Universidad Especializada de Las Amricas

Departamento de Educacin Social y Especial

Extensin Docente de Azuero
Lic. En Estimulacin Temprana y Orientacin Familiar
Tercer Semestre
Segundo Parcial
Neurofisiologa

Presentado por:
De La Rosa, Amada 8-902-2360

A peticin de:
Profesor Gilberto Vaz H.

Los Santos, 2015

INTRODUCCION
La aplicacin de la neurofisiologa en nuestro quehacer como profesionales no entra en
contradiccin antagnica con ninguna otra concepcin del aprendizaje, al contrario, es
complemento de todas, desde la ms simple sensacin hasta el ms complejo
pensamiento, juicios, ideas, emociones e intereses. Todos estos procesos mentales
superiores, no se desarrollaran y surgiran como tales sin la existencia de un sustrato
material neuronal que, debidamente interrelacionado e influenciado por los mltiples
factores fsicos, qumicos, biolgicos y sociales del entorno del individuo, constituye la
fuente originaria de todos ellos.
Este trabajo, trata de presentar un apoyo a los profesionales en la funcin de
acompaamiento del proceso de aprendizaje: ya que conociendo elementos bsicos de
la Neurofisiologa, se pueden potenciar los resultados de aprendizaje en los dems
individuos y en nosotros mismos.

ENFERMEDADES DONDE LOS REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ESTN

ALTERADOS
ENFERMEDAD DEL PARKINSON
Es una enfermedad del sistema extrapiramidal o de los ganglios basales porque de
alguna manera estn implicadas la sustancia negra, el ncleo caudado y el ncleo
lenticular.
Es un trastorno degenerativo primario que se produce en la segunda mitad de la vida y
sigue un curso progresivo. Esto ocurre a nivel de los ganglios basales en las vas
nigrostriadas con dficit del neurotransmisor dopamina.
Esta enfermedad afecta al varn 55-60% ms que a la mujer con incidencia de 1 a 5 de
cada 1000 habitantes y de 20 casos " anuales por cada 100000 habitantes.
La edad de comienzo es de 55 aos.
Etiologa:
La enfermedad se origina por una alteracin de la funcin en dos regiones de los
ganglios basales (sustancia negra y cuerpo destriado, ncleo caudado y putamen)
Estas masas nucleares centrales de materia gris contienen prcticamente toda la
dopamina del encfalo humano. La dopamina es una sustancia qumica y una de las
aminas neurotransmisoras como la adrenalina que transportan el mensaje elctrico
desde una neurona a la prxima a travs de la sinapsis. En el parkinsonismo hay una
reduccin especfica en la concentracin de dopamina en la sinapsis esta falta es por
degeneracin neuronal.
La causa de esta degeneracin es desconocida pero es un proceso progresivo y con
una duracin del curso entre el comienzo y la muerte % 10 y 15 aos. Algunos
progresan rpidamente y otros tan lentamente que el deterioro puede ser indetectable.
Hay factores genticos que desempean probablemente un papel poco importante en
su etiologa. Tampoco hay evidencia de que exista un origen infeccioso.

Es posible que de deba a una lesin de las neuronas dopaminrgicas producida por un
factor ambiental que dicha lesin permanezca subclnica hasta que se le asocie la
degeneracin neuronal propia de la vejez.
El descubrimiento de la sustancia qumica MPTP que al ser ingerida provoca un
trastorno similar al de la enfermedad del parkinson lo que queda de otros factores
txicos ambientales que puedan causar la enfermedad.
El nico factor ambiental claro es el tabaquismo. Los pacientes con parkinson fuman
menos que la poblacin general.
El significado de este hallazgo es desconocido, podra estar relacionado con la
personalidad premorbida del parkinsoniano que no predispone a no fumar.
La causa ms frecuente de parkinsonismo secundario lo contribuye la intoxicacin por
fenotiacina, otros medicamentos como haloperidol antiemticos de accin central,
reserpina tetrabanacina causan con frecuencia sndrome parkinsoniano.
Otra causa constituye la encefalitis letrgica de Van Ecnomo. Ocasionalmente otras
encefalitis vricas y otras causas menos comunes incluyen traumatismos craneales,
intoxicaciones.
Anatoma patolgica y fisiopatogenia:
En la enfermedad del parkinson las alteraciones patolgica ms constantes se
observan en los ncleos pigmentados del tronco cerebral.
Macroscpicamente: La sustancia negra aparece despigmentada.
Microscpicamente: Hay reduccin del # de celular pigmentadas en la zona compacta.
Las clulas supervivientes muestran cambios atrficos y en sus citoplasmas. Se
observan con frecuencia inclusiones eosinfilas (cuerpos de Lewy) como consecuencia
de la degeneracin de las clulas dopaminrgicas de la sustancia negra [c] dopamina
en el cuerpo estriado que es la anormalidad neuroqumica ms importante de esta
enfermedad lo que esta relacionado con la acinesia y rigidez.
Otras alteraciones neuroqumicas son escasas concentracin noradrenalina en varias
regiones cerebrales y esto contribuye a la acinesia y a los trastornos vegetativos.
Otra alteracin neurohumoral lo constituye la hiperfuncin colinrgica que contribuye a
la agravacin de los sntomas en particularidad el temblor.

Esta hiperfuncin es originada porque normalmente las clulas dopaninrgicas

nigraestriadas inhiben las neuronas del cuerpo estriado que contienen acetil colina.
Este efecto inhibidor est alterado al estar degenerado el Haz inhibidor.
Cuadro clnico:
Los sntomas iniciales de esta enfermedad son variados.
Dolos en el cuello, espalda o extremidades y puede preceder durante meses o aos a
los trastornos de motilidad.
Otros refieren inicialmente fatigabilidad excesiva, temblor en una mano, cadas
inexplicables o sntomas relacionados con la perdida de destreza manual.
Los sntomas esenciales de esta enfermedad son:
1. Alteracin tono muscular (rigidez).
2. Aquinesia o hipoquinesia.
3. movimientos anormales o disquinesias.
La rigidez se manifiesta como aumento de la resistencia del msculo al estiramiento o
lo que es lo mismo resistencia que experimenta el mdica al mover pasivamente, sta
puede ser constante (Rig Plstica) o variable sujeta a interrupciones rtmicas (rueda
dentada).
Esta rigidez si el paciente se ve sometido a un esfuerzo mental o durante el
movimiento, predomina en regin proximal y con frecuencia afecta msculos del cuello
contribuyendo al dolor y dificultando los movimientos.
Los reflejos osteotendinosos suelen estar disminuidos.
Se expresa como dificultad para la realizacin de los movimientos en ausencia de
verdadera parlisis. Afecta tanto los movimientos voluntarios como involuntarios. Se
expresa clnicamente como dificultad en la iniciacin del movimiento voluntario y
lentitud en su ejecucin e iniciar la marcha, realizar movimientos alternantes de la
mano. Pero tambin hay prdida de la expresin facial, de la gesticulacin o del
balanceo automtico de los brazos al andar como expresin de la alteracin de los
movimientos involuntarios.

Al avanzar se van haciendo difciles movimientos tan simples como levantarse de una
silla o darse la vuelta en la cama, as como disminucin de la amplitud de los
movimientos.
La enfermedad del parkinson como la mayora de las enfermedades extrapiramidales
cursan con movimientos anormales tambin llamados disquinesias que se define como
actividad motora involuntaria que se presenta en reposo o acompaando movimientos
voluntarios.
Este se manifiesta como un temblor inicialmente que comienza en una mano para
extenderse luego a extremidades restantes y a los msculos de cara y cuello.
El temblor clsico de la enfermedad del parkinson es regular y rtmico aumenta con el
reposo y disminuye o desaparece con el movimiento de miembro afecto, aumenta con
la ansiedad y cesa durante el sueo.
El parkinsoniano adopta una postura tpica en flexin de cabeza y tronco as como
articulacin de los brazos y piernas inicialmente reversibles pero al progresar la
enfermedad se hace fija ya que los reflejos de enderezamiento estn alterados y el
paciente tiene dificultad para corregir estas anomalas posturales.
As estando de pie si se desplaza el tronco hacia delante espontneamente o se le da
un empujn ligero en el mismo sentido le cuesta reequilibrarse, y efecto pasos hacia
delante ms rpidos detenindose si encuentra algn objeto.
Durante la marcha el paciente camina con el tronco doblado arrastrando los pies, pasos
cortos, ausencia de movimiento de balanceo de brazos. La marcha normal taln-dedos
est comprometida el paciente camina con los pies planos y con marcha dedos-taln.
Esto en conjuncin con los cambios posturales causa los sntomas de marchafestinante y congelamiento, el paciente es incapaz de mover sus pies y se fija de que
ellos parezcan pegados al suelo, esto ocurre en espacios angostos y al atravesar
puertas.
El ritmo en ocasiones aumenta. El inicio resulta difcil y los cambios de direccin se
realizan en bloque como un robot.
Otras alteraciones que se pueden presentar son dos:
Anomala del lenguaje hablado, les cuesta alzar la voz, esta incapacidad puede
alcanzar un punto en que solo le sea posible el susurro.

