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Aggiornamenti dal BMJ:

Ipertensione nel Paziente Diabetico

Evento FAD ECM in Autoapprendimento 5 Crediti ECM

INDICE
Aggiornamenti dal BMJ: Ipertensione nel Paziente Diabetico

- ABSTRACT ITALIANO
- BMJ CLINICAL EVIDENCE: DIABETES, TREATING HYPERTENSION
- BMJ OPEN: PREDIABETES, ELEVATED IRON AND ALL-CAUSES MORTALITY:
A COHORT STUDY
- BIBLIOGRAFIA

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ABSTRACT ITALIANO
Aggiornamenti dal BMJ: Ipertensione nel Paziente Diabetico

TRATTAMENTO DELLIPERTENSIONE
NEL PAZIENTE DIABETICO
Lipertensione una patologia molto diffusa nella
popolazione generale, ma aumenta ulteriormente
nei pazienti con diabetici. Infatti, nella popolazione
diabetica degli Stati Uniti, la sua prevalenza
aggiustata per et, arriva al 59 % dei pazienti ed
da 1.5 a 3 volte pi comune nei pazienti con diabete
di tipo 2 rispetto alla popolazione generale.
Lipertensione riconosce uneziologia
multifattoriale, con una patogenesi cos complessa
da non essere interamente conosciuta. I fattori di
rischio maggiori sono gli stessi nella popolazione
con e senza diabete: let rimane il fattore
predominante. La famigliarit per ipertensione
raddoppia il rischio di esserne affetti, mentre
lappartenenza alla razza afro americana
rappresenta un aumento del rischio stimato tra il 7 e
il 10% rispetto alla popolazione bianca non ispanica
degli Stati Uniti. Per quanto riguarda il peso
corporeo, per ogni incremento di una unit di indice
di massa corporea vi un incremento di rischio
dell1-1.5%. Per di pi, nel paziente diabetico,
linsulino-resistenza associata allo sviluppo di
ipertensione.
Lipertensione nel diabete classicamente definita
come una pressione sistolica maggiore o uguale a
140 mmHg o una pressione diastolica maggiore o
uguale a 90 mmHg. Viene divisa in 3 stadi:

Pre ipertensione: Pressione sistolica compresa


tra 120 e 139 mmHg o pressione diastolica
compresa tra 80 e 89 mmHg
Ipertensione di stadio 1: pressione sistolica
compresa tra 140 e 159 o pressione diastolica
compresa tra 90 e 99 mmHg
Ipertensione di stadio 2: pressione sistolica
uguale o superiore a 160 mmHg o ipertensione
diastolica uguale o superiore a 100 mmHg

Circa il 5% della popolazione diabetica che non


riceve un trattamento anti-ipertensivo va incontro
ad eventi cardiovascolari maggiori, come linfarto
del miocardio, lo scompenso cardiaco e lo stroke, e
a complicanze micro vascolari, quali lalbuminuria,
linsufficienza renale, fino allinsufficienza renale
terminale e la retinopatia.
Questa sessione dedicata alla gestione del
paziente diabetico con ipertensione e, visto
limpatto di tale patologia sulla popolazione
diabetica, appare utile lutilizzo dei criteri statistici
rigorosi della Clinical Evidence nonch
laggiornamento continuo in essa contenuto per
dare uno strumento clinico decisionale di facile
lettura.
Lanalisi contenuta nella Clinical Evidence riguarda
prevalentemente studi su pazienti con diabete
mellito di tipo 2, ed analizza gli effetti dellutilizzo
di diversi target di pressione arteriosa allo scopo di
ridurre la mortalit e gli eventi cardiovascolari in
pazienti con diabete mellito ed ipertensione
arteriosa.

