Autoevaluacion Hospitales

.
Nombre Comercial y Razn Social del Hospital
Nombre del Director

Autentifico que toda la informacin presentada en este documento es verdadera, y en caso de que incurra en falsedad de la misma, el
Consejo de Salubridad General podr suspender, en cualquier momento, el proceso de Certificacin del Establecimiento de Atencin
Mdica referido en este documento.
Firma del Director
Vigente a partir del 1 de Enero 2011

1
CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Presidente del Consejo de Salubridad General
Mtro. Salomn Cherstorivsky Woldenberg
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg
Vocales Titulares:
Secretara de Hacienda y Crdito Pblico
Secretara de Desarrollo Social
Secretara de Medio Ambiente y Recursos Naturales
Secretara de Economa
Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin
Secretara de Comunicaciones y Transportes
Secretara de Educacin Pblica
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Vocales Auxiliares:
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa
Instituto Politcnico Nacional
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Asociacin Nacional de Universidades e Instituciones de Educacin Superior A. C.
Fundacin Mexicana para la Salud, A. C.
Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro
Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste
Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Coordinacin General de Proteccin Civil, de la Secretara de Gobernacin
Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Academia Mexicana de Pediatra, A. C.
Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.
Academia Nacional de Ciencias Farmacuticas, A. C.
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A. C.
Colegio Mdico de Mxico, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.
Consejo de tica y Transparencia de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria de la Transformacin
COMISIN PARA LA CERTIFICACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA

Presidente de la Comisin
Secretario Tcnico de la Comisin
Lic. ngel Fernando Galvn Garca
Comisionados:
Secretara de Salud
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Institutos Nacionales de Salud
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro
Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Colegio Mdico de Mxico, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Sociedad Mexicana de Calidad y Seguridad de la Atencin
Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
Asociacin Mexicana para el Estudio de las Infecciones Nosocomiales, A.C.
Asociacin Mexicana de Instituciones de Seguros, A.C.
7
SECRETARIADO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Secretario del Consejo de Salubridad General
Lic. ngel Fernando Galvn Garca
Director General Adjunto de Articulacin
Telfono: 52.63.92.70 y 20.00.34.00 ext.59070 | Correo electrnico: angel.galvan@salud.gob.mx
Dr. Lino Campos lvarez
Director de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Telfono: 52.63.92.73 y 20.00.34.00 ext.59073 | Correo electrnico: lino.campos@salud.gob.mx
Dra. Sara Fonseca Castaol
Directora de Desarrollo del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1048 y 20.00.34.00 ext. 53519 Correo electrnico: sarafonseca.csg@hotmail.com
Dra. Mara Guadalupe Garca Meraz
Subdirectora de Programacin de Auditoras
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1099 y 20.00.34.00 ext.59037 | Correo electrnico: garcia_meraz@hotmail.com
Dra. Brisa Itzel Amparn Limas
Subdirectora de Anlisis de Informacin y Desempeo
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1095 y 20.00.34.00 ext.53517 | Correo electrnico: bial_doc@hotmail.com
Ing. Arq. Juan Armando Monroy Lpez
Subdirector de Capacitacin de Auditores
Telfono: 52.63.92.79 y 20.00.34.00 ext.59035 | Correo electrnico: arqarmando_monroy@live.com.mx
Lic. Eduardo Jos Flores Gonzlez
Responsable de Asuntos Jurdicos del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Telfono: 52.63.92.65 y 20.00.34.00 ext.53522 | Correo electrnico: eduardo.flores.glz@hotmail.com
Ing. Adriana Gonzlez Balderas
Jefa del Departamento de Supervisin y Desempeo de Evaluadores Institucionales
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1043 y 20.00.34.00 ext.53600 | Correo electrnico: abg_romand@live.com.mx
9
10
NDICE
Pg.
INTRODUCCIN
13
1. Recursos Humanos
15
2. Instalaciones Fsicas
23
3. Equipamiento
30
4. Insumos
45
5. Expediente Clnico
48
6. Atencin y Quejas
49
7. Comits
50
8. Documentacin
52
9. Sistemas de Informacin
81
11
12
NDICE
INTRODUCCIN
La Autoevaluacin es parte de la primera fase del proceso de certificacin, donde el Director manifiesta la infraestructura con que cuenta su
Hospital y da coherencia a lo consignado en la Solicitud de Inscripcin para Hospitales que especifica los servicios y la capacidad tiene la
unidad. En este sentido, la Autoevaluacin es el vnculo entre la Inscripcin y la Auditora, que evala el grado de cumplimiento de las Metas
Internacionales de Seguridad del Paciente, Estndares Centrados en el Paciente, Estndares Centrados en la Gestin y Estructura Indispensable
para la prestacin de servicios de atencin mdica.
La Autoevaluacin contempla aquellos elementos que debe cumplir un hospital en funcin de lo dispuesto en la Ley General de Salud y sus
Reglamentos, en las Normas Oficiales Mexicanas (NOM) y en los Estndares para la Certificacin de Hospitales vigentes a partir del 1 de abril de
2012; en este contexto, los estndares para la Autoevaluacin especifican las licencias, avisos de funcionamiento, requisitos de estructura y
equipamiento, as como los planes, polticas, procedimientos (Seccin 8. Documentacin) y sistemas de informacin que son obligatorios para
los hospitales que incursionen en el proceso de certificacin/recertificacin.
Los estndares considerados en la Autoevaluacin incluyen los mnimos indispensables para el inicio y mantenimiento del sistema de gestin de
un hospital.
Autocalificacin de las Especificaciones de Estructura

Todos los estndares para la Autoevaluacin se califican dicotmicamente, es decir Cumple o No cumple. Con esto debe entenderse que no
existe el cumplimiento parcial como una calificacin aceptada. Por otra parte, de acuerdo a las caractersticas de los servicios del hospital, algunos
de ellos pueden No Aplicar.
13
Responsabilidad del Hospital

Los directivos del hospital deben realizar la Autoevaluacin, para lo cual tendrn que identificar los estndares que No Aplican y posteriormente
proceder a calificar si Cumplen o No Cumplen. Para que el hospital acceda a la fase de Auditora por parte del Consejo de Salubridad General,
deber cumplir el 100% de los estndares ponderados como indispensables, 80% o ms de los necesarios y 50% o ms de los convenientes.
El Consejo de Salubridad General considera que un hospital se encuentra En Proceso de Certificacin cuando cumple con los porcentajes
requeridos bajo los siguientes lineamientos.
Lineamientos para calificar los Estndares para la Autoevaluacin

Los estndares para la Autoevaluacin se agrupan en nueve Secciones, cada una de ellas con dos o ms estndares que, en los casos aplicables, se
dividen en varios puntos a verificar. En el caso particular de la Seccin 8. Documentacin, que incluye los planes, programas, polticas y
procedimientos del hospital, y que por su importancia han sido ponderados como indispensables, la calificacin Cumple solamente se
asignar cuando su implementacin y difusin al personal del hospital tenga como mnimo 4 meses anteriores a la fecha de realizar la
Autoevaluacin.
Los Estndares y las especificaciones sealadas en la columna Verificar son las que el personal directivo deber analizar y calificar. En la
columna Ponderacin se identifica la importancia que la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica asign a cada
uno de los estndares; los recuadros de la columna C, que significa Cumple, se debern marcar siempre y cuando el hospital cubra la totalidad
de las especificaciones del estndar (no se aceptan parcialidades); los recuadros de la columna NC, que significa No Cumple, se debern marcar
cuando el hospital no cubra la especificacin del estndar o parte de ste; por ltimo, los recuadros de la columna NA slo debern ser
marcados cuando la especificacin del estndar no sea aplicable al hospital por el tipo de servicios que presta.
Los datos debern ser totalmente verdicos y concordar con lo anotado en el formato de Solicitud de Inscripcin para Hospitales, por lo cual se
solicita que sean autentificados por el Director del Hospital. Los auditores del Consejo de Salubridad General, revisarn in situ, en forma
aleatoria, algunos de los estndares para validar su cumplimiento.
Es importante mencionar que uno de los requisitos para que un Hospital sea dictaminado como Certificado por la Comisin para la Certificacin
de Establecimientos de Atencin Mdica, es que cumpla con el 100% de los estndares ponderados como indispensables, ratificados por los
Auditores que efecten la evaluacin.
14
1. RECURSOS HUMANOS
1.1 CONTAR PERMANENTEMENTE, 24 HORAS AL DA, 365 DAS AL AO, CON MDICO ESPECIALISTA RESPONSABLE DE URGENCIAS Y CON PERSONAL PROFESIONAL
DE ENFERMERA ESPECIALIZADO, CAPACITADO PARA LA ATENCIN DE URGENCIAS.
LUGAR DE VERIFICACIN
Departamento de
Recursos Humanos y
Servicio de Urgencias
Departamento de
Recursos Humanos
ESTNDAR
VERIFICAR
1.1.1 Existe, al menos, un mdico

especialista capacitado para resolver
urgencias
mdico
quirrgicas
presente en urgencias las 24 horas al
da, 365 das al ao.
1.1.2 Existe al menos una enfermera
titulada, capacitada en RCP avanzado

/ adultos, presente las 24 horas al da,
365 das al ao en urgencias.
PONDERACIN
Los expedientes de los mdicos responsables de los

diferentes turnos de atencin del Servicio de Urgencias
contienen documentacin que avala su especialidad y
capacitacin vigente para resolver urgencias mdicoquirrgicas.
Firma del adscrito en los expedientes de urgencias de
esa guardia tomados aleatoriamente de meses pasados.
INDISPENSABLE
El expediente del personal de enfermera muestra que

tienen ttulo y certificacin en RCP avanzado / adultos
como mnimo.
INDISPENSABLE
NC
NA
1.2 TENER PERSONAL EN LA CANTIDAD NECESARIA Y CON LA CALIFICACIN TCNICA IDNEA, PARA PRESTAR LOS SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN QUE OFRECE, LAS
24 HORAS DEL DA, LOS 365 DAS DEL AO.
ESTNDAR
Departamento de
Recursos Humanos
1.2.1 Los mdicos cuentan

con
cdula profesional con validez oficial.
Departamento de
Recursos Humanos
1.2.2 Existe un coordinador de la

unidad o servicio de ciruga baritrica
VERIFICAR
PONDERACIN
El expediente de los mdicos generales, especialistas y

subespecialistas cuentan con la evidencia que se realiz
el proceso de verificacin de la fuente original.
INDISPENSABLE
El expediente del coordinador operativo cuenta con

documentacin que avala su con experiencia. Su perfil es
mdico o de enfermera.
INDISPENSABLE
NC
NA
15
Departamento de
Recursos Humanos
ESTNDAR
1.2.3 El hospital cuenta epidemilogo
responsable de la UVEH y deber
contar por lo menos con una
enfermera en salud pblica o
capacitada en epidemiologa para
vigilancia en instituciones con 0 a 100
camas,
este
personal
deber
incrementarse en, por lo menos, una
enfermera por cada 100 camas del
hospital, de conformidad a la NOM045-SSA2-2005, Para la vigilancia
epidemiolgica, prevencin y control
de las infecciones nococomiales.
VERIFICAR
PONDERACIN
El expediente del mdico epidemilogo cuenta con la

documentacin probatoria de la especialidad y cdula
profesional correspondiente.
Los expedientes del personal asignado para que realice
funciones del control de infecciones nosocomiales,
cuentan con documentacin que avala sus
conocimientos en el campo.
INDISPENSABLE
Departamento de
Recursos Humanos
1.2.4 El personal tcnico de

enfermera, debe ser 70 % o ms del
total.
Solicitar la plantilla de personal de enfermera del rea

de hospitalizacin de todos los turnos.
Verificar que el personal auxiliar no exceda 30% de la
misma en ninguno de los turnos.
CONVENIENTE
Departamento de
Recursos Humanos
1.2.5 En los servicios de mayor

complejidad existe slo personal de
enfermera
profesional
y
especializado.
Verificar que en las reas de Terapia Intensiva, Terapia

Intermedia, Neonatos y Quirfano, en todos los turnos,
existen slo enfermeras tituladas y con la especialidad o
capacitacin que corresponde al rea.
NECESARIO
Departamento de
Recursos Humanos
1.2.6 En los servicios donde se da

atencin a neonatos se cuenta con
personal capacitado en reanimacin
neonatal.
En el Servicio de Tocociruga, Terapia Intensiva Neonatal

y cunas se cuenta con al menos una enfermera
capacitada en reanimacin neonatal, presente las 24
horas del da los 365 da del ao.
INDISPENSABLE
Departamento de
Recursos Humanos
1.2.7 En los servicios crticos se

cuenta con personal capacitado en
reanimacin
cardiopulmonar
avanzada.
En los Servicios de Terapia Intensiva y Urgencias se

cuenta con al menos una enfermera capacitada en
reanimacin cardiopulmonar avanzada, presente las 24
horas del da los 365 da del ao.
INDISPENSABLE
1.2.8 Se acredita la capacidad tcnica

de otros profesionales de la salud.
Solicitar los perfiles del puesto de otros profesionales de

la salud.
Verificar que se cumplen dichos perfiles en el 100% de
los empleados.
INDISPENSABLE
Departamento de
Recursos Humanos
16
NC
NA
ESTNDAR
Departamento de
Recursos Humanos
1.2.9 El personal de cocina propio o
subrogado cuenta con capacidad y

experiencia necesarios para la
preparacin de alimentos.
Departamento de
Recursos Humanos
1.2.10 El personal encargado del
mantenimiento y la limpieza cuenta

con capacitacin especfica.
Departamento de
Recursos Humanos
1.2.11 El hospital cuenta con un

programa de capacitacin continua
para su personal, propio y/o
subrogado
VERIFICAR
Los expedientes del personal de cocina cuentan con la
documentacin que avala la capacidad y experiencia
necesarios para la preparacin de alimentos.
Verificar la existencia de un responsable o jefe de la
cocina.
En servicios subrogados, el hospital deber demostrar la
verificacin de la capacidad del personal del servicio
contratado, previo a dicha contratacin, a travs de
documentos validos.
Los expedientes de los encargados del mantenimiento
fsico y de limpieza cuentan con documentos que avalan
capacitacin tcnica para las instalaciones que tiene el
hospital.
Cuenta con un programa de capacitacin para el
personal de limpieza para el manejo, traslado y depsito
de los residuos peligrosos biolgico infecciosos, en los
contenedores temporales.
Si el servicio es subrogado, verificar que en los contratos
se garantice la competencia tcnica del personal.
Solicitar el programa correspondiente.
Verificar que se lleve a cabo el programa.
PONDERACIN
NC
NA
CONVENIENTE
INDISPENSABLE
CONVENIENTE
1.3 EN CASO DE QUE EN LA ATENCIN PARTICIPE PERSONAL EN FORMACIN DE LAS ESPECIALIDADES QUE OFRECE, CONTAR LAS 24 HORAS DEL DA, CON EL APOYO
Y SUPERVISIN DE PERSONAL RESPONSABLE.
El estndar aplica nicamente en hospitales de enseanza.
Departamento de
Recursos Humanos y
Departamento de
Enseanza
ESTNDAR
1.3.1
Existe
un
responsable
designado formalmente por las
autoridades del hospital para cada
tipo de personal en proceso de
formacin.
VERIFICAR
Verificar el nombramiento del responsable de la
supervisin, profesor o tutor. Es conveniente que exista
un nombramiento avalado por una institucin
acadmica reconocida para cada tutor, enfermera,
tcnico y cualquier personal no mdico que se encuentre
en prcticas clnicas en el hospital.
PONDERACIN
NC
NA
CONVENIENTE
17
1.4 CONTAR EN EL REA DE CIRUGA, CON PERSONAL DEBIDAMENTE ACREDITADO Y EN LA CANTIDAD SUFICIENTE PARA BRINDAR LOS SERVICIOS QUIRRGICOS Y
DE ANESTESIA QUE OFRECE.
Departamento de
Recursos Humanos y
Jefatura de servicios
Departamento de
Recursos Humanos y
Departamento de
Recursos Humanos y
Jefatura de Servicios
ESTNDAR
1.4.1 El hospital tiene definidos los
indicadores de mdicos cirujanos
especialistas,
anestesilogos,
enfermeras quirrgicas y ayudantes

para cada turno y rea quirrgica
conforme al nmero de cirugas que
se realizan y quirfanos con que
cuenta.
1.4.2 El hospital cumple los
indicadores
establecidos
para
mdicos
cirujanos
especialistas,
anestesilogos,
enfermeras
quirrgicas y ayudantes para cada
turno y rea quirrgica.
1.4.3 Cada turno en que se

programen servicios de Ciruga
baritrica
tiene
un
mdico
especializado y por lo menos una
enfermera debidamente capacitada y
uno o varios ayudantes para realizar
las tareas requeridas por el servicio.
VERIFICAR
Verificar la existencia y cumplimiento en un documento

normativo de los indicadores de mdicos, paramdicos y
enfermeras por sala quirrgica y tipo de ciruga.
Verificar el cumplimiento de los indicadores establecidos

para mdicos cirujanos, anestesilogos, tcnicos en
anestesia, enfermeras quirrgicas y ayudantes para
cada turno y rea quirrgica de la jefatura de servicio,
del departamento de personal y los roles de guardia por
sala.
En caso de que en el hospital se realicen cirugas
baritricas, el expediente del personal de los mdicos
del servicio, cuenta con la documentacin que avala su
especialidad: un programa de entrenamiento de ms de
6 meses de duracin, que documente 50
procedimientos realizados o que cuente con curso
tutelar
Los expedientes del personal de enfermera y otros
profesionales de la salud que laboren o participen en el
servicio de ciruga baritrica, cuentan con la
capacitacin adecuada.
PONDERACIN
NC
NA
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
1.5 CONTAR CON EL PERSONAL PROFESIONAL CERTIFICADO Y TCNICO ACREDITADO PARA ATENDER LOS SERVICIOS PROPIOS Y/O SUBROGADOS DE CONSULTA
EXTERNA, DIAGNSTICO, DE APOYO AL TRATAMIENTO Y LOS SERVICIOS DE REHABILITACIN.
Departamento de
Recursos Humanos y
18
ESTNDAR
1.5.1 El responsable del servicio de
diagnstico, propio o subrogado, est
reconocido y tiene la especialidad o
certificacin
del
consejo
correspondiente: radilogo, patlogo,
hematlogo,
patlogo
clnico,
qumico farmacobilogo o qumico
clnico, cardilogo, etc.
VERIFICAR
Los expedientes de los responsables de cada servicio de
apoyo diagnstico cuentan con la documentacin que
avala su especialidad.
Si el servicio es subrogado, el hospital deber mostrar el
contrato del proveedor donde se establecen los
requisitos de capacidad profesional del personal del
servicio subrogado y la documentacin con que el
proveedor demostr su cumplimiento.
PONDERACIN
NECESARIO
NC
NA
ESTNDAR
VERIFICAR
1.5.2 En cada turno se cuenta con un

profesional especializado y por lo
menos un tcnico especializado:

radilogo,
laboratorista,
citotecnlogo,
ultrasonografista,
endoscopista, en hemodinamia, etc. y

uno o varios ayudantes capacitados
para realizar estudios acordes con el
equipo con que cuenta el servicio.
PONDERACIN
El expediente de cada profesional especializado cuenta

con la documentacin que avala su capacidad tcnica en
el rea de diagnstico donde se desempea.
El expediente del personal tcnico de los servicios de
apoyo diagnstico cuenta con documentacin que avala
la capacidad tcnica correspondiente.
NECESARIO
1.5.3 El laboratorio cuenta con el

personal profesional y tcnico
necesario para la realizacin de su
funcin en todos los exmenes que
ofrece.
Verificar la existencia de un responsable por cada turno

para los 365 das.
Solicitar el listado de personal y verificar la existencia de
tcnicos en todos los turnos los 365 das.
Si el hospital no tiene capacidad resolutiva o no tiene
laboratorio propio, debe mostrar el convenio de
subrogacin o contrato del proveedor donde se
establecen los requisitos de capacidad profesional del
personal y la capacidad resolutiva del proveedor.
INDISPENSABLE
Departamento de
Recursos Humanos y
Jefaturas de servicios
1.5.4 El responsable de los servicios

de tratamiento como, radioterapia,
quimioterapia, litotripsia, clnica del
dolor, inhaloterapia, etc., propio o

subrogado, es un mdico certificado
en la especialidad correspondiente:
nefrlogo, onclogo, neumlogo, etc.
Los expedientes de los responsables de cada servicio de

apoyo al tratamiento cuentan con la documentacin que
NECESARIO
Departamento de
ecursos Humanos

programen servicios de tratamiento
tiene un mdico especializado y por
lo menos un tcnico especializado o

