
1.5%
11.0%
6.2%
2.4%
0.8%
7.0%
3.4%
1.8%
El resultado fue dao importante en cinco pacientes equivocados (20%) y en

38 en el sitio incorrecto (35.5%); uno de estos paciente muri (0.9%). Las principales causas raz en los casos de paciente equivocado fueron errores de diagnstico (56%) y fallas de comunicacin (100%); en relacin con los pacientes con ciruga en sitio equivocado fueron errores de juicio (85%) y la falta de aplicacin
del protocolo universal, especficamente el tiempo fuera (72%). Debido a estos
antecedentes se promueve la filosofa cero tolerancia, con el fin de dejar de ser
permisivo ante estos hechos.10,12 La comunicacin del equipo quirrgico reduce
el error en la sala de operaciones. Todas las medidas actualmente aplicadas pretenden reducir de manera significativa los riesgos y el dao a la salud.13
Una primera aproximacin del resultado obtenido con el uso de la lista de verificacin realizado en varios pases deja de manifiesto la reduccin significativa
tanto en la morbilidad como en la mortalidad de los pacientes quirrgicos, como
se muestra en el cuadro 111.14,15
CUARTA META: GARANTIZAR LAS CIRUGAS EN EL

LUGAR CORRECTO, CON EL PROCEDIMIENTO CORRECTO
Y EN EL PACIENTE CORRECTO
Existen dos herramientas que favorecen significativamente el cumplimiento de
la cuarta meta internacional para la seguridad del paciente:
1. Protocolo universal.
2. Lista de verificacin.
Protocolo universal
Verificacin del proceso antes de la ciruga
Es muy importante corroborar la identificacin correcta del paciente, su correlacin con el procedimiento y el rea anatmica a intervenir, adems de asegurar
216
(Captulo 11)
que se cuenta con toda la documentacin del expediente clnico, as como los auxiliares de diagnstico y la congruencia con el planteamiento quirrgico.
El marcado del sitio quirrgico
Deber realizarlo el responsable del procedimiento, con participacin del paciente estando despierto y consciente siempre que sea posible, a fin de identificar correctamente el lugar donde se desea hacer la incisin; debe ser visible una vez que
el paciente est preparado y cubierto.
El sitio quirrgico se marca en todos los casos relacionados con lateralidad
(derechoizquierdo), estructuras mltiples (dedos de las manos y de los pies) o
niveles mltiples (columna cervical, torcica, lumbar, sacrocoxgea). El smbolo
utilizado es una diana, un crculo que incluye en el interior un punto.
Las contraindicaciones del marcado incluyen:
S Bebs prematuros, por el riesgo de que la marca se convierta en un tatuaje
permanente.
S Superficies mucosas.
S Dientes.
S Rechazo de los pacientes por razones personales, aunque en estos casos se
deber realizar un registro detallado en el expediente clnico.
Tiempo fuera o time out
El cirujano es el lder y responsable para que se aplique en forma adecuada el
tiempo fuera; l indica el momento en que se realiza una pausa, que es antes de
realizar la incisin, para corroborar los principales puntos: identificacin correcta del paciente, del procedimiento y del sitio quirrgico, se puede ampliar con
otros datos importantes, como consentimiento bajo informacin, alergias, alguna
condicin especial del paciente y profilaxis con antibiticos, disponibilidad de
estudios de imagen, etc.
Los puntos a realizar que recomienda el protocolo universal se encuentran
contenidos en la lista de verificacin. La diferencia entre ambas es que en el primer caso no se tiene que realizar un registro y en el segundo se debe realizar el
registro puntual de todas las acciones realizadas.18,19
Lista de verificacin
Permite registrar y documentar las acciones de aseguramiento realizadas para el
paciente quirrgico dentro de la sala de operaciones. Este instrumento contempla
tres etapas:
217
S Al ingresar el paciente a la sala de operaciones.

S Antes de la ciruga.
S Antes de que el paciente salga de la sala de operaciones.1517
Los aspectos a revisar en cada uno de estos apartados estn enunciados en el formato e instructivo incluidos para que todo el personal no lo realice de manera discrecional sino de manera uniforme.
El equipo quirrgico aplicar y firmar la lista de verificacin, adems de incluir la informacin en el expediente clnico.
El personal responsable del procedimiento proporcionar informacin al paciente y a su familia en el mbito de su competencia sobre la justificacin, plan
teraputico, alternativas, riesgos de las intervenciones quirrgicas y procedimientos invasivos a realizar.
Es importante considerar los siguientes puntos:
S Verificar la existencia de la carta de consentimiento bajo informacin en todas las intervenciones quirrgicas y procedimientos invasivos definidos
por la unidad mdica hospitalaria.
S El personal responsable del procedimiento marcar inequvocamente el sitio (marcaje del sitio quirrgico) de la intervencin o procedimiento, o ambos.
S Considerar la participacin del paciente cuando sus condiciones de salud
lo permitan en todos los puntos del proceso de verificacin preoperatorio.
S Verificar en la etapa previa al procedimiento del paciente la intervencin
quirrgica, el sitio anatmico, el instrumental, el funcionamiento del equipo de anestesia y cualquier implante o prtesis que fuera necesario.
S Realizar una pausa quirrgica o tiempo fuera en quirfano antes de realizar
la incisin en el paciente para verificar la identificacin del paciente correcto, el procedimiento correcto y el sitio correcto. El cirujano es el miembro
del equipo quirrgico que debe guiar este paso.
S Revisar en el posoperatorio inmediato el material utilizado durante la ciruga, el etiquetado de las muestras o piezas patologa, as como los cuidados
especiales que requerir el paciente.
Para mayor claridad la figura 111 incluye la diferencia entre las dos herramientas.
218
(Captulo 11)
Figura 111. Instituto Mexicano del Seguro Social. Gua para la implementacin de las
Metas Internacionales de Seguridad del Paciente.
IMPLEMENTACIN DE LA LISTA DE VERIFICACIN

CIRUGA SEGURA SALVA VIDAS EN LA UNIDAD MDICA
DE ALTA ESPECIALIDAD, HOSPITAL GENERAL DR.
GAUDENCIO GONZLEZ GARZA, CENTRO MDICO
NACIONAL LA RAZA
Introduccin
El hospital est construido sobre una superficie de 7 229 m2 de terreno con un
rea construida de 47 915 m2. El hospital cuenta con 512 camas censables, 221
camas no censables, 21 salas quirrgicas ubicadas en cuatro pisos de diferentes
especialidades con 10 Servicios de ciruga peditrica y 10 servicios de ciruga par
adultos y seis salas de terapia intensiva (neonatal, peditrica, adultos, posquirrgica, respiratoria y de trasplantes).
Se realizan 17 000 cirugas anuales, 178 trasplantes de rin, 18 trasplantes
de corazn, 10 trasplantes de hgado y ms de 200 trasplantes de crnea cada ao.
El total de poblacin beneficiada es de siete millones de habitantes.
219
Considerando que desde 1999, cuando el Instituto de Medicina de EUA public el libro Errar es humano y demostr impactantes resultados en el nmero de
muertes debido a errores mdicos prevenibles, se gener un mayor inters por
mejorar las condiciones de seguridad de todos los pacientes.
El procedimiento quirrgico, como parte del tratamiento para disminuir la
morbilidad y la mortalidad en la atencin a la salud, ha ido en aumento en las distintas instituciones de salud. Dada la creciente incidencia de trauma, cncer, enfermedades cardiovasculares y, en general, todo tipo de padecimientos quirrgicos, la necesidad de intervenciones quirrgicas en las instituciones de salud se
incrementar.
En relacin con el nmero de procedimientos quirrgicos que se realizan cada
ao en todo el mundo se estima que se realiza un procedimiento por cada 25 personas. Cada ao 63 millones de personas se someten a ciruga por lesiones traumticas y 31 millones por problemas oncolgicos.
Se ha observado que el costoeficacia de la ciruga es muy aceptable; sin embargo, la atencin quirrgica de calidad en ocasiones se afecta por errores en el
tratamiento, los cuales se pueden evitar. Aunque han habido importantes mejoras
en los ltimos decenios, la calidad y la seguridad de la atencin quirrgica han
sido muy variables de acuerdo con la institucin en todo el mundo. Los estudios
realizados en pases en desarrollo sealan una mortalidad de 5 a 10%; las complicaciones posoperatorias tambin son un grave problema. Hay estudios que revelan que 25% de los pacientes quirrgicos hospitalizados sufren complicaciones
posoperatorias.
El dao ocasionado por la ciruga se considera evitable al menos en la mitad
de los casos; sin embargo, los principios reconocidos de seguridad en ciruga se
aplican de forma irregular, incluso en los pases desarrollados. As pues, no existe
una solucin nica para mejorar la seguridad de la ciruga, de tal manera que es
necesaria la aplicacin de una serie de medidas de supervisin realizadas antes,
durante y despus del procedimiento quirrgico.
Es por ello que desde octubre de 2004 la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) desarroll como estrategia la Alianza mundial para la seguridad del paciente, la cual promueve la sensibilizacin y el compromiso poltico para mejorar
la seguridad de la atencin; de esta manera, en su Segundo Reto Mundial por la
Seguridad del Paciente se tom la seguridad de las prcticas quirrgicas y se promovi la utilizacin de la lista de verificacin, o check list, la cual actualmente
es utilizada en distintas instituciones de salud de muchas partes del mundo. La
lista se fundamenta en tres principios:
S La simplicidad: una lista exhaustiva de normas y directrices ampliara la seguridad pero dificultara su uso y difusin; es por esto que slo se tocan los
puntos clave y de fcil aplicacin.
220
(Captulo 11)
S La amplitud de aplicacin: se logra la aplicacin en cualquier procedimiento quirrgico y en cualquier nivel de equipamiento y de recursos humanos.
S La mesurabilidad: permite medir el impacto; as se seleccionaron instrumentos de medida significativos, aceptables y cuantificables por los profesionales en cualquier contexto.
Por lo anterior, el Centro Mdico Nacional La Raza implementa en todos sus
procedimientos quirrgicos y procedimientos invasivos realizados en reas quirrgicas el cumplimiento la lista de verificacin y lleva a cabo un estudio de apego a esta herramienta.
El estudio tiene el objetivo de valorar el grado de implementacin y los factores asociados al cumplimiento de la lista de verificacin quirrgica, propuestos
por la OMS, en los servicios de ciruga del hospital.
Metodologa
El diseo del estudio es transversal y prospectivo, en el que se analizan los datos
registrados en el expediente clnico de los pacientes intervenidos quirrgicamente de los servicios de ciruga del hospital entre enero y agosto de 2012.
Para la seleccin de los expedientes clnicos se utiliz un muestreo al azar. El
tamao de la muestra en su conjunto fue de 517 expedientes.
La revisin de los expedientes clnicos fue realizada por jefes de Divisin de
Ciruga Adultos y jefes del Servicio de Quirfano y Anestesia. Las variables indicadoras de la utilizacin de la lista de verificacin de Ciruga segura incluyeron
la presencia del listado en el expediente clnico del paciente intervenido quirrgicamente y el cumplimiento de los tems que componen el listado.
El cumplimiento se considera de forma global (todos los tems) por grupos relacionados con el momento en que se han de comprobar (entrada, pausa, y salida).
Un tem se considera completo si est marcada la casilla de respuesta correspondiente e incompleto cuando dicha casilla se encuentra en blanco. Tambin incluyeron el nombre y la firma de los participantes tanto en el procedimiento quirrgico como en la lista de verificacin.
El anlisis estadstico incluye la descripcin del porcentaje de cumplimiento,
con un intervalo de confianza de 95% en los indicadores Existencia del listado
en el expediente clnico y Cumplimentacin de los tems del listado (en su totalidad, en cada uno de sus tres apartados y en cada tem individual). Adicionalmente
se calcul un indicador compuesto del Cumplimiento de los tems del listado con
la siguiente frmula:
% de tems cumplidos
Nm. de tems cumplidos del total de la muestra

Nm. de tems evaluados del total de la muestra
x 100
221
Meta 100%
100
95
Intervencin
90
Diagnstico
85
80
75
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Verificacin ciruga segura
Julio
Agosto
Figura 112. Cirugas realizadas dentro del quirfano en donde se realiza la lista de verificacin de ciruga segura.
Las diferencias de cumplimiento se registraron numrica y grficamente mediante un anlisis comparativo del cumplimiento de la variable Cumplimiento completo del listado. En el anlisis grfico de perfiles estadsticos se incluyen las estimaciones de cumplimiento.
Resultados
Uso y cumplimiento de la lista de verificacin de Ciruga segura.
En los resultados globales se observ que la lista de verificacin se llev a cabo
en 478 casos de 517 (93%), de los cuales slo 279 expedientes (54%) cumplieron
en su totalidad (figura 112).
Los tems con mayores porcentajes de cumplimiento en la entrada fueron el
uso del pulsioxmetro (78.8%) y la comprobacin de alergias (78.7%). El marcado del sitio quirrgico registr el menor ndice de cumplimiento de este grupo
(63.1%).
En la pausa, la previsin de los eventos crticos correspondientes a enfermera
obtuvo el mayor porcentaje de cumplimiento; se encontr incumplimiento en los
pasos crticos (6.9%). En la fase de salida existi el menor cumplimiento (43.1%)
(cuadros 112 y 113).
Cuadro 112. Agrupando los tems segn las fases

en las que se divide el listado
Entrada
Pausa
Salida
51.8%
49.3%
43.1%
222
(Captulo 11)
Cuadro 113. Muestra las frecuencias de los resultados arrojados sobre la

evaluacin de la hoja de verificacin de los expedientes clnicos
Frecuencia
Presencia de Lista de Verificacin
Correctamente llenada
Ausencia de Lista de Verificacin
Ausencia de nombre de cirujano
Ausencia de Diagnstico
Ausencia de los pasos crticos
Llenado Imparcial
476
257
38
93
20
37
94
Porcentaje
93
54
7
20
4
6.9
20
Anlisis
En una etapa inicial el trabajo consisti en medir el grado de apego a la implementacin de la lista de verificacin de Ciruga segura y determinar si el registro era
completo y homogneo.
A partir de las estrategias implementadas de sensibilizacin con todo el personal que participa en los procedimientos quirrgicos e invasivos, la capacitacin,
el asesoramiento y la supervisin, los resultados demostraron un mayor apego.
En el tiempo en el que se realiz el estudio (siete meses) la lista de verificacin
se encontr en 93% de los expedientes clnicos revisados, pero slo 54% en forma completa. Actualmente las estrategias estn dirigidas a lograr 100%. En Espaa, por ejemplo, hay estudios que muestran una utilizacin superior a 85%, llegando incluso a 100% de las intervenciones programadas. En los hospitales de
Ontario, Canad, la check list se utiliza en una media de 92% de las intervenciones. Estos datos comparativos, tanto en Mxico como en otros pases, indican que
una mejora en la utilizacin del listado es perfectamente posible y que, por tanto,
debera constituir un objetivo a conseguir por parte de los programas de gestin
de calidad del Centro Mdico Nacional La Raza.
De igual forma, el incremento del cumplimiento en su totalidad de la lista de
verificacin de Ciruga segura es de slo 54% de los expedientes analizados, por
lo que hay que seguir trabajando en forma multidisciplinaria. La enorme ventaja
radica en conocer de manera objetiva el resultado de las estrategias aplicadas, reconsiderarlas o seguir fortaleciendo para el apego cada vez mayor entre el personal que realiza procedimientos invasivos.
Por otra parte, las deficiencias en el cumplimiento no son homogneas en todos los apartados del listado. En general los tems correspondientes a la Entrada
y la Pausa se cumplen mejor que los de Salida. Esta misma situacin se ha observado en otros estudios.
Las causas que pueden originar este comportamiento diferenciado no son obvias, por lo que habr que profundizar en su comprensin. Algunos probables
223
factores subyacentes pueden ser el cansancio de los profesionales tras la intervencin quirrgica y que el cumplimiento de dichos tems se realiza cuando el cirujano ya ha dado por terminada su intervencin, pudiendo incluso ser cumplidos
cuando se encuentre fuera del quirfano.
Al analizar los resultados del porcentaje de cumplimiento se observa que el
Centro Mdico Nacional La Raza se encuentra en el porcentaje medio de cumplimiento parcial de 93% y del cumplimiento total por arriba de 50%.
Los datos de este estudio son los registrados sobre el cumplimiento de la lista
de verificacin de Ciruga segura; sin embargo, hay que trabajar sobre las medidas reales de seguridad, por lo que puede ser que los resultados no correspondan
totalmente a la realidad si existe un infrarregistro o un suprarregistro de lo que
realmente se hace.
Finalmente, con los resultados obtenidos, las polticas del hospital estn encaminadas no slo a seguir incrementado el apego a la lista de verificacin, sino a
medir el impacto en la seguridad del paciente, para identificar las cuasifallas, los
eventos adversos y los eventos centinela, y realizar un anlisis causa raz para evitar que se presenten o que recurran, as como la congruencia entre el apego entre
esta herramienta y la reduccin de los eventos adversos.
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Farmacovigilancia en la Delegacin
Norte del Distrito Federal
Ricardo Avils Hernndez, Blanca Lydia Ahumada Cspedes, Celida
Duque Molina, Vctor Manuel Aguilar, Jess Ernesto Casillas Cancino
INTRODUCCIN
A partir de la epidemia de focomelia en recin nacidos en Europa en la dcada
de 1960, originada por la administracin de talidomida en mujeres embarazadas,
se gest una incipiente vigilancia de efectos adversos de medicamentos en diferentes pases. A fines de esa dcada la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
en el marco del Programa Internacional para el Monitoreo de Medicamentos,
propuso la creacin de un Centro para la Farmacovigilancia Internacional, que
actualmente tiene su sede en Uppsala, Suecia, en el que participan activamente
86 pases.1
En Mxico en 1995 la Secretaria de Salud, mediante la Reforma del Sector Salud de 1995 a 2000, estableci la implementacin del Programa Permanente de
Farmacovigilancia e instituy la creacin del Centro Nacional de Famacovigilancia con centros en cada entidad federativa, con el objetivo principal de mejorar
la racionalizacin y optimizacin de la teraputica mexicana, con la consecuente
deteccin oportuna de problemas potenciales relacionados.2 Mxico ingres al
Programa Internacional para el Monitoreo de Medicamentos en 1999.3
El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en seguimiento a las polticas
internacionales y nacionales, estableci en 1999 el Centro Institucional de Farmacovigilancia coordinado por la Secretaria de Salud, teniendo como marco jurdico la NOM220SSA12002, Para la instalacin y operacin de la famacovigilancia,4 derivado de sta, elaborando la norma que establece las Disposiciones
para la operacin del Sistema Institucional de Farmacovigilancia (SIFAVI), la
225
226
(Captulo 12)
Vigilancia de insumos para la salud del Instituto Mexicano del Seguro Social y
la Gua de servicio para llevar a cabo la notificacin de sospechas de reacciones
adversas de los medicamentos, vacunas e insumos para la salud.5
En concordancia con el SIFAVI, en la Delegacin Norte del Distrito Federal
en 2002 se cre el Centro Delegacional de Farmacovigilancia, en apego a la normatividad vigente, el cual deba ser asignado a una unidad mdica de segundo
nivel, con ubicacin en el Hospital General Regional No. 25 Ignacio Zaragoza
y constituido por los Comits de Farmacia y Teraputica (COFAT), instalados en
cada unidad mdica de los tres niveles de atencin, e integrado por profesionales
que trabajan en dichas unidades. Inicialmente estuvo constituido por cuatro hospitales y seis unidades de medicina familiar, pero en la actualidad participan
100% de las unidades mdicas de primero y segundo niveles (6 hospitales y 23
unidades de medicina familiar). A travs de la metodologa de un Sistema de Farmacovigilancia activa, los Comits de Farmacia y Teraputica detectan y registran las reacciones adversas a medicamentos (RAM) para su anlisis clnico y
epidemiolgico en el Centro Delegacional de Farmacovigilancia (CDFAVI) de
forma mensual; posteriormente se retroalimenta a las unidades mdicas sobre las
conclusiones y se formulan sugerencias. El mismo emite un boletn informativo
sobre las RAM y recomendaciones a la comunidad mdica de la Delegacin Norte del Distrito Federal.
DEFINICIN Y OBJETIVOS
La OMS define la farmacovigilancia como La ciencia que se encarga de recopilar, monitorear, investigar, valorar la causalidad y evaluar la informacin que
proporcionan tanto los profesionales de la salud como los pacientes acerca de los
efectos adversos de los medicamentos, productos biolgicos y herbolarios, as
como aquellos empleados en medicina tradicional, buscando identificar informacin nueva relacionada con las reacciones adversas y prevenir el dao en los pacientes.3
Es importante sealar la diferencia entre reaccin adversa y evento adverso.
En la primera se genera un efecto adverso producido por el frmaco o la idiosincrasia del paciente y en el segundo la causa es el error en la prescripcin o administracin del medicamento.
Desde la aparicin de los medicamentos han ocurrido una serie de cambios generacionales:
S De primera generacin: incluyen las reacciones que son completamente
inesperadas, no relacionadas con el efecto farmacolgico ni con la enfermedad o problema tratado, denominndose efectos adversos tipo B.
Farmacovigilancia en la Delegacin Norte del Distrito Federal
227
S De segunda generacin: integrada por las reacciones adversas tipo A, relacionadas con la accin y el efecto farmacolgico.
S De tercera generacin: constituida por los eventos adversos secundarios a
errores en la prescripcin; se orienta a la investigacin y la prevencin.6
Vista la farmacovigilancia como una actividad de la salud pblica, implica una
responsabilidad compartida por todos los agentes relacionados con la administracin del medicamento: instituciones y organizaciones del Sistema Nacional de
Salud, profesionales prestadores de salud (mdicos, enfermeras, estomatlogos,
nutrilogos, etc.), centros de investigacin clnica, titulares de registro sanitario,
distribuidores y comercializadores de los medicamentos, incluyendo las vacunas
y los remedios herbolarios que se utilicen en el tratamiento de seres humanos.
De tal forma que el Centro Delegacional de Farmacovigilancia de la Delegacin Norte del Distrito Federal, en concordancia con la Buenas Prcticas de Farmacovigilancia para las Amricas, de la Organizacin Panamericana para la Salud (OPS),1 ha establecido los siguientes objetivos estratgicos:
1. Detectar los problemas relacionados con el uso de medicamentos y comunicar los hallazgos en las reuniones mensuales.
2. Coadyuvar con la evaluacin de los beneficios, daos, efectividad y riesgos
de los medicamentos a la prevencin de los daos y maximizacin de los
beneficios.
3. Generar seguridad en el uso de los medicamentos en forma racional y efectiva.
4. Promover el entrenamiento clnico en farmacovigilancia.
5. Generar una cultura de reporte de sospecha de reacciones adversas a medicamentos (RAM) con carcter obligatorio.
Estos objetivos promueven una estrategia de anlisis y gestin en seguridad de
medicamentos y farmacovigilancia en la deteccin temprana de riesgos asociados y prevencin de reacciones adversas.
El logro de los objetivos se debe a las buenas prcticas del Centro Delegacional
de Farmacovigilancia y los comits de farmacia y teraputica en las unidades mdicas, que en sesiones mensuales analizan la veracidad y confiabilidad de los datos, respetando la confidencialidad de los derechohabientes que presentaron
RAM.
Una vez validada la informacin de forma continua e inmediata cada representante de los COFAT comunica a la comunidad mdica de sus unidades las conclusiones, los medicamentos involucrados y las manifestaciones clnicas de las
RAM, para que se realicen las medidas de prevenciones especficas y correctas.
Por su parte, el Centro Delegacional, de acuerdo con la informacin peridica,
emite un boletn de alerta de medicamentos que ocasionaron RAM.
228
(Captulo 12)
DESARROLLO DEL TEMA

Justificacin y marco jurdico
A partir de la publicacin del artculo To err is human, en 1999, se inform que
los errores mdicos producen entre 44 000 y 88 000 muertes por ao en EUA, de
las cuales 7 000 corresponden a errores por medicacin, con grandes repercusiones sociales y econmicas, generando un gasto de dos mil millones de dlares
anuales.7
Las posibles consecuencias deletreas del uso de algunos medicamentos generan especial preocupacin entre los pacientes, los mdicos prescriptores, los dispensadores y las autoridades reguladoras, pues las reacciones adversas son una
causa importante no slo de consulta mdica, sino tambin de ingreso hospitalario, estancia prolongada y en ocasiones de la muerte del paciente, condicionando
el retiro del mercado de algunos medicamentos, como consecuencia de una relacin beneficio/riesgo desfavorable no detectada cuando se autoriz la comercializacin.
Como se describe en el informe de la OMS de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, uno de los principales requisitos de los programas de mejora
en la seguridad de los pacientes es reunir informacin de calidad y completa sobre
reacciones adversas y errores de medicacin, de modo que esos programas constituyan fuentes de conocimiento y sirvan de base para futuras actividades de prevencin. Si no se toman las medidas apropiadas ante una reaccin adversa a un
medicamento o cuando se conocen nuevas comprobaciones al respecto, sucede
en general que la leccin no se aprende y se pierde la oportunidad de generalizar
el problema y de soluciones efectivas, aplicables de forma ms amplia.8 Con estos supuestos surgen dos ejes fundamentales de accin:
1. La formacin adecuada en farmacologa clnica y teraputica en todos los
niveles para una mejor utilizacin de los medicamentos.
2. El establecimiento de un sistema de farmacovigilancia.
La OPS y la OMS han enfatizado el desarrollo de Guas de Buenas Prcticas para
facilitar y perfeccionar el sistema de notificacin de farmacovigilancia y mejorar
as la seguridad de los pacientes. Instrumento que conduzca como mnimo a una
retroalimentacin de las conclusiones del anlisis de datos, su difusin y que incluya idealmente recomendaciones para cambios en los procesos y sistemas de
salud de lo aprendido, y de esta manera generar nuevas competencias, recursos
humanos y financieros. Por su parte, la autoridad que recibe las notificaciones
debe ser capaz de influir en las soluciones, adems de diseminar la informacin
y recomendar los cambios pertinentes.9
229
Lo anterior es de vital importancia, en virtud de que los medicamentos modernos han cambiado la forma de tratar las enfermedades y las diversas alteraciones
del estado de salud; sin embargo, pese a todas las ventajas que ofrecen, cada vez
hay ms pruebas de que las reacciones adversas a los medicamentos son causa
frecuente de enfermedad, discapacidad o incluso la muerte, de tal forma que se
estima que en algunos pases las reacciones adversas a los medicamentos representan entre la cuarta y la sexta causa de mortalidad.1012
Con este panorama, desde el punto de vista normativo, en la Ley General de
Salud el artculo 58 fraccin V bis obliga a dar informacin a las autoridades sanitarias acerca de efectos secundarios y reacciones adversas por el uso de medicamentos y otros insumos para la salud o el uso, desvo o disposicin final de sustancias txicas o peligrosas y sus desechos.2
Por su parte, en el Reglamento de Insumos para la Salud, en el artculo 38 tambin se obliga a notificar las reacciones adversas de los medicamentos u otros insumos que se presenten durante la comercializacin o uso de stos, las notificadas
por los profesionales de la salud, las publicadas en la literatura cientfica y las reportadas por los organismos sanitarios internacionales, y debern hacerse del conocimiento inmediato a la Secretara de Salud por el titular del registro y por los
distribuidores o comercializadores de los insumos.13
En cumplimiento con lo previsto en el artculo 46 fraccin I de la Ley Federal
sobre Metrologa y Normalizacin, con fecha del 27 de noviembre de 2002, la
Direccin General de Medicamentos y Tecnologas para la Salud present al Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Regulacin y Fomento Sanitario
recientemente se ha actualizado a cargo de la COFEPRIS la Norma Oficial
Mexicana NOM220SSA12012 de la Instalacin y Operacin de la Farmacovigilancia editada en el Diario Oficial de la Federacin el 7 de enero de 2003,
en la cual se seala que es de observancia obligatoria en el territorio nacional para
las instituciones y organismos del Sistema Nacional de Salud, los profesionales
de la salud, los centros de investigacin clnica, los titulares del registro sanitario,
los distribuidores y comercializadores de los medicamentos incluyendo vacunas y remedios herbolarios, que se utilicen en el tratamiento de seres humanos,
as como el reporte de reacciones secundarias a su administracin.13,14
En el IMSS, con fundamento en lo dispuesto en los artculos 4, 5 y 76 fracciones I a XXII del Reglamento de Organizacin Interna del Instituto Mexicano del
Seguro Social publicado en el Diario Oficial de la Federacin del 11 de noviembre de 1998 reformado segn el decreto publicado en el Diario Oficial de la
Federacin el 13 de octubre de 1999 y el decreto de reforma publicado en el Diario Oficial de la Federacin el 19 de junio de 2003 se expidi la norma que
establece las disposiciones para la operacin del sistema institucional de farmacovigilancia y de insumos para la salud en el IMSS, con el objetivo de establecer
las disposiciones, que las unidades mdicas debern observar para notificar al
230
(Captulo 12)
Centro Institucional de Farmacovigilancia las reacciones adversas de los medicamentos, vacunas e insumos para la salud, cuyo mbito de aplicacin es de observancia obligatoria para todas las unidades mdicas del IMSS.15
Con este marco normativo se cre el Centro Institucional de Farmacovigilancia, cuya funcin principal es coordinar el desarrollo del Sistema Institucional de
Farmacovigilancia, que est ubicado en la Divisin Institucional de Cuadros Bsicos de Insumos para la Salud, dependiente de la Direccin de Prestaciones Mdicas y mediante la notificacin voluntaria de sospechas de reacciones adversas de medicamentos, vacunas e insumos para la salud. La notificacin es
realizada por el Comit de Farmacia y Teraputica Mdica posterior a la administracin de un medicamento, vacuna o insumo para la salud en la asistencia hospitalaria y extrahospitalaria; pueden incluir reacciones a frmacos de reciente introduccin en la teraputica (ltimos dos aos), reacciones mortales que pongan
en peligro la vida del paciente y reacciones que provoquen ingreso hospitalario
que prolonguen la estancia hospitalaria, ausencia laboral o escolar, malformaciones congnitas o cncer, efectos irreversibles y alteraciones importantes de laboratorio, as como reacciones que se presenten durante las campaas de vacunacin.
La actualizacin emitida en septiembre de 2000 determina que cada Centro
Delegacional de Farmacovigilancia recibir las notificaciones concentradas por
los comits locales de farmacia y teraputica mdica.13
En la norma de 2006 se reincorpor el SIFAVI como plataforma y gua de servicio para el registro de las RAM; asimismo, se pueden reportar los eventos temporales asociados a vacunacin en la misma plataforma.14,15
Sistema de notificacin
El objetivo ms importante de la farmacovigilancia es la identificacin y notificacin de eventos adversos relacionados con los medicamentos a travs de un sistema en el cual todos los profesionales de salud en contacto con el paciente que suministran medicamentos participen, incluido el paciente. La informacin
obtenida debe ser centralizada en un organismo especializado avalado por una
autoridad sanitaria, para su oportuna difusin a la comunidad mdica.
Existen una gran variedad de sistemas de notificacin y cobertura. Por ejemplo, algunas naciones disponen de un sistema parcialmente descentralizado,
constituido por un centro coordinador de unidades regionales y autnomas; otras
cuentan con un centro nico regional. Tambin hay una diversidad del tipo de reportes, que incluyen reacciones adversas a medicamentos destinados a uso humano y dispositivos de uso mdico, y medicamentos de uso en veterinaria; inclusive
hay pases en los que los sistemas de monitoreo registran los efectos adversos
231
atribuibles a las vacunas, con independencia del programa de reacciones adversas a los medicamentos. Recientemente otras naciones desarrollaron sistemas para monitorear productos especficos, como antirretrovirales, antimalricos y antihelmnticos.16,17
La observacin clnica y la notificacin de sospechas de reacciones adversas
suele ser el mtodo ms rpido y eficaz para generar alertas (o seales) o hiptesis
de causalidad, as como tambin para disear estudios especficos de farmacovigilancia activa que permitan conocer el perfil de seguridad de los medicamentos
utilizados por la poblacin en general y de los destinados a subpoblaciones especficas.
De igual forma, buscan alcanzar mayor seguridad en el uso de los medicamentos mediante la deteccin rpida de reacciones adversas graves, en especial en los
ltimos dos aos, determinando la frecuencia de aparicin de efectos adversos,
factores de predisposicin, relaciones de causalidad e interacciones medicamentosas, y estudiando grupos especiales de poblacin (nios, embarazadas, personas con insuficiencia renal o heptica, pacientes con sida, etc.), adems de permitir el desarrollo programas de formacin e informacin al personal sanitario, a fin
de estimular su participacin activa.
Como en cualquier sistema de notificacin, el objetivo fundamental es aprender de la experiencia, ya que por s misma la notificacin no mejora la seguridad
si no se generan acciones para una respuesta con cambios positivos. Cuando es
percibida por la comunidad mdica como til por su aplicacin clnica y no como
una justificacin de recursos gastados, acta como un motivador para la notificacin espontnea por parte del prestador del servicio, la promocin de formas de
aprendizaje y de mejoramiento de la seguridad al generar alertas, la difusin de
experiencias, el anlisis de tendencias de riesgo y el perfeccionamiento de la funcin de los sistemas.
Con respecto a la metodologa de notificacin en los profesionales sanitarios,
las ms comunes son:
1. Sistema de notificacin espontnea: tambin se conoce como sistema de
tarjeta amarilla; es voluntario en la mayora de los pases, con excepcin de
Espaa y Francia. Consiste en la identificacin y deteccin de la sospecha de
reacciones adversas de medicamentos por parte del prestador de salud en su
prctica diaria y envo de la informacin a un organismo que la centraliza.
2. Sistema de farmacovigilancia intensiva: consiste en la recoleccin de datos en forma sistemtica y detallada de las reacciones adversas, que puede
ser centrados en el paciente y en el medicamento.
3. Estudios epidemiolgicos: los datos de reacciones adversas son utilizados
para comprobar hiptesis de causalidad entre estas reacciones y el uso del
medicamento, como estudios de casos y controles, estudios de cohorte, etc.1
232
(Captulo 12)
EXPERIENCIA DEL COMIT DELEGACIONAL

DE FARMACOVIGILANCIA
La farmacovigilancia constituye una actividad de salud pblica, que tiene como
objetivo el anlisis y gestin de riesgos del medicamento una vez comercializado.
El anlisis de riesgos de los medicamentos est relacionado con la obtencin
y manejo de datos, incluyendo la identificacin de riesgos, su cuantificacin y su
gestin, la evaluacin de su aceptabilidad social, las medidas de prevencin y la
comunicacin.
El Centro Delegacional de Farmacovigilancia considera que los medicamentos se utilizan en un medio imperfecto, en el que el proceso secuencial de acciones
y decisiones de la cadena teraputica del medicamento (prescripcin, transcripcin y dispensacin, administracin y uso por parte del paciente) puede llegar a
presentar una serie de errores que conllevan a los eventos adversos.
Debido a que la seguridad de los medicamentos no es un concepto absoluto,
la respuesta al medicamento puede ser afectada por la gravedad de la enfermedad
subyacente, la disponibilidad de tratamientos alternativos y la cultura cientfica
de la poblacin, que modifican la percepcin de riesgo aceptada como tolerable.
Dichas situaciones conducen a los accidentes con medicamentos, determinando un problema grave de salud pblica en constante cambio y no bien delimitado,
lo cual constituye un problema de poltica sanitaria.18
El Centro Delegacional de Farmacovigilancia actualmente est constituido
por 100% de las unidades mdicas de la delegacin Norte del Distrito Federal (6
hospitales de segundo nivel y 23 unidades de medicina familiar), lo cual genera
una experiencia de trabajo conjunto entre las unidades de medicina familiar y los
hospitales de segundo nivel, constituyendo una red de intercambio de conocimientos, experiencias y de retroalimentacin de la informacin de las reacciones
adversas entre los integrantes de los comits y la comunidad mdica.19 Por ello,
se ha desarrollado e implementado un modelo basado en resultados y de gestin
de riesgo de la RAM, constituido por cuatro fases:
S
S
S
S
Pasiva.
Activa/intensiva.
Anlisis epidemiolgico.
Anlisis de retroalimentacin (figura 121).
Fase pasiva
El mdico responsable del COFAT en las unidades mdicas de primero y segundo
niveles realizan un recorrido diario a los servicios y reciben el reporte verbal de
sospecha de una RAM.
233
Pasiva
Retroalimentacin
Sospecha de
reaccin
adversa a
medicamentos
Activa/intensiva
Anlisis
epidemiolgico
Figura 121. Modelo de resultados y gestin de riesgo ante una reaccin adversa a medicamentos.
Fase activa/intensiva
Acuden los integrantes del COFAT a los servicios con sospecha de RAM, solicitan el expediente al rea de informtica y de archivo clnico; posteriormente hacen una evaluacin en sesin departamental. Una vez verificado se llena el informe de sospecha de reacciones adversas de los medicamentos, que consta de seis
secciones: datos del paciente, datos de sospecha de reaccin adversa, informacin del medicamento sospechoso, farmacoterapia concomitante, datos importantes de la historia clnica y procedencia de la informacin. Tambin se realiza
un resumen del caso.
Fase de anlisis epidemiolgico

Una vez confirmado el caso de RAM se sesiona en el Centro Delegacional y los
responsables de los comits de farmacia y teraputica, para especificar la probabilidad y categora ordinal de acuerdo con el algoritmo modificado de Naranjo;
se clasifica como probado, probable, posible y dudoso.
A continuacin, en forma simple se identifica la frecuencia de los medicamentos involucrados, las enfermedades de base, los sntomas y signos de las reacciones adversas, las acciones realizadas a nivel local y los resultados observados. Se
registra en una minuta de trabajo con firmas autgrafas.
Posteriormente el responsable del Centro Delegacional registra la informacin en la plataforma electrnica de SIFAVI y enva un informe a la jefatura de
Prestaciones Mdicas.
234
Reacciones adversas
SNC: Somnolencia, sedacin, malestar
confusin mental, cefalea, alucinaciones,
ansiedad.
Dermatolgicos: exmenes, alopeca
(rara), eirtema multiforme (rara), rash,
Gastrointestinales: estreimiento,
nuseas, vmitos, malestar abdominal
pancreatitis (rara)
Endocrinas y metablicas: ginecomasta,
impotencia sexual, disminucin de la
lbido, efectos antiandrognicos.
Hematolgicos: trombocitopenia,
anemia aplsica (rara),
granulcitopenia, leucopenia.
Hepticos: hepatitis con o sin urticaria,
elevacin de TGP, con dao
hepatocelular o hepatoconalicular o
mixta. Muerte.
Cardiovasculares: bradicardia,
taquicardia, vasculitis (rara).
Neuromusculares y esquelticas:
artralgias, mialgias.
Renales: creatinina srica elevada.
Locales: dolor transitorio en el sitio de inyeccin.
INTRODUCCIN
Agente gastrointestinal, agonista del
receptor H2 de la histamina que se encuentra
includa en el Cuadro Bsico Institucional de
Medicamentos, para el tratamiento de
gastropatas en los 3 niveles de atencin. No
obstante, a travs de diversas visitas de
supervisin de la Coordinacin de Atencin
Mdica a las unidades de la Delegacin Norte
del D. F., se ha constatado el uso indiscriminado
de este frmaco sin que medie una indicacin
clara y precisa, aunado a esto, durante el ao
2006 la ranitidina se encontr como terapia
concomitante en 10% de las reacciones
adversas a medicamentos reportados.
MECANISMO DE ACCIN
Inhibicin competitiva de la histamina en los
receptores H2 de las clulas parietales
gstricos, lo que inhibe la secrecin de
cidos gstricos.
FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA
Absorcin gastrointestinal (100% 3 h)
La presencia de alimentos prolongan el lapso
para alcanzar las concentraciones plasmticas
mximos.
Biodisponibilidad de 60 a 85%.
Se une a protenas en 20 a 40%.
Metabolismo o nivel heptico.
Concentraciones mayores que las plasmticas
en orina, rin, pulmn, tejido prosttico, heces,
bilis, macrfagos, neutrfilos.
Concentraciones menores que en plasma en LCR
y lquido prosttico.
Atraviesa parcialmente la barrera hemanoenceflica.
Excrecin predominantemente por rin (40 a
60%), excrecin por leche materna.
Debe disminuirse la dosis en pacientes con
insuficiencia renal.
(Captulo 12)
COMIT DELEGACIONAL D
SISTEMA INSTITUCIONAL
FARMACOVIGILANCIA
2007
INFORMACIN GENERAL
Dosis y va de administracin
Adultos: 150 a 300 mgc/12 a 24 h
Va oral
50 mgc/6 a 8 h IM o IV
Tiempo de administracin:
de acuerdo a patologa
Nios: 2 a 4 mg/kg/d fraccionado
en 2 dosis c/12 h
INDICACIONES
Tratamiento a corto plazo de lceras duodenales
activas y lceras gstricas brnignas.
Prevencin a largo plazo de lcera duodenal y
estados de hipersecrecin gstrica, enfermedad
por reflujo gastroesofgico, lcera pospoeratoria
recurrente, tratamiento y prevencin de esofagitis
erosiva, hemorragia gastrointestinal superior,
prevencin de neumona por broncoaspiracin de
cido durante ciruga y prevencin de lceras
por estrs.
Presentacin de venta libre para utilizarse en el
alivio de pirosis, indigestin cida y dolor
estomacal.
Ranitidina
Tabletas o grageas 150 mg
Clave 1233
Solucin inyectable 50 mg/mL
Clave 1234
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad a la ranitidina o a
cualquier componente u otros antagonistas
H2.
Porfiria aguda.
PRECAUCIONES
Disfuncin heptica y renal.
Fenilcetonuria.
INTERACCIONES
Inhibidor de la lisoenzima CYP206 y 343/4
del citocromo p450.
Efectos variables sobre la warfarina.
Los anticidos disminuyen la absorcin
de la ranitidina.
Reduce la absorcin del ketoconazol
y el itraconazol.
Figura 122. Modelo de farmacovigilancia.
Fase de retroalimentacin
Cada representante del COFAT de las unidades retroalimenta a las mismas sobre
los resultados del anlisis de la RAM y se emiten recomendaciones.
El CDFAVI emite cada ao un boletn informativo a la comunidad mdica de
la delegacin acerca de los medicamentos que presentaron RAM, su frecuencia,
las manifestaciones de reacciones adversas y las recomendaciones de medidas
especficas en su administracin, sobre todo en personas con antecedentes personales y familiares con probables respuestas adversas (figura 122).
Se hace nfasis en que el personal de salud sea muy estricto en el uso, la dosificacin y la administracin del medicamento, as como en las recomendaciones
para el paciente al apego a las indicaciones mdicas y la comunicacin sobre las
reacciones adversas que puedan llegar a presentarse (figura 123).
235
Recorrido diario por el

responsable del
COFAT para detectar
casos de RAM
Recibe los datos de

RAM para parte del
personal de salud
Anlisis departamental
de la sospecha
de RAM
Se sesiona el caso
con CDFAVI
Elabora un resumen
clnico de RAM
Verifica la RAM y se
elabora el informe
de sospecha
Se determina la
probabilidad
y categora
Elabora minutas de
trabajo con firma
autgrafos
Registro de las
notificaciones a la
plataforma electrnica
de SIFAVI
Emisin y difusin de
un boletn de
farmacovigilancia rural
a las unidades mdicas
por parte CDFAVI
Retroalimentacin
a las unidades
mdicas por parte
del responsable
de COMFTI
Informe mensual del

