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Sociedade Brasileira de Cardiologia ISSN-0066-782X Volume 104, N 1, Janeiro 2015
Figura 1 A) Ecocardiograma transtorcico, corte paraesternal longitudinal, com imagem do

divertculo no septo interventricular (seta), adjacente cspide coronariana direita da valva artica. B)
Corte apical cinco cmaras mostra o jato de refluxo artico e a aparente comunicao da estrutura com
a cavidade do VE (fluxo ao Doppler). C) Ressonncia magntica cardaca, corte axial em sequncia
de sangue escuro, ponderada em T1, confirma a soluo de continuidade (seta). D) Corte do eixo
curto basal em sequncia de cinerressonncia (perfuso) mostra estrutura isointensa (muscular) e
contedo hipointenso. Pg: e11 (Pginas Eletrnicas)
Editorial
Capacidade Funcional de Portadores de Marca-Passo por Bloqueio
Perspectivas e Evoluo da Pesquisa em Cardiologia e Cincias
Atrioventricular Congnito Isolado
Cardiovasculares na Amrica Latina

Cardiologia Comportamental: Uma Nova Fronteira de Atuao da
Cardiologia
Artigo Especial
Publicaes de Pesquisas Cardiovasculares da Amrica Latina entre
1999 e 2008. Um Estudo Bibliomtrico
Artigos Originais
Associao de BNP com Isquemia na Cintilografia Miocrdica e Morte
Emprego do Suporte Circulatrio de Curta Durao como Ponte para

Transplante Cardaco Peditrico
Artigo de Reviso
Efeitos dos Inibidores da PDE do Tipo 5 sobre a Disfuno Diastlica
Ventricular Esquerda na Hipertenso Arterial Resistente
Carta ao Editor
Variabilidade de Frequncia Cardaca e Cardiopatia Chagsica
em Pacientes da Unidade de Dor Torcica

Investigao da Variao no Nmero de Cpias Gnicas em Crianas
Pginas Eletrnicas
com Defeito Cardaco Conotruncal

Efetividade de Estatinas em Dose Alta, Moderada e Baixa na
Correlao Clnico-Radiogrfica
Preveno de Eventos Vasculares no SUS
Caso 1/2015 Homem de 76 Anos de Idade com Anomalia de Ebstein
Ablao da Fibrilao Atrial na Disfuno Sistlica: Evoluo Clnica e
em Evoluo Natural
Ecocardiogrfica
Relato de Caso
Estudos Eletrofisiolgicos e Ablaes com Radiofrequncia em
Pseudoembolia Pulmonar Um Caso de Hipoxemia Associada a
Crianas e Adolescentes com Arritmia
Shunt Direito-esquerdo
Mortalidade e Incapacidade em Pacientes com Apneia do Sono - Uma
Imagem
Metanlise
Divertculo do Septo Interventricular do Ventrculo Esquerdo
REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Publicada desde 1948
Sumrio - Contents
Editorial
Perspectivas e Evoluo da Pesquisa em Cardiologia e Cincias Cardiovasculares na Amrica Latina
Perspectives and Evolution of Research in Cardiology and Cardiovascular Sciences in Latin America
Luiz Felipe P. Moreira
......................................................................................................................................................................pgina 3
Cardiologia Comportamental: Uma Nova Fronteira de Atuao da Cardiologia

Behavioral Cardiology: Cardiologys New Frontier of Action
Marcelo Katz e Mauricio Wajngarten
......................................................................................................................................................................pgina 1
Artigo Especial - Special Article

Publicaes de Pesquisas Cardiovasculares da Amrica Latina entre 1999 e 2008. Um Estudo
Bibliomtrico
Cardiovascular Research Publications from Latin America between 1999 and 2008. A Bibliometric Study
Lisandro D. Colantonio, Abigail S. Baldridge, Mark D. Huffman, Gerald S. Bloomfield, Dorairaj Prabhakaran
......................................................................................................................................................................pgina 5
Artigos Originais - Original Articles

