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scale at the left is the number of fatalities and at the right is the fatality rate for
100 000 workers. Fig. 5 is based on the Electrical Safety Foundation
International analysis derived from the U.S. Labor Departments Bureau of
Labor Statistics Census of Fatal Occupational Injuries (CFOI), Survey of
Occupational Illnesses and Injuries, and Current Population Survey [8], [9].
.
Fig. 4. Frequencies of occupational electrocution deaths in the U.S. identified
by NTOF by year, 19801992 [adapted from 7].
internacionales.
Fig. 4. Las frecuencias de muertes por electrocucin ocupacionales en los
EE.UU. identificados
NTOF por ao, 1980-1992 [Basado en 7].
In the report, they referenced the Challenger space shuttle disaster from 17
years earlier: The changes and protections instituted at NASA after the
Challenger accident slowly degraded to the point where the same performance
pressures and unrealistic expectations implicated in the Challenger accident
contributed
also to the Columbia loss. [11]
Also, in 2005, the International Organization for Economic Cooperation and
Development studied several major industrial accidents and noted a common
factor of cultural drift, the systematic organizational performance
deteriorating under
competitive pressure, resulting in operation outside the design envelope where
preconditions for safe operation are being systematically violated [2]. Based
on these reports, we can see that cultural drift can lead to these large-scale
disasters
that have been studied extensively to determine causal factors.
Cultural drift as a contributing factor to accidents is not, however, limited to
large-scale disasters. Individual accidents, including both nonfatal and fatal,
may also be in part attributed to deterioration of systemic organizational
performance.
IV. UNDERLYING CULTURAL DRIFT
The definition cited for cultural drift (Fig. 1) identifies the impact of competitive
pressures. Are there other pressures or forces that could impact cultural drift
specific to electrical safety? If we could identify these forces, could we mitigate
and
reverse their impact?
Although it has not been empirically tested to our knowledge, we postulate that
one of the factors that may contribute to cultural drift regarding electrical
safety is a general misperception of risks associated with electrical hazards. In
this section, we
will discuss factors that contribute to underestimating the risks of electrical
hazards and the consequences of electrical injury.
III. GRAN REPERCUSIN EJEMPLO DE DERIVA CULTURAL
En 2005, un equipo de investigacin public un informe con los problemas
dentro de la Administracin Aeronutica y Espacial Nacional (NASA) que llev a
la Columbia desastre del transbordador espacial.
En el informe, que hace referencia el desastre del transbordador espacial
Challenger de 17 aos antes: "Los cambios y protecciones instituidos en la
NASA despus del accidente del Challenger degradan lentamente hasta el
punto que las mismas presiones de desempeo y expectativas poco realistas
implicados en el accidente del Challenger contribuyeron
tambin a la prdida de Columbia ". [11]
Tambin, en 2005, la Organizacin Internacional para la Cooperacin y el
Desarrollo Econmico estudi varios accidentes industriales mayores y seal
un factor comn de la deriva cultural, "el desempeo organizacional
sistemtico deterioro bajo presin de la competencia, lo que resulta en
funcionamiento fuera del sobre diseo en el que se violan sistemticamente las
condiciones previas para una operacin segura "[2]. Sobre la base de estos
informes, podemos ver que la deriva cultural puede conducir a estos desastres
a gran escala
que han sido ampliamente estudiados para determinar los factores causales.
La deriva cultural como un factor que contribuye a los accidentes no es, sin
embargo, limitada a desastres de gran magnitud. Accidentes individuales,
incluyendo tanto no fatal y mortal, tambin pueden atribuirse en parte al
deterioro del desempeo organizacional sistmico.
IV. DERIVA culturales subyacentes
La definicin citada para la deriva culturales (Fig. 1) identifica el impacto de las
presiones competitivas. Hay otras "presiones" o fuerzas que podran afectar la
deriva cultural especfico para la seguridad elctrica? Si pudiramos identificar
estas fuerzas, podramos mitigar y
revertir su impacto?
Aunque no ha sido empricamente probado a nuestro conocimiento,
postulamos que uno de los factores que pueden contribuir a la deriva culturales
respecto a la seguridad elctrica es una percepcin errnea general de los
riesgos asociados a los peligros elctricos. En esta seccin,
discutirn los factores que contribuyen a subestimar los riesgos de los peligros
elctricos y las consecuencias de una lesin elctrica.