CDFAVIO a la Jefatura
de Servicios de
Prestaciones
Medicas
Figura 123. Proceso de notificacin de reaccin adversa a medicamento.
Con este modelo el Centro Delegacional en sus primeros cuatro aos de actividad (2002 a 2005) cuantific 375 reportes de RAM, en los cuales predomin el
sexo femenino en 55.2%, con 207 casos, seguido del masculino en 44.8%, con
168 casos.
Predomin la categora posible en cerca de la mitad de los reportes, con
49.1%, seguida de probable en 42.9, como se despliega en el cuadro 121.
Con respecto a los medicamentos asociados, entre los 10 principales el ms
frecuente fue el trimetoprim con sulfametoxazol en 18.2%, con 68 casos, seguido
Cuadro 121. Categora de reaccin adversa a medicamento

Categora
Posible
Probable
Dudosa
Probada
Total
No.
184
161
22
8
375
Archivo del Centro Delegacional de Farmacovigilancia, 20022005
%
49.1
42.9
5.9
2.1
100
236
(Captulo 12)
Cuadro 122. Medicamentos que generan reaccin adversa

Medicamento
No.
Trimetoprim/sulfametoxazol
Penicilina sdica cristalina
Ciprofloxacina
Carbamazepina
Captopril
Citaracina
Metoclopramida
Metotrexato
cido acetil saliclico
Otros
68
24
14
13
11
10
9
9
8
199
18.2
6.4
3.7
3.5
2.9
2.7
2.4
2.4
2.1
5.3
Total
375
100.0
de la penicilina sdica cristalina en 6.4%, con 24 casos, y la ciprofloxacina en

2.4%, con 14 casos de reaccin adversa (cuadro 122).
En lo tocante a los aparatos y sistemas afectados por la reaccin adversa se encontr 64.8% en los dermatolgicos, con 228 casos, seguidos por los neurolgicos en 20.5%, con 77 casos (cuadro 123).
Cabe mencionar que el motivo de administracin de medicamento fue enfermedad en 345 casos (92.0%), prevencin en ocho (2.1%) y objetivo suicida en
siete casos (1.6%).
La va de administracin que predomin fue la oral en 222 casos (59.2%), seguida de la endovenosa en 81 casos (21.6%), la intramuscular en 25 casos (6.7%)
y la subcutnea en cuatro casos (1.06%).
En relacin con la dosis administrada, fue normal en 80.0% (300 casos), seguida de la no adecuada en 6.9% (26 casos) y de sobredosis en 2.1% (8 casos), situa-
Cuadro 123. Aparatos y sistemas afectados por reacciones adversas

Aparato y sistema
Dermatolgico
Neurolgico
Digestivo
Respiratorio
Cardiolgico
Otros
Heptico
Total
No.
228
77
25
18
14
8
2
375
64.8
20.5
6.7
4.8
3.7
2.1
0.5
100
237
cin que amerita considerar su anlisis para integrarla como evento adverso/error
de medicacin.
Contaban con antecedente de reaccin adversa 55 casos (14.7%), sin antecedente 175 casos (46.9%) y esta informacin no se especific en 34 casos (38.4%).
Del total de casos, 256 reciban tratamiento concomitante (68.5%), 85 no reciban tratamiento (22.4%) y en 34 (9.0%) no se especific esta informacin.
En los ltimos cinco aos se ha contado con la participacin de la totalidad de
las unidades mdicas de la delegacin, incrementndose hasta casi cinco veces
el reporte de RAM (de 375 a 1804) en el periodo de 2008 a 2012. Del total de
reportes, tres fueron graves. Durante 2008 se presentaron dos, uno por carbamazepina y otro por trimetoprim/sulfametoxazol; ambos condicionaron sndrome
de StevensJohnson. La tercera ocurri en 2011, secundaria a la administracin de
medio de contraste yodado con reaccin anafilctica y paro respiratorio. La descripcin detallada por unidad y por ao se incluye en el cuadro 124.
Las notificaciones espontneas de RAM por parte del prestador de salud son
inexistentes en nuestro contexto. Esta subnotificacin constituye uno de los principales problemas, lo cual es muy relevante en la atencin primaria, en la que
existe la mayor prescripcin de medicamentos (entre 80 y 90%); hasta 2.5% de
las consultas pueden estar motivadas por una reaccin adversa a medicamentos.21
Se reconocen como barreras de notificacin espontnea la falta de tiempo en
la consulta, la falta de conocimiento de los sistemas de farmacovigilancia, la comunicacin deficiente y la falta de compromiso del personal. A ello se suman un
deficiente inters del paciente por comunicar las reacciones adversas.21,22 Un
obstculo en Mxico podra ser la no obligatoriedad institucional del reporte de
reacciones adversas a medicamentos.14
CONCLUSIONES
El Comit Delegacional de Farmacovigilancia, encaminado a las buenas prcticas en un sistema de notificacin descentralizado y en un modelo de resultados
y gestin de reacciones adversas a medicamentos, en sus primeros aos funcion
aproximadamente con la mitad de las unidades mdicas de primero y segundo niveles de la Delegacin Norte del Distrito Federal, pero actualmente cuenta con
la participacin de 100% de las unidades, lo que ha permitido quintuplicar el nmero de reportes de reacciones adversas.
El logro del sistema de farmacovigilancia radica en la simpleza del funcionamiento del Comit de Farmacia y Teraputica y del Centro Delegacional de
Farmacovigilancia de acuerdo con la normativa institucional, as como en la participacin de un grupo de trabajo transdisciplinario de mdicos, enfermeras, epi-
238
(Captulo 12)
Cuadro 124. Reacciones adversas a medicamentos, 2008 a 2012

Unidad
UMF 2
UMF 3
UMF 5
UMF 6
UMF 11
UMF 14
UMF 16
UMF17
UMF 20
UMF23
UMF 33
UMF 34
UMF35
UMF 36
UMF 37
UMF 40
UMF 41
UMF 44
UMF 49
UMF 94
UMF 120
HGO/UMF 13
HGO TLAT
HGP 3A
HGZ 24
HGR 25
HGZ 27
HGZ 29
RAM Graves
Ram No./G
Total
2008
2009
2010
2011
43
20
21
2012
0
15
0
5
0
5
11
0
5
11
0
29
0
64
0
0
2
12
30
14
17
0
0
16
30
63
0
30
2
400
402
24
0
4
1
5
0
0
11
19
0
25
0
17
0
0
0
0
6
21
11
0
21
16
23
50
3
1
0
278
278
25
10
11
8
11
22
8
18
24
21
16
1
29
7
3
7
0
6
23
22
14
14
17
20
54
5
12
0
429
429
23
10
6
0
7
24
10
23
19
25
24
0
35
0
9
16
0
0
24
19
12
0
12
14
58
7
12
1
389
390
24
14
6
0
0
2
18
0
18
25
20
0
4
0
0
15
0
0
20
26
30
0
8
4
58
0
13
0
305
305
Archivo del Centro Delegacional de Farmacovigilancia, 20082012.
demilogos y personal administrativo en el anlisis de las reacciones adversas y

veracidad de la informacin. Se requiere el alcance de consensos y acuerdos entre
los integrantes en la comunicacin asertiva a la comunidad mdica sobre las medidas de control en la prescripcin, dispensacin, preparacin, administracin y
uso de los medicamentos por parte del derechohabiente.
Un gran apoyo para la jefatura de Prestaciones Mdicas de la Delegacin Norte del Distrito Federal y el Centro Delegacional de Farmacovigilancia implica
contar en las instalaciones de la delegacin con la Coordinacin de Control Tcnico de Insumos (COCTI), creada en 1980 para el control de calidad de insumos,
nica en toda Latinoamrica. Actualmente se realiza el anlisis de calidad de los
Sospecha de reaccin
adversa al
medicamento (RAM)
en la unidad
mdica
Reporte de RAM por el

Comit de Farmacia
y Teraputica
(COFAT)
Notificacin a la
Coordinacin de
Control Tcnico de
Insumos (COCTI)
de los casos de RAM
por el CDFAVI
El CDFAVI retroalimenta
la informacin del
COCTI a la Jefatura
de los Servicios de
Prestaciones Mdicas
y a los COFAT
239
Validacin de la RAM
envo de la
informacin al
Sistema Institucional
de Farmacovigilancia
por el Centro
Delegacional de
Farmacovigilancia
(CDFAVI)
Los COFAT
retroalimentan a
la comunidad mdica
y a los pacientes
Figura 124. Procesos de gestin de riesgo de reaccin adversa a medicamento.
medicamentos, dispositivos mdicos y recursos fsicos. Cabe mencionar que en

2012 fue avalada y certificada por la COFEPRIS como centro de evaluacin de
calidad nacional de control tcnico de insumos. Realiza anlisis qumico, bacteriolgico y problemas fsicos relacionados con los medicamentos, dispositivos
mdicos, material de curacin, ropa, etc. Con este referente, y para establecer acciones en la gestin de riesgos de RAM de seguimiento, comunicacin y retroalimentacin para su prevencin, se estableci un proceso de gestin (figura 124).
Con el anlisis y gestin de riesgos la jefatura de los Servicios de Prestaciones
Mdicas y el Centro Delegacional de Farmacovigilancia instituyeron recomendaciones en la deteccin, anlisis y prevencin de reacciones adversas a la medicacin.
Para el paciente:
S Cumplir con el tratamiento prescripto.
S Notificar las reacciones adversas al personal de salud.
S Informar y portar un sealamiento de que es susceptible de reaccin adversa
a un medicamento determinado.
Para el personal de salud:
S Brindar educacin a los pacientes.
S Tener una comunicacin asertiva con los pacientes sobre los probables
eventos adversos a la medicacin.
S Mantenerse informado sobre los datos de seguridad relativos a los medicamentos que habitualmente prescribe, dispensa y administra.
240
(Captulo 12)
S Recibir, valorar y procesar la informacin de las notificaciones de reacciones adversas por parte del Comit de Farmacia y Teraputica de su unidad
mdica.
S Cooperar en forma espontnea y activa sobre la notificacin de sospecha
de reaccin adversa a la medicacin.
S Prevenir errores sobre acontecimientos adversos por medicacin.
Para el Comit Local de Farmacia y Teraputica:
S Promover una cultura de reporte espontnea y activa de sospecha de reaccin adversa a la medicacin.
S Anlisis de los casos sospechosos con el personal mdico involucrado, con
apoyo del epidemilogo de la unidad, enfermera, nutricin, estomatlogo,
trabajo social, personal de archivo e informtica mdica, y validacin de la
informacin por parte del director de la unidad.
S Participacin en el anlisis y discusin de los casos de su unidad con el Centro Delegacional de Farmacovigilancia.
S Retroalimentar a la unidad sobre los resultados del reporte de las reacciones
adversas y a peticin de los profesionales de salud.
S Implementar y difundir medidas de prevencin especficas por medio de sesiones generales, trpticos, entrevista individualizada con el personal asociado en la medicacin o uso de dispositivos mdicos.
S Mantener la confidencialidad de los datos personales del paciente y del notificador.
S Apoyarse en la medicina basada en pruebas para el anlisis de los medicamentos asociados a reacciones adversas.
S Proponer y desarrollar estudios de farmacoepidemiologa en su unidad mdica para evaluar el perfil de seguridad de los medicamentos.
S Dar respuesta en tiempo y forma de la informacin de reacciones adversas
a profesionales y autoridades sanitarias.
S Evaluar la relacin de causalidad y tomar decisiones sobre el medicamento
en su unidad mdica.
S Promover y participar en la formacin del personal de salud en materia de
farmacovigilancia y farmacoepidemiologa de su unidad mdica.
S Involucrar como monitores en la deteccin y sospecha de reaccin adversa
a personal en formacin: mdicos, enfermeras, estomatlogos, nutricionistas y trabajo social.
S Reporte de los eventos temporales asociados a vacunacin.
Para el Centro Delegacional de Farmacovigilancia:
S Hacer sesiones mensuales para el anlisis conjunto con los integrantes de
los comits de farmacia y teraputica de las unidades.
241
S Ajustarse a los lineamientos de la Coordinacin Institucional de Farmacovigilancia.

S Recibir, evaluar, codificar y cargar en la plataforma electrnica de la Coordinacin Institucional de Farmacovigilancia las notificaciones recibidas.
S Vigilar la seguridad, confidencialidad e integridad de los datos del paciente
durante el proceso de transferencia de datos.
S Notificar sobre las reacciones adversas a la medicacin a la Coordinacin
de Control Tcnico de Insumos y brindar los resultados a la jefatura de Prestaciones Mdicas y los comits de farmacia y teraputica, que a su vez los
transmitirn a la comunidad mdica y los pacientes.
S Continuar con el Modelo de resultados y gestin de riesgos que asegure la
calidad de buenas prcticas de farmacovigilancia.
S Coordinar y complementar estudios de investigacin en farmacovigilancia
bajo un enfoque clnico y epidemiolgico.
S Emisin trimestral de un boletn informativo sobre las epidemiologas de
la RAM y las sugerencias encaminadas a su prevencin.
S Generar una cultura del reporte de reacciones adversas a la medicacin.
S Consolidar que el reporte de RAM no es de carcter disciplinario.
REFERENCIAS
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atencin primaria: experiencia en una clnica de Veracruz, Mxico. Arch Med Fam 2007;
9(2):9230.
13
Higiene de manos: elemento
imprescindible en la seguridad y
calidad de la atencin mdica
scar Arturo Martnez Rodrguez, Samuel Alejandro Livano Torres,

Jos Antonio Quintana Snchez, Susana Pia Cancino
Los microorganismos causantes de diversas enfermedades que afectan a los seres

humanos son transportados comnmente en las manos. El lavado de manos es el
mtodo ms efectivo para prevenir la transmisin de microorganismos y evitar
las infecciones, tanto en el mbito laboral como en el hogar. En el sector de la
salud, la higiene de manos es la medida primordial que reduce significativamente
la transferencia de microorganismos patgenos causantes de infeccin.1
El concepto de higiene de manos surgi en 1822, cuando Joseph Lister demostr que las soluciones cloradas erradicaban la totalidad de los olores asociados
con los cuerpos. En 1843 Oliver Wendell identific2 que la causa de la fiebre
puerperal se transmita de una paciente a otra por medio de los mdicos y enfermeras que las atendan; la ausencia del lavado de manos era el problema. Ms
adelante, en 1847, Ignaz Semmelweis3 observ que las muertes a causa de fiebre
puerperal eran menores en las parturientas atendidas por parteras, que aquellas
asistidas por mdicos y practicantes. Al analizar las diferencias entre las prcticas
de uno y otro grupo se encontr que las parteras se lavaban las manos antes de
atender a las mujeres. Semmelweis3,4 impuso el lavado de manos como prctica
sanitaria obligatoria y demostr el gran impacto de esta simple medida al disminuir ostensiblemente la mortalidad materna. A pesar de este asombroso resultado, fue expulsado del hospital por sus superiores, quienes crean que las enfermedades se transmitan por los miasmas del aire.1
La transmisin de patgenos asociada al entorno sanitario de un paciente a otro
a travs de las manos del personal sanitario requiere la siguiente secuencia:5
243
244
(Captulo 13)
1. Los organismos presentes en la piel de las pacientes o que se han desprendido sobre objetos inanimados, muy cercanos al paciente pueden ser adquiridos por las manos del personal sanitario. Estos organismos deben ser capaces de sobrevivir al menos varios minutos en las manos del personal.
2. Despus del lavado de manos o antisepsia del personal de salud, es decir,
si la tcnica de higiene de manos se realiza de manera inapropiada, se omite
o se usa un agente antisptico inadecuado.
3. Las manos contaminadas del personal sanitario pueden transmitir microorganismos patgenos a otros pacientes o a otro personal de salud, y producir
infeccin.
La funcin primara de la piel es reducir la prdida de agua, proporcionar proteccin contra la accin abrasiva de los microorganismos y actuar como barrera de
permeabilidad con el entorno. La estructura bsica es la epidermis, que consta de
una capa crnea, y la hipodermis, que es la barrera de absorcin percutnea.
La piel humana est colonizada por bacterias; en las manos se clasifica como
flora transitoria y flora residente. La primera coloniza las capas superficiales de
la piel, es ms propensa a desaparecer con el lavado habitual y lo adquiere a menudo el personal sanitario durante el contacto directo con pacientes, o al estar en
contacto con superficies ambientales contaminadas en el entorno del paciente;
estos microorganismos se asocian con infecciones relacionadas con la atencin
mdica. La segunda, la flora residente, se adhiere a capas ms profundas de la
piel, es ms resistente y difcil de eliminar, y se asocia con menor probabilidad
a las infecciones nosocomiales (IN); las manos del personal mdico pueden estar
permanentemente colonizadas con flora patgena.
Los microorganismos relacionados con el entorno sanitario no slo pueden
provenir de una herida infectada, sino de reas colonizadas de piel normal e intactas del paciente; usualmente las reas del perineo, las ingles, las axilas, el tronco
y las extremidades superiores son las ms colonizadas.
El nmero de microorganismos presentes en reas intactas de la piel de los pacientes puede variar en los pacientes diabticos, sometidos a dilisis o con dermatitis crnica, ya que son ms propensos a tener reas de piel intacta colonizada.
En la piel normal se desprenden 106 escamas de piel que contienen microorganismos variables; las batas de los pacientes, la ropa de cama, muebles cercanos a la
cama y otros objetos en el ambiente inmediato del paciente pueden contaminarse
fcilmente con la flora del paciente.
El personal de enfermera puede contaminarse las manos durante actividades
limpias, como tomar pulso, la presin sangunea y la temperatura, o al tocar al
paciente; se ha demostrado la contaminacin de las manos del personal de la salud en actividades de atencin de lneas vasculares, tracto respiratorio y manipulacin de secreciones, ya que el contacto directo con el paciente y sus secreciones
Higiene de manos: elemento imprescindible en la seguridad...
245
son las fuentes ms probables de contaminacin asociada a las actividades de

atencin y contaminacin de las manos del personal sanitario.1
La higiene de manos es la medida bsica ms importante y ms simple para
prevenir las IN, por lo que debe ser un procedimiento de rutina en el trabajo da
a da de todo el equipo multidisciplinario de salud; al responsable de cada servicio
le corresponde la supervisin de su cumplimiento.
La inequidad en materia de atencin mdica entre los pases en vas de desarrollo y los desarrollados est relacionada con el exceso de pacientes en los servicios
de salud, la falta de personal y el uso incorrecto de la tecnologa mdica, lo que
favorece el incremento de infecciones relacionadas con el proceso asistencial,
como lo han demostrado diversos estudios a nivel internacional. En algunos pases en vas de desarrollo se observa un mayor impacto en los grupos poblacionales vulnerables, como en los recin nacidos, en quienes la incidencia de infecciones relacionadas a dispositivos vasculares oscila entre 3 y 20 veces ms que en
los pases en desarrollo; por ejemplo, en Brasil e Indonesia la mitad de los nios
ingresados a unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) contraen infeccin nosocomial con una tasa de mortalidad que va de 12 a 52%, mientras que
en los pases desarrollados la letalidad es 12 veces menor.
Los costos de las infecciones relacionadas con la atencin mdica varan considerablemente segn el pas. Por ejemplo, en Trinidad y Tobago representa 5%
del presupuesto anual de un hospital nacional, mientras que en Tailandia se reporta que algunos hospitales gastan 10% de su presupuesto anual en el tratamiento
de las infecciones. En Mxico se estima que estos costos constituyen 70% del presupuesto del sector salud.5
Luego de ms de un siglo y medio el lavado de manos es considerado la piedra
angular en la prevencin de las infecciones hospitalarias, as como en el ambiente
cotidiano del ser humano. No obstante, aunque se trata de una accin sencilla, su
incumplimiento entre el equipo multidisciplinario de salud constituye un problema mundial, debido a que las infecciones relacionadas con la atencin sanitaria
afectan cada ao a cientos de millones de pacientes en todo el mundo; provocando afecciones ms graves, hospitalizaciones ms prolongadas y discapacidades
de larga duracin, lo cual representa un alto costo imprevisto para los pacientes
y sus familias, una enorme carga econmica adicional para el sistema sanitario y
una elevada mortalidad.6
Es importante sealar que en materia de seguridad del paciente existen grandes
e injustas desigualdades entre los pases, ya que el grado de desarrollo y recursos
disponibles no son los nicos factores decisivos para el xito. Sin embargo, tanto
en pases industrializados como en subdesarrollo se han reportado mejoras que
son referencias de enseanza en materia de seguridad de los pacientes.
En octubre de 2005 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), a travs de
la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente, dio a conocer el primer reto
246
(Captulo 13)
mundial: una atencin limpia es una atencin ms segura, proponiendo una tcnica de higiene de manos en cinco momentos esenciales. Dicho reto centra su atencin en mejorar las normas y prcticas de higiene de las manos, promoviendo que
se involucren los pacientes, los usuarios, los familiares y los prestadores de atencin mdica, bajo la premisa de evitar infecciones a travs de la higiene de manos,
la cual no es una opcin, sino un derecho bsico de los pacientes a una atencin
de calidad.7
En agosto de 2010 se public la Instruccin 233/2010 (SICALIDAD) para el
apego a la campaa sectorial Est en tus manos, estableciendo la metodologa que
se adoptar en las unidades hospitalarias del Sector Salud, incorporando las propuestas de trabajo de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. De la
instruccin se desprenden los siguientes compromisos y acuerdos: se reitera la
adhesin a la campaa Est en tus manos, compromiso directivo de las unidades
mdicas para la prevencin y control de las infecciones asociadas a la atencin
mdica y difusin de los resultados de acciones de mejora para el fortalecimiento
de esta campaa; la creacin del Comit de Calidad y Seguridad del Paciente para
la difusin de la higiene de manos en los cinco momentos establecidos por la
OMS las reas administrativas de los establecimientos de salud debern fortalecer la infraestructura para favorecer el cumplimiento de esta campaa y asegurar el abasto continuo y suficiente de los insumos para la higiene de manos, as
como el muestreo bacteriolgico correspondiente a los encargados de la manipulacin y preparacin de alimentos; y establecer un programa de monitoreo y
supervisin para que el personal cumpla con tcnica correcta de higiene de manos, en especial el personal mdico.8,9
Los objetivos generales de la higiene de manos son:
1. Eliminar la flora microbiana transitoria de la piel y disminuir la flora normal.
2. Prevenir la diseminacin de microorganismos a travs de las manos.
La higiene de manos se puede efectuar mediante dos procedimientos, la higiene
de manos con agua y jabn, y la higiene de manos con gel.
Los tipos de higiene de manos incluyen las reas domstica o administrativa,
la clnico que se realiza en los cinco momentos, y la quirrgica, que se realiza
antes de un procedimiento que involucre la manipulacin de material estril que
penetre en los tejidos, el sistema vascular y las cavidades habitualmente estriles.
Los factores que favorecen el incumplimiento a la higiene de manos son:1
S
S
S
S
Productos para higiene de manos que causan irritacin y resequedad.

Lavabos escasos o mal situados.
Falta de insumos, como toallas, jabn y alcohol en gel.
Desconocimiento de las polticas y lineamientos para la higiene de manos.
247
S Escepticismo respecto a la utilidad de la higiene de manos

S Falta de informacin cientfica acerca del impacto real de una mejor higiene
de manos en la incidencia de las infecciones relacionadas con la atencin
mdica.
S La nula participacin en el fomento de la higiene de manos a nivel individual e institucional.
S Ausencia de modelos adecuados a cada unidad mdica.
S Sanciones administrativas a los incumplidos y de recompensa a los que
cumplen adecuadamente con la tcnica de higiene de manos.
S Ausencia de visin en la seguridad de atencin institucional.
La necesidad de realizar la higiene de manos est estrechamente ligada a las actividades de los profesionales sanitarios en el espacio fsico que rodea a cada paciente. La OMS ha desarrollado cinco momentos clave para la higiene de manos
en el entorno hospitalario; este modelo se establece en los contactos que ocurren
en el entorno del paciente durante su atencin. El entorno se refiere a la zona del
paciente que incluye a ste y algunas superficies u objetos destinados para su
atencin en forma temporal y exclusiva (barandales, mesa de noche, ropa de cama, tubos de infusin, equipo mdico, etc.). El modelo no se limita a pacientes
postrados en cama; se aplica a los pacientes que deambulan y que acuden a otras
reas a recibir atencin complementaria; tambin aplica en situaciones que definen una zona temporal del paciente, por lo que pueden variar en funcin del entorno, la duracin de la estancia y el tipo de asistencia prestada. El entorno del paciente est contaminado por su propia flora, por lo que cualquier objeto que vaya
a ser utilizado debe ser descontaminado previamente al acceder y abandonar su
entorno, objetos que no se destinan a la asistencia y que se trasladan con frecuencia al rea de asistencia sanitaria no se deben considerar nunca como entorno del
paciente (papel, grficas, lpiz, notas expediente); sin embargo, las pertenencias
personales se consideran parte de su zona. Por otra parte, los objetos y superficies
expuestas temporalmente al paciente, como son el cuarto de bao, la mesa de fisioterapia o el equipo de radiologa deben ser descontaminados al salir el paciente.8
El rea asistencial hace referencia a las superficies del espacio en las que se
desarrolla la atencin fuera de la zona del paciente, es decir, otros pacientes y sus
respectivas zonas. El rea de atencin se caracteriza por la presencia de diversos
y numerosos microorganismos, incluidos los multirresistentes;7 por ello es tan
importante la higiene de manos despus de la revisin de cada paciente y al contacto con su entorno.
La modalidad en la transmisin de grmenes puede variar en funcin de la
asistencia mdica. Por tal motivo, todo el personal involucrado en la prestacin
de servicios tiene la responsabilidad de evitar la transmisin microbiana por con-
248
(Captulo 13)
tacto directo o indirecto. De manera que la higiene de manos es la medida bsica,

ms importante y ms simple para prevenir las IN.
La actividad asistencial es una sucesin de tareas durante las cuales las manos
de los profesionales de la salud tocan distintos tipos de superficies (manos de pacientes, mucosas, lneas vasculares, mesa de alimentos, instrumental mdico, residuos, comida, orina, etc.); cada contacto puede ser una fuente potencial de contaminacin por las manos del personal de salud.7
Dos de los cinco momentos para la higiene de las manos se producen antes del
contacto con el paciente, los otros tres se producen despus del contacto con el
paciente o con fluidos corporales; los momentos anteriores sealan la necesidad
de prevenir el riesgo de transmisin microbiana al paciente, mientras que los momentos posteriores previenen el riesgo de transmisin microbiana al profesional
sanitario.
El uso de guantes no modifica ni sustituye la realizacin de higiene de manos.
Cuando una indicacin de higiene de manos sigue a una tarea que implica contacto y requiere el uso de guantes se debe realizar la higiene de manos antes de ponrselos y despus de quitrselos, en caso de cambio de guantes se deber realizar
la higiene de manos entre un cambio y otro.7
METODOLOGA PARA FORTALECER

EL APEGO A LA HIGIENE DE MANOS
Con el fin de adherirse a la campaa de higiene de manos y con el objetivo de
salvaguardar la seguridad de los pacientes durante su atencin, la Unidad Mdica
de Alta Especialidad (UMAE), Hospital de Ginecoobstetricia No. 4 dise una
serie de estrategias para asegurar el apego a la campaa en los cinco momentos
mencionados. Entre ellas destacan:
1. Difusin a la totalidad del personal sobre la importancia que tiene la correcta higiene de manos en sus cinco momentos para la prevencin de IN.
2. Estandarizacin de la tcnica de higiene de manos en personal, pacientes,
familiares y visitantes de la unidad.
3. Capacitacin al personal en cuanto a la tcnica adecuada en los cinco momentos y en el uso de soluciones alcoholadas.
4. Ejecucin de la tcnica de higiene de manos en los cinco momentos por parte del equipo multidisciplinario de salud.
5. Aseguramiento del abasto continuo de insumos (sanitas o toallas de papel,
jabn lquido, alcohol en gel), as como infraestructura adecuada, funcional
y suficiente.
249
6. Abastecimiento continuo y seguro de agua.

7. Supervisin, evaluacin, anlisis y mejora de los resultados de los estudios
de sombra de la higiene de manos (semanal por parte de la unidad de vigilancia epidemiolgica, los jefes enfermera de piso y los jefes de servicio)
aplicados en todos los servicios.
8. Realimentacin in situ y en las sesiones mensuales del Comit de Deteccin
y Control de Infecciones Nosocomiales (CODECIN) sobre los avances de
la campaa y ajustes en las acciones de mejora.
PROCESO DE AUTOEVALUACIN
La autoevaluacin11 de la higiene de manos es un instrumento sistemtico que
explora el conocimiento sobre el motivo y fin de la higiene de las manos; permite
obtener un anlisis de la situacin en la prctica de este proceso en la UMAE. Su
finalidad es motivar la reflexin sobre los recursos y logros que se estn alcanzando; es tambin un instrumento de diagnstico que permite identificar reas de
oportunidad para una mejora continua en la seguridad de la atencin.
Los usuarios del proceso de autoevaluacin son los responsables de cada rea
para aplicar estrategias de mejora en la higiene de manos, como son jefes de servicio, jefes de enfermeras de piso, supervisoras de enfermera, jefes y oficiales de
servicios bsicos, ropera, jefes de trabajo social, enfermera especialista en salud
pblica y epidemilogo de la unidad.
De acuerdo con los lineamientos de la OMS,12 el marco para la autoevaluacin
en cuanto a higiene de manos descrita consta de cinco componentes y 27 indicadores, basados en las evidencias y consenso de expertos. Dichos lineamientos se
han seguido en la UMAE, de acuerdo con los cuatro niveles de clasificacin de
cumplimiento inadecuado, bsico, intermedio y avanzado. La UMAE se encuentra en esta ltima categora por haber mejorado el apego a la higiene de manos as como su promocin en el ltimo ao.
Higiene de manos como buena prctica de calidad

y seguridad en la atencin mdica del Hospital
de Ginecoobstetricia No. 4
Las herramientas que utiliza esta UMAE para medir, evaluar y fortalecer el cumplimiento del apego de higiene de manos incluyen los estudios de sombra13 para
la evaluacin del apego a la higiene de manos en sus cinco momentos; la aplicacin de cuestionarios a pacientes, familiares y trabajadores del IMSS (gua de su-
250
(Captulo 13)
pervisin y evaluacin del apego al programa Est en tus manos); y la vigilancia

del abasto de insumos solicitados y suministrados (jabn, toallitas, alcohol gel)
continuo y permanente. Con estas acciones se logr que la higiene de manos se
elevara de 36.84% en 2011 a 81.57% en 2012.
La planeacin en la UMAE para lograr estos resultados comprendi las siguientes fases:
Fase I: difusin y estandarizacin del programa
La difusin del programa de accin permite involucrar a todo el equipo multidisciplinario de salud, pacientes y familiares para que estn informados y participen
con la prctica de higiene de manos, conozcan del porqu, dnde, cundo, quin
y cmo realizarla. Los medios usados para la difusin consisten en carteles, trpticos, memorandos, presentaciones, videos al inicio o trmino de sesiones, e intervenciones en sesiones grupales para todos los turnos y de forma permanente para
el personal, los pacientes y los familiares. Asimismo, la informacin se da a conocer en reuniones grupales en aulas en las dinmicas grupales (grupo de embarazadas con diabetes, grupo de madres con hijos pretrmino, grupo de madre con hijos
en terapia intensiva, plticas de lactancia materna, salud reproductiva, etc.), en
los cursos de induccin para trabajadores del IMSS se realiz sensibilizacin
y la descripcin de cada uno de los pasos a seguir con entrega de informacin,
en las reuniones de servicio se solicit a los jefes de rea la difusin al personal
a su cargo y en las reas de acceso de personal se coloc alcohol en gel y carteles
alusivos; de igual forma, se entregan de manera permanente dpticos y trpticos
referentes a la tcnica de higiene de manos y los cinco momentos.
El aseguramiento de la estandarizacin de la tcnica se realiz con talleres de
dominio de la tcnica de higiene de manos y cinco momentos, impartidos por la
Unidad de Vigilancia Epidemiolgica (UVE) a la totalidad del personal de todos
los turnos y reas de atencin.
Fase II: capacitacin, ejecucin de la tcnica y
aseguramiento del abasto de insumos y agua segura
El personal de nuevo ingreso es capacitado en el curso de induccin al rea y
puesto utilizando dinmicas grupales y la implementacin de la caja negra, que
permite fortalecer las reas de mayor riesgo para infecciones nosocomiales. La
capacitacin a pacientes, familiares y trabajadores es la piedra angular de todos
los programas.
El jefe de servicio, el jefe de enfermeras, el epidemilogo, la enfermera de salud pblica, la licenciada en calidad, la trabajadora social, la asistente mdica,
etc., son los lderes para sensibilizar y motivar al capacitado para cooperar y des-
251
arrollar conciencia de la importancia de la higiene de manos como una prctica

segura para l, como trabajador de la salud, as como para el paciente y su familia,
adems de que con ello eleva la calidad de la salud. El personal de la UVE asesora
e imparte talleres de manera permanente a los jefes de servicio, las supervisoras
de enfermera y los jefes de piso para que realicen estudios de sombra de higiene
de manos y a su vez capaciten al personal cuando se requiera o programe. La capacitacin se imparte en aulas, auditorios, salas de juntas o en espacios abiertos,
como consulta externa, o de manera individual al ingreso de los pacientes en admisin. Por otro lado, independiente de los talleres descritos, se realiza una programacin de capacitacin en higiene de manos, la cual se enfatiza en situaciones
emergentes ante la sospecha de brotes o en reas fsicas de contingencia (remodelacin).
La capacitacin con metodologa demostrativa del procedimiento de higiene
de manos en un lavabo o un contenedor con alcohol en gel genera un estmulo
para el capacitado, disminuye el estrs y mejora el vnculo y la comunicacin entre el capacitador y el receptor, lo que incrementa el xito de la tcnica. La caja
negra es un mtodo de capacitacin que consiste en el uso de alcohol en gel con
un medio de contraste y una lmpara de luz negra para evaluar la eficiencia de
la higiene de manos; es utilizada en los trabajadores de nuevo ingreso y en los
diferentes servicios en el personal operativo. El impacto de esta tcnica permite
concientizar la importancia de la correcta tcnica de la higiene de manos en el
personal multidisciplinario de salud. La evidencia del resultado de la capacitacin se integra al expediente laboral del personal.
Con respecto a los pacientes y familiares, los servicios a cargo de la capacitacin son trabajo social y enfermera en forma grupal o individual; a su ingreso
por admisin continua o en hospitalizacin se enfatiza al paciente con mayor riesgo de contraer IN. El personal de enfermera puntualiza sobre el objetivo de la
higiene de manos en el momento de su atencin mdica cotidiana, reforzando la
accin iniciada por el personal de trabajo social.
La supervisin de abasto de insumos y agua segura se realiza semanalmente.
Para asegurar el abasto adecuado se considera tanto la dotacin fija como el histrico del consumo semanal, que incluye la distribucin diaria en las diferentes
reas y turnos. El agua segura se garantiza con los controles bacteriolgicos y medicin del pH y cloracin, en agua de cisternas y tomas perifricas en reas de
riesgo, como son cocinas, terapia intensiva y quirfano, entre otros.
Fase III: supervisin
Es la etapa de mayor vigilancia y puede ser tan general o detallada como se requiera. Incluye la verificacin del abasto de insumos solicitados y suministrados
(jabn, toallitas, alcohol en gel), mediante su existencia y consumo segn lo re-
252
(Captulo 13)
portado en los informes semanales del almacn de la unidad, lo que permite un

suministro seguro de los insumos por parte del Departamento de Servicios Bsicos para su correcta distribucin. En caso requerir mayor cantidad de insumos se
gestiona su adquisicin por medio del Departamento de Abasto. Esta supervisin
es clave para el xito de las acciones en la implementacin de la higiene de manos,
ya que cimienta el xito o fracaso de las dems acciones en el control de las infecciones nosocomiales.
Supervisin del Comit de Deteccin

y Control de Infecciones Nosocomiales
En los recorridos semanales de este Comit, rgano rector del control de infecciones, se incluye a la supervisora de enfermeras, el jefe de conservacin, el jefe de
servicio, la jefe de piso de enfermera, el jefe de servicios u oficiales del rea, la
trabajadora social, la epidemiloga y la enfermera especialista en salud pblica;
se verifica la existencia y disponibilidad de insumos; se supervisa en el personal
la ausencia de anillos y alhajas, que las uas estn cortas y sin esmalte para garantizar manos seguras; y adems se realiza al azar una pequea entrevista con los
pacientes y familiares para conocer si su mdico y enfermera realiz lavado de
manos durante su atencin y si han recibido informacin sobre la higiene de manos como medida para prevenir infecciones nosocomiales y qu personal lo otorg, as como si el familiar al ingresar y al salir de la visita realiza el lavado de
manos. La informacin obtenida se cruza en el expediente clnico con la nota de
trabajo social, los informes con listados de capacitacin de trabajo social (capacitador de pacientes y familiares) y los listados de la jefe de enfermeras y mdicos
referentes a la capacitacin del personal a su cargo. Posteriormente se realizan
las observaciones correspondientes en cada servicio.
Verificacin por parte de la Unidad

de Vigilancia Epidemiolgica
La distribucin diaria de jabn, toallitas y alcohol en gel, y la periodicidad de consumo es vigilada por la UVE (estructura operativa del CODECIN), lo cual permite por lo menos 85% de abasto de insumos al inicio de la jornada, coordinado con
la jefatura de servicios bsicos para completar las dotaciones durante la jornada,
asegurando siempre la existencia de insumos. La enfermera especialista en salud
pblica y la Jefe de piso de enfermera realizan un recorrido especfico semanal
en las reas de hospitalizacin, especficamente para verificar el mantenimiento
a los despachadores y su funcionamiento ptimo, esta accin facilita la comuni-
253
cacin de cada uno de los servicios con mantenimiento, servicios bsicos y abastecimiento para dar respuesta inmediata a las necesidades encontradas.
Verificacin por parte de los jefes de servicio

Los jefes de servicio, de piso en enfermera, de nutricin y de diettica realizan
supervisin semanal de sus reas con carcter; de acuerdo con el formato de higiene de manos se entrega a la Divisin de Epidemiologa (rea lder en el control
de infecciones) para su anlisis; los registros se comparan con los estudios de
sombra semanales realizados por la UVE evitando sesgos y error en la evaluacin. La evaluacin cuatrimestral de los estudios de sombra y sus resultados se
difunden a todos los turnos, jefes de piso y supervisoras de enfermera, quienes
reciben capacitacin y apoyo de la UVE para esta actividad. El formato de evaluacin de los cinco momentos se utiliz en la UMAE desde 2011 revelando un
apego de 36.84% a la higiene de manos; como resultado de las acciones descritas
en 2012 se alcanz el apego en 81.57%, es decir, se increment ms de 44 unidades porcentuales.
Supervisin por parte de los jefes de servicio

