Sei sulla pagina 1di 6

DISPNEA sensazione spiacevole, di disagio, lamentata dal paziente in merito al proprio

respiro. Non sinonimo di mancanza dossigeno, ovvero insufficienza respiratoria, e non ha


relazione con la gravit della malattia respiratoria di base. Lansia peggiora la percezione della
dispnea. La dispnea il risultato di una dissociazione tra informazioni afferenti ed efferenti
durante il respiro e lentit della sproporzione determina lintensit della dispnea (ATS 1999).
METODI DIRETTI/INDIRETTI DISPNEA quantificare il grado di dispnea consente di capire
quanto realmente il paziente stia male; per fare ci si possono utilizzare dei metodi diretti, sono
largamente utilizzate la scala analogico-visiva VAS e la scala di Borg, e dei metodi indiretti, si
possono sottoporre al pz questionari per indagare quanto il sintomo limiti la sua vita. Esistono
diverse scale di valutazione (MRC/BDI/TDI). Si valuta lentit della limitazione, legata al
sintomo, nelle attivit della vita quotidiana. Un esempio di valutaz indir il 6 MWT
SEGNI PZ IPERCAPNICO I sintomi e segni di ipercapnia comprendono l'arrossamento della
pelle, frequenza cardiaca elevata, dispnea, extrasistole, spasmi muscolari, riduzione
dell'attivit cerebrale, aumento della pressione sanguigna,aumento del flusso ematico
cerebrale. Possono presentarsi anche mal di testa, stato confusionale e letargia. L'ipercapnia
pu indurre un aumento della gittata cardiaca, un aumento della pressione arteriosa ed una
propensione verso le aritmie.[2][3] In caso di grave ipercapnia (PaCO2 generalmente superiore a
10 kPa o 75 mmHg), la sintomatologia progredisce verso il disorientamento, il panico,
l'iperventilazione, le convulsioni, la perdita di coscienza, e pu portare fino alla morte.
MIP/MEPSono test non invasivi, semplici e ben tollerati per valutare la forza dei muscoli
respiratori alla bocca. Dipendono dallet, dal volume del sistema resp e dal grado di
collaborazione e coordinaz del soggetto. Gli sforzi devono essere protratti per almeno 1,5 sec.
Le manovre devono essere ripetute fino ad ottenere una variabilit inferiore al 20%. Si registra
il valore pi alto ottenuto.
MIP (massima pressione inspiratoria) la misura della massima pressione negativa, subatmosferica, che pu essere generata da uno sforzo inspiratorio. Si misura partendo da VR.
Misura la forza dei mm inspiratori. correlata alla capacit del soggetto di garantire un
adeguata ventilazione
MEP (massima pressione espiratoria) la misura della massima pressione positiva, sopraatmosferica, che pu essere generata da uno sforzo espiratorio. generalmente misurata con il
soggetto che inizia la manovra a capacit polmonare totale. una misura della forza dei
muscoli addominali o degli altri muscoli espiratori accessori. correlata alla capacit del
soggetto a garantire una tosse efficace
PARADOSSO TORACICO Rientramento di una zona della gabbia toracica in inspirazione:

Hoover costale: rientrano le ultime coste

Hoover sternale: rientra lo sterno

PARADOSSO ADDOMINALE Rientramento della parete addominale in inspirazione. E un


segno di disfunzione diaframmatica: il muscolo viene risucchiato cranialmente dalla
depressione toracica. + evidente da supino nelle paralisi diaframmatiche. Nel BPCO di grado
severo compare a fine inspirazione

6 MWT test che viene utilizzato abitualmente per misurare la capacit funzionale, precisare
la prognosi della malattia, guidare un eventuale intervento terapeutico e quantificarne
lefficacia. Ha il vantaggio di essere semplice, affidabile e di richiedere poche attrezzature, oltre

