CURSO DE INDUCCIN AL

INTERNADO MDICO DE PREGRADO

MDULO: GINECOLOGA
TEMA:
HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD
DEL EMBARAZO (1)
* ABORTO

2014

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO

EMBARAZO
ECTPICO

ABORTO

ENFERMEDAD
TROFOBLSTICA

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1. Definicin

ABORTO:

Terminacin
espontnea
o
provocada de la gestacin antes de
la 20 SDG (contando desde el primer
da de la ltima menstruacin
normal), o expulsin del producto de
la gestacin con menor a 500 gr .
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2. CLASIFICACIN:

Abortos
50 70 %

Inducidos

Espontneos

80 %

Criminales

Teraputicos

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20 %

Precoces

Tardos

(< 12 SDG)

(> 12 SDG )

3. ETIOLOGA:
Anomalas genticas

50%

Endocrinas 10-15%

ETIOLOGA

Separaciones corioamnioticas 5-10%

Crvix incompetente 8-15%
Infecciones 3-5%
Implantacin anormal de placenta 5-15%
Inmunolgicas 3-5%

Anatomicas1-3%
Desconocidas <5%

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Aneuploida:

no disyuncin
(antes de las 8 SDG)
Anormalidades

25% en
gametognesis
materna
5% en
gametognesis
paterna

Cromosmicas
Euploidia:
(Se presenta a 13
SDG)

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Factores
polignicos

Factores maternos
y/o fetales

4. FACTORES DE RIESGO:
INFECCIONES

Toxoplasma gondii
Listeria monocytogenes
Chlamydia trachomatis
Herpes simple 11%
Streptococcus grupo B
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticun 28%

 ENDOCRINOLOGICAS
HIPOrtiroidismo

Diabetes Mellitus (12%)

Depende del control metablico en primer trimestre
12.4% con HbA1C < 9.3%
37.5% conHbA1C >14.4%

Progesterona
Producida por cuerpo lteo en las 7 SDG y luego por el
trofoblasto.
Permite adecuado desarrollo endometrial para la implantacin
Su dficit causa un tercio de abortos recurrentes (25 60 %)
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 INMUNOLOGICOS
Anticoagulante lpico y anticardiolipina
Embarazo: pro proagulante

Microambiente
trombognico

Estrgeno:
Aumenta: factor V,
VIII y fibringeno
Disminuye: protena
S, C, PAI -1

Trombofilia:
VASCULITIS

Microinfartos utero
placentarios
Interferencia en el flujo
Disminucin de funcin
placentaria
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 OTROS:
Drogas

Nutricin

Est asociado, mas no es

concluyente

No existe evidencia sobre

deficiencia alimenticia de
algn nutriente

Alcohol
2 veces x sem, aumenta al
doble el riesgo
Diario, aumenta al triple, en
las primeras 8 sdg

Tabaquismo
Riesgo de euploidia

Cafena
mas de 4 tazas al da o
ms de 300ml de refresco
de cola al da

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Radiacin
Abortivo reconocido

5. FISIOPATOLOGA:

hemorragia en decidua basal

cambios necrticos

Desprendimiento

Prostaglandinas

Actividad uterina

6. DIAGNOSTICO :

SANGRADO
DOLOR

ACTIVIDAD UTERINA
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7. ALGORITMO DE DIAGNOSTICO :

AMENORREA Y
PREVIO DX DE
EMBARAZO

ULTRASONIDO
DATOS
CLNICOS

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Y
FRACCION BETA
DE hCG

LA GONADOTROPINA CORINICA
HUMANA (hCG):
Puede detectarse en sangre materna desde 7-l0 das despus de la
fertilizacin

Guarda relacin directa con el crecimiento trofoblstico.

En condiciones normales se encuentra una duplicacin de la
concentracin de hCG en el suero materno cada 48-72 horas.
Cuando los niveles de la hormona no ascienden adecuadamente, o los
niveles descienden antes de la octava semana de gestacin, puede
inferirse un embarazo de mal pronstico o no viable.

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ULTRASONIDO :
Va transabdominal :
El saco gestacional puede observarse a las 5 SDG como un
espacio lleno de lquido apenas medible (dos mm de dimetro).
A la 6 SDG aparece el reborde trofoblstico
A la 7 SDG se puede observar la actividad cardiaca, lo cual
comprueba la vitalidad del producto.
Tambin se puede observar el crecimiento del saco gestacional
de 1 mm/da.
Va transvaginal:
estos hallazgos se encuentran aproximadamente una semana
antes de las fechas mencionadas.
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RELACIN HCG Y ULTRASONIDO :

Se pueden evaluar en conjunto para obtener una

mayor precisin diagnstica.
Cuando los niveles sricos de hCG son del orden de
5.000-6.000 mU/mL debe observarse ya un saco
gestacional con la ecografa transabdominal
Con el transductor transvaginal se puede visualizar el
saco gestacional cuando el nivel de hCG se
encuentra entre 1.800-2.000 mU/mL
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8. VARIEDADES CLNICAS :
Amenaza
de aborto
Aborto
diferido

Huevo
muerto
retenido

Aborto
inevitable

Aborto en
evolucin

Variedades

Aborto
sptico

Aborto
incompleto
Aborto
completo
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 AMENAZA DE ABORTO

1. SANGRADO (generalmente
escaso)
2. DOLOR (tipo clico en
hipogastrio y en zona lumbar)
3. NO MODIFICACIONES
CERVICALES
4. PRODUCTO VIABLE.

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 ABORTO INEVITABLE
1. SANGRADO ABUNDANTE
2. SIN ACTIVIDAD UTERINA NI
MODIFICACIONES CERVICALES
3. RUPTURA DE MEMBRANAS
4. ES IMPOSIBLE CONTINUAR CON
EL EMBARAZO

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 ABORTO EN EVOLUCIN
1. SANGRADO
2. ACTIVIDAD UTERINA
3. MODIFICACIONES
CERVICALES

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 ABORTO INCOMPLETO
EXPULSION DE PARTE DEL
PRODUCTO, EL RESTO AUN EN
CAVIDAD UTERINA.

ABORTO COMPLETO
EXPULSION TOTAL DEL PRODUCTO
QUE NO REQUIERE EVACUACION
COMPLEMENTARIA

 ABORTO SPTICO

CUALQUIERA DE LAS VARIANTES

ANTERIORES

Leucocitosis
> 15,000 con
neutrofilia.

T > 38.5

+
INFECCIN INTRAUTERINA Y/O
PELVICA.

Drenaje purulento
por el OCE

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 HUEVO MUERTO RETENIDO

ABORTO DIFERIDO
1. MUERTE DEL PRODUCTO
SIN SU EXPULSIN.
2. DINAMICA UTERINA ES
INSUFICIENTE PARA
EVACUAR AL PRODUCTO.
3. ALTO RIESGO DE CID.

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9. TRATAMIENTO :
Reposo absoluto
Tocoliticos
(progesterona VO o
vaginal)
Sedantes leves

Hospitalizacin
Induccin del parto (oxitocina)
Legrado o aspiracin de la cavidad
uterina (eleccin) .
Gammagblobulina antiD

Inevitable
AA

Evolucin
Incompleto

Sptico

Completo

Evacuacin uterina
Antibitico emprico
Ampicilina 6-12gr +
Gentamicina 35mg/kg/dia

Vigilancia ecografica.

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10. PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS :

LUI
La realizacin rutinaria de
LUI se implant por la
creencia de los efectos
secundarios (retencin
placentaria )en caso de
de no hacerlo, sin
embargo NO todos los
casos de aborto requieren
procedimientos
quirrgicos.

LEGRADO
UTERINO
INSTRUMENTAL
AMEU

ASPIRACIN
MANUAL
ENDOUTERINA

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Indicaciones:
1. Sangrado persistente y
excesivo.
2. Inestabilidad
hemodinmica
3. Evidencia de tejido
retenido infectado
4. Sospecha de
enfermedad trofoblastica
gestacional

 LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL (LUI)

Mtodo de evacuacin del contenido uterino por medio de legras.
Definicin

Indicaciones

Tratamiento de cualquier variedad de aborto siempre y cuando se tenga una

altura uterina mayor o igual de 12 cm y dilatacin cervical mayor o igual a 1 cm
Aborto sptico hasta 6 a 8 horas despus de iniciado el tratamiento antibitico.

Complicaciones

Perforacin uterina
Lesin cervical
Trauma intraabdominal
Sndrome de Asherman y hemorragia

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Procedimientos. INPER. 2009

 ASPIRACIN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)

Mtodo de evacuacin del contenido uterino por medio de una cpsula
plstica o metlica conectada a una fuente de vaco.
Definicin

Indicaciones

Tratamiento de cualquier variedad de aborto siempre y cuando se tenga una

altura uterina menor de 11 cm y dilatacin cervical menor o igual a 1 cm
Aborto sptico hasta 6 a 8 horas despus de iniciado el tratamiento antibitico.

Existe evidencia que concluye que la aspiracin endouterina es preferible a LUI

en casos de ABORTO INCOMPLETO O ABORTO DIFERIDO. Disminuyendo
significativamente la cantidad de sangrado, dolor plvico y tiempo de duracin
Complicaciones
del procedimiento.

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PRESION DE
40 A 60
mmHg

 RECOMENDACIONES POS-EVACUACIN UTERINA

PROSTAGLANDINAS
previo a procedimiento
qx.

OXITOCINA durante y
posterior a los
procedimientos.

Se recomienda preparacin cervical

previa a procedimientos qx en
abortos de:
1. > 9 SDG nulparas
2. > 12 SDG en multparas
2. Mujeres < 18 aos

Doxiciclina 100 mg
VO una hora previa
al procedimiento y
200 mg VO posterior.
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11. ABORTO RECURRENTE :

PRDIDA REPETIDA DE LA
GESTACIN (PRG):
El punto de corte ha sido 3 o
ms abortos espontneos en
forma consecutiva o alterna.

Antecedente
de 2 abortos
riesgo de un
tercero es
25%.

Antecedente
de 3 abortos
riesgo de un
cuarto es
33%.

Aborto temprano Alteraciones Cromosmicas

Aborto tarda Alteraciones morfolgicas Incompetencia cervical
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