Clases de Urgencia Usach

ACADEMIA CIENTIFICA DE ESTUDIANTES DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE CHILE

ACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007
CASA CENTRAL DE LA ASISTENCIA PUBLICA
Alejandro del Ro Soto_Aguilar(1867-1939)

Se le considera como la figura ms importante de la Medicina Social del siglo 20.
Funda la Asistencia Pblica de Santiago. Inaugura su Casa Central en la calle
San Francisco 85.
Cre el Cdigo Sanitario y la Direccin de Sanidad en 1918
Impulso la construccin del Hospital Roberto del Ro segundo Hospital de Nios
despus del H. de Matucana y concomitante con el H. Arriarn)
Fund en 1902 la Escuela de Enfermera en el H. Arriarn, la primera en Sudamrica.
Tambin fund la Escuela de Servicio Social, semejante a la de Blgica.
ACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007
TERREMOTO CHILLAN
ACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007
CENTRO REGULADOR
SAMU REGION METROPOLITANA
REGULACIN MEDICA
ACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007
R. del RIO
SISTEMA RADIAL DE LA RED DE URGENCIA.
SAN JOSE
UNIDADES DE
EMERGENCIA
TERCIARIO
SAPU
Hospital Perifrico
S.J. de DIOS
UNIDAD
EMERGENCIA
SAPU
H.P
ADULTO
PEDIATRIA
5
F. BULNES
S.
S.
M.
O
C
C.
2
S. S.M. NORTE
S.
H.U.A.P.
S.
M.
C
E
N
T S.B. ARRIARAN
S.
S.
S.
S.
M.
M.
C
E
O
N
R.
T
SOTERO del RIO

J.MARTINEZ
P HURTADO
B.L. TRUDEAU
E.G.
CORTES
ACEMUSACH
2007
ACEMUSACH 2007
H. PSIQUIATRICO
H. Til-til
Hospitales
Perifricos y
Postas
H. Talagante
5
H. Peaflor
H. Melipilla
H. Curacav
S.
S.
M.
O
C
C.
UNIDADES DE
EMERGENCIA
ESPECIALIDAD
2
S. S.M. NORTE
S.
S.
M.
C
E
N
T
S.
Posta Maip S.
C. MACKENA
H.P
S.S.M. SUR-ORIENT E
S. S.M. SUR
SAPU
SALVADOR
LUIS TIZNE
M.
C
E
N
T
S. S.M. SUR
3
H. San Luis de Buin
H. S. Bernardo
H. ElACEMUSACH
Pino
2007
S.
S.
M.
Posta 4
INSTITUTO
TRAUMATOLOGICO
S.
S.
M.
O
C
C.
O
R.
S.S.M. S-ORIENTE
2
S. S.M. NORTE
S.
S.
M.
C
E
N
T
S. S.M. SUR
3
ACEMUSACH 2007
S.
S.
M.
C
E
N
T
INSTITUTO
S. NEUROCIRUGIA
S.
M.
O
R.
S.S.M. SUR-ORIENTE
BASE 23
S.A.M.U. Regin
Metropolitana
Diciembre 1999
S.
S.
M.
C
E
N
T
O
C
C.
BASE 56
S.A.P.U.s
S. S.M. NORTE
S.
S.
M.
BASE 50
BASE 55
Colina, Irene Frei

Recoleta, La Pincoya
BASE 22
BASE 25
BASE 11
1
C. REGULADOR
BASE 11
BASE 12
BASE 13
S. S.M. SUR
= M1
3
= M2-M3
BASE 30
BASE 33
ACEMUSACH 2007
BASE 34
S. S.M. NORTE
S.
S.
M.
C
E
N
T
S.
S.
M.
BASE 44
S.
S.
M.
O
R.
Renca
C. Navia
BASE 45
BASE 46
Pudahuel Sur
Ral Yazigi
S.
S.
M.
C
E
N
T
O
C
C.
S.S.M. S-OR
1
Cerrillos
S.
S.
M.
C
E
N
T
S. S.M. SUR
S.
S.
M.
R. Renard,
Lo Barnechea, P4
O
R.
A. Ariztia, San Luis

C. Urzua, La Faena
S.S.M. S-ORIENTE
BASE 66
BASE 66
BASE 67
BASE 68
Chuchunco
Cndores de Chile
Cisterna Sur, A Pinzn
ACEMUSACH
A. Neghme,
Sor 2007
Teresa
San Bernardo
ACEMUSACH 2007
La Granja, S. Ramn
La Pintana, A.del Ro
Los Quillayes
ACEMUSACH 2007
RED RADIAL
DE URGENCIA
SAPUs-U.E.
S.A.M.U
TODOS CON TODOS
Flotilla 2
S.S.M.Norte.
Flotilla 5
S.S.M.Occidente.
C.R.
Flotilla 4
S.S.M.Oriente.
Flotilla 1
S.S.M.Central.
= SAPUs
Flotilla 3
S.S.M.Sur.
Flotilla 6
S.S.M. Sur Oriente.
=UE Pediatrica
=UE Adulto
ACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007
MOVIL M2-M3
INSTITUCIONES DEL EXTRASISTEMA
BASE M2-M3
P. Aeropolicial
Intendencia
CENCO
SAMU
ONEMI
C. Bomberos
REAN IM ACION
MI NI STERIO
DE SALUD
D. Civil
Direccin de Aeronutica
S.E.I.
Deptos de Emergencia
Comunales
CENTRO REGULADOR DELSAMU
MOVIL M1
CENTRO
REGULADOR
DEL SAMU
ACEMUSACH
2007
BASE M1
SAMU
REAN IM ACION
ACEMUSACH 2007
MINISTERI O
DE SALUD
MOVIL M2-M3
BASE M2-M3
SAMU
REAN IM ACION
MI NI STERIO
DE SALUD
CENTRO REGULADOR DELSAMU
MOVIL M1
BASE M1
SAMU
REAN IM ACION
MINISTERI O
DE SALUD
ACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007
METROPOLITANO
RESPALDO JURIDICO del Manual
RESPALDO LEGAL del Manual
NACIONAL
ACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007
COORDINACION INTER-INSTITUCIONAL
ACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007
COOPERACION INTER-INSTITUCIONAL
ACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007
Urgencias Sanitarias
ACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007
Javier Sanz
Mdico C.C.U.S.
MANEJO DEL ACCIDENTE CON MULTIPLES VICTIMAS
C.M.I
C.M.I: Comando multi-institucional

ACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007
Valdivia
Concepcion
Puerto Montt
ACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007
24/24
ACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007
FRACTURAS EXPUESTAS
COMPLEJAS
ACADEMIA CIENTIFICA DE ESTUDIANTES DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE CHILE
ACEMUSACH 2007
DR. ISAM NIMER

TRAUMATOLOGO
ACEMUSACH 2007
GENERALIDADES
DEFINICIN Y CONCEPTO
Es aquella en la cual el foco de fractura se

encuentra
directa
o
indirectamente
comunicado con el exterior.
ACEMUSACH 2007
CLASIFICACIN
Segn el tiempo transcurrido y lugar donde se
produjo, son:
Fracturas expuestas recientes o contaminadas.
Fracturas expuestas tardas o infectadas.
A medida que transcurren las horas, las posibilidades
de infeccin van aumentando en forma rpida.
Puede considerarse como fractura expuesta reciente
o contaminada, aquella que tiene menos de 6 horas;
el lmite sealado puede ser mayor (hasta 12 horas)
ACEMUSACH 2007
Segn el grado de lesin de partes blandas

(clasificacin de Gustilo)
En la actualidad es la ms usada, ya que tiene
una connotacin de tratamiento y pronstico.
Se las ha clasificado en tres grados:
Grado 1
La herida es pequea, generalmente puntiforme,
con escasa contusin o deterioro de las partes
blandas (piel, celular, msculos, etc.). El
traumatismo es de baja energa.
ACEMUSACH 2007
Son varias las circunstancias que hacen que la fractura

expuesta sea una de las lesiones ms graves y
comprometedoras de toda la traumatologa:
Es bastante frecuente.
Ocurre en cualquier parte.
Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como
una "urgencia no derivable".
Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto.
El xito del tratamiento depende, en la mayora de los casos,
del proceder del mdico.
La responsabilidad es irrenunciable e ineludible.
En orden jerrquico, casi en todas las circunstancias, estn
en juego la vida, la extremidad, la funcin y la esttica.
ACEMUSACH 2007
CLASIFICACIN
En fracturas expuestas con gran
destruccin
de
partes blandas
y
desvascularizacin de colgajos, producida
por agentes contundentes directos,
sucios, altamente infectados, debe
considerarse
que
el
plazo
de
contaminacin es ms corto y ya estn
infectadas antes de las 6 horas lmite.
ACEMUSACH 2007
Grado 2
La herida es amplia y la exposicin de las
partes blandas son profundas y evidentes, pero
el dao es moderado y el traumatismo es de
mediana energa.
Grado 3
La herida es de gran tamao con lesin
neurovascular de alta energa.
ACEMUSACH 2007
PROCESO DE DIAGNSTICO
No es tan obvio como parece. Para que el
diagnstico
sea
completo,
debe
considerarse:
Anamnesis: debe ser consignado cmo,
dnde y cundo ocurri el accidente.
Exmen fsico: debe

meticuloso, referido a:
cabeza, cuello, trax,

abdomen, columna y extremidades,
buscando la existencia de otras lesiones
seas,
viscerales,
enceflicas
o
vasculares. Es frecuente la asociacin con
traumatismo encfalo craneano.
ACEMUSACH 2007
Localizado el segmento fracturado, debe

sealarse la magnitud de la lesin de
partes blandas, existencia de grado de
desvitalizacin de piel y colgajos,
existencia
de
ruptura
de
vasos
importantes, magnitud de la prdida de
sangre; posicin del segmento fracturado,
alteraciones de la irrigacin e inervacin.
ACEMUSACH 2007
Examen radiogrfico:
Deben obtenerse radiografas de buena
calidad, en dos proyecciones, que abarquen
todo el hueso fracturado, incluyendo las
articulaciones proximal y distal. Tambin
otras lesiones seas: crneo, columna,
pelvis, etc.
completo
Signos vitales: pulso, presin, respiracin,

temperatura axilar, estado de conciencia,
coloracin de piel y conjuntivas, temperatura
de tegumentos, etc., considerando antes que
nada la posibilidad que se trate de un
enfermo
polifracturado
o
de
un
politraumatizado.
ACEMUSACH 2007
Segmentario:
ser
ACEMUSACH 2007
Otros exmenes:
Si las circunstancias lo permiten o la
infraestructura del establecimiento es
adecuada, debe extenderse el estudio
inmediato a recuento sanguneo de
hematocrito,
tipificacin
de
grupo
sanguneo, valoracin de niveles de gases
en la sangre, etc.
Sin embargo, la imposibilidad de obtener
datos de este tipo, no debe impedir el
tratamiento adecuado e inmediato.
ACEMUSACH 2007
TRATAMIENTO
Corresponde a un procedimiento de suma
urgencia, no derivable, y que debe
realizarse tan pronto el diagnstico est
hecho en forma completa y el estado del
enfermo lo permita.
ACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007
Objetivos
Son cuatro los objetivos del tratamiento de la
fractura expuesta y que jerrquicamente son:
1.Evitar o prevenir la infeccin.
2.Alinear los ejes del segmento e idealmente
reducirlos en forma estable.
3.Inmovilizar los fragmentos.
4.Cubrir el hueso con tejidos blandos. Suturar la
piel la que se debe hacer slo en condiciones
ptimas, sin tensin.
ACEMUSACH 2007
Etapas del tratamiento (aseo quirrgico).

Anestesia: general, raqudea, peridural,
de plexo, segn lo determinen las
circunstancias. Corresponde al cirujano,
conjuntamente con el anestesista, la
eleccin del procedimiento a seguir,
dependiendo de la edad del enfermo,
antecedentes patolgicos, capacidad
tcnica, etc., todas circunstancias que
deben ser valoradas con extremo cuidado
en la eleccin del procedimiento
anestsico.
ACEMUSACH 2007
Exploracin de la herida: se debe examinar con

cuidado toda la extensin y profundidad de la
herida, buscando posibles lesiones de vasos,
nervios, exposicin articular, etc., que pudieron
pasar inadvertidas hasta ese momento.
Cambio de campo operatorio: terminado el
tiempo sptico se inicia el tiempo considerado
asptico. Se cambian sbanas, instrumental,
delantal, guantes, gorro, mascarilla, tal cual se
usa en una intervencin asptica, yodo a la piel;
campo de ropa estril.
ACEMUSACH 2007
Tratamiento del hueso: debe caer tambin dentro

del campo del aseo fsico y quirrgico. Los
pequeos segmentos seos se dejan en su lugar;
todo segmento seo adherido a periosteo o
msculo debe ser respetado y colocado en su
lugar, ya que es casi seguro que posee una
suficiente
vascularizacin.
Los
grandes
fragmentos deben ser respetados, limpiados, sus
bordes muy sucios se resecan econmicamente
con gubia, y se ajustan en su sitio. La eliminacin
de
fragmentos
seos
debe
ser
muy
cuidadosamente considerada, y se ha de limitar a
fragmentos muy pequeos, muy sucios y sin
conexin con las partes blandas. Los fragmentos
se reducen y estabilizan lo mejor posible, de
acuerdo con la variedad de la fractura.
ACEMUSACH 2007
Heridas que no se suturan: idealmente las

heridas en las fracturas expuestas
debieran poder cerrarse; sin embargo, hay
muchas circunstancias que aconsejan
dejarlas abiertas, selladas con apsitos
vaselinados. Aunque no puedan darse
normas rgidas, se aconseja no suturar las
heridas que presentan los siguientes
caracteres:
ACEMUSACH 2007
Aseo fsico: rasurado de la piel; lavado suave

con suero tibio, si no hubiesa suero se puede
usar agua hervida, jabn, povidona yodada,
detergentes, etc. Incluye los segmentos seos
en el campo del aseo; con frecuencia estn
contaminados con tierra, grasa, etc.; se debe
examinar la cavidad medular. El lavado se repite
una y otra vez hasta que el campo de la herida
quede absolutamente limpio. Es aconsejable
durante los primeros lavados, ocluir la herida
con apsitos y pinzas fija-campos, para evitar su
contaminacin con la suciedad de la piel, jabn,
pelos, etc.
ACEMUSACH 2007
Aseo quirrgico: con bistur, pinzas, tijeras, se

elimina todo tejido desvitalizado; bordes de piel,
msculos desgarrados. Si el tejido muscular
presenta color negruzco, no sangra, no se
contrae al estmulo de la presin de la pinza o
con suero fro, probablemente est desvitalizado
en tal grado que ir a la necrosis; se debe
resecar hasta encontrar msculo viable. Los
tendones o troncos nerviosos desgarrados o
seccionados se identifican; no se suturan, pero
se fijan con seda o hilo metlico a las partes
blandas; de este modo no se retraen (tendones)
y su identificacin ser fcil cuando llegue el
momento de su reparacin definitiva. El lavado
es profuso con suero fisiolgico en gran
cantidad, 5 a 10 litros.
ACEMUSACH 2007
Cierre de las partes blandas: las masas

musculares se afrontan con material
reabsorbible muy fino, la aponeurosis no
se cierra. Si es posible, se sutura piel y
celular sin tensin. Si hubiere prdida de
piel, se debe dejar la herida abierta y el
hueso cubierto por msculos. Los tejidos
suturados bajo tensin estn destinados
a la necrosis y la infeccin.
ACEMUSACH 2007
Grandes heridas y colgajos.

