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Revista Ministerio de Salud

Marzo 2007

Artculo Original

Artculo de Investigacin

DEPRESIN EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS EN


MONTEMORELOS, NUEVO LEON, MEXICO
Dr. Warren Ancheta Thorp
Mdico cirujano y partero, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Montemorelos, Nuevo
Len, Mxico.
Correo electrnico: warrenmath@hotmail.com

RESUMEN
Objetivo: La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crnica degenerativa con
fuertes consecuencias fsicas, psicolgicas, y econmicas. El propsito de este
estudio fue investigar la prevalencia y el manejo de la depresin en los pacientes
diabticos que acuden a consulta en Montemorelos, Nuevo Len.
Metodologa: Este estudio es de diseo descriptivo transversal (prevalencia). Que
se llev a cabo en pacientes ambulatorios con diagnstico de DM que acudieron a
consulta en: a) Clnica Comunitaria Luz y Vida y b) Clnica # 11 del IMSS.
Resultados: Con respecto a los datos demogrficos se aprecia que es una
poblacin de edad avanzada; con un predominio de mujeres, en su mayor parte
casadas. Pocas trabajan; tienen una baja escolaridad y muchos hijos. Pudindose,
entender es esta investigacin los efectos negativos que tiene la depresin sobre
cualquier persona, pero en especial sobre el paciente diabtico.
Discusin: A pesar de la alta prevalencia de depresin en el paciente diabtico,
sta no est siendo diagnosticada ni tratada como debiera, lo que es un gran
problema
Palabras clave: Diabetes Mellitus, depresin, prevalencia y tratamiento.

INTRODUCCIN
La Diabetes Mellitus en una enfermedad crnicodegenerativa que tiene un impacto muy importante
sobre la salud pblica de todos los pases del mundo,
debido a las terribles consecuencias que produce.
Como consecuencia de los cambios de estilo de vida
de las sociedades modernas, la prevalencia de DM ha
alcanzado niveles muy altos, tanto que se le considera
una epidemia.
Entre las complicaciones de la DM cabe mencionar:
las enfermedades cardiacas, apopleja, hipertensin
arterial, retinopata, insuficiencia renal, neuropatas,
amputaciones,
enfermedades
periodontales,
complicaciones del embarazo, predisposicin a las
infecciones. stas significan una carga econmica muy
alta para el sector salud y un deterioro muy importante
1
en la salud de los pacientes diabticos.
La Diabetes Mellitus es problema grave de salud
pblica en Mxico. En los ltimos cinco aos ha
llegado a ocupar la primera causa de muerte con 11%
del total de defunciones en ambos sexos y 14% de las
2
muertes de las mujeres.
Prevalencia

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Se estima que la prevalencia de diabetes en el mundo


entero fue de 2.8% (171 millones de personas) en el
ao 2000, y esta cantidad aumentar a 4.4% (366
3
millones de personas) para el ao 2030.
En los Estados Unidos es una problemtica muy
grande, ya que un 7% de la poblacin padece de
diabetes, lo que equivale a unos 20.8 millones de
personas. Slo en el ao 2005, entre las personas de
20 o ms aos de edad, se diagnosticaron 1.5 millones
4
de nuevos casos de Diabetes. En Europa podemos
ver un panorama similar, en un estudio llevado a cabo
en Asturias, en una poblacin de entre 30-75 aos de
5
edad, se encontr una prevalencia general de 9.9%.
En el Reino Unido un 3.1% de la poblacin padece de
6
y en Alemania la prevalencia fue del
diabetes,
7
6.45%.
En Latinoamrica la situacin es parecida, ya que en
Chile, en una de sus provincias la prevalencia global
8
de DM es del 5.39%. En Brasil en una muestra
urbana de individuos de entre 30 y 69 aos de edad,
9
se encontr una prevalencia del 12.1%. En el rea
central de Argentina la prevalencia de DM se encontr
10
entre el 6% y el 8%.

