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Ivn de la Mata Ruiz y Alberto Ortiz Lobo*
La psiquiatrizacin del malestar
En las ltimas dcadas se ha producido una transformacin de las necesidades y demandas
sanitarias de la poblacin as como de la oferta que se realiza desde los servicios de salud. El
mbito de la medicina moderna se ha expandido y ahora abarca muchos problemas que antes
no estaban considerados como entidades mdicas. Este proceso de medicalizacin ha
colonizado una gran variedad de manifestaciones como las fases normales del ciclo
reproductivo y vital de la mujer (menstruacin, embarazo, parto, menopausia), la vejez, la
infelicidad, la soledad y el aislamiento por problemas sociales, as como la pobreza o el
desempleo. Con mayor frecuencia, se define la enfermedad desde simples sntomas o signos,
aspectos estticos, por la presencia de factores de riesgo o por la probabilidad de padecer en el
futuro una enfermedad.
Los factores que contribuyen al creciente fenmeno de la medicalizacin de la vida son
diversos y complejos. Entre los protagonistas estn los proveedores sanitarios, tanto los
profesionales como las empresas mdico-farmacuticas que generan unas expectativas
exageradas, ya sea por una confianza ilimitada en las posibilidades de la ciencia y la
tecnologa, o por aprovechar la oportunidad de ampliar horizontes y mercados. Tambin es
importante el papel desempeado por los medios de comunicacin, que favorece en la
poblacin la conformacin de expectativas que estn por encima de la realidad, contribuyendo
a generar la creencia en una inexistente medicina omnmoda. Aun as, todo anlisis ser
incompleto si no contempla las tendencias apreciadas en la propia poblacin y las respuestas
aportadas por los responsables de la poltica y la gestin sanitaria'.
Dentro de este proceso general de medicalizacin, los profesionales que trabajamos en los
servicios de salud mental pblicos estamos asistiendo a un incesante incremento de distintas
demandas por parte de la poblacin que no se corresponden con los trastornos o
enfermedades clsicos y que tienen una respuesta tcnica sanitaria muy dudosa 2. Son
demandas que muchas veces tienen que ver con sentimientos de malestar estrechamente
relacionados con los avatares de la vida cotidiana, sentimientos desagradables (tristeza,
angustia, rabia, frustracin, impotencia, soledad, odio, hostilidad...) que aparecen en el contexto
de un acontecimiento o situacin vital estresante, injusta o desagradable como respuesta
emocional adaptativa, legtima y proporcionada y, por tanto, no patolgica. Otras veces, las
demandas estn desencadenadas por sufrimientos, rechazos o temores del entorno inmediato
al paciente. Hasta ahora, la cultura haba hecho tolerable este tipo de sufrimiento al integrarlo
dentro de un sistema de significados colectivos y ha afrontado as el dolor, la anormalidad y la
muerte, interpretndolos en gran parte con discursos ajenos a la mirada mdica. Sin embargo,
actualmente, la poblacin acepta cada vez menos que el sufrimiento es una parte inevitable del
enfrentamiento consciente con la realidad y llega a interpretar cada dolor como un indicador de
ser un cuerpo terico coherente y uniforme, abarca diferentes prcticas asistenciales inscritas
en las epistemologas dominantes de cada pas. Lo que las une es el deseo de una
transformacin de la asistencia en la que el campo de mirada de los mdicos de la mente ya
nunca ms se restringir al universo manicomial, sino que se abrir al conjunto de la
comunidad. Lo observado, los observadores, la metodologa de observacin y las tcnicas de
intervencin sobre lo observado a la fuerza cambian en este nuevo espacio. As, el objeto de
atencin se ampla gracias a una idea de enfermedad, sobre todo en las neurosis, ms cercana
a la de la reaccin de un sujeto ante el medio (social) que a la de procesos morbosos
especficos y que se refleja tanto en las primeras clasificaciones de la Organizacin Mundial de
la Salud (OMs) como en las primeras ediciones de las clasificaciones utilizadas en los EE UU
(los conocidos DSM 7). Los observadores se especializan en distintas profesiones de la ayuda
que alcanzan su sancin institucional y la tecnologa de la observacin se transforma con la
aparicin de la moderna epidemiologa que busca cuantificar la morbilidad oculta y valorar los
factores (sociales) de riesgo. Se van ensamblando las piezas del puzzle que acabar
conformando la moderna estructura de atencin en salud mental y que implic un cambio
sustancial en la atencin a los enfermos.
