ABORDAJE ANESTESIOLGICO

En las Emergencias el tratamiento quirrgico se establecer sin dilacin alguna, en

ocasiones en el mismo sitio en donde se diagnostic el problema (sala de expulsin). Sin
importar si hay o no exmenes de laboratorio, las horas de ayuno o el estado de conciencia.
Es ahora o nunca. El sufrimiento fetal agudo grave, el choque hipovolmico (hemorrgico),
la preeclampsia-eclampsia y los traumatismos en la embarazada se consideran como
emergencias las dos primeras y como urgencias obsttricas las otras dos.
En las Urgencias la intervencin se har en quirfano despus de estabilizar a la paciente
hemodinmicamente en 6-8 horas, para cumplir ayuno, practicar estudios de laboratorio y
gabinete.
I.

EMERGENCIAS OBSTTRICAS.

a) Mdicas: Paro cardiaco, paro respiratorio, insuficiencia respiratoria severa.

b) Quirrgicas: Maternas, fetales y mixtas. Solamente son emergencias verdaderas: el
sufrimiento fetal grave (feto agnico) y las Hemorragias Graves: placenta (previa,
PPNI, acreta, increta, percreta. tero: (atona, ruptura, hipotona, inversin). Aborto
incompleto, embarazo molar, embarazo ectpico roto. Hematomas y trastornos de la
coagulacin.
II.

URGENCIAS QUIRRGICAS:

a) Maternas: Preeclampsia/eclampsia pero sin sufrimiento fetal ni hemorragia.

Polisistolia, ruptura prematura de membranas y amnioitis, desproporcin cfalo-plvica,
cesrea iterativa, obesidad mrbida, cardiopata, diabetes, enfermedades neurolgicas,
hematolgicas, respiratorias y los traumatismos, as como la ciruga no obsttrica
durante el embarazo.
b) Urgencias Quirrgicas: Fetales: Presentaciones anormales (plvica, cara, pie).
Embarazo gemelar. Procidencia de mano o pie.

Previo al acto anestsico, resultar conveniente que toda enferma con preeclampsia grave o
eclampsia, cumpla con una serie de condiciones que permitan disminuir las posibilidades

de complicaciones intraquirrgicas (Gatt 1999). Quedan exceptuadas aquellas situaciones

de emergencias en las que la interrupcin de la gestacin no admite la ms mnima
demora.1
Estos requisitos comprenden:
1. adecuado control de la tensin arterial
2. excepto en situaciones de emergencia, cumplir con las horas de ayuno requeridas, de lo
contrario evacuar el estmago mediante una sonda
3. de ser posible, completar el perodo de 24 horas luego de recibida la segunda dosis de
corticoides para edad gestacional menor de 34 semanas
4. estado de hidratacin normal
5. recibir una dosis por va oral de un anticido no particulado: 30 ml de citrato de sodio 0,3
molar
6. recibir al menos la dosis de carga de sulfato de magnesio. Este tratamiento, con carcter
profilctico, lo indicamos en todos los casos de preeclampsia severa, antes de proceder a
interrumpir el embarazo
7. en casos de eclampsia, esperar un tiempo prudencial hasta obtener la recuperacin
neurolgica total de la enferma y completar la dosis de carga con sulfato de magnesio.
8. transferir la enferma a la sala de partos o quirfano en decbito lateral izquierdo1
La existencia de oligoanuria no justifica mayor demora hasta obtener su reversin previa a
la ciruga, pero ser tenida en cuenta para el manejo de lquidos y drogas en el periodo intra
y postquirrgico.
La mujer con preeclampsia presenta alteraciones hemodinmicas particulares, que podrn
derivar en serias dificultades en el momento de efectuar la anestesia. En particular, se
considerar que:

1. la hipovolemia predispone a la hipotensin en el momento de efectuar la anestesia

regional, agravada por la compresin de la vena cava en posicin supina (Crdenas 1978)
2. el grado de plaquetopenia en el sndrome HELLP limita la posibilidad de realizar
anestesia regional, ante la eventualidad de provocar un hematoma epidural (Crdenas 1978)
3. la respuesta presora ante la descarga adrenrgica en el momento de la intubacin traqueal
cuando se decidi por la anestesia general.
4. el fallo orgnico asociado a la enfermedad, en el momento de elegir el agente anestsico
y la conduccin de la anestesia para cada caso
Con el alivio del dolor, la concentracin de catecolaminas circulantes disminuye,
favoreciendo el incremento del flujo placentario.
En presencia de eclampsia, la mayor parte de los anestesilogos consideran que la anestesia
regional resulta riesgosa, en particular si tenemos en cuenta que la va area no se encuentra
protegida y que entre el 6% y el 13% de quienes recibieron infusin de magnesio, podrn
repetir la crisis comicial (Moodley 2001). Adems la puncin subaracnoidea podr
precipitar el enclavamiento enceflico en presencia de edema cerebral. No obstante se
aconseja evaluar cada caso en particular antes de decidir el procedimiento anestsico ms
conveniente.
El tipo de anestesia ms adecuado al caso se determinar en funcin de una eventual
urgencia, la existencia de patologas asociadas a la preeclampsia, y la experiencia del
mdico anestesilogo.1