Tambin dificultad en la deglucin, salivacin excesiva o sialorrea, hiperbitrosis,

sofocaciones y dificultad en la midcin (retencin o incontinencia urinaria).
Es frecuente cierto grado de deterioro intelectual, depresin acompaada de llanto,
parpadeo excesivo cuando se golpea ligeramente el msculo frontal y dificultad de la
convergencia ocular.
Curso y pronstico
La enfermedad del parkinson es una enfermedad como antes mencion de curso
progresivo. Poco a poco la rigidez y la bradicinecia aumentan y la disartria y la disfagia
empeoran. Se desarrollan contractura en flexin y el enfermo cae en un estado
inmoralismo total que requiere asistencia constante.
Si no se trata se estima que el paciente dura aproximadamente nueve aos desde la
aparicin de los sntomas.
TTO:
El TTO medicamentoso y la fisioterapia son las formas de TTO ms importantes en
esta enfermedad y el TTO Quirrgico slo es apropiado ocasionalmente.
Como la deplecin de dopamina cerebral provoca aumento reactivo de la produccin
de acetil colina en los ganglios basales el TTO medicamentoso va encaminado o poner
la dopamina administrando si precursor levodopa y reducir astil colina ancolinrgicos.
Los ms usados son el trihexifonidil (Artane) o la orfenadrina (disipal).
La levodopa se suministra usualmente en combinacin con una droga que evita su
metabolismo fuera del cerebro como es el caso de ciment (levodopa + carbidopa y
Madopar (Levodopa + Benserazida) 500 ml. Dos o tres veces al da hasta mejora
deseada.
Estos medicamentos son el TTO ms efectivo para los casos graves y provocan alivios
de la mayora de los sntomas y signos especialmente la lentitud y pobreza del
movimiento voluntario, que es la principal causa de incapacidad. Alivian tambin la
rigidez y reducen sustancialmente el temblor.
Otros medicamentos que se utilizan son la amantadina que se utiliza en casos leves,
acta liberando dopamina en el cerebro pero menos efectiva y potente que la levodopa.

La bromocriptina es un compuesto sinttico que limita a la levodopa en todas sus

acciones y efectos colaterales pero tiene un periodo de accin ligeramente largo.
Con el TTO con levodopa aparecen muchos efectos secundarios teniendo como unos
de los ms importantes tras dos o tres aos de su administracin el denominado
fenmeno ON-OFF (periodo de sntomas bien controlados ON con otros que duran dos
o tres horas tras la administracin del medicamento donde el paciente permanece
acintico e incapaz de moverse). Este fenmeno ocurre en el 30% de los enfermos y es
difcil de evitar.
Actualmente, esta bien establecido que cuanto menor es la dosis total diaria del
levodopa ms tardamente aparecern las complicaciones relacionadas con su
administracin.
Medidas generales:
La fisioterapia es beneficiosa en los pacientes en que predomina la rigidez
especialmente cuando se ha producido empeoramiento repentino como consecuencia
de alguna enfermedad intercurrente o de la excesiva inmovilidad.
sta se llevar a cabo primero en el hospital y luego si es necesario se pondr en
marcha un programa de fisioterapia activa que pueda practicarse de modo sistemtico
a domicilio.
Ninguno de los tratamientos medicamentosos es efectivo a menos que el paciente
tome ventaja de su mejora y retome una actividad ms normal.
Como estos pacientes evolucionan hacia la dependencia e invalidez producto de su
incapacidad que los hace estar poco inclinados a la actividad y los predispone a
aceptar ayuda y hacerse dependientes de otros, debe aconsejrsele a los familiares
que estimulen al paciente a que permanezca independiente el mayor tiempo posible
por mucho que le pueda costar hacer cualquier actividad y que debe continuar con su
trabajo y tratar de mantener inters en entretenimientos deportivos y actividades
sociales.
Raramente es necesario cuidado hospitalario.
Se deben seguir consejos de la terapeuta ocupacional: silla alta, asiento elevado en el
inodoro, cierre y broches velcro en las ropas, cepillo de diente elctrico.

Ocasionalmente silla de ruedas o cama donde se debe prestar cuidado de enfermera

brindando particular atencin a la lucha contra escaras e infecciones.
El objetivo que la fisioterapia sera ayudar al paciente a mantener su independencia
tanto como fuera posible y aconsejar a los familiares y ayudantes como manejar a la
persona afectada a medida que la enfermedad progresa y se establezcan las
incapacidades.
La fisioterapia se da siempre en conjuncin con el tratamiento farmacolgico y terapia
ocupacional y del lenguaje en caso de que sean necesarias.
Estos pacientes deben ser evaluados por el fisioterapeuta registrndose postura,
equilibrio y desempeo funcional cada una de ella segn su gradacin y luego se
clasificara la gravedad de la enfermedad utilizando la escala de Haehn-Yahr y se
enumerara los objetivos del tratamiento.
Al

comienzo

de

cada

evaluacin

siguiente

se

anotar

cualquier

cambio

medicamentoso.
Escala Haehn y Yahr 1967
I: Compromiso unilateral con pequea alteracin funcional o ninguna.
II: Compromiso bilateral o lnea media sin alteracin del equilibrio.
III: Alteracin del reflejos de enderezamiento, restriccin de actos funcionales pero lleva
vida independiente.
IV: Severamente discapacitado capaz de caminar y poner de pie sin ayuda pero
impedido notablemente.
V: Confinado a cama o silla de rueda a menos que se le ayude
Hay otras evaluaciones adicionales que ayuda a evaluar la incapacidad de aprendizaje
del paciente.
Estas pruebas o evaluaciones son:

Prueba de aprendizaje verbal.

Prueba de comprensin verbal.

El programa de tratamiento incluye:

Anlisis de dificultades funcionales y tratamientos para superarlas.

Atencin de la postura.
Entrenamiento de relajacin.

Consejo a familiares.
Ejercicios en casa.

Ya que la enfermedad del parkinson es progresiva cualquier tratamiento debe

preocuparse por ayudar al paciente a lograr el ptimo de su potencial fsico de modo
que la calidad de su vida mejore en ese momento, las dificultades y objetivos
cambiarn constantemente con el progreso de la enfermedad pero es importante la
prolongacin de la independencia funcional.
En cuanto al tratamiento quirrgico se realiza por mtodos estereotxicos practicando
una lesin en el ncleo ventrolateral del tlamo pero esta mejora la rigidez y el temblor
del lado opuesto pero la enfermedad sigue su curso con respecto a la aquinesia que
esto estara contrarrestado 4 5 aos con levadota.
Esto se haca antiguamente pero se ha vuelto a recomendar con motivo de la aparicin
de los fenmenos ON-OFF.
En la actualidad adems se ha retomado otro target el globo plido medial y en lugar
de su lesin estereotxicos se realiza estimulacin crnica con marcapaso cerebral.

ESCLEROSIS MLTIPLE
La EM se caracteriza por los denominados brotes, recadas o exacerbaciones. En el 85
% de los pacientes la enfermedad se inicia con estas recadas. Tal y como apunta la
Gua Oficial para el Diagnstico y Tratamiento de la Esclerosis Mltiple del 2007 de la
Sociedad Espaola de Neurologa, el brote es un concepto clnico, que se ha definido
como la aparicin de sntomas o signos de disfuncin neurolgica de duracin superior
a 24 horas o deterioro significativo de sntomas preexistentes que haban estado
estabilizados o ausentes durante al menos 30 das tras excluir fiebre o enfermedad
intercurrente. Se consideran que se trata del mismo episodio los sntomas que ocurren
en el mismo mes. Los brotes representan la actividad inflamatoria recurrente que
ocurre en la sustantiva blanca del sistema nervioso central, que afecta a la mielina, los
oligodendrocitos y a los axones neuronales. Se denomina fase remitente, latente o
estacionaria al perodo de tiempo libre de sntomas neurolgicos entre brotes.

No hay que olvidar que la fiebre puede exacerbar sntomas residuales, en este contexto
se define el pseudobrote como empeoramiento o aparicin de sntomas en presencia
de fiebre, aumento de la temperatura, o enfermedad sistmica. Estos suelen aparecer
de forma estereotipada con una duracin variable que va desde horas hasta tres o
cuatro das, en funcin de los factores exgenos o endgenos desencadenantes. Por el
contrario, el brote suele ser de curso subagudo y progresivo durante das y remite en
unas dos a 8 semanas con o sin sntomas neurolgicos residuales.
Se han identificado cuatro patrones que definen el curso clnico de la EM y condicionan
diferentes estrategias teraputicas. Estos son:
- Remitente-recurrente (EMRR): se caracteriza por brotes que se repiten cada cierto
tiempo y que a medida que se repiten van produciendo diferentes grados de sntomas
residuales. Es la forma ms comn al inicio, si bien muchos pacientes evolucionan
posteriormente a una forma secundariamente progresiva.
- Primariamente progresiva (EMPP): en estos pacientes los sntomas progresan desde
el inicio de la enfermedad, con algn perodo ocasional de estabilidad y menor
discapacidad. Presentan deterioro funcional progresivo desde el inicio, no presentando
exacerbaciones. Esta forma suele tener una edad de presentacin ms tarda y una
mayor discapacidad. Representa el 10% de los casos al inicio de la enfermedad (Koch
et al, 2009).
- Secundariamente progresiva (EMSP): la enfermedad se inicia en forma de brotes,
como una remitente-recurrente, para despus adoptar un curso progresivo. Es la
responsable del mayor grado de discapacidad.
- Progresiva-recurrente (EMPR): estos pacientes presentan un curso progresivo con
ocasionales exacerbaciones.
Dentro del espectro de la EM actualmente tambin est incluido el denominado
sndrome neurolgico aislado, es decir sntomas sugerentes de EM que no cumplen
criterios diagnsticos, dado el elevado nmero de pacientes que terminarn
desarrollando una EM clnicamente definida. El riesgo de evolucin de estos sndromes
a EM se puede establecer a travs de las pruebas complementarias (anlisis LCR y
RMN) (Fernndez.O et al, 2005)

