Caracterizacin de tumores qusticos pancreticos mediante

Tomografa Computada y Resonancia Magntica.

Autores: Marangoni A, Buccolini T, Marangoni M, Lpez Galletti N, Marchegiani S.
Servicio de Diagnstico por Imgenes Sanatorio Allende - Avda. Hiplito Irigoyen
382 Crdoba (Argentina)
e-mail de contacto: alanmarangoni@gmail.com
Recibido: 25 enero 2012 - Revisado: 19 marzo 2012 Aceptado: 25 Marzo 2012
Received: 25 January 2012 Revised: 19 March 2012 Accepted: 25 March 2012

I - Introduccin

Las lesiones qusticas que afectan al pncreas son un hallazgo frecuente en la

prctica diaria y plantean diagnsticos diferenciales que deben ser conocidos e
interpretados por los radilogos, determinando dudas acerca de su etiologa en muchos
casos.
Los pseudoquistes pancreticos, son las lesiones qusticas ms frecuentes del
pncreas. Las otras lesiones, que incluyen los tumores qusticos del pncreas son
infrecuentes, representando slo el 10%-15% de todos los quistes pancreticos.1
El incremento en el uso de mtodos de diagnstico por imgenes como,
Tomografa Computada (TC) y Resonancia Magntica (RM) ha aumentado el
reconocimiento de dichas lesiones y con ello el nmero de resecciones quirrgicas.
Dentro de las lesiones que no son pseudoquistes, los cistoadenomas serosos,
neoplasia qustica mucinosa y neoplasia papilar intraductal mucinosa (NPIM) son las
lesiones ms frecuentes, siendo ms del 90% de las lesiones qusticas del pncreas.4
La evaluacin inicial debe estar dirigida a excluir los pseudoquistes
pancreticos, los cuales se dan en pacientes con historia previa de pancreatitis aguda,
crnica o traumatismo abdominal, mientras que los tumores qusticos carecen de esos
antecedentes.

A pesar que la morfologa de las lesiones qusticas ayuda a la interpretacin de

las imgenes y a la aproximacin diagnstica de las mismas, a veces la caracterizacin
precisa suele ser dificultosa debido a la gran variedad de tipos celulares que existen en
los mismos.
Las imgenes son indispensables en la evaluacin de pacientes con lesiones
qusticas del pncreas, siendo la TC la modalidad de imagen preferida para la deteccin
inicial y la caracterizacin de los quistes pancreticos.5 La RM con ColangioResonancia describe con precisin las caractersticas morfolgicas de los quistes y tiene
la ventaja de demostrar la relacin de los quistes con el conducto pancretico.6
El objetivo de este trabajo es analizar lesiones qusticas pancreticas
diagnosticadas por TC, RM y Ecografa, para determinar sus caractersticas
imagenolgicas, su tipificacin y su clasificacin, tratando de identificar signos que
permitan diferenciarles entre benignas y malignas, correlacionando los hallazgos con
los resultados histopatolgicos de punciones percutneas y ciruga o por la evolucin
clnica.

Tcnica de TC
Para la adquisicin de imgenes tomogrficas se utiliz un aparato CT
Twin Philips y un aparato Siemens multicorte de 64 canales. Todos los pacientes se
estudiaron con ingesta de agua como medio de contraste oral e inyeccin e.v. de 90 y 60
cc de contraste iodado segn el aparato usado, con adquisicin trifsica de las imgenes
y con cortes axiales de 5.5 y 5 mm de espesor.
Tcnica de RM
Para la adquisicin de imgenes por Resonancia Magntica se utiliz un
aparato Philips Intera 1,5 T utilizando secuencias de 7 y 8 mm de espesor, ponderando
T1 (TR 140 TE 5), T2 (TR 1000 TE 82), T1 fat sat (TR 140 TE 244), T2 fat sat (TR
1300 TE 88) en plano axial, T2 (TR1000 TE 82) en plano coronal y ColangioResonancia con cortes de 0,8 mm y reconstruccin 3D. En todos los casos se inyect
Gadolinio como medio de contraste E.V.

Interpretacin de imgenes
Es necesario un orden y una metodologa para la descripcin de los
hallazgos, como as tambin el conocimiento de las diferentes formas de presentacin y
la clasificacin de los quistes para poder configurar un diagnstico probable que se
aproxime al diagnstico definitivo. Las imgenes fueron interpretadas por un mdico
radilogo especialista en diagnstico por imagen del abdomen, con

25 aos de

experiencia, quien analiz las imgenes tomogrficas y por resonancia magntica,

incluyendo las secuencias de Colangio-Resonancia. Fueron calificadas utilizando la
siguiente clasificacin morfolgica, sin tener en cuenta el resultado definitivo de la
histologa o la evolucin clnica del paciente.

1- Lesin unilocular.

2- Lesin microqustica.

3- Lesin macroqustica.

4- Lesin con componente slido.