Heridas con tejidos muy daados, muy sucias
y muy difciles de limpiar.
Heridas con ms de 8 a 10 horas de
evolucin, sobre todo si los tejidos estn muy
daados.
Cuando las condiciones del medio

quirrgico no han ofrecido suficientes
garantas de asepsia.
ACEMUSACH 2007
Inmovilizacin de la fractura: son varias las

circunstancias que deben ser consideradas
para la
eleccin del mtodo de
inmovilizacin:
Magnitud de la herida.
Prdida de piel (herida abierta).
Riesgo de infeccin.
Concomitancia con otro tipo de lesiones
(torcicas, abdominales, craneanas, etc.).
Necesidad de traslado.
ACEMUSACH 2007
Antibioterapia: el uso de una antibioterapia

de amplio espectro debe ser instalada en el
momento mismo de la operacin. El uso de
antibiticos ha ido cambiando de acuerdo a
la eficiencia y especificidad de ellos, algunos
de los que se usan actualmente son:
Penicilina y derivados.
Cefalosporinas.
Aminoglicsidos.
Usados
en
forma
independiente
o
combinados, logran cubrir gran parte de la
gama de los grmenes contaminantes
habituales.
ACEMUSACH 2007
De acuerdo con ello, se emplean algunos de los

siguientes mtodos:
Traccin continua.
Tutores externos.
Yeso cerrado bajo vigilancia permanente.
Yeso abierto o entreabierto.
La eleccin del procedimiento depender de
variadas circunstancias:
Infraestructura hospitalaria.
Existencia de recursos tcnicos.
Gravedad de la lesin.
Capacidad tcnica del equipo de mdicos
tratantes.
ACEMUSACH 2007
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
FACTORES DE RIESGO
Existen varios factores de riesgo que ponen en
marcha este proceso o que lo mantienen. Se
trata de los siguientes factores:
HIPERTENSIN
HIPERLIPIDEMIA
DIABETES
GOTA
NICOTINA
EXCESO DE PESO
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Tambin en una tercera parte

(27,9%) exista una Cardiopata
Coronaria
Es ms de una tercera parte de

los pacientes (36,6%) se haba
diagnosticado una Hipertensin
Arterial .
Es un 9.6% se advertan signos

inequvocos de Insuficiencia
Cardiaca.
Un 13,6%
de
los
pacientes haba padecido
ya
un
Infarto
de
Miocardio
En casi la mitad de todos los pacientes (43.4%) se

registr el factor de riesgo de Tabaquismo
DIABETES: AMENAZA A LA SALUD MUNDIAL
MANEJO DEL PACIENTE

CON PATOLOGIA
METABOLICA DE
URGENCIA
DRA LILIAN SANHUEZA
23%
14,2
15,6
17,5
44%
2000
22,5
2010
HOMEOSTASIS GLUCIDICA
= ESTABILIDAD DEL MEDIO INTERNO
INSULINA
H. ANABOLICA
H. CATABOLICAS
HORMONAS
CONTRARREGULATORIAS
MODULACION ENDOCRINA DE
LA HOMEOSTASIS GLUCIDICA
Hormona
Estimula
Insulina
Oxidacin de la glucosa
Sntesis de glucgeno
Lipognesis
Sntesis proteica
Adrenalina
Glucogenlisis
Liplisis
Glucagn
Glucogenlisis
Liplisis
Neoglucognesis
Cortisol
Neoglucognesis
Proteinlisis
H. del Crec.
Sntesis proteica
Neoglucognesis
Liplisis
Inhibe
Glucgenolisis
Neoglucognesis
Liplisis
Sntesis de glucgeno
MODULACION ENDOCRINA DE
LA HOMEOSTASIS GLUCIDICA
Hormona
Estimula
Insulina
Sntesis de glucgeno
Lipognesis
Sntesis proteica
Adrenalina
Glucogenlisis
Liplisis
Glucagn
Glucogenlisis
Liplisis
Neoglucognesis
Cortisol
Neoglucognesis
Proteinlisis
H. del Crec.
Sntesis proteica
Neoglucognesis
Liplisis
Inhibe
Glucgenolisis
Neoglucognesis
Liplisis
Sntesis de glucgeno
CATECOL
ACTH
H del C
CORTISOL
UTILIZACION
DE A. GRASOS
Y CUERPOS
CETONICOS
GLUCAGON
CETOACIDOSIS DIABETICA GRAVE

LIBERACIN
INSULINA
ACCION PERIF.
DEGRADACIN
PROTEICA
NEOGLUCOGENESIS
HEPATICA
HORMONAS
CETOGENESIS
GLICOGENOLISIS
SINDROME HIPERGLICEMICO
HIPEROSMOLAR NO CETOSICO
CONTRARREGULATORIAS

SINDROME HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR
DOS EXTREMOS DE UN TRASTORNO COMUN
Objetivos Metablicos
Objetivos Metablicos de Control en DM2
Parmetro
CDG
SHHNC
Mixto
Nivel de Control
Bueno
Aceptable
Malo
Glicemia
En ayuno
Post prandial
100
140
126
180
>126
>180
HbA1c (%)
<7
7.0 - 9
>9
BAJO
MODERADO
ALTO
Riesgo de
complicaciones
CETOACIDOSIS
DIABETICA
GRAVE
CETOACIDOSIS DIABETICA
GRAVE
FISIOPATOLOGIA
DEFINICION
Descompensacin hiperglicmica
Formacin de cuerpos cetnicos
Acidosis metablica
Intensa deshidratacin
Con o sin compromiso de conciencia
Qu ocurre en los principales

tejidos blanco?
Dficit de insulina
Aumento hormonas de contrarregulacin
Glucagn
Cortisol
Catecolaminas
Hormona de crecimiento
CORRELACIONES FISIOPATOLOGICAS
DE LA HIPERGLICEMIA Y LA
CETOGENESIS
TEJIDO ADIPOSO
Higado
Musculo
Liplisis (estmulo adrenrgico)

Lipognesis (esterificacin AGL)
Tejido Adiposo
Entrada de glucosa por

cidos grasos libres
glicerol
Glut 4
+ alfaglicerofosfato.TG
TEJIDO MUSCULAR
Glucgenolisis y protelisis
Glucognesis y sntesis proteica
Gluclisis y ciclo de Krebs
Entrada de glucosa por Glut 4
Glucognesis y lipognesis
Glucgenolisis
Neoglucognesis
cetognesis
y neoglucognesis
Hiperglicemia
Liplisis y cetognesis
Hipercetonemia (A.metablica)
Aum.Glucagn
Dism.Insulina
ACIDOSIS METABOLICA
ACIDOSIS METABOLICA
O2
Hiperglicemia
Volmen urinario
Prdida de bicarbonato
Prdida de Na+, K+, fosfato
Deshidratacin
Hiperosmolar
Reabsorcin tubular bicarbonato

Filtracin glomerular
Tbulo
renal
Na2HPO4
Na2H2PO4
Cpsula de
Bowman
HIPERGLICEMIA
GLUCOSURIA
HIPERTRIGLICERIDEMIA
HIPERCETONEMIA
NEFRON
Asa de
Henle
H+ ..... HCO3-
ALTERACIONES METABOLICAS EN
LA CDG
ACIDOSIS METABOLICA pH
H+.....NH3
NH4
HCO3-
PERDIDA DE POTASIO SODIO CLORO FOSFORO

AUMENTO DEL ANION GAP
BALANCE NITROGENADO NEGATIVO
Tbulo
colector
GRAVE DESHIDRATACION
HIPERCETONEMIA Cuerpos Cetnicos
ANION GAP
-HIDROXIBUTIRATO
75-85%
ACETOACETATO
NORMAL
O=C
(Na ++ K+) - (Cl- + HCO3- ) - 17 = 0
CH3
NAD+
NADH + H+
CH2
HO
CH3
CH2
COOH
COOH
CO 2
CH3
CETOACIDOSIS Anin Gap > 10 mEq/l
O=C
< 0.6 mmol/L
CH3
ACETONA
FISIOPATOLOGIA DE LA CDG Y SU
CORRELACION CON LA CLINICA
Normal
> 1 mmol/L
Hiperceton
> 3 mmol/L
Cetoacidosis

CUADRO CLINICO
DESCOMPENSACION
POLIDIPSIA
POLIURIA
PROCESO LENTO
CARENCIA ABSOLUTA O RELATIVA DE INSULINA

Captacin y utilizacin
de glucosa
Glucosuria
Neoglucognesis
Glicogenolisis
Lipolisis
CETOACIDOSIS
Hiperglicemia
Diuresis Osmtica
Deshidratacin Intracelular
OLIGOANURIA
DIGESTIVOS
HIPOTENSION SHOCK
Cetognesis
CONCIENCIA
Deshidratacin Extracelular
Hipotensin-Shock
INFECCIONES
SOPOR COMA
Taquipnea
Vmitos
FACTORES DESENCADENANTES
CAD
1.- Falta de tratamiento insulnico..........47%
2.- Infecciones graves.............................35%
3.- Infarto miocrdico
4.- A.V.E.
5.- Ciruga
6.- Pancreatitis
7.- Embarazo
10%
FIEBRE - HIPOTERMIA
OTRAS PATOLOGIAS
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
LEVE
MODERADO
SEVERA
7,25-7,30
> 250
7,00-7,24
> 250
< 7,00
15-18
Positiva
Positiva
Variable
10 a < 15
Positiva
Positiva
Variable
< 10
Positiva
Positiva
Variable
> 10
Alerta
> 12
Sopor
> 12
Coma
GLICEMIA
> 250
pH
HCO3CETONURIA
CETONEMIA
OSMOLARIDAD
ANION GAP
8.- Desconocidos.......................................8%
AFECCION CAUSAL
LUCIDEZ
Acidosis
OBNUBILACION
Prdida de Agua
y electrolitos
PIEL Y MUCOSAS
RESPIRATORIOS
AGL
Osmolaridad Intracelular
DESHIDRATACION
SENSORIO
DIABETES CARE, ADA 2005
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
LEVE
GLICEMIA
MODERADO
SEVERA
> 250
> 250
> 250
pH
7,25-7,30
7,00-7,24
< 7,00
HCO3-
15-18
Positiva
Positiva
Variable
> 10
Alerta
10 a < 15
Positiva
Positiva
Variable
> 12
Sopor
< 10
Positiva
Positiva
Variable
> 12
Coma
CETONURIA
CETONEMIA
OSMOLARIDAD
ANION GAP
SENSORIO
DIABETES CARE, ADA 2005
LABORATORIO
Glicemia > 250 mg/dl

pH arterial < 7,3
Bicarbonato < 15mEq/L
Cada 2 horas
Cetonuria (+) > 80 mg/dl
Cetonemia (+) 50-300 mg/dl (normal= 0-5)
Osmolaridad srica efectiva: variable
Anin gap > 10
Electrolitos Plasmticos: Hiponatremia,
potasio normal, elevado disminudo
N. Ureico o creatininemia: elevados
Gases en sangre arterial: PO2 aumentado,
PCO2 disminudo
Leucocitosis 20.000 desviacin a izquierda
(neutrofilia)
Perfil lipdico: severa hipertrigliceridemia

Electrocardiograma: detectar hipokalemia,
monitorizar administracin de potasio,
pesquisar IAM
Pancultivos
Amilasemia, Creatinfosfokinasa,
Transaminasas
Radiografa de trax, ecotomografa abdominal
etc.
...
TRATAMIENTO
GLICEMIA-GLUCOSURIA
CETONEMIA-CETONURIA
TRATAMIENTO DE LA CADG
Insulina
CONSIDERACIONES GENERALES
Hospitalizacin
Examen fsico: evidenciar focos infecciosos
Iniciar tratamiento de acuerdo a flujograma
Instalar sonda nasogstrica, sonda vesical y va venosa
central para aporte de potasio (si es necesario)
Exmenes de laboratorio cada 2 horas (glicemia capilar,
gases en sangre arterial, electrolitos plasmticos)
Usar la va endovenosa
Oxigenoterapia si pO2 es < a 80 mmHg
Tratamiento anticoagulante pofilctico
Antibiticoterapia profilctica
Hoja monitoreo de la evolucin
con letra clara
Potasio
Hidratacin
Bicarbonato
INSULINA
Va Endovenosa
Iniciar con bolo IC ev de 0,15 U/Kp
Continuar con infusin de 0,1 U/Kp/hora
(bomba de infusin contnua)
Logradas glicemias de 250 mg/dl
disminuir a 0,05 U/Kp/hora
Estabilizadas las glicemias 24-48 horas se
pasa a la va SC cada 6 horas
INSULINA
Va subcutnea
Iniciar con 5 U ev y 5 U sc, cualquiera
sea la glicemia de ingreso
Dosis horaria 5 U sc hasta lograr
glicemia cercana a 250 mg/dl
Dosis de mantencin sc cada 6 horas,
segn glicemias
1 U.............................10 ml
BIC de insulina
Insulina:
50 U de IC en 500
ml de SF y 1 gr de
K+ (1 U por cada
10 ml de sol.por hora)
160-200: 1 U (10 ml)

201-250: 2 U
251-300: 4 U
301-350: 6 U
351-400: 8 U
401-440: 10 U
HIDRATACION
Iniciar con solucin salina 0,9 % 1000
ml en la primera hora
Continuar con 1000 ml cada 2-3 horas
hasta lograr glicemia 250 mg/dl
REPOSICION DE POTASIO
Con el segundo litro de hidratacin aportar
30-40 mEq de K+ cada 1000 ml
Completar 100 a 140 mEq de potasio en
las primeras 24 horas
Seguir con solucin glucosada 5 % 1000

ml cada 8 horas en las primeras 24 horas
MANEJO DE PACIENTES ADULTOS CON CETOACIDOSIS DIABETICA

(Criterios diagnsticos: glicemia>250m/dl, pH venoso<7.3 bicabonato<15, cetonuria moderada o cetonemia)
BICARBONATO
INICIAR HIDRATACION 1000 cc EV DE S.F 0.9 % POR HORA ( 15-20 ml/kg/h)

Bomba
Infusion
continua
Hidratacin
En casos de acidosis muy intensa pH < 7

Bicarbonato de sodio 50-100 mEq en
250-500 ml de solucin salina 0,45%
Determinar grado deshidratacin
Shock
hipovolmico
Hipotensin
moderada
Administrar
1 Lt de SF 0.9%
Shock
cardiognico
Monitoreo
hemodinmico
Infusin
Insulina 0.1
U/Kp/h EV
Infusin
Insulina 0.1
U/Kp/h SC
SF 0.45%
SF 0.9%
4-14 ml/kg/h
segn hidrat.
4-14 ml/Kg/h
segn hidrat.
Si K+<3.3mEq/lt
detener insulina
y dar 40 mEq/lt/ K+
por hora
Doblar dosis de
insulina/hora
hasta que la glucosa
descienda
50-70mg/dl
Dar bolo de
insulina EV 10 U
hasta que la
glucosa descienda
50-70 mg/dl
Cambio a glucosa 5%(mas 4 gr Na Cl) 100-200 ml/h segn hidratacin,

insulina por infusin EV con 0.05-0.1 U/Kp/h 5-10 U SC cada 2 horas
para mantener glicemias entre 150-200 mg/dl hasta lograr estabilizacin.
Si el K+ 3.3 pero
<5 mEq/lt, dar 20
a 30mEqK+en cada
litro de solucin EV
para mantener kalemia
entre 4-5 mEq/lt
INICIAR HIDRATACION 1000 cc EV DE S.F 0.9 % POR HORA ( 15-20 ml/kg/h)
Determinar grado deshidratacin
Shock
hipovolmico
Hipotensin
moderada
Administrar
1 Lt de SF 0.9%
y/o expansor
del plasma
Shock
cardiognico
Monitoreo
hemodinmico
Evaluar Natremia corregida
Na+ normal o
elevado
SF 0.45%
4-14 ml/kg/h
segn hidrat.
Na+ bajo
SF 0.9%
4-14 ml/Kg/h
segn hidrat.
Insulina
Potasio
Controlar idealmente electrolitos

