2014

CTEDRA
DE ONCOLOGA

CNCER DE CERVIX

JOHANNA CAMBINDO
MICOLTA

7mo Ciclo
Dr. CONTRERAS

Cuando muere una mujer por cncer de uterino, los gobiernos de todo el
mundo deberan avergonzarse.
Waldemar Augusto Rivoire

01/01/2014

Anatoma del cuello uterino

Endocrvix !cercano al cuerpo,
Exocrvix (ectocrvix) ! prximo a la vagina
Los dos tipos principales de clulas que cubren el cuello del tero son las clulas escamosas (en la
exocrvix) y las clulas glandulares (en la endocrvix)
El lugar de unin de estos dos tipos de clulas es ZONA DE TRANSFORMACIN, donde se origina
la mayora de los cnceres de cuello uterino.







DEFINICIN
Alteracin celular o neoplasia maligna muy frecuente cuyo agente causal principal es el HPV . Se
origina en el epitelio del cuello del tero (exo y endocrvix) y se manifiesta inicialmente a travs
de lesiones precursoras, de lenta y progresiva evolucin, que se suceden en etapas de displasia
leve, moderada y severa llegando a comprometer rganos plvico y en algunos casos,
comprometiendo rganos distales
Las clulas no se tornan en cncer de repente, sino que las clulas normales del cuello uterino
primero se transforman gradualmente en cambios precancerosos, los cuales se convierten en
cncer
CNCER DE CRVIX: EPIDEMIOLOGA

Segn la OMS: el CaCu es la segunda neoplasia maligna ms comn en mujeres alrededor

del mundo, principalmente durante la edad frtil (15-44 aos);
Representa el 9% de las neoplasias malignas en mujeres a nivel mundial.
Se estima que cada ao 530,000 mujeres son diagnosticadas con CCU y de stas, 300,000
mueren.
En todo el mundo, es decir 500 y 600 diariamente.
Del total de casos, el 85% ocurren en pases en vas de desarrollo de frica, Asia y
Latinoamrica, en donde se presentan alrededor de 453,000 casos y 242,000 muertes
anuales (GLOBOCAN 2008; Ferlay et al. 2010).
Se estima que aparece en el 60% de mujeres que nunca se han realizado una citologia
cervical .
1/ 3 son diagnosticadas en etapa avanzada

La edad promedio de aparicion es entre los40-50 aos; No obstante en la actualidad, su

incidencia de aparicion es cada vez ms temprana (20-30 aos) y solo el 10% es
diagnosticado en mujeres mayoes de 65 aos.
Es una ETS
De incidencia elevada especialmente en trabajadoras sexuales
Agente desencadenante es el HPV
CACU: EPIDEMIOLOGA EN ECUADOR

La mortalidad en los pases ricos llega al

3.8 x 100 000 habitantes, mientras que
en los pases del tercer mundo la
mortalidad es superior al 55.6 x 100.000
habitantes.
En Ecuador hasta el ao 2007 por ste
tipo de cncer moran 724 mujeres al
ao, 60 al mes, 15 cada semana y 2
diarias . (Revista Fesgo INEC. 2007)
Posteriormente se demostr que se
presentan alrededor de 1200 nuevos
casos por ao de los cuales moran alrededor de 400 segn INEC y SOLCA.
En la actualidad se sabe que en nuestro pais el CACU ocupa el primer lugar de prevalencia en la
poblacin femenina, Datos nacionales de Solca sealan que 20 de cada 100.000 mujeres padecen
de esta enfermedad.

CACU : Etiologa y Factores de riesgo

Aparece en mujeres con actividad antecedentes de actividad sexual

Factores de Riesgo
" Actividad sexual: Mltiples compaeros sexuales; Inicio precoz < 16 aos.
" Comportamiento reproductivo: Multiparidad.
" Infeccin por HPV los tipos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 68, 73 y 82 son los mas
implicados.
" Infeccin por clamidias
" Tabaquismo
" Inmunosuresion
" Ciertos subtipos de HLA (antgenos leucocitarios humanos
" Estrato socioeconmico bajo
" Otros: edad > 30 aos; uso muy prolongado de PA; infeccion por VIH, HZ II
FACTORES DEPENDIENTES DEL VIRUS
"
"
"
"

Tipo viral.
Persistencia de la infeccin en exmenes repetidos.
Carga viral por unidad celular (probable).
Existen aproximadamente 100 tipos de virus del papiloma humano, de los cuales, 30 40
infectan regular o espordicamente el tracto genital.

El virus del papiloma humano (VPH)
El virus del papiloma humano
(VPH) se llama vulgarmente
virus de las verrugas.