Una lesin unilocular se considera as cuando el quiste no presenta tabiques en

su interior ni calcificaciones centrales o perifricas, ni cicatriz, ya sea con pared fina

(menos de 2mm) o gruesa (ms de 2mm). Una lesin microqustica es aquella imagen
multilocular con quistes pequeos, generalmente ms de seis, con dimetros de pocos
milmetros hasta 2cm. Una lesin macroqustica es la lesin multilocular con menos
compartimentos, menos de seis, con quistes mayores de 2cm. Una lesin con
componente slido debe identificarse en aquellos quistes con reas slidas o lesiones
slidas con degeneracin qustica.
Se deben tener en cuenta las siguientes caractersticas imagenolgicas:

1- Densidad por TC (lquida, semilquida, slida o mixta) / Intensidad por RM

(en las diferentes secuencias: T1, T2, FAT SAT).

2- Tabiques finos o gruesos.

3- Calcificaciones centrales, septales o perifricas.

4- Cicatriz central o perifrica.

5- Pared fina (menos de 2 mm), gruesa (ms de 2 mm) o lobulada.

6- Realce de la pared con contraste EV en TC.

7- Localizacin: cabeza, istmo, cuerpo, cola o todo el pncreas.

8- Dilatacin del conducto pancretico, ms de 3mm en la cabeza y ms de 2mm

en cuerpo y cola.

9- Nmero de quistes: nico, menos de seis, ms de seis.

Al realizar un diagnstico presuntivo en base a las imgenes obtenidas, se puede

utilizar la siguiente clasificacin:

1- Pseudoquiste.

2- Cistoadenoma seroso.

3- Neoplasia qustica mucinosa.

4- Neoplasia papilar intraductal mucinosa (NPIM).

5- Tumor qustico con componente slido.

6- Quiste simple.

7- Tumor qustico de clulas de islotes.

Para la realizacin de este trabajo, los hallazgos fueron comparados con el

diagnstico definitivo histopatolgico de aquellos pacientes que fueron intervenidos
quirrgicamente o sometidos a biopsia percutnea.
Los resultados fueron confirmados por ciruga en algunos casos, o por anatoma
patolgica en el caso de paciente que fueron sometidos a puncin biopsia percutnea,
y/o por seguimiento clnico en los pacientes que no tuvieron confirmacin
histopatolgica, quedando en este ltimo caso, el diagnstico definitivo segn el
resultado del estudio de TC o de RM.
Interpretacin de las imgenes
Se analizaron 38 imgenes, extradas de entre 37 TC y 7 RM (ya que muchos
pacientes tuvieron los dos exmenes), 20 correspondieron a pacientes mujeres y 18 a
varones.
Las lesiones qusticas uniloculares se observaron en 21 pacientes (Grfico n
1).
La localizacin ms frecuente de las lesiones fue a nivel de la regin ceflica del
pncreas, afectada en 20 pacientes (Grfico n 2).
De acuerdo al tipo de las lesiones, la distribucin fue la siguiente: los
pseudoquistes se localizaron ms frecuentemente en la cabeza del pncreas; los
Cistoadenomas Serosos en la cabeza; las Neoplasias Qusticas mucinosas en la cola; las
NPIM en todo el pncreas; los tumores qusticos con componente slido en la regin
ceflica; los quistes simples distribuidos en cualquier lugar, pero siendo ms frecuente
tambin en la cabeza, y el nico caso de tumor qustico de clulas de islotes se localiz
en la cabeza (Grfico n3).

Quistes simples serosos y seudoquistes

Los quistes simples con contenido seroso se descubren generalmente durante
una ecografa (o con TC) como un hallazgo casual. Generalmente no producen
sintomatologa pero requieren confirmacin de su naturaleza con estudios complejos
como TC y RM para descartar la presencia de calcificaciones pequeas o de tabiques
permitiendo realizar el diagnstico diferencial con el Cistoadenoma. Pueden aparecer a
cualquier edad y se describen como un hallazgo en estudios solicitados por otro motivo
y suelen ser de pequeo tamao. Requieren controles peridicos para evaluar
crecimiento. Estos quistes pancreticos epiteliales son raros y siempre debe hacerse el
diagnstico diferencial con seudoquistes, indagando sobre antecedentes de pancreatitis
aguda.
Los seudoquistes pancreticos constituyen una complicacin frecuente de las
pancreatitis agudas. Se desarrollan en ms del 50% de los pacientes. El lquido puede
corresponder a jugo pancretico, lquido seroso o sangre y pueden formarse tanto por
ruptura del conducto pancretico con liberacin de enzimas y de jugo pancretico o por
exudacin del lquido desde la superficie pancretica. Muchos de estos lquidos se
reabsorben en 2 3 semanas pero si persiste, forman una cpsula y se constituye el
seudoquiste entre la cuarta y la sexta semanas. Sin embargo, debe destacarse que los
seudoquistes pueden aparecer durante el ataque inicial en 1 a 3% de los pacientes y
puede ascender al 12% en pacientes con pancreatitis aguda secundaria a alcoholismo.(7)
En las Figuras 1, 2 y 3 se observan las caractersticas de los quistes simples en
diferentes localizaciones y su presentacin en TC y RM. Son de lesiones uniloculares,
sin tabiques y con fina pared, con baja atenuacin en TC y con hiposeal en T1 y franca
hiperseal homognea en la secuencia RM T2, sin cambios pos contraste. En la Figura
1, el quiste se asocia con quistes en el hgado permitiendo una conducta expectante ante
la presencia de quistes seguramente serosos en ambos parnquimas. En la Figura 4, la
presencia de una lesin qustica unilocular, con fina pared y sin refuerzo pos contraste,
contando con el antecedente de una pancreatitis aguda previa, posibilita plantear el
diagnstico de Seudoquiste, sin necesidad de procedimientos diagnsticos invasivos.
Teniendo en cuenta el criterio morfolgico de las lesiones qusticas, todos los
seudoquistes (100%)