En la verificacin de la ejecucin de la higiene de manos en el personal con la
herramienta del estudio de sombra la mejor prctica es que la realice el jefe de
servicio mdico o la jefa de piso de enfermera para conocer semanalmente el
cumplimiento de la higiene de manos en los cinco momentos por parte de su personal y realizar las correcciones inmediatas; las observaciones se comparan con
los estudios de sombra realizados por la UVE a fin de disminuir el sesgo intraobservador y mejorar la calidad de medicin del personal a su cargo.
Fase IV: evaluacin y retroalimentacin (mejora continua)
La evaluacin la realiza la divisin de epidemiologa; recopila todos los estudios,
los captura en una base de datos, los analiza y emite resultados al CODECIN y
retroalimenta al personal de los diferentes servicios semanalmente; en el momento de realizar la medicin mensualmente en sesin del CODECIN se enfatiza el
anlisis por servicio, categora, turno y el global de la unidad. La efectividad y
permanencia del programa, as como su mejora continua dependen de la continuidad de capacitacin, supervisin y retroalimentacin, por lo que asegura mediante jefes de servicio, enfermeras jefes de piso y personal de enfermera de la
UVE el cumplimiento permanente de estudios de sombra semanales, el cumpli-
254
(Captulo 13)
miento de los recorridos y las supervisiones calendarizadas, as como el aseguramiento y verificacin semanal de existencias en el abasto de insumos y su efectividad en el consumo.
De no ser una actividad consistente, continua y permanente la efectividad de
la higiene de manos tendr pocos resultados en una atencin mdica segura y de
calidad.
Finalmente, el compromiso de todo el personal y el CODECIN en el control
de las infecciones nosocomiales se ha visto recompensado con el incremento de
ms de 44 puntos porcentuales, que implica un aumento mayor de 220% en el
apego a la higiene de manos en los cinco momentos en un lapso menor de un ao.
Este resultado exitoso se debe a:
1. Haber logrado que el personal se haya sensibilizado en la importancia de
su trabajo en el control de infecciones, a travs de la capacitacin iniciando
en el curso de induccin y cotidianamente en el sitio donde labora y no en
el aula, as como hacer centro de su quehacer al paciente y su familia. Esto
super la principal barrera del cambio de cultura sobre las repercusiones del
no cumplimiento de la higiene de manos, comprometiendo todas las reas,
como nutricin y diettica, trabajo social y asistencia mdicas en la capacitacin y orientacin del paciente y su familia.
2. Asegurar la disposicin permanente de insumos en los servicios de atencin
en los diferentes horarios durante todo el ao. Esto implica haber modificado las dotaciones a necesidades reales y no histricas, garantizar el funcionamiento de dispensadores ante el trabajo rudo y la corrosin, haber gestionado personal para la correcta y puntual distribucin de los insumos,
garantizando siempre su disposicin en el momento de uso. Para alcanzar
este objetivo fue transcendente el compromiso del Departamento de Abasto
para garantizar la calidad de insumos (jabn, alcohol gel, sanitas) y materiales (dispensadores), ofreciendo al personal insumos no irritativos y materiales siempre funcionales.
3. Consolidar al CODECIN como un comit operativo generador de instrucciones acatadas por todo el equipo multidisciplinario, cuerpo de gobierno
y delegacin sindical de la unidad, lo que mejora la comunicacin entre las
diferentes reas y favorece un clima laboral cooperativo.
4. Asegurar la supervisin permanente y efectiva de todos los mandos medios
y superiores de la Unidad con realimentacin a las reas para favorecer la
mejora.
En pocas palabras, la prevencin y el control de infecciones nosocomiales no requieren equipos sofisticados ni caros, no requieren grandes cursos tericos o tcnicos ni tampoco personal con gran desarrollo acadmico; requiere solamente un
liderazgo efectivo que conduzca a todo el personal para incorporar en su activi-
255
dad cotidiana la actitud de servicio al paciente, responsabilidad profesional y social, as como creer que siempre es posible mejorar.
REFERENCIAS
1. Boyce JM, Pittet D, National Center for Infectious Diseases: Gua para la higiene de manos
en centros sanitarios. Recomendaciones del Comit Asesor de Protocolos de Control de la
Infeccin Sanitaria (HIPAC) y de la Divisin de la Labor de Higiene de Manos del
HICPAC/SHA/APIC/IDSA.
2. Londoo A, Murillas M: Eficiencia de la higiene de manos con un preparado de base alcohlica vs. lavado de manos con agua y jabn. Acta Md Colombiana 2011;36(4):181
186.
3. Miranda M, Navarrete L: Semmelweis y su aporte cientfico a la medicina: un lavado de
manos salva vidas. Rev Chil Infect 2008;25(1):5457.
4. Gee RE, Winkler R: Quality measurement. What it means for obstetricians and gynecologists. Obstet Gynecol 2013;121(3):507 510.
5. Organizacin Mundial de la Salud: Alianza mundial para la seguridad del paciente directrices de la OMS sobre higiene de las manos en la atencin sanitaria (borrador avanzado): resumen unas manos limpias son manos ms seguras. WHO/EIP/SPO/QPS/05.2, 2005.
6. Organizacin Mundial de la Salud: Higiene de las manos: por qu, cmo, cundo? http://
www.who.int/gpsc/5may/tools/ES_PSP_GPSC1_HigienedelasManos_Brochure_June
2012.pdf.
7. Organizacin Mundial de la Salud: Guide to implementation. A Guide to the implementation of the WHO multimodal hand hygiene improvement strategy, 2009WHO/IER/PSP/
2009.02, Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad.
8. Secretara de Salud, Subsecretara de Innovacin y Calidad, Direccin General de Calidad
y Educacin en Salud: Cdula de gestin de riesgo para la prevencin y reduccin de la infeccin nosocomial (pin.002). PREREIN.
9. Direccin General Adjunta de Calidad en Salud y Direccin General de Calidad y Educacin en Salud: Instruccin 233/2010.
10. Organizacin Mundial de la Salud: Plan de accin para mejorar la higiene de las manos Modelo de plan de accin para centros con resultados intermedios en el Marco OMS de autoevaluacin.
http://www.who.int/gpsc/5may/PSP_GPSC1_APIntermediosWeb_Mar2012_SP.
pdf.
11. Organizacin Mundial de la Salud: Plan de accin para mejorar la higiene de las manos Modelo de plan de accin para centros con resultados avanzados/liderazgo en el Marco OMS
de autoevaluacin. http://www.who.int/gpsc/5may/PSP_GPSC1_APAvanzadosWeb_Mar
2012_SP.pdf.
12. Organizacin Mundial de la Salud: Marco de autoevaluacin de la higiene de las manos
2010. http://www.who.int/gpsc/country_work/hhsa_framework_es.pdf.
13. Instituto Mexicano del Seguro Social, Direccin de Prestaciones Mdicas Unidad de Salud
Pblica Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica y Apoyo en Contingencias: Lineamiento para el estudio de sombra de lavado de manos en el instituto mexicano del seguro
social.
256
(Captulo 13)
14
Bsqueda y evaluacin
de la satisfaccin del usuario
por la calidad de la atencin
Jos de Jess Gonzlez Izquierdo, Jos Daniel Barradas Contreras,
Jos Vctor Prez Navarro, Beatriz F. Guzmn Biohuet,
Aldo Mercado Ramrez, Francisco Javier Cuervo Moguel
Si ayud a una sola persona a tener esperanza... no habr vivido en vano.
Martin Luther King
El principal objetivo de este captulo es mostrar como buena prctica la implantacin de un modelo de calidad en el Hospital de Especialidades del Centro Mdico
Nacional de Puebla, del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), con el fin
de mejorar la seguridad y satisfaccin de los pacientes, as como la competitividad, mediante el conocimiento de necesidades y expectativas de los usuarios y
su transformacin en propuestas de valor para el diseo y adopcin de mejoras
de procesos.
ANTECEDENTES
La medicina es una ciencia aplicada, prctica y humanstica fundamentada en
evidencia cientfica, que incluye variables fsicas, psicolgicas, sociales, culturales y econmicas, mediante las cuales el mdico obtiene informacin imprecisa
y debe tomar decisiones eficaces. Por la condicin emocional del paciente durante la enfermedad es necesario que el personal de salud aplique sus conocimientos
con empata, amabilidad, respeto y tolerancia, y otorgue informacin suficiente
y comprensible, con el fin de satisfacer y resolver en la medida de los avances
mdicos y tecnolgicos sus necesidades y expectativas. Sin embargo, desafortunadamente, con el tiempo la calidad del trato humano se ha visto afectada por
257
258
(Captulo 14)
efectos de la atencin en lnea de produccin, el trabajo desarticulado y la deficiente sensibilidad humana de los sistemas sociales (administrativos, mdicos y
jurdicos), por lo que existe la imperiosa necesidad de dar un golpe de timn
para lograr la satisfaccin de pacientes, familiares y trabajadores por la atencin
recibida.
Desde los inicios de la escritura se registraron organizacin y leyes para proteger a la persona enferma. Trece artculos regulan la prctica mdica en el Cdigo
Hammurabi (1800 a.C.). En China los estudios acadmicos se reportaban en el
Taiyichu (gran servicio mdico). En Grecia, Hipcrates (siglo V a.C.) formul el juramento con el principio de no hacer dao que marc las directrices ticas para el buen desempeo del mdico, adoptado por la fe cornica por su gran
valor moral. Tambin en la medicina rabe se encuentra que durante la edad media la institucin educativa por excelencia fue la madraza y era obligacin obtener un ichaza (ttulo) para la prctica segura y legal de la profesin.
El cuanto al espacio de la calidad, Sir Richard Doll declar que el campo de
las polticas y prcticas de salud tiene tres atributos que definen su calidad: eficacia mdica, aceptabilidad social y eficiencia econmica, que son independientes
unos de otros y requieren diferentes mtodos de evaluacin. R. H. Brook y K.
N. Williams describieron que la calidad incluye a la atencin tcnica y al arte
de la atencin; la primera es la adecuacin de los procesos de diagnstico y tratamiento y el arte de la atencin se refiere al medio, la manera y la conducta del
proveedor al impartirla y comunicarse con el paciente. Estos autores apuntan
que la calidad es el resultado de dos dimensiones bsicas: el saber o conocimiento, y el hacer o la prctica.
La calidad se consideraba tema implcito en la medicina por sus principios de
humanismo, ciencia y vocacin de servicio, por lo que los sistemas de salud privilegiaban la medicin de la productividad; sin embargo, esto no fue suficiente. En
1951 se cre la Joint Commission on Accreditation of Hospitals, con el propsito
de contar con evaluacin externa de estndares de calidad en los hospitales. La
madurez de la poblacin, su evolucin social y participacin individual determinaron la necesidad de conocer experiencias y expectativas de la poblacin. En
consecuencia, se ha facilitado la planeacin de mejora de los servicios, con rumbo a partir de una misin de servicio y visin de mejora continua, cuyos objetivos
son satisfaccin y seguridad.
En el decenio de 1990, con la firma del Tratado Trilateral de Libre Comercio
entre EUA, Canad y Mxico, surgi la necesidad de homologar la calidad de los
servicios mdicos proporcionados. En 1999 el Consejo de Salubridad General instrument la Certificacin de Hospitales, que ha evolucionado desde las bases tcnicas y documentales hasta la evaluacin de la calidad y seguridad del paciente.
Los principios ticos aplicados a la atencin mdica son: autonoma, equidad,
respeto, beneficencia, honestidad, solidaridad, confidencialidad, justicia, digni-
Bsqueda y evaluacin de la satisfaccin del usuario por la calidad...
259
dad y lealtad. Es indiscutible que los pacientes requieren calidad en el trato con
enfoque humanista. La bsqueda de la calidad incluye el conocimiento de sus necesidades y expectativas, para facilitar la mejora y reorganizacin de procesos de
atencin, referenciados (benchmarking) con las mejores prcticas internacionales. La tica mdica fomenta la buena prctica para preservar la dignidad, la salud
y la vida del paciente. El Cdigo Internacional de tica Mdica, adoptado por la
3 y 35 Asamblea Mdica Mundial, establece que en todo tipo de prctica clnica
el mdico debe mantener el ms alto nivel de conducta profesional, proporcionar
un servicio mdico competente, tener plena independencia tcnica y moral, mostrar compasin y respeto por la dignidad humana, tratar con honestidad a los pacientes, respetar los derechos del paciente y salvaguardar sus confidencias, y actuar slo en el inters del paciente.
Adems de lo anterior, se estableci que el mdico debe preservar la vida humana, as como llamar a otro mdico calificado en la materia cuando un examen
o tratamiento sobrepase su capacidad, guardar absoluto secreto, incluso despus
de la muerte, de todo lo confiado por el paciente, y prestar atencin de urgencia,
salvo que haya otros mdicos que puedan hacerlo.
Para implantar un modelo de calidad es indispensable el compromiso de los
directivos en la identificacin de riesgos y reas de oportunidad que faciliten la
planeacin estratgica (ejes rectores que conduzcan los qus) y su despliegue
en la planeacin operativa (los cmo, quin, cundo y en dnde). Cuando se busca la percepcin de satisfaccin y se cuestiona p. ej., cmo considera el trato
recibido por el personal durante su atencin, la respuesta estar relacionada
con la expectativa de cada persona, por eso es necesario que en el diagnstico de
la situacin se identifiquen previamente, las capacidades, la infraestructura y el
talento laboral, particularmente la comunicacin asertiva.
Nos preguntamos: por qu no se modifica la percepcin de mejora de los servicios por parte de los pacientes y usuarios? Una respuesta es: por falta de conocimiento de factores crticos de xito en la entrega de procesos y servicios que generen satisfaccin y faciliten la lealtad. Por qu los problemas son simultneos o se
repiten con otros pacientes? Esto ocurre por ausencia de sistemas para conocer la
voz del usuario mediante quejas, entrevistas o encuestas, es decir, slo se cuenta
con acciones aisladas para identificar problemas y no se consolida la solucin de
los mismos. Es fundamental el comportamiento de los lderes de cada servicio para
lograr influir en la actitud de servicio del personal (la palabra convence, pero el
ejemplo arrastra); se considera igualmente importante la difusin de programas y
la capacitacin en trato digno, comunicacin asertiva y efectiva, calidez, calidad
en el servicio, trato personalizado, igualdad de gnero, resiliencia, tanatologa e
identificacin y evaluacin de riesgos para la seguridad del paciente.
En el desarrollo de instrumentos para evaluar la calidad de la atencin es importante considerar cmo se formulan las preguntas, por ejemplo, cuando se in-
260
(Captulo 14)
vestiga entre los usuarios: cmo califica a la unidad? o qu opina de la Unidad?

La respuesta es generalmente desfavorable y otorga poca informacin para identificar reas de oportunidad, pues no existe claridad en qu parte del proceso pudo
existir deficiencia. Nos preguntamos el porqu de estas respuestas. En un anlisis
simplista es claro que un individuo fue el responsable, pero si analizamos a profundidad las causas encontraremos un problema del sistema en relacin con la
satisfaccin laboral, el liderazgo, el diseo de procesos, la planta fsica, el equipo
de trabajo y la disponibilidad de insumos, entre otros. Por lo anterior, es indispensable una gran participacin en la definicin del rumbo de la organizacin, en
donde sean compartidos valores y creencias que sustenten la misin y la visin
de mejora.
Para evaluar la calidad y seguridad habr que responderse lo siguiente: se tienen definidas?, cmo se supervisan?, se conocen y reconocen los resultados y
avances?, se realizan acciones de mejora con la participacin de los dueos de
los procesos, stakeholders?, cmo se califica al personal por parte de los usuarios? Estos cuestionamientos son relevantes para el cambio de la cultura organizacional. En suma, para mejorar la calidad, se deben disear o adoptar y adaptar
buenas prcticas con la participacin del personal bajo un liderazgo situacional,
especificar actividades y determinar las metas e indicadores para el control y mejora de los procesos.
EXPERIENCIA DE UN HOSPITAL INSTITUCIONAL (PUEBLA)

Perfil de la unidad
Los servicios o procesos estratgicos incluyen consulta externa, urgencias, quirfano, hospitalizacin, rehabilitacin y servicios de auxiliares de diagnstico y
tratamiento. Los procesos de apoyo incluyen las reas de abasto, personal, finanzas, conservacin y servicios generales.
La misin diseada con la participacin del personal es Otorgar atencin mdica con calidad, seguridad, tecnologa de punta y sentido humano, mediante la
gestin de recursos suficientes y personal actualizado, quien al aplicar los valores
de honradez, respeto, informacin y amabilidad en el trato al usuario sienta orgullo y satisfaccin por su trabajo. Contribuir a la formacin acadmica de excelencia de nuevos especialistas y personal de salud, en beneficio de los usuarios y consolidar la investigacin clnica que impacte en la salud pblica de la regin.
En la planeacin de escenarios la visin es En 2008 otorgamos a los pacientes
atencin mdica segura y con la ms alta calidad, quienes se sienten satisfechos
por la calidez del trato y el manejo mediante tecnologa de punta. Logramos la
261
aplicacin de la investigacin propia y contamos con el personal mejor calificado

en su especialidad. Los recursos son suficientes y optimizados al mximo. El personal est satisfecho por prestar sus servicios y orgulloso por laborar en una unidad de alta competitividad, reconocida por la excelencia de sus servicios. La declaracin de la visin contiene los factores crticos de xito: la atencin mdica
apegada a guas de prctica clnica o protocolos de atencin, con amabilidad y
trato digno, el uso de equipo con tecnologa de avanzada, el talento humano con
la mayor profesionalidad y competencia en su especialidad, la optimizacin de
recursos, el orgullo y pertenencia del personal, y el reconocimiento institucional
y sectorial.
Cadena de valor para la salud

Por contar con mayor capacidad resolutiva, el hospital es vrtice de la cadena de
valor de la atencin mdica que atiende la patologa ms compleja y de alto costo
teraputico. La cadena de valor o red de referencia y contrarreferencia se conforma por 80 unidades de primer nivel de atencin que solucionan 84% de los padecimientos y 13 hospitales de segundo nivel que resuelven 12% de las enfermedades. (El resto de los pacientes son enviados a esta unidad mdica.) Los 13
hospitales mencionados fungen como clientes internos de la unidad, remitiendo
personas enfermas con patologas de difcil diagnstico; el mnimo terico de
usuarios potenciales a recibir es de 4%.
Para lograr los objetivos se disearon herramientas para conocer el tipo de pacientes y usuarios, escuchar su voz mediante la recepcin de sugerencias e inconformidades a travs de entrevistas, encuestas o buzones, generar lealtad, propiciar el liderazgo situacional, desarrollar la cultura organizacional, fortalecer la
comunicacin, el trabajo en equipo y la motivacin, y consolidar la planeacin
estrategia y sus componentes.
El modelo implementado tiene una estructura integrada en tres partes. La primera es la dinmica, que involucra a usuarios y lderes en gestin directiva y planeacin; la segunda, la mecnica, corresponde a la administracin de procesos,
personal, informacin, tecnologa, conocimiento y conciencia social; y la tercera
es relativa a los resultados, producto de la parte mecnica. En la siguiente parte
de este captulo se muestran algunos datos de la parte dinmica, es decir, quines
mueven el modelo.
Usuarios
El enfoque del Modelo de calidad est dirigido a los pacientes y familiares como
usuarios externos y a los trabajadores como usuarios internos. El diagnstico se
262
(Captulo 14)
inici con el conocimiento de sus necesidades y expectativas, que por jerarquizacin, de acuerdo con el impacto en la satisfaccin y seguridad se identifican como
factores crticos de xito. Se disean estrategias para atender y resolver los planteamientos que son producto de los factores crticos y se realiza la medicin del
valor agregado, entendindose como aquel que supera las expectativas de los
usuarios y que da satisfaccin y genera lealtad, esto es, que recomienden el hospital por sus resultados y por el trato amable del personal de salud.
El primer sistema para el conocimiento de necesidades y expectativas de los
usuarios se estructura en cuatro subsistemas que se disearon para realizar la gestin de los factores crticos de xito, efectuar la medicin del valor agregado y
determinar la satisfaccin de usuarios o pacientes por procesos y servicios en la
unidad. Son los siguientes:
1.
2.
3.
4.
Caractersticas de la poblacin, la vivienda y sociodemogrficas.

Anlisis de la morbimortalidad.
Determinacin de la demanda real de servicios.
Determinacin de necesidades y expectativas de los pacientes.
Para lograr la satisfaccin integral de los componentes de la misin de la unidad

se determinaron los grupos de inters de manera endgena y exgena, dando
atencin a los primeros como sigue:
1. Grupos de inters endgenos:
S Usuarios o pacientes.
S Hospitales que remiten pacientes.
S Autoridades del nivel normativo institucional (equivalente a accionistas).
S Personal.
S Residentes de la especialidad mdica.
S Proveedores de bienes y servicios.
2. Grupos de inters exgenos:
S Gobierno de los tres niveles.
S La comunidad en general.
Las necesidades y expectativas de estos grupos se conocen mediante mtodos de
recoleccin, objetivos de validez, frecuencia y aplicacin consistente. Los principales requisitos de los pacientes se muestran en la figura 141.
Se cuenta con una ptica con enfoque de 360_ para tomar decisiones sobre el
diseo de los servicios de la unidad con base en el conocimiento integral de los
pacientes, desde los puntos de vista de los usuarios de primera vez, los usuarios
subsecuentes, el personal y los directivos (cuadro 141).
La metodologa incluye herramientas de acopio de la informacin que se actualizan de manera permanente para mantener al da el conocimiento de usuarios
Recepcin de
procesos, productos y
servicios con oportunidad,
calidez, comunicacin,
suficiencia y
competitividad
Desarrollo de
procesos y
servicios con
responsabilidad
social
263
Atencin
oportuna a
las solicitudes
de atencin
mdica
Necesidad o
expectativas
Cumplimiento
permanente de
las obligaciones
legales y
normales
Resolucin
efectiva de
la demanda
Relacin continua,
transparencia y una
ganancia mutua
Figura 141.
o pacientes. Los resultados se presentan en estudios con informes ejecutivos que

analiza el Comit de Calidad integrado por el Cuerpo de Gobierno de la Unidad.
Se toman decisiones para incrementar el conocimiento y definir tareas especficas basadas en los estudios.
El primer sistema para la determinacin del conocimiento se integra con cuatro subsistemas, como se mencion. Se muestran a continuacin.
El primer subsistema tiene el fin de conocer las caractersticas particulares de
los pacientes por entidad federativa del rea de influencia. La informacin se actualiza anualmente con la estadstica en salud de la unidad y del Instituto Mexicano del Seguro Social. Se utiliza en la planeacin como insumo de los programas
de trabajo (cuadro 142).
El segundo subsistema tiene el fin de conocer los principales motivos de demanda por especialidad. Permite conocer la morbimortalidad de los pacientes,
realizar adecuaciones en la entrega de servicios y gestionar recursos de personal
Cuadro 141. Las cuatro pticas para la evaluacin de 360_

Actor
Medicin
Valor
Personal
Directivos
Usuarios de primera vez
Usuarios subsecuentes
Total
Del clima laboral y la satisfaccin del personal

Sistemas de medicin del liderazgo
Determinacin de las necesidades y expectativas
Determinacin de la satisfaccin por los procesos clave
90_
90_
90_
90_
360_
264
(Captulo 14)
Cuadro 142. Caractersticas de la poblacin, la vivienda y sociodemogrficas

Objetivo
Descripcin
Resultados
Conocer las caractersticas

particulares de los pacientes por actividad productiva
y condiciones sociodemogrficas y culturales, e incorporar este conocimiento
en los procesos y servicios
Se acopia, integra y analiza la

informacin de la poblacin
y la vivienda de los tres estados con informacin sociodemogrfica del Gobierno Federal: Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI);
Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO); Secretara de Salud (SS)
Libro de tres secciones:

1. Azul: aspectos demogrficos, como estructura, crecimiento, distribucin de la
poblacin, etc.
2. Amarilla: necesidades futuras con base en las proyecciones de la poblacin
3. Verde: diagnsticos de salud de los acuerdos de gestin con las delegaciones
y materiales. En la planeacin permite anticipar necesidades y proyectar a mediano plazo los pacientes potenciales (cuadro 143).
El tercer subsistema para la determinacin del conocimiento implica la demanda real con que inicia a travs de la consulta de primera vez (cuadro 144).
El cuarto subsistema para el conocimiento se realiza con un estudio especfico
de las necesidades y expectativas de los pacientes por especialidad, en el que se
aplica una encuesta anual que incluye todas las especialidades, con una muestra
de 10% de la demanda de consulta por segmento de pacientes. La herramienta se
actualiza como resultado de la investigacin y el aprendizaje de la comparacin
referencial con diferentes organizaciones (cuadro 145).
La encuesta se actualiza sistemticamente, incluyendo aspectos cualitativos
y cuantitativos para asegurar la objetividad y validez de la informacin. Los tems
del cuestionario fueron validados por un grupo de expertos universitarios.
Gestin de los factores crticos de xito, la medicin del

valor agregado y la satisfaccin de los usuarios
Los propsitos del sistema son utilizar el conocimiento de los pacientes para:
Cuadro 143. Anlisis de la morbimortalidad

Objetivo
Descripcin
Conocer y analizar mediante

la morbimortalidad los principales motivos de demanda por especialidad
Se integran los diagnsticos

de mayor frecuencia en todas las especialidades de
la unidad
Resultados
25 principales causas:
Consulta
Egresos hospitalarios
Intervenciones quirrgicas
Defuncin
265
Cuadro 144. Determinacin de la demanda real de servicios

Objetivo
Descripcin
Resultados
Conocer la demanda por segmento y especialidad y

adecuar las capacidades
de la unidad para su atencin
Los pacientes que demandan

consulta de primera vez se
agrupan en cinco segmentos con base en especialidades similares: cardiologaneumologa, ciruga,
medicina, oncologahematologa
Conocimiento de la demanda
real por la particularidad de
los servicios por segmento
de 100% de las especialidades
1. Generar la satisfaccin de los pacientes al cumplir sus expectativas.

2. Resolver las quejas y reclamaciones para anticipar inconveniencias al establecer acciones que cumplan con las expectativas.
3. Informar, dar respuesta e incluir garantas como compromiso en los servicios que se otorgan.
4. Gestionar las brechas del valor creado con el planeado, que se obtiene al
contrastar la valoracin de las necesidades y expectativas con la satisfaccin real obtenida.
5. Integrar estudios comparativos de los factores evaluados con otros realizados en la propia unidad y otras referenciales.
Grupos de inters endgenos

El segundo sistema se integr internamente con seis grupos de inters endgenos:
usuarios, hospitales de segundo nivel, nivel normativo, proveedores, residentes
de especialidad mdica y personal. Se organiz una red de evaluacin con ocho
mediciones que utilizan encuestas y reactivos diseados para lograr confiabilidad en la medicin, planeados para la conversin a indicadores. A estos grupos
Cuadro 145. Determinacin de las necesidades

y expectativas de los pacientes
Objetivo
Descripcin
Resultados
Identificar y conocer los requerimientos, necesidades

y expectativas completas
de los pacientes de manera
confiable, segura y actualizada para mejorar la satisfaccin
Se aplica una encuesta anual

a una muestra de la consulta de primera vez, con la
que se conocen las caractersticas y opinin de los
pacientes acerca de la confortabilidad del hospital, su
posicin en el mercado, el
liderazgo, el personal, etc.
Caractersticas de los pacientes por servicios, factores

crticos de xito de la satisfaccin, necesidades y expectativas de los pacientes
266
(Captulo 14)
Cuadro 146.
Grupo de inters
Encuestas
1. Usuarios
2. Hospitales de segundo nivel
3. Nivel normativo
4. Proveedores
5. Residentes de especialidad mdica
6. Personal.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Necesidades y expectativas
De satisfaccin en procesos clave
De desempeo y satisfaccin
De desempeo y satisfaccin
De desempeo
De satisfaccin
Encuesta de ambiente acadmico
Encuesta de clima organizacional
Aproximacin al perfil
se les otorga voz para conocer las necesidades y expectativas, y dar respuesta a
los cuestionamientos. Tiene adems dos grupos de inters exgenos: los tres niveles de gobierno y la comunidad (cuadro 146).
Grupo de inters: usuarios
Como la estada de los pacientes es por el tiempo en el que se resuelve su problema de salud, el concepto de lealtad se refiere al sentimiento y opinin de satisfaccin al egreso de la unidad, resultado de la forma en que los usuarios perciben
el valor recibido y cmo esta percepcin influye en su predileccin y da como
resultado que se sientan satisfechos, reconozcan la calidad y recomienden a otros
la unidad por la excelencia de los servicios.
Cuadro 147. Lealtad por la confianza y seguridad sentida

por los usuarios, pacientes y familiares
Objetivo
Descripcin
Resultados
Medir la confiabilidad de la relacin con usuarios en la

entrega de procesos y servicios
Se aplican encuestas especficas a una muestra de

10% de las acciones mdicas realizadas con periodicidad mensual y por proceso clave de admisin continua, consulta de especialidad, ciruga y hospitalizacin
ndice de confianza y seguridad en los procesos por la

interrelacin con los usuarios*
* Este ndice se integra con los resultados de los indicadores de los factores crticos de xito conocidos en el primer sistema: calidez en la prestacin de servicios ms oportunidad en la prestacin
de servicios ms comunicacin e informacin en el desarrollo del proceso ms suficiencia de insumos para la salud.
267
Cuadro 148. Confianza en la relacin con los usuarios

Objetivo
Medir la lealtad de los usuarios, resultado de la satisfaccin de la cobertura de
sus necesidades y expectativas en la entrega de
procesos y servicios
Descripcin
Resultados
Se mide la lealtad como resultado de los servicios que

reciben en la atencin mdica con las caractersticas
de calidez, oportunidad, comunicacin, suficiencia de
recursos y competitividad
de los procesos, lo que determina el grado de satisfaccin y lealtad a la unidad
1. Competitividad de los procesos clave

2. Aseguramiento de la lealtad
3. Satisfaccin en los procesos clave
4. ndice de lealtad
El personal de enfermera participa en todos los procesos clave y en la mayora

de los procesos de apoyo mdico, por lo que es muy importante conocer su comportamiento dentro del Modelo de Calidad.
RELACIN CON LOS USUARIOS
Los sistemas se integran en dos sistemas que forman el grupo que tienen relacin
con los usuarios, para mejorar la relacin con los usuarios en la entrega de procesos y servicios, y proporcionar la atencin y servicio al usuario, y la administracin de quejas.
El propsito es desarrollar relaciones de largo plazo, incrementar la lealtad de
los usuarios y generar referencias positivas como resultado de la atencin con calidad y excelencia en la unidad.
Primer sistema: sobre la relacin con los

usuarios en la entrega de procesos y servicios
El propsito de este sistema es fortalecer la confianza a travs del contacto continuo y permanente, con la respuesta a sus requerimientos, la entrega de procesos
Cuadro 149. Satisfaccin con el proceso de hospitalizacin
por parte del personal de enfermera
Objetivo
Conocer el nivel de la satisfaccin con el personal de
enfermera en hospitalizacin
Descripcin
Resultados
Se aplica una encuesta especfica a una muestra de

10% de los pacientes hospitalizados, con periodicidad mensual
1. Satisfaccin en los procesos por la atencin de parte de enfermera
268
(Captulo 14)
Cuadro 1410. Seguimiento del servicio

Objetivo
Descripcin
Resultados
Dar respuesta inmediata a los

requerimientos de los
usuarios
Resolver problemas y aportar
retroinformacin Investigar
las causas raz de las divergencias
Considerar las sugerencias
recibidas en las encuestas
y los buzones
Se aplica la poltica de puertas abiertas y el acercamiento y apoyo permanente del personal y los directivos a los usuarios
Se capacita a 100% del personal de contacto con los
usuarios en calidad de la
atencin y del servicio
Se cubre el absentismo del
personal que entrega servicios directos
Se realizan supervisiones diarias a la prescripcin y tratamiento
Oportunidad en la prestacin
del servicio
Comunicacin con los usuarios
Tiempo de espera para recibir
servicios
y servicios de manera eficiente, la prevencin y disminucin de discrepancias y

el acceso a los directivos para la realizacin de trmites de manera gil y continua.
Este sistema de usuarios se integra por cuatro subsistemas (cuadro 1410).
Los lderes reciben a los usuarios de manera inmediata, directa, sin antesala
o cita previa, escuchan sus inquietudes, resuelven sus problemas y dan seguimiento al servicio mediante los valores del hospital; existe difusin de los responsables de los servicios para orientacin y acercamiento. Se da solucin efectiva
de los motivos de inconformidad, se revisan las sugerencias y se asegura la entrega de los procesos clave y de apoyo mdico con el soporte por parte de los procesos de apoyo administrativo (cuadros 1411 a 1413).
Los directivos mdicos realizan la actualizacin de criterios de referencia para
la recepcin de pacientes, promueven la innovacin permanente de tcnicas y tratamientos, revisan la congruencia clnicodiagnsticoteraputica, actualizan el
cuadro bsico de la unidad y analizan los cambios tecnolgicos para la modernizacin y equipamiento mdico de los procesos y servicios. Atienden peticiones
individuales sobre las patologas, diagnstico y tratamiento de su enfermedad y
las resuelven con base en la normatividad. Como parte del compromiso del persoCuadro 1411. Atencin de manera inmediata a grupos organizados
Objetivo
Descripcin
Resultados
Analizar y resolver los planteamientos de los agremiados de los grupos organizados
Se atiende de manera inmediata a los representantes

sindicales que acuden a la
unidad a plantear situaciones especficas
Solucin oportuna a la problemtica
269
Cuadro 1412. Carta compromiso y garantas de servicio

Objetivo
Descripcin
Resultados
Comunicar el compromiso de
la unidad de cumplir con
las expectativas y las acciones para con los usuarios
Documento publicado para

conocimiento al acceso de
servicios por parte de los
usuarios, que especifica la
manera en que se otorga la
atencin mdica en la consulta de especialidad
Garantas de servicio en la
carta compromiso al usuario
nal, el mdico que otorga el tratamiento aplica los principios ticos, actualiza los
conocimientos de su especialidad y promueve la innovacin permanente en las
tcnicas de diagnstico y tratamiento.
Segundo sistema: para la atencin y servicio

al usuario, y administracin de quejas
El propsito de este sistema es proporcionar asistencia, orientacin y asesora para responder a los problemas que se presentan durante la entrega de procesos y
servicios, y resolver las inconformidades verbales y escritas (cuadros 1414).
Las principales funciones consisten en orientar sobre los servicios y prestaciones que se otorgan; realizar sesiones y plticas sobre prestaciones, derechos y
obligaciones; informar sobre trmites y funcionamiento de la Unidad; dar solucin
rpida a las quejas e inconformidades verbales; brindar el seguimiento requerido
a las quejas escritas; y presentar las quejas al Comit de Calidad para el anlisis
y la mejora continua (cuadro 1415).
Cuadro 1413. Comunicacin, informacin y mejora de procesos

Objetivo
Descripcin
Resultados
Dar respuesta a las necesidades de interaccin de los

usuarios, cuando buscan
informacin o soluciones
El mdico le explica de manera amplia al paciente su

diagnstico y tratamiento;
al darlo de alta elabora un
resumen, que es un informe mdico de egreso de la
atencin otorgada y posterior manejo
Comunicacin e informacin
en el desarrollo de los procesos
270
(Captulo 14)
Cuadro 1414. Administracin de la atencin a los usuarios

Objetivo
Descripcin
Resultados
Asegurar el desempeo de
los procesos de acuerdo
con los requisitos de los
usuarios y prevenir los motivos de quejas
Se tiene un departamento cuya misin es proporcionar

atencin y orientacin al
derechohabiente en todos
los trmites, requisitos, servicios y aclaracin de dudas
ndice de quejas por 1,000

usuarios
Porcentaje de quejas procedentes
Promedio del tiempo de resolucin de quejas
ADMINISTRACIN DE LAS QUEJAS

Las quejas se resuelven en su totalidad en la unidad, contando con un mdico para
su anlisis. Para lograr la mejora del cumplimiento se revisan los procesos, servicios y categoras del personal que genera las quejas; se informa a quien present
la queja la fundamentacin y la resolucin del caso. Los pacientes pueden presentar quejas en cualquier momento de la atencin; se revisan e integran en un informe ejecutivo, se estudian y presentan ante el Comit de Quejas; mensualmente
se evalan las causas y los servicios involucrados, y se establecen medidas de solucin para evitar la repeticin.
GESTIN DIRECTIVA
Se explica el perfil del lder en el desarrollo del Modelo de calidad, la cultura organizacional deseada y se presentan las mediciones para conocer los avances con
relacin al modelo y perfil del lder.
Cuadro 1415. Mdulo de atencin y orientacin

Objetivo
Descripcin
Contar con un rea y subsistema para el acercamiento

al paciente en el momento
que requiera asesora y
apoyo
Se cuenta con un mdulo para la atencin al paciente

en las dos entradas (principal y admisin); es atendido por una tcnica en
orientacin de perfil profesional y experiencia en el
puesto para la atencin y
resolucin de todo tipo de
problemas
Resultados
Orientacin e informacin en
mdulo
Reuniones y eventos
Planteamientos de eventos
271
Cuadro 1416.
Opinin de los grupos de inters que integran la red de evaluacin = 360_
+
El comportamiento dentro del modelo para la calidad total = 360_
+
La aproximacin al perfil de liderazgo buscado de la unidad = 90_
+
La evaluacin del conocimiento de la cultura de calidad = 90_
+
Liderazgo 130 = 90_
Total = 990_
Este sistema permite evaluar el desempeo, promover y desarrollar la cultura organizacional de
acuerdo con la filosofa, principios y valores de la unidad.
Planeacin de escenarios de la gestin

directiva; el liderazgo ejemplar resolutivo
Los lderes idealmente deben apoyar al personal para mejorar los procesos de
atencin hacia las mejores prcticas de la medicina; orientar y proporcionar informacin completa al usuario; procurar la suficiencia y el uso racional de los recursos; desarrollar y evaluar iniciativas, mtodos y necesidades de materiales; disear estrategias, polticas y sistemas para evaluar la calidad y el desempeo de
la atencin; proponer acciones de mejora continua en los servicios; y promover
el desarrollo de la cultura de calidad dentro y fuera de la unidad.
Para lograr la gestin directiva y un liderazgo resolutivo se desarrollaron seis
sistemas con cuatro mediciones.
La metodologa para mantener actualizados los sistemas del liderazgo alineados con la misin y visin del hospital y llevar a la unidad a la alta competitividad
consiste en la medicin denominada internamente 990_, explicada en el cuadro
1416.
Los propsitos de este sistema son dirigir la unidad hacia la visin y lograr una
organizacin de alta competitividad, con la reflexin estratgica de la planeacin,
la adecuacin de recursos estructurales y de sistemas de trabajo, y la evaluacin
de los resultados para modificar el rumbo.
El primer sistema del liderazgo se integra con lo siguiente (cuadro 1417).
Para evaluar el logro de la visin y la misin, 100% de las reas de servicio
alinean sus planes operativos para lo que tienen definida su propia misin y visin, derivadas de las especificadas para la unidad, con acciones acordes a las lneas estratgicas y metas (cuadros 1418 y 1419).
Se establecen acciones a los indicadores fuera del rango esperado. La competitividad se referencia con otras unidades mdicas de alta especialidad. Se utiliza
272
(Captulo 14)
Cuadro 1417. Desarrollo de la visin

Objetivo
Descripcin
Resultados
Dirigirse hacia la visin, con la

definicin de estrategias
para su logro por pasos sucesivos
Los elementos de la visin se

integran en factores crticos de xito que se transforman en objetivos estratgicos y metas a lograr
Porcentaje de avance del logro de la visin en relacin

con lo planeado
un mapa con enfoque sistmico que sirve como base de la visin holstica y conceptualizacin de los sistemas a niveles externo e interno (cuadro 1420).
Se utiliza un mapa con un enfoque sistmico que sirve como base de la visin
holstica y conceptualizacin de los sistemas a niveles externo e interno.
DESARROLLO DEL SISTEMA DE CALIDAD

El objetivo es desarrollar la cultura de calidad mediante la capacitacin de todo
el personal en materia de orden, limpieza, acomodo, fortalecimiento de la conservacin y mantenimiento, con el fin de mantener una buena imagen institucional.
De la aplicacin de las Metas Internacionales de Seguridad en el Paciente, los
apartados centrados en el paciente y los apartados centrados en la gestin se ha
hablado en otros captulos de este libro. Algunas de las polticas adicionales son:
S Puertas abiertas: Los directivos de la unidad recibirn a los usuarios, familiares o personal, de manera organizada y directa, para escuchar sus inquietudes, resolver sus problemas y dar seguimiento al servicio prestado.
Mantendrn una relacin con los valores del hospital. Establecern las acciones dentro de su mbito de competencia y se coordinarn con otros directivos cuando sea necesario.
Cuadro 1418. Seguimiento del desempeo

Objetivo
Descripcin
Evaluar peridicamente el resultado de los procesos y

servicios
Seguimiento mensual del desempeo de los procesos

clave y de apoyo, eficiencia, efectividad, calidad y
seguridad hospitalaria
Resultados
Resultados individuales de
cada uno de los indicadores
273
Cuadro 1419. Publicacin del tablero de control

Objetivo
Descripcin
Analizar los indicadores del

desempeo apoyndose
en un documento sinttico
Mensualmente se integra un
tablero de control de indicadores, que se analiza
contra el ndice nacional
mnimo de aceptacin
Resultados
Tablero de control mensual
(balanced score card)
Posicin comparativa de la
unidad en el sistema nacional
S Competitividad: los directivos de la unidad buscarn generar el mximo

valor agregado para los grupos de inters mediante el impulso a las variables de tecnologa, oportunidad, personal y desempeo, darn respuesta
con velocidad y eficacia a los cambios del entorno, sern motivadores del
cambio, asegurarn la realizacin a tiempo de los procesos y servicios, y
establecern acciones para incrementar la productividad y reducir los costos.
Se promueve en los directivos la cultura de la responsabilidad para el cumplimiento de las funciones, se les confiere autoridad en la toma de decisiones y se
facultan para otorgar incentivos y otorgar reconocimientos al personal en el tramo de control de su competencia.
Desarrollo de la cultura organizacional:

fundamentacin de la filosofa de la unidad
El propsito de este sistema es dirigir hacia la cultura organizacional con principios y valores alineados, que unan las reas y se traduzcan en servicios con alto
sentido humano. Para que los valores de la unidad sean parte del quehacer en el
trabajo cotidiano y en la actuacin diaria se promueve el compromiso del personal a travs de carteles y otros medios visuales.
Cuadro 1420. Enfoque sistmico de la unidad

Objetivo
Definir y representar a la unidad como sistema
Descripcin
El mapa estratgico para que
el equipo directivo tome decisiones con una visin holstica considera el entorno
extrainstitucional y la cadena de valor a la que pertenece la unidad
Resultados
Percepcin global en el mercado del sector salud y de
la cadena de valor
274
(Captulo 14)
Cuadro 1421. Adopcin de los valores de la unidad

Objetivo
Descripcin
Resultados
Mantener de manera permanente en la entrega de procesos y servicios la aplicacin de los valores de la

unidad
La atencin de los valores de

la unidad se evala en los
diferentes procesos clave y
en cada una de las categoras que intervienen en
ellos
Calidez en la prestacin de
servicios en los procesos
clave y en los procesos de
apoyo mdico
Por categora del personal
Atencin de los directivos con
los valores del hospital
CALIDEZ EN EL SERVICIO
Se plane que el personal y los directivos actuaran con calidez en la entrega de
procesos y servicios para la satisfaccin del usuario, mediante el trato con cortesa, humanitarismo, respeto y actitud de servicio. Con el cumplimiento de estos
puntos se integra el ndice de la confiabilidad y la seguridad de los factores crticos de xito como ingredientes de la satisfaccin producida en los usuarios (cuadro 1421 a 1424).
El soporte y fundamentos del Modelo de integridad incluyen los valores y credo de la unidad, los aspectos contractuales de la relacin laboral, los derechos de
los pacientes, el compromiso de la transparencia ante la sociedad y la aplicacin
de medidas anticorrupcin, con la caracterstica de ser personas, autnticas y sinceras, que obran con caridad y amabilidad para con el prjimo, y apoyan las acciones benficas (cuadro 1425).
El resultado esperado del Modelo de integridad que se busca es que quienes
trabajan en el hospital asuman la responsabilidad y el compromiso del personal
de comportarse con principios de integridad individual y exteriorizarlo a los
usuarios y la comunidad.
Cuadro 1422. Aplicacin del credo de la unidad

Objetivo
Descripcin
Resultados
Facilitar la difusin y el desarrollo de la cultura organizacional deseada y unificar

la conducta del personal
dentro de ella
Se tiene un credo propio, elaborado por el cuerpo de

gobierno, sustentado en la
filosofa de servicio de la
unidad, el cual se difunde
al personal, promoviendo
su aplicacin todas las categoras del personal operativo y directivo
Evaluacin de la aplicacin en
del credo medido en las diferentes encuestas; refleja
la opinin de los usuarios
de la aplicacin del credo
por parte del personal
275
Cuadro 1423. Definicin del perfil de liderazgo buscado en la unidad

Objetivo
Descripcin
Resultados
Definir el patrn y caractersticas de los lderes dentro

del Modelo de calidad
El perfil se defini con cinco

variables: aseguramiento
de calidad, capital intelectual, desarrollo tecnolgico,
mejora continua e impacto
social
Aproximacin al perfil del liderazgo buscado
MEDICIN DEL LIDERAZGO
El propsito de este cuarto sistema es asegurar el desarrollo y consolidacin del

perfil de liderazgo deseado en la unidad, para contar con dirigentes responsables
y comprometidos con el Modelo de calidad, y que acten con el liderazgo ejemplar resolutivo (cuadro 1426).
Se aplica a todos los directivos que tienen al menos seis meses de ejercer el
puesto, con periodicidad anual, para su desarrollo y mejorar los logros en eficiencia y calidad. Se establecen las brechas entre lo planeado y el resultado real, y se
implantan acciones. Los resultados de esta medicin se validan con los de las
otras mediciones y con los grupos de inters de manera comparativa, y sirven para
conocer la percepcin global como sistema y determinar las fortalezas, las reas
de oportunidad y los factores crticos que despus se incorporan a la planeacin
(cuadros 1427 y 1428). Se busca garantizar el desempeo acorde a la descripcin de puestos de confianza con base en el catlogo, que indica los requerimientos del puesto. El cumplimiento se evala anualmente por medio de los titulares
de la unidad (cuadros 1429 a 1431).
Cuadro 1424. Promocin de la cultura de integridad y transparencia