Sntomas de inicio
De modo genrico se considera como el sntoma de inicio ms frecuente la alteracin
de la sensibilidad (45%), los sntomas pueden ser positivos en forma de parestesias o
deficitarios de cualquier modalidad sensitiva, bien tactoalgsica, trmica, vibratoria o
artrocintica. La alteracin motora se sita en 2 lugar con un porcentaje entorno al
40%. Los sntomas debidos a disfuncin del troncoencfalo se sitan en tercer lugar
(25%). Las alteraciones visuales son muy frecuentes en el curso de la enfermedad pero
como sntoma de inicio representan nicamente el 20%. El cerebelo se afecta con
menor frecuencia al inicio de la EM (10-20%) y la afectacin cognitiva y esfinteriana
raramente se presenta en los primeros estadios de la misma. (Fernndez. O et al,
2005).
En el caso de la EM PP, lo ms frecuente es que se presente con sntomas motores en
forma de paraparesia o hemiparesia espstica progresiva. Raramente se inicia con
sntomas cerebelosos y de forma excepcional con sntomas troncoenceflicos,
cognitivos o visuales. Con la evolucin de la enfermedad, el cuadro clnico se va
haciendo ms complejo y tiende a las presentaciones mixtas, estando, por ejemplo, el
trastorno cognitivo presente en un 10-30% de los casos (Camp SJ, 1999). Sin
embargo, en este sentido, algunos autores tambin han afirmado que existe una mayor
tendencia hacia la progresin dentro del mismo sistema de sntomas que hacia la
implicacin difusa de otros sistemas (Thompson AJ,2004).
Sntomas y signos a lo largo del curso de la enfermedad
Afectacin visual
La neuritis ptica es una de las manifestaciones ms comunes de la EM, teniendo lugar
en un 14 a un 23 % de los casos (Cook SD el al, 2006). Se caracteriza por una
disminucin de agudeza visual unilateral, acompaada generalmente por fotofobia y
dolor que se exacerba con los movimientos oculares. En la exploracin se encuentra un
escotoma central. En raras ocasiones se presenta de forma bilateral, siendo asimtrica
y ms marcada en un ojo. Estos pacientes tambin presentan defecto pupilar aferente,
la denominada pupila de Marcus Gunn(al iluminar el ojo sano se produce una

contraccin pupilar bilateral, si se estimula inmediatamente el ojo patolgico, la pupila

de este ojo se dilata) y desaturacin para los colores, particularmente para el rojo.
El Grupo de Estudio de la Neuritis ptica sostiene que el riesgo a desarrollar una
esclerosis mltiple a los 10 aos de un primer episodio de NO es de un 38% en
adultos, aumentando a un 56% si se acompaa de lesiones desmielinizantes en la
Resonancia Magntica.
En el examen del fondo de ojo se puede observar edema de papila cuando la lesin
afecta a la cabeza del nervio ptico. En la mayora de los casos la lesin es retrobulbar
y el fondo de ojo es normal en fase aguda. Ms tarde la papila se vuelve plido como
resultado de la prdida axonal y la gliosis.
Prcticamente el 90% de los pacientes recuperan por completo la visin de 2 a 6
meses despus del comienzo agudo, pudiendo persistir la desaturacin de los colores.
La oftalmoplejia internuclear (OIN) es un trastorno de la motilidad ocular horizontal que
consiste en prdida de adducin unilateral y nistagmus horizontal en la abducin
contralateral. La convergencia est preservada. Se debe a la lesin del fascculo
longitudinal medial ipsilateral a la alteracin de la adducin. La OIN bilateral es muy
sugestiva de EM.
Afectacin de otros pares craneales
La paresia facial central es frecuente y se asocia con otros signos motores. La paresia
facial perifrica se desarrolla ocasionalmente y parece ser el resultado de la
desmielinizacin del nervio facial en el tronco del encfalo.
Las alteraciones auditivas son infrecuentes aunque puede ocurrir una prdida auditiva
uni o bilateral debido a afectacin del tronco del encfalo. La hiperacusia ha sido
descrita recientemente. El tinnitus es ocasional.
El vrtigo es una queja frecuente, generalmente asociado a otros signos de afectacin
del tronco del encfalo.
Aproximadamente el 2 al 4% de los pacientes con EM desarrollan nistagmus pendular
que se caracteriza por oscilaciones oculares rpidas de pequea amplitud en posicin
primaria de la mirada. Los pacientes se quejan de oscilopsia, es decir de movimiento

subjetivo de los objetos, y de prdida de agudeza visual al no poder realizar

adecuadamente la acomodacin.
La disartria es frecuente, particularmente en casos crnicos y avanzados. Se ha
considerado tpica de la EM, la denominada habla escandida. Otro tipo de disartria
menos frecuente es el habla nasal por afectacin de los pares IX y X. La lesin bilateral
del fascculo corticobulbar da lugar a un habla explosiva, pobremente modulada propia
de la parlisis pseudobulbar.
Afectacin de las vas sensitivas.
Los sntomas sensitivos son comunes como sntomas de inicio y ocurren en casi todos
los pacientes a lo largo del curso de la enfermedad. Son el resultado de lesiones en el
haz espinotalmico, cordones posteriores o ganglios dorsales.
Estos sntomas pueden ser desconcertantes para el mdico ya que al inicio de la
enfermedad pueden acompaarse de una exploracin neurolgica completamente
normal. Adems la distribucin puede ser muy particular y no corresponderse con
ningn dermatoma, nervio perifrico o territorio central.
Los pacientes suelen referir hormigueo, es ms frecuente una sensacin positiva que
ausencia o disminucin de sensibilidad. Las quejas ms comunes incluyen cosquilleo,
quemazn, tirantez. A menudo los pacientes refieren tener la sensacin de llevar
puesta una prenda de ropa como un guante o una faja.
Se afecta con mayor frecuencia la sensibilidad conducida por los cordones posteriores
que la termoalgsica y dentro de esta en primer lugar la vibratoria. Los pacientes
pueden referir que la sensacin de pinchazo durante la exploracin est aumentada o
se asemeja a una corriente elctrica. En ocasiones puede simular un sndrome de
Brown Sequard o de hemiseccin medular, aunque es ms comn un nivel bilateral.
Es caracterstico el fenmeno de Lhermitte que se describe como un sntoma sensitivo
transitorio que consiste en una sensacin de descarga elctrica que desciende a lo
largo de toda la mdula espinal e incluso de las extremidades con la flexin del cuello.
El dolor es un sntoma comn en pacientes con esclerosis mltiple, estando presente
en el 67% de los pacientes. Existen sndrome dolorosos distintivos de la EM. Algunos
experimentan dolores severos, lancinantes en las extremidades, otros aquejan

disestesias muy persistentes y a menudo quemantes. Los pacientes con expasticidad

refieren a menudo espasmos dolorosos.
El dolor de espalda es ms frecuente en estos pacientes que la poblacin general,
suele ser debido a malas posturas o trastornos de la marcha asociados a debilidad y
espasticidad. Puede producirse dolor radicular en ausencia de de patologa
compresiva.
Afectacin de las vas motoras.
La afectacin de la va corticoespinal ocurre en un 32 al 41% de los pacientes como
sntoma de inicio y est presente en un 62% a lo largo del curso de la enfermedad
(Cook SD et al, 2006). La afectacin de las extremidades inferiores es ms frecuente
que las superiores y cuando se afectan ambas son ms marcados los sntomas en las
inferiores. Los sntomas incluyen paresia en grados variables que van desde debilidad
hasta plejia. En las extremidades superiores predomina la debilidad distal.
Los reflejos osteotendinosos estn exaltados, pudiendo aparecer clonus. El reflejo
cutneo plantar suele ser extensor en el lado afectado. Ocasionalmente los reflejos
osteotendinosos pueden estar disminuidos por interrupcin del arco reflejo a ese nivel.
La espasticidad es muy comn, se produce generalmente en los miembros inferiores
aunque tambin puede afectar a los superiores. Puede producir disconfort o dolor por
espasmos flexores o extensores e interferir en la higiene personal. Tambin puede
dificultar el sueo.
La amiotrofia puede ocurrir y suele afectar a los pequeos msculos de las manos. En
ocasiones produce neuropata por atropamiento nervioso.
Afectacin de las vas cerebelosas.
Son muy comunes en la EM los sntomas causados por lesiones cerebelosas, tanto
vermianas como hemisfricas. La marcha atxica representa la queja inicial en un 13%
de los pacientes (Cook S.d. et al, 2006). La exploracin neurolgica muestra
tpicamente dismetra, descomposicin de los movimientos complejos e hipotona,
sobre todo en extremidades superiores. Puede observarse temblor intencional tantos
en las extremidades como en la cabeza.

