PARTE I Introduccin a la hematologa

Perspectiva general del laboratorio

de hematologa clnica

George A. Fritsma

CONTENIDO
Historia
Eritrocitos

Hemoglobina,
hematocrito e ndices
hematimtricos
Reticulocitos

Leucocitos
Plaquetas
Hemograma completo
Examen del frotis sanguneo
Clulas endoteliales
Coagulacin
Procedimientos de
hematologa avanzados
Otros procedimientos en
hematologa
Seguridad de la calidad
y control de calidad en
hematologa

l ser humano promedio posee 5 litros de sangre. La sangre transporta oxgeno desde
los pulmones a los tejidos, elimina de estos el dixido de carbono, transporta glucosa,
protenas y grasas y moviliza los desechos hacia el hgado y los riones. La porcin
lquida es el plasma, que, entre muchos otros componentes, proporciona enzimas de la
coagulacin que protegen a los vasos sanguneos del traumatismo y mantienen la circulacin.
El plasma transporta y nutre las clulas de la sangre. Hay tres familias de clulas sanguneas: glbulos rojos o eritrocitos; glbulos blancos o leucocitos y trombocitos o plaquetas.1 La
hematologa es el estudio de las clulas sanguneas. Mediante la tincin, el recuento, el
anlisis y el registro del aspecto, el fenotipo y el genotipo de los tres tipos de clulas, el
laboratorista clnico puede predecir, detectar y diagnosticar enfermedades de la sangre y
muchas enfermedades sistmicas que afectan a las clulas sanguneas. Los mdicos se basan
en los resultados de pruebas de laboratorio de hematologa para seleccionar y supervisar el
tratamiento de estos trastornos.

HISTORIA
Los primeros cientficos, como Athanasius Kircher en 1657, describieron gusanos en la
sangre, y Anton van Leeuwenhoek en 1674 les dio el nombre de glbulos rojos,2 pero recin
a fines de 1800 Giulio Bizzozero describi las plaquetas como placas pequeas.3 El desarrollo de la tincin de Wright por James Homer Wright en 1902 abri un nuevo mundo del
examen visual de la sangre a travs del microscopio. Aunque ahora muchos instrumentos
automatizados permiten diferenciar y contar las clulas sanguneas, la tincin de Wright del
tipo Romanowsky (policromtica, una mezcla de colorantes cidos y bsicos), y las modificaciones posteriores, siguen siendo el centro de la identificacin de las clulas sanguneas.4
En el laboratorio de hematologa actual se analiza el aspecto de los eritrocitos, los leucocitos y las plaquetas en forma visual mediante el examen por microscopia ptica con un
aumento de 500 a 1.000 de las clulas fijadas a un portaobjetos y teidas con tincin de
Wright o de Wright-Giemsa (vase Cap. 15). El trmino cientfico para expresar el aspecto de
la clula es morfologa, que abarca el color, el tamao, la forma, las inclusiones citoplasmticas y la condensacin nuclear.

ERITROCITOS
Los eritrocitos son clulas bicncavas y anucleadas que contienen una protena rojiza, la
hemoglobina (Hb), que transporta el oxgeno y el dixido de carbono (vase Cap. 10). Los
eritrocitos presentan un aspecto rosado a rojo y miden de 6 a 8 mm de dimetro, con una
zona plida que recubre un tercio de su centro (Fig. 1-1, A) que refleja su biconcavidad
(vanse Caps. 8 y 9).

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tan difundido que en la actualidad los contadores automatizados de clulas a menudo se denominan contadores
Coulter, aunque existen muchos competidores de alta calidad (vase Cap. 39).5 El principio Coulter de impedancia
elctrica de corriente continua todava se usa para el recuento
de eritrocitos en muchos instrumentos con perfil automatizado de hematologa. Afortunadamente, la amplia disponibilidad de contadores celulares automatizados ha sustituido el recuento visual de eritrocitos.

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Hemoglobina, hematocrito e ndices

hematimtricos

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Figura 1-1 A, eritrocito normal. B, neutrfilo polimorfonuclear

normal (PMN). C, neutrfilo en banda normal. D, eosinfilo normal.
E, basfilo normal. F, linfocito normal. G, monocito normal. H, plaqueta
normal.