fueron

considerados

lesiones

uniloculares,

de los

13

Cistadenomas Serosos, 9 (69%) fueron microquistes, 3(23%) uniloculares y 1 (7%)

macroquiste; de las 5 Neoplasias mucinosas qusticas, 3 (60%) fueron uniloculares y
2(40%) microquistes; de las 3 NPIM, 2(66%) fueron microquistes y 1(33%) lesin
unilocular; todos los tumores qusticos con componente slido (100%) se clasificaron
como lesin con componente slido; todos los quistes simples (100%) y el tumor
qustico de clulas de islotes (100%) fueron considerados lesiones uniloculares. De
todas las lesiones analizadas, nicamente

los cistoadenomas serosos

presentaron

calcificaciones, en 5 (38%) casos.

Cistoadenomas serosos y quistes mltiples
Los Cistoadenomas serosos son lesiones qusticas benignas que representan el 1
a 2% de todos los tumores excrinos del pncreas. Ocurren ms frecuentemente en
mujeres con edades promedio de 57 aos y se localizan predominantemente en la regin
ceflica. Un 25 a 50% de los pacientes estn asintomticos al momento del diagnstico.
Cuando son mltiples y se descubren solamente en el pncreas se denomina enfermedad
qustica serosa mltiple pero tambin pueden aparecer en nmero variable como parte
de la enfermedad de Von Hippel-Lindau. Tienen dos apariencias morfolgicas: micro y
macro qustica (u oligoqustica), siendo ms frecuente la forma microqustica. Los
quistes miden entre 2 y 5 mm y pueden presentarse con una cicatriz central, a menudo
calcificada. Los quistes perifricos en esta presentacin pueden ser ms grandes y
superar los 2 cms. La forma oligoqustica puede ser unilocular o presentar escasos
lculos, con contenido a menudo hemorrgico. Cuando los quistes son extremadamente
pequeos y hay un componente fibroso muy denso, la lesin puede aparecer como
slida, sobretodo en ecografa. La TC multicorte detecta con mayor precisin las
calcificaciones de la cicatriz central y permiten un diagnstico de certeza pero estas
estn presentes solo en el 30% de los casos. Las imgenes T1 de RM son hipintensas y
presentan una hiperseal en T2, permitiendo diferenciar las reas lquidas de la parte
fibrosa y la Ecoendoscopa es muy til para demostrar la apariencia de panal de
abejas en los microquistes extremadamente pequeos. Se puede diferenciar el quiste
simple y el seudoquiste de la forma oligoqustica del cistoadenoma seroso porque este
tiene un aspecto lobulado de sus contornos. (8)
En la serie que analizamos, las nicas lesiones qusticas que presentaron cicatriz
central fueron los cistoadenomas serosos. Se trat de 2 pacientes (15%) (Grfico n 7).

En las Figuras 5 y 6 se pueden visualizar dos casos de Cistoadenoma Seroso Benigno y

su comportamiento en TC y RM, tratndose de lesiones con mltiples quistes septados,
tpicamente con calcificacin central demostrada en TC. Los tabiques tuvieron fino
espesor y no hubo un refuerzo evidente pos contraste.
Es necesario recordar que pueden existir casos de quistes mltiples en toda la
glndula. Corresponde a Quistes Serosos Mltiples o Multifocales, identificndose un
refuerzo entre los quistes luego de la inyeccin e.v., correspondiente a la captacin del
parnquima sano entre las lesiones qusticas, como se observ en un paciente de 70 aos
de edad (Figura 7).
El 69% de los cistoadenomas serosos tuvieron pared de contornos regulares,
reconociendo 4 casos (30%) con pared fina menor de 2 mm.
Quistes mucinosos y neoplasias papilares intraductales mucinosas
Los quistes mucinosos pancreticos, son lesiones potencialmente malignas, por
ende los trminos cistoadenoma mucinoso y cistoadenocarcinoma mucinoso, deberan
dejar de usarse.