N.ureico, creatinina y glucosa
c/4 hrs hasta lograr estabilizacin
pH>7.0
No NaHCO3
NaHCO3
(50 mmol)
Diluir en
200 ml H2O.
Infusin a
200 ml/h
Repetir administracin de
HCO3 cada 2 horas hasta
llevar el pH >7.0.
Monitorear kalemia
Luego de la resolucin de la CAD iniciar

insulina cristalina SC c/6hr segn esquema. Cuando el paciente pueda
alimentarse, iniciar rgimen de insulina basal y multidosis segn necesidad. Aportar K+ va oral. Evaluar
causas desencadenantes
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

DE LA CAD
MANEJO DE PACIENTES ADULTOS CON CETOACIDOSIS DIABETICA

(Criterios diagnsticos: glicemia>250m/dl, pH venoso<7.3 bicabonato<15, cetonuria moderada o cetonemia)
Bomba
Infusion
continua
Na HCO3
(100 mmol)
Diluir en
400 ml H2O.
Infusin a
200 ml/h
Si K+ 5.0 mEq/lt
no aadir K+, pero
controlar K+ cada
2 horas
Cuando glicemia alcance 250mg/dl
Hidratacin
Necesidad de bicarbonato
pH<6.9 pH>6.9-7.0
Si glicemia no cae
50-70 mg/dl en la
1 hora
Evaluar Natremia corregida
Na+ bajo
Potasio
Via SC
Insulina C.
0.4 U K/p en
bolo EV, SC
y/o expansor
del plasma
Na+ normal o
elevado
Insulina
Insulina C.
0.15
U/Kp en bolo
EV
Necesidad de bicarbonato
Via SC
Insulina C.
0.15
U/Kp en bolo
EV
Insulina C.
0.4 U K /p en
bolo EV, SC
Infusin
Insulina 0.1
U/Kp/h EV
Infusin
Insulina 0.1
U/Kp/h SC
Si glicemia no cae
50-70 mg/dl en la
1 hora
Doblar dosis de
insulina/hora
hasta que la glucosa
descienda
50-70mg/dl
Dar bolo de
insulina EV 10 U
hasta que la
glucosa descienda
50-70 mg/dl
Na HCO3
(100 mmol)
Diluir en
400 ml H2O.
Infusin a
200 ml/h
Si K+ 5.0 mEq/lt
no aadir K+, pero
controlar K+ cada
2 horas
Si el K+ 3.3 pero
<5 mEq/lt, dar 20
a 30mEqK+en cada
litro de solucin EV
para mantener kalemia
entre 4-5 mEq/lt
Cuando glicemia alcance 250mg/dl

Cambio a glucosa 5%(mas 4 gr Na Cl) 100-200 ml/h segn hidratacin,
insulina por infusin EV con 0.05-0.1 U/Kp/h 5-10 U SC cada 2 horas
para mantener glicemias entre 150-200 mg/dl hasta lograr estabilizacin.
pH<6.9 pH>6.9-7.0
Si K+<3.3mEq/lt
detener insulina
y dar 40 mEq/lt/ K+
por hora
Controlar idealmente electrolitos

N.ureico, creatinina y glucosa
c/4 hrs hasta lograr estabilizacin
pH>7.0
No NaHCO3
NaHCO3
(50 mmol)
Diluir en
200 ml H2O.
Infusin a
200 ml/h
Repetir administracin de
HCO3 cada 2 horas hasta
llevar el pH >7.0.
Monitorear kalemia
HIPOGLICEMIA
HIPOKALEMIA
HIPERGLICEMIA
HIPOTENSION ARTERIAL - SHOCK
EDEMA CEREBRAL
SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO
Luego de la resolucin de la CAD iniciar

insulina cristalina SC c/6hr segn esquema. Cuando el paciente pueda
alimentarse, iniciar rgimen de insulina basal y multidosis segn necesidad. Aportar K + va oral. Evaluar
causas desencadenantes
HIPEROSMOLAR NO CETOSICO
(SHHNC)
FISIOPATOLOGIA
HIPEROSMOLAR NO
CETOSICO
Dficit relativo de insulina

Elevacin de hormonas de contrarregulacin
Glucagn
Cortisol
Catecolaminas
Hormona de crecimiento
Menores niveles que en la

cetoacidosis diabtica
SINDROME HHNC
SINDROME HHNC
PATOGENESIS
Dficit relativo de Insulina ? + f. desencadenantes
Ausencia de cetoacidosis
Hiperglicemia
Glucosuria intensa
Diuresis Osmtica
Hiperosmolaridad
Compromiso de conciencia
HIPEROSMOLARIDAD
Mayor prdida de agua
Hiperglicemia
Hipernatremia Hipovolemia
Deshidratacin Hipertnica
Hipernatremia + Deshidratacin
Prdida de K+
Hipotensin Shock
Oligoanuria
Hipotermia
OSMOLARIDAD EFECTIVA mOsm/l

2 x (Na + K mEq/l) + Glicemia mg/dl
18
SINDROME HHNC
SINDROME HHNC
CUADRO CLINICO
Descompensacin
Lenta y Prolongada
Das-Semanas
Deshidratacin
Compromiso
Oligoanuria
Importante
Hipot. Shock
del Sensorio
Alteraciones
Neurolgicas
Muy variadas
Afeccin Causal
Infecciones
Otra Patologa
PATOLOGIAS AGUDAS:
Infecciones:
Septicemia
Urinarias
Pulmonares
Gangrena diabtica
Quemaduras extensas
Hemorragia Digestiva
Accidente Vascular Enceflico
Infarto de Miocardio
Pancreatitis
M. Garca de los Ros World Book of Diabetes in Practice 1982
AVE
FACTORES PREDISPONENTES Y
DESENCADENANTES
AGENTES TERAPEUTICOS
Glucocorticoides
Diurticos
Difenilhidantona
Inmunosupresores
Clorpromazina
Propanolol
PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS
Peritoneodilisis
Alimentacin Parenteral
Ciruga
ENFERMEDADES CRONICAS:
Insuficiencia Renal
Insuficiencia Cardaca
Hipertensin Arterial
Secuelas de A.V.E
Alcoholismo
Psiquitricas
SINDROME HHNC
SINDROME HHNC
CARACTERISTICAS GENERALES
Edad media avanzada
Frecuente en DM 2 no tratados
Muy infrecuente en DM 1
Largos perodos de descompensacin
Diabetes no diagnosticada
Existencia de causas predisponentes
Elevada mortalidad
LABORATORIO
Hiperglicemia > 600 1000 mg/dl
Hiperosmolaridad plasmtica > 340
mOsm/litro
Deplecin de electroltos
Marcada glucosuria
Ausencia o leve cetosis
Hematocrito alto
Uremia renal prerrenal
SINDROME HHNC
SINDROME HHNC
INSULINOTERAPIA
TRATAMIENTO
Bolo de I Cristalina 0,15 U/Kp ev

Bomba de infusin de I Cristalina 0,1
U/Kp/hora ev
Chequear glicemia horaria (debe
descender mnimo 50 mg/dl si no es as
duplicar la dosis)
Insulina Cristalina
Hidratacin parenteral
Reposicin de electroltos
Otras medidas
MANEJO DE PACIENTES ADULTOS CON SINDROME HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR NO

CETOSICO
(Criterios diagnsticos: glicemia>600mg/dl, pH arterial>7.3, bicarbonato>15mEq/lt, cetonemia y cetonuria
leve, osmolaridad srica efectiva >320 mOsm/Kg H2O)
SINDROME HHNC
Evaluacin inicial completa: iniciar fluidos EV 1 Litro de suero fisiolgico 0.9% por hora
Fluidos EV
HIDRATACION PARENTERAL
1000 ml de solucin salina 9/00 en una
hora
1000 ml cada 2-3 horas hasta lograr
glicemia de 300 mg/dl (cambiar a suero
glucosado 5% ms electroltos)
Evaluar el sodio srico corregido
Monitorizar la presin venosa central
Insulina
Potasio
Determinar estado de hidratacin

Shock
hipovolmico
Hipotensin
leve
Administrar 1 L
por hora de SF
y/o expansores
del plasma
Shock
cardiognico
IC en bolo EV 0.15 U/Kp
Monitoreo
hemodinmico
Evaluar en Na+ srico corregido

Na+ srico
alto
Na+ srico
normal
SF 0.45% (4-14 ml/kp

por hora) dependiendo del
estado de hidratacin
Na+ srico
bajo
IC en bolo 5 U EV
IC en bomba de infusin EV
0.1 U/Kp/hora
IC 0.1 U
Kp/hr EV
Chequear glicemia horaria. Si

sta no cae en al menos 50 mg/dl
en la 1 hora, duplicar la dosis de
insulina hasta que la glicemia
descienda 50-70mg/dl por hora
Si el K+<3.3mEq/L
mantener insulina y
administrar 40mEq de K+
(2/3 como KCL y 1/3 como
KPO4) hasta K+ a
3.3 mEq/L
Si el K+ 3.3 mEq/L
pero<5.0mEq/lt suministrar 20
a 30 mEq de K+ en cada litro
de fluido EV (2/3 como KCL
y 1/3 como KPO4) para mantener la kalemia en 4-5 mEq/L
SF 0.9% (4-14ml/Kp
por hora) dependiendo
del estado de hidratacin
Si el K+ 5.0 mEq/lt
no suministrar K+, pero
chequearlo cada 2 horas
Cuando la glicemia sea de 300 mg/dl

Cambiar a SG 5% ms 4 gr NaCl y
disminuir la insulina a 0.05-0.1 U/Kp/hora
para mantener la glicemia entre
250-300 mg/dl hasta que la osmolaridad plasmtica sea a 315 mOsm/kg
y el paciente est mentalmente alerta
Chequear ELP, BUN, creatinina y

glicemia c/4 hr hasta que se estabilicen. Posterior a la resolucin
del SHHNC continuar con insulina EV
Cuando el paciente pueda comer, continuar

con insulina cristalina SC fraccionada
segn esquema y posteriormente instaurar
su tratamiento previo. Continuar buscando
las causas precipitantes
10
DEFINICIN
Bioqumica
Glicemia < 50 mg/dl
Sntomas adrenrgicos y
neuroglucopnicos
HIPOGLICEMIA
Mejora con la administracin de glucosa

Factor limitante para el tratamiento
intensivo
MECANISMOS DE DEFENSA
QUIENES TIENEN RIESGO DE HIPOGLICEMIA?

I- AQUELLOS PACIENTES QUE TIENEN UN EXCESO
DE INSULINA:
Dosis excesivas o errneas de insulina
endgena glucosa: consumo OH
utilizacin glucosa: ejercicio
Reduce la secrecin de Insulina
Secrecin de glucagn y epinefrina

estimula
glicogenlisis heptica y neoglucognesis
RIESGO DE HIPOGLICEMIA
II- AQUELLOS PACIENTES QUE
TIENEN ALTERACIN EN LA
CONTRARREGULACIN:
Niveles de glucagn no
normalmente
Respuesta autnoma
hipoglicemia inadvertida
(unawareness)
sensibilidad a insulina:
sensibilizador
peso, tto insulino
clearence de insulina: insuficiencia renal
CLASIFICACIN
LEVE O MODERADA: episodio que puede ser
manejado por el paciente, detectado por sntomas
adrenrgicos o autocontrol glicemia
SEVERA: requiere de la ayuda de terceros,
independiente de nivel glicemia, frecuente
compromiso de conciencia
11
HIPOGLICEMIA
Sntomas Adrenrgicos
Palidez, Taquicardia, Sensacin de
hambre y fro, Inquietud, Temblor,
Sudoracin, Palpitaciones, Ansiedad
Nuseas
Sntomas Neuroglucopnicos
Cansancio,Cefalea, Dificultad
de concentracin, Alteraciones
conductuales, Convulsiones,
Confusin, Coma
HIPOGLICEMIA POR
INSULINOTERAPIA
PROBABLES CAUSAS
Falta de educacin diabetolgica
a) Falta de ajustes ante la realizacin de actividad fsica
b) Irregularidad en los horarios de comidas
c) Irregularidad en el contenido de H de C
d) Inadecuada realizacin e interpretacin del automonitoreo capilar
EFECTO SOMOGY
Descenso de glicemia en la madrugada, no
reconocida, con hiperglicemia matinal
2dario a liberacin de hormonas de
contrarregulacin
Factores que contribuyen a hipoglicemia nocturna:
desbalance entre tto y cantidad y horario de
comidas, consumo OH, respuesta autonmica
en el sueo
Se confirma mediante determinacin de glicemia a
las 2-3 AM
dosis nocturna insulina
HIPOGLICEMIA POR
INSULINOTERAPIA
PREVENCION
Evitar glicemias inferiores 70 mg/dl
Plantear objetivos de HbA1c menor a 7%, pero
mayores a 6%
Adaptar la Terapia Insulnica Intensificada al
estilo de vida de cada paciente
Comenzar gradualmente la instruccin de la
Terapia Insulnica Intensificada (principalmente
en nios y ancianos)
CAUSAS HIPOGLICEMIA EN DM2

vida media SU e insulina: deterioro funcin renal,
inhibicin metabolismo SU por fenilbutazona, alopurinol,
probenecid, cumarnicos, cloramfenicol
Competencia por unin a albmina: salicilatos, sulfas
Estmulo accin o secrecin insulina: IECA, IMAO,
Beta-bloqueadores
Alteraciones contrarregulacin: Beta-bloqueadores no
selectivos, neuropata autonmica
TRATAMIENTO
HIPOGLICEMIA LEVE A MODERADA:
ingestin de 20 g H.C
(3-6 cucharadas
de azcar, bebida, jugo o una comida)
Se repite a los 15-20 min si persisten los
sntomas o glicemia baja
Frenacin produccin heptica de glucosa: OH, dao

heptico, desnutricin
12
TRATAMIENTO
HIPOGLICEMIA SEVERA: IDEAL HOSPITALIZAR
Tto parenteral ya que el paciente no es capaz de
usar la va oral
En DM1 se prefiere Glucagn 1mg SC o IM
recupera conciencia en 10-15 min. Efecto
hiperglicemiante corto producido por glicogenlisis
heptica (nulo efecto en DHC y desnutricin). Al
recuperar conocimiento aportar carbohidratos
TRATAMIENTO
Identificar causa de hipoglicemia
corregir
TRATAMIENTO
GLUCOSA PARENTERAL:
Administrar 2 amp de 20 ml S.glucosado 30% o
100 ml S.glucosado al 10%. Repetir si no hay
recuperacin en 5 min
Al recuperarse aportar carbohidratos (25 g
absorcin lenta)
La hipoglicemia por hipoglicemiantes orales
habitualmente es prolongada mantener
infusin continua S.G 10% y comidas
frecuentes
PREVENCIN
Educacin del paciente acerca de riesgos,
manifestaciones de hipoglicemia y manejo
Autocontrol de glicemia
Metas glicmicas individualizadas
Ajuste de terapia en caso necesario
Regmenes de insulina e HGO flexibles
13
INTRODUCCION
URGENCIAS MAXILO FACIALES
DR. RAUL GONZALEZ V
CIRUJANO MAXILO FACIAL
COMPLEJO ASISTENCIAL BARROS LUCO
TRAUMA MAXILO-FACIAL
TRAUMA: se define como el dao que sufren
los tejidos por accin de una energa que
puede actuar en forma aguda o crnica
TRAUMA E INFECCION
INDUSTRIALIZACION Y MOTORIZACION
FRACTURAS COMPLEJAS (PANFACIALES)
FLORA ORAL POLIMICROBIANA
ANATOMIA APLICADA
ESQUELETO CRANEO-MAXILO-FACIAL
PROTEGE ESTRUCTURAS VITALES

