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18 novembre 2014

SONNO E INSONNIA
NELL'ANZIANO:
Seminario di aggiornamento in ambito
geriatrico e gerontologico

Dott.ssa Paola Maria Taufer

Psicologa, psicoterapeuta, psicologa dell'invecchiamento

Presidente SIPAA

Societ Italiana Psicologia dell'Adulto e dell'Anziano

Considerazioni generali sulla


neurobiologia e psicofisiologia
del sonno

OGNI SERA, QUASI TUTTE LE PERSONE CHE VIVONO SU QUESTO PIANETA,


SUBISCONO

UNA

METAMORFOSI

SBALORDITIVA.

QUANDO

IL

SOLE

TRAMONTA, UN DELICATO DISPOSITIVO NEURALE, SINCRONIZZATO CON IL


TEMPO E LOCALIZZATO ALLA BASE DEL NOSTRO CERVELLO, INVIA UN
SEGNALE ATTRAVERSO IL NOSTRO CORPO E DA INIZIO ALLA GRADUALE
CADUTA NEL SONNO. IL NOSTRO CORPO SI RILASSA,IL NOSTRO CERVELLO
CHIUDE LA CONNESSIONE CON LESTERNO ED I NOSTRI OCCHI PRIMA
ROTANO DA UNA PARTE ALLALTRA E POI E FINALMENTE ROTANO IN SU.
PIU TARDI I NOSTRI OCCHI INIZIANO DEI MOVIMENTI RAPIDI CHE
ACCOMPAGNANO I SOGNI E LA NOSTRA MENTE ENTRA IN UNO STATO DI
ATTIVAZIONE NELLA QUALE SOGNI VIVIDI INNESCANO LE NOSTRE PIU
PROFONDE EMOZIONI. DURANTE IL TRASCORSO DELLA NOTTE, NOI
ATTRAVERSIAMO REAMI SOGNANTI E NON SOGNANTI, QUASI IN UNA
CONDIZIONE DI DELIRIO, TOTALMENTE INCOSCIENTI DI QUELLO CHE
SUCCENE NEL MONDO ESTERNO. ORE PIU TARDI, QUANDO IL SOLE SORGE,
VENIAMO TRASPORTATI DI NUOVO NELLA CONSAPEVOLEZZA DEL NOSTRO
CORPO E NELLA COSCIENZA DELLA VEGLIA (W. Dement in, THE PROMISE
OF SLEEP).

DURANTE LA SECONDA META DEL SECOLO SCORSO IL SONNO,


COME FENOMENO, USCI DALLINTERESSE
FILOSOFI, POETI
RIGOROSA

RICERCA

RELIGIOSI

SCIENTIFICA

ESCLUSIVO

DI

DIVENNE OGGETTO DI UNA


TESA

SCOPRIRNE

FUNZIONE E LE CARATTERISTICHE FUNZIONALI.

LA

LE DOMANDE

SONO STATE: ABBIAMO VERAMENTE BISOGNO DI DORMIRE ? DI


QUANTO NE ABBIAMO BISOGNO ? PERCHE NE ABBIAMO BISOGNO
E

PERCHE SOGNAMO ?

QUALI SONO LE CARATTERISTICHE

NEURALI, PSICOFISIOLOGICHE E NEUROCHIMICHE DEL SONNO ?


IN CHE MODO IL SOONO SI DIFFERENZIA DALLA VEGLIA ? (P. LAVIE
in, The Enchanted World of Sleep).

Il sonno un comportamento che non


caratterizzato da movimento ed una reattivit
bassa agli stimoli esterni.
Il sonno un comportamento presente in tutti gli
animali. Alcuni hanno vero sonno, altri animali
hanno solo dei periodi di quiescenza (es. insetti
come la Drosofila).
Alcuni animali dormono continuamente per
diverse ore; altri dormono per pochi minuti o ore.
Il rischio di predazione e la possibilit di accesso
ad una zona sicura sembra determinare la
quantit di sonno

Caratteristiche della veglia


1.- Scambio sensoriale-motorio attivo e deliberato con il medio
esterno.
2.- Gli accessi per le entrate (input) sensoriali e le uscite (output)
motorie rimangono aperti.
3.- Il cervello attivato, in condizioni di massima efficienza ed ha il
microclima chimico appropriato per la registrazione ed elaborazione
dellinformazione.
4.- Lesperienza cosciente di elevata complessit.
5.- Nella veglia c sensazione,percezione del mondo esterno,
attenzione, memoria, emozioni, volont, cognizione, linguaggio,
consapevolezza del mondo esterno e del proprio io, che sono le
basi di una interazione adattativa con il nostro ambiente.

Il sonno
1.- Uno stato comportamentale che si alterna con la
veglia.
2.- Si caratterizza da una specifica postura, una soglia
elevata alla stimolazione sensoriale, bassi livelli di attivit
motoria ed un comportamento unico, il sogno.
3.- Quando il sonno inizia, il cervello comincia a
disattivarsi e la consapevolezza del mondo esterno
gradualmente si perde.
4.- La soglia per il risveglio comincia in forma progressiva
ad aumentare e quando il sonno raggiunge la massima
profondit, il risveglio difficoltoso, breve ed incompleto.

5.- Alcune funzioni regolatrici ed autonomiche


(frequenza cardiaca, pressione arteriosa,
frequenza respiratoria) rallentano mentre altre
funzioni come lattivit neuroendocrina aumentano.
La secrezione di ormone della crescita e di ormoni
sessuali sono massimi durante il sonno.
6.- Il sonno permette che le facolt caratteristiche
della veglia possano essere messe in atto con la
massima efficienza. In altri termini, il sonno
necessario per la veglia.

Il sonno non significa riposo neurale o una diminuzione dellattivit neurale


ma una forma differente di attivit dei circuiti.
La scarica di un neurone piramidale della corteccia motoria

IL SONNO
Bisogno fisiologico primario, il sonno pu essere
studiato in modo obiettivo attraverso la
polisonnografia, una tecnica che combina la
misurazione dell'attivit cerebrale (EEG), dei
movimenti oculari (elettro-oculografia) e del tono
muscolare (EMG).

IL SONNO
Vi sono 2 tipi di sonno:
NREM (sonno in
assenza di movimenti
oculari rapidi)
REM (sonno con
movimenti oculari
rapidi)
Questi si alternano
ciclicamente nel corso
della notte.

Stati comportamentali

Veglia
Sonno

Veglia
NREM

1953

REM

IL SONNO
I diversi tipi di onde cerebrali identificati durante
il sonno NREM possono essere divisi in 4
distinti stadi del sonno, detti semplicemente
stadi 1,2, 3, 4.
1- dalla sonnolenza si scivola verso lo stadio 1
(5', fase di transizione tra la veglia e il sonno)
2- fase dell'addormentamento (da 10 a 15 ')
3 e 4- stadi di sonno profondo (o delta o a onde
lente) da 20 a 40'.
Dopo aver raggiunto lo stadio 4, EEG s'inverte e
torna agli stadi 3 e 2, lasciando infine spazio
al primo episodio di sonno REM.

Lipnogramma
ciclo allinizio del
sonno

ciclo alla fine del sonno

IL SONNO
In adulti sani, che presentano orari di sonno
regolari, la percentuale di durata del sonno
REM di circa il 25% (il restante sonno
NREM)

Stadio REM

Stati di sonno
NREM anche sonno calmo
Quattro stadi via via pi profondi
Cervello rallentato in un corpo che pu muoversi
REM anche sonno attivo o sonno paradosso
Profilo EEG caratteristico, salve di movimenti oculari
rapidi
Cervello molto attivo in un corpo paralizzato- intensa
attivit onirica
25% del sonno

Sonno REM
Il sonno REM
caratterizzato dal ritorno ad
una attivit EEG rapida e
desincronizzata, che ricorda
lo stato di dormiveglia
(Stadio 1) con perdita
completa del tono muscolare
assiale (antigravitario) e
rapidi movimenti oculari

Cicli di sonno
Durante il sonno, NREM e REM si alternano ripetutamente nei
cosiddetti cicli NREM/REM (o cicli di sonno), fornendo
cos allepisodio di sonno unarchitettura CICLICA.
I cicli di sonno durano ca. 90 minuti e possono presentarsi
dalle 4 alle 6 volte a notte
Allinizio del sonno, nei cicli c molto sonno a onde lente e
poco o nullo REM, mentre alla fine del sonno c poco
NREM, di solito senza SWS, e moltissimo REM
La lunghezza dei cicli di sonno minore negli animali pi piccoli.