Los expedientes de los mdicos, tcnicos y enfermeras

de cada servicio de apoyo al tratamiento cuentan con la
documentacin que avala su especialidad.
CONVENIENTE
Departamento de
Recursos Humanos y
Laboratorio Clnico
NC
NA
19
ESTNDAR
VERIFICAR
PONDERACIN
Departamento de
Recursos Humanos
1.5.6 El responsable de los servicios

de rehabilitacin, propio o subrogado
es un mdico certificado en la
especialidad
correspondiente:
medicina fsica y subespecialidad en
caso necesario: fisiologa pulmonar,
rehabilitacin cardiovascular, etc.
El expediente del responsable de cada servicio de apoyo

diagnstico cuenta con la documentacin que avala su
especialidad.
CONVENIENTE
Departamento de
Recursos Humanos

programen servicios de rehabilitacin
tiene un mdico especializado y por
lo menos un tcnico especializado o

Los expedientes de los mdicos, tcnicos y enfermeras

de rehabilitacin cuentan con la documentacin que
CONVENIENTE
Departamento de
Consulta Externa y
Recursos Humanos
1.5.8 Cada consultorio cuenta con el

personal de apoyo o de enfermera
suficiente de acuerdo al parmetro
definido por la propia organizacin
Esta descrito en los manuales.

Rectificar con el registro de asignacin de personal.
NC
NA
NECESARIO
1.6 LA UNIDAD CUENTA CON POLTICAS Y NORMAS INTERNAS QUE ESTABLECEN LAS RESPONSABILIDADES, DERECHOS, OBLIGACIONES Y SANCIONES A LAS QUE SE
SOMETE TODO EL PERSONAL DE LA UNIDAD Y SE ENCUENTRA AUTORIZADO POR LA MXIMA AUTORIDAD EN EL ESTABLECIMIENTO.
ESTNDAR
VERIFICAR
PONDERACIN
Departamento de
Recursos Humanos
1.6.1
Se
especifican
las
responsabilidades,
funciones
y
privilegios, segn corresponda al
personal.
Esta especificacin debe estar actualizada en los ltimos

dos aos.
NECESARIO
Departamento de
Recursos Humanos
1.6.2 Se cuenta con un mecanismo

para analizar el comportamiento y
apego del personal de la unidad al
cumplimiento de las normas y
reglamentos establecidos.
Se tiene evidencia por escrito del mecanismo.
NECESARIO
20
NC
NA
ESTNDAR
VERIFICAR
PONDERACIN
Departamento de
Recursos Humanos
1.6.3
Existe
un
mecanismo
claramente documentado para la
revisin de antecedentes laborales y
profesionales del personal.
Se muestra evidencia de este tipo de revisiones y de sus

recomendaciones.
NECESARIO
Departamento de
Recursos Humanos
1.6.4 Se cuenta con un proceso de

verificacin de la fuente original de
mdicos,
enfermeras
y
otros
profesionales de la salud.
Se muestra el proceso para realizar la verificacin de la

fuente original
Se muestra evidencia de la verificacin en los
expedientes del personal.
INDISPENSABLE
NC
NA
1.7 CONTAR CON UN DISEO ORGANIZACIONAL QUE FACILITE EL LOGRO DE LAS FUNCIONES HOSPITALARIAS CON LA MAYOR COORDINACIN Y CONTROL. SE
REQUIERE DE UN CUERPO DE GOBIERNO COMO RGANO DE MAYOR JERARQUA QUE TENGA REPRESENTACIN DE LAS REAS CLAVE.
ESTNDAR
VERIFICAR
PONDERACIN
Direccin,
Recursos Humanos
1.7.1 La direccin general del hospital
es responsabilidad de un profesional
calificado que cuenta adems con
experiencia
y
capacitacin
administrativa.
El director general cuenta con estudios formales de

direccin y/o administracin de servicios de salud
adems de experiencia comprobada en puestos
directivos.
NECESARIO
Direccin,
Recursos Humanos
1.7.2 La direccin mdica del hospital
es responsabilidad de un profesional
calificado que cuenta adems con
experiencia
y
capacitacin
administrativa.
El director mdico cuenta con estudios formales de

direccin y/o administracin de servicios de salud
adems de experiencia comprobada en puestos
directivos.
NECESARIO
Administracin,
Recursos Humanos
1.7.3 La direccin administrativa del
hospital es responsabilidad de un
profesional calificado que cuenta con
experiencia y capacitacin en
administracin de hospitales.
El director administrativo tiene formacin profesional en

administracin.
Tiene experiencia comprobada en administrar
hospitales.
NECESARIO
Jefatura de enfermera,
Recursos Humanos
1.7.4 La jefatura de enfermera del

hospital es una enfermera(o)
titulada(o)
licenciada(o)
en
enfermera o enfermera(o) general,
con especialidad en administracin
y/u otra especialidad.
El expediente del (la) jefa(e) de enfermera cuenta con el

ttulo otorgado por institucin reconocida.
NECESARIO
NC
NA
21
ESTNDAR
1.7.5 En cada una de las cuatro
especialidades bsicas existe un jefe

Hospitalizacin, Recursos
de servicio o responsable mdico
Humanos
especialista certificado y una jefa de
enfermera especialista.
1.7.6 Todo jefe de servicio de
especialidad mdica, debe estar
certificado y recertificado por el
Consejo
de
la
especialidad
Recursos Humanos
correspondiente y demostrar su
competencia a travs del proceso de
revisin
de
credenciales
y
verificacin de fuente original.
22
VERIFICAR
PONDERACIN
Solicitar nombramientos de los jefes de servicio o

responsables mdicos de las cuatro especialidades
troncales y verificar que cuenten con la certificacin de
la especialidad.
NECESARIO
En el expediente de cada jefe de servicio se encuentra la

documentacin comprobatoria.
Existe evidencia de la revisin de experiencia y
credenciales.
NECESARIO
NC
NA
2. INSTALACIONES FSICAS
2.1 CONTAR CON INSTALACIONES ADECUADAS, EN TAMAO, CANTIDAD Y DISTRIBUCIN, PARA ATENDER PACIENTES DE LA ESPECIALIDAD O ESPECIALIDADES O
SERVICIOS QUE OFREZCA EL HOSPITAL.
ESTNDAR
VERIFICAR
PONDERACIN
El o los indicados en el
estndar
2.1.1 En vestbulo, recepcin y salas
de espera hay adecuada ventilacin,

limpieza, sealamientos, depsitos
para basura municipal protegidos con
bolsas plsticas negras o de color
diferente al amarillo y rojo y reas
suficientes para que los pacientes y

familiares permanezcan sentados y
cmodos.
Observar que en: vestbulo, recepcin, salas de espera y

sanitarios, tienen adecuada ventilacin, limpieza, botes
para basura municipal y en su caso sealamientos; en
los sanitarios agua corriente jabn lquido y toallas
desechables.
Las dimensiones de las reas son suficientes para que los
pacientes y familiares permanezcan sentados y
cmodos.
INDISPENSABLE
estndar
2.1.2 Los pasillos y reas comunes

para uso de visitantes se encuentran
limpios y cuentan con botes para

basura, protegidos con bolsas
plsticas negras o de color diferente

al amarillo y rojo, destinados a la
basura municipal, en aquellos sitios

en que potencialmente se genera
sta.
Observar que los pasillos y reas comunes se encuentran

limpios.
Observar que los botes para basura municipal cuenten
con bolsas de color negro o diferente al rojo y amarillo.
Verificar que no se encuentre en ellos material con
residuos peligrosos biolgico infecciosos.
INDISPENSABLE
2.1.3 Los pasillos y reas comunes

cuentan con los sealamientos
necesarios
para
la
adecuada
circulacin.
Observar que los pasillos y reas comunes cuentan con

los sealamientos necesarios para la adecuada
circulacin.
Cada puerta tiene el nombre del servicio.
Los sealamientos de rutas de circulacin son claros y
visibles.
CONVENIENTE
2.1.4 En las reas de internamiento

hay facilidad de vigilancia desde la
central de enfermera.
En las reas de internamiento la central de enfermera

se encuentra cercana a las camas que estn bajo su
responsabilidad.
No existen muebles o equipo que obstruyan el acceso
rpido del personal de enfermera.
CONVENIENTE
estndar
reas de Internamiento
NC
NA
23
ESTNDAR
2.1.5 La unidad de hospitalizacin del

paciente
cuenta
con
buena
ventilacin, un bao/regadera por

cada
seis
camas,
privacidad,
accesibilidad, espacio para familiares
y/o visitas.
2.1.6 La central de enfermeras en

cada servicio deber contar con los
siguientes puntos.
VERIFICAR
Observar que la ventilacin es buena, a travs de
ventanas o de aire acondicionado, no existen olores
concentrados.
El bao o baos comunes se encuentran limpios y
cercanos al rea que atienden.
Cuentan con recipientes rojos rgidos hermticos para
residuos peligrosos punzo cortantes, en su caso con
bolsas de color rojo y/o amarillo translcido.
Observar que los botes para basura cuenten con bolsas
para basura municipal y no se encuentren en ellos
La habitacin cuenta con privacidad.
Existe espacio para familiares o visitas.
PONDERACIN
INDISPENSABLE
Cuentan con tarja y mesa de trabajo, jabn lquido rea

estril para la preparacin de soluciones intravenosas,
alimentacin parenteral, etc.
residuos peligrosos punzo cortantes.
En los botes para basura municipal no se encuentran
INDISPENSABLE
2.1.7 La unidad de hospitalizacin del

paciente cuenta con lavabo para
mdicos, por cada seis camas.
Los lavabos cuentan con agua corriente, despachador

automtico de jabn lquido desinfectante, o
dispensador con alcohol gel y toallas desechables.
INDISPENSABLE
2.1.8 Las habitaciones o salas con
camas de hospitalizacin en todo tipo

de servicios deben contar con lo
siguiente.
La posibilidad de adaptacin de cortinas de aislamiento.

Recipientes rojos rgidos hermticos para residuos
peligrosos punzo cortantes.
Los botes para basura cuentan con bolsas de color rojo
y/o amarillo translcido.
INDISPENSABLE
Las puertas de salida, la puerta del bao y los pasillos

permiten el movimiento del equipo especial para
pacientes obesos (de acuerdo al peso que habitualmente
maneja la unidad hospitalaria, sillas de ruedas
especiales, gras en su caso)
Cuentan con las instalaciones segn el peso mximo de
los pacientes que operan y los equipos destinados para
su atencin.
INDISPENSABLE
24
2.1.9 Existen habitaciones destinadas

a dar servicio a pacientes obesos post
operados de ciruga baritrica, que
permiten
una
accesibilidad
y
movimiento adecuados.
NC
NA
ESTNDAR
rea de aislados
2.1.10 Existe rea independiente para

pacientes que requieran aislamiento.
Quirfanos
2.1.11 En el rea quirrgica la
cantidad de salas es congruente con

las cirugas programadas.
Quirfanos
2.1.12 Las instalaciones, distribucin
espacial y del mobiliario del rea

quirrgica siguen los lineamientos
sealados en la NOM-197-SSA1-2000,
adems de permitir la limpieza/
desinfeccin fcil y rpida.
VERIFICAR
Verificar el rea de aislamiento.
Observar que la ventilacin sea manejada por presiones
y el rea de descontaminacin.
Utilizan sealamientos para Aislamiento y precauciones
estndar.
La habitacin cuenta con bao.
Los lavabos para mdicos cuentan con agua corriente,
jabn de pastilla o despachador automtico de jabn
lquido desinfectante o dispensador con alcohol gel y
toallas desechables.
Cuentan con gancho para batas para uso exclusivo del
rea.
Solicitar la programacin de ciruga del ltimo mes.
Verificar que las salas de ciruga son suficientes para
efectuar las cirugas programadas sin diferimientos por
esta causa.
No deben existir ventanas en las salas quirrgicas hacia
el exterior.
La distribucin espacial y del mobiliario del rea
quirrgica debe permitir la limpieza y desinfeccin fcil y
rpida.
Las salas quirrgicas tienen curvas sanitarias en los
ngulos de la infraestructura que faciliten cumplir con
los requisitos de asepsia.
Verificar que el recubrimiento de paredes, piso y techo
se encuentra dentro de la NOM-197-SSA1-2000.
Las puertas tienen mirillas y abren en una sola
direccin.
Ventilacin artificial que promueva una presin positiva.
Verificar existencia de rea blanca y gris.
Verificar existencia de zona de transferencia de CEYE
SUBCEYE.
El rea gris cuenta con una mesa con tarja para el
lavado del material e instrumental reutilizable.
En el pasillo o circulacin blanca cuentan con equipo
para que el personal efecte su lavado y asepsia
prequirrgica.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
25
ESTNDAR
Quirfanos
2.1.13 El quirfano en donde se

realicen las cirugas baritricas cuenta
con las instalaciones adecuadas para
el manejo de pacientes obesos.
rea de Tocociruga

espacial y mobiliario del rea toco
quirrgica siguen los lineamientos
sealados en la NOM-197-SSA1-2000,
adems
de
permitir
la
limpieza/desinfeccin fcil y rpida.
Urgencias o Admisin
continua
2.1.15 En urgencias o admisin
continua, se cumple con lo sealado

en la NOM-197 SSA1-2000.
26
VERIFICAR
El espacio de entrada para el quirfano es suficiente
para el manejo de pacientes obesos (de acuerdo al peso
que habitualmente maneja la unidad hospitalaria, sillas
de ruedas especiales, gras en su caso)
Equipo de movilizacin para pacientes obesos
Mesa quirrgica de acuerdo al peso que habitualmente
maneja la unidad hospitalaria
Visitar las salas de labor y de expulsin, as como
quirfano si existe en el rea.
Observar que la distribucin espacial y del mobiliario del
rea quirrgica permita la limpieza/desinfeccin fcil y
rpida.
Que cuenten con cortinas plegadizas, de as requerirlo el
servicio.
Que existan rea blanca, gris, zona de transferencia y
CEYE.
Verificar que el recubrimiento de paredes, piso y techo
se encuentra dentro de la NOM-197-SSA1-2000.
El lavabo para mdicos debe estar contiguo a la sala de
expulsin y contar con sala antisptica y jabn lquido
desinfectante.
La sala de expulsin cuenta con los requerimientos
bsicos para la limpieza del recin nacido.
Verificar las instalaciones de urgencias, central de
vehculos, recepcin de pacientes, cubculos de
valoracin, de observacin de curaciones y yesos y de
hidratacin, adems de la sala de choque.
El rea de enfermeras adems dispondr de bao de
artesa cuando se brinde atencin a pacientes neonatos
y lactantes.
En caso de contar con urgencias peditricas, deber
existir adems un rea para hidratacin oral.
rea de descontaminacin de pacientes.
PONDERACIN
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NC
NA
ESTNDAR
Consulta Externa
espacial y mobiliario del rea de sala

de espera de Consulta Externa siguen
los lineamientos sealados en la
NOM-178-SSA1-1998.
Consulta Externa
2.1.17 Los consultorios de medicina,

deben contar con dos reas, una para
la entrevista del paciente y otra para
la exploracin fsica.
Consulta Externa
2.1.18
Existen
consultorios
especficos para el diagnstico,
tratamiento y seguimiento de los
pacientes candidatos a ciruga

baritrica que cuentan con el espacio
adecuado para el movimiento de los
mismos.
VERIFICAR
Constatar la suficiencia de la sala de espera, as como de
asientos cmodos, 6 por consultorio.
Verificar la existencia de servicios sanitarios en
proporcin a lo que requiere la demanda de pacientes y
acompaantes, y que cuenten con jabn, toallas
desechables y agua corriente.
Existencia de mdulo de recepcin, informacin y/o
citas.
Verificar que los consultorios cuenten con lo estipulado
en el Apndice Normativo A de la NOM-178 SSA1-1998
En caso de que realicen procedimientos que requieran el
uso de punzocortantes, cuentan con recipientes rojos
rgidos hermticos para residuos peligrosos.
Botes para basura con bolsas de color rojo y/o amarillo
translcido.
La entrada y los espacios internos de los consultorios
destinados a recibir pacientes obesos permite el
movimiento adecuado de los mismos.
Los consultorios destinados a dar atencin a pacientes
obesos candidatos o postoperados de ciruga baritrica
cubren con los requisitos para atender a los pacientes de
acuerdo a su volumen.
PONDERACIN
NC
NA
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
27
ESTNDAR
VERIFICAR
Cocina y Bodega de
cocina
2.1.19 Las reas de almacenamiento,

preparacin y distribucin de
alimentos son proporcionales al
nmero de camas existente en el
hospital y cuenta con lo siguiente.
Visita Global de las