Objetivo
Descripcin
Resultados
Promover y asegurar la aplicacin de los principios ticos en el desempeo del

quehacer cotidiano de manera honesta, eficiente y
responsable
Se disea el modelo de integridad y transparencia y se

integra con la implantacin
y el desarrollo. Refleja la
forma en que la unidad
busca impactar ante la sociedad con un comportamiento tico, ntegro y
transparente por parte de
los directivos y el personal,
basado en valores propios
y principios universales
Opinin de los grupos de inters de la integridad y

transparencia de directivos
y personal
276
(Captulo 14)
Cuadro 1425. Cdigos de conducta

Objetivo
Homologar la conducta del
personal con la aplicacin
de principios y valores de
la institucin
Descripcin
Resultados
Se impulsa una cultura que

favorece el comportamiento del personal en el desarrollo de la prestacin de
servicios, con valores ticos adoptados, como conducta de vida y conviccin
personal (honradez, probidad, responsabilidad, etc.)
Comportamiento tico de los

directivos y el personal de
acuerdo con la cultura organizacional
Percepcin de los grupos de
inters del comportamiento
tico de directivos y personal
Se elabora un informe individual para cada directivo, que contiene la sntesis

de los resultados de la efectividad del liderazgo para cada una de las variables y
la grfica de red en relacin con las metas planeadas y las reas slidas y de oportunidad. Incluye acciones especficas para su fortalecimiento: reforzamiento del
compromiso con el perfil de liderazgo buscado, generacin de prcticas directivas comunes que mejoren la actuacin individual y capacitacin especfica.
COMUNICACIN, MOTIVACIN Y APOYO AL PERSONAL

El propsito de este sistema es mejorar el desempeo del personal, al crear un
ambiente de innovacin, asumir responsabilidades, tomar decisiones, gestionar
la satisfaccin y cubrir las necesidades y expectativas de desarrollo, laborales y
de calidad de vida, que se reflejen en un mejor servicio, la satisfaccin de usuarios
y la deteccin dentro del plan de vida y carrera para incorporar a los nuevos directivos. El quinto sistema del liderazgo se integra por cuatro sistemas (cuadros
1432 y 1433).
Cuadro 1426. Medicin del liderazgo dentro del
Modelo de calidad de la unidad, con enfoque de 360_
Objetivo
Descripcin
Resultados
Establecer el diagnstico
del comportamiento de
los lderes dentro del Modelo de calidad de la unidad Determinar los indicadores de la aplicacin
del liderazgo acorde al
Modelo de calidad
Se realiza una medicin

clave con enfoque de
360_; participan:
El jefe inmediato (90_)
Los pares o colaterales
(90_)
Los subordinados (90_)
Autoevaluacin del directivo
evaluado (90_)
Los indicadores clave son:

Comunicar y reforzar la misin, la
visin y la cultura de calidad
Involucrarse como lder en el Modelo de calidad
Lograr la satisfaccin de los grupos de inters
Formar una cultura de competitividad
Aplicar los valores de la unidad
277
Cuadro 1427. Medicin del liderazgo, con enfoque de 130_

Objetivo
Descripcin
Conocer las caractersticas

de la forma en que se
ejerce el liderazgo para
mejorar el desempeo directivo
Se realiza el diagnstico a
travs de la autocrtica
por parte de los directivos
Resultados
Comportamiento y estilo de liderazgo ejecutado por los directivos, ndice que se integra por
16 indicadores de las cualidades y manera en que actan
El modelo se integra con seis variables: aseguramiento de la calidad, capital

intelectual, desarrollo tecnolgico, gestin de procesos, impacto social y aplicacin de la normatividad y de los derechos de los pacientes (cuadros 1434 y
1435).
Se promueven la atencin permanente a las necesidades y expectativas del personal, la integracin con sus propios equipos de trabajo, el fomento y desarrollo
del conocimiento organizacional, el compromiso y la lealtad; se propicia el cuidado de la salud, la ergonoma, la seguridad y la higiene en el trabajo, para agregar valor y contar con personal satisfecho que lleve de manera ulterior la satisfaccin al usuario.
La estrategia para la integracin del personal para que se ponga la camiseta
de la unidad y sienta orgullo de pertenecer y trabajar en ella se desarroll con el
siguiente soporte:
S Logotipo de la unidad.
S Lema: Tu salud, nuestro objetivo. Tu satisfaccin, nuestra misin. Se propuso a travs de una convocatoria y fue elegido en votacin universal por
todo el personal.
S Gafete propio de identificacin del personal.
S Uso del logotipo y lema en la correspondencia especial, los gafetes y las publicaciones.
S Ceremonia de bienvenida al personal de nuevo ingreso:
S Toma de protesta y adopcin del credo.
Cuadro 1428. Medicin del perfil
de liderazgo buscado por la unidad
Objetivo
Descripcin
Resultados
Determinar el perfil de liderazgo buscado por la unidad para reducir las brechas entre el real y el
ideal
En 2003 se estableci el perfil del

lder buscado por la unidad; en
ese ao y en 2004 se consolid
su adopcin; en 2005 se evalu
el acercamiento al perfil a travs de la autocrtica por parte
del equipo directivo
Aproximacin al perfil directivo buscado
278
(Captulo 14)
Cuadro 1429. Cumplimiento de las caractersticas del lder

Objetivo
Descripcin
Resultados
Conocer si los directivos tienen las habilidades y capacidades segn a la descripcin del puesto
El cumplimiento se evala
anualmente por medio de
autocrtica de los puestos
directivos, con las caractersticas definidas por parte
del nivel normativo central
para su puesto
Porcentaje del cumplimiento

de las habilidades y capacidades de la descripcin de
puestos
S Video de Bienvenida a la unidad, que contiene los aspectos ms relevantes del hospital, sus sistema de trabajo y lo que se espera del nuevo trabajador.
S Los valores de la unidad que debe aplicar el trabajador.
S Trptico de bienvenida al trabajador.
S Comunicacin bilateral (ascendentedescendente) con el personal.
PLANEACIN
Se inicia con la declaracin en la planeacin de escenarios para integrar la planeacin estratgica con la participacin del cuerpo de gobierno, con base en dos en
el diagnstico situacional. Puede ser necesario modificar o transformar la visin
y misin, y por otro lado, disear las acciones a corto, mediano y largo plazos con
los instrumentos de evaluacin correspondientes.
Para planear en el hospital se identifican las oportunidades y amenazas actuales o que se presentarn, los aspectos de competencia, las directrices del gobierno
federal y del Instituto, y los recursos econmicos asignados, con el fin de lograr
ser una organizacin slida y competitiva que sea un ejemplo dentro y fuera de
la institucin.
Se integran cuatro subsistemas: la elaboracin y desarrollo de la planeacin
estratgica mediante la adopcin de las lneas estratgicas del Plan Nacional de
Cuadro 1430. Deteccin de necesidades
de capacitacin en el Modelo de calidad
Objetivo
Descripcin
Resultados
Determinar el grado de conocimiento en materia de calidad del equipo directivo de

la unidad, para impulsar su
desarrollo
Se realiza la evaluacin del

grado de conocimiento de
la administracin de la calidad, en los aspectos que
integran los ocho criterios
del Modelo de calidad
Grado de conocimientos de la
cultura de calidad
279
Cuadro 1431. Certificacin del liderazgo de la unidad

Objetivo
Descripcin
Resultados
Reconocer el ejercicio
del liderazgo que responde a las estrategias y desempeo
buscado por la unidad
Se realiza la certificacin de los directivos que cumplen las metas anuales

de las mediciones:
Liderazgo en el Modelo de calidad 360_
Liderazgo con enfoque de 130_
Aproximacin al perfil de liderazgo buscado. Cumplimiento de las caractersticas de la descripcin del puesto
Conocimiento en cultura de calidad
Certificacin de lderes
de unidades mdicas
de alta especialidad
Desarrollo, el despliegue de la planeacin operativa y su consolidacin en el plan

de calidad de la unidad.
Elaboracin y desarrollo de la planeacin estratgica

La metodologa para el plan estratgico es producto del diagnstico del entorno
(personal, recursos materiales, equipamiento y procedimientos), para consolidar
los procesos de atencin mdica, dar respuesta a las necesidades y expectativas
de los grupos de inters determinar estrategias, y alcanzar tcticas y acciones por
pasos sucesivos. Al documento se le denomina Plan Maestro Estratgico; se divide en periodos bianuales con la finalidad de adecuar la planeacin a la del nivel
central.
El modelo para el desarrollo de estrategias se realiza con la participacin de
todo el equipo directivo de nivel A y B, se hace la definicin de las estrategias
y se actualiza el plan de calidad como parte del proceso de la reflexin estratgica
que se efecta cada ao.
Los mecanismos para lograr el compromiso en el cumplimiento de la ejecucin de la planeacin estratgica son:
Cuadro 1432. Aseguramiento de la sustitucin
de lderes: plan de vida y carrera en la unidad
Objetivo
Descripcin
Resultados
Realizar la sustitucin
de los puestos directivos de manera planeada, con personal
capacitado
Los integrantes del equipo directivo ingresan a los puestos a travs de un

concurso de seleccin; deben cumplir
con los requisitos del puesto y estar
sujetos a los procedimientos de evaluacin del desempeo; se les prepara
para ocupar el puesto por un periodo
mnimo de dos aos
Porcentaje de ocupacin de plazas directivas provenientes del

plan de vida y carrera
en la unidad
280
(Captulo 14)
Cuadro 1433. Perfil buscado del personal de salud

en el Modelo de calidad
Objetivo
Descripcin
Tener el comportamiento del

personal de salud acorde a
la cultura buscada de la calidad en la atencin mdica
Se estableci el perfil buscado del personal de salud en

el Modelo de calidad de
acuerdo con las caractersticas de Unidad Mdica de
Alta Especialidad
Resultados
Aproximacin al perfil buscado del personal de salud
1. Se efecta un seguimiento peridico y se presentan en el tablero de control

los indicadores estratgicos relacionados con los procesos.
2. Se incorpora la informacin obtenida de las mediciones del plan de calidad,
de los grupos de inters contemplados en el Modelo de calidad.
3. Se alinea con los objetivos de la direccin general del IMSS con base en dos
de sus informes:
El informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unin sobre la situacin financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social.
El informe de la direccin general en la Asamblea General Ordinaria anual incluye las lneas de accin a realizar y los aspectos de las caractersticas de la poblacin, la transicin epidemiolgica, la informacin estadstica de procesos, los
nuevos riesgos de la salud y los cambios en el perfil de la morbimortalidad.
En la actualizacin del plan estratgico se presentan los resultados del anlisis
para la toma de decisiones, en tres matrices tipo grfica de coordenadas por cada
una de las mediciones de los sistemas del Modelo de calidad. El ejemplo de estas
matrices del sistema de liderazgo se muestra en la figura 142.
El contenido con los objetivos de la planeacin estratgica es el siguiente:
S
S
S
S
Objetivos estratgicos derivados de la misin y las metas.

Objetivos derivados de la visin.
Objetivos del plan de alta competitividad.
Indicadores clave de los procesos y servicios.
Cuadro 1434. Poltica de interrelacin con el personal

Objetivo
Descripcin
Resultados
Establecer una gua para apoyar al personal en la realizacin de procesos y servicios
Se busca que el personal directivo cumpla con los factores crticos de xito de la
poltica de interrelacin con
el personal
Cumplimiento de la poltica de
interrelacin con el personal
281
Cuadro 1435. Creacin de un ambiente de trabajo adecuado

Objetivo
Descripcin
Resultados
Propiciar el ambiente adecuado para el desarrollo de los

sistemas de trabajo y el
adecuado clima organizacional para mejorar la satisfaccin del personal
Los lderes gestionan y tratan

al personal con los valores
de la unidad, apoyan la
adopcin del credo, analizan los problemas de satisfaccin del personal como
usuario y definen acciones
para los factores crticos de
xito de las polticas de interrelacin con el personal
Porcentaje de satisfaccin del

personal
Matriz de posicionamiento
A
T
R
A
C
T
I
V
I
D
A
D
Matriz de vulnerabilidad (1)
Competitividad (Fortalezas)
Probabilidad de ocurrencia
1, 2, 3, 4,
5, 6, 7, 8
Madurez del liderazgo del Modelo
para la calidad total
1. Comunicar y reforzar la misin y visin
2. Involucrarse como lider
3. Evaluar la satisfaccin de las expectativas
de los grupos de inters
4. Formacin de una cultura de
competitividad en la unidad
5. Cumplimiento de las Plticas del
Modelo para la calidad total
6. Planeacin de los sistemas de trabajo
7. Desarrollo de los criterios del
Modelo para la calidad
8. Desarrollo de la cultura organizacional
0.7
8.5
8.8
8.6
8.7
I
M
P Catastrfico
A Severo
C
T Moderado
O
Ligero
8.8
8.6
Ninguno
8.7
25
50
D
I
F
I
C
U
L
T
A
D
Impacto en resultados
Mediano plazo
Corto plazo
100
1. Estancamiento de la expansin del

liderazgo
2. Modificacin del liderazgo del nivel act
por los cambios de titulares
(1) Las mimas que en 2007 las que no se
presentaron
Matriz de aprovechamiento de las oportunidades

A
L
T
A
M
E
D
I
A
B
A
J
A
75
Largo plazo
3,4
1. Promover el liderazgo en el modelo para la calidad
a los grupos de inters
2. Fortalecer la capacitacin en cultura de calidad
en todos los niveles
3. Evaluar el sistema de reconocimiento al personal
directivo
4. Implantar el proyecto del club de la calidad
Figura 142. El liderazgo en el Modelo para la calidad total.
282
(Captulo 14)
Cuadro 1436. Administracin honesta y transparente

Objetivos
Descripcin
Resultados
Cumplir con las polticas de la

unidad transparencia en el
comportamiento y compromiso y responsabilidad
Formaliza el combate a la corrupcin con el establecimiento del Programa de Integridad y Transparencia
Trmites en relacin con la

Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin
Elaboracin y desarrollo del plan de calidad de la unidad

El objetivo es establecer estrategias de mejora que respondan a factores crticos
de los diferentes grupos de inters, con la participacin en premios de calidad,
para llegar a ser una organizacin de alta competitividad con sistemas altamente
integrados (cuadro 1436).
Incluye polticas especficas basadas en la evaluacin permanente de la promocin entre los usuarios acerca de no permitir la corrupcin y denunciarla (cuadro 1437).
Al integrarse a equipos de alto desempeo, el personal encuentra un lugar propicio para ejercer su vocacin de servicio y realizar su trabajo con satisfaccin.
Para el desarrollo profesional se imparte capacitacin a los directivos y aspirantes
en diplomados, que concentran los conocimientos ms avanzados realizados en
instituciones educativas pblicas y privadas (cuadro 1438).
El Modelo se encuentra en el nivel de confiabilidad; como se mencion en el
perfil, la unidad ha logrado seis premios de calidad nacionales y estatal (cuadro
1439).
La evaluacin se efecta con los siguientes indicadores: eficiencia del cumplimiento de los objetivos estratgicos para el ao, efectividad en el cumplimiento
del presupuesto financiero, cumplimiento del plan de acciones mdicas y cumplimiento del plan de alta competitividad.
Cuadro 1437. Administracin profesional

Objetivos
Descripcin
Resultados
Motivar, desarrollar y retener al mejor personal en

la unidad
Valorar al personal como capital intelectual, por la inversin para mantenerlo actualizado y capacitado en capacidades que sustentan competitividad de la unidad
Directivos incorporados en diplomados

Capacitacin especfica en cursos a los directivos en materia de cultura de calidad
ndice de rotacin
283
Cuadro 1438. Administracin de calidad

Objetivos
Generar valor agregado a
los grupos de inters, al
satisfacer y superar sus
necesidades y expectativas cambiantes
Descripcin
Resultados
El Modelo de calidad de la unidad se mantiene actualizado

de manera permanente con la
estrategia de participacin en
premios, lo que ha incrementado la madurez de los criterios del Modelo
Madurez del Modelo de calidad
DESPLIEGUE DE LA ESTRATEGIA EN
LA PLANEACIN OPERATIVA
El objetivo de este sistema es traducir y desplegar la planeacin estratgica en el

plan operativo a travs de planes proyectos, programas y actividades especficas
para su seguimiento.
Para asegurar la integracin, alineacin y despliegue de los objetivos a partir
de la actualizacin anual del plan estratgico, el plan de trabajo operativo de todas
las reas de servicio, departamentos, divisiones y direcciones se integra con base
en dos lineamientos normativos: uno elaborado por la direccin mdica y otro por
la direccin administrativa; son para aplicacin por parte de los subordinados y
contienen al detalle todos los aspectos relacionados.
Para garantizar el cumplimiento de los programas derivados de la estrategia
y el desempeo de los planes operativos se evala con una sntesis de indicadores
y se analizan los aspectos restrictivos y las capacidades para la ejecucin.
El quinto sistema est integrado por tres subsistemas de planeacin (cuadro
1440).
Cuadro 1439. Optimizacin de recursos financieros

Objetivos
Descripcin
Reducir el gasto mediante la

optimizacin de recursos:
procesos a bajo costo
Los programas implantados son

disminucin del absentismo,
cobertura de absentismo en
reas prioritarias, control de
los costos unitarios, prescripcin razonada de medicamentos, uso racional de medicamentos, evaluacin del uso
de material teraputico en quirfano, ahorro en insumos de
recursos no renovables
Resultados
Optimizacin de recursos
Disminucin de costos
unitarios
284
(Captulo 14)
Cuadro 1440. Plan de acciones mdicas

Objetivo
Descripcin
Resultados
Planear las acciones mdicas

de todas las reas de servicio e integrarlas en un
sistema informtico para
dar seguimiento y control
Las metas operativas se establecen considerando las

capacidades de los procesos y la demanda de servicios; sirven para evaluar el
avance en los resultados
contra lo programado de
las reas de servicio
Elaboracin del presupuesto

de acciones mdicas (metas) de los procesos clave
y de apoyo
Anlisis del desempeo de
las acciones mdicas (metas) de las reas de servicio
La integracin presupuestal de gastos y metas se efecta con la participacin

de todos los responsables, y se incorpora al sistema integral de informacin operativa, lo cual facilita el seguimiento oportuno y la toma de decisiones del nivel
directivo y los responsables.
Para el control se efectan evaluaciones mensuales del plan de acciones mdicas, sobre el cumplimiento del desempeo. En caso de resultados con variaciones
significativas se analiza la casustica, se determinan las acciones para adecuar,
se gestionan los recursos fsicos y materiales (planta fsica, equipo e insumos) y
se redefinen las actividades para el cumplimiento.
El proyecto de las acciones mdicas, representa un plan de trabajo y un compromiso que se debe llevar a cabo durante el ejercicio anual; las metas de los programas operativos anuales integran el programa general de la unidad.
La difusin entre el personal de los objetivos, los resultados y los planes de
accin para el ao siguiente se realiza en forma de cascada descendente (cuadro
1441).
Se determina el importe terico del plan de acciones mdicas con el ltimo
costo unitario. El importe se compara con el presupuesto autorizado, se equilibran las partidas con faltante con las que tienen excedentes y en su caso se gestionan recursos adicionales con el nivel central.
Se analiza en un comit especfico el comportamiento presupuestal financiero
y de metas de toda la unidad (cuadro 1442).
Cuadro 1441. Integracin y control

del presupuesto anual financiero
Objetivo
Descripcin
Resultados
Programar los recursos financieros requeridos para la

realizacin de programas
de trabajo, procesos y servicios
Se integra la asignacin financiera del ao siguiente, con

la proyeccin del gasto y el
crecimiento esperado de la
demanda de servicios
Comportamiento presupuestal
mensual y anual
285
Cuadro 1442. Programa de trabajo de las reas de servicio

Objetivo
Descripcin
Resultados
Unificar la metodologa para

la alineacin de los programas de trabajo operativos
a la planeacin estratgica
Para traducir y desplegar la

planeacin estratgica en
procesos administrables y
darles seguimiento, los lderes de cuerpo de gobierno y de las reas de servicio (equipo directivo) elaboran anualmente el plan
operativo para implantar
los objetivos de la actualizacin del plan estratgico
que corresponden a su tramo de control
Programa de trabajo anual de

las reas de servicio
RESULTADOS DE LA SATISFACCIN DE USUARIOS

Los valores obtenidos de integrar el valor agregado de la calidez en la prestacin
de servicios se derivan de la importancia de estudiar el logro de la misin de la
unidad, que en parte es: otorgar atencin mdica de alta especialidad... satisfacer
las necesidades de los derechohabientes, usuarios...; por otra parte, la visin de
la unidad en 2012 tuvo los factores clave siguientes: la atencin mdica es de la
ms alta especialidad, con la ms alta efectividad y eficiencia diagnstica, y nuestros usuarios se sienten satisfechos por la atencin (ver misin y visin).
Para medir el avance adecuado del desarrollo de la misin se observa la satisfaccin de las necesidades de los derechohabientes o usuarios; y el de la visin
en tener usuarios satisfechos por la atencin; se realiza la aplicacin de una encuesta en los procesos clave de admisin continua, ciruga, consulta y hospitalizacin, en la que se mide la satisfaccin, que incluye los factores crticos de xito.
Los resultados son producto del conocimiento de los usuarios, la gestin del
aprendizaje y la definicin de la interrelacin en la bsqueda de la confiabilidad
y la seguridad de los procesos hasta llegar a la lealtad.
Las metas para evaluar los procesos clave e impulsar los resultados en 10 aos
(2002 a 2012) han sido como sigue.
a. Indicadores sin variacin en las metas:
286
Indicador
(Captulo 14)
Inicial
Final
Variacin
95%
95%
95%
95%
95%
95%
0.0
0.0
0.0
Inicial
Final
Variacin
80%
90%
80%
85%
88%
86.5%
95%
93.8%
92.5%
93%
92.5%
92.8%
15%
3.8%
12.5%
8%
4.5%
6.3%
I. Calidez en los procesos clave

II. Oportunidad en la prestacin de servicios
III. Comunicacin e informacin del desarrollo
del proceso
b. Indicadores con variacin en las metas:

Indicador
IV. Suficiencia de insumos para la salud
V. Procesos confiables y seguros con usuarios
VI. Competitividad de los procesos clave
VII. Aseguramiento de la lealtad
VIII. Satisfaccin global en los procesos clave
IX. ndice de lealtad
La mejora continua de los sistemas se ha dado con la adecuacin del tamao

de la muestra, de 25 a 10%. El establecimiento de metas de los factores crticos
de xito se present en componentes como los requerimientos de usuarios, la adecuacin de los procesos, la actualizacin permanente del sistema de medicin de
la satisfaccin por proceso clave y de apoyo, as como en la incorporacin del
indicador de la aplicacin de los valores por categora del personal de la unidad:
mdicos, enfermeras, trabajadores sociales, asistentes mdicos, dietistas y manejadores de alimentos.
Para el desarrollo de la cultura organizacional de la unidad se definieron como
valores la calidez en la entrega de procesos y servicios, el trato con cortesa y humanitario, el respeto y el servicio. Se integr el resultado del valor agregado del
ndice de la confiabilidad y la seguridad de los factores crticos de xito, como
ingredientes de la satisfaccin producida en los usuarios. Como resultado se definen valores ya arraigados, como cultura organizacional para la calidad en la atencin mdica.
Los resultados logrados en 20 aos (2002 a 2012) al evaluar los procesos clave
y de apoyo mdico de diferentes ndices de desempeo se muestran en la figura
143.
Dichos resultados reflejan que la cultura organizacional es parte de la unidad;
es el sentir de los usuarios en el trato del personal con base en los valores de cortesa, trato humanitario, respeto y servicio que se reciben en los procesos clave. No
se logr alcanzar el benchmark (98.4%), que se tena en el Hospital Naval de Mazatln, Secretara de Marina (ganadores del premio INTRAGOB 2004). La meta
que se estableci de 95% se alcanz en 2003. Disminuy en 2009 y 2010, y se
recuper a partir de 2011; esto indica que la causalidad del resultado es derivado
del seguimiento que el equipo directivo de la unidad impulsa el desarrollo de la
cultura organizacional (figura 144).
100.0
98.0
96.0
94.0
92.0
90.0
88.0
86.0
84.0
82.0
80.0
Calidez
Oportunidad
Comunicacin
Meta
NyE
*
*
287
2011
97.1
92.5
93.9
95.0
87.0
2012
97.7
94.4
94.5
89.0
87.0
*
2001
89.4
88.4
89.7
95.0
2002
92.5
90.4
91.4
95.0
2003
96.4
90.5
94.8
95.0
85.0
2004
97.5
93.8
96.2
95.0
90.0
2005
98.0
92.1
96.4
95.0
88.0
2006
96.8
92.0
94.9
95.0
87.0
2007
97.2
94.4
96.7
95.0
90.0
2008
97.1
90.9
94.5
95.0
89.0
2009
94.3
91.1
92.8
95.0
83.0
2010
94.1
93.2
91.2
95.0
83.0
Figura 143. Prestacin de servicios en los procesos clave.
Este resultado indica el nivel de consolidacin de la cultura organizacional de

la unidad. Es el sentir de los usuarios acerca del trato del personal en la atencin
con los valores de cortesa, trato humanitario, respeto y servicio, que se reciben
en procesos clave por cada una de las categoras del personal en la unidad que
intervienen.
100.0
95.0
90.0
S S
S
S
85.0
80.0
75.0
70.0
Mdico
Enfermera
Trabajo social
Asistente mdica
Dietista
Manejador de alimentos
2001
2002
2003
2004 2005
2006
2007
2008 2009
2010
2011 2012
92.0
94.1
96.9
97.4
97.4
97.1
97.8
97.3
93.4
92.6
96.9
94.9
84.0
91.4
86.4
95.2
94.4
97.2
95.8
98.6
95.5
98.4
93.7
96.4
94.7
97.3
96.3
98.1
94.0
96.8
91.4
95.4
96.6
98.0
98.1
100.0
89.2
93.2
96.3
97.8
98.4
97.8
98.1
97.9
94.8
94.1
97.7
98.0
77.5
N/E
71.4
N/E
90.7
91.7
88.1
84.9
93.8
96.5
95.7
94.9
85.3
93.2
93.2
90.7
92.9
94.1
94.5
89.7
95.9
94.3
97.8
97.9
Figura 144. Calidez en la prestacin de servicios por categora en el personal de la

unidad.
288
(Captulo 14)
El benchmark externo de 96.6% del personal mdico del Hospital Naval de

Mazatln Secretara de Marina en 2004 se super ese mismo ao. Se mostr decremento en 2009 y 2010, pero se recuper en 2011 y 2012. Este resultado refleja
que la cultura organizacional forma parte de la unidad. Se estableci la meta de
95%, que en 2005 se alcanz en varias categoras.
OPORTUNIDAD EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS

Este indicador define una de las garantas en la entrega de los servicios de la unidad. Indica la opinin acerca de la oportunidad con que reciben los usuarios los
procesos clave. El benchmark (realizado con hospitales ganadores de premios de
calidad) fue de 96% en los hospitales generales de la Secretara de Salud de Guerrero y Zacatecas. En 2005 y 2013 la meta casi se alcanz; el resultado del desempeo es inferior a la meta establecida de 95%, valor proyectado por los directivos
de cuerpo directivo de la unidad.
COMUNICACIN E INFORMACIN
EN EL DESARROLLO DEL PROCESO
Dicho resultado indica el grado de comunicacin e informacin percibida por los
usuarios durante la atencin mdica. El benchmark de 98% lo obtuvo la Unidad
Mdica Familiar No. 19, Apodaca, Nuevo Len, del IMSS, en 2004. La meta de
95% se alcanz en 2005 y 2007, aunque este resultado se mantiene inferior; a pesar de la evaluacin y seguimiento permanente, el desempeo es superior al valor
esperado por los usuarios de 92% en 2006 y de 88% en los ltimos aos (figura
145).
Este resultado refleja la opinin de usuarios en la existencia de medicamentos
y material de curacin, para la realizacin de los procesos y servicios. El benchmark de 97% lo obtuvo el Hospital Naval de Mazatln, Secretara de Marina, en
2004, el cual fue superado ese mismo ao. En 2012 hubo un decremento. La meta
por pasos sucesivos de 95% se alcanz en 2003; el desempeo fue superior al valor esperado por los usuarios, de 85% en promedio.
La causalidad del resultado, que se mantuvo consistente, se debi al aseguramiento del nivel de existencia y abasto para la operacin diaria que se dio por parte del rea de abastecimiento (figura 146).
El resultado completa la primera etapa para lograr la lealtad de usuarios; se estructura con la integracin de los factores crticos de xito, calidez, oportunidad,
289
120.0
100.0
80.0
60.0
40.0
20.0
0.0
2002
Promedio 81.3
80.0
Meta
NyE
2003
91.4
90.0
78.0
2004
97.7
95.0
88.0
2005
97.6
95.0
79.0
2006
98.5
95.0
89.0
2007
98.1
95.0
87.0
2008 2009
97.3 97.1
95.0 95.0
85.0 90.0
2010
99.3
95.0
87.0
2011
97.6
95.0
85.0
2012
90.0
95.0
85.0
Figura 145. Suficiencia de insumos para la salud.
comunicacin y suficiencia de recursos. Los resultados fueron consistentes, con

una superacin de manera constante. Mostr decremento en 2009 y 2010 y se recuper en 2011 y 2012. La causalidad es resultado del sistema de gestin de los
factores crticos de xito, de la evaluacin y del trabajo mensual.
98.0
96.0
94.0
*X
92.0
90.0
88.0
*X
*X
86.0
*X *X
*X
*X
84.0
82.0
80.0
S*
2001
ndice de RI
89.9
Competitividad 81.9
Aseguramiento 89.5
Satisfaccin
89.3
89.4
Lealtad
NyE
2002
90.7
80.8
90.2
89.9
89.7
2003
94.7
85.6
92.7
92.4
92.3
82.0
2004
96.7
91.8
95.7
93.8
94.5
87.3
*X
S
S
2005
96.4
92.4
95.6
93.4
94.3
84.5
2006
96.0
91.8
95.1
91.7
93.4
88.0
2007
97.0
91.0
95.8
93.0
94.4
88.4
2008
94.5
90.5
94.6
91.1
92.9
87.4
S
2009
92.7
89.0
92.7
89.7
90.9
85.6
Figura 146. ndice de procesos confiables y seguros.
*X
*X
2010
93.3
87.6
92.3
88.9
90.6
84.6
2011
94.9
90.4
94.5
91.4
93.0
84.4
*X
S
2012
94.8
91.2
94.5
93.0
93.8
86.2
290
(Captulo 14)
COMPETITIVIDAD DE LOS PROCESOS CLAVE

El resultado indica la opinin de los usuarios en relacin con la competitividad
de los procesos clave. El benchmark de 92.4% lo obtuvo el Hospital en 2005. La
meta se alcanz en 2003 y se mantuvo de manera consistente. A partir de 2006
se present una ligera disminucin, debido a las restricciones generadas por las
remodelaciones en la unidad. Se observ un decremento en 2009 y 2010 y una
recuperacin en 2011 y 2012, como resultado del seguimiento directivo a los factores que intervienen en los procesos de atencin.
ASEGURAMIENTO DE LA LEALTAD
El resultado corresponde a la segunda fase para asegurar la lealtad. Refleja el fortalecimiento de los sentimientos de lealtad hacia la unidad por parte de los usuarios con base en la opinin que tienen acerca de la calidez, la oportunidad, la comunicacin y la suficiencia de recursos, que llevan a procesos confiables y
seguros, que derivan de la relacin integral con usuarios, la cual con la percepcin
de la competitividad produce el aseguramiento de la lealtad. El benchmark de
95.8% lo obtuvo Hospital de Especialidades de Puebla en 2004. A partir de 2003
se mantuvo de manera consistente, superior a la meta. Esto se deriva de la evaluacin y gestin de estos factores.
SATISFACCIN GLOBAL EN LOS PROCESOS CLAVE

Este indicador es clave y multifactorial. Est compuesto por la entrega de los procesos y servicios por parte de personal comprometido, profesional y con la camiseta puesta; la calidad tcnicomdica, mediante la congruencia clnica diagnstica teraputica; el trato con los valores y el credo de la unidad; la comunicacin,
la oportunidad y la existencia completa de los materiales teraputicos; y la posibilidad de ser atendidos por los directivos y de presentar inconveniencias antes, durante y despus de los procesos.
Est resultado refleja el porcentaje en que la unidad satisface los factores crticos de xito (FCE) de los usuarios durante la entrega de procesos y servicios. El
benchmark de 97% lo obtuvo el Hospital Naval de Mazatln, Secretara de Marina, en 2004; la meta, que es una combinacin de las metas de los FCE, mejora
la satisfaccin a travs de la gestin de cada uno de los FCE. Se logr a partir de
291
2004. En 2006 se present una ligera disminucin por las restricciones generadas
por las remodelaciones, pero el resultado se mantuvo consistente por debajo de
la meta hasta 2012.
LEALTAD
La lealtad de los usuarios se busca con las acciones de los lderes en los factores
de calidez, oportunidad, comunicacin y suficiencia de recursos, que llevan a
procesos de confianza. Con la competitividad se origina el aseguramiento de la
lealtad y con la satisfaccin de los usuarios se cristaliza la lealtad permanente, que
equivale a recomendaciones y prestigio.
Este resultado es la combinacin de la opinin de los usuarios acerca de la satisfaccin de sus necesidades y expectativas, traducidas en FCE. Corresponde a
la ltima fase de la medicin de la lealtad e indica la opinin y el reconocimiento
de la calidad de la unidad, el sentimiento de satisfaccin y la percepcin de que
es mejor que otras que conocen, por lo que la recomiendan a otros por la excelencia de los servicios con que cuenta.
El benchmark de 94.5% fue del Hospital de Especialidades de Puebla en 2004,
cuyo comportamiento fue superior a la meta a partir de 2003 (figura 147).
Este resultado presenta la opinin de los usuarios del comportamiento de los
lderes cuando han acudido a ellos. El benchmark de 97%, que refiri la Unidad
Mdica Familiar No. 19, de Apodaca, en 2004, fue superado al obtener 98% en
120.0
100.0
80.0
60.0
Meta = 98%
40.0
20.0
0.0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Atencin con los valores

del hospital
Efectividad de solucin
de problemas
Liderazgo
NyE
95.9
99.5 98.9 99.0 99.1 97.7 95.6
97.4
98.4
94.8
98.9 98.8 99.3 98.7 97.7 98.0
97.6
98.4
94.6
82.0
98.6 98.6 99.1 98.6 97.6 98.5

85.0 83.0 78.0 79.0 79.0 82.0
99.4
81.0
97.7
77.0
Figura 147. Liderazgo mediante el ejemplo en los procesos clave.
292
(Captulo 14)
2005. El valor superior se observ en 2007, con 99.2%, y se defini un nuevo

benchmark. Los resultados se mantuvieron consistentes. Casi se logr la meta de
2009 a 2011. Esto tiene la causalidad del compromiso y enfoque a los usuarios
desarrollado por parte de los lderes. El valor agregado para el nivel normativo,
equivalente a los accionistas, implica contar con directivos resolutivos en los procesos de atencin mdica.
REFERENCIAS
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2001.
9. Lefcovich M: Caractersticas de una planta de clase mundial en el comienzo del siglo XXI.
15
Clnica del pie y heridas: mejores
prcticas de tratamiento
INTRODUCCIN
La diabetes mellitus (DM) constituye uno de los problemas sanitarios de mayor
trascendencia, tanto por su extraordinaria frecuencia, como por su enorme repercusin social y econmica. La epidemia de la DM es reconocida por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como una amenaza mundial, ya que su prevalencia aumenta ao con ao y en el mundo hay 347 millones de personas diabticas;
se calcula que en 2004 fallecieron 3 400 de personas por complicaciones. La
OMS prev que las muertes por diabetes se multiplicarn por dos entre 2005 y
2030; ms de 80% de las muertes ocurren en pases con ingresos bajos y medios.1
En los pases desarrollados la DM ocupa entre el cuarto y octavo lugar en cuanto a causa fundamental de muerte; en Espaa ocupa el tercer lugar en las mujeres
y el sptimo en los hombres. En los pases de la Comunidad Europea la tasa de
mortalidad anual oscila entre 8 y 32 por cada 100 000 habitantes al ao, mientras
que en Espaa entre 23 a 25 000 habitantes al ao. En EUA las personas enfermas
diabticas diagnosticadas antes de los 15 aos de edad tienen una tasa de mortalidad 11 veces superior a la de la poblacin general.
En Mxico la DM ocupa el primer lugar en nmero de defunciones por ao
tanto en hombres como en mujeres. Las tasas de mortalidad muestran una tendencia ascendente en ambos sexos con ms de 70 000 muertes y 400 000 casos nuevos anuales; cabe sealar que segn la Direccin General de Informacin en Salud en 2007 hubo un nmero mayor de defunciones en el grupo de las mujeres
(37 202 muertes), en comparacin con el de los hombres (33 310), con una tasa
293
294
(Captulo 15)
de 69.2 por cada 100 000 mujeres y de 64 por cada 100 000 hombres, diferencias
importantes a considerar en las acciones preventivas, de deteccin, diagnstico
y tratamiento de este padecimiento.2 La DM es un factor de riesgo cardiovascular; incluso puede ser considerada un equivalente de enfermedad cardiovascular,
debido a que el riesgo de sufrir un desenlace cardiovascular es igual al de la cardiopata isqumica.
Mxico ocupa el dcimo lugar en DM a nivel mundial y se estima que para
2030 ocupe el sptimo puesto. La Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2012
(ENSANUT) indica que la prevalencia en el pas es de 9.17% y que es significativamente mayor en la poblacin urbana, lo que representa un total de 6 400 000
personas con diabetes, de las cuales 0.7% son adolescentes y el estado de Nuevo
Len es el de mayor prevalencia (15%).3 Se ha observado una mejora en el porcentaje de pacientes controlados, de acuerdo con la ENSANUT 2000, 2006 y
2012. Cada hora se diagnostican 38 nuevos casos de diabetes. Cada dos horas
mueren cinco personas a causa de complicaciones originadas por la diabetes. De
cada 100 pacientes con diabetes 14 presentan alguna complicacin renal. De los
pacientes con pie diabtico 30% terminan en amputacin. De cada cinco pacientes con diabetes dos desarrollan ceguera. Uno de cada tres adolescentes de entre
12 y 19 aos de edad tiene obesidad o sobrepeso; hay que contemplar que hay
aproximadamente 5 757 400 adolescentes.
La prevalencia de sobrepeso fue ms alta en los hombres mayores de 20 aos
de edad (42.5%) que en las mujeres de ms de 20 aos (37.4%); sin embargo, la
prevalencia de obesidad en mujeres fue de 34.5% y en los hombres fue de 24.2%.
Por la tanto, la prevalencia de sobrepeso y obesidad a nivel nacional fue de 71.9%
en las mujeres mayores de 20 aos y de 66.7% en los hombres mayores de 20 aos
de edad.3 El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en 2010 atendi a
400 000 nios con DM tipos 1 y 2.
La razn que hace de la DM un importante problema sanitario es la presentacin de sus complicaciones sistmicas, pues es la primera causa de ceguera y de
insuficiencia renal crnica (IRC) en muchos pases occidentales, ocasiona 50%
de las amputaciones de miembros inferiores realizadas y aumenta entre dos y seis
veces la frecuencia del infarto del miocardio y por encima de 10 veces la de trombosis cerebral. En la ENSANUT 2012 se observ que 7.2% presentaban lceras
o amputaciones. En este contexto nos enfocaremos en las lesiones que el paciente
diabtico puede llegar a desarrollar en las extremidades inferiores a lo largo del
periodo evolutivo de la enfermedad, ya que constituyen uno de los problemas
asistenciales ms graves, desde el punto de vista personal, familiar, sociosanitario y econmico del presente siglo.1,3,4
El sndrome de pie diabtico es una alteracin clnica de base, con etiopatogenia por neuropata e inducida por hiperglucemia mantenida, en la que con o sin
coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumtico produce lesin y
Clnica del pie y heridas: mejores prcticas de tratamiento
295
ulceracin de la extremidad. El inters que los angilogos y cirujanos vasculares

tienen por esta entidad patolgica se deriva fundamentalmente de la gravedad de
sus manifestaciones clnicas, cuya expresin final significa la prdida parcial o
total de la extremidad, lo cual acontece con frecuencia en el mbito de la prctica
clnica.
Por otra parte, 70 % de las personas que sufren amputacin de pie o de pierna
son diabticos y cada 30 seg una de ellas sufre una amputacin en algn lugar del
mundo. En forma paralela a estas cifras, algunas estimaciones indican que la
adopcin de teraputicas efectivas en las complicaciones de la DM, en particular
en el pie diabtico, podran llegar a significar un ahorro cercano a los 1 500 millones de euros al evitar 15 000 amputaciones.1,57
Las lceras en el pie diabtico generan un elevado costo para el paciente y la
sociedad. Para los pacientes suponen sufrimiento, incapacidad, disminucin de
la calidad de vida, riesgo de prdida del miembro afectado y aumento de la mortalidad, y para la sociedad suponen un elevado costo por incapacidad laboral y por
la utilizacin de los servicios del sistema de salud. En el entorno internacional y
nacional las principales afecciones del pie diabtico generalmente tienen impacto en los siguientes aspectos:
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Originan 60 000 amputaciones mayores anuales en EUA.