a essere ben tollerato ed essere rappresentativo delle attivit quotidiane del paziente. Misura
la distanza che un soggetto pu coprire in 6 minuti camminando. Non fornisce informazioni
specifiche sulla capacit funzionale dei singoli sistemi. Il percorso, delimitato da 2 coni,
dovrebbe essere di 30 metri; il pz pu utilizzare ausili per la deambulazione; dipende dalla
motivazione del pz.
SAINT GEORGES RESPIRATORY QUESTIONNAIRE Elaborato dal St. George Hospital come
questionario sulla qualit della vita, specifico per le malattie respiratorie. Consiste in 53
domande autosomministrate al pz per misurare 3 differenti aspetti della patologia respiratoria:
sintomi, attivit fisica e impatto sulla vita quotidiana. E dimostrato altamente riproducibile nei
pz affetti da BPCO. Significativit clinica 4 punti, score da 0 a 100.
ELTGOL POSSIBILE FARLO A PZ NON COLLABORANTE? No per incompetenza della
glottide
VALORI DELLA TOSSE EFFICACE Vc> 1,5L PEF (picco di flusso espiratorio-valore max del
flusso dellaria durante una manovra di espirazione forzata a glottide aperta)tra i 400 e i 1200
L/min >160/180 L/min PCF (picco di tosse-vsalore max del flusso dellaria durante una
manovra di tosse) valore normale > PEF >160/180 L/min PCF/PEF >1 MEP valore normale
130-250 cm H2O, valore critico per la tosse <50 cm H2O; PEF/PCEF: medio 600 l/min >180
l/min
COME VALUTI LEFFICACIA DELLA TOSSE NEL PZ AFFETTO DA SLA-> Picco flusso
espirato durante la tosse (PFC); Cough Pgas; Pressione massimale alla bocca durante un fischio
= Pmow ; Valutazione scambi gassosi: il deficit della muscolatura toraco-addominale causa
insorgenza di ipoventilazione alveolare con secondaria insufficienza respiratoria;
Pulsiossimetria; Emogasanalisi
COME VALUTI LA COMPETENZA GLOTTICA IN UN PZ AFFETTO DA SLA Valuto la MIC, la
max capacit dinsufflazione, ossia la max quantit daria che possibile insufflare
passivamente nei polmoni del pz attraverso un ambu, un ventilatore volumetrico o una
manovra di frog breathing. E un indice importante di funzionalit della glottide in quanto se qst
ultima incontinente (si apre) o incompetente (non si apre), le manovre di assistenza alla tosse
tramite air stacking sono inefficaci
QUALI TECNICHE DI DISOSTRUZIONE POSSIBILE UTILIZZARE IN 1 PZ NON
COLABORANTE CON TOSSE Pep mask
IN UN PZ AFFETTO DA INCOMPETENZA GLOTTICA POSSIBILE EFFETTUARE
LASSISTENZA MECCANICA ALLA TOSSE PER VIA NON INVASIVA? No
E PER VIA INVASIVA? Si
NEL RIALLENAMENTO ALLO SFORZO DEL BPCO MIGLIORA LA TOLLERABILIT ALLO
SFORZO E LAUTONOMIA DEL PZ NEL RIALLENAMENTO Si
CRITERI DI ESCLUSIONE NEL RIALLENAMENTO ALLO SFORZO NEL BPCO % HR MAX/
HRR MAX - %VO2 max/VO2 peak livello di lattati >4mmol/l soglia anaerobica/ventilatoria %watt max intensit percepita tramite scala Borg
QUALE TRA LE TECNICHE DIDISOSTRUZIONE NON PU ESSERE ESEGUITA DAL PZ IN
MANIERA AUTONOMA NEPPURE DOPO ADEGUATO ADDESTRAMENTO La chest
physiotherapy, ossia il drenaggio posturale associato a percussioni e vibrazioni, FET e tosse
DESCRIVI IL SEGNO DI CAMPBELL insieme al segno di Hoover e al tirage intercostale e/o
sopraclaveare rappresenta uno dei segni di disfunzione dei mm respiratori; consiste nella
discesa della cartilagine tiroidea verso il torace durante linspirazione