Instalaciones
28
2.1.20 Se cumple la NOM-233-SSA12003, Que establece los requisitos

arquitectnicos para facilitar el
acceso, trnsito, uso y permanencia
de las personas con discapacidad en
establecimientos de atencin mdica
ambulatoria y hospitalaria del
Sistema Nacional de Salud.
PONDERACIN
Visitar las reas de almacenamiento, preparacin y

distribucin de alimentos, verificar lo siguiente:
Suficiencia para el almacenamiento y preparacin de
alimentos segn el nmero de camas.
Limpieza con agua y jabn en pisos, despensa,
refrigeradores, utensilios y mesas para la preparacin de
alimentos, despus de cada tarea.
Cuentan con normas escritas para el manejo y
conservacin de alimentos.
Cuentan con programas preventivos de desinfeccin y
desinfestacin.
Se tiene establecido un programa de control de
alimentos.
Cuentan con un programa de control microbiolgico del
personal que interviene en la preparacin de alimentos.
Se tiene establecido un programa de limpieza diario por
turno, de utensilios, superficies y mesas de trabajo.
Cuenta con un programa que verifique, por lo menos
una vez por semana, el nivel de cloracin del agua
corriente.
INDISPENSABLE
Visitar todas las reas de acceso y observar la existencia

y mantenimiento en buenas condiciones de rampas para
el acceso de discapacitados, al interior y exterior del
hospital.
NECESARIO
NC
NA
2.2 CONTAR CON MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DE LAS INSTALACIONES FSICAS, EN TODO EL HOSPITAL.
Servicios Generales
Visita Global de las
Instalaciones
Servicios Generales
ESTNDAR
2.2.1 Hay programas escritos de
mantenimiento preventivo. (ste
estndar se relaciona con FMS.8

elemento medible 1)
2.2.2 Se cumplen los programas de
mantenimiento preventivo.
2.2.3 Se cumple oportunamente el
mantenimiento
correctivo
de
instalaciones.
VERIFICAR
Solicitar la bitcora de mantenimiento preventivo.
Verificar en las instalaciones el cumplimiento de los
programas preventivos.
Revisar el tiempo mximo de espera para reparacin de
instalaciones y verificar que en el listado de los ltimos
cuatro meses se cumpli con el tiempo establecido.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
NECESARIO
NECESARIO
2.3 CONTAR CON PLANTA DE EMERGENCIA PARA EL SUMINISTRO DE ENERGA ELCTRICA, POR LO MENOS EN LAS REAS CRTICAS: QUIRFANO, TERAPIA
INTENSIVA E INTERMEDIA, TOCOCIRUGA, URGENCIAS O ADMISIN CONTINUA, NEONATOLOGA, IMAGENOLOGA, LABORATORIOS Y ELEVADORES PARA
TRANSFERENCIA DE PACIENTES.
ESTNDAR
2.3.1 Se cuenta con planta elctrica
rea de maquinaria
de emergencia en condiciones de
funcionamiento.
2.3.2 La planta elctrica aporta
energa como mnimo a: quirfano,
Las reas indicadas en el
terapia intensiva e intermedia
estndar
tocociruga, urgencias, neonatologa y
laboratorios.
2.3.3 La planta elctrica aporta
rea de maquinaria
energa
a
elevadores
para
transferencia de pacientes.
2.3.4 Se cuenta con bitcora de
rea de maquinaria
mantenimiento de la planta elctrica
automtica de emergencia.
VERIFICAR
Verificar con el personal de mantenimiento la existencia,
funcionamiento y capacidad de la planta de emergencia
para dotar de energa a los departamentos sealados.
Verificar con el personal de mantenimiento el
funcionamiento de la planta de emergencia en todas las
reas sealadas.
Verificacin fsica.
Verificar documento.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
CONVENIENTE
NECESARIO
2.4 CONTAR CON AGUA SUFICIENTE PARA GARANTIZAR LA CONTINUIDAD DE OPERACIN DEL HOSPITAL EN CONDICIONES NORMALES DE FUINCIONAMIENTO Y EN
CASOS DE EMERGENCIA.
ESTNDAR
2.4.1 Se cuenta con una capacidad de
Cisternas y sitios de
almacenamiento y suministro de
almacenamiento de agua agua de: 300 litros por cama, por da,
para funcionar 3 das.
VERIFICAR
Verificar con el personal de mantenimiento la capacidad
de la(s) cisterna(s) para dotar de agua al hospital.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
29
3. EQUIPAMIENTO
3.1. DE ACUERDO A LAS ESPECIALIDADES QUE OFRECE EL ESTABLECIMIENTO DE ATENCIN MDICA, LOS RESPECTIVOS CONSULTORIOS DEBERN CUMPLIR CON LOS
REQUERIMIENTOS MNIMOS DE EQUIPO DESCRITOS EN LA NOM-197-SSA1-2000 y NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002 PARA CADA UNA DE STAS.
EQUIPO
PONDERACIN
CIRUGA GENERAL
3.1.1 Negatoscopio
3.1.2 Recipientes hermticos rgidos rojos, bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas
GINECO-OBSTETRICIA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
3.1.3 Amplificador de latido fetal y de contracciones uterinas o su equivalente tecnolgico
INDISPENSABLE
3.1.4 Aparato para cauterizar o fulgurador

OTORRINOLARINGOLOGA
3.1.6 Microscopio de pedestal o de pared con oculares 12.5X rectos u oblicuos y objetivo con distancia focal de 200mm
3.1.7 Otoscopio de pilas con lente de aumento 2X con su juego de otoscopios
3.1.8 Silln de exploracin O.R.L. con movimiento circular y posibilidad para variar altura e inclinacin
3.1.9 Unidad de O.R.L. con motor para aspiracin y aspersin equipada con nebulizador y frasco para lavado de odos
3.1.10 Rinoscopio infantil
3.1.11 Rinoscopio adulto
3.1.12 Transiluminador
3.1.13 Negatoscopio
3.1.14 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
3.1.15 Esfigmomanmetro o su equivalente tecnolgico
3.1.16 Estetoscopio biauricular con doble campana
3.1.17 Negatoscopio de dos campos
3.1.18 Plantoscopio
3.1.19 Sistema de somatometra
PEDIATRA
3.1.21 Esfigmomanmetro con brazalete para infantes y escolares
3.1.22 Estetoscopio de cpsula de campana o su equivalente tecnolgico
3.1.23 Estuche de diagnstico
3.1.24 Infantmetro (puede ser parte de la mesa de exploracin)
30
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NC
NA
EQUIPO
3.1.25 Bscula pesa beb
3.1.26 Bscula con estadmetro
3.1.27 Negatoscopio
OFTALMOLOGA
3.1.29 Armazn de pruebas
3.1.30 Caja de lentes para pruebas
3.1.31 Campmetro o sustitucin tecnolgica correspondiente
3.1.32 Exoftalmmetro
3.1.33 Forptero
3.1.34 Juego de cartillas a distancia o su equivalente tecnolgico
3.1.35 Juego de sondas exploradoras para vas lagrimales
3.1.36 Keratmetro o eskiascopio
3.1.37 Lmpara de hendidura
3.1.38 Lensmetro
3.1.39 Lupa anesfrica de 20 dioptras
3.1.40 Oclusor
3.1.41 Oftalmoscopio
3.1.42 Permetro
3.1.43 Prisma para medir forjas
3.1.44 Retinoscopio
3.1.45 Tonmetro
3.1.46 Recipiente con tapa para soluciones esterilizadoras
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
31
3.2 EL CONSULTORIO DE MEDICINA GENERAL DEBE TENER DISPONIBLE EL EQUIPO DESCRITO EN EL APNDICE A DE LA NOM-178-SSA1-1998 Y NOM087SEMARNAT-SSA1-2002, DE ACUERDO A LOS PARMETROS ESTABLECIDOS POR LA PROPIA ORGANIZACIN.
APNDICE A NORMATIVO.
EQUIPO PARA EL CONSULTORIO DE MEDICINA GENERAL O FAMILIAR
3.2.1 Esfigmomanmetro mercurial, aneroide o electrnico con brazalete de tamao que requiera para su actividad principal.
3.2.2 Estetoscopio biauricular.
3.2.3 Estetoscopio Pinard.
3.2.4 Estuche de diagnstico con oftalmoscopio
3.2.5 Bscula con estadmetro.
3.2.6 Bscula pesa beb.
3.2.7 Lmpara con haz direccionable.
32
PONDERACIN
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NC
NA
3.3 EN CASO DE QUE EL REA DE CONSULTA EXTERNA NO EST LIGADA FSICAMENTE A LA UNIDAD HOSPITALARIA, DEBE CONTAR CON UN BOTIQUN DE URGENCIAS
CUYO CONTENIDO SE ESTABLECE EN EL APNDICE H DE LA NOM-178-SSA1-1998.
APNDICE H NORMATIVO.
MATERIALES, MEDICAMENTOS E INSTRUMENTAL PARA EL BOTIQUN DE URGENCIAS
3.3.1 Apsitos.
3.3.2 Gasas.
3.3.3 Algodn 500 g.
3.3.4 Sutura nylon 000
3.3.5 Tela adhesiva.
3.3.6 Vendas elsticas diversas medidas.
MEDICAMENTOS DEL CATLOGO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL.
De uno a tres de los genricos correspondientes.
3.3.7 Para desinfeccin.
3.3.8 Para anestesia local.
3.3.9 Para cardiologa.
3.3.10 Para analgesia.
3.3.11 Para inmunoalergias.
3.3.12 Para intoxicaciones.
3.3.13 Para psiquiatra.
INSTRUMENTAL.
3.3.14 Mango de bistur.
3.3.15 Hojas de bistur.
3.3.16 Pinzas de campo.
3.3.17 Pinza de diseccin sin dientes.
3.3.18 Pinza de diseccin con dientes.
3.3.19 Pinzas de Kelly rectas.
3.3.20 Pinzas de Kelly curvas.
3.3.21 Portaagujas.
3.3.22 Tijeras quirrgicas rectas.
PONDERACIN
NC
NA
NC
NA
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
PONDERACIN
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
PONDERACIN
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
33
3.4 EL CONSULTORIO DE ESTOMATOLOGA, DEBE CONTAR CON EL EQUIPO DESCRITO EN EL APNDICE NORMATIVO B DE LA NOM-178-SSA1-1998 Y NOM087SEMARNAT-SSA1-2002.
Apndice Normativo B
Equipo para el Consultorio de Estomatologa
3.4.1 Compresora de aire para unidad dental, con arranque y paro automtico, con sistema automtico de purga de
condensados y filtros de aire
3.4.2 Silln dental con plataforma y respaldo reclinable
3.4.3 Unidad dental con charola, porta instrumentos, escupidera, lmpara y aspirador de secreciones
Ponderacin
NC
NA
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
3.5 EL HOSPITAL DEBE CONTAR CON EL EQUIPO DESCRITO EN LA NOM-197-SSA1-2000.

LUGAR DE
VERIFICACIN
Toma de muestras
sanguneas
REQUISITOS MNIMOS A VERIFICAR DEL EQUIPO PARA HOSPITALES DE ACUERDO A LA NOM 197SSA1-2000 Y NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002.
3.5.1 Lmpara de haz dirigible (Chicote)
CONVENIENTE
3.5.2 Refrigerador
CONVENIENTE
3.5.3 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y / o amarillas
3.5.4 Agitador para pipeta
3.5.5 Bao Mara con termmetro
3.5.6 Cmara de Newbauer
3.5.7 Centrfuga
3.5.8 Contador de 2 teclas
3.5.9 Contador de 8 teclas
rea de hematologa 3.5.10 Cronmetro
3.5.11 Espectrofotmetro
3.5.12 Lector para hematocrito
3.5.13 Microcentrfuga
3.5.14 Microscopio binocular de campo claro
3.5.15 Pipeta automtica de diferentes lambdas
3.5.16 Reloj de intervalos
3.5.18 Centrfuga
rea de bacteriologa 3.5.19 Estufa bacteriolgica
34
PONDERACIN
INDISPENSABLE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
INDISPENSABLE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
INDISPENSABLE
LUGAR DE
VERIFICACIN
rea de qumica
sangunea e
inmunologa
Imagenologa
Sala de operaciones
Quirfano
Recuperacin
Postanestsica
REQUISITOS MNIMOS A VERIFICAR DEL EQUIPO PARA HOSPITALES DE ACUERDO A LA NOM 197SSA1-2000 Y NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002.
3.5.22 Agitador rotatorio
3.5.23 Bao Mara con termmetro
3.5.24 Centrfuga
3.5.25 Cronmetro
3.5.26 Espectrofotmetro
3.5.28 Parrilla elctrica
3.5.30 Equipo de radiodiagnstico de 300 mA o ms; soporte de tubo; serigrafo con intensificador de
imagen
3.5.31 Lmpara de haz dirigible (Chicote, para rea de gabinete)
3.5.32 Portavenoclisis rodable (para rea de gabinete)
3.5.33 Negatoscopio (para cuarto obscuro)
3.5.34 Lmpara de luz intensa
3.5.35 Negatoscopio de 2 campos (para rea de interpretacin)
3.5.36 Recipientes hermticos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y / o amarillas (Aplicable en las
salas que efecten venopunciones o medios de contraste)
3.5.37 Aspirador de succin regulable
3.5.38 Equipo bsico para anestesia
3.5.39 Estetoscopio
3.5.40 Esfigmomanmetro
3.5.41 Lmpara de emergencia porttil
3.5.42 Lmpara sin sombras para ciruga
3.5.43 Monitor de signos vitales
3.5.44 Negatoscopio
3.5.45 Reloj para quirfano con segundero
3.5.46 Portavenoclisis rodable
3.5.47 Unidad electroquirrgica
3.5.51 Estetoscopio
3.5.52 Monitor de signos vitales
PONDERACIN
NC
NA
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
INDISPENSABLE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
NECESARIO
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
35
LUGAR DE
VERIFICACIN
CEYE
Unidad quirrgica
LUGAR DE
VERIFICACIN
36
REQUISITOS MNIMOS A VERIFICAR DEL EQUIPO PARA HOSPITALES DE ACUERDO A LA NOM 197SSA1-2000 Y NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002.
3.5.55 Equipo de adeno-amigdalectoma
3.5.56 Equipo de amputacin
3.5.57 Equipo de aseo general bsico
3.5.58 Equipo de aseo vulvar
3.5.59 Equipo de asepsia
3.5.60 Equipo de bloqueo peridural
3.5.61 Equipo de cesrea
3.5.62 Equipo de circuncisin
3.5.63 Equipo de ciruga gastrointestinal
3.5.64 Equipo de ciruga general bsica
3.5.65 Equipo de ciruga ginecolgica abdominal
3.5.66 Equipo de ciruga ginecolgica vaginal
3.5.67 Equipo de ciruga menor y debridacin
3.5.68 Equipo de ciruga ocular menor
3.5.69 Equipo de ciruga peditrica
3.5.70 Equipo de colecistectoma
3.5.71 Equipo de ginecologa y planificacin familiar
3.5.72 Equipo de curacin para ciruga
3.5.73 Equipo de curacin para hospitalizacin
3.5.74 Equipo de epiddimo y vasectoma
3.5.75 Equipo de hemorroidectoma
3.5.76 Equipo de instrumental bsico odontolgico
3.5.77 Equipo de instrumental obsttrico
3.5.78 Equipo de intubacin endo-traqueal
3.5.79 Equipo de legrado uterino
3.5.80 Equipo de parto
3.5.81 Equipo de safenectoma
3.5.82 Equipo de salpingoclasia
3.5.83 Equipo de traqueotoma
3.5.84 Equipo de vasectoma sin bistur
3.5.85 Equipo de venodiseccin
REQUISITOS MNIMOS A VERIFICAR DEL EQUIPO PARA HOSPITALES DE ACUERDO A LA NOM 197-SSA12000 Y NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002.
PONDERACIN
NC
NA
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
CONVENIENTE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
CONVENIENTE
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
CONVENIENTE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
PONDERACIN
Labor de parto
Sala de expulsin
Recuperacin postparto
Urgencias cubculo
de valoracin o
Admisin Continua
3.5.88 Estetoscopio biauricular
3.5.89 Equipo para contar ruidos fetales y contracciones uterinas
3.5.91 Lmpara de haz dirigible (chicote)
3.5.93 Aspirador porttil para succin regulable
3.5.94 Bscula pesa bebs
3.5.95 Equipo bsico para anestesia
3.5.96 Lmpara de emergencia porttil
3.5.97 Lmpara de haz dirigible (chicote)
3.5.98 Mesa carro anestesilogo
3.5.99 Reloj de pared elctrico y de pilas
3.5.100 Resucitador para recin nacidos, baln, vlvula y mascarilla
3.5.106 Desfibrilador con monitor de un canal, integrado al carro rojo
3.5.111 Bscula pesa bebs
3.5.112 Electrocardigrafo de un canal
3.5.115 Estetoscopio de Pinard
3.5.118 Negatoscopio
3.5.119 Resucitador manual (baln, vlvula y mascarilla)
3.5.120 Sistema de intubacin
3.5.121 Sistema de inmovilizacin
3.5.122 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico traslcidas rojas y/o amarillas
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIA
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
37
LUGAR DE
VERIFICACIN
3.5.125 Estuche de diseccin
rea de curaciones y 3.5.126 Lmpara de haz dirigible (Chicote)
3.5.127 Negatoscopio
yesos
3.5.128 Sierra para yesos
3.5.131 Desfibrilador con monitor de un canal integrado al carro rojo
3.5.132 Estetoscopio
Sala de choque
3.5.137 Carro rojo con monitor de un canal y desfibrilador
Hospitalizacin para
adultos
3.5.140 Estetoscopio Pinard (Mujeres)
3.5.144 Bscula pesabebs
3.5.145 Esfigmomanmetro con manguito infantil
Hospitalizacin
peditrica
3.5.148 Incubadora
38
PONDERACIN
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NC
NA
LUGAR DE
VERIFICACIN
Terapia intensiva
3.5.150 Carro rojo completo. Desfibrilador
3.5.151 Equipo de intubacin endotraqueal completo (baln, vlvula y mascarilla)
3.5.152 Equipos completos para cateterizacin nasogstrica, vesical y venosa
3.5.153 Marcapasos externos transitorio a demanda con dos cable catteres
3.5.154 Respirador mecnico volumtrico
3.5.155 Sistema de monitoreo de frecuencia cardiaca, electrocardiograma, oxmetro y presin arterial
por mtodo no invasivo y por excepcin con tcnica invasiva
3.5.156 Sistema para la aspiracin por aparatos de succin porttiles o por un sistema general
3.5.157 Sistema para oxigenacin de cada paciente
PONDERACIN
NC
NA
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
3.6 REQUISITOS MNIMOS PARA LOS HOSPITALES QUE REALIZAN CIRUGA BARITRICA
Hospitalizacin
ESTNDAR
3.6.1 Sanitarios de acuerdo al volumen de los pacientes
3.6.2 Muebles de la habitacin como sof reclinable (de acuerdo al peso mximo de los pacientes
que atienden en esa unidad mdica)
3.6.3 Camas de alta capacidad y multiposiciones (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que
atienden en esa unidad mdica)
3.6.5 Soportes de pared
3.6.6 Lavabos (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica)
3.6.7 Las puertas de acceso a las habitaciones destinadas a pacientes postoperados de ciruga
baritrica permiten un adecuado movimiento de los mismos.
3.6.8 Esfingomanmetro con mangos adecuados para tomar l presin (de acuerdo al peso mximo
de los pacientes que atienden en esa unidad mdica)
3.6.9 Fajas o vendas abdominales
3.6.10 Vestimenta para pacientes (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa
unidad mdica)
3.6.11 Andaderas (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica)
3.6.12 SCD (botas de compresin secuencial para TEP Tromboflebitis)
3.6.13 Sistemas de transporte y movimiento para pacientes (de acuerdo al peso mximo de los
pacientes que atienden en esa unidad mdica)
PONDERACIN
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
CONVENIENTE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
CONVENIENTE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
39
ESTNDAR
3.6.14 Sillas o sillones (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad
mdica)
Consulta Externa para
3.6.15 Mesa de exploracin (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa
pacientes candidatos o unidad mdica)
3.6.16 Bscula antropomtrica (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa
post operados de ciruga
unidad mdica)
baritrica
3.6.17 Esfingomanmetro con mangos para tomar presin arterial (de acuerdo al peso mximo de
los pacientes que atienden en esa unidad mdica)
3.6.18 Cuentan con material didctico para explicar los diferentes tipos de ciruga baritrica
3.6.19 Equipo de Tomografa Computada con tamao y soporte extra (de acuerdo al peso mximo
de los pacientes que atienden en esa unidad mdica)
3.6.20 Equipo de Resonancia Magntica con tamao extra (de acuerdo al peso mximo de los
Unidad de Radiologa
3.6.21 Servicio completo para radiologa intervencionista (de acuerdo al peso mximo de los
3.6.22 Bscula antropomtrica (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa
Central de Enfermera unidad mdica)
3.6.23 Mangos para tomar presin arterial (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que
atienden en esa unidad mdica)
3.6.24 Mesa quirrgica con soporte para peso de acuerdo al peso mximo registrado de sus
pacientes, multiposiciones y con soporte para pierneras separables
3.6.25 Camilla de transporte que soporte peso mximo registrado de sus pacientes
3.6.26 Mquina de anestesia con oxmetro, capngrafo en lnea y monitor de presin no invasivo
Quirfano
3.6.27 Videofibroscopio para intubacin
3.6.28 Accesibilidad a un monitor de transporte
3.6.29 Equipo de acolchonamiento para evitar zonas de mayor presin
3.6.30 Equipos de laparoscopa
3.6.31 Instrumental para laparoscopa abierta con largo especfico para ciruga de obesidad
40
PONDERACIN
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
CONVENIENTE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NC
NA
3.7 CONTAR CON LA CANTIDAD Y CALIDAD TECNOLGICA ADECUADA DE EQUIPO DE CMPUTO Y SISTEMAS INFORMTICOS PARA APOYAR LOS SERVICIOS DE LA
ESPECIALIDAD O ESPECIALIDADES QUE OFRECE EL HOSPITAL.
Informtica,
Epidemiologa o el
servicio asignado a la
tarea
Informtica,
Epidemiologa
Informtica
Epidemiologa
ESTNDAR
3.7.1 Los sistemas de recoleccin,
almacenamiento y recuperacin de
informacin se han diseado de tal
forma que permiten el uso fcil y
oportuno de la informacin sin
comprometer
su seguridad
y
confidencialidad.
3.7.2 Se usa el CIE 10 para la
codificacin de enfermedades.
3.7.3 El formato y los mtodos para
difundir datos e informacin estn
estandarizados.
3.7.4 Se notifican todos los casos

