Timothy A. Brown, Psy.D.

Con la publicacin del DSM-IV (American

Psychiatric Association, 1994), hoy conocemos
12 categoras formales de trastornos de ansiedad: trastorno de angustia (o trastorno de pnico) sin agorafobia, trastorno de angustia con
agorafobia, agorafobia sin historia de trastorno
de angustia, fobia social, fobia especfica, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrs postraumtico, trastorno por estrs agudo, trastorno de
ansiedad debido a una enfermedad mdica, trastorno de ansiedad inducido por sustancias y
trastorno de ansiedad no especificado. Se ha
planteado la inclusin en el DSM-IV de una decimotercera categora, el trastorno mixto ansioso-depresivo, que actualmente se encuentra en
el apndice de los trastornos que merecen un
estudio adicional para su posible adicin al
DSM-V (Zinbarg y cols., 1994). Adems de
crear tres nuevas categoras (trastorno por estrs agudo, trastorno de ansiedad debido a una
enfermedad mdica y trastorno de ansiedad inducido por sustancias), las definiciones de las categoras existentes fueron objeto de numerosas
revisiones en el DSM-IV. En la tabla 2-1 se resumen estas revisiones y se muestran las caractersticas diagnsticas esenciales de los principales trastornos de ansiedad.
El DSM-IV perpeta el incremento incesante en el nmero de categoras de las ediciones
precedentes y de otros grandes esquemas de clasificacin de los trastornos mentales (p. ej.,
CIE-10; World Health Organization, 1992).
As, el DSM-IV incluye 12 trastornos de ansie-

dad, pero slo tres el DSM-II (American Psychiatric Association, 1968). Podra considerarse
que este aumento obedece a la expansin acumulativa de los conocimientos acerca de la naturaleza de la psicopatologa y de la clasificacin
de los trastornos. Sin embargo, muchos investigadores (p. ej., Andrews, 1996; Tyrer, 1989) han
expresado su preocupacin porque la expansin
de estas entidades nosolgicas se haya efectuado
a expensas de consideraciones menos empricas
acerca de los rasgos compartidos o superpuestos
de los trastornos emocionales, lo cual podra tener una repercusin mucho mayor, en relacin
con los rasgos singulares de cada trastorno, para
la prevencin, el estudio etiolgico y la evolucin de los trastornos, as como para la prediccin de su respuesta al tratamiento.
Adems, esta expansin ha puesto en duda su
posible validez discriminatoria; en otras palabras, se cuestiona si los actuales sistemas de clasificacin diferencian por error sntomas y trastornos que, en realidad, representan variaciones menores de sndromes ms amplios. Por
ejemplo, muchos trastornos de ansiedad comparten procesos constituyentes (p. ej., aprensin
ante situaciones u objetos, acciones protectoras
o reductoras de la ansiedad), y desde el punto
de vista descriptivo difieren bsicamente (o
nicamente) en el contenido o foco de la aprensin (p. ej., preocupacin sobre el rechazo o situaciones embarazosas en la fobia social, preocupacin por la contaminacin en el trastorno
obsesivo-compulsivo, preocupacin por diversas cuestiones cotidianas en el trastorno de an-

15

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

Clasificacin de los trastornos

de ansiedad

16

Parte I

INTRODUCCIN A LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Tabla 2-1 Descripcin de las caractersticas principales y de las enmiendas a las definiciones
de los principales trastornos de ansiedad introducidas en el DSM-IV
Caractersticas principales

Cambios en el DSM-IV

Trastorno
de angustia

Crisis de angustias inesperadas y recidivantes

Preocupacin o inquietud persistentes
acerca de nuevas crisis o de sus
consecuencias

Eliminacin de los especificadores de la intensidad de la

angustia (leve, moderada, intensa)
Introduccin de la tipologa de la angustia (inesperada,
ligada a la situacin, predispuesta por la situacin)
Recidivante reemplaza al requisito mnimo de cuatro
crisis previas de angustia durante 1 mes
Mayor nfasis en los rasgos cognitivos (p. ej., preocupacin por la angustia, apreciaciones cognitivas errneas)
Criterio de cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis para cubrir el trastorno de angustia sin miedo

Trastorno
de angustia
con agorafobia

Cumple los criterios del trastorno de

angustia
Agorafobia: miedo/evitacin de situaciones en las que pueden sobrevenir crisis de angustia

Vase el trastorno de angustia

Fobia social

Miedo/evitacin acusados de situaciones sociales por la posibilidad de

sentirse humillado o avergonzado

Diagnstico permitido en presencia de crisis inesperadas

de angustia, si stas se limitan a las situaciones sociales (es decir, crisis predispuestas por la situacin)

Fobia especfica

Miedo/evitacin de objetos o situaciones circunscritas (p. ej., alturas, lugares cerrados, administracin de
inyecciones)

Introduccin de los tipos de fobia (animales, entornos naturales, situaciones, visin de sangre, otros)
Diagnstico permitido ante crisis inesperadas de angustia
que se confinen a la situacin/objeto de la fobia
Denominacin anterior: fobia simple

Trastorno
de ansiedad
generalizada

Preocupacin crnica excesiva e incontrolable por una serie de acontecimientos o actividades (p. ej.,
rendimiento laboral, finanzas)

Criterio de preocupacin incontrolable

Una serie de acontecimientos o actividades reemplaza
al requisito de dos o ms esferas de la preocupacin
Reduccin de la lista de sntomas asociados de 18 a 6, sobre todo por eliminacin de los sntomas vegetativos
Reemplaza a la categora de trastorno por ansiedad excesiva como diagnstico de nios/adolescentes

Trastorno
obsesivocompulsivo

Pensamientos, imgenes o impulsos recurrentes que se experimentan como

intrusos (p. ej., dudas excesivas, pensamientos de contaminacin)
Comportamientos o actos mentales
repetidos con la intencin de reducir el malestar o neutralizar la
obsesin

Reconocimiento de las compulsiones mentales/ocultas

Repeticin persistente de la vivencia

(p. ej., pesadillas, imgenes retrospectivas), malestar y evitacin de
estmulos asociados con la
exposicin previa al estrs extremo
(p. ej., violacin, combate)

Revisin del criterio del acontecimiento traumtico para

exigir una respuesta subjetiva (terror intenso, horror,
indefensin)
Introduccin de un especificador evolutivo (agudo, crnico)
Introduccin de una nueva categora, el trastorno por estrs
agudo, para cubrir las exposiciones a corto plazo a situaciones extremas, poniendo nfasis en los sntomas disociativos

Trastorno de
estrs
postraumtico

Eliminacin de los especificadores de la intensidad de la

agorafobia (leve, moderada, intensa)

Inclusin del criterio diagnstico diferencial relativo a la

frontera de las obsesiones y la preocupacin crnica
Introduccin del especificador con escasa introspeccin
para los casos en que las obsesiones y compulsiones no
son admitidas como excesivas o irracionales

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Trastorno

Clasificacin de los trastornos de ansiedad

siedad generalizada) o en la forma de la accin

protectora (p. ej., evitacin situacional en la
agorafobia, la fobia especfica y la fobia social;
compulsiones en el trastorno obsesivo-compulsito; conductas de seguridad en todos los trastornos de ansiedad). De manera anloga, casi
todas las terapias cognitivo-conductuales modernas para los trastornos de ansiedad contienen los elementos de exposicin (situacional,
imaginaria o interoceptiva), terapia cognitiva y
ejercicios entre una sesin y otra, que varan
fundamentalmente en su contenido y en el proceso. Aunque la diferenciacin pueda ayudar a
comprender la naturaleza del trastorno, persiste la duda emprica acerca de si estas manifestaciones son lo suficientemente diferentes (p. ej.,
ms all de las variaciones de contenido) como
para separarlas. El objetivo de este captulo es
revisar los problemas, las pruebas empricas
existentes y las lneas futuras de investigacin
que tratan de la validez de las diferentes categoras de trastornos de ansiedad.

