Caso clnico: conductas disruptivas y agresivas en nia de 5 aos

Toms J.

Paciente nia, de 5 aos de edad, que acude a consulta remitida por la psicloga escolar,
por presentar conductas disruptivas y agresivas en el rea familiar principalmente. El
cuadro se inicia en verano de 1999, agravndose paulatinamente. Antecedentes
familiares sin inters. Antecedentes personales: diagnosticada de epilepsia por crisis
convulsiva nica de tipo tnico-clnica generalizada durante el sueo en Enero de 2000.
En el momento de la convulsin estaba en tratamiento con Zitromax por cuadro febril
previo. El EEG previo a tratamiento hospitalario presenta repetidas descargas de punta
onda frontal de claro predominio izquierdo. Inicialmente inician tratamiento con Tegretol
que tiene que ser retirado por alergia dermatolgica. Posteriormente controlada con
Depakine. EEG con fecha 11/02/2000 informado como normal, bajo tratamiento
farmacolgico. El cuadro conductual se exacerba a partir de Enero coincidiendo con al
crisis y el tratamiento.
La nia presenta sintomatologa propia de un trastorno de conducta de base ansigena,
con conductas disruptivas muy desestructurantes, y que suelen estar desencadenadas
por frustraciones mnimas y desobediencia a normas (muerde, escupe, tira del pelo, da
patadas, miccin voluntaria, agresividad verbal y fsica). Presenta a su vez
comportamientos autolesivos. Hipersensibilidad a los olores, mana hacia determinadas
personas. El cuadro se ha generalizado y actualmente afecta de manera extrema al
entorno familiar, social y escolar.
Muestra actitudes regresivas y de tiranizacin con los padres y allegados, con la finalidad
de obtener beneficios secundarios. Se aprecia discrepancia educativa entre los
progenitores. A nivel social muestra dificultades de contacto e imposicin de sus deseos a
sus iguales.
Actualmente no mantiene una amistad estrecha con ningn nio o nia. Son frecuentes a
su vez las agresiones por mordedura a los compaeros de clase. El nivel de adquisiciones
de aprendizaje siempre ha sido medio-alto, aunque ha descendido paulatinamente a
medida que el trastorno de conducta se ha agravado.
El estudio psicolgico de Aina con fecha de Junio del 2000, indica que Aina presenta un
desarrollo evolutivo acorde a su edad, y un nivel de aptitud general cognitivo medio.
Integracin adecuada entre la percepcin visual y la coordinacin motora, capacidad
atencional adecuada y expresin oral rica. Como indicadores emocionales se aprecia
intolerancia a la frustracin, ansiedad e impulsividad.
Se prescribe tratamiento farmacolgico (Dr. Oriol Lafau) con ansiolticos (Tranxilium
Peditrico) el da 19/09/2000 evidencindose miccin involuntaria nocturna. Se le retira la
medicacin con fecha de 27/09/2000 tras impresin de sus padres de que exacerba su
sintomatologa y de acuerdo con el Dr. Oriol Lafau.

Dada la dificultad de abordaje teraputico en esta situacin y tras conversacin con el Dr.
Oriol Lafau, se deriva a la nia al Hospital Sant Joan de Deu (Barcelona) (25.10.00)
demandando valoracin de su cuadro tanto de su diagnstico de epilepsia como de su
trastorno conductual.
Existan dudas sobre si padeca epilepsia y, en caso afirmativo si sta estaba bien
controlada o, por el contrario, si su conducta obedeca a crisis parciales complejas.
La exploracin neurolgica en el Hospital Sant Joan de Deu no detecta modificaciones al
EEG tanto con como sin tratamiento antiepilptico. En el estudio de aminocidos se
aprecia discreta elevacin de la Glicina y Alanina. Consideran no necesario un tratamiento
antiepilptico permanente por lo que se le retira el Depakine y se le prescribe tratamiento
con Meleril gotas 30-30 y Noiafren 5 mgs. 1-0-1. Se realiza el alta mdica el 22.11.00.
La sintomatologa disminuye ligeramente, aunque persisten las crisis de agitacin y
agresividad en algunos momentos. Muestra alta somnolencia e hiperfagia (tanto durante
el ingreso como posteriormente). Debido a ello, el Dr. Lafau desciende la medicacin a
Meleril gotas 17-17 y Noiafren 5 mgs. 1-1-0.
Tras 20 das de retirada definitiva del Depakine, la nia inicia episodios de desconexin
breve y cada tras grito. Presenta lo que parece ser claramente crisis comiciales entre 3 y
5 diarias sobretodo por la noche, a pesar de que tambin se dan por la maana y por la
tarde. Los padres las definen como muy breves donde la nia inicialmente da un grito, cae
y queda retorcida con la mirada ida. Prdida de miccin en ocasiones. Tras las crisis si
no hay prdida de orina la nia se muestra desorientada y corre al bao a orinar.
Somnolencia posterior. Muestra una alta agitacin psicomotora y prdida de intereses
severa (no le ilusiona la navidad, los reyes...) junto a las crisis diarias.
Remito a la nia al Hospital Materno-Infantil de la Vall dHebrn, dado que mi formacin la
hice all y me echan una mano los adjuntos de paidopsiquiatra, donde la atiende la Dra.
Teixid y la ingresa, argumentando la presencia de patologa neurolgica. Se inicia el
estudio y se constata un foco frontal que provoca las crisis comiciales. Se la vuelve a
medicar para las crisis. La exploracin no puede ser finalizada dado que los padres piden
el alta voluntaria porque no haba una habitacin individual para la nia y era difcil
contenerla presencia de insatisfaccin y peregrinaje continuado de los padres buscando
una respuesta, pero a su vez poniendo limitaciones inconscientes para saber realmente
que es lo que sucede con la nia-.
La nia desde estonces muestra una evolucin de la clnica lenta, la severidad de los
sntomas es menor, pero presente todava, parece desconectar en muchos momentos,
muestra conductas prepsicticas, la situacin familiar es totalmente desestructurada
(padre baja por depresin, madre ansiosa, hermanos muy celosos y en cierta manera
relegados de atencin por la problemtica de la hermana...). Presenta retraso en los
aprendizajes y recibe apoyo extraescolar por ello. Debido a que el cuadro muestra alta
gravedad y limita de forma severa la adaptacin de la nia y de la familia, agradecera
valoracin del cuadro tanto en su diagnstico de epilepsia como de su trastorno
conductual, dado que:

