Universidad Tcnica de Manab

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Medicina

Proyecto de Urologa

UTILIZACIN DE ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS EN HIPERTROFIA

PROSTTICA BENIGNA

Autores:

Docente:
Dra. Daisy Contreras Duverger

Periodo mayo septiembre 2015

Portoviejo Manab Ecuador

INTRODUCCIN
La hiperplasia prosttica benigna es el tumor benigno ms comn en los hombres y es
responsable de la aparicin de sntomas urinarios en la mayora de los hombres mayores de
50 aos. El trmino hiperplasia implica el estudio histolgico del rgano para comprobar
su existencia. El crecimiento prosttico se relaciona con dos factores: el envejecimiento y
los andrgenos. La hiperplasia se manifiesta clnicamente por un sndrome denominado
uropata

obstructiva baja, en el que se incluyen sntomas de almacenamiento y

vaciamiento, y cuyo estudio se basa en un buen tacto digito-rectal, ecografa besico

prosttico y la determinacin del antgeno prosttico especfico.

La comprobacin que cerca del 70 al 75% de los estudios de imagen que se practican en pacientes con hipertrofia prosttica benigna (HPB) son completamente normales ha hecho que
la visualizacin del aparato urinario no se recomiende de forma sistemtica en ellos,
pudiendo reservarse ante los siguientes signos: hematuria, infeccin urinaria, insuficiencia
renal, litiasis y ciruga previa del aparato urinario.

En la actualidad puede considerarse la ecografa abdominal como la tcnica de imagen de

eleccin inicial en estudio del paciente que consulta por sndrome de prostatismo. Permite
identificar la prctica totalidad de las anomalas morfolgicas inducidas por la HPB tanto
en el tracto urinario superior como en el inferior, aunque la visualizacin del primero
tambin se ha considerado opcional; en nuestra opinin, la ecografa integral del aparato
urinario es un mtodo muy econmico y no invasivo cuya realizacin es aconsejable de
forma sistemtica, al menos en la evaluacin inicial.

JUSTIFICACIN

REVISIN BIBLIOGRAFCA
Para la exploracin por va externa puede utilizarse cualquier ecgrafo convencional con un
transductor multifrecuencia de 3,5 a 5,0 MHz, preferentemente sectorial o convex. El
paciente no precisa preparacin especial excepto el mantenimiento de una replecin vesical
por encima de 150 cc. Es preferible que la vejiga no est muy distendida en aras de un
mayor confort y una mayor calidad de la exploracin al mantener el enfermo una adecuada
relajacin de la pared abdominal.

Inicialmente procedemos a la visualizacin de los riones, vejiga y prstata para

posteriormente realizar en casos seleccionados una flujometra y la medicin del residuo
postmiccional. Calculamos el volumen prosttico dividiendo entre el producto del dimetro
anteroposterior elevado al cuadrado multiplicado por el dimetro transverso. Para medir la
capacidad vesical y el residuo post-miccional utilizamos los sistemas automticos que
incorporan los equipos, que multiplican el rea de la seccin transversal por la longitud o
bien aplican la frmula de la elipse.

Realizamos ecografa transrectal cuando la visualizacin por va abdominal es mala por

condiciones anatmicas desfavorables, el tacto rectal es dudoso y/o el PSA es superior a 4
ng/ml. Habitualmente empleamos un transductor biplano bisectorial transrectal con
frecuencia de 7.5 MHz.

Con el paciente en decbito lateral izquierdo y despus de un tacto rectal cuidadoso

procedemos a la insercin del transductor y a la visualizacin de la prstata mediante
secciones transversales desde el cuello vesical hasta el pex. Medimos los dimetros
anteroposterior y transversal para calcular el volumen menos diagnstico, permite definir la
uretra durante la miccin y en pacientes intervenidos o sometidos a tratamientos
instrumentales alternativos demuestra lga amplitud y morfologa de las eventuales
cavidades intraprostticas.
Se realizaron ms de 1.500 ecosonografa prostticas endorectales en aproximadamente 13

Aos (1991-2003 inclusive), realizadas a pacientes entre 45 y 75 aos sometidos a

investigacin ecogrfica por sintomatologa compatible con sntomas de vaciamiento
urinario y/o de llenamiento, ambos potencialmente originados por una posible causa
prosttica. No se tomaron en cuenta casos clnicos donde la ecografa prosttica endorectal
se realizaba por otros motivos (infertilidad, despistaje de patologas cancerosas
extraprostticas, entre otros).
De los resultados se obtuvieron los siguientes Con crecimiento prosttico benigno
solamente (HPB) 756 casos de 1.500 casos estudiados que representa un porcentaje de
50.04%. Con crecimiento prosttico benigno acompaado de prostatitis 1.250 casos de
1.500 casos estudiados que representa un porcentaje del 83.33%. Locual refleja lo habitual
de sta combinacin en la prctica clnica diaria. Con crecimiento prosttico benigno
acompaado de prostatitis y adems de cncer prosttico 496 casos de 1.500 casos
estudiados que representa un porcentaje de 33.06%. Lo vemos con inusitada frecuencia en
los informes de anatoma patolgica donde aparecen siempre dos patologas que son la
prostatitis y el crecimiento prosttico benigno y en un tercio de los casos se acompaa de
cncer prosttico. Con sndrome de prostatitis solamente 1.000 casos de 1.500 casos
estudiados que representa un porcentaje de 66.66%. Esto se compagina con la frecuencia
elevada de casos de prostatitis en hombres por arriba de 45 aos donde 1 de cada 2 hombres
puede presentar episodios inflamatorios prostticos. Con cncer prosttico solamente 500
casos de 1.500 casos estudiados lo que representa un porcentaje del 33.33%.
En los pacientes con HPB la utilidad de la ecografa debe analizarse bajo 3 aspectos:
contribucin al diagnstico inicial y diferencial con otras patologas prostticas, ayuda para
elegir el tratamiento ms adecuado y para el seguimiento peridico, para valorar la
evolucin espontnea a las diferentes terapias mdicas o instrumentales.

Diagnstico de la HPB
El signo ms precoz de la hipertrofia benigna es el aumento de los dimetros
anteroposterior y longitudinal, pudiendo permanecer inicialmente estable el transverso. La
HPB se origina en la zona transicional y tiene un desarrollo nodular comprimiendo la zona
central, desplazando tambin la zona perifrica que pasa a integrar la llamada cpsula
quirrgica. Microscpicamente, al corte transversal presenta una yuxtaposicin de
hiperplasia glandular, proliferacin fibrosa y muscular. Rodea la uretra posterior
aplanndola y alongndola, elevando el trgono y los orificios ureterales. Puede adoptar una
forma esfrica producida por los 2 lbulos laterales o una forma trilobular, con un lbulo
medio subcervical de crecimiento intrasvesical o retrovesical. Utilizando la ecografa transabdominal el tejido fibroadenometoso es habitualmente indistinguible de la cpsula, en
tanto que por va transrectal su aspecto puede ser hipoecoico, isoecoico e incluso
hiperecoico en relacin a la misma de la que est separada por un halo anecoico.
La va supra pbica se ha mostrado en algunos estudios igual de fiable que la transrectal
para la determinacin del volumen con la ventaja de ser menos laboriosa, mejor tolerada y
tener una amplia difusin. La divisin del producto de los 3 dimetro prostticos entre 2
nos da una medicin con una seguridad del 80%. Pueden utilizarse tambin frmulas
simplificadas con 2 dimetros; al ser menos precisa la medida del dimetro longitudinal
nosotros lo sustituimos elevando al cuadrado el dimetro anteroposterior.
Aunque no suele individualizarse con nitidez la zona transicional, puede evaluarse su volumen aproximado sustrayendo al total medido el de la prstata normal que como media es de
14-18 cc.
Las medidas por va abdominal y transrectal se correlacionan, pero presentan pequeas
variaciones; con sta las secciones se realizan en planos perpendiculares en tanto que con la
primera son ms oblicuos, por lo que, como norma general, puede considerarse que la
ecografa abdominal sobredimensiona el dimetro anteroposterior en 0.5 cm, y que se
debe considerar que existe hipertrofia cuando el dimetro anteroposterior supera los 3 cm.

La visualizacin de litiasis prosttica es muy frecuente en pacientes con HPB, por encima
del 20% en los examinados por va transrectal. Habitualmente carecen de significacin,

aunque pueden traducir la presencia de focos inflamatorios crnicos y ser responsables de

sntomas irritativos o elevacin de las cifras medias de PSA y densidad de PSA. Los
clculos y calcificaciones producen una llamativa reflexin del sonido dando lugar a
lminas de ecos muy intensos enmarcados por una columna muda posterior pudiendo
adoptar una forma de arco entre la zona transicional y la cpsula quirrgica.
Los quistes de retencin, presentes en el 4% de los pacientes revisados en nuestra Unidad,
carecen de significacin patolgica; pueden localizarse en los lbulos laterales o a veces
ms caprichosamente en un lbulo medio con efecto de masa intravesical. Por va
transrectal se individualizan a partir de 0.3 cm de dimetro y por suprapbica de 0.5 cm.