En Espaa 20% de los diabticos concluyen en amputacin.
Tienen un costo anual de 200 millones dlares (mdd).
Alcanzan un promedio de hospitalizacin de 22 das.
Hasta 9% de los diabticos amputados mueren durante la hospitalizacin
en los siguientes dos meses.
La persona con diabetes es cinco veces ms propensa a lesiones isqumicas
en los pies.
La prevalencia de lceras en el pie diabtico vara segn el sexo, la edad y
la poblacin desde 2.4 hasta 5.6%.1,3,4,8
Se ha calculado que al menos 15% de las personas con diabetes padecern
ulceraciones en el pie.
Se estima que alrededor de 85% de los diabticos que sufren amputaciones
han padecido antes una lcera.
En Suecia la aparicin de gangrena representa 25% del costo de la atencin
hospitalaria del diabtico y en un reciente estudio de costos del tratamiento
de la lcera diabtica en 274 pacientes se observ que los costos ms elevados los presentaron los cuidados hospitalarios y el tratamiento tpico.
Las lceras crnicas en general han sido patologas menospreciadas y no tenidas

en cuenta por los responsables de la atencin al paciente. Esto ha estado cambiando en los ltimos aos ya que se estn convirtiendo en un parmetro importante
a la hora de medir la calidad de asistencia y de ahorrar costos sanitarios. Se repor-
296
(Captulo 15)
tan diferentes formas de calcular los costos sanitarios por parte de las administraciones. En Holanda el costo directo de la DM es de 38.5 millones de euros, en
Francia es de 3 750 000 francos y en EUA de 47 000 mdd, cifras bastantes concordantes si se tienen en cuenta la poblacin y la prevalencia de la DM en cada
uno de estos pases. El costo directo en EUA de una amputacin mayor se estima
en 25 000 dlares, mientras que en Finlandia la DM genera 1 500 000 en estancias hospitalarias al ao, destinndose 5.8% del presupuesto sanitario a los costos
directos de atencin al paciente diabtico.10,1821
Si se juntan la totalidad de los costos directos e indirectos que genera la DM
en el Reino Unido suman 663 millones de libras y en EUA 105 000 mdd. Todos
estos datos hacen reflexionar sobre la importancia y repercusin social que tiene
esta enfermedad, que no es de fcil solucin.5,6,1315
Por tanto, nicamente se podr alcanzar una inflexin en esta grave patologa
si todos los profesionales sanitarios se implican en los protocolos diagnsticos
y teraputicos ms avanzados y con tcnicas innovadoras que limiten el dao funcional de los miembros afectados, pero fundamentalmente en aquellos de prevencin primaria y secundaria en los diferentes niveles de atencin mdica institucional. El abordaje de un problema de salud tan importante, como es el pie
diabtico, mejora cuando se constituye un equipo transdisciplinario para su manejo integral, ya que en general son varios los profesionales sanitarios implicados
en el diagnstico y tratamiento de este sndrome, como cirujanos generales, endocrinlogos, infectlogos, ortopedistas, podlogos y personal de enfermera.
Entre las medidas ms efectivas para tratar adecuadamente a las personas que
padecen diabetes est la educacin personal, individual y colectiva como parte
fundamental del tratamiento conservador. Los programas de prevencin precoz,
correctamente estandarizados y aplicados, han demostrado su efectividad en la
profilaxis de estas complicaciones, en la mejora de la calidad de vida y en la reduccin de la tasa de mortalidad. La educacin diabetolgica es imprescindible
y fundamental, por lo que no debe ser solamente una parte importante del tratamiento, sino que en muchos aspectos constituye el propio tratamiento y la base
sobre la que ste debe asentarse.21 Estos programas han demostrado su eficiencia
en el ahorro de los costos que se derivan de las complicaciones, que en la mayora
de los casos resultan fatales. Las lceras del pie diabtico pueden dar lugar a cargas financieras sorprendentes, tanto para el sistema sanitario y como para el paciente. Por ejemplo, el anlisis de las reclamaciones de Medicare en 1995 revel
que el tratamiento de las lceras de las extremidades inferiores representaron
1 450 millones dlares en los costos de Medicare y contribuy sustancialmente
al alto costo de la atencin a los diabticos, en comparacin con los costos de Medicare para la poblacin en general. Las terapias que promuevan la rpida y completa curacin y permitan reducir la necesidad de procedimientos quirrgicos caros afectaran estos costos sustancialmente.9,2224
297
En el estudio Eurodiale (Grupo de Estudio Europeo sobre la Diabetes y de la

extremidad inferior), que fue un estudio observacional prospectivo realizado en
14 centros de Europa en 2003 a 2004, se demostr que ms de 50% de las lceras
en los pies eran neuroisqumicas y que ms de 50% de los pacientes con lceras
tenan signos de infeccin.10,17
En 2005 se public el ensayo multicntrico BASIL (Bypass vs. Angioplasty
in Severe Ischaemia of the Leg), en el que se igualaban los resultados a medio plazo de la ciruga y de la angioplastia en pacientes con isquemia crtica por patologa infrainguinal. Esto supuso una verdadera revolucin en el planteamiento del
tratamiento revascularizador de los miembros inferiores (cuadro 151).10
Las lceras del pie diabtico generalmente son causadas por varios factores
que actan juntos, como polineuropata, biomecnica alterada, enfermedad vascular perifrica (EVP) y calzado inadecuado.
El curso de la enfermedad puede ser complicado por la aparicin de infeccin.
Cada uno de estos componentes no es suficiente para causar ulceracin, sino que
es la combinacin de dos o ms factores que lo que ocasiona una mala cicatrizacin o lcera del pie.10,11
La mayora de las lceras neuropticas o neuroisqumicas son causadas por
estrs biomecnico repetitivo crnico con carga anormal del pie al caminar y zapatos mal ajustados. Esta carga anormal del pie puede ser la consecuencia de la
prdida de la funcin muscular debido a la neuropata, los pies con deformidades
(tales como dedos en garra o prominencias seas) y la movilidad limitada de las
Cuadro 151. Enfoque general del tratamiento del pie diabtico
Diagnstico
S
S
S
S
De la causa desencadenante por sintomatologa

Del factor desencadenante de la lesin
Del estado metablico de la diabetes
Del grado de la infeccin
Terapia causal
S Optimo control metablico de la glucemia

Terapia ulcerosa local
S Uso de antibiticos sistmicos
S Eliminar las lesiones ulcerosas y puntos de
apoyo
S Desbridamiento local y quirrgico
S Tratamiento hmedo de las heridas para
favorecer la limpieza y desbridacin autoltica que favorezca el tejido de granulacin y
reepitelizacin
Terapia para control de recidivas

S
S
S
S
Evitar las recidivas

Educacin al paciente y familiar
Inspeccin diaria de sus pes
Evitar el uso de material cortante en su higiene
S Evitar calzado incmodo o andar descalzo
S Control y vigilancia con el podlogo
298
(Captulo 15)
articulaciones de las articulaciones del pie. En el pie no isqumico el estrs biomecnico repetitivo induce la formacin de callo en los sitios de carga anormal.
Este callo eleva an ms las presiones y se asocia con un alto riesgo de ulceracin
al agregarse el factor neuroptico, hasta que la piel se rompe. El dolor neuroptico
por insuficiencia arterial perifrica (IAP) es un importante factor determinante
de la mala evolucin de un pie diabtico. La IAP es un hallazgo frecuente en pacientes con DM tipo 2, con una prevalencia de aproximadamente 20 a 40%. La
infeccin en una lcera de pie diabtico amenaza la extremidad. Las infecciones
superficiales en pacientes no tratados previamente con antibiticos por lo general
son causadas por microorganismos grampositivos, en particular, Staphylococcus
aureus, y bacterias, como estreptococos hemolticos . En las infecciones en los
tejidos profundos, las infecciones crnicas y las heridas que han sido previamente
tratados con antibiticos a menudo tienen una flora mixta de bacterias grampositivas y gramnegativas, aerobios y anaerobios. Los microorganismos multirresistentes y el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) son un problema cada vez mayor. Recientemente en un estudio estadounidense se aplicaron
dos antibiticos de amplio espectro por va intravenosa, observndose que el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina se aisl en 20% de los cultivos.1012
La clnica del pie y heridas estandariza el proceso de prevencin, diagnstico
y tratamiento del pie diabtico agudo de forma transdisciplinaria (atencin integral). Se ha demostrado que implementando este tipo de unidades se puede disminuir de 82 a 62% el nmero de amputaciones mayores por esta causa. Por todo
ello, se implant una clnica del pie para priorizar y estandarizar el proceso de
educacin, prevencin, diagnstico y tratamiento del pie diabtico, desde un cambio de paradigma de atencin integral, con el fin de mejorar la calidad y la eficiencia (costoefectividad) de la asistencia mediante la disminucin del nmero
de ingresos a travs de urgencias, el nmero de amputaciones, la estancia media
y la mejora de la calidad de vida de los pacientes.13,14,16,25
Los objetivos generales de la clnica del pie y heridas son:
S Brindar opciones teraputicas innovadoras y efectivas de las mejores prcticas nacionales e internacionales antes de amputar al paciente.
S Limitar el dao a la funcin del miembro afectado.
S Salvaguardar la integridad fsica de los pacientes.
S Reintegrar al paciente a su entorno familiar y laboral.
Los objetivos especficos son:
299
S
S
S
S
Reducir las amputaciones por complicaciones de la DM.

Disminuir la estancia hospitalaria en ciruga general.
Mejorar la oportunidad quirrgica con el indicador nacional (100%).
Disminuir los costos por optimizacin de camada hospital favoreciendo
el manejo ambulatorio.
S Educar al paciente y su familiar en la adecuada curacin de la lcera, medidas de higiene y prevencin de la aparicin de nuevas lesiones.
S Mejorar la satisfaccin del derechohabiente.
DESARROLLO DEL TEMA

La creacin de la clnica del pie y heridas (CPH) es un concepto de atencin mdica personalizada con un protocolo mdico eficaz e innovador, que tom el ejemplo de las mejores prcticas nacionales e internacionales pblicas y privadas, para
adaptarlas a nuestro entorno y solucionar las necesidades de salud de nuestros pacientes en la prevencin y reduccin de amputaciones y en la prevencin de las
lceras del pie.
La CPH surgi como un proyecto de mejora en 2007 en el Hospital General
de Zona No. 17 (HGZ No. 17), del IMSS, en respuesta a la constante problemtica de atencin prioritaria al paciente diabtico con complicaciones crnicas,
siendo esta patologa una de las primeras tres causas de estancias prolongadas
22 das en promedio, una de las cinco causas principales de incapacidad prolongada, una de las complicaciones de la diabetes ms frecuente al calificar para
pensin temporal y definitiva, as como causa de la sobredemanda de atencin
en tres de los procesos clave del hospital, como urgencias, quirfanos y hospitalizacin.
Con el presente proyecto se generaron modelos de asistencia mdica por parte
de los expertos en patologa, enfocados en otorgar un tratamiento oportuno, as
como en la reduccin de los ingresos hospitalarios, mejorando la atencin de los
pacientes en el servicio de urgencias, al enriquecer la calidad de la atencin de
los pacientes diabticos as como la de aquellos aquejados por vasculopatas perifricas.
El enfoque teraputico general en el manejo integral del pie diabtico est encaminado a realizar un diagnstico clnico oportuno acorde a las posibles etiologas desencadenantes ms frecuentes y a iniciar un tratamiento causal y la prevencin de las recidivas.
La adecuada coordinacin del grupo transdisciplinario encargado del manejo
del paciente diabtico, tanto en la atencin de primer nivel como en los diferentes
niveles asistenciales, resulta en el diseo de diferentes esquemas y protocolos de
300
(Captulo 15)
atencin y de educacin, planes estratgicos para tratamiento y atencin del paciente diabtico, en especial aquellos con angiopata y neuropata perifrica. El
diseo del proyecto se enfoca en otorgar atencin mdica personalizada, dirigida
por un mdico especialista en ciruga general y una enfermera general, adoptando
las mejores prcticas internacionales y aplicando las tcnicas no invasivas en el
tratamiento de las heridas por el pie diabtico. Se form un equipo altamente
competente con recursos propios institucionales sin afectacin del presupuesto
asignado a la unidad y con alianzas estratgicas realizadas con universidades locales y proveedores de insumos que permitieron iniciar la propuesta teraputica.
Esta capacitacin fue fundamental para el desarrollo y xito del proyecto; los conocimientos adquiridos fueron transmitidos a los dems especialistas en ciruga
general y enfermera; se capacitaron cinco mdicos y dos enfermeros propios de
la zona 17, para posteriormente servir de referencia educativa a nivel delegacional en la capacitacin continua de personal en otras unidades interesadas en reproducir este modelo de atencin en sus hospitales.
De acuerdo con la medicina basada en evidencias el objetivo general del tratamiento mdicoquirrgico profilctico del pie diabtico, con excepcin hecha a
los grados 4 y 5 de la escala de Warner, es intentar revertir la situacin clnica al
grado 0 (cuadro 152). La pauta de antibioticoterapia se debe realizar preferentemente con el apoyo de antibiograma y el cultivo de la lesin, aunado al manejo de
alteraciones metablicas como una de las primeras consecuencias de la infeccin
agudizada. El tratamiento integral pasa del nivel hospitalario a una forma ambulatoria.
Cuadro 152. Escala de Warner

Grado
Lesin
Ninguna, pie de riesgo
lceras superficiales
lceras profundas
lceras profundas con

absceso
4
5
Gangrena limitada
Gangrena extensa
Caractersticas
Tratamiento
Callos gruesos
Cabezas metatarsianas
prominentes
Dedos en garra
Deformidades seas
Destruccin total del espesor de la piel
Educacin de la enfermedad y cuidados profilcticos

Exploracin vascular y radiografa, monitoreo
Inicio de antibiticos
Modificar puntos de apoyo
Vigilar datos isqumicos
Desbridamiento oportuno
local
Penetra en piel, grasa y ligamentos sin afectar

hueso, Infectada
Extensa y profunda secrecin con mal olor
Necrosis de parte del pie
Todo el pie afectado
Efectos sistmicos
Desbridamiento quirrgico
Amputacin
Amputacin
301
El tipo de tratamiento empleado en las heridas de acuerdo con valoracin de

esta escala se inici con la introduccin de terapias no invasivas de vanguardia,
no slo en pacientes diabticos sino tambin en pacientes con lceras varicosas
y heridas profundas contaminadas o complicadas en cualquier parte del organismo, lo cual le dio un giro al proyecto y al nombre, pasando de ser clnica del pie
diabtico a clnica del pie y heridas, con resultados exitosos, pues se ha logrado
reducir 60% de las amputaciones.
Uno de los principales indicadores de seguimiento es el promedio de das de
estancia intrahospitalaria (EIH), el cual tiene un impacto por el costo por da cama hospital, acorde al importe publicado en el Diario Oficial de la Federacin
ao con ao. Cabe mencionar que en el inicio de este proyecto, en 2007, se contaba con una estancia promedio de 33.5 das de los pacientes diabticos hospitalizados, por arriba de 54% del promedio referenciado en la literatura de 22 das. En
el primer cuatrimestre de 2007 se logr una reduccin, en comparacin con el primer cuatrimestre de 2013, de 3.6 das de EIH, que represent 89% de reduccin
del promedio de das de estancia hospitalaria (figuras 151 y 152).
Otro indicador importante de proceso es la oportunidad quirrgica, que constituye un avance consistente, pues en 2009 lleg a 100% y se ha mantenido hasta
la fecha, posterior a la implementacin de la CPH (figura 153).
Se cuenta con una gran demanda de pacientes de primera vez y citas subsiguientes muy elevadas por los das de tratamiento ambulatorio a que son sometidos los pacientes, lo cual es de beneficio para limitar el dao en la extremidad y
40
33.5
+53%
30
No. das
35
25
89%
22
20
15
84%
10
3.66
5
0
Promedio EIH
Referencia
Ene/Abr 2007
Ene/Abr 2013
Figura 151. Promedio de das estancia hospitalaria en diabticos en el primer cuatrimestre, 2007 vs. 2013.
302
(Captulo 15)
10
/
9
8
7.50
Indicador nac: 4.3/5.3
7.13
5.83
6
5
4.40
3.98
3
2
1
0
Ao
2008
2009
2010
2011
Promedio EIH total
2012
Promedio EIH ciruga general
Figura 152. Promedio de das de estancia intrahospitalaria. Total y ciruga general.

EIH: estancia intrahospitalaria.
salvaguardar la integridad fsica de los pacientes (figuras 154 y 155). El incremento de das de incapacidad se contrarresta con los beneficios obtenidos en el
paciente al disminuir las amputaciones, lo que reduce la pensin definitiva y le
permite al trabajador regresar a su entorno familiar y laboral, como se puede observar en los casos clnicos exitosos de este programa.
% 102
100
98
96
94
92
90
Ao
2007
2008
2009
% de oportunidad quirrgica
2010
2011
2012
% de oportunidad quirrgica. Indicador
Figura 153. Porcentaje de oportunidad quirrgica.
303
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Total de
Total de
Total de
Total de
Total de
curaciones desbridaciones parches escarectomas bota
UNNA
hidrocoloides
2009
2010
2011
Total de
drenajes de
abscesos
2012
Figura 154. Total de procedimientos realizados en CPH, 2009 a 2012.
El mayor impacto en costos en la CPH se ha observado a travs del ahorro significativo por cama hospitalaria, siendo de 2008 a 2012 de 167 756 millones de
pesos (mdp), con un promedio de ahorro de alrededor de 30 mdp anuales en los
ltimos cinco aos (figura 156).
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
50
0
2009
Total de pacientes
de 1a. vez
2010
2011
Total de pacientes
subsecuentes
2012
Total de egresos
del programa
Figura 155. Total de pacientes atendidos en CPH, 2009 a 2012.
304
$ mdp
(Captulo 15)
35 000
30 000
25 000
20 000
15 000
10 000
5 000
0
Ahorro
2007
2008
2009
2010
2011
2012
18 040
30 901
28 423
30 839
29 410
30 143
Figura 156. Importe ahorrado por programa de Clnica de Pie y Heridas, 2007 a 2012.
CASOS CLNICOS DE XITO

CONCLUSIONES
S De los pacientes tratados en la CPH 80% fueron ambulatorios. Se redujo
89% la estancia hospitalaria, de 33.5 das a un promedio de 3.6 das en los
Ingreso:
julio de 2010
Diagnstico: lcera
flebosttica de 15
aos de evolucin
Tratamiento por
6 meses
Se utiliz bota de
UNNA y aloinjertos
Egreso:
diciembre de 2010
Se evit la
amputacin
Figura 157. Caso 1. ARR paciente femenino.
Ingreso:
marzo de 2010
Diagnstico: pie diabtico
posoperado de absceso
en el taln
Tratamiento por
8 meses
Curaciones locales
y desbridacin
quirrgica, con
cierre parcial y
aloinjerto
305
Egreso:
noviembre de 2010
Se evit la
amputacin
Figura 158. Caso 2. MGU paciente femenino.
pacientes que sufrieron amputacin, aument la capacidad instalada hospitalaria y se ofert un mayor nmero de camas para las especialidades mdicas.
S Reduccin de 60% en promedio del nmero de amputaciones realizadas.
Ingreso:
noviembre de 2009
Diagnstico: insuficiencia
venosa y lceras
posflebticas de 9
aos de evolucin
Tratamiento por
9 meses
Curaciones y
desbridacin quirrgica,
con parche de nitrato
de plata, bota de UNNA y
aloinjerto
Egreso:
agosto de 2010
Se evit la
amputacin
Figura 159. Caso 3. RR paciente masculino.
306
Ingreso:
octubre de 2011
PAC. Pierna derecha
amputada hace 5 aos
Diagnstico: lceras
mixtas en el tobillo
circundante en pierna
izquierda
Tratamiento por
10 meses
Curaciones y
aloinjertos
(Captulo 15)
Egreso:
agosto de 2012
Se evit la
amputacin de
miembro nico
Figura 1510. Caso 4. RRFG paciente masculino.
S La satisfaccin de la atencin otorgada fue de 95 a 98% en el paciente y familiar.

S El costo evitado por atencin hospitalaria en das cama signific un ahorro
de 30 mdp anuales en los ltimos cinco aos.
Ingreso:
16 de mayo de 2008
Enviado de tercer nivel
PO laparotoma por
absceso plvico y
dehiscencia de herida
con evisceracin
Tratamiento por
10 das
Terapia VAC con 4
recambios cada
48 h
Egreso:
27 de mayo de 2008
Cierre de segunda
intencin en 11 das
Recuperacin
temprana con
cicatrizacin
Figura 1511. Caso 5. VCG paciente femenino.
Ingreso:
enero de 2013
Diabtico con sndrome
de Fournier
Desbridacin y
desarticulacin de
la pierna
Tratamiento con
terapia VAC 4
recambios cada
48 h
307
Control:
enero de 2013
Cierre de segunda
intencin hasta cerrar
completamente
Se evit la muerte
del paciente
Figura 1512. Caso 6. GZSM paciente masculino.
Impacto general
S Se ha mantenido la capacitacin a ms personal mdico y de enfermera de
la unidad en estas tcnicas innovadoras; a su vez, este personal se ha encargado de capacitar a trabajadores de otras unidades de la regin.
S En 2011 se efectu una mejora de este proyecto, consistente en realizar las
actividades de CPH intramuros encaminadas a prevenir las lceras por
decbito intrahospitalarias y a limitar el dao de las ya adquiridas de manera extrahospitalaria. En este contexto se integr al equipo existente y otro
enfermero capacitado y exclusivo para realizar la deteccin oportuna, la
prevencin y el tratamiento estandarizado de lceras y heridas intrahospitalarias; asimismo, se incluy la capacitacin de los mdicos internos de pregrado en el manejo de estas heridas y la educacin a los familiares de los
pacientes en el cuidado y prevencin de heridas, contribuyendo a fortalecer
las medidas de seguridad del paciente.
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16
Propuesta de un modelo de vigilancia
para mejorar la seguridad del paciente
en un establecimiento de salud
Jess Rafael Montesano Delfn, scar Fernndez Ponce
INTRODUCCIN
Cun segura para el paciente es nuestra unidad mdica?

Un cierto nivel de riesgo y un indeterminado nmero de fallas son inevitables en
cualquier hospital,1 dada la complejidad de los padecimientos, las transiciones
del cuidado y el nmero de trabajadores que prestan la atencin clnica, as como
su grado de competencia en la prestacin de sus servicios. Esta situacin se incrementa sustancialmente en las reas hospitalarias de mayor actividad, cuando el
paciente se encuentra en una situacin crtica, o en la atencin urgente. La mitigacin y la prevencin de los errores de consecuencias catastrficas dentro del sistema de salud que ponen en riesgo la integridad de un rgano, funcin, extremidad
o la vida misma pueden ocurrir2 si se cuenta con un modelo proactivo y permanente que busque el riesgo o la falla, de preferencia antes de convertirse en dao.
Errar es humano, pero permitir la persistencia o recurrencia de errores prevenibles es inhumano en exceso.
El error parece un blanco mvil, esquivo, que brinca aleatoriamente del servicio de urgencias al quirfano, luego a terapia intensiva, despus al piso de hospitalizacin, desfilando y desafiando a todas las reas del hospital, afectando a
la persona que encuentre a su paso, sea paciente, familiar, visitante o trabajador.
Por lo tanto, se requiere un modelo de vigilancia que de manera regular detecte
los elusivos riesgos y las astutas fallas del proceso de atencin de salud.
309
310
(Captulo 16)
Un clnico que anda por los pasillos del hospital o un administrativo que trabaja en la oficina se van a enterar del error de la semana, con rangos desde lo imperdonable por su naturaleza cotidiana hasta a lo excepcional por su rara posibilidad de aparicin y sin ms investigacin. A veces de manera prejuiciosa, pero por
lo menos imprudente, se juzga y condena al autor material del error, evitando de
esta manera la investigacin, la evaluacin y el anlisis de la falla. La bsqueda
de culpables no deja enseanza, slo un recordatorio efmero, sin sustancia.
Hace tiempo, el jefe de un rea de terapia intensiva tuvo a bien formar un museo del error. En l se mostraban las placas de rayos X de catteres y tubos endotraqueales mal posicionados y una recopilacin de complicaciones agudas, como
neumotrax, quilotrax, hemotrax y otras menos comunes relacionadas con
procedimientos invasivos inherentes al manejo del paciente grave. Era una rstica disuasiva para prevenir el error, porque en esa etapa de residente no queramos
ser parte de esa coleccin de evidencias de horror, para no obtener el regao de
nuestros profesores, la calificacin reprobatoria, la extensin acadmica (guardia
extra) y la crtica de nuestros pares y subalternos. Aun as, este blame game no
resolva, no estudiaba y mucho menos evitaba la mala suerte del operador clnico para la prxima aparicin de dao en el paciente.
Por cierto, en esos das los dos datos de identificacin del paciente incluan el
nmero de cama y la patologa aguda motivo del ingreso. Exista un obligado ritual de peregrinaje grupal matutino, en el que todos estaban a la expectativa de
la ddiva de conocimiento o experiencia del gua del clan; cuando consideraba
que eran merecedores de continuar sus tradiciones, era esa la manera de transmitir la medicina basada en la eminencia.
Los profesionales de la salud rechazan y hasta se ofenden cuando se les cuestiona acerca de la posibilidad de errores; su formacin los asocia con inexperiencia, incompetencia y falta de profesionalismo, sin pensar que se les exige una imposible perfeccin en sus actos. Cuando de errores se trata, se cuenta con un
aprendizaje de corto intervalo de duracin y soluciones que remedian sntomas,
y no con las investigaciones que resuelven problemas de fondo; por ejemplo, si
se atiende a un paciente con dolor abdominal y a travs de la historia y evolucin
del padecimiento, complementado por una exhaustiva revisin fsica, no se sospech pancreatitis aguda desde el inicio, en las prximas dos semanas a todo paciente con sintomatologa similar se le ordenarn amilasa y lipasa, ultrasonido,
radiografas en diferentes posiciones y, por si las dudas, para confirmar o descartar, tomografa abdominal, sin olvidar los estudios de rutina. En ello se invierte
el porcentaje de empleo de tiempo en la clnica, es decir, del interrogatorio y la
exploracin al uso mayor de servicios auxiliares de diagnstico. Nadie preguntar cuntos estudios se realizaron, como la medicina no es una ciencia exacta, ya
habr manera de justificarlos. Respecto a los errores, nunca pasa nada, pero si alguna vez el error lo cometi el mdico, entonces esa situacin anecdtica lo mar-
Propuesta de un modelo de vigilancia para mejorar la seguridad...
311
car de por vida y condenar a sus futuros pacientes, ya que no querr tener el
mismo error, anquilosando su pensamiento bajo disfraz de paradigma; por ejemplo, privilegiar la toma de hemogramas diarios a los pacientes, porque alguna
vez a un paciente se le diagnostic anemia aguda a travs de un estudio de biometra hemtica, con hemoglobina de 5.0 g/dL, y no vio que el paciente tena deteriorados sus signos vitales y se encontraba plido y diafortico; no se diga la omisin
de la revisin del documento de enfermera donde estaba plasmado de manera
grfica el deterioro gradual, ms que sbito.
S
S
S
S
S
S
Cuntos eventos adversos se reportan en su unidad?

No tenemos.
Cul es su tasa de infecciones nosocomiales?
De menos de 1%.
Cuntos errores de medicacin tienen?
No hay.
Sin embargo, en EUA se reportan los siguientes datos:
S De 44 000 a 98 000 muertes al ao por fallas en el sistema de salud.3

S Hasta 99 000 muertes por infecciones de origen nosocomial.4
S Hasta 106 000 muertes al ao por reacciones adversas a medicamentos.5
Y esto slo es la punta del tmpano, porque no se agregan a estos datos los daos,
las cuasifallas y mucho menos los riesgos en el sistema de salud.6,7
En la actualidad se requiere madurar y consolidar el sistema de reporte de cuasifallas, eventos adversos y eventos centinela.8 Se ha notado que en los reportes
la pirmide de Heinrich se transforma en un rombo, en el que la diagonal mayor
est compuesta por los eventos adversos, la cspide la conforman los eventos
centinelas y el pico inferior lo crean las cuasifallas. Adems, es difcil lograr que
el indicador de reporte alcance el valor de referencia de 10% del nmero de egresos de un hospital. As que mientras se incrementa la cantidad y la calidad del reporte se debe crear un sistema de mltiples componentes para salir a buscar al
escurridizo malestar del establecimiento de salud, es decir, a la falla y al evento
adverso incubado: el riesgo.
Mediante estadsticas publicadas se sabe lo que ocurre en otros sitios respecto
al error, cmo se ha aprendido y mejorado a partir de la deteccin y anlisis de
riesgos y fallas.9 Por lo tanto, se debe obtener informacin propia y tropicalizar
la problemtica, y crear experiencia para que sea difundida, erigiendo una plataforma de informacin para que el error sea detectado o evitado.
Los riesgos, las fallas, los defectos, los incidentes y los errores se concatenan
para actuar; es lo que se denomina modelo de queso suizo (James Reason). Esto
se debe tomar en cuenta en el momento de la bsqueda de causas raz del proble-
312
(Captulo 16)
ma o riesgo.10 Tambin son diversos los factores que influyen para la aparicin
de un evento adverso, los cuales son inherentes al paciente, a la tarea, al equipo,
al individuo, a la organizacin, a la gerencia e inclusive la institucin, as como
la combinacin de ellos.11
Un 1% de estos eventos adversos puede ser 100% para alguien; para el personal mdico es un nmero, pero para alguien puede y de hecho es la modificacin
permanente de su vida, la prdida total de la confianza en el sistema de salud, representado por sus proveedores, los profesionales de la salud.
DEFINICIN
Sistema de vigilancia en un establecimiento de salud
Es la estrecha observacin o supervisin que mediante una metodologa estructurada detecta riesgos o problemas en un establecimiento de salud. No es slo el
monitoreo, sino una actividad intencionada, responsable, de bsqueda proactiva
de fallas o riesgos, y de compromiso de un equipo multiprofesional, cuyo objetivo es contribuir a mejorar la cultura de seguridad del paciente a travs de informacin analizada y priorizada, coordinando la atencin a travs de trabajadores, turnos, reas, condiciones y pacientes.
La confianza o el temor de los trabajadores de la lnea de frente o de los diversos niveles gerenciales para hablar de temas relacionados con riesgos, errores
o incidentes sern tiles para apreciar el nivel de compromiso de los lderes del
establecimiento de salud para apoyar la cultura de seguridad del paciente. Cabe
mencionar que no slo los deseos, sino ms bien las acciones tomadas por iniciativa, son medidas de un cambio hacia la proactividad, requiriendo conocimiento,
conciencia, competencia en la resolucin del riesgo y empoderamiento dirigido.
La seguridad del paciente debe ser responsabilidad y prioridad de todos los individuos que componen el sistema. La atencin debe ser continua, coordinada, colaborativa, interactiva, no episdica ni fragmentada.
OBJETIVOS
S Tener bases tericas y prcticas para elaborar un modelo de vigilancia en
un establecimiento de salud, dedicado a buscar riesgos y fallas.
S Definir riesgos y fallas en un sistema de salud.
S Elaborar, implementar, evaluar y dar seguimiento a un modelo de administracin de riesgos.
313
S Comprender la importancia de los factores transformacionales de la cultura

de seguridad del paciente, es decir, liderazgo, estrategia, cambio y cultura.
S Fortalecer la cultura del registro y anlisis del sistema VENCE II, las cuasifallas, los eventos adversos y los eventos centinela.
JUSTIFICACIN
La meta de la seguridad del paciente es crear un sistema de salud que disminuya
la ocurrencia y el impacto de los eventos adversos, adems de incrementar la recuperacin de tales eventos. La dificultad se encuentra en pensar que la seguridad
del paciente es un objetivo cada vez que un paciente ingresa a un establecimiento
de atencin mdica, cuando en realidad debera ser ya un requisito preestablecido
que garantice confianza al paciente y a los profesionales de la salud. La cultura
de seguridad abarca actitudes, valores, creencias y aptitudes en un sitio de trabajo, enfocados en evitar daos, mitigarlos y aprender acerca de su causa.
En esta materia existe un espectro con tres componentes de comportamiento
en fases o etapas a mencionar, que son la inactividad, la reactividad y la proactividad en la deteccin de fallas. La inactividad, que no es pasiva, es la primera etapa
caracterizada por una indolente actitud hacia no querer ver, or o hablar de las fallas, minimizando sus consecuencias o inclusive ocultndolas, y en el peor de los
casos buscando culpables, ocasionando un deterioro mayor al sistema, al desmotivar el reporte y esconder la falla por miedo a las consecuencias para el trabajador.12 La etapa intermedia de reactividad se manifiesta por acciones concretas a
resolver eventos crticos, mediante la colocacin de curitas, adems de dejar
en el bateador una sensacin de satisfaccin del deber cumplido y con esto la
posibilidad de no profundizar en la resolucin de fondo o la raz del problema,
por lo tanto, la inevitable perseverancia de la falla. En la etapa de proactividad
un trabajo en equipo multiprofesional busca intencionalmente las fallas, les asigna una prioridad, analiza sus causas, las resuelve tomando en cuenta las alternativas disponibles, disminuye los riesgos, comunica las decisiones y acciones tomadas, evala los cambios y aprende del error, disminuyendo la probabilidad de
recurrencia o detectando oportunamente su nueva aparicin.
El paciente hospitalizado tiene una probabilidad de presentar un evento adverso de 6% por da o de transferir ese riesgo a alguien ms, por ejemplo, al agregar
un paciente y sobrepasar la capacidad instalada de atencin se incrementa el riesgo de presentar un evento adverso a ese conglomerado de pacientes en un valor
de 10%. Esto hace pensar si se debe dejar a un paciente por seguridad un da
ms o que la terapia compasional (pobrecitmetro) se transforme en terapia
perjudicial.
314
(Captulo 16)
La falla hay que detectarla en su fase ms temprana, cuando todava es un riesgo o cuando an no ha producido dao, por eso la denominacin de cuasifalla;
sta no necesariamente degenera en un evento adverso, sino que tiene la posibilidad de convertirse directamente en un evento centinela, por lo que se requiere un
sistema de vigilancia proactivo, que indague intencionadamente el error. Este sistema puede ser iniciado por disparadores de bsqueda, tales como el sistema de
reporte de cuasifallas, eventos adversos y eventos centinelas, el proceso de reporte de quejas, el proceso de la unidad de vigilancia epidemiolgica hospitalaria,
la revisin de expedientes activos o cerrados, las reuniones de comits hospitalarios y el anlisis de indicadores. Estas situaciones hacen parecer como si se estuviera a la expectativa de la falla, esperando y confiando en que alguien tenga noticias de lo que ocurre en la organizacin, a veces priorizando la problemtica
diaria detectada y no la falla oculta potencialmente letal. Por lo tanto, hay que salir a cazar al error.
La atencin de la salud representa un deporte extremo, de alto riesgo y complejidad, por lo menos estadsticamente; es tan peligroso como un bungee. No es lo
mismo ser proveedor que ser usuario; las perspectivas y los riesgos son diferentes; el paciente est indefenso y confa en el mdico, mientras que ste supone
o da por hecho situaciones en el establecimiento de salud, en sus procesos y en
su capacidad de resolucin.
El profesional de salud en un establecimiento tiene actividades independientes, interdependientes y dependientes, por lo que para un buen resultado es necesario conocer, y no suponer, cmo se integra el trabajo en equipo.
En diferentes estudios13 se barajan cifras de una o varias fallas por decena de
oportunidades; baste como algunos ejemplos contabilizar el nmero de consentimientos informados incompletos, recetas ilegibles, expedientes en desorden, listas de verificacin quirrgica mal requisitadas y as sucesivamente, sabiendo que
no todas las fallas se transforman en dao, pero un da lo harn, aunque nosotros
no lo veamos.
La seguridad del paciente es un deporte en equipo, en el que cada individuo
cuenta, convirtindose el grupo en multiprofesional, con ojos, odos y manos para combatir al enemigo comn, el error. Inclusive lo contrario tambin suele suceder, es decir, todos los procesos y todas las personas pueden repercutir de manera
directa, concatenada, y traspasando barreras de seguridad, de ah el modelo de
queso suizo y el riesgo de transformarse en una situacin funesta, o en ocasiones de manera indirecta mediante el efecto mariposa gestndose en un sitio, pero repercutiendo en otro lejano; de ah que se debe tener un pensamiento
sistmico, como si fuera un ser vivo; si un rgano falla mostrar signos y sntomas
locales, pudiendo tener repercusiones generales.
A veces es necesario que despus de un anlisis se considere la reingeniera
del proceso de la atencin, siendo este el motor que dirige la sostenibilidad de la
315
Procesos de mejora
Inercia de la
operacin actual
Zona de
desgaste
por el
cambio
Fase de
entendimiento
Fase de
valoracin
Zona de
impulso
para el
cambio
Fase de
movilizacin
Cambio
a nueva
forma de
operar
Posimplan
tacin
Fase de transformacin
Figura 161. Fases de la administracin del cambio cultural.
cultura de seguridad del paciente, pero est mquina requiere mecanismos de

cambio que la enciendan y mantengan, como conocimiento organizacional, habilidades y competencias clnicas, de liderazgo y gerenciales. Son requisitos esenciales para un cambio transformacional el liderazgo, la estrategia, el manejo del
cambio y la mejora de la cultura organizacional, en particular, la cultura de seguridad del paciente. Estas intervenciones podrn y debern ocurrir en diferentes
niveles, empezando con el individuo, siguiendo con el equipo y terminando con
la organizacin completa.
La ingeniera de factores humanos es la disciplina cientfica que estudia las capacidades y limitaciones humanas para el diseo de productos, procesos, sistemas y ambientes de trabajo.14
Un cambio verdadero requiere una transformacin de la cultura vigente, toda
vez que requiere un proceso de diferentes fases; a saber (figura 161):
S Entendimiento profundo del cambio esperado, sus impactos, las expectativas que genera y los principios y valores que lo rigen. En esta fase la alta
direccin tiene conocimiento del tema, reconoce su diagnstico de situacin y decide implementar el modelo de vigilancia proactivo.
S Valoracin para lograr que los involucrados comprendan los motivos, las razones del cambio y los objetivos, y estn dispuestos a aceptar el orden emergente. Aqu se profundiza en el conocimiento del sistema de vigilancia.
S Movilizacin requerida para que los involucrados estn preparados para
operar bajo los nuevos criterios. En esta fase se ensea a los lderes o res-
316
(Captulo 16)
ponsables del despliegue el modelo a cumplir mediante la evidencia documental, as como a conducir los grupos de trabajo, los sistemas de registro,
los anlisis, la correccin de fallas y los procesos de mejora. En esta fase
se consigue masa crtica, es decir, el mayor nmero de personas comprometidas con el proceso.
S Transformacin que facilita la apropiacin de lo implantado en la vida cotidiana organizacional, con el fin de consolidar la nueva forma de operar en
el establecimiento de salud. Aqu, mediante auditoras cruzadas o supervisiones, se evala el avance del modelo, con el propsito de conocer el grado de madurez cultural.
La calidad en salud, tomando como referente el Instituto de Medicina de EUA,
incluye una atencin que debe ser eficiente, efectiva, oportuna, centrada en el paciente, equitativa y segura. En Mxico se debe considerar la accesibilidad a la
misma. Por lo tanto, la seguridad del paciente es un componente de la atencin
de calidad. La calidad cuesta, pero es mayor el costo de la mala calidad.
Para el sistema de vigilancia de seguridad del paciente se debe tomar en cuenta
el proceso administrativo, recordando sus partes, planeacin, organizacin, direccin y control, toda vez que servir de ayuda para completar el modelo.
La planeacin incluye:
S
S
S
S
S
Formar equipos de seguridad del paciente.

Determinar la composicin y las funciones del equipo.
Educar a los equipos en temas de seguridad.
Dominar la taxonoma del error.
Tener definiciones conceptuales y operativas de riesgos y daos, para contar con un vocabulario comn.
S Aumentar el compromiso, la colaboracin, el involucramiento y la comunicacin entre la alta direccin, los ejecutivos, el personal administrativo, los
supervisores, los trabajadores operativos y la lnea de frente, en pro de la
seguridad del paciente.
La implementacin incluye:
S Elaborar una agenda de rondas de seguridad con personal experto y capacitado, encargado del proceso problemtico o riesgoso.
S Tener un formato de registro de riesgos o problemas detectados.
S Agregar formatos de quejas, sugerencias o felicitaciones, y registro de cuasifallas, eventos adversos y eventos centinela.
S Analizar los datos obtenidos en el sistema VENCER II.
Al iniciar, el equipo conocer la existencia un proceso compuesto de informacin, despegue, crucero, descenso y resumen.
317
Se determinar qu reas o procesos prioritarios de riesgo sern tomados en

cuenta, considerando problemas previos, quejas o situaciones de riesgo, por
ejemplo, reas crticas, servicio de urgencias, proceso de medicacin, pacientes
con complicaciones, estancias prolongadas, infecciones nosocomiales, Metas Internacionales de Seguridad del Paciente, manejo del dolor, higiene de manos, comunicacin, respuesta a las necesidades de atencin del paciente, dispositivos invasivos, prevencin de cadas, integridad drmica, tromboprofilaxis, seleccin
de antibiticos, seguridad y funcionamiento de equipos e instalaciones, abastecimiento de material e insumos y atencin del paciente politraumatizado, del sndrome coronario agudo, de la paciente obsttrica grave, etc.
Al llegar al sitio, el lder o un integrante del equipo mencionar al equipo operativo y cuando sea pertinente al paciente y sus familiares, as como el objetivo
de la visita; escuchar sus opiniones, sugerencias y percepciones relacionadas
con la seguridad del paciente. Se debe decir claramente qu se necesita mejorar
el sistema y la cultura de seguridad del paciente. La visita no tiene la finalidad
de poner en duda la competencia, la experiencia o la intencin del individuo en
su relacin con el riesgo o falla ni la bsqueda de culpables. Tambin se mencionar que se requiere un aumento gradual de la cantidad y calidad del reporte de
riesgos y errores.
En seguida se procede al registro de los riesgos o problemas detectados por el
equipo de seguridad del paciente, o mencionados por el personal operativo.
En caso necesario se resolvern los eventos crticos que no puedan esperar, por
ser riesgos inminentes para la seguridad del paciente.
Entonces, el equipo se trasladar a un rea para llevar a cabo las siguientes actividades:
S Captura de los registros de riesgos o problemas.
S Clasificacin o agrupacin de defectos o riesgos; se observar su distribucin de frecuencia o impacto.
S Otorgamiento de prioridades de anlisis y resolucin de acuerdo con un nmero crtico, resultado de la multiplicacin de la gravedad por la frecuencia
del riesgo o la falla.
S Anlisis mediante herramientas de calidad de los defectos actuales o potenciales.
S Toma de decisiones de resolucin mediante lluvia de ideas, en busca de alternativas basadas en la mejor evidencia disponible, mejores prcticas y escuchando la voz del frente de batalla.
S Transformacin en acciones concretas mediante implementacin de ciclos
rpidos, empleando una gua de mejora.
El seguimiento incluye:
318
(Captulo 16)
S
S
S
S
Compartir la informacin de hallazgos y decisiones con la organizacin.