Sntomas oculares derivados de afectacin vestbulo cerebelosa son el nistagmus,

dismetra ocular, ondas cuadradas. El habla puede ser escandida o explosiva. La
marcha puede verse dificultada por ataxia truncal.
Los sntomas cerebelosos a menudo se presentan junto con los debidos a afectacin
piramidal.
Afectacin cognitiva
La demencia franca es infrecuente en la EM, se presenta en menos del 5%, aunque
son muy frecuentes alteraciones cognitivas sutiles. Estudios recientes encuentran que
el 34 al 65% presenta deterioro cognitivo diagnosticado con test neuropsicolgicos,
pudiendo aparecer desde el inicio de la enfermedad. Las alteraciones ms frecuentes
aparecen en la memoria, atencin y la abstraccin. Existe fatiga cognitiva que dificulta
la ejecucin de pruebas neuropsicolgicas mantenidas. Aunque sigue patrones
variables, el ms comn es el de deterioro cognitivo subcortical. Otras alteraciones
cognitivas como la afasia, la apraxia o la negligencia son infrecuentes aunque puede
aparecer en casos severos con alteracin del lenguaje.
No parece haber asociacin entre el deterioro cognitivo, la duracin de la enfermedad,
el curso de la enfermedad o el tratamiento empleado.
El grado de afectacin cognitiva se ha relacionado con la gravedad de la afectacin
cortical medido mediante RMN.
Afectacin esfinteriana y sexual
La afectacin esfinteriana y sexual es muy frecuente en la EM, suele ser paralela a la
afectacin motora de extremidades inferiores.
Respecto a los sntomas urinarios los ms comunes son la alteracin de la frecuencia
urinaria, urgencia e incontinencia. La urgencia se suele acompaar de dificultad para
iniciar la miccin de modo voluntario. La historia clnica no es suficiente para conocer el
estado real de la miccin, es necesario realizar mediciones tales como orina residual.
Las alteraciones miccionales se pueden dividir en varios grupos: fallo en el vaciado
vesical, fallo en la contencin o combinacin de ambos.

El patrn urodinmico ms frecuente es la hiperreflexia del msculo detrusor de la

vejiga. Esta suele asociarse con disinergia entre el msculo detrusor y el esfnter
externo de la uretra, de modo que la contaccin del detrusor no se acompaa de modo
coordinado con la relajacin del esfnter uretral, por lo que aparece miccin
interrumpida, incontinencia por rebosamiento y vaciado vesical incompleto. La
arreflexia del detrusor es rara.
La retencin urianaria incrementa el riesgo de infeccin de orina, sobre todo en
mujeres, que a su vez aumentan los sntomas urinarios.
El estreimiento es ms comn que la incontinencia fecal. Es debido a la disfuncin
autonmica as como la disminucin de la movilidad general. Por otro lado los
pacientes suelen disminuir la ingesta hdrica para evitar la incontinencia urinaria con lo
que se agrava el estreimiento. La incontinencia fecal aparece en relacin con el grado
de incapacidad, duracin de la enfermedad y la presencia de sntomas urolgicos.
Los sntomas sexuales son tambin comunes en la EM, no solamente por la propia
enfermedad, sino que tambin a causa de factores psicolgicos y por efectos
secundarios de la medicacin. Aproximadamente el 50% de los pacientes se vuelven
inactivos sexualmente a causa de la enfermedad y el 20% disminuyen su actividad. Los
hombres presentan disfuncin erctil y problemas con la eyaculacin. Las mujeres
presentan dificultades para el orgasmo aunque el sntoma ms frecuente es
disminucin de la lubricacin. Ambos, hombres y mujeres refieren disminucin de la
libido, si bien recientemente se han descrito casos de hipersexualidad.
Trastornos afectivos
Los sntomas afectivos aparecen en dos tercios de los pacientes con EM siendo lo ms
frecuente la depresin. La depresin es ms frecuente que en otros pacientes con
patologas crnicas. Algunos ensayos recientes han encontrado relacin entre la el
tratamiento con interferon beta y el riesgo a desarrollar depresin.
La euforia se asocia frecuentemente con moderado o severa afectacin mental.
Se ha documentado la asociacin entre el trastorno bipolar y la EM. Los sntomas
bipolares suelen preceder a otros sntomas neurolgicos y se presentan como mana.
La labilidad emocional puede ocurrir con exacerbaciones de la enfermedad.

Otros sntomas caractersticos

Son caractersticos de la EM los sntomas paroxsticos sensitivos o motores que
ocurren en relacin con lesiones desmilinizantes. As, lesiones del tronco del encfalo
pueden producir diplopia, parestesias faciales, neuralgia del trigmino, ataxia y
disartria. La afectacin del sistema motor da lugar a contracciones tnicas dolorosas de
una o dos extremidades ipsilaterales o incluso de la cara pero muy raramente de las
cuatro extremidades o del tronco.
El sntoma paroxstico ms frecuente es la neuralgia del nervio trigmino. Clnicamente
es indistinguible de los pacientes sin esclerosis mltiple excepto en que aparece en
edades ms tempranas y los sntomas pueden ser con mayor frecuencia bilaterales.
Los sntomas paroxsticos responden adecuadamente a la carbamacepina.
El fenmeno de Uhthoff es propio de la EM. Consiste en el empeoramiento de los
signos y sntomas ya existentes con pequeos aumentos de la temperatura.
Probablemente es debido a bloqueos de la conduccin que se alcanzan con
temperaturas bajas en las fibras desmilinizadas.
La fatiga es caracterstica de esta enfermedad, aparece en 76% de los pacientes
(Iriarte. J el al, 2000). Se describe como el cansancio fsico que no se correlaciona con
el grado de actividad realizado. Suele ocurrir durante el da y se alivia parcial o
totalmente con el descanso. Parece estar relacionada con los trastornos del sueo. En
ocasiones precede a un nuevo brote y persiste cuando la focalidad neurolgica del
mismo ha desaparecido. No se relaciona con la severidad de la enfermedad.
Otros sntomas que pueden aparecer en el curso de la enfermedad, si bien no son
caractersiticos de la misma son crisis comiciales, movimientos anormales y
narcolepsia. Las crisis epilpticas son ms frecuentes en estos pacientes que en la
poblacin general, se estima que ocurre en el 2-3% de los pacientes. Son muy
infrecuentes las crisis parciales motoras, aunque puede presentar cualquier tipo de
crisis.

En

general,

anticonvulsivante.

las

crisis

presentan

buena

respuesta

al

tratamiento

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

DEFINICIN
El trmino accidente cerebro vascular (ACV) hace referencia a un grupo de
alteraciones cuya causa es un trastorno vascular, cardiolgico o hematolgico. Ictuses
un sinnimo utilizado con frecuencia.
La OMS define esta patologa como un signo clnico de trastorno focal de la funcin
cerebral de rpido desarrollo y de origen supuestamente vascular, de duracin superior
a las 24 horas.
El signo ms caracterstico del ACV es la hemiparesia, o afectacin en la movilidad del
hemicuerpo contralateral al hemisferio cerebral afectado.
Esta definicin no incluye los accidentes isqumicos transitorios (AIT), en los cuales la
duracin de la sintomatologa es menor a 24 horas. Sin embargo, es importante
descubrir estos AIT, ya que el 10% de los pacientes que los sufren tendrn un ictus
posteriormente. En los accidentes isqumicos transitorios, aunque la sintomatologa es
dependiente de la arteria que se obstruya, esta suele desarrollarse de forma rpida,
para posteriormente desaparecer, sin dejar ningn tipo de dficit.
Tambin conviene hacer referencia a los aneurismas disecantes, los cuales son
sufridos previamente por, aproximadamente, el 40% de los pacientes que presentan
hemorragias subaracnoideas, no siendo, en muchas ocasiones, reconocidos.
Se trata de la primera causa de discapacidad y la tercera de muerte en los pases
industrializados.
La incidencia global es de 200 casos por cada 100000 habitantes. Hay que sealar una
prevalencia entre los mayores de 64 aos de 4000 por cada 100000 habitantes.
CIRCULACIN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
El encfalo se encuentra irrigado por las arterias cartidas internas y las arterias
vertebrales. La arteria cartida derecha va a nacer del tronco braquioceflico, mientras
que la izquierda de la aorta; ambas ascienden por la parte anterior del cuello,
dividindose cada una de ellas en dos (interna y externa).

Las arterias cartidas internas van a penetrar en el crneo, dando lugar a varias ramas,
entre las que destacan la arteria cerebral anterior (irriga a la parte anterior de la cpsula
interna, el ncleo caudado y la parte medial del lbulo frontal) y la arteria cerebral
media (irriga a las partes laterales de los lbulos frontal, parietal y temporal, as como
los ganglios basales).
Las arterias vertebrales provienen de las arterias subclavias. Las arterias vertebrales
van a dar lugar, a nivel del bulbo, a la arteria basilar, la cual se ramifica, entre otras, en
las arterias cerebelosas (irrigan al cerebelo) y las arterias cerebrales posteriores (irrigan
al lbulo occipital y parte del temporal).
Adems de estos vasos, hay que destacar la presencia de un sistema de comunicacin
entre arterias cartidas y vertebrales. Destacan las siguientes arterias comunicantes:
- Arteria comunicante anterior: comunica ambas cartidas internas.
- Arteria oftlmica: comunica las cartidas internas y externas.
- Arteria comunicante posterior: comunica a la cartida interna con la arteria vertebral.
Este sistema de comunicacin va a dar lugar al llamado polgono de Willis.
FUNCIONES DE LOS HEMISFERIOS CEREBRALES
Debido a que en el ACV, como se ha comentado anteriormente, existe la afectacin,
generalmente, de un hemisferio cerebral, es necesario recordar cuales son las
diferencias entre ambos hemisferios cerebrales.
Hay que sealar que existe una asimetra, no tanto anatmica, sino funcional.
Los hemisferios estn especializados, realizando tareas independientes.
- Hemisferio izquierdo: olfaccin lado izquierdo, componente lxico y sintctico del
lenguaje verbal, audicin ambos odos, anlisis secuencial, esterognosia derecha,
campo visual derecho, motilidad lado derecho.
- Hemisferio derecho: olfaccin lado derecho, msica, prosodia del lenguaje, audicin
ambos odos, capacidades espaciales, estereognosia izquierda, campo visual
izquierdo, motilidad lado izquierdo, sntesis temporal, gusto.
Adems, cada hemisferio tiene sus propias formas de realizar una accin. As, el
izquierdo realiza algunas tareas de modo analtico, mientras que el derecho lo hace por
medio de un proceso simultneo.