Desde antes de 1900, los mdicos y los laboratoristas

contaban los eritrocitos en volmenes medidos para detectar anemia o policitemia. Anemia significa prdida de
la capacidad de transporte de oxgeno y a menudo se refleja
en un recuento reducido de eritrocitos (vanse Caps. 14
y 18). Policitemia significa un aumento del recuento de
eritrocitos que refleja una masa mayor de eritrocitos en el
organismo, una enfermedad que conduce a la hiperviscosidad (vase Cap. 34). Para contar los eritrocitos, los laboratoristas pipetean con cuidado una pequea alcuota
de sangre entera y la mezclan con solucin fisiolgica al
0,85% (normal). Esta concentracin de solucin fisiolgica coincide con la osmolalidad normal de la sangre; en
consecuencia, los eritrocitos en suspensin conservan su
morfologa original, no estn hinchados ni contrados.
Hasta el advenimiento de la automatizacin, para el recuento de eritrocitos se usaba una dilucin 1:200 y lo
usual era utilizar una pipeta de vidrio diseada para proporcionar esta dilucin, la pipeta de Thoma, que todava
est disponible en empresas de suministros para laboratorios clnicos.
La sangre diluida se transfera a una cmara de recuento o
hemocitmetro (vase Fig. 14-1). El laboratorista observaba y
contaba los eritrocitos en reas seleccionadas de la cmara,
aplicaba una frmula matemtica basada en la dilucin y en
el rea contada (vase Cap. 14), e informaba el recuento de
eritrocitos en clulas por microlitro (mL), mililitro (mL, tambin
llamado centmetro cbico o cc) o litro (L).
El recuento visual de eritrocitos fue desarrollado antes
de 1900 y, aunque nunca exacto, era la nica forma de contar
los eritrocitos hasta 1958, cuando se introdujeron los contadores de partculas automatizados en el laboratorio clnico. El primer contador electrnico, patentado en 1953 por
Joseph y Wallace Coulter de Chicago, Illinois, tuvo un uso

Los eritrocitos tambin se evalan para determinar la concentracin de hemoglobina y el hematocrito (Hct, vanse
Caps. 10 y 14). La medicin de la hemoglobina se basa en
una solucin dbil de cianuro de potasio y ferrocianuro de
potasio, conocido como reactivo de Drabkin. Una alcuota
de sangre se mezcla con un volumen medido de reactivo de
Drabkin, la hemoglobina se convierte en cianmetahemoglobina
estable (hemoglobincianuro) y la solucin se coloca en un
fotmetro con luz incidente de 540 nm de longitud de onda.
La intensidad de color se compara con la de un blanco del
reactivo y un estndar conocido y en forma matemtica se
convierte en concentracin de hemoglobina. El reactivo de
Drabkin se utiliza en las aplicaciones manuales y la mayora de las automatizadas, aunque algunos instrumentos de
hematologa automatizados utilizan una formulacin de
surfactante inico (detergente), el dodecilsulfato de sodio, para
reducir el cianuro ambiental.
El hematocrito es la relacin entre el volumen de eritrocitos y el volumen de sangre entera; se determina mediante
la transferencia de sangre a un tubo de plstico graduado
que se centrifuga, se mide la columna de eritrocitos y se
divide por la altura total de eritrocitos y plasma. La relacin
normal se aproxima al 50% (los valores de referencia se
muestran en la retiracin de tapa). El hematocrito tambin
se llama volumen de clulas empacadas (VCE); las clulas
empacadas se refieren a los eritrocitos. A menudo se puede
ver una capa de color claro entre el plasma y los eritrocitos.
Esta es la capa enriquecida de leucocitos y plaquetas (buffy
coat). El laboratorista puede utilizar los tres resultados numricos, el recuento de eritrocitos, la hemoglobina y el
hematocrito, para calcular los ndices hematimtricos: el
volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentracin hemoglobnica
corpuscular media (CHCM, vase Cap. 14). El VCM, aunque
una medida de volumen, refleja el dimetro de los eritrocitos
en un frotis de sangre teido con Wright; la CHCM refleja
la intensidad de la tincin o el grado de palidez de los eritrocitos. La HCM expresa la masa de la hemoglobina y refleja
mejor la CHCM. Un cuarto ndice eritroctico, la amplitud
de la distribucin eritroctica (ADE), expresa el grado de
variacin en el volumen de eritrocitos. La variabilidad extrema del volumen de los eritrocitos se observa en el frotis
de sangre teido con Wright como la variacin del dimetro
y se denomina anisocitosis. La ADE se basa en la desviacin

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estndar del volumen de eritrocitos y se informa de manera

usual en los contadores automatizados de clulas, pero no
se puede proporcionar mediante las mediciones manuales
de eritrocitos. Adems de ayudar al diagnstico, los ndices
hematimtricos proporcionan mediciones estables para el
control de calidad interno (vase Cap. 5).
Los laboratoristas utilizan de manera habitual el examen
visual con aumento 1.000 (vase Cap. 4) para revisar la
morfologa de los eritrocitos, en la que describen el dimetro
de estos, el color o la hemoglobinizacin, la forma y la
presencia de inclusiones citoplasmticas (vase Cap. 18).
Todos estos parmetros, recuento de eritrocitos, hemoglobina, hematocrito, ndices y morfologa de los eritrocitos,
se usan para detectar, diagnosticar, evaluar la intensidad y
supervisar el tratamiento de la anemia, la policitemia y
numerosas enfermedades sistmicas que afectan a los eritrocitos. En casi todos los laboratorios, se utilizan equipos
automatizados de hematologa para generar estos datos,
aunque el examen del frotis sanguneo teido con Wright
es todava fundamental.