Evaluar los cambios y su repercusin sobre otros procesos.
Monitorear el progreso y hacer los ajustes necesarios.
Hacer sesiones encaminadas a transmitir experiencia en seguridad del paciente a travs de la comunicacin de logros, historias o ancdotas.
S Ver modificaciones en la percepcin de ejecutivos y operativos acerca del
tema de seguridad del paciente.
S Detectar facilitadores y resistidores al cambio.
El error es ubicuo en los establecimientos de salud; sin embargo, se oculta bien,
es sigiloso y est en espera de aparecer cuando menos se espera, por eso hay que
cazarlo intencionadamente, antes de que este se transforme en dao. Cuando la
falla emerge hay que aprender del error, lo cual brindar experiencia y disminuir
la probabilidad de persistencia o recurrencia, pero si no aprendemos seremos expertos en la comisin de errores.
SISTEMA DE VIGILANCIA. EMPLEO

DE MEJORES PRCTICAS
Determinacin de lo que hay que estudiar
El primer paso fue determinar la planeacin del tpico a estudiar. Esta decisin
no fue una tarea fcil y sirvi para guiar los siguientes pasos del proceso de implementacin de mejores prcticas, escogiendo para este fin una unidad de atencin
ambulatoria por su capacidad de liderazgo, experiencia en planeacin estratgica, conocimiento de la administracin del cambio y por poseer una cultura favorecedora hacia la mejora continua. Se determinaron en la unidad seleccionada los
procesos clnicos y administrativos clave, llegando inclusive a sus puntos crticos, escogiendo combinaciones de situaciones cuyas caractersticas de gravedad,
frecuencia, impacto y factibilidad tuvieran una repercusin favorable sin precedentes. Se examinaron procesos de alto riesgo y proclives a fallas, reportes de
eventos adversos, quejas, aspectos operativos diarios y recomendaciones regulatorias que sirvieran de fundamento para justificar la planeacin e implementacin de un modelo de administracin de riesgos. Adems, para apoyar el proyecto
se hizo una bsqueda exhaustiva en la literatura y se observaron otras empresas
del mbito de salud que sirvieran de punto de comparacin o gua para la tarea
propuesta.
Los establecimientos de atencin de salud no cuentan con un modelo de deteccin de riesgos o problemas, por lo que en una unidad de atencin mdica ambu-
319
latoria se adapt un modelo de administracin de riesgos, creando formatos, que

ayudaran para la realizacin de cada una de las actividades de este proceso.
Se consideraron los siguientes puntos para emplear mejores prcticas: impacto
sobre el paciente, necesidad de mejorar, urgencia de un cambio favorable, relacin con el plan estratgico de la unidad, ayuda a la propuesta de valor identificada en la filosofa Institucional, frecuencia en la ocurrencia de fallas, probabilidad
de xito, impacto financiero empleando anlisis de economa de la salud, satisfaccin del usuario interno e involucramiento de lderes en la organizacin.
Creacin de un equipo de mejores prcticas

En la propia unidad se seleccion un equipo de trabajo e investigacin de mejores
prcticas, multiprofesional y colaborativo, caracterizado por mostrar un autntico inters en mejorar las aptitudes y actitudes en toda la organizacin.
Este equipo realiz reuniones de trabajo, escogi un modelo de cambio organizacional, detect facilitadores y removi resistencias al cambio, cre un plan de
comunicacin del proyecto, enganch a lderes formales e informales, y gestion
y dedic recursos con este propsito.
Para la seleccin de los integrantes tambin se consider la trayectoria de los
participantes, as como la fuerza de sus opiniones y el poder de decisin.
Organizacin del equipo de mejora

Las mejores prcticas requieren trabajar en equipo, incluyendo la colaboracin,
la contribucin, las competencias, la comunicacin y el consenso.
Se determin aclarar a satisfaccin al equipo los objetivos, las metas, la composicin, las funciones, las necesidades de capacitacin, la calendarizacin de las
reuniones, las actividades del proceso, la seleccin del lder, los mtodos presenciales o virtuales de comunicacin, y el inicio, plazo y seguimiento del proyecto.
Finalmente se elabor un plan considerando la recoleccin de datos, su estratificacin y agrupamiento, el anlisis de la informacin, la toma de decisiones, la
transformacin en acciones, la evaluacin del cambio y la agilidad del control.
DIAGNSTICO SITUACIONAL
La unidad de atencin ambulatoria seleccionada no contaba con un modelo de
administracin de riesgos. La subcultura de reporte lleg a un estado de meseta,
320
(Captulo 16)
ocasionando una insuficiente deteccin de eventos adversos, cuasifallas, incidentes, fallas y defectos. Por lo tanto, se consider la necesidad de complementar
a esta situacin reactiva, la bsqueda proactiva e intencionada de riesgos o problemas. Se activ la planeacin estratgica en todos sus pasos, determinando la
visin, la misin, la situacin vigente, las fortalezas, las debilidades, las amenazas, las oportunidades, las estrategias maestras, los escenarios, las matrices de
posicionamiento y vulnerabilidad, y los planes funcionales, de proyecto, de implantacin del plan, de revisin, de evaluacin y de retroinformacin.16
Fases del cambio

Se emple como gua un modelo de administracin del cambio para determinar
en el plan y luego en el seguimiento las diferentes fases que la componen. Dichas
fases fueron:
S Fase 1: entendimiento. Inicialmente se elabor una evaluacin, despus se
procedi a una conferencia acerca del modelo de administracin del cambio, se explicaron definiciones conceptuales y operativas de fallas y riesgos,
y se observaron los cambios de aprendizaje a travs de una evaluacin final.
S Fase 2: valoracin. Se involucr a propsito personal operativo y directivo
en la elaboracin de un formato de identificacin y calificacin de riesgos.
Se escogieron en conjunto definiciones operativas de problemas y riesgos.
Se procedi a la difusin y despliegue de formatos. Se calificaron, clasificaron, estratificaron y priorizaron los hallazgos. Se analiz la informacin. La
determinacin en el usuario interno acerca del porqu y el para qu del proceso constituy el eje en esta fase, as como el cuestionamiento del compromiso de los participantes para el cumplimiento del proceso de mejora.
S Fase 3: movilizacin. La masa crtica fue clave un punto de inflexin en
el cambio cultural, as que mediante la lista de asistencias, nmero de formatos llenos y la participacin de reas, servicios y procesos se logr observar de manera objetiva esta fase.
S Fase 4: transformacin. Los integrantes de la unidad de atencin ambulatoria por iniciativa propia ayudaron a mejorar la calidad y la cantidad de formatos de identificacin de riesgos o problemas, mostrando un inters real
por la mejora de la unidad. Se apoy el proceso mediante seguimiento y se
capacit al personal nuevo o al de menor participacin.
METODOLOGA
1. Realizacin del diagnstico situacional del proceso de administracin de
riesgos o problemas.
321
Cuadro 161. Identificacin de riesgos y problemas

Paciente
Riesgo
Bajo
Mediano
Alto
Alto
Mediano
Bajo
2. Bsqueda exhaustiva de informacin basada en evidencia, referente a mejores prcticas en la vigilancia de riesgos o problemas en los sistemas de salud.
3. Elaboracin de mapa de riesgos en relacin con los procedimientos y el
tipo de pacientes (cuadro 161).
4. Elaboracin, difusin y despliegue de un formato de identificacin de riesgos o problemas (cuadro 162).
5. Elaboracin, difusin y despliegue de un formato de calificacin de riesgos o problemas (cuadro 163) y llenado del formato.
6. Elaboracin, difusin y despliegue de un formato de mapa de riesgos y su
tratamiento (cuadro 164).
7. Implementacin del modelo de vigilancia multiprofesional de deteccin
de riesgos y problemas.
8. Empleo de herramientas de calidad, para anlisis de la informacin, especialmente diagrama de causaefecto, grfica de Pareto, cinco porqus,
grficos de mejora y grficos de control.
9. Implementacin de un modelo de mejora (figura 162).
Cuadro 162. Identificacin de riesgos

rea o proceso
Situacin o actividad
Consecuencia real o potencial
322
(Captulo 16)
Cuadro 163. Calificacin de riesgos y problemas

rea o
proceso
Situacin o
actividad
Consecuencia real o potencial
Gravedad
Frecuencia
Nmero
de riesgo
10. Seleccin de indicadores de proceso y de resultado, haciendo un smil de

los signos vitales de la organizacin.
11. Reuniones calendarizadas para la toma de decisiones a travs de estratificacin, clasificacin y priorizacin de riesgos y problemas.
12. Empleo, de acuerdo con las prioridades calificadas, de un modelo de mejora, de un plan estratgico emergente o exclusivamente de acciones de mejora acompaadas de barreras de seguridad.
13. Supervisin y seguimiento de acuerdos y compromisos.
14. Comunicacin de los cambios. Retroinformacin de la participacin a directivos y operativos clnicos y no clnicos.
Cuadro 164. Calificacin de riesgos y problemas

Frecuencia/
gravedad
1a2
imperceptible
3a4
leve
5a6
moderado
7a8
severo
9 a 10
crtico
9 a 10 frecuente
9 a 20
27 a 40
45 a 60
63 a 80
81 a 100
7 a 8 probable
7 a 16
21 a 32
35 a 48
49 a 64
63 a 80
5 a 6 ocasional
5 a 12
15 a 24
25 a 36
35 a 48
45 a 60
3 a 4 remoto
3a8
9 a 16
15 a 24
21 a 32
27 a 40
1 a 2 improbable/
en teora
1a4
3a8
5 a 12
7 a 16
9 a 20
Riesgo inaceptable
Resolver inmediatamente
PEE/GM
Riesgo inminente
Resolver rpidamente
PEE/GM
Riesgo moderado
Resolver pronto
GM
Riesgo aceptable
Resolver gradualmente
AM
PEE: plan estratgico emergente; GM: gua de mejora; AM: acciones de mejora.
323
Riesgo
Objetivo
Medicin
Cambios
Actuar
Planear
Estudiar Hacer
Figura 162. Modelo de mejora.
15. Capacitacin constante, retroalimentacin, ajustes y redireccin del equipo de mejores prcticas.
RESULTADOS
Despus de analizar 50 formatos de identificacin y calificacin de riesgos y problemas con 752 reportes de riesgos o problemas se determin lo siguiente:
1. En el pilotaje inicial la calidad de la deteccin de fallas motiv la realizacin de definiciones operativas, adems de que fue necesario enfatizar las
conceptuales, toda vez que eran de poco impacto para la seguridad del paciente o inclusive para su satisfaccin, al no ser perceptibles los cambios
o ser triviales.
2. Los identificadores del riesgo o problema hacan ms detecciones en otros
servicios que en los propios, en un valor de 95%.
3. La gente exageraba las calificaciones del riesgo o problema, en un valor
de 45%, con cifras en un rango categorizado como riesgo inaceptable, haciendo ms difcil la priorizacin de acciones, ya que muchos hallazgos
empataban en nivel de riesgo. As que el aprendizaje consisti en determinar un referente mediante la seleccin de la peor situacin, logrando entonces que los dems incidentes calificaran en categoras inferiores.
324
(Captulo 16)
4. Disminucin de la participacin en la calificacin del riesgo o problema

en una sola exhibicin, es decir, al calificar muchas fallas o riesgos, las personas (hasta 75%) mostraban desinters por agobio, as que se determin
que los eventos de calificacin fueran por reas o procesos, limitando el
nmero de calificaciones y logrando una participacin ms activa.
5. Sesgo en la visita de identificacin o en la calificacin del riesgo o problema, conducida por un personaje protagnico. Se modific al tener diferentes dirigentes de la visita guiada e intervalos de participacin limitados.
6. Disminucin de riesgos inaceptables, en un valor de 50 %, mediante gestin del directivo y colaboracin del operativo en un plazo corto.
7. Reconocimiento de los formatos de identificacin y calificacin de riesgos
o problemas.
8. Conocimiento del modelo de mejora por parte de los participantes.
9. Empleo de herramientas de anlisis de la informacin.
10. Toma de decisiones ms giles basadas en informacin analizada,
consensuadas y combinadas entre el operativo y el gerente de salud, y no
autoritarias o generadas exclusivamente en la oficina directiva.
11. Supervisiones formales mediante listas de verificacin o cdulas de cumplimiento como estrategia de seguimiento del cambio o detonadores de la
deteccin de riesgos o problemas.
12. Mejora de la subcultura de reporte de eventos adversos, eventos centinela,
o cuasifallas de un valor inicial menor de 3% a uno superior de 7%.
CONCLUSIONES
Por regla general, los establecimientos de salud, a pesar de ser organizaciones de
alta complejidad, no emplean un modelo de administracin del cambio. Si acaso
confan en un sistema de reporte de eventos adversos, cuasifallas y eventos centinela, muchas veces insuficiente, en un contexto de cultura punitiva, en un ambiente proclive a la falla.
El empleo de un modelo de vigilancia proactivo multiprofesional de deteccin
de riesgos y problemas, apoyado en estrategia, liderazgo y una cultura objetivo,
hace ms factible el logro de un cambio verdadero, promueve el trabajo en equipo, favorece la comunicacin, la colaboracin, la contribucin y el desarrollo del
talento, tanto de operativos, como de gerentes de Salud.
Retos
En este logro de mejora de la calidad de la atencin, a travs de un modelo de
identificacin proactiva y multiprofesional de riesgos o problemas, sigue siendo
325
necesaria la participacin activa del personal clnico y personal administrativo,

as como la resolucin de estas situaciones de manera expedita, por medio de la
gestin oportuna o anticipada, para que el riesgo no se convierta en falla y ste
a su vez en dao, pero al mismo tiempo no desmotive el reporte al no cumplir con
lo prometido o no comunicar las prioridades establecidas. Mejorar la cultura de
seguridad del paciente, del trabajador y de la organizacin entera para ser congruentes con la filosofa institucional, encontrada especficamente en la misin
y la visin. La responsabilidad y la priorizacin de la resolucin de los hallazgos,
es trabajo en equipo de todos los integrantes del sistema de salud; este modelo
se puede convertir en una plataforma segura que otorgue confianza tanto a los
proveedores como a los receptores de la atencin de salud. No hay que olvidar
que somos o algn da seremos pacientes.
REFERENCIAS
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system. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. Washington, DC, National Academy Press; 2000.
2. Committee on Quality in Health Care in America, Institute of Medicine: Crossing the quality
chasm: a new health system for the 21 st century. Washington, National Academic Press, 2001.
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Infection. 2012.
5. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN: Incidence of adverse drug reactions in hospitalized
patients: a metaanalysis of prospective studies. JAMA 1998;279(15):12001205.
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10. Reason J: Human error. Boston: Cambridge University Press; 1990.
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12. Moore TJ, Psaty BM, Furberg CD: Time to act on drug safety. JAMA 1998;279(19):
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13. Cullen DJ, Bates DW, Small SD, Cooper JB, Nemeskal AR et al.: The incident reporting
system does not detect adverse drug events: a problem for quality improvement. Jt Comm
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14. McEllin S: MBA comunicacin personal.
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16. Montesano DJR: Gua para elaborar e implementar la planeacin estratgica en un establecimiento de salud. MontesanoGonzlez, 2012.
326
(Captulo 16)
17
Vigilancia epidemiolgica para prevenir
infecciones nosocomiales asociadas a
procesos invasivos
Luis Fernando Aguilar Castillejos, Jos Rafael Castillo Aguilar,
Carolina Elizabeth Medina Escobedo, Roberto Manuel Cedillo Rivera,
Lizbeth Mara Cauich Mndez, Isabel del Socorro Carrillo Daz
INTRODUCCIN
La seguridad del paciente es una prioridad de la atencin en salud. Los eventos
adversos son la alerta sobre la existencia de una atencin insegura, que se presenta en cualquier actividad y es un indicador fundamental de la calidad del servicio.1 La calidad de la atencin mdica es el grado en que los servicios de salud
aumentan la probabilidad de obtener mejores resultados con base en las buenas
prcticas.2 Para optimizar el desempeo y mejorar la calidad se ha utilizado una
metodologa con eje en un enfoque sustentado en estndares y reconocimiento,
la cual consiste en la utilizacin sistemtica, consistente y efectiva de mejores
prcticas de atencin y de gestin para el ptimo funcionamiento de los servicios,
y cumplimiento de los objetivos.3
Las buenas prcticas en el sistema de salud estandarizan y orientan la labor del
equipo multidisciplinario, de modo que los usuarios de los servicios de salud reciben atencin de calidad;4 representan estrategias y acciones novedosas que producen mejoras significativas en las prcticas lo cual logra prevenir, mitigar o revertir eventos adversos, promueve el trabajo colaborativo activo y tiende a
estabilizar la operatividad del sistema. Despus de la implementacin de buenas
prcticas se observan resultados que tienden a ser significativos y tangibles, reflejndose en la mejora del sistema y, en particular, en la disminucin de los riesgos
y mejor control de las infecciones nosocomiales.
327
328
(Captulo 17)
El riesgo, en general, hace referencia a la posibilidad de que ocurra un dao

o resultado adverso; sobre todo en el campo de la clnica se utiliza para indicar
la probabilidad de que los individuos que estn expuestos a ciertos factores (factores de riesgo) desarrollen posteriormente una enfermedad determinada.5 En este contexto, la gestin de riesgos implica estudiar los eventos adversos derivados
de la atencin a la salud mediante su deteccin y anlisis, con el objetivo final de
disear e implementar acciones para su prevencin.6 Una estrategia que se ha
constituido como instrumento de apoyo para el funcionamiento de los servicios
y programas de salud que se brindan en los hospitales es la vigilancia epidemiolgica,8 la cual est orientada a privilegiar la identificacin, deteccin, notificacin, investigacin y clasificacin de las enfermedades. La calidad de la informacin obtenida y la oportunidad en la deteccin y notificacin son elementos
bsicos para la bsqueda intencionada de la relacin que guardan los factores
condicionantes de las enfermedades. Esta informacin transformada en conocimiento orienta a la toma de decisiones al priorizar los procesos y procedimientos
de mayor riesgo y los servicios de hospitalizacin en los que se practican frecuentemente.9
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Las instituciones de salud deben identificar de manera sistemtica las condiciones que ponen en riesgo la seguridad del paciente con un enfoque integrador, y
de prevencin, con el propsito de impulsar continuamente la prevencin del dao evitable en el paciente.10 Para lograr este propsito se utiliza como estrategia
la vigilancia epidemiolgica, la cual se define como el conjunto de actividades
interrelacionadas que permiten el estudio permanente y dinmico del comportamiento, la frecuencia y la distribucin de las enfermedades, condiciones clnicas
y factores de riesgo asociados a las entidades patolgicas, para obtener conocimientos oportunos, completos y confiables del estado de salud que guardan los
pacientes, los visitantes y el personal de salud, con el propsito de establecer medidas de tratamiento, prevencin y control adecuados.11 Desde el punto de vista
tcnico, es una actividad que consiste en la recoleccin sistemtica de informacin sobre problemas especficos de salud, su procesamiento y anlisis, as como
su oportuna utilizacin por quienes deben tomar decisiones de intervencin para
la prevencin y control de los riesgos o daos correspondientes en enfermedades
sujetas a vigilancia epidemiolgica y a las infecciones nosocomiales.11
Los factores de riesgo de sufrir infecciones nosocomiales son condiciones que
se asocian con la probabilidad de ocurrencia, entre las que se encuentran el diagnstico de ingreso, la enfermedad de base o enfermedades concomitantes del pa-
Vigilancia epidemiolgica para prevenir infecciones nosocomiales...
329
ciente, el rea fsica, los procedimientos invasivos diagnsticos y teraputicos relacionados con la atencin mdica, el sistema hospitalario y sus polticas, el
paciente mismo, la presencia de microorganismos o sus toxinas, y la falta de capacitacin, de disponibilidad del personal y de evaluacin, adems del abasto
oportuno y suficiente de insumos y la estandarizacin de los procesos y la calidad
de stos.9 La vigilancia sistemtica y activa para identificar, clasificar, notificar
y consignar las infecciones nosocomiales requiere un permanente estado de alerta del personal de salud que permita implementar acciones para evitar o disminuir
el desarrollo de infecciones nosocomiales.11 En la Unidad Mdica de Alta Especialidad de Mrida, Yucatn, con el objetivo de la mejora continua de la calidad
de la atencin, se trabaj sobre la metodologa de la vigilancia epidemiolgica
de las infecciones nosocomiales para garantizar la calidad en la atencin, al permitir la aplicacin de normas, procedimientos, criterios y sistemas de trabajo
multidisciplinario para la prevencin, identificacin temprana y el estudio de las
infecciones en la unidad.12
PREVENCIN DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

ASOCIADAS A PROCESOS INVASIVOS
En el mbito hospitalario la vigilancia epidemiolgica se ha enfocado principalmente en eventos o casos ya ocurridos; sin embargo, cada vez cobra mayor fuerza
la necesidad de hacerlo tambin sobre los factores de riesgo que son causa o facilitan la ocurrencia de enfermedades o condiciones clnicas de riesgo; en Mxico
se describen cuatro causas de infecciones asociadas a procesos invasivos relacionados con la atencin mdica: Neumonas asociadas a la ventilacin mecnica,
bacteremias asociadas a la terapia intravenosa, infecciones de las vas urinarias
asociadas a sondas vesicales e infecciones de heridas quirrgicas que se presentan en 66% del total de los episodios de infecciones nosocomiales.8,13
La infeccin nosocomial (IN) es la condicin localizada o sistmica que resulta de la reaccin adversa a un agente infeccioso o su toxina, que se presenta durante el ingreso hospitalario despus de las 72 h y que no se presentaba en un periodo
de incubacin en el momento de su ingreso. Tambin cuando se detecta 48 h posteriores a su alta del hospital.14
Las IN son la complicacin ms comn que afecta a los pacientes hospitalizados, de los cuales entre 5 y 10% adquieren una o ms infecciones durante su hospitalizacin. El Centro para la Prevencin y Control de las Enfermedades reporta
que casi dos millones de pacientes experimentan una infeccin nosocomial cada
ao, dando lugar a casi 100 000 muertes, de cuales 32% (562 000) son infecciones del tracto urinario, 22% (290 000) son infecciones del sitio quirrgico, 15%
330
(Captulo 17)
(250 000) son infecciones pulmonares y 14% (249 000) son infecciones del torrente sanguneo.15
Las infecciones nosocomiales ms frecuentes en los hospitales del IMSS reportadas en 2009 son las bacteremias por lneas vasculares (21%), la infeccin
en sitio quirrgico (21%), la neumona (12%), las infecciones de las vas urinarias (10%), las infecciones de las vas respiratorias (6%), la peritonitis (4%), la
conjuntivitis (3%) y otras (21%).5 Por lo general se presentan en los servicios de
terapia intensiva, pediatra, ciruga y medicina interna.16
Las infecciones nosocomiales de algn modo reflejan el tipo de atencin que
el personal de salud proporciona en un hospital. Es por ello que el conocimiento
sobre las tasas de infeccin nosocomial permite establecer medidas de prevencin.16 Es importante considerar que cada unidad hospitalaria debe conocer la
epidemiologa y microbiologa de sus infecciones nosocomiales.
Enseguida se describe un estudio que se realiz con el propsito de conocer
la epidemiologa de las IN en neonatos hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos.
En la Unidad Mdica de Alta Especialidad de Mrida en 2006 se detectaron
y confirmaron 359 infecciones nosocomiales en 6 002 pacientes egresados del
hospital, lo que represent una incidencia anual de 5.9 por cada 100 egresos hospitalarios. Esta tendencia se observ en 2007 con una tasa anual de 6.4, en 2008
de 5.9 y en 2009 con una incidencia anual de 6.1 por 100 egresos respectivamente
(cuadro 171).
En el mismo periodo se confirmaron en promedio 356 infecciones nosocomiales anuales, con una tasa de incidencia acumulada de 2006 a 2009 de 6.1 por 100
egresos hospitalarios; se observ la misma tendencia con el mtodo de vigilancia
utilizado en un periodo de cuatro aos (figura 171).
Despus del anlisis de los resultados y de la evaluacin de los indicadores de
frecuencia obtenidos en el periodo se determin la modificacin del mtodo de
la vigilancia epidemiolgica, el cual consider tanto a los pacientes con casos
probables y confirmados de infeccin nosocomial como a pacientes expuestos a
factores de riesgos relacionados con la atencin mdica y asociados a infecciones
nosocomiales.
La estrategia se implement en enero de 2010 en las unidades de cuidados intensivos, debido a que en stas se observ la mayor frecuencia y ocurrencia de
las infecciones nosocomiales asociadas a procesos invasivos relacionados con la
atencin mdica, con el propsito de realizar el seguimiento clnico y epidemiolgico a pacientes expuestos a procesos invasivos vinculados con las infecciones
nosocomiales desde el primer da de exposicin a la ventilacin mecnica, el catter venoso central o la sonda vesical, y a pacientes posoperados. Para implementar el seguimiento se dise un instrumento en el que se consignaron los datos de identificacin del paciente, el diagnstico y la fecha de ingreso, as como
331
332
(Captulo 17)
14
12
Acum.
10
5
6
6.2
6.1
6.1
6.4
5.9
6.1
2006
2007
2008
2009
Anual
Mn.
Mx.
6
4
2
0
Figura 171. Tasas de incidencia anual y acumulada de infecciones nosocomiales,

UMAE, Yucatn, 2006 a 2009. * Tasas por cada 100 egresos hospitalarios.
la fecha de instalacin y retiro del catter, la fecha de deteccin de la infeccin

en caso de haber ocurrido y la fecha de egreso hospitalario.
Al trmino del mes de diciembre de 2010 se haban identificado 550 infecciones nosocomiales, 192 infecciones ms que el ao inmediato anterior, lo que represent un incremento de 53% en el nmero de infecciones detectadas; la tasa
de incidencia anual para 2010 fue de 10.2 por 100 egresos y la incidencia acumulada fue de 6.9 por 100 egresos. El aumento del nmero de casos de infecciones
nosocomiales se explic por el cambio en la metodologa de la vigilancia epidemiolgica al iniciar la observacin de los pacientes desde el primer da de la exposicin (da cero) y en la oportunidad de observar otros factores condicionantes
relacionados con las infecciones nosocomiales en los pacientes hospitalizados.
Es decir, se mejor la identificacin y el registro de las IN.
Los resultados y las tasas de incidencia por 1 000 das de exposicin al factor
de riesgo y la densidad de incidencia por 1 000 das de estancia hospitalaria se
presentan en el cuadro 172.
Asimismo, se determinaron e identificaron los diferentes riesgos por unidad
de cuidados intensivos, el nmero de pacientes expuestos, los das de exposicin
a los diferentes factores y el periodo en das necesarios para alcanzar los 1 000
das de exposicin, lo que permiti establecer y priorizar las acciones de prevencin especficas y de control de acuerdo con los protocolos establecidos.
En 2011 se ampliaron la cobertura, el seguimiento y el control de los pacientes
expuestos en los diferentes servicios de hospitalizacin.
Entre enero de 2010 y diciembre de 2012 se detectaron 172 neumonas asociadas a la ventilacin mecnica, con 12 624 das de intubacin, con tasas anualiza-
333
334
(Captulo 17)
Cuadro 173.
Infeccin nosocomial
Neumonas
Bacteremias
Infecciones de vas urinarias
Lneas vasculares
2010
2011
2012
2010 2012
Variacin
18.1*
0.6*
2.4*
0.6*
15.4*
0.4*
3.6*
5.9*
9*
1*
3.1*
5.2*
13.6*
0.6*
3*
4.4*
9.1
+ 0.4
+ 0.7
+ 4.6
* Tasa por 1 000 das de exposicin al factor de riesgo.
das de 18.1, 15.4 y 9.0, tasa acumulada de 2010 a 2012 de 13.6 por 1 000 das
ventilador (cuadro 173), promedio diario de 12 pacientes expuestos y promedio
mensual de 350 das ventilador (figura 172).
Se detectaron 31 bacteremias asociadas a catter venoso central en 48 898 das
de exposicin, con tasas anualizadas de 0.6, 0.4 y 1.0, una tasa acumulada de
2010 a 2012 de 0.6 por 1 000 das de catter venoso central (cuadro 173), un
promedio diario de 36 pacientes expuestos y un promedio mensual de 1 350 das
de catter venoso central (figura 173).
Se identificaron 314 infecciones nosocomiales relacionadas con la terapia intravenosa (catteres perifricos) en 29 201 das de exposicin, con tasas anualizadas de 0.6, 5.9 y 5.2, con una tasa acumulada de 2010 a 2012 de 9.0 por 1 000
das de terapia intravenosa (cuadro 173), con un promedio diario de 70 pacientes
expuestos y un promedio mensual de 820 das de catter perifrico (figura 174).
Se detectaron 44 infecciones de las vas urinarias asociadas a sonda vesical en
14 435 das catter vesical, tasas anualizadas de 2.4, 3.6, y 3.1, y tasa acumulada
40
35
30
25
20
18.1
16.7
13.6
Acum.
Anual
Mn.
Mx.
15
10
18.1
15.4
9.0
0
2010
2011
2012
Figura 172. Tasas de incidencia anual y acumulada de neumonas asociadas a ventilacin mecnica, UMAE, Yucatn, 2010 a 2012. Valor de Referencia: 15 a 30 neumonas
por 1 000 das ventilador.
335
1.0
1
0.6
Acum.
Anual
Mn.
Mx.
0.5
0.6
0.6
0.4
0
2010
2011
2012
Figura 173. Tasas de incidencia anual y acumulada de bacteremias asociadas a catter venoso central, UMAE, Yucatn, 2010 a 2012. Valor de referencia: < 2 por 1 000
das catter central
en 2010 a 2012 de 3.0 por 1 000 das de catter vesical (cuadro 173), con un promedio diario de 15 pacientes expuestos y un promedio mensual de 400 das de
exposicin (figura 175).
La implementacin de esta metodologa en la vigilancia epidemiolgica permiti obtener mejores criterios de clasificacin y encontrar la recuperacin del
14
12
10
8
5.9
6
5.1
Acum.
Anual
Mn.
Mx.
4
2
0
4
0.6
0.6
2010
2011
4.4
2012
Figura 174. Tasas de incidencia anual y acumulada de infecciones asociadas a lneas

vasculares, UMAE, Yucatn, 2010 a 21012. Valor de referencia: 3.5 a 14 por 1 000 das
de catteres venosos perifricos y centrales.
336
(Captulo 17)
12
10
8
6
3.6
4
2.4
2
3.0
3.0
2011
2012
Acum.
Anual
Mn.
Mx.
2.4
0
2010
Figura 175. Tasas de incidencia anual y acumulada de infecciones de vas urinarias

asociadas a catter vesical, UMAE, Yucatn, 2010 a 2012. Valor de referencia: 5 a 9.5
por 1 000 das de catter vesical.
incidente. De esta manera se obtuvo la diferencia entre las tasas en el primer ao

de estudio y el ltimo ao de la evaluacin.
La variacin observada de las tasas de incidencia muestran las diferentes tendencias en el comportamiento de las infecciones nosocomiales asociadas a los
procesos invasivos.
La tasa de incidencia de las infecciones nosocomiales en 2010 fue de 10.2 por
100 egresos hospitalarios y en 2012 de 9.1 por 100 egresos hospitalarios, lo que
representa una disminucin de 10.7 puntos porcentuales (figura 176).
Con esta experiencia se considera que los riesgos deben ser identificados de
manera permanente a partir de mltiples fuentes en tiempo real. El anlisis de
riesgos documentado sirve para proporcionar el contexto de toda la unidad, permitiendo alinear sus estrategias hacia una cultura Institucional enmarcada por un
enfoque en el sistema y utilizar los datos de la evaluacin de riesgos para crear
una cultura de seguridad en el paciente.15
Los informes obtenidos han demostrado de forma consistente que el riesgo de
complicaciones e infecciones nosocomiales disminuyen con la estandarizacin
de cuidados aspticos, el lavado de manos adecuado, la tcnica correcta en los
procedimientos y los equipos de profesionales capacitados en el manejo de lneas
vasculares, ventilacin mecnica y cuidados de sondaje vesical.18 Por otro lado,
se observ que la participacin del personal de salud es fundamental en la prevencin y control de las infecciones nosocomiales, porque lleva a cabo actividades
y procedimientos con estricto apego a los lineamientos de cada proceso en torno
a los cuidados de los principales factores de riesgo.19
337
14
12
10.2
10
9.1
10
8
6.4
5.9
6.1
6.2
6.1
6.1
2006
2007
2008
2009
6.9
7.4
7.6
2011
2012
Acum
Anual
Min
Mx
2
0
2010
Figura 176. Tasas de incidencia de infecciones nosocomiales anual y acumulada,

UMAE, Mrida Yucatn, 2006 a 2012. Valor de referencia: de 8 a 10 por 100 egresos
hospitalarios.
El registro, la deteccin y la notificacin de los factores de riesgo que inciden

en la frecuencia de infecciones nosocomiales es tarea cotidiana, invaluable y
esencial en la vigilancia epidemiolgica, y son indispensables para confirmar datos relativos a las condiciones de los pacientes en riesgo y guiar las actividades
cotidianas para su cuidado.20 La informacin generada de la vigilancia epidemiolgica a travs de la observacin e interaccin con el paciente, la revisin de las
notas de evolucin, el registro en las hojas de enfermera y el anlisis de cultivos
tiene utilidad clnica, estadstica y de salud pblica.21,22 En este sentido, es fundamental la coordinacin del equipo multidisciplinario en la vigilancia epidemiolgica, as como tambin el liderazgo del Comit de Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales para evitar o disminuir los riesgos en la ocurrencia de
las infecciones nosocomiales.18
CONCLUSIONES
La modificacin del mtodo utilizado en la vigilancia epidemiolgica permiti
mejora en el control de los procesos invasivos en los pacientes expuestos, al realizarse simultneamente la vigilancia epidemiolgica activa y el seguimiento clnico, as como mejora en la aplicacin de los procedimientos y protocolos de manejo establecidos en la instalacin y permanencia de los factores de riesgo, en la
oportunidad en la confirmacin de casos y en la identificacin oportuna en los
338
(Captulo 17)
cambios en la microbiologa hospitalaria. El reconocimiento del riesgo, la manera de caracterizarlo y medirlo, y la confirmacin de su asociacin entre la exposicin y la enfermedad son, sin duda, informacin valiosa para la vigilancia epidemiolgica, lo cual contribuye a la calidad de la atencin mdica y la seguridad
de los pacientes.
Las infecciones nosocomiales tienen un fuerte impacto social y econmico, y
representan un desafo creciente en las unidades hospitalarias. Esta condicin
justific la modificacin del mtodo de la vigilancia epidemiolgica para la atencin mdica segura. La implementacin de la vigilancia de los factores de riesgo
permiti el fortalecimiento y desarrollo de programas para la prevencin y control de infecciones nosocomiales dentro de la Unidad Mdica de Alta Especialidad, los cuales han reducido en forma importante la incidencia de las infecciones
nosocomiales.24 En este caso represent una disminucin de 10.7 puntos porcentuales en las tasas de incidencia de las infecciones nosocomiales por 100 egresos
hospitalarios.
Se considera que al realizar la vigilancia epidemiolgica con este mtodo de
seguimiento intencionado de los pacientes con factores de riesgo es posible que
se presente un fenmeno conocido como reactividad psicolgica,25 la cual se refiere al cambio de la conducta o comportamiento de los individuos cuando sospechan que estn siendo observados,25 lo que de alguna manera contribuye al mejor
cumplimiento de los protocolos de atencin mdica segura.9
Adicionalmente, el Comit de Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales de la Unidad Mdica de Alta Especialidad de Mrida trabaja con base en
el concepto de recuperacin del incidente, proceso mediante el cual se identifica,
comprende y corrige un factor de riesgo contribuyente y asociado a infecciones
nosocomiales, con lo que se impide que el riesgo evolucione hacia un incidente
relacionado con la seguridad del paciente, lo cual denota la responsabilidad y el
compromiso del personal de salud de la unidad para trabajar hacia una mejora
continua de la calidad de la atencin mdica.26
REFERENCIAS
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para la seguridad del paciente en la atencin en salud. Bogot, 2010.
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339
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y Seguridad del Paciente, Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETESA), 2009.
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11. Norma Oficial Mexicana NOM017SSA21994, Para la vigilancia epidemiolgica. DOF
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12. Gonzlez M, Novales G: La importancia del comit de prevencin y control de infecciones
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13. De Cicco L, Schachner B, Giraudo N, Marc del Pont J, Schnitzler E et al.: Implementacin de un sistema de vigilancia activa de infecciones intrahospitalarias en una unidad de
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17. Ayala M: Estudio prospectivo de la incidencia de infeccin nosocomial en las unidades de
cuidados intensivos peditricos y neonatales. Tesis doctoral. Barcelona, 2003.
18. Gonzlez N, Castaeda J, Narvez L, Saltigeral P, Rodrguez M et al.: Impacto de la
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19. Gutirrez B, Martnez R, Gonzlez N, Saltigeral P, Macas M: Infecciones intrahospitalarias. En: Infectologa neonatal. Mxico, Trillas, 2000:313316.
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24. Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOMEM002SSA22003, para la vigilancia
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25. Heppner PP, Kivlighan DM, Wampold BE: Research design in counseling. 3 ed. EUA,
Thomson, 2008.
26. Organizacin Mundial de la Salud: Marco conceptual de la Clasificacin Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Tcnico Definitivo. 2009.
340
(Captulo 17)
18
Auditora de procesos en un
servicio de radiodiagnstico
en primer nivel de atencin
Roco Magaa Morn, Leticia Snchez Flores,
Mnica Snchez Corona, David Ortiz Gaona,
Gerardo Hernndez Maturano
INTRODUCCIN
El trmino auditora se deriva del latn audire, que significa or, de cuyo sustantivo auditum se deriva no slo audicin, sino tambin auditor, entre otros trminos o vocablos afines, por lo que auditar proviene del verbo or. Para objetivos
de este trabajo se define como el proceso sistemtico de una confrontacin entre
una situacin observada (procedimiento de evaluacin) y el marco referencial
normado tcnica y administrativamente (parmetros e indicadores preestablecidos). Las eventuales desviaciones se registran en un informe (dictamen o recomendaciones) para corregir una situacin observada.1
En el campo de la salud el trmino auditora mdica ha sido usado durante mucho tiempo con diferentes acepciones, dependiendo del contexto en el que se aplica. Su importancia es reconocida desde los tiempos ms remotos, tenindose conocimiento de su existencia en las lejanas pocas de la civilizacin sumeria. En
la Edad Antigua, en Egipto y la India existan funcionarios que observaban el
cumplimiento de las normas sanitarias. En Babilonia (XVIII a.C.) existi el Cdigo de Hammurabi, que impona severos castigos para los malos resultados de
una teraputica u operacin. En el Juramento Hipocrtico (IV a.C.) haba elementos de auditora. En el siglo XIX la enfermera Florence Nightingale compar
la mortalidad de los hospitales de Crimea y los de Londres.2 Sin embargo, fue hasta la publicacin de los documentos de trabajo para la reestructuracin del Sistema Nacional de Salud Britnico (NHS) cuando se dio la siguiente definicin, ampliamente aceptada y utilizada por los profesionales de salud, especialmente en
341
342
(Captulo 18)
Europa: Es el anlisis crtico sistemtico de la calidad de la atencin mdica, incluyendo procedimientos diagnsticos y decisiones teraputicas, el uso de recursos y los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clnicos, en
la calidad de vida del paciente,3 en su seguridad y en la calidad de atencin.
En 1918 el Colegio Americano de Cirujanos dict las Normas para la acreditacin hospitalaria. A partir del decenio de 1950 se perfeccion an ms la necesidad de auditar la atencin mdica. Surgi en Japn el concepto de calidad total
y se realiz un estudio piloto en 15 hospitales americanos, institucionalizndose
el procedimiento, venciendo el temor y la suspicacia de considerar a la auditora
como un instrumento de control y punicin. Desde 1955 la auditora es concebida
como una herramienta de mejora de la calidad. Slee desarroll el tema de auditora mdica como un proceso educativo que debe permitir mejorar la calidad de
atencin mediante la disminucin de la morbilidad. En este mismo sentido, el primer gran intento ingls por auditar realizado por el Royal College of General
Practitioners, en 1977, perciba deficiencias en la calidad de la prctica general
y reconoca la influencia de la auditora mdica como una manera de mejorar los
estndares de atencin.3
Uno de los pilares de la orientacin mdica en aspectos de calidad son los trabajos de A. Donabedian, que desde el decenio de 1960 se preocup por crear modelos de gestin de calidad aplicados a la medicina. La trascendencia de sus trabajos radica en la aportacin terica, adems del acercamiento de la rama mdica
a las cuestiones de calidad y seguridad;2 asimismo, conceptualiz los ejercicios
de evaluacin en atencin sanitaria en la siguiente trada:
S Estructura: incluye los soportes fsicos, econmicos, humanos, organizativos, instrumentales y de conocimiento. No se consideran adecuados como
indicadores de funcionamiento.
S Proceso: refiere a lo que los profesionales hacen por y para los pacientes,
y cmo los pacientes buscan la atencin mdica y responden a las pautas
teraputicas recomendadas.
S Resultado o desenlace (outcomes): como expresin del cambio, favorable
o no, en el estado de salud actual o potencial de individuos, grupos o poblaciones, que pueden ser atribuidos a la atencin sanitaria, previa o actual.
En 1990 se implement la Acreditacin de hospitales en Amrica Latina y el Caribe. En 1992 se cre el modelo de Manual de acreditacin hospitalaria, por parte
de la Federacin Latinoamericana de Hospitales y la Organizacin Panamericana
de la Salud.
En el contexto nacional, el Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (SINACEAM) conlleva un proceso mediante el
cual el Consejo de Salubridad General reconoce a los establecimientos de atencin mdica que deciden participar y cumplen con los estndares necesarios para
Auditora de procesos en un servicio de radiodiagnstico...
343
brindar servicios de buena calidad en la atencin mdica y seguridad a los pacientes. Lo anterior se logr a partir de la formacin de diversas agrupaciones, cuyo
fin ltimo era evaluar la atencin mdica, como lo fue el Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin Sectorial (1983), el cual buscaba unificar procesos de evaluacin en las unidades mdicas de tercer nivel de atencin, lo que posteriormente se
convirti en la Comisin Nacional de Certificacin (1999), la que desde entonces
ha ido redefiniendo los criterios de evaluacin, al grado de convertirse en el ente
que determina de manera colegiada los estndares de calidad y seguridad, integrado por un grupo interinstitucional.
El Consejo de Salubridad General (CSG), autoridad sanitaria, ha adoptado los
estndares homologados a los de la Joint Commission International (JCI) para determinar a travs de auditoras su cumplimiento y otorgar la certificacin de los establecimientos de atencin mdica.
El proceso de certificacin incluye la primera fase, que corresponde a la autoevaluacin, es decir, una auditora interna, en funcin de lo dispuesto en la Ley
General de Salud, sus reglamentos y Normas Oficiales Mexicanas. Posteriormente se lleva a cabo la auditora propiamente dicha mediante la evaluacin Estndares para la certificacin de hospitales, vigentes a partir de 2011 (Metas Internacionales de Seguridad del Paciente), estndares centrados en el paciente y en
la gestin, y Metas Internacionales de Seguridad del Paciente.
Como parte de los estndares centrados en el paciente se encuentra el rubro de
Servicios auxiliares de diagnstico, que comprende estudios de laboratorio e
imagenologa, los cuales son evaluados considerando ciertos criterios de calidad
y seguridad que cumplan con las necesidades mdicas de pacientes y requerimientos del personal mdico. Se verifican los equipos empleados, la seguridad
del entorno y el cumplimiento de procesos internos y externos para valorar el control de calidad.4
En cuanto al Servicio de Radiodiagnstico, el principal sustento normativo es
la Norma Oficial Mexicana NOM 229SSA12002, Salud ambiental, requisitos
tcnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones
tcnicas para los equipos y proteccin radiolgica en establecimientos de diagnstico mdico con rayos X, la cual establece los criterios de infraestructura, requisitos tcnicos de los equipos, sanitarios y de proteccin radiolgica que se deben cumplir en establecimientos que utilicen radiacin ionizante en seres
humanos, siendo el fin ltimo garantizar la seguridad de los pacientes, principalmente con la prescripcin adecuada del estudio con base en la congruencia diagnsticaradiolgica, as como del personal expuesto con el uso de dispositivos
de proteccin y el pblico en general con la restriccin a dichas reas. Esta Norma
encuentra soporte en las recomendaciones establecidas por la Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica, que desde 1928 tiene el objetivo fundamental
de contribuir al nivel adecuado de proteccin de las personas y del medio ambien-
344
(Captulo 18)
te, y de los efectos perjudiciales de la exposicin a la radiacin, sin limitar las acciones humanas benficas que puedan estar asociada a tal exposicin.58
En 2012 se vivi el proceso de certificacin en algunas unidades de medicina
familiar, lo que implic la realizacin de auditoras internas con implementacin
de estrategias, para finalmente lograr un cambio de cultura y conseguir la certificacin, obteniendo el beneficio principal de la mejora en el servicio, favoreciendo la calidad y seguridad de los usuarios. Las unidades de primer nivel deben
cumplir con los estndares establecidos por el CSG, pese a que en este tipo de
unidades stos no corresponden a los homologados con los de la JCI, que han sido
implementados de manera adicional.
Auditora mdica
La auditora mdica es el anlisis crtico sistemtico de la calidad de la atencin,
incluyendo procedimientos diagnsticos y decisiones teraputicas, el uso de recursos y los resultados de los mismos que repercuten en los desenlaces clnicos
y en la calidad de vida del paciente. Se requiere que los participantes en la auditora estn preparados para promover y ejecutar los cambios necesarios en el comportamiento profesional, as como el requisito de conseguir y demostrar mejoras
en la atencin brindada, sobre todo en la seguridad del paciente.9
Marinker, Crombie y col. coinciden en que la auditora es el proceso de revisin del otorgamiento de atencin mdica, con el fin de identificar deficiencias
que puedan ser remediadas,3 lo cual adicionalmente tendr una funcin educativa para los profesionales de la salud.
En los servicios de salud se utilizan diversos trminos, como auditora mdica,
auditora clnica y auditora del cuidado del paciente. La auditora mdica es la
revisin del cuidado clnico de los pacientes, realizada solamente por el personal
mdico; la auditora clnica es la revisin de las actividades por parte de un equipo
transdisciplinario, que integra diversos aspectos del cuidado clnico; y la auditora del cuidado del paciente, que es la revisin del entorno conjugado con las actividades, lo cual conlleva a un efecto directo en el cuidado del paciente.
Para Packwood el tipo de auditora tiene diferentes implicaciones de acuerdo
con la actividad que se audita, el grado de compromiso gerencial, el flujo de autoridad y sus aplicaciones. Ms an, si la actividad de salud es entendida como una
actividad multidisciplinaria, y segn algunos autores como una actividad transdisciplinaria, lo propio en el marco de la calidad del proceso prestacional, debe
estar en el paso de la auditora mdica a la auditora clnica, con la participacin
ms amplia de los diversos grupos profesionales.3
Para el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) la misin de la auditora
mdica es garantizar la habilidad tcnica de los profesionales, el empleo eficiente
345
de los recursos, la seguridad del paciente y la satisfaccin de las demandas y expectativas de los pacientes y familiares.
Es una herramienta de gestin clnica valiosa y aplicable que abarca diferentes
aspectos del quehacer mdico: asistencial, administrativo, financiero, tico, docente y de investigacin. Se trata de un mecanismo de retroalimentacin que garantiza calidad.
Al auditar conocemos la calidad de los servicios que prestamos, se realiza un
diagnstico que permite formular proyectos y sugerencias para la mejora.
La finalidad es hacer un anlisis crtico y sistemtico de los procedimientos
utilizados para el diagnstico y tratamiento, el uso de recursos y el efecto resultante en la calidad de vida del paciente. Por lo tanto, la auditora debe comprender
tres niveles: fijar estndares, medir el desempeo basado en el apego a la normatividad, instrumentar cambios los cuales se debern establecer como guas de
accin o protocolos, con una evaluacin continua para identificar debilidades
y realizar encuestas habituales entre los usuarios. Es recomendable y prctico en
la actualidad que las auditoras se hagan de forma transdisciplinaria, involucrando al personal clnico externo e interno.
El protocolo de auditora se deber sustentar por escrito de acuerdo con el punto de inters a revisar, incluyendo por lo menos los siguientes aspectos:
a. Objetivos definidos y alcances de la auditora.