Krause and Manuele have also noted that focusing on reducing frequency of
injuries
may show successful results without a corresponding reduction in severe
injuries.
To illustrate the limitation of applying the accident triangle to electrical safety,
we pose the question: How many no-injury lower back accidents do we need to
eliminate from the bottom of the triangle to prevent an electrical fatality at the
top of the
triangle? Clearly, the answer is that there is no relationship between these two.
The intervention activities at the bottom of the accident triangle need to be
hazard specific.
From Fig. 7, the majority of nonfatal injuries involve sprains, strains, tears, and
musculoskeletal injuries. This means that most organizations must devote a
great deal of resources to mitigate these hazards and can realize significant
improvement
in overall safety performance by just focusing on these, even at the exclusion
of having robust programs addressing some of the other hazards.
As shown in Fig. 7, electrical injuries comprise just 0.16% of all nonfatal
occupational injuries. The relative infrequency of electrical injuries can create
an illusion of having an effective electrical safety program, potentially creating
an occlusion of electrical safety. A rare serious electrical injury or fatality may
be incorrectly viewed as a random event, as illustrated in the quote in Fig. 8.
A. Heinrich Accidentes Tringulo El tringulo accidente desarrollado por
Heinrich en la dcada de 1930 (Fig. 6) ha servido como modelo para la gestin
de la seguridad por casi 80 aos. Este modelo implica una relacin fija de
incidentes de casi colisin con heridas leves a lesiones importantes. Aunque
esto ha sido un modelo valioso, que se limita a que se basa en el tratamiento
homogneo de todos los peligros y no reconoce una amplia gama de gravedad
potencial y una amplia gama de relaciones entre lesiones menores y lesiones
importantes. Ya en 1980, Peterson y Roos comenzaron a cuestionar aspectos
de este modelo, en particular la aplicacin de los coeficientes de todos los
riesgos [12]. Trabajos ms recientes por Krause y Manuele ha propuesto que
los peligros que tiene un alto potencial de lesiones graves no se describen con
precisin con este modelo y es necesario abordar de manera diferente que
aquellos con bajo potencial de lesiones graves [13], [14]. Krause y Manuele
tambin han sealado que se centra en la reduccin de la frecuencia de las
lesiones puede mostrar resultados exitosos sin la correspondiente reduccin de
lesiones graves.
Para ilustrar la limitacin de la aplicacin del tringulo accidente con la
seguridad elctrica, nos planteamos la pregunta: Cuntos no-lesin en la
espalda accidentes hacen que necesitamos para eliminar de la parte inferior
del tringulo para evitar una fatalidad elctrica en la parte superior de
latringulo? Claramente, la respuesta es que no existe una relacin entre estos
dos. Las actividades de intervencin en la parte inferior del tringulo accidente
deben ser especficos de riesgo.
De la Fig. 7, la mayora de las lesiones no fatales involucran esguinces,
torceduras, desgarros y lesiones musculoesquelticas. Esto significa que la
mayora de las organizaciones tienen que dedicar una gran cantidad de
recursos para mitigar estos riesgos y pueden darse cuenta de una mejora
significativa
en el rendimiento general de seguridad de slo enfocarse en ellas, incluso a la
exclusin de tener programas slidos que abordan algunos de los otros
peligros.
Como se muestra en la Fig. 7, lesiones elctricas comprenden slo el 0,16% de
todos los accidentes de trabajo no mortales. La poca frecuencia relativa de las
lesiones elctricas puede crear una ilusin de tener un programa de seguridad
elctrica efectiva, lo que podra crear una oclusin de la seguridad elctrica.
Una lesin elctrica grave o rara fatalidad se pueden ver de forma incorrecta
como un evento al azar, como se ilustra en la cita en la Fig. 8
Fig. 8. Example of a manager who had an inaccurate understanding of the risk and consequence severity of
electrical injuries.
Fig. 9. Data from the U.S. Bureau of Labor Statistics showing the ratio of lost time injuries to fatalities.
Adapted from Anderson and Denkl [15] with electrical injury data from Cawley and Brenner [9].