CABEZA CONSTITUIDA POR EL CRANEO Y EL
MACIZO MAXILOFACIAL
MACIZO MAXILOFACIAL FORMADO POR
VIGAS Y PILARES
FISIOPATOLOGIA
LA ENERGIA INVOLUCRADA EN EL TRAUMA
DETERMINA SU MAGNITUD
BAJA ENERGIA: FRACTURAS SIMPLES

ALTA ENERGIA: FRACTURAS COMPLEJAS
CICATRIZACION
PRIMARIA: sin formacin de callo seo y
requiere una reduccin perfecta, buen aporte

sanguneo y estabilizacin rgida
SECUNDARIA: reparacin clsica, con
formacin de callo seo y solo requiere
reduccin ortopdica
EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO DE

UNA FRACTURA MAXILO-FACIAL
DEBE SER SIEMPRE LA
CICATRIZACION OSEA PRIMARIA
CLASIFICACION
SEGN EL TIPO DE FRACTURA
- CERRADAS / ABIERTAS
- SIMPLES / CONMINUTAS
- DESPLAZADAS / NO DESPLAZADAS
- ESTABLES / INESTABLES
FRACTURAS DEL TERCIO SUPERIOR

FRACTURAS FRONTALES QUE INCLUYEN LOS
MARCOS SUPRAORBITARIOS Y LOS SENOS
FRONTALES.-
SEGN LOS ELEMENTOS AFECTADOS

TRAUMA DE PARTES BLANDAS
TRAUMA DEL ESQUELETO FACIAL
FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO

FRACTURAS DE LE FORT ( I,II y III )
FRACTURAS CIGOMATICO-MALARES
FRACTURAS ORBITO-NASO-ETMOIDALES
FRACTURAS DEL TERCIO INFERIOR
EVALUACION CLINICA
EVALUACION INICIAL ( ATLS )
FRACTURAS MANDIBULARES
Foto Reanimacin
EVALUACION MAXILO-FACIAL
ANAMNESIS
1- MECANISMO LESIONAL
2- PATOLOGIAS ASOCIADAS
3- SINTOMAS
EXAMEN FISICO
1- INSPECCION
2- PALPACION
3- EXAMEN REGIONAL (OJOS,NARIZ,BOCA)
-MANEJO DE LA VIA AEREA

-CONTROL DE LA HEMORRAGIA
-LESIONES TRAUMATICAS ASOCIADAS
ESTABLECER UNA VIA

AEREA,ASEGURAR UNA ADECUADA
VENTILACION,CONTROLAR LA
HEMORRAGIA Y EL MANEJO DEL
TRAUMA TORACICO,ABDOMINAL Y
NEUROQUIRURGICO,SON
PRIORIDADES PREVIAS AL MANEJO
DEL TRAUMA MAXILOFACIAL
EVALUACION RADIOLOGICA
COMPLETA
CONFIRMA EL DIAGNOSTICO
TAC DE GRAN UTILIDAD
PERMITE AL MEDICO GENERAL CLASIFICAR LA
FRACTURA Y DERIVAR AL ESPECIALISTA
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
VIAS DE ABORDAJE
TEMPRANO Y EN UNA SOLA FASE

EXPOSICION AMPLIA DE TODOS LOS FOCOS
PERMITIR ACCESO ADECUADO

NO DEBEN PROVOCAR ALTERACIONES
REDUCCIONES ANATOMICAS PRECISAS

PRESERVAR ELEMENTOS NOBLES
FIJACION RIGIDA
RECUPERAR FUNCION TEMPRANAMENTE
EN LO POSIBLE USAR LAS PROPIAS HERIDAS
DE FRACTURA
ESTETICAS NI FUNCIONALES
DE PARTES BLANDAS
SISTEMAS DE FIJACION
EXTERNA : BUSCA LA REDUCCION
ORTOPEDICA (FIJACION INTERMAXILAR)
INTERNA : SE APLICA DIRECTAMENTE SOBRE

LOS RASGOS DE FRACTURA
(OSTEOSISNTESIS SISTEMA AO)
TRAUMA DEL ESQUELETO FACIAL

1. TERCIO SUPERIOR
-FRACTURAS FRONTO-ORBITARIAS
2. TERCIO MEDIO
-FRACTURAS NASO-ORBITO-ETMOIDALES
-FRACTURAS CIGOMATICO-MAXILARES
TERCIO MEDIO FACIAL

Ubicacin:
Arcos supraciliares
hasta cara oclusal pzas.

Maxilar superior.
Componente central
Nasoetmoidal
Componente bilateral
rbito cigomtico.
FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO

FACIAL
Fracturas del Tercio Medio

Clasificacin:
Fracturas Panfaciales
FRACTURAS NASALES
Tipos:
Fx. Tipo Le Fort o
Desplazamiento lateral
Fx. Nasoetmoidales
Fx. Cigomtico mxilo malar
Desplazamiento lateral
extendidas
o fx cigomticas y fx
orbitarias
Fx. Dentoalveolares y
palatinas
FRACTURA CIGOMATICOCIGOMATICO-MALAR
sin fx septal
con fx septal
Fx de pirmide nasal
con fx septal
Fx conminuta
FRACTURAS CIGOMATICOMALARES
Fx de malar
Fx con compromiso de
orbita
Fx del arco cigomtico
FRACTURA MALAR CON

COMPROMISO ORBITARIO
Alteracin de la visin
Dinmica palpebral
Esttica ocular
Atrapamiento recto
inferior
FRACTURA MALAR
Examen Clnico :
palpacin bilateral de
rebordes suborbitarios
rebordes
supraorbitarios
apfisis frontomalar
surco nasogeniano
arco cigomtico.
FRACTURA MALAR
Con o Sin Desplazamiento
Asociadas a otras Fx
Conminutas
Zonas de menor
resistencia
Sutura frontomalar
Unin al maxilar en
reborde suborbitario
Unin al maxilar en
tuberosidad
Con arco cigomtico.
Observar si existe
aplanamiento del
contorno facial
consultar o apreciar la
existencia de epistaxis
tarda unilateral
Examinar la posible
limitacin de la
apertura bucal.
FRACTURAS EXTENDIDAS DEL TERCIO

MEDIO
Le Fort I
Le Fort II
Le Fort III
FRACTURA DE LE FORT I
Caractersticas Clnicas :
Hipoestesia del nervio
suborbitario
bilateral
Equimosis del vestbulo
superior
Equimosis palatina
Signo de Guerin.
FRACTURA DE LE FORT II
Compromete la espina nasal anterior, de

ah el rasgo va sobre los pices dentarios
comprometiendo la eminencia canina,
contina hacia atrs bordeando la
tuberosidad y terminando en la apfisis
pterigoides en forma bilateral; Existe
compromiso del tabique nasal, y el maxilar se
mueve en bloque aparentando ser una
prtesis suelta.
Caractersticas Clnicas:
Hipoestesia del nervio
suborbitario bilateral
Edema y equimosis
periorbitario bilateral
Telecanto traumtico
Rinodeformacin
Epfora
Epistaxis y
rinorraquia.
Escalones oseos
frontonasal y
suborbitario
Mordida abierta
anterior
Signo de Guerin y
equimois del vestibulo
superior.
FRACTURA DE LE FORT III
Piramidal, puede evidenciar retroceso del macizo mxilo

facial, debido a la accin que ejercen los msculos
pterigoideos medial y lateral.
Compromete la zona frontonasal, incluyendo las paredes
mediales de la orbita, llegando a la hendidura esfenoidal,
desde aqu un rasgo va a la profundidad y compromete el
tabique nasal y otro rasgo se va hacia adelante sorteando
el reborde suborbitario, bajando por la piramidal y de ah
se va hacia atrs por la zona de menor resistencia de la
tuberosidad para terminar en las pterigoides.

Caractersticas Clnicas :
Edema
Equimosis periorbitaria
Epfora
Telecanto
Rinodeformacin
Movilidad en block del
tercio medio
Rinorraquia y epistaxis
FARCTURA DE LE FORT III

Compromete el hueso frontal con los huesos
propios nasales adems de la pared medial de la
orbita, siguiendo la apfisis ascendente y unguis,
de ah se dirige por la pared medial del etmoides
hacia la hendidura esfenoidal donde el rasgo se
divide en dos, uno hacia el interior baja por la
perpendicular del etmoides y vmer, y el otro
rasgo va hacia fuera comprometiendo la pared
lateral de la orbita, ala mayor del esfenoides,
malar, terminando en la parte alta de las
pterigoides.
FRACTURAS NASO-ETMOIDALES
Caractersticas Clnicas:
Hipoestesia nervio
suborbitario
Escalones seos
frontomalar, frontonasal y
cigomtico
Mordida abierta anterior
Signo de Guerin
Equimosis palatina
Sndrome de la hendidura
esfenoidal.
FRACTURAS DE MANDIBULA
Regiones Mandibulares
Regin condilar
Regin coronodea
Regin de la rama
Regin del ngulo
Regin del cuerpo
Regin paramediana
Regin sinfisiaria
EXAMEN CLINICO DE LA
MANDIBULA
INSPECCIN: Asimetras,cambios coloracion,
Otorragia, otorraquia
PALPACIN: Bilateral, simtrica, dinmica,

movilidad
AUSCULTACIN: Crpito de cabos fracturarios.
FRACTURAS DE MANDIBULA
Fracturas de rama mandibular
Fracturas del cuerpo mandibular
PREVALENCIA DE LAS FRACTURAS

MANDIBULARES
Lateral
Cndilo
Angulo
Mediana o sinfisiaria
Rama y coronoides
10
2%
29%
3%
1%
23%
9%
33%
Ellis y cols. Ten years of mandibular fractures
OOO - 1985
LESIONES TRAUMATICAS DE LA RAMA

MANDIBULAR
LESIONES DE LA ATM
FRACTURAS DE LA CORONOIDES Y LA RAMA
CONTUSIONES ARTICULARES
Dolor.
Impotencia funcional.
Mordida abierta
posterior (lado
afectado)
Desviacin linea media
a lado contralateral
LESIONES OSEAS DE LA ATM

Contusin articular
Luxacin temporo-mandibular
Fracturas del cndilo mandibular
LUXACION TEMPORO-MANDIBULAR
Dolor
Boca abierta
Contractura muscular
Desviacin mandibular hacia lado
contralateral
Inoclusin (uni o bilateral)
Falso prognatismo
11
FRACTURAS DE CONDILO
Cabeza de cndilo
(intracapsulares)
Cuello de cndilo
(extracapsulares)
FRACTURAS DE CONDILO
Dolor
Edema localizado ATM
Limitacin de apertura bucal
Limitacin lateralidad hacia lado contralateral
Limitacin protrusiva
Desviacin en apertura hacia lado fracturado
Desviacin lnea media dentaria en oclusin hacia lado
fracturado
Silencio condleo
Otorragia
Otorraquia
COMPLICACIN = ANQUILOSIS
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE
INFECCIONES MAXILOFACIALES
Organizacin del hemartro por no tratamiento o mal tratamiento y

transformacin en tejido fibroso u seo.
FINALIDAD TERAPIA
QUIRRGICA
Alivio del dolor.
Restauracin de la funcin.
Prevencin de recurrencias.
Limitacin perodo de incapacidad.
Evitar diseminacin de la infeccin.
GENERALIDADES.
Protocolo para el manejo de las Infecciones Maxilofaciales.
Pre Operatorio
Perioperatorio
Post Operatorio
Evaluar las Vas Areas.
Tratamiento Quirrgico
Evaluacin del cultivo y

sensibilidad del antimicrobiano
Determinar la etiologa de la
infeccin y el involucramiento
de los espacios faciales
Evaluacin del sitio

quirrgico
Evaluar los factores de riesgo

sistmicos
Medidas de soporte
Evaluar la Deshidratacin
12
INSTRUMENTAL
INTRAOPERATORIO
PREPARACIN DEL CAMPO

QUIRRGICO
Inspeccin zona.
ANESTESIA
Troncular.
Local.
Limpieza.
Desinfeccin.
Perifocal.
General.
ASPIRACIN PARA CULTIVO
13
INCISIONES
Requisitos de las incisiones
DEBRIDAMIENTO
Tamao adecuado.
Rompe bandas fibrosas
Esttica.
Proporciona beneficio sintomtico
Prctica.
Pinza hemosttica curva paralela a los
Respeto a estructuras anatmicas.
accidentes anatmicos
LNEAS DE TENSIN
O DE LANGER
COLOCACIN DRENAJE
Son lneas de tensin o
Seleccin tipo de drenaje

Fondo absceso
hendiduras de la piel
que es caracterstica de
cada zona.
Fija, sutura
Evaluacin 48 horas
DRENAJE INTRAORAL
Absceso Palatino
DRENAJE
14
DRENAJES
l
De ltex (Penrose)
De silicona
De gasa
Con aditamento de
succin
15
En urgencia que
hacer?
TEC y TRM
Dr. Rmulo Melo M.
Neurocirujano
TEC
n
n
n
LEVE: GLASGOW 14 A 15
MODERADO : GLASGOW 9 A 13
GRAVE : GLASGOW 8 O MENOS
OBJETIVO
n
Pesquisar
complicaciones
ocultas, no evidentes
en un primer examen
neurolgico
TEC
n
Proceso patolgico caracterizado por entrega de

energa cintica al conjunto crneo enceflico
producto de lo cual se produce prdida de
conciencia y/o alteracin al examen neurolgico
y/o evidencia radiolgica de lesin.
QUE HACER?
n
n
Escuche la historia
Examine
ANAMNESIS
Examen general
n Glasgow
n Pares craneales : III, VI, VII, VIII
n Examen motor
n
Estudios radiolgicos
n
Rx de crneo:
crneo: AP ,LATERAL Y TOWNE
TAC de cerebro
TEC
Fractura de crneo
Orientado y sin Fx de
crneo
1:6000
Orientado con Fx de
crneo
1:32
Desorientado sin Fx de
crneo
1:121
Desorientado con Fx de
crneo
1:4
n
n
n
Indicacin de Rx de crneo
Indicacin de TAC
n
n
Trauma de mediana energa con prd. de

conciencia, en Glasgow 15
Impacto en zona de riesgo
Vmitos aumentan la probabilidad de fractura

TAC es el estudio ideal
Rx de crneo permite pesquisar un factor de
riesgo en el TEC y es accesible en los servicios
de urgencia.
n
n
n
n
n
n
n
n
Glasgow 14 o menos
Dficit focal
Fx de crneo
Signos de TEC Abierto
Uso de anticoagulantes
Paciente senil
Cefalea persistente y progresiva
Vmitos a repeticin
Crisis convulsivas
Sospecha de muy alta energa
Hundimiento de crneo
n
n
n
n
Indicacin quirrgica
n
n
n
n
n
n
Hundimiento expuesto
Depresin mayor de 8 o 10 mm
reas elocuentes
Razones estticas
Lesiones asociadas
Manejo conservador en relacin a senos durales.
Todos deben derivarse como urgencia

Si hay herida, realice aseo y sutura de hemostasia
y afrontamiento.
Ser imprescindible TAC de cerebro
Algunos sern de resolucin quirrgica.
TEC GRAVE
n
n
n
n
n
ABC
Considerarlo politraumatizado
Glasgow 8 o menos debe intubar
La hipoxia aumenta la mortalidad
La hipotensin duplica la mortalidad
TEC
Evaluacin inicial
Rx
Scaner
UTI , Sala
PABELLON
Ambulatorio
TRM
TRM
Compresin axial
Flexin
Extensin
Rotacin
Sospecha clnica
INMOVILIZAR
Niveles neurolgicos
Niveles neurolgicos
n
n
n
n
n
n
n
C5: Abduccin de hombro

C6: Flexin de codo
C7: Extensin codo y dedos
C8: Flexores dedos
D1: Abd.
Abd.--add. dedos
n
n
n
n
n
n
D4: Lnea mamilar

D7: Ap. Xifoides
D9--D10: Ombligo
D9
D12 : Pliegue inguinal
L1--2-3: Muslo
L1
L4: Cara interna pierna
L5: Cara externa pierna
S1: Borde externo del pie
Estudio del TRM
n
n
n
Rx de columna
TAC de columna
RNM
TRATAMIENTO
n
Mdico: Corticoides,
proteccin gastrica,
analgsicos.
Quirrgico
Rehabilitacin
TRAUMA TORACICO
TORACOTOMIA DE
URGENCIA
DR. PABLO MENA SELLAN
CIRUGIA TORACICA
TORACOTOMIAS DE URGENCIA
TORACOTOMIAS DE URGENCIA
PARO CARDIACO EN URGENCIA.

