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RASSEGNE

Il candidato ad intervento chirurgico in trattamento anticoagulante e/o antiaggregante: che fare?

Il candidato ad intervento chirurgico in trattamento


anticoagulante e/o antiaggregante: che fare?

Silvia Marangoni*, Luigi Cangiotti, Antonio Fappani#


* Medico Referente Attivit Ambulatoriali Cardiologiche - Istituto Clinico San Rocco - Ome (BS)
Risk Manager Medico Chirurgia Vascolare - Istituto Clinico San Rocco - Ome (BS)
# Responsabile Medico U.O. di Cardiologia-UTIC - Istituto Clinico San Rocco - Ome (BS)

Riassunto
Larticolo esamina il trattamento perioperatorio dei pazienti in terapia con anticoagulanti orali (inibitori della vitamina K)
e/o antiaggreganti piastrinici che devono essere sottoposti ad intervento chirurgico non cardiaco. Le dimensioni del problema sono molto elevate in quanto il numero dei pazienti in trattamento e let media sono in aumento e cos pure gli
interventi chirurgici anche in et avanzata. Linterruzione della terapia necessaria per gli interventi chirurgici maggiori,
ma ci aumenta il rischio tromboembolico. La terapia a ponte bridging therapy riduce il rischio TE, ma aumenta il rischio
emorragico. Sono stati fatti numerosi studi, ma pochissimi randomizzati, per valutare quando interrompere o riprendere la
terapia e le linee guida americane differiscono da quelle Europee e Italiane per quanto riguarda la suddivisione del rischio
TE, la dose dei farmaci e la durata della terapia. Nuovi farmaci antitrombotici sono stati inseriti nelle linee guida internazionali, ma ulteriori studi sono necessari per valutare la loro efficacia e sicurezza. Dallanalisi emerge che lattenta valutazione del bilancio fra rischio emorragico e trombotico del rischio cardio-vascolare, e la sinergica collaborazione multidisciplinare fra i diversi specialisti interessati possono dare i migliori risultati in questa categoria di pazienti.

Summary
The article discusses the perioperative management of patients who are receiving oral antithrombotic therapy (K vitamin
antagonist) and/or antiplatelet drugs who require a non-cardiac elective surgical procedure. The problem dimensions are
very huge because of the increasing number of patients under treatment and their average age as well as of surgical procedures of old patients. The interruption of the therapy is necessary for the main surgical procedures,but this increases
the thromboembolic risk.The bridging therapy decreases the TE risk but increases the bleeding risk. Many studies have
been made, but few of them randomized, so to evaluate when stopping or starting again the therapy. The American guidelines differ from the European and the Italian ones as far as the TE risk subdivision, the therapeutic dose and its duration. New antithrombotic drugs have been introduced in the international guidelines but further studies are necessary to
assess their efficacy and safety. From the analisys it comes out that the careful evaluation of the balance between the
thromboembolism and bleeding risk and of the cardiovascular risk and the synergic multidisciplinary cooperation among
different involved specialists can give the best results in these type of patients.
Parole chiave: Gestione perioperatoria anticoagulante, Antiaggreganti piastrinici e chirurgia, Anticoagulanti e chirurgia,
Terapia a ponte
Key words: Perioperative anticoagulation management, Antiplatelet drugs and surgery, Anticoagulants and surgery,
Bridging therapy

Abbreviazioni

CMP
CardioMioPathy

F.A.
Fibrillazione Atriale

TE
Trombo Embolismo

ASRA
American Society of Regional Anesthesia
and Pain Medicine

CV
Cardio Versione

IMA
Infarto del Miocardio Acuto

TIA
Transient Ischemic Attack,

ATE
Arterial Trombo Embolism

CVE
Cardio Versione Elettrica,

INR
International Normalized Ratio

TVP
Trombosi Venosa Profonda

BT
Bridging Therapy

EBPM
Eparine a Basso Peso Molecolare

LG
Linee Guida

U.F.
Unit Funzionale

BPCO
Bronco Pnumopatia Cronica Ostruttiva

EMA
European Medicines Agency

PFC
Plasma Fresco Congelato

VKAs
Vitamin Kappa Antagonisti

CAD
Coronary Artery Disease

ENF
Eparina Non Frazionata

PTCA
Percutanea Transuminale Coronaria
Angioplastica

VTE
Venous Trombo Embolism

CCP
Concentrati del Complesso Protrombinico

EP
Embolia Polmonare

TAO
Terapia Anticoagulante Orale

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Per la corrispondenza: s.marangoni@teletu.it

