HISTORIA CLINICA

FICHA CLINICA
Nombre: Delia Muoz tejada
Estado civil: Soltera
Edad: 23 aos
Ocupacin: Teje manteles
Religin: Catlica
Lugar de origen: San Sebastin, Jalisco.
Ingreso: 1 diciembre 2005
Interrogatorio: Directo
MOTIVO DE CONSULTA:
Fiebre,
Cefalea,
Emesis,
Prdida de estado de alerta.
EVOLUCION
Refiere la paciente cefalea desde hace 3 semanas de predominio occipital
opresivo, hace 2 semanas comenz con fiebre no cuantificada y hace 2 das
con vomito no en arcada, visin borrosa, rigidez del cuello, alteracin del
estado de alerta hacia la somnolencia y agitacin, por lo que fue ingresada ha
esta hospital.
ANTECEDENTES
Madre con hipertensin, 10 aos de evolucin.
Hermana, problemas tiroideos.
Su vivienda cuenta con todos los servicios bsicos, no cuenta con todas sus
inmunizaciones, no transfundida, no alergias, desconoce su tipo sanguneo,
mascotas: 3 perros, 2 gatos,
No toxicmanas, no diabetes, hipertensa 10 aos de evolucin, diagnosticada
hace 4 meses, recetada 10mg de propanolol, no fracturas, no cirugas,
presenta hipertiroidismo, diagnosticada hace 4 meses.
M=12 aos ciclos regulares, 28x 3, IVSA negada,

IPAYS
CABEZA
Refiere cefalea desde que inicio su actividad escolar, comenzando en zona
occipital hacia frontal, sin irradiaciones. Sin antecedentes de fractura ni otra
lesin.
OJOS
Utiliza anteojos diagnosticada miopa al inicio actividad escolar, aadiendo
ojos rojos, llorosos, sin secreciones.
OIDOS
No presenta malformaciones, dolor en pabellones, hipoacusia izquierda, no
recuerda sus antecedentes, sintinitus, vrtigo, ni infecciones.
NARIZ
Sin problemas sinusales.
CUELLO
Presente rigidez de nuca, dolor punzante fijo.
RESPIRATORIO
Disnea de medianos esfuerzos das previos a su ingreso, refiere tos, con
expectoracin verdosa, no recuerda su inicio, dolor retroesternal solo por 15
minutos sin volver aparecer.
MAMAS
No presenta dolor, masas y sin secreciones, no se practica autoexploracin.
CARDIOVASCULAR
Refiere hipertensin, no ortopnea, no palpitaciones.
DIGESTIVO
No presenta buen apetito, sin nauseas, vomito o indigestin, no meteorismo,
no diarrea, evacuacin intestinal 3-4 veces al da, coloracin caf,
estreimiento desde su ingreso, no presenta hemorragia, ictericia, no
problemas; vesiculares o hepticos.
URINARIO

Micciones 5 veces al da, muy amarrilla, no disuria, no hematuria, sin

poliaquiuria.
GENITALES
Sin infeccin vaginal o plvica, refiere ardor en los labios y prurito.
VASCULAR PERIFERICO
No venas varicosas, no edema, sin antecedentes de flebitis o dolor de piernas.
MUSCULOESQUELETICO
No deformidades, sin dolor articular.

NEUROLOGICO
Refiere desmayo desde los 13 aos de edad, tenido aproximadamente 4 hasta
su edad actual, no convulsiones, no prdida motora o sensorial, mala memoria.
HEMATOLOGICO
Presenta anemia, desde el comienzo con su problema hipertiroideo.
ENDOCRINO
Hipertiroidismo, sin sntomas o antecedentes de diabetes, perdida de peso
desde julio del presente, 6 kilos cuantificables asocindose cansancio y
debilidad.
PSIQUIATRIATRICO
Antecedentes de depresin, no recuerda inicio, no tratamiento para trastornos
psiquiatriaticos.
EXPLORACIO FISICA:
Somnolienta, poco cooperadora, con indiferencia al medio.
T/A 110/70mmHg FC= 60x min FR= 24 PULSO 60 x mim TEMP 35.5C
PIEL
Plida sin angiomas, uas sin deformidad, no cianosis.
CABEZA

Sin calvicie, cabello bien implantado, no masas, piel cabelludo sin lesiones,
normocefalica.
OJOS
Conjuntiva rosada, esclerticas blancas, pupilas redondas, regulares,
reaccionan iguales a la luz, papilas con bordes ntidos, sin hemorragias y
exudados, presencia de cruces arteriovenosos.
OIDOS
Se observa membrana timpnica aperlada, integra, presencia de cerumen,
vellosidades.
NARIZ
Mucosa rosada, presencia de vellosidades, moco escaso, tabique medial, sin
sensibilidad sinusal.

BOCA
Mucosa rosada, regularmente hidratada, presencia de restos alimentarios color
amarrillo, no hiperemia, mltiples piezas dentarias cariadas, sin lesin
amgdalas, faringe sin exudados.
CUELLO
Poco flexible, se palpa glndula tiroidea con hipertrofia del lbulo izquierdo,
pulsos presentes, sin masas, no adenomegalias, no soplos.
TORAX Y PULMONES
Sin lesiones, simtrico, buena excursin, campos pulmonares resonantes,
ruidos respiratorios vesiculares sin ruidos agregado.
CARDIVASCULAR
Sin soplos, choque de punta en el quinto espacio intercostal, sin ruidos
agregados, no arritmias, no taquicardia.
MAMAS:
Simtricas, sin masas, pezones sin secrecin.
ABDOMEN

Ectomorfica, sin cicatrices y estras, ruidos intestinales activos, sin

sensibilidad ni masas, borde heptico a 2 centmetros del reborde costal
derecho.
GENITALES
No explorados.
EXTREMIDADES
Tibias sin edemas, pantorrillas flexibles sin sensibilidad, llenado capilar de 3
segundos, presencia de tatuajes en pierna izquierda, presencia de pulsos, no
varices, no edemas, brunzinsiky, lewinson, kerning negativos.
LABORATORIALES:
Glu= 11, crea=0.7,
BH: leu= 4.39, linf= 600m, hb= 8.59, VCM= 79, HCM= 26
PL: glu=24, cl= 116.70, cel=70, PNM y 30 MN, PA=28, cmh2o.
RX de torax= sin alteraciones.
TAC: de craneo con edema cerebral y atrofia cortical.
TAC.

IMPRESIN DX:
Hipertiroidismo secundario a bocio multinodular de lbulo izquierdo
Anemia hipocromica y microcitica secundaria a desnutricin
Desnutricin
Alteracin del estado de alerta, descartar meningitis bacteriana, fngica
vs. pseudotumor cerebral vs. encefalopata metablica vs. trastorno
electroltico.
Posible infeccin de vas urinarias

ABORDAJE
Se da vanco/ceftriaxona para probable meningitis, dexametasona y
manitol. Se deja tiamina por el estado desnutricin, protector gstrico,
vigilancia de la fiebre. BH, Qs, Es, PL, con tinciones, cultivos y
antigenos capsulares.
TAC crneo y RX PA de trax,
Manejo de hipertiroidismo con tapazol 30mg vo qd y propanolol 80 mg
qd
vo, ego, Gram., urocultivos
perfil tiroideo
REALIZADA POR:
1. SILVA LOPEZ DULCE CITLALLI
2. GUERRERO ALVAREZ BLANCA
3. LIMON LIMON FRANCISCO JOSE