b. Recopilacin e interpretacin de datos.
c. Conclusiones y recomendaciones.
d. Evaluacin del seguimiento de las medidas que se implementacin para la
mejora en la atencin.10
La auditora mdica es el paso fundamental para garantizar la calidad en el servicio. Para fomentarla, se debe considerar la seguridad del usuario, quien desea
sentirse convencido y confiado en la atencin recibida.
Calidad
Es el conjunto de caractersticas de una entidad que le confieren la aptitud para
satisfacer las necesidades establecidas y las implcitas,11 as como el grado de
cumplimiento de los requisitos inherentes a cierto proceso.12
Es el grado en que los servicios de salud brindados aumentan la probabilidad
de lograr los resultados deseados, coherentes con los conocimientos profesionales. La calidad de la atencin es el grado de adecuacin de los servicios de salud
hacia la necesidad de cada usuario y el grado de consecucin de resultados alcanzables, en consonancia con la correcta asignacin o uso de los recursos, lo cual
prioriza la bsqueda en todo momento de la seguridad del paciente.
346
(Captulo 18)
Auditora de procesos
El proceso de auditora permite evaluar el apego y cumplimiento de lineamientos
o estndares establecidos en una organizacin, aunque ha cobrado importancia
la auditora de sistemas con una visin integradora.
La auditora de procesos es una herramienta de gestin de calidad (ISO 900)
que analiza cada una de las acciones realizadas en un proceso y permite identificar las reas de oportunidad, los vacos o los riesgos para adecuar, redisear o mejorar.
Un resultado deseado se logra de manera ms eficiente cuando las actividades
y los recursos necesarios son administrados como parte del proceso.
En general este tipo de herramienta se ha utilizado fundamentalmente en la
elaboracin de productos para garantizar su calidad y pareciera que no tiene aplicacin en el terreno de la salud; sin embargo, revisar los procesos de atencin mdica y verificar paso a paso los insumos, las acciones y el resultado ha permitido
identificar la existencia de puntos que requieren ser modificados o reforzados para obtener los resultados deseados y posteriormente evaluar el sistema.
Es el proceso considerado como un grupo de actividades interrelacionadas que
interactan y que transforman, en este caso, la atencin mdica para otorgarla con
calidad y seguridad, adems de hacer ms eficientes los recursos. Para ello es posible utilizar listas de verificacin y evidencias de su cumplimiento.
S Seguridad del paciente: es la reduccin y atenuacin de las acciones peligrosas dentro del sistema de atencin de salud y aplicacin de las mejores
prcticas que han demostrado ofrecer resultados ptimos para el paciente;
pretende mantener a salvo de daos innecesarios o potenciales asociados a
la atencin mdica.13
Una de las acciones que conllevan un alto riesgo es la exposicin a radiaciones ionizantes, la cual deber estar justificada por los beneficios que proporciona en relacin con el dao que pueda causar.
S Seguridad radiolgica: el objeto principal de la proteccin radiolgica es
asegurar la aplicacin de todas las medidas razonables para reducir la aparicin de efectos biolgicos estocsticos a niveles aceptables. Para conseguir
estos objetivos se deben aplicar los principios del Sistema de Proteccin
Radiolgica propuestos en la NOM229SSA12002 y en la Norma Internacional de Proteccin Radiolgica (ICRP).5,6
Las dosis individuales, el nmero de personas expuestas y la probabilidad de que
se produzcan exposiciones potenciales debern mantenerse en el valor ms bajo
posible, establecido por la legislacin vigente para trabajadores potencialmente
expuestos y usuarios.14
347
PROTECCIN RADIOLGICA
DEL USUARIO EN RADIODIAGNSTICO
Las unidades de radiodiagnstico estn obligadas a implantar un Programa de
Garanta de Calidad, con el fin de establecer los criterios que aseguren la optimizacin de la calidad de las imgenes y la proteccin radiolgica del paciente, as
como que las dosis recibidas por los trabajadores expuestos y los usuarios sean
acordes al marco normativo vigente. Ser obligacin del titular de la instalacin,
del especialista mdico radilogo y de los auxiliares de este servicio cumplir las
exigencias legales en el mbito de sus competencias.8
Todo esto est establecido en las normas de salud nacionales correspondientes
(NOM 229SSA12002) y vigilado por los consejos establecidos COFEPRIS
y el consejo de salubridad general para su correcta aplicacin en las instituciones
de salud.4,5,9
Derivado de las definiciones vertidas se plante que la auditora de los procesos de calidad y seguridad para los usuarios de un servicio de radiodiagnstico
deben estar encaminados a la aplicacin de un protocolo que permita alcanzar los
estndares de seguridad a los usuarios internos y externos, es decir, que tengan
la aptitud de satisfacer las necesidades del paciente y de las instituciones que
prestan el servicio.
OBJETIVO GENERAL
Disear la metodologa de auditora interna de procesos en salud para mejorar la
calidad y seguridad del usuario as como optimizar recursos del servicio de radiodiagnstico de una unidad de primer nivel de atencin.
DESARROLLO
Derivado de la auditora del Consejo de Salubridad General a una unidad de primer nivel de atencin para obtener la certificacin, se observa un enfoque centrado en dos estndares, que son:
S Estndar 1.2.2: toma en cuenta la garanta de los servicios de radiologa
durante el proceso de atencin, as como la existencia de personal suficiente; dicho procedimiento debe ser oportuno, eficaz y llevarse a cabo dentro
de las instalaciones.
348
(Captulo 18)
S Estndar 1.2.3: se basa en los controles internos de calidad en las reas de

apoyo en el diagnstico y tratamiento; se debe tener en cuenta la Norma Oficial Mexicana 229 y el apego a sta, as como los manuales de procedimiento y las licencias sanitarias vigentes.4,5
Esta evaluacin prioriza la alineacin de procesos con que se presta la atencin
en el Servicio de Radiodiagnstico.4,5
En la auditora interna se consider utilizar una herramienta de calidad Auditora de procesos en el Servicio de Radiodiagnstico para identificar con mayor detalle las reas de oportunidad, adems de verificar el cumplimiento de la
normatividad vigente. (NOM 229 y manuales de procedimientos institucionales.)
Se revisaron las investigaciones publicadas en los ltimos 10 aos, encontrando sus inicios en pases europeos como Alemania15 y Espaa;16 en Amrica Latina, Chile17 ha sido el pas pionero. En nuestro pas se han realizado estudios principalmente dirigidos al proceso en base al cumplimiento de la normatividad y
calidad en la atencin y al blindaje enfocado en el prestador del servicio.
Con base en la exposicin de los pacientes a las radiaciones y los probables
efectos secundarios que pueden llegar a presentar por una exposicin frecuente,
la NOM 229 especifica claramente la cantidad de miligrey (mGy) que emite en
cada una de las proyecciones (cuadro 181), tomando tambin en cuenta el blindaje que se debe considerar en una aplicacin convencional de exposicin a la
radiacin (cuadro 182).
Con base en lo anterior se estableci el protocolo que permitiera sistematizar
el proceso en el servicio de radiodiagnstico (figura 181).
Cuadro 181. Niveles orientativos para el diagnstico mdico con rayos X

Examen
Columna vertebral lumbar
Abdomen
Pelvis
Articulacin de cadera
Trax
Columna vertebral torcica
Dental
Crneo
Dosis de entrada en la superficie por radiografa (MgY)

AP
LAT
ASL
AP
AP
AP
PA
LAT
AP
LAT
Periapical
AP
PA
LAT
10
30
40
10
10
10
0.4
1.5
7
20
7
5
5
3
AP: anteroposterior; LAT: lateral; ASL articulacin sacrolumbar; PA: posteroanterior.
349
Cuadro 182. Dispositivos de proteccin radiolgica

Blindaje
Aplicacin
Convencional
Mamografa
Dental y panormica
dental
Mnimo por sala

Mandil plomado
Guantes plomados
Collarn protector de tiroides
No se requiere siempre y cuando el disparo se efecte desde una zona
protegida
No se requiere, siempre y cuando el disparo se efecte desde una zona
protegida, cuidando siempre que se trate de una mujer en edad reproductiva que no se encuentre en estado de gravidez
Fuente: NOM229 SSA 12002.
Se incluy tambin un anlisis cuantitativo de radiografas que se tomaron en

2012, as como las proyecciones que generaron mayor demanda, con la finalidad
de validar la prescripcin mdica y el uso eficiente de los recursos; en relacin
con la seguridad de los pacientes, se revis la exposicin radiolgica promedio
a la que son expuestos.
Las 10 482 placas tomadas generaron una emisin de 78 136 mGy, lo que
equivale a una exposicin radiolgica promedio de 7.5 mGy por paciente (cuadro
183 y figura 182).
De enero a marzo de 2013 se hizo el anlisis de las proyecciones solicitadas,
jerarquizndolas por estudio radiolgico y las indicaciones que tenan cada una
de ellas.
En este trimestre la emisin de mGy ha sido de 4 863 mGy, equivalente a 2.9
mGy promediopaciente (cuadro 184 y figura 183).
Aunque la literatura reporta daos a la exposicin de la radiacin desde un
simple rash cutneo hasta lesiones ulcerativas, no se documenta intensidad ni
tiempo establecido de exposicin como factor de riesgo para presentar un dao,
lo cual tiene una relacin directa con la sensibilidad del paciente.
Los estudios radiogrficos se hicieron bajo las condiciones que establece la
NOM229, lo cual se consider como un rea de oportunidad.
Se encontr que algunos estudios fueron indicados con base en criterios de referencia a un segundo nivel de atencin, identificando poco o nulo apego a las
guas de prctica clnica (GPC).
Para evitar la exposicin inadecuada del paciente y, por ende, el uso indiscriminado de solicitudes de rayos X, se revisaron las GPC1827 de los estudios ms
solicitados en la Unidad de Medicina Familiar y los diagnsticos motivo del estudio, para determinar su congruencia diagnstica. Con base en ello se identific
que los estudios solicitados no estaban justificados. La importancia de esta revisin consisti en retroalimentar al personal, proporcionar esta informacin de
350
(Captulo 18)
Derechohabiente
Mdico familiar
1a. vez
2do. filtro
* Corrobora procedencia
del estudio con base en
proyeccin congruencia
CL/DX/TX
Crnico
Referencia
JSMF
1er. filtro
* Verificar estudios
anteriores
* Verificar la congruencia
clnicodiagnstica con
base en las guas
prcticoclnicas
Cita para estudio

de rayos X
No
Mdico radiolgo
Retroinforma M. F.
Estudios perinentes
Contina el proceso en
el tiempo establecido
No
Resultados
Retroinforma al J. S. M. F.
la improcedencia
Normales
Anormales
Figura 181. Proceso para rayos X.
Adminsitracin (S)
Valorarin de
presupuesto
Radiodiagnstico
Anlisis de % normales y anormales
351
J. S. M. F.
Llevar clnicamente a
acciones pertinentes
Anlisis de costos
Control
presupuestal
Mesa de presupuestacin
Retroalimentacin del estado financiero al cuerpo

de gobierno para estraterias pertinentes
Figura 181. Proceso para rayos X (continuacin).
forma ejecutiva para estar disponible en los consultorios y poder ser consultada
en todo momento, contar con insumos de capacitacin a utilizar en la Jefatura de
enseanza con los mdicos en formacin y todo el personal que participa en este
procesos y finalmente contar con una herramienta para establecer los mecanismos de una supervisin dirigida y efectiva (cuadro 185).
Cabe mencionar que otro aspecto que se debe reforzar y sobre el cual se realizaran los trabajos correspondientes es mejorar la vinculacin entre los niveles de
Cuadro 183. Estudios radiolgicos realizados en 2012

Estudio radiolgico (%)
Trax
MS
Crneo
MI
Columna lumbar
Dental
Columna cervical
Nuevo ingreso
Pelvis
Senos paranasales
Abdomen
Total
Promedio
Fuente: NOM229.
No.
26.2
16.72
16.54
14.02
11.61
9.22
2.9
1.79
0.54
0.32
0.14
100
mGy
2 750
1 755
1 736
1 472
1 219
968
304
188
56
34
15
10 497
110
0
13 888
0
48 860
6 776
0
7 520
560
272
150
78 136
7.5 por paciente
352
MI
14.02%
Columna
lumbar
11.61%
Dental
9.22%
(Captulo 18)
Columna
cervical
2.9%
Crneo
16.54%
MS
16.72%
Trax
26.2%
Nuevo ingreso
1.79%
Pelvis
0.54%
Senos paranasales
0.32%
Figura 182. Estudios radiolgicos realizados en la Unidad de Medicina Familiar en

2012.
atencin, ya que si bien en este primer nivel se ha aplicado la normatividad vigente a favor de la seguridad del paciente, basada en las GPC para favorecer la congruencia diagnsticaradiolgica, tomando en cuenta como base el anlisis del
apego a guas de prctica clnica y seguridad del paciente, se hace necesaria la
mejora de los criterios de referencia y contrarreferencia en los diferentes niveles
de atencin, optimizando los recursos y la satisfaccin del usuario.
Cuadro 184. Estudios radiolgicos realizados entre enero y marzo de 2013

Estudio radiolgico %
Trax
Miembro inferior
Crneo
Miembro superior
Columna cervical
Dental
Pelvis
Nuevo ingreso
Senos paranasales
Abdomen
TOTAL
Promedio
Fuente: NOM229.
No.
26.8
19.17
18.22
14.56
11.6
5.03
2.6
1.66
0.18
0.18
100
mGy emitidos
453
324
308
246
196
85
44
28
3
3
1 690
190.4
0
2 464
0
0
595
540
1 120
24
30
4 963.4
2.9 por paciente
Miembro Columna
superior cervical
14.56
11.6%
Crneo
18.22%
Miembro
inferior
19.17%
Trax
26.8%
353
Dental
5.03
Pelvis
2.6%
Nuevo
ingreso
1.66%
Senos
paranasales
0.18%
Abdomen
0.18%
Figura 183. Estudios radiolgicos realizados en la Unidad de Medicina Familiar entre

enero y marzo de 2013.
CONCLUSIONES
La gestin de la calidad y del riesgo supone, entre otros, obtener mayores beneficios que los derivados de la suma de las partes, siendo una de las claves el anlisis
previo que sirva para tomar decisiones con aprendizaje y revisin continua de la
estrategia.
La implementacin de auditora de procesos realizada en un servicio de radiodiagnstico en una Unidad de Medicina Familiar permiti conocer a detalle las
actividades que se realizan paso a paso, con el propsito de identificar las reas
de oportunidad, desconexiones y vacos a fin de corregir, redisear o reforzar
para lograr un atencin de calidad y seguridad. Adems de promover el cumplimiento de los lineamientos establecidos en la normatividad vigente (Norma Oficial Mexicana 004 Del expediente clnico,28 NOM 229 De salud ambiental5 y
guas de prctica clnica). El objetivo de este trabajo es proponer como herramienta de gestin de calidad la auditora de procesos. Con los hallazgos identificados ha sido posible retroalimentar al personal para un mayor apego a las guas
de prctica clnica, lo cual mejorar la congruencia clnicodiagnstica, evitar
exposicin innecesaria de los pacientes y fomentar el uso eficiente de los recursos para lograr un ahorro en el gasto.
Una premisa del modelo de gestin de calidad incluye la mejora continua; en
ese sentido, se dar seguimiento a este proceso para el cumplimento de las estrate-
354
(Captulo 18)
Cuadro 185. Congruencia diagnsticaradiolgica

con base en guas de prctica clnica
Estudio radiolgico
Trax
Indicaciones
Seguimiento
Fuente
Hipertensin arterial sistmica de

reciente diagnstico
1. Reciente diagnstico
2. Valoracin anual en medicina
interna para detectar lesin a rgano blanco (estudio poco especfico para deteccin de hipertrofia del ventrculo izquierdo)
IMSS07608 GPC para el diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial en primer nivel de

atencin. Mxico, Secretara de
Salud, 2009
IMSS19010 GPC Valoracin
preoperatoria en ciruga no cardiaca en el adulto. Mxico, Secretara de Salud, 2010
Valoracin prequirrgica:
1. Paciente mayor de 60 aos
que requiera anestesia en ciruga
convencional
2. Pacientes con neuropata (en
caso de riesgo cardiovascular o
alto riesgo de complicaciones)
3. Cardiopata o nefropata (slo
detecta 4% de las anormalidades)
4. Considerar en situaciones no
mencionadas, dependiendo el
grado o tipo de ciruga, la edad y
la clasificacin ASA
Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica en caso de sospechar comorbilidad o para realizar el diagnstico diferencial
1. Al diagnstico para envo inicial a segundo nivel

2. Exacerbacin
3. Referencia a espirometra
IMSS03708 GPC Diagnstico y

tratamiento de la Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Mxico, Secretara de Salud, 2009
Sospecha de cardiopata congnita (CIV, PCA,CIA, coartacin de

aorta, tetraloga de Fallot), diagnstico diferencial
De acuerdo con la evolucin clnica, ya que las alteraciones radiolgicas orientan el manejo y toma
de decisiones
IMSS05408 GPC Deteccin de

cardiopatas congnitas en nios
mayores de cinco aos, adolescentes y adultos. Mxico, Secretara de Salud, 2009
Pacientes con indicacin de rehabilitacin cardiaca
Menos de tres meses de la valoracin
IMSS42910 Abordaje de la rehabilitacin cardiaca en cardiopata isqumica valvulopatas y grupos especiales. Mxico, Secretara de Salud, 2009
Sospecha clnica de cardiopata

en el embarazo (cardiomiopata
periparto)
Segundo nivel
IMSS53811 Diagnstico y manejo de cardiopata en el embarazo. Mxico, Secretara de Salud,

2009
No se considera como estudio

diagnstico de gabinete o seguimiento en asma bronquial
IMSS00908 Diagnstico y tratamiento de asma en menores de

18 aos en primero y segundo niveles de atencin. Mxico, Secretara de Salud, 2009
Sospecha clnica de cncer pulmonar
En el momento del diagnstico
SSA02208 Prevencin y deteccin temprana de Cncer de Pulmn en primer nivel de atencin.

Mxico, Secretara de Salud,
2008
IMSS03008 GPC Para la deteccin, diagnstico y tratamiento
del cncer pulmonar de clulas
no pequeas
Bronquiolitis aguda

manejo en nios con bronquiolitis
fase aguda. Mxico Secretara de
Salud, 2009
Rinitis alrgica sin respuesta a

tratamiento inicial en tres meses y
envo a otorrinolaringologa
De acuerdo con el diagnstico diferencial

tratamiento de rinitis alrgica. Mxico, Secretara de Salud, 2009
355

con base en guas de prctica clnica (continuacin)
Estudio radiolgico
Indicaciones
Neumona adquirida en la comunidad en nios: pacientes hospitalizados, cuando el nio presenta

en forma aguda fiebre y dolor abdominal aunque no existen sntomas respiratorios, sospecha de
neumona complicada, estertores
bronquiales y broncoalveolares
en nios de 12 a 36 meses sin taquipnea
Neumona adquirida en la comunidad en adulto: para el diagnstico diferencial con neoplasia
Crneo
Columna cervical
Columna lumbar
Seguimiento
Fuente
SS12008 GPC Diagnstico y

tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en pacientes de tres meses a 18 aos
en primer y segundo nivel de
atencin. Mxico Secretara de
Salud, 2008
Repetir cuando la evolucin clnica no es favorable a las seis semanas despus de alta hospitalaria en caso de persistir con sintomatologa o pacientes de alto
riesgo de malignidad (mayores de
50 aos de edad)
IMSS23409 GPC Prevencin,

diagnstico y tratamiento de la
neumona adquirida en la comunidad en adultos. Mxico, Secretara de Salud, 2009
Artritis reumatoide: en el momento del diagnstico
Anualmente durante los tres primeros aos
IMSS19508. GPC Diagnstico

y tratamiento de la artritis reumatoide del adulto. Mxico, Secretara de Salud, 2010
Cefalea en estudio y migraa.

Diagnstico diferencial de lesin
estructural
De acuerdo con el diagnstico definitivo (segundo nivel) y evolucin del padecimiento
IMSS04708 Manejo de cefalea

tensional y migraa del adulto.
2009
Traumatismo craneoenceflico en
menores de un ao, sospecha de
maltrato, prdida de conciencia
superior a cinco minutos (en caso
de no disponer de tomografa),
crepitacin o hundimiento, traumatismo facial grave, dficit neurolgico (no sustituye a la tomografa)
SSA00208 Atencin Inicial de

traumatismo craneoenceflico en
pacientes menores de 18 aos
GPC
Lesin en pacientes politraumatizados, trauma craneoenceflico

grave, trauma craneoenceflico
de etiologa dudosa, dficit neurolgico o dolor en la zona cervical
(proyeccin hasta C7 y T1 proyeccin anteroposterior lateral y
Towne)
SSA00208 Atencin Inicial de

traumatismo craneoenceflico en
pacientes menores de 18 aos.
GPC
Sndrome de tnel del carpo con

sospecha diagnstica para diagnstico diferencial. Proyecciones
anteroposterior y lateral

tratamiento de sndrome de tnel
del carpo en primer nivel de atencin
Artritis reumatoide: en el momento del diagnstico. Proyeccin

transoral y columna cervical dinmicas

tratamiento de la artritis reumatoide del adulto. Mxico, Secretara
de Salud, 2010
Lumbalgia y sospecha de patologa grave (cncer o infeccin) o

con identificacin de signos de
alarma. Proyeccin anteroposterior y lateral
De acuerdo con la evolucin clnica
IMSS04508 GPC Diagnstico,

tratamiento y prevencin de lumbalgia aguda y crnica en el primer nivel de atencin Mxico Secretara de Salud, 2009
356
(Captulo 18)

Estudio radiolgico
Miembros superiores
Indicaciones
Seguimiento
IMSS04308 GPC diagnstico y

tratamiento de sndrome de tnel
del carpo en primer nivel de atencin
Lesin traumtica de mano: en

caso de sospecha de fractura o
luxacin. Anteroposterior, lateral y
oblicua
Posterior a la inmovilizacin en
caso de fractura para verificar la
estabilidad de la misma

manejo integral de las lesiones
traumticas de mano en el adulto.
2009
IMSS 08508 GPC Diagnstico
y tratamiento del sndrome de
hombro doloroso en primer nivel
de atencin. Mxico, Secretara
de Salud, 2009
Sndrome de hombro doloroso:

En caso de dolor de ms de cuatro semanas con tratamiento conservador o que clnicamente
muestre datos de lesin del manguito rotador en estadios avanzados
Miembros inferiores

Esguince de tobillo con sospecha

de fractura (de acuerdo con los
criterios de Otawa) proyecciones
anteroposterior, lateral y anteroposterior con rotacin medial
De acuerdo con la evolucin clnica
IMSS03408 GPC para el diagnstico y manejo de esquince de

tobillo en fase aguda. Mxico, Secretara de Salud, 2008
Osteoartrosis de rodilla para complementacin del diagnstico
Sin respuesta a tratamiento farmacolgico y de rehabilitacin,

para envo a segundo nivel (valoracin de tratamiento quirrgico)
SSA05308 GPC Atencin del

paciente con osteoartrosis de cadera y rodilla en el primer nivel de
Salud, 2009

Pie equino varo: en posicin corregida para envo a segundo nivel

Senos paranasales
Rinitis alrgica sin respuesta a

tratamiento inicial en tres meses y
envo a otorrinolaringologa
SSA28810 GPC Diagnstico y

tratamiento del pie equinovaro
en el paciente peditrico. Mxico
Secretara de Salud, 2010
De acuerdo con el diagnstico diferencial
Sinusitis aguda: cuando existe

sospecha de sinusitis frontal. Proyeccin de Caldwell y lateral de
crneo
Pelvis
Fuente
Sndrome de tnel del carpo con

sospecha diagnstica para diagnstico diferencial
Sospecha de fractura de pelvis,

proyeccin anteroposterior
Tamizaje en pacientes con diversos factores de riesgo: mujer posmenopusica, osteopenia, osteoporosis, edad mayor de 50 aos,
y mayores de 75 aos con patologa crnica, estancia en asilos o
casas de asistencia, sedentarismo, mal balance postural, consumo de alcohol, entorno arquitectnico inapropiado

tratamiento de rinitis alrgica. Mxico, Secretara de Salud, 2009
tratamiento de sinusitis aguda.
2009
De acuerdo con el criterio mdico

y el estado clnico del paciente
SSA01708 Prevencin y diagnstico de fractura de cadera en

el adulto en primer nivel de atencin. Mxico, Secretara de Salud, 2008
357

Estudio radiolgico
Abdomen
Dental
Seguimiento
Fuente
Displasia congnita de cadera:

estudio radiolgico despus de
los dos meses de edad. Proyeccin de von Rosen
Indicaciones
Semanas posquirrgicas 3, 6 12 y
14, y cada 6 y 12 meses hasta el
trmino de su desarrollo
SSA09108 GPC Diagnstico y

tratamiento oportuno de la displasia en el desarrollo de la cadera.
2009
Osteoartrosis de cadera para

complementacin del diagnstico
Sin respuesta a tratamiento farmacolgico y de rehabilitacin,

para envo a segundo nivel (valoracin de tratamiento quirrgico)
SSA05308 GPC Atencin del

paciente con osteoartrosis de cadera y rodilla en el primer nivel de
Salud, 2009
Apendicitis aguda con sospecha

de obstruccin intestinal (baja
sensibilidad y especificidad para
el diagnstico)
IMSS03108 GPC Diagnstico

de apendicitis aguda Mxico, Secretara de Salud, 2009
Sospecha clnica de tumoracin

abdominal, orientacin del diagnstico
SSA06008 GPC Diagnstico

oportuno de masas abdominales
malignas en la infancia y adolescencia en el primer nivel de atencin. Mxico, Secretara de Salud, 2008
Caries dental en pacientes de alto

riesgo
De acuerdo con el criterio mdico

y el estado clnico del paciente
SSA02408 Prevencin y diagnstico de la caries dental en pacientes de 6 a 16 aos
gias implementadas para el logro de avances y mejores resultados, adems de que

en el nimo de explorar la calidad percibida por los pacientes se implementar
la aplicacin de una encuesta que se entregar al usuario y colocar de forma annima en un buzn especfico ubicado en el Servicio de Radiodiagnstico (cuadro
186).
Las encuestas existentes estn encaminadas a conocer la satisfaccin del usuario; sin embargo, en muchas ocasiones son aplicadas y dirigidas por el encuestador, lo cual puede generar un sesgo en los resultados, por lo que se pondr especial
atencin en obtener la informacin ms objetiva y se incluirn normas ticas de
atencin y trato digno, lo cual constituye un derecho constitucional.29
En el Servicio de Radiodiagnstico se ha tenido cuidado de que las instalaciones cuenten con la estructura que marca la NOM 229, los vestidores tengan la privacidad requerida para el caso y la ropa hospitalaria est en condiciones ptimas,
as como el buen estado y limpieza, lo cual contribuye a la prevencin de infecciones hospitalarias (seguridad del paciente, seguridad de las instalaciones).
La imagen del prestador de servicios es primordial, por lo que deber estar perfectamente identificado.
Como se mencionado, es de suma importancia realizar auditoras permanentes
de forma programada y peridica, con la finalidad de garantizar seguridad y calidad al personal expuesto, al paciente y a los usuarios que se encuentren alrededor
del servicio, y de acuerdo con los recursos disponibles difundir resultados, retroa-
358
(Captulo 18)
Cuadro 186. Encuesta de seguridad y satisfaccin

del usuario del Servicio de Radiodiagnstico
Preguntas
Muy seguro
Seguro
Inseguro
Dudoso
1. Se present amablemente
el personal que lo atendi y
le explic lo que usted tena
que hacer para tomarle su
radiografa?
2. El vestidor se encontraba
limpio y con la privacidad
necesaria?
3. La ropa hospitalaria que se
le proporcion estaba en
buenas condiciones y limpia?
4. Se sinti seguro cuando le
realizaban el estudio?
5. Nos recomendara con
otros derechohabientes, en
cuanto a la seguridad que
percibi durante su estudio?
Sugerencias
Tu opinin es muy importante, gracias por tus comentarios
limentar al personal, aplicar ciclos de mejora continua y dejar en claro que su finalidad no es ser punitivos, sino identificar oportunidades de mejora para la seguridad y calidad de atencin.
Otro aspecto de importancia es tomar en cuenta la formacin en proteccin radiolgica, lo cual constituye uno de factores para la seguridad de los trabajadores
expuestos, los estudiantes, las personas en formacin y los pacientes, por lo que
resulta necesario que el director impulse la organizacin de programas de formacin y actualizacin profesional y facilite a las personas implicadas la asistencia
a las actividades formativas.
Finalmente, se ha podido evidenciar que la auditora de procesos es aplicable
a los procesos de atencin mdica y es til para mejorar la eficiencia clnica y para
la optimizacin de recursos.
359
REFERENCIAS
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30.
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19
Hospital domiciliario: una alternativa
eficaz y efectiva a la atencin
hospitalaria
INTRODUCCIN
En la actualidad se presentan cada vez con ms frecuencia propuestas alternativas
a la gerencia y organizacin tradicional de los servicios de salud, debido a la necesidad de un funcionamiento ms eficiente y eficaz. El incremento de la demanda
de los servicios y del gasto para la salud, los cambios demogrficos, sociales y
de los patrones de morbilidad, las constantes innovaciones tecnolgicas, el desarrollo de nuevos frmacos, los avances en la ciruga de mnima invasin, el desarrollo acelerado de las tecnologas de la informacin y comunicacin, y los sistemas de gestin dirigidos a la calidad y seguridad del paciente estn estimulando
la aparicin y difusin de nuevas formas de asistencia en el sector salud y en la
atencin hospitalaria.1,2
La hospitalizacin domiciliaria (HD) es una modalidad de atencin mdica
que lleva funcionando ms de medio siglo y ha ayudado en el contexto econmico y social que impone el uso ptimo de recursos. Esta actividad innovadora da
preferencia a la asistencia ambulatoria y favorece la transferencia del paciente del
hospital a su entorno familiar. Sus objetivos principales son mejorar la atencin
del paciente y lograr una utilizacin ms eficiente de los recursos. El HD rompe
con el esquema clsico de atencin hospitalaria tradicional, que abarca ingreso,
urgencia, hospitalizacin y consulta de especialidades.24
Existen diversos conceptos de hospitalizacin en el domicilio. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la define como la provisin de servicios de salud por parte de cuidadores formales o informales en el hogar, con el fin de pro361
362
(Captulo 19)
mover, restablecer o mantener el mximo nivel de confort, funcionalidad y salud,

incluyendo cuidados tendientes a dignificar la muerte. Los servicios domiciliarios pueden ser clasificados por categoras en promocin, prevencin, teraputica, rehabilitacin y cuidados crnicos y paliativos.
De acuerdo con la definicin tradicional francesa: La hospitalizacin a domicilio es una alternativa asistencial del rea de salud, que consiste en un modelo
organizado, capaz de dispensar un conjunto de atenciones y cuidados mdicos y
de enfermera, de rango hospitalario, tanto en calidad como en cantidad, a los pacientes en su domicilio cuando ya no precisan la infraestructura hospitalaria, pero
todava necesitan vigilancia activa y asistencia compleja.
Segn la definicin del Servicio de Atencin Domiciliaria Clnica, Madrid, el
Dr. Maran indica: Definimos como hospitalizacin a domicilio la actividad
asistencial llevada a cabo con recursos, humanos y materiales, similares a los hospitalarios realizada en el propio domicilio del paciente.
Por otra parte, el Dr. Nstor Bustamante la define como: Trasladar al hogar
del paciente el personal, los servicios y la tecnologa necesarios para su recuperacin o tratamiento en igual cantidad y calidad que en el hospital, propiciando la
participacin activa del paciente y su familia en el proceso teraputico.
La modalidad de la HD fue inaugurada en 1947 en Nueva York como una extensin del hospital hacia el domicilio del paciente. Las razones para crear esta
unidad de HD eran descongestionar las salas hospitalarias y brindar a los pacientes un ambiente ms humano y favorable a su recuperacin. Desde entonces ha
habido mltiples experiencias de este tipo tanto en Amrica del Norte como en
Europa, con estructuras y procedimientos adaptados a cada sistema nacional de
salud.
A partir del decenio de 1960 en Canad comenzaron a funcionar los servicios
de HD orientados a pacientes quirrgicos dados de alta tempranamente. En 1987
en el Hospital de Montreal se realiz una experiencia piloto (hospital extramural)
que consista en la administracin y control de antibiticos parenterales en el domicilio de pacientes con problemas agudos. El Hospital Tenon, en Pars, fue el
primero en crear una unidad de hospitalizacin domiciliaria en 1951. En 1957 se
estableci en la misma ciudad el Sant Service, organizacin no gubernamental
sin fines de lucro, que an hoy sigue prestando asistencia sociosanitaria a domicilio a pacientes con padecimientos crnicos y terminales. Desde 1992 la HD en
Francia fue reconocida plena y oficialmente como una alternativa a la hospitalizacin tradicional, en virtud de los decretos de octubre de ese mismo ao.
En el Reino Unido esta modalidad asistencial fue introducida en 1965 con el
nombre de Hospital Care at Home (atencin hospitalaria en el hogar). En Alemania y en Suecia fue desarrollada durante la dcada de 1970.46
Ciertos criterios generales enmarcan la implementacin y el funcionamiento
de las unidades de HD en los diferentes pases. En EUA y Francia la justificacin
Hospital domiciliario: una alternativa eficaz y efectiva a la atencin...
363
inicial para establecer la HD fue aumentar la disponibilidad de camas hospitalarias y humanizar ms la atencin al paciente. Otro objetivo para introducir esta
modalidad asistencial fue reducir los costos hospitalarios.
Los diagnsticos tratados con ms frecuencia en la HD comprenden tumores,
complicaciones posquirrgicas, enfermedad pulmonar obstructiva crnica y sida.6,7
Alemania, EUA y Francia disponen de una definicin y una reglamentacin
sobre la hospitalizacin a domicilio. En 1995 la Consejera de Sanidad y Consumo del Gobierno Valenciano dio a conocer una orden (DOGV No. 2527) dirigida
a la creacin y definicin de la unidades de HD en los hospitales pertenecientes
al Servicio Valenciano de Salud; en el resto de las comunidades autnomas de
Espaa no hay normativa expresa para la HD.
En Mxico el anlisis de la pirmide demogrfica muestra que la sociedad es
cada vez ms vieja, fenmeno llamado demografa del envejecimiento. El nmero de longevos y su proporcin en la poblacin general es cada vez mayor, con
un considerable porcentaje de mayores dependientes que exige una reorganizacin de los servicios sanitarios para adaptarlos a sus expectativas y necesidades.8,9
En los ltimos aos el nmero de adultos mayores ha aumentado paulatinamente en el mundo. En Mxico la situacin no es diferente; la esperanza de vida
de los mexicanos supera actualmente los 75 aos de edad; hay alrededor de siete
millones de personas mayores de 60 aos y se estima que para 2050 uno de cada
cuatro mexicanos ser mayor de 60 aos, por lo que el reto consiste en lograr que
cada da haya ms adultos mayores sanos y activos.
La atencin domiciliaria a las personas mayores es una actividad asistencial
en pleno auge. Varios aspectos son los que han contribuido a la expansin de este
tipo de asistencia, entre los que se citan:
1. La necesidad de una atencin ms personalizada para que las personas mayores consigan un trato ms humano sin verse obligadas a perder las tradiciones y la identidad.
2. El desarrollo de la actividad asistencial en el domicilio que contribuye a mejorar los problemas de salud.
3. La bsqueda de alternativas a la institucionalizacin de las personas mayores.
4. El uso adecuado de los recursos econmicos.
5. Los usuarios enfatizan la idea de sentirse apoyados y queridos por personas
que, por una parte, no pertenecen a su crculo social y, por otra, son mucho
ms jvenes, con lo cual tambin se consigue el acercamiento de diferentes
generaciones.9,10
La hospitalizacin domiciliaria ha demostrado que desempea un papel importante en los cuidados de los pacientes geritricos, sin menoscabo de la eficacia
364
(Captulo 19)
y de la seguridad, pero con indudables ventajas en el mbito de su confort (fsico

y psquico) y en el terreno de su situacin funcional.11,12
En las dos ltimas dcadas el problema de los costos en salud ha alcanzado un
estado crtico, que en gran medida se debe al incremento de la tecnologa y expectativa de vida, as como al surgimiento de nuevas patologas.
En todo el mundo los hospitales estn aumentando la velocidad con que los
pacientes pasan por sus salas. Esto significa que en realidad los servicios de salud
van poniendo cada vez ms confianza en lo que es posible hacer en la comunidad,
sea a travs de una red de organizaciones sociales o de establecimientos institucionales ambulatorios.
Casi todos los cambios generados apuntan en una direccin: mayor presin sobre la atencin ambulatoria. Es decir, tarde o temprano la clave de un servicio de
salud eficiente e integral radica en restringir el uso de los hospitales slo a los casos ms complejos, junto al desarrollo de los servicios comunitarios e institucionales ambulatorios. Sin embargo, no slo ser necesario entender lo anterior, sino
tambin encontrar formas realistas de costear esos servicios. Los servicios de internacin domiciliaria constituyen una de las respuestas vlidas a esta necesidad
de contencin de gastos.1216
La actual etapa de crecimiento y desarrollo del pas obliga a generar nuevas
estrategias de atencin en salud, volviendo a centrarse el inters en la atencin
domiciliaria, por la variedad de ventajas que ofrece y por la diversidad de factores
que confluyen como los socioculturales, sicolgicos y espirituales y que
nicamente en el mbito familiar se pueden observar.
En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) la prctica de la atencin
domiciliaria aumenta la disponibilidad de camas, sin inversin para crear camas
hospitalarias o para la ampliacin o construccin de hospitales, mediante modificaciones en la prestacin de los servicios, que permiten humanizar ms la atencin al paciente: adems se tienen alternativas a la gerencia y a la organizacin
tradicionales de los servicios de salud, con diferentes modelos integrales de atencin domiciliaria basados en una responsabilidad compartida.
En las unidades de medicina familiar se realizan consultas a domicilio, accin
fortalecida por las enfermeras especialistas en medicina de familia (categora de
nueva creacin); en los hospitales de segundo nivel la atencin en domicilio se
enfoca en la patologa crnica (ADEC). A partir de junio de 2003 el Programa
Hospital Domiciliario, del Hospital General de Zona No. 17 (HGZ 17) en Monterrey, fue creado para dar continuidad al tratamiento en el alta temprana, el cuidado paliativo del cncer, el control del dolor y el tratamiento de enfermedades agudas.
Los pacientes que reciben atencin domiciliaria pueden evitar el ingreso al
hospital despus de la evaluacin en la sala de urgencias. Los pacientes pueden
ser dados de alta del hospital de forma temprana para recibir atencin domiciliaria.
365
Enfoque de calidad y seguridad de los servicios

