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Cruzado Anterior.
Autores: Prof. Andrs E. Esper y Dr. Vicente Pas.
Resumen:
La rehabilitacin del ligamento cruzado anterior (LCA) es un tema que ofrece
numerosas controversias, las cuales no slo residen en el manejo de los tiempos y las tareas a
realizar sino, fundamentalmente, en la cuantificacin de las cargas a emplear en las diversas
ejercitaciones. Numerosos autores aconsejan la realizacin de tal o cual tarea a lo largo de la
rehabilitacin pero, sin embargo, pareciera que nadie lograra echar luz con respecto a los
volmenes e intensidades a emplear. Este trabajo tiene por objetivo mostrar la periodizacin y la
planificacin de las cargas que nosotros utilizamos al entrenar la fuerza en la rehabilitacin del
LCA. Dicho protocolo est confeccionado de la misma forma en que se planifica un entrenamiento
de fuerza para un deportista sano. El mismo, fue utilizado con un total de 45 pacientes desde
1.995 a la fecha, a quienes se les teste su fuerza mxima en diferentes ejercicios con sobrecarga
antes de la ciruga, durante la rehabilitacin, y al finalizar la misma. En todos los casos los
resultados finales de estos tests fueron iguales o superiores a los que presentaban antes de la
operacin. Como complicaciones menores, tuvimos dolores fmoro-patelares e hidroartrosis.
Dichas complicaciones se produjeron al incrementarse las cargas de trabajo, y fueron tratadas con
fro y con la disminucin del trabajo. Todos los pacientes retornaron al mismo nivel de
competencia que presentaban antes de la lesin. Creemos que estos excelentes resultados nos
permiten afirmar que el entrenamiento de la fuerza en la rehabilitacin del LCA debe ser
planificado de la misma forma en que se realiza un entrenamiento deportivo, atendiendo las
necesidades individuales. Esto significa que los volmenes e intensidades a emplear en cada una
de las diferentes etapas deben ser planificados previamente y respetar las necesidades
individuales de cada paciente.
1) Introduccin:
Es posible encontrar numerosa bibliografa especializada tanto sobre las diversas
tcnicas quirrgicas utilizadas para abordar la reconstruccin del LCA como acerca de su
rehabilitacin (4 - 5 - 10 - 12 - 14 - 15 - 17 - 22 - 23 - 31 - 32). Todos estos estudios suelen tratar
diversos aspectos como el tipo de injerto a utilizar, la tcnica a emplear, el stress que producira o
no la extensin completa, la importancia de la movilizacin, las ejercitaciones a realizar para
incrementar la fuerza, los tiempos a tener en cuenta en cada etapa de la rehabilitacin, la
importancia de que la rehabilitacin sea agresiva, etc. Es curioso, sin embargo, que nadie publique
los volmenes e intensidades de trabajo que debieran emplearse en cada etapa. Esto nos puede
llevar a pensar que, o bien es de importancia secundaria para dichos autores, o que, por estos
das, este tema no tiene ni siquiera una mnima respuesta.
Estamos de acuerdo con lo que sostienen Frndak PA y Berasi CC (14) acerca de que
muchas importantes preguntas permanecen sin respuesta con relacin al camino ptimo para
alcanzar el objetivo de la mxima funcionalidad de la rodilla despus de la reconstruccin del LCA.
Quiz el principal fundamento de esto es simplemente cunto stress puede un LCA reconstruido
soportar con seguridad durante las diversas etapas de la cicatrizacin del mismo. Un mejor
entendimiento de estos lmites facilitara los ptimos esfuerzos teraputicos dentro de las
restricciones biolgicas del injerto.
El propsito de este trabajo es mostrar cmo nosotros periodizamos y planificamos
las diversas cargas que utilizamos en el entrenamiento de la fuerza en un paciente operado del
LCA con una plstica intra y extraarticular tipo Mac-Intosh Marshall con una trenza de polipropileno
(27). Los ejercicios, volmenes e intensidades a los cuales haremos referencia surgen de nuestra
experiencia en este tipo de rehabilitacin a lo largo de numerosos aos, y ya los hemos abordados
en trabajos anteriores (9 - 26).
mismo entrenar la fuerza en un paciente que en un deportista, motivo por el cual, debemos
planificar el entrenamiento de la fuerza del primero de forma similar a lo que lo haramos
con el segundo. Por lo tanto, y debido a que vamos a referirnos a la periodizacin de las
diversas cargas de trabajo, es que debemos repasar algunos conceptos de la teora del
entrenamiento deportivo:
Entrenamiento: segn Harre D (18) el entrenamiento deportivo es el proceso
basado en los principios cientficos, especialmente pedaggicos, del
perfeccionamiento deportivo, el cual tiene como objetivo conducir a los
deportistas hasta lograr mximos rendimientos en un deporte o disciplina
deportiva, actuando planificada y sistemticamente sobre la capacidad de
rendimiento y la disposicin para ste.