Los virus npos 1, 3 y 5 pueden causar

las verrugas en piernas y brazos.

los npos 6 y 11 pueden provocar

lesiones verrugosas en los genitales

Los npos 16, 18, 31, 33, 35, 45 y 56

pueden provocar alteraciones
celulares en la vagina y el cuello
uterino llamadas displasias.

CLASIFICACIN DEL VIRUS HPV SEGN SU POTENCIALIDAD O RIESGO

ONCOGNICO

1. Bajo riesgo: 6; 11; 41; 42;

43 y 44 ( 40,54,61,70,72,81 Y
CP6108)

2. Riesgo medio: 31; 33;

35; 39; 51 y 52

3. Alto riesgo: 16; 18;

45 y 56.




VPH: ESTRUCTURA
" Familia papilomaviridae
" Particulas viricas proteinicas sin envoltura , no encapsuladas
" Capside viral de 72 capsomeos ordenados en icosaedro
VPH 16 : ESTRUCTURA (organizacin genmica )

" El genoma viral es pequeo consta de

doble cadena circular de 8000 pb.
" Contiene un max. de 8 genes; 2 que
codifican proteinas L1 y L2. los otros 6
genes codifican proteinas E1,E2,E4,E5,E,6
Y E7

E1, E2,E4 y E5: no estructurales Reproduccin virus y contagiosidad.

E6 y E7: Proceso de oncognesis (TRANSFORMACION). Diferentes segn los dif. Tipos de
virus.
L1-L2: Proteinas estructurales e la capside. Regin de mayor conservacin gnica.
INMUNOGENICOS Y VACUNAS PROFILACTICAS.

Fisiopatologa del CACU

ONCOGENSIS

C
lasificacin histolgica
! El cuello uterino presenta 2 tipos de epitelio:

Pavimentoso estratificado: que reviste el exocrvix que se proyecta en la vagina.

Cilndrico simple : formado de hendiduras que son comnmente conocidas como
glndulas endocervicales

CACU: TIPOS HITOLGICOS

1.- TIPO ESCAMOSO- EPIDERMOIDE: Variedad ms frecuente (85%)
Origen habitual : Ectocrvix
SUBTIPOS:
* De Clulas grandes queratinizadas 22%
* De Clulas grandes No queratinizadas 57%
* De Clulas pequeas no queratinizantes 6%(anaplsicas)
2.- TIPO ADENOCARCINOMA (10-15%)
Ubicacin habitual: endocervix
Mujeres jvenes de 20-40aos
SUBTIPOS:
MUCINOSO
ENDOMETROIDE
MALIGNO
Son los mas difciles de detectar a la inspeccin visual del cuello uterino

CACU: OTROS TIPOS HITOLGICOS
CARCINOMA EPITELIAL MIXTO (peor pronstico)
Subtipos:
Adenoescamoso
epitelioma cabasaladenoideo
Carcinoma de celulas vidriosas
Adenoide qustico
NEUROENDOCRINOS
Carcinoide
De clulas pequeas
OTROS: SARCOMAS Y LINFOMAS MALIGNOS
CACU: ANATOMIA PATOLGICA

1969, Richart y
Barron
demostraron que
existe un progreso
citolgico
aparente
hasta
llegar al cncer:
comienza con NIC I
a NIC III y
carcinoma insitu,
hasta finalmente
el cncer invasor.

CaCu: Historia natural de la enfermedad

El 60 % de las lesiones de HPV y NIC I (bajo grado)
regresan en unos 2 a 3 aos. Slo 15% desarrolla
lesiones de mayor grado en 3 a 4 aos y de este
grupo entre 30 y 70% progresa en unos 10 aos
hacia cncer invasor.

MANIFESTACIONES CLINICAS

CARCINOMA INCIAL: Usualmente

Asintomtico

ETAPA AVANZADA: Sangrados entre periodos menstruales regulares ; Sangrados

postcoitales; Sangrados irregulares o postmenopusicos; Salida involuntaria de heces u
orina por la vagina ; Leucorrea sanguinolenta y maloliente

EATAPA FINAL: Dolor plvico irradiado a muslo o pierna; Disuria, hematuria, rectorragia;
Dolor durante las relaciones sexuales

En etapas MUY avanzadas suele comprimir rganos adyacentes causando sintomatologa

DISEMINACION DEL CACU

DETECCIN CACU:
La metodologa es la siguiente
1. Examen Clnico
2. Estudio de la citologia cervicovaginal
3. Colposcopia
4. Prueba de Schiller