1. MANEJO DE FLUIDOS:
Luego de la hemorragia intracerebral, la causa ms frecuente de mortalidad materna es el
edema agudo de pulmn. La expansin de volumen con cristaloides o coloides de manera
rutinaria no est indicada y puede incrementar el riesgo de edema pulmonar agudo y
mortalidad sin mejorar desenlaces maternos o fetales. Adicionalmente y a diferencia de
pacientes sanas en pacientes con THE no existe evidencia que respalde el uso de precarga o
cocarga hdrica con el fin de atenuar la hipotensin asociada a tcnicas neuroaxiales.2
Como recomendacin general las pacientes pueden recibir entre un mximo 80 mL/ hora,
este aporte lo reciben con el sulfato de magnesio para profilaxis de eclampsia, si
adicionalmente la paciente tiene otras infusiones por ejemplo: Oxitocina estas se deben
concentrar; en caso de hemorragia obsttrica o falla renal el remplazo de fluidos ya es
individualizado a la situacin clnica y guiado por monitora invasiva o mnimamente
invasiva.2
En las pacientes que desarrollan oliguria definida como un gasto urinario inferior a 30 mL
en 3 horas, los retos de volumen deben ser modestos sin sobrepasar bolos de 250 mL de
cristaloides, la mayora de pacientes con 3 bolos de esta cantidad presentarn una respuesta
favorable en la diuresis.2

2. ABORDAJE NEUROAXIAL
La incidencia de complicaciones mayores luego de abordajes neuroaxiales en poblacin
obsttrica es de 1/20 000 30 000 en anestesia espinal y de 1/25 000 en analgesia epidural.2
Con la anestesia regional la posibilidad de causar depresin neonatal es significativamente
ms baja que la observada con la anestesia general. La anestesia regional no requiere el uso
de sedantes y narcticos en la madre y evita en consecuencia la depresin de la conciencia,
manteniendo el estado de vigilia en casos de encefalopata hipertensiva, periodo post-ictal o
durante la administracin de sulfato de magnesio.1 Es por eso que en la ausencia de
contraindicaciones, las tcnicas neuroaxiales de analgesia son de eleccin y deben ser
instauradas lo ms temprano posible anticipando la cada en el conteo plaquetario; la
anestesia neuroaxial es el mtodo ideal de anestesia para operacin cesrea en pacientes
con THE.2
La alteracin de la coagulacin ms frecuente en los THE es la trombocitopenia. El conteo
plaquetario para abordar el neuroeje de manera segura no est definido. Existen tres
criterios para tomar la decisin; el conteo plaquetario, la velocidad de la cada en el conteo
plaquetario y la presencia de coagulopata por clnica o laboratorio. Pacientes con conteos
plaquetarios por encima de 75 000 sin signos clnicos de coagulopata y conteo plaquetario
previo de las ltimas 6 horas sin una cada abrupta (30 % del valor inicial) pueden recibir
un abordaje neuroaxial.2
Si las plaquetas y la deshidrogenasa lctica (LDH) son normales en THE con criterios de
severidad es poco probable que las pruebas de coagulacin (PT, PTT, fibringeno) estn
anormales por lo que no se deben indicar de rutina antes del abordaje neuroaxial. 2
La utilizacin de tromboelastografa o PFA-100 de manera rutinaria para evaluar la funcin
plaquetaria no est indicada en este grupo poblacional.2
A. ANALGESIA NEUROAXIAL PARA EL TRABAJO DE PARTO
Las tcnicas neuroaxiales de alivio del dolor para el trabajo de parto, tcnicas mviles
(combinada espinal epidural o concentraciones bajas de anestsico local ms opioide va
epidural en volmenes. altos) disminuyen la respuesta presora durante las contracciones,