Se denomina hemisferio dominante el hemisferio donde se sitan las reas del

lenguaje, mientras que el otro se denomina subdominante o menor. La dominancia no
tiene nada que ver con la utilizacin de la mano derecha o izquierda. As, solo el 25%
de los zurdos presentan el hemisferio derecho como dominante.
FACTORES DE RIESGO
Dentro de los factores de riesgo en el ACV hay que tener en cuenta la edad, la
hipertensin arterial, la diabetes, el tabaquismo, las cardiopatas y el alcoholismo.
El factor de riesgo ms importante es la hipertensin arterial, tanto sistlica (ms de
160 mmHg) como diastlica (ms de 95 mmHg). As, la hipertensin arterial se
encuentra presente en el 54-65% de los ACV isqumicos y en el 65% de los
hemorrgicos.
Todos estos factores de riesgo van a provocar la aparicin de enfermedad
arteriosclertica arterial, que con frecuencia suele desembocar en patologa isqumica.
TIPOS
Dentro de los ACV destacan los siguientes tipos:
1- Isqumico: Normalmente, se trata de la obstruccin de una arteria. Generalmente, la
arteria obstruida es una de las arterias cerebrales (anterior, media y posterior) o una de
las ramas perforantes, que van a irrigar zonas ms profundas del cerebro. As, los ictus
troncoenceflicos son menos frecuentes.
Este tipo de ACV suelen iniciarse con cefalea, sntomas de hemiparesia pero sin
prdida de conciencia.
En un 80% de los casos, la causa de la isquemia es la presencia de una placa de
ateroma en la propia arteria o de un mbolo desprendido de otra zona.
Adems, existen algunos casos donde la causa no es un trombo o mbolo, si no
trastornos metablicos o hematolgicos.
2- Hemorrgico: En este caso, la causa va a ser la ruptura de un aneurisma o
degeneracin en las pequeas arterias cerebrales.
El 9% de todos los ictus totales son causados por hemorragias en zonas profundas del
cerebro. Suele tratarse de pacientes con hipertensin arterial, en los que se va a

producir una degeneracin en las arterias penetrantes cerebrales, producindose como

resultado final micro aneurismas, que si se rompen, generan un hematoma que puede
extenderse, formando una lesin con efecto de masa.
Generalmente, estos hematomas van a afectar al tlamo, ncleo lenticular y cpsula
externa, y de manera menos frecuente, al cerebelo y a la protuberancia.
El pronstico en estos casos es grave y, en caso de sobrevivir, el paciente va a
presentar signos de hemiparesia bastante severos, aunque, a medida que se
reabsorbe el hematoma, se pueden producir recuperaciones importantes, ya que se
destruyen menos neuronas que los ictus isqumicos.
Tambin hay que hablar de las hemorragias subaracnoideas, consistentes en un
sangrado en el interior del espacio subaracnoideo. Normalmente, la causa va a ser la
ruptura de un aneurisma situado cerca o en el polgono de Willis. El lugar ms
frecuente de afectacin va a ser la arteria comunicante anterior, seguido de la arteria
cerebral posterior y la media. La causa puede ser de tipo congnito, aunque tambin
hay que tener en cuenta la hipertensin arterial.
Igual que en el caso anterior, es frecuente que se produzca la muerte (ya que hay una
alta posibilidad de resangrado durante las seis semanas posteriores a la lesin).
Adems, puede asociarse con una lesin de tipo isqumico, debido a la tendencia de
los vasos que atraviesan el espacio subaracnoideo de sufrir espasmos.
3- Otras causas: Son bastante menos frecuentes. Habra que tener en cuenta como
factores causantes los trastornos generalizados que afecten a las arterias o a la
sangre.
As, puede ocasionarse una inflamacin arterial como complicacin de una meningitis;
tambin pueden aparecer ACV en fases finales de sfilis, en trastornos del colgeno
vascular (como ocurre en el lupus eritematoso sistmico) o en infecciones bacterianas
de las vlvulas cardiacas y prolapsos de la vlvula mitral.
SINTOMATOLOGA CLNICA
FORMA DE COMIENZO
La forma de comienzo puede ser distinta segn la causa del ACV. Se deben distinguir
los siguientes comienzos:

- Comienzo sbito: El paciente entra en estado de coma. Las causas ms frecuentes

son la embolia o la hemorragia cerebral.
- Comienzo rpido pero no sbito: En este caso, se suelen observar uno o varios
ataques isqumicos transitorios previos, completndose el ACV en cuestin de horas o
das. Suele ser algo tpico de las trombosis.
- Comienzo progresivo: En estos casos, la causa suele ser una lesin de tipo
expansivo, como un tumor. Esto hace que la sintomatologa vare a lo largo de la
expansin del proceso.
HEMIPARESIA
Es la manifestacin ms caracterstica del ACV.
Consiste en una prdida del movimiento voluntario, encontrndose asociada una
alteracin del tono muscular, as como de los reflejos osteotendinosos. La afectacin va
a asentar en el hemicuerpo contrario al hemisferio cerebral en el que se produce la
lesin.
La sintomatologa va a evolucionar, dependiendo de diversos factores y no siempre
igual. Normalmente, se van a encontrar dos etapas en funcin de las alteraciones en el
tono:
- Fase hipotnica: Se caracteriza por una disminucin del tono, asociada a una
disminucin en la actividad de los reflejos osteotendinosos normales. En este caso, el
individuo no va a poder realizar movimientos normales, debido, entre otras cosas, a la
falta de estabilidad que ocasiona el bajo tono.
Suele ser la fase inicial, aunque algunos pacientes pueden permanecer en ella durante
mucho tiempo.
- Fase hipertnica: En este caso se va a encontrar un tono aumentado de forma
patolgica, existiendo tambin una exaltacin de los reflejos osteotendinosos normales.
Este aumento de tono, que va a ser, normalmente, en unos patrones concretos, va a
impedir la posibilidad de realizar movimiento selectivo.
Esta fase aparece despus de la anterior, aunque no existe un tiempo concreto en la
duracin de cada una de ellas.

Tambin hay que tener en cuenta que la sintomatologa es dependiente de la arteria

que se lesione. As, en caso de ACV isqumicos la sintomatologa ser la siguiente:
- Arteria cerebral media: Esta arteria va a irrigar la mayor parte de la convexidad del
hemisferio cerebral y estructuras profundas importantes. La lesin va a provocar una
hemiplejia contralateral. En caso de lesin del hemisferio izquierdo, se producirn
alteraciones en el habla, mientras que si la lesin afecta al lbulo parietal derecho, se
pueden encontrar alteraciones visuoespaciales y negligencia del lado izquierdo.
- Arteria cerebral posterior: En este caso, los sntomas principales son visuales,
encontrndose un defecto contra lateral del campo homnimo. Tambin, debido a la
irrigacin que realiza esta arteria del tlamo y de parte del lbulo temporal, pueden
encontrarse alteraciones en la memoria y de la sensibilidad.
- Arteria cerebral anterior: Esta arteria se encarga de irrigar parte del lbulo frontal y
una zona de la corteza parasagital, que se extiende hasta el lbulo occipital. La
afectacin en la misma puede provocar una monopleja contralateral, con afectacin del
miembro inferior, alteraciones sensitivas y de la conducta.
- Arterias vertebrales y basilar: En caso de oclusin de alguna de ellas, la
sintomatologa es ms importante, ya que se va a encontrar afectacin a nivel del
tronco encfalo, en el cual se encuentran los ncleos de los pares craneales, as como
la va motora y sensitiva. En este caso, la lesin puede provocar la muerte o dficit muy
severos.
SINERGIAS PATOLGICAS
Se trata de patrones anormales de movimiento, los cuales van a venir determinados en
gran parte, por el tono patolgico. En este sentido, sera conveniente recordar el patrn
espstico tpico o sinergia en reposo:
- Cabeza en inclinacin hacia el lado afecto y rotacin hacia el contrario.
- Tronco con acortamiento lateral en el lado afecto.
- Escpula en retraccin y campanilla interna.
- Hombro en aduccin, rotacin interna y ligera flexin.
- Codo en flexin.
- Antebrazo en pronacin.

- Mueca en flexin palmar y desviacin cubital.

