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DATOS DE FILIACIN:
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MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente presenta hinchazn de miembros inferiores y cansancio.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente presenta edema de miembros inferiores que inicia hace dos
semanas, sin causa aparente. Se acompaa de astenia y disnea se leves
de moderados esfuerzo como sntomas acompaantes. El edema ha
progresado hasta las rodillas y adems al abdomen produciendo ascitis.
HISTORIA PASADA:
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FISIOLGICOS:
Miccin: 3 vez en el da/ 2 en la noche
Deposicin: 1 a 2 veces al da.
PATOLGICOS:
NO PATOLOGICOS:
HBITOS:
- Alimentacin: Consume frutas, verduras, carnes de
pollo, cerdo res. Pescado y mariscos. Dieta
balanceada. 3 veces al da.
- Alcohol: No
- Tabaco: No
- Automedicacin: Remedios caseros (Agua de
manzanilla)
- Sueo: Nocturno 7 horas
- Deporte/Actividad Fsica: Ninguna
- Agua: < 1 litro al da
ANTECEDENTES SOCIO-ECONMICOS:
FUENTE DE INFORMACIN:
o Directa e indirecta (hija)
PERSONALIDAD:
o Paciente introvertido
COMENTARIO:
o Paciente colaborador.
EXAMEN FSICO
Signos Vitales:
o TA: 130/80
o Pulso: 80/min
o FR: 27/min
o Temperatura: 36,5C (Axilar)
o Llenado capilar: 3seg.
Inspeccin General:
o Paciente lcido, orientado en tiempo, espacio y persona; edad
aparente concuerda con la cronolgica.
Exploracin Fsica por regiones:
o Cabeza:
A inspeccin se ve un crneo normoceflico. Cabello blanco de
buena implantacin, sin seborrea; ligera alopecia andrognica.
Palpacin no se evidencias cicatrices.
o Ojos:
A inspeccin: globos oculares simtricos, sin exoftalmos ni
endoftalmus. Ceja poblada, de color acorde al cabello, de
buena implantacin, sin seborrea, la ceja izquierda presenta
una lesin cutnea superficial. Prpados normales, no cubren
la pupila, pupilas isocricas. Presenta arco senil.
Campimetra normal; Movimientos oculares normales; reflejo
fotomotor directo y consensual (indirecto) normales.
Conjuntivas rosadas, esclerticas de color normal; Fondo de ojo
no evaluado.
o Odos:
A inspeccin: implantacin normal, pabellones auriculares
ntegros y simtricos, coloracin acorde al resto del cuerpo, sin
secreciones aparentes; presenta perforaciones en lbulos;
Canal auditivo externo ntegro sin secreciones.
CARDIACO
Pulsaciones carotideas fuertes, sin soplos
Latido de la punta se localiza en la lnea media clavicular en
el 5to espacio intercostal.
ABDOMEN
A inspeccin se ve abdomen globoso, peristaltismo activo,
blando y con edema. No se palpa masas, ni se evidencia ni
hepatoesplenomegalia;
Cicatriz en la fosa iliaca derecha (apendicetoma); no se
observan redes venosas.
Se ausculta movimientos intestinales. A percusin se
presenta un sonido timpnico y en los flancos un sonido
mate debido al edema.
A palpacin, tensin abdominal normal.
Blumberg; McBurney; Rovsing negativos. Murphy positive.