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Riassunto
Larticolo esamina il trattamento perioperatorio dei pazienti in terapia con anticoagulanti orali (inibitori della vitamina K)
e/o antiaggreganti piastrinici che devono essere sottoposti ad intervento chirurgico non cardiaco. Le dimensioni del problema sono molto elevate in quanto il numero dei pazienti in trattamento e let media sono in aumento e cos pure gli
interventi chirurgici anche in et avanzata. Linterruzione della terapia necessaria per gli interventi chirurgici maggiori,
ma ci aumenta il rischio tromboembolico. La terapia a ponte bridging therapy riduce il rischio TE, ma aumenta il rischio
emorragico. Sono stati fatti numerosi studi, ma pochissimi randomizzati, per valutare quando interrompere o riprendere la
terapia e le linee guida americane differiscono da quelle Europee e Italiane per quanto riguarda la suddivisione del rischio
TE, la dose dei farmaci e la durata della terapia. Nuovi farmaci antitrombotici sono stati inseriti nelle linee guida internazionali, ma ulteriori studi sono necessari per valutare la loro efficacia e sicurezza. Dallanalisi emerge che lattenta valutazione del bilancio fra rischio emorragico e trombotico del rischio cardio-vascolare, e la sinergica collaborazione multidisciplinare fra i diversi specialisti interessati possono dare i migliori risultati in questa categoria di pazienti.
Summary
The article discusses the perioperative management of patients who are receiving oral antithrombotic therapy (K vitamin
antagonist) and/or antiplatelet drugs who require a non-cardiac elective surgical procedure. The problem dimensions are
very huge because of the increasing number of patients under treatment and their average age as well as of surgical procedures of old patients. The interruption of the therapy is necessary for the main surgical procedures,but this increases
the thromboembolic risk.The bridging therapy decreases the TE risk but increases the bleeding risk. Many studies have
been made, but few of them randomized, so to evaluate when stopping or starting again the therapy. The American guidelines differ from the European and the Italian ones as far as the TE risk subdivision, the therapeutic dose and its duration. New antithrombotic drugs have been introduced in the international guidelines but further studies are necessary to
assess their efficacy and safety. From the analisys it comes out that the careful evaluation of the balance between the
thromboembolism and bleeding risk and of the cardiovascular risk and the synergic multidisciplinary cooperation among
different involved specialists can give the best results in these type of patients.
Parole chiave: Gestione perioperatoria anticoagulante, Antiaggreganti piastrinici e chirurgia, Anticoagulanti e chirurgia,
Terapia a ponte
Key words: Perioperative anticoagulation management, Antiplatelet drugs and surgery, Anticoagulants and surgery,
Bridging therapy
Abbreviazioni
CMP
CardioMioPathy
F.A.
Fibrillazione Atriale
TE
Trombo Embolismo
ASRA
American Society of Regional Anesthesia
and Pain Medicine
CV
Cardio Versione
IMA
Infarto del Miocardio Acuto
TIA
Transient Ischemic Attack,
ATE
Arterial Trombo Embolism
CVE
Cardio Versione Elettrica,
INR
International Normalized Ratio
TVP
Trombosi Venosa Profonda
BT
Bridging Therapy
EBPM
Eparine a Basso Peso Molecolare
LG
Linee Guida
U.F.
Unit Funzionale
BPCO
Bronco Pnumopatia Cronica Ostruttiva
EMA
European Medicines Agency
PFC
Plasma Fresco Congelato
VKAs
Vitamin Kappa Antagonisti
CAD
Coronary Artery Disease
ENF
Eparina Non Frazionata
PTCA
Percutanea Transuminale Coronaria
Angioplastica
VTE
Venous Trombo Embolism
CCP
Concentrati del Complesso Protrombinico
EP
Embolia Polmonare
TAO
Terapia Anticoagulante Orale
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li eventi emorragici e tromboembolici perioperatori sono da sempre le complicanze che maggiormente incidono sulloutcome del paziente in termini di morbilit, durata della degenza e mortalit.
Il numero crescente dei pazienti in terapia con anticoagulanti orali (TAO) sottoposti ad interventi e/o
procedure chirurgiche non cardiache in tutte le et,
anche avanzate, ha spinto il mondo scientifico ad
eseguire approfonditi studi sulla gestione perioperatoria della terapia anticoagulante e antiaggregante
pastrinica1.
Per tale motivo, e per le conseguenze cliniche e
medico-legali che tale problematica solleva, la
richiesta di consulenza cardiologica durante le fase
perioperatoria sempre pi in aumento. Questo
comporta competenza, organizzazione e disponibilit da parte degli specialisti e delle U.F. di
Cardiologia per evitare di ritardare interventi chirurgici programmati od allungare il tempo di degenza
per complicanze trombotiche od emorragiche.
Le applicazioni cliniche della terapia anticoagulante sono molteplici (Tab. 1) e lefficacia clinica
della terapia con antagonisti della vitamina K (VKAs)
stata validata da trials clinici ben-disegnati.