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VOL 9 LUGLIO-SETTEMBRE 2011

li eventi emorragici e tromboembolici perioperatori sono da sempre le complicanze che maggiormente incidono sulloutcome del paziente in termini di morbilit, durata della degenza e mortalit.
Il numero crescente dei pazienti in terapia con anticoagulanti orali (TAO) sottoposti ad interventi e/o
procedure chirurgiche non cardiache in tutte le et,
anche avanzate, ha spinto il mondo scientifico ad
eseguire approfonditi studi sulla gestione perioperatoria della terapia anticoagulante e antiaggregante
pastrinica1.
Per tale motivo, e per le conseguenze cliniche e
medico-legali che tale problematica solleva, la
richiesta di consulenza cardiologica durante le fase
perioperatoria sempre pi in aumento. Questo
comporta competenza, organizzazione e disponibilit da parte degli specialisti e delle U.F. di
Cardiologia per evitare di ritardare interventi chirurgici programmati od allungare il tempo di degenza
per complicanze trombotiche od emorragiche.
Le applicazioni cliniche della terapia anticoagulante sono molteplici (Tab. 1) e lefficacia clinica
della terapia con antagonisti della vitamina K (VKAs)
stata validata da trials clinici ben-disegnati.
In Italia si calcola che 1-1.5% della popolazione
generale sia in terapia con TAO, circa 1 milione di
persone. In Europa e in Nord America circa 4 milioni di persone assumono TAO.
Le dimensioni del problema sono quindi significative e le patologie sopra descritte coinvolgono numerosi specialisti.
Il trattamento peri-operatorio dei pazienti chirurgici
che richiedono una temporanea sospensione della
terapia anticoagulante e/o antiaggregante delicato.
Il rischio di eventi trombotici durante linterruzione
deve essere rapportato al rischio emorragico. Il
bilancio fra i due rischi deve essere valutato tenendo conto non solo della patologia di base, ma anche
delle patologie intrinseche del paziente e del tipo di
intervento chirurgico.
Le Tab. 2 e 3 mostrano il rischio tromboembolico
(TE) ed emorragico2 correlati alle procedure ed alle
patologie del paziente, sia intrinseche che cliniche. Il
rischio emorragico varia dallo 0.6 al 9% a seconda
delle diverse statistiche3-6 e non dipende solo dal tipo
e sede dellintervento, ma anche dalla possibilit di
misure emostatiche locali. stato recentemente pubblicato (Euro Heart Survey) un nuovo score (HASBLED) che valuta il rischio di sanguinamento a 1
anno nei pazienti affetti da F.A.7, 8 (Tab. 4).

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Prevenzione primaria e secondaria del TE venoso


Prevenzione dellembolismo sistemico in pazienti affetti da F.A.
Portatori di protesi valvolari meccaniche, valvulopatie cardiache
F.A. associata a valvulopatia. F.A. non valvolare e F.A.
parossistica fra 65 e 75 anni e di recente insorgenza da
sottoporre a CVE o CV farmacologica
IMA e ictus TE
IMA e aumentato rischio TE (IMA anteriore grave, insufficienza
cardiaca, trombosi murale, storia di embolismo polmonare
o sistemico, F.A.)
Cardiopatia dilatativa ad elevato rischio emboligeno (Bassa
frazione deiezione, F.A., pregressi episodi embolici, trombosi
endocavitaria)
Sindrome da anticorpi antifosfolipidi, Lupus anticoagulans
Terapia della trombosi venosa profonda (TVP) e della embolia
polmonare (EP)
Prevenzione della TVP (pazienti ad altissimo rischio: pregressa
TVP, pregressa EP, interventi di chirurgia ortopedica maggiori)