permiten adems en caso de cesrea de urgencia titular el anestsico local para obtener una
epidural anestsica; se debe abordar de manera temprana o profilctica el neuroeje siempre
y cuando no exista contraindicacin. Cuando existen contraindicaciones como la
coagulopata materna, infeccin sistmica severa o en el sitio de la puncin, hipertensin
endocraneana; la analgesia sistmica IV con opioides (remifentanil) por un sistema
controlado por el paciente (PCA) y monitora materna individualizada o la
dexmedetomidina, son una buena opcin.2
B. ANESTESIA NEUROAXIAL PARA OPERACIN CESREA
Las tcnicas neuroaxiales son de eleccin para operacin cesrea; la espinal, la combinada
espinal epidural (CSE) y la epidural son efectivas; la espinal al ser tcnicamente ms fcil,
presentar bloqueo anestsico de rpida instauracin y menor incidencia de hematoma
espinal es la tcnica ms utilizada.2
Con la anestesia epidural, los anestsicos locales actan inicialmente a nivel de las races
espinales, luego se produce la difusin a travs de la duramadre que conduce a un efecto
intenso y duradero. Es la tcnica preferida por la mayora de los mdicos anestesilogos
(Howell 1998, Lucas 2001, Head 2002, Patel 2005), y cuando una mujer se encuentra en
trabajo de parto y requiere de una operacin cesrea. El posicionamiento de un catter
permite inyectar bolos del agente anestsico en forma gradual y progresiva hasta obtener el
nivel T4 bimamilar (Lucas 2001).1
La hipotensin asociada a tcnicas neuroaxiales en pacientes con preeclampsia es menos
frecuente que en gestantes sin esta entidad; Cuando se presenta hipotensin (disminucin
en la cifras de PAS < 30 % de la basal o PAM < 110 mmHg) se maneja con bolos de
fenilefrina 50-100 g IV o efedrina 3- 5 mg IV.2
La hipotensin inducida por la anestesia espinal para cesrea tiene mltiples factores
desencadenantes, entre ellos:
La simpatectoma explica una disminucin en la resistencia vascular perifrica, el retorno
venoso y el gasto cardiaco, el cual puede estar disminuido por bajo retorno venoso y
bradicardia (bloqueos extensos).

 La compresin de la aorta y la cava por fenmenos mecnicos del tero grvido en el

ltimo trimestre del embarazo, cuando la paciente adopta la posicin supina.
Adems, las maternas normales presentan desequilibrio autonmico que explica una
hiperactividad simptica relativa que las hace ms susceptibles de presentar hipotensin por
bloqueos neuroaxiales. No debemos olvidar que estas pacientes, ocasionalmente, estn
sometidas a ayuno muy prolongado.3
La incidencia de hipotensin por bloqueo espinal en la poblacin general (no embarazada)
es de 33%. En mujeres embarazadas es superior a 90% (segn la definicin usada), y se ha
convertido en el efecto adverso ms frecuente por la intervencin descrita.
El embarazo mltiple no se considera un factor de riesgo para la hipotensin por anestesia
espinal para cesrea, comparado con gestaciones nicas.
La hipotensin leve se asocia con hipoxemia y acidosis fetal. Si se mantienen en el tiempo
estas condiciones, puede desarrollarse compromiso neurolgico profundo y muerte fetal. 3
Las pacientes que presentan trastornos de hipertensin del embarazo, especialmente
preeclampsia, tienen aumento del tono vascular por cambios endoteliales y, en parte, por
aumento del influjo simptico, lo que las hace ms proclives a hipotensin por
simpatectoma farmacolgica que las embarazadas sanas. Sin embargo, algunos estudios
muestran que la hipotensin inducida por la anestesia espinal en pacientes con preeclampsia
es menos frecuente y menos grave, posiblemente por presentar alteraciones placentarias y
de restriccin del crecimiento. Esto an es un campo activo de contnua investigacin. 3
Se comprob que las madres preeclmpticas necesitan menor dosis de efedrina que las
gestantes normales (Clark 2004) y que no hubo diferencias en el monto de la droga
utilizada entre los grupos sometidos al bloqueo epidural y el bloqueo espinal (Sharwood
1999). El uso de efedrina est indicado en bloqueo peridural que produzca hipotensin
arterial sbita de ms del 25-30% del valor control.4
La droga atraviesa la barrera placentaria alcanzando el 70% de la concentracin materna,
sin provocar modificaciones significativas en la tensin arterial, la glucemia ni en la