In Italia si calcola che 1-1.5% della popolazione
generale sia in terapia con TAO, circa 1 milione di
persone. In Europa e in Nord America circa 4 milioni di persone assumono TAO.
Le dimensioni del problema sono quindi significative e le patologie sopra descritte coinvolgono numerosi specialisti.
Il trattamento peri-operatorio dei pazienti chirurgici
che richiedono una temporanea sospensione della
terapia anticoagulante e/o antiaggregante delicato.
Il rischio di eventi trombotici durante linterruzione
deve essere rapportato al rischio emorragico. Il
bilancio fra i due rischi deve essere valutato tenendo conto non solo della patologia di base, ma anche
delle patologie intrinseche del paziente e del tipo di
intervento chirurgico.
Le Tab. 2 e 3 mostrano il rischio tromboembolico
(TE) ed emorragico2 correlati alle procedure ed alle
patologie del paziente, sia intrinseche che cliniche. Il
rischio emorragico varia dallo 0.6 al 9% a seconda
delle diverse statistiche3-6 e non dipende solo dal tipo
e sede dellintervento, ma anche dalla possibilit di
misure emostatiche locali. stato recentemente pubblicato (Euro Heart Survey) un nuovo score (HASBLED) che valuta il rischio di sanguinamento a 1
anno nei pazienti affetti da F.A.7, 8 (Tab. 4).
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RASSEGNE
Tab. 1
Rischio T-E: relativi
al paziente e correlato
alle condizioni cliniche
Et
Costituzione (obesit)
Uso di estro-progestinici
Patologie del paziente:
Patologia neoplastica
maligna
Chirurgia maggiore (anche
laparoscopica) e complicata
(es. settica, emorragica)
2. Pregressi episodi
tromboembolici
3. Trombofilia (poliglobulia,
trombocitosi, deficit prot
C, S, LAC/APLA, AT III
etc.)
4. Varici arti inf, BPCO
severa, neoplasia
maligna e terapie
antineoplastiche,
immobilit da pregr.
ictus, lesioni del midollo
spinale, politraumi
Tab. 2
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RASSEGNE
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Basso
rischio
Colicistectomia endoscopica
Procedure dermatologiche
Chirurgia periferica e plastica ed estetiche minori
Procedure odontoiatriche e ORL
Coronarografia
SCORE
Le conseguenze differiscono marcatamente: i ricorrenti TVE sono fatali nel 4-9% e sono associati ai
bassa morbilit, mentre lo stroke embolico fatale o
associato a gravi deficit neurologici nel 50-70%.
Lip et al. hanno pubblicato su Chest nel 2010 un
nuovo score per ridefinire il rischio TE nei pazienti
affetti da fibrillazione striale16. Tale score stato
riportato nelle ultime linee guida europee sul trattamento della fibrillazione striale17. Tale score, chiamato CHA2DS2-VASc score, aggiunge allinsufficienza cardiaca congestizia, allipertensione arteriosa, al diabete mellito, allet > 75 anni, al precedente
stroke/TIA il tromboembolismo venoso, la disfunzione ventricolare sx, la fascia di et fra 65-74 anni,
il sesso femminile e le malattie vascolari (precedente
IMA, malattia arteriosa periferica, placca aortica)18.
Categoria di rischio
Insufficienza renale
Insufficienza epatica
Et 65 anni
RASSEGNE
Alta
> 10%/anno rischio ATE o
> 10%/mese rischio VTE
Fibrillazione atriale
Tromboembolismo venoso
Severa trombofilia
Ricorrente VTE
Stroke anamnestico
Sanguinamenti
Bassa
< 4%/anno rischio di ATE o
< 4%/m. rischio di VTE
Assunzione di alcol
* fattori di rischio di stroke: fibrillazione atriale, precedente stroke o TIA, ipertensione arteriosa, diabete mellito, et > 75 anni.
Tab. 4
Tab. 5 (9)
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RASSEGNE
Pazienti ad alto rischio di TE: BT con dosi terapeutiche di EBPM s.c. e ENF e.v. (Raccomandazione 1C).
Pazienti a rischio intermedio di TE: BT con dosi
terapeutiche di EBPM s.c e ENF e.v. o dosi profilattiche di EBPM s.c. Raccomandazione 2C).
Pazienti a basso rischio di TE: BT con dosi profilattiche di EBPM s.c. o nessun bridging (Raccomandazione 1C).
Le dosi terapeutiche per lenoxaparina sono: 1.5
mg/Kg 1 volta/die o 1mg/Kg 2 volte/die, per la dalteparina sono: 200 UI/Kg 1 volta/die o 100 UI/Kg 2
volte/die.
Le dosi profilattiche per lenoxaparina sono: 40-60
mg/Kg/die, per il fondaparinux : 2.5 mg, per la dalteparina: 5000 U/die.
Nelle linee guida Europee e Italiane i pazienti
vengono classificati in 2 categorie e i protocolli terapeutici sono quindi 2 come mostrato nella Tab. 6.
