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Pruebas diagnsticas

Utilidad de la gammagrafa sea

Joan Duch Renom y David Fuster Pelfort
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.

Cul es la utilidad
de la gammagrafa sea?
La gammagrafa sea es una tcnica de imagen
funcional que informa sobre el metabolismo
seo. La gammagrafa sea se emplea actualmente en mltiples afecciones, especialmente
debido a la alta sensibilidad para detectar lesiones. Su aplicacin no se limita nicamente al
estudio de tumores primarios seos o a la deteccin de metstasis seas, sino que adems
tiene utilidad en la mayora de procesos osteoarticulares benignos.

Tabla I.

Fases que componen un estudio gammagrfico seo

Fase

Tiempo

Informacin

Angiogrfica

En forma de bolo

Perfusin arterial

Pool vascular

En los primeros minutos

Flujo sanguneo venoso

sea

A las 2-4 h

Metabolismo seo

Adems de una correcta anamnesis, tambin es muy importante disponer de las pruebas radiolgicas que se hayan realizado, ya que la GO tiene una baja definicin anatmica.

Aspectos tcnicos de la gammagrafa sea

Radiofrmaco utilizado
La gammagrafa sea (GO) es una exploracin de medicina
nuclear indicada en la mayora de patologas osteoarticulares,
tanto en tumores y metstasis como en procesos benignos de
diversa ndole. La GO destaca sobre todo por tener una elevada sensibilidad para detectar cambios metablicos en el hueso
de forma muy temprana, lo que permite una valoracin precisa del estado funcional seo.
Hay 3 factores clave que influencian la captacin del radiotrazador:
La actividad metablica del hueso.
El flujo sanguneo local.
El contenido de calcio.
El mecanismo de eliminacin del radiofrmaco es renal, por
lo que se suelen visualizar las siluetas renales y la vejiga urinaria. Debido a ello, la GO puede detectar tambin alteraciones
renales no sospechadas, tanto anatmicas (agenesia renal,
ptosis renal) como funcionales (ureterohidronefrosis).
Para valorar correctamente las imgenes gammagrficas es
muy importante disponer de una historia clnica detallada que
incluya:
Existencia de traumatismos previos, ciruga osteoarticular
y colocacin de prtesis articulares.
Tratamiento con esteroides, etidronato o similares (provocan una disminucin en la captacin de difosfonatos).
Neoplasias concomitantes.
Tratamiento quimioterpico o radioterpico.

El radiotrazador ms utilizado para la realizacin de la GO y

de la mayor parte de exploraciones de medicina nuclear es el
tecnecio-99 metaestable (99mTc). Este radiotrazador se une
a un compuesto difosfonado (metilendifosfonato, hidroximetilendifosfonato) que se fija en los huesos mediante quimioabsorcin en los cristales de hidroxiapatita y constituye
el radiofrmaco que se administra al paciente. La GO se realiza tras la administracin intravenosa de 25 mCi de 99mTcdifosfonato. El 99mTc-difosfonato tiene una vida media de 6 h,
por lo que en 24 h prcticamente se ha eliminado la dosis en
el organismo. Esto significa que la irradiacin del paciente es
muy baja.

Fases de adquisicin de las imgenes

Las imgenes gammagrficas se adquieren en 3 fases a distintos tiempos, donde se visualizan distintos aspectos del estado
funcional seo (tabla I).
La fase angiogrfica y la fase de pool vascular permiten valorar la perfusin sangunea local tanto del hueso como de los
tejidos blandos. En estas 2 fases se puede detectar una hipervascularizacin del hueso o bien detectar procesos inflamatorios de los tejidos blandos. La fase sea indica el estado del
metabolismo del hueso. As, en los procesos patolgicos en
que existe un aumento del recambio seo (como puede ser
una metstasis sea osteoblstica) se ve una imagen caliente o
hipercaptante. En cambio, en los procesos patolgicos donde
exista un dficit metablico (metstasis sea osteoltica) pueJANO 15-21 DE JUNIO 2007. N. 1.656

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Tabla II. Indicaciones principales de la gammagrafa sea