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ABSTRACT
ABSTRACT ITALIANO

Gli studi analizzati hanno riguardato pazienti


diabetici con ipertensione di grado 1 e 2 senza
diagnosi precedente di cardiopatia cronica,
nefropatia o retinopatia e lefficacia per i diversi
target pressori stata valutata in base a mortalit
per cause cardiovascolari, incidenza di eventi
cardiovascolari non fatali, nefropatia, retinopatia,
qualit della vita e eventi avversi, inclusa
ipoglicemia, iperglicemia, confusione, cadute,
peggioramento delle funzioni cognitive come la
comparsa di confusione, ridotta concentrazione e
perdita di memoria.
I pazienti con diabete ed ipertensione
dovrebbero essere trattati con target di pressione
arteriosa stringenti (target PA sistolica 120-130
mmHg) oppure traggono maggior beneficio da
target con valori pi elevati (140-150 mmHg)?
Per quanto riguarda la mortalit per eventi
cardiovascolari, lanalisi in merito alla scelta del
target di pressione diastolica mostra che:
- un target di pressione diastolica <= 80 mmHg
potrebbe essere pi efficace di un target <=
90mmHg.
- un target di pressione diastolica <= 80 mmHg
potrebbe essere pi efficace di un target di 85
mmHg nel ridurre la mortalit per eventi
cardiovascolari.
- non dimostrato se un target di 85 mmHg sia pi
efficace di un target di 90 mmHg
- per quanto riguarda i target di pressione sistolica,
non sono stati dimostrati vantaggi nellutilizzo di
valori target pi stringenti.
In generale tuttavia, la qualit dellevidenza bassa.
Per quanto riguarda gli eventi cardiovascolari non
fatali, in generale lanalisi combinata mostra che un
target di pressione diastolica <= 80 mmHg potrebbe
essere pi efficace di un target pressorio <=90
mmHg nel ridurre gli eventi cardiovascolari in
generale (endpoint composito), ed un target di
pressione <150/85 pi efficace di <180/105.
Non dimostrato se un target di pressione sistolica
>=115 mmHg sia pi efficace di un target pressorio
>= 130, o se 120 mmHg sia pi efficace di >140
mmHg.

In pi studi i risultati ottenuti riguardano solo


lendpoint composito eventi cardiovascolari in
generale, ma non vi sono differenze tra i diversi
target negli out come stroke e infarto del
miocardio presi singolarmente.
Questo, insieme alla non concordanza tra i diversi
studi rende la qualit dellevidenza molto bassa.
Le analisi condotte sulla nefropatia hanno valutato
come risultato la progressione della nefropatia, la
comparsa di nefropatia, la presenza di
microalbuminuria e di insufficienza renale.
Lanalisi non ha mostrato nessun vantaggio nella
riduzione della nefropatia usando target di pressione
diastolica pi o meno stringenti.
Per quanto riguarda la pressione sistolica, lutilizzo
di target >= 120 mmHg potrebbe essere pi efficace
di un target >= 140 mmHg, tuttavia nei pochi studi
dove questo intervento ha un impatto
statisticamente significativo, il vantaggio ottenuto
ha un significato marginale.
In generale, si pu concludere che un target di
pressione sistolica <140 mmHg possa essere un
obiettivo ragionevole.
Per quanto non sia dimostrato quale sia il target
pressorio ottimale nei pazienti con diabete ed
ipertensione, i trial esistenti dimostrano che un
valore di PA sistolica <140 mmHg e diastolica <
80 mmHg sia pi efficace di un target pi
elevato. Approcci terapeutici con target pi bassi
non hanno dimostrato fino ad ora alcun
vantaggio.
Nella gestione terapeutica dellipertensione nel
paziente diabetico di fondamentale importanza
lassociare ad una terapia farmacologica alcuni
importanti cambiamenti dello stile di vita. Tali
cambiamenti devono essere spiegati al paziente in
dettaglio, e le raccomandazioni vanno riprese ad
ogni valutazione. Esse consistono in:

riduzione dellintroito di sodio (<2 g al giorno,


ricordando sia il sodio aggiunto ai condimenti
sia il sodio invisibile nelle preparazioni
alimentari confezionate ed industriali),
consumo di almeno tre porzioni di frutta e
verdura al giorno, farine integrali, la preferenza
di proteine magre

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ABSTRACT ITALIANO

mantenimento di una circonferenza addominale


inferiore a 102 cm per i maschi e 88 cm per le
donne
raggiungimento di un BMI di 25
aumento dellattivit fisica, con al meno 30 di
attivit fisica ad intensit moderata, esercizio
fisico dinamico 5-7 giorni a settimana
limitare il consumo di alcolici