Cardiologia Nuclear e PET
Associao de BNP com Isquemia na Cintilografia Miocrdica e Morte em Pacientes da Unidade
de Dor Torcica
BNP was Associated with Ischemic Myocardial Scintigraphy and Death in Patients at Chest Pain Unit
Jader Cunha de Azevedo, Bruno Cezario Costa Reis, Nathalia Monerat P.B. Barreto, Diogenes S.F. Junior, Lais S.
Prezotti, Victor Rebelo Procaci, Vivian Werneck Octaviano, Andre Volschan, Evandro Tinoco Mesquita, Claudio
Tinoco Mesquita
....................................................................................................................................................................pgina 16
Cardiologia Peditrica
Investigao da Variao no Nmero de Cpias Gnicas em Crianas com Defeito Cardaco Conotruncal
Investigation of Copy Number Variation in Children with Conotruncal Heart Defects
Carla Marques Rondon Campos, Evelin Aline Zanardo, Roberta Lelis Dutra, Leslie Domenici Kulikowski, Chong
Ae Kim
....................................................................................................................................................................pgina 24
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 104, N 1, Janeiro 2015
Dislipidemias
Efetividade de Estatinas em Dose Alta, Moderada e Baixa na Preveno de Eventos Vasculares
no SUS
Cost-Effectiveness of High, Moderate and Low-Dose Statins in the Prevention of Vascular Events in the Brazilian Public
Health System
Rodrigo Antonini Ribeiro, Bruce Bartholow Duncan, Patricia Klarmann Ziegelmann, Steffan Frosi Stella, Jose Luiz
da Costa Vieira, Luciane Maria Fabian Restelatto, Carisi Anne Polanczyk
....................................................................................................................................................................pgina 32
Eletrofisiologia/Arritimias
Ablao da Fibrilao Atrial na Disfuno Sistlica: Evoluo Clnica e Ecocardiogrfica
Atrial Fibrillation Ablation in Systolic Dysfunction: Clinical and Echocardiographic Outcomes
Tasso Julio Lobo, Carlos Thiene Pachon, Jose Carlos Pachon, Enrique Indalecio Pachon, Maria Zelia Pachon, Juan
Carlos Pachon, Tomas Guillermo Santillana, Juan Carlos Zerpa, Remy Nelson Albornoz, Adib Domingos Jatene
....................................................................................................................................................................pgina 45
Estudos Eletrofisiolgicos e Ablaes com Radiofrequncia em Crianas e Adolescentes com Arritmia

Electrophysiological Studies and Radiofrequency Ablations in Children and Adolescents with Arrhythmia
Mariana Fernandez Simo, Matheus Nardi Rios, Tiago Luiz Luz Leiria, Marcelo Lapa Kruse, Leonardo Martins
Pires, Roberto Tofani SantAnna, Gustavo Glotz de Lima
....................................................................................................................................................................pgina 53
Isquemia/Infarto do miocrdio
Mortalidade e Incapacidade em Pacientes com Apneia do Sono - Uma Metanlise
Death and Disability in Patients with Sleep Apnea A Meta-analysis
Maria Ins Pires Fonseca, Telmo Pereira e Paulo Caseiro
....................................................................................................................................................................pgina 58
Marca-passo
Capacidade Funcional de Portadores de Marca-Passo por Bloqueio Atrioventricular Congnito
Isolado
Functional Capacity of Patients with Pacemaker Due to Isolated Congenital Atrioventricular Block
Roberto Mrcio de Oliveira Jnior, Ktia Regina da Silva, Tatiana Satie Kawauchi, Lucas Bassolli de Oliveira
Alves, Elizabeth Sartori Crevelari, Martino Martinelli Filho, Roberto Costa
....................................................................................................................................................................pgina 67
Transplante Cardaco - Cirurgia

Emprego do Suporte Circulatrio de Curta Durao como Ponte para Transplante Cardaco Peditrico
Use of Short-term Circulatory Support as a Bridge in Pediatric Heart Transplantation
Luiz Fernando Cano, Leonardo Augusto Miana, Carla Tanamati, Juliano Gomes Penha, Monica Satsuki Shimoda,
Estela Azeka, Nana Miura, Filomena Regina Barbosa Gomes Galas, Vanessa Alves Guimares, Marcelo Biscegli Jatene
....................................................................................................................................................................pgina 78
Artigo de Reviso - Review Article