Caratteristica distintiva dello stadio REM la


riduzione delle capacit di regolazione omeostatica
Intensa attivit cerebrale
Diminuzione tono muscolare (tranne occhi, orec. medio,
respirazione)
Aritmie cardio-respiratorie
Perdita controllo temperatura corporea
Contrazione della pupilla (miosi)

Sonno REM

REMs e contrazione fasica dei muscoli dellorecchio


medio sono innescati da raffica di attivit elettrica
registrabile da strutture del TE, dal talamo e dalle cortecce
visiva e uditiva.
Questo tipo di attivit che dal ponte propaga rostralmente
detta
(PGO)
fasiche

punte o spike ponto-genicolo-occipitali


processo di innesco dei REMs e altre caratteristiche

Stadio REM pi profondo (soglie sensoriali) e pi superficiale


insieme (elevata attivit)
REM-sogno: forte correlazione (74-95% dei risvegli REM)

Livelli di organizzazione del sonno


Veglia

Sonno

EPISODIO

NREM-REM

CICLO

STATO
NREM

REM
Aspetti organizzativi
intra-stato

(es.: REMs isolati o in bursts)

Sonno e ritmi circadiani


Propensione al sonno e
tipo di sonno
dipendono molto da
fattori circadiani e
omeostatici.
Il sonno una delle
funzioni
biologiche (es.
temperatura
corporea od
ormone della
crescita) regolate
dai ritmi
circadiani. Il
nucleo
sovrachiasmatico
interagisce con gli
stimoli
dell'ambiente , in
particolare con il
ciclo luce-buio.

IL SONNO
L'ambiente contribuisce a
mantenere od alterare il i
nostri cicli sonno-veglia.
Per es. il tempo occorrente per
addormentarsi
inversamente proporzionale
alla durata del precedente
periodo di veglia.
E in perdita di sonno si recupera
poi il sonno ad onde lente,
seguito dal sonno REM.

TIPI DI ONDE

Et e cambiamenti del sonno


L'et la variabile che influenza maggiormente la qualit e la
durata del sonno
In et adulta il sonno si stabilizza sulla media di 7-8,5 ore per
notte
Con l'avanzare dell'et vi una naturale anticipazione della fase
del ritmo circadiano: per questo gli anziani tendono ad avere
sonno prima la sera.
Il tipo di sonno varia con l'eta: vi una marcata riduzione del
sonno profondo e un aumento della durata degli stadi 1 e 2.
Per questo gli anziani presentano risvegli pi frequenti e
prolungati.

SONNO ED ETA'

SONNO, PATOLOGIE
MEDICHE E FARMACI
Il sonno viene alterato da molte patologie mediche:
Spesso un sonno disturbato rappresenta uno dei primi
segni di un'infezione o di una malattia endocrina (es.
ipertiroidismo), cardiovascolare, polmonare,
neurologica (es. Parkinson).
La maggior parte dei farmaci psicotropi hanno un
notevole impatto sul sonno: i sedativi-ipnotici
favoriscono il sonno, ma ne alterano anche
l'architettura di base.
es. benzodiazepine: migliorano la continuit del sonno,
ma aumentano anche la durata degli stadi 1 e 2 e
riducono gli stadi 3 e 4.

STILE DI VITA E FATTORI


AMBIENTALI
Vari fattori concernenti lo
stile di vita hanno
notevoli ripercussioni
sul sonno:
Dieta
Esercizio fisico
Orari di sonno
Condizioni ambientali

FATTORI PSICOSOCIALI
Il sonno estremamente
sensibile allo stress e alla
sofferenza emotiva.
La persistente
preoccupazione per un
familiare o parente malato
influisce sul sonno,
incrementando il livello di
attivazione prima
dell'addormentamento e
durante i risvegli notturni.
Il rischio che le difficolt a
dormire si cronicizzino.

Principali quadri

Insonnia: difficolt ad iniziare o a mantenere il sonno o


nella sensazione di sonno non ristoratore, che
compromette il funzionamento diurno.
Ipersonnia: tendenza ad addormentarsi durante il giorno
in luoghi e tempi inappropriati, associati a fatica,
incapacit a concentrarsi, compromissione delle
performance psicomotorie.
Disturbi del ritmo circadiano del sonno: incapacit a
dormire e a rimanere svegli nei periodi appropriati.
Parasonnie: movimenti o comportamenti anormali
durante il sonno.

L'INSONNIA
L'INSONNIA viene definite secondo criteri diversi:
GRAVITA' DEL PROBLEMA
Tempo di veglia notturno superiore a 30 minuti
Ultimo risveglio verificatosi oltre 30 minuti prima
dell'orario desiderato e con durata totale del
sonno inferiore a 6,5 ore
Efficienza del sonno inferiore all'85%
FREQUENZA
Difficolt presente 3 o pi notti alla settimana
DURATA
Insonnia presente da oltre 1 mese o da oltre 6
mesi
DIFFICOLTA' DIURNE

L'INSONNIA
INSONNIA SITUAZIONALE/ACUTA:
Dura alcuni giorni ed associata ad eventi
di vita
INSONNIA A BREVE
TERMINE/SUBACUTA:
Dura da 1 a 4 settimane
INSONNIA CRONICA:
Durata di oltre un mese

INSONNIA PRIMARIA
INSONNIA PRIMARIA
Viene diagnosticata per
esclusione, scartate altre
possibili ipotesi eziologiche.
Spesso presente in
concomitanza di ansia e
sintomi depressivi, pertanto
necessaria una diagnosi
differenziale.
Quando sorta? Prima o
successivamente alle
manifestazioni

d'ansia?

INSONNIA PRIMARIA
SOTTOTIPI DI INSONNIA PRIMARIA:
INSONNIA PSICOFISIOLOGICA: insonnia appresa,
mediante abitudini o tensioni somatizzate incompatibili
con il sonno (estremamente sensibili allo stress).
Migliora in un ambiente nuovo
PERCEZIONE ALTERATA DELLO STATO DI SONNO:
insonnia soggettiva, problemi di sonno lamentati dal
paziente, ma non confermati da esami obiettivi
INSONNIA IDIOPATICA: di origine sconosciuta, una
delle forme pi persistenti; esordisce durante l'infanzia e
persiste durante tutta la vita adulta. Talvolta associata
ad un profilo psicologico distimico.

Insonnia - Epidemiologia
Pi frequente nelle femmine.
Aumenta con il progredire dellet.
Nei maschi primo picco tra i 24 e i 34 anni e
secondo picco dopo i 65 anni.
Nelle femmine in coincidenza della menopausa e
dopo i 65 anni.
Fattori predisponenti: sesso femminile, classi
sociali meno elevate, single, pensionato,
casalinga

NON SOLO INSONNIA


SBD (Sleep-related breathing Disorder): consiste in
una difficolt respiratoria durante il sonno, spesso
associata a sonnolenza diurna. Le apnee ostruttive
possono sconvolgere l'architettura del sonno e sono
pi frequenti in soggetti maschi anziani e sovrappeso.

Sindrome delle gambe senza riposo (RLS):

irresistibile impulso a muovere le gambe durante la


veglia, per lo pi di sera, e pu ritardare di molto
l'addormentamento.

Il disturbo da movimenti periodici degli arti


(PLMD): caratterizzata da scosse muscolare durante
il sonno, pi frequente nei soggetti anziani

NON SOLO INSONNIA


Narcolessia: caratterizzata da episodi irresistibili di sonno, con
insorgenza tra i 15 e i 25 anni d'et, con peggioramento
progressivo del sonno notturno
Caratterizzata da allucinazioni ipnagogiche e paralisi del sonno
Entrano direttamente nel sonno REM.
Maggior numero in Giappone.

Parasonnie:

Sonnambulismo (sonno NREM)


Sonniloquio (stress, febbre, depressione) pu iniziare
con tono pacato fino ad urlare.
Spesso in associazione a pavor nocturnus o apnee.
Bruxismo: (fase 2 del sonno) il digrignare dei denti dura
5-10 per varie volte durante le notte
Incubi: sogni paurosi spesso legati all'insonnia.