QUALI SONO I SISTEMI DI INSUFFLAZIONE NELLA SOMMINISTRAZIONE DELLAIR


STACKING lair stacking consiste nellinsufflare i polmoni mediante un pallone ambu
(iperinflazione manuale), un ventilatore volumetrico (in-exsufflator) o dei gulp di respirazione
glossofaringea, allo scopo di introdurre al loro interno una quantit daria superiore a quella
spontaneamente inspirata dal soggetto.
DURANTE LASSISTENZA MECCANICA ALLA TOSSE PER VIA INVASIVA COME DEVE
ESSERE LA CUFFIA DELLA CANNULA TRACHEOSTOMICA la cannula deve essere cuffiata
per minimizzare il rischio di aspirazione. Per pz che richiedono ventilazione meccanica notturna
la cuffia pu essere desufflata durante il giorno per facilitare la fonazione; a seconda del tipo di
cannula tracheale la cuffia pu richiedere lintroduzione di aria o di liquidi per insufflare la
cuffia. La pressione della cuffia non deve superare i 35 cm H2O (circa 25 mmHg), al di sopra di
qst soglia si rischiano ischemia o stenosi, al di sotto dei 18 mmHg si ha il rischio di formazione
di pieghe longitudinali della cuffia con rischio di microaspirazione delle secrezioni adese alle
cuffie. Ci sono delle indicazioni limitanti per le cannule tracheali cuffiate in pediatria.
NEL PZ ADULTO LA CUFFIA DELLA CANNULA TRAXHEOSTOMICA DURANTE LA
VENTILAZIONE MECCANICA INVASIVA DEVE ESSERE CUFFIATA? Si
LUMIDIFICAZIONE NEL PZ SOTTOPOSTO A VENTILAZIONE MECCANICA INVASIVA PU
ESSERE Attiva, tramite un umidificatore attivo costituito da una camera contenente acqua
attraverso cui si passa il gas prima di arrivare alla trachea del pz, pu acquisire unumidit
relativa del 100%; op passiva, tramite umidificatori passivi che rilasciano durante la fase
inspiratoria parte dellumidit e il calore raccolti dal paziente durante lespirazione
DURANTE LA VENTILAZIONE MECCANICA LALLARME DI ALTA P SI INNESCA QUANDO
c ostruzione della cannula tracheale dovuti a tappi di secrezioni e ingombro tracheobronchiale; ma pu essere scatenato anche per un colpo di tosse
ELENCA ALCUNE DELLE INDICAZIONI PER LALLENAMENTO DEI MUSCOLI
RESPIRATORI

BPCO moderata, in fase stabile, con tolleranza allo sforzo limitata dalla debolezza dei
mm respiratori

Lesioni midollari alte con integrit del diaframma

Preparazione ed esiti di intervento chirurgico (addome o torace) compresi i trapianti di


cuore e polmoni

Svezzamento dalla ventilazione meccanica

Asmatici in fase intercritica

Fibrosi cistica

CHE MODALIT DI SOMMINISTRAZIONE DELLA VENTILAZIONE MECCANICA CONOSCI?


Una prima suddivisione si pu fare fra ventilatori a pressione negativa (polmone dacciao,
corazza o poncho, pacemaker diaframmatico) che mantengono una pressione subatmosferica
nei polmoni del paziente durante latto inspiratorio, e ventilatori a pressione positiva (divisi in
pressometrici e volumetrici a seconda dellimpostazione che regola linspirio) che, invece,
mantengono una pressione superatmosferica nei polmoni del pz durante latto inspiratorio. Una
seconda suddivisione pu essere fatta fra la ventilazione meccanica invasiva che utilizza
linterfaccia di una cannula tracheostomica /tubo endotracheale, e la ventilazione meccanica
non invasiva che utilizza lintefaccia di una maschera o di un casco
ELENCA GLI OBIETTIVI DEL TERAPISTA PNEUMOLOGICO IN CARDIOCHIRURGIA

In seguito ad un intervento di cardiochirurgia si pu avere un aumento delle secrezioni,


gli obiettivi della fisioterapia respiratoria in questo ambito saranno rivolti verso la
mobilizzazione di queste secrezione e la disostruzione, tramite aerosol, ventilazione ad
alti volumi, cambiamenti di posizione (decubito laterale sia a dx che sin), assistenza alla
tosse, ELTGOL, ACBT, PEP.

Facilitare la clearance muco-ciliare

Prevenire e trattare le atelettasie

Migliorare il rapporto ventilazione/perfusione

Migliorare gli scambi gassosi

PRINCIPALI METODICHE DI FKT RESP UTILIZZATE NEL PZ CARDIOCHIRUR

ELTGOL

ACBT

Assistenza alla tosse

Uso di incentivatori volumetrici, presidi che aiutano il pz negli esercizi di espansione


polmonare

Presidi PEP

Rieducazione motoria (passiva/attiva, variazioni posturali, verticalizzazione,


deambulazione)