Poseen los trastornos de ansiedad

escasa validez discriminatoria?
Como se ha sealado en el apartado anterior,
el aumento incesante en el nmero de categoras diagnsticas de los trastornos de ansiedad ha
llevado a cuestionar su validez discriminatoria.
A menudo, para respaldar estas dudas se citan
los siguientes datos: escasa fiabilidad diagnstica (concordancia entre los evaluadores) y tasa
elevada de asociacin entre ansiedad y trastornos del estado de nimo. En la mayora de los
estudios efectuados hasta la fecha, estos temas
se han abordado desde un plano descriptivo y
diagnstico, por lo que la fiabilidad diagnstica
y la informacin sobre la comorbilidad no permiten extraer conclusiones definitivas acerca de
la extensin o naturaleza del solapamiento entre
los trastornos de ansiedad (Brown y Chorpita,
1996). De cualquier modo, pese a la plausibilidad de las dems explicaciones (v. los apartados
siguientes), la escasa fiabilidad y la elevada comorbilidad entre los diagnsticos son compatibles con la hiptesis de que los trastornos de

17

ansiedad no representan entidades diferentes.

Adems, segn algunos indicios, una amplia
gama de trastornos emocionales responde de
forma anloga a la misma terapia psicosocial o
farmacolgica, y las pruebas del solapamiento
de las bases neurobiolgicas de estos trastornos
apuntan ms semejanzas que diferencias entre
los diagnsticos.

Fiabilidad diagnstica
La fiabilidad diagnstica se refiere al grado de
concordancia entre dos (o ms) evaluadores o
entrevistadores independientes en cuanto a la
presencia o ausencia de un determinado diagnstico. El mtodo para investigar la fiabilidad
diagnstica de los trastornos de ansiedad suele
adoptar una de dos variantes test-retest o mtodo simultneo y, en ambos casos, consiste en
el uso de entrevistas clnicas estructuradas como
la Entrevista Estructurada para Trastornos de
Ansiedad del DSM-IV (Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV, ADIS-IV; Di Nardo y
cols., 1994) y la Entrevista Clnica Estructurada
para Trastornos del Eje I del DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders,
SCID; First y cols., 1996):
1.

2.

Test-retest: el paciente es entrevistado, en

dos ocasiones diferentes, por distintos evaluadores (p. ej., Di Nardo y cols., 1993,
1995).
Test simultneo: la entrevista diagnstica se
graba en una cinta de vdeo o de audio y se
somete al anlisis de evaluadores independientes (p. ej., Riskind y cols., 1987; Skre y
cols., 1991).

El ndice ms utilizado de la concordancia entre varios evaluadores es, en ambos casos, el estadstico kappa (; Fleiss y cols., 1979), que vara
de 0 (escasa concordancia) a 1 (concordancia total). Desde luego, la estrategia basada en entrevistar a los pacientes en distintas ocasiones es la
ms rigurosa para conocer la fiabilidad diagnstica, porque introduce varias fuentes potenciales
de desacuerdo que no se dan con el mtodo de la
entrevista nica (p. ej., variacin en la informacin del paciente, cambio del estado clnico).

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Captulo 2

Parte I

INTRODUCCIN A LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Aunque estos aspectos podran considerarse limitaciones de este mtodo, la entrevista nica
tambin ha recibido crticas porque puede ofrecer una estimacin exageradamente optimista de
la fiabilidad diagnstica (p. ej., el juicio de evaluadores independientes puede verse enormemente influido por la naturaleza y la magnitud
de las preguntas posteriores efectuadas por el
primer entrevistador; el evaluador no siempre
conoce la estabilidad a corto plazo de los sntomas ni de las indicaciones del paciente); estos
factores pueden influir en la confianza para emitir juicios sobre la presencia o ausencia de un
diagnstico del DSM (Segal y cols., 1994).
Aunque se continan efectuando estudios a
gran escala sobre la fiabilidad de las categoras de
los trastornos de ansiedad y del estado de nimo
del DSM-IV (p. ej., Di Nardo y cols., 1995), los
datos basados en las definiciones del DSM-III-R
(American Psychiatric Association, 1987) revelan que estos diagnsticos comportan grados diferentes de concordancia (Di Nardo y cols.,
1993; Mannuzza y cols., 1989; Williams y cols.,
1992). La tabla 2-2 resume los resultados de tres
estudios a gran escala sobre los trastornos de ansiedad y del estado de nimo del DSM-III-R. En
estos tres estudios se aplic el mtodo del testretest pero se utilizaron entrevistas estructuradas
diferentes; Di Nardo y cols. (1993) utilizaron la
versin revisada de la ADIS (ADIS-R; Di Nardo
y Barlow, 1988); Mannuzza y cols. (1989) emplearon la versin Ansiedad de la Escala para
Trastornos del Estado de nimo y Esquizofrenia
(SADS-LA; Fyer y cols., 1985), y Williams y
cols. (1992) utilizaron la SCID. Si se siguen las
normas habituales para la interpretacin de kappa ( 0,75, concordancia excelente; = 0,600,74, buena concordancia; = 0,40-0,59, concordancia regular, y < 0,40, mala concordancia;
Shrout y cols., 1987), los resultados obtenidos al
menos en dos de estos estudios revelan que categoras como el trastorno de angustia con agorafobia y el trastorno obsesivo-compulsivo muestran
una fiabilidad buena o excelente. Sin embargo,
algunas categoras (p. ej., trastorno de ansiedad
generalizada, distimia) muestran una concordancia regular, como mucho.
Los anlisis de las fuentes de desacuerdo sealan varios factores que contribuyen a la falta
de fiabilidad (Chorpita y cols., 1998b; Di Nardo

Tabla 2-2 Resumen de los estudios

de fiabilidad entre los evaluadores
de los trastornos de ansiedad
y del estado de nimo del DSM-III-R
Di Nardo
y cols.
(1993)

Trastorno de angustia
Trastorno de angustia
con agorafobia
Trastorno de ansiedad
generalizada
Fobia social
Fobia simple
Trastorno
obsesivo-compulsivo
Trastorno de estrs
postraumtico
Depresin mayor
Distimia

Williams
y cols.
(1992)

044 0,39
053 0,71

53
34

0,79
0,81

035

0,58a

108 0,53

11

0,27

008

0,56a

084 0,66
047 0,63
024 0,75

51
30
13

0,68
0,29
0,91

023
020
027

0,47a
0,52a
0,59a

008 0,55

046 0,55
025 0,35

121
023

0,64a
0,40a

Mannuzza
y cols.
(1989)

n, nmero de casos en los que el diagnstico fue asignado

por uno o ambos evaluadores; , kappa; todos los valores de kappa se refieren a los diagnsticos clnicos actuales (aunando los
diagnsticos principales y adicionales).
a
El trastorno de angustia y el trastorno de angustia con agorafobia se aunaron bajo la misma categora en este estudio.

y cols., 1995; Mannuzza y cols., 1989). El motivo ms comn de discordancia entre los estudios es la variacin en la informacin (los pacientes aportan informacin diferente a los dos
entrevistadores), motivo que justific el 51 %
de las discrepancias del estudio de Mannuzza y
cols. (1989). El error de los entrevistadores se
ha reconocido como otra fuente comn de desacuerdo (p. ej., 26 % en el estudio de Mannuzza
y cols., 1989). Tras revisar la muestra original
(N = 267), Di Nardo y cols. (1993), Chorpita y
cols. (1998b) describieron tres factores que
guardaban una relacin significativa con la falta
de fiabilidad diagnstica: a) presencia o ausencia
de otros diagnsticos (comorbilidad), b) gravedad del trastorno y c) presencia o ausencia de
sntomas definitorios claros (p. ej., compulsiones, evitacin fbica). En concreto, los estadsticos kappa diferan significativamente en los casos con ms de un diagnstico, menor gravedad

