Miocardiopata cirrtica

Amarillo
es tu sistema
de hidrografa roja,
buzo
de la ms peligrosa
profundidad del hombre()
Austera parte
o todo
de mi mismo,
abuelo
del corazn
Oda al hgado. Pablo Neruda,
Nuevas odas elementales (1956)

Introduccin.................................................................................................................................. 1
Pregunta e Hiptesis................................................................................................................ 2
Objetivos...................................................................................................................................... 2
Objetivo Primario...................................................................................................................... 2
Objetivos secundarios.............................................................................................................. 3
Materiales y mtodos................................................................................................................... 3
Diseo....................................................................................................................................... 3
mbito...................................................................................................................................... 3
Poblacin.................................................................................................................................. 3
Criterios de seleccin............................................................................................................... 3
Criterios de Inclusin............................................................................................................. 3
Criterios de Exclusin........................................................................................................... 3
Variables a registrar.................................................................................................................. 3
Muestreo y Clculo muestral.................................................................................................... 5
Deteccin de pacientes evaluables..........................................................................................5
Entrevista y Examen fsico................................................................................................... 5
Ecocardiograma Doppler Color Transtorcico......................................................................5
Laboratorio............................................................................................................................ 5
Anlisis estadstico propuesto.................................................................................................. 5
Consideraciones ticas................................................................................................................ 6
Evaluacin de funcin cardiaca en pacientes con enfermedad heptica. Consentimiento
Informado..................................................................................................................................... 7
Bibliografa................................................................................................................................... 8

Introduccin
La presencia de alteraciones cardiovasculares en los pacientes con cirrosis es frecuente,
particularmente en las fases avanzadas de la enfermedad. Estas incluyen disfuncin cardiaca,
alteraciones en la circulacin central, esplcnica y perifrica, y cambios hemodinmicos
causados por disregulacin hormonal y nerviosa. La homeostasis circulatoria se mantiene por
el desarrollo de una circulacin hiperdinmica, caracterizada por un incremento en la
frecuencia y el gasto cardaco, con disminucin en las resistencias vasculares perifricas. Con
la progresin de la enfermedad heptica, la circulacin hiperdinmica es insuficiente para
mantener la homeostasis circulatoria, ya que el aumento de la vasodilatacin esplcnica no
est asociado a un incremento en la frecuencia cardaca, por lo cual el gasto cardaco
disminuye [1-5].
Inicialmente las alteraciones cardacas fueron atribuidas a los efectos cardiotxicos del
alcohol. Sin embargo, se demostr que estas tambin estn presentes en modelos animales
de cirrosis y en pacientes con cirrosis no alcohlica [6].
Esta alteracin de la funcin miocrdica se denomina miocardiopata cirrtica y su desarrollo
es independiente de la etiologa de la cirrosis. Juega un rol principal en las alteraciones
circulatorias tpicas de esta enfermedad, y su gravedad pareciera relacionarse con la severidad
de la misma[6]. Se han propuesto como criterios diagnsticos de miocardiopata cirrtica la
presencia de disfuncin cardiaca en pacientes con cirrosis, en ausencia de otra enfermedad
cardiaca conocida. Se caracteriza por una respuesta contrctil anmala frente a estmulos y/o
una relajacin diastlica alterada con presencia de anormalidades electrofisiolgicas [7, 8].
La importancia clnica de la miocardiopata cirrtica ha sido cuestionada, ya que esta
enfermedad cursa de modo silente y se hace evidente solo ante la presencia de diversos
estmulos fsicos o farmacolgicos. Sin embargo, existe evidencia suficiente que demuestra
que en condiciones que favorecen el aumento de la precarga, esta se manifiesta clnicamente.
La presencia de anormalidades sistlicas en pacientes cirrticos es variable. La disfuncin
sistlica durante el ejercicio y tras estmulos farmacolgicos se manifiesta con respuesta
cronotrpica e inotrpica alterada [9]. Al revs de lo que sucede con la alteracin sistlica, la
disfuncin diastlica parecera ser ms frecuente. De hecho algunas publicaciones proponen
que algn grado de disfuncin diastlica se halla presente en todos los estados de la cirrosis
[5].