Reticulocitos
En el frotis sanguneo teido con Wright, del 1 al 2% de los
eritrocitos superan el dimetro promedio de 6 a 8 mm y se
tie de color azul grisceo. Estos son eritrocitos policromatfilos, liberados recientemente desde la mdula sea,
el sitio de produccin de los eritrocitos (vanse Caps.
8 y 16). Los eritrocitos policromatfilos se observan en
detalle porque indican la regeneracin de la mdula sea
en casos de prdida de sangre y ciertas anemias (vanse
Caps. 23 a 25).
Para diferenciar y contar estos eritrocitos jvenes, se
utilizan los colorantes de azul de metileno, denominados
tinciones de cidos nucleicos o vitales, que son colorantes
absorbidos por las clulas viables. Los eritrocitos jvenes
contienes cido ribonucleico (RNA) y se denominan reticulocitos cuando el RNA se destaca mediante el empleo de
tinciones vitales. El recuento de reticulocitos fue (y sigue
siendo) una tarea visual tediosa e imprecisa hasta el advenimiento del recuento automatizado de reticulocitos por
TOA Corporation (en la actualidad Sysmex Corporation,
Kobe, Japn) en 1990. Ahora, todos los equipos completamente automatizados proporcionan un recuento absoluto
de reticulocitos y una medida particularmente sensible de
la funcin de la mdula sea, el recuento de reticulocitos
inmaduros o la fraccin de reticulocitos inmaduros. A pesar
del desagrado de algunos, todava es necesario confirmar de
vez en cuando los recuentos realizados en los equipos automatizados con el anlisis visual para que los laboratoristas
mantengan esta destreza.

LEUCOCITOS
Los leucocitos, o glbulos blancos, no son realmente
clulas sanguneas; son una agrupacin vagamente rela-

cionada de familias de clulas dedicadas a proteger a su

husped de infecciones y lesiones (vanse Caps. 12 y 28).
Los leucocitos son como pasajeros en la sangre desde
su origen, en general la mdula sea o el tejido linfoide,
a su destino en los tejidos. Se denominan as porque son
casi incoloros en una suspensin celular no teida. En la
leucemia crnica, el aumento extremo en el recuento de
leucocitos imparte un aspecto lechoso a la sangre (vanse
Caps. 34 y 36).
Los leucocitos pueden contarse en forma visual mediante el empleo de un microscopio, un hemocitmetro
y una pipeta de Thoma. La tcnica es similar a la del recuento de eritrocitos, pero la dilucin tpica es de 1:20 y
el diluyente est formado por cido actico diluido en
solucin fisiolgica normal. El cido provoca la lisis (destruccin) de los eritrocitos; sin ello, los eritrocitos enmascararan a los leucocitos, cuyo nmero oscila entre 4.500
y 11.500/mL. El recuento visual de leucocitos ha sido reemplazado en gran medida por equipos automatizados
de hematologa, pero es exacto y til en situaciones en
que no se dispone de esta automatizacin. Los laboratoristas que analizan los lquidos corporales, como el lquido
cefalorraqudeo, emplean a diario el recuento visual de
leucocitos.
La disminucin en el recuento de leucocitos (menos de
4.500/mL) se denomina leucopenia y el aumento del recuento
(ms de 11.500/mL) se llama leucocitosis, pero los recuentos
de leucocitos solo tienen valor clnico moderado. El laboratorista debe diferenciar las familias de leucocitos transportados en la sangre mediante un frotis sanguneo teido
con Wright y microscopia ptica (vase Cap. 15). Los tipos
de leucocitos son los siguientes:
Neutrfilos polimorfonucleares (PMN o neutrfilos segmentados; vase la Fig. 1-1, B). Son clulas fagocticas
cuyo nico propsito es fagocitar y destruir las bacterias
que han sido marcadas antes como nocivas por el sistema
inmunitario. El aumento de PMN se denomina neutrofilia
y a menudo indica infeccin bacteriana. La disminucin
se denomina neutropenia y a menudo es causada por la
administracin de frmacos a largo plazo o por una infeccin viral.
Neutrfilos en banda o en cayado (vase Fig. 1-1, C). Estos
neutrfilos son parte de la familia de los PMN; son simplemente menos diferenciados o menos maduros que
los PMN. El aumento de los neutrfilos en banda indica
infeccin bacteriana y se suele denominar como desviacin
a la izquierda. El citoplasma de los neutrfilos segmentados
y en banda tiene grnulos submicroscpicos, teidos de
rosa, que contienen secreciones bactericidas.
Eosinfilos (vase Fig. 1-1, D). Los eosinfilos son clulas
con grnulos citoplasmticos regulares de color anaranjado brillante que contienen histamina. El recuento elevado de eosinfilos se denomina eosinofilia e indica una
respuesta frente a una alergia o infeccin parasitaria.
Basfilos (vase Fig. 1-1, E). Los basfilos son clulas con
grnulos citoplasmticos de color violeta oscuro e irregulares