(8)

Se propone actualmente usar el trmino Tumor Qustico Mucinoso

(TQM). Son clulas atpicas que producen mucina en un soporte de estroma similar al
tipo de los ovarios que no comunica con los conductos pancreticos. Representan 2 a
6% de los tumores excrinos del pncreas. Lo padecen casi exclusivamente mujeres de
la quinta dcada de la vida y tienen cierta predominancia de localizacin caudal. La TC
multicorte mostrar imagen unilocular con septos finos visibles pos contraste y
calcificaciones laminares y perifrica, que lo diferencia del cistoadenoma seroso. Son
brillantes en T2 en RM y en T1 requieren Gadolinio para identificar los tabiques.
Pueden brillar tambin en esta secuencia por el contenido mucinoso del quiste. La
Ecoendoscopa puede demostrar mejor pequeos ndulos parietales y diferenciar del
panal de los quistes serosos. Es recomendable tomar muestras por puncin para
determinar la naturaleza mucinosa de los quistes, en razn de su potencial malignidad.(8)
Tambin llamado Cistoadenoma Mucinoso Ductoecttico y Tumor Intraductal
Hipersecretante, desde 1997 y por sugerencia de la AFIP (USA), pas a denominarse
Neoplasia Papilar Intraductal Mucinosa (NPIM). Para su diagnstico, es necesario
reconocer (1) dilatacin difusa o segmentaria del Wirsung o de conductos secundarios,

(2) aspecto irregular de los contornos de los conductos, y (3) secrecin de mucina por
los conductos pancreticos reconocidos por endoscopa. Pueden tener dos formas de
presentacin: aquella que afecta al conducto principal y la que afecta a ramas del
mismo. La malignidad debe sospecharse en estos casos en pacientes aosos, en la
presencia de diabetes, en la lesin que afecta al conducto principal, en un tamao mayor
de 3 mm o la multiplicidad, y ante la identificacin de ndulos parietales. Es levemente
ms frecuente en hombres.(8) Tanto en TC multicorte como en RM es necesaria la
inyeccin de contraste para delimitar y evidenciar mejor definidamente a las lesiones y
debe reconocerse la comunicacin de los quistes con los conductos pancreticos para su
correcto diagnstico presuntivo y diferenciarlo de los otros quistes. En las imgenes,
aparecen como quistes, dilataciones de conductos y ndulos parietales en los quistes,
con hipodensidad leve en TC multicorte y seal intensa T1 y T2 en RM. La CPER es
muy til para el diagnstico definitivo porque permite identificar la secrecin de
mucina.
En cuanto a las caractersticas de la pared, en la serie estudiada, el 100% de los
TQM tuvieron pared gruesa de ms de 2 mm. (Figuras 8 y 9). De los 3 casos de NPIM,
2 (66%) tuvieron pared fina menor de 2 mm, y 1 (33%) con pared gruesa, mayor de 2
mm de espesor mientras que el 100% de los quistes serosos tuvieron una pared fina
menor de 2mm. De los tumores qusticos con componente slido, un 66% presentaron
pared gruesa mayor a 2mm y un 33% pared fina menor de 2 mm. En las Figuras 10 y
11 se pueden observar las caractersticas de Tumores Papilares Slidos Qusticos en tres
pacientes diferentes. El nico caso de Tumor Qustico de Clulas de Islotes (Figura 12),
present pared gruesa mayor a 2mm.
Relacionado con el realce pos contraste, los pseudoquistes y los quistes simples
no manifestaron realce de la pared posterior a la administracin de contraste e.v, el 62%
de los cistoadenomas serosos present realce de la pared con contraste e.v, el 60% de
las neoplasias qusticas mucinosas present realce, mientras que las NPIM y los tumores
con componente slido, slo el 33% manifestaron refuerzo de la pared, y el tumor
qustico de clulas de islotes present realce de la pared (Grfico n 9).

Grfico n 1: Clasificacin morfolgica de los quistes

MORFOLOGA

Total

Unilocular

21

Microquiste

Macroquiste

Con Componente Slido

Total

38

Grfico n 2: Clasificacin segn localizacin

LOCALIZACIN

Total

Cabeza

20

Istmo

Cuerpo

Cola

Difusa

Total

38

Grfico n 3: Distribucin de la patologa en los diferentes sectores del pncreas

Diagnstico por TC

Cabeza

Seudoquiste

Cistoadenoma Seroso

Neoplasia Qustica Mucinosa

(NQM)
Neoplasia Papilar Intraductal
Mucinosa (NPIM)
Tumor Qustico/Slido

Quiste Epitelial Simple

Tumor Qustico de Islotes

Total

20

Istmo

Cuerpo Cola
1

Difuso

Total

13

5
2

2
2

8
1

38

Figura n 1: TC de abdomen con inyeccin de contraste e.v. Paciente de sexo femenino de 86

aos de edad. (a) Quiste simple en istmo pancretico (flecha). (b) Presencia tambin de quistes
simples en hgado (punta de flecha).