Tabla III. Tipos de tumores con actividad metastsica

osteoblstica

Patologa sea maligna

Tumores seos primarios

Metstasis seas

Sarcoma osteognico
Sarcoma de Ewing

Metstasis seas osteoblsticas

Prstata
Mama

Meduloblastoma
Carcinoma medular de tiroides
Tumor carcinoide

Patologa sea benigna

Tumores seos primarios

Neoplasia de prstata

Tumores osteognicos

Sarcoma osteognico

Tumores condrognicos

Neuroblastoma

Tumor de clulas gigantes

Carcinoma nasofarngico

Tumores vasculares
Infecciones osteoarticulares

Osteomielitis
Artritis sptica
Pie diabtico

Metstasis osteoblsticas y osteolticas

Neoplasia de mama
Neoplasia de pulmn
Neoplasia de vejiga urinaria

Enfermedades metablicas seas

Paget
Osteoporosis
Osteomalacia
Hiperparatiroidismo

Neoplasia pancretica
Neoplasia testicular
Neoplasia cervical
Neoplasia ovrica

Osteoartropata hipertrfica
Osteoartritis
Fracturas

Fracturas ocultas
Seudoartrosis
Fracturas de estrs
Entesopatas
Espondillisis

Patologa vascular

Distrofia simpaticorrefleja

Patologa osteocondral

Osteonecrosis

de verse la imagen fra o hipocaptante. En el caso que se trate

de lesiones que no alteren el metabolismo seo, las lesiones
seas sern isocaptantes y no se podrn identificar en la imagen gammagrfica (quiste seo simple).

Tcnicas de adquisicin de imgenes

Las imgenes obtenidas en la GO se pueden adquirir en forma
de un rastreo corporal total que permite valorar globalmente
el estado de todas las estructuras osteoarticulares en una sola
imagen. Tambin pueden obtenerse imgenes selectivas de la
zona que se desea valorar y que van a proporcionar mayor detalle anatmico.
Las imgenes gammagrficas suelen ser planares (bidimensionales), aunque existen tcnicas de adquisicin especiales
que permiten mejorar la resolucin y la sensibilidad de la gammagrafa planar, como son el uso de un colimador Pinhole o de
la tcnica SPECT (single photon emission computed tomography, tomografa computarizada con emisin de un nico
fotn). El colimador Pinhole tiene forma cnica y la particularidad de generar una imagen invertida magnificada. Con estas
caractersticas aumenta la resolucin de la imagen, por lo que
es muy til para estudiar patologa sea en nios y en huesos
o articulaciones de pequeo tamao en adultos, como por
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ejemplo en la necrosis del semilunar o enfermedad de Kienbock.

La tcnica SPECT permite adquirir imgenes con una rbita
de 360 en los 3 planos del espacio. Este modo de adquisicin
de imgenes es muy til para localizar con mayor precisin lesiones vertebrales y en el estudio de sospecha de hiperplasia
condlea de la articulacin temporomandibular. Recientemente
se ha desarrollado un sistema de fusin SPECT/TC que permite combinar la resolucin anatmica de la tomografa computarizada (TC) con las imgenes funcionales que ofrece la GO.

Indicaciones de la gammagrafa sea

Como ya se ha mencionado en el anterior apartado, la GO se
utiliza en la mayora de enfermedades osteoarticulares. Sin
embargo, puede clasificarse en 2 reas bien diferenciadas, como se resume en la tabla II.

Patologa sea maligna

Tumores seos primarios
El papel de la GO en la evaluacin preoperatoria de los tumores primarios es limitado, igual que sucede con las tcnicas radiolgicas habituales utilizadas (radiologa simple, TC y resonancia magntica [RM]), y se suele requerir una biopsia que
ofrezca el diagnstico de confirmacin histolgico. Sin embargo, la GO es muy til en el estudio de extensin de estas neoplasias para excluir la presencia de enfermedad en otras localizaciones, lo que conlleva una importante repercusin en el
manejo clnico del paciente.
Diagnstico inicial de metstasis seas
La GO es til en la deteccin de cualquier tipo de metstasis
sea, ya sea blstica o ltica, aunque es especialmente sensible

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Diagnstico inicial de metstasis seas

Figura 1.
Gammagrafa sea de un rastreo de
cuerpo entero. Se muestran mltiples
hipercaptaciones patolgicas atribuibles
a M1 seas localizadas en la calota
craneal, el esternn, la columna
vertebral, la parrilla costal y la pelvis.

en detectar metstasis osteoblsticas. En la tabla III se indican

los tumores cuyas metstasis seas tienen actividad osteoblstica.
Las utilidades principales de la GO en la patologa sea metastsica son:
Diagnstico inicial de metstasis seas (fig. 1).
Seguimiento de la respuesta al tratamiento.
Los tumores de prstata, mama, pulmn, tiroides y rin
son los que ms metastatizan a los huesos. En los nios, las
metstasis seas provienen sobre todo del neuroblastoma,
del sarcoma de Ewing o del osteosarcoma. La realizacin de
una GO en el diagnstico de metstasis seas en pacientes
con neoplasia de mama y de prstata ha demostrado una
buena relacin coste-efectividad, mientras que en el resto de
neoplasias se sugiere realizar nicamente una GO en caso de
sintomatologa que sugiera extensin de la enfermedad al
hueso.
La GO ha mostrado un menor rendimiento diagnstico en
la deteccin de las metstasis en la columna vertebral comparado con la RM. Sin embargo, dada la capacidad de la GO
de realizar un rastreo de cuerpo entero, actualmente sigu

siendo la exploracin de imagen de referencia en estos pacientes.