Sul versante farmacologico, in prima battuta per lo


stadio 1, in assenza di danni dorgano, si potr
scegliere un ACE inibitore in monoterapia, oppure
un sartanico, iniziando dai dosaggi pi bassi,
oppure un calcio antagonista, ricordando che questi
sono anche vasodilatatori periferici.
Per quanto riguarda il betabloccanti, da ricordare
limportanza della riduzione della dose prima
dellinterruzione della terapia in caso di necessit di
sospensione per ridurre il rischio di angina. I
betabloccanti saranno anche da utilizzare con
cautela nei pazienti con BPCO ed asma.
In caso di presenza di ipertensione di stadio 2, o di
insuccesso della monoterapia si potranno utilizzare
le combinazioni, in prima battuta ACE inibitori e
diuretici tiazidici, oppure in associazione con calcio
antagonisti o betabloccanti.
La scelta andr poi adattata al singolo paziente sulla
base della tollerabilit, della presenza di danno
dorgano, di sindrome metabolica, di fibrillazione
atriale, oltre che, naturalmente, in caso di
gravidanza.
Prediabete, livelli elevati di ferro e mortalit.
Vi un gruppo di pazienti che non incontra i criteri
di diagnosi del diabete, pur avendo valori di
glicemia al di sopra dei valori normali. Questa
condizione, chiamata prediabete, espone ad un
rischio pi elevato rispetto alla popolazione
generale di sviluppare non solo il diabete, ma anche
le complicazioni ad esso associate.
Molti dei soggetti con prediabete non sanno di
esserne affetti, pur rappresentando, in paesi come il
Regno Unito o gli Stati Uniti, fino al 30% della
popolazione adulta.

Gli studi fino ad ora pubblicati non sono concordi


nellindividuare nel prediabete una condizione che
espone ad un maggiore rischio di mortalit. Tuttavia
vi sono tre differenti metanalisi che hanno mostrato
lesistenza di una correlazione tra valori elevati di
ferritina e saturazione della transferrina (TS) con lo
sviluppo del diabete, oltre ad essere stati associati
ad un elevato rischio di mortalit nella popolazione
generale. Nella popolazione diabetica, la presenza
di elevati livelli di ferritina e TS associata ad una
mortalit elevata.
Un recente studio ha esplorato la possibilit
dellesistenza di una correlazione tra la condizione
di prediabete, livelli elevati di ferritina e TS, e
aumentata mortalit. Si tratta di uno studio di coorte
realizzato sui soggetti inclusi nella National Health
and Nutritional Exhamination Survey (NHANES
III)
II) dal 1988 al 1994, i cui dati
ortalit sono
disponibili fino al 31/12/2006.
Nei 12 anni di osservazione, il 38.8% dei pazienti
con prediabete sono morti, contro il 23% dei
soggetti di controllo con livelli di emoglobina
glicosilata normali, tuttavia lanalisi aggiustata per
et, sesso obesit, diagnosi di infarto ed altri fattori
riconosciuti come significativi, ha rivelato come il
rischio di mortalit legato al prediabete sia di per s
molto basso (HR 1.04).
Mentre nei modelli di analisi in cui la condizione di
prediabete era combinata con bassi livelli di ferro,
la mortalit era simile a quella del solo prediabete,
nei gruppi con TS e ferritina elevata la mortalit era
pi elevata.
Il rischio era pi elevato nei pazienti in cui TS e
ferritina erano elevate contemporaneamente.
Lassociazione non sorprendente: alti livelli di
saturazione della transferrina sono correlati con un
maggiore danno ossidativo, che danneggia le
proteine e il DNA; inoltre, il ferro libero, perch
non legato alle transferrina, entra maggiormente
nelle cellule pancreatiche, cardiache e dellipofisi.
Questo studio suggerisce che nei pazienti con
prediabete potrebbe essere utile unulteriore
stratificazione per individuare il gruppo
maggiormente a rischio e porre in atto misure per
ridurlo.

BIBLIOGRAFIA
Aggiornamenti dal BMJ: Ipertensione nel Paziente Diabetico

ABSTRACT ITALIANO E CURALTELA


Federica Pavan, Responsabile Scientifico ECM e Curatore ECM
Patrizia Zucchi, Curatrice ECM
BIBLIOGRAFIA
Clinical Evidence - Diabetes: treating hypertension
Sandeep Vijan, Professor of Internal Medicine, University of Michigan, Ann Arbor MI
BMJ Open - Prediabetes, elevated iron and all-cause mortality: a cohort study
Arch G Mainous III, Department of Health Services Research, Management and Policy, University
of Florida, Gainesville, Florida, USA
Rebecca J Tanner, Department of Community Health and Family Medicine, University of Florida,
Gainesville, Florida, USA
Thomas D Coates, Department of Pediatrics and Pathology, University of Southern California,
Keck School of Medicine, Los Angeles, California, USA
Richard Baker, Department of Health Sciences, University of Leicester, Leicester, UK