QUALI SONO GENERALMENTE I PRINCIPALI SEGNI/SINTOMI DI UN INGOMBRO


BRONCHIALE IN UN PZ AFFETTO DA SLA IN VENTILAZIONE MECCANICA INVASIVA
VALUTAZIONE UDITIVA: in presenza d'abbondanti secrezioni il respiro diventa stertoroso, si ha
presenza di tosse. VALUTAZIONE VISIVA: alterazioni della frequenza respiratoria, dispnea,
agitazione, tachicardia, alterazioni della meccanica ventilatoria, colorito cianotico, tosse,
respiro superficiale. VALUTAZIONE TATTILE: appoggiando il palmo della mano sul torace del
malato si percepiranno delle vibrazioni, questo fremito tattile, dovuto al passaggio d'aria
attraverso abbondanti secrezioni. ALLARMI DEL VENTILATORE: variazione delle pressioni
respiratorie nelle ventilazioni volumetriche e variazione del Tidal Volume nelle ventilazioni
pressometriche
COSA SI INTENDE PER PATTERN RESP con il pattern respiratorio si intende definire
linsieme delle caratteristiche quantitative e qualitative del ciclo di respirazione del pz, quali
ampiezza (eupnea, iperpnea, ipopnea), frequenza (eupnea 9-20 respiri al minuto, tachipnea
>24, bradipnea <8), ritmo (regolare o irregolare), tipo di respiro (normale, ipoventilazione o
iperventilazione) e modalit (diaframmaticao costale, sincronismo toraco-addominale, presenza
di movimenti parassiti, contrazione degli addominali in espirazione, iperreclutamento muscoli
accessori).
COME SI ELICITA NEL NEONATO IL RIFLESSO DELLA TOSSE? Con la stimolazione diretta
della trachea extratoracica, sopra la forcella sternale in decubito ventrale o dorsale; lefficacia
ottimale si ha quando si elicita il riflesso a fine inspirazione o allinizio dellespirazione. Il
riflesso elicitabile fino ai anni det
QUAL IL SIGNIFICATO DELLEDUCAZIONE NEL PZ AFFETTO DA BPCO DOPO IL
RIALLENAMENTO ALLO SFORZO Allinterruzione dellallenamento, i risultati ottenuti si

riducono con il tempo anche se con ritmi pi lenti rispetto i soggetti sani. Occorre quindi un
programma di mantenimento che il paziente deve proseguire autonomamente. Questo pu
essere sviluppato con una frequenza e durata inferiori a quelle utilizzate nella fase del training,
ma deve comunque conservare la stessa intensit. Importanza educazionale di autogestione:
Componente educazionale nei programmi di RR aumenta lautoefficacia cio le convinzioni dei
pazienti riguardo al controllo della propria patologia, laderenza al trattamento e migliora la
prognosi. Lautogestione consente di individuare precocemente le riacutizzazioni
DESCRIVI IL TIRAGE Rientramento delle fosse sovra sternali e sovra claveari in inspirazione.
testimonianza di un esagerato intervento dei muscoli inspiratori conseguente allaumento
delle resistenze delle vie aeree. Si valuta in posizione seduta.

IL RIALLENAMENTP ALLOSFORZONEL BPCO MIGLIORA? SI


DA CHE COSA COSTITUITA LA PEP MASK? Maschera facciale, Valvola unidirezionale,
Set di Resistenze, Manometro
DURANTE LESECUZIONE DELLELTGOL IL PZ DEVE Il paziente in decubito laterale con la
regione da disostruire in infralaterale, esegue lente espirazioni da CRF a RV, a bocca e glottide
aperta (se necessario possibile usare un boccaglio allo scopo di garantire lapertura della
glottide per effetto riflesso bucco-faringeo e amplificare i rumori respiratori facilitandone la
percezione alla bocca). Lesercizio pu essere assistito dal fisioterapista (si pone sul lato
dorsale ed esercita una spinta diagonale sui visceri con mano e avambraccio stabilizzando
nello stesso tempo lemitorace sopralaterale) o pu essere eseguito autonomamente dal
paziente (grazie alla contrazione attiva dei muscoli addominali.
NEL SOGGETTO ADULTO IN DECUBITO LAT, CON UN RESPITO SPONTANEO, QUALE
POLMONE RISULTA MENO COMPLIANTE? Con paziente in decubito laterale sinistro il
polmone meno compliante quello sinistro.
NEL NEONATO IN DECUBITO LATERALE QUALE POLMONE RISULTA + COMPLIANTE?
Con paziente in decubito laterale sinistro il polmone che risulta pi compliante il destro
poich visto che i polmoni non sono ancora pienamente in maturit, il sinistro schiacciato e
non si gonfia bene durante la respirazione
COSA SI INTENDE PER ORTOPNEA L'ortopnea o dispnea da decubito viene definita come
la comparsa di difficolt respiratoria in posizione supina e pi in generale da distesi. I soggetti
affetti da ortopnea sono costretti a dormire in posizione seduta (o semiseduta) a letto o su una
sedia. L'ortopnea una manifestazione abbastanza specifica e tardiva dello scompenso
cardiaco e fa seguito alla dispnea da sforzo. causata da un aumento del ritorno venoso
al cuore: il sangue, durante il decubito, dalla circolazione splancnica e dagli arti inferiori si
ridistribuisce alle sezioni destre del cuore, determinando una congestione ed un aumento di
pressione a livello dei capillari polmonari. il disturbo opposto alla platipnea, cio alla dispnea
che si presenta in posizione eretta ma non in posizione supina. Si pu verificare anche in
pazienti con asma e bronchite cronica, cos come in quelli con apnea del sonno o disturbo da
attacco di panico. Inoltre si manifesta anche in pazienti con obesit addominale, ascite o
paralisi diaframmatica bilaterale.
TOSSE EFFICACE -> CV -> 1,5l ; PEF e PCF -> >160-180l/min ; PCF/PEF > 1; MEP valore
critico tosse <50cm H20

