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Alcidarta dos Reis Gadelha, Thomzia Lima de Miranda Leo

Regra dos quatro: uma frmula simples e segura para anestesia intumescente em procedimentos cirrgicos
dermatolgicos
Surgical & Cosmetic Dermatology, vol. 1, nm. 2, 2009, pp. 99-102,
Sociedade Brasileira de Dermatologia
Brasil
Disponvel em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=265520997010

Surgical & Cosmetic Dermatology,

ISSN (Verso impressa): 1984-5510
revista@sbd.org.br
Sociedade Brasileira de Dermatologia
Brasil

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Projeto acadmico no lucrativo, desenvolvido pela iniciativa Acesso Aberto

Surgical & Cosmetic Dermatology 2009;1(2):99-102

Regra dos quatro: uma frmula simples e

segura para anestesia intumescente em
procedimentos cirrgicos dermatolgicos

Como eu fao

Rule of four: a simple and safe formula for tumescent anesthesia in

dermatologic surgical procedures
RESuMo
Os autores descrevem uma regra fcil para fazer e utilizar uma soluo anestsica local intumescente em procedimentos cirrgicos dermatolgicos. Atestam a segurana e a simplicidade da
regra, baseados em prtica cirrgica ambulatorial superior a 20 anos e uso por 8 anos da soluo
em mais de mil procedimentos.
Palavras-chave: anestesia local intumescente.
ABSTRACT
The authors describe an easy to make and apply rule for local tumescent anesthetic solution in dermatologic
surgical procedures.They attest the safety and simplicity of the rule, based on ambulatory surgery practice for
over 20 years and 8 years usage of the solution in more than a thousand procedures.
Keywords: tumescent local anesthesia.
INtRoDuo
A soluo intumescente idealizada por Klein, em 1975, para a anestesia local em lipoaspiraco, contendo lidocana de 0,05 a 0,1% e adrenalina 1:1 milho em 1L de soro fisiolgico (SF),
permitia, com segurana, a utilizao de doses do anestsico com vasoconstritor 5 vezes superior
mxima recomendada, que era de 7 mg/kg de peso.1 O bicarbonato de sdio (NaHCO3) foi
adicionado frmula de Klein com a funo de diminuir a dor da infiltrao e potencializar a
ao microbicida da lidocana.2, 3
A tcnica intumescente tem diversas vantagens, como hidrodissecar a gordura, facilitando a
sua remoo, proteger os rgos subjacentes elevando a pele, reduzir o sangramento e a possibilidade de embolia gordurosa pelo colabamento dos vasos induzidos pela prpria intumescncia
e pela ao vasoconstritora da epinefrina, e diminuir a possibilidade de infeco, potencializando
o efeito microbicida da lidocana pelo bicarbonato.

Autores:

Alcidarta dos Reis Gadelha1

Thomzia Lima de Miranda Leo2

Doutor
Ex-Presidente da Sociedade Brasileir
de Cirurgia Dermatolgica
Professor responsvel pela disciplina
de Dermatologia, Universidade
Estadual do Amazonas
2
Dermatologista/Clnica particular
1

Correspondncia para:
Rua Acre, 12, salas, 101-3, Ed.
Cemom, salas 101-3, Bairro N.S.
das Graas, Manaus-AM
CEP: 69.053-130
Tel: (92)3584-1812 e 84161561

REgRa DoS 4 paRa pEquENoS pRoCEDIMENtoS

No Brasil, mesmo antes da publicao da tcnica intumescente de Klein, em 1987, j se
utilizavam solues de lidocana e adrenalina em SF, na realizao de procedimentos cirrgicos
dermatolgicos, prtica difundida por Ival Peres Rosa, chefe poca do setor de Dermatologia
do Hospital Municipal de So Paulo. Os objetivos bsicos eram diminuir o sangramento e proteger estruturas nobres subjacentes
Uma das solues mais utilizadas em cirurgia dermatolgica a seguinte:

Lidocana a 2% ............................10,0 mL
Adrenalina 1:1.000 ......................0,4 mL

Recebido em (Received on) 21/02/2009

Aprovado (Approved on) pelo Conselho
Consultivo em 16/04/2009. Declaramo
a inexistncia de conitos de interesse
(We declare no conict of interest).

Surgical & Cosmetic Dermatology 2009;1(2):99-102

Quadro 1 Regra dos 4 para soluo anestsica em pequenos

procedimentos dermatolgicos
Substncia

Concentrao
inicial

Quantidade

Concentrao
final

Lidocana

2%

4 mL

0,2%

Adrenalina

1:1.000

4 gotas (cerca
de 0,2 mL)

1:200.000

NaHCO3

8,4%

4 mL

0,84%

SF

0,9%

Qsp 40 mL ou
31,6 mL

0,71%

Figura 1 Becker autoclavvel de

50 ml e com escala milimetrada.
Notar nvel da soluo de 40 ml.

NaHCO3 8,4%.............................4,0 mL
SF................................................40,0 mL
A frmula para o clculo das concentraes dos componentes a seguinte: concentrao final da substncia (CF)
= concentrao da substncia (CS) x volume da substncia
(VS) / volume da soluo (VSOL).
Na frmula acima, a concentrao final da lidocana seria: 2 x 10/54,4 = 0,367%, e a CF da adrenalina: 1/1.000 x
0,4/54.4 = 0,735/100.000. Nessa frmula, difcil calcular a
CF e a dose total dos componentes, principalmente quando se
empregam volumes maiores ou menores de soluo anestsica.

Aproveitando a frmula clssica (que j continha trs nmeros

4), reduzimos a quantidade de anestsico e empregamos quantidades baseadas no nmero 4 ou em seus mltiplos, com os
seguintes objetivos:
1- Tornar a soluo mais segura, reduzindo a concentrao
do anestsico, porm mantendo sua eficcia.
2- Facilitar a memorizao das quantidades e simplificar o
preparo da soluo.
3- Obter concentraes finais das substncias mais precisas
e mais fceis de calcular.
Para contornar a dificuldade de medir 31,6 mL de soro,
utilizamos um becker autoclavvel e com escala milimetrada
(Figura 1), no qual so colocados 4 mL de lidocana a 2%; 4
gotas de adrenalina 1:1.000; 4 mL de NaHCO3 a 8,4% e SF
at completar a marca de 40 mL (Quadro 1).
A eficcia da soluo (regra dos 4) na reduo do sangramento, a ao anestsica e a segurana quanto estabilidade da
presso arterial durante e aps a cirurgia foram comprovadas
em mais de 1.000 procedimentos em vrias regies corporais.
Foi utilizada na exciso de neoplasias com fechamento direto
ou por meio de retalhos, dermobraso, elevao e retiradas de
cicatrizes de acne e criocirurgia aps curetagem e eletrocoagulao ou vaporizao com laser de CO2 (Figuras 2-4).
Tcnica empregada
Os pacientes devem evitar a ingesto de cido acetilsaliclico, anti-inflamatrios, Vitamina E e ginko-biloba, por
um perodo prvio cirurgia de 15 dias. Esta soluo no
empregada em pacientes medicados com anticoagulantes. A
presso arterial aferida antes, durante, ao trmino da cirurgia
e 4 horas aps.
1- Fazer boto anestsico com lidocana com epinefrina a
1:200.000, utilizando uma seringa tipo carpule e agulha 30G
curta e, atravs desse boto, injetar at um quarto do tubete, ao
redor da leso, para assegurar uma anestesia superficial.
2- Introduzir a soluo no subcutneo, atravs de um pequeno pertuito feito com a ponta da lmina de bisturi n.11,

Figura 2 Carcinomas em paciente portadora de xeroderma pigmentoso. A) Aspecto prvio; B) Aps shaving e vaporizao com laser ablativo de CO2; C)
Aps cirurgia.

Surgical & Cosmetic Dermatology 2009;1(2):99-102

Figura 5 A) Carcinoma espinocelular prximo ao malolo interno; B) Exrese; C) Fechamento com retalho.

utilizando-se uma cnula com ponta romba, para evitar injeo acidental intravascular, acoplada a uma seringa de rosca, at
provocar a intumescncia desejada.
3- Aguardar 15 minutos para alcanar o efeito anestsico e
a ao vasoconstritora adequados.
Resultados
Em todos os pacientes no houve sangramento e dor
significativos no intra ou no ps-operatrio, embora, ocasionalmente, tenha sido necessrio complementar a anestesia em
algumas reas, com a prpria soluo ou com pequenas quantidades de lidocana a 2% com epinefrina a 1:200.000 (tubetes)
em injees mais superficiais..
Comentrios e concluses
A regra dos 4 permite a realizao de diferentes procedimentos em diversas reas do corpo com mnimo sangramento
e sem alterao detectvel da presso arterial, mesmo em hipertensos. fcil de memorizar, pode ser ajustada ao tamanho
e ao local da leso, aumentando-se ou diminuindo-se as con-

centraes da adrenalina, sem alterar muito a quantidade fina

de anestsico.
crucial respeitar a dose mxima de 7 mg/kg de peso
de lidocana associada adrenalina em adulto e 3,5 mg/kg
em crianas. Em locais de maior sangramento, possve
intensificar a intumescncia, injetando, alm da soluo, SF
puro ou com adrenalina, sempre em quantidades precisa
mente controladas, variando a concentrao entre 1:50.000
e 1:200.000. Tambm possvel, conscientemente, eleva
ou reduzir a concentrao da adrenalina na soluo da re
gra dos 4. Colocando-se 8 gotas na soluo, obtm-se um
concentrao de 1:100.000 e 16 gotas, uma concentrao
de 1:50.000.
Quarenta mL da soluo da regra dos 4 so suficiente
para a execuo da maioria dos pequenos procedimentos
completando-se a anestesia com (0,45 mL) a (0,9 mL
do tubete de lidocana a 2%, sem ou com epinefrina a 1
200.000, injetados superficialmente, ou aumentando a in
tumescncia com SF puro ou com adrenalina a 1:100.000
ou 1:200.000, introduzido na hipoderme. Lembrar de soma

Figura 4 Paciente jovem portador de cicatrizes de acne no distensveis logo aps intumescncia com 40 ml da soluo nas reas malares, zigomticas
e temporais. Logo aps a infiltrao e ao trmino da dermabraso manual.

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sempre a quantidade de anestsico injetada do carpule (1,8

mL = 36 mg de lidocana a 2%) com a da soluo (40,0 mL
= 80 mg).
No se deve guardar a soluo intumescente, pois a adio
da adrenalina e a elevao do pH pelo NaHCO3 diminuem a
estabilidade da lidocana. Recomendamos preparar no ato do
procedimento a soluo a ser utilizada.
s vezes, necessrio completar a hemostasia ligando ou
cauterizando os vasos mais calibrosos. Porm, utilizando-se a
concentrao adequada da adrenalina e fazendo-se uma significativa intumescncia, isso costuma ser desnecessrio.

prudente aferir a presso arterial antes de infiltrar a soluo, mesmo em pacientes que no referem hipertenso.
aconselhvel fazer um curativo compressivo, para evitar
sangramento tardio, e rever o paciente no dia seguinte para
verificar possvel hematoma, infrequente nos procedimentos
feitos com a regra dos 4.
Referncias

1.
2.
3.

Klein JA.Tumescent Technique.Philadelphia. Mosby;2000.470p.

Stewart JH; Cole GW; Klein JA. Neutralized lidocaine with epinephrine for
local anesthesia. J. Dermatol Surg Oncol.1989;15:1081-3.
Thompson KD; Welyky S; Massa MC. Antibacterial activity of lidocaine in
combination with a bicarbonate buffer. J Dermatol Surg Oncol 1993;19(3):216-20.