Departamento de Cirurgia

Disciplina de Tcnica Operatria

Stima Aula Prtica

Assunto n. 7: Flebotomia.

Tpicos a serem analisados durante a aula prtica:

1) Flebotomia:
O termo "flebotomia" no Brasil utilizado para descrever o procedimento cirrgico aonde h seco e insero de cateter
em uma veia, seja para a administrao de frmacos em um paciente de difcil acesso venoso (dificuldade em puncionar
veias), seja para a insero de cateter at o corao, para monitorizao da presso venosa central em pacientes graves.
Disseco Venosa ou Flebotomia:
A disseco venosa ou flebotomia ir proporcionar a visualizao e acesso a uma veia atravs de uma pequena
interveno cirrgica. Utiliza-se esta tcnica quando uma veia perifrica ou uma veia central no podem ser alcanadas
atravs de uma venclise.

Indicaes:
1. Necessidade de uma via venosa na ausncia de veias perifricas;
2. Medio da presso venosa Central (PVC);
3. Administrao de substncias irritantes ao endotlio;
4. Instalao de nutrio parenteral;
5. Necessidade de infuso rpida de volume;
6. Previso de hidratao parenteral prolongada;
7. Cirurgias de grande porte monitorizao hemodinmica durante operaes ou em unidades de tratamento intensivo,
com uso de cateter para verificao da presso na artria pulmonar;
8. Implante de marca-passo cardaco;
9. Implante de cateteres de longa permanncia, para tratamento quimioterpico ambulatorial ou para hemodilise.
As veias mais frequentemente abordadas durante a disseco venosa so a baslica ao nvel da prega do cotovelo, a
braquial no sulco biceptal e a veia safena ao nvel do malolo interno principalmente nos casos de extrema urgncia.
Contra-indicaes: da Puno Venosa, por isso, se usa a Disseco Venosa.
1. Anemia severa;
2. Doenas cardio-vasculares;
3. Hipoproteinemia;
4. Cirrose heptica (perda de sangue aumenta a necessidade de sntese da albumina);
5. HIV;
6. Presso arterial baixa;
7. Infeco da pele ou tecido subcutneo no local ou prximo do local proposto para a puno;
8. Alteraes anatmicas estruturais, tumorais, aneurismticas, trombose venosa profunda aparente ou confirmada, que
possam tornar o procedimento impossvel ou perigoso;
9. Deformidades por cirurgia prvia na regio a ser dissecada;
10. Alteraes na coagulabilidade sangnea devido a medicaes ou patologias.
Material e Tcnica Cirrgica:
Uma vez indicado a disseco venosa, damos preferncia veia baslica por fornecer um rpido acesso a uma veia
central, por apresentar, na maioria das vezes um calibre adequado e por estar localizada superficialmente, em relao veia
braquial. A abordagem da veia baslica feita atravs de uma inciso transversal de aproximadamente 3 cm localizada a 1
cm acima da prega do cotovelo e medialmente borda medial do msculo bceps braquial.
A veia braquial localizada pela palpao do pulso da artria braquial no sulco biceptal. Nos pacientes em estado de
choque, o pulso pode ser imperceptvel. A veia abordada atravs de uma inciso longitudinal de cerca de 5 cm no tero
mdio e face interna do brao. Devemos sempre identificar as outras duas estruturas que a acompanham: a artria braquial e
o nervo mediano.
Utilizamos a veia safena como via de acesso ao sistema venoso principalmente nos pacientes com traumatismo crneoenceflico, torcico e abdominal e quando precisamos de uma via venosa com a maior urgncia possvel. Isto porque,
enquanto a equipe de atendimento se concentra no trax e cabea, os membros inferiores ficam livres para serem
manipulados. Alm disso, a veia safena interna est localizada no subcutneo e portanto pode ser canulizada em poucos
minutos.
Antes de iniciar a disseco deve-se verificar se todo o material a ser utilizado est disposio:
1. Cateter de silicone ou similar. No nosso meio utilizamos muito sonda nasogstrica de polivinil 8 ou 10 ou 12.
2. Antissptico tpico.
3. Anestsico sem vasoconstrictor.
4. Fio de seda ou linho ou algodo 2-0 meada.
5. Fio monofilamentar 3-0 ou 4-0 sertix.
6. Seringa de 10ml e 5 ml.
7. Agulha hipodrmica.
8. Material cirrgico para pequena cirurgia: bisturi e cabo de bisturi, pinas anatmica e dente de rato, tesoura de
Metzembau, afastadores de Farabeuf, pinas tipo Kelly e Hastead e porta agulha.
Aps a escolha da veia, antissepsia, colocao de campos, anestesia e realizado a via de abordagem deve-se localizar o
vaso e isol-lo com dois fios, proximal e distalmente. Antes de seccionar o vaso deve-se comprovar de que se trata de uma
veia e no da artria. Isto facilmente realizado tracionando-se os reparos e esvaziando-o de sangue. A seguir liberamos o
reparo proximal. Se ocorrer um enchimento rpido deste vaso porque dissecou-se erroneamente a artria. Retiram-se os
reparos e procura-se a veia novamente.
Com a veia isolada tracionam-se os reparos para bloquear o fluxo sanguneo. Alguns preferem j realizar a ligadura do
reparo distal da veia neste momento. Neste momento escolhe-se o calibre do catter e mede-se a longitude a ser introduzida.
Para isto, mede-se a distncia entre o local da disseco e o manubrio esternal, seguindo o trajeto da veia, com o prprio
catter. Marca-se com um Kelly este local. recomendvel realizar uma inciso pequena para servir de contra-abertura para
a passagem do catter. Realiza-se uma venotomia com tesoura ou bisturi com uma angulao aproximada de 45 graus.