Tab. 1
Rischio T-E: relativi
al paziente e correlato
alle condizioni cliniche
Et
Costituzione (obesit)
Uso di estro-progestinici
Patologie del paziente:

Rischio T-E: correlato


alle procedure

Patologia neoplastica
maligna
Chirurgia maggiore (anche
laparoscopica) e complicata
(es. settica, emorragica)

1. Cardiopatie: F.A., CMP


dilatativa, Protesi e
patologie valvolari, CAD

Interventi che richiedono


immobilizzazione prolungata
o deambulazione tardiva

2. Pregressi episodi
tromboembolici

Estese dissezioni (es. alcuni


interventi di chirurgia
plastica, ampie dissezioni
linfonodali)

3. Trombofilia (poliglobulia,
trombocitosi, deficit prot
C, S, LAC/APLA, AT III
etc.)
4. Varici arti inf, BPCO
severa, neoplasia
maligna e terapie
antineoplastiche,
immobilit da pregr.
ictus, lesioni del midollo
spinale, politraumi

Sede dellintervento (es. ch.


pelvica, ortopedica,
ginecologica, prostatica
e vescicale)
Durata dellintervento
(> 30 m)

Tab. 2

Le emorragie vengono classificate come maggiori e


minori.
Le emorragie maggiori sono:1) le emorragie fatali;

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2) tutti gli eventi emorragici che si presentano nelle


sedi: intracranica, oculare, articolazioni minori,
retroperitoneale; 3) tutti gli eventi emorragici per i
quali stata necessaria una soluzione chirurgica e/o
invasiva e 4) il calo di Hb > di 2 g/dl o la necessit
di 2 o pi trasfusioni di sangue.
Emorragie minori: tutti i fenomeni emorragici che
non rientrano nelle categorie sopra riportate.
La necessit di sottoporre i pazienti in TAO a chirurgia non cardiaca comporta quindi numerose problematiche ed il consulente cardiologo che si trova
a dover decidere la strategia terapeutica deve bilanciare in modo equilibrato il rapporto rischio
TE/emorragico, in quanto unemorragia massiva
pu ritardare la ripresa della terapia anticoagulante
e quindi aumentare ancor pi il rischio TE.
Per tale motivo le Societ americane, Europee e
Italiane e talvolta le singole Aziende Ospedaliere
hanno redatto ciascuna le proprie linee guida (LG)
basandosi per prevalentemente su studi retrospettivi e su pochissimi studi randomizzati.
Le protesi e le patologie valvolari cardiache, la
fibrillazione atriale e il tromboembolismo venoso
sono le patologie maggiormente valutate nelle LG
internazionali. Le ultime LG americane9, 10A dividono
tali categorie di pazienti in 3 gruppi: a basso, intermedio ed alto rischio (Tab. 5), mentre le linee guida
italiane10B ed europee in 2 gruppi (alto e basso-intermedio)11. Questa differenza, apparentemente solo di
suddivisione, in realt comporta protocolli terapeutici differenti con modifiche sia nel dosaggio dei farmaci che nella durata della terapia. I dati della letteratura ci indicano che i sanguinamenti maggiori sono
fatali nel 9-13% dei casi, ma raramente sono causa di
inabilit permanente12. La recidiva della TVP avviene in circa il 30% dei pazienti che sospendono la terapia anticoagulante orale ed fatale nel 5-10%13.
Sappiamo inoltre che lembolia polmonare la pi
comune causa di morte prevedibile nel paziente ospedalizzato (la mortalit per EP non trattata del 2630%) e il 2% dei pazienti dopo chirurgia ortopedica
muore entro 1 mese dalla dimissione. Per quanto
riguarda il rischio di trombosi protesica varia secondo il tipo di protesi, la sede e la dose della terapia
anticoagulante: in assenza di TAO: 9-22%, in presenza di TAO: protesi valvolari meccaniche S. Jude a
sede aortica: 0.7-3.9%, a sede mitralica: 0.4-6.9%.
Il rischio embolico nel paziente fibrillante sette
volte maggiore rispetto al paziente non aritmico e la
fibrillazione atriale associata a valvulopatia mitrali-

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Silvia Marangoni, Luigi Cangiotti, Antonio Fappani

Rischio emorragico connesso con interventi


e procedure
Interventi e procedure di neurochirurgia
e del canale spinale
Prostatectomia e chirurgia della vescica
Cardiochirurgia della valvole cardiache
By-pass aorto-coronarico
Alto
rischio

Chirurgia vascolare maggiore


Chirurgia oncologica
Biopsia renale
Polipectomia endoscopica a carico del grosso
intestino
Chirurgia della camera posteriore dellocchio
Chirurgia addominale maggiore

ca comporta un rischio embolico molto elevato:


lincidenza di stroke 17 volte pi frequente rispetto ai controlli14. La fibrillazione atriale non valvolare associata a un rischio embolico sistemico e/o
cerebrale del 4.5%/anno che sale a circa l8%/ anno
nei pazienti di et superiore ai 75 anni. La mortalit
per stroke correlata a fibrillazione atriale a 30 gg
del 25% e a 1 anno del 50%15. importante quindi
sottolineare che i pazienti affetti da precedente
tromboembolismo venoso devono essere distinti dai
pazienti con protesi meccaniche valvolari e fibrillazione atriale nel valutare il rischio TE perch:
i primi sono a rischio di ricorrenti TVP e EP;
i secondi di stroke e altri TE arteriosi.

Chirurgia toracica maggiore


Chirurgia ortopedica maggiore
Rischio
intermedio

Chirurgia odontostomatologica maggiore


Posizionamento del pace-maker
Chirurgia ricostruttiva maxillo-facciale
Chirurgia endoscopica (polipectomia) e urologica
Cataratta
Chirurgia ortopedica minore
Endoscopie esplorative

Basso
rischio

Colicistectomia endoscopica
Procedure dermatologiche
Chirurgia periferica e plastica ed estetiche minori
Procedure odontoiatriche e ORL
Coronarografia

Tab. 3 - Uno score di 3 o > indica laumento di rischio a 1 anno sufficiente


a giustificare la maggiore cautela e controlli regolari.
HAS BLED SCORE

SCORE

Ipertensione arteriosa sistolica 160mmHg

Le conseguenze differiscono marcatamente: i ricorrenti TVE sono fatali nel 4-9% e sono associati ai
bassa morbilit, mentre lo stroke embolico fatale o
associato a gravi deficit neurologici nel 50-70%.
Lip et al. hanno pubblicato su Chest nel 2010 un
nuovo score per ridefinire il rischio TE nei pazienti
affetti da fibrillazione striale16. Tale score stato
riportato nelle ultime linee guida europee sul trattamento della fibrillazione striale17. Tale score, chiamato CHA2DS2-VASc score, aggiunge allinsufficienza cardiaca congestizia, allipertensione arteriosa, al diabete mellito, allet > 75 anni, al precedente
stroke/TIA il tromboembolismo venoso, la disfunzione ventricolare sx, la fascia di et fra 65-74 anni,
il sesso femminile e le malattie vascolari (precedente
IMA, malattia arteriosa periferica, placca aortica)18.

Categoria di rischio

Insufficienza renale

Insufficienza epatica

Et 65 anni

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Il candidato ad intervento chirurgico in trattamento anticoagulante e/o antiaggregante: che fare?

Alta
> 10%/anno rischio ATE o
> 10%/mese rischio VTE

Quindi quando un paziente in terapia con TAO in


nota per intervento chirurgico viene nel nostro ambulatorio, dobbiamo valutare tutte le condizioni sopra
riportate: patologie del paziente, sede e entit del
trauma, rischio emorragico specifico di ciascun intervento o manovra, emostasi locale e rischio cardiovascolare. Dobbiamo poi considerare il potenziale
rischio di eventi tromboembolici qualora la TAO
venisse ridotta o sospesa. La letteratura mostra diverse linee guida sia Americane, che Europee ed Italiane.
La Tab. 5 mostra la suddivisione del rischio TE
pubblicata su Chest riguardo le Raccomandazioni
dellAmerican College of Physicians del 2008.
Una volta classificato il paziente la strategia terapeutica si differenzier negli interventi di chirurgia
maggiore e minore e se il paziente assume terapia
anticoagulante e/o antiaggregante.

Terapia anticoagulante e interventi


chirurgici maggiori
Per quanto riguarda gli interventi chirurgici maggiori viene consigliata la Bridging Therapy (BT):
infatti la temporanea sostituzione degli anticoagulanti orali con eparina non frazionata intravenosa
(ENF e.v.) o eparina a basso peso molecolare sottocute (EBPM s.c.) nel perioperatorio centrale nelle
raccomandazioni delle linee guida sia Americane,
che Europee ed Italiane.
Le raccomandazioni Americane in relazione alle
categorie di rischio TE (Tab. 5) sono le seguenti:

Protesi meccanica cardiaca

Fibrillazione atriale

Tutte le protesi meccaniche


mitraliche

CHADS2 score: 5-6

Vecchie protesi aortiche


Recente < 6 mesi stroke o TIA

Tromboembolismo venoso

Recente < 3mesi stroke o TIA

Recente > 3 mesi VTE

Malattie reumatiche valvolari


cardiache

Severa trombofilia

VTE 3-12 mesi


Moderata
4-10%/anno rischio di ATE o
4-10%/m. rischio di VTE

Valvola bileafted aortica e


1 fattore di rischio di stroke*

Ricorrente VTE

Stroke anamnestico

Sanguinamenti

INR non controllabile

Associazione con altri farmaci

Bassa
< 4%/anno rischio di ATE o
< 4%/m. rischio di VTE

Assunzione di alcol

* fattori di rischio di stroke: fibrillazione atriale, precedente stroke o TIA, ipertensione arteriosa, diabete mellito, et > 75 anni.

Tab. 4

CHADS2 score: 3-4

Trombofilia non severa


Cancro attivo

Valvola aortica bileafted senza


F.A. e nessun fattore di rischio
di stroke

CHADS2 score: 0-2 e


nessun precedente stroke o TIA

Singolo VTE > 12 mesi e nessun


fattore di rischio di stroke

Tab. 5 (9)

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VOL 9 LUGLIO-SETTEMBRE 2011

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Pazienti ad alto rischio di TE: BT con dosi terapeutiche di EBPM s.c. e ENF e.v. (Raccomandazione 1C).
Pazienti a rischio intermedio di TE: BT con dosi
terapeutiche di EBPM s.c e ENF e.v. o dosi profilattiche di EBPM s.c. Raccomandazione 2C).
Pazienti a basso rischio di TE: BT con dosi profilattiche di EBPM s.c. o nessun bridging (Raccomandazione 1C).
Le dosi terapeutiche per lenoxaparina sono: 1.5
mg/Kg 1 volta/die o 1mg/Kg 2 volte/die, per la dalteparina sono: 200 UI/Kg 1 volta/die o 100 UI/Kg 2
volte/die.
Le dosi profilattiche per lenoxaparina sono: 40-60
mg/Kg/die, per il fondaparinux : 2.5 mg, per la dalteparina: 5000 U/die.
Nelle linee guida Europee e Italiane i pazienti
vengono classificati in 2 categorie e i protocolli terapeutici sono quindi 2 come mostrato nella Tab. 6.
Nei pazienti con alterazioni della funzionalit renale (clearance della creatinina < 30 ml/min) necessario il monitoraggio accurato dei segni di sanguinamento, dellattivit anti Xa (prelievo fra le 3 e le
4 ore dalla somministrazione di eparina: da mantenere fra 0,2 e 0.3 UI/ml in caso di dosi profilattiche
e 0.5 e 1 UI/ml in caso di dosi terapeutiche). Pu
risultare necessario aggiustare la dose o usare prodotti alternativi come lENF (dosi terapeutiche
PTT:1.5 volte a 6 ore dalla somministrazione).

Silvia Marangoni, Luigi Cangiotti, Antonio Fappani

lultima dose delle EBPM se usato a dosaggio profilattico e 24 ore se il dosaggio terapeutico20. Per il
Fondaparinux lemivita pi lunga: 17 ore. Per tale
motivo la rimozione del catetere deve avvenire 36 ore
dopo lultima dose e si devono aspettare 12 ore per la
dose successiva. Data la lunga emivita il pentassaccaride non consigliato se il paziente deve essere sottoposto ad anestesia epidurale continua21. I nuovi inibitori diretti della trombina (dabigatran e rivaroxaban) attualmente utilizzati in Italia solo per la profilassi del tromboembolismo venoso della chirurgia ortopedica elettiva di protesi danca e ginocchio, sono
Rischio TE

Terapia s.c.

Alto

DOSI TERAPEUTICHE:

VTE recente < 3 mesi

70% delle dosi americane

Precedente TE cardiogeno e non

E NOXAPARINA:
0.7 mg/Kg 2 volte/die

Protesi meccaniche in sede mitralica


Vecchie protesi aortiche o associata
a FA

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dipender dallemostasi e dal tipo di intervento (2472 ore dopo). Uno studio multicentrico su circa 500
pazienti ha mostrato che la dose terapeutica di EBPM
aumenta da 5 a 6 volte il rischio di sanguinamenti
maggiori rispetto alla dose profilattica o allassenza
di BT. Gli Americani suggeriscono pertanto di aspettare circa 48 ore prima di iniziare la dose terapeutica25. Dopo linizio della terapia con TAO necessario dosare lINR fino a che il paziente non ha raggiunto il range terapeutico, le EBPM vengono interrotte quando lINR rimane stabile per 2 gg consecutivi.Il consenso ASRA consiglia di rimuovere il catetere epidurale almeno 12-24 dopo lultima somministrazione delle EBPM e prima di iniziare la dose terapeutica delle EBPM e la somministrazione della
prima dose di EBPM deve essere eseguita non prima
di 2 ore dalla rimozione. Il dosaggio Europeo di 1
sola somministrazione di EBPM al giorno accettabile secondo le LG dellASRA ma la prima dose

Terapia anticoagulante e interventi


chirurgici minori
stata sempre considerata la sospensione dellanticoagulante orale anche per le procedure minori.

NADROEPARINA:
70 U/Kg 2 volte/die
Oftalmiche

Odontoiatriche

Dermatologiche

Gastrointestinali

Protesi valvolari con pregresso


TE arterioso

Cataratta

Carie

Chirurgia della cute

Esafago-gastro-duodenoscopia

Trabeculectomia

Estrazioni singole o multiple


non complicate

Escissioni semplici

Colonscopia senza biopsia

FA con pregresso TE arterioso


Valvulopatia mitralica
DOSI PROFILATTICHE:
E NOXAPARINA: 4000/die

Moderato-basso
Tutti gli altri pazienti in terapia con
TAO

RASSEGNE

4-5: 35 UI/Kg, se INR > 6: 50 UI/kg). In alternativa


si pu somministrare plasma fresco congelato (PFC)
alla dose di 15 ml/Kg. Il plasma viene per considerato meno efficace e di seconda scelta in quanto pu
dare sovraccarico volumetrico e non escluso il
rischio di trasmissione virale. La somministrazione
di plasma fresco,di concentrati protrombinici o del
fattore VIIa ricombinante possono avere un temporaneo effetto coagulante, ma non eliminer lattivit
anticoagulante dei TAO che persister fino a che gli
antagonisti della vitamina K sono metabolizzati per
via endogena o neutralizzati dalla vitamina K27.

Stenosi mitralica con FA

Approccio pratico alla BT


Prima della chirurgia
La completa scomparsa dellanticoagulante avviene
dopo circa 2 giorni per il warfarin e 1 giorno per lacenocumarolo (T/2: 36-42 ore e 12-18 ore rispettivamente). Bisogna anche valutare lINR. Se lINR
tra 3-4.5 possono essere necessari anche 6 gg di
interruzione. Si iniziano quindi le EBPM e si continuano fino a 12-24 ore prima della chirurgia.
In uno studio recente su 98 pazienti nei quali lin terruzione delle EBPM stata fatta la notte prima
dellintervento si visto che il 34% dei pazienti avevano i livelli ematici del fattore anti-Xa ancora terapeutici (> 0.50 IU/mL). Lo studio evidenziava che
mantenere la terapia con EBPM troppo vicino allintervento chirurgico aumenta il rischio emorragico19.
Le linee guida dellAmerican Society of Regional
Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) raccomandano di somministrare lanestesia regionale 12 ore dopo

Il candidato ad intervento chirurgico in trattamento anticoagulante e/o antiaggregante: che fare?

NADROEPARINA:
< 50 Kg: 2850 U
50-70 Kg: 3800 U
> 70 Kg: 5700 U

Protesi dentali

Colangiopancreotografia retrograda endoscopica diagnostica

Endodonzia

Stent biliare senza sfinterectomia

Terapia periodontale

Ultrasonografia endoscopica senza biopsia

Igiene orale

Enteroscopia

Tab. 6

Tab. 7

gi stati approvati negli USA, Giappone, Canada,


Corea del Sud, Nuova Zelanda e Indonesia per la
riduzione del rischio di ictus nei pazienti con fibrillazione atriale. Recentemente lEMA (European
Medicines Agency) ha approvato il dabigatran anche
nella profilassi del tromboembolismo arterioso in
pazienti affetti da fibrillazione atriale non valvolare.
Lo studio Re-ly ha mostrato che il dabigatran non
inferiore al warfarin nella profilassi del TE arterioso senza un incremento di sanguinamenti maggiori.
Anzi, il dabigatran, alla dose massima, ha mostrato
una superiorit nella profilassi del TE23-24.

dovrebbe essere somministrata 6-8 ore dopo la chirurgia e la seconda dose non meno di 24 ore dopo26.

Dopo la chirurgia
La ripresa della terapia anticoagulante (EBPM+TAO)

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Chirurgia durgenza o emorragia maggiore


Nella chirurgia durgenza o in caso di sanguinamento bisogna neutralizzare al pi presto la TAO somministrando 2.5-5 mg di vitamina K1 (Konakion) per
via e.v. lenta (15-30 minuti) e procedere allintervento con INR<1.5 (in genere dopo 6-12 ore). (grado
di raccomandazione 2C). Per ripristinare immediatamente un normale meccanismo emostatico somministrare concentrati del complesso protrombinico in
15-20 minuti (CCP) (se INR 2-3: 25 UI/kg, se INR:

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Diversi studi in Letteratura hanno dimostrato che


molte procedure possono essere eseguite con sicurezza mantenendo la terapia perch stato dimostrato che i sanguinamenti maggiori sono rari28.
stato inoltre visualizzato che eseguire la BT in
sostituzione della TAO aumenta il rischio di sanguinamento maggiore. La Tab. 7 mostra le procedure
eseguibili senza sospendere la terapia con TAO.

Terapia antiaggregante piastrinica


I pazienti che assumono la terapia antiaggregante
costituiscono un ampio e vario gruppo il cui rischio
cardio-vascolare (C-V) dipende in gran parte dallin-

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Silvia Marangoni, Luigi Cangiotti, Antonio Fappani

dicazione clinica della terapia. Il medico dovrebbe


eseguire una stratificazione del rischio prima di
interrompere la terapia in quanto molti pazienti spesso sono in prevenzione primaria (diabetici, dislipidemici, fumatori, obesi etc). Anche nella gestione della
terapia antiaggregante utile distinguere i pazienti in
base ai rischi emorragico e tromboembolico.
Se il rischio C-V alto tutte le linee guida sono in
accordo a sostenere di non sospendere laspirina,
soprattutto per gli interventi chirurgici minori.
Se il rischio C-V basso e soprattutto nel caso di
basso rischio TE ed alto rischio emorragico si deve
valutare la sospensione che deve essere dai 5 ai 10 gg
secondo lantiaggregante usato (5 volte lemivita).
Particolare attenzione deve essere usata per i pazienti
portatori di stent in trattamento con doppia antiaggregazione con clopidogrel, acido acetil salicilico
e/o ticlopidina (Tab. 8).
Per i pazienti portatori di stent che devono interrompere la terapia antiaggregante nel periodo non consentito per la sospensione, le LG americane suggeriscono con grado di raccomandazione 2C di sostituire
gli inibitori diretti della trombina con le glicoproteine
IIb/IIIa e di non eseguire la BT con UFH o EBPM.
Bisogna tenere presente che la sospensione della terapia antiaggregante associata con un 10% di eventi cardiaci e che la sospensione in caso di stent coronarici associata con la trombosi dello stent nel 31%
dei casi29, 30 con conseguenze potenzialmente fatali.
Il sanguinamento raramente causa di mortalit.

La brusca interruzione della terapia antiaggregante


pu portare a un marcato effetto rebound di uno
stato infiammatorio protrombotico dovuto alleccessiva attivit del trombossano A2 con conseguente aumentate adesione e aggregazione piastrinica. La chirurgia inoltre aumenta lo stato infiammatorio e protrombotico che combinato con una incompleta endotelizzazione dello stent medicato pu
portare alla trombosi dello stent con conseguente
infarto del miocardio e/o morte.
Bisogna per sottolineare che non ci sono linee guida
per il trattamento dei pazienti che sanguinano mentre
assumono antiaggreganti piastrinici nel perioperatorio.
Quindi non tutte le problematiche inerenti agli antiaggreganti sono state risolte sia per la complessit
dellargomento che per i loro effetti desiderati (antitrombotici) e indesiderati (emorragici).

Conclusioni
La gestione perioperatoria dei farmaci anticoagulanti ed antiaggreganti piastrinici risulta difficile per la
molteplicit delle variabili che possono portare a
complicanze talvolta gravi. La povert di trial clinici
randomizzati non consente di avere delle raccomandazioni univoche e porta a fare scelte individualizzate. Limportanza della scelta chirurgica e anestesiologica, losservanza del timing di sospensione e ripresa della terapia con TAO e/o antiaggreganti in rap-

Procedura a basso rischio


di sanguinamento

Procedure ad alto rischio di sanguinamento

Condizioni a basso
ed alto rischio di trombosi

Condizioni a basso rischio


di trombosi

Condizioni ad alto rischio


di trombosi

ASPIRINA (325 mg)

NON SOSPENDERE

VALUTARE LA SOSPENSIONE
(se s 7 gg prima)

NON SOSPENDERE

TICLOPIDINA (500 mg)

NON SOSPENDERE

SOSPENDERE 10 GG PRIMA
DELLA PROCEDURA

POSSIBILE SOSPENDERE 10 GG
PRIMA DELLA PROCEDURA se: come
per il clopidogrel

NON SOSPENDERE

SOSPENDERE 5 GG PRIMA
Se gi assunta aspirina continuare
aspirina
Se non assunta-------->
considerarne lassunzione durante
la sospensione del clopidogrel

POSSIBILE SOSPENDERE 5 GG PRIMA


DELLA PROCEDURA se
---->> 12 mesi dopo PTCA + STENT
medicato
----->> 6 SETTIMANE PTCA + STENT
non medicato

Farmaco

CLOPIDOGREL (75 mg)

Riprendere lantiaggregante il giorno successivo la procedura


ai dosaggi consueti
Tab. 8

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CARDIOLOGY SCIENCE
VOL 9 LUGLIO-SETTEMBRE 2011

Il candidato ad intervento chirurgico in trattamento anticoagulante e/o antiaggregante: che fare?

porto allintervento, alla patologia di base e allemostasi e la necessit dellottimizzazione della sala operatoria, fa si che il paziente in terapia anticoagulante
venga considerato come un paziente urgente da
monitorizzare in ambiente idoneo. Le indicazioni
della terapia anticoagulante, inoltre, coinvolgono
molteplici patologie ed il trattamento di questi pa -

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1.

CARDIOLOGY SCIENCE
VOL 9 LUGLIO-SETTEMBRE 2011

RASSEGNE

zienti suggerisce, se non addirittura impone, la collaborazione fra molti specialisti (cardiologo, anestesista, chirurgo, internista etc). I rischi C-V del paziente
e chirurgico possono essere quantizzati e identificati, ma il bilancio fra rischio TE ed emorragico che
deve essere attentamente valutato per cercare di
ridurre il pi possibile ambedue le complicanze.

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