Fig. 10. Used with permission. A safety risk pyramid, an updated model of the
Heinrich accident triangle that incorporates the concept of hazards with higher
severity index [16].
Fig. 10. Utilizado con el permiso. Una pirmide de riesgos de seguridad, un
modelo actualizado del tringulo accidente Heinrich que incorpora el concepto
de riesgos con mayor
ndice de gravedad [16].
Fig. 11. Occupational fatalities by cause in the U.S. in 2010. Extracted from the data compiled by Electrical
Safety Foundation International from U.S. BLS data.
Fig. 11. las Muertes Ocupacionales Por causa de los EE.UU. en 2010. extraida
de los Datos recopilados Por La Fundacin Internacional de Seguridad Elctrica
a partir de Datos de Estados Unidos BLS.
and a small but larger number of fatalities (3.58%; see Fig. 11). Along with high
potential for fatality is the high consequence of financial costs associated with
electrical injuries. A study of one utility company by Wyzga and Lindroos found
that
electrical injuries comprised <2% of total injuries of any given year, yet
accounted for 2852% of total medical cost for the companys workers injuries
[17]. Another study by Liberty Mutual, a major underwriter of worker
compensation insurance,
found that electrical injuries were the second most expensive worker
compensation claim [18]. This means that the potential for financial loss from
electrical injuries is much greater than the low frequency of electrical injuries
would lead us to
assume.
Taken together, Figs. 7, 9, and 11 show that assuming a fixed ratio of minor
injuries to fatalities can be misleading in how an organization perceives
severity of injury and may contribute to an organization being vigilant about
electrical safety immediately following an injury but lapsing in their practice
after a certain amount of time has passed without an incident (much like the
cultural drift described to us by NASAs account in the 2005 report). It is of
upmost importance to recognize that focusing generally on reducing frequency
of injuries may appear to show successful results without a corresponding
reduction in severe injuries [13], [14].
y un pequeo pero mayor nmero de muertes (3,58%; ver Fig. 11). Junto con
alto potencial de letalidad es alta la consecuencia de los costes financieros
asociados a las lesiones elctricas. Un estudio de una empresa de servicios
pblicos por Wyzga y Lindroos encontr que
lesiones elctricas compuestas <2% de las lesiones totales de un ao dado, sin
embargo, representaron el 28-52% de los costos clnicos totales por lesiones de
los trabajadores de la empresa [17]. Otro estudio de Liberty Mutual, una
importante aseguradora de seguro de compensacin de los trabajadores,
encontraron que las lesiones elctricas fueron la segunda ms cara de un
reclamo de compensacin de los trabajadores [18]. Esto significa que el
potencial de prdida financiera de lesiones por electricidad es mucho mayor
que la baja frecuencia de lesiones elctricas nos llevara a asumir.
Tomados en conjunto, Figs. 7, 9 y 11 muestran que suponiendo una relacin fija
de lesiones menores a los accidentes mortales puede ser engaoso en cmo
una organizacin percibe la gravedad de la lesin y puede contribuir a una
organizacin ser vigilantes sobre la seguridad elctrica inmediatamente
despus de una lesin, pero caer en su prctica despus de un cierta cantidad
de tiempo ha pasado sin un incidente (al igual que la deriva cultural, descrito a
nosotros por cuenta de la NASA en el informe de 2005). Es de suma
importancia reconocer que se centra generalmente en la reduccin de la
frecuencia de las lesiones puede aparecer para mostrar resultados exitosos sin
la correspondiente reduccin de lesiones graves [13], [14].
V. PSYCHOLOGY OF RISK IN CULTURAL DRIFT
Because the frequency of electrical incidents is low but the consequences of
electrical injuries are typically severe, one of the biggest challenges within
electrical safety is dealing with a need for workers and management to stay
vigilant about this potentially severe hazard that occurs rarely. As described by
the scientists in the space shuttle Columbia report and echoed in opening
quotes of this paper, when a significant amount of time goes by after an
accident, it is human nature to relax,lose vigilance, and repeat the same
actions that led to the initial accident. Why? To understand how people can drift
away from a safety vigilant culture, it is important to understand some of the
factors that influence how individuals process risk. This will help us explain how
a person can relax their risk perceptions over time and can help us understand
how to reverse or prevent this drift.