Macrociclo: perodo de tiempo que oscila entre 3 y 12 meses. Comprende un
perodo de preparacin que coincide con el incremento de la forma deportiva; un
perodo competitivo o de mantenimiento de la forma; y uno final de transicin o
de prdida de la forma deportiva.
Perodo: es un espacio de tiempo que abarca varios mesociclos que presentan
un objetivo en particular (incremento, mantenimiento o prdida de la forma
deportiva).
Mesociclo: perodo de tiempo que vara entre 3 y 6 semanas y que posee un
objetivo en particular. Durante los mesociclos se produce una variacin
ondulatoria de las cargas del entrenamiento referida a los componentes tcnico,
tctico y fsico.
Microciclo: incluye varias sesiones de entrenamiento donde se conduce a la
carga dentro de cortos perodos de tiempo (3 a 7 das). Por razones prcticas,
generalmente duran una semana.
Sesin de entrenamiento: es la estructura ms pequea dentro de la
planificacin deportiva, y significa la realizacin prctica del entrenamiento.
Otro punto muy importante a recordar, es el de la adaptacin y la
supercompensacin, como producto del ejercicio fsico. Debemos preguntarnos porqu un sujeto
mejora sus cualidades fsicas y psquicas en el proceso del entrenamiento. La explicacin a esto,
genricamente, es bastante sencilla. Un individuo se encuentra en un estado de equilibrio llamado
homeostasis, el cual se rompe como producto de la aplicacin de una carga de entrenamiento. Es
en estos momentos cuando se encuentra desequilibrado, pudindose constatar este proceso de
fatiga por medio de diversas variables: aumento de la frecuencia cardaca, hiperventilacin,
depleccin de las reservas energticas, acumulacin de metabolitos de deshecho, etc. El resultado
de este proceso es la adaptacin. Podemos decir que, como el organismo ya no quiere sufrir el
mismo stress ante la aplicacin de un futuro estmulo, se adapta incrementando las reservas
glucognicas, reclutando a mayor cantidad de fibras musculares para trabajar, etc. Esto trae
aparejado que uno se encuentre supercompensado y en mejores condiciones para realizar un
esfuerzo fsico. Es importante recalcar que la curva de la supercompensacin sube, luego hace
una meseta y finalmente baja; por lo cual, si queremos obtener los mejores beneficios, debemos
entrenar siempre en el momento que la curva est alta. [Fig. 1 - 2 - 3 - 4, Zintl 1.991 (33)].
Fig. 3: Momentos de carga que slo sirven para mantener un nivel de rendimiento
ya existente.
Estas curvas deben ser trasladadas al microciclo y al mesociclo, para entender que
las cargas deben llevar un carcter ondulante. En este ltimo, generalmente se realizan tres
semanas, en las cuales se incrementan las cargas, y una cuarta semana en la que el individuo se
recupera de todo el trabajo anterior realizando un entrenamiento de menor intensidad. Es en esta
cuarta semana, en la cual se produce la supercompensacin y se obtienen los mejores resultados
deportivos (9). [Fig. nro. 5, Hegeds J 1.985 (20)].
Roja.
Lenta.
Resistencia.
Menos de 10.
Anaerbico alctico.
Duracin.
Sistema
energtico
predominante
Intensidad de
entrenamiento
Volumen del entr.
Efecto del
entrenamiento
Gasto energtico.
90-110% y 25-30%.
50 - 85%.
0 - 45 %.
Mnimo.
Fuerza explosiva
sin hipertrofia.
Muy pequeo.
Intermedio.
Fuerza con
hipertrofia.
Intermedio.
Grande.
Resistencia sin
hipertrofia.
Grande.
Ms de 5.
Aerbico.
Cuadro nro. 1: Caractersticas de los diferentes tipos de fibras musculares y adecuacin de los
sistemas de entrenamiento. (Anselmi, H.E. - 1.996.)