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Introduccin a la hematologa

que enmascaran al ncleo. El recuento de basfilos elevado

se denomina basofilia, una situacin rara que a menudo
indica una enfermedad hematolgica, como la leucemia.
Los PMN, los neutrfilos en banda, los eosinfilos y
los basfilos se denominan en conjunto granulocitos
debido a sus grnulos citoplasmticos prominentes,
aunque difieren en sus funciones. La distribucin de
eosinfilos y basfilos en sangre es tan pequea en
comparacin con los PMN que los trminos eosinopenia
y basopenia son tericos y no se utilizan. La leucemia
es una proliferacin descontrolada de leucocitos que
puede ser crnica, por ejemplo la leucemia mielgena
crnica (granuloctica), o aguda, como la leucemia mieloblstica aguda. Hay varias formas de leucemias granulocticas (vanse Caps. 34 a 36), clasificadas por sus
respectivas alteraciones genticas (vanse Caps. 31 y
32), y los laboratoristas son responsables de su identificacin mediante el uso de frotis de mdula sea
teidos con Wright, tinciones citoqumicas, citogentica y tcnicas de diagnstico molecular (vanse Caps.
16, 30, 31 y 32).
Linfocitos (vase Fig. 1-1, F). Los linfocitos constituyen
un sistema complejo de clulas que proporcionan inmunidad al husped; estas clulas reconocen los antgenos extraos y montan respuestas de anticuerpos
(humoral) y respuestas antagnicas mediadas por clulas.
En un frotis teido con Wright, casi todos los linfocitos
son redondos, algo ms grandes que los eritrocitos y
tienen ncleos casi redondos sin caractersticas especiales
y un borde delgado de citoplasma no granular. El aumento en el recuento de linfocitos se denomina linfocitosis y a menudo se asocia con infecciones virales. El
recuento de linfocitos anormalmente bajo se conoce
como linfopenia o linfocitopenia y se asocia con el tratamiento con frmacos a largo plazo o la inmunodeficiencia. Los linfocitos tambin estn implicados en la leucemia; la leucemia linfoctica crnica es prevalente en
personas mayores de 70 aos, mientras que la leucemia
linfoblstica aguda es la forma ms frecuente en la niez
(vanse Caps. 36 a 38). Los laboratoristas clasifican las
leucemias linfocticas, de las cuales hay varias, sobre la
base de frotis sanguneos teidos con Wright y la citometra de flujo (vase Cap. 33).
Monocitos (vase Fig. 1-1, G). El monocito es un macrfago inmaduro que pasa a travs de la sangre desde su
punto de origen, en general en la mdula sea, a una
localizacin tisular especfica. Los macrfagos son las
clulas ms abundantes en el organismo, ms abundante
que los eritrocitos o las clulas cutneas, aunque son un
componente menor del recuento diferencial en los frotis
sanguneos. Ocupan cada una de las cavidades del cuerpo; algunos son mviles y otros inmviles. Su funcin
consiste en identificar y fagocitar partculas extraas y
ayudar a los linfocitos en el desarrollo de la respuesta
inmunitaria por medio del ensamblado y la presentacin
de eptopos inmungenos. En los frotis teidos con Wright,

los monocitos presentan un dimetro algo mayor que

los otros leucocitos, citoplasma gris y ncleo lobulado.
El aumento del nmero de monocitos puede indicar una
enfermedad hematolgica, como leucemia, y se denomina monocitosis. Los laboratoristas rara vez confirman
la disminucin del recuento de monocitos, por lo que el
trmino terico de monocitopenia es inusual. El linaje
celular de monocitos-macrfagos es otra fuente de leucemias, por ejemplo, leucemia monoctica crnica o
aguda (vase Cap. 36).