La HD permite disminuir las posibilidades de errores por cambios inadecuados
de tratamientos y evitar conflictos interprofesionales o daos por repeticiones innecesarias de pruebas y exploraciones, disminuir la tasa y la gravedad de las infecciones, al evitar su aparicin en el hospital, y fortalecer la atencin primaria
integrada con un enfoque en la educacin en salud al paciente y su familia, privilegiando la autonoma del paciente, que ser quien tenga la ltima palabra en las
decisiones.
Hay evidencia de que la continuidad de la atencin en domicilio posterior al
egreso temprano del hospital ofrece mejores resultados en salud y reduccin de
costos en pacientes que se recuperan de una ciruga electiva y en pacientes de
edad avanzada. No existen pruebas en los diferentes metaanlisis que sugieran
que la atencin domiciliaria para evitar los ingresos al hospital lleve a que los resultados difieran de la atencin hospitalaria en cuanto a mortalidad, funcionalidad y reingresos.
El ensayo que reclut a los pacientes con demencia encontr que menos pacientes en el grupo de atencin domiciliaria tenan problemas con el sueo. No
se observ ninguna diferencia significativa en la puntuacin del componente fsico o mental. Tres ensayos midieron la funcin cognitiva, uno de los cuales reclut
a pacientes que se recuperaban de un evento cerebrovascular (Ricauda, 2004) e
informaron una diferencia significativa en la escala de depresin geritrica a favor de los pacientes asignados a la atencin domiciliaria, aunque uno inform que
menos pacientes asignados a la atencin domiciliaria presentaron confusin a
corto plazo durante la atencin. En el ensayo que reclut pacientes con demencia,
en el grupo de atencin domiciliaria se prescribieron frmacos antipsicticos a
menos pacientes en el momento del alta. Los pacientes asignados a la atencin
domiciliaria informaron niveles significativamente mayores de satisfaccin en
cuanto a diferentes condiciones. Un ensayo midi los eventos adversos y las complicaciones mdicas, con menos pacientes asignados a la atencin domiciliaria
que reportaban complicaciones intestinales. Un ensayo que reclut a pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (Davies, 2000) inform que a un
mayor nmero de pacientes se les prescribi antibitico si eran asignados a la
atencin domiciliaria.
La estancia hospitalaria vari entre los ensayos, con una reduccin media de
la estancia hospitalaria de 13.40 das (IC 95%, 17.92 a 8.88) (Wilson, 1999)
a 5 das (diferencia de medias de 5.06; IC 95%, 9.23 a 0.89) (Harris, 2005).
En otro ensayo se observ que los pacientes que ingresaron al hospital de la
atencin domiciliaria tuvieron una estancia hospitalaria media de 48.6 das, en
comparacin con la estancia hospitalaria del grupo control, de 29.50 das. Al representar todos los das de atencin (atencin domiciliaria ms cualquier da de
366
(Captulo 19)
internacin) el total de la estancia hospitalaria para los pacientes fue inferior para
los pacientes asignados a la atencin domiciliaria. En otros reportes los resultados indicaron 14.13 das de diferencia; P < 0.02; IC 95%, 20.18 a 7.08 (Wilson, 1999), pero en otro ensayo se observ una diferencia de 15.90; IC 95%: 8.10
a 23.70) (Ricauda, 2004).
Los datos de dos ensayos que reclutaron a pacientes que se recuperaban de un
evento cerebrovascular mostraron un menor riesgo no significativo de residir en
un mbito institucional en los pacientes que reciban atencin domiciliaria a los
seis meses de seguimiento.
Se incluyeron 10 ensayos en la revisin sistemtica Cochrane, que reclut a
pacientes de edad avanzada con un trastorno mdico, cinco de los cuales contribuyeron con 87% de los datos aptos para el metaanlisis de DPI (Davies, 2000;
Harris, 2005; Kalra, 2000; Ricauda, 2004; Wilson, 1999). Se realizaron metaanlisis cuando haba semejanza suficiente entre los ensayos y cuando se haban medido los mismos resultados. Aunque no hubo ninguna diferencia entre los grupos
en cuanto a la mayora de las medidas de capacidad funcional o calidad de vida,
los pacientes asignados a la atencin domiciliaria tuvieron un riesgo significativamente menor de muerte a los seis meses de seguimiento. Esta reduccin no fue
significativa a los tres meses, lo que posiblemente refleje el nmero inferior de
eventos para ese punto temporal; sin embargo, la direccin del efecto es coherente entre los ensayos y para cada uno de los periodos de seguimiento.
Los resultados de los metaanlisis de alta temprana no deben ser tomados como pruebas de que la atencin hospitalaria es riesgosa. Por el contrario, los revisores creen que se demuestra que no hay ninguna prueba del anlisis para sugerir
que la atencin domiciliaria para evitar los ingresos al hospital llevara a que los
resultados difieran de la atencin hospitalaria.
El aumento de la satisfaccin de pacientes es uniforme en todos los ensayos
que informaban esta situacin, a pesar de evaluarse con diversas preguntas. Las
entrevistas a los pacientes revelan que los aspectos de la atencin domiciliaria
ms valorados son la calidad de la comunicacin y la atencin personal que recibieron.1621
Los objetivos generales de la hospitalizacin domiciliaria incluyen:
1. Optimizar el recurso cama hospitalaria al trasladar al paciente de forma
temprana a su domicilio.
2. Prevenir nuevos ingresos al hospital al diagnosticar y tratar episodios en el
domicilio.
367
3. Mejorar la satisfaccin del paciente y su familia.

Objetivos especficos:
1. Mejorar la satisfaccin de los pacientes y sus familiares en el confort de su
entorno.
2. Retornar lo antes posible al paciente a su entorno familiar, laboral y social.
3. Disminuir la tasa y gravedad de las infecciones nosocomiales evitando su
aparicin.
Requisitos indispensables para ingreso al programa:
S Cumplir estrictamente con los criterios mdicos y administrativos de inclusin.
S Debe existir consentimiento informado y aceptacin voluntaria por parte
del paciente o la familia, o ambos.
S Se debe asegurar la atencin continuada en el domicilio, pudindose contactar con la unidad de hospitalizacin domiciliaria en todo momento.
S Debe existir conexin directa con los diferentes servicios del hospital y la
posibilidad de ingreso hospitalario si surgen complicaciones. Asimismo, se
realiza el suministro de medicamentos y de todo el material sanitario que
necesite el paciente.
DESARROLLO DEL TEMA

En el HGZ 17, igual que en otras partes del mundo y del pas, los servicios de
urgencias estn sobredemandados y existe una deficiente infraestructura hospitalaria en cuanto a camas. La zona 17, conformada por las unidades de medicina
familiar (UMF) No. 28, 35, 37 y 39, ubicadas en la ciudad de Monterrey, cuenta
con 0.31 camas/1 000 derechohabientes, por lo que las estrategias se encaminaron a la creacin de proyectos de mejora que impactaran en la mejora de la calidad
y seguridad en la atencin, y que a su vez permitieran disminuir la saturacin de
los servicios de urgencias y hospitalizacin (cuadro 191).
En respuesta a ello se disearon programas de atencin ambulatoria efectivos,
los cuales han tenido un impacto en la disminucin de ingresos hospitalarios,
ayudando a descongestionar los servicios de urgencias y mejorando la capacidad
de hospitalizacin. Los programas exitosos ambulatorios dirigidos a satisfacer
las demandas de salud de los derechohabientes y usuarios incluyen Clnica del
pie y heridas (CPH), Ciruga mayor ambulatoria y de corta estancia (CMACE),
Terapia renal de reemplazo con sus modalidades de dilisis (DPCA, DPA) y
368
(Captulo 19)
Cuadro 191. Ventajas de la hospitalizacin domiciliaria

Pacientes y familiares
Hospital
Sistema de salud
Mejor atencin, participacin

y responsabilizacin
Mejor calidad de vida, intimidad y bienestar
Asistencia personalizada y
Mayor rentabilidad de sus re- Incremento de la eficacia y

cursos disponibles
efectividad mediante una
Aumento en rotacin y dispoasistencia ms humanizada
nibilidad de camas
Uso ms eficiente de los recurReduccin de estancias innesos sanitarios
ms humanizada
Educacin para la salud
Prevencin para la salud
Menor riesgo de iatrogenia
cesarias
Acortamiento de los periodos
de internamiento
Reduccin presupuestaria
Posibilidad de mejorar los
servicios
Posibilidad de integrar y mejorar

las relaciones entre los diversos niveles asistenciales
Posibilidad de atencin continuada, integral y multidisciplinaria entre los profesionales
de atencin primaria, hospitalaria y social
hemodilisis, ADEC y la versin de atencin de pacientes agudos en hospital domiciliario. El programa de ADEC, que desde 1999 ha estado funcionando con
xito en el HGZ 17, constituye uno de los ms slidos al atender al mes un promedio de 140 pacientes crnicos y con secuelas (figura 191).
La HD surgi como un proyecto de mejora implementado en 2003, tomado
como modelo de atencin las mejores prcticas mdicas ambulatorias en Europa
y Amrica del Norte, adecuado al entorno de Mxico, y con un enfoque innovaDiagnsticos ms frecuentes atendidos en hospital domiciliarios (HD) en 2012
N casos
180
160
140
120
100
80
60
40
lceras
varicosas
infectadas
Cardiopatas
Trombosis
venosas
profundas
Cnceres
terminales
IVU altas
y bajas
Abscesos en
diferentes
partes
EVC y
secuelas
DM descompensada
Infecciones
pulmonares
Celulitis
miembros
inf. y sup.
20
Figura 191. Total de pacientes atendidos en hospital domiciliario. Datos del Hospital
General de Zona No. 17.
369
dor, ya que rompe con los paradigmas prevalecientes en el concepto tradicional

de atencin hospitalaria; asimismo, con una directriz en la contencin de costos
y la mejora de estado de salud de los pacientes, favorecida por la atencin en un
ambiente familiar, y adaptando su modelo de atencin a las condiciones de la vivienda habitual del paciente, prestando una atencin similar a la que se le podra
brindar en una institucin hospitalaria y mostrndose como una alternativa efectiva de atencin mdica integral.
El diseo de este programa va ms all de la atencin del paciente en el hogar,
llegando al estudio del entorno fsico y social en el que se desenvuelve el paciente; est dirigido especialmente a los adultos y adultos mayores con patologas
agudas con un enfoque en las visitas domiciliarias de realizar una valoracin con
manejo asistencial biopsicosocial a travs de un equipo transdisciplinario (mdico, enfermera, trabajadora social), cuyo propsito es devolver la mxima autonoma al paciente y permitir una estancia ms cmoda en su medio, con evaluacin
de las necesidades de cuidados de salud del paciente, as como de los recursos
sociales de los que dispone (figura 192).
El diseo del programa se ajust a las necesidades de la poblacin mexicana
con criterios clnicos de patologas agudas que no comprometan la vida y que
puedan continuar su tratamiento bajo supervisin mdica en casa. Las patologas
atendidas con ms frecuencia en el programa incluyen infecciones de piel y tejidos blandos, infecciones respiratorias bajas sin insuficiencia respiratoria, infecciones urinarias altas y enfermedades cerebrovasculares y sus secuelas; en la ac-
Total de visitas domiciliarias mensuales al ao
500
400
300
200
100
0
Ene
Feb
Mar
Abr
May
Jun
2010
Jul
2011
Ago
Sept
Oct
Nov
Dic Prom. visitas
2012
Figura 192. Total de visitas domiciliarias mensuales. Datos del Hospital General de Zona No. 17.
370
(Captulo 19)
No. de camas optimizadas
Hospital domiciliario 20102012

Total de camashospital optimizadas por ao
3 500
3 000
2 500
Camas optimizadas simple
2010
2011
2012
3 024
3 080
3 528
Figura 193. Total de camas de hospital optimizadas por ao. Datos del Hospital General de Zona No. 17.
tualidad se ha extendido la atencin a los pacientes con enfermedades terminales,

brindando servicios de soporte paliativo al paciente y a su familia.
Este programa tambin es la puerta de enlace entre los procesos intrahospitalarios de urgencias y hospitalizacin, as como los servicios de CPH y la unidad
geritrica. La mayor aportacin para el paciente es la cercana de los seres queridos y la comodidad de su hogar durante todo el proceso de recuperacin. Esto ha
impactado en la satisfaccin, que es mayor de 95% desde que se inici el programa hasta la fecha.
Desde su implementacin, en 2003, hasta diciembre de 2012 se otorgaron
3 425 valoraciones; 3 161 pacientes fueron ingresados al programa, lo cual represent 9% de los egresos del hospital en los ltimos nueve aos, todo ello con recursos propios del hospital con el enfoque de optimizacin y de cmo hacer ms
con lo mismo.
Con una media de 3 200 camas simples optimizadas se gener un ahorro promedio del costo de das cama de 16 millones de pesos al ao (figuras 193 y
194).
CONCLUSIONES
S La hospitalizacin domiciliaria ofrece ventajas respecto a la forma convencional por el alto grado de satisfaccin del paciente y los familiares, y por
mejorar la calidad de la atencin mdica percibida.
371
Millones de pesos (mdp)
20 000 000
10 000 000
0
Ahorro simple
2010
2011
2012
14 935 536
15 212 120
18 190 368
Figura 84. Hospital domiciliario 20102012. Ahorro anual por cama optimizada. Datos
del Hospital General de Zona No. 17.
S La HD adopta una nueva filosofa asistencial que busca modernizar los sistemas sanitarios, procurando convertirlos en modelos integrados de salud
basados en una responsabilidad compartida.
S La importancia de la HD es el enlace entre el hospital y la atencin primaria
de salud; posibilita establecer labores compartidas y permite una interaccin progresiva y real entre los dos principales niveles de atencin.
S La HD tambin se asocia con una mejor evolucin clnica de los pacientes
en el caso de algunas enfermedades y con la reduccin de ciertas complicaciones derivadas de la estancia hospitalaria prolongada o innecesaria, y permite una asistencia ms humana y personalizada.
S La HD ha significado la optimizacin de la cama hospitalaria en un ambiente de racionalizacin del gasto.
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antibiticos profilcticos en una UMAA
Jos Antonio Vzquez Moreno, Alejandra Goroztieta Ortuo,
Arqumedes Guzmn Arroyo, Manuel Lpez Varela
INFECCIONES NOSOCOMIALES
EN UNIDADES AMBULATORIAS
Las infecciones nosocomiales son una causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes hospitalizados, adems de que constituyen una carga social
y econmica significativa para el paciente y el sistema de salud. Sin duda, este
problema debe ser objeto de preocupacin, porque se puede convertir en un riesgo aadido e innecesario para los pacientes. Las unidades de salud contienen una
poblacin diversa de microorganismos, pero slo algunos son patgenos para
huspedes susceptibles. Los microorganismos se encuentran presentes en una
gran cantidad de superficies y ambientes, persistiendo incluso en condiciones de
ambiente seco. A pesar de que los agentes patgenos pueden ser detectados en
el aire, el agua y en fomites, la valoracin del papel que desempean en la instalacin de la enfermedad y en la causa de la infeccin es tarea difcil.1
Las implicaciones de una infeccin nosocomial son mltiples tanto para el paciente como para la institucin mdica y el prestador de servicios. Los factores
de riesgo son condiciones que se asocian con la probabilidad de ocurrencia de infeccin nosocomial, entre los que se encuentran el diagnstico de ingreso, las enfermedades de base y concomitantes del paciente, los procedimientos diagnsticos y teraputicos, las polticas y sistema hospitalarios, el rea fsica, el abasto
oportuno y suficiente de insumos, la falta de capacitacin y la disponibilidad del
personal, as como la aplicacin de estndares de supervisin y evaluacin operativa.2
373
374
(Captulo 20)
Las unidades mdicas de atencin ambulatoria (UMAA) son sitios que ofrecen servicios de salud a pacientes que no ameritan cuidados dentro de un ambiente hospitalario. No se dispone de un registro de la incidencia de infecciones nosocomiales en este tipo de unidades, pero se ha llegado a considerar que en ellas los
riesgos de desarrollar una infeccin nosocomial es aproximadamente cinco veces
menor que durante una hospitalizacin habitual. Algunos estudios comparan pacientes intervenidos quirrgicamente de manera ambulatoria con quienes ameritaron hospitalizacin por ms de 24 h, observando que la hernioplastia inguinal
fue el procedimiento realizado con ms frecuencia. La tasa de infeccin de los
pacientes ambulatorios fue de cero, en comparacin con 2.3% del grupo de pacientes hospitalizados ms de 24 h.3
La Norma Oficial NOM087SEMARNATSSA12002 seala que para que
un microorganismo sea un agente infeccioso deber estar en una concentracin
suficiente (inculo), en un ambiente propicio (supervivencia), en presencia de
una va de entrada y en un hospedero susceptible.4 Estos criterios aplicados a la
investigacin de enfermedades le permiten al equipo mdico valorar la contribucin del ambiente en la transmisin de la enfermedad. Un ejemplo de esta aplicacin sera la identificacin de un patgeno (enterococo resistente a la vancomicina) en una superficie ambiental durante una epidemia. La presencia del patgeno
no establece su rol causal; su transmisin de la fuente al husped puede ocurrir
a travs de medios indirectos (manos). La superficie, por tanto, pudiera ser considerada uno de diversos reservorios potenciales para el patgeno, pero no es de
facto la fuente de la exposicin. Estos principios son conocidos como cadena de
infeccin y todos estos deben estar involucrados para que la infeccin ocurra.
La tasa de infeccin quirrgica en cirugas limpias refleja la calidad de la tcnica quirrgica y las condiciones de higiene de un servicio de ciruga. La infeccin
depende de factores ambientales, de la afeccin quirrgica y del husped, siendo
los principales factores determinantes la diabetes mellitus y la obesidad. En cuanto a la contaminacin, proviene principalmente de la microbiota de la piel del propio paciente, siendo Staphylococcus aureus5 el germen que con ms frecuencia
se asla.
Las infecciones nosocomiales o intrahospitalarias conllevan una serie de consecuencias adversas y desfavorables en todos los niveles de atencin a la salud,
lo cual genera el riesgo de brotes epidemiolgicos que incrementan los ndices
de morbilidad y mortalidad, y elevan los costos debido al uso de antibiticos para
el control de estas infecciones.
El objetivo de las instituciones del Sector Salud es reducir el riesgo de infecciones nosocomiales, mantener el control de las mismas y alcanzar una tasa anual
menor de seis por cada 100 egresos hospitalarios, con el fin de mantenerse en lnea con los objetivos de la Organizacin Mundial de Salud (OMS), lo que permitir mejorar las condiciones de salud de la poblacin y ofrecer servicios de salud
Mejora del uso de tcnicas de barrera y la prescripcin razonada...
375
pblica y privada de calidad, efectivos y seguros, que respondan a las expectativas del paciente.
Desde mediados del decenio de 1980, en Mxico el control de las infecciones
nosocomiales se formaliz a partir de un programa establecido en el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn (INCMNSZ), que
se extendi al resto de los institutos de salud, constituyendo la red hospitalaria
de vigilancia epidemiolgica. Fue en el INCMNSZ donde se elabor el primer
manual de control para su aplicacin nacional y donde surgi la primera propuesta de creacin de una Norma Oficial Mexicana para la Vigilancia epidemiolgica,
prevencin y control de las infecciones nosocomiales.6
La vigilancia epidemiolgica de las infecciones nosocomiales se inscribe en
estos propsitos al permitir la aplicacin de normas, procedimientos, criterios y
sistemas de trabajo multidisciplinario para la identificacin temprana y el estudio, prevencin y control de las infecciones de este tipo, por lo que constituye un
instrumento de apoyo para el funcionamiento de los servicios y programas de salud que se brindan en los hospitales.
PROFILAXIS ANTIBITICA EN UNIDADES AMBULATORIAS

La profilaxis antibitica es uno de los mtodos ms utilizados para prevenir complicaciones posquirrgicas. Su utilidad se ha demostrado en las cirugas contaminadas, no as en las cirugas limpias, donde su uso es ms controversial. Se ha recomendado el uso de antibitico profilctico cuando existen factores de riesgo,
como la implantacin de material protsico, cuando la infeccin implica riesgo
de muerte para el paciente o ante comorbilidades que impliquen un mayor riesgo
de infeccin.
El uso inapropiado de medicamentos tiene importantes consecuencias adversas en la salud de los individuos y en la economa de las familias y de los servicios
de salud. Contribuye al desarrollo de resistencia bacteriana, la cual reduce la
efectividad de tratamientos establecidos e incrementa los gastos y la mortalidad
por enfermedades infecciosas.7 El uso inadecuado de antibiticos incluye la prescripcin excesiva (cuando no est justificada) y la seleccin inadecuada de tratamiento (tipo, dosis, curso) por parte de mdicos y personal de las farmacias, as
como las autoprescripciones y la falta de adherencia al tratamiento por parte de
los pacientes.
As, mejorar el uso de los antibiticos requiere no solamente cambios simultneos en la conducta de los profesionales de la salud y de los pacientes, sino tambin modificar el contexto en el cual stos interactan, es decir, cambios en los
sistemas y las polticas de salud.
376
(Captulo 20)
Los antimicrobianos se encuentran entre los medicamentos que ms se venden

y consumen en Mxico. Representan un mercado anual de 960 millones de dlares y el segundo lugar en ventas anuales (14.3%) en farmacias privadas del pas,
una proporcin mayor cuando se compara con pases desarrollados o en transicin con mercados farmacuticos grandes.8
Algunos de los factores que se han relacionado con la prescripcin inadecuada
en Mxico incluyen las deficiencias en la educacin mdica de pregrado y posgrado, la falta de informacin sin inters comercial sobre medicamentos, la influencia de la informacin proporcionada por la industria farmacutica, las falsas
expectativas de los pacientes en cuanto a la necesidad de recibir medicamentos
y la prevalencia de patrones de tratamiento incorrectos, pero institucionalizados.9
La profilaxis con antibiticos se usa solamente cuando se ha documentado que
los beneficios con superiores a los riesgos. En las unidades de atencin ambulatoria las indicaciones aceptadas para la profilaxis estn limitadas a ciertas intervenciones que as los justifiquen. El rgimen seleccionado depende de los agentes
patgenos predominantes, el patrn de resistencia en el servicio quirrgico, el tipo
de intervencin quirrgica, la semivida de eliminacin del antibitico en el suero
y el costo de los medicamentos.10
DESINFECCIN DE ALTO NIVEL

EN UNIDADES AMBULATORIAS
Los servicios de limpieza en las unidades de atencin hospitalaria deben garantizar condiciones ptimas limpieza y asepsia; se debe contar con personal capacitado y asegurar que los procedimientos de higiene queden perfectamente definidos
en funcin de los riesgos y requerimientos que cada rea de la unidad de salud
precisa. Por otra parte, la limpieza es un parmetro de primera magnitud en la percepcin de higiene, calidad y confort de los servicios en una instalacin que proporciona servicios de salud, factores que inciden de forma directa en la satisfaccin que los pacientes puedan llegar a expresar. La higiene hospitalaria cumple
con un rol fundamental en las instituciones de salud, ya que al obtener reas libres
de contaminacin disminuyen considerablemente los riesgos de infeccin hospitalaria; por el contrario, una deficiente asepsia puede generar brotes epidmicos
de consecuencias fatales. En este aspecto es de gran importancia la capacitacin
continua del personal de intendencia, hacindole ver la importancia que tienen
en la disminucin de infecciones nosocomiales. La limpieza oportuna aumenta
la eficiencia del proceso y limita la posibilidad de aparicin de infecciones.
La esterilizacin y desinfeccin de alto nivel de los instrumentales, los equipos, las reas crticas y semicrticas, y dems instalaciones hospitalarias han sido
377
aceptadas de forma universal como un paso esencial en el control de las infecciones en todos los servicios de salud. La complejidad de las intervenciones mdicas
y sus implicaciones legales exigen que las normas de los servicios de esterilizacin y desinfeccin de alto nivel se eleven continuamente; este proceso ha mejorado drsticamente la calidad del servicio prestado, resultando en un gran beneficio para los pacientes.
Las infecciones nosocomiales ms frecuentes radican en las heridas quirrgicas.11,12 En EUA afectan al menos a 920 000 de los 23 millones de pacientes que
son sometidos a ciruga cada ao, por lo que la realizacin de limpieza en las reas
quirrgicas se convierte en una medida eficaz para la disminucin de las tasas de
infeccin, que varan desde menos de tres infecciones por cada 100 intervenciones limpias a ms de cuadro por cada 100 procedimientos limpioscontaminados
y hasta nueve por cada 100 intervenciones contaminadas, dependiendo de los
procedimientos.13
La Unidad Mdica de Atencin Ambulatoria No. 55 de Len, Guanajuato, se dio

a la tarea de iniciar un programa que incluy capacitacin del personal, implementacin de programas de vigilancia, seguimiento y control de las infecciones
nosocomiales y evaluacin del uso correcto de profilaxis antimicrobiana en pacientes sometidos a ciruga ambulatoria, procurando as un ambiente de quirfano adecuado para garantizar la seguridad en la atencin del paciente.
Este proyecto se implant en cuatro fases:
1. Anlisis del ambiente quirrgico: se realizaron cultivos ambientales en
reas de quirfano de forma aleatoria, tanto en la estructura fsica como en
el mobiliario de dichas reas (mesas de quirfano, mesas de Mayo, circuitos
de ventilacin), para determinar el tipo de agentes presentes en reas blancas; asimismo, se evalu de forma indirecta la calidad en la implementacin
de antispticos y germicidas en dichas reas. De forma simultnea se implant un programa de capacitacin para el personal a cargo de estos procedimientos y, con base en las normas oficiales y guas estandarizadas, se realiz una evaluacin inicial y otras peridicamente para constatar el apego
y cumplimiento a las mismas. Se determin tambin la realizacin de cultivos seriados de forma aleatoria de las reas antes descritas para confirmar
la presencia o ausencia de agentes patgenos al mes y a los dos meses de
implantado el programa de capacitacin.
2. Uso correcto de tcnicas de barrera: se aplic un examen inicial al personal de salud involucrado en la atencin del paciente para evaluar su conoci-
378
(Captulo 20)
miento sobre las tcnicas de barrera, las cuales se definen como todo aquel
mecanismo que debe seguir el personal relacionado con la salud para limitar
el proceso que se lleva a cabo en la trada ecolgica: agentehuspedambiente. Posteriormente se instaur un programa de capacitacin sobre este
tema y se realizaron exmenes posteriores a la capacitacin y estudios de
sombra para confirmar la implementacin del conocimiento adquirido. Para
los estudios de sombra se emplearon hojas de verificacin adecuadas para
cada una de las categoras del personal.
3. Tasa de incidencia mensual de infecciones nosocomiales: se determin
la tasa de incidencia acumulada de infecciones nosocomiales de forma
prospectiva a travs del rastreo de casos probables, reportados por el mdico tratante y confirmados (por clnica, laboratorio y cultivo positivo). Se
instaur tambin la aplicacin de un cuestionario aleatorizado a pacientes
que se sometieron a actos quirrgicos en la Unidad Mdica de Atencin
Ambulatoria No. 55 al sptimo da de su procedimiento. El cuestionario
const de cinco tems que identificaron datos cardinales de infeccin de herida quirrgica, aplicado por va telefnica a travs del equipo de trabajo
social de la unidad (figura 201). Si el resultado de la encuesta arrojaba al
menos un tem positivo se le peda al paciente acudir a valoracin al servicio
tratante para confirmar el diagnstico a travs de toma de cultivo y tincin
de Gram.
Los casos positivos al cultivo fueron analizados por el epidemilogo,
quien vigil el proceso de atencin: antibitico administrado, posologa y
evolucin del caso, asentando en el expediente clnico esta intervencin y
otorgando retroalimentacin al servicio tratante. Al final del mes se calcul
la tasa de incidencia mensual de infecciones nosocomiales por medio de la
siguiente frmula:
Tasa de infecciones nosocomiales =
nmero de pacientes con infecciones

nosocomiales demostradas
nmero de procedimientos
x 100
La tasa mensual se hizo del conocimiento de todo el personal para la toma

de decisiones y la evaluacin del proceso.
4. Optimizacin de antibiticos: se recabaron del formato Autorizacin,
solicitud y registro de intervencin quirrgica los datos de profilaxis antimicrobiana, como tipo y dosis del antibitico, tipo de ciruga, clasificacin
de la herida y servicio tratante. El epidemilogo analiz esta informacin,
la compar con las guas de prctica clnica actuales al respecto de cada ciruga y calific de manera dicotmica si se aplic de manera adecuada o no
el tratamiento profilctico. Con base en los resultados de este anlisis se calendariz la revisin de guas de prctica clnica en los diversos servicios,
379

DELEGACIN ESTATAL DE GUANAJUATO
UNIDAD MDICA DE ATENCIN AMBULATORIA NO. 55
DIRECCIN DE ENFERMERA
ENCUESTA BREVE PARA IDENTIFICACIN TEMPRANA DE INFECCIONES
INTRAHOSPITALARIAS EN CIRUGAS ABDOMINALES
NOMBRE:
NSS:
TIPO DE CIRUGA:
FECHA DE CIRUGA:
FECHA DE REALIZACIN DE LA ENCUESTA:
DEL DA EN QUE LE REALIZARN SU CIRUGA A LA FECHA:
1. HA DISMINUIDO LA COLORACIN ROJIZA DE SU HERIDA?
S
NO
2. HA DISMINUIDO EL DOLOR QUE PERCIBE EN SU HERIDA?

S
NO
3. LA HERIDA SE ENCUENTRA TOTALMENTE CERRADA?

S
NO
4. PERCIBE SALIDA DE LQUIDO BLANQUECINO O SECRECIN POR LA HERIDA?

S
NO
5. HA PRESENTADO FIEBRE > 38.3 C?

S
NO
SOSPECHA LA PRESENCIA DE INFECCIN INTRAHOSPITALARIA:

S
NO
Figura 201. Cuestionario de infecciones nosocomiales.
para conocimiento y estandarizacin de procedimientos por parte de los cirujanos con respecto al uso o no de profilaxis antibitica.
RESULTADOS
1. Anlisis del ambiente quirrgico. En el cuadro 201 se muestran los principales agentes encontrados en el rastreo aleatorio inicial de toma de culti-
380
(Captulo 20)
Cuadro 201. Principales agentes encontrados en reas de quirfano

rea u objeto
Mesa quirrgica
Mascarilla ventilatoria
Mesa de Mayo
Circuito ventilatorio
Ducto de aire acondicionado
Mesa de Mayo
Mascarilla ventilatoria
Filtro de circuito ventilatorio
Mesa de Mayo
Evaluacin inicial
Evaluacin 1
Evaluacin 2
Enterobacter
Sin desarrollo
Staphylococcus coagulasa negativo, Candida sp.
Sin desarrollo
Escherichia coli, Candida sp.
Sin desarrollo
Staphylococcus epidermidis
Sin desarrollo
Sin desarrollo
N/A
N/A
N/A
Candida sp.
N/A
N/A
N/A
Sin desarrollo
Sin desarrollo
N/A
N/A
N/A
N/A
Sin desarrollo
N/A
N/A
Sin desarrollo
Sin desarrollo
N/A
Candida sp.
Sin desarrollo
N/A
Sin desarrollo
N/A
Sin desarrollo
Sin desarrollo
N/A
Sin desarrollo
N/A
Sin desarrollo
N/A
N/A
Sin desarrollo
N/A: no aplica.
vos ambientales en reas de quirfano (mesas de quirfano, mesas de Mayo, circuitos de ventilacin). De igual manera se muestran los resultados de los cultivos despus de implementar el programa de capacitacin, en los que se pueden
apreciar cambios significativos en reas reportadas previamente como positivas.
2. Uso correcto de precauciones de aislamiento. En el cuadro 202 se muestran los resultados de los exmenes aplicados al personal de salud involucrado en la atencin del paciente para determinar el conocimiento de las
precauciones de aislamiento, tanto en su etapa basal como en la de seguimiento, despus de la capacitacin. En el cuadro 203 se muestran los resultados de los estudios de sombra aplicados a las diferentes categoras de personal de la unidad. Se puede apreciar que el personal de enfermera se
encuentra ampliamente calificado, con puntajes altos, no mostrando dife-
Cuadro 202. Resultados de los exmenes aplicados al personal

de salud sobre precauciones de aislamiento. Basal y seguimiento
Personal n = 123
Mdico
Enfermera
Intendencia
Administrativo
Calificacin
inicial
7.34 " 1.8
8.8 " 1
6.82 " 1.4
6.37 " 2
* Para la comparacin entre la inicial y la final.
Calificacin
final
8.0 " 1.3
8.9 " 1.1
8.36 " 0.9
7.56 " 1.1
p*
< 0.005
0.3
< 0.005
< 0.005
381
Cuadro 203. Tasa de incidencia mensual

de infecciones nosocomiales
Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Tasa (por cada 100 pacientes intervenidos)
0.8
0.28
0.3
0.2
rencia estadsticamente significativa entre sus evaluaciones, lo cual no ocurri en el personal mdico y de intendencia.
3. Tasa de incidencia acumulada de infecciones nosocomiales. En el cuadro
204 se muestran los resultados de la tasa de incidencia acumulada de infecciones nosocomiales de los primeros cuatro meses de evaluacin. La tasa
inicial fue de 0.8 infecciones nosocomiales por cada 100 pacientes intervenidos; actualmente se mantiene entre 0.2 y 0.3 por cada 100 pacientes intervenidos.
4. Optimizacin de antibiticos. El anlisis del uso de antibiticos en su indicacin profilctica en el rea de quirfanos de la Unidad Mdica de Atencin Ambulatoria No. 55 se muestra en la figura 202. Se hizo un seguimiento de ms de ocho meses.
El epidemilogo analiz esta informacin, la compar con las guas de
prctica clnica actualizadas y la calific de manera dicotmica, observando si se aplic de manera adecuada o no el tratamiento profilctico (cuadro
205), demostrando una tendencia a la baja en el uso de antibiticos.
CONCLUSIONES
Al tener como eje la seguridad del paciente es necesario garantizar la eficacia de
la prctica de las barreras encaminadas a disminuir el riesgo de infecciones en los
pacientes quirrgicos, teniendo como consecuencia el uso razonable de la gama
de antibiticos con los que se cuenta en el cuadro bsico y de medicamentos que
Cuadro 204. Resultados de los estudios de sombra aplicados al personal

de salud sobre precauciones de aislamiento. Basal y seguimiento
Muestra n = 78
Mdico
Enfermera
Intendencia
Administrativo
Calificacin inicial
Calificacin final
7.51 " 1.2

8.9 " 1
6.54 " 1.7
6.0 " 1.9
8.4 " 1.1

8.9 " 1.1
8.5 " 1.3
7.84 " 1.5
* Para la comparacin entre la inicial y la final (t de Student).
p*
< 0.005
0.3
< 0.005
< 0.005
382
(Captulo 20)
Uso de antibiticos
160
140
120
100
80
60
40
20
0
FEB
MAR
ABR
Ceftriaxona
ENE
30
64
1
15
35
22
20
51
9
14
54
4
MAY
10
30
2
Ceftazidima
Cefotaxima
Cefalotina
Claritromicina
Ciprofloxacina
Ampicilina
Amoxicilina/c.
clavulnico
Amikacina
37
45
39
34
20
Figura 202. Comportamiento en el uso de antibiticos en la Unidad Mdica de Atencin Ambulatoria No. 55.
coadyuvan en el manejo farmacolgico de los pacientes (protectores gstricos,

procinticos, analgsicos, etc.).
Las medidas implementadas en la Unidad Mdica de Atencin Ambulatoria
No. 55 constituyen una opcin adecuada para el uso racional de antibiticos de
manera profilctica. El uso de antimicrobianos de manera profilctica es una
prctica comn en el mbito intrahospitalario en pacientes candidatos a procedimientos quirrgicos. En el escenario de la ciruga ambulatoria esta prctica se
realiza sin tener una evidencia cientfica sobre su beneficio, considerando el tipo
Cuadro 205. Aplicacin adecuada de tratamiento profilctico

Casos
Inicial
Medicin 1
Medicin 2
Se indic bien la profilaxis

No se indic bien la profilaxis
Total de casos
184
126
310
219
76
295
301
41
342
p*
> 0.05
> 0.05
> 0.05
* Para la comparacin entre la inicial, la medicin 1 y la medicin 2 (chi cuadrada).
383
de pacientes atendidos. Esta situacin conlleva al uso de antibiticos de manera

injustificada, lo cual implica riesgo en el paciente, incremento en la resistencia
antimicrobiana y aumento en los costos de atencin. La capacitacin del personal
es importante para la sistematizacin de procesos, pero se corre el riesgo de regresar a indicadores previos si no se realiza una vigilancia o control permanente.
Ya se comprob que los estudios de sombra son cruciales para obtener informacin de control respecto a los procedimientos implementados y verificar que
el personal contine realizando buenas prcticas.
REFERENCIAS
1. Instituto Mexicano del Seguro Social: Breviario para la vigilancia epidemiolgica: prevencin y control de las infecciones nosocomiales. 2012.
2. Sehulster LM, Chinn RYW, Arduino MJ, Carpenter J, Donlan R et al.: Guidelines for
Environmental Infection Control in HealthControl FacilitiesRecommendations from
CDC and the Healthcare Infection Control Practices. Advisory Committee (HICPAC).
Chicago, American Society for Healthcare Engineering/American Hospital Association,
2004.
3. GilSimn P, Abril C, Esteban E, Herreros J, Gago G: Ciruga con ingreso y ambulatoria: tasas de infeccin en ciruga limpia. Rev Esp Invest Quirrgicas 2007;10(2):6164.
4. NOM087SEMARNATSSA12002, de la Proteccin ambientalsalud ambientalresiduos peligrosos biolgico infecciososclasificacin y especificaciones de manejo.
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Ginebra, World Health Organization, 2001.
9. International Marketing SystemHealth: IMS Retail MonitorApril: International Marketing SystemHealth 2005. http://www.imshealth.com.
10. Vicencio AD: Comit nacional por el uso racional de los medicamentos. Boletn Frmacos
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11. Ducel G, Fabry J, Nicolle L: Prevencin de las infecciones nosocomiales: gua prctica.
2 ed. Organizacin Mundial de la Salud, WHO/CDS/CSR/EPH, 2012:12.
12. Tikhomirov E: WHO Programme for the control of hospital infections. Chemiotherapia
1987;3:148151.
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Med 1992;326:281286.
ERRNVPHGLFRVRUJ
384
(Captulo 20)

Buenas Practicas en Calidad y Seguridad en La Atencion Medica

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BUENAS PRCTICAS EN CALIDAD

Buenas prcticas en calidad

Carlos Tena Tamayo

Mario Madrazo Navarro

Buenas prcticas en calidad y seguridad en la atencin mdica del paciente

COLECCIN MEDICINA DE EXCELENCIA

Instituto Mexicano del Seguro Social

Academia Mexicana de Ciruga, A. C.

Mensaje de los editores

El Instituto Mexicano del Seguro Social nace el 19 de enero de 1943 cubriendo

Buenas prcticas en calidad y seguridad...

Hoy en da es una institucin ejemplar construida gracias al esfuerzo continuo

Este ao 2013 es muy especial y significativo para la medicina mexicana debido

Buenas prcticas en calidad y seguridad...

La Academia Mexicana de Ciruga y el Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Vctor Manuel Aguilar

Buenas prcticas en calidad y seguridad...

Dr. Ricardo Avils Hernndez

EESP Isabel del Socorro Carrillo Daz

Buenas prcticas en calidad y seguridad...

Dr. Francisco Javier Cuervo Moguel

Dr. Ricardo Fernando Garca Cruz

Buenas prcticas en calidad y seguridad...

Dra. Sara Gutirrez Dorantes

Dra. Roco Magaa Morn

XVIII Buenas prcticas en calidad y seguridad...

Familiar de la UMF/UMAA N 36. Exdirector de la UMF/UMAA N 36. Maestra en Administracin de Empresas.

Dra. Mara Concepcin Navarro Orozco

Buenas prcticas en calidad y seguridad...

nadora de Programas de Enfermera del rea de Calidad y Seguridad del Paciente,

Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera

XXII Buenas prcticas en calidad y seguridad...

XXIV Buenas prcticas en calidad y seguridad...

6. Liderazgo y comunicacin efectiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15. Clnica del pie y heridas: mejores prcticas de tratamiento .

XXVI Buenas prcticas en calidad y seguridad...

Buenas prcticas en calidad y seguridad...

en esta era globalizada. Sin embargo, la trascendencia de los servicios de salud

A nuestros pacientes, por ser la razn de nuestra labor profesional.

XXX Buenas prcticas en calidad y seguridad...

XXXII Buenas prcticas en calidad y seguridad...

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Buenas prcticas en calidad y seguridad...

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Programa Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente, IMSS

curativas y de mantenimiento) de los individuos o de la poblacin de una forma

Buenas prcticas en calidad y seguridad...

revisin sistemtica del expediente clnico y en 1962 fue publicado un fascculo

Programa Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente, IMSS

mximo y ms completo bienestar despus de valorar el balance de ganancias y

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

1. El tcnico, enfocado en la aplicacin de la ciencia y de la tecnologa en el

Buenas prcticas en calidad y seguridad...

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Buenas prcticas en calidad y seguridad...

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Programa Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente, IMSS

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Establecer cules son sus resultados;

El modelo desarrollado en ACS se export en 1926 a Australia, en 1953 a Canad

Buenas prcticas en calidad y seguridad...