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Ejemplo I
Modelo tomado de la investigacin:
Factores de riesgo de discapacidad fsica en ancianos de Ciudad de La
Habana, Camagey, Las Tunas, Granma y Holgun
Autores: Hctor D. Bayarre Vea; Julia S. Prez Piero; Jess Menndez
Jimnez; Teddy O. Tamargo Barbeito; Agustn Morejn Carralero; Dayam
Garrido Daz; Arln Gonzlez de Piera Marrero
http://scielo.sld.cu/pdf/mgi/v24n2/mgi02208.pdf
Consentimiento de participacin
La investigacin de las discapacidades fsica y mental en la tercera edad es de
suma importancia por la frecuencia con que se presentan, afectando la salud
de este segmento poblacional.
El propsito del estudio es aportar datos sobre el nivel de las discapacidades
fsica y mental, as como sobre los factores de riesgo de la discapacidad fsica
en las provincias en estudio, que puedan servir para mejorar la calidad de la
atencin de esta poblacin, y repercutir en la calidad de vida de los adultos
mayores de estos territorios.
El presente documento de consentimiento informado, entregado por uno de los
investigadores del proyecto titulado Prevalencia y Factores de Riesgo de
Discapacidad en Ancianos. Ciudad de La Habana, Camagey, Las Tunas,
Granma y Holgun. 2000-2004, previa consulta oral, es parte del protocolo de
investigacin que ha sido aprobado por el Comit de tica correspondiente.
Yo_________________________________________________________
ejerciendo mi libre poder de eleccin y mi voluntad expresa, por este medio,
doy mi consentimiento para responder los instrumentos del estudio.
1
___________________________________________________________
___________________________________________________________
ste
haya
concluido.
Para
esto,
puedo
contactar
Fecha
(en letras de imprenta)