Il sonno si pu osservare informa comportamentale ma una forma pi


precisa, consiste nella registrazione dellattivit elettrica cerebrale (EEG)
che mette in evidenza due tipi di sonno: sonno lento (SWS o NREM e
sonno paradosso (REM).
Attivit beta

Correlati bioelettrici e comportamentali tra i tre


stati

Ipotesi sulla funzione del sonno


1) Il sonno necessario per avere una veglia con la massima efficienza
delle capacit sensoriali-percettive, motorie e cognitive. La deprivazione di
sonno produce una diminuzione delle capacit cognitive: attenzione,
memoria, percezione ecc ed un aumento dei tempi di reazione superiore
al 50 %.
2) Il sonno conserva energia. Pu costituire un compromesso tra la
quantit di energia accumulata e quella spendibile nelle 24 ore. Gli animali
pi piccoli che hanno un tasso metabolico alto dormono di pi degli animali
pi grandi. Diminuzione della temperatura cerebrale.
3) Il sonno ristora il corpo. In genere un aumento delle richieste di
energia in relazione allesercizio muscolare durante il giorno sembra
essere correlata alla aumento della quantit di sonno nella notte
successiva. Sensazione di benessere e riposo corporale.

4) Il sonno necessario per consolidare lapprendimento ed organizzare


la memoria.
5) Il sonno serve per dimenticare. Leliminazione di apprendimenti ed
esperienze inutili o dannose.
6) Il sonno sarebbe necessario per liberare il cervello ed il corpo degli
effetti negativi dellattivit di veglia. Il rallentamento del
metabolismo durante il sonno lento permetterebbe ai meccanismi
ristorativi delle cellule di distruggere i radicali liberi.
7) Il sonno importante durante i processi strutturazione definitiva del
cervello durante lo sviluppo ontogenetico. Il sonno occupa quasi tutto il
tempo tra i pasti dei neonati e una buona porzione durante i primi anni di
vita.
8) Durante il sonno verrebbero ricuperati i depositi di neurotrasmettitori e
8)
di fattori neurotrofici

4) Il sonno necessario per consolidare lapprendimento ed organizzare


la memoria.
5) Il sonno serve per dimenticare. Leliminazione di apprendimenti ed
esperienze inutili o dannose.
6) Il sonno sarebbe necessario per liberare il cervello ed il corpo degli
effetti negativi dellattivit di veglia. Il rallentamento del
metabolismo durante il sonno lento permetterebbe ai meccanismi
ristorativi delle cellule di distruggere i radicali liberi.
7) Il sonno importante durante i processi strutturazione definitiva del
cervello durante lo sviluppo ontogenetico. Il sonno occupa quasi tutto il
tempo tra i pasti dei neonati e una buona porzione durante i primi anni di
vita.
8) Durante il sonno verrebbero ricuperati i depositi di neurotrasmettitori e
8)
di fattori neurotrofici

La quantit di sonno si modifica con let

Per registrare una notte di sonno, si posizionano degli


elettrodi sullo scalpo per registrare lEEG, altri sul mento
per lEMG ed altri intorno agli occhi per registrare lEOG.
Possono essere usati anche atri elettrodi per registrare
lattivit cardiaca (frequenza del battiti, EKG), la frequenza
e profondit della respirazione, la conduttanza cutanea ecc.
Durante la veglia lattivit EGG mostra due ritmi :alfa e beta.
Lattivit alfa viene registrata in prevalenza nelle parte
occipitale e quando la persona a riposo e non impegnata in
attivit mentale impegnativa. Non appena il soggetto apre gli
occhi o realizza un calcolo mentale, lattivit cambia a beta
con onde pi frequenti e di bassa ampiezza: il tracciato EEG
viene denominato, desincronizzato.

Quando il ricercatore spegne la luce ed il soggetto chiude


gli occhi e diviene sonnolento entrando nello stadio i del
sonno NREM in cui prevale il ritmo teta (6-9 Hz) . Lo stadio
1 rappresenta una fase di transizione tra veglia e sonno: il
soggetto apre e chiude le palpebre e muove gli occhi in su
ed in gi.
Se non ci sono eventi che causino il risveglio, il soggetto
passa allo stadio 2 in cui permane una certa attivit teta
ma compaiono i fusi del sonno ed il complesso K. Il
ruolo funzionale del fusi non chiaro: alcuni pensano che
corrispondono ad un meccanismo per mantenere
laddormentamento (gli anziani hanno pochi fusi e molti
risvegli durante la notte); altri suggeriscono che i fusi
siano implicati nei processi plastici che si verificano
durante il sonno.

Il ruolo del complesso K (1 Hz) non chiaro: alcuni


suggeriscono che anche un meccanismo che protegge dal
risveglio, mentre altri ritengono che sia il precursore delle
onde delta cio, un primo annuncio del rallentamento del
ritmo EEG.
Il sonno si ulteriormente approfondito e dopo circa 15
min. entra nello stadio 3 in cui si verificano ancora del fusi
ma cominciano a comparire delle onde lente e di grande
ampiezza che costituiscono circa il 20-40 % dello stadio
mentre nello stadio4 costituisce il 50-60 %. Nello stadio 4
il tracciato EEG viene chiamato sincronizzato ed
corrisponde al sonno ad onde lente (SWS). Questa la
fase pi profonda del sonno cio lo stadio con la soglia
pi alta al risveglio.

E stato proposto un modello nel quale il ciclo sonno-veglia verrebbe regolato da due
processi:
A) Un processo chiamato C in cui la propensione al sonno ha un andamento
circadiano. La propensione al sonno sarebbe bassa allinizio del giorno, avrebbe
il suo massimo nel primo pomeriggio, diminuisce verso sera ed un minimo, di
nuovo, allinizio del giorno successivo. Quindi, i cicli di sonnolenza sarebbero
indipendenti dal sonno e dalla veglia. Se un soggetto viene deprivato di sonno, la
sua sonnolenza continuerebbe a avere un suo ritmo circadiano
B) Un secondo processo di natura omeostatica chiamato S, che aumenta in
funzione di quanto tempo trascorso dallultimo ciclo di sonno. Il meccanismo S
pu essere concepito come una necessit di dormire che si accumula durante la
veglia e che si dissipa durante il sonno. Alcuni hanno abbinato questa necessit
crescente allaccumulo di una probabile sostanza ipnogenica.
Linizio de sonno avviene quando il processo S raggiunge un livello massimo ed
le condizioni ambientali lo permettono. La necessit di dormire si dissipa durante
il sonno. Il sonno termina quando il processo S incontra il processo C
La deprivazione di sonno non influisce sul meccanismo C ma aumenta, in forma
considerevole il meccanismo S. Nel ricupero di sonno successivo, la durata del
sonno si prolunga solo leggermente.

1.- Il soggetto che dorme risponde molto poco allambiente.


2.- Le vie sensoriali non sono chiuse data che possibile
registrare dei potenziali evocati ma linformazione
sensoriale non viene elaborata.
3.- Qualche volta alcune persone esperimentano delle
sensazioni o delle immagini quando cominciano a dormire
quindi, nello stadio 1 del sonno NREM. Immagini o
sensazioni ipnagogiche. In alcuni casi sono delle
sensazioni come avere degli stimoli tattili sulla cute oppure
la sensazione di galleggiare oppure sgradevoli come
quella di cadere bruscamente. Immagini ipnagogiche come
quella di un raggio di luce o di un suono provenienti
dallinterno della testa. Frequentemente, queste immagini e
sensazioni causano un ritorno alla veglia.

4.- Il soggetto raggiunge gli stadi 2, 3 e 4 del sonno NREM


cio, quello che viene chiamato il sonno ad onde lente (SWS)
che la fase pi profonda. In questi stadi c un tipo speciale
di attivit onirica chiamata pensiero-simile.
5.- I soggetti quando venivano risvegliati durante il sonno
NREM, riportavano di aver avuto dei pensieri generici, senza
quasi una componente visuo-allucinatoria, poco coinvolgimento emotivo, molte volte legati ad eventi della vita
quotidiana e molto generici. Se questi risvegli avvenivano
durante il sonno NREM ma dopo diversi episodi di REM
possibilmente erano parzialmente contaminati dal contenuto
dei sogni durante il REM.

6.- La attivit onirica classica, cio il sogno, si ha durante il


sonno REM: immagine-simile. Immagini vivide ma poco
organizzate rispetto al tempo, a volte un forte coinvolgimento
emotivo, a volte bizzarre. I resoconti al risveglio sono
abbastanza dettagliati.
7.- Un punto importante riguarda la relazione tra i REM ed il
contenuto visivo del sogno. Alcuni ricercatori hanno riportato
che la descrizione dei sogni aveva una corrispondenza con
il quadro dei movimenti oculari registrati durante il sogno.
Altri ricercatori non hanno riscontrato una corrispondenza.
8.- Domanda: possibile influire sul contenuto dei sogni ?
Frequentemente eventi,situazioni, preoccupazioni che sono
avvenuti o si manifestano durante la veglia, possono influire
sul contenuto dei sogni.