Fernando Fiorentini

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Pozzi et al. compar mediante ecocardiografa, pacientes cirrticos en distintos estadios con
controles sanos. Este estudio evidenci una velocidad de onda A aumentada, con una relacin
E/A disminuida y un aumento en el tiempo de desaceleracin de la onda E en los pacientes
cirrticos con respecto a los controles. Adems observ un aumento del volumen auricular
izquierdo e incremento en el grosor de la pared del ventrculo izquierdo en este mismo grupo
[10].
En los pacientes con cirrosis se ha encontrado un tiempo de repolarizacin prolongado,
traducido en un intervalo QTc aumentado (>440 msg). Esta alteracin se presenta en el 3050% de los enfermos independientemente de la etiologa de la cirrosis [11].
Tambin se ha sugerido la determinacin de pptido natriurtico tipo B (BNP) y proBNP como
marcadores tempranos de miocardiopata cirrtica, ya que las concentraciones plasmticas de
los mismos se correlacionan con el grado de disfuncin diastlica presente en estos pacientes.
Henriksen et al demostr que la degradacin heptica de BNP y proBNP no se encuentra
alterada en la cirrosis, y que los niveles de los mismos no tienen relacin con el estado de
circulacin hiperdinmica. Esto sugiriere que las concentraciones elevadas de estos
marcadores podran indicar la presencia de disfuncin cardiaca en estos pacientes [12, 13].
Algunos de los mecanismos fisiopatolgicos propuestos para explicar esta enfermedad son la
alteracin en la expresin y sensibilidad de los receptores -adrenrgicos; disminucin en la
flexibilidad de la membrana plasmtica secundaria a una alteracin en el metabolismo de los
lpidos causando una alteracin en la unin del receptor -adrenrgico a la protena G;
presencia de endocannabinoides con efecto inotrpico negativo como la anandamida; aumento
de la produccin de xido ntrico y monxido de carbono con efectos cronotrpicos negativos,
etc [14].
Actualmente la prevalencia de la miocardiopata cirrtica es desconocida. Pero parece estar
claro que todas estas alteraciones tienen implicancia en el desarrollo de las complicaciones
hemodinmicas que sufren estos pacientes frente a diversos procedimientos como:
paracentesis con extracciones de grandes volmenes de lquido asctico [3], insercin de TIPS
(derivacin portosistmica intraheptica transyugular) [15], transplante heptico, shunts
portosistmicos, intervenciones quirrgicas, sangrados, etc [6, 14]. Tambin se ha demostrado
que la miocardiopata cirrtica puede contribuir en el desarrollo de sndrome hepatorrenal en
pacientes con peritonitis bacteriana espontnea [16]. A su vez el desarrollo de insuficiencia
cardiaca congestiva es una reconocida causa de mortalidad luego del transplante heptico
[17].
Hasta el momento no existe un tratamiento especfico recomendado para esta patologa. Se
han realizado diversas experiencias relacionadas con la teraputica. La ouabana es ineficaz
en aumentar el trabajo cardiaco [18]. Los betabloqueantes disminuyen el QTc prolongado [19].
El tratamiento con K-Canreonato mejor la estructura miocrdica sin modificar la disfuncin
diastlica [20, 21]. Algunos aspectos de la miocardiopata cirrtica tienden a revertir con el
transplante heptico [22-24].
El fin de realizar el presente estudio es evaluar la prevalencia de miocardiopata cirrtica en
una poblacin de pacientes cirrticos, con especial inters en describir la situacin en etapas
tempranas de la cirrosis. La importancia de determinar la prevalencia de dicha patologa reside
en proporcionar informacin para futuros estudios en los que se valore el beneficio de
intervenciones tempranas.

Pregunta e Hiptesis
La miocardiopata cirrtica, se halla presente desde etapas tempranas de la enfermedad
cirrtica?
La miocardiopatia cirrtica existe en estadios tempranos de cirrosis (La proporcin de
pacientes con miocardiopata cirrtica en estadios tempranos de cirrosis es distinta de cero).

Objetivos
Objetivo Primario
Estimar la prevalencia de miocardiopata cirrtica en pacientes con cirrosis en cada etapa de
enfermedad heptica de acuerdo al grupo asignado por la clasificacin de severidad de
enfermedad heptica de Child-Pugh.

Fernando Fiorentini

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Objetivos secundarios
Comparar la prevalencia de miocardiopatia cirrotica en los diferentes estadios de cirrosis.

Materiales y mtodos
Diseo
Estudio observacional, descriptivo de corte transversal.

mbito
El estudio se llevara a cabo en el Hospital Italiano de Buenos Aires, en las reas
correspondientes al servicio de Clnica Medica y Hepatologa, tanto en el mbito ambulatorio
como de internacin.

Poblacin
La poblacin esta constituida por pacientes con cirrosis en cualquier estadio de evolucin de la
enfermedad que consulten en forma ambulatoria o se encuentren internados compensados en
los servicios de Clnica Medica y/o Hepatologa.

Criterios de seleccin
Criterios de Inclusin
1. Pacientes mayores de 18 aos con diagnostico de cirrosis basado en datos clnicos,
bioqumicos, ecogrficos o histolgicos[2, 10]

Criterios de Exclusin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Negativa a participar del estudio o al proceso de consentimiento informado

Enfermedad cardiovascular, valvular o arritmias
Diagnostico de hipertensin pulmonar
Insuficiencia renal (Cr mayor 1,5 mg/dl )
Hipotiroidismo o Hipertiroidismo no controlada
Enfermedad neoplsica activa (incluyendo carcinoma hepatocelular)
Hemorragia reciente (en los ltimos 3 meses) o anemia (Hb menor a 7 g/dl)
Frmacos o situaciones clnicas que prolonguen Qt
Enfermedad de Chagas

Variables a registrar
Variable explicativa: Grado de Cirrosis en base a clasificacin de severidad de enfermedad
heptica de Child-Pugh. Variable categrica ordinal, con valores posibles A B y C [25]
Puntos asignados
Ascitis
Bilirrubina, mg/dL
Albumina, g/dL
Tiempo de Protrombina, segundos
RIN
Encefalopata

1
Ausente
<2
>3,5
<4
<1,7
Sin

Fernando Fiorentini

2
Leve
2-3
2,8 - 3,5
4-6
1,7 - 2,3
Grado 1 2

3
Moderada
>3
<2,8
>6
>2,3
Grado 3 4

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encefalopata

(alteracin de
sueo vigilia,
flapping)

(rigidez,
deterioro del
sensorio)

Un score total de entre 5 - 6 corresponde a Grado A (enfermedad compensada); 7-9 es Grado B (compromiso
funcional significativo); 10-15 es Grado C (enfermedad descompensada). Estos grados correlacionan con sobrevida
al ao y a los 2 aos: Grado A 100 y 85%, Grado B 80 y 60%; y Grado C 45 y 35% respectivamente.

Variable de resultado: Presencia de miocardiopata cirrtica en base a los siguientes criterios.

Categrica nominal dicotomica.
Se define miocardiopata cirrtica por la presencia de disfuncin cardiaca en pacientes con
cirrosis en ausencia de otra enfermedad cardiaca conocida, que se caracteriza por respuesta
contrctil anmala frente a estmulos y/o alteraciones en la relajacin diastlica con
anormalidades electrofisiolgicas [7]
Se tomar como criterio diagnstico de miocardiopata cirrtica la presencia de disfuncin
sistlica o disfuncin diastolica o anormalidades electrofisiologicas segn se define a
continuacin:
Disfuncin sistlica:
1. Incremento del gasto cardaco menor de lo esperado frente a estimulo
farmacolgico o prueba de volumen.
2. Fraccin de eyeccin en reposo menor a <55%
Disfuncin diastlica:
1. Relacin E/A <1.0 (corregida a edad)
2. Tiempo de desaceleracin de la Onda E prolongado(>200 ms)
3. Tiempo de relajacin isovolumtrico prolongado (>80 ms)
Evidencia de anormalidad electrofisiolgica
1. Intervalo Q-Tc prolongado (>440 msg )
Otros
1. Dilatacin de la AI.
2. Incremento de la masa miocrdica.
3. BNP aumentado.
Se evaluarn con la realizacin de ecocardiograma doppler color transtorcico y
electrocardiograma de 12 derivaciones como se describe en el apartado correspondiente. Se
medir:
Ecocardiograma
doppler
color
transtorcico

