TRATAMIENTO DE LA

INSUFICIENCIA
CARDIACA
DR. GUISASOLA LOBON GERMAN

CASO CLINICO
Mujer de 73 aos en clase funcional III - IV que haba ingresado en siete ocasiones durante el ltimo
ao por empeoramiento de su insuficiencia cardaca, las dos ltimas desencadenadas por un fibrilacin
auricular.
Diagnosticada (Eco y cateterismo) de Miocardiopata isqumica dilatada con funcin sistlica
disminuida (FE: 35%). Lesin severa de tres vasos. Insuficiencia artica severa. Insuficiencia mitral
severa. Insuficiencia tricspide moderada. Hipertensin arterial pulmonar moderada.
Reingres por agravamiento de su insuficiencia cardaca, precisando tratamiento con inotrpicos IV.
Clnicamente presentaba trastorno de sensorio, oligoanuria, extremidades fras, estertores crepitantes
bilaterales.

CUAL ES LA CLASIFICACION DE FORRESTER Y EL MEJOR

TRATAMIENTO?

INSUFICIENCIA CARDICACA AGUDA

En que cuadrante esta el

paciente?

FISIOPATOLOGIA DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA

IC por disfuncin sistlica o IC

con funcin ventricular reducida
o deprimida.
Fraccin de eyeccin del VI 40%.

IC por disfuncin diastlica o IC con

funcin ventricular conservada.

Fraccin de eyeccin del VI 50%

Presencia de determinados signos de alteracin
en la distensibilidad en el VI.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA.

Glucsidos cardiacos: digoxina

Inhibidor potente y selectivo de la

subunidad alfa de ATPasa. Posibilita el
transporte
sodio-potasio
(ATPasa
Na+/K+) a travs de las membranas
celulares.
Esta
unin
es
de
caractersticas reversibles.

Agonistas adrenrgicos: Dobutamina y dopamina

Inhibidores de la fosfodiesterasa: milrinona

Sensibilizantes de la troponina C: levosimendan

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

1. Pronstico

Reducir la mortalidad

2. Morbilidad
Aliviar los signos y los sntomas
Mejorar la calidad de vida
Eliminar el edema y la congestin de lquidos
Aumentar la capacidad de ejercicio
Proporcionar cuidados paliativos

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA

INSUFICIENCIA CARDIACA
3. Prevencin

Dao miocrdico

Remodelado miocrdico

Recurrencia de los sntomas

Hospitalizacin

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA.

IECAs

IECAS
Quines

Todo paciente con IC sistlica (FE deprimida)< 45%

Por qu

Disminuyen el riesgo de ICC, reducen la morbi-mortalidad

as como el riesgo combinado de muerte y hospitalizacin.

Evidencia

V-Heft II, CONSENSUS, SOLVD (enalapril); SAVE (captopril); AIRE

(ramipril) y TRACE (trandolapril)

Monitorizar

Controlar la funcin renal y la kalemia a las 1-2 semanas de inicio.

Controles peridicos SI insuficiencia renal, hipotensin, hiponatremia,
diabetes o que con suplementos de potasio.

Cmo

Dosis iniciales
bajas. Duplicarse cada 3-7 das a fin de evitar la
hipovolemia relativa, hasta alcanzar las dosis objetivo de mantenimiento,
o en su defecto la mxima tolerada

ENALAPRIL
CAPTOPRIL
RAMIPRIL

Dosis inicial ICC

Dosis mantenimiento

Dosis objetivo

2,5 mg/12h

5-10 mg/12 h

20 mg /12h

6,25 mg/8h

50 mg/6-8h

150 mg/24h

2,5mg/24h

5mg/24h

5-10 md/24 h

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA.

R AT I

R AT II

ARA II

Bradiquinina

Pptidos inactivos

ARA II
Quines

Intolerancia a los IECAs por tos o angioedema

Por qu

Reducen la mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones

por IC, cuando se usan en pacientes con intolerancia a los IECAs por tos
o angioedema.

No asociar un ARA II a un IECA

Evidencia

ELITE I, II, (losartan), Val-HeFT (valsartan), CHARM-Overall CHARMAlternative, CHARM-Added y CHARM Preserved (candesartan), RESOLVD
(candesartan)

Monitorizar

Controlar la funcin renal y la kalemia a las 1-2 semanas de inicio

Controles peridicos sobre todo en los pacientes con insuficiencia renal,
hipotensin, hiponatremia, diabetes o que reciben suplementos de
potasio
Dosis inicio

Dosis mantenimiento

Dosis mxima

LOSARTAN

12,5-25mg/24h

50 mg/24h

100mg/24h

CANDESARTAN

4mg/24h

16mg/24h

32 mg/24h

VALSARTAN

20-40 mg/12h

80 mg/12h

160 mg/12h

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA.

Mecanismo de accin
Inhibidor competitivo de la aldosterona por
unirse a sus receptores. Origina prdida de
agua y Na urinarios, con retencin de K e H
(diuresis economizadora de K).
Espironolactona

Espironolactona

Inhibe la accin profibrtica de la aldosterona por los

estudios de Brilla y Weber, Rocha encuentra una accin
proinflamatoria que, en cascada, precede a la necrosis y
sta a la fibrosis

ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA: Espironolactona

Quines

IC moderada-severa (II, III y IV de la NYHA), y descompensacin, con disfuncin

del ventrculo izquierdo tras infarto de miocardio.

Porqu

Reduce la mortalidad (muerte de origen cardiaco, causa cardiaca de

hospitalizacin y/o la combinacin de ambas) y la hospitalizacin.

Evidencia

RALES (espironolactona),
EPHESUS (eplerenona) estudiada frente a placebo, en una poblacin diferente a la
del estudios RALES: Aadida a la terapia estndar incluyendo betabloqueantes, en
pacientes con infarto de miocardio complicado con disfuncin sistlica (FEVI
<=40%), e insuficiencia cardiaca despus de un infarto de miocardio reciente
demostrando una reduccin absoluta en la mortalidad por cualquier causa del
2,3%

Monitorizar

Conviene monitorizar la creatinina (<2-2,5mg/ml) y el potasio srico (<5 mEq/dl)

cada 5-7 das al comienzo del tratamiento hasta que se estabilicen los valores.

Cmo
Espironolactona

Dosis inicio
12,5-25mg/24h

Dosis mxima
50-100mg/24h

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA.

Betabloqueantes

DISMINUYE

Betabloqueantes
Quines

Todo paciente con IC sistlica (FE deprimida)< 45% y/o cardiopata isqumica, FA no controlada y
HTA no controlada

Por qu

Mejoran calidad de vida, morbi y mortalidad. Enlentecen la progresin de la

enfermedad, reducen el nmero de hospitalizaciones y aumentan la supervivencia. Este
efecto beneficioso sobre la morbi-mortalidad es dosis dependiente.

Evidencia
Monitorizar

Cmo

Carvedilol (CAPRICORN), Bisoprolol (CIBIS II) y metoprolol (MERITHF) estudio COPERNICUS,

nebivolol (SENIORS), COMET
Ganancia de peso, instruir al paciente para aumentar dosis de diurtico
Contraindicaciones de uso: Hipotensin arterial (Pas<100mmHg); FC<60lpm; disfuncin
sinusal; bloqueo AV grado II y III; arteriopata perifrica sintomtica en reposo, asma bronquial,
EPOC y DM difcil control.
Precaucin por: retencin de fluidos, fatiga, bradicardia, hipotensin.
Dosis iniciales bajas. Aumentar progresivamente cada dos semanas.
Si durante el tratamiento, se descompensa, aumentar dosis de diurtico . Nunca suspender el
betabloqueante (en todo caso se reducir algo la dosis). Alcanzar dosis mxima o en su defecto la
mayor tolerada por el paciente

Carvedilol

Dosis inicio
3,125mg/12h

Dosis mantenimiento
25 mg/12h

Dosis mxima
50mg/12h

Bisoprolol

1,25-5mg/24h

10mg/24h

10mg/24h

Metoprolol

6,25mg/12h

50-100 mg/12h

200mg/24h

Nebivolol

1,25mg/24h

5mg/24h

10mg/24h

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

ESTADIO
A

NYHA

MEJORA SNTOMAS

IECA *
(si cardiopata isqumica, + BBQ,
si IAM )

II

IECA * + BBQ
(si IAM + antagonista aldosterona)
** + Espironolactona

+/- diurticos (segn retencin de

lquidos)

III

IECA* + BBQ
+ Espironolactona

+ diurticos
+ digoxina (si sigue sintomtico)

IV

IECA* + BBQ
+ Espironolactona

+ diurticos
+ digoxina (si sigue sintomtico)
+ soporte inotrpico (temporalmente)

MEJORA
SUPERVIVENCIA/MORBILIDAD

Controlar HTA, dislipemia, sdr. metablico, patologa tiroidea.

Estilo de vida (tabaco, ingesta excesiva de alcohol, drogas, sedentarismo).
Si vasculopata o diabetes: IECA* si indicados (segn protocolos de esas patologas).
Si taquicardia suraventricular, revertir a sinusal o controlar ritmo ventricular.
Evaluar peridicamente la presencia de signos o sntomas de IC.

Reducir/ detener diurticos

* Si tos, angioedema a IECAs, administrar ARA II

** Si FA digoxina (si no toma o control insuf. con BBQ)

TRATAMIENTO DE LA
INSUFICIENCIA
CARDIACA
DR. GUISASOLA LOBON GERMAN