6) Nella maturit tra i 18 e 30 anni, il quadro di sonno


consolidato e consistente da una notte allaltra. In alcuni
casi condizionata dal fatto di dormire in coppia
(russamento di uno di loro, diverse latenze
nelladdormentamento ecc.), condizionato dal pianto
notturno dei bambini.
Nella parte media dellet matura (30-45 anni) i soggetti
cominciano a notare una riduzione del tempo e della
profondit del sonno con frequenti risvegli e la
sensazione di dormine male. In particolare, comincia a
diminuire lo stadio 4 del NREM. Certamente, i soggetti
che avevano dei disturbi durante lo stadio 4
(sonnambulismo e incubi) sentono questa riduzione
come un sollievo. Usualmente la vita diventa pi
sedentaria, si beve pi caff ed alcool che hanno un
effetto negativo sul sonno.

Nella maturit avanzata (45-60 anni) il climaterio


maschile e femminile influenzano il sonno. Si tende ad
andare a dormire presto, si diventa molto sensibili alla
deprivazione e si dorme peggio e meno degli anni
precedenti. Lo stadio 4 si riduce molto o sparisce e, di
norma, si verificano 2-3 risvegli durante la notte (infatti
aumentano gli stadi 1 e 2).
7) Nella vecchiaia, alla perdita di un ruolo sociale, alla
diminuzione dellattivit fisica, alla modificazione
dellattivit metabolica ecc. si aggrega una riduzione
ulteriore della quantit e qualit del sonno.

Il controllo circadiano del ciclo sonno-veglia.


Il ciclo sonno veglia uno dei ritmi organici che sono sincronizzati con il ciclo
giorno-notte. Se una persona viene tenuta in un ambiente completamente
isolato in modo che non possa venir influenzato dalle modificazioni della luce,
temperatura, abitudini sociali, conoscenza dellora ecc. il suo ritmo sonnoveglia passer gradualmente da un ciclo di 24 ore ad uno di circa 25 ore.
Nel soggetto della figura, il ciclo
sonno-veglia in assenza di riferimenti, raggiungeva la durata di
33 ore, come risulta dallo
spostamento a destra delle
barrette. Questo dovuto al fatto
che il soggetto si svegliava unora
pi tardi. La T rettale manteneva
un ciclo di 24-28 ore. Quindi, due
ritmi si desincronizzano ed in 1
ciclo sonno-veglia di 33 ore, la T
presenta pi di un massimo o un
minimo (2 orologi)

LA GHIANDOLA PINEALE E LA MELATONINA


La Ghiandola pineale situata nella sommit del mesencefalo e secerne un ormone
chiamato melatonina. In generale, la pineale coinvolta nella regolazione di ritmi
stagionali come per esempio la misurazione della lunghezza del giorno (secrezione
stagionale di testosterone, accoppiamento stagionale, fase invernale).
Il NSC connesso indirettamente con la pineale e
in risposta a segnali dal nucleo, la ghiandola
secerne melatonina.
Tuttavia, la melatonina sembra anche coinvolta
nella regolazione dei ritmi circadiani. E possibile
che, lormone agisca direttamente sui neuroni del
NSC. Nelluomo, lormone viene secreto durante la
notte cio, durante il sonno. Inoltre, la secrezione di
melatonina massima allinizio della notte e la
somministrazione dellormone prima di dormire
riduce significativamente gli effetti collaterali del jet
lag e della sindrome dei turnisti e sincronizza i ritmi
circadiani dei non-vedenti.

IL SONNO ED IL SISTEMA IMMUNITARIO


Modificazioni della funzione immunitaria sarebbero correlate con il ciclo sonno-veglia. Si verifica
un aumento delle concentrazioni plasmatiche di IL-1 ed IL-2, una diminuzione sia dellattivit dei
linfociti TC che della reattivit dei linfociti B. Infine, durante il sonno NREM, si verifica un aumento
della secrezione di GH che ha un effetto sulla maturazione e la reattivit dei linfociti.
Gli studi di deprivazione di sonno hanno dato dei risultati contraddittori. In alcuni studi la
deprivazione di sonno, non causa delle modificazioni della risposta immune. In altri studi, invece,
stata segnalata una diminuzione dellattivit immunitaria caratterizzata da una riduzione della
capacit fagocitarla e della risposta gli agenti mitogeni mentre, in compenso, si verificava un
aumento della secrezione di Interferone e del numero di linfociti circolanti. In altri studi in animali,
deprivati di sonno per 7-8 ore, stata trovata una riduzione drammatica della capacit
immunitaria, particolarmente rispetto ai virus ed alle cellule estranee. Tuttavia, la deprivazione di
sonno un evento di per se stressante e quindi, gli effetti immunitari potrebbero derivare
parzialmente dallo stress e perci, meno dalla deprivazione di sonno stessa. Infine, la presenza
oppure lassenza di modifiche immunitarie, potrebbero essere correlate al tipo di valutazione
cognitiva dello stress correlato alla deprivazione di sonno.
Animali deprivati di sonno per lunghi periodi (2 settimane) muoiono a causa di una depressione
totale del SI.
Alcuni autori propongono un ipotesi contraria segnalando che nei casi di depressione psichica ed
altri disturbi psichici, la riduzione della capacit immunitaria potrebbe essere causata da una
alterazione qualitativa e quantitativa del sonno. Quindi, si verificherebbe una condizione circolare:
durante lo stress o la depressione c una riduzione lefficienza immunitaria ed unalterazione del
ciclo sonno-veglia che causerebbe una depressione immunitaria direttamente ma anche

indirettamente perch, accentuerebbe lo stress e la depressione psichica.

SONNO ED ATTIVITA CARDIACA


La frequenza cardiaca.- Diminuisce durante il sonno NREM causata dalla aumento
dellattivit parasimpatica (cardio-inibitoria). La bradicardia persiste durante il REM ma
sono frequenti delle variazioni in su ed in gi causate da cambi dellattivit simpatica e
parasimpatica, rispettivamente. Quindi, prevale lattivit parasimpatica con influenze
brevi (fasiche) di attivit simpatica solo durante il REM.
La gettata cardiaca.- Diminuisce durante il sonno NREM e REM ed, in particolare in
forma intensa durante lultimo ciclo di sonno e di sonno REM. Morte nelle prime ore del
mattino per i cardiopatici.
La pressione arteriosa sistemica.- Diminuisce tra il 5-14% durante il NREM e fluttua
durante il REM. Questo effetto secondario alla diminuzione della gettata cardiaca.
Il flusso ematico.- Non si verificano dei cambi nella cute, muscoli e nel mesenterio
durante il NREM Ma durante il REM aumenta il flusso sanguigno (vasodilatazione) nel
rene e nel mesenterio e una diminuzione del flusso (vasocostrizione) nei muscoli e
cute. Nel cervello si verifica una diminuzione del flusso sanguigno e metabolismo (5-23
%) durante il NREM. Nel REM c un aumento dei due valori di circa 10-40% rispetto
a quelli di veglia. Questi dati indicano che i NREM sarebbe uno stato di riposo con una
riduzione dellattivit neurale e metabolismo. Il REM, invece, uno stato attivo con un
aumento dellattivit neurale e metabolismo.

SONNO E ATTIVITA RESPIRATORIA


La respirazione viene controllata da due sistemi separati ed indipendenti: uno
automatico o metabolico e laltro volontario o comportamentale. Durante la veglia
funzionano tutti e due; il controllo volontario serve per alcune funzioni non
respiratorie come la fonazione, il canto ed il linguaggio. Durante il sonno, la
respirazione viene mantenuta soltanto dal sistema automatico.
La ventilazione alveolare.- La ventilazione alveolare diminuisce durante il NREM
ed il REM e di conseguenza, aumenta la pCO2 e diminuisce la pO2 sanguigne.
La frequenza e ritmo respiratori.- Nel NREM la frequenza diminuisce ma si
mantiene ritmica mentre nel sonno REM diventa irregolare specialmente durante
le fasi di REM. In termini generali, si pu affermare che la omeostasi respiratoria
non viene protetta durante il sonno.
Sensibilit chimica.- Sia la risposta allipossia (diminuzione della pO2 ) che alla
ipercadmia (aumento della pCO2) sono ridotte durante il sonno NREM e REM.
Questi due effetti sarebbero causati dallaumento della resistenza al flusso di aria
nelle vie aeree superiori (riduzione dellattivit del muscoli dilatatori della faringe)
ed una chemio-sensitivit ridotta a livello dei neuroni respiratori del Bulbo.

