Modulo Iscrizione - III Campus Musicale Estivo- Catignano 2015

Nome _________________________________________________________________
Cognome ______________________________________________________________
Luogo e data di nascita _____________________________Et___________________
Indirizzo completo _______________________________________________________
Cellulare___________________________ e-mail_______________________________
Strumento___________________________
Breve elenco studi musicali effettuati
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Chiedo di essere inserito nellorganico del corso orchestrale.
Chiedo di essere inserito nellorganico del corso di direzione di coro.
Dichiaro di conoscere e di accettare senza alcuna riserva il regolamento del corso.
Allego copia della ricevuta del versamento (anticipo sul contributo di frequenza).

Con la presente domanda di ammissione il/la Sottoscritto/a solleva lAss. Mousich da ogni
responsabilit derivante da incidenti o danni a cose e persone che potrebbero verificarsi nel
corso del Campus.
Concede, inoltre, il pieno assenso a che limmagine e la voce del/la proprio/a figlio/a vengano
liberamente utilizzati per foto documentanti lattivit della manifestazione (prove e concerti),
filmati e/o incisioni audio eventualmente diffusi su cartelloni, o pubblicazioni o facebook o siti
Internet del Comune di Catignano o dell Associazione Mousich o YouTube o su testate
giornalistiche per le quali si vuole o viene richiesta un inserzione. Nel rispetto della normativa
vigente in materia di trattamento e protezione dei dati personali (D.Lgs. 196/2003) si ribadisce che
le immagini saranno esclusivamente a scopo didattico, divulgativo pubblicitario.
La presente iscrizione e liberatoria si intende valevole, salvo successiva esplicita richiesta del/la
firmatario/a, per lintero periodo corrispondente allattivit programmata allatto della
compilazione.
Autorizzo al trattamento dei miei dati personali come da D.Lgs. n.196 del 30/06/2003.
Dichiara, inoltre, di non pretendere alcun compenso per i concerti previsti durante il Campus e per
ogni eventuale ripresa audio video.

Luogo e data

Firma
(In caso di minorenne firma del genitore o di chi ne ha la tutela legale)