TAPONAMIENTO CARDIACO.
HEMOTORAX MASIVO Y CONTINUO.
NEUMOTORAX MASIVO.
LESION DE CORAZON Y GRANDES
VASOS.
PROYECTIL TRANSFIXIANTE DEL
MEDIASTINO.
RUPTURA TRAQUEAL TORAXICA O

DESINSERCION BRONQUIO
TRAQUEAL.
NEUMOTORAX ABIERTO POR GRAN
PERDIDA DE PARED.
TORAX VOLANTE AGREGADO A
HEMOTORAX MASIVO.
TORACOTOMIA DE URGENCIA
CONTROL DE DAOS
CUAL TORACOTOMIA SIRVE ?

DONDE HACERLA ?
UNA VEZ ABIERTO EL TORAX, QUE
HACEMOS ?
COMO DEBEMOS CONTROLAR LOS
DAOS ?
ESTAMOS PREPARADOS ?
TERMINO QUE NACE EN LA UNITED STATES NAVY: capacidad

de un barco de absorber dao y mantener la integridad de la misin
(Naval War Publication, Washington, DC: Department of Defense;
1996)
Pringle 1908, el primero en enunciar la compresin y packing
heptico.
Halsted, goma protectora entre compresas y tejido heptico.
II Guerra Mundial, Vietnam, Corea.
Stone 1983, Laparotomia abreviada.
1988, Feliciano, 300 pacientes, demostraron que la acidosis,
coagulopata y la hipotermia contribuyeron a la muerte; al disminuir
el tiempo op con ciertas tcnicas quirrgicas aumentaba la tasa
general de sobrevida.
1993 se estandarizo el control de daos para salvar pacientes con
trauma con exanguinacin, con tasa de supervivencia del 52%.
1997, Rotondo: revisin en 1.000 pacientes en la literatura con
Control de Daos, 50% mortalidad y 40% de morbilidad.
HOSPITAL SAN JOSE

SANTIAGO DE CHILE
UNIDAD DE EMERGENCIA
AREA NORTE POBLACION: 650.813.
ADULTOS: 327.600.
CONSULTAS U. DE E. 2000:121.716.
1994 A 2000: 968 PACIENTES OP. TT.
PLEUROTOMIAS: 47,4%
TORACOTOMIAS: 14,5%
ARMA BLANCA: 76%.
ARMA DE FUEGO: 3,7%.
CCD: 12 (1,23%).
MORTALIDAD: 58 %.
DAMAGE CONTROL IN A
COMBAT ENVIRONMENT
Journal of Trauma 58(1):223, January
2005.
1.118 pacientes requirieron evaluacin por
injurias durante la fase de soporte y
estabilizacin en la Operacin Iraqui
Freedom (Enero(Enero-Julio 2004).
771 pacientes requirieron ciruga.
50 (6,5%) ciruga control de daos.
MORTALIDAD 28%.
CIRUGIA CONTROL DE DAOS

INDICE DE TRAUMA ABDOMINAL COMO FACTOR PREDICTIVO DE
MORTALIDAD
GOMEZ G., CAMACHO EA
REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGIA JULIOJULIO- SEPTIEMBRE 2004
REVISION DE 7 AOS, 1996 A 2002.

124 HOMBRES, 25 MUJERES.
1795 LAPAROTOMIAS POR TRAUMA, 149 PACIENTES CCD
(8,3%), TRAUMA CERRADO 17%, ARMA DE FUEGO 56%.
ARMA BLANCA 23%; ARMAS AUTOMATICAS 4%.
SHOCK PRE CIRUGIA 75%; SHOCK INTRA OP 91%.
PARO CR PRE CIRUGIA 8%; PARO CR INTRA OP 28%.
TORACOTOMIA DE REANIMACION EN 54 (36%), CLAMPEO DE
LA AORTA.
LESIONES EN EL TORAX 23%.
SOBREVIDA DEL 62%, UNA DE LAS MAS ALTAS PUBLICADAS.
CONTROL DE DAOS
OBJETIVOS
1. EMPLEAR PROCEDIMIENTOS QUE SON
MAS SIMPLES Y MAS RAPIDOS Y QUE
RESTABLEZCAN LA FISIOLOGIA SUFICIENTE
PARA SOBREVIVIR EN UNA SOLA
OPERACIN.
2. TORACOTOMIA ABREVIADA PARA
RESTAURAR LA FISIOLOGIA
INDISPENSABLE, PERO EL PROCEDIMIENTO
DEFINITIVO SE EFECTUA DURANTE UNA
SEGUNDA OPERACIN.
SECUENCIA CONTROL DE
DAOS
ETAPA I
QUIROFANO
DAOS
ETAPA II
UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
CONTROL DE LA HEMORRAGIA.
CONTROL DE LA CONTAMINACION.
CIERRE TEMPORAL.
RECALENTAMIENTO CENTRAL.
CORRECCION DE COAGULOPATIA.
CORRECCION HEMODINAMIA.
APOYO VENTILATORIO.
IDENTIFICACION DE LESIONES.
DAOS
ETAPA III
QUIROFANO
RETIRO DE MEDIDAS ARTIFICIALES
HEMOSTATICAS.
REPARACIONES DEFINITIVAS.
DIAGNOSTICO
TAC TORACICO SI LAS CONDICIONES
LO PERMITEN.
TORACOTOMIA EXPLORADORA EN
SALA DE URGENCIAS.
TORACOTOMIA EXPLORADORA EN
QUIROFANO.
VIDEOTORACOSCOPIA EXCEPCIONAL.
SELECCION DEL PACIENTE

PARA EL CONTROL DE DAOS
COMPLEJOS
DIAGNOSTICO
EVALUACION CLINICA EN SALA DE
URGENCIAS.
REANIMACION Y DIAGNOSTICO.
MANEJO VIA AEREA DIFICIL
(QUIRRGICA).
RX TORAX EN SALA URGENCIAS.
PLEUROTOMIAS.
ECOTOMOGRAFIA PORTATIL
(PERICARDIO, PLEURA).
SELECCION DEL PACIENTE

PARA EL CONTROL DE DAOS
TRASTORNOS
TRAUMATISMO CERRADO DE ALTA
ENERGIA DEL TORAX.
PENETRACIONES MULTIPLES DEL TORAX.
INESTABILIDAD HEMODINAMICA.
COAGULOPATIA, HIPOTERMIA (<35C),
ACIDOSIS, TRIADA LETAL.
SELECCION
LESION VASCULAR ABDOMINAL MAYOR

CON LESIONES VISCERALES MULTIPLES.
DESANGRAMIENTO MULTIFOCAL O
MULTICAVITARIO CON LESIONES
VISCERALES CONCOMITANTES.
LESION MULTIRREGIONAL CON
PRIORIDADES COMPETITIVAS.
SELECCION
TRIADA PELIGROSA Y LETAL

ACIDOSIS
HIPOTERMIA
FACTORES CRITICOS
ACIDOSIS METABOLICA GRAVE pH < 7.3.
HIPOTERMIA T < 35 C.
REANIMACION Y TIEMPO OPERATORIO > 90
MINUTOS.
COAGULOPATIA A JUZGAR POR LA
APARICION DE HEMORRAGIA NO DE TIPO
MECANICA, INCLUSO CON EXAMENES
NORMALES DE COAGULACION.
TRANSFUSION MASIVA > 10 UNIDADES DE
ERITROCITOS CONCENTRADOS.
TORACOTOMIA EXPLORADORA
COAGULOPATIA
SECUENCIA PROGRESIVA
ELECCION DEL TIPO DE INCISION SE BASA EN EL
SITIO DE LA PROBABLE LESION Y ESTADO DEL
PACIENTE.
TORACOTOMIA ANTERO LATERAL EN 5 EIC.
CONTROL DEL HILIO PULMONAR CON LA MANO
IZQ.
CLAMPAJE DE LA AORTA EN FORMA
TRANSVERSAL DISTAL A LA A. SUBCLAVIA IZQ.
CONTROL PROXIMAL Y DISTAL DE LESIONES
VASCULARES.
APERTURA DEL PERICARDIO EN SENTIDO
LONGITUDINAL SI HAY TAPONAMIENTO.
SI HAY LESION
CARDIACA EXTENDER
INCISION AL LADO
OPUESTO.
EXPLORAR LADO
OPUESTO SI NO
HEMOS QUEDADO
CONFORMES CON LA
CAUSA DEL ESTADO
DE GRAVEDAD DEL
PACIENTE.
CLAMSHELL
LESIONES PULMONARES
EVITAR LA EMBOLIA AEREA QUE
ACOMPAA A LAS LESIONES PULMONARES
IMPORTANTES Y A LA VENTILACION CON
PRESION POSITIVA.
CLAMPAJE CRUZADO HILIAR PULMONAR
TRANSVERSAL, EN CASO DE ADHERENCIAS
PLEURO PULMONARES IMPORTANTES.
LIBERACION DEL LIGAMENTO PULMONAR
INFERIOR Y TORSION EN 180 SOBRE SI
MISMO DEL HILIO PULMONAR, SE LOGRA
CONTROL VASCULAR Y BRONQUIAL.
LESIONES PULMONARES
TRACTOTOMIA PULMONAR
RESECCIONES ATIPICAS CON

GRAPADORAS MECANICAS.
LESION DE ENTRADA Y SALIDA PROFUNDA
DEL PULMON CON HEMORRAGIA Y FUGAS
DE AIRE SOSTENIDAS: TRACTOTOMIA
PULMONAR.
EVITA LA RESECCION PULMONAR FORMAL.
LOBECTOMIA O NEUMONECTOMIA CON
GRAPADORA EN EL HILIO.
LESIONES CARDIACAS
SUTURA DIRECTA DE LA LESION CON
POLIPROPILENO 44-0.
TAPONAMIENTO CON SONDA DE FOLEY.
GRAPADORA CUTANEA SOBRE EL MIOCARDIO.
LIGADURA DE LESIONES DISTALES DE LAS
CORONARIAS.
LAS LESIONES PROXIMALES REQUIEREN CEC.
INJERTO DE VENA SAFENA PARA REPARAR
CORONARIAS.
EN OCASIONES ACEPTAR UN INFARTO EN EL
TERRITORIO DE UNA CORONARIA LIGADADA, EN
TANTO NO SEA UNA CORONARIA PRINCIPAL.
LESIONES CARDIACAS
LESIONES CARDIACAS
LESIONES VASCULARES
CLAMP AORTA
INCISION IDEAL PARA CONTROL PROXIMAL Y

DISTAL DE LA LESION.
TORACOTOMIA AL, QUE PUEDEN REQUERIR
EXTENSIONES.
APOYO CON SONDA FOLEY.
REPARACION PRIMARIA CON O SIN INJERTO (VENA
O SINTETICO).
DERIVACIONES INTRAVASCULARES.
ULTIMO RECURSO LIGADURA EN EL MORIBUNDO.
CATETER DE FOGARTY PARA CONTROL DE ZONAS
INACCESIBLES.
LESIONES TRAQUEALES
LESION TRAQUEAL
COLOCACION DE UNA VIA AEREA A TRAVES

DE LA LESION.
BRONCOSCOPIA RIGIDA PARA OBTENER
UNA VIA AEREA Y ESTABLECER
DIAGNOSTICO.
INTUBACION MONOPULMONAR.
CLAMPAJE DEL HILIO PULMONAR.
REPARACIONES BRONQUIALES EN LOS
ESTABLES.
LOBECTOMIA O NEUMONECTOMIA CON
GRAPADORAS EN EL MORIBUNDO.
LESIONES ESOFAGICAS
PREVENCION O TRATAR LA
MEDIASTINITIS.
SUTURA PRIMARIA CUANDO SEA
FACTIBLE.
DRENAJE COLECCIONES.
DESFUNCIONALIZACION DEL
ESOFAGO EN SEGUNDA ETAPA.
CIERRE RAPIDO DE LA HERIDA

OPERATORIA
PINZAS DE CAMPO EN LOS AGONICOS.
CIERRE EN MASA DE LA PARED EN UN
SOLO PLANO CORRIDO.
SE PUEDEN DEJAR LOS CLAMPS
VASCULARES CON CIERRE DE LA PIEL
ALREDEDOR.
SE PUEDE EN OCASIONES CERRAR CON
BOLSA DE BOGOTA DE MANERA
TEMPORAL. SI SOBREVIVE SE HARA UN
CIERRE FORMAL MAS ADELANTE.
TAPONAMIENTO TORACICO
PACKING
NO EN RELACION AL CORAZON POR QUE
DIFICULTA EL LLENADO PASIVO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS.
VERTICES DEL TORAX Y PARTE ALTA DEL
MEDIASTINO, ANGULOS COSTOFRENICOS,
CON COMPRESAS O GLOBOS ESPECIALES.
ASOCIADO A VENTILACION SELECTIVA
PULMONAR.
ASOCIADO A SELLANTES DE COLAGENO Y
TROMBINA.
CUIDADOS POST
OPERATORIOS
RECALENTAR.
CORRECCION DE LA COAGULOPATIA.
MANEJO DE LA CONTUSION
PULMONAR.
BRONCOSCOPIAS TERAPEUTICAS
PARA ASEO PULMONAR.
CUANTIFICAR SANGRADO Y DECISION
DE REOPERAR PASANDO A LA III
FASE.
RESUMEN
RESUMEN
LA TORACOTOMIA EN LA SALA DE
URGENCIAS ES EL PROTOTIPO DE
CONTROL DE DAOS.
LA TORACOTOMIA AL ES LA INCISION
EMPIRICA MAS ADECUADA SI EL
PACIENTE SE ENCUENTRA AGONICO.
RESECCIONES PULMONARES NO
ANATOMICAS CON GRAPADORAS,
TRACTOTOMIA PULMONAR,
LOBECTOMIA O NEUMONECTOMIA EN
MASA SON PROCEDIMIENTOS DE
CONTROL DE DAOS PULMONARES.
RESUMEN
TECNICAS ACTUALES EN
EVALUACION
LA FISIOLOGIA UNICA DEL TORAX

PUEDE REQUERIR UN CIERRE EN
MASA DE LOS MUSCULOS O CIERRE
DE LA HERIDA CON PARCHE.
LA FISIOLOGIA CARDIOPULMONAR SE
PUEDE VER AFECTADA POR LOS
TAPONAMIENTOS. TIENEN UNA
FUNCION LIMITADA.
INJERTOS PROTESICOS, DERIVACIONES