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En Mxico la situacin es alarmante, la Organizacin


Mundial de la Salud (OMS), estim que en el ao
2000, en Mxico haban 2.2 millones de diabticos,
cantidad que se incrementar a 6.1 millones para el
11
ao 2030. De acuerdo a la Encuesta Nacional de
Salud, la DM tiene un prevalencia, del 7.5% en la
poblacin en general, y el estado de Nuevo Len
ocupa el segundo lugar a nivel nacional, a tener una
prevalencia de DM del 9.7%. Nuevo Len slo es
superado por el estado de Coahuila que tiene una
12
prevalencia del 10.1%.
Un estudio realizado por Ortega en el Barrio Jalisco en
Montemorelos, Nuevo Len, mostr una prevalencia
general de diabetes en personas mayores de 20 aos
de edad del 22.4%. La prevalencia por grupos de edad
fue de: 20 a 44 aos de edad 9%, de 45 a 64 aos de
13
edad del 35% y los que tena 65 aos o ms 45%.
Costo
La DM es una enfermedad costosa debido a su
naturaleza crnica, la severidad de sus complicaciones
y los medios requeridos para controlarlas. Estudios en
la India estiman que en una familia de bajos ingresos
con un adulto con diabetes, se destina hasta un 25%
del ingreso familiar al cuidado de la diabetes. Para las
familias en los Estados Unidos que tienen un nio con
diabetes, el cuidado de la diabetes corresponde a un
10%.
En la regin Pacifico Occidental de la OMS, un anlisis
reciente de los gastos de salud revel que el 16% del
gasto de los hospitales fue en personas con diabetes.
En las Islas Marshall, el gasto fue del 25%. Los costos
de la diabetes afectan a todos, en todos los lugares,
pero no slo existen problemas financieros. Los costos
intangibles (dolor, ansiedad, inconveniencias, y una
calidad de vida generalmente inferior, etc.) tambin
tienen un gran impacto en las vidas de los pacientes y
14
sus familias y son los ms difciles de cuantificar.
En los Estados Unidos los gastos indirectos y mdicos
directos atribuibles a la diabetes en el 2002 fueron
estimados en 132 mil millones de dlares. El gasto
mdico per cpita fue de 13,243 dlares para los
15
diabticos y de 2,560 para los no diabticos.
En Mxico los costos anuales directos e indirectos
atribuidos a la diabetes son de 15 mil millones de
dlares. Con un costo directo per cpita de 528
dlares de los pacientes diabticos, en comparacin
con el gasto per cpita en salud de 221 dlares de los
no diabticos, lo que significa un costo en exceso de la
16
diabetes del 239%.
Para el ao 2025, se espera que el nmero de
personas con diabetes sea ms del doble en frica, en
el Mediterrneo Occidental, Medio Oriente, y en el
Sureste de Asia. Se espera un aumento del 20% en
Europa; 50% en Norte Amrica; 85% en Centro y Sur
Amrica; y 75% en el Pacfico Occidental. Para los
pases en desarrollo, se proyecta un incremento del
170% de los casos. Para los pases desarrollados
17
habr un incremento del 42%.
Depresin
Aparentemente la depresin es el resultado de
anormalidades
en
los
niveles
de
ciertos
neurotransmisores en el cerebro. Aunque todava no
se sabe exactamente como los niveles de estos
neurotransmisores afectan el estado de nimo,