PLAQUETAS
Las plaquetas, o trombocitos, son clulas sanguneas
verdaderas que mantienen la integridad de los vasos sanguneos al promover las reparaciones de la pared vascular
(vase Cap. 13). Las plaquetas se adhieren con rapidez a
las superficies de los vasos daados, forman agregados
con las plaquetas vecinas para taponar los vasos y secretan
protenas y pequeas molculas que activan la trombosis
o formacin de cogulos. Las plaquetas son las clulas que
controlan la hemostasia, una serie de mecanismos celulares
y plasmticos que sellan las heridas, las reparaciones de las
paredes de los vasos y mantienen la permeabilidad vascular.
Miden tan slo de 2 a 4 mm de dimetro, son redondas
u ovaladas y ligeramente granulares (vase Fig. 1-1, H).
Su pequeo tamao las hace parecer insignificantes, pero
son esenciales para la vida y estn ampliamente estudiadas por su fisiologa compleja. La activacin hemosttica
y descontrolada de las plaquetas determina la aparicin
de trombosis de las venas profundas, embolia pulmonar,
infartos agudos de miocardio, accidentes cerebrovasculares (ictus), enfermedad por anergia perifrica y abortos
espontneos repetidos.
El profesional del laboratorio cuenta las plaquetas en un
hemocitmetro, con la misma tcnica utilizada para el recuento de leucocitos, aunque el recuento se suele limitar al
milmetro cuadrado central del hemocitmetro. Debido a
su volumen minsculo, las plaquetas son difciles de distinguir visualmente en el hemocitmetro y se utiliza microscopia de fase para facilitar su identificacin (vase Cap. 4).
Los equipos automatizados han reemplazado en gran medida el recuento visual de plaquetas y proporcionan mayor
precisin (vase Cap. 39).
Una ventaja de estos equipos automatizados es su capacidad para generar un volumen plaquetario medio (VPM),
que no puede determinarse por los mtodos visuales. La
presencia de plaquetas predominantemente mayores genera
un valor elevado de VPM, que a veces indica una respuesta
regenerativa de la mdula sea ante el consumo de plaquetas
(vanse Caps. 13 y 43).
Los recuentos elevados de plaquetas, conocidos como
trombocitosis, indican inflamacin o traumatismo, pero tienen escaso significado intrnseco. La trombocitemia esencial
es una enfermedad maligna rara caracterizada por recuentos

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Perspectiva general del laboratorio de hematologa clnica

de plaquetas muy elevados y la produccin descontrolada

de plaquetas que representa un trastorno hematolgico
potencialmente mortal (vase Cap. 34).
El recuento bajo de plaquetas, conocido como trombocitopenia, es una consecuencia comn del tratamiento con
frmacos y puede ser mortal. Dado que las plaquetas participan en la reparacin y el mantenimiento de los vasos
sanguneos normales, la trombocitopenia suele acompaarse por hematomas y hemorragia no controlada (vase Cap.
43). La trombocitopenia explica la mayora de las consultas
en el departamento de urgencias relacionadas con hemorragias. Para la seguridad del paciente, en muchos trastornos
o regmenes teraputicos es esencial realizar el recuento
exacto de plaquetas para diagnosticar la trombocitopenia.

HEMOGRAMA COMPLETO
El laboratorista puede recolectar una muestra de sangre
para realizar el hemograma completo; un flebotomista,
enfermero, mdico o tcnico que asiste al paciente tambin puede recolectar la muestra (vanse Caps. 3, 14 y
45). En todos los casos, el laboratorista es responsable de
la integridad de la muestra y de asegurar que est exenta
de cogulos, hemlisis y proporciones inadecuadas de
anticoagulante-muestra conocidos como extracciones
cortas. El laboratorista tambin asegura que la muestra
es lo suficientemente reciente como para el anlisis exacto
(vase Cap. 5) y luego registra con precisin la muestra en
la lista de trabajo, un proceso conocido como adquisicin
de la muestra. Esta puede automatizarse, sobre la base
del cdigo de barras o la tecnologa de identificacin por
radiofrecuencia.
Aunque todos los laboratoristas estn preparados para
realizar los recuentos visuales de eritrocitos, leucocitos y
plaquetas con pipetas de dilucin, hemocitmetros y microscopios, la mayora de los laboratorios emplea equipos
automatizados para generar los parmetros del hemograma
completo, enumerados en el Recuadro 1-1. Los equipos ms
sofisticados proporcionan comentarios sobre la morfologa
de eritrocitos, leucocitos y plaquetas (vase Cap. 39). Cuando uno de los resultados de estos aparatos es anormal, el
instrumento proporciona una indicacin de esto, a veces
llamado mensaje de alerta (flag). En este caso, el laboratorista realiza la revisin del examen del frotis sanguneo (vase
Cap. 15).
El examen del frotis es una actividad especializada, exigente y fundamental del hemograma completo. No obstante,
si todos los resultados brindados por el equipo son normales, se omite el examen del frotis sanguneo en el hemograma
completo. En realidad, el examen del frotis no se exige en
el 50 al 80% de los casos, dependiendo de la combinacin
de casos de la instalacin. En las instalaciones de cuidados
intensivos se informan ms hemogramas completos normales
que en los centros de atencin especializada o terciarios, en
los que el porcentaje de exmenes de frotis sanguneos puede

superar el 50%. Los mdicos pueden solicitar un examen

del frotis sanguneo sobre la base de la sospecha clnica,
incluso cuando los resultados obtenidos por los equipos
automatizados estn dentro de los lmites normales.