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18

Clasificacin de los trastornos de ansiedad

clnica y ningn sntoma franco (p. ej., manifestacin del trastorno obsesivo-compulsivo exclusivamente por obsesiones).
Las fuentes detectadas por Chorpita y cols.
(1998b) para explicar la falta de fiabilidad se corresponden con cuestiones y problemas importantes para la clasificacin de los trastornos
emocionales. El hecho de que la gravedad clnica se asocie significativamente con la ausencia
de fiabilidad (es decir, desacuerdos en cuanto a
si los sntomas iniciales sobrepasan o no alcanzan el umbral del DSM) habla del sistema categrico puro de los mtodos actuales de clasificacin. Si se admite que los rasgos constituyentes
de los trastornos (o los propios constructos de
los trastornos) son dimensionales y operan a lo
largo de un espectro continuo (p. ej., Vredenberg y cols., 1993), entonces un sistema de clasificacin que imparta un corte categrico (es decir, la variabilidad en la expresin sintomtica se
ana a ambos lados de la dicotoma) lleva implcito cierto grado de error en la medicin. Muchos investigadores han advertido dificultades
con este mtodo y han propugnado otros sistemas que incorporen un componente dimensional a la clasificacin (Frances y cols., 1990).
Adems, Chorpita y cols. (1998b) encontraron que la comorbilidad se hallaba significativamente vinculada a las discrepancias en los juicios
diagnsticos. Cuando existen dos o ms diagnsticos potenciales, se acrecienta el riesgo de desacuerdo, pues los investigadores podran no coincidir en la necesidad de subsumir los rasgos de
un trastorno debajo de otro (p. ej., representan
los sntomas de la ansiedad social una fobia social
o se explican mejor por el trastorno de angustia
con agorafobia, es decir, por el miedo a una evaluacin negativa o a padecer una crisis de angustia en pblico?). De hecho, sta se ha considerado una fuente comn de discrepancia diagnstica (Di Nardo y cols., 1995) y se relaciona con
otro aspecto importante de la validez discriminatoria potencialmente baja para los trastornos
emocionales: la elevada tasa de comorbilidad.

Comorbilidad diagnstica
Los escpticos en torno a la discriminacin
de los trastornos emocionales citan con fre-

19

cuencia las pruebas coherentes y slidas acerca

de la elevada comorbilidad entre los trastornos
de ansiedad y del estado de nimo (Andrews,
1990; Tyrer, 1989). En los estudios de comorbilidad suele sealarse que al menos la mitad
de los individuos que padecen principalmente
un trastorno de ansiedad manifiestan uno o
ms diagnsticos adicionales en el momento
de la evaluacin (p. ej., Brawman-Mintzer y
cols., 1993; Brown y Barlow, 1992; Sanderson
y cols., 1990b). Los resultados de un amplio
estudio (N = 468) de las categoras del DSMIII-R, en el que los pacientes acudieron a un
centro especializado en trastornos de ansiedad, se resumen en la tabla 2-3 (Brown y Barlow, 1992). Conviene recordar que ste, como
otros estudios, probablemente ofrezca estimaciones conservadoras de la comorbilidad diagnstica debido a los lmites en la capacidad de
generalizar los datos, por ejemplo, la naturaleza de los criterios de inclusin y exclusin empleados (los criterios de exclusin consistieron
en trastornos por el consumo activo de sustancias y la presencia de riesgo de suicidio) y el
medio ambulatorio. No obstante, las tasas de
comorbilidad de muchas categoras eran bastante elevadas. As, en consonancia con otros
estudios (p. ej., Brawman-Mintzer y cols.,
1993), ms del 80 % de los pacientes con diagnstico primario de trastorno de ansiedad generalizada presentaba como mnimo otro
diagnstico. En el estudio de Brown y Barlow
(1992), este trastorno tambin supuso el diagnstico adicional ms comn. Estos hallazgos,
junto con las pruebas de que el trastorno de
ansiedad generalizada comporta una fiabilidad
diagnstica baja o regular (Di Nardo y cols.,
1993; Mannuzza y cols., 1989; Williams y
cols., 1992), azuzaron el debate surgido durante la elaboracin del DSM-IV acerca de si
el trastorno deba desplazarse al apndice,
donde se encontraban los trastornos que requeran ms estudio, dada la incertidumbre
sobre su existencia como sndrome independiente (este tema se ha expuesto con ms detalle en Brown y cols., 1994).
No obstante, debido en parte a su naturaleza
descriptiva, los datos de comorbilidad no tienen
grandes implicaciones para establecer o refutar
la validez discriminatoria de los constructos de

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Captulo 2

20

Parte I

INTRODUCCIN A LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Tabla 2-3 Porcentajes de diagnsticos complementarios entre pacientes con trastornos de ansiedad
y del estado de nimo
Diagnstico principal del DSM-III-R

Diagnstico adicional

Cualquier diagnstico
Trastornos de ansiedad
Trastorno de angustia (TA)
Trastorno de angustia
con agorafobia (TAA)
Fobia social (FSo)
Trastorno de ansiedad
generalizada (TAG)
Trastorno obsesivocompulsivo (TOC)
Fobia simple o especfica (FSi)
Trastornos del estado de nimo
Trastorno depresivo
mayor (TDM)
Distimia
TDM o distimia

TA
(n = 35)

TAA
(n = 197)

FSo
(n = 76)

TAG
(n = 38)

TOC
(n = 25)

FSi
(n = 25)

TDM
(n = 13)

Totala

37

51

45

82

56

20

61

50

04
05

18
18

00
12

00
04

08
15

06
09

29

24
04

00
08

23
23

14
23

00

15

02

00

07

06
20

13
30

17

03

01

01

03

03

07

09

16

04

08

09

12

11

11

12

04

03
11

06
17

13
20

18
29

28
40

00
04

11
00
00

09
18

los trastornos emocionales. Las diversas explicaciones conceptuales de la comorbilidad diagnstica son lo suficientemente extensas como
para respaldar o invalidar las entidades nosolgicas y conceptualizaciones actuales de los trastornos emocionales (Blashfield, 1990; Frances y
cols., 1990). Entre las razones por las que la comorbilidad cuestiona los sistemas actuales de
clasificacin se encuentra la posibilidad de que
dichos trastornos coexistan, en parte, porque:
a) comparten criterios definitorios superpuestos, y b) representan variaciones intrascendentes
de un sndrome genrico ms amplio, segregado
errneamente por el sistema de clasificacin.
En cuanto a la primera explicacin, los criterios
sintomticos asociados del trastorno de ansiedad generalizada, segn la definicin actual de
DSM-IV, se solapan, por ejemplo, casi enteramente con las caractersticas definitorias de la
depresin mayor y de la distimia (p. ej., altera-

ciones del sueo, fatigabilidad, problemas de

concentracin, inquietud). Este solapamiento
podra contribuir a la tasa intrnsecamente elevada de comorbilidad entre el trastorno de ansiedad generalizada y los trastornos del estado
de nimo (p. ej., Brown y Barlow, 1992; Sanderson y cols., 1990a), si bien el DSM-IV trata de
corregirlo con una norma jerrquica, segn la
cual no debe designarse ningn caso como trastorno de ansiedad generalizada si sus manifestaciones suceden slo durante un trastorno del estado de nimo. La segunda explicacin sostiene
argumentos segn los cuales los sistemas de clasificacin se han vuelto hasta tal punto puntillosos que separan artificialmente trastornos de carcter ms genrico (Tyrer, 1989).
Entre las explicaciones por las que la comorbilidad no entraa problemas nosolgicos actuales
se encuentra la posibilidad de que los trastornos
coexistan en parte por la presencia de artefactos,

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

Frecuencia total con que se asign esta categora como diagnstico adicional.
Adaptado de Brown TA, Barlow DH: Comorbidity Among Anxiety Disorders: Implications for Treatment and DSM-IV. Journal of Consulting and Clinical Psychology 60:835-844, 1992. Copyright 1992 by the American Psychological Association. Reproducido con autorizacin.