INTRAVASCULARES Y LIGADURA SON
TECNICAS DE CONTROL DE DAOS
VASCULARES TORACICOS.
STENTS ENDOVASCULARES (0%
MORTALIDAD Y PARAPLEJIA, J TRAUMA.
2004;56:565--570). LESION DE AORTA
2004;56:565
TORACICA EN TRAUMA CERRADO.
DERIVACION CARDIOPULMONAR Y
ASISTENCIA CARDIACA (CVBP). J TRAUMA
2003;55:407--412.
2003;55:407
CVBP
CENTRIFUGAL VORTEX BLOOD PUMP
AND HEPARINHEPARIN-BONDED CIRCUIT
CVBP
PARA USO EN HIPOVOLEMICOS E HIPOTERMICOS.
BOMBA CENTRIFUGA.
CALENTADOR TERMICO.
HEPARINA SOLO EN EL CIRCUITO.
APOYO DE SOLUCIONES CALENTADAS.
DEMORA DE 5 MINUTOS EN LA ACTIVACION DE LA
BOMBA.
CON O SIN PERFUSIONISTA.
OUTFLOW EN VENA FEMORAL.
INFLOW YUGULAR INTERNA.
TRAUMA VASCULAR
DR. NELLIP ARANCIBIA LOBOS
UNIDAD DE VASCULAR Y TRASPLANTE
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
Siniestros de trnsito y fallecidos (1972-2006)

Siniestros
70.000
2.500
Fallecidos
Indicador de severidad (1972-2006)
60.000
2.000
8,00
Fallecidos cada 100 siniestros
50.000
1.000
6,00
5,00
Siniestros
30.000
Fallecidos
40.000
20.000
500
4,00
3,00
10.000
2,00
2006
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1,00
Aos
2006
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
1986
1984
1982
1980
1978
1976
1972
0,00
1974
1988
1986
1984
1982
1980
1978
1976
0
1974
0
1972
Siniestros
7,00
1.500
Aos
Costos sociales relacionados con siniestros de trnsito (Ao 2006)
Siniestr
os
Costo social
(UF)
UF
$ Ch
Alc ohol en Peatn

Drogas y /o Fatiga en
1% Otras Causas Causas no Determinadas
1%
1%Conductor
Proporcin de siniestros por causa

Fallas mecnic as
Costo social total

Tipo de
siniestro
$ US
Atropellos
7.671
352,37
2.703.030,27
49.563.790.182,22
92.741.407,07
Cadas
1.359
320,22
435.178,98
7.979.607.145,29
14.931.061,40
Colisiones
22.676
286,11
6.487.830,36
118.963.322.856,50
222.598.512,17
Choques
10.542
125,16
1.319.436,72
24.193.693.083,87
45.270.087,91
Imprudencia de Pasajero
2%
Velocid ad Imprudente
2%
4%
Alcohol en Conductor
1%
7%
Volcaduras
2.499
685,02
1.711.864,98
31.389.406.781,97
58.734.365,18
Otros
92
276,11
25.402,12
465.782.925,13
871.550,86
Total
44.839
12.682.743,43
232.555.602.974,98
435.146.984,59
Imprudencia de Peat n
9%
Prdida de Control
10%
Desobedie ncia a
Sealizacin
Imprudencia de Conducto r
47%
14%
Fallecidos y lesionados por edad
1200
45
40
1000
35
30
25
600
20
400
F allecido s
To tal lesio nad os
800
15
10
200
5
0
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 282 93 03 13 23 33 43 53 63 73 83 94 04 14 24 34 44 54 64 74 84 9 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 97 981 119 99
Ed ades
F allecido s
Incidencia Trauma Vascular

Metropolitan Area ,Houston, Texas,USA ( n: 4459)
EPIDEMIOLOGIA
16
casos/100.000 hbts
Tot al lesion ado s
14
n
n
n
n
13 /100.000 Hbts. USA (1)

1,3 (0,9(0,9-2,0)/100.000 Hbts. EUROPA (2)
2,3/ 100.000 Hbts. SUECIA(3)
0,6--1,14 % Lesin Vascular en pacientes
0,6
con Trauma Latinoamrica(4)
14
13
13
12
12
10
8
6
4
2
0
1958-63
(1)Mattox et al: Ann Surg 209:698

209:698--705, 1989
(2)Salenius JP et al: Ann Chir Gynaecol 82:23582:235-240,1993.
(3)Bergqvist D et al:Acta Chir Scand 153:417153:417-422,1987.
(4)Sonneborn MD et al: Surg Clin NA 82(1) 183183-187, 2003
15.955.631
7.902.801
8.052.830
R. METROPOLITANA:
INCIDENCIA (CASOS/100.000 HBTS)
CASOS /AO
CASOS/HOSPITAL
CASOS TURNO
CASOS CIRUJANO
10 AOS
20 AOS
1969-73
1974-78
1979-83
1984-88
aos
* Mattox et al: Ann Surg 209:698209:698-705, 1989
PROYECCIONES
Poblacin Chile (2004):
Hombres :
Mujeres :
1964-68
SEVERIDAD Y RESULTADOS ENTRE PACIENTES CON Y SIN TRAUMA VASCULAR
(207--2070 CASOS)
(207
CARACTERISTICAS
6.444.810
1,3
84
14
2.3
1.15
11.5
23
*
6 HOSPITALES: P.CENTRALP.CENTRAL-SALVADOR
SALVADOR--SAN JOSEJOSE-B.LUCO
B.LUCO--HSJDD
HSJDD--S.RIO
** 6 TURNOS SERVICIO URGENCIA
*** 1 CIRUJANO 50% CASOS
13
840
140
23
11.5
115
230
INJURIA VASCULAR
SIN INJURIA VASCULAR
N PACIENTES
978
25.639
SCORE DE SEVERIDAD (X)
14
10
ESTADA HOSPITALARIA (DIAS X)
13
10
Estada UTI (DIAS X)
COSTOS ( U$)
22.500
12.300
MORTALIDAD (%)
13
* Oller DW et al: J Trauma 32(6):740, 1992
VASO COMPROMETIDO
ESTUDIO EUROPEO *
n : 2279
MECANISMO DEL TRAUMA VASCULAR

ESTUDIO EUROPEO *
n: 2275
PENETRANTE
780
34%
IATROGENICO
899
40%
OTRAS
17
1%
VENOSA
165
7%
ARTERIAL
2097
92%
CERRADO
596
26%
*Takolander R, Suecia(2001)
Salenius J, Finlandia(2001)
Urans S, Austria(2001)
Meta-Anlisis, Espaa(2003)
MetaMeta--anlisis, Turqua(2003)
Meta
Meta
Surg Clin NA,82(1): 169169-181,2003.
Surg Clin NA,82(1): 169169-181,2003.
LESION ARTERIAL SEGMENTOS AFECTADOS

ESTUDIO EUROPEO *
n: 2097
CUELLO
59
3%
TORAX
71
3%
OTROS
3%
ABDOMEN
48
2%
ABDOMEN
17 %
EESS
29 %
EESS
748
36%
EEII
1171
56%
Meta
* Sonneborn R. Surg Clin NA 82(1):18382(1):183-187, 2003
Surg Clin NA,82(1): 169169-181,2003.
Evolucin Trauma Arteria

Popltea
22
18
ARMA BLANCA
30 %
13
9
ARMA
FUEGO
70 %
AUTOR
n
n
n
n
POLI-T
TORAX
2%
EEII
33 %
PENETRANT
ES
89 %
CERVICAL
9%
OTRO
10 %
CERRADOS
8%
NEUR
TEJ-BLA
FRA CT
n
n
Debakey-Simeone
DebakeyHughes 1958
Rich 1970
DSa 1980
Sferi 1992
CONFLICTO
I GM
Corea
Vietnam
Irlanda
Lbano
2471
1000
1000
66
118
72.5
32.4
29.5
12,5
12
610
1209
30
18
Thomas et al. 1984 Civl

Frykberg (1975
(1975--1998) Civl
AMPUTACION (%)
* Sonneborn R. Surg Clin NA 82(1):18382(1):183-187, 2003
MECANISMO DE LA
LESION
n
CERRADOS O CONTUSOS
- Accidentes de trnsito
- Industriales
- Agresiones
ABIERTOS O PENETRANTES
- Arma blanca
- Arma de fuego: baja o alta velocidad, escopetas
- Accidentes de trnsito
- Industriales, hogar, etc
IATROGENIA
-Punciones
-Cateterismo, etc.
TIPO DE LESION
n
PERFORACION:
- Transfixiante o no
- Con o sin diseccin intimal
LACERACION:
- perdida continuidad parcial de la pared vascular
- Bordes netos o anfractuosos
SECCION:
- Discontinuidad vascular
- con o sin prdida de segmentos
CONTUSION:
- Hematoma transmural
- Con o sin diseccin intimal
- con o sin trombosis secundaria
ESQUEMAS
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
GERARQUIZADOS
n
n
n
n
n
SALVAR LA VIDA
EVITAR PERDIDA DE LA EXTREMIDAD
RESTAURAR LA CIRCULACION
PREVENIR IATROGENIA QUIRURGICA
RESTAURAR LA INDEMNIDAD
FUNCIONAL
LOGRAR INDEMNIDAD ANATOMICA
DIAGNOSTICO
CLINICO: EXAMEN
CLINICO:
FISICO SERIADO
POR CIRUJANO
n
LABORATORIO:
- DOPPLER MANUAL
- ECO DOPPLER COLOR
- ARTERIOGRAFIA
- ANGIO
ANGIO--TAC
- ANGIO
ANGIO--RNM
EXAMEN FSICO
EXAMEN FSICO
SIGNOS DE NO VIABILIDAD
SIGNOS DUROS O CRITERIOS MAYORES:
1.
2.
3.
1.
2.
HEMORRAGIA ARTERIAL
HEMATOMA EXPANSIVO
SIGNOS DE ISQUEMIA (6 P)
SOPLO O FRMITO
PULSOS AUSENTES
SIGNOS DE SENTIDO COMUN ?

LATENCIA QUIRURGICA
SIGNOS BLANDOS O CRITERIOS MENORES:
Porqu el Examen Fsico

Seriado (EFS)?
n
1
2
3
4
5
ANTECEDENTES DE HEMORRAGIA GRAVE QUE SE HA DETENIDO

HEMATOMA PEQUEO QUE NO SE AMPLIA
LESION DE NERVIO RELACION ANATOMICA CON VASOS
DISMINUCIN DE PULSOS DISTALES
HERIDA EN LA CERCANA DE PAQUETES VASCULONERVIOSOS ( < 1 CM)
SIGNOS DE INCERTIDUMBRE?
POSTERGACION TERAPEUTICA
Johansen (1): SB + ITB <0,9

Frykberg (2): 2 casos/285
evolucionan de SB a SD
91% lesiones Dg clnico
Dennis (3)
Gonzales (4)
(1)
(2)
(3)
(4)
EFS Falso Negativo 1,4%
SENS 92%
ESPE 95%
EXAC 97%
Johansen K. J Trauma 31:51531:515-522, 1991
Frykberg ER. J Trauma 29:104129:1041-1052, 1989
Denis JW.J.Trauma 44:243
44:243--253,1998
Gonzalez RP. Ann Surg 65:78465:784-789, 1999.
ECOTOMOGRAFIA DOPPLER COLOR

Pseudoaneurisma Traumtico
EXAMENES DE LABORATORIO
IMAGENES
ECO DOPPLER COLOR

n
n
n
ANGIOGRAFIA
Clculo del ndice Tobillo

Tobillo--Brazo
Zonas anatmicas ciegas
Utilidad:
- Control y seguimiento
- Lesin venosa inadvertida
- TVP PostPost-Qx
- Dg lesiones tardas no oclusivas:
- Pseudoaneurismas
- Fstula ArterioArterio-venosa
- Hematomas ocultos
Edwards*
SENS
71%
ESPE
99%
EXAC
97%
Knudson ** Seguimiento sens 100% ( 4/86)
VPP
VPN
83%
98%
*Edwards JW. J Vasc Tech17:257Tech17:257-261,1993

**Knudson MM. Arch Surg 128:1033128:1033-1038,1993
Angiografa de Urgencia
OGorman et al (*) 1984
- Cirujano (sin entrenamiento y bajo costo)
- Sistemtica
- Recomendacin (13% lesiones)
- No ha sido posible reproducir sus resultados
- INDICACIONES:
Localizacin
Falla inmediata del procedimiento
* OGorman RB: Arch Surg 119:568119:568- 573,1984
ANGIOGRAFIA SISTEMATICA: UN
CONCEPTO QUE CAMBIA
n
Conflicto Corea.. Exploracion quirrgica sistemtica
McDonald 1975 (1):
Signos Blandos lesin 1/85
Gomez 1999 (2):
ASINTO+SB (n:113)
ANGIOGRAFIA NEGATIVA 100%
Rose 1988 (3):
ASINT+ PROX (n:280)

ANGIOGRAFIA NEGATIVA 100%
Francis 1991 (4):
Refrenda Rose (n:146)
Weaver 1990 (5): Concluye respecto a Angiografa (n:373)

1 Lesin oculta tiene baja frecuencia (0,5
(0,5--6%)
2 Explorar por proximidad no es recomendable
3 FP y FN aprox. 2%
4 Costo y tiempo elevado
5 Morbilidad 2,6 %
ENCUESTA: ROL
ANGIOGRAFIA EN EL
TRAUMA VASCULAR
Cundo hacer una

angiografa?
n
INDISPENSABLE
NO ESPECIAL.
NECESARIA
80
20
POCO
0
n
n
n
ESPECIALISTA
60
25
n
n
FLUOROSCOPIA
INTRA--OPERATORIA
INTRA
PABELLON
Estabilizar
Lesiones asociadas a fracturas graves

E.A.O.
Destruccin de tejidos blandos
Lesiones por arma de fuego
Localizaciones complejas
Falla inexplicada del tratamiento
ANGIO RNM
ANEURISMA ARTERIA ESPLENICA
CONTROL VASCULAR
Control Vascular
Decisin Tcnica
DECISIN TERAPEUTICA
-
QU HACER?
RAFIA 1
PARCHE ( VENOSOVENOSO-PROTESIS)
ANASTOMOSIS TT-T
INJERTO
ACCIONES HEROICAS
SOLICITE AYUDA !
EL MAYOR DESAFIO PARA EL CIRUJANO ES SUPERAR SU
VANIDAD
AUTLOGO ..PROTSICO
ANATMICO..EXTRA--ANATOMICO
ANATMICO..EXTRA
TIEMPO QUIRURGICO
No Esp.
n
n
ARTERIORRAFIA FEMORAL
INJERTO VENOSO FEMORAL
min
Esp.
90--160 min / <60 min

90
180-260 min / 90 -150
180-
Tiempo quirrgico prolongado : 2 a 3 veces

- Acidosis
- Hipotermia
- CID
- Infecciones
-Isquemia
INDICACIONES DE
FASCIOTOMIA
n
n
n
n
n
n
Sd. Compartamental
TRAUMA VASCULAR ASOCIADO A

FRACTURAS
LESION CONVINADA DE ARTERIA Y
VENA
HEMATOMA COMPRESIVO
DESTRUCCION DE PARTES BLANDAS
SHOCK PROLONGADO
LATENCIA RESOLUTIVA PROLONGADA
COMPLICACIONES ( 28 30 %)
1.
2.
3.
4.
5.
HEMORRAGIA POSTPOST-QUIRURGICA
TROMBOSIS
INFECCION
ESTENOSIS
VARIOS:
AGUDOS:
- Error diagnostico
- Edema (1/3)
- Embolizacin
- CID
CRONICOS:
- Dolor crnico ( 10%)
- Alt. Funcional
- FAV traumtica
-Pseudoaneurismas
- Etc.
2 - 5%
9,1-- 47%
9,1
3,5 19%
Pseudoaneurisma
traumtico
PROCEDIMIENTOS HEROICOS
n
n
n
n
n
n
n
n
n
ARTERIOGRAFIA PREPRE-OP. POR EL CIRUJANO

SHUNT INTRALUMINAL
DERIVACION EXTRAANATOMICA
REPARAR V/S LIGAR VENAS
AISLAMIENTO VASCULAR POR DEBRIDAMIENTO
PERIFERICO
COBERTURA TEMPORAL DE LA LESION VASCULAR (IDE)
INYECCION INTRAARTERIAL DE VASODILATADORES
SIMPATECTOMIA
FISTULAS ARTERIO VENOSAS
MORTALIDAD:
5,5% - 33 %
FELICIANO Cl. N Am 111111-119