1-1 Mediciones generadas por los

equipos automatizados de hematologa

RECUADRO

Parmetros de eritrocitos
Recuento de eritrocitos
Hemoglobina
Hematocrito
VCM
HCM
CHCM
ADE
Reticulocitos

Parmetros de leucocitos
Recuento de leucocitos
Recuento de neutrfilos segmentados: % y absoluto
Recuento de neutrfilos en banda: % y absoluto
Recuento de linfocitos: % y absoluto
Recuento de monocitos: % y absoluto
Recuentos de eosinfilos y basfilos: % y absoluto

Parmetros de plaquetas
Recuento de plaquetas
VPM
ADE, amplitud de la distribucin eritroctica; CHCM, concentracin
hemoglobnica corpuscular media; HCM, hemoglobina corpuscular
media; VCM, volumen corpuscular medio; VPM, volumen plaquetario
medio.

EXAMEN DEL FROTIS SANGUNEO

Para realizar el examen del frotis sanguneo, el laboratorista prepara un extendido con la tcnica en cua sobre
un portaobjetos de vidrio, permite que se seque, se fija y
se tie con la tincin de Wright o Giemsa-Wright (vase
Cap. 15). El laboratorista fija el portaobjetos a la platina
del microscopio y examina los eritrocitos y las plaquetas
para determinar alteraciones de la forma, el dimetro, el
color y las inclusiones mediante el empleo de objetivos de
inmersin en aceite 50 o 100 para generar aumentos de
500 o 1.000 (vase Cap. 4). El recuento de leucocitos y
el recuento de plaquetas se estiman por comparacin con
los recuentos del equipo automatizado y se registran de
manera meticulosa todas las alteraciones. El laboratorista
realiza la revisin sistemtica, identifica y tabula 100 (o ms)
leucocitos para determinar su distribucin porcentual. Este
proceso se conoce como frmula diferencial de leucocitos. Esta
actividad individualizada depende mucho de la pericia, la

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Introduccin a la hematologa

agudeza visual y la integridad del laboratorista y proporciona

una amplia informacin diagnstica. Los laboratoristas se
enorgullecen de sus habilidades tcnicas y analticas para
realizar el examen del frotis sanguneo. Los resultados del
hemograma completo, que incluyen todos los parmetros
y el examen del frotis sanguneo y los comentarios interpretativos, son proporcionados en una sola pgina o pantalla
del ordenador para la revisin mdica con los resultados
anormales destacados.

CLULAS ENDOTELIALES
Dado que son estructurales y no fluyen en el torrente sanguneo, las clulas endoteliales, que son las clulas endodrmicas que forman la superficie interna del vaso sanguneo,
rara vez son estudiadas en el laboratorio de hematologa.
Sin embargo, las clulas endoteliales son importantes para
mantener el flujo sanguneo normal, el atrapamiento de
plaquetas en el momento de lesiones y posibilitar que los
leucocitos salgan del vaso sanguneo al tejido circundante
cuando sea necesario. Los mtodos de laboratorio cada vez
ms refinados nos permitirn examinar por completo al menos las secreciones (citocinas) de estas clulas importantes.

COAGULACIN
La mayor parte de los laboratorios de hematologa cuenta con
un departamento de pruebas de la coagulacin sangunea
(vanse Caps. 41, 42 y 45). La coagulacin plasmtica es un
componente de la hemostasia; otro es, como se describi, las
plaquetas. El sistema de coagulacin emplea una secuencia
compleja de protenas plasmticas, algunas enzimas y algunos cofactores de enzimas para producir la formacin de un
cogulo despus de la lesin del vaso sanguneo. Otras seis a
ocho enzimas ejercen control sobre el mecanismo de la coagulacin, y un tercer sistema de enzimas y cofactores digiere
los cogulos para restaurar la permeabilidad del vaso, un proceso conocido como fibrinlisis. Los trastornos hemorrgicos
y de la coagulacin son mltiples y complejos, y la seccin
de coagulacin del laboratorio de hematologa proporciona
una serie de pruebas de laboratorio basadas en el plasma que
reflejan las interacciones complejas de las clulas hemticas
con las protenas plasmticas (vanse Caps. 40 y 45).
El laboratorista se centra sobre todo en la integridad de la
muestra de sangre para el laboratorio de coagulacin, porque
defectos menores de la muestra de sangre, como cogulos,
hemlisis, lipemia, bilirrubina plasmtica y extracciones
cortas convierten a la muestra en intil (vanse Caps. 3 y 45).
Las pruebas de coagulacin de grandes volmenes adecuadas
para los servicios de cuidados intensivos incluyen el recuento
de plaquetas y el VPM como se describi antes, el tiempo de
protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial (o tiempo de
tromboplastina parcial activado), el tiempo de trombina (o
tiempo de coagulacin de la trombina), el ensayo de fibringeno