A. Our Mental Calculators: Two Methods of Processing Risk When we judge our
risk of experiencing an event, including an adverse event like an electrical
injury, there are two mental systems that we use. One is an analytic system
(which is logic oriented, governed by conscious thought processes, and takes
considerable time to reach a decision due to conscious weighing of all
variables). The other is an experiential system (which is affective or feeling
based, governed by associativeconnections and vibes from previous
experiences, and takes very little time to reach a decision) [19].
Whether we rely primarily on the analytic system or the experiential system
varies from person to person and situation to situation, but almost always, no
matter how logical we think ourselves to be, the experiential system prevails.
This is particularly the case when the decision making is complicated, when we
have little time to make a decision, or when our mental resources are taxed
[19]. Whenever we are tired, hungry, or otherwise mentally preoccupied (that
is almost all the time), we will use the experiential system.
V. PSICOLOGA DE RIESGO EN DERIVA CULTURAL
Debido a que la frecuencia de los incidentes elctricos es baja, pero las
consecuencias de las lesiones elctricas son tpicamente severa, uno de los
grandes retos en seguridad elctrica es lidiar con la necesidad de los
trabajadores y la gestin de permanecer vigilantes sobre este
potencialmente peligro grave que ocurre raramente. Segn lo descrito por los
cientficos en el informe del transbordador espacial Columbia y se hizo eco en
la apertura de las citas de este artculo, cuando una cantidad significativa de
tiempo pasa despus de un accidente, es la naturaleza humana para relajarse,
perder la vigilancia, y repetir las mismas acciones que llevaron a la inicial
accidente. Por qu? Para entender cmo la gente puede alejarse de un
vigilante de seguridad
cultura, es importante entender algunos de los factores que influyen en cmo
el riesgo de proceso de los individuos. Esto nos ayudar a explicar cmo una
persona puede relajar sus percepciones de riesgo con el tiempo y puede
ayudarnos a entender cmo revertir o prevenir esta deriva.
A. Nuestros Calculadoras mentales: Dos mtodos de Riesgo Procesamiento
Cuando juzgamos nuestro riesgo de sufrir un evento, incluyendo un evento
adverso como una lesin elctrica, hay dos sistemas mentales que utilizamos.
Uno de ellos es un sistema analtico (que se orienta la lgica, que se rige por
procesos de pensamiento consciente, y toma un tiempo considerable para
llegar a una decisin debido a la conciencia de pesaje de todas las variables).
El otro es un sistema experimental (que es "afectiva" o sentimiento basado,
gobernada por asociativo
y ha sido muy bien captado por el proverbio Ingls Antiguo "una vez mordido,
dos veces tmido", que data de la impresora Ingls William Caxton en el siglo
15 [25]
hazards, he had come to realize that his avoidance of electrical injury had been
due to luck.
How can we keep people on guard when their perception of an electrical
incident having low probability is accurate? Indeed, this is our intention
regarding electrical safety.
En esencia, una sola experiencia con un fuerte afecto negativo puede ser tan
fcilmente trajo a la mente (es decir, se vuelve tan fcilmente disponible) que
se representa a nosotros mentalmente como un evento de alta frecuencia.
Para resumir la psicologa del riesgo lo pertinente a esta
papel, que:
1) basar nuestros clculos de riesgo principalmente en los sentimientos y
experiencias pasadas;
2) basar nuestras percepciones de riesgo de un evento por la facilidad con que
podemos aportar un ejemplo a la mente;
3) han aumentado la percepcin de riesgo de los eventos con los que tenemos
una experiencia emocional fuerte asociado.
Estos tres puntos proporcionan algunas de la explicacin psicolgica de por qu
"relajarse" despus de que pasa el tiempo sin una lesin.
Debido a que son parte integral de cmo funcionamos psicolgicamente, estos
puntos no deben ser obstculos frustrantes para los profesionales de la
seguridad, sino ms bien las claves a tener en cuenta en el desarrollo de
soluciones prometedoras.