Electrocardiograma
de 12 derivaciones
Laboratorio

1. Dimetros de AD, AI, VD y VI

2. Espesor de la pared posterior y del septum interventricular.
3. FSVI medida a travs de porcentaje de Fraccin de
eyeccin.
4. Anlisis doppler del flujo transmitral evaluando:
a)Onda E
b)Onda A
c)Relacin E/A
d)Tiempo de desaceleracin de la Onda E.
e) Tiempo de relajacin isovolumtrica
Duracin del QTc medido a travs de ECG de 12 derivaciones.
Dosaje de BNP en sangre pg/ml

1.
2.
3.
4.

Edad
Sexo
Causa de cirrosis
Valor de Meld al momento del estudio [26, 27]
MELD Score = 9,57 Ln(Creat) + 3 ,78 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,43
5. Presencia de SAE (Sndrome asctico edematoso).
6. Presencia de episodio agudo (causa de internacin)

Fernando Fiorentini

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Muestreo y Clculo muestral

Para estimar una proporcin de aproximadamente 20% en el Child A, con un error alfa
estimado de 5% y poder 80%, se necesita incluir 65 pacientes por rama.
Se incluirn por muestreo aleatorio consecutivo hasta completar la cantidad estimada en cada
grupo.
El clculo muestral se realiz utilizando el software Power and Precision versin 3.2.

Deteccin de pacientes evaluables

Se generar una lista de pacientes evaluables segn tengan como problema en la historia
clnica electrnica cirrosis. Se los invitar a participar del estudio acordando una entrevista
concordante con turnos de evaluacin programada por consultorios externos o pacientes
internados.
Luego del chequeo de todos los criterios de inclusin y la ausencia de todos los criterios de
exclusin, se tomar consentimiento informado.
Los pacientes que acepten participar del estudio sern evaluados por un mdico clnico y se
completar un formulario con todas las variables descriptas en el apartado variables a registrar
y realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones. Se le asignar un turno para la
realizacin del Ecocardiograma Doppler Color Transtorcico y se le agregar la medicin de
las variables de laboratorio a su prximo laboratorio programado.

Entrevista y Examen fsico

Se realizar un examen fsico e interrogatorio dirigido para completar los datos del paciente.
ECG Tambin se realizara ECG de 12 derivaciones en electrocardigrafo de papel con registro
de 50mm/sg. Se obtendr el QTc a travs de la formula de Bazzett (QTc = QT/ RR). Se
realizaran medidas manuales de 3 intervalos QT consecutivos y se promediara. La medicin
se realizara desde el comienzo mismo del complejo QRS hasta el final de la onda T. En caso
de presencia de onda U, el intervalo QT se medir desde el comienzo del complejo QRS hasta
el nadir de la curva entre la onda T y la onda U.

Ecocardiograma Doppler Color Transtorcico

A travs de Ecocardiograma Doppler Color Transtorcico y siguiendo la convencin de la
Sociedad Americana de Ecocardiografa, se obtendrn mediciones promediadas de al menos
3 ciclos cardiacos.

Laboratorio
Se le agregara a la prxima rutina la determinacin de la concentracin de BNP mediante
tcnica de ELISA en una muestra de sangre perifrica.

Anlisis estadstico propuesto

Se presentar anlisis descriptivo expresando variables cuantitativas continuas en media y
desvo estndar o mediana e intervalo intercuartil segn corresponda. Las variables nominales
se expresaran como proporciones con su intervalo de confianza del 95%.
Se comparar las proporciones entre grupos de severidad de enfermedad comparando
proporciones utilizando la aproximacin normal con correccin por continuidad e Intervalos de
Confianza del 95%.
Se considerar estadsticamente significativas las probabilidades menores al 5%.