Clasificacin de los trastornos de ansiedad

como las tasas iniciales de incidencia en las condiciones del estudio, porque emergen de una
misma ditesis, y porque los rasgos de un trastorno operan como factores de riesgo para el otro
(p. ej., la agorafobia intensa lleva a una alteracin
del estado de nimo en razn de la desesperacin,
la restriccin de la movilidad, etc.). Como ilustracin del primer motivo, se sabe que despus
del trastorno de ansiedad generalizada (23 %), la
fobia social (14 %) result el diagnstico adicional ms comn en el estudio de Brown y Barlow
(1992). Este resultado podra reflejar ms bien el
hecho de que la fobia social representara un diagnstico prevalente en este centro y no tanto un
problema potencial de los lmites de esta categora. La segunda explicacin resulta curiosa por
cuanto se alinea con las teoras actuales de los
trastornos emocionales, segn las cuales la ansiedad y los trastornos del estado de nimo emanan
de factores vulnerables compartidos de tipo gentico, biolgico y psicosocial (p. ej., Barlow y
cols., 1996). Atendiendo a estos argumentos, que
se detallan ms adelante en este captulo, cabe
admitir cierto grado de coexistencia entre los
trastornos debido a races etiolgicas comunes.
De todas maneras, otros aspectos de la comorbilidad mantienen las dudas en torno a la validez discriminatoria de los trastornos de ansiedad y del estado de nimo. Los hallazgos recientes sealan que el tratamiento psicosocial de un
determinado trastorno de ansiedad induce un
descenso significativo de los dems trastornos
(alteraciones de la ansiedad y del estado de nimo) no incluidos en el tratamiento (Borkovec y
cols., 1995; Brown y cols., 1995a). As, Brown y
cols. (1995a) examinaron la evolucin de los
diagnsticos asociados de una muestra de 126
pacientes reclutada para un programa breve de
terapia psicosocial (11 sesiones) del trastorno de
angustia con evitacin agorafbica mnima. Antes del tratamiento, el 26 % de los pacientes haba sido diagnosticado, adems, de trastorno de
ansiedad generalizada. La tasa asociada de trastorno de ansiedad generalizada se redujo significativamente hasta el 7 % despus del tratamiento y se mantena baja a los 2 aos de seguimiento
(9 %). Pese a que resulta tentador atribuir el descenso a factores como la generalizacin del tratamiento (p. ej., los elementos de la terapia,
como la reestructuracin cognitiva, contaban

21

con el poder suficiente para reducir los sntomas

del trastorno de angustia y del trastorno de ansiedad generalizada), las pruebas de la resistencia
del trastorno de ansiedad generalizada a las terapias psicosociales y farmacolgicas actuales mitigan la credibilidad de esta explicacin (Brown y
cols., 1994). Ms bien, el descenso brusco del
trastorno de ansiedad generalizada podra explicarse por otros factores como la falta de independencia de los trastornos, el error aleatorio de
la medicin (p. ej., falta de fiabilidad diagnstica)
y el error sistemtico de la medicin (p. ej., las
caractersticas de la demanda para notificar bien
por exceso los sntomas iniciales o bien por defecto los finales) (Brown y Barlow, 1992).
No obstante, al examinar la comorbilidad total
(es decir, al aunar todos los diagnsticos adicionales) se obtuvo un curioso patrn. Durante este
anlisis se mantuvo el descenso significativo entre la comorbilidad general inicial y final (del 40
al 17 %). Sin embargo, la tasa de comorbilidad a
los 2 aos de seguimiento se haba incrementado
hasta una cifra (30 %) que no difera significativamente de la previa al tratamiento. Esto ocurri
pese a que, en conjunto, los pacientes con trastorno de angustia conservaron o mejoraron los
beneficios durante el intervalo de seguimiento, lo
que revela una considerable autonoma de los
sntomas del trastorno de angustia con respecto a
la comorbilidad general. Aunque estos datos son
de carcter descriptivo y altamente especulativo,
se podran interpretar segn la explicacin de
modelos de comorbilidad y otros de carcter terico, por la cual los trastornos emergen a partir
de puntos vulnerables comunes. En concreto, si
bien la terapia cognitivo-conductual mejor por
norma los sntomas y mantuvo los procesos del
trastorno de angustia, es posible que esta intervencin no redujera de manera sustancial los rasgos de predisposicin general (p. ej., rasgos del
afecto negativo), de suerte que los pacientes se
tornaran vulnerables a la aparicin o a la resistencia de los dems trastornos.

de especificidad
Falta
de la respuesta teraputica
Si bien la capacidad para extraer conclusiones
acerca de la validez de un trastorno basndose en

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Captulo 2

Parte I

INTRODUCCIN A LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

su respuesta al tratamiento es limitada, el hecho

de que muchos trastornos respondan de manera
anloga a un mismo tratamiento psicosocial o farmacolgico se ha citado como otra prueba de su
solapamiento (p. ej., Hudson y Pope, 1990; Tyrer
y cols., 1988). El hallazgo de que multitud de trastornos emocionales (p. ej., depresin mayor, distimia, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de
angustia) respondan de forma similar a la medicacin antidepresiva se ha interpretado como un ndice de la superposicin o de la fisiopatologa comn de estos sndromes (p. ej., Hudson y Pope,
1990). En uno de los estudios ms amplios efectuados hasta la fecha sobre este tema, Tyrer y cols.
(1988) trataron a 210 pacientes ambulatorios con
trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de
angustia o distimia, con una de estas cinco intervenciones: diazepam, dotiepina, placebo, terapia
cognitivo-conductual o un programa de autoayuda. Si bien despus del tratamiento se observaron
algunas diferencias (p. ej., el diazepam surti menos efecto que la dotiepina, la terapia cognitivoconductual o la autoayuda), no se hallaron diferencias entre los grupos diagnsticos. En vista
de la ausencia de diferencias en la respuesta teraputica de los grupos diagnsticos, Tyrer y cols.
concluyeron que el diagnstico diferencial de los
trastornos de ansiedad y del estado de nimo no
constitua una base cabal para la prescripcin del
tratamiento. No obstante, estas conclusiones se
encuentran limitadas por varios motivos, entre
otros, la falta de datos sobre la evolucin a largo
plazo y de tratamientos especficamente desarrollados para combatir las manifestaciones cardinales sostenedoras de los trastornos en cuestin
(p. ej., Brown y cols., 1993; Craske y Barlow,
1993; Young y cols., 1993).

Limitaciones de los estudios

existentes sobre la clasificacin
de los trastornos emocionales
Es cierto que la bibliografa revisada en este
captulo aporta, hasta el momento, claves sobre
los lmites entre los trastornos y la validez de la
nosologa actual de los trastornos emocionales,
pero la mayora de estos estudios adolecen de

problemas de diseo que limitan su aportacin

al tema. De hecho, la mayora de los estudios
sobre la validez de la clasificacin de los trastornos de ansiedad y del estado de nimo tienen un
carcter diagnstico (p. ej., estudios familiares y
en gemelos) (Andrews y cols., 1990; Kendler y
cols., 1992a) o se han centrado en rasgos dimensionales de una categora concreta (p. ej., evaluaciones psicomtricas de los rasgos constituyentes de un trastorno del DSM) (Marten y
cols., 1993). Como ya hemos sealado ampliamente en otro lugar (Brown, 1996; Brown y
Chorpita, 1996), el enfoque categorial de anlisis ofrece muchas limitaciones (Costello, 1992;
Livesley y cols., 1994). Por ejemplo, los estudios
efectuados desde el plano diagnstico (comorbilidad, agregacin gentica o familiar, comparaciones entre diagnsticos) se encuentran restringidos por la observancia de las definiciones
de los trastornos del sistema clasificador (es decir, los investigadores, al utilizar los diagnsticos como unidades de anlisis, aceptan o se encuentran ligados de manera implcita a la entidad nosolgica objeto de la evaluacin). Ms
an, los anlisis de carcter diagnstico se basan
sobre todo en datos que no reflejan la naturaleza
dimensional de los fenmenos psicopatolgicos.
La categorizacin de las variables dimensionales
suele omitir una informacin valiosa al aunar de
forma artificial (y a menudo errnea) la variabilidad por encima y por debajo de un umbral
arbitrario (p. ej., presencia o ausencia de un trastorno del DSM-IV). Adems de reducir el poder estadstico y de limitar la capacidad para
detectar relaciones uni o multivariadas ms complejas, esta categorizacin introduce, a menudo
de forma innecesaria, un error de medicin
adicional. En el estudio de Chorpita y cols.
(1998b), revisado anteriormente en este captulo, las discordancias entre los entrevistadores en
torno a si los rasgos de un trastorno satisfacan o
sobrepasaban el umbral del DSM constituyeron
una fuente habitual de falta de fiabilidad. En
otro ejemplo claro de este fenmeno, el estudio
a gran escala de la fiabilidad diagnstica de los
trastornos de ansiedad del DSM-III-R, Di Nardo y cols. (1993) observaron que los especificadores de la intensidad de la agorafobia del DSM
(es decir, leve, moderada, intensa) posean una
fiabilidad mnima, lo que contribuy a eliminar-