sujetos a vigilancia epidemiolgica,
conforme a lo solicitado por los
artculos 17, fraccin III y 19, fraccin
IV del reglamento de la Ley General
de Salud en materia de Prestacin de
Servicios de Atencin Mdica.
VERIFICAR
Solicitar los diagramas de flujo de la informacin clnica
y administrativa, ste debe ser sencillo, explcito y
eficiente.
Los formatos de recoleccin deben completarse de
inmediato.
El almacenamiento de la informacin permite
accesibilidad a usuarios, ya sea manual o electrnico.
La codificacin de los diagnsticos que aparecen en las
estadsticas internas y externas corresponden al CIE 10.
Solicitar
los
reportes
estadsticos
clnicos,
epidemiolgicos y administrativos ms recientes,
ltimos cuatro meses, y verificar que se encuentren
estandarizados, sean claros y completos.
Solicitar los reportes epidemiolgicos ms recientes,

ltimos cuatro meses, y verificar que se han recibido en
donde la autoridad sanitaria lo solicita.
PONDERACIN
NC
NA
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
INDISPENSABLE
41
3.8 EL LABORATORIO CLNICO PROPIO O SUBROGADO, CUMPLE CON LAS CONDICIONES NORMATIVAS Y ADMINISTRATIVAS QUE GARANTICEN SU ADECUADO
FUNCIONAMIENTO Y NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002.
ESTNDAR
3.8.1 Existe un lugar visible al pblico,

que muestra los avisos de
funcionamiento
y
responsable
sanitario del laboratorio clnico.
3.8.2 El laboratorio cumple con la

NOM-166-SSA1-1997.
Laboratorio Clnico
3.8.3 El hospital ha determinado, con

base en su frecuencia, las pruebas
necesarias para la atencin de sus
pacientes
Laboratorio Clnico
3.8.4 El laboratorio cuenta con las

condiciones y el equipo descrito en la
NOM-178-SSA1-1998, para realizar

su funcin.
42
VERIFICAR
Los avisos de funcionamiento y de responsable del
mismo, estn vigentes y a la vista del usuario.
Si el servicio es subrogado, el hospital debe tener una
copia de la licencia y/o aviso de funcionamiento del
proveedor contratado o subrogado.
Se documentan las verificaciones sanitarias pertinentes.
Si el servicio es externo, el hospital debe tener un
mecanismo para asegurarse de que el proveedor
contratado o subrogado cumple dicha NOM.
Solicitar el listado de estudios ms frecuentes, que
representen 80% de la demanda de servicios de
laboratorio.
laboratorio propio, debe mostrar el convenio de
subrogacin o contrato del proveedor donde
se
determinan los controles de calidad requeridos para
demostrar la calidad del servicio y se definen los
mecanismos de referencia y toma de muestras
disponible 24 horas 365 das.
Verificar el cumplimiento de la NOM
Verificar la capacidad resolutiva del laboratorio del
hospital comparando listado de estudios ms frecuentes
con el equipo existente.
Cuenta con salas para toma de muestras, en su caso
tambin para pacientes peditricos.
En las salas de tomas de muestras cuentan con
recipientes hermticos rgidos para instrumentos punzo
cortantes.
Botes para basura con bolsas plsticas rojas para
depsito de torundas, gasas, que hayan tenido contacto
con sangre y/o material infecto contagioso.
Botes para basura con bolsa plstica de color diferente
al rojo o amarillo, para basura municipal.
Verificar que todo el equipo se encuentre funcionando
en condiciones ptimas.
Si el servicio es externo, el hospital debe mostrar su
mecanismo de verificacin de calidad del equipo del
proveedor externo.
PONDERACIN
INDISPENSABLE
NECESARIO
CONVENIENTE
INDISPENSABLE
NC
NA
3.9 TENER SERVICIOS DE RADIOLOGA E IMAGENOLOGA, PROPIO O SUBROGADO, CON EQUIPO PARA REALIZAR LOS EXMENES NECESARIOS PARA SATISFACER LO
QUE SE REQUIERA EN LA ATENCIN DE LOS PACIENTES, EN LAS ESPECIALIDADES QUE OFRECE.
rea de Radiologa e
Imagen
rea de Radiologa e
Imagen
ESTNDAR
VERIFICAR
3.9.1 Existe un lugar visible al pblico

que muestra las licencias sanitarias
requeridas para el funcionamiento
del gabinete, segn los servicios que

ofrece.
Existen las licencias y avisos de responsable de los

servicios, estn vigentes y a la vista del usuario: artculo
374 de la Ley General de Salud.
Si el servicio es subrogado, el hospital debe tener una
copia de la licencia y aviso de responsable sanitario del
proveedor contratado o subrogado.
Existen evidencia documental de las verificaciones

sanitarias pertinentes.
Si el servicio es externo, el hospital debe tener un
mecanismo para asegurarse de que el proveedor
contratado o subrogado cumple dicha NOM.
Solicitar el listado de estudios ms frecuentes, que
representen 80% de la demanda de servicios
imagenologa.
servicio de imagenologa propio, debe mostrar el
convenio de subrogacin o contrato del proveedor
donde se determinan los controles de calidad requeridos
para demostrar la calidad del servicio y se definen los
mecanismos de referencia y toma de muestras
disponible 24 horas 365 das.
Verificar el cumplimiento de las NOM
Verificar la capacidad resolutiva del gabinete del
hospital comparando listado de estudios ms frecuentes
con el equipo existente.
Verificar que todo el equipo se encuentre funcionando
en condiciones ptimas.
Si el servicio es externo, el hospital debe mostrar su
mecanismo de verificacin de calidad del equipo e
instalaciones del proveedor externo.
Si el gabinete cuenta con tomografa computarizada se
verifica el cumplimiento de resultados de control de
calidad en la bitcora correspondiente.
Si ofrece mamografa se verifica que el equipo sea
especfico para efectuar estos estudios y de reciente
modelo.
3.9.2 El gabinete cumple con la NOM

229
rea de Radiologa e
Imagen
3.9.3 El hospital ha determinado, con

base en su frecuencia, los exmenes
necesarios para la atencin de sus
pacientes.
rea de Radiologa e
Imagen
3.9.4 El gabinete cuenta con las

condiciones y el equipo descrito en
las NOM-178-SSA1-1998 y NOM-229
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
NECESARIO
CONVENIENTE
NECESARIO
43
ESTNDAR
rea de Radiologa e
Imagen
Recursos Humanos
3.9.5 El servicio de radiologa e

imagen cuenta con el personal
profesional y tcnico necesario para
la realizacin de su funcin en todos
los exmenes que ofrece.
rea de Radiologa e
Imagen
3.9.6 El servicio de radiologa e

imagen cuenta con un rea y equipo,
sala de rayos X convencional, cuarto

oscuro, negatoscopios
rea de Radiologa e
Imagen
3.9.7 En los servicios de radiologa e

imagen, donde se practiquen
estudios invasivos o bajo anestesia
deben contar con un carro de paro
cardiorrespiratorio
con
el
medicamento y equipo en buenas
condiciones de funcionamiento.
44
VERIFICAR
Verificar la existencia de un responsable por cada turno
para los 365 das.
tcnicos en todos los turnos los 365 das.
Contar con al menos un tcnico en los tres turnos,
guardias real o imaginarias segn necesidades del
hospital y das festivos para las urgencias.
gabinete de imagenologa propio, debe mostrar el
convenio de subrogacin o contrato del proveedor
donde se establecen los requisitos de capacidad
profesional del personal y la capacidad resolutiva del
proveedor.
Verificar la existencia de lo solicitado para el rea de
urgencias.
un tcnico en todos los turnos los 365 das, en guardia
real o imaginaria para atender las urgencias.
El medicamento no se encuentra caducado, el equipo se

encuentra en buenas condiciones de uso, su ubicacin
permite su rpida accesibilidad.
PONDERACIN
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
NC
NA
4. INSUMOS
4.1 ALMACENAR, MANEJAR Y CONTROLAR, DE ACUERDO CON SU TIPO, TODOS LOS INSUMOS MDICOS Y NO MDICOS.
Bodega central, de
radiologa y de
laboratorios
Bodega central, de
radiologa y de
laboratorios
Bodega central, de
radiologa y de
laboratorios
Bodega central, de
radiologa y de
laboratorios
ESTNDAR
4.1.1
Se
cumple
con
las
especificaciones de almacenamiento
de los insumos mdicos sealados
por el fabricante y la regulacin
oficial.
4.1.2
Se
cumple
con
las
especificaciones de los insumos no
mdicos sealados por el fabricante.
4.1.3 En los servicios de laboratorio Y
radiologa e imagen, propios y
subrogados, el hospital debe asegurar
que
se
cumplen
con
las
especificaciones de almacenamiento
de los insumos que han sido
sealados por el fabricante.
4.1.4
Existen
procesos
y
procedimientos de manejo de
inventarios que garantizan el
suministro de todos los insumos
mdicos y no mdicos de forma
programada.
Bodega central, de
radiologa y de
laboratorios,
Administracin
4.1.5 Existen fuentes alternas de

abasto para casos de emergencia con
nombre y telfono para todo tipo de
insumos.
Bodega central, de
radiologa y de
laboratorios
4.1.6
Existen
procedimientos
documentados para la eliminacin de
insumos dados de baja.
4.1.7 Se garantiza la adquisicin y uso

de equipos con sistema cerrado para
la ministracin de soluciones,
medicamentos o hemoderivados.
Bodega central
VERIFICAR
Visitar las reas donde se almacenan los insumos
mdicos, tanto en almacen como en hospitalizacin,
laboratorios y gabinete de imagenologa.
Verificar que son lugares adecuados conforme a las
especificaciones de almacenamiento de los insumos
mdicos sealados por el fabricante y la regulacin
oficial.
Verificar el cumplimiento de las especificaciones de
almacenamiento de los insumos no mdicos sealados
por el fabricante.
PONDERACIN
NA
CONVENIENTE
CONVENIENTE
Solicitar los documentos donde se describen los procesos

de abasto y manejo de inventarios.
El personal conoce los procedimientos descritos en el
manual.
INDISPENSABLE
Verificar en los inventarios la adquisicin y uso de

sistemas cerrados para la ministracin de soluciones.
NC
NECESARIO
Verificar las reas de almacn en cada uno de los

servicios sealados.
Solicitar el contrato del proveedor para verificar la
existencia de clusulas que aseguren el adecuado
almacenamiento de insumos.
Solicitar los listados de fuentes alternas de abasto,

incluyen:
Proveedores de los principales insumos
hospitalarios.
Nombre, direccin y telfono de los mismos.
Verificar que el personal conoce los procedimientos de
eliminacin de insumos intiles.
Solicitar la documentacin de la ltima eliminacin.
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
45
4.2 CONTAR CON UNA FARMACIA PROPIA O SUBROGADA CON LOS INSUMOS Y RECURSOS SUFICIENTES PARA ATENDER LAS NECESIDADES DE HOSPITALIZACIN.
Farmacia
Farmacia
Subdireccin o Jefatura
de Enfermera
ESTNDAR
4.2.1 El hospital ha definido un
inventario mnimo para la farmacia.
4.2.2 La farmacia cumple con el
inventario mnimo establecido.
4.2.3. En caso de que el
establecimiento no cuente con

farmacia, deber contar con un stock
definido para los casos de urgencias.
VERIFICAR
Solicitar la definicin del inventario mnimo para
farmacia.
Est actualizado al menos cuatro meses antes.
Verificar la congruencia del inventario con los
requerimientos de los servicios que presta el hospital con
el movimiento de los ltimos cuatro meses.
Verificar el inventario y su congruencia con la demanda
de servicios que presta el hospital y su movimiento de
los ltimos cuatro meses.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
4.3 CONTAR CON UN BANCO DE SANGRE O UN SERVICIO DE TRANSFUSIN AUTORIZADOS POR LA AUTORIDAD SANITARIA COMPETENTE, PROPIO O SUBROGADO Y
CON LOS INSUMOS Y RECURSOS SUFICIENTES PARA ATENDER LAS NECESIDADES DE HOSPITALIZACIN.
Banco de sangre o
Servicio transfusin
Banco de sangre o
Servicio transfusin,
Administracin
ESTNDAR
4.3.1 El hospital cuenta con el
inventario mnimo establecido por la
NOM-003 SSA2-1993.
4.3.2 El hospital se asegura que el