Fernando Fiorentini

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Consideraciones ticas
La participacin del estudio ser en todos los casos voluntaria y certificada por el proceso de
consentimiento informado. El estudio se llevar a cabo de en total acuerdo con la normativa
nacional e internacional vigente: Declaracin de Helsinki de la Asociacin Mdica Mundial,
Disposicin 5330/07 de ANMAT, y las Normas de Buenas Prcticas Clnicas ICH E6.
Se trata de un estudio observacional, cuya nica modificacin en la evaluacin habitual de los
pacientes afectados de cirrosis es la realizacin de ecocardiograma transtorcico doppler en
los estadios iniciales de la enfermedad. Se trata de un estudio no invasivo sin complicaciones
cuya duracin es de aproximadamente 15 minutos que de ninguna manera pone en riesgo
adicional al paciente. Cualquier hallazgo anormal ser informado al mdico tratante del
paciente.
Todos los datos del estudio sern tratados con mxima confidencialidad de manera annima,
con acceso restringido slo para el personal autorizado a los fines del estudio de acuerdo con
la normativa legal vigente Ley Nacional de Proteccin de Datos Personales 25.326 (Ley de
Habeas data) [28].

Fernando Fiorentini

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Evaluacin de funcin cardiaca en pacientes con

enfermedad heptica. Consentimiento Informado
En el Hospital Italiano de Buenos Aires estamos trabajando en la evaluacin de los pacientes
con enfermedades del hgado. Debido a que usted esta en seguimiento por una enfermedad
del hgado en nuestro hospital, lo invitamos a participar de este estudio de investigacin.
Las enfermedades del hgado como la cirrosis son frecuentes y requieren evaluacin y
seguimiento apropiado. La cirrosis es una enfermedad del hgado que puede generar algunas
alteraciones en otros rganos como el cerebro, los riones, y el tracto gastrointestinal. Estas
alteraciones son bien conocidas y requieren seguimiento.
Si bien la cirrosis es una enfermedad muy bien estudiada, no se conoce muy bien que tipo de
compromiso produce en el corazn. Aclarar este punto podra ayudar a optimizar la evaluacin
y seguimiento de estos pacientes.
Objetivo del estudio. Se realiza este estudio para evaluar si hay o no enfermedad en el
corazn por causa de su enfermedad en el hgado.
Participacin del estudio. Si usted decide participar en el estudio se le realizara un examen
fsico y una serie de preguntas antes de la realizacin de una ecografa del corazn, un
electrocardiograma y un laboratorio que completarn la evaluacin que realiza su mdico de
cabecera de forma habitual.
La participacin del estudio es voluntaria y gratuita. No existen beneficios econmicos en la
participacin del estudio. La decisin de participar o no, no modifica en ninguna medida el
tratamiento recibido, ni el seguimiento. Usted no se encuentra en riesgo adicional alguno por
participar.
Todos sus datos incluidos en este estudio son confidenciales y sern tratados slo por los
investigadores sin nombre, ni identificacin de ningn tipo, para proteger su identidad y su
privacidad.
Usted puede decidir en cualquier momento retirarse del estudio con slo comunicarlo a los
telfonos de contacto indicados a continuacin o personalmente. La decisin de retiro del
estudio no modifica en ninguna medida el seguimiento mdico ni el tratamiento.
Contacto y Preguntas. Ante cualquier duda con respecto al estudio usted puede comunicarse
con el Dr. Fernando Fiorentini al telfono celular 1541854560 de 8 a 12 hs.
Le agradecemos mucho su participacin y quedamos a su disposicin para sugerencias o
comentarios.

Fernando Fiorentini

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Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
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17.
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Fernando Fiorentini

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28.

Ley Nacional 25 326: Ley de Proteccin de los Datos Personales. Octubre 4 de 2000,
Sancionada por el Senado y Cmara de Diputados de la Nacin Argentina reunidos en
Congreso.

Fernando Fiorentini

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