SONNO E REGOLAZIONE DELLA TEMPERATURA


La temperatura corporale segue un ritmo circadiano indipendente dal ritmo
sonno-veglia. Tuttavia la T corporale intimamente legata al ciclo sonnoveglia: la T comincia a diminuire allinizio del sonno e raggiunge il livello pi
basso durante il terzo ciclo del sonno.
Linizio del sonno ed il sonno NREM sono associati ad una riduzione della T di
1-2C, causati da una vaso-dilatazione e da un aumento della sudorazione.
Infatti, alcuni autori hanno proposto che la funzione del sonno NREM sarebbe
quella di ridurre la T ed il metabolismo cerebrale (aumentati durante il
precedente periodo di veglia). Infatti, i meccanismi neurali nellarea preottica
dellIpotalamo anteriore (APOA) regola la T corporale ma anche il sonno
NREM.
Durante il sonno REM il meccanismo di termoregolazione diventa inoperante.
La T cerebrale e corporale aumentano e si producono dei cambi ciclici della T.
Infatti, si pu affermare che il soggetto cade in uno stato poichilotermo durante il
sonno REM. Alcuni autori affermano che il sonno REM, elevando la T
cerebrale oppure invertendo la tendenza al raffreddamento che si verifica nel
sonno NREM, preparerebbe il corpo ad una attivazione comportamentale.

SONNO ED ATTIVITA ENDOCRINA


La secrezione endocrina sembra sottoposta ad un controllo circadiano.
Lormone della crescita (GH).- La secrezione aumenta durante il sonno NREM e
particolarmente durante la prima parte della notte. Tuttavia, i meccanismi che
controllano il sonno NREM e la secrezione di GH sono indipendenti.
ACTH-Cortisolo.- La loro secrezione depressa durante il sonno ed aumenta
nelle prime ore del mattino (4-8 ore del mattino).
La Prolattina.- La sua secrezione correlata con il sonno ed al massimo
livello durante il sonno ed al minimo durante la veglia. Inoltre, la secrezione non
in relazione con specifiche fasi del sonno. Tuttavia, ha un proprio ritmo
circadiano indipendente dal sonno (si registra in soggetti deprivati di sonno).
Le Gonadotrofine.- In soggetti adulti non stata trovata una relazione tra sonno
e la secrezione di FSH ed LH ipofisarie ne un loro ritmo circadiano. Nei ragazzi
e ragazze in pubert si verifica un aumento della loro secrezione durante il
sonno. Laumento della secrezione puberale di LH precede di circa 60 min. un
aumento della secrezione di testosterone, che continua durante tutta la notte.

IL SONNO NREM E REM HANNO UN RUOLO DIVERSO NELLA MEMORIA


Lipotesi sequenziale della funzione del sonno.- Il sonno ha un ruolo
nellelaborazione dellinformazione neurale. Lelaborazione delle tracce di memoria
acquisite durante la veglia, richiederebbero due fasi sequenziali: il sonno lento
(SWS) e il sonno REM. Questa concezione si basa sia sulla sequenza naturale tra
sonno lento e sonno REM e sia dal fatto che, moltissimi dati sperimentali indicano
che i due tipi di sonno sono coinvolti nellelaborazione della memoria. Questa
ipotesi propone che durante il sonno lento (SWS), dopo una selezione preliminare,
una prima fase di elaborazione consisterebbe in cui un indebolimento delle tracce
di memoria non-adattative. Successivamente, il resto delle tracce di memoria
verrebbero immagazzinate efficientemente nella fase successiva di sonno REM.
SI DORME PER DIMENTICARE.
Alcuni autori (Crick e Mitchinson) hanno proposto che il sonno REM serve per
eliminare dalla memoria dei dati indesiderabili. In altri termini, si suggerisce che
oltre a rafforzare alcune associazione, il sonno REM sarebbe ugualmente cruciale
indebolirne altre non pi utili, che affollano la mente e che impediscono di
elaborare le informazione rilevanti. Il fatto che i sogni sono difficili da ricordare,
suggerisce, agli autori, che il processo sarebbe disegnato per cancellare pi che
rafforzare certe memorie; si sogna per dimenticare. Come meccanismo neurale
stata proposta linterazione tra le onde PGO ed i REM ; le onde PGO
ridurrebbero la potenza sinaptica e causando una perdita dinformazione.

Fenomeni motori durante il sonno


- movimenti oculari lenti e pendolari durante laddormentamento
- movimenti rapidi e atonia muscolare durante il sonno REM
- mioclonie ipniche fisiologiche (addormentamento e REM):
contrazioni muscolari rapide, asincrone, asimmetriche
coinvolgono una parte limitata del muscolo e provocano
minimi spostamenti del segmento corporeo interessato
interessano muscoli distali e muscoli facciali
- sussulti mioclonici (transizione tra veglia e sonno):
rapida e violenta contrazione muscolare che interessa
in modo sincrono tutto il corpo o una sua parte
accompagnati da esperienze allucinatorie e fenomeni
neurovegetativi (tachicardie e sudorazioni)
si associano ad alleggerimento del sonno e risveglio

Fenomeni motori durante il sonno


- movimenti corporei globali:
movimenti lenti di tutto il corpo (cambiamenti di
posizione)
segnano il passaggio da una fase allaltra del sonno
frequentemente linizio o pi spesso la fine del sonno
REM
evitano che una posizione sia mantenuta troppo a
lungo e impediscono linsorgenza di paralisi
dovuta alla
compressione prolungata di un tronco
nervoso. cfr.:
acroparestesie notturne e paralisi
del sabato sera)
- movimenti mimici e gestuali:
movimenti automatici (sorrisi, gemiti, smorfie,
grattamenti del capo o dei genitali)
possono comparire in tutte le fasi del sonno ma
principalmente nelle fasi 1 e 2, la loro funzione non
chiara

Attivit mentale durante il sonno


Sonno REM
- periodo dellattivit mentale del sonno:
racconto di sogno vivido e dettagliato: si ottiene un
racconto qualitativamente vivido e dettagliato nel 8590% dei casi
possibilit di ricordare un sogno dipende da diversi
fattori:
- significato affettivo del sogno;
- ripetitivit;
- tempo trascorso tra evento sognato e risveglio
contenuti e attivit affettive sembra correlino con la
personalit e lo stato danimo del soggetto
differenza di contenuti riportati per esempio in sedute di
psicoanalisi e nei laboratori del sonno

- medesimo sistema di produzione del sogno sia in REM che NREM?

Attivit mentale durante il sonno


Risveglio spontaneo del mattino
- periodo del risveglio:
avviene prevalentemente nella fase 2 del sonno (70%)
solo 30% nella fase REM
inerzia del sonno per un periodo variabile dopo il
risveglio consiste in una riduzione dello stato di
vigilanza ed in
una diminuzione delle performance
cognitive
linerzia del sonno non sembra essere influenzata se
avviene in sonno leggero o REM, mentre pi pesante
se avviene in sonno profondo stadio 3 e 4
linerzia da sonno scompare pi lentamente per quanto
riguarda le funzioni cognitive

DISTURBI DEL SONNO

Le insonnie
Disturbi del ritmo sonno-veglia
Sindromi ipersonniche
Le parasonnie
Apnee ostruttive del sonno

Le insonnie: la difficolt ad iniziare o mantenere il sonno


Il termine insonnia esprime un concetto puramente soggettivo perch non
esistono in a
ssoluto un:
n un tempo necessario per addormentarsi;
n una durata ottimale del sonno;
n un orario desiderabile per il risveglio al mattino.
- Fase delladdormentamento lenta o rapida
- Brevi dormitori (2-3 h) e lunghi dormitori (9h>)
Dr. Hartmann di Boston (1972), differente profilo psicologico
tra i brevi e i lunghi dormitori:
-br.d.; efficienti, forti lavoratori, ambiziosi, non
apprensivi e sicuri di s
-lu.d.; meno soddisfatti pi critici e autocritici verso
se e la societ, apprensivi con tratti nevrotici, ma con
personalit creative e artistiche
-studi epidemiologici se: 9h > sonno < 5-6 h,
aspettativa di morte significativamente superiore rispetto a
sonno= 7-8h