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sabemos que los niveles pueden ser afectados por una
serie de factores. Entre los que cabe destacar ciertas
condiciones mdicas como la diabetes. La depresin
clnica no debe ser considerada como una reaccin
18
"normal" o "natural" a estas enfermedades.
La depresin por si sola tiene un efecto negativo sobre
el sistema cardiovascular, lo que qued demostrado en
el estudio Johns Hopkins Precursors Study. Este
estudio incluy a l,190 estudiantes de medicina del
sexo masculino, a los cuales se sigui por 40 aos; y
mostr que los hombres que reportaron depresin
clnica tenan 2.12 veces mayor riesgo de padecer
enfermedad de las coronarias y el mismo riesgo de
infartos miocrdicos. El riesgo aumentado asociado
con la depresin clnica estuvo presente an en los
infartos miocrdicos que ocurrieron 10 aos despus
del inicio del primer episodio depresivo, con un
19
aumento del riesgo de 2.1 veces.
Este efecto tambin se pudo observar en mujeres
diabticas, en las que se determin que la depresin
mayor es un factor de riesgo independiente que
acelera el desarrollo de la enfermedad de las
coronarias. Por lo que el reconocimiento y manejo de
la depresin puede mejorar los resultados del
20
tratamiento de la diabetes.
Si la depresin por s sola puede aumentar el riesgo de
enfermedades cardiovasculares, al unirse con la DM
que es otro factor muy importante de riesgo, el efecto
se potencia, y las consecuencias para nuestro
paciente pueden ser muy graves.
Diabetes y Depresin
La presencia de estas dos patologas como
comorbilidades en nuestros pacientes, tienen un
impacto deletreo en su estado de salud. Una
empeora a la otra, creando un ciclo del que si el
paciente no logra escapar, seguramente presentar
ms complicaciones, ms gastos, y una reduccin
significativa de la expectativa de vida.
Un estudio realizado por Anderson, en base a la
literatura existente con respecto a la depresin en el
paciente diabtico, encontr que en los estudios
controlados, la posibilidad de depresin en el grupo de
los pacientes diabticos era el doble en comparacin
21
con los no diabticos. En Canad, Brown mostr que
los
individuos
con
diabetes
recientemente
diagnosticada, tenan una probabilidad 30% mayor de
tener una historia previa de depresin en comparacin
con las personas sin diabetes. Este riesgo aumentado,
estaba limitado a los sujetos con edades
22
comprendidas entre los 20-50 aos de edad. En
Croacia Pibemik-Okanovic M. encontr que la
prevalencia de depresin clnica en los pacientes
23
lo que es similar a lo
diabticos es del 33%,
encontrado por Chou KL en China, quien en un grupo
de pacientes mayores de 60 aos, encontr que el
26% de los que presentaban diabetes, tenan altos
24
niveles de sntomas de depresin.
En Mxico el panorama no es muy diferente, TellezZenteno y Cardiel, realizaron un estudio transversal en
el Departamento de Neurologa y Psiquiatra del
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin
Salvador Zubirn en la Ciudad de Mxico. El cual
mostr que la prevalencia de depresin en los

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pacientes con diabetes mellitus es del 39%. Efectos


de la depresin sobre los pacientes diabticos:
La depresin afecta grandemente a cualquier persona
que la padezca, pero afecta especialmente al paciente
diabtico. Groot, haciendo una revisin de la literatura
encontr una asociacin significativa entre la
depresin y las complicaciones de la diabetes. La
depresin se asoci con una variedad de
complicaciones de la diabetes (retinopata diabtica,
nefropata,
neuropata,
complicaciones
26
En una
macrovasculares, y disfuncin sexual).
poblacin de afroamericanos se encontr que los
sntomas depresivos estn marginalmente asociados a
niveles subptimos de HbAlc, presin sangunea
diastlica y colesterol LDL, y significativamente
asociados con niveles subptimos de colesterol total y
27
triglicridos. Estas complicaciones pueden explicarse
de forma parcial con un estudio realizado por Lin,
donde se mostr que la depresin mayor estaba
asociada con menos actividad fsica, una dieta no
saludable,
una
menor
adherencia
a
los
hipoglucemiantes orales, antihipertensivos, y a los
28
medicamentos
hipolipemiantes.
Todas
estas
complicaciones y deterioro metablico causado por la
depresin en los pacientes diabticos, tiene un efecto
directo sobre expectativa de vida. Esto lo demostr
Katon, al encontrar que lo pacientes diabticos con
depresin leve tenan un mortalidad de 1.67 veces
mayor que los pacientes diabticos no deprimidos, y
los que padecan depresin mayor, tenan un aumento
en la mortalidad de 2.3 veces, en comparacin con los
29
pacientes diabticos no deprimidos.
Una investigacin realizado por Gilmer sobre el costo
de los pacientes diabticos durante un periodo de 3
aos, revel que el cuidado de los pacientes diabticos
deprimidos es un 50% mayor que el cuidado de los
pacientes diabticos no deprimidos (31,967 dlls vs.
21,609 dlls). La comparacin entre los diabticos con
HbA1c basal de 6%, y aquellos con HbAlc de 10%,
mostr un incrementos en los costos durante 3 aos
30
de un 11%. A su vez, Egede mostr que entre los
individuos con diabetes el gasto total en salud de los
individuos con depresin fue 4.5 veces mayor que el
31
de los individuos sin depresin. Al detectar y tratar de
forma oportuna la depresin disminuiremos de forma
significativa
las complicaciones y el impacto
econmico negativo que esta produce.
Se puede apreciar que aunque la depresin es una
comorbilidad tan importante, no se le da la importancia
que merece. Se puede notar en la Norma Oficial
Mexicana, "Para la Prevencin, Tratamiento y Control
de la Diabetes Mellitus en la Atencin Primaria", donde
la palabra depresin no aparece ni una sola vez en
32
todo el documento. Podemos encontrar la misma
carencia en el "Consenso para la Prevencin de las
Complicaciones Crnicas de la Diabetes Mellitus Tipo
2", publicado por la Sociedad Mexicana de Nutricin y
Endocrinologa en la revista Endocrinologa y Nutricin
en Abril del 2004. En donde la depresin no figura
como uno de los aspectos que deben ser valorados de
33
forma intencionada en todo paciente diabtico.
PROBLEMA

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La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades
metablicas caracterizadas por hiperglicemia, que es
el resultado de defectos en la secrecin de insulina,
accin de la insulina, o ambas. La hiperglicemia
crnica de la diabetes se asocia con dao a largo
plazo, disfuncin, y falla de varios rganos,
especialmente los ojos, riones, nervios, corazn, y
34
vasos sanguneos. En este estudio se asumi que es
un paciente diabtico, si as est plasmado en su
expediente clnico. La depresin es un padecimiento
mental comn que se presenta con un estado de
nimo deprimido, prdida de inters o placer,
sentimientos de culpabilidad o de baja vala, disturbios
del apetito o del sueo, poca energa, y pobre
concentracin. Estos problemas pueden hacerse
crnicos o recurrentes y producir un dao sustancial
de la habilidad de un individuo para poder realizar sus
35
responsabilidades diarias. Una persona se define
como deprimida si cumple los criterios establecidos por
el "Cuestionario Rpido sobre la Salud de los
Pacientes (CSP o PHQ-9) para Evaluar Depresin". En
este estudio se pretendi conocer cul es la
prevalencia de depresin en los pacientes diabticos
que acuden a consulta en Montemorelos, Nuevo Len,
Mxico. Al mismo tiempo, de los pacientes diabticos
en los que se detect depresin se investig cuntos
ya tenan el diagnstico y cuntos estaban recibiendo
tratamiento para la depresin.
METODOLOGA
Este estudio es de diseo descriptivo transversal
(prevalencia). Se recolectaron los datos durante varias
sesiones en el transcurso de dos meses, aplicando
dos cuestionarios, los cuales fueron completados en
aproximadamente cinco minutos.
Sujetos
Este estudio se llev a cabo en pacientes ambulatorios
con diagnstico de DM que acudieron a consulta en: a)
Clnica Comunitaria Luz y Vida y b) Clnica # 11 del
IMSS. La Clnica Comunitaria Luz y Vida se encuentra
incorporada al Hospital La
Carlota, trabaja en conjunto con la Secretaria de Salud
y el DIF (Sistema Nacional para el Desarrollo Integral
de la Familia) para atender las necesidades de salud
de la poblacin de escasos recursos, que no cuenta
con seguro mdico. La clnica # 11 del IMSS, se
encuentra en Montemorelos y atiende a los
derechohabientes de esa institucin.
Se aplic un cuestionario a los pacientes que padecen
diabetes y que acudieron a consulta a alguna de las
instituciones antes mencionadas; ya sea que acudan a
control de su diabetes o por cualquier otro motivo a
quienes se les diagnostic diabetes.
Fueron pacientes con diagnstico de DM documentada
en su expediente, de cualquier gnero, mayores de 20
aos de edad, con ms de un ao desde el diagnstico
de DM, y que aceptaron participar de forma voluntaria
en el estudio.
Se excluyeron individuos que no tenan el diagnstico
de diabetes o que no aceptaron participar de forma