Figura n 2: TC de abdomen con inyeccin de contraste e.v. Quiste simple (flecha) unilocular
en cuerpo de pncreas en paciente de sexo masculino, de 36 aos, con pared fina (<2mm), sin
refuerzo con contraste e.v.

Figura n 3: Quiste simple en RM en paciente de sexo femenino, de 56 aos. (a) RM: imagen
axial T2 Fat-Sat, que presenta imagen qustica simple (flecha) unilocular hiperintensa en cola
del pncreas. (b) RM: imagen T1 con inyeccin de contraste e.v. que evidencia la misma
imagen qustica simple (flecha) unilocular, hipointensa, sin realce.

Figura n 4: TC de abdomen sin inyeccin de contraste e.v. Paciente de sexo masculino, de 60

aos con antecedente de pancreatitis aguda. (a) Imagen qustica simple (punta de flecha)
unilocular en cola de pncreas, compatible con Pseudoquiste. Presencia de pared gruesa que no
realza con la administracin de contraste e.v. Se evidencia inflamacin del tejido
peripancretico.

b
a
Figura n 5: TC de abdomen con inyeccin de contraste e.v. Paciente de sexo femenino de 40 aos de
edad. (a) Presencia de lesin microqustica multilocular con ms de 6 quistes, localizada en istmo de
pncreas. Se evidencia la presencia de calcificacin septal (flecha) y pared lobulada que no refuerza con
contraste e.v. (b) Lesin qustica de superficie violcea y multiseptada en el acto quirrgico.
Cistoadenoma Seroso Benigno.

Figura n 6: TC y RM de abdomen. Paciente de sexo femenino, de 85 aos. (a) TC con

contrate e.v.: lesin microqustica multilocular en cabeza de pncreas, correspondiente a
Cistoadenoma Seroso Benigno. Presencia de ms de 6 quistes, con cicatriz central (flecha),
calcificacin central (punta de flecha) y pared lobulada que realza con la administracin de
contraste e.v. (b) RM: imagen T2 fat-sat axial que muestra a la misma lesin hiperintensa, con
cicatriz central (flecha). (c) RM: imagen T2 axial con la misma imagen hiperintensa, con
cicatriz central. Tambin se observ lesin neoplsica primaria en rin derecho (asterisco). (d)
RM: imagen T2 coronal. Lesin qustica en otro plano, sin evidencia de dilatacin del conducto
pancretico.

Figura n 7: TC de abdomen multicorte. Paciente de sexo masculino, de 70 aos. (a) Imagen

axial sin inyeccin de contraste e.v.: Cistoadenoma Seroso Multifocal (puntas de flechas) que
abarca a toda la glndula pancretica. Presencia de mltiples quistes de morfologa unilocular.
(b) Imagen axial con inyeccin de contraste que demuestra el realce de los espacios
interqusticos del parnquima, luego de la administracin del contraste. (c) Imagen coronal que
muestra los mltiples quistes pancreticos en la regin caudal (flecha).

Figura n 8: Neoplasia Papilar Intraductal Mucinosa, en paciente de sexo masculino, de 68

aos. (a) TC con contraste e.v.: lesin macroqustica multilocular correspondiente a neoplasia
papilar intraductal mucinosa (flecha) en cabeza de pncreas, con pared gruesa (>de 2mm) que
refuerza con la administracin de contraste. (b) Colangio-RM: se observa dilatacin del
conducto pancretico principal (flechas). Las lesiones qusticas corresponden a conductos
accesorios dilatados. (c y d): Imgenes de la pieza quirrgica, que muestran el contenido
mucinoso y la dilatacin del conducto pancretico.

Figura n 9: TC de abdomen con inyeccin de contraste e.v. (a) y (b): Lesin macroqustica
multilocular (flechas en a y b) en cola de pncreas, con tabiques finos, sin dilatacin del
conducto pancretico y pared fina (< de 2mm), heterognea, con mayor densidad en la parte

distal (cabeza de flecha), que no refuerza con la administracin de contraste. Corresponde a

Neoplasia Qustica Mucinosa, probablemente.

Figura n 10: TC de abdomen sin inyeccin de contraste e.v. Paciente de sexo femenino de 41
aos. Tumor qustico con componente slido en cola de pncreas (flecha gruesa). Paciente sexo
femenino, de 55 aos. Presencia de metstasis hepticas (flechas finas). Probable Tumor Papilar
Slido Qustico.

Figura n 11: RM de abdomen sin inyeccin de contraste e.v. (a) Secuencia T1 Fat-Sat: Tumor
con intensidad de seal semislida (flecha). (b) Secuencia T2 Fat-Sat: pequeas formaciones
qusticas, intratumoral (flechas). Pieza quirrgica en (c) con tumor de color amarillento,
observndose los pequeos quistes internos (flecha) y preparado histopatolgico en (d) (tincin
con hematoxilina-eosina a 400 aumentos) donde se aprecia proliferacin en forma de nidos y
lbulos slidos de clulas de talla pequea, ncleo redondo ocasionalmente nucleolado y
citoplasma escaso. Tumor Papilar Slido Qustico (llamado tambin Tumor de Frantz) en
paciente sexo femenino, de 34 aos.

Figura n12: TC de abdomen con inyeccin de contraste e.v. Paciente de sexo femenino, de 45
aos de edad, con antecedentes de NEM tipo 1. (a) Lesin qustica unilocular en cabeza de
pncreas, con pared gruesa (> de 2mm) (flecha). (b) La pared refuerza con la administracin de
contraste e.v. (flecha). La lesin fue clasificada como probable Tumor Qustico de Clulas de
Islotes.

IV - Discusin:
Si bien se puede considerar la limitacin de no contar con el resultado
anatomopatolgico, sobre todo de las lesiones catalogadas como benignas en las
imgenes,

en la base de los conocimientos bibliogrficos y la experiencia de los

mdicos especialistas, es posible efectuar una correcta categorizacin de las lesiones

siguiendo los signos caractersticos mencionados por los diferentes autores de la
literatura internacional. Dado que las lesiones supuestamente benignas no son tratadas
en forma quirrgica, esta dificultad en el diagnstico histopatolgico de certeza tambin
es compartida por los autores consultados.
Utilizando un enfoque similar a la clasificacin morfolgica de Bosniak de
quistes renales, que ha demostrado ser un mtodo razonable para evaluar el criterio de
malignidad

(9)

, Sahani y col.(10) aconsejan un esquema de clasificacin de los quistes

pancreticos basada en las caractersticas morfolgicas, agrupando cuatro subtipos:

quistes uniloculares, lesin microqustica, lesin macroqustica y quiste con
componente slido. Esta clasificacin morfolgica es a los fines prcticos bien
diferenciada y de fcil interpretacin.

Un quiste unilocular en un paciente con historia de pancreatitis aguda es con

certeza un seudoquiste. El diagnstico se ve reforzado si incluye inflamacin del
pncreas, atrofia, calcificacin del parnquima, dilatacin o clculos en el conducto
pancretico. En cambio, la comunicacin de un quiste unilocular con el conducto
pancretico puede ser visto en la NPIM. Cuando hay un quiste unilocular con un
contorno lobular localizado en la cabeza del pncreas, se debe considerar un
cistoadenoma seroso unilocular macroqustico.(11)
La aparicin de mltiples quistes uniloculares en un paciente con antecedente de
pancreatitis aguda, suelen ser pseudoquistes. Otra causa de mltiples quistes
uniloculares es la enfermedad de Von Hippel Lindau, generalmente asociados a quistes
renales y hepticos, como as tambin con lesiones de tipo vascular en el sistema
nervioso central.(12)
Chandralekha y col.(13), publicaron dos casos de cistoadenomas serosos, uno de
presentacin unifocal en el cuerpo del pncreas, y otro de presentacin multifocal y
difusa. Los cistoadenomas serosos de presentacin difusa (1 caso de nuestros pacientes),
no slo son raros, sino que manifiestan distintos grados de evolucin de la enfermedad,
que ayudan a entender su histognesis. En la anotoma patolgica se observ todo el
parnquima pancretico reemplazado por quistes separados por estroma hialinizado, sin
prdida de acinos, en distintos estadios. La grasa peripancretica, mostr focos de
necrosis, la cual fue probablemente la consecuencia de la ruptura de quistes. La
enfermedad de Von Hippel Lindau fue excluida en ambos casos, por no presentar otras
lesiones qusticas fuera del pncreas.
En esta serie analizada de 21 casos con lesiones, que segn el criterio
morfolgico

fueron

compatibles

con

quistes

uniloculares,

(24%)

fueron

pseudoquistes, 3 (14%) cistoadenomas serosos, 3 (14%) neoplasia qustica mucinosa, 1

(5%) NPIM, 1 (5%) tumor qustico de clulas de islotes y 8 (38%) quistes simples.
Todas las lesiones que fueron pseudoquistes tuvieron cambios inflamatorios en la grasa
peripancretica, y en algunos casos se conoca previamente el antecedente de
pancreatitis aguda; la mayora se localiz en la cabeza del pncreas, con pared fina
menor de 2 mm, que no realzaba luego de la administracin de contraste e.v., al igual
que todos los quistes simples que se localizaron indistintamente por todo el pncreas.
De las lesiones uniloculares que fueron cistoadenomas serosos, 2 (66%) se

localizaron en la cabeza y un caso (33%) fue de presentacin multifocal difusa en todo