119-- 2002
Grady Memorial Hospital. Atlanta Georgia
INTERROGANTES
n
n
n
n
n
n
DISCUSION
n
n
n
Sistemas Nacional de Registro del Trauma

en Chile.
Centros docentes multidisciplinarios
Itinerantes y Pblicos
Centros de Referencia : Ciruga Diferida
El trauma vascular ha creado un nuevo
especialista!
Se puede hacer Prevencin!
Conocemos realmente las cifras de xito y

complicaciones?
Cmo se logra adquirir experiencia en TV?
Cunto tiempo requiere lograr sta
experiencia?
Cmo se maneja el TV por cirujanos no
especialistas v/s especialistas?
El especialista enfrenta mejor el TV?
Cmo se realiza la docencia del TV?
TAREA PENDIENTE
ACCION!
10
GRACIAS
Homines dumm docent, discunt
Los Hombres aprenden cuando ensean

Lucio Anneo Sneca ( 11-65 d.c.)
11
II Curso de Manejo integral del

paciente de Urgencia
Trauma abdominal
Dr. Waldemar Adelsdorfer Orellana
Hospital Urgencia Asistencia Pblica
Generalidades
n
n
n
n
n
n
LESION
Trauma 4 causa de muerte global

1 causa entre 15-45 aos
Trauma abdominal representa 5-10% de
lesiones, 3 segmento ms lesionado
90 % requiere hospitalizacin para
observacin
50 % requieren laparotoma exploradora
Trauma: principal responsable de aos de
vida potencialmente perdidos
CAUSA DE MUERTE PREVISIBLE

10 % DE LAS MUERTES EN EL 2 PICO DE MORTALIDAD
( Modificable con protocolos de manejo institucionales )
TRAUMA ABDOMINAL
1 CAUSA DE MUERTE EN EL 3er PICO DE MORTALIDAD

(SEPSIS -FMO)
Schurink G. Injury. 28:261. 1997

European Journal of Trauma.Num 2, 2002
Generalidades
n
n
n
ABDOMEN: LA CAJA NEGRA

Examen fsico no confiable (65%)
Presentacin clnica variable
Generalidades
n
Pacientes con trauma abdominal

generalmente son difciles de evaluar:
Alteracin de conciencia
n
n
El objetivo principal del examen

abdominal es reconocer las lesiones
quirrgicas, mas que las especficas.
ABDOMINAL INADVERTIDA
TEC
Alcohol y drogas
Politraumatizado
n
25% con lesin abdominal
Lesiones ocultas
n
n
Retroperitoneo
Sangrado oculto, inexplicable
Aspectos anatmicos
n
n
Anterior Posterior Lateral

Cavidad peritoneal, que se subdivide en:
Abdomen superior o toraco-abdominal
Abdomen inferior.
n
n
Espacio retroperitoneal.
Pelvis: recto, la vejiga, la prstata, los
vasos ilacos y los rganos genitales
femeninos
Clasificacin
Mecanismo de lesin
n
Choque Frontal
Choque Lateral
Trauma Cerrado: 60-80%

A. Vehicular: principal causa
A. Moto/Bicicleta
Arrollamiento
Caidas
Trauma abdominal Cir Ciruj 2006;74:431-442
Clasificacin
Mecanismo de lesin
n
Trauma Abierto 20-35%

Arma blanca (60-80%): producen
lesiones intraabdominales en el 20-40%
de los casos
Arma de fuego (10-20%) : producen
lesiones en 80-90% :
Escopeta
Empalamientos
Fisiopatologa
n
Trauma abdominal
abierto
Arma de fuego de alta

velocidad (sobre 600m/seg)
Arma blanca y de fuego de

baja velocidad
Poca energa
Laceracin o corte
Sigue trayectoria
Alta energia
Efecto de cavitacin y
fragmentacin
Trayectoria impredecible
Mltiples lesiones
Fisiopatologa
n
Trauma abdominal cerrado
Impacto directo
Desaceleracin
Puntos de anclaje de mesenterio, grandes vasos y visceral
Desgarros parciales o totales
Compresin o aplastamiento
Estallido vscera slida y hueca
Duodeno, estmago y vejiga
Frecuencia de lesiones
Higado
Bazo
I. Delgado
Estmago
Riones
Colon
Epiplon Mayor
Diafragma
Duodeno
Pncreas
Trauma Cerrado
35-45 %
40-55 %
10-15 %
2-4 %
15-25 %
5-7 %
1-3 %
Trauma Penetrante
37 %
7%
26-40 %
19 %
3-5 %
14 %
10 %
3-5 %
3-5 %
3-5 %
Hematoma retroperitoneal 15%
Formas de presentacin
Paciente agnico
Paciente inestable
Paciente estable
Politraumatizado
Trauma abdominal
aislado
Trauma
toracoabdominal
Paciente joven
Paciente anciano
Paciente
embarazada
Atencin prehospitalaria
n
Manejo
n
n
Atencin prehospitalaria
Evaluacin primaria
Evaluacin secundaria
Historia clnica
Exploracin fsica
Pruebas complementarias
Box de reanimacin
Reanimacin: ABCDE
Obstruccin va area permeabilizar
PCR
Volumen manejo inicial del shock
Apoyo ventilatorio
O2 evitar hipoxia
Transporte: inmovilizacin
Historia clnica
n
Mecanismo de trauma
OH, Drogas ilcitas
En accidentes
automovilsticos:
Velocidad.
Cinturn de seguridad.
Paciente expulsado del
vehculo.
Examen Fsico
En Trauma Penetrante:
Objeto o arma
causante.
Caractersticas del
arma.
Tiempo de evolucin.
n
n
Sensibilidad del
examen fsico: no
mayor a 50-60%
Aumenta rendimiento
cuando es seriado
Politraumatizado
Si es negativo, no
descarta lesin.
Inspeccin
Auscultacin
Percusin
Palpacin.
Exploracin Herida
Tacto rectal y
vaginal.
Sonda gstrica.
Sonda foley.
Examenes de laboratorio
n
n
n
n
n
Poco valor diagnstico

Clasificacin y Grupo Rh
Hemoglobina y hematocrito: Control
seriado
GSA, BE
Amilasemia
Exmenes
complementarios
n
n
n
n
Cual o cuales?
En que
secuencia?
Como se
interpretan?
Definen
conducta?
n
n
n
n
n
n
Considerar
Mecanismo de
lesin
Estabilidad
hemodinmica
Disponibilidad
Destreza del
cirujano
Conducta
European Journal of Trauma.Num 2, 2002.
Radiografa
n
n
Set de trauma
Se busca aire libre en la cavidad,
subdiafragmatico
Fracturas plvicas, o lesiones de
cuerpos vertebrales
Fracturas costales
Lavado Peritoneal
Diagnstico
Lavado Peritoneal
Diagnstico
n
Puncin por cuadrantes
Alta sensibilidad
Alto ndice de laparotomas no teraputica
20 36% falsos (-)

n
Root HD. Surg. 57:633.

1965
Primera descripcin del
lavado peritoneal
Estudio descriptivo de 28
casos.
Sensibilidad 94-98%
T.A.C.
n
n
n
Confiable para clasificar lesiones de

vsceras slidas y puede ayudar a predecir
el xito del manejo no quirrgico de stas
Mejor evaluacin de retroperitoneo.
Limitaciones: deteccin de lesiones en
vscera hueca, mesenterio, vejiga, incluso
en pncreas
Absolutamente contraindicada en pacientes
con inestabilidad hemodinmica.
European Journal of Trauma. Num 2, 2002.
T.A.C.
Lesiones Hepticas
Lesiones
Esplnicas
Lesiones
Renales
Lesiones de Pncreas
ECO F.A.S.T.
Focused abdominal sonografy for trauma
n
Su uso en trauma se
inici en los 80s
Rpido, no invasivo, no
requiere preparacin y no
requiere movilizar al
paciente de la sala de
reanimacin
Sensibilidad: 92-99%
Especificidad: 94-100%
Forter, 1992
Glaser, 1994
McKenney,1994
F.A.S.T.
n
F.A.S.T.
Identificacin de lquido
libre pericrdico:
Paciente hipotenso con
trauma penetrante de torso
Signos de taponamiento
cardiaco se observan en
menos del 40 % de los casos
La utilidad para contusin no
esta clara
VISTA INTERCOSTAL
DERECHA Y
OBLICUA DERECHA
Hallazgos:
Derrame pleural
derecho
Liq. libre en Morrison
Liq. libre en Paraclico
derecho
Plummer D, et al. Ann. Emerg. Med. 1992

Rozycki GS, et al. J. Trauma 1999
Exmenes
complementarios
Exmenes
complementarios
Recomendaciones NIVEL I
Laparotoma exploratoria est indicada para

pacientes con LPD(+).
TAC est recomendado para pactes
hemodinmicamente estables con un EF
equvoco (lesin neurolgica, lesiones
extrabdominales)
TAC es la modalidad diagnstica de
eleccin para manejo no operatorio de
lesiones de vsceras slidas
J Trauma. 2007;62:779784.
Recomendaciones NIVEL II
US FAST es el estudio diagnstico de

eleccin para descartar hemoperitoneo.
En presencia de US FAST equvoco, el LPD
y el TAC son complementarios.
En paciente hemodinmicamente estable
con LPD positivo, se debe realizar TAC,
principalmente en aquellos con Fx plvica o
lesiones sospechadas del tracto GU
n
n
J Trauma. 2007;62:779784.
Exmenes
complementarios
Exmenes
complementarios
Recomendaciones NIVEL III
La deteccin de lquido libre por FAST o TAC en el

paciente traumatizado, indica la realizacin de un
LPD o una laparotoma exploratoria para
determinar la naturaleza del lquido.
TAC est indicado para la evaluacin de probables
lesiones renales
US FAST (-) en pacientes con alto riesgo de
lesiones intrabdominales debe complementarse
con un TAC
n
n
US FAST (+) en
pacte inestable
Laparotoma
exploratoria
US FAST (+) en
pacte estable
TAC abdominal
US FAST equvoco
en pacte estable
LPD, TAC o US
control
J Trauma. 2007;62:779784.
Laparoscopia
diagnstica
n
n
n
n
J Trauma. 2007;62:779784.
Enfoque teraputico
Tiempo requerido: 20-60

min
Pros: Buen Dg diafragma.
Buen dg de hemoperitoneo.
Identifica penetraciones en
arma de fuego y blanca.
Alto grado de especificidad
al observar la lesin
Diagnostica y teraputica
Cons: Invasivo.
Entrenamiento. Anestesia
general o sedacin
profunda.
Equipo multidisciplinario
Trauma abdominal abierto

Trauma abdominal cerrado
Politraumatizado
Criterio clnico
Trauma. Vol 6, 15-20.2003
Objetivos
Objetivos
Restablecer las funciones vitales y optimizar

oxigenacin y perfusin tisular.
Seleccionar maniobras de diagnstico y

realizarlas con mnima prdida de tiempo
Delinear el mecanismo del trauma
Examen fsico inicial meticuloso y repetido a

intervalos regulares.
Mantener alto ndice de sospecha para

lesiones vasculares y retroperitoneales
ocultas
Pronto reconocimiento de la necesidad de

ciruga
Enfoque teraputico
n
Secuencia de eventos
Condicin inicial box de reanimacin
Estabilizacin 1 respuesta
Laparotoma urgente?
Estabilizacin 2
Apoyo diagnstico - Evidencia de lesin
Lesiones especficas Tratamiento
Ciruga v/s manejo no operatorio
Indicaciones de
laparotoma
Indicaciones Clnicas de
Laparotomia
Trauma cerrado
LPD positivo
Ecografia positiva
Signos de peritonitis
Hipotensin refractaria a la
resucitacin inicial
Trauma
penetrante
Hipotensin al ingreso
Sangrado gstrico, rectal o uretral
Evisceracin
10
Indicaciones Imagenolgicas de
Laparotomia
Estrategia Quirrgica
n
Radiologia
Neumoperitoneo
Retroneumoperitoneo
Ruptura diafragmtica (?)
Tomografia con
contraste
Escape de contraste del tubo

digestivo
Ruptura vesical intraperitoneal
Lesin del pedculo renal
Trauma severo de organos
macisos
Estrategia Quirrgica
n
n
Insicin xifo-pubiana
En hemoperitoneo: mltiples compresas secas en
n
n
n
n
Traslado inmediato a quirfano

Sistemas de soporte
Monitorizacin
Campo operatorio
Antibioticoterapia Profilctica
State of the art

n
Manejo no operatorio de lesiones en

rganos slidos intrabdominales.
Cierre primario de lesiones colnicas.

Ciruga control de daos.
Reconocimiento y manejo del
sndrome compartamental abdominal.
todos los cuadrantes
Trauma cerrado y abierto

n
Revisin sistemtica de toda la cavidad

Prioridad N 1 Control del Sangrado
Prioridad N 2 Control de la Contaminacin
n
n
Ciruga de control de
daos
n
Los pacientes que experimentan

hipotermia, acidosis y coagulopata en
pabelln, generalmente no sobreviven.
Triada mortal
Maniobras quirrgicas: controlen la
hemorragia y contaminacin, concluir la
laparotoma, y reexplorar en condiciones
estabilizadas.
Vigilancia de sndrome compartamental
abdominal
11
Manejo no operatorio
n
Para trauma
abdominal cerrado
principalmente
Lesiones especficas
Grado de lesin visceral
(T.A.C.)
Tambin para trauma

abierto, tanto por arma
blanca como por arma
de fuego
Ventajas:
n
Disminuye las
laparotomas
innecesarias
Disminuye el tiempo de
hospitalizacin
Disminuye el gasto
operatorio
Condiciones del
paciente: Estabilidad HD
Seguimiento
Condiciones del medio
Disponibilidad de
equipo quirrgico las
24 horas para
seguimiento y
tratamiento
Reposo absoluto
UTI
Monitoreo continuo de sig. Vitales
Control de lab. cada 6 horas
Examen fsico seriado
Disponibilidad de
diagnostico por
imgenes las 24 horas
(TAC - ECO)
Pronstico
Cundo interrumpir manejo no operatorio?
n
n
Requerimiento de transfusin de mas de 2

unidades de sangre
Hto desciende por debajo de 25 %
Taquicardia antes inexistente (signos de
inestabilidad hemodinmica)
Evidencias de peritonitis
n
n
La mortalidad es dependiente de
mltiples factores, como edad, status
fisiolgico, mecanismo de lesin, otros
sistemas afectados, rgano
intrabdominal comprometido etc.
Mortalidad 10%
Secuelas???.
12
GRACIAS
PREGUNTAS?
13
DOLOR
ABDOMINAL
AGUDO
Dr. Mario Rodrguez del Rey
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
CLASIFICACION DEL DOLOR
Concepto
Dolor abdominal de inicio reciente comprendido
entre 6 h y 7 das
Incidencia
Quirrgico
Medico
No especifico
10 % DE CONSULTAS EN SU
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
DEFINICION
SINDROME CARACTERIZADO POR DOLOR

LOCALIZADO EN EL ABDOMEN, ACOMPAADO O
El Abdomen agudo
quirrgico siempre se
inicia por dolor
NO POR OTRAS MANIFESTACIONES DE APARICION

BRUSCA, CUYA CAUSA ES DE TRATAMIENTO
QUIRURGICO
n1

TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL
Causas ms frecuentes del dolor

abdominal agudo
34
VISCERAL (Mal localizado, medial, intensidad

variable)
28
PARIETAL (Agudo, localizado, intenso, aumenta con

los movimientos)
REFERIDO (Localizacin somtica de una experiencia
sensitiva originada en una vscera)
10
8,5
4
Dolo r A pend ic itis