El nuevo paradigma de prctica de la medicina (y la salud mental), junto con los desarrollos de
los sistemas asistenciales, implicaba un cambio radical: el enfermo y la enfermedad son
buscados activamente en la comunidad, incluso antes de su existencia. Si la enfermedad existe
antes de que la diagnostique el mdico, los lmites inevitablemente se difuminan. En su exceso
de optimismo la nueva tecnologa de lo psi fue capturando en su campo categoras y procesos
sociales, riesgos del ciclo de la vida y nuevos dilemas amorales: las relaciones laborales, la
insatisfaccin de la sociedad de consumo, los problemas de la escuela, los problemas de
pareja, la violencia, el embarazo, la vejez... Se institucionaliza as todo un sistema de expertos
repartido en distintas agencias del Estado, incluidos los nuevos dispositivos de Salud Mental,
que buscaban no slo atender la enfermedad sino paliar las contradicciones de una sociedad
moderna cada vez ms compleja donde los tradicionales mecanismos de la ayuda cercana
eran progresivamente desarticulados. Aunque la necesidad percibida por parte de la poblacin
de contar con estos sistemas de expertos de lo psi todava es incipiente, la proyeccin de este
terapeutismo no dej de tener ya sus crticos entre los pensadores que buscaban una
transformacin ms radical de la sociedad. Una crtica que se tiene que entender en este
momento histrico y que iba dirigida a los riesgos de totalizacin del estado de bienestar. Lo
que se defenda era la autonoma del individuo frente a lo que se tema como un nuevo
panptico y una nueva y ms refinada forma de control social que al fin y al cabo no dejara de
cuestionar los fundamentos bsicos del sistema capitalista 8.
En cualquier caso el fenmeno result imparable. La ampliacin del objeto de atencin de la
psiquiatra (ya salud mental) se produce de manera similar al resto de la medicina: ampliacin,
tecnificacin, especializacin y con un sentido de bsqueda activa de la morbilidad al servicio
de un modelo pblico de salud. Medicalizacin y psiquiatrizacin activa y positiva, en exceso
optimista, promovida por un Estado garante del derecho social de la salud. Sin embargo, los
planificadores no pensaron que la salud se convertira en objeto de consumo y fuente de valor
social y que, lejos de limitarse la demanda, se producira la paradoja formulada por el
economista indio Amartya Sen de que cuantos ms recursos sanitarios tenga una sociedad,
ms enferma se siente. Enfermos reales o sentidos, enfermedades clsicas y postmodernas,
tcnicas y profesionales se multiplicaran. Y lo hicieron en nuevo contexto econmico y poltico
los problemas atendidos no tienen solucin psicolgica ni psiquitrica 20. La idea de que hay
necesidades masivas no atendidas en salud mental es un mito generado por la expansin de
los lmites de la psiquiatra y la creencia de que hay tratamiento para cualquier problema en
este proceso de medicalizacin de la vida cotidiana que se ampara en conseguir un completo
bienestar en vez de la ausencia de enfermedad 21.
Por otra parte, el consumo de bienes y servicios de salud no siempre comporta un efecto
benfico ya que las actividades sanitarias no son inocuas. El avance de la tecnologa de la
salud tiene como reverso que la actividad sanitaria ha pasado en los pases occidentales a ser
uno de los principales factores de riesgo para la poblacin22. Por ello, todas las intervenciones
deberan ser pertinentes y proporcionadas. Los riesgos de la psiquiatrizacin o psicologizacin
de la vida cotidiana no han sido bien estudiados, ms all del desproporcionado consumo de
psicofrmacos. El problema de tratar a una persona que consulta por malestar, sin presentar un
verdadero trastorno mental, puede encerrar varios peligros y daos (iatrogenia). Un tratamiento
supone, al menos implcitamente, sancionar el malestar como una enfermedad mental. Se
enmarca en lo psicolgico y en lo ntimo asuntos de orden tico y de mbito pblico y esto
puede colocar al individuo como un espectador pasivo y enfermo ante los avatares de la vida.