Nei pazienti con alterazioni della funzionalit renale (clearance della creatinina < 30 ml/min) necessario il monitoraggio accurato dei segni di sanguinamento, dellattivit anti Xa (prelievo fra le 3 e le
4 ore dalla somministrazione di eparina: da mantenere fra 0,2 e 0.3 UI/ml in caso di dosi profilattiche
e 0.5 e 1 UI/ml in caso di dosi terapeutiche). Pu
risultare necessario aggiustare la dose o usare prodotti alternativi come lENF (dosi terapeutiche
PTT:1.5 volte a 6 ore dalla somministrazione).
lultima dose delle EBPM se usato a dosaggio profilattico e 24 ore se il dosaggio terapeutico20. Per il
Fondaparinux lemivita pi lunga: 17 ore. Per tale
motivo la rimozione del catetere deve avvenire 36 ore
dopo lultima dose e si devono aspettare 12 ore per la
dose successiva. Data la lunga emivita il pentassaccaride non consigliato se il paziente deve essere sottoposto ad anestesia epidurale continua21. I nuovi inibitori diretti della trombina (dabigatran e rivaroxaban) attualmente utilizzati in Italia solo per la profilassi del tromboembolismo venoso della chirurgia ortopedica elettiva di protesi danca e ginocchio, sono
Rischio TE
Terapia s.c.
Alto
DOSI TERAPEUTICHE:
E NOXAPARINA:
0.7 mg/Kg 2 volte/die
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dipender dallemostasi e dal tipo di intervento (2472 ore dopo). Uno studio multicentrico su circa 500
pazienti ha mostrato che la dose terapeutica di EBPM
aumenta da 5 a 6 volte il rischio di sanguinamenti
maggiori rispetto alla dose profilattica o allassenza
di BT. Gli Americani suggeriscono pertanto di aspettare circa 48 ore prima di iniziare la dose terapeutica25. Dopo linizio della terapia con TAO necessario dosare lINR fino a che il paziente non ha raggiunto il range terapeutico, le EBPM vengono interrotte quando lINR rimane stabile per 2 gg consecutivi.Il consenso ASRA consiglia di rimuovere il catetere epidurale almeno 12-24 dopo lultima somministrazione delle EBPM e prima di iniziare la dose terapeutica delle EBPM e la somministrazione della
prima dose di EBPM deve essere eseguita non prima
di 2 ore dalla rimozione. Il dosaggio Europeo di 1
sola somministrazione di EBPM al giorno accettabile secondo le LG dellASRA ma la prima dose
NADROEPARINA:
70 U/Kg 2 volte/die
Oftalmiche
Odontoiatriche
Dermatologiche
Gastrointestinali
Cataratta
Carie
Esafago-gastro-duodenoscopia
Trabeculectomia
Escissioni semplici
Moderato-basso
Tutti gli altri pazienti in terapia con
TAO
RASSEGNE
NADROEPARINA:
< 50 Kg: 2850 U
50-70 Kg: 3800 U
> 70 Kg: 5700 U
Protesi dentali
Endodonzia
Terapia periodontale
Igiene orale
Enteroscopia
Tab. 6
Tab. 7
dovrebbe essere somministrata 6-8 ore dopo la chirurgia e la seconda dose non meno di 24 ore dopo26.
Dopo la chirurgia
La ripresa della terapia anticoagulante (EBPM+TAO)
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Conclusioni
La gestione perioperatoria dei farmaci anticoagulanti ed antiaggreganti piastrinici risulta difficile per la
molteplicit delle variabili che possono portare a
complicanze talvolta gravi. La povert di trial clinici
randomizzati non consente di avere delle raccomandazioni univoche e porta a fare scelte individualizzate. Limportanza della scelta chirurgica e anestesiologica, losservanza del timing di sospensione e ripresa della terapia con TAO e/o antiaggreganti in rap-
Condizioni a basso
ed alto rischio di trombosi
NON SOSPENDERE
VALUTARE LA SOSPENSIONE
(se s 7 gg prima)
NON SOSPENDERE
NON SOSPENDERE
SOSPENDERE 10 GG PRIMA
DELLA PROCEDURA
POSSIBILE SOSPENDERE 10 GG
PRIMA DELLA PROCEDURA se: come
per il clopidogrel
NON SOSPENDERE
SOSPENDERE 5 GG PRIMA
Se gi assunta aspirina continuare
aspirina
Se non assunta-------->
considerarne lassunzione durante
la sospensione del clopidogrel
Farmaco
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porto allintervento, alla patologia di base e allemostasi e la necessit dellottimizzazione della sala operatoria, fa si che il paziente in terapia anticoagulante
venga considerato come un paziente urgente da
monitorizzare in ambiente idoneo. Le indicazioni
della terapia anticoagulante, inoltre, coinvolgono
molteplici patologie ed il trattamento di questi pa -
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zienti suggerisce, se non addirittura impone, la collaborazione fra molti specialisti (cardiologo, anestesista, chirurgo, internista etc). I rischi C-V del paziente
e chirurgico possono essere quantizzati e identificati, ma il bilancio fra rischio TE ed emorragico che
deve essere attentamente valutato per cercare di
ridurre il pi possibile ambedue le complicanze.
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