VI. INCULCAR VULNERABILIDAD A CONTADOR DE DERIVA CULTURAL
La cita en la Fig. 8 es de un gerente de la planta durante el curso de una
investigacin de un incidente de arco elctrico que dio lugar a una lesin de
tiempo perdido y la discapacidad a largo plazo para un trabajador. La
declaracin ilustra cmo la naturaleza de baja frecuencia de lesiones por
electricidad puede crear una percepcin inexacta de la probabilidad y la
gravedad no slo para los trabajadores con riesgo de lesin, sino tambin a los
gerentes que asignan recursos para abordar y mitigar los riesgos.
Como en respuesta a las preguntas formuladas por el gerente,
la cita en la Fig. 12 es de un electricista que haba trabajado durante ms de 25
aos sin entender verdaderamente el riesgo de un cambio de vida y lesiones
graves potencialmente fatal. Describi su formacin hasta la seguridad
elctrica de ese da como un conjunto de revisin de las normas de seguridad
elctrica y varios empleadores
las reglas de seguridad. l admiti que haba trabajado su carrera sin entender
completamente los peligros de la electricidad, a pesar de que, a sus
compaeros de trabajo, y los empleadores le haba considerado como un
electricista "calificado". A travs del curso de la formacin sobre los riesgos
elctricos, se haba dado cuenta de que su evitacin de lesin elctrica se
haba debido a la suerte.
Cmo podemos mantener a la gente "en guardia" cuando su percepcin de un
incidente elctrico que tiene baja probabilidad es exacta? De hecho, esta es
nuestra intencin con respecto a la seguridad elctrica.
VII. IT COULD BE ME
We often try to convince people of their risk by presenting statistics. This is not
typically the most persuasive approach because it would require that we
calculate our risk via our analytic system. However, as discussed earlier, we
are much more likely to use our experiential system. Therefore, a much more
persuasive approach would be to present warnings as vivid emotionally based
stories instead of, or at the very least,in addition to, presenting statistics [26].
Background stories of people affected by incidents that include pictures with
faces, names, and references to personable characteristics (family and
hobbies) will persuade much more than simply presenting statistics. This is
effective because it humanizes the experience and makes a person able to see
themselves represented in the example. The more a person can see him or
herself in the shoes of an example, the more likely he or she is to be affected
emotionally by a story. Moreover, the more likely he or she will think, that
could be me. Creating these vignettes is an art (too much detail), and people
can no longer see themselves in the story.
Sometimes, however, it is important to present the statistics themselves. In
these cases, there are some methods that can help make the statistics more
convincing. People are by nature not well-equipped to make good sense of
statistics, and the manner in which statistics are presented can have a big
impact on how people interpret them [27]. We can utilize this to help heighten
(increase) risk perceptions by using the following methods.
1) When possible, prioritize using stories not statistics. In stories, mention
personable information that is generic enough to apply to many people. For
example, item B
in Fig. 13 mentions the individuals spouse and two childrenmany workers will
be able to project themselves into that scenario. However, the information is
not so detailed as to be exclusive. That is, the example does not say two
middle school aged daughters because that may be too specific to allow
others to see themselves in the example.
2) When presenting statistics, present frequencies (e.g.,2 out of 10), instead of
probabilities (e.g., 20%; [19]). A study by Yamagishi [28] found that people
rated a disease that killed 1286 out of 10 000 people to be more dangerous
than a disease that killed 24.14% of the population even though the actual
numbers indicate that the second scenario killed more people.
3) Present statistics that show likelihood over a lifetime, instead of during a
single instance [29]. For example, present to workers the risk of electric shock
over a 30-year technical career, not for each individual task and not for 1-year
periods. Referring back to Fig. 3, for the example company and based on the
private industry electrical fatality rate of 0.25 per 100 000 workers [9],
over the past 20-year period, 5 electrical fatalities would have occurred, as
compared to the actual 0.
4) Regarding manager buy-in, present statistics in terms of a certain
percentage of lives that would be saved out of a certain number, instead of just
presenting the number of lives saved. For example, Slovic et al. [30] found that
people judged airplane safety equipment rated to save 98% of 150 lives to
be more worth the investment than equipment rated to save 150 lives. Why?
It was hypothesized that proving only the total number weakens our ability to
evaluate the benefit, whereas providing the percentage saved out of that
number strengthens our ability to evaluate the benefit.
