CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRANSFUSION

Nombre del paciente: ______________________________ No. Exp:_______________

Fecha:____________ Edad del Paciente:_________Aos_______Sexo

Nombre del medico que le informa: _________________________________________

En conformidad de la NOM: 253-SSA1- 2012 se hace de su conocimiento que es
necesario informarle la necesidad de administrarle el o los siguientes hemoderivados
por lo que es necesario que lea el presente consentimiento y se me explique a mi
satisfacion los riesgos y beneficios de la aplicacin de esto
En que consiste transfusion:
En reponer componentes de la sangre vitales para la supervivencia del paciente como
son glbulos rojos, plaquetas y plasma.
Todos los componentes sanguineos se administran a traves de una vena o un cateter
venoso. Antes de toda transfusin el medico responsable del enfermo habra valorado el
riesgo y los beneficios de dicho tratamiento.
Con la finalidad de prevenir posibles infecciones a traves de una transfusin, en todos
los componentes sanguineos obtenidos se efectuan analisis para descartar la existencia
de enfermedades que se contagian por la sangre. Antes de la transfusin se comprueba
que el derivado sanguineo sea compatible con la sangre del enfermo.
Riesgos tipicos
A pesar de todas las precauciones mencionadas, toda transfusin comporta un minimo
riesgo, inferior a 1 por cada 60.000 transfusiones, de contraer: virus de la hepatitis C,
virus de la hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia humana (SIDA) y otros virus aun
menos frecuentes. Ello es debido a que existe una primera fase de la enfermedad
infecciosa, llamada periodo ventana, durante la cual existen agentes infecciosos en la
sangre que no son detectables y por tanto pueden transmitir la enfermedad.
Por otra parte, puede haber reacciones transfusionales leves, relativamente frecuentes,
como fiebre, escalofrios y facilmente tratables.Solamente en raras ocasiones de 1 por
30.000 transfusiones, se ha observado reaccin grave pero que suponen un gran riesgo
parael paciente, con hemlisis, edema de pulmn y reaccin alergica.
Riesgos personalizados :

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Alternativas posibles :
Dados los riesgos anteriormente mencionados, nunca se prescribe una transfusin sin
ser totalmente imprescindible. Su medico habra valorado si puede emplera otros
recursos terapeuticos para evitar la transfusin, como expansores plasmaticos,
autotransfusin, terapia con hierro y Eritropoyetina.
Declaro que he sido informado por el medico de los riesgos del procedimiento, que me
han explicado las posibles alternativas y que se que, en cualquier momento, puedo
revocar mi consentimiento. Entiendeo que la negativa a ser transfundido puede
comprometer seriamente su vida en determinadas circunstancias.
Estoy satisfecho con la informacin recibida, he podido formular toda clase de
preguntas que he creido conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas.
En consecuencia, doy mi consentimiento para realizar una transfusin de sangre o de
sus hemoderivados.

Firma del paciente

Firma del medico

O Representante legal

Testigo

Testigo

Nombre del representante legal en caso de incapacidad del paciente, con indicacin del
caracter con el que interviene (padre, madre, tutor, etc.).
Nombre del representante legal D.N.I. _______________________________________
REVOCACION DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Con fecha : _____________ revoco el consentimiento prestado para la realizacin del
procedimiento propuesto.

Firma del paciente

Firma del medico

Nombre del representante legal en caso de incapacidad de la paciente, con indicacin

del caracter con el que interviene (esposo, padre, madre, tutor, etc)

Nombre del representante legal

Firma del representante legal