5. Biopsia

EXAMEN CLNICO
Consta de una exploracin fsica general, en la que se debe prestar especial atencin a la
region supraclavicular (ganglionar) , el abdomen y el hgado, debe llevarse a cabo una
minuciosa exploracin plvica, hay que inspeccionar los genitales externos, vagina y crvix
uterino, exploracin rectal y la palpacin bimanual de la pelvis.
Ayuda Complementaria- anlisis de laboratorio
Hemograma completo
Bioqumica sangunea
Anlisis de orina
TCNICA DEL PAPANICOLAOU

INDICACIONES PREVIAS A LA PRUEBA
NO Utilizacin de duchas vaginales dentro de las 24 horas precedentes
NO Relaciones sexuales 24 horas antes
NO estar menstruando
NO tacto vaginalprevio a la toma,
cualquiera que fuere la causa.
NO utilizar vulos, cremas, o lociones
vaginales por lo menos 24 antes
El examinador siempre debe utilizar
guantes y un especula esteril no
lubricado.

COLPOSCOPA
Consiste en la valoracin sistmica de la porcin inferior del aparato reproductor y
bsicamente en la deteccin de alguna
enfermedad invasora ( maligna)

Es considerado como el
mtodo ideal para el diagnostico de la
infeccin por el virus del papiloma
humano, entre otros..




PRUEBA DE SCHILLER

Constituye un mtodo muy simple, al

alcance del mdico general, y consiste en
impregnar el cuello con solucin de Lugol. Se

basa en el principio de reaccin del yodo con el glucgeno que contienen las clulas normales
del epitelio cervicovaginal, el que en condiciones normales tomar una coloracin caoba
oscuro homognea y si es patolgica no se teir

BIOPSIA
Este mtodo se practica, sobre todo, siempre que se traten de confirmar los resultados de los
distintos mtodos de diagnstico precoz (prueba citolgica, prueba de Schiller o colposcopia);
es el mtodo que dar el diagnstico de certeza.
OTRAS TECNICAS DIAGNSTICAS
1. Conizacin
2. Dilatacin y legrado
3. Cistoscopia o rectosigmoidoscopia (Estadios IIB,III,IVA)

CaCu. Estatificacin clnica del CACU por la FIGO

CACU. Estatificacin- clasificacin TNM
Creada en 1950 por Pierre Denoix; es uno de los sistemas de clasificacin ms usados. Ha sido
aceptado por la International Union Against Cancer (UICC) y por la American Joint Committee on
Cancer (AJCC).
Tumor (T), ganglio (N) y metstasis (M).

Los mdicos tienen en cuenta estos tres factores para determinar el estadio del cncer
Qu tamao tiene el tumor primario y dnde est ubicado?(Tumor, T)
El tumor se ha diseminado a los ganglios linfticos? (Ganglio, N)
El cncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo?(Metstasis, M)

CACU: Factores pronsticos

ESTADIO Y TAMAO TUMORAL : Las tasas de supervivencia disminuyen segn aumenta el estadio
tumoral, al aumentar su tamao.
EDAD, RAZA Y NIVEL SOCIOECONOMICO: el pronstico es totalmente independientemente.
Aunque anteriormente se vi una disminucin de supervivencia en mujeres menores de 35 aos
en las que se producan con mas frecuencia tumores pobremente diferenciados. Y en cuanto a la
raza y y nivel socioeconmico el pronstico es bastante variable
FACTORES GENERALES DE LA PACIENTE: algunas pacientes presentan de hb disminuida
(12,5g/dl); e incluso se observ una disminucin de la supervivencia en pctes con temperatura
oral superior a los 100 Of

PROLONGACIN DEL TIEMPO DE TRATAMIENTO:

Existe menor tasa de control tumoral pelvico y de la suervivencia en el CACU cuando se prolonga
el tiempo de radiacion en el ciclo.
CACU: TRATAMIENTO

Consideraciones especiales el tratamiento
CARCINOMA DE CELULAS PEQUEAS DE CERVIX: se tratan con las mismas tcnicas de radiacin
que otras variedades histolgicas y se combina con poliquimioterapia. Loa frmacos mas
prescritos son; ciclofosfamida (1000mg/m2), doxorrubicina (50mg/m2 y vincristina 1mg/m2. El
etopido (VP16) cada vez se asocia ms.
CARCINOMA CERVICAL DURANTE EL EMBARAZO: la afectacin por carcinoma in situ o infiltrante .
En la ultima fase del embarazo si e tumor es pequeo, se pospone el tratamiento hasta el parto
CARCINOMA DEL MUON CERVICAL:
Debido a que la historia natural de este es la misma que la del cncer de tero intacto, los
principios bsicos de TTO son los mismos, Puede tratarse con radioterapia alcanzando la misma
supervivencia de 5 aos que en un ca de tero intacto.
PREVENCIN