DESCRIVI IL PARADOSSO ADDOMINALE Rientramento della parete addominale in


inspirazione. segno di disfunzione diaframmatica: il muscolo viene risucchiato cranialmente
dalla depressione toracica. Pi evidente da supino nelle paralisi diaframmatiche. Nel BPCO di
grado severo (appiattimento della curva) compare a fine inspirazione (mentre il torace si
espande asincrosimo toraco-addominale) pi evidente da seduto che da supino, poich spinto
dal contenuto addominale, si allunga.
La capacit vitale forzata (Forced Vital Capacity, FVC), simile alla VC, il volume d'aria espirato con la
massima forza possibile. Di solito viene misurata insieme ai flussi espiratori durante la spirometria semplice (v.
Volumi e flussi polmonari dinamici, oltre). La VC pu essere notevolmente maggiore della FVC in pazienti con
ostruzione delle vie aeree. Durante la misura della FVC, le vie aeree terminali possono chiudersi
prematuramente (cio prima che sia raggiunto il vero volume residuo), intrappolando il gas distalmente e
impedendone la misura spirometrica. La capacit polmonare totale (Total Lung Capacity, TLC) il volume
totale di aria nel polmone dopo una massima inspirazione. La capacit funzionale residua (Functional
Residual Capacity, FRC) il volume di aria nei polmoni alla fine di una normale espirazione quando tutti i
muscoli respiratori sono rilasciati. Fisiologicamente rappresenta il pi importante volume polmonare, perch si
approssima al livello della normale respirazione a volume corrente. Le forze del ritorno elastico della parete
toracica, dirette verso l'esterno, tendono a incrementare il volume polmonare, ma sono bilanciate dalle forze del
ritorno elastico dei polmoni, dirette verso l'interno, che tendono a ridurlo. Tali forze sono normalmente uguali e
contrarie a un volume polmonare pari a circa il 40% della TLC. La perdita del ritorno elastico del polmone
nell'enfisema aumenta la FRC. Viceversa, un'aumentata rigidit dei polmoni, quale si realizza nell'edema
polmonare, nella fibrosi interstiziale e in altri processi restrittivi polmonari, determina una riduzione della FRC.
La cifoscoliosi porta a una riduzione della FRC e di altri volumi polmonari, poich una gabbia toracica rigida e
con scarsa compliance limita l'espansione polmonare. La capacit inspiratoria la differenza tra la TLC e la
FRC. La FRC ha due componenti: il volume residuo (Residual Volume, RV), cio il volume di aria che rimane nei
polmoni alla fine di un'espirazione massima, e il volume di riserva espiratoria (Expiratory Reserve Volume,
ERV); ERV = FRC-RV.
Normalmente il RV uguale a circa il 25% della TLC. Esso si modifica parallelamente alla FRC, con due
eccezioni: nelle patologie polmonari restrittive e in quelle delle gabbia toracica, il RV si riduce meno della FRC e
della TLC e nelle patologie delle piccole vie aeree, la chiusura precoce durante l'espirazione porta a
intrappolamento di aria, cosicch il RV aumentato mentre la FRC e il FEV 1 rimangono quasi normali.
Nella COPD e nell'asma, il RV aumenta pi di quanto non faccia la TLC, producendo una certa diminuzione della
VC. L'anomalia caratteristica dell'obesit un ridotto ERV, a causa di una marcata riduzione della FRC con un RV
relativamente ben conservato.