DIABETES MELLITUS

Definicin
La Organizacin Mundial de la Salud define como diabetes mellitus a "un
estado crnico de hiperglucemia, que puede derivar de mltiples
factores ambientales y genticos, los que a menudo actan
conjuntamente. La hiperglucemia puede ser la consecuencia de la falta
de secrecin de insulina o de la presencia de factores que se oponen a
su accin".
Clasificacin
1. Diabetes pregestacional: Es aquella diabetes conocida y
diagnosticada en una paciente no embarazada. Se reconocen dos
tipos diferentes:
a. Tipo 1 (insulinodependiente o juvenil).
b. Tipo 2 (no insulinodependiente, estable del adulto).
2. Diabetes gestacional: Es la diabetes que se inicia o pesquisa por
primera vez durante la gestacin. En este grupo se distinguen
categoras clnicas de diferente severidad, pronstico y
tratamiento, con la siguiente clasificacin (Frenkel, 1995):
A 1: glucemia en ayunas menor a 105 mg/dl con PTGO anormal.
A2: glucemia en ayunas igual o mayor a 105 hasta 129 mg/dl.
B1: glucemia en ayunas igual o mayor a 130 mg/dl.
Diabetes gestacional
La diabetes gestacional (DG) ha sido definida como la disminucin de la
tolerancia a los hidratos de carbono, de severidad y evolucin variable,
que se reconoce por primera vez durante la actual gestacin.
El trmino DG surgi del anlisis de los antecedentes obsttricos
(macrosoma y muerte intrauterina inexplicables) de las mujeres en las
que se manifestaba clnicamente la diabetes mellitus (Carrington, 1959).
Frecuencia y epidemiologa
La frecuencia de DMG vara entre 2 y 17% segn distintas publicaciones
de diferentes.
Epidemiolgicamente se reconocen como factores de riesgo para
contraer una diabetes gestacional a mltiples factores dieteticos,
ambientales, familiares, genticos, patolgicos y obsttricos:

Factores de riesgo

Antecedente de diabetes mellitus en familiares de 1 er. grado.

Edad materna igual o superior de 30 aos.
Obesidad con ndice de masa corporal (IMC) mayor a 26.
Diabetes gestacional en embarazos anteriores.
Mortalidad perinatal inexplicada.
Macrosoma fetal actual o antecedente de uno o ms hijos con
peso al nacer >4000 g.
Malformaciones congnitas.
Polihidramnios en el embarazo actual.

A su vez los llamados factores de mal pronstico de Pedersen empleados

en una embarazada diabtica permiten evaluar el grado de riesgo de
cada embarazo en particular.
Factores de mal pronstico (Pedersen, 1977, modificados)

Acidosis qumica severa o acidosis clnica.

Pielonefritis crnica.
Incumplimiento de las indicaciones.
Negligencia.
Psicopata.
Baja inteligencia.
Consulta tarda: me110s de 60 das del trmino.
Bajo nivel socioeconmico.
Hipertensin arterial y preeclampsia

Referido a la hipertensin arterial y la preeclampsia se conoce que la

resistencia a la insulina est fuertemente asociada con la hipertensin
arterial. Recientemente se ha reportado que un incremento agudo de los
niveles de insulina en el plasma en un sujeto normal da como resultado
un aumento a nivel del suero de los inhibidores de la bomba de sodio
con aumento de la hipertensin arterial.
Criterios diagnsticos
Se confirma el diagnstico de diabetes gestacional en las siguientes
situaciones:
Dos glicemias en ayunas: 105 mg/dl.
Glicemia 140 mg/dl a las 2 horas, en una prueba de tolerancia a la
glucosa oral efectuada con 75 g de glucosa.

Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). Se recomienda la

prueba de tolerancia simplificada que es igual en mujeres no
embarazadas que en embarazadas. Se utiliza una carga por va oral de
75 gramos de glucosa y una sola lectura de glucosa plasmtica realizada
a las 2 horas de su administracin. La metodologa es la siguiente:

Se toma la primera muestra de sangre venosa en ayunas para

glicemia.
Se administran 75 gramos de glucosa disuelta en 250-300 ml de
agua con jugo de limn 5-10 ml, debindose ingerir en 5 minutos.
Se toma una segunda muestra para glicemia a las 2 horas de la
ingesta.