el pncreas; todas presentaron pared lobulada, sin cicatriz central y sin calcificaciones;
dos (el 66%) de estos casos presentaron realce de la pared con la inyeccin de contraste
e.v. De las lesiones uniloculares que fueron Neoplasia Qustica Mucinosa, dos (66%) se
localizaron en la cola y una (33%) en la cabeza, todas presentaron pared gruesa mayor a
2 mm, que realz con la administracin de contraste e.v. y ninguna present cicatriz,
calcificaciones ni dilatacin del conducto pancretico o comunicacin con el mismo,
diferente al caso diagnosticado como NPIM que present dilatacin del conducto
pancretico, pared fina, menor de 2 mm, sin refuerzo con contraste e.v. y comunicacin
ductal. El nico caso diagnosticado como tumor qustico de clula de islotes tuvo
morfologa unilocular, con localizacin en la cabeza pancretica, sin cicatriz, sin
calcificaciones, sin dilatacin del conducto pancretico y con pared gruesa de ms de 2
mm que realz con contraste e.v., fue en una paciente de sexo femenino, con
antecedentes de Neoplasia Endcrina Mltiple (NEM tipo I), enfermedad caracterizada
por tumores endcrinos en paratiroides, hipfisis y pncreas (siendo los ms frecuentes
insulinomas y gastrinomas).
Segn Sahani y col.(10), la nica lesin que se incluye dentro de la categora de
lesin microqustica es el cistoadenoma seroso. En un 70% de los casos, estos tumores
benignos muestran un patrn multiqustico, generalmente con ms de seis quistes, que
van desde pocos milmetros hasta 2 cm de tamao. El contorno lobular es una
caracterstica comn. En un 30% de los cistoadenomas serosos se puede ver una cicatriz
fibrosa central con o sin patrn estrellado y calcificaciones centrales. Estos hallazgos, si
bien no muy frecuentes, son altamente especficos considerndose prcticamente
patognomnicos de este tumor.

El 20% de estos tumores estn compuestos de

microquistes con patrn en panal de abejas y apariencia de esponja. En la RM, los

microquistes pueden ser vistos como varios focos brillantes en secuencias T2. En
nuestro trabajo de 38 casos, 9 fueron clasificados como lesiones microqusticas, todas
correspondieron a cistoadenomas serosos y la mayora se localiz en la cabeza
pancretica, habiendo slo un caso en el cuerpo y uno en el istmo; 6 (66%) presentaron
pared de contornos lobulados y 3 (33%) pared fina menor de 2 mm. Todos los casos con
pared lobulada presentaron realce con la administracin de contraste e.v, mientras que
los que tuvieron pared fina no realzaron; 2 (22%) casos presentaron cicatriz central, el
55% de los cistoadenomas serosos microqusticos presentaron calcificaciones, siendo

las septales las ms frecuentes. Slo un caso fue confirmado por puncin aspiracin
percutnea por su contenido seroso.
La variante macroqustica u oligoqustica de estos tumores es muy poco
frecuente, observndose en menos del 10% de los casos, siendo muy difcil de
diferenciar de un cistoadenoma mucinoso o un pseudoquiste. Esta diferenciacin es
importante ya que cambia el pronstico y tratamiento de la lesin.
Cohen y col.(11), analizaron las caractersticas tomogrficas que permiten
diferenciar un cistoadenoma seroso unilocular macroqustico de una neoplasia mucinosa
y de un pseudoquiste. Estudiaron 33 pacientes (12 con cistoadenomas serosos
macroquisticos, 11 con cistoadenomas mucinoso y 10 con pseudoquistes). Este estudio
arroj diferencias significativas en la localizacin de los quistes, con una especificidad
del 90% para la localizacin en la cabeza del pncreas del cistoadenoma seroso
macroqustico. El contorno lobulado se observ exclusivamente en los cistoadenomas
serosos macroqusticos, mientras que el contorno redondo u ovoideo fue observado en
los tumores mucinosos (especificidad del 100% para el diagnstico de cistoadenoma
seroso macroqustico). Las paredes de los quistes fue fina, menor de 2mm, en 10 de 12
pacientes con cistoadenoma seroso macroqustico, en 5 de 11 con tumor mucinoso y en
5 de 10 con pseudoquistes, arrojando una especificidad para este criterio del 52% en el
diagnstico de cistoadenoma seroso macroqustico. Fue observada la ausencia de realce
de la pared en 9 pacientes con cistoadenoma seroso macroqustico, en 1 tumor
mucinoso y en 4 pseudoquistes, (especificidad del 76% para el diagnstico de
cistoadenoma