Fig. 13. Two hypothetical examples that could be used in a company newsletter. Which of these two examples
is more likely to persuade your workers to take appropriate safety measures?
Fig. 13. Dos ejemplos hipotticos que podran ser utilizados en un boletn de la
empresa. Cul de estos dos ejemplos es ms probable que convencer a sus
trabajadores a tomar medidas de seguridad apropiadas?
VIII. WHAT YOU CAN DO
The only constant is change, continuing change, inevitable change, which is
the dominant factor in society today. No sensible decision can be made any
longer without taking into
account not only the world as it is, but the world as it will be.Isaac Asimov
Asimovs statement can be applied to shifts that we see in electrical safety
culture: no matter where an organizations electrical safety culture may be
centered, it is not static. The danger is that it could be drifting in a negative
way as described in the definition of cultural drift in Fig. 1. Sustaining a strong
electrical safety culture requires deliberate continuous effort.
Here are some examples that may be helpful.
1) Educate yourself, coworkers, and managers on the lowfrequency/ highconsequence characteristic of electrical injuries.
Seek first to understand. . . and then to be understood.Steven Covey
In 7 Habits of Highly Successful People, Covey used this statement to
emphasize exploring other peoples needs and concerns before imposing your
views on them. Here, we propose a slightly different application. Use the data
and models in this paper to build the understanding that electrical injuries are
relatively rare and consequences of injury are among the most severefirst for
your own understanding and then to help educate others.
Study the work of Peterson, Manuele, Krause, and others who pioneered and
continue to advance research and practice in safety management techniques
El hecho de que los incidentes elctricos son bajos en frecuencia puede hacer
dos cosas.
1) Crear la falsa percepcin de que la gestin del riesgo est bajo control.
2) Crear un reto para los trabajadores que se mantengan vigilantes en la cara
de una baja probabilidad de ocurrencia.
Estos dos resultados no son apropiados para un peligro con tal potencial
consecuencia grave. Porque mentalmente desarrollamos nuestras percepciones
de riesgo basado en frecuencias percibidas, la baja frecuencia de lesiones
elctricas disminuye la percepcin del riesgo
de descargas elctricas, que bajemos la guardia y no permanecemos
vigilantes. Sin embargo, como tambin percibimos riesgo basado en nuestra
percepcin emocional (afecta), los profesionales de seguridad pueden usar
esto a nuestro favor en la forma en que educamos a la gente sobre los riesgos.
Con el fin de permanecer vigilantes contra incidentes, no slo podemos hablar
de seguridad elctrica como reglas, reglamentos y normas.
Para evitar la deriva cultural que tenemos que dar a conocer nuestra
vulnerabilidad a la fatalidad o lesin debilitante y con el costo mdico
significativo relacionado. Para hacer eso, tenemos que examinar cmo
hablamos y actuamos que ayuda a crear la percepcin de este riesgo.
El comienzo de este trabajo plantea algunas preguntas sobre cmo elctrica
programas de seguridad se ven afectados cuando las personas involucradas
con ellos nunca han visto una lesin grave o muerte de primera mano.
Dentro de este trabajo, hemos propuesto algunas respuestas. Podra la
ausencia de lesiones graves contribuir a una deriva cultural con una oclusin
posterior de la seguridad elctrica? Hemos propuesto que la respuesta es "s".
Cmo podemos mantener una cultura organizacional en torno a la seguridad
elctrica construida en la motivacin, la pasin, y la comprensin de la
vulnerabilidad sin testimonio de lesiones graves o la muerte? La respuesta es
compleja. En este trabajo, hemos propuesto que parte de la respuesta es
doble: que nuestro
trabajadores y la administracin deben ser capaces de
1) mantener alto riesgo
percepciones a pesar de la baja frecuencia de lesiones elctricas y
2) a creer que "podra pasar a m", es decir, deben ser capaces de verse a s
mismos (o sus empleados) en la piel de las historias y estadsticas de lesiones.
En este trabajo se ha propuesto mtodos que pueden contribuir hacia el logro
de esas dos soluciones. Si los lderes en seguridad elctrica pueden
perfeccionar mtodos y su aplicacin para lograr estas soluciones, es nuestra
creencia de que podemos evitar las muertes elctricas y lesiones graves que
podran resultar de la deriva cultural.