De alguna manera, se puede invalidar su capacidad de afrontamiento y se fomenta la des~
responsabilizacin de los ciudadanos de sus conductas y emociones, que pasan a ser
gestionadas por unos expertos que son los profesionales de la salud mental. En otros casos se
puede propugnar un adaptacionismo personal frente a situaciones sociales injustas. Como dice
Ivan Illich, el diagnstico transfiere la causa del malestar del individuo, del ambiente tecnificado
al organismo que no se ajusta. Tampoco se libran de la iatrogenia las intervenciones
preventivas, particularmente el tratamiento medicamentoso. Y no es infrecuente que haya
personas que tomen antidepresivos de por vida por si recaen de una dudosa depresin, o
adolescentes que toman profilcticamente antipsicticos porque tienen factores de riesgo para
desarrollar una psicosis.
La creciente medicalizacin es uno de los elementos claves par entender la crisis por la que
atraviesan los sistemas pblicos de atencin sanitaria. Como el Sistema Nacional de Salud no
tiene recursos ilimitados, una de las consecuencias que se produce con el tratamiento del
malestar es la saturacin de la oferta asistencial y el peligro de recortar las prestaciones al
resto de pacientes. Los ms perjudicados en este caso seran los pacientes ms graves que
sufriran la ley de cuidados inversos por la que se proporciona ms atencin a quien ms la
demanda y no a quien ms la necesita. De hecho, se ha descrito la tendencia de los
profesionales a tratar a los pacientes que mejor funcionan porque son mucho ms gratificantes
que los ms graves, por lo que se desvan los recursos asistenciales hacia los primeros.
Hemos querido sealar en este artculo cmo el proceso actual de medicalizacin del malestar
debe comprenderse en el contexto de los cambios culturales y econmicos de la ltimas
dcadas en los que la tecnologa y el mercado ocupan un espacio central como nuevos
referentes significativos. La complejidad del fenmeno hace que el propio sistema sanitario no
pueda plantear l solo las soluciones. Sin embargo, incluso desde posiciones progresistas, se
insiste en un demandar una continua expansin de la oferta asistencial en una espiral sin fin
que hace las delicias de la industria tecnosanitaria. No hay sistema sanitario en el mundo que
pueda satisfacer todas las demandas porque estas no tienen lmite. Sin un replanteamiento
radical del contrato social entre la poblacin y el sistema sanitario, la viabilidad est
comprometida, pero no slo por razones econmicas, sino por la magnitud de los conflictos de
intereses y la carencia de valores que permitan enfrentarlos con probabilidades de xito.
* Ivn de la Mata Ruiz y Alberto Ortiz Lobo son psiquiatras de los Servicios de Salud Mental de
la Comunidad de Madrid.
Han escrito conjuntamente varios artculos entre los que recordamos "La atencin a los
trastornos mentales comunes", en Fermn Prez (ed.), Dos dcadas tras la reforma psiquitrica,
Madrid, Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, 2006, y "Las consultas en un centro de salud
mental sin trastorno mental diagnosticable", Archivos de psiquiatra, n 68, 2005.
__________________
1. Soledad Mrquez y Ricard Meneu, "La medicalizacin de la vida y sus protagonistas",
Gestin clnica y sanitaria, verano, 2003, pp.47-53.
2. Alberto Ortiz Lobo, Consultas sin patologa en un centro de salud menta/. Tesis doctoral,
Universidad Autnoma de Madrid, 2004.