La asociacin de HPB y cncer es frecuente. El desarrollo de la primera a partir de la zona

transicional y del 70% de los tumores malignos a partir de la perifrica puede dar lugar a
una llamativa hipertrofia benigna con focos de adenocarcinoma de pequeo tamao. Se ha
comprobado que el 60-70% de estos ltimos aparecen en la ecografa transrectal como
ndulos hipoecoicos y el resto como isoecoicos, no pudiendo delimitarse la mayora de
ellos por va suprapbica dada su limitada resolucin.

La significacin de un ndulo hipoecoico en un paciente con HPB es dudosa: en pacientes

biopsiados con PSA elevado (>4 ng/ml) o tacto sospechoso se ha comprobado que en el
30% se encontraron ndulos no tumorales en la zona perifrica unidos a una hipertrofia
significativa de la zona transicional. Para Herranz Amo en pacientes con PSA >4 ng/ml la
probabilidad de un ndulo hipoecoico perifrico sea tumoral es del 54,8%, aumentando a
un 76,8% cuando se acompaa de un tacto rectal sospechoso.

Como norma general puede considerarse que el 20% de los varones normales tienen
ndulos y nicamente el 20% de estos son malignos. Su biopsia nicamente est indicada
cuando el PSA est elevado o el tacto rectal sea sospechoso. No debe olvidarse por otra
parte que el 20% de los pacientes con HPB tienen un PSA elevado. Para Morote la
utilizacin de un valor de PSA de 10 ng/ml como dintel de normalidad proporciona una tasa
de falsos positivos del 3,5% en HPB no complicada y del 3,3% en prostatitis crnica

elevndose; sin embargo, hasta el 24% en prostatitis aguda y hasta el 53% en HPB
complicada cuando el peso de la glndula es inferior a 40gr., y hasta el 84% cuando se
supera este volumen.

Evaluacin para la eleccin del tratamiento

Adems de su contribucin al diagnstico de la HPB, la ecografa abdominal es de gran
utilidad para la evaluacin clnica de la enfermedad y la toma de decisiones teraputicas.
Nos permite poner de manifiesto las repercusiones obstructivas tanto en el tracto urinario
superior como en el inferior.
En la vejiga podemos valorar la modificacin de su capacidad, las alteraciones parietales, la
presencia de litiasis vesical y la persistencia de residuo postmiccional. La trabeculacin de
la mucosa se traduce ecogrficamente por la existencia de una lnea discontinua de ecos
refringentes adosados al borde interno con efecto de desdoblamiento parietal; los
divertculos y clculos se objetivan con facilidad con una buena definicin anatmica. La
hipertrofia significativa del msculo detrusor produce un llamativo engrosamiento de la
pared que aparece como una banda ecognica de hasta 2-3 cm. claramente delimitada de la
mayor ecogenicidad de la grasa perivesical.

La ecografia es el mtodo de eleccin para la medida semicuantitativa del residuo

postmiccional. Existen diferentes frmulas matemticas que nos dan una seguridad
aproximada del 80%. Es importante reproducir con mayor fiabilidad posible las condiciones fisiolgicas de la miccin, para lo cual el paciente no debe mantener repleciones muy
elevadas (superiores a 400 cc.). Consideramos como poco significativos los residuos
inferiores a 50cc y como potencialmente patolgicos los superiores. Por encima de 100 cc
es aconsejable recomendar al paciente una segunda miccin y volver a realizar la exporacin. En general, hemos de tener presente que con una repleccin previa superior a 500 cc
los residuos pueden ser falsamente elevados y su interpretacin debe ser matizada. Eran
especialmente variables aquellos que presentaban valores medios superiores a 100 cc, por
lo que, aunque es un dato til para indicar ciertos aspectos de la disfuncin en obstruccin
vesical, su utilidad clnica puede ser limitada tanto para cualquier finalidad que requiera
determinaciones repetidas como para conocer la respuesta al tratamiento mdico. La

utilizacin de pequeos ecgrafos porttiles construidos para esta finalidad a demostrarlo

una seguridad suficiente para su aplicacin clnica.
La asociacin del estudio ecogrfico con la flujometra permite conocer con bastante
precisin la situacin morfolgica y funcional. Aunque la relacin entre los sntomas
urinarios y el flujo miccional es inconstante el conocimiento de este ltimo representa una
informacin adicional valiosa en el sndrome de prostatismo. Fernndez Gmez no ha encontrado en 78 pacientes diferencias significativas al analizar el flujo mximo en relacin a
los diferentes grados de los sntomas obstructivos ni de la urgencia o frecuencia.
En la evaluacin clnica con ecografa y flujometra se encuentra varias situaciones:

Hipertrofia prosttica con pared vesical normal, flujo bueno o aceptable y sin residuo
postmiccional. Aunque no puede descartarse un problema obstructivo incipiente
compensado por un aumento de la presin vesical, el tratamiento mdico slo ser necesario si la sintomatologa es importante, pudiendo orientar el tamao prosttico hacia la
utilizacin de inhibidores de la 5-alfa reductasa (posibles mejores resultados en volmenes
superiores a 50 cc), alfabloqueantes u otros.
Hipertrofia prosttica con flujo bajo (<10 ml/s), residuo ausente o poco significativo (<80
cc) e hipertrofia del msculo detrusor. El tratamiento mdico puede aliviar la obstruccin,
mejorar la sintomatologa y evitar la descompensacin de la pared vesical.
Hipertrofia prosttica con flujo bajo, residuo significativo (>80 cc) y pared vesical normal
o engrosada. Es caracterstico de una obstruccin descompensada. Muchos de estos
pacientes precisarn tratamiento quirrgico o instrumental en algn momento de su
evolucin. El tratamiento mdico puede mejorar su calidad de vida al aliviar la obstruccin
preservando la funcin vesical.
Hipertrofia prosttica con distensin vesical y/o uretral, divertculos vesicales,
engrosamiento parietal, residuo elevado y flujo bajo. An en ausencia de sintomatologa
significativa existe una indicacin clara de tratamiento quirrgico o instrumental. La
determinacin del volumen prosttico puede ser de utilidad si se dispone de diferentes

opciones. Esta misma situacin puede aparecer con flujos aceptables e incluso altos debido
a una obstruccin crnica con altas presiones que pueden conducir al deterioro de la
funcin renal. En muchos de estos pacientes la obstruccin es ms propiamente cervical
que por la HPB.

En general podemos considerar que cuando la ecografa ponga de manifiesto

complicaciones obstructivas significativas se precisar en muchas ocasiones una actitud
quirrgica o instrumental alternativa, siendo la flujometra un valioso complemento en la
valoracin inicial y el seguimiento.

Control del tratamiento

La ecografa permite objetivar con facilidad la respuesta morfolgica tanto al tratamiento
mdico como al instrumental o quirrgico. La valoracin peridica del residuo debe
interpretarse con precaucin al haberse constatado variaciones importantes en un mismo
individuo en condiciones basales.
En pacientes tratados con inhibidores de la 5-alfa-reductasa podemos comprobar, a partir de
los 2 o 3 meses una disminucin del volumen a expensas de los 3 dimetros, en porcentajes
que en nuestra experiencia han llegado hasta el 30% del basal. A partir del duodcimo mes
se estabiliza, retornando al tamao inicial despus de 12 semanas de interrupcin del
tratamiento.
Con los anlogos LH-RH puede evidenciarse una disminucin de hasta el 50% en 9 meses;
en la serie de Granados y cols. La disminucin oscil entre el 28 y el 66%, con una media
del 35%.
Con los alfabloqueantes no hay variacin en la morfologa y tamao prosttico, ayudando
la ecografa a objetivar la evolucin de los signos obstructivos.
La posicin de las prtesis prostticas puede definirse por va abdominal o transrectal. La
relacin con el cuello vesical se establece con facilidad, delimitndose mal el veru
montanum y el esfnter distal, por lo que puede producirse un falso efecto de longitud
incompleta respecto a estas estructuras.

En el control de la reseccin transuretral o tratamientos alternativos que tengan como