Introduz-se o catter pela contra-abertura e com a ajuda de uma pina abre-se a venotomia e introduz-se o catter at a
posio previamente marcada. Verifica-se o refluxo de sangue e a oscilao da coluna de soro para comprovar de que
estamos numa veia central. Liga-se o reparo proximal com o cuidado de no estrangular o catter. O catter deve ser fixado
pele atravs de um ponto. Finalmente, revisa-se a hemostasia e realiza-se a sntese da ferida.
Ao finalizar o procedimento sempre deve ser solicitado uma radiografia de trax para comprovar a posio do catter.

Complicaes:
- Erro de procedimento e posicionamento.
Como abertura e cateterizao inadvertida da artria braquial. Este tipo de complicao notoriamente mais frequente
nos pacientes peditricos e nos pacientes em choque. A simples verificao do pulso radial antes da disseco e durante a
trao dos reparos j pode ajudar a evitar esta complicao.
- Infeco da ferida, assim como endocardite e septicemia.
A infeco da ferida a complicao mais frequente e sua incidncia diretamente proporcional ao tempo de
permanncia do catter. A utilizao de uma contra-abertura e o refinamento da tcnica cirrgica utilizada podem reduzir o
nmero de infeces.
- Obstruo da veia utilizada a partir do ponto de insero do cateter.
- Flebite, trombose e embolia de fragmento.
A incidncia destas complicaes est diretamente relacionada com o tempo de permanncia e o material do catter
utilizado. Os mais frequentemente utilizados no nosso meio (catteres de polivinil que so mais baratos) so mais
trombognicos que os de silicone.
- Hematoma local.
- Leso neurolgica.
- Arritmia cardaca.
Bibliografia:
Fbio Schmidt Goffi TCNICA CIRRGICA Atheneu, 1997.
H. P. Magalhes TCNICA CIRRGICA E CIRURGIA EXPERIMENTAL Sarvier, 1989.

Ruy Garcia Marques TCNICA OPERATRIA E CIRURGIA EXPERIMENTAL Guanabara Koogan, 2005.