Efeitos dos Inibidores da PDE do Tipo 5 sobre a Disfuno Diastlica Ventricular Esquerda na
Hipertenso Arterial Resistente
Effects of PDE type 5 inhibitors on Left Ventricular Diastolic Dysfunction in Resistant Hypertension
Ana Paula Cabral de Faria, Rodrigo Modolo, Beatriz Vaz Domingues Moreno, Heitor Moreno
....................................................................................................................................................................pgina 85
Carta ao Editor - Letter to the Editor

Heart Rate Variability and Chagas Heart Disease
Marcos Antonio Almeida-Santos, Antonio Carlos Sobral Sousa
....................................................................................................................................................................pgina 90
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Pginas eletrnicas

Correlao Clnico-radiogrfica - Clinicoradiological Session
Caso 1/2015 Homem de 76 Anos de Idade com Anomalia de Ebstein em Evoluo Natural
Case 1/2015 A 76-year-old Male Patient with Ebstein Anomaly in Natural Course
Edmar Atik
................................................................................................................................................................. pgina e1
Relato de Caso - Case Report

Pseudoembolia Pulmonar Um Caso de Hipoxemia Associada a Shunt Direito-esquerdo
Pseudo-pulmonary embolism a case of hypoxemia associated with right-to-left shunt
Mariana Faustino, Ana Oliveira Soares, Fernando Rodrigues, Rui Anjos, Antnio Freitas, Victor M. Gil
................................................................................................................................................................. pgina e4
Imagem - Image
Left ventricular Diverticulum of the Interventricular Septum
Silvio Henrique Barberato e Marcia Ferreira Alves Barberato
............................................................................................................................................................... pgina e10
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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Volume 104, N 1, Janeiro 2015
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Editorial
Perspectivas e Evoluo da Pesquisa em Cardiologia e Cincias
Cardiovasculares na Amrica Latina
Perspectives and Evolution of Research in Cardiology and Cardiovascular Sciences in Latin America
Instituto do Corao, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo (USP), So Paulo, SP Brasil
As publicaes sobre pesquisa cardiovascular apresentaram

crescimento expressivo no Brasil e na maioria dos pases da
Amrica Latina na ltima dcada. De acordo com o estudo
bibliomtrico de Colantonio e cols.1, publicado como artigo
especial nesta edio dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia,
este aumento ocorreu em um percentual mdio de 12,9%
ao ano, no perodo de 1999 a 20081. Nos ltimos cinco
anos, a elevao do nmero de publicaes em Cincias
Cardiovasculares continuou a ocorrer de forma importante
nos mesmos pases, atingindo cerca de 1500 publicaes
nesta rea do conhecimento no ano de 2013, segundo dados
dos principais indexadores internacionais, como o Web of
Science da empresa Thompson-Reuters e o Scopus-Scimago
da empresa Elsevier. Estes nmeros, no entanto, ainda
representam menos de 3% das publicaes realizadas em
peridicos internacionais indexados na rea de Cardiologia
e Cincias Cardiovasculares.
A anlise bibliomtrica a respeito das publicaes sobre
pesquisa cardiovascular na Amrica Latina demonstra
ainda a existncia de uma estreita relao entre o ndice de
Desenvolvimento Humano (IDH) e do Produto Interno Bruto
(PIB) per capita dos pases analisados com o nmero total
de trabalhos publicados no perodo estudado1. Esta relao
foi bem significativa, com exceo apenas do Brasil, que
apresentou uma participao muito mais expressiva no nmero
de publicaes cientficas realizadas do que o esperado pelo
seu grau de desenvolvimento1, sendo responsvel por mais de
60% de todas as publicaes analisadas. A crescente elevao
do nmero e da qualidade das publicaes em Cardiologia
em nosso pas se explica pela melhor qualificao dos
pesquisadores brasileiros a partir da formao proporcionada
pelos programas de ps-graduao Stricto sensu e por
programas de incentivo formao e produo cientfica
patrocinados pelo Conselho Nacional de Pesquisa (CNPQ) e
pelas sociedades mdicas nacionais2.
Alm da expressiva elevao no nmero de publicaes
realizadas no mbito das Cincias Cardiovasculares, tambm
Palavras-chave
Doenas Cardiovasculares; Publicaes Peridicas como
Assunto; Amrica Latina, Bibliometria.
Correspondncia: Luiz Felipe P. Moreira
Av. Dr. Enas Carvalho Aguiar, 44, 2 andar, bloco 2, sala 13, Cerqueira
Csar. CEP 05403-000, So Paulo, SP - Brasil
E-mail: luiz.moreira@incor.usp.br
DOI: 10.5935/abc.20150008
so relevantes as modificaes observadas no perfil destas