banco de sangre o servicio de
transfusin cumpla con lo estipulado

en el Reglamento de la Ley General
de Salud en Materia de Control

Sanitario de la Disposicin de
rganos, Tejidos y Cadveres de
seres humanos, para el manejo de
Sangre y Hemoderivados.
46
VERIFICAR
Solicitar la definicin del inventario mnimo.
Est actualizado al menos cuatro meses antes
Licencia sanitaria vigente.
Nombramiento de responsable.
Registro de pruebas de compatibilidad.
En caso de no hacerlas el propio hospital, debe
comprobar quin se las hace.
Libro de registro de ingresos y egresos de unidades de
sangre y componentes.
instrumentos punzo cortantes.
Cuenta con botes para basura con bolsas de plstico
translucido rojas y/o amarillas.
Cuenta con botes para basura municipal con bolsas de
plstico de color diferente al rojo y/o amarillo.
Cuenta con programa de control microbiolgico segn lo
establece la NOM-003-SSA2-1993.
PONDERACIN
NECESARIO
INDISPENSABLE
NC
NA
4.4 MANEJAR Y CONTROLAR LOS MEDICAMENTOS QUE SEAN O CONTENGAN ESTUPEFACIENTES O PSICOTRPICOS, DE ACUERDO CON LAS DISPOSICIONES LEGALES Y
ADMINISTRATIVAS APLICABLES.
ESTNDAR
Farmacia
4.4.1 El hospital asegura que la

farmacia cumpla con la normatividad
oficial vigente para la salud, para el

manejo
de
psicotrpicos
y
estupefacientes.
4.4.2 Existe un responsable del

control
de
estupefacientes
y
sustancias psicotrpicas en el
Farmacia, Hospitalizacin
establecimiento, segn lo establece el
y Urgencias o Admisin
Reglamento de la Ley General de
Continua
Salud en Materia de Prestacin de
Servicios Mdicos, en su artculo 224
Fraccin V.
4.4.3 Existe un responsable del
Farmacia, Hospitalizacin
resguardo de los medicamentos
y Urgencias o Admisin
controlados para las reas de
Continua
hospitalizacin donde se utilizan.
4.4.4 Existe un manual de
procedimientos para el suministro,
control y manejo de medicamentos
Farmacia
controlados que seala la conducta a
seguir ante cada situacin y previene
las eventualidades de prdida o falta
de registro.
VERIFICAR
Verificar la existencia del permiso para utilizar recetarios
especiales con cdigo de barras para prescribir
psicotrpicos.
Verificar la existencia del permiso de libros de control de
estupefacientes o psicotrpicos.
Verificar la existencia del permiso para compra y venta
de estupefacientes o psicotrpicos, si estn a la venta en
la farmacia del hospital.
PONDERACIN
Verificar la existencia del documento y su vigencia.
NECESARIO
Solicitar el nombramiento del responsable.

Verificar que el personal conoce a los responsables de
los medicamentos controlados.
NECESARIO
El manual contiene lo reseado en la normatividad y

reglamentacin de la Secretara de Salud.
Indica las responsabilidades ante las eventualidades de
prdida.
Establece los controles internos hospitalarios para con
los medicamentos controlados.
NECESARIO
NC
NA
INDISPENSABLE
47
5. EXPEDIENTE CLNICO
5.1 EXISTEN LOS DOCUMENTOS LEGALES REQUERIDOS POR LA LEY GENERAL DE SALUD PARA EL BUEN FUNCIONAMIENTO Y COMUNICACIN ENTRE EL HOSPITAL, LA
AUTORIDAD SANITARIA Y LOS PACIENTES.
ESTNDAR
5.1.1 Existe un expediente clnico con
formatos estructurados para cada
uno de los tipos de notas mdicas, de
Archivo clnico,
enfermera, solicitud de estudios de
Hospitalizacin
diagnstico, historia clnica completa,
descripcin
de
procedimiento
quirrgico, resumen clnico y alta.
5.1.2 En el expediente se archivan las
cartas de consentimiento informado,
firmadas por el paciente y/o familiar
que autoriza la prctica de los
Archivo clnico,
procedimientos mdico quirrgicos
Hospitalizacin
conforme al artculo 80 del
reglamento de la Ley General de
Salud en materia de Prestacin de
Servicios de Atencin Mdica y la
NOM-168-SSA1-1998.
5.1.3 El hospital cumple con la
expedicin de certificados de
defuncin y certificados de muerte
Archivo clnico,
fetal conforme al Artculo 91 del
Hospitalizacin
reglamento de la Ley General de
Salud en materia de Prestacin de
Servicios de Atencin Mdica.
5.1.4 Toda receta que se emite
dentro del hospital cumple con los
requisitos
sealados
por
el
Hospitalizacin, Farmacia
Reglamento de la Ley General de
o Archivo Clnico
Salud en Materia de Prestacin de
Servicios de Atencin Mdica,
Artculo 64.
48
VERIFICAR
PONDERACIN
Verificar fsicamente
hospitalizacin.
en
archivo
clnico
en
hospitalizacin.
en
archivo
clnico
en
hospitalizacin.
en
archivo
clnico
en
Verificar fsicamente en archivo clnico y en

hospitalizacin.
Cada receta debe contener: nombre y firma del mdico,
nmero de cdula profesional, fecha de expedicin.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
NC
NA
6. ATENCIN Y QUEJAS
6.1 EXISTE UN SERVICIO DE ORIENTACIN, ASESORIA Y RECEPCIN DE QUEJAS PARA USO DE LOS PACIENTES O FAMILIARES O DEPARTAMENTO ENFOCADO AL
CUMPLIMIENTO DEL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE ATENCIN MEDICA, ARTCULOS 19 FRACCIN III Y
29.
ESTNDAR
Admisin hospitalaria o
mdulo.
6.1.1 Existe un procedimiento de

orientacin y asesora para pacientes.
Admisin hospitalaria o
mdulo.
6.1.2 Existe un procedimiento de
recepcin de quejas de usuarios.
VERIFICAR
Verificar que sea visible y accesible para los usuarios.
Tiene personal asignado exclusivamente para esta
funcin.
Permanece abierto por lo menos durante el turno
matutino y vespertino.
Existe una guardia para fin de semana y das festivos.
Verificar que sea visible y accesible para los usuarios.
Tiene personal asignado exclusivamente para esta
funcin.
Permanece abierto por lo menos durante el turno
matutino y vespertino.
Existe una guardia para fin de semana y das festivos.
Toda queja se registra en un formato especfico.
PONDERACIN
NC
NA
NECESARIO
NECESARIO
49
7. COMITS
7.1 EL HOSPITAL CUENTA CON LOS COMITS TCNICOS PARA DETECTAR Y RESOLVER PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ATENCIN REQUERIDOS POR LA LEGISLACIN
VIGENTE.
ESTNDAR
7.1.1. Se cuenta con un Comit
Calidad y Seguridad del Paciente,

(COCASEP).
Direccin
7.1.2. Se cuenta con un Comit de

tica.
7.1.3. Se cuenta con el Comit para la

Deteccin y Control de Infecciones
Nosocomiales, (CODECIN).
50
VERIFICAR
Se constata su existencia mediante acta constitutiva y
evidencia escrita de sesionar en forma calendarizada.
El Comit ha desarrollado el Programa de Calidad y
Seguridad del Paciente en colaboracin con los lderes
del establecimiento y de manera sistmica y
multidisciplinaria.
El Comit se coordina con los diferentes comits
existentes en el establecimiento. (p.e. Mortalidad,
Seguridad del Paciente, Expediente Clnico, Farmacia y
Teraputica, Comit de Deteccin y Control de las
Infecciones Nosocomiales)
El Comit tiene como prioridad la implementacin de
las seis Metas Internacionales de Seguridad del
Paciente.
El comit ha establecido guas para la deteccin,
clasificacin, manejo y vigilancia de los casos de
infeccin intrahospitalaria.
Han elaborado protocolos para curacin de heridas y
sistematizado su reporte.
Mantiene un registro, sistematizado, permanente y
actualizado de los reportes y confirmaciones de
infecciones intrahospitalarias.
El comit ha establecido las normas para el manejo de
pacientes con patologas altamente contagiosas o de
alto riesgo para las infecciones.
Cumplen con las tcnicas de aislamiento y el uso de los
tarjetones correspondientes.
PONDERACIN
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
NC
NA
ESTNDAR
VERIFICAR
7.1.4. El Comit para la Deteccin y

Control de Infecciones Nosocomiales,
(CODECIN), cuenta con la informacin
para obtener los indicadores de
infecciones confirmadas por examen
de laboratorio.
Direccin
7.1.5 Se cuenta con un Comit de

Seguridad y Atencin Mdica en Caso
de Desastre.

Farmacovigilancia
Farmacia y Teraputica (COFAT).

Mortalidad.
Direccin
7.1.9 El Comit de Mortalidad, cuenta

con la informacin para obtener los
indicadores por servicio

Expediente Clnico.
Cuentan con la Unidad de Vigilancia Epidemiolgica

Hospitalaria.
Cuentan con Manuales de procedimientos para la
Vigilancia epidemiolgica de infecciones nososcomiales.

Es posible confirmarlo verbalmente con sus integrantes.
El Comit supervisa todos los procesos que integran el
sistema de medicacin.
El Comit elabora, mantiene y controla la lista de
medicamentos.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
NECESARIO
Constatar en minutas.
NECESARIO

NECESARIO
51
8. DOCUMENTACIN
Por favor lea en los Estndares para la Certificacin de Hospitales del Consejo de Salubridad General el enunciado del Estndar y el propsito del mismo
para una mejor comprensin de los requerimientos de cada elemento medible.
8.1 METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE MISP
ESTNDAR
1.
MISP.1
2.
ELEMENTO MEDIBLE
Existen las polticas y/o procedimientos que
aseguran la precisin de la identificacin del
paciente.
Las polticas y/o procedimientos exigen el
uso de dos identificadores del paciente, sin
incluir el nmero de habitacin ni la
ubicacin del paciente.
1.
MISP.2
1.
MISP.3
52
2.
VERIFICAR
La poltica y/o procedimiento establece los dos datos que
la organizacin utilizar para identificar a paciente antes
de la administracin de medicamentos, sangre o
hemoderivados, la extraccin de muestras para anlisis
clnicos, realizacin de procedimientos y la dotacin de
dietas.
PONDERACIN
INDISPENSABLE
Existen polticas y/o procedimientos que

aseguran la precisin de las rdenes
verbales y telefnicas
La poltica y/o el procedimiento establecen el proceso de

escuchar, escribir, leer y confirmar para prevenir errores
por rdenes/indicaciones y resultados de laboratorio o
gabinete dados de manera verbal y/o telefnica.
Adems, dichas polticas y/o procedimientos establecen
el lugar estandarizado para escribirlas.
INDISPENSABLE
Existen las polticas y/o procedimientos que

guen
ubicacin,
etiquetado
y
almacenamiento seguro de electrlitos
concentrados.
Existen polticas y procedimientos que guan
las acciones especficas o estrategias que se
llevarn a cabo para prevenir errores de
medicacin durante su preparacin y la
administracin
La poltica y/o procedimiento establece que:

Los electrolitos concentrados no se deben almacenar en
reas de atencin al paciente donde puedan ocurrir
errores de medicacin. La poltica y/o procedimiento
identifican todas las reas donde los electrlitos
concentrados son necesarios desde el punto de vista
clnico, como el departamento de Urgencias, terapias
intensivas o las salas de operaciones, e identifican el
modo en que son etiquetados en forma clara y cmo se
almacenan en dichas reas, de modo tal que est
restringido el acceso a ellos a fin de prevenir la
administracin errnea.
Debe llevarse a cabo la doble verificacin o doble
chequeo de los procesos de preparacin y administracin
de electrolitos concentrados, citotxicos, medicamentos
radiactivos, insulinas y anticoagulantes.
INDISPENSABLE
NC
NA
ESTNDAR
ELEMENTO MEDIBLE
1.
MISP.4
6.
Existen polticas y/o procedimientos que

estandarizan el uso del protocolo universal,
a fin de asegurar el sitio correcto, el
procedimiento correcto y el paciente
correcto,
incluyendo
procedimientos
realizados fuera de la sala de operaciones.
Se cuenta con un listado de los
procedimientos y tratamientos invasivos y
de alto riesgo en los que se haya establecido
la realizacin del protocolo universal o al
menos del tiempo fuera.
VERIFICAR
1.
MISP.5
1.
MISP.6
Se cuenta con un programa efectivo para la

higiene de las manos y se encuentra
implementado.
Existen polticas y/o procedimientos para la

evaluar y mitigar el riesgo de cadas en
todos los pacientes.
PONDERACIN
Las polticas y/o procedimientos describen cmo se

llevarn a cabo cada uno de los tres elementos que
conforman el protocolo universal: marcaje del sitio
quirrgico (cul es la marca estandarizada, quin est
autorizado para realizarla), lista de verificacin
preoperatoria y tiempo fuera o time out.
Verificar la existencia del listado de los procedimientos y
tratamientos invasivos y de alto riesgo.
INDISPENSABLE
El programa de higiene de manos dentro del

establecimiento incluye la adaptacin o adopcin de
lineamientos actualmente publicados y generalmente
aceptados para la higiene de las manos para su
implementacin dentro del establecimiento, la
capacitacin al personal y el control del programa
(calidad de los insumos y monitorizacin de
cumplimiento).
INDISPENSABLE
La poltica y/o procedimiento establece quin y cmo se

llevar a cabo la identificacin del riesgo de cadas a
todos los pacientes, dentro de la evaluacin inicial y las
revaloraciones.
INDISPENSABLE
NC
NA
53
8.2 ACCESO Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN

ESTNDAR
ACC
ELEMENTO MEDIBLE
1.
2.
ACC.1.1
6.
1.
ACC.1.1.1
Existen polticas y procedimientos que se

utilizan para estandarizar el proceso de
aceptacin de pacientes para la atencin
ambulatoria, hospitalaria y de urgencias.
Existen polticas y procedimientos que se
utilizan para estandarizar el proceso de
atencin de pacientes ingresados al
establecimiento (Hospitalizacin, Urgencias
y atencin Ambulatoria).
Las polticas y los procedimientos definen
como atender a los pacientes cuando no
hay camas disponibles en los servicios.
ACC.1.3
El
establecimiento
utiliza
criterios
estandarizados para priorizar a los
pacientes con necesidades que ponen en
peligro su vida o con necesidades
inmediatas.
Los directivos y el personal del
establecimiento identifican y documentan
las barreras ms comunes en su poblacin
de pacientes.
1.
ACC.1.4
2.
ACC.2
54
El establecimiento ha definido criterios de

ingreso y egreso para sus servicios o
unidades de cuidados intensivos y
especializados, incluidos la investigacin en
seres humanos y otros programas, para
atender las necesidades especiales de los
pacientes.
Se establecen criterios que determinan la
transferencia adecuada y oportuna de los
pacientes dentro del establecimiento, los
cuales garantizan la coordinacin y la
continuidad de la atencin.
PONDERACIN
INDISPENSABLE
1.
VERIFICAR
Verificar existencia de los documentos.
Verificar la documentacin de los criterios con base

fisiolgica para priorizar a los pacientes con
necesidades que ponen en peligro su vida o con
necesidades inmediatas mediante un proceso de triage.
Verificar la documentacin de las barreras ms comunes
que en la poblacin de pacientes que atiende el hospital,
hagan difcil el proceso de acceso y obtencin de
atencin.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
Verificar la documentacin de los criterios con base

fisiolgica para aquellos pacientes que necesiten el nivel
de atencin proporcionada en servicios o unidades de
cuidados intensivos o especializados, por ejemplo,
atencin de pacientes quemados o unidades de
trasplante de rganos. Los criterios son utilizados para
determinar el ingreso a los servicios y las transferencias a
la unidad desde dentro o fuera del hospital as como su
egreso o traslado a otro establecimiento.
INDISPENSABLE
Verificar los criterios que determinan la adecuada y

oportuna transferencia de los pacientes dentro del
establecimiento, los cuales describen cmo se garantiza
la coordinacin y la continuidad de la atencin en el
equipo multidisciplinario.
INDISPENSABLE
NC
NA
ESTNDAR
ELEMENTO MEDIBLE
5.
ACC.2
Existen Polticas y/o Procedimientos que

guan el proceso de interconsulta mediante
el cual se asegura la respuesta oportuna de
cada servicio requerido para ejecutar un
tratamiento o coadyuvar en el tratamiento
de un paciente hospitalizado.
1.
Existe una poltica que gua el alta de los

pacientes.
ACC.4
1.
3.
ACC.4.1
5.
ACC.5
Existe una poltica que gua el traslado de

pacientes a otro establecimiento.
La poltica establece cundo es apropiada el alta o la

referencia de un paciente e incluye: criterios de cundo un
paciente est listo para su egreso, la planificacin del
alta, la continuidad de la atencin y la educacin al
paciente.
La poltica se enfoca en cumplir con las necesidades de
atencin del paciente y garantizar la continuidad de la
atencin y seala: el modo en que se transfiere la
responsabilidad entre proveedores y unidades de
atencin, los criterios sobre cundo es adecuado un
traslado a otro establecimiento, quin es responsable
durante el traslado y qu debe de hacerse cuando no es
posible un traslado a otro establecimiento.
Existen y son vigentes listados de opciones

para referir a los pacientes que no puedan
ser atendidos en el establecimiento
(contienen: nombres, direcciones y telfonos
de otros hospitales cercanos).
Verificar la existencia del documento
Existe un listado actualizado de servicios de

ambulancia terrestre y area, cuando el
establecimiento no cuenta con los propios.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
ACC.3
VERIFICAR
Verificar la existencia de la poltica y/o procedimiento de
interconsulta
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
55
8.3 DERECHOS DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA

ESTNDAR
PFR
ELEMENTO MEDIBLE
1.
PFR.1.3
7.
PFR.1.4
El establecimiento determin su nivel de

responsabilidad por las pertenencias de los
pacientes.
Existen polticas y procedimientos que

establecen cmo actuar en casos donde se
atienden
pacientes
con
problemas
sistmicos que presentan estados de
agresividad,
violencia
o
problemas
psiquitricos.
PFR.1.5
1.
El establecimiento identifica sus grupos de

pacientes vulnerables.
1.
PFR.2.3
56
3.
El establecimiento ha identificado su
posicin ante la negativa de un paciente a
someterse a medios, tratamientos y/o
procedimientos mdicos que pretendan
prolongar de manera innecesaria su vida.
Se implementan polticas y procedimientos,
tanto para guiar el proceso de toma de
decisiones de los pacientes, como para
modificar las decisiones durante el
transcurso de la atencin
VERIFICAR
Verificar la documentacin del nivel de responsabilidad
que asume el establecimiento por las pertenencias de los
pacientes, la cual implica que no van a ser extraviadas ni
robadas.
PONDERACIN
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
Verificar la documentacin (listado) de los grupos de

pacientes vulnerables y en riesgo, como mnimo estn
identificados los nios, las personas discapacitadas, los
adultos mayores pacientes comatosos y pacientes
psiquitricos. Los pacientes vulnerables son aquellos a
quienes la organizacin debe brindarles una mayor
proteccin; la cual, va ms all de la proteccin fsica,
abarcando otras reas de seguridad como son: la
proteccin contra el abuso, la atencin negligente, la
negacin de servicios o la asistencia en caso de incendio.
Verificar que se encuentre documentada la posicin del
establecimiento respecto a la decisin de un paciente
sobre omitir los servicios de reanimacin, renunciar a un
tratamiento para prolongar la vida o retirarlo; dicha
posicin y el proceso a seguir se ajustan a las normas
religiosas y culturales de su comunidad y a todo requisito
legal.
Las polticas describen cmo el establecimiento va a guiar
el proceso de toma de decisiones de los pacientes; e
incluye las situaciones en las que estas decisiones son
modificadas durante la atencin, adems se identifican
las responsabilidades y la forma de documentar el
proceso en el expediente clnico.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NC
NA
ESTNDAR
ELEMENTO MEDIBLE
1.
PFR.6
1.
PFR.6.2
1.
PFR.6.4.1
7.
PFR.7
1.
PFR.11
2.
El establecimiento cuenta con un proceso

de consentimiento informado claramente
definido, descrito en las polticas y
procedimientos.
El establecimiento cuenta con un proceso

para aquellos casos en que terceros pueden
otorgar el consentimiento informado.
VERIFICAR
El proceso descrito en las polticas considera que para que
el consentimiento sea vlido, es necesario que la
informacin acerca del acto que autoriza sea otorgada
por una persona competente, de manera suficiente, veraz
y previa al acto autorizado; adems, debe ratificarse la
comprensin de dicha informacin por parte del paciente,
familiar o responsable legal, segn corresponda y deber
formalizarse con su firma, huella digital o algn otro
medio aceptado legalmente.
El establecimiento cuenta con un listado

que contiene los nombres de los
procedimientos y tratamientos que
requieren un consentimiento informado
especial.
Verificar la existencia de un listado que contenga los

procedimientos, tratamientos o situaciones de alto riesgo
o que tiendan a generar problemas, para los cuales se
requiera un consentimiento informado especial.
Verificar la documentacin de polticas y procedimientos

que guan el proceso de informacin a pacientes y
familiares que participarn en estudios clnicos,
investigaciones o ensayos clnicos; la informacin
otorgada incluye: beneficios esperados, molestias y
riesgos potenciales, alternativas y procedimientos que
deben seguirse.

el proceso de informacin y decisin.
(estudios clnicos, investigaciones o ensayos
clnicos en seres humanos)

el proceso de procuracin y donacin.
el proceso de trasplante.
Verificar la existencia de polticas y procedimientos en

donde se describa cmo se llevarn a cabo los procesos
de procuracin, donacin y trasplante de rganos, de
acuerdo a leyes y reglamentaciones vigentes.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
57
9.4 EVALUACIN DEL PACIENTE
ESTNDAR
ELEMENTO MEDIBLE
1.
AOP.1
2.
1.
AOP.1.1
AOP
2.
VERIFICAR
Las polticas y procedimientos definen qu

informacin debe ser obtenida en los
pacientes hospitalizados, cmo obtenerla y
dnde documentarla.
Las polticas y procedimientos definen qu
informacin debe ser obtenida en los

pacientes ambulatorios, cmo obtenerla y
dnde documentarla.
El alcance y contenido de las evaluaciones
realizadas por cada disciplina clnica se
define en las polticas.
El alcance y contenido de las evaluaciones
realizadas a pacientes hospitalizados y
ambulatorios se define en las polticas.
1.
Se cuenta con polticas y procedimientos

que guan la evaluacin inicial del paciente.
1.
AOP.1.4
58
Se establecen marcos de tiempo apropiados

para la realizacin de la evaluacin inicial y
revaloraciones en todos los entornos y
servicios.
INDISPENSABLE
Las polticas definen cmo debe reunirse, obtenerse y
documentarse la informacin del paciente de acuerdo a
sus necesidades especficas y a las diferentes reas o
servicios; asimismo, las polticas describen cul es el
alcance y el contenido de las evaluaciones realizadas por
las diferentes disciplinas clnicas.
INDISPENSABLE
AOP.1.2
PONDERACIN
Verificar la existencia de un documento en donde se

describa cmo se llevar a cabo la evaluacin inicial a
todos los pacientes; la cual incluya al menos una historia
clnica, exploracin fsica, evaluacin de enfermera,
evaluacin social, econmica, cultural, psicolgica,
evaluacin nutricional (AOP.1.6), valoracin funcional
(AOP.1.6), evaluacin del dolor, evaluacin del riesgo de
cadas (MISP.6), criterios para identificar a los pacientes
en quienes es necesario planificar el alta de manera
temprana (AOP.1.8.1), criterios para identificar la
necesidad de evaluaciones especializadas adicionales
(AOP.1.7), evaluacin de las necesidades educativas
(PFE.2), barreras para el aprendizaje y disposicin para
aprender (PFE.2.1).
establezcan marcos de tiempo para la realizacin de la
evaluacin inicial y valoraciones subsecuentes de acuerdo
a los tipos de pacientes, la complejidad y duracin de su
atencin y la dinmica de las condiciones en torno a su
atencin.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NC
NA
ESTNDAR
ELEMENTO MEDIBLE
VERIFICAR
establezca cuales son los criterios que se han definido
para que en la evaluacin de tamizaje nutricional se
identifique a los pacientes con alto riesgo nutricional.
PONDERACIN
para
una
Verificar la existencia de un documento que establezca

cuales son los criterios que se han definido para que en la
evaluacin de tamizaje funcional, se identifique a los
pacientes con alto riesgo funcional (pacientes
dependientes)
INDISPENSABLE
Verificar la existencia de un documento que defina cuales

son los criterios que se han definido para identificar a los
pacientes que necesitan evaluaciones especializadas
adicionales.
1.
AOP.1.6
4.
1.
AOP.1.8
El personal calificado elabora criterios

identificar pacientes que requieren
evaluacin nutricional ms exhaustiva.
El personal calificado elabora criterios
identificar pacientes que requieren
evaluacin funcional ms exhaustiva.
para
una
Se cuenta con criterios que ayudan a

identificar si el paciente necesita
evaluaciones especializadas adicionales.
1.
AOP.1.8.1
4.
AOP.2
5.
Existe una lista de criterios para identificar,

como parte de la valoracin inicial, a
aquellos pacientes en quienes es crtica la
planificacin del alta.
Los pacientes que as lo requieran son
revalorados con mayor frecuencia, de
acuerdo a la poltica.
Cuando se atiende a pacientes psiquitricos
crnicos, se cuenta con polticas que guan
la reevaluacin de los pacientes con ms de
un da de intervalo.
AOP.3
Las responsabilidades de quienes realizan

las evaluaciones y revaloraciones de los
pacientes estn definidas por escrito.
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
5.

cuales son los criterios que se han definido para
identificar a los pacientes en quienes la planificacin del
alta es crtica y por lo cual debe de iniciarse de manera
temprana.

especifiquen, para cada tipo de evaluacin, el personal
calificado que las realizar y sus responsabilidades.
INDISPENSABLE
59
8.5 SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO

ESTNDAR
SAD
ELEMENTO MEDIBLE
VERIFICAR
PONDERACIN
SERVICIOS DE LABORATORIO
1.
SAD.1.1
Verificar la existencia de un Programa de Seguridad de los

Servicios de Laboratorio, que se ocupa de las prcticas de
seguridad y las medidas de prevencin para el personal, el
cual se coordina con el Plan o Programa de Administracin y
Seguridad de las Instalaciones (FMS) y que incluye al menos:
polticas y procedimientos que respaldan el cumplimiento
con los estndares y reglamentaciones correspondientes;
Existe un programa de seguridad polticas y procedimientos para la manipulacin y
desecho de materiales infecciosos y peligrosos;
implementado en los Servicios de
Laboratorio, adecuado para los riesgos y la disponibilidad de dispositivos de seguridad adecuados
para las prcticas del laboratorio y los peligros
peligros que se encuentran.
encontrados;
la orientacin de todo el personal del laboratorio en lo
que refiere a procedimientos y prcticas de seguridad; y
la educacin dentro del servicio para nuevos
procedimientos y nuevos materiales peligrosos adquiridos
o reconocidos.
SAD.1.3
1.
1.
SAD.1.4
60
INDISPENSABLE
El establecimiento ha definido el tiempo

esperado para los resultados.
Verificar la existencia de un documento es el cual se

establezca el lapso de tiempo para informar los
resultados de los anlisis de laboratorio, de acuerdo a las
necesidades del paciente, los servicios ofrecidos y las
necesidades del personal clnico.
INDISPENSABLE
Existe un programa de administracin de

equipo en los Servicios de Laboratorio, que
est implementado
Verificar la existencia de un Programa de Administracin del

Equipos de los Servicios de Laboratorio qu se coordina con el
Plan o Programa de Administracin y Seguridad de las
Instalaciones y que al menos incluye:
la seleccin y adquisicin de equipo;
la identificacin y realizacin de inventario del equipo;
la evaluacin del uso del equipo a travs de inspecciones,
pruebas, calibracin y mantenimiento;
el control y toma de medidas necesarias ante avisos de
peligro en los equipos, retiros de equipos del mercado por
parte de los fabricantes, incidentes que deben
informarse, problemas y fallas; y
la documentacin del programa de administracin.
INDISPENSABLE
NC
NA
ESTNDAR
1.
2.
SAD.1.6
3.
4.
SAD.1.9
1.
ELEMENTO MEDIBLE
VERIFICAR
Existen procedimientos que guan la Verificar la existencia del documento
solicitud de anlisis.
Existen procedimientos que guan la
recoleccin e identificacin de muestras.
Existen procedimientos que guan el
transporte, almacenamiento y conservacin
de muestras.
Existen procedimientos que guan la
recepcin y rastreo de muestras.
Verificar la existencia de un Programa de Control de Calidad
para los Servicios de Laboratorio que al menos incluya:
la validacin de los mtodos de anlisis empleados,
en cuanto a exactitud, precisin y rango a informar;
la vigilancia diaria de los resultados por parte de
personal calificado del laboratorio;
Existe un programa de control de calidad
una medida correctiva ante la identificacin de una
para los Servicios de Laboratorio.
deficiencia;
la prueba de los reactivos; y
la documentacin de resultados y medidas
correctivas.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
61
ESTNDAR
ELEMENTO MEDIBLE
VERIFICAR
PONDERACIN
SERVICIOS DERADIOLOGA Y DIAGNSTICO POR IMGEN
SAD.2.2
Verificar la existencia de un Programa de Seguridad

Radiolgica que abarca los servicios de radiologa,
diagnstico por imagen, radioterapia y cateterismo
cardiaco; que se coordina con el Plan o Programa de
Administracin y Seguridad de las Instalaciones (FMS) y
que al menos:
polticas y procedimientos que respaldan el
cumplimiento con los estndares, leyes y
reglamentaciones correspondientes;
polticas y procedimientos para la manipulacin y
desecho de materiales infecciosos y peligrosos;
disponibilidad de dispositivos protectores de

1. El establecimiento cuenta con un programa
de seguridad radiolgica.
seguridad adecuados para las prcticas y los
peligros encontrados;
la orientacin de todo el personal de radiologa y
diagnstico por imagen en lo que se refiere a
procedimientos y prcticas de seguridad y
proteccin; y
la educacin dentro del servicio para nuevos
procedimientos y materiales peligrosos recin
adquiridos o reconocidos.
el manejo inmediato de las reacciones al medio de
contraste, durante algn estudio radiolgico
invasivo.
1.
SAD.2.2.1
62
Se implementa un programa de seguridad

del paciente en los servicios de radiologa y
diagnstico por imagen que se coordina con
el plan o programa de Mejora de la calidad
y seguridad del paciente.
Verificar la documentacin del Programa, en el cual, al

menos se incluya:
La vinculacin con las metas internacionales de
seguridad del paciente, principalmente con la
identificacin y prevencin del riesgo de cadas.
El manejo inmediato de las reacciones al medio de
contraste, durante algn estudio radiolgico
invasivo.
La vigilancia de las condiciones del paciente durante
su estancia en la sala de espera y/o de estudio.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NC
NA
ESTNDAR
SAD.2.4
ELEMENTO MEDIBLE
1.
El establecimiento ha definido el marco de

tiempo para informar resultados.
1.
El establecimiento ha implementado un
programa de administracin de equipo de
radiologa y diagnstico por imagen.
SAD.2.5
1.
SAD.2.8
El establecimiento ha implementado un
programa de control de calidad para los
servicios de radiologa y diagnstico por
imagen.
VERIFICAR
Verificar la existencia de un documento es el cual se
establezca el lapso de tiempo para informar los
resultados de radiologa y diagnstico por imagen, de
acuerdo a las necesidades del paciente, los servicios
ofrecidos y las necesidades del personal clnico.
Verificar la existencia de un Programa de Administracin del
Equipos de los Servicios de radiologa e Imagen, que se
coordina con el Plan o Programa de Administracin y
Seguridad de las Instalaciones y que al menos incluye:
la seleccin y adquisicin de equipo;
la identificacin y realizacin de inventario del equipo;
la evaluacin del uso del equipo a travs de inspecciones,
pruebas, calibracin y mantenimiento;
el control y toma de medidas necesarias ante avisos de
peligro en los equipos, retiros de equipos del mercado por
parte de los fabricantes, incidentes que deben
informarse, problemas y fallas; y
la documentacin del programa de administracin.
Verificar la existencia de un Programa de Control de Calidad
para los Servicios de Radiologa e Imagen que al menos
incluya:
la validacin de los mtodos de anlisis empleados, en
cuanto a exactitud y precisin
la vigilancia diaria de los resultados por parte de
personal calificado;
una medida correctiva ante la identificacin de una
deficiencia;
la prueba de los reactivos y la documentacin de
resultados y medidas correctivas.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
63
8.6 ATENCIN DE PACIENTES

ESTNDAR
ELEMENTO MEDIBLE
1.
COP.2.2
COP.3
64
COP
1.
Se cuenta con una poltica que estandariza

las rdenes/indicaciones para la atencin
del paciente.
Los lderes del establecimiento identificaron

los pacientes y servicios de alto riesgo.
VERIFICAR
La poltica seala la manera estandarizada para registrar las
rdenes/indicaciones en el expediente clnico, con el fin de
asegurar que estn accesibles para que la atencin se otorgue
de manera oportuna, las rdenes/indicaciones incluyen,
anlisis de laboratorio, radiologa e imagen, administracin
de medicamentos, cuidados de enfermera y terapia
nutricional.
La poltica establece:
Toda excepcin en servicios especializados, como
urgencias y unidades de cuidados intensivos.
Quin est autorizado para emitir rdenes
Dnde deben ubicarse dentro del expediente clnico
Qu tipo de rdenes/indicaciones requieren una
justificacin explcita para su realizacin.
Verificar la existencia de un listado que puntualiza los grupos
de pacientes y servicios de alto riesgo, en donde se incluyen al
menos los siguientes, cuando estn presentes en el
establecimiento:
Pacientes que presenten alguna urgencia
Servicios de Reanimacin
Uso de Sangre y hemoderivados
Pacientes Comatosos
Pacientes en soporte vital
Pacientes en Unidades de Cuidados intensivos (adultos,
peditricos, neonatales)
Pacientes con enfermedades contagiosas
Pacientes inmunodeprimidos
Pacientes dializados
Pacientes con sujecin
Pacientes adultos mayores dependientes
Pacientes peditricos dependientes
Pacientes en riesgo de abuso y con discapacidad
Pacientes sometidos a quimioterapia o a otros
medicamentos de alto riesgo
Se incluyen pacientes y servicios adicionales cuando estn
representados en la poblacin de pacientes y servicios del
establecimiento.
PONDERACIN
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NC
NA
ESTNDAR
ELEMENTO MEDIBLE
1.
COP.3.1
1.
COP.3.2
1.
2.
COP.3.3
3.
1.
COP.3.4
COP.3.6
COP.3.7
Hay polticas y procedimientos que guan el

uso uniforme de servicios de reanimacin
en todo el establecimiento
Hay polticas y procedimientos que guan la
manipulacin, el uso y la administracin de
sangre y hemoderivados.
Las polticas y procedimientos priorizan
situaciones crticas, por ejemplo hemorragia
vaginal de la mujer gestante.
Las polticas y procedimientos garantizan la
existencia de sangre y hemoderivados las 24
horas del da, los 365 das del ao o los
mecanismos para conseguirla.
PONDERACIN
NA
INDISPENSABLE

atencin
de
los
pacientes
con
enfermedades infectocontagiosas.
Hay polticas y procedimientos adecuados
que guan la atencin de los pacientes
inmunodeprimidos.
INDISPENSABLE
1.

atencin de los pacientes dializados.
INDISPENSABLE
1.
Hay polticas y procedimientos que guan el

empleo de la sujecin.
INDISPENSABLE
2.
NC
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
2.
INDISPENSABLE

atencin de los pacientes comatosos.
Hay polticas y procedimientos adecuados
que guan la atencin de los pacientes en
soporte vital.
1.
COP.3.5

atencin de los pacientes en situacin de
urgencia.
VERIFICAR
Verificar la existencia de polticas y procedimientos que guen
la atencin de los pacientes y servicios de alto riesgo
identificados en el listado, las cuales deben incluir al menos lo
siguiente:
la forma en que tendr lugar la planificacin, incluida la
identificacin de diferencias entre poblaciones adultas y
peditricas, a la paciente obsttrica u otras
consideraciones especiales;
la documentacin necesaria para que el equipo de
atencin trabaje y se comunique de manera efectiva;
las consideraciones de consentimiento especial, si
correspondiera;
los requisitos de control del paciente;
las competencias o aptitudes especiales del personal
involucrado en el proceso de atencin; y
la disponibilidad y el uso de equipo especializado.
65
ESTNDAR
1.
COP.3.8
3.
5.
1.
COP.3.9
COP.6
2.
1.
6.
COP.8
7.
8.
66
ELEMENTO MEDIBLE
VERIFICAR
Hay polticas y procedimientos que guan la Verificar la existencia de polticas y procedimientos que guen
atencin de los pacientes adultos mayores.
la atencin de los pacientes y servicios de alto riesgo
Hay polticas y procedimientos que guan la identificados en el listado, las cuales deben incluir al menos lo
atencin de los pacientes con discapacidad. siguiente:
Hay polticas y procedimientos que guan la la forma en que tendr lugar la planificacin, incluida la
atencin de los pacientes peditricos.
identificacin de diferencias entre poblaciones adultas y
peditricas, a la paciente obsttrica u otras
consideraciones especiales;
atencin de los pacientes sometidos a
correspondiera;
quimioterapia o a otros medicamentos de
alto riesgo.
PONDERACIN
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE

la atencin de los pacientes que padecen dolor, las cuales
incluyan al menos:
la identificacin de pacientes con dolor durante la
valoracin inicial y las revaloraciones;
el manejo del dolor;

Existe una poltica que gua el manejo del
la comunicacin y educacin de los pacientes y sus

dolor en toda la organizacin.
familiares respecto al manejo del dolor y de los sntomas
en el contexto de sus creencias personales, culturales y
religiosas
la educacin de los prestadores de atencin mdica
acerca de la evaluacin y el manejo del dolor.
INDISPENSABLE

la atencin del embarazo, parto y puerperio
Cuando corresponde, existen polticas y
procedimientos que guan la Planificacin
Familiar
procedimientos que guan sobre la atencin
a vctimas de violencia familiar.
procedimientos que guan sobre deteccin
oportuna de cncer.
INDISPENSABLE
Verificar la existencia de los documentos.
NC
NA
ESTNDAR
ELEMENTO MEDIBLE
1.
COP.8.1
3.
1.
COP.8.4
2.
1.
COP.9
1.
COP.10
4.
VERIFICAR
El establecimiento ha definido las

indicaciones para practicar una cesrea.
El establecimiento ha definido las
indicaciones para la realizacin de legrado
uterino instrumentado.

la
atencin
de
las
urgencias
ginecobsttricas
la atencin de las urgencias neonatales.

prctica de Acupuntura de acuerdo a las
reglamentaciones y normatividad vigente

el tratamiento integral y multidisciplinario
del paciente con sobrepeso y obesidad.
Cuando corresponde, se cuenta con polticas
y procedimientos que guan la Ciruga
Baritrica.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE

la atencin de las urgencias ginecobttricas y neonatales las
cuales deben incluir al menos lo siguiente:
la forma en que tendr lugar la planificacin de la
atencin
correspondiera;
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
la atencin integral y multidisciplinario, de los pacientes con
sobrepeso, obesidad y de la ciruga baritrica, las cuales
deben incluir al menos lo siguiente:
atencin
correspondiera;
INDISPENSABLE
67
8.7 ANESTESIA Y ATENCIN QUIRRGICA

ESTNDAR
ELEMENTO MEDIBLE
1.
ASC.3
68
ASC
2.
Hay polticas y procedimientos que se

utilizan para guiar la atencin de los
pacientes sometidos a sedacin moderada,
profunda y/o anestesia.
Las polticas y procedimientos guan el
proceso de aplicacin de sedacin por un
mdico no anestesilogo. Se identifican los
mdicos y los servicios autorizados.
VERIFICAR
la atencin de los pacientes sometidos a sedacin moderada,
profunda y/o anestesia, las cuales deben incluir al menos lo
siguiente:
atencin, incluida la identificacin de diferencias entre
poblaciones adultas y peditricas, u otras
consideraciones especiales.
correspondiera;
involucrado en el proceso de atencin;
la disponibilidad y el uso de equipo especializado
los servicios y mdicos no anestesilogos autorizados
que pueden administrar sedacin moderada o
profunda.
PONDERACIN
INDISPENSABLE
NC
NA
8.8 MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS

ESTNDAR
1.
MMU.1
3.
1.
MMU.1.1.1
4.
2.
MMU.2
MMU.2.1
ELEMENTO MEDIBLE
Existe un plan o programa que identifica y
describe el modo en que los medicamentos
se organizan, manejan y se utilizan (Sistema
de Medicacin) en todo el establecimiento.
El plan o programa cuenta con polticas que
guan todas las fases del manejo y uso de
medicamentos dentro del establecimiento.
El establecimiento identifica los riesgos
asociados cada una de las fases del sistema
de medicacin.
Para al menos uno de los riesgos
prioritarios, la organizacin adopta e
implementa una buena prctica.
Existe una lista de medicamentos existentes
dentro del establecimiento o fcilmente
disponibles en otros establecimientos o
servicios subrogados.
4.
Hay criterios que guan las decisiones de

agregar o eliminar medicamentos de la lista
5.
Una poltica define cmo identificar,

resguardar y almacenar los medicamentos
que el paciente trae consigo al
establecimiento.
La poltica del establecimiento define el
modo en que se almacenan los productos
nutricionales.
modo en que se almacenan los
medicamentos radiactivos, experimentales
y de naturaleza similar.
modo en que se almacenan y controlan los
medicamentos de muestra.
modo en que se almacenan y conservan los
medicamentos que se utilizan en casos de
urgencia.
MMU.3
1.
2.
MMU.3.1
MMU
3.
4.
VERIFICAR
Verificar la existencia de un Plan o Programa en donde se
cuente con polticas que guen todas las fases del manejo
y de los medicamentos dentro del establecimiento.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
Verificar la existencia de, al menos, una evaluacin

(identificacin y priorizacin) de cada una de las fases que
integran el sistema de medicacin, que tenga como
propsito identificar riesgos y reas de oportunidad para
la calidad y seguridad del paciente.
Verificar la presencia del documento.
INDISPENSABLE
cules son los criterios que la organizacin ha establecido
para guiar las decisiones respecto a agregar o eliminar
medicamentos de la lista, en los cuales se incluyan
criterios de uso, efectividad, riesgos y costos.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
Las polticas describen el proceso de recepcin,
identificacin, almacenamiento y distribucin de estos
medicamentos.
INDISPENSABLE
69
ESTNDAR
2.
MMU.3.3
3.
3.
MMU.4
1.
MMU.4.1
70
ELEMENTO MEDIBLE
VERIFICAR
Las polticas y procedimientos impiden el Verificar la presencia del documento.
uso de medicamentos caducos o fuera de
uso
Las polticas y procedimientos se ocupan del
desecho adecuado de los medicamentos
caducos o fuera de uso, de acuerdo a la
normatividad vigente.
Las polticas y procedimientos establecen Verificar la presencia del documento.
las acciones a seguir ante rdenes de
medicamentos incompletas, ilegibles o
confusas.
Verificar la existencia de un documento que establezca los
elementos de una prescripcin completa, Los elementos
incluidos en las polticas incluyen al menos lo siguiente:
a) Los datos necesarios para identificar al paciente con
exactitud. (Ver MISP.1)
b) Los elementos de la prescripcin de medicamentos.
c) Cundo son aceptables o necesarios medicamentos
genricos o de marca.
d) Si se necesitan indicaciones (por razn necesaria) u otro
tipo de indicaciones de medicamento y cundo.
e) Precauciones o procedimientos especiales para
prescribir frmacos con aspecto o nombre parecidos
(por ejemplo escribir en maysculas o con diferente
color estos frmacos).
Las rdenes o recetas de medicamentos
f)
Las medidas a tomar ante rdenes de medicamentos
aceptables estn definidas en la(s)
incompletas, ilegibles o confusas.
poltica(s), y al menos se abarcan los
g)
Los tipos de rdenes/indicaciones adicionales
elementos mencionados en el propsito.
permitidas, tales como rdenes de urgencia,
permanentes o de suspender la administracin de un
medicamento sin valoracin mdica (detencin
automtica), por ejemplo, terminar un esquema de
antibiticos a los 5 das, un plan de soluciones
parenterales que se suspende a las 12 horas o un
anticoagulante que se suspende 4 horas antes de la
intervencin quirrgica; as como, todo elemento
requerido en tales rdenes/indicaciones.
h) La aceptacin de rdenes verbales y/o telefnicas, y el
proceso para verificar dichas rdenes. (Ver MISP.2)
i) Los tipos de rdenes basadas en el peso, por ejemplo,
en pacientes peditricos.
PONDERACIN
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NC
NA
ESTNDAR
1.
MMU.4.3
MMU.4.5
MMU.5.1
ELEMENTO MEDIBLE
Las polticas y procedimientos establecen las
aciiones para garantizar la correcta
transcripcin de ls indicaciones mdicas y
las acciones a seguir cuando las
trascripciones son ilegibles.
VERIFICAR
Verificar la presencia del documento. Las polticas incluyen
todas las transcripciones que se realizan en el
establecimiento, por ejemplo, las realizadas por personal de
enfermera, mdicos en formacin o mdicos autorizados
para realizarlo.
Verificar la existencia de un documento que gue el proceso
de conciliacin de medicamentos durante las transiciones en
la atencin del paciente, con el propsito de asegurar la
adecuada medicacin al realizar las tres fases del proceso:
a) Obtencin de la historia farmacolgica del paciente
b) Verificacin de la medicacin actual con la previa
c) Comunicacin de los cambios o riesgos en la
prescripcin
Verificar la existencia de un documento en el cual se describa
la manera que se realiza la validacin de la idoneidad de cada
prescripcin, fundamentado en un perfil farmacoteraputico
de cada paciente.
El proceso para revisar una prescripcin incluye al menos:
a) la idoneidad del frmaco, la dosis, la frecuencia y la va
de administracin;
b) la duplicacin teraputica;
c) las alergias o sensibilidades;
d) las interacciones reales o potenciales entre el
medicamento y otros medicamentos o alimentos;
e) la variacin con respecto al criterio del uso del
medicamento en el establecimiento;
f) el peso del paciente y dems informacin fisiolgica; y
g) otras contraindicaciones.
1.
Existen polticas que guan el proceso de

conciliacin de medicamentos.
1.
Se cuenta con un proceso efectivo para

revisar la idoneidad de la prescripcin.
1.
Se cuenta con una poltica que gua el uso

de medicamentos multidosis acorde a las
prcticas de control de infecciones
Hay
polticas
y
procedimientos
implementados
que
rigen
la
autoadministracin de medicamentos por
parte del paciente.
Hay
polticas
y
procedimientos
implementados que rigen la documentacin
y el manejo de todo medicamento que el
paciente traiga al establecimiento.
Hay
polticas
y
procedimientos
implementados que rigen la disponibilidad y
el uso de las muestras de medicamentos.
MMU.5.4.1
1.
2.
MMU.6.2
3.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
Verificar la presencia del documento que describa cmo

se lleva a cabo en la organizacin lo solicitado por las
polticas.
Verificar la presencia del documento que describa cmo
se lleva a cabo en la organizacin lo solicitado por las
polticas.
INDISPENSABLE
71
ESTNDAR
1.
MMU.7.1
1.
MMU.8
ELEMENTO MEDIBLE
Se cuenta con una definicin operativa de
los errores de medicacin y las cuasifallas
en medicacin.
Cuando corresponda, hay polticas y
procedimientos que guan el abasto,
conservacin,
almacenamiento
y
administracin de vacunas.
8.9 EDUCACIN DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA

ESTNDAR
PFE.1
PONDERACIN
NC
NA
NC
NA
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
PFE
ELEMENTO MEDIBLE
2.
VERIFICAR
Existe una estructura y un proceso

adecuado para la educacin en todo el
establecimiento.
VERIFICAR
Verificar la presencia del documento, el cual describa
cmo se llevar a cabo el proceso de educacin en la
organizacin, el cual debe de iniciar con la evaluacin
inicial y centrarse en las necesidades especficas de cada
paciente.
PONDERACIN
INDISPENSABLE
8.10 CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE QPS

ESTNDAR
1.
QPS.1
3.
QPS.1
72
ELEMENTO MEDIBLE
Existe un Comit de Calidad y Seguridad del
Paciente con objetivos y funciones definidas
para planificar, coordinar y controlar las
acciones prioritarias para mejorar la
calidad y seguridad del paciente,
encabezado
por
el
director
del
establecimiento,
que
sesiona
peridicamente, da seguimiento puntual a
sus acuerdos y toma decisiones con base en
anlisis de informacin sobre la calidad y
seguridad de los pacientes.
Existe un plan o programa de Calidad y
Seguridad del Paciente aprobado por el
Comit de Calidad y Seguridad del Paciente,
diseado de manera multidisciplinaria, que
abarca todo el establecimiento con un
enfoque sistmico y proactivo.
VERIFICAR
PONDERACIN
INDISPENSABLE
Verificar la existencia del Plan o Programa de Calidad y

Seguridad del Paciente, el cual al menos debe de incluir lo
solicitado por los siguientes estndares: QPS.1.2, QPS.2.1,
QPS.3, QPS.5, QPS.6, QPS.7 y QPS.10.
INDISPENSABLE
8.11 PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES

ESTNDAR
1.
2.
PCI.5
6.
PCI.7
1.
3.
PCI.7.1
2.
PCI.8
PCI
ELEMENTO MEDIBLE
Existe un plan o programa para la
prevencin y reduccin de infecciones en
los pacientes.
Existe un plan o programa para la
prevencin y control de infecciones en los
profesionales de la salud.
Los objetivos y metas para la reduccin de
riesgos, se definen y se revisan
regularmente.
El establecimiento identifica los procesos

asociados a riesgo de infeccin.
Cuando se vuelven a utilizar dispositivos y

materiales desechables, existe una poltica
que incluye los puntos abordados en el
propsito, la poltica est implementada.
VERIFICAR
Verificar la existencia del Plan o Programa de Prevencin
y Control de Infecciones en el cual incluya pacientes,
familiares y profesionales de la salud. En el Plan o
programa se definen los objetivos y metas para la
reduccin de riesgos.
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
Verificar la existencia de un documento que gue la

reutilizacin de material y dispositivos desechables; en la cual
al menos se incluya lo siguiente:
a) dispositivos y materiales que jams pueden volver a ser
utilizados;
b) el nmero de veces que los dispositivos y materiales se
pueden reutilizar;
c) los tipos de desgaste que indican que el dispositivo no
se debe volver a usar;
d) los procesos de limpieza de dispositivos, por ejemplo, la
limpieza que debe comenzar inmediatamente despus
del uso, cuando se utiliza una tcnica o protocolo
especfico para la limpieza; entre otros, y
e) el proceso de recoleccin, anlisis y uso de datos de
control de infecciones relacionadas con dispositivos y
materiales reutilizados.
Las polticas y procedimientos se ocupan del

aislamiento de los pacientes con
enfermedades infectocontagiosas, de los
pacientes inmunodeprimidos y del personal
expuesto.
PONDERACIN
INDISPENSABLE
73
8.12 GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN

ESTNDAR
1.
2.
GLD.1
3.
5.
4.
GLD.3.2
1.
GLD.3.3
1.
GLD.6
2.
74
GLD
ELEMENTO MEDIBLE
Est documentada la estructura del cuerpo
de gobierno del establecimiento
En los documentos se describen las
responsabilidades de los directivos.
Los documentos describen el modo en que
se evaluar el desempeo, bajo criterios
especficos,
del
gobierno
del
establecimiento y de los directivos.
Se cuenta con un organigrama del
establecimiento.
Los directivos y responsables de reas
cuentan con un proceso para revisar y
aprobar, antes de que sean utilizados en la
atencin
del
paciente,
aquellos
procedimientos, tecnologas y productos
farmacuticos
considerados
como
experimentales.
Existe un proceso para la supervisin de

contratos por parte los directivos y reas
tcnicas correspondientes.
Los directivos definen normativas ticas y

legales que protegen a los pacientes y sus
derechos
Los directivos establecen un marco para el
manejo tico del establecimiento.
VERIFICAR
PONDERACIN
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
Verificar la existencia de un documento que describa el

proceso para la supervisin de contratos de servicios
subrogados por parte de los directivos y responsables de
las reas tcnicas correspondientes.
Los contratos deben de especificar los requerimientos de
calidad del servicio subrogado a fin de asegurar que se
cubran las necesidades del paciente como parte de las
actividades de gestin y mejora de la calidad del
establecimiento.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NC
NA
8.13 ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES

ESTNDAR
ELEMENTO MEDIBLE
1.
FMS.2
1.
FMS.3.1
3.
1.
FMS.4
FMS
VERIFICAR
Verificar la existencia de un Plan o programa elaborado con
base en una identificacin de riesgos especficos del hospital
que al menos incluya las siguientes reas:
a) Seguridad y proteccin
Seguridad el grado en que los edificios, el terreno
y el equipo del establecimiento no representan un
peligro o un riesgo para los pacientes, el personal y
los visitantes.
Proteccin contra prdidas, destruccin,
manipulacin, acceso o uso no autorizados
b) Materiales y sustancias peligrosos: la manipulacin, el
Existe un plan documentado, que se ocupa
almacenamiento y el uso de materiales y sustancias
de las 6 reas de riesgo mencionadas en el
radiactivas u otras estn controladas; y los residuos y
propsito.
desperdicios peligrosos se desechan con seguridad.
c) Emergencias: existe una respuesta planificada y efectiva
ante epidemias, desastres y emergencias.
d) Seguridad contra incendios: la propiedad y sus ocupantes
estn protegidos contra fuego y humo.
e) Equipo mdico: el equipo se selecciona, mantiene y utiliza
a modo de reducir los riesgos (Ver el Glosario).
f) Sistemas de servicios bsicos: los sistemas de
electricidad, agua y dems sistemas de servicios bsicos
se mantienen para minimizar los riesgos de fallas
operativas.
Existe un plan para controlar todos los Verificar la presencia de los documentos.
aspectos del programa de manejo de
riesgos de la instalacin.
Se lleva un registro de los incidentes,
accidentes, actos y condiciones inseguras
y/o peligrosas.
Verificar la presencia del programa el cual se ocupa al menos
de lo siguiente:
a) Identificar a todo el personal y visitantes
El establecimiento cuenta con un programa
b) Controlar y proteger de las reas de riesgo
para proporcionar una instalacin fsica
c) Prevenir lesiones
segura y protegida.
d) Mantener las condiciones seguras para los pacientes,
familiares, personal y visitantes.
e) Seguridad y proteccin en tiempos de construccin y
remodelacin del establecimiento.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
75
ESTNDAR
ELEMENTO MEDIBLE
1.
FMS.4.1
2.
2.
FMS.5
1.
FMS.6
2.
76
El establecimiento cuenta con un Dictamen

de Seguridad Estructural Vigente.
El establecimiento cuenta con una
inspeccin documentada, vigente y precisa
de sus instalaciones fsicas.
Se cuenta con un Plan o Programa para el

manejo, almacenamiento, uso y destino
final de materiales peligrosos conforme a lo
sealado en el propsito del estndar.
El establecimiento cuenta con un Mapa de

Riesgos que identifique los fenmenos a los
que est expuesto el Hospital y que pueden
representar riesgos importantes, como son
los de tipo: geolgico, hidrometeorolgico,
socio-organizativos, sanitarios-ecolgicos y
qumico-tecnolgicos, as como posibles
debilidades por inadecuadas propiedades
geotcnicas del suelo.
Se cuenta con un plan o programa de
manejo de emergencias.
VERIFICAR
Verificar la existencia del Dictamen de Seguridad
Estructural, el cual debe ser preciso y explcito en los
siguientes elementos: Tipo de suelo, Cimientos, Columnas,
Trabes, Niveles, Distribucin de cargas, Inclinaciones,
Fisuras, Grietas, Calidad de los materiales de
construccin,
Antigedad
de
la
construccin,
Remodelaciones a la construccin, Construcciones
aledaas, Anlisis de fenmenos geolgicos e
hidrometeorolgicos.
Verificar la existencia del documento en donde se
muestre la inspeccin integral de las instalaciones, el cual
debe estar vigente.
Verificar la existencia del Plan o Programa para el manejo,
almacenamiento, uso y destino final de materiales peligrosos,
el cual establece procesos para:
el inventario de sustancias qumicas y residuos peligrosos;
la manipulacin, almacenamiento y uso de sustancias
peligrosas;
la notificacin e investigacin de derrames, exposiciones y
dems incidentes;
el control y destino final de residuos peligrosos;
el uso adecuado del equipo y procedimientos de
proteccin durante el uso, trasvase, derrame o
exposicin;
la documentacin, incluido todo permiso, licencia u otro
requisito reglamentario; y
el etiquetado (identificacin) adecuado de contenedores
de sustancias qumicas y residuos peligrosos.
El Plan o programa de manejo de emergencias incluye al
menos los siguientes puntos:
a) la determinacin del tipo, la probabilidad y las
consecuencias de peligros, amenazas y eventos
b) la determinacin del rol del establecimiento
c) las estrategias de comunicacin para casos de
emergencias
d) la gestin de recursos durante emergencias, incluidas
fuentes alternas
e) la gestin de actividades clnicas durante un evento,
incluidos lugares de atencin alternativos
f) la identificacin y designacin de roles y
responsabilidades del personal durante un evento
PONDERACIN
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NC
NA
ESTNDAR
ELEMENTO MEDIBLE
1.
FMS.7
FMS.7.1
1.
El plan o programa incluye la reduccin de

riesgos de incendio.
1.
El establecimiento cuenta con una poltica y Verificar la existencia del documento.

un programa implementados para eliminar
el tabaquismo.
Verificar la existencia de un plan o programa de gestin del
equipo mdico, el cual considere lo siguiente:
un inventario del equipo mdico;
El equipo mdico se maneja, en todo el
inspecciones regulares del equipo mdico;
establecimiento conforme a un plan o
pruebas del equipo mdico segn sea adecuado para su
programa.
uso y requisitos; y
mantenimiento preventivo.
FMS.7.3
1.
FMS.8
FMS.10.2
El establecimiento elabora un plan o

programa para asegurar que todos los
ocupantes de las instalaciones del
establecimiento estn a salvo del fuego, el
humo u otras emergencias no relacionadas
con el fuego.
VERIFICAR
Verificar la existencia del plan o programa de seguridad
contra incendios, el cual identifica:
la frecuencia de la inspeccin, las pruebas y el
mantenimiento de los sistemas de proteccin y seguridad
contra incendios, conforme a los requisitos;
el programa para evacuar en forma segura la instalacin
en caso de incendio o humo;
el proceso para hacer pruebas (ejecutar todo el programa
o parte del mismo) al menos dos veces por ao;
la educacin necesaria del personal para proteger y
evacuar en forma efectiva a los pacientes cuando ocurre
una emergencia; y
la participacin del personal en al menos una prueba de
seguridad contra incendios por ao.
Verificar la existencia del documento.
1.
Se cuenta con un plan o programa de

gestin del sistema de servicios bsicos.
Verificar la existencia del documento.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
77
8.14 CALIFICACIONES Y EDUCACIN DEL PERSONAL

ESTNDAR
SQE.2
1.
2.
3.
SQE.6
SQE.8
SQE.8.4
1.
1.
1.
1.
SQE.10
78
SQE
ELEMENTO MEDIBLE
VERIFICAR
Existe un proceso para reclutar personal.
Existe un proceso para evaluar las
competencias del personal nuevo.
Existe un proceso para designar personal.
Verificar la existencia del Plan de asignacin de personal el
cual debe identificar la cantidad, tipos necesarios de personal,
aptitudes, conocimientos y dems requisitos necesarios para
cada rea y servicio.
Adems, el Plan o programa deben incluir lo siguiente:
la reasignacin del personal de un rea o servicio a otro,
en respuesta a las necesidades cambiantes de los
pacientes o a la falta de personal;
la consideracin de las solicitudes del personal para la
Existe un plan escrito para la asignacin de
reasignacin segn los valores culturales o creencias
personal.
religiosas; y
la poltica y el procedimiento para traspasar la
responsabilidad de una persona a otra cuando la
responsabilidad se encuentre fuera del rea de
responsabilidad normal de dicha persona; por ejemplo
cuando eventualmente no se cuenta con una enfermera
instrumentista y a un mdico o un residente se le asigna
o asume sta responsabilidad.
Existe un plan o programa para la educacin Verificar la existencia del documento.
del personal.
Verificar la existencia del plan o programa de salud y
seguridad del personal, el cual debe incluir al menos lo
siguiente:
a) Evaluacin de riesgos por perfil de puestos
Se cuenta con un plan o programa de salud
b) Dotacin del equipo de proteccin al personal
y seguridad del personal.
c) Capacitacin en actos seguros
d) Seguimiento mdico al personal que se encuentra
expuesto a enfermedades de trabajo
e) Investigacin y anlisis de las causas de los accidentes
de trabajo.
Existe un proceso estandarizado para Verificar la existencia del documento que describa el
otorgar privilegios a los mdicos en el
proceso estandarizado para identificar los servicios
nombramiento inicial.
clnicos que se les ha autorizado realizar a cada mdico.
PONDERACIN
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NC
NA
8.15 MANEJO DE LA COMUNICACIN Y LA INFORMACIN

ESTNDAR
MCI
ELEMENTO MEDIBLE
MCI.1
1.
El establecimiento ha identificado sus

grupos comunitarios y poblacin de inters.
1.
MCI.7
La poltica determina qu prestadores de

atencin tienen acceso al expediente clnico
del paciente
1.
MCI.10
1.
MCI.11
Existe una poltica escrita que se ocupa de

la confidencialidad de la informacin
conforme a las leyes y reglamentaciones.
El establecimiento cuenta con una poltica

que se ocupa de la seguridad de la
informacin, incluida la integridad de los
datos, que se basa en las leyes y
reglamentaciones vigentes.
MCI.12
El establecimiento cuenta con una poltica

sobre la conservacin y retencin de los
expedientes clnicos de pacientes y dems
datos e informacin.
Verificar la existencia del documento que establezca qu

prestadores de atencin tienen acceso al expediente
clnico del paciente.
La poltica tiene como propsito asegurar la
confidencialidad de la informacin del paciente.
Verificar la existencia del documento que determine el
nivel de confidencialidad para los distintos tipos de
informacin conforme a leyes y reglamentaciones.
Verificar la existencia del documento que describa los

procesos de seguridad que slo permiten al personal
autorizado el acceso a los datos y la informacin clasificada.
La poltica establece:
quin tiene acceso a la informacin;
la informacin a la cual tiene acceso una persona;
la obligacin del usuario de mantener la
confidencialidad de la informacin; y
el proceso a seguir en caso de que se violen la
confidencialidad y la seguridad.
Los niveles de seguridad para cada categora de datos e
informacin clasificada
1.
VERIFICAR
Verificar la existencia del documento en donde se
identifiquen los grupos comunitarios y grupos que reciben
los servicios de la organizacin.
Verificar la existencia del documento que gue la

conservacin y retencin de los expedientes clnicos y
dems datos e informacin, la poltica contempla el
cuidado de la informacin en trminos de
confidencialidad y seguridad.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
79
ESTNDAR
ELEMENTO MEDIBLE
1.
MCI.18
80
Existe una poltica que define los requisitos

para la elaboracin y actualizacin de
polticas y procedimientos.
VERIFICAR
Verificar la existencia del documento que defina los requisitos
para la elaboracin y actualizacin de polticas y
procedimientos que incluyan al menos los siguientes puntos:
a) la revisin y aprobacin de todas las polticas y
procedimientos por parte de personal autorizado, antes
de su publicacin
b) el proceso y la frecuencia de la revisin y la aprobacin
continua de las polticas y los procedimientos
c) los controles para asegurar que slo las versiones
actuales y relevantes de las polticas y los
procedimientos estn disponibles donde quiera que se
utilicen
d) la identificacin de los cambios en las polticas y los
procedimientos
e) el mantenimiento de la identidad y el carcter legible
del documento
f) el control de las polticas y procedimientos originados
fuera del establecimiento;
g) la retencin de polticas y procedimientos obsoletos
durante al menos el tiempo exigido por las leyes y
reglamentaciones, mientras se asegura que no se
utilicen por error; y
h) la identificacin y el seguimiento de todas las polticas y
procedimientos en circulacin.
PONDERACIN
INDISPENSABLE
NC
NA
9. SISTEMAS DE INFORMACIN
9.1 ESTADSTICAS GENERALES
INDICADOR
9.1.1. Nmero de egresos por sexo y grupo etreo
9.1.2. Nmero de intervenciones quirrgicas realizadas por sala de
operaciones
9.1.3. Diez principales causas de morbilidad por sexo y grupo etreo
9.1.4. Diez principales causas de mortalidad por sexo y grupo etreo
RESULTADO LTIMOS 12 MESES
PONDERACIN
NA
INDISPENSABLE
*Favor de anexar un documento con los

resultados
INDISPENSABLE
PONDERACIN
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
9.2 INDICADORES GENERALES

INDICADOR
9.2.1. Porcentaje General de ocupacin hospitalaria
(Estndar Nacional: Hasta el 90%)
9.2.2. Porcentaje de diferimiento quirrgico
(Estndar Nacional <15%)
9.2.3. Tasa bruta de mortalidad hospitalaria
(Estndar Nacional <6 x 100 egresos)
9.2.4. Tasa ajustada de Mortalidad Hospitalaria
(Estndar Nacional <2 x 100 egresos)
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
9.3 INDICADORES DE SALUD MATERNA Y PERINATAL

INDICADOR
9.3.1. Porcentaje de Cesreas (Estndar Nacional <27%)
**Cuando sea mayor al estndar nacional debern de

presentar un anlisis de causas de la operacin cesrea.
9.3.2. Nmero de defunciones maternas
(Estndar Nacional: cero)
9.3.3. Porcentaje de traumatismos de neonato al nacimiento
9.3.4. Nmero de Recin nacidos a los que se les realiza el tamiz neonatal
9.3.5. Nmero de defunciones en menores de 28 das de vida
9.3.6. Porcentaje de recin nacidos vivos con bajo peso al nacer
PONDERACIN
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
81
9.4 INDICADORES DE SALUD REPRODUCTIVA

INDICADOR
Cncer de Cervicouterino
9.4.1. Porcentaje de pacientes con diagnstico de cncer cervicouterino en
estadio I y II en relacin al total de pacientes con cncer cervicouterino.
9.4.2. Porcentaje de pacientes con diagnstico de cncer cervicouterino en
estadio III y IV en relacin al total de pacientes con cncer cervicouterino.2.
Cncer de Mama
9.4.3. Porcentaje de pacientes con diagnstico de cncer de mama en
estadio I y II en relacin al total de pacientes con cncer de mama
9.4.4. Porcentaje de pacientes con diagnstico de cncer de mama en
estadio III y IV en relacin al total de pacientes con cncer de mama.
PONDERACIN
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
9.5 INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

INDICADOR
Infecciones asociadas a la Atencin a la Salud
9.5.1. Tasa de infecciones nosocomiales
9.5.2. Porcentaje de infecciones de heridas quirrgicas en relacin con el total de
intervenciones quirrgicas
9.5.3. Porcentaje de infecciones asociadas al uso de ventilador en relacin al total de
pacientes con ventilacin mecnica
9.5.4. Porcentaje de infecciones asociadas al uso de sonda vesical en relacin al total de
pacientes con sonda vesical
9.5.5. Porcentaje de infecciones asociadas al uso de dispositivos intravasculares en
relacin al total de pacientes con dispositivos intravasculares
Complicaciones quirrgicas y postquirrgicas
9.5.6. Porcentaje de pacientes que presentaron tromboembolia pulmonar en relacin al
total de intervenciones quirrgicas
9.5.7. Porcentaje de pacientes que presentaron sepsis postoperatoria en relacin al total
de intervenciones quirrgicas
9.5.8. Porcentaje de pacientes que presentaron complicaciones de la anestesia en relacin
al total de intervenciones quirrgicas
9.5.9 Porcentaje de reintervenciones quirrgicas dentro de las primeras 72 hrs inmediatas
a la primera intervencin, en relacin al total de reintervenciones quirrgicas
Reporte de Eventos Adversos
9.5.10. Nmero de eventos adversos reportados
9.5.11. Nmero de eventos centinela reportados
9.5.12. Nmero de cuasifallas reportados
82
PONDERACIN
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NA
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Nombre Comercial y Razn Social del Hospital

Nombre del Director

Firma del Director

Vigente a partir del 1 de Enero 2011

CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

COMISIN PARA LA CERTIFICACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA

SECRETARIADO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Autocalificacin de las Especificaciones de Estructura

Responsabilidad del Hospital

Lineamientos para calificar los Estndares para la Autoevaluacin

1.1.1 Existe, al menos, un mdico

1.1.2 Existe al menos una enfermera

titulada, capacitada en RCP avanzado

Los expedientes de los mdicos responsables de los

El expediente del personal de enfermera muestra que

1.2.1 Los mdicos cuentan

1.2.2 Existe un coordinador de la

El expediente de los mdicos generales, especialistas y

El expediente del coordinador operativo cuenta con

El expediente del mdico epidemilogo cuenta con la

1.2.4 El personal tcnico de

Solicitar la plantilla de personal de enfermera del rea

1.2.5 En los servicios de mayor

Verificar que en las reas de Terapia Intensiva, Terapia

1.2.6 En los servicios donde se da

En el Servicio de Tocociruga, Terapia Intensiva Neonatal

1.2.7 En los servicios crticos se

En los Servicios de Terapia Intensiva y Urgencias se

1.2.8 Se acredita la capacidad tcnica

Solicitar los perfiles del puesto de otros profesionales de

1.2.9 El personal de cocina propio o

subrogado cuenta con capacidad y

1.2.10 El personal encargado del

mantenimiento y la limpieza cuenta

1.2.11 El hospital cuenta con un

enfermeras quirrgicas y ayudantes

1.4.3 Cada turno en que se

Verificar la existencia y cumplimiento en un documento

Verificar el cumplimiento de los indicadores establecidos

1.5.2 En cada turno se cuenta con un

menos un tcnico especializado:

endoscopista, en hemodinamia, etc. y

El expediente de cada profesional especializado cuenta

1.5.3 El laboratorio cuenta con el

Verificar la existencia de un responsable por cada turno

1.5.4 El responsable de los servicios

dolor, inhaloterapia, etc., propio o

Los expedientes de los responsables de cada servicio de

1.5.5 Cada turno en que se

lo menos un tcnico especializado o

Los expedientes de los mdicos, tcnicos y enfermeras

1.5.6 El responsable de los servicios

El expediente del responsable de cada servicio de apoyo

1.5.7 Cada turno en que se

lo menos un tcnico especializado o

Los expedientes de los mdicos, tcnicos y enfermeras

1.5.8 Cada consultorio cuenta con el

Esta descrito en los manuales.

Esta especificacin debe estar actualizada en los ltimos

1.6.2 Se cuenta con un mecanismo

Se tiene evidencia por escrito del mecanismo.

Se muestra evidencia de este tipo de revisiones y de sus