produccin de acidosis fetal. En la madre, aumenta la tensin arterial con incremento del
flujo sanguneo teroplacentario previniendo la hipoxemia fetal.
La fenilefrina es el estereoismero fisiolgico de la efedrina, que se utiliz como una
alternativa a esta ltima, en dosis de 50 mcg por va IV, y se repite cada minuto hasta
obtener el valor de tensin arterial deseado; tambin podr indicarse en presencia de
taquifilaxia a la efedrina (Dyer 2008). La admistracin de fenilefrina se vincul con un
significativo aumento de la tensin arterial media y la resistencia vascular perifrica, con
disminucin de la frecuencia cardaca, sin modificaciones en el volumen sistlico ni en el
gasto cardaco (Dyer 2008). Se tendr en consideracin que las mujeres con preeclampsia
son particularmente sensibles al estmulo presor provocado por estas drogas.
Entre las ventajas de la anestesia epidural lumbar, Becerro (2001) menciona:
1. alivio del dolor en forma segura y continua durante el trabajo de parto, evitando el
sufrimiento materno, el aumento del trabajo mecnico, la hiperventilacin materna y el
aumento de los requerimientos de oxgeno
2. evita el uso de narcticos, hipnticos o frmacos por inhalacin, que pueden deprimir los
reflejos maternos y del recin nacido
3. la madre se mantiene despierta y conserva sus reflejos en las vias respiratorias,
protegindola de la posible aspiracin de contenido gstrico
4. posibilidad de avanzar gradualmente la anestesia y modificar el bloqueo
5. por su inicio lento, existe una mejor compensacin del bloqueo simptico
6. se evita la hipotensin precipitada y la disminucin del flujo sanguneo placentario. El
14% de los casos tratados por Lucas (2001) requirieron efedrina.
7. no provoca cefalea post puncin
8. no increment el nmero de cesreas (Lucas 2001)
El mismo autor menciona las desventajas:

 inicio lento, unos 20 minutos, por lo tanto carece de utilidad en la emergencia

se necesitan dosis mayores de agentes anestsicos
riesgo de inyeccin vascular
posibilidad de inyectar en el espacio subaracnoideo
parto mas prolongado, mayor utilizacin de forceps (Lucas 2001)
En caso que, con anestesia peridural no se logre el efecto deseado, se aconseja continuar
con una anestesia general.
El bloqueo espinal, bloqueo subaracnoideo o raquianestesia logra analgesia ms rpida y
completa que con el acceso peridural. A diferencia del bloqueo peridural en que el
anestsico permanece en el sitio de inyeccin, con la anestesia espinal el mismo se desplaza
lentamente en el LCR, de acuerdo con una serie de factores que incluye la dosis, el sitio de
inyeccin, la posicin de la enferma y las propiedades iso o hiperbricas del agente
inyectado. Con el bloqueo subaracnoideo continuo, la administracin de dosis mnimas y
fraccionadas del anestsico local se obtendr el nivel adecuado de anestesia.
Las ventajas del bloqueo anestsico raqudeo sobre el epidural segn Becerra (2001) son:
1. su inicio es mas rpido, solo 5 minutos
2. 2. se utiliza 5 a 10 veces menor cantidad de drogas, luego el riesgo de toxicidad
sistmica disminuye
3. menor probabilidad de secuelas neurolgicas
4. menor persistencia del bloqueo
Entre las desventajas sobre el bloqueo epidural se menciona:
limitacin del tiempo de anestesia disponible; por ser inyeccin nica no existe la
posibilidad de reforzar el bloqueo
en el caso que la ciruga dure menor tiempo no existe la posibilidad de acortar su

efecto
suele acompaarse de hipotensin arterial en hasta 80% de los casos (Howell 1998)
existe la posibilidad de causar depresin ventilatoria si se usan opiceos.
puede causar cefaleas post puncin
acidosis fetal ms frecuente de observar que con la anestesia epidural (Howell 1998)

La bupivacaina posee efecto prolongado, elevada ligadura proteica y escasa transferencia