La distribucin de las metstasis seas vara segn el tipo
de tumor primario, pero tpicamente suelen afectar al esqueleto axial (80%). En la vrtebra, las metstasis afectan predominantemente a los cuerpos vertebrales y pedculos debido a que son las estructuras donde asientan preferentemente las metstasis por diseminacin hematgena en la
columna vertebral. Los huesos del esqueleto extraaxial ms
afectados en orden de frecuencia son los huesos de la pelvis,
de las costillas, del esternn, del fmur, del hmero y de la
calota craneal.
Seguimiento de la respuesta al tratamiento
y valoracin pronstica
La GO constituye la prueba de imagen fundamental en el seguimiento del tratamiento y en la valoracin pronstica en pacientes con neoplasia de mama o de prstata. Ms discutible es su
utilidad en el seguimiento de otros tumores con metstasis
seas mixtas o lticas, en que se aconseja realizarla en casos de
dolores seos, ya que la GO tiene menor sensibilidad de deteccin.
Se considera una buena respuesta al tratamiento si se observa una disminucin en el nmero o en la intensidad de las
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lesiones comparndolas con una GO previa. Se considera una

mala respuesta al tratamiento si hay un aumento de captacin
de las lesiones o bien si aparecen nuevas lesiones. En ocasiones
puede darse el fenmeno de flare o de la llamarada. Como consecuencia, durante la administracin de la quimioterapia o en
los 1-2 meses siguientes puede observarse un aumento transitorio de la captacin de las metstasis seas e incluso la aparicin de lesiones no visibles previamente. Este fenmeno suele
ser indicativo de una buena respuesta y es debido a la formacin sea reactiva que acompaa al tratamiento quimioterpico.

Patologa sea benigna

Tumores seos primarios
La GO puede ayudar a determinar si un tumor seo es benigno o maligno, ya que la mayora de tumores seos malignos
presentan una hipercaptacin de trazador. Por tanto, la ausencia de captacin en la GO indica con alta probabilidad que
se trata de un tumor benigno. Sin embargo, tanto las lesiones
benignas como las malignas pueden mostrar hipercaptaciones
muy intensas, por lo que en este caso la GO es muy poco especfica.
Adems, la GO tambin permite detectar lesiones seas
mltiples en enfermedades poliostticas, como por ejemplo
en la enfermedad de Ollier (encondromatosis mltiple).
Infecciones osteoarticulares
La GO est indicada en:
Estudio de septicidad de prtesis articulares, sobre todo de
cadera y de rodilla. Es la indicacin por sospecha de infeccin
ms frecuente en la prctica clnica.
Osteomielitis aguda, en donde las alteraciones se manifiestan mucho antes que los cambios radiolgicos (24-48 h).
Espondilitis y discitis pigena.
Artritis sptica, destacando su utilidad en las articulaciones
de difcil acceso para una artrocentesis, como en las articulaciones sacroilacas.
Procesos inflamatorios articulares.
El patrn ms tpico en las infecciones seas consiste en
un incremento en las 3 fases de la GO, reflejando un aumento
de la perfusin local y un aumento de la actividad osteognica en el hueso afectado. La GO puede combinarse con la
gammagrafa con leucocitos o con galio-67, que aumentan la
especificidad para el diagnstico de patologa infecciosa
sea. As, cuando se quieren estudiar procesos infecciosos
agudos se suele utilizar la GO acompaada de una gammagrafa con leucocitos; mientras que para el estudio de la columna vertebral o procesos infecciosos crnicos es preferible
combinarla con una gammagrafia con galio-67.
Enfermedades metablicas seas
La enfermedad metablica sea ms estudiada con GO es la
enfermedad de Paget, aunque tambin est indicada en el estudio de la osteomalacia y del hiperparatiroidismo.
En la enfermedad de Paget, la GO est indicada para el
diagnstico y localizacin de las lesiones, extensin de la
enfermedad y evaluacin de la respuesta al tratamiento. La
enfermedad de Paget produce una aceleracin del metabolismo seo y del flujo sanguneo, por lo que se caracteriza
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por un incremento en la vascularizacin y por una captacin de trazador muy intensa en los huesos afectados. En
los huesos largos, la captacin se extiende de las epfisis a
las difisis, con una imagen caracterstica en punta de lpiz. En la calota craneal y en los huesos planos, la captacin es ms variable, y en las vrtebras, la captacin del
cuerpo y de las apfisis transversas puede adoptar una
morfologa caracterstica, conocida como vrtebra en Mickey Mouse.
Patologa osteoarticular inflamatoria y osteoartritis
El diagnstico de una osteoartritis se basa en criterios clnicos,
radiolgicos y bioqumicos, aunque en ocasiones la GO puede
ofrecer informacin muy til para determinar el grado de actividad de estos procesos. En la osteoartritis degenerativa la GO
es especialmente importante en regiones donde la radiologa
convencional tiene limitaciones, como por ejemplo en las articulaciones sacroilacas, condrocostales o temporomandibulares.
Fracturas
La utilidad de la GO en las fracturas se resume en los siguientes aspectos:
Deteccin temprana de una fractura: prcticamente el
100% de las fracturas presentan alteraciones en la GO antes de
72 h despus del traumatismo. La apariencia gammagrfica de
las fracturas est directamente relacionada con el estadio de
curacin, y se modifica segn el tamao de la fractura y el hueso afectado (fig. 2).
Deteccin de fracturas ocultas: sobre todo en las del cuello
femoral enclavadas y en el escafoides carpiano.
Diagnstico de la seudoartrosis: el grado de captacin en la
GO en los extremos seos indica la capacidad para responder al
proceso de curacin de la fractura.
Estudio de fracturas de estrs: permite establecer la localizacin exacta y la extensin, y es de gran importancia para establecer la conducta teraputica.
Estudio de entesopatas: especialmente til en la fase
aguda, en que suele asociarse con un estudio radiolgico normal.
Sospecha de espondillisis: la sensibilidad de la gammagrafa planar se incrementa significativamente con el
estudio tomogammagrfico seo (SPECT), especialmente
en el estudio de los elementos posteriores de las vrtebras.
Patologa vascular sea
La GO permite una valoracin temprana de la distrofia simpaticorrefleja, ya que los cambios aparecen mucho antes que la osteopenia detectable en la radiologa convencional. Estos cambios corresponden a un aumento de la vascularizacin de la zona y un aumento de captacin de las estructuras seas
afectadas (fig. 3).
Patologa osteocondral
La GO es muy sensible en la deteccin temprana de la osteonecrosis, aunque actualmente el mtodo diagnstico de eleccin
ante una sospecha clnica es la RM. La GO est indicada en pacientes con alto riesgo de osteonecrosis multifocal, y en pacientes con alta sospecha clnica de osteonecrosis en los que la RM
no es concluyente. J

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Hipercaptaciones en gammagrafa sea

Figura 3.
Gammagrafa sea en proyeccin anterior en fase de pool
vascular (A) y en fase sea (B) centrada en pies y tobillos.
Se observa hiperemia con aumento de captacin de radiotrazador
que afecta a todas las articulaciones del tobillo, del tarso y del pie
izquierdo en relacin con una distrofia simpaticorrefleja
de la extremidad inferior izquierda.

Figura 2.
Gammagrafa sea de un rastreo de cuerpo entero (A)
e imgenes selectivas de la columna dorsolumbar (B).
Se muestran hipercaptaciones en D8 y D9 caractersticas
de fracturas vertebrales recientes. Ntese la existencia
de hipercaptaciones menos activas en L4-L5 secundarias
a fracturas antiguas.

Errores habituales
Se debe conocer la distribucin normal del radiotrazador en la GO para evitar interpretaciones inadecuadas
de la captacin fisiolgica.

Debe tenerse en cuenta la posibilidad de un mal marcaje del radiofrmaco, utilizacin previa de contrastes,
artefactos producidos por objetos metlicos o presencia de contaminacin urinaria, que pueden producen
falsas imgenes.

Bibliografa recomendada
Elgazaar AH. Orthopedic nuclear medicine. Berlin: Springer; 2004.
Love C. Radionuclide bone imaging: an illustrative review. Radiographics. 2003;23:341-58.
Minoves M. La gammagrafa sea en el diagnstico y valoracin de
las lesiones deportivas. Rev Esp Med Nucl. 2001;20:132-52.
Minoves M, Riera E. Nuclear medicine imaging in benign bone and
joint diseases. Barcelona: Masson; 2005.

El fenmeno de llamarada, habitualmente indicativo

de una buena respuesta al tratamiento quimioterpico,
puede dar lugar a una mala interpretacin, ya que
provoca un aumento transitorio de la actividad e incluso la aparicin de lesiones seas no visibles previamente.
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