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voluntaria en el estudio, as como pacientes que


presenten complicaciones de la DM como: ceguera,
insuficiencia renal crnica y amputaciones.
El nmero estimado de participantes fue de 100
participantes, ya que la distribucin de muestras de
100 o ms elementos tienden a ser normales y esto
sirve para el propsito de hacer estadstica inferencial
sobre los valores de una poblacin.
Instrumento
El instrumento est compuesto por tres secciones, las
cuales se explican a continuacin:
A) Datos demogrficos: Son variables que permiten
conocer mejor a la poblacin. Estas preguntas se
obtuvieron
del
CIDI
(Entrevista
Diagnstica
Internacional Compuesta de la Organizacin Mundial
36
de la Salud ). Las variables son: gnero, edad, estado
civil, nmero de hijos, estado laboral y aos de estudio
aprobados.
B) Datos de salud: Esta seccin est basada en la
revisin de la literatura y permite evaluar el estado
actual de la persona con respecto a la diabetes y a la
depresin. Las variables son: tiempo con diagnstico
de DM, evaluacin por su mdico durante el ltimo ao
de la depresin, diagnstico actual de depresin y si
recibe algn tipo de tratamiento para la depresin.
C) Cuestionario sobre la Salud del Paciente (PHQ37
9): Es un instrumento que ha sido validado en ingls
y espaol. La versin en espaol ha sido validada en
Espaa donde mostr una sensibilidad del 87% y una
especificidad del 88%; lo que es similar a la versin en
38
ingls de este cuestionario. La versin en espaol
tambin fue validada en Honduras, en una poblacin
rural y pobre, donde el PHQ-9 mostr una sensibilidad
del 77% y una especificidad del 100% en comparacin
con la Entrevista Clnica Estructurada para el mdulo
39
de trastornos del estado de nimo del DSM-IV.
El PHQ-9 en un instrumento til, prctico, y validado
tanto en ingls como en espaol.
Procedimientos
Se aplicaron los cuestionarios a los pacientes con DM
que cumplieron con los criterios de inclusin y que se
encontraron en las instituciones donde se aplic el
instrumento en el momento que el grupo de
investigacin se present. El instrumento se aplic
durante los meses de Abril y Mayo de 2006. Se aplic
a 138 personas, de los cuales 31 (22.5%) acudieron a
consulta en la Clnica Comunitaria Luz y Vida, y 107
(77.5%) a la Clnica No. 11 del IMSS.
RESULTADOS
Con respecto al gnero 45 (32.6%) eran hombres y 93
(67.4%) mujeres. Con respecto a la edad, el paciente
con menor edad tena 24 aos y el mayor tena 84
aos. La media de la edad fue de 59.78 aos, con una
desviacin estndar de 11.89. De las 138 personas
112 (81.2%) estaban casadas, 17(12.3%) eran viudas,
8 (5.8%) estaban separados y slo 1 persona nunca se
haba casado.
Al evaluar el estado laboral, se encontr que
114(82.6%) no estaban trabajando y 24 (17.4%) s