Cole
ine s pec f ic o
A gu da
2,5
1,5
1,5
Ob s t Intes t Enf . Gin e Pa nc reatColic o Renal

Ulc era pep t Canc er Div ertic ulitis
Ag
otros

DIAGNOSTICO
PREMISAS
DIAGNOSTICO
q HISTORIA CLINICA COMPLETA

Interrogatorio Minucioso
Exploracin Sistemtica
PREMISAS
q HISTORIA CLINICA COMPLETA
INTERROGATORIO MINUCIOSO
EXPLORACION SISTEMATICA
q EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO
q Otros datos de importancia

n
n
n
n
n
n
n
n
Antecedentes familiares y personales

Repeticin del evento
Ingesta de medicamentos o drogas
Hbitos de conducta: cigarrillocigarrillo- alcohol
Embarazo
Periodo del ciclo menstrual
Sntomas urinarios
Cirugas previasprevias-ulceracion peptica
Dolor de inicio repentino
CARACTERISTICAS DEL DOLOR
FORMA DE APARICION.
TIPO DE DOLOR.
INTENSIDAD.
RITMO.
LOCALIZACION.
IRRADIACION.
DURACION Y EVOLUCION.
ACTITUD DEL PACIENTE.
SINTOMAS Y SIGNOS ACOMPAANTES:
n
n
n
n
n
n
n
NAUSEAS Y VOMITOS.
FALTA DE ELIMINACION DE GASES Y MATERIA FECAL.
FIEBRE.
LIPOTIMIA SHOCK
SHOCK..
n2
Dolor de inicio rpido
Dolor clico intermitente
Dolor gradual constante
SIGNOS GENERALES
n
n
n
Taquicardia
Fiebre
Deshidratacin
SIGNOS LOCALES (ABDOMINALES)

(ABDOMINALES)
v
v
v
v
v
v
Distensin
Dolor a la palpacin
Contractura
Dolor a la descompresin brusca
Alteracin de los ruidos peristlticos
Dolor al tacto vaginal y rectal
EXPLORACION
GENERAL
ABDOMINAL
Inspeccin Tacto rectal y/o Vaginal
Palpacin
Puncin Abdominal
Percusin
Auscultacin
n3

n
EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO
Los exmenes y pruebas se deben realizar con un

orden lgico y segn las condiciones del paciente
LABORATORIO
IMAGENOLOGIA
Radiografas
Ecotomografa
TAC
OTROS

LOS EXAMENES DE LABORATORIO DE MAYOR UTILIDAD SON:
Hemograma
Electrolitos
Creatinina srica y uremia
Amilasemia
Glicemia
Perfil heptico
Orina completa
B HCG
Otros
MEJORA EN UN 10% LA POSIBILIDAD DIAGNOSTICA
RADIOLOGIA
Radiografa de abdomen simple
RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN.

ABDOMEN.
de pie examinar rutinariamente:

Sombras de los Psoas.
Mltiples niveles
hidroareos.
Patrn areo intestinal.

Aire ectpico.
Lquido libre intraperitoneal.
Imagen radio opaca

en pelvis

ECOGRAFIA
RADIOLOGIA
Radiografa de trax
Ventajas::
Ventajas
Capacidad multiplanar
Se efecta en tiempo real
Rapidez de ejecucin
Ausencia de radiaciones
ionizantes
nExamen
de eleccin en cuadros perforativos
Desventajas::
Desventajas
Operador dependiente
Limitada por:
Gas intestinal
Obesidad
Bajo costo
Puede realizarse al pie de
la cama
n4
Sospecha de Patologa en la que se debe

solicitar siempre estudio ecografico urgente
n
n
n
n
n
n
n
n
Patologa biliar y pancretica

Apendicitis aguda
Abdomen agudo de origen ginecolgico
Invaginacin intestinal
Patologa nefrourolgica
Traumatismo abdominal co9n rotura visceral y
hemoperitoneo
Colecciones intraabdominales
Aneurisma de aorta

ECOGRAFIA
Engrosamiento irregular y
trilaminar de la pared, con
barro biliar.

ECOGRAFIA

ECOGRAFIA
Corte transversal:
Apndice engrosado
Corte oblicuo:
Visin longitudinal del
apndice engrosado.
Coprolito con sombra
snica
EMBARAZO ECTOPICO
n5

TOMOGRAFIA
Valoracin de:
los rganos slidos
El retroperitoneo
Espacio interasas
n
Uso de contraste oral y/o

endovenoso.
Sensibilidad entre 7878-100% y
T.A.C. con contraste

Masa con realce
heterogneo
(flechas)
DESVENTAJAS::
DESVENTAJAS
SE DEBE MOVILIZAR
AL ENFERMO.
ES UN
PROCEDIMIENTO
LENTO.
Muestra coprolito
en la porcin
caudal de la masa
(flecha)
especificidad del 98%.
VIDEO-LAPAROSCOPIA
Sndromes abdominales
Por qu?
OBJETIVOS:
n
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
NECESIDAD DE CONVERSION:
INDICA MEJOR LAPAROTOMIA
Inflamatorio
Evita laparotomas en
blanco
Hemorrgico
Evita el retraso
teraputico
Reduce el tiempo de
internacin
Disminuye costos
Disminuye el perodo de
convalecencia
Obstructivo
Oclusivo vascular
Perforativo
Trauma y postquirugico
CLASIFICACION
SINDROME PERITONITICO:
INFLAMATORIO
PERFORATIVO
SINDROME HEMORRAGICO
SINDROME OCLUSIVO
SINDROME MIXTO
n6
Existen mltiples patologas que cursan con

incrementos de la cifra de amilasa, si bien
generalmente en valores intermedios
(500-2000 UI/L):
SINDROMES QUIRURGICOS
SINDROME INFLAMATORIO
n
n
n
n
n
n
n
Dolor abdominal de iniciacin brusca, continuo e

intenso.
Fiebre, taquicardia
Reaccin peritoneal, defensa o contractura.
Nusea, vmito.
Hiperestesia cutnea
Leucocitosis
Puncin abdominal: en peritonitis: pus
Apendicitis, Colecistitis, Diverticulitis, EPI
Ulcera pptica perforada.

Obstruccin del intestino delgado.
Trombosis mesentrica.
Peritonitis.
Hepatitis vrica.
Embarazo ectpico.
Anemia intensa.
Toma de opiceos.
Inflamacin de glndulas salivares.

SINDROMES
NDROMES QUIRURGICOS
Diverticulitis de Meckel
Peritonitis apendicular
SINDROME PERFORATIVO
Dolor abdominal en pualada

Paciente inmvil
Fiebre, taquicardia
Abdomen en tabla (contractura)
Ausencia movimientos respiratorios abdominales
Reaccin peritoneal generalizada (Gueneau de Mussy)
Desaparicin matidez heptica (Jobert)
Neumoperitoneo subdiafragmtico (Popert)
Ulcera gstrica o duodenal perforada, perforacin intestinal
n7

Ulcera gstrica perforada

SINDROME OBSTRUCTIVO
Dolor abdominal clico

Taquicardia
Vmitos (Alimenticios a fecaloideos)
Distensin abdominal
Ausencia de eliminacin de gases y/o materia
fecal
Timpanismo
Radiografa directa: niveles hidroareos
Ileo mecnico intestino delgado, colon
Imagen de recto en decbito

prono para descartar obstruccin
de sigmoides
n8
Vlvulo cecal
Vlvulo de Sigmoides


INFARTO INTESTINAL
SINDROME OCLUSIVO VASCULAR

Dolor agudo, de mxima intensidad, sbito,
violento, persistente y generalizado
Taquicardia, facie txica
Hipotensin arterial
Distensin abdominal
Gran compromiso del estado general
Silencio abdominal
Enterorragia
Infarto intestino mesentrico, infarto esplnico

INFARTO ESPLENICO
SINDROME HEMORRAGICO
Dolor abdominal continuo de aparicin brusca pero
intensidad moderada, tendencia a la prdida de conocimiento
Taquicardia, hipotensin, ansiedad
Palidez, sudoracin, frialdad
Dolor a la palpacin profunda, defensa abdominal
lIrradiacin: RectoRecto-ano (Meyland)
Vejiga (Grito vesical de Opie)
Fosas lumbares
Tenesmo rectal y vesical
Puncin abdominal o Douglas: sangre
Embarazo ectpico, quiste ovario sangrante, rotura vscera

slida
n9
EMBARAZO ECTOPICO
TRAUMATICO
ABIERTO
CERRADO

POSTOPERATORIO
SOSPECHA DE PATOLOGIA QUIRURGICA
ES UNA DE LAS
CAUSAS DEL S.I.R.S.
SEPSIS DE ORIGEN ABDOMINAL
F. O. M.
DURACION DEL DOLOR > 6 Hs.

INICIO SUBITO, INTOLERABLE
COMIENZO INSIDIOSO Y AUMENTO
PROGRESIVO
SIGNOS FRANCOS DE IRRITACION
PERITONEAL
NO ELIMINACION DE MAT. FECAL O GASES
MAS DE 24 Hs.
MANIFESTACIONES DE SHOCK
Signos SUGERENTES de Abdomen Agudo

quirrgico
SISTEMATICA DE ACTUACION EN LA URGENCIA
Distensin abdominal.
Abdomen inmvil involuntario.
Tumor abdominal de aparicin reciente y doloroso
Contractura abdominal.
Hipersensibilidad de la pared abdominal.
Dolor a la descompresin.
Percusin dolorosa del abdomen.
CONSIDERAR LA GRAVEDAD Y URGENCIA

DESCARTAR UN PROCESO DE PARED
DISCERNIR SI ES UN PROBLEMA MEDICO O
QUIRURGICO
ESTABLECER UN DIAGNOSTICO
SINDROMATICO
LOGRAR UN DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
n10
Padecimientos abdominales que no

requieren ciruga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Enfermedad acidopptica no complicada

Padecimientos hepticos: hepatitis aguda, absceso
heptico
Padecimientos intestinales (gastroenteritis, iletis terminal,
intoxicacin alimentara)
Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral
Padecimientos ginecolgicos: enfermedad plvica
inflamatoria aguda, dolor por ovulacin o dolor
intermenstrual
Peritonitis primaria espontnea (en cirrticos)
Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a
anticoagulantes
Causas poco frecuentes: fiebre mediterrnea, epilepsia
abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis

ENFERMEDADES MEDICAS QUE PUEDEN
PRODUCIR DOLOR ABDOMINAL
Infarto agudo del miocardio

Pericarditis aguda
Congestin pasiva del hgado
Neumona
Cetoacidosis diabtica
Insuficiencia suprarrenal aguda
Hematolgicas: anemia de clulas
falciformes, prfura de HenochHenoch-Schnlein
TRATAMIENTO INICIAL
1.-- INTERNACION Y CONTROL EVOLUTIVO
1.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
2.-- ACCESO VENOSO

2.
3.-- SONDA NASOGASTRICA
3.
MULTIDISCIPLINARIO
4.-- SONDA VESICAL

4.
1.-- QUIRURGICO
1.
5.-- REPONER VOLEMIA

5.
2.-- INFECTOLOGO
2.
6.-- ANTIBIOTICOTERAPIA
6.
3.-- TERAPISTA)
3.
7.-- ANALGESICO
7.
4.-- NUTRICIONISTA
4.
8.-- EXAMENES PREOPERATORIOS MINIMOS

8.
9.-- INFORMAR AL PACIENTE Y FAMILIARES
9.

PUNCION DE ABDOMEN
Situaciones Especiales
SANGRE
PUS
2do 3er trimestre del embarazo.

Recin nacido y lactante.
Paciente grave o en estado critico en U.T.I.
Politraumatizado con componente abdominal.
Postoperatorio dentro de los primeros 10 das.
Ancianos.
Inmunodeprimidos (S.I.D.A. Lupus).
Trastornos psiquitricos.
Permite obtener muestra de lquido volcado en cavidad peritoneal
Puede hacerse en fosa ilaca izquierda o en los cuatro cuadrantes.
n11
CONCLUSIONES
1- El abdomen es la caja de sorpresa de la anatoma humana y la patologa aguda
nos obliga a tomar decisiones importantes.
2.-- El abdomen agudo es una enfermedad evolutiva. Ante la duda, examinar en
2.
forma repetitiva.
3.-- Se deben reconocer los signos invariantes de abdomen agudo quirrgico.
3.
4.-- El diagnstico es eminentemente clnico.
4.
5.-- Se deben utilizar los estudios complementarios con moderacin.
5.
6.-- No medicar sin tener un diagnstico. Puede esconder los sntomas y confundir.
6.
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

Oficina Regional de la
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
Ante la posibilidad de un cuadro

abdominal agudo, no deben darse
analgsicos de ningn tipo, ya que
estos pueden enmascarar el cuadro,
permitiendo mayor dao y un retraso
en el diagnstico, que puede costar la
vida del paciente..
El uso de analgsicos opiceos en pacientes con

dolor abdominal agudo incrementa el riesgo de
error diagnstico?
Revisin sistemtica de la literatura*
Opiate use and the risk of diagnostic error in acute
abdominal pain. A systematic review
Drs. MANUEL VIAL G.1,2, CARLOS MANTEROLA D.1,2,
VIVIANA PINEDA N.1, HCTOR LOSADA M.1, PAULA
ASTUDILLO D.1
1 Departamento de Ciruga. 2CIGES (Capacitacin,
Investigacin y Gestin para la Salud Basada en Evidencia).
Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera. Temuco,
Chile
MUCHAS
GRACIAS
n
La edicin actual dice llevar

generaciones eliminar la prctica de no
dar analgesia dado que la regla ha sido
firmemente incorporada a la mente de
los mdicos.
n12

Clases de Urgencia Usach

Caricato da

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DR. ISAM NIMER

Es aquella en la cual el foco de fractura se

Segn el grado de lesin de partes blandas

Son varias las circunstancias que hacen que la fractura

Exmen fsico: debe

cabeza, cuello, trax,

Localizado el segmento fracturado, debe

Signos vitales: pulso, presin, respiracin,

Etapas del tratamiento (aseo quirrgico).

Exploracin de la herida: se debe examinar con

Tratamiento del hueso: debe caer tambin dentro

Heridas que no se suturan: idealmente las

Aseo fsico: rasurado de la piel; lavado suave

Aseo quirrgico: con bistur, pinzas, tijeras, se

Cierre de las partes blandas: las masas

Grandes heridas y colgajos.

Cuando las condiciones del medio

Inmovilizacin de la fractura: son varias las

Antibioterapia: el uso de una antibioterapia

De acuerdo con ello, se emplean algunos de los

Tambin en una tercera parte

Es ms de una tercera parte de

Es un 9.6% se advertan signos

En casi la mitad de todos los pacientes (43.4%) se

DIABETES: AMENAZA A LA SALUD MUNDIAL

MANEJO DEL PACIENTE

CETOACIDOSIS DIABETICA GRAVE

CETOACIDOSIS DIABETICA GRAVE

CETOACIDOSIS DIABETICA GRAVE

Qu ocurre en los principales

Liplisis (estmulo adrenrgico)

Entrada de glucosa por

Reabsorcin tubular bicarbonato

PERDIDA DE POTASIO SODIO CLORO FOSFORO

(Na ++ K+) - (Cl- + HCO3- ) - 17 = 0

CETOACIDOSIS Anin Gap > 10 mEq/l

< 0.6 mmol/L

CETOACIDOSIS DIABETICA GRAVE

CARENCIA ABSOLUTA O RELATIVA DE INSULINA

DIABETES CARE, ADA 2005

DIABETES CARE, ADA 2005

Glicemia > 250 mg/dl

Perfil lipdico: severa hipertrigliceridemia

con letra clara

160-200: 1 U (10 ml)

Seguir con solucin glucosada 5 % 1000

MANEJO DE PACIENTES ADULTOS CON CETOACIDOSIS DIABETICA