seroso

macroqustico),

arrojando

diferencias

significativas

en

comparacin con los tumores mucinoso y no significativas comparado con los

pseudoquistes. En 2 cistoadenomas serosos macroqusticos se demostraron ndulos
murales, los cuales en el estudio histolgico demostraron ser quistes coalescentes de
pequeos milmetros. Slo observaron anormalidades pancreticas y peripancreticas en
los pacientes con pseudoquistes. Otros criterios, como la homogeneidad de la lesin, la
presencia de septos y la dilatacin del conducto pancretico, no fueron de ayuda en la
caracterizacin de las lesiones. Los resultados de su estudio sugieren que la localizacin
en la cabeza pancretica, pared fina, ausencia de realce de la pared y el contorno
lobulado, son criterios independientemente especficos para el diagnstico de
cistoadenoma seroso macroqustico. Cuando dos de estos cuatro criterios se

combinaron, 10 de 12 pacientes (83%) fueron cistoadenomas serosos unilocular

macroqustico pero slo 3 de 21 pacientes (14%) fue cistoadenoma mucinoso y
pseudoquiste. Cuando tres o cuatro de estos criterios se presentaron, se consigui una
especificidad del 100%. En nuestra serie, encontramos un caso macroqustico con
diagnstico presuntivo de cistoadenoma seroso, el cual se localiz en la cabeza del
pncreas, con pared lobulada sin realce con contraste e.v, no evidenciando cicatriz
central, ni calcificaciones ni dilatacin del conducto pancretico.
Segn Sahani y col.(10), las lesiones macroqusticas incluyen quistes
multiloculares con menos de 6 compartimientos mayores de 2cm. Los tumores qusticos
que se incluyen dentro de esta categora son las Neoplasias qusticas mucinosas y
NPIM. La neoplasia qustica mucinosa tiene una localizacin principalmente en el
cuerpo y cola del pncreas, y a pesar de que no se comunica con el conducto
pancretico, puede causar obstruccin parcial. En las imgenes transversales, estos
quistes aparecen como lesiones multiloculares macroqusticas, cuyos quistes pueden
tener detritus celulares o hemorragia. A pesar que la calcificacin perifrica en cascara
de huevo es altamente sugestiva de tumor mucinoso y predictiva de malignidad, no es
muy frecuente de observar en TC. Estos tumores son casi en un 75%, asintomtico y
cuando estn presentes los sntomas, generalmente son producto del efecto de masa por
el gran tamao que alcanzan. Debido a que los tumores mucinosos tienen potencial
maligno, est indicada la reseccin quirrgica, con pronstico bueno y supervivencia a
largo plazo. La identificacin de un quiste septado que se comunique con el conducto
pancretico principal es altamente sugestivo de una NPIM. En la actualidad, la
colangioresonancia es la modalidad de eleccin para demostrar las caractersticas
morfolgicas de estos quistes, evaluando la comunicacin con el conducto y el grado de
dilatacin del mismo. En nuestros pacientes hemos encontrado 5 lesiones con criterio
morfolgico de macroquistes, de las cuales 2 fueron consideradas neoplasias qusticas
mucinosas, 2 NPIM y uno como cistoadenoma seroso; las NPIM presentaron dilatacin
del conducto pancretico principal, a diferencia de las neoplasias qusticas mucinosas,
de las que slo en un caso present dilatacin del conducto y todas tuvieron pared
gruesa con ms de 2 mm, con localizacin en la cola del pncreas.
Segn el autor

(10)

, los quistes con componente slido, pueden ser lesiones

uniloculares o multiloculares. En esta categora se incluyen verdaderos tumores

qusticos con componente slido, como la neoplasia qustica mucinosa y NPIM o

neoplasias pancreticas slidas con degeneracin qustica. Dentro de los tumores
slidos con componente qustico, se encuentran los tumores de clulas de islotes, tumor
pseudopapilar slido, adenocarcinoma de pncreas y metstasis. Todos los tumores de
esta categora tienen potencial maligno, por lo tanto est indicada la reseccin
quirrgica. La RM con Colangio-Resonancia es superior a la TC en la deteccin de
pequeos ndulos murales, los cuales se ven de baja intensidad en secuencias T2 y
realzan tras la administracin de contraste e.v. En nuestros pacientes encontramos 3
lesiones qusticas con componente slido, de las cuales 2 se localizaron en la cabeza y
una en la cola. Una de ellas present dilatacin del conducto pancretico y refuerzo de
la pared con la administracin de contraste e.v, pero no contamos con el resultado de
anatoma patolgica.
.

V Conclusin
Las imgenes por TC y RM son excelentes modalidades en la deteccin inicial
para la caracterizacin de las lesiones qusticas del pncreas. La clasificacin de las
lesiones qusticas basadas en los criterios morfolgicos simplifica el diagnstico
diferencial y son de gran utilidad para el manejo teraputico. Tener en cuenta estos
criterios de morfologa, densidades y comportamiento con la inyeccin de sustancia de
contraste, puede evitar en muchos casos la realizacin de procedimientos diagnsticos
ms invasivos y posibilita adoptar una conducta expectante con mayor seguridad y
confianza en determinados casos y una actitud ms invasiva o quirrgica en otros,
dependiendo de la apariencia imagenolgica de las alteraciones qusticas pancreticas.

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