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22

Clasificacin de los trastornos de ansiedad

los del DSM-IV. Este hecho sucedi pese a que

la correlacin de orden cero entre las calificaciones dimensionales sobre la evitacin agorafbica del primero y del segundo entrevistador
era muy elevada (r = 0,81). En consecuencia, si
bien se obtuvo una gran concordancia en el plano dimensional, el error aument al sumarse la
categorizacin a estas calificaciones.
En cambio, cuando la evaluacin tuvo lugar
en el plano dimensional, se examinaron las interrelaciones entre los sntomas y los sndromes, as como la magnitud en que la estructura
latente de estos rasgos se corresponda con la
especificada por los grandes esquemas de clasificacin, como el DSM-IV. Los mtodos de
modelacin estructurada mediante ecuaciones
podran servir para examinar la covariacin
transversal y longitudinal de estos factores latentes, ajustando el error de medicin y el posible error terico (p. ej., extrayendo la varianza
compartida del mtodo de las relaciones o vas
examinadas).
Se estn publicando estudios sobre clasificacin de los trastornos emocionales que abordan
varios dominios y caractersticas dimensionales
(Brown y cols., 1998; Spence, 1997; Zinbarg y
Barlow, 1996). Spence (1997) examin la estructura de los sntomas de ansiedad de 698 nios (de 8 a 12 aos) mediante un anlisis factorial confirmatorio de un cuestionario sobre la
frecuencia de los sntomas de 6 constructos del
DSM-IV: trastorno de angustia, trastorno de
ansiedad por separacin, fobia social, fobia especfica, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de ansiedad generalizada. En comparacin con los modelos rivales, donde se aunaron
los trastornos o donde se constrieron los factores para que fueran ortogonales, el modelo
hexafactorial proporcion el mejor ajuste de los
datos. A pesar de su independencia factorial, los
seis factores mrbidos mostraban gran intercorrelacin (r = 0,67-0,88). No obstante, la covarianza considerable de estos factores latentes se
explic satisfactoriamente por un modelo de
orden superior en el que los seis factores mrbidos se introdujeron significativamente dentro
de un nico factor de segundo orden. Este modelo de orden superior resulta congruente con
los fundamentos de la nosologa del DSM-IV,
donde se afirma que el trastorno de angustia, el

23

trastorno de angustia por separacin, la fobia

social, la fobia especfica, el trastorno obsesivocompulsivo y el trastorno de ansiedad generalizada, pese a sus diferencias, pertenecen a una
misma familia. Este modelo de orden superior
se replic con una segunda cohorte y mostr
solidez entre ambos sexos y entre los grupos de
edad. Aunque esta investigacin se hallaba algo
limitada por el uso de una sola medida de carcter subjetivo y de una muestra no clnica, al
margen de no incluir ningn factor de depresin (es decir, los trastornos del estado de nimo pueden solaparse considerablemente con
algunos trastornos de ansiedad, como el trastorno de ansiedad generalizada), sus resultados
parecen alentadores en relacin con la correspondencia entre la estructura latente obtenida
y la nosologa esbozada en el DSM-VI.
Un ejemplo reciente del campo de los trastornos de la ansiedad del adulto es el estudio de
Zinbarg y Barlow (1996). El anlisis factorial
exploratorio, efectuado en este estudio, de diversos cuestionarios sobre las caractersticas de
los trastornos de ansiedad dio una estructura
factorial altamente concordante con la nosologa del DSM-III-R (es decir, ansiedad social,
disforia generalizada, agorafobia, miedo al miedo, obsesiones y compulsiones, miedos especficos). Los anlisis de la funcin discriminatoria
tambin apoyaron el DSM-III-R y sealaron
que determinados grupos diagnsticos (definidos por los diagnsticos principales establecidos
a travs de entrevistas estructuradas) exhiban
perfiles caractersticos en las puntuaciones factoriales generadas a partir de un anlisis factorial de orden superior. Pese a su carcter prometedor, destacado por los autores, estos datos se
encontraban limitados por algunos elementos,
tales como el uso preponderante de medidas de
autoevaluacin (p. ej., la varianza del mtodo
podra justificar parte de la estructura observada) y la escasa representacin de los trastornos
del estado de nimo (es decir, los sntomas depresivos se evaluaron con una sola medida, una
escala en fase de desarrollo psicomtrico). Una
vez ms, esta ltima limitacin tiene importancia, habida cuenta de que los trastornos del estado de nimo (depresin mayor, distimia) pueden plantear ms problemas fronterizos con algunos trastornos de ansiedad que los dems

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Captulo 2

Parte I

INTRODUCCIN A LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

trastornos de ansiedad (Brown y cols., 1995,

1998; D.A. Clark y cols., 1994; Starcevic, 1995).

Modelos conceptuales y pruebas

de la estructura y patogenia
de los trastornos de ansiedad
y del estado de nimo
Tradicionalmente, en los estudios dimensionales de la ansiedad y de la depresin se ha hallado un solapamiento considerable de estos
constructos. Por ejemplo, las intercorrelaciones entre las medidas de autoevaluacin ms
utilizadas (p. ej., Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo [State-Trait Anxiety Inventory, STAI],
Inventario de Depresin de Beck [Beck Depression Inventory]) y las escalas de evaluacin clnica de la ansiedad y de la depresin (p. ej., Escala
de Hamilton para la Ansiedad [Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS] y Escala de Hamilton
para la Depresin [Hamilton Depression Rating
Scale, HDRS]) suelen superar el 0,70 (L.A.
Clark y Watson, 1991; Kendall y Watson,
1989). Estos datos, unidos a los estudios ya
mencionados de carcter sindrmico, explican
que los investigadores se pregunten si la ansiedad y la depresin clnicas representan, en realidad, fenmenos empricamente distintos.
L.A. Clark y Watson (1991) abordaron este
tema y concluyeron, sobre la base de la bibliografa revisada, que si bien la ansiedad y la depresin comparten un elemento inespecfico
significativo que abarca el sufrimiento afectivo
general y otros sntomas comunes, ambos constructos se pueden diferenciar a travs de algunos rasgos singulares. L.A. Clark y Watson
(1991) propusieron una estructura tripartita
para la ansiedad y la depresin:
1.
2.

Afecto negativo: sntomas de sufrimiento general, como preocupacin, irritabilidad y

tensin.
Afecto positivo: definido por el grado de integracin placentera con el ambiente y caracterizado por rasgos como el buen humor, la
sociabilidad, la energa y el entusiasmo.

3.

Hiperactividad vegetativa: caracterizada por

sntomas como taquicardia, disnea y temblor.

En su propuesta original, el modelo tripartito

estableca que el afecto negativo es un rasgo
compartido por los trastornos de ansiedad y del
estado de nimo (es decir, los sntomas de tensin, preocupacin, irritabilidad, etc. se dan en
ambas enfermedades). No obstante, la hiperactividad vegetativa es especfica de la ansiedad.
En cambio, la ausencia de afecto positivo (anhedona) se considera un rasgo que separa los trastornos del estado de nimo de los trastornos de
ansiedad.
Han surgido estudios complejos con muestras de adultos y de nios, en favor de la estructura tripartita (p. ej., Chorpita y cols., 1998a;
Joiner y cols., 1996; Watson y cols., 1995a),
aunque gran parte de los trabajos se han efectuado con muestras anlogas o muestras clnicas
sin una elevada representacin de los trastornos
de ansiedad o del estado de nimo (p. ej., Watson y cols., 1995b). Si bien la intencin primitiva inicial del modelo tripartito era delimitar los
rasgos compartidos y singulares de los trastornos de ansiedad y del estado de nimo, en investigaciones posteriores se ha sealado que este
modelo podra revestir gran inters para entender la patogenia de estos trastornos. En concreto, aunque no se disponga de pruebas concluyentes sobre la activacin vegetativa, los datos
revelan que el afecto negativo y quiz el positivo
constituyen rasgos de la vulnerabilidad frente a
la aparicin de trastornos emocionales. As, por
ejemplo, el afecto negativo muestra una estabilidad temporal considerable (p. ej., correlaciones test-retest al cabo de 12 aos >0,70); tiene
un componente hereditario fuerte, y, como factor de orden superior, justifica la covarianza o el
carcter comn de las dimensiones sintomticas
de orden inferior (p. ej., Costa y McCrae, 1988;
Tellegen y cols., 1988; Watson y Clark, 1984;
v. la revisin de Watson y cols., 1994). Pese a su
gnesis independiente, los constructos del afecto negativo y del afecto positivo coinciden en
grado considerable con los constructos de la
vulnerabilidad del rasgo que proponen otras
teoras vanguardistas como las de Gray (1987),
Eysenck (1970) y Barlow y cols. (1996). El afec-