Le insonnie: la difficolt ad iniziare o mantenere il sonno


- Buoni dormitori e cattivi dormitori
Sensazione di non essere riposati dopo il risveglio
-ca.d.; durante il sonno mostrano una pi alta
temperatura corporea, pi alta frequenza cardiaca,
maggior numero di vasocostrizione periferica e di movimenti
corporei
- ca.d.; se svegliati 10 min. dopo linizio del sonno
affermanoi di non dormire ma di stare pensando
(percezione del sonno)
Istituto di Psichiatria dellUniversit du Pittsburgh, Indice
della qualit del sonno di Pittsburgh (Pittsburgh Sleep
Quality Index, PSQI)

Pittsburgh Sleep Quality Index PSQI


- 19 domande di autovalutazione e 5 domande rivolte al partner
- nel punteggio incluse solo le domande di autovalutazione
- le domande sono variamente combinate e formano 7 componenti:
- 1: qualit soggettiva del sonno
- 2: latenza del sonno
- 3: durata del sonno
- 4: disturbo del sonno
- 5: efficienza abituale del sonno
- 6: utilizzo di un farmaco per dormire
- 7: cattivo stato di forma durante la giornata
- punteggio per ciascuna componente da 0 a 3 dove 0=nessun problema, e
3=grave difficolt.
- punteggio totale da 0 a 21, quindi tanto pi il sonno sar di cattiva qualit
tanto pi il punteggio si avvicina a 21

Le insonnie: la difficolt ad iniziare o mantenere il sonno


- Buoni dormitori e cattivi dormitori
Sensazione di non essere riposati dopo il risveglio
-ca.d.; durante il sonno mostrano una pi alta
temperatura corporea, pi alta frequenza cardiaca,
maggior numero di vasocostrizione periferica e di movimenti
corporei
- ca.d.; se svegliati 10 min. dopo linizio del sonno
affermanoi di non dormire ma di stare pensando
(percezione del sonno)
Istituto di Psichiatria dellUniversit du Pittsburgh, Indice
della qualit del sonno di Pittsburgh (Pittsburgh Sleep
Quality Index, PSQI)
Dati
Epidemiologici
Clinica
di
Bologna,
studio
epidemiologico nella Repubblica di San Marino su 6000
persone (20000 abitanti) appartenenti a tutte le et e le classi
sociali:

I DISTURBI DEL
SONNO
CLASSIFICAZIONE SECONDO IL DSM IV:
DISTURBI PRIMARI DEL SONNO

DISSONNIE
Anomalie della quantit, qualit
o ritmo del sonno

PARASONNIE
Comportamenti anomali o
eventi fisiopatologici che
avvengono durante il sonno

I DISTURBI DEL
SONNO
CLASSIFICAZIONE SECONDO IL DSM IV:
DISTURBI SECONDARI DEL SONNO
- disturbo del sonno correlato ad altro disturbo mentale
(spesso un disturbo dell'umore o un disturbo d'Ansia)
- disturbo del sonno dovuto a condizione medica generale
(sul sistema sonno-veglia)
- disturbo del sonno indotto da sostanze
(farmaci inclusi)

SONNO, PATOLOGIE MEDICHE E


FARMACI
Il sonno viene alterato da molte patologie mediche:
Spesso un sonno disturbato rappresenta uno dei primi
segni di un'infezione o di una malattia endocrina (es.
ipertiroidismo), cardiovascolare, polmonare,
neurologica (es. Parkinson).
Quando l'insonnia associata ad un'altra condizione
medica o psicopatologica, il principio generale
trattare prima quest'ultima
es. Stato ansioso

SONNO, PATOLOGIE MEDICHE E


FARMACI
La maggior parte dei farmaci psicotropi hanno un
notevole impatto sul sonno: i sedativi-ipnotici
favoriscono il sonno, ma ne alterano anche
l'architettura di base.
es. benzodiazepine: migliorano la continuit del sonno,
ma aumentano anche la durata degli stadi 1 e 2 e
riducono gli stadi 3 e 4.

FATTORI PSICOSOCIALI
Il sonno estremamente
sensibile allo stress e alla
sofferenza emotiva.
Es. La persistente
preoccupazione per un
familiare o parente malato
influisce sul sonno,
incrementando il livello di
attivazione prima
dell'addormentamento e
durante i risvegli notturni.
Il rischio che le difficolt a
dormire si cronicizzino.

DISSONNIE
INSONNIA PRIMARIA

Viene diagnosticata per esclusione, scartate altre possibili


ipotesi eziologiche.
Spesso presente in concomitanza di ansia e sintomi
depressivi, pertanto necessaria una diagnosi
differenziale.
Quando sorta? Prima o successivamente alle
manifestazioni d'ansia?

INSONNIA PRIMARIA

DISSONNIE
IPERSONNIA PRIMARIA
NARCOLESSIA
DISTURBO DEL SONNO CORRELATO ALLA
RESPIRAZIONE
DISTURBO DEL RITMO CIRCADIANO DEL
SONNO
Sindrome delle gambe senza riposo (RLS)
Movimenti periodici idiopatici degli arti (PLMD)

IPERSONNIA
Sonnolenza eccessiva che dura almeno 1 mese e che si
verifica quasi quotidianamente. Insorge tra i 15 e 30 anni
Causa disagio clinicamente significativo o una menomazione
del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree
importanti
La durata varia da 8 a 12 ore con frequente difficolt di
risvegli al mattino
La qualit del sonno notturno normale
I sonnellini diurni sono spesso non-ristoratorI
La sonnolenza viene spesso attribuita a noia o pigrizia e
porta ad un ridotto stato di vigilanza
La forma ricorrente di Ipersonnia Primaria nota come
sindrome di Kleine-Levin rara (Maschi 3:1)

NARCOLESSIA
caratterizzata da episodi irresistibili di sonno, con
insorgenza tra i 15 e i 25 anni d'et, con
peggioramento progressivo del sonno notturno
Caratterizzata da allucinazioni ipnagogiche e paralisi
del sonno
Nel 40% dei soggetti associata a disturbi dell'Umore
o al disturbo di ansia generalizzato
Entrano direttamente nel sonno REM.
Maggior numero in Giappone.

DISTURBO DEL SONNO


CORRELATO ALLA RESPIRAZIONE
Interruzione del sonno dovuta ad anomalie della
ventilazione durante il sonno
Pu manifestarsi a qualsiasi et, sopratutto tra i 40 e i 60
anni (F > dopo menopausa)

SBD (Sleep-related breathing Disorder): consiste in una


difficolt respiratoria durante il sonno, spesso associata a
sonnolenza diurna. Le apnee ostruttive possono sconvolgere
l'architettura del sonno e sono pi frequenti in soggetti maschi
anziani e sovrappeso (sindrome di Pickwick)

DISTURBO DEL RITMO CIRCADIANO


DEL SONNO
Squilibrio fra il ritmo circadiano sonno-veglia endogeno del
soggetto e istanze esterne, concernenti i tempi e la
durata del sonno
SOTTOTIPI:
Fase del sonno ritardata (prime ore del mattino)
Salto di fusi orari jetlag (sopratutto se 8 o + fusi orari)
Da Turno lavorativo, spesso esacerbato da sonno
insufficiente, richieste sociali e familiari e da rumori
ambientali

Movimenti periodici degli arti inferiori


(sindrome della gambe senza riposo)
Brevi scosse miocloniche delle gambe ad andamento periodico (ogni 590 sec.) durante gli stadi 1-2 nonREM. Parestesie o sensazione di
fastidio alle gambe che induce a muoverle.

Pi frequente nelladulto
Notevole ipercinesia notturna
Sonno disturbato
Possibile comorbidit con ADHD
Terapia:

Igiene del sonno con orari rigidi

Movimenti periodici idiopatici degli arti (PLMD)


Ripetute e brevi scosse di piccola ampiezza degli arti, in
particolare delle estremit inferiori
Cominciano all'inizio del sonno e diminuiscono negli
stadi 3 o 4 di sonno N-REM o REM
Ricorrono ritmicamente ogni 20-60 sec. Sono associati a
brevi risvegli
Il soggetto non consapevole del movimento
Spesso associato a RLS
No et tipica esordio, ma aumento con et (+ 30% over
65), pi M

LE PARASONNIE
DISTURBO DA INCUBI
DISTURBO DA TERRORE NEL SONNO
DISTURBO DA SONNAMBULISMO
PARALISI DEL SONNO
Disturbo comportamentale del sonno REM
Bruxismo
Sonniloquio

INCUBI

DISTURBO da
TERRORE nel sonno

Sogni terrifici che


portano al risveglio
Soggetto vigile al
risveglio
Provocano ansia e
stress significativi
Sonno REM e +
seconda met della
notte
Iniziano 3-6 a (10-50%)
3% degli adulti

Bruschi risvegli con


paura o pianto
Inizio del sonno e
durata 1-10 minuti
Risveglio con amnesia
dell'evento
Pu opporre resistenza
se viene tenuto
Nei bambini > incidenza
psicopatologia

Sonnambulismo
Movimenti automatici pi o meno complessi (dal sedersi al letto al
correre per la casa), che possono sembrare finalizzati.
Pu associarsi a vocalizzazione spesso incomprensibile.
Compaiono soprattutto nel primo terzo della notte
Durata media: 10 minuti.

