UNIVERSIDAD TCNICA PARTICULAR DE LOJA

DIRECCIN DE MISIONES UNIVERITARIAS-REA DE BECAS

FICHA SOCIO-ECONOMICA DEL POSTULANTE A BECA DE
APOYO SOLIDARIO
DATOS DE IDENTIFICACIN ACADMICA

Apellidos y nombres del

estudiante:
Gnero:

Masculino (

Femenino (

Titulacin:
Ciclo:

1. INFORMACIN GENERAL
DATOS DEL ESTUDIANTE
Fecha de nacimiento:

Nacionalidad:

Nmero de cdula:

E-mail:

Estado civil:

Celular:

Rindi a la prueba del SNNA

SI ( )

NO ( )

Procedencia (1):

Etnia:
Nacionalidad:

Usted es (2): Hurfano ambos padres ( )

Hurfano padre o madre ( )
Ninguna de las anteriores ( )
Discapacidad SI ( )
NO ( ) Especifique
Vive con (3):
Ambos Padres ( )
Tos ( ) Esposo/a ( )
Solo/a (

Padre ( )
) Otros (

Madre ( )
Hermanos ( )
). .................................

En lo econmico depende de (4): Ambos Padres ( ) Padre ( )

Abuelos ( ) Tos ( ) Esposo/a (
) Negocio Propio ( )

Madre (
Otros (

Abuelos ( )

) Hermanos (
)
)...................

RESIDENCIA DEL ESTUDIANTE

Barrio/ciudadela:

Calle:

Nro. De casa:

Telfono:

Sector:
Referencia:

RESIDENCIA ESTABLE DEL GRUPO FAMILIAR (No completar en caso de que la

residencia del grupo familiar y el lugar de residencia del estudiante sean iguales)
Cantn:

Parroquia:

Barrio:

Calle:

Nro. de casa:

Telfono:

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2. INFORMACIN ACADMICA (5)

SECUNDARIA (ESTUDIANTE)
Colegio en que se gradu:
Tipo de establecimiento: Particular ( ) Pensin ____USD
Especialidad:

Pblico ( )

Fisco-misional ( )

Calificacin de grado:

SUPERIOR (ESTUDIANTE)
Ao de inicio de carrera:

Promedio acadmico:

Total materias matriculadas ciclo anterior:

Aprobadas:

Ha solicitado beca anteriormente?

Si (

No (

Reprobadas:

Si la respuesta del literal anterior fue afirmativa especificar:

Tipo de beca: ..
Periodo:

MXIMO NIVEL DE EDUCACIN ALCANZADO POR EL GRUPO FAMILIAR

Primario

Superior no
universitario

Superior
Universitario
Incompleto

Completo

Incompleto

Completo

Incompleto

Completo

Incompleto

Completo

Sin
Instruccin

Secundario

Padre
Madre
Cnyuge
Hermano/a M( ) m( )
Hermano/a M( ) m( )
Hermano/a M( ) m( )
Hermano/a M( ) m( )
Hermano/a M( ) m( )
Hermano/a M( ) m( )
Hermano/a M( ) m( )
Hermano/a M( ) m( )
Otro ..
Otros ..
M=hermano mayor; m=hermano menor

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3. CONTEXTO SOCIO-ECONMICO DEL GRUPO FAMILIAR

GRUPO FAMILIAR

No. de personas que conforman el grupo familiar (6):

Estado civil (padres (7)): Casados (

Unin Libre (

Divorciados (

) Viudo/a (

Usted tiene (9):

Soltero/a (

Situacin laboral de los representantes (8): Empleado/a (

Desempleado/a (

Trabajo Ocasional (

Negocio propio (

Padres con alguna discapacidad (

)
Familiar con alguna enfermedad (
Padres migrantes (
) Padres fallecidos (
)

Composicin del grupo familiar: (A) El parentesco de los familiares con el estudiante (padre, madre,
etc.) (B) Debe colocar ingresos por sueldo, jubilacin, pensin o trabajos por cuenta propia (C) considerar
a todos los familiares que concurren a un establecimiento educativo, cualquiera sea el nivel.
Apellidos y
Nombres

Parentesco
(A)

Edad

Trabajo/Es
tudio

Nombre Instit.
Educativa (B)

Ao,
grado o
ciclo

Nombre de la
empresa (C )

Total de
Ingreso IEES

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

TOTAL INGRESOS

GASTOS DEL GRUPO FAMILIAR DURANTE UN MES (Clculo aproximado):

Si No MONTO MENSUAL
Si
No
Luz
$
Impuestos
Agua
$
Arriendos
Telfono
$
Cuota colegio
Gas
$
Cuota universidad
Medicina
$
Prstamos Bancarios
Alimentacin
$
Tarjeta de Crdito
Transporte
$
Otros gastos
Internet
$
TOTAL GASTOS
Los datos incorporados en esta seccin tienen carcter de declaracin jurada,
responsabilidad tica y jurdica correspondiente.

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MONTO MENSUAL

$
$
$
$
$
$
$
$
asumiendo la

RESUMEN DE ESTADO DE INGRESOS Y GASTOS (10)

Total ingresos
$
Total gastos (-)
$
$
TOTAL LIQUIDO

ESTADO DE SITUACION FAMILIAR

PASIVOS
ACTIVOS
Tarjetas
de
crdito
$
Dinero en Efectivo
$
Prstamos bancarios $
Dinero en Bancos
$
Otros
$
Valor del Vehculo
$
Otros
$
Valor de Bienes Inmuebles
$
Otros
pasivos
$
Valor de Bienes del Hogar
$
Aporte Econmico de terceras personas
TOTAL ACTIVOS

$
$

TOTAL PASIVOS

RESUMEN DE ESTADO DE SITUACION FAMILIAR (11)

Total activos
$
Total pasivos (-)
$
$
PATRIMONIO

TIPO DE VIVIENDA DEL GRUPO FAMILIAR (12)

Propia con servicios bsicos ( )
Arrendada ( )

Propia sin acceso a servicios bsicos ( )

De un familiar ( )
Prestada ( )
Otros ( ).

4. CONTEXTO UNIVERSITARIO
ADAPTACIN AL MEDIO UNIVERSITARIO (12)
Relacin con sus compaeros:
Se siente integrado en la UTPL:
Relacin con sus docentes:
Relacin con sus padres:
Relacin de pareja:

Buena
Si
Buena
Adecuada
Adecuada

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Regular
No
Regular
Indiferente
No tiene

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Mala

Mala
(
Conflictiva (
Conflictiva (

)
)
)

DESCRIPCIN DE SITUACIN ACTUAL DEL ESTUDIANTE, JUSTIFICANDO LA

SOLICITUD DE BECA APOYO SOLIDARIO.
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Firma del Estudiante

DIRECCIN DE ESTUDIANTES

Firma del Representante

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