- Dedos en flexin y aduccin, con pulgar en oposicin.
- Pelvis en elevacin y retraccin.
- Cadera en rotacin interna y aduccin.
- Rodilla en extensin.
- Pie en flexin plantar y varo.
Conviene recordar que los patrones sinrgicos van a depender no slo del tono
patolgico, sino que tambin estn determinados por los estmulos que recibe el
paciente, sobre todo, durante la primera fase del tratamiento.
Adems, hay que considerar que el problema que van a producir estas sinergias es que
el individuo va a ser incapaz de realizar movimientos coordinados y finos, utilizando en
su movilidad patrones totales (sinergias en flexin o extensin).
ALTERACIONES EN LA SENSIBILIDAD
Se pueden ver afectados los distintos tipos de sensibilidad: superficial, profunda,
trmica, lgica, etc. Esta prdida sensitiva va a provocar alteraciones en la realizacin
correcta de los movimientos, control de la postura y esquema corporal, ya que el
sistema de retroalimentacin (por el cual sabemos en todo momento cual es muestra
posicin en el espacio) se encuentra alterado.
TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
Se trata de las alteraciones en la planificacin y ejecucin de movimientos; son las
denominadas apraxias. Se puede distinguir entre las siguientes:
- Ideomotora: Es la incapacidad para realizar gestos simples segn rdenes verbales o
visuales, existiendo una capacidad de realizar planes gestuales complejos de forma
espontnea.
- Ideatoria: Se define como tal la incapacidad para planificar y realizar un movimiento
funcional complejo, que incluye una consecucin lgica y armnica de varios gestos
sucesivos, pero s se pueden realizar cada uno de ellos de forma aislada. No pueden
llevar a cabo rdenes secuenciales complejas, siendo incapaces de realizar las
actividades de forma espontnea.

- Constructiva: Es la incapacidad de realizar actividades constructivas en las tres

dimensiones del espacio.
ANOSOGNOSIA
Se trata del no reconocimiento de la enfermedad por parte del paciente. En algunos
casos, el individuo puede intentar realizar las actividades anteriores a la lesin, ya que
no es consciente de que las alteraciones propias de la misma no se lo permiten.
Este tipo de pacientes tratan de poner excusas de por qu no pueden realizar una
determinada accin.
AFASIAS
Se denomina as a las alteraciones del lenguaje, en las cuales existe una prdida de la
capacidad para utilizar las reglas adecuadas y precisas para poder producir y/o
comprender el lenguaje. Estas alteraciones pueden presentarse en distintos grados y
se encuentran relacionadas con las lesiones en el hemisferio dominante. Se distingue
entre las siguientes:
- Afasia motora o de Broca: Se trata de la incapacidad para poder producir lenguaje. El
vocabulario suele reducirse a unas pocas palabras. El individuo presenta capacidad de
entender lo que se le dice, pero no de poder contestar.
La lesin se encontrara en el rea de Broca.
- Afasia de comprensin o de Wernicke: En este caso, existe un defecto en la
comprensin del lenguaje; el individuo va a ser incapaz de poder descodificar el
mensaje, ya que no entiende los cdigos del lenguaje. Cuando nos dirigimos al
paciente, este no es capaz de entender lo que le estamos diciendo. Existe la posibilidad
de articular frases, pero, al no comprender el cdigo lingstico, estas no van a tener
sentido, utilizndose, en muchas ocasiones, una jerga.
La lesin se va a encontrar situada en el rea de Wernicke.
- Afasia de conduccin: Lesin de interconexiones entre las reas de Broca y Wernicke.
Habla fluida e inteligible, aunque con titubeo y utilizacin incorrecta de palabras.
- Afasia mixta: Se trata de una afasia en la que se van a encontrar presentes tanto el
problema motor como el problema de comprensin.

AGNOSIA
Consiste en la incapacidad para poder reconocer sensaciones. Segn el tipo de
sensacin que no se reconozca se puede hablar de: agnosia visual (informacin
visual), esterognosia (informacin tctil) o agnosia auditiva (sonidos).
ALTERACIONES VISUALES
Se pueden encontrar los siguientes problemas:
- Hemianopsia lateral homnima: Se trata de un problema por el cual el individuo va a
ver la mitad del campo visual. Si no se recupera la visin del lado afecto, de forma
compensatoria, el paciente tender a tener la cabeza girada, lo cual podra ser fuente
de reflejos tnicos cervicales.
- Nistagmo.
- Diplopa.
NEGLIGENCIA
Es la incapacidad de prestar atencin y de iniciar la accin en el hemiespacio y con el
hemicuerpo correspondiente.
Son lesiones que se suelen localizar en el hemisferio derecho ms frecuentemente y
son

graves,

no

por

las

afectaciones

motoras,

sino

por

las

alteraciones

neuropsicolgicas.
- Las lesiones corticales afectan al lbulo parietal derecho inferior.
- En lesiones subcorticales, pueden estar afectados tlamo, ncleo caudado, putamen
y formacin reticular mesenceflica.
Pueden ser de dos tipos:
1- Heminegligencia espacial: El paciente ignora por completo el lado afecto en todas
las facetas de las actividades de la vida diaria. Si tienen a su interlocutor a su izquierda,
no se dirigen a l, no giran la cabeza para observarle; pueden contestarle, pero
siempre dirigindose hacia el lado derecho.
La orientacin espacial extracorporal est alterada.
Existe, una alteracin atencional o intencional. Tambin van a presentar:

Alexia y agrafia especiales: solo leen o escriben en la zona derecha de la

pgina.
Fenmeno de extincin: al aplicar dos estmulos a la vez en ambos
hemicuerpos, el del lado izquierdo no lo percibe.

2- Heminegligencia motora: Disminucin de la actividad motora del hemicuerpo afecto.

Suele ser ms evidente en movimientos automatizados, como gestos, o la utilizacin de
las dos manos para realizar actividades corrientes, como el vestirse, beber, etc; el
brazo cuelga a lo largo del cuerpo sin actividad, pero si se solicita el movimiento de
forma voluntaria, pueden realizarlo.
ALTERACIONES EN LA ORIENTACIN ESPACIAL Y TEMPORAL
- Trastornos en el esquema corporal: La persona no va a tener una imagen correcta de
su propio cuerpo, no sabiendo donde se encuentran determinadas partes del mismo.
- Trastornos en la orientacin espacial: No hay posibilidad de distinguir direcciones en
el espacio. Normalmente, existe un mayor problema con la identificacin de la izquierda
y la derecha.
- Clculos de distancias: Tanto a nivel espacial como temporal.
- Alteraciones en el renacimiento de objetos al variar la perspectiva en el espacio.
- Alteraciones en la lnea media: El individuo no es capaz de identificar de forma
correcta donde se encuentra la lnea media de su cuerpo.
ALTERACIONES EN FUNCIONES SUPERIORES
Pueden aparecer trastornos en la memoria, en la atencin, as como alteraciones de
tipo psicolgico, como depresin o ansiedad.
OTRAS ALTERACIONES.
- Funcin excretora: Pueden aparecer problemas en el control vesical e intestinal.
- Sndrome talmico: En caso de afectacin del tlamo, se producen dolores muy
invalidantes, que son difciles de eliminar.

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
El objetivo general del tratamiento de fisioterapia ser conseguir la mxima
funcionalidad del individuo, as como prevenir las complicaciones secundarias que
puedan aparecer.
FASES
El tratamiento deber adaptarse a la fase en la que se encuentre el individuo.
Se puede dividir el tratamiento en las siguientes fases:
1- Fase aguda: Se trata del periodo inmediatamente posterior al ACV.
En este caso la funcin de la fisioterapia ser la siguiente:

Valoracin inicial, con especial hincapi en los siguientes puntos

- Respiracin y deglucin.
- Tono muscular.
- Estado de los tejidos blandos.
- Piel y zonas de presin.
- Nivel de conciencia.

Fisioterapia respiratoria.
Cuidados posturales.
Informacin al paciente y familiares.
Evaluacin del entorno familiar y social del paciente.

2- Fase intermedia: Hace referencia al periodo comprendido entre la estabilidad mdica

y el comienzo en la participacin activa en el proceso de recuperacin.
En el tratamiento de fisioterapia se incluiran los siguientes puntos:

Valoracin y planteamiento de los objetivos de fisioterapia.

Inclusin del paciente en un programa de fisioterapia, adaptado a los objetivos

planteados.
Enseanza de estrategias de auto cuidado y autotratamiento.

3- Al alta: Incluir el periodo inmediatamente anterior y posterior al alta.

Desde el punto de vista de fisioterapia se deber tener en cuenta:

Intervencin sobre los objetivos acordados al alta.

Valoracin de la discapacidad residual.
Modificaciones en el entorno del paciente.
Seguir con las estrategias de auto cuidado y autotratamiento.

Determinar el programa de fisioterapia una vez que el paciente se encuentre en

su domicilio.

4- A largo plazo: Este periodo comenzar cuando concluya el periodo de fisioterapia de

forma regular.
Se deber incluir:

Revisin regular del estado del paciente.

Fisioterapia (en caso necesario) para actividades especficas.
Estrategias de autocuidado y autotratamiento.

ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR

ARTRITIS
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Es la inflamacin de una o ms articulaciones. Una articulacin es el rea donde dos
huesos se encuentran. Existen ms de 100 tipos diferentes de artritis.
Causas
La artritis involucra la degradacin del cartlago. El cartlago normal protege una
articulacin y permite que sta se mueva de forma suave. El cartlago tambin absorbe
el golpe cuando se ejerce presin sobre la articulacin, como sucede cuando usted
camina. Sin la cantidad usual de cartlago, los huesos se rozan. Esto causa dolor,
hinchazn (inflamacin) y rigidez.
Osteoartritis
La inflamacin de la articulacin puede ser consecuencia de:
Una enfermedad autoinmunitaria (el sistema inmunitario del cuerpo ataca por error al
tejido sano).
Fractura sea.
"Desgaste y deterioro" general de las articulaciones.
Infeccin, generalmente por bacterias o virus.
En la mayora de los casos, la inflamacin articular desaparece despus de que la
causa desaparece o recibe tratamiento. Algunas veces, no sucede as. Cuando esto
sucede, usted tiene artritis crnica. La artritis puede presentarse en hombres o mujeres.
La osteoartritis es el tipo ms com
Otros tipos ms comunes de artritis son:

Espondilitis anquilosante
Artritis, gota o seudogota inducidas por cristales
Artritis reumatoidea juvenil (en nios)
Infecciones bacterianas
Artritis psorisica

Artritis reactiva (sndrome de Reiter)

Artritis reumatoidea (en adultos)
Esclerodermia
Lupus eritematoso sistmico (LES)
Osteoartritis contra artritis reumatoide

Sntomas
La artritis causa dolor, hinchazn, rigidez y movimiento limitado en la articulacin. Los
sntomas pueden abarcar:

Dolor articular.
Inflamacin articular.
Disminucin de la capacidad para mover la articulacin.
Enrojecimiento y calor de la piel alrededor de una articulacin.
Rigidez articular, especialmente en la maana.
Pruebas y exmenes
El mdico llevar a cabo un examen fsico y har preguntas acerca de la historia
clnica.

El examen fsico puede mostrar:

Lquido alrededor de una articulacin.

Articulaciones calientes, rojas y sensibles.
Dificultad para mover una articulacin (denominado "rango de movimiento

limitado").
Algunos tipos de artritis pueden causar deformidad articular, lo cual puede ser un
signo de artritis reumatoidea grave que no se ha tratado.

Con frecuencia se hacen exmenes de sangre y radiografas de las articulaciones para

verificar la presencia de infeccin y otras causas de artritis.
El mdico tambin puede extraer una muestra del lquido de la articulacin con una
aguja y enviarla a un laboratorio para su anlisis.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es reducir el dolor, mejorar la funcin y prevenir un dao
articular mayor. Generalmente no se puede curar la causa subyacente.
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

Los cambios en el estilo de vida son el tratamiento preferido para la osteoartritis y otros
tipos de inflamacin articular. El ejercicio puede ayudar a aliviar la rigidez, reducir el
dolor y la fatiga y mejorar la fortaleza sea y muscular. El equipo mdico puede
ayudarle a disear un programa de ejercicios que sea lo ms adecuado para usted.
Los programas de ejercicios pueden abarcar:

Actividad aerbica de bajo impacto (tambin llamada ejercicios de resistencia).

Ejercicios de rango de movimiento para la flexibilidad.
Ejercicios de fortaleza para el tono muscular.
El mdico puede sugerir fisioterapia, que podra incluir:
o Calor o hielo.
o Frulas o dispositivos ortopdicos con el fin de apoyar las articulaciones y
ayudar a mejorar su posicin; esto con frecuencia es necesario para la
artritis reumatoidea.
o Hidroterapia.
o Masaje.

Otras medidas que usted puede tomar son:

Dormir bien. Dormir de 8 a 10 horas cada noche y hacer siestas durante el da puede
ayudarlo a recuperarse ms rpidamente de un recrudecimiento de la enfermedad y
puede incluso ayudar a prevenir reagudizaciones.
Evitar permanecer en una posicin durante mucho tiempo.
Evitar posiciones o movimientos que ejerzan tensin adicional sobre las articulaciones
adoloridas.
Hacer modificaciones en el hogar para facilitar las actividades; por ejemplo, instalar
barandas de donde prenderse en el bao, la tina o cerca del sanitario.
Ensayar con actividades para reducir el estrs, como meditacin, yoga o taich.
Consumir una alimentacin saludable llena de frutas y verduras, las cuales contienen
vitaminas y minerales importantes, especialmente vitamina E.
Comer alimentos ricos en cidos grasos omega-3, tales como pescado de agua fra
(como el salmn, la caballa y el arenque), la semilla de linaza, la semilla de colza
(canola), las semillas de soya, el aceite de soya, las semillas de calabaza y las nueces
de nogal.
Evitar el alcohol y el tabaquismo en exceso.

Aplicar crema de capsaicina sobre las articulaciones dolorosas. Usted puede sentir
mejoramiento despus de aplicar la crema durante 3 a 7 das.
Bajar de peso, si tiene sobrepeso. La prdida de peso puede mejorar enormemente el
dolor articular en las piernas y los pies.
MEDICAMENTOS:
Se pueden recetar medicamentos junto con cambios en el estilo de vida. Todos los
medicamentos tienen algunos riesgos, algunos ms que otros. Es importante que el
mdico lo vigile cuidadosamente cuando est tomando medicamentos para la artritis.
Medicamentos de venta libre:
El paracetamol (Tylenol ) generalmente es el primero que se ensaya. Tome hasta 4,000
mg al da (2 Tylenol de concentracin para artritis cada 8 horas). Para prevenir el dao
al hgado, no tome ms de la dosis recomendada. Puesto que varios medicamentos
que contienen paracetamol estn disponibles sin receta, necesitar incluirlos en los
4,000 mg al da mximo. Adems, evite el alcohol al tomar paracetamol.
El cido acetilsaliclico (aspirin), el ibuprofeno o el naproxeno son antinflamatorios no
esteroides (AINE) que pueden aliviar el dolor de la artritis. Sin embargo, pueden tener
riesgos cuando se usan durante un perodo prolongado. Los efectos secundarios
potenciales abarcan ataque cardaco, accidente cerebrovascular, lceras estomacales,
sangrado del tubo digestivo y dao renal.
Los medicamentos que necesitan receta abarcan:
Los biolgicos se usan para el tratamiento de la artritis autoinmunitaria y abarcan:
etanercept (Enbrel), infliximab (Remicade), adalimumab (Humira), abatacept (Orencia),
rituximab (Rituxan), golimumab (Simponi), certolizumab (Cimzia) y tocilizumab
(Actemra). Estos frmacos pueden mejorar la calidad de vida de muchos pacientes,
pero pueden tener efectos secundarios graves.
Los corticosteroides ("esteroides") ayudan a reducir la inflamacin. Se pueden inyectar
en articulaciones que presentan dolor o se pueden administrar por va oral.

Los medicamentos antirreumticos modificadores de la enfermedad (DMARD, por sus

siglas en ingls) se usan para tratar artritis autoinmunitaria y abarcan: metotrexato,
sulfasalazina, hidroxicloroquina y leflunomida.
Los inmunodepresores, como azatioprina o ciclofosfamida, se utilizan para tratar
pacientes con artritis reumatoidea cuando otros medicamentos no han funcionado.
Para la gota, se pueden usar allopurinol (Zyloprim) o febuxostat (Uloric) para disminuir
el cido rico.
Es muy importante tomarse los medicamentos de la manera como lo recete el mdico.
Si usted est teniendo dificultades para hacerlo (por ejemplo, debido a efectos
secundarios intolerables), debe hablar con el mdico. Asimismo, cercirese de que el
mdico sepa respecto a todos los medicamentos que usted est tomando, incluso
vitaminas y suplementos comprados sin receta.
CIRUGA Y OTROS TRATAMIENTOS:
En algunos casos, la ciruga se hace si otros mtodos no han funcionado. Esto puede
abarcar:
Artroplastia, como la artroplastia total de rodilla.
Expectativas (pronstico)
Unos pocos trastornos relacionados con la artritis se pueden curar completamente con
el tratamiento apropiado.
Sin embargo, la mayora de las formas de artritis son afecciones prolongadas
(crnicas).
Posibles Complicaciones
Las complicaciones de la artritis abarcan:

Dolor prolongado (crnico).

Discapacidad.
Dificultad para realizar actividades cotidianas.

Cundo contactar a un profesional mdico

Consulte con el mdico si:

El dolor articular persiste por ms de 3 das.

Tiene un dolor articular agudo e inexplicable.
La articulacin afectada presenta una inflamacin significativa.
Tiene dificultad para mover la articulacin.
La piel alrededor de la articulacin est enrojecida o caliente al tacto.
Tiene fiebre o ha perdido peso de manera involuntaria.

Prevencin
El diagnstico y tratamiento oportunos pueden ayudar a prevenir el dao articular. Si
usted tiene un antecedente familiar de artritis, comntele al mdico, incluso si no tiene
dolor en la articulacin.
El hecho de evitar los movimientos excesivos y repetitivos puede ayudar a protegerlo
contra la osteoartritis.

LA OSTEOPOROSIS
Definicin
La osteoporosis es una enfermedad sistmica que se caracteriza por una disminucin
de la masa sea y un deterioro de la microarquitectura de los huesos, lo que supone un
aumento de la fragilidad de los huesos y del riesgo de sufrir fracturas. Esta patologa es
asintomtica y puede pasar desapercibida durante muchos aos hasta que finalmente
se manifiesta con una fractura.
Causas
El origen de la osteoporosis debe buscarse en los factores que influyen en el desarrollo
y la calidad del hueso. El riesgo de padecer osteoporosis vendr determinado por el
nivel mximo de masa sea que se obtenga en la edad adulta y el descenso producido
por la vejez. Adems del envejecimiento, en su aparicin intervienen factores genticos
y hereditarios. Las hijas de madres que tienen osteoporosis, por ejemplo, adquieren un
volumen de masa sea inferior que el de hijas de madres con huesos normales, y lo
mismo sucede con gemelos univitelinos.