3. Ivan Illich. Nemesis mdica, Barcelona, Barra], 1975.
4. A. Fernandez Liria, "De la psicopatologa crtica a la crtica de la Psicopatologa", Revista de
lo Asociacin Espaola de Neuropsquiatra, n 80, 2001, pp. 57-60.
5. Un resumen de los problemas tericos a la hora de definir la enfermedad mental se puede
encontrar en: R. Luque y J.M. Villagrn, Psicopatologa descriptiva. Nuevas tendencias, Madrid,
Trorta, 2000.
6. R. Caste!, La metamorfosis de la cuestin sociah Buenos Aires, Paids, 1997.
7. DSM: Diagnostic and statistical Manual of mental disorders. Es el manual diagnstico de la
American Psychiatric Association (APA) y ha impuesto su dominio en todo e! mundo.
8. Por ejemplo, G. Jervis, Manual crtico de Psiquiatra, Barcelona, Anagrama, 1977.
9. R. Castel, La gestin de los riesgos: de la antzpsiquiatra al postanlisis, Barcelona,
Anagrama, 1984.
10. Anthony Giddens, Modernidad e identidad del yo, Barcelona, Pennsula, 1991.
11. Cf. Christopher Lasch, La cultura del narcisismo, Barcelona, Andrs Bello, 1999; Ulrich
Beck y Elizabeth Beck-Gernsheim, La individualizacin, Barcelona, Paids, 2002; Zygmund
Bauman, Modernidad lquida Mxico, FCE, 2003.
12. Guillermo Rendueles, "Psiquiatrizacin de la tica. tica de la psiquiatra: el idiota moral",
en F. Santander (ed.), tica y praxis psiquitrica, Madrid, Asociacin Espaola de
Neuropsiquiatra, Estudios, 2000.
13. B. Lewis, Moving Beyond Prozac and the new psychiatiy, Michigan, The University of
Michigan Press Ann Arbor, 2006.
14. L. Cosgrove, S. Krimsky, M. Vijayaraghavan, L. Scheneider, "Financial ties between DSM-IV
panel members and the pharmaceutical industry", Psychotherapy and Psychosomatics, n0 75,
2006, pp. 154-160.
15. Por poner un ejemplo de este tipo de crtica en nuestro pas se puede leer: A Alvarez Una,
"Salud sin 11mites. Datos para una sociologa del proceso de medicalizacin", Revista de la
Asociacin Espaola de Neuropsiquiatret; 1984, pp. 9-17.
16. Los trabajos del periodista R Moynihan dan buena cuenta de este proceso. Por ejemplo: R.
Moynihan, I. Heath, D. Henry, "Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease
mongering", BMJ, n 324, 2002; pp. 886-891. Tambin son interesantes los trabajos del
psicofarmaclogo e historiador David Healy, entre los cuales citamos The clinical
psychopharmacologist; Cambridge MA, Harvard University Press, 2002.
17. I. De la Mata Ruiz y A. Ortiz Lobo, "Industria farmacutica y psiquiatra" Revista de la
Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, 00 86, 2003, pp. 49-71.
18. L. Girona Brumos, R Ribera Montaa, J.C. Jurez Jimnez, M.P. Lalueza Broto, "Luces y
sombras de la prestacin farmacutica en Espaa: a propsito de los antidepresivos y
antipsicticos", Gaceta sanitaria, n20 (sup!. 1), 2006, pp. 14353.
19. A. Ortiz Lobo y C. Lozano Serrano, "El incremento de la prescripcin de antidepresivos",
Atencin Primaria, n 25, 2005, pp. 152-155.
20. Andreu Segura, "Las estructuras de salud pblica en Espaa: un panorama cambiante",
Gaceta Sanitaria, 00 13, 1999, pp. 218-225.
21. A. Ricbman y A. Barry, "More and more is less and less. The myth of massive psychiatric
need", British Journal of Psychiatry, no 146, 1985, pp. 164-168.
22. J.M. Aranaz et al., "La asistencia sanitaria como factor de riesgo: los efectos adversos
ligados a la prctica clnica", Gaceta Sanitaria, n 20 (sup!. 1), 2006, pp. 41-47.