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estaban trabajando en el momento de la entrevista. Se
pudo observar que sta es una poblacin con baja
escolaridad, ya que 15 (10.9%) individuos nunca
fueron a la escuela; la media de aos de estudios fue
de 4.51 aos, con una desviacin estndar de 3.18
aos. Slo el 18% estudi ms que la primaria, y slo
el 5.7% haban estudiado 10 o ms aos.
Al preguntar el nmero de hijos se observ que el
nmero variaba desde 0 hijos hasta
15 hijos.
En conclusin con respecto a los datos demogrficos
se aprecia que es una poblacin de edad avanzada;
con un predominio de mujeres, en su mayor parte
casadas. Pocas trabajaban; tienen una baja
escolaridad y muchos hijos.
Este grupo de personas tienen una media de 10.7
aos desde que fueron diagnosticados con DM, con
una desviacin estndar de 8.11 aos; las personas
con menos tiempo desde el diagnstico tenan 1 aos,
ya que menos de esto es uno de los criterios de
exclusin. La persona que tena ms tiempo desde el
diagnstico de DM, haca 40 aos que se la haban
diagnosticado.
De los 138 pacientes, el 43.7% refiri que realizaban
ejercicio y el 56.3% no haca ejercicio. Con respecto a
la dieta el 44.4% realizaba una dieta para diabticos, y
el
55.6% no haca ninguna dieta para pacientes
diabticos. El 97.8% de los pacientes utilizaba algn
medicamento hipoglucemiante.
Un puntaje en el PHQ-9 de 10 puntos, tiene una
sensibilidad y una especificidad el 88% para un cuadro
de depresin mayor. Tomando en cuenta este puntaje
y la presencia de alteracin del rea social,
ocupacional o alguna otra rea importante del
funcionamiento, se encontr una prevalencia general
de depresin mayor del 28.2%; al ver la incidencia por
sexo, en las mujeres la prevalencia de depresin
mayor fue del 33.4%, y la de los hombres de un
17.8%, lo que muestra que la prevalencia es casi el
doble en las mujeres que en los hombres. Datos que
son similares a los resultados obtenidos por otros
investigadores en otros pases.
Lo preocupante de esto es que slo a dos pacientes
femeninas del grupo de los que tiene depresin alguna
vez su mdico le dijo que padeca de depresin, a la
primera paciente su mdico se lo dijo hace tres aos y
a la segunda hace cinco aos. La primera paciente
recibi como tratamiento una benzodiacepina para el
insomnio y la segunda no recibi ningn tratamiento.
Lo anterior significa que ningn paciente recibi
tratamiento farmacolgico, ni de psicoterapia.
De los 138 pacientes, 39 tuvieron el diagnstico de
depresin mayor; de los cuales 2 dijeron que su
mdico les haba dado el diagnstico de depresin. Lo
anterior significa que slo se diagnostic el 5%, y se
trat con antidepresivos o psicoterapia el 0%. Estos
datos parecen alarmantes a la luz de los efectos tan
deletreos que tiene la depresin sobre el paciente
diabtico. Si se toma en cuenta slo a los hombres,
encontramos un 0% de diagnstico y un 0% de
tratamiento.
El hecho de que no se est diagnosticando y tratando
la depresin en el paciente diabtico, est

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disminuyendo su sobrevida, est aumentando


grandemente el costo de su manejo, y sobretodo les
est quitando calidad de vida a los pacientes.
DISCUSIN
En esta investigacin se pudo entender los efectos
negativos que tiene la depresin sobre cualquier
persona, pero en especial sobre el paciente diabtico.
El hecho de que un paciente diabtico tenga depresin
significa que ste tiene un aumento en la mortalidad de
2.3 veces. Tambin significa que se gastar un 50%
ms en el paciente diabtico deprimido en
comparacin con el no deprimido, y en la revisin de la
literatura mencionamos muchos otros efectos
negativos de la depresin en el paciente diabtico.
En el grupo de pacientes femeninos de esta
investigacin se encontr una prevalencia de
depresin del 33.4%, lo que significa que 1 de cada 3
mujeres diabticas en este estudio padeca de
depresin, lo que nos indica lo comn que es la
depresin en el paciente diabtico.
Con esta investigacin se llega a la conclusin que a
pesar de la alta prevalencia de depresin en el
paciente diabtico, sta no est siendo diagnosticada
ni tratada como debiera, lo que es un gran problema.
La literatura muestra muchas evidencias de la
importancia de tratar la depresin en el paciente
diabtico, esto no se est llevando a la prctica y
nuestros pacientes diabticos no estn recibiendo el
beneficio
que
este
conocimiento
debiera
proporcionarles.
Es necesario capacitar a los mdicos para que
diagnostiquen y traten la depresin, y que se deje en el
olvido, de una vez por todas, el concepto que la
depresin es "normal" en el paciente diabtico y que
no se haga nada por tratarla. Es importante que se
inculque en la mente de los mdicos que el paciente
es un ser integral, con necesidades fsicas, mentales y
espirituales. No pretendiendo tratar solamente la parte
fsica e ignorar la mental o espiritual, si alguna de ellas
sufre, las dems tambin lo hacen.
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