publicaes e nos principais temas abordados por elas
durante as ltimas dcadas. Neste sentido, o trabalho de
vora e cols. traz uma excelente viso a respeito da evoluo
da prevalncia das principais afeces cardacas, com
base nas publicaes realizadas pelos Arquivos Brasileiros
de Cardiologia nos 60 anos durante os quais o peridico
esteve indexado em nvel internacional 3. Ao longo do
perodo analisado, foi observada a progressiva elevao
do percentual de publicaes a respeito da doena arterial
coronria, do infarto do miocrdio, da hipertenso arterial
e da insuficincia cardaca congestiva afeces cuja
prevalncia e aes de preveno e tratamento tornaram-se
cada vez mais frequentes, com grande impacto em relao
elevao dos ndices de sobrevivncia da populao4.
Embora as publicaes brasileiras e da Amrica Latina em
geral se concentrem em peridicos internacionais com ndices
de impacto muitas vezes elevados, o trabalho de Colantonio
e cols.1 demonstrou, por outro lado, que estas publicaes
apresentam ndices de citao menores do que as publicaes
oriundas de pases de alta renda e IDH mais elevado1.
Com relao aos ndices de citao avaliados nos cinco anos que
se seguiram s publicaes realizadas, o mesmo trabalho no
observou relao significativa deste dado com o IDH ou com o
PIB per capita dos pases analisados, ao contrrio do observado
com relao ao nmero total de trabalhos publicados.
Apesar da constante elevao dos nmeros de publicaes
realizadas, os diversos aspectos relacionados produo
cientfica em Cardiologia e Cincias Cardiovasculares
oriunda de pases latino-americanos demonstram claramente
que ainda temos que evoluir muito para alcanar ndices
relevantes de impacto em nvel internacional nesta rea do
conhecimento. Colaboram com esta situao a existncia de
grandes diferenas culturais e econmicas entre os diversos
pases que compem o continente e a falta de polticas
governamentais efetivas de incentivo produo cientfica
de qualidade nestes pases. Neste sentido, alm da elevao
dos subsdios governamentais e privados aplicados pesquisa
cientfica, a implementao de programas de treinamento
em pesquisa clnica e laboratorial, bem como a ampliao
da formao em nvel de ps-graduao Stricto sensu, so
essenciais para o adequado desenvolvimento cientfico.
Paralelamente, a implementao de ensaios clnicos e de
registros multicntricos ou multinacionais a respeito das
principais afeces cardiovasculares devem ser apoiadas
com o objetivo de ampliar a relevncia e o impacto das
informaes obtidas, bem como o adequado conhecimento
das realidades nacionais.
Moreira
Pesquisa cardiovascular na Amrica Latina
Editorial
Referncias
1. Colantonio LD, Baldridge AS, Huffman MD, Bloomfield GS, Prabhakaran

D. Publicaes de pesquisas cardiovasculares da Amrica Latina entre 1999
e 2008. Um estudo bibliomtrico. Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):5-15.
3. Evora PR, Nather JC, Rodrigues AJ. Prevalncia das doenas cardacas
ilustrada em 60 anos dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Arq Bras
Cardiol. 2014;102(1):3-9.
2. Moreira LF. Impacto da produo cientfica nacional em cardiologia na

qualificao dos peridicos publicados no Brasil. Arq Bras Cardiol. 2013;
101(4):286-7.
4.
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):1-2
Gaui EM, Oliveira GMM, Klein CH. Mortalidade por insuficincia cardaca
e doena isqumica do corao no Brasil de 1996 a 2011. Arq Bras Cardiol.
2014;102(6): 557-65.
Editorial
Cardiologia Comportamental: Uma Nova Fronteira de Atuao da