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24

Clasificacin de los trastornos de ansiedad

to negativo, por ejemplo, es un constructo similar a la inhibicin conductual, el neuroticismo y

la aprensin ansiosa de los modelos de Gray,
Eysenck y Barlow, respectivamente. El constructo del afecto positivo se parece a la activacin conductual y extraversin de los modelos
de Gray y Eysenck, respectivamente. La activacin vegetativa se ha considerado un reflejo del
sistema de lucha o huida del modelo de Gray
(1987) (Barlow y cols., 1996; Fowles, 1995).
Estas conceptualizaciones sobre la patogenia
de la ansiedad y de la depresin pueden influir
mucho en las cuestiones relativas a la clasificacin de los trastornos emocionales. As, estos
modelos propugnan que los trastornos de ansiedad y del estado de nimo surgen de dimensiones de vulnerabilidad comunes, aserto que justificara la elevada tasa de su coexistencia (es decir, los trastornos de ansiedad y del estado de
nimo muestran comorbilidad debido, en parte,
a que emergen de las mismas fuentes etiolgicas). Las pruebas genticas recientes coinciden
con esta tesis. En un estudio de 1.033 parejas de
gemelas evaluadas de forma enmascarada o ciega, Kendler y cols. (1992a) concluyeron, por
ejemplo, que el trastorno de ansiedad generalizada era una anomala con un carcter moderadamente familiar; la heredabilidad se estim en
torno al 30 % (el resto de la variacin en la susceptibilidad al trastorno podra explicarse por
factores ambientales no compartidos por los
gemelos adultos). Las dems investigaciones
sobre muestras gemelares tanto exclusivamente
femeninas (Kendler y cols., 1992b) como mixtas (Roy y cols., 1995) han revelado que existe
una clara influencia gentica en el trastorno de
ansiedad generalizada y que los factores genticos son totalmente compartidos con la depresin mayor. Adems, se ha considerado que los
trastornos de ansiedad y del estado de nimo
comparten vulnerabilidades biolgicas. A pesar
de la implicacin de diversos sistemas neurotransmisores (p. ej., cido -aminobutricobenzodiazepinas, noradrenrgico y serotoninrgico) y de ciertas reas del sistema lmbico
(p. ej., sistema septohipocmpico) (Cowley y
Roy-Byrne, 1991; Gray, 1987), esta vulnerabilidad biolgica comn podra definirse sobre
todo como una respuesta neurobiolgica hiperactiva al estrs (Barlow y cols., 1996).

25

Adems del afecto negativo se han elaborado

otros constructos de vulnerabilidad psicosocial, compartidos por la ansiedad y la depresin
(p. ej., estilo atribucional, percepciones de control) (Alloy y cols., 1990; Barlow y cols., 1996). Se
cree que estas ditesis operan sobre un espectro
continuo que va desde la ausencia de alteraciones mentales hasta los trastornos de ansiedad y
del estado de nimo (p. ej., indefensin en la ansiedad, desesperacin en la depresin) (Alloy y
cols., 1990). Por eso, se ha propuesto que la depresin es un reflejo de la ansiedad terminal
(Barlow y cols., 1996); dicho de otra manera, la
ansiedad clnica puede evolucionar hacia la depresin segn el grado de vulnerabilidad psicolgica y biolgica de la persona, la intensidad de
los factores estresantes en el momento y los mecanismos de afrontamiento de que disponga.
Estos modelos, que aguardan todava su verificacin emprica, pueden explicar la secuencia
temporal de comorbilidad tan frecuente entre
los trastornos de ansiedad y los del estado de
nimo.
Los hallazgos y las conceptualizaciones de la
vulnerabilidad gentica, biolgica y psicosocial
compartida por la ansiedad y la depresin podran interpretarse como un indicio ms de los
difusos lmites entre estos trastornos. Sin embargo, las observaciones empricas y conceptuales sugieren lo contrario. As, Kendler y cols.
(1992b) describieron que el trastorno de ansiedad generalizada y la depresin mayor comparten factores genticos idnticos pero que, en
principio, los determinantes ambientales son en
su mayora diferentes. Estos datos se corresponden con los modelos conceptuales de los trastornos emocionales (p. ej., Barlow y cols., 1996)
que contemplan los trastornos de ansiedad y del
estado de nimo como procesos con vulnerabilidad comn pero con diferencias en otras dimensiones esenciales (p. ej., foco de atencin,
grado de vulnerabilidad psicosocial nacido de
las experiencias ambientales) hasta el extremo
de que se hace necesaria la separacin de estos
fenmenos psicopatolgicos. Los rasgos con
base biolgica o gentica, como el afecto negativo y la inhibicin conductual, subyacen a veces
a la fobia social y al trastorno de angustia; quiz,
la manifestacin de uno o de ambos trastornos a
partir de estas ditesis dependa de determinan-

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Captulo 2

Parte I

INTRODUCCIN A LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

tes ambientales como experiencias directas de

humillacin o escrutinio social, exposicin vicaria (p. ej., modelacin parental) a la timidez o
introversin y conducta hipocondraca. A pesar
de que la ansiedad y la depresin parecen contar
con dimensiones comunes de vulnerabilidad,
podran existir asimismo ditesis singulares (p.
ej., afecto positivo bajo en la depresin) (Brown
y cols., 1998; L.A. Clark y cols., 1994).
En resumen, las pruebas y predicciones que
emanan del modelo tripartito (L.A. Clark y
Watson, 1991), de los estudios genticos y biolgicos (p. ej., Kendler y cols., 1992b) y de las
teoras generales de los trastornos emocionales
(p. ej., Alloy y cols., 1990; Barlow y cols., 1996;
Gray, 1987) sealan un solapamiento llamativo
de estas categoras, aunque la mayora de los
constructos subyacentes a los trastornos de ansiedad y del estado de nimo del DSM-IV sean
relativamente autnomos (Brown y cols.,
1998; Spence, 1997; Zinbarg y Barlow, 1996).
Este solapamiento abarca rasgos como el afecto negativo y la inhibicin conductual, que representan expresiones de dimensiones comunes de una vulnerabilidad gentica y biolgica
o psicosocial. Por supuesto, caben tambin
otras explicaciones del grado variable de superposicin y de comorbilidad elevada entre
los trastornos emocionales (p. ej., escisin
errnea en dos o ms categoras con una variacin trivial de un solo sndrome genrico; solapamiento innecesario de los criterios diagnsticos); por tanto, se requiere una investigacin
profunda para determinar la validez de estas
posiciones.
Persiste, por ejemplo, el debate en torno a si
el diagnstico de trastorno de ansiedad generalizada del DSM-IV constituye un sndrome
propio (Brown y cols., 1994). Si bien algunos
estudios sealan que el trastorno se puede distinguir de otros trastornos de ansiedad por las
medidas de preocupacin y los sntomas de
afecto negativo y tensin (v. la revisin de
Brown y cols., 1994), casi nunca ha sucedido lo
mismo al confrontarlo con la depresin mayor
y la distimia (p. ej., Brown y cols., 1995b; Starcevic, 1995). De hecho, las pruebas crecientes
de la escasa capacidad de discriminacin de los
ndices de preocupacin y de los sntomas asociados revelan que los trastornos del estado de

nimo pueden plantear mayores problemas de

separacin del trastorno de ansiedad generalizada que otros trastornos de ansiedad. De cualquier modo, estos datos se pueden considerar
compatibles con el modelo tripartito de ansiedad y depresin (L.A. Clark y Watson, 1991).
El que la preocupacin y los sntomas asociados
al trastorno de ansiedad generalizada del DSMIV se consideren sntomas del afecto negativo
explicara por qu ste y los trastornos del estado de nimo no se pueden separar sobre esta
base. En concreto, aunque el afecto negativo
est presente, en grado variable, en todos los
trastornos de ansiedad y del estado de nimo, la
cima se da en el trastorno de ansiedad generalizada y en los trastornos del estado de nimo
(Brown y cols., 1998).
De manera anloga, si bien los sntomas de la
activacin vegetativa resultaran especficos de
los trastornos de ansiedad, segn la proposicin
del modelo tripartito, no parece suceder lo mismo en el trastorno de ansiedad generalizada.
Los sntomas de la activacin vegetativa (taquicardia, disnea) afectan muy poco a los pacientes
con este trastorno y se correlacionan an menos con las medidas de preocupacin, en comparacin con los sntomas de tensin, el afecto
negativo, etc. (Brown y cols., 1995b; Marten y
cols., 1993). Es ms, segn los estudios de laboratorio, los pacientes responden al estrs psicolgico con supresin e inflexibilidad vegetativas
(Borkovec y cols., 1993; Hoehn-Saric y cols.,
1989). En resumen, contrariamente a otros
trastornos de ansiedad como el de angustia, los
sntomas vegetativos no permiten diferenciar el
trastorno de ansiedad generalizada de los trastornos del estado de nimo. No obstante, datos
nuevos sugieren, en consonancia con el modelo
tripartito, que se puede diferenciar de la depresin por los ndices del afecto positivo bajo,
aunque esta distincin resultara mayor para
otros trastornos distintos del de ansiedad generalizada (Brown y cols., 1998). De cualquier
modo, las semejanzas mltiples entre el trastorno de ansiedad generalizada y los trastornos del
estado de nimo han llevado a muchos investigadores a concluir que el primero representa
una variante o un prdromo de la depresin.
Como ya se ha sealado, el DSM-IV reconoce
este problema delimitador en su norma jerr-

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26

Clasificacin de los trastornos de ansiedad

quica y especifica que el trastorno no debe

diagnosticarse cuando sus manifestaciones se
dan exclusivamente durante un trastorno del
estado de nimo.
El solapamiento del trastorno de ansiedad
generalizada con otros trastornos emocionales
tambin se aborda en los modelos conceptuales
de hoy. Barlow (1988) aluda, por ejemplo, al
trastorno como el trastorno bsico de ansiedad porque sus rasgos nucleares representan los
procesos fundamentales de predisposicin o
mantenimiento (aprensin ansiosa, afecto negativo) de todos los trastornos emocionales. Adems de la asociacin con un afecto negativo alto,
el trastorno suele tener un inicio temprano y
precede a los trastornos con los que coexiste
(Garvey y cols., 1988; Nisita y cols., 1990). Por
eso, una posible explicacin de la elevada tasa de
comorbilidad asociada (ms del 80 %; Brawman-Mintzer y cols., 1993; Brown y Barlow,
1992) es que sus rasgos constituyentes contribuyen a la predisposicin para otros trastornos de
ansiedad y del estado de nimo. En los estudios
sobre este tema se ha comprobado asimismo
que el trastorno de ansiedad generalizada puede
someterse a intervenciones psicosociales y farmacolgicas, hecho que resulta congruente con
una conceptualizacin caracterolgica o de vulnerabilidad de este trastorno (Sanderson y
Wetzler, 1991).
Estos argumentos requieren una evaluacin
emprica. Si bien el trastorno de ansiedad generalizada puede conceptualizarse, en efecto,
como un rasgo o una vulnerabilidad genrica (a
diferencia de un trastorno del eje I), hay muchos
datos bibliogrficos que respaldan su validez de
constructo y discriminatoria. Aun as, si el afecto y la preocupacin son dimensiones de vulnerabilidad, persiste la duda sobre el motivo por el
que estas caractersticas predisponen a otros
trastornos (p. ej., como prdromos de los trastornos del estado de nimo) y, al mismo tiempo,
estas dimensiones adquieren la notoriedad suficiente para precisar un diagnstico propio (es
decir, trastorno de ansiedad generalizada) y un
tratamiento especializado en otros casos. Desde
un punto de vista exclusivamente clasificatorio,
se requieren estudios que analicen las relaciones
y la capacidad discriminatoria de los constructos
de los trastornos del DSM-IV con dimensiones

27

claves de vulnerabilidad (p. ej., constructos del

modelo tripartito).
Estos asuntos deberan investigarse en estudios con diseo longitudinal, que permitieran
evaluar el grado de covariacin y direccionalidad de las relaciones del trastorno y los constructos de vulnerabilidad a lo largo del tiempo;
sin embargo, en un reciente estudio transversal
de esta ndole se examinaron las relaciones estructurales entre las dimensiones de determinados trastornos emocionales y las de los constructos del modelo tripartito (Brown y cols.,
1998). El anlisis cofactorial confirmatorio de la
estructura latente de las dimensiones de los rasgos principales de determinados trastornos del
DSM-IV (es decir, trastornos del estado de nimo, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de angustia con agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo y fobia social) respald la validez
discriminatoria del DSM-IV para los cinco
constructos examinados a partir de una muestra
de 350 pacientes con trastornos de la ansiedad y
del estado de nimo del DSM-IV, evaluada a
travs de una serie de cuestionarios y calificaciones clnicas. En cuanto a los modelos que anan
todos o algunos trastornos, el modelo pentafactorial (es decir, trastornos del estado de nimo,
trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de
angustia con agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo y fobia social) ofreci el mejor ajuste de
los datos. Curiosamente, el ajuste del modelo
empeor significativamente cuando los indicadores del trastorno de ansiedad generalizada y
de los trastornos del estado de nimo se aunaron
en un solo factor, lo que respalda la diferenciacin de estos rasgos. De cualquier modo, el factor latente de trastorno de ansiedad generalizada se correlacion ms estrechamente con el
factor latente del trastorno del estado de nimo
(r = 0,63); este dato corrobora que los rasgos del
trastorno de ansiedad generalizada se solapan
sobre todo con los de los trastornos del estado
de nimo.
En este estudio se procedi, asimismo, a una
comparacin de varios modelos estructurales
sobre las relaciones entre los cinco factores latentes de los trastornos del DSM-IV y los tres
factores latentes correspondientes al modelo
tripartito de ansiedad y depresin (es decir,
afecto negativo, afecto positivo y activacin ve-

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Captulo 2

Parte I

INTRODUCCIN A LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

getativa). En consonancia con el modelo tripartito, el mejor ajuste de los datos se obtuvo con
un modelo que especificaba los afectos negativo
y positivo como factores de orden superior a los
factores de los trastornos del DSM-IV (con vas
significativas del afecto negativo para cada uno
de los cinco factores del DSM-IV y vas significativas del afecto positivo slo para los factores
trastorno del estado de nimo y fobia social) y
que sealaba la activacin vegetativa como un
factor de orden inferior (con vas significativas
para el trastorno de angustia con agorafobia y el
de ansiedad generalizada). Por ejemplo, todas
las vas del afecto negativo para los factores de
los trastornos del DSM-IV resultaron estadsticamente significativas, conforme a las predicciones de que el afecto negativo es una caracterstica de disposicin compartida y potencial de
los trastornos emocionales, que justifica su carcter comn (es decir, las correlaciones considerables de orden cero entre los factores de los
trastornos del DSM-IV se explican perfectamente por el afecto negativo y, en el caso de dos
trastornos, por el afecto positivo). Aun as, las
vas ms robustas desde el factor de orden superior, el afecto negativo, hasta los diversos factores del DSM-IV fueron el trastorno de ansiedad
generalizada y los trastornos del estado de nimo (coeficientes de va = 0,74 y 0,67, respectivamente); esto concuerda con los argumentos y
las pruebas ya expuestos con anterioridad, en el
sentido de que el trastorno de ansiedad generalizada y la depresin se asocian con los mximos
valores del afecto negativo.
Otros datos interesantes del estudio de
Brown y cols. (1998) se refieren a los resultados
de las relaciones estructurales entre los factores de los trastornos del DSM-IV y el factor latente de activacin vegetativa. Contrariamente a
la prediccin y al modelo tripartito, las vas hacia
la activacin vegetativa de los factores trastorno
obsesivo-compulsivo y fobia social del DSM no
alcanzaron significacin. Estos datos indican
que, aunque en general no se relacionan con los
trastornos del estado de nimo (es decir, los resultados no indican ninguna mejora del ajuste
del modelo tras agregar una va de la depresin
a la activacin vegetativa), los sntomas de activacin vegetativa pueden relacionarse dbilmente con un valor discriminatorio menor para

ciertos trastornos de ansiedad (p. ej., fobias sociales concretas). En consecuencia, los resultados actuales destacan el posible refinamiento
del modelo tripartito, en cuanto a la activacin
vegetativa. Pese a que la activacin vegetativa se
haba propuesto al principio como rasgo discriminatorio de un amplio espectro de trastornos
de ansiedad, estos datos sugieren que su importancia podra limitarse principalmente al trastorno de angustia con agorafobia. Esta interpretacin se ajusta a las ltimas reconsideraciones
del modelo tripartito (Mineka y cols., 1998) que
hoy tambin admite la asociacin sistemtica
entre el afecto positivo y la fobia social (Brown y
cols., 1998; Watson y cols., 1988). En concreto,
la relacin singular de la fobia social con el afecto positivo, en relacin con otros trastornos de
ansiedad, se ha explicado por el carcter interpersonal del escaso afecto positivo (p. ej., escasa
autoconfianza, falta de asertividad) (L.A. Clark
y cols., 1994).
Otro dato curioso sobre el constructo de la
activacin vegetativa fue la va significativamente negativa desde el trastorno de ansiedad
generalizada hacia la activacin vegetativa.
Aparte de corresponderse con los resultados de
los estudios de laboratorio, que indican una
asociacin entre los rasgos del trastorno de ansiedad generalizada (es decir, preocupacin
excesiva) y la supresin vegetativa, este dato
puede apuntar otra caracterstica distintiva del
trastorno, en relacin con otros trastornos de
ansiedad (aunque la distincin se limite fundamentalmente al trastorno de angustia, porque
muchos otros trastornos de ansiedad y del estado de nimo, aunque no ligados a la supresin
vegetativa, se caracterizan por una reducida activacin del sistema nervioso vegetativo).

Lneas futuras de investigacin

La postura principal esbozada en la seccin
precedente sostiene que el solapamiento entre
los trastornos de ansiedad y del estado de nimo, pese a reflejar hasta cierto punto las dudas
nosolgicas (quiz, sobre todo, en relacin con
el trastorno de ansiedad generalizada), pueda

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Clasificacin de los trastornos de ansiedad

aportar claves esenciales para comprender los

orgenes y el mantenimiento de estos sndromes. Esta postura es compatible con una posible explicacin de la comorbilidad: la coexistencia descriptiva frecuente de los trastornos es
el resultado de las races etiolgicas comunes.
Desde luego, estas hiptesis exigen una investigacin compleja. Se han efectuado algunas sugerencias a lo largo de este captulo para perfeccionar la investigacin futura sobre la clasificacin de los trastornos emocionales. Estas sugerencias comprenden: a) acentuar el nfasis en
las medidas dimensionales de los fenmenos y
trastornos psicopatolgicos para aclarar mejor
la estructura latente y las interrelaciones de estos rasgos (que mitiga, asimismo, el problema
de estar atado a la nosologa existente, porque
los trastornos se examinan desde el plano diagnstico); b) aumentar el uso de la modelacin
estructurada mediante ecuaciones para el anlisis de los datos, que brinda, como ventajas, el
ajuste del error de medicin y del error terico,
favoreciendo comparaciones estadsticas de los
modelos que reflejen teoras diferentes de la
clasificacin o de la causalidad (p. ej., modelos
emanados de explicaciones opuestas de la comorbilidad diagnstica; Blashfield, 1990; Frances y cols., 1990) y evaluando vas o relaciones
slo cuando se disponga de un buen ajuste del
modelo (Bollen, 1989); c) incrementar el nfasis, dentro del estudio, sobre un mayor espectro
de trastornos, dados los problemas de solapamiento y patogenia entre las categoras de sndrome (captulos) esbozados en el DSM-IV (p.
ej., aunque residen en captulos separados del
DSM-IV, sigue habiendo dificultades potenciales para delimitar los trastornos de ansiedad,
del estado de nimo, somatomorfos y de la personalidad), y d) incorporar varias medidas asociadas con dimensiones de vulnerabilidad tericamente llamativas (p. ej., afecto negativo,
inhibicin conductual, control percibido) con
objeto de examinar cuestiones como la prediccin (diferencial) de la aparicin de sndromes
diagnsticos y el grado en que las caractersticas
definitorias de los trastornos emocionales se superponen a estos rasgos (p. ej., deberan subsumirse las manifestaciones del trastorno de
ansiedad generalizada bajo estos rasgos, en
consonancia con argumentos como que el tras-

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torno simplemente representa un sntoma o

rasgo inespecfico, o representa el trastorno un
factor latente diferente que, al igual que los dems trastornos de ansiedad y del estado de nimo, est influido por estos rasgos de orden superior?). Este ltimo enfoque contemplara,
asimismo, las sugerencias efectuadas por los investigadores para acentuar la consideracin
emprica de los rasgos comunes de los trastornos emocionales que podra tener un enorme
valor predictivo para la prevencin, la etiologa,
la evolucin y la respuesta teraputica de los
trastornos emocionales.
Cabe esperar que estos adelantos metodolgicos se apliquen cada vez ms a otras dos vas
importantes de la investigacin clasificatoria y
patogentica: los estudios genticos y los longitudinales. Si se prestara ms nfasis a la evaluacin dimensional de la psicopatologa (p. ej.,
constructos de trastornos latentes) en los estudios gemelares, paralelamente al empleo de modelos estructurados de coacciones bien arraigados en la bibliografa sobre gentica conductual
(Boomsma y cols., 1989), se podran producir
avances importantes que trascendieran de las
pruebas centradas en el plano diagnstico (categrico) sobre la heredabilidad y la agregacin
familiar de los trastornos (es decir, los clculos
de la vulnerabilidad gentica estn influidos por
el elevado error de medicin y mitigan el poder
estadstico asociado con la unin de la variabilidad dimensional por encima y por debajo del
umbral del DSM). En la bibliografa estn apareciendo cada vez ms estudios genticos de esta
naturaleza (p. ej., Kendler y cols., 1987).
Adems, algunas vas potencialmente importantes de investigacin longitudinal comprenden: a) el estudio de muestras preclnicas de
riesgo o amplias para conocer la contribucin
de las dimensiones implicadas como factores de
vulnerabilidad (p. ej., afecto negativo) en la prediccin de los trastornos emocionales (y de si
estos rasgos de orden superior tienen un carcter ms explicativo que los constructos de vulnerabilidad supuestamente especficos del trastorno; p. ej., vulnerabilidades cognitivas de la
depresin, trastorno obsesivo-compulsivo) (Ingram y cols., 1998; Salkovskis, 1996), y b) amplios estudios clnicos que aborden aspectos
como la estabilidad temporal y la covariacin de

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Captulo 2

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Parte I

INTRODUCCIN A LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

los trastornos y de sus constructos subyacentes.

Esta morfologa resulta crucial para entender
mejor la direccin que toman las relaciones entre los trastornos y los posibles constructos de
vulnerabilidad (p. ej., los tests impulsados por la
teora que se aplican a determinadas explicaciones conceptuales de la comorbilidad, como los
rasgos de un trastorno, sirven como factores de
riesgo de otro trastorno). As, mientras que los
datos de Brown y cols. (1998) coinciden con las
posiciones del modelo tripartito, en el sentido
de que el afecto negativo opera como un rasgo
de orden superior, la naturaleza transversal de
este estudio impide sacar conclusiones sobre la
direccin y la posible naturaleza recproca de
estas relaciones. Estas cuestiones sern resueltas
en estudios longitudinales.

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Bibliografa

Clasificacin de los trastornos de ansiedad

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Captulo 2

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INTRODUCCIN A LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

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