Esordio a 4-8 anni con picco a 12 e scomparsa in


adolescenza
Elevata familiarit per sonnambulismo (10-20% se 1
genitore, 60% se entrambi)
Esordio in sonno N-REM,possibile comportamento
violento nei M adulti, mangiare nelle F adulte

Paralisi ipnica
Periodo di impossibilit a muoversi volontariamente; compare allinizio
del sonno e/o dopo il risveglio.
Il soggetto cosciente e vigile ma si sente paralizzato, sono coinvolti tutti
i muscoli tranne quelli oculari e il diaframma.
Dura pochi minuti e pu cessare spontaneamente o per stimoli
tattili/acustici.

Persistenza dellatonia del REM in veglia


Di solito esordisce nelladolescenza
E uno dei 3 sintomi della narcolessia. Di solito nella
forma isolata compare sempre alla fine del sonno.
Forma isolata: fattori scatenanti sono stress,
deprivazione di sonno e irregolarit del ritmo S-V
Terapia (quando necessaria): imipramina

Disturbi comportamentali in sonno REM


Comportamenti complessi e violenti che si accompagnano di solito al 1
ciclo REM. Manca latonia del REM e quindi il bambino agisce il sogno.

Rari nei bambini, di solito esordio in adolescenza


Terapia: carbamazepina o clonazepam la sera

Altre parasonnie

Bruxismo
Contrazione involontaria e ripetitiva, in sonno, dei muscoli masseteri,
temporali e pterigoidei. Episodi di 5-15 secondi che si ripetono durante il
sonno (tipico suono del digrignare i denti).
Al risveglio possibile dolore alle tempie; a volte lesioni gengivali e
dellarticolazione temporo-mandibolare

Cause: malocclusioni, stress, ansia, distonie mandibolari


Prevalenza: 10-50%
Esordio tra 10 e 20 anni
Pi frequente nei bambini con ritardo mentale e paralisi
cerebrale infantile
In tutte le fasi del sonno, + spesso nel 2 nonREM

Sonniloquio
Verbalizzazione con linguaggio pi o meno strutturato.
A volte preceduta da stimoli acustici.

Frequente nellinfanzia
Spesso associato con febbre o stress
Spesso associato con altre parasonnie
Non necessita di terapia. Pu essere bloccato
cambiando posizione al bambino.

Disturbi del passaggio


sonno-veglia

Movimenti ritmici del sonno


Movimenti ripetitivi e stereotipati che interessano testa e collo (head banging e head rolling)
o lintero corpo (body rocking). Ricorrono regolarmente ogni 10-120 minuti con durata
media di 1-15 minuti. A volte si ripetono per tutta la notte.

In genere asintomatici, a volte insonnia


Rischio di traumi cranici
Esordio: 6-9 mesi, scompaiono intorno ai 2 anni
Maschio: femmina = 3:1
Di solito in bambini normali, frequenti in b. con ritardo
mentale o autismo (specie se persistono dopo i 2 anni)

Terrori notturni (Pavor nocturnus)


Esordio improvviso con urla, intensa agitazione, sintomi autonomici
(sudorazione, pallore, tachicardia).
Il bambino ha sguardo fisso, non risponde agli stimoli esterni.
Sembra terrorizzato, piange ed inconsolabile.

Durata pochi minuti


Amnesia post-episodio
Esordio: 2-4 anni con picco fra 5-7, terminano con la
crescita
Familiarit per altre parasonnie (96%)
Pi frequente nei maschi

Risvegli confusionali
Il bambino sembra sveglio ma confuso, disorientato non risponde
molto agli ordini. Inizia con un lamento e prosegue con il pianto.

Durata: da pochi minuti a unora


Esordio prima dei 5 anni
Frequente associazione con altri dist. dellarousal
Alta familiarit
Pi frequente in famiglie di profondi dormitori
Raramente associato a lesioni organiche del SNC

La terapia non farmacologica delle insonnie


-Terapie comportamentali dellinsonnia
- training autogeno
- biofeedback
- ipnosi
- desensibilizzazzione sistematica (tecniche immaginativa)
- controllo dello stimolo (eliminazione stimoli ambientali che creano
insonnia)
- regime ristretto di sonno (quantit di tempo maggiore nel letto rispetto
a quella effettivamente spesa dormendo)

Disturbi del ritmo sonno-veglia


Tutti gli organismi viventi sono soggetti ad avvenimenti biologici che ricorrono nel
tempo con estrema regolarit

- ritmi biologici che hanno una durata di 24h sono definiti ritmi circadiani,
-quelli con durata superiore alle 24h infradiani e
- quelli con durata inferiore alle 24h ultradiani

Il ritmo sonno-veglia uno dei pi evidenti ritmi circadiani che ha numerose


associazioni anche con altri ritmi biologici (ultradiani e infradiani)

I disturbi del ritmo sonno-veglia devono essere distinti dallinsonnia in quanto non
sono dovuti ad unincapacit del soggetto a dormire bene, ma ad un mancato
allineamento del suo ritmo sonno-veglia con il suo ritmo buio-luce

Disturbi del ritmo sonno-veglia

Disturbi del ritmo sonno-veglia


Sindrome da ritardata fase del sonno (gufi)
- incapacit di addormentarsi prima delle prime ore del mattino, quindi c uno
spostamento in avanti di 4-5 h del sonno
- il sonno poi regolare per 7-8 ore
- forte componente genetica, ma spesso consolidata in individui giovani, studenti
o comunque in persone non vincolate da rigidi orari di lavoro
- problemi con linizio dellattivit lavorativa
- CRONOTERAPIA (Weitzman e coll.)
- posticipare di 3h il sonno ogni giorno in senso quindi anterogrado in
modo da riallinearlo correttamente con il ritmo buio-luce

Cronoterapia

Disturbi del ritmo sonno-veglia


Sindrome da anticipata fase del sonno (allodole)
- addormentamento precoce, intorno alle 18-20 (non oltre le 21)
- risveglio precoce tra l1-3 (non oltre le 5)
- sonno regolare di circa 7-8 ore
- efficienti al mattino, ma molto ritardati e problematici alla sera
- non problemi lavorativi ma sociali
- CRONOTERAPIA
- posticipare di 3h il sonno in senso quindi anterogrado ogni 2 giorni in
modo da riallinearlo correttamente con il ritmo buio-luce
- FOTOTERAPIA: esposizione alla luce nelle ore serali

Disturbi del ritmo sonno-veglia


Sindrome da ritmo sonno-veglia ipernictemerale

- il soggetto non riesce ad assettare il suo orologio biologico interno, che come si
visto infradiano, al normale ritmo circadiano di 24h
- molto frequente in soggetti ciechi dalla nascita (il ritmo sonno veglia non
controllato dal NSC)
- effetto collaterale della CRONOTERAPIA in soggetti con ritardata fase del
sonno (perdita dei sincronizzatori sociali)
- MELATONINA sembra efficace a riassettare il ritmo nei ciechi dalla nascita
-la melatonina un ormone prodotto da una ghiandola posta alla base del
cervello, la ghiandola pineale o EPIFISI, agisce sull'ipotalamo ed ha la
funzione di regolare il ciclo sonno-veglia

Sindromi ipersonniche o disturbi da sonno eccessivo


La sonnolenza diurna
- caratterizzata da sensazioni soggettive e da atteggiamenti obiettivi
- sensazioni soggettive:
- bruciore agli occhi
- difficolt a mantenere gli occhi aperti
- pesantezza degli arti
- riluttanza al movimento
- perdita di iniziativa
- sensazioni oggettive:
- amimicit
- espressione verbale lenta ed elementarizzata
- frequenti sbadigli

Sindromi ipersonniche o disturbi da sonno eccessivo


Come definire la sonnolenza?
- lunga fase di preparazione al sonno notturno?
- estensione del sonno oltre il risveglio (inerzia del sonno)?

Incidenza nella popolazione


- difficilmente analizzabile per la disparit di criteri valutativi
- numero assai minore di coloro che si lamentano di sonnolenza rispetto a quelli
che si lamentano di insonnia (0,5 10 %)
- differente per et

Sindromi ipersonniche o disturbi da sonno eccessivo


Et e sonnolenza diurna

Ipotesi dellaumento della sonnolenza nellanziano:


- diminuisce lefficienza del sonno notturno
- la quantit di sonno nelle 24h non cambiata ma si disperde nel
tempo
- con let il NSC perde in parte la sua attivit si regolatore dei ritmi

Sindromi ipersonniche o disturbi da sonno eccessivo


Narcolessia o Narcocataplessia (ipersonnia parossitica o REM-narcolessia)
- conosciuta anche come sindrome di Gelineau che nel 1880 ne diede
unaccurata descrizione
-caratteristiche cliniche (tetrade narcolettica 10-15 % dei pazienti):
- attacchi narcolettici di sonno (1-10 di 10-20 min)
- cataplessia improvvisa perdita di tono muscolare (pu essere parziale
o totale), gli attacchi cataplettici sono spesso scatenati da eventi
emotivi (70% dei pazienti)
- paralisi del sonno simile allattacco cataplettico salvo che si verifica
nel soggetto a letto, quando sta per addormentarsi o al risveglio (10-40
% dei pazienti)
- allucinazioni ipnagogiche, sono episodi allcinatori che intervengono
nel momento delladdormentamento sia di tipo uditivo che visivo (20- 50% dei
pazienti)

Disturbo del sonno tipo


insonnia
secondario a ictus
nellanziano

Disturbo del sonno dovuto a una condizione


medica generale (DSM IV-TR)
CRITERIO A
Rilevante alterazione del sonno sufficientemente grave
da giustificare una attenzione clinica indipendente
CRITERIO B
Lalterazione del sonno conseguenza fisiologica diretta
di una condizione medica generale
CRITERIO C
Lalterazione del sonno non pu essere spiegata con un
altro disturbo mentale

CRITERIO D
Lalterazione del sonno non si verifica soltanto in corso
di delirium
CRITERIO E
Non sono incluse in questa categoria alterazioni del sonno
dovute a Disturbo del Sonno Correlato alla Respirazione o
a Narcolessia
CRITERIO F
I sintomi devono causare un disagio clinicamente
significativo o menomazione del funzionamento sociale,
lavorativo o di altre aree

Sottotipi
- Tipo insonnia
difficolt di addormentamento, di mantenimento del sonno o senso di
sonno non ristoratore

- Tipo ipersonnia
sonno notturno eccessivamente lungo o sonnolenza eccessiva durante le ore
di veglia

- Tipo parasonnia
eventi comportamentali anormali in associazione con il sonno o con le
transizioni dal sonno

- Tipo misto
molteplici sintomi senza una chiara predominanza di alcun sintomo

Ictus e disturbi del sonno


- Insonnia
- Apnee notturne
- Parasonnie
- Ipersonnia
- Epilessia notturna

Vock J. J. Sleep Res. 2002

I FALSI MITI
- LE 8 ORE PER NOTTE
- DORMIRE POCO NON COMPROMETTE LA LUCIDITA' E
LE FACOLTA' MENTALI
- NON SERVE DARSI DA FARE PER RECUPERARE IL
SONNO, IL MECCANISMO PROVVEDE DA SE'
- NON E' AFFATTO VERO CHE PIU' A LUNGO SI RIMANE
A LETTO E PIU' CI SI ALZA IN FORMA ED EFFICIENTI

10 REGOLE D'ORO
1. ANDATE A DORMIRE SOLO QUANDO VI ACCORGETE
DI ESSERE ASSONNATI E DI FAR FATICA A TENERE
GLI OCCHI APERTI

ASSOCIAZIONE LETTO=SONNO
2. USATE IL LETTO SOLO PER DORMIRE
IMPORTANTE BONIFICARE LA CAMERA DA LETTO

10 REGOLE D'ORO
3. NON RESTATE MAI A LETTO SVEGLI PER PIU' DI 20
MINUTI, ma aspettare un nuovo segnale da parte del ns.
organismo

4. SE VI SVEGLIATE NEL CORSO DELLA NOTTE, NON


INDUGIATE TROPPO A LUNGO IN ATTESA DI
RIPRENDERE SONNO, MA LAZATEVI ED ANDATE IN
UN'ALTRA STANZA

10 REGOLE D'ORO

5. ALZATEVI SEMPRE ALLA STESSA ORA

6. NIENTE SONNELLINI DURANTE IL GIORNO

10 REGOLE D'ORO
7. NON PRATICATE ATTIVITA' FISICA O MENTALE
IMPEGNATIVA PRIMA DI CORICARVI
Fase di decompressione

8. LA SERA EVITATE L'USO DI CAFFE', ALCOOL,


NICOTINA E CIBI PESANTI

10 REGOLE D'ORO
9. SE ASSUMETE FARMACI PER DORMIRE DA PIU' DI UN
MESE, CONSULTATEVI CON IL VOSTRO MEDICO E
PROGRAMMATE CON LUI UNA STRATEGIA PER RIDURLI
GRADUALMENTE

10. SE AVETE DEI PENSIERI CHE POTREBBERO


TOGLIERVI IL SONNO, TROVATE UN LUOGO E UN
TEMPO PER RAGIONARVI SOPRA, MA FATE IN MODO
CHE QUEL LUOGO NON SIA IL LETTO E CHE IL TEMPO
NON COINCIDA CON L'ADDORMENTAMENTO

RILASSAMENTO
Prepararsi ad andare a letto non vuol
dire solo indossare il pigiama

La preparazione per una buona notte di sonno inizia


prima di quanto di possa pensare:
- portare a termine le attivit di primaria importanza entro
le 20.30, le attivit secondarie entro le 22.00 e
prevedere un periodo di rilassamento fino alle 22.30,
seguito eventualmente da una routine di coricamento
(chiusura porta, denti..)
E poi coricarsi e rilassarsi
Il rilassamento il metodo che
pi aiuta a dormire bene, ma
non facile da imparare perch
per le persone pu significare
cambiare le abitudini di vita

IGIENE DEL SONNO


1- CAFFEINA: gli effetti possono durare per molte
ore, pertanto assumere solo bevande
decaffeinate nelle 4 ore precedenti il sonno
2- NICOTINA: stimolante ed ha effetti simili a
quelli della caffeina. Favorisce la veglia sul
SNC.
3- ALCOOL: , al contrario, un depressore
dell'attivit del SNC. Me stato osservato che
l'assunzione serale, anche di una modesta
quantit di alcool pu avere un effetto
disturbante sull'architettura del sonno e pu
causare inquietudini e risvegli, soprattutto nella
seconda met della notte. Inoltre contribuisce
alla disidratazione del corpo (sete).
Evitare quindi alcoolici nelle 4 ore precedenti il
sonno.

IGIENE DEL SONNO


4- DIETA: la fame pu far rimanere svegli. Le dite
dimagranti, con una perdita di peso troppo
rapida possono indurre una frammentazione del
sonno.
Anche andare a dormire troppo sazi pu causare
difficolt nel sonno, poich il sonno un
processo molto attivo che coinvolge il
metabolismo corporeo, pertanto meglio non
chiedere all'organismo di lavorare troppo.
5- ESERCIZIO FISICO: le persone fisicamente
allenate presentano una migliore qualit del
sonno, quindi 20-30 minuti di esercizio fisico 3
volte alla settimana aumentano il livello di forma
fisica. Sfortunatamente molte persone fanno
ginnastica nel momento sbagliato, per es. prima
di andare a letto con l'errata idea che ci faciliti
il sonno. Invece il periodo ideale nel tardo
pomeriggio e comunque sempre almeno 90'
prima di andare a letto.

L'AMBIENTE
RUMORE: rumori familiari e rumori improvvisi
TEMPERATURA STANZA: ideale 18, mai sopra i
24 o sotto i 12
TEMPERATURA CORPOREA: un bagno caldo mai
prima di dormire, ma almeno 2 ore prima
QUALITA' DELL'ARIA: una stanza mal areata pu
provocare disturbi del sonno,una ben areata
favorisce
ILLUMINAZIONE: troppa illuminazione, in particolare
un'intensa luce bianca, pu provocare il risveglio
MATERASSO E CUSCINI: valutare la qualit
associata alle preferenze individuali

IGIENE DEL SONNO

GRAZIE PER
L'ATTENZIONE!

Dott.ssa Paola Maria Taufer


Psicologa, pscicoterapeuta
psicogerontologa
Trento Villa Banale - Milano