Cardiologia
Behavioral Cardiology: Cardiologys New Frontier of Action
Marcelo Katz1 e Mauricio Wajngarten1,2
Hospital Israelita Albert Einstein1; Instituto do Corao da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo2, SoPaulo, SP Brasil
As doenas cardiovasculares representam a principal

causa de morbimortalidade ao redor do mundo, em
especial no Brasil, apesar dos avanos no diagnstico e no
tratamento1. Especula-se que parte desses eventos adversos
esteja associada falta de aderncia s recomendaes
mdicas (farmacolgicas e no farmacolgicas) por parte dos
pacientes2,3. Nesse sentido, existe a recomendao de que
a avaliao da aderncia e eventualmente a identificao
das causas de falha na aderncia sejam parte da anamnese
cardiovascular4. No estudo publicado por Oliveira-Filho
e cols.5 nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, intitulado
Otimizao da adeso teraputica ps-alta hospitalar de
pacientes com DCV: ensaio clnico randomizado Estudo
piloto, o tema aderncia abordado mediante um estudo
clnico randomizado conduzido pelos autores. Nesse estudo,
61 pacientes com diagnstico de doena cardiovascular no
momento da alta hospitalar foram randomizados para receber
uma interveno centrada em educao e informao,
incluindo simplificao de posologia, utilizando como base
uma escala de aderncia de quatro itens versus tratamento
padro. Os autores compararam desfechos de aderncia em
um ms e doze meses aps o incio do acompanhamento,
alm de desfechos clnicos (readmisso hospitalar e bito) no
perodo de acompanhamento. A taxa de aderncia foi avaliada
de acordo com a escala de adeso teraputica de oito itens
de Morisky6,7. Em um ms de acompanhamento, a taxa de
aderncia foi significativamente maior no grupo interveno
(83,3% versus 48,4%). Ao longo do acompanhamento
a taxa de aderncia decaiu entre os grupos, no sendo
possvel encontrar diferena estatisticamente significativa,
permanecendo, entretanto, aproximadamente 61% no grupo
interveno. Quanto s readmisses e bitos, no houve
diferena significativa entre os grupos, embora o estudo no
tenha sido desenhado para esse objetivo primordialmente.
Ressaltamos, contudo, que, considerando os aderentes,
independentemente do grupo de alocao, a taxa de
desfechos clnicos foi menor quando comparada aos pacientes
Palavras-chave
Doenas Cardiovasculares / tendncias; Indicadores
de Morbimortalidade; Adeso medicao; Resultado do
Tratamento.
Correspondncia: Marcelo Katz
Hospital Israelita Albert Einstein, Av. Albert Einstein, 627, Bloco A1, 4o andar,
Coordenao do Programa de Cardiologia, So Paulo, SP Brasil.
E-mail: mkatz@einstein.br
DOI: 10.5935/abc.20150002
no aderentes. Em estudo recente, Castellano e cols. 8

avaliaram a poliplula versus tratamento padro, em pacientes
ps-infarto agudo do miocrdio, observando melhora na
taxa de aderncia, mas no em desfechos cardiovasculares.
Comum em ambos estudos, a simplificao de posologia
parece ser efetiva e deve ser uma tendncia.
Metodologicamente bem planejado e executado, o
estudo de Oliveira-Filho e cols.5 traz ensinamentos para
a prtica clnica e para a maneira pela qual mdicos e
profissionais de sade poderiam interagir com seus pacientes.
Educao do paciente e simplificao da posologia devem
ser parte da estratgia de melhorar aderncia dos pacientes.
Alm disso, o pano de fundo desse estudo, em ltima
anlise, remete a comportamento. Nos ltimos anos, a
denominao Cardiologia comportamental tem sido
utilizada para definir uma nova fronteira de atuao da
Cardiologia e atualmente engloba a relao entre a sade
mental e cardiovascular, a influncia de fatores psicossociais
sobre a incidncia das doenas cardiovasculares, e
finalmