T R ATA M I E N T O

Breve efecto de la rehabilitacin precoz en el esguince de tobillo

Bleakley CM, OConnor SR, Tully MA, Rocke LG, Macauley DC, Bradbury I, et al. Effect of accelerated rehabilitation
on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ. 2010;340:c1964.

Objetivo. Evaluar la eficacia de la fisioterapia precoz (en la primera semana)

en el tratamiento del esguince de tobillo.
Diseo. Ensayo clnico aleatorizado, cegado al evaluador. Anlisis por intencin de tratar. Tiempo de seguimiento: 4 semanas.
Emplazamiento. Servicio de urgencias hospitalario y unidad de lesiones
deportivas de la Universidad del Ulster, Irlanda del Norte.
Poblacin de estudio. Criterios de inclusin: pacientes de 16 a 65 aos
con esguince de tobillo grado I o II de menos de 7 das de evolucin. Criterios de exclusin: rotura completa del ligamento, lesin sea del tobillo afecto, otros traumatismos concomitantes, contraindicacin de crioterapia, no
hablar ingls, estar bajo la influencia de alcohol o drogas, datos insuficientes
para su seguimiento. Los participantes aceptaron su participacin mediante
consentimiento informado. Se evaluaron 212 candidatos, se excluyeron 111
(48 no cumplan criterios y 63 rechazaron participar).
Intervencin. Los 101 pacientes restantes fueron asignados a: Grupo rehabilitacin (GR) 50 pacientes y Grupo tratamiento estndar (GE) 51 pacientes.
Ambos recibieron instrucciones escritas para aplicacin de hielo y compresin durante 10 minutos con periodos de descanso de 10 minutos tres veces al da durante la primera semana y el GR recibi adems instrucciones
orales, escritas y en DVD para realizar ejercicios teraputicos. A partir de la
primera semana ambos realizaron 30 minutos de ejercicios de rehabilitacin
5 veces por semana, una de ellas bajo supervisin de un fisioterapeuta.
Medicin del resultado. Variable principal: evaluacin subjetiva de la capacidad funcional mediante la Lower Extremity Functional Scale (ESCF) (20
preguntas evaluadas de 0 a 4). Variables secundarias: dolor en reposo y actividad (escala analgica visual de 10 cm), tumefaccin, registro de actividad
fsica (activPAL), ndice de capacidad deportiva de tobillo, valoracin subjetiva de capacidad funcional (ndice de Karlsson) y registro de recadas. Se
realizaron evaluaciones semanales durante 4 semanas, mantenindose el
registro de recadas e ndice de Karlsson hasta la semana 16.
Resultados principales. En las semanas 1 y 2 se encontr una diferencia
estadsticamente significativa en la ESCF (5,28 y 4,92 puntos) a favor de GR
(intervalo de confianza [IC] 95% 0,31-10,26 y 0,27-9,54). No se encontraron diferencias en la intensidad del dolor ni en la tumefaccin articular. En la
semana 16 no hubo diferencias ni en el nmero de recadas (dos en cada
grupo) ni en el ndice de Karlsson.
Conclusin. La introduccin precoz de ejercicios mejora a corto plazo la capacidad funcional del tobillo en pacientes con esguince grado I o II, igualndose la situacin de ambos grupos a partir de la tercera semana.
Fuente de financiacin. Physiotherapy Research Foundation and Strategic
Priority Fund (Department of Employment and Learning. Northern Ireland).

nas, pero a medio-largo plazo (uno a tres aos) un buen nmero de

pacientes persiste con dolor o incapacidad funcional o sufren un
nuevo esguince, siendo estas consecuencias las ms trascendentes
en mi opinin.
Con respecto al tratamiento, varias revisiones sistemticas han
puesto de manifiesto que, aparentemente, la ciruga es el mejor tratamiento en caso de rotura completa del ligamento y que el tratamiento funcional es superior a la inmovilizacin prolongada en caso de esguinces grado I o II. Digo aparentemente porque estos
resultados hay que tomarlos con cautela ya que los autores de estas
revisiones advierten de la escasa calidad metodolgica de los estudios publicados y la gran variabilidad de tcnicas utilizadas en el
tratamiento funcional.
El tratamiento ms recomendado actualmente es el conocido por
sus siglas inglesas como PRICE (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation), pero cundo iniciar la movilizacin y cmo siguen
siendo cuestiones debatidas.
En este sentido podemos encontrar grupos que recomiendan reposo
inicial mientras que otros, con el mismo nivel de especializacin,
recomiendan iniciar la movilizacin cuanto antes.
Es en este escenario en el que debe encuadrarse el presente estudio,
cuya intencin explcita es valorar el efecto teraputico de la fisioterapia introducida desde el momento de producirse el esguince, sin
modificar el resto de los componentes del tratamiento.
Con respecto a este estudio conviene sealar que el diseo es correcto y no presenta defectos metodolgicos importantes, si bien
puede criticarse por el alto nmero de prdidas, que en el GR supera el 20%.
Como en otros estudios de tcnicas teraputicas no farmacolgicas,
el ensayo no ha sido cegado a los pacientes, dadas las dificultades de enmascarar este tipo de tcnicas, pero aun cuando este aspecto se puede criticar, en mi opinin no invalida los resultados.
Segn los resultados, la introduccin precoz de un programa de
movilizacin mejora inicialmente (en las dos primeras semanas)
la percepcin subjetiva de la capacidad funcional en aproximadamente un 7% (5 puntos en una escala de 80), pero no el resto de
las variables analizadas, mejora que en mi opinin es de escasa
trascendencia.
Desgraciadamente el estudio no ha sido diseado para contestar a
las dos cuestiones que considero de mayor inters: vara la proporcin de alteraciones a largo plazo con esta tcnica? y disminuye
el nmero de recidivas una vez reincorporado a las actividades
habituales?

Comentario

ngel Elena Ibez

Aun cuando el esguince de tobillo es una patologa relativamente
frecuente (mxime en las actividades deportivas), su tratamiento sigue siendo, cuando menos, controvertido.
El curso clnico de este proceso, que ha sido objeto recientemente
de una revisin sistemtica de la literatura1, es suficientemente conocido. Bajo las actuales tcnicas de tratamiento el dolor y la incapacidad funcional mejoran rpidamente en las dos primeras sema-

Seccin de Reumatologa. Hospital San Pedro. Logroo. La Rioja.

Espaa.
Bibliografa
1. Van Rijn RM, van Os AG, Bernsen RM, Luijsterburg PA, Koes BW,
Bierma-Zeinstra SM. What is the clinical course of acute ankle sprains?
A systematic literature review. Am J Med. 2008;121:324-31.

FMC. 2010;17(9):641

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