y la prueba del dmero D (vase Cap. 45). El tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina son ensayos
en los que se necesitan particularmente grandes volmenes.
Estas pruebas evalan las deficiencias de cada rama de la va
de la coagulacin y se utilizan para monitorizar el tratamiento
anticoagulante. Otros 30 a 40 anlisis de bajos volmenes
estn disponibles en instalaciones especializadas o de nivel
terciario. El laboratorio de coagulacin especializado o terciario con sus complejidades interpretativas es un refugio para
los laboratoristas superiores con conocimiento y habilidades
de comunicacin especializados.

PROCEDIMIENTOS DE HEMATOLOGA
AVANZADOS
Adems de realizar el hemograma completo, el laboratorio de
hematologa provee exmenes de mdula sea, anlisis citogenticos
por citometra de flujo y anlisis para el diagnstico molecular. Estas
pruebas pueden requerir preparacin avanzada o dedicacin
especial de los laboratoristas con deseo de especializarse.
Los laboratoristas colaboran con los mdicos para la
recoleccin de mdula sea y la preparacin, la tincin y la
observacin microscpica de los frotis (vase Cap. 16). Los
aspirados y las muestras de biopsia de mdula sea se recolectan
y se tien para analizar clulas nucleadas que son precursores
de las clulas sanguneas. Las clulas de la serie eritroide son
precursores de los eritrocitos (vase Cap. 8); las clulas de
la serie mieloide maduran para formar neutrfilos en banda
y segmentados, eosinfilos y basfilos (vase Cap. 12) y los
megacariocitos producen plaquetas (vase Cap. 13). Los
hematlogos, los anatomopatlogos clnicos y los laboratoristas revisan los frotis de aspirados teidos con Wright
para determinar alteraciones morfolgicas, concentracin
alta o baja de clulas en la mdula sea y distribuciones
inadecuadas de las lneas celulares. Un aumento en la lnea
celular eritroide puede indicar compensacin de la mdula
sea en caso de un consumo anormalmente mayor de eritrocitos durante la hemorragia (vase Cap. 18). La muestra
de biopsia, teida con hematoxilina y eosina (H-E), puede
revelar alteraciones en la arquitectura de la mdula sea que
indica leucemia, anemia aplsica o alguno de una serie de
otros trastornos hematolgicos. Los resultados del examen
de los aspirados y de las muestras de biopsia de mdula sea
se comparan con los del hemograma completo, obtenidos
en la sangre perifrica con el fin de establecer puntos en
comn y desarrollar diagnsticos basados en patrones.
En el laboratorio de mdula sea pueden emplearse
tinciones citoqumicas para diferenciar clulas eritroides,
mieloides y linfoides anormales (vase Cap. 30). Estas tinciones son mieloperoxidasa, negro Sudn B, esterasa inespecfica
y especfica, cido perydico de Schiff, fosfatasa cida resistente a
tartrato y fosfatasa alcalina. Las tcnicas citoqumicas son
tinciones consagradas por el tiempo y poco a poco estn
siendo reemplazadas por inmunofenotipificacin por citometra de flujo, citogentica y diagnstico molecular (vanse
Caps. 31 a 34). Desde 1980, los mtodos de inmunotincin

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CAPTULO 1

Perspectiva general del laboratorio de hematologa clnica

nos han permitido identificar con certeza lneas celulares,

sobre todo precursores de linfocitos. Un ejemplo de inmunotincin es un colorante unido a anticuerpos contra el factor
VIII de la coagulacin, que est presente en megacariocitos
y puede ser diagnstico de la leucemia megacarioblstica.
Los citmetros de flujo pueden ser cuantitativos, como los
citmetros de flujo clnicos que evolucionaron del principio
original Coulter, o cualitativos, que incluyen instrumentos basados en lser que se desarrollaron a partir de aplicaciones de
investigacin (vase Cap. 39). Los dispositivos antiguos son
instrumentos automatizados que generan parmetros cuantitativos del hemograma completo por medio de la aplicacin
de la impedancia elctrica y lser o interrupcin del haz de luz
(vase Cap. 39). Los citmetros de flujo cualitativos basados
en lser son mecnicamente ms simples, si bien ms exigentes
desde el punto de vista tcnico. Ambos citmetros de flujo,
cualitativos y cuantitativos, se emplean para analizar poblaciones celulares mediante la medicin de los efectos de las clulas
individuales sobre la luz lser, como dispersin frontal de la luz
fluorescente, dispersin de la luz fluorescente en ngulo recto y por
inmunofenotipificacin para los eptopos de la membrana celular.
El laboratorio de citometra de flujo cualitativa es indispensable
para el diagnstico de leucemia y linfoma.
Las tcnicas de diagnstico molecular mejoran y hasta reemplazan a algunos de los mtodos hematolgicos avanzados. La
reaccin en cadena de la polimerasa, la reaccin en cadena
de la polimerasa en tiempo real, las micromatrices y los
sistemas de secuenciacin permiten detectar mutaciones
como fusin BCR/ABL, JAK2 y la translocacin t(15;17) que
indican formas especficas de leucemia y establecen su perfil
teraputico y pronstico (vanse Caps. 32 y 34).

OTROS PROCEDIMIENTOS
EN HEMATOLOGA
Los laboratoristas cuentan con varios mtodos manuales en
sangre entera para respaldar el diagnstico hematolgico.
La prueba de fragilidad osmtica utiliza concentraciones
escalonadas de soluciones salinas para detectar esferocitos,
eritrocitos con reas de la membrana de superficie proporcionalmente reducida, en la anemia esferoctica hereditaria
o en la anemia hemoltica autoinmunitaria por anticuerpos
calientes (vanse Caps. 23 y 25). Asimismo, las pruebas de
anlisis de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa para una deficiencia
hereditaria de la enzima en los eritrocitos que causa anemia
hemoltica episdica grave (vase Cap. 23). El ensayo para
la deteccin sistemtica de solubilidad de los drepanocitos
y su prueba de seguimiento, la electroforesis de la hemoglobina, se utilizan para detectar y diagnosticar la anemia
drepanoctica y otras alteraciones hereditarias cualitativas de
la hemoglobina y las talasemias (vanse Caps. 26 y 27). Una
de las pruebas ms antiguas, la velocidad de eritrosedimentacin,
detecta inflamacin y brinda una estimacin grosera de su
intensidad (vase Cap. 14).
Por ltimo, el laboratorista de hematologa revisa los recuentos celulares, la distribucin y la morfologa en los lquidos

corporales distintos de la sangre (vase Cap. 17). Estos incluyen

los lquidos cefalorraqudeo, sinovial (articular), pericrdico,
pleural y peritoneal, en los que puede haber eritrocitos y leucocitos en la enfermedad y en los que adems puede haber
clulas malignas que requieren habilidades de deteccin especializadas. El anlisis de los lquidos corporales no sanguneos
siempre debe realizarse en forma rpida, porque las clulas en
estos ambientes hostiles pierden con rapidez su integridad. Las
enfermedades en las que se necesita la obtencin de lquidos
corporales para el diagnstico siempre son agudas.

SEGURIDAD DE LA CALIDAD Y CONTROL

DE CALIDAD EN HEMATOLOGA
Los laboratoristas emplean sistemas de control de calidad
especialmente complejos en el laboratorio de hematologa
(vase Cap. 5). Debido a la falta de estndares establecidos,
la medicin de clulas y sistemas biolgicos desobedece la
estandarizacin qumica y exige la validacin minuciosa, el
examen del efecto matriz, la linealidad y las determinaciones del intervalo de referencia. Una metodologa estndar
interna conocida como promedio mvil surgi tambin en
aplicaciones de laboratorio de hematologa.6 Los laboratoristas comparan mtodos mediante clculos de eficacia
clnica que producen sensibilidad y especificidad clnica,
valores predictivos positivos y negativos para cada ensayo.
Deben monitorizar la integridad de la muestra y los patrones
de solicitud de la prueba y garantizar la integridad de los
informes, incluidos los informes numricos y narrativos y
las comparaciones de intervalos de referencia. Como en la
mayora de las ramas de la ciencia de laboratorio, el laboratorio de hematologa supone una enorme responsabilidad en
cuanto a la exactitud, la integridad, el juicio y la puntualidad
en la entrega de los resultados del profesional responsable.

REFERENCIAS
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Beutler E, Kipps TJ, et al, editors: Williams hematology, ed
7, New York, 2006, McGraw-Hill Medical.
2. Wintrobe MM: Hematology, the blossoming of a science,
Philadelphia, 1985, Lea & Febiger.
3. Bizzozero J: ber einem neuen formbestandtheil des blutes
und dessen rolle bei der Thrombose und der Blutgerinnung.
Virchows Arch Pathol Anal Physiol Klin Med 90:261-332,
1882.
4. Woronzoff-Dashkoff KK: The Wright-Giemsa slain. Secrets
revealed. Clin Lab Med 22:15-23, 2002.
5. Blades AN, Flavell HC: Observations on the use of the
Coulter model D electronic cell counter in clinical haematology. J Clin Pathol 16:158-163, 1963.
6. Gulati GL, Hyun BH: Quality control in hematology. Clin
Lab Med 6:675-688, 1986.

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