Valor normal para embarazada: < 140 mg/dl a las dos horas.
Si el recurso est disponible, es posible repetir la PTGO a todas las
embarazadas con factores de riesgo. En todo caso si durante el
embarazo aparece polihidramnios o macrosoma, debe repetirse la PTGD
entre 32-34 semanas.
Fisiopatologa
La diabetes gestacional es una heterognea entidad, que incluye una
intolerancia a los carbohidratos de variable severidad con
reconocimiento inicial durante el embarazo. La resistencia a la insulina y
la disfuncin de las clulas beta del pncreas se sealan como los
principales factores fisiopatolgicos de desarrollo de la enfermedad, es
el mismo mecanismo de la diabetes tipo 2. En la ltima dcada se ha
establecido una similitud entre la DG y la resistencia a la insulina, lo que
sugiere que la DG es en realidad una manifestacin inicial o precoz del
sndrome metablico.
Durante el embarazo se producen cambios metablicos, entre ellos una
baja tolerancia a la glucosa. Los niveles de glucosa en sangre aumentan
durante la gestacin y la respuesta es una mayor liberacin de insulina.
A medida que el embarazo avanza, la demanda de insulina se
incrementa. Esto que es un fenmeno fisiolgico normal en las mujeres
gestantes, no lo es para aquellas que adems presentan una
intolerancia a la glucosa por una resistencia anormalmente aumentada a
la insulina, lo que lleva a la DG.

La fisiopatologa de la DG incluyendo a la resistencia a la insulina y la

disminucin de la secrecin de insulina .sugiere algunos aspectos
comunes con la diabetes tipo 2 del adulto.
En las embarazadas normales se produce un aumento de los niveles
plasmticos de insulina en ayunas y especialmente pospandriales. El
aumento de la resistencia insulnica pone a prueba la capacidad de
secretar insulina del pncreas materno, y si sta se encuentra
disminuida, ya sea por causas genticas o adquiridas, se van a producir
hiperglicemias postprandiales y/o de ayuno segn sea el grado de
deficiencia por parte del pncreas para producir insulina.
La resistencia a la insulina como antecedente previo al embarazo puede
condicionar el desarrollo de la DG en la embarazada, manifestada por
una inadecuada respuesta como mecanismo fisiopatolgico.
La regulacin insulnica de los carbohidratos y el metabolismo de lpidos
y protenas se afectan en grados variables. La disminucin de la
sensibilidad a la insulina materna en la mujer con DG puede provocar
incremento de los nutrientes disponibles para el feto, lo que se
menciona como una de las causas del incremento de los riesgos fetales
de sobrepeso y adiposidad.
La hiperglicemia materna produce en el feto un hiperinsulinismo
secundario, hecho fisiopatolgico central en las alteraciones metablicas
del feto y recin nacido.
Existe consenso de que las mujeres con DG tienen un inequvoco riesgo
de morbilidad perinatal como asimismo, un incremento de la posibilidad
de que la mujer tenga una diabetes tipo 2 a largo tiempo. Los fetos
tienen un alto riesgo de presentar macrosoma, lo que se asocia con
posibilidades de distocias en el trabajo de parto, asfixia, hipoglucemia e
hiperinsulinemia fetal. La falta o el deficiente control de la OG
predisponen fetos con acelerada y excesiva acumulacin de grasa,
resistencia a la insulina, disminucin de la actividad pancretica
secundaria a la hiperglucemia prenatal y posible alto riesgo de nios y
adultos obesos y con diabetes tipo 2.
Un riesgo adicional para el feto representa las malformaciones
congnitas, lo que puede ocurrir cuando la diabetes es previa al
embarazo. La hiperglicemia juega un rol en la ocurrencia de esas

complicaciones pero otros factores, ms o menos identificados pueden

tambin estar implicados.
El embarazo puede favorecer tambin la ocurrencia o agravacin de
retinopatas diabticas y/o nefropatas en mujeres con diabetes
preexistente al embarazo.