La desnutricin, la mala alimentacin, el escaso ejercicio fsico y la administracin de

algunos frmacos tambin pueden favorecer la aparicin de la osteoporosis. Sin
embargo, la menopausia es uno de los factores que ms influye en su desarrollo en las
mujeres, ya que la desaparicin de la funcin ovrica provoca un aumento de la
resorcin sea.
Sntomas

Deformidades de la columna
Dolor muscular
Debilidad de los hueso/fracturas
Dolor en el cuello
Prdida de peso y de talla

Tipos
Existen distintos tipos de osteoporosis:

Osteoporosis posmenopusica: la causa principal es la falta de estrgenos. En

general, los sntomas aparecen en mujeres de 51 a 75 aos de edad, aunque

pueden empezar antes o despus de esas edades.

Osteoporosis senil: resultado de una deficiencia de calcio relacionada con la
edad y de un desequilibrio entre la velocidad de degradacin y de regeneracin
sea. Afecta, por lo general, a mayores de 70 aos y es dos veces ms

frecuente en las mujeres que en los varones.

Osteoporosis secundaria: Puede ser consecuencia de ciertas enfermedades,
como la insuficiencia renal crnica y ciertos trastornos hormonales, o de la
administracin de ciertos frmacos, como corticosteroides, barbitricos,
anticonvulsivantes y cantidades excesivas de hormona tiroidea.

Diagnstico
Generalmente esta la osteoporosis no se detecta hasta que aparecen sntomas clnicos
claros, como la reduccin de la estatura y las fracturas. Estas se producen
normalmente en las vrtebras torcicas y lumbares, el cuello, el fmur y el radio distal.
Al tratarse de una enfermedad asintomtica, hasta la presentacin de sus
complicaciones seas es necesario un diagnstico precoz, que viene inducido por la

historia clnica, con anlisis de factores genticos, nutricionales, ambientales y factores

de riesgo, as como la determinacin de marcadores bioqumicos de edad sea y la
medida del contenido mineral seo mediante densitometra.
En primer lugar es necesaria una exploracin fsica que debe incluir una medicin de la
talla para detectar su prdida. Tambin son tiles las radiografas del perfil de la
columna lumbar y dorsal para descartar la presencia de fracturas vertebrales. Para
detectar la osteoporosis antes de que se manifiesten los sntomas se puede medir la
densidad de los minerales seos (Densidad Mineral Osea/DMO) a travs de una
densitometra.
Tratamientos
Los frmacos que se emplean en la actualidad para combatir la osteoporosis consiguen
detener la reabsorcin sea y evitar la prdida del mineral. Son los llamados
inhibidores de la reabsorcin entre los que se encuentran, los estrgenos, las
calcitoninas, los bifosfonatos (etidronato, alendronato y risedronato), los moduladores
selectivos de los receptores estrognicos (raloxifeno) e incluso las estatinas, unos
frmacos que inicialmente se empleaban para combatir el colesterol. Completan este
tratamiento, la vitamina D y el calcio, bien procedente de la alimentacin natural (leche
y sus derivados) o de suplementos.
Todas estas estrategias teraputicas revierten el proceso de prdida de hueso, pero no
generan nuevo. De ah la innovacin que supone la reciente aprobacin en la Unin
Europea de un frmaco que consigue formar tejido seo. Se trata de la molcula
teriparatida, una parathormona recombinante humana que acta incrementando el
nmero y la actividad de las clulas que forman hueso, los osteoblastos y as aaden
hueso nuevo al que est deteriorado por la osteoporosis.
Otros datos
Durante la tercera edad se pierde cerca de un 1 por ciento de masa sea por ao,
aunque algunas mujeres pueden llegar a perder entre un 3 y 5 por ciento al inicio de la
menopausia. Si a esto se suman las consecuencias propias de la vejez (prdida de
fuerza muscular, problemas visuales, etc.), el riesgo de sufrir fracturas se dispara. La

mujer es ms propensa a padecer esta enfermedad debido a la reduccin de los

niveles de estrgenos durante la menopausia. Sin embargo, en los ltimos aos han
aumentado los casos de hombres que sufren fracturas, especialmente de cadera, por
osteoporosis. La valoracin de los factores de riesgo es importante porque permite
corregirlos y aplicar tratamientos preventivos.
Estos factores pueden dividirse en dos grupos: individuales y relacionados con el estilo
de vida.
Factores de riesgo individuales

Sexo femenino: Entre un 20 y 25 por ciento de las mujeres sufren esta

enfermedad tras la menopausia debido a la prdida de estrgenos.

Envejecimiento.
Raza blanca u oriental.
Constitucin delgada, escasa masa muscular y escoliosis (desviacin lateral de

la columna).
Menopausia precoz: Desaparicin de la menstruacin antes de los 45 aos, bien

de forma natural o quirrgica, y episodios prolongados de amenorrea.

Fracturas anteriores.
Antecedentes familiares de la enfermedad.
Enfermedades: Anorexia nerviosa, sndrome de Cushings, diabetes tipo 1, artritis
reumatoide,

enfermedades

hepticas

crnicas,

hipertiroidismo,

hiperparatiroidismo y diabetes.
Insufiencia ovrica.

Factores relacionados con el estilo de vida

Dficit de calcio: La masa sea que se alcanza en la edad adulta est

condicionada por la ingesta de calcio, especialmente durante el desarrollo de los

huesos.
Fumar ms de 20 cigarrillos diarios.
Abuso de alcohol y caf: Perjudican la remodelacin sea.
Sedentarismo: Las personas que realizan una actividad fsica moderada tienen
un menor riesgo de padecer osteoporosis.

Clima: Esta enfermedad es ms frecuente en las zonas geogrficas donde falta

sol, ya que ste es necesario para activar la vitamina D, que mejora la absorcin
intestinal del calcio. En los pases nrdicos, por ejemplo, es ms alta la

incidencia de la fractura de fmur.

Nivel socioeconmico: Un bajo nivel socioeconmico se asocia con una dieta
insuficiente y una mayor morbilidad osteoportica. Este factor cobra mayor

importancia en las zonas urbanas que en las rurales.

Uso prolongado de algunos medicamentos, como glucocorticoides, hormonas
tiroideas y medicamentos anticonvulsivos.

Fracturas ms comunes
Las fracturas ms frecuentes asociadas a la osteoporosis afectan a las vrtebras, la
mueca y la cadera.
Vrtebras: Esta fractura se caracteriza por el aplastamiento de las vrtebras, en
especial las de la zona dorso-lumbar. Cuando las fracturas son mltiples se produce la
desviacin de la columna (cifosis) ocasionando una curvatura anormal de la columna.
Como consecuencia, se reduce la capacidad de la caja torcica y la funcin
respiratoria. Para cuando la osteoporosis vertebral es detectada por las radiografas,
normalmente ya se ha perdido en torno al 25 por ciento de la masa sea. Es habitual a
partir de los 65 aos.
Mueca: Afecta a la parte distal del radio (fractura de Colles). Es ms frecuente en las
mujeres a partir de los 55 aos.
Cadera: Consiste en la fractura del fmur proximal y es una de las principales causas
de incapacidad en la vejez. Entre el 12 y el 20 por ciento de los enfermos que han
sufrido una fractura de cadera fallecen en menos de un ao.
Aumenta a partir de los 75 aos. El dficit de estrgenos producido por la menopausia
es el principal factor de riesgo que favorece el desarrollo de osteoporosis.
Si bien no todas las mujeres en esta situacin desarrollan la enfermedad, se estima
que aumenta el riesgo de sufrir una fractura en un 30 por ciento, sobre todo a partir de
los 65 aos. En los primeros cinco aos tras la menopausia se puede llegar a perder
hasta el cinco por ciento de la masa sea, y en los aos posteriores se pierde entre el 1
2 por ciento anual.

Hasta el momento la Terapia Hormonal Sustitutiva (THS), que consiste en la

administracin de estrgenos y progestgeno, es el tratamiento de eleccin en la
osteoporosis postmenopusica, ya que previene la prdida de masa sea y las posibles
fracturas sin modificar la composicin y la resistencia de los huesos. Su eficacia puede
prolongarse hasta 15 o 20 aos despus de la menopausia. Los estrgenos mantienen
o aumentan la masa sea con un incremento que oscila del 2 al 8 por ciento en la
columna y la cadera. Sin embargo, su uso prolongado puede tener importantes efectos
secundarios.

CONCLUSION
Estamos frente a un gran desafo profesional ya que l pesar de negarlo somos
todava conductistas nos fijamos en manifestaciones visibles, medibles y
manejables de conocimiento ms que en los mecanismos y procesos cognitivos.
El entender los mecanismos y procesos del cerebro aade una dimensin
excitante a lo que pensamos sobre nuestra profesin y slo a travs de nuestro
conocimiento de la investigacin comenzaremos a descubrir las aplicaciones
tiles de la neurofisiologa.
Finalmente llegamos a la conclusin de que este trabajo, nos sirvi para
reafirmar nuestros conocimientos que hemos estado adquiriendo a lo largo del
curso, cumplir con nuestro objetivo, ya que varios de nosotros desconocemos el
funcionamiento y componentes de la estructura del cuerpo humano.

BIBLIOGRAFIA
Purves, Dale (director) ; Augustine, George J. (director) ; Fitzpatrick, David
(director) ; Hall, William C. (director) ; LaMantia, Anthony-Samuel (director) ;
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Aires: Mdica Panamericana, 2007
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Madrid: Mdica Panamericana, 2008
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http://www.edu.xunta.es/centros/ieschapela/gl/system/files/El+APARATO+

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http://es.slideshare.net/juankhan/enfermedad-de-parkinson-y-

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http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000737.htm

ANEXOS

ESCLEROSIS MLTIPLE

ENFERMEDAD DE PARKINSON

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

LA OSTOPOROSIS

LA ARTRITIS