Cuando entrenamos la fuerza durante la rehabilitacin del LCA, debemos tener
presente este cuadro y recordar que debemos entrenar todos los tipos de fibras musculares. Esto
nos lleva a aceptar que deberemos llegar a trabajar con cargas muy intensas si queremos
entrenar a las fibras rpidas o blancas tipo 1, las cuales son las ms fuertes y explosivas y,
por lo tanto, las que ms condicionan el rendimiento en los deportes de equipo y de
velocidad. Por otro lado, recin llegaremos a trabajarlas luego de un largo perodo de
acondicionamiento, el cual tiene por objetivo adaptar a la articulacin, y fundamentalmente al
injerto, al futuro stress al cual se los someter.
Si bien las fibras blancas tipo 1 son las que proporcionan los mayores niveles de
fuerza y de potencia, en el paciente operado cualquier esfuerzo muscular que realice, an de baja
o mediana intensidad, le va a resultar beneficioso para incrementar su fuerza muscular. Al
respecto, los estudios histolgicos han demostrado una reduccin uniforme en las fibras tipo 1 y
tipo 2, indicando que el entrenamiento de la fuerza a diversos niveles de contraccin es
igualmente importante (16).
Al organizar una sesin de entrenamiento debemos tener en cuenta los niveles
hormonales de la testosterona. Estos niveles aumentan a medida que transcurre el tiempo de
trabajo para alcanzar un pico a los 45 aproximadamente y luego decrecer hasta llegar a los 90 a
valores similares a los que se tena al comienzo de la sesin. Esto nos indica que debemos poner
los ejercicios que nosotros consideramos ms importantes en la mitad de la sesin de trabajo, y
que la misma no se debe extender ms all de los 90 (1).
Con respecto a la organizacin semanal (microciclo), la testosterona tambin
presenta variaciones ondulatorias, predisponiendo al individuo a soportar mayores volmenes de
trabajo los das lunes, mircoles y viernes; y a obtener las mayores performances (levantar ms
peso) los das viernes y sbado (1).
Por ltimo, y con relacin a la organizacin de los mesociclos, debemos decir que
nosotros utilizamos fundamentalmente mesociclos de tres semanas cada uno, y que a partir del
mesociclo de Adaptacin Anatmica (3) reducimos el volumen de trabajo (nmero de repeticiones)
y aumentamos la intensidad (% de la fuerza mxima) de la primera a la tercera semanas. Es decir
que la primera es la de mayor volumen y de menor intensidad, y la tercera, la de menor volumen y
de mayor intensidad.
Con respecto a los ejercicios que utilizamos, preferimos aquellos que involucren a
un gran nmero de grupos musculares por sobre aquellos que trabajen la fuerza de forma
analtica. Es decir, que preferimos a la sentadilla o a las estocadas con respecto a las extensiones
de piernas o a las aducciones de cadera. Esto se debe a que, con los ejercicios que entrenan a un
gran nmero de grupos musculares, reducimos el tiempo total de trabajo y los entrenamos tal cual
se van a comportar en la vida diaria, es decir, de forma sinergista, no analtica. De todas formas,
debemos aclarar, que utilizamos tanto ejercicios que involucran a uno como a varios grupos
musculares, y que privilegiamos ms a unos que a otros en funcin de la etapa en que nos
encontremos de la rehabilitacin.
Debemos acordar que los ejercicios de cadena cinemtica cerrada (C.C.C.), como la
sentadilla, no ponen en riesgo alguno a la articulacin de la rodilla. Como bien seala Brotzman
SB (7), los ejercicios de C.C.C. promueven la cocontraccin e incrementan la estabilidad a travs
de las cargas compresivas incrementadas en la articulacin. La cocontraccin minimiza la
traslacin anterior de la tibia sobre el fmur que ocurre con cargas compresivas incrementadas,
reduciendo las fuerzas de cizallamiento en la articulacin y de tensin en el L.C.A. Debido a la
reduccin de la tensin sobre el LCA, los ejercicios de C.C.C. pueden ser incorporados
tempranamente en el programa de rehabilitacin para fortalecer al cudriceps.
Adicionalmente al desarrollo de la fuerza muscular, los ejercicios de C.C.C.
optimizan la capacidad funcional por la reeducacin de los propioceptores de una forma tal que
estimula la actividad funcional y deportiva. Debido a que los ejercicios de C.C.C. usan los
movimientos y planos naturales del cuerpo, todos los propioceptores son estimulados en algn
grado. El uso de movimientos en diferentes planos, aceleracin, y desaceleracin permite una
mayor especificidad deportiva en la rehabilitacin. Esta forma de ejercitarse fortalece tanto a los
msculos agonistas como a los antagonistas, enlazando la coordinacin neuromuscular y la
propiocepcin requerida durante las actividades funcionales (7).
4) Macrociclo pre-operatorio.
Los objetivos que nos proponemos lograr en este macrociclo en cuanto al
entrenamiento de la fuerza consisten en:
Buen control isomtrico.
Alcanzar similares niveles de fuerza y de volumen muscular en el miembro
afectado en relacin con el contralateral.
Aprendizaje de los diferentes ejercicios que realizar en el post-operatorio.
Testear la fuerza mxima.
5) Macrociclo post-operatorio.
5.1) Perodo preparatorio general.
Este perodo abarca dos fases, siendo la primera de ellas, la de Adaptacin
Anatmica, la cual tiene por objetivo adaptar a la articulacin de la rodilla, a los msculos y al
neoligamento a los trabajos con sobrecarga; y la segunda, la de hipertrofia, durante la cual se
incrementar el volumen muscular y la fuerza. Ambas fases permiten adems ayudar en la
cicatrizacin del injerto, siempre y cuando las cargas sean ptimas, ya que, si son muy
dbiles, no producen adaptaciones positivas; y, por el otro lado, si son muy elevadas,
pueden producir la laxitud o la necrosis del neoligamento.
Los trabajos de fuerza comienzan en el instante mismo que el paciente se despierta
de la anestesia luego de la ciruga. Los primeros ejercicios que realiza consisten en 10
contracciones isomtricas cada una hora. De la misma forma, realiza 3 series de 10 repeticiones
de extensiones de pierna de 0 a 90 grados cuatro veces por da. Estos ejercicios tiene por objetivo
comenzar a incrementar la fuerza del cudriceps lo antes posible para alcanzar prontamente la
extensin completa activa. Es necesario destacar que nosotros no la limitamos, sino que por el
contrario, la buscamos desde el inicio.
A partir de la segunda semana, la extensin de rodilla se realizar con una carga de
1kg. colocada proximalmente. En la tercer semana, el paciente empezar a realizar cuatro veces
por da 3 series de 10 repeticiones (sin carga) de flexiones de rodilla, aduccin y abduccin de la
cadera; y extensiones de tobillo teniendo como carga a su propio peso corporal. A partir de la 3ra.
semana, el paciente incrementar la carga para el cudriceps a 2 kg., y para el resto de los
ejercicios en 1 kg. El progresivo aumento de los pesos puede verse en el cuadro nro. 2 El
entrenamiento de la fuerza en la rehabilitacin del L.C.A.
Al finalizar la 10ma semana el paciente estar trabajando con cargas que
representen el 50% de su fuerza mxima, y culminar la fase de Adaptacin Anatmica.
A partir de la 11era. semana se inicia la fase de Hipertrofia, la cual abarca dos
mesociclos de tres semanas cada uno. En esta fase se observan grandes incrementos de la
fuerza, del tono y del volumen muscular, debido al incremento de las cargas empleadas las cuales
representan hasta el 80% de la fuerza mxima.
Los ejercicios que utilizamos en la fase de Hipertrofia con sus correspondientes
volmenes son:
Ejercicios.
1) Aducciones de cadera.
2 Abducciones de cadera.
3) Extensiones de pierna.
4) Flexiones de pierna.
5) Extensiones de tobillo.
6) Sentadilla a 1 pierna.
7) Press de piernas a 90.
8) Estocadas.
Hipertrofia
(1).
10 %
10 %
25 %
20 %
10 %
10 %
15 %
Hipertrofia
(2).
25 %
20 %
10 %
25 %
10 %
10 %
Volumen.
3.780
3.600
Intensidad.
60 %
63 %
Volumen.
2.160
1.620
1.080
1.300
Intensidad.
66 %
68 %
72 %
70 %
Volumen.
720
Intensidad.
73%
10
Cuadro nro. 7: Microciclo de entrenamiento con sobrecarga.- Prof. Andrs E. Esper, 1.998.
11
12
7) Conclusiones:
Los tests de fuerza mxima sern utilizados tanto para evaluar los incrementos
de fuerza as como para la determinacin de los diferentes pesos a utilizar. De
todos modos, siempre se tendrn en cuenta a la cicatrizacin del neoligamento
y al estado general de la rodilla al indicar las cargas de trabajo.
Todos los tipos de fibras musculares deben ser entrenados. Por lo tanto, es
necesario llegar a trabajar con cargas muy elevadas.
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