14/5/2014 Typhoid Fever

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Fiebre Tifoidea
Autor: John L Brusch, MD, FACP; Redactor jefe: Michael Stuart Bronce, MD más ...

Actualizado: 01 de abril 2014

Fondo
La fiebre tifoidea, también conocida como fiebre entérica, es una enfermedad multisistémica potencialmente
mortal causada principalmente por Salmonella enterica, subespecie enterica serovariedad typhi y, en menor
medida, serovares relacionados paratyphi A, B, y C.

Las manifestaciones proteicas de fiebre tifoidea hacen de esta enfermedad un verdadero reto diagnóstico. La
presentación clásica incluye fiebre, malestar general, dolor abdominal difuso, y el estreñimiento . Fiebre sin
tratamiento, la fiebre tifoidea es una enfermedad agotadora que puede progresar a delirio , obnubilación,
hemorragia intestinal, perforación intestinal, y la muerte en un plazo de 1 mes de inicio. Los sobrevivientes pueden
quedar con a largo plazo o complicaciones neuropsiquiátricas permanentes.

S typhi ha sido un importante patógeno humano durante miles de años, que prosperan en condiciones de falta de
higiene, el hacinamiento y el caos social. Puede tener el responsable de la gran plaga de Atenas en el final de la
Guerra Pelopennesian. [1] El nombre S typhi se deriva del griego antiguo Typhos, un humo etéreo o nube que se
cree que causa la enfermedad y la locura. En las etapas avanzadas de la fiebre tifoidea, el nivel de conciencia del
paciente es verdaderamente nublado. Aunque los antibióticos han reducido notablemente la incidencia de fiebre
tifoidea en el mundo desarrollado, sigue siendo endémica en los países en desarrollo. [2]

S paratyphi provoca el mismo síndrome, pero parece ser un recién llegado. Se puede estar tomando el typhi
nicho, en parte, debido a la ingenuidad inmunológica en la población y la cobertura incompleta de las vacunas que
se dirigen typhi .

Tenga en cuenta que algunos autores se refieren a la fiebre tifoidea y paratifoidea síndromes como distintas
causadas por los typhi frente paratyphi serotipos, mientras que otros utilizan la fiebre tifoidea plazo para una
enfermedad causada por cualquiera de ellos. Utilizamos la última terminología. Nos referimos a estos serotipos
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colectivamente como la salmonella no tifoidea.

Fisiopatología
Todos los patógenos Salmonella especies, cuando están presentes en el intestino son fagocitados por las células
fagocíticas, que luego pasan a través de la mucosa y presentarlos a los macrófagos en la lámina propia.
Salmonella no tifoidea son fagocitadas por todo el íleon distal y colon. Con toll-like receptor (TLR) -5 y TLR-
4/MD2/CD-14 complejo, los macrófagos reconocen patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP), tales
como flagelos y lipopolisacáridos. Los macrófagos y las células epiteliales intestinales a continuación, atraen
células T y neutrófilos con interleuquina 8 (IL-8), causando inflamación y la supresión de la infección. [3, 4]

En contraste con la salmonelas no tifoidea, S typhi y paratyphi entran en el sistema del anfitrión principalmente a
través del íleon distal. Ellos se han especializado fimbrias que se adhieren al epitelio sobre agrupaciones de tejido
linfoide en el íleon (parches de Peyer), el punto de relé principal para los macrófagos que viajan desde el intestino
en el sistema linfático. Las bacterias entonces inducen sus macrófagos de acogida para atraer a más
macrófagos. [3]

S typhi tiene un antígeno capsular Vi que enmascara PAMP, evitando la inflamación a base de neutrófilos,
mientras que el más común paratyphi serovar, paratyphi A , no lo hace. Esto puede explicar la mayor infectividad
de typhi en comparación con la mayoría de sus primos. [5]

Salmonella Tifoidea co-optar maquinaria celular de los macrófagos 'para su propia reproducción [6] ya que se
llevan a través de los ganglios linfáticos mesentéricos para el conducto torácico y los vasos linfáticos y luego a
través de los tejidos reticuloendoteliales del hígado, el bazo, la médula ósea, y ganglios linfáticos. Una vez allí, se
detienen y continúan multiplicándose hasta que se alcanza cierta densidad crítica. Después, las bacterias
inducen la apoptosis de los macrófagos, rompiendo en el torrente sanguíneo para invadir el resto del cuerpo. [4]

Las bacterias se infectan la vesícula biliar a través de cualquiera de bacteriemia o extensión directa de la bilis
infectada. El resultado es que el organismo de re-entra en el tracto gastrointestinal en la bilis y reinfects parches
de Peyer. Las bacterias que no vuelva a infectar el huésped son típicamente eliminan en las heces y estarán
disponibles para infectar otros ordenadores. [2, 4] Ver la imagen de abajo.

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Ciclo de vida de Salmonella typhi.

Los portadores crónicos son responsables de gran parte de la transmisión del organismo. Mientras asintomáticos,
pueden continuar expulsando la bacteria en sus heces durante décadas. Los organismos secuestrar a sí mismos,
ya sea en forma de biopelícula en cálculos biliares o epitelio de la vesícula biliar o, tal vez, de forma intracelular,
dentro del propio epitelio. [7] Las bacterias excretadas por un único transportista puede tener varios genotipos, por
lo que es difícil de rastrear un brote a su origen. [8]

Los factores de riesgo

Salmonella Tifoidea no tienen vectores no humanos. Un inóculo tan pequeño como 100 000 organismos de typhi
causa infección en más de 50% de los voluntarios sanos. [9] Paratyphi requiere un inóculo mucho más alto para
infectar, y es menos endémica en las zonas rurales. Por lo tanto, los patrones de transmisión son ligeramente
diferentes.

Los siguientes son los modos de transmisión de la salmonela no tifoidea:

La transmisión oral a través de alimentos o bebidas manipulados por una persona a menudo asintomática,
un vehículo que arroja crónicamente las bacterias a través de las heces o, con menor frecuencia, la orina
La transmisión de la mano a la boca después de usar un baño contaminada y descuidar la higiene de
manos
La transmisión oral a través del agua residual contaminada o los mariscos (especialmente en el mundo en
desarrollo). [10, 11, 12]

Paratyphi se transmite más comúnmente en la comida de los vendedores ambulantes. Se cree que algunos de
estos alimentos proporcionan un ambiente amigable para el microbio.

Paratyphi es más común entre los recién llegados a las zonas urbanas, probablemente debido a que tienden a ser
inmunológica previa a la misma. Además, los viajeros reciben poca o ninguna protección contra paratyphi de las
actuales vacunas contra la tifoidea, todas las cuales apuntan typhi . [13, 14]

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Salmonella Tifoidea son capaces de sobrevivir a un pH de estómago tan bajo como 1.5. Los antiácidos,
antagonistas de la histamina-2 del receptor (bloqueadores H2), inhibidores de la bomba de protones, gastrectomía
y aclorhidria acidez estomacal disminución y facilitar typhi S infección. [4]

VIH / SIDA está claramente asociado con un mayor riesgo de no tifoidea Salmonella infección; Sin embargo, los
datos y opiniones en la literatura en cuanto a si esto es cierto para S typhi o paratyphi infección son
contradictorios. Si existe una asociación, es probable que sea menor. [15, 16, 17, 18]

Otros factores de riesgo para la fiebre tifoidea incluyen diversos polimorfismos genéticos. Estos factores de riesgo
que predisponen a menudo también a otros patógenos intracelulares. Por ejemplo, PARK2 y PACGR código para
un agregado de proteína que es esencial para romper las moléculas de señalización bacterianas que amortiguan
la respuesta de los macrófagos. Polimorfismos en su región reguladora compartida se encuentran de manera
desproporcionada en las personas infectadas con Mycobacterium leprae y S typhi . [11]

Por otro lado, también existen mutaciones huésped de protección. Las fimbrias de S typhi se unen in vitro a la
transmembrana de la fibrosis quística conductancia del receptor (CFTR), que se expresa en la membrana
intestinal. Dos a 5% de las personas blancas son heterocigotos para la mutación F508del CFTR, que se asocia
con una susceptibilidad reducida a la fiebre tifoidea, así como para el cólera y la tuberculosis . La mutación
F508del homocigotos en CFTR está asociado con la fibrosis quística. Por lo tanto, la fiebre tifoidea puede
contribuir a la presión evolutiva que mantiene una presencia constante de la fibrosis quística, al igual que la
malaria mantiene la enfermedad de células falciformes en África. [19, 20]

A medida que la clase media en el sur de Asia crece, algunos hospitales allí están viendo un gran número de
casos de fiebre tifoidea entre los relativamente acomodados estudiantes universitarios que viven en hogares de
grupo con la falta de higiene. [21] los médicos estadounidenses deberían tener esto en cuenta, como miembros de
esta cohorte suelen venir a los Estados Unidos para grados avanzados.

Epidemiología
Frecuencia

Estados Unidos

Desde 1900, la mejora del saneamiento y el tratamiento antibiótico con éxito han disminuido constantemente la
incidencia de la fiebre tifoidea en los Estados Unidos. En 1920, se notificaron 35.994 casos de fiebre tifoidea. En
2006, había 314.

Entre 1999 y 2006, el 79% de los casos de fiebre tifoidea se produjo en pacientes que habían estado fuera del
país dentro de los 30 días anteriores. Dos tercios de estas personas sólo habían viajado desde el subcontinente
indio. Los 3 brotes conocidos de fiebre tifoidea en los Estados Unidos se remontan a la importación de alimentos
oa un manipulador de alimentos de una región endémica. Sorprendentemente, sólo el 17% de los casos
adquiridos en el país se remonta a un transportista. [22]

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Internacional

La fiebre tifoidea se produce en todo el mundo, principalmente en los países cuyas condiciones sanitarias son
pobres en desarrollo. La fiebre tifoidea es endémica en Asia, África, América Latina, el Caribe y Oceanía, pero el
80% de los casos provienen de Bangladesh, China, India, Indonesia, Laos, Nepal, Pakistán o Vietnam. [23] En
esos países, la fiebre tifoidea la fiebre es más común en áreas subdesarrolladas. La fiebre tifoidea infecta a
aproximadamente 21,6 millones de personas (incidencia de 3,6 por 1.000 habitantes) y mata a unas 200.000
personas cada año. [24]

En los Estados Unidos, la mayoría de los casos de fiebre tifoidea surgen en los viajeros internacionales. La
incidencia media anual de fiebre tifoidea por cada millón de viajeros procedentes de 1999-2006 por condado o
región de partida es el siguiente: [22]

Canada - 0
Hemisferio occidental fuera de Canadá / Estados Unidos - 1,3
África - 7.6
Asia - 10,5
India - 89 (122 en 2006)
Total (para todos los países excepto Canadá / Estados Unidos) - 2.2

Mortalidad / Morbilidad

Con un tratamiento antibiótico inmediato y adecuado, la fiebre tifoidea es típicamente una enfermedad febril corto
plazo que requiere una mediana de 6 días de hospitalización. Tratada, tiene pocas secuelas a largo plazo y un
riesgo 0,2% de la mortalidad. [22] la fiebre tifoidea no tratada es una enfermedad que amenaza la vida de varias
semanas de duración con la morbilidad a largo plazo a menudo con el sistema nervioso central. La tasa de
letalidad en los Estados Unidos en la era anterior a los antibióticos fue del 9% y el 13%. [25]

Carrera

La fiebre tifoidea no tiene predilección racial.

Sexo

Cincuenta y cuatro por ciento de los casos de fiebre tifoidea en los Estados Unidos informaron de entre 1.999 y
2.006 hombres involucrados. [22]

Edad

La mayor parte de los casos de fiebre tifoidea documentados involucran a niños en edad escolar y adultos
jóvenes. Sin embargo, se cree que la verdadera incidencia entre los niños muy pequeños y los bebés a ser más
alto. Las presentaciones en estos grupos de edad pueden ser atípicos, que van desde una enfermedad febril leve

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o convulsiones severas, y la S typhi infección pueden pasar desapercibidas. Esto puede explicar informes
contradictorios en la literatura que este grupo tiene ya sea una muy alta o una muy baja tasa de morbilidad y
mortalidad. [21, 26]

Colaborador de la Información y Divulgación

Autor
John L Brusch, MD, FACP Profesor Asistente de Medicina, Escuela de Medicina de Harvard; Consultoría
Personal, Departamento de Medicina y Servicio de Enfermedades Infecciosas, Cambridge Health Alliance John
L Brusch, MD, FACP es miembro de las siguientes sociedades médicas: American College of Physicians y la
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América Divulgación: nada que revelar.

Coautor (s)
Thomas Garvey, MD, JD médico de atención primaria, Burlington Medical Associates; Co-presidente del
Comité Médico Asesor de la Eliminación de la Tuberculosis Thomas Garvey, MD, JD es miembro de las
siguientes sociedades médicas: Colegio Americano de Medicina Legal , Colegio Americano de Médicos y la
Sociedad Americana de Derecho, Medicina y Ética Divulgación: Nada a revelar.

Roberto Corales, DO Vicepresidente, Director Médico e investigador principal, AIDS Care Roberto Corales,
DO es un miembro de las siguientes sociedades médicas: la Asociación Médica Americana , la Asociación
Americana de Osteopatía , y la Sociedad Internacional de SIDA Divulgación: No hay nada que revelar.

Steven K Schmitt, MD El personal médico del Departamento de Enfermedades Infecciosas, Cleveland Clinic
Steven K Schmitt, MD es miembro de las siguientes sociedades médicas: Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de América Divulgación: No hay nada que revelar.

Comité Editor Especialidad

Francisco Talavera, PharmD, PhD Profesor Asistente Adjunto de la Universidad de Nebraska Medical
Center College of Pharmacy; Editor en Jefe, Medscape Drug Reference Divulgación: Medscape Salario Empleo

Richard B Brown, MD, FACP Jefe de la División de Enfermedades Infecciosas, Baystate Medical Center;

http://emedicine.medscape.com/article/231135-overview#showall 6/22
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Profesor del Departamento de Medicina Interna, Escuela de Medicina de la Universidad Tufts Richard B Brown,
MD, FACP es miembro de las siguientes sociedades médicas: Alpha Omega Alpha , Colegio Americano de
Médicos del Tórax , Colegio Americano de Médicos , la Asociación Médica Americana , la Sociedad
Americana para la Microbiología , Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América , y la Massachusetts
Medical Society Divulgación: No hay nada que revelar.

Jefe Editor
Michael Stuart Bronce, MD David Ross Boyd Profesor y Presidente del Departamento de Medicina, Stewart
T Cátedra Wolf en Medicina Interna, del Departamento de Medicina de la Universidad de Oklahoma Centro de
Ciencias de la Salud Michael Stuart Bronce, MD es miembro de las siguientes sociedades médicas: Alfa
Omega Alpha , Colegio Americano de Médicos , la Asociación Médica Americana , la Asociación de
Profesores de Medicina , Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América , la Asociación Médica del
Estado de Oklahoma , y la Sociedad para la Investigación Clínica Sur de Divulgación: No hay nada que revelar.

Referencias

1. Papagrigorakis MJ, Synodinos PN, Yapijakis C. antigua epidemia de tifus revela posible cepa ancestral
de Salmonella enterica serovar Typhi. Infect Genet Evol . 01 2007;. 7 (1) :126-7 [Medline] . [Texto
completo] .

2. . Christie AB Enfermedades Infecciosas: Epidemiología y la práctica clínica . 4 ª ed. Edimburgo,

Escocia: Churchill Livingstone; 1987.

3. Raffatellu M, Chessa D, Wilson RP, Tükel C, Akçelik M, Bäumler AJ. Evasión inmune mediada por
cápsula: una nueva hipótesis para explicar aspectos de la patogénesis de fiebre tifoidea. Infect Immun .
Enero 2006, 74 (1) :19-27. [Medline] .

4. Parry CM, Hien TT, Dougan G, et al. La fiebre tifoidea. N Engl J Med . 28 de noviembre 2002,. 347 (22)
:1770-82 [Medline] . [Texto completo] .

5. de Jong HK, Parry CM, van der Poll T, Wiersinga WJ. La interacción huésped-patógeno en invasivo
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6. Ramsden AE, Mota LJ, Münter S, Shorte SL, Holden DW. El sistema de secreción de SPI-2 tipo III
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7. González-Escobedo G, Gunn JS. Vesícula biliar epitelio como un nicho para el transporte Salmonella
http://emedicine.medscape.com/article/231135-overview#showall 7/22