placentaria (Thallon 2001). Podr causar cardiotoxicidad con arritmia ventricular y
deterioro de la funcin ventricular, como as tambin toxicidad sobre el sistema nervioso
central: convulsiones y apnea. La ropivacaina posee menor ligadura proteica y menor
periodo de accin, adems resulta menos cardiotxica.
Las drogas que con mayor frecuencia se utilizan son la bupivacana hiperbrica en dosis de
7,5 a 10 mg (1,7 a 2,5 ml al 0,5%) a la que se asocia fentanilo 12,5 a 25 mcg, inyectadas en
el espacio L3-L4. La decisin de utilizar narcticos por va epidural o raqudea tiene por
objetivo lograr una analgesia ms prolongada, con pequeas dosis y escaso riesgo de
efectos sistmicos. El fentanilo es muy liposoluble, tiene un efecto ms rpido que la
morfina por va epidural.
Calvillo y cols. seleccion las hojas de registro anestsico de pacientes sometidas a cesrea
con diagnstico de preeclampsia en el Hospital General Culiacn durante el ao 2007.
Encontrando que la tcnica anestsica ms empleada fue el bloqueo epidural en 78
(72.89%) pacientes, seguido de la anestesia general balanceada con 23 (21.49%) pacientes
y el bloqueo subaracnoideo en 6 (5.60%) pacientes. Adems en las pacientes manejadas con
anestesia regional y anestesia general balanceada no se present cambios bruscos en lo que
respecta a la tensin arterial y la frecuencia cardiaca. En lo referente a prdida sangunea,
las 3 tcnicas anestsicas se mostraron similares, reportndose un sangrado promedio de
478 ml. En la mayora de los casos se emplea las soluciones cristaloides para perfusin as
como soluciones coloides.5
En los casos de anestesia general balanceada el tiempo de extraccin del recin nacido
mximo fue de 4 minutos y mnimo de 1 minuto, y el APGAR ms bajo en un caso de 3
puntos al minuto y 5 puntos a los 5 minutos. Es importante mencionar que dentro de las 23
pacientes sometidas a anestesia general balanceada, 8 contaban con el diagnstico de
sufrimiento fetal agudo y 4 con el diagnstico de bradicardia fetal. Observamos que en las
pacientes sometidas a anestesia regional el APGAR fue de 8 a 9, y en anestesia general
balanceada fue de 7 a 9. 5

Dentro de las complicaciones anestsicas ms frecuentes se encontr: analgesia insuficiente

en un 41%, puncin de duramadre en un 25%, hipotensin en un 17% e intubacin difcil
en un 17%.5
Canto Chvez, Miranda A; la Sociedad de Anestesiologa de Chile comenta que La
eleccin de tcnicas de anestesia regional en pacientes con preeclampsia severa se asocia
con la reduccin del riesgo de morbimortalidad materna y la analgesia epidural lumbar o
combinada espinal epidural son las tcnicas ptimas en la actualidad ya que ambas reducen
las concentraciones circulantes de catecolaminas inducidas por el stress del parto, y para
cesrea, se tiende a preferir la tcnica epidural por una mayor seguridad en la posicin del
catter y porque todas tienden a estabilizar la presin arterial en preeclampsia severa. 5
Es importante sealar que en la tcnica epidural es importante la precarga moderada con
hartman (7-10 ml/kg) e inducir a las pacientes con incrementos con bupivacana o
ropivacana asociada a opioides para prevenir los cambios bruscos de la presin arterial, sin
embargo el uso de epinefrina (5 mcg/ml) es controvertido, se ha observado disminucin del
flujo tero placentario, sin acidosis neonatal, ni compromiso de score de Apgar. 5
En relacin a la anestesia espinal, segn la literatura de los 60's, mostraba un descenso de la
presin arterial en pacientes sometidos a cesrea comparado con la va epidural y la
simpatectoma de rpida instalacin en la va espinal sera la responsable de esta profunda
hipotensin. 5
El bloqueo espinal-epidural combinado (CSE) consiste en aplicar el anestsico local,
opiceo o ambos en el espacio subaracnoideo y luego colocar un catter en el espacio
epidural. Permite obtener una analgesia ptima con la menor cantidad de anestsico y
mnimo o ningn bloqueo motor. Con el primer paso se logra evitar el efecto hipotensor,
luego un catter epidural asegura el efecto prolongado de la anestesia.

REFERENCIAS

1. Malvino E. Preeclampsia grave y Eclampsia. Biblioteca de Obstetricia crtica. Tomo

III. Buenos Aires; 2011.

2. Vasco DM, De Gracia PV. Abordaje del anestesilogo en pacientes con hipertensin y
embarazo. Rev Obstet Ginecol Venez. 2014; 74(1):1523.

3. Montoya B, Oliveros C, Moreno D. Manejo de la hipotensin inducida por

anestesia espinal para cesrea. Rev. Col. Anest. 2009; 37(2): 131-140.
4. Marrn-pea G. Directrices anestsicas: Preeclampsia-eclampsia, choque
hipovolmico y trauma. Revista Mexicana de Anestesiologa. 2010; 33(1): 3339.
5. Calvillo A, Alejo J, Murillo J. Manejo anestsico de preeclampsia y sus
complicaciones: Estudio retrospectivo. A S Sin. 2008;2(2): 52-54.