finalidad la ablacin del tejido prosttico (termoterapia, LASER, etc.), las imgenes son
muy demostrativas: podemos objetivar la disminucin del volumen, la amplitud del cuello
vesical, celda o cavidades intraglandulares y la persistencia de tejido residual significativo.
Cuando la reseccin es completa el tamao vuelve a la normalidad o regresa por debajo de
la misma y la celda es amplia y regular. Por el contrario, cuando es incompleta persiste un
cierto grado de hipertrofia no retrayndose la cpsula.
Indicaciones de ecosonografa prosttica endorectal
Indicaciones de ecosonografa prosttica endorectal
1) Como parte de la evaluacin de pacientes que tienen un tacto prosttico anormal, con
ndulos duros y no ocasionados por procesos inflamatorios (sndromes de prostatitis) o
glndulas prostticas de consistencia petrea o leosa (con alta sospecha de cncer).
2) Evaluacin de pacientes con antgeno prosttico especfico-PSA anormal (PSA total alto
por arriba de 2.5 en la Escuela Norteamericana de Urologa (AUA) o por arriba de 3 en la
Escuela Europea (EAU) o porcentaje de PSA libre o tambin llamado Relacin PSA
libre/total menos de 15% y ms an por debajo de 10%.
3) Como gua en la realizacin de biopsias prostticas dirigidas.
4) En pacientes que habindosele realizado biopsias prostticas dirigidas digitalmente y no
ecogrficamente han sido negativas para cncer.
5) En pacientes con sintomatologa relacionada a la prstata o a las vesculas seminales, o a
la salida vesical, que no est claramente definida.
6) En pacientes con stress psicolgico, por el miedo al cncer en general (cancerofobia) que
deseen descartar patologas neoplsicas prostticas y que en la actualidad, ayudado por la
difusin masiva de informacin acerca del cncer de prstata, ha ocasionado un miedo real
hacia la enfermedad, que se ver aliviado con la noticia de una ecosonografa prosttica
negativa para cncer.

7) En pacientes que al ser estudiados por crecimiento benigno de la glndula, terminarn

teniendo en un 15 a 20% de los casos un carcinoma incidental de prstata (T1), que
ameritar estudios complementarios como la ecosonografa prosttica endorectal.
8) Como parte de los programas de deteccin del cncer prosttico (Tamizaje o Cribado 9)
En varones de familias donde haya antecedentes de cncer de prstata (historia familiar por
linea paterna).
10) Despus de diagnosticar un cncer prosttico incidental (T1)
11) Para precisar el estadio de un cncer de prstata, dado que podra cambiarse
radicalmente el tipo de tratamiento en funcin del mismo.
12) En pacientes que podran recibir tratamientos definitivos tipo radioterapia o ciruga
radical, pero que los aceptan solamente bajo la condicin, de que la enfermedad est
mostrando signos de progresin y es aqu donde la ecosonografa es de gran aporte.
13) Se podra realizar como seguimiento de la radioterapia definitiva en pacientes que
desarrollen progresin clnica de su enfermedad o desarrollen elevacin del PSA srico
(recada bioqumica), por arriba de 0.2 y/o 0.5 ng/dl, de acuerdo a la escuela urolgica
seguida y de acuerdo al tipo de tratamiento(s) definitivo(s) dados al paciente.
14) Como seguimiento de ciruga prostatectomia radical, si hubiera sospechas clnicas de
recurrencia local o elevacin de su PSA, o si tuviramos complicaciones de la salida vesical
(contractura de cuello vesical o cicatrizacin viciosa del cuello vesical).
15) En pacientes con enfermedad metastsica del cncer de prstata, pero en quienes se
desconoce la presencia de tumor en la glndula prosttica (sitio primario).

16) En pacientes con ndulos prostticos hipoecoicos, isoecoicos o ecogenicos, con

caractersticas ecogrficas compatibles con una enfermedad tumoral prosttica, en quienes
la biopsia previa, ha sido negativa para cncer.
17) En todo paciente que requiera tener una ecosonografa prosttica comparativa, para
ulteriores evaluaciones en patologas de crecimiento prosttico benigno, cncer prosttico y
prostatitis.
18) En aquella poblacin considerada de "alto riesgo" (afroamericanos, pacientes con
historia familiar de cncer prosttico por lnea paterna, pacientes con PSA alto sin
confirmacin histolgica, en pacientes con PIN de alto grado, o ASAP, o HAA, en biopsias
prostticas previas, en programas de despistaje y deteccin precoz del cncer prosttico.
19) En hombres bajo estudio de infertilidad con azoospermia de bajo volumen con ausencia
de atrofia testicular, en oligospermia severa (menos de 5 mil. de espermatozoides por ml)
de bajo volumen y con valores de FSH (hormona folculo estimulante) normales, que se
quiera descartar anomalas estructurales que expliquen la azoospermia (quistes utriculares,
quistes vesculas seminales, quistes en conductos eyaculadores, abscesos en vas seminales,
abscesos en glndula prosttica cercano a los conductos eyaculadores), en anomalas
prostticas a la palpacin rectal, en pacientes con eyaculacin retrgrada inexplicable, en
pacientes con alteraciones importantes de la motilidad espermtica y/o de la morfologa
espermtica. En pacientes con trastornos de la eyaculacin, en pacientes con anomalas
estructurales del sistema urinario, y en pacientes que tengan historias de prostatitis con
contaje de leucocitos elevados en semen poblacional).

CONCLUSIONES

RECOMENDACIONES