1. La nia no ha sido diagnosticada ni controlada de manera fiable hasta la

actualidad. Rogara la valoracin de sus crisis comiciales y si su conducta (ello me
crea verdaderas dudas) obedece a ellas, o a otro patrn.
En muchos casos los cuadros comiciales pasan bastante tiempo antes de ser
diagnosticados como tales, sobre todo en lo que se denominaba como
pequeo mal y que, paradjicamente, son los ms severos en cuanto a
evolucin, control de las crisis y pronstico clnico.
En muchas ocasiones es el comportamiento disruptivo el que nos pone en
evidencia, junto con alteraciones psicomotoras mnimas o equivalentes
psicomotores o pequeas crisis de ausencia que pueden pasar desapercibidas.
Las secuelas neurolgicas y cognitivas son muy importantes.
De hecho el diagnstico diferencial, sobre todo en pocas tempranas, suele ser
muy difcil, encuadrndose en lo que se denomina como cuadros psicoorgnicos.
2. Es posible que las crisis comiciales sea secundarias a otro cuadro patolgico y no
la causa de su problema?
Es importante lo dicho con anterioridad. No se debe olvidar que tanto zonas
frontales y pre-frontales se encuentran inmersas en la urdimbre afectiva que
describiera, de forma magistral, Rof Carballo; que zonas temporales y parietales
son reas de lenguaje, audicin y asociacin e integracin de mensajes, con lo
que su relacin con integracin-respuesta (comportamiento) es evidente; que
planos profundos y ncleos basales, tienen que ver con aspectos de
neurosecrecin
dopaminrgica,
clave
p.e.
en
TDAH,
psicosis,
comportamiento..... La dificultad se encuentra en causa-efecto, al final para el
clnico le da igual, dada la situacin clnica y de disconford
3. Orientacin sobre el origen y tratamiento farmacolgico para su trastorno
conductual, dada que en momento actual es difcil efectuar tratamiento
psicoteraputico efectivo, y tanto el ambiente familiar, social y escolar se
encuentran profundamente alterados, lo que a su vez, refuerza su sintomatologa.
Creo que la Dra. Teixidor es una persona muy pertinente y con gran experiencia
para abordar estos casos. El objetivo fundamental consistira en controlar la
clnica comicialoide: Carbamazepina o cido valprico podran ayudar a los
componentes comiciales y a los comportamentales. Adems estara la
orientacin y apoyo (tipo counceling) a la familia.
4. Qu tipo de tratamiento psicoteraputico puede resultar ms efectivo en este
caso?
Creo que tipo counceling y apoyo directivo a familia y de juego con lmites a la
nia podra ser de gran ayuda. Otra psicoterapia en este tipo de cuadros psicoorgnicos no es de gran utilidad prctica. Tener una referencia relacional y de
contencin es suficiente, por ello lo cognitivo y relacional suele ser bastante
eficaz.

Gracias por anticipado, atentamente

Un abrazo. Es muy vlido para colgarlo, si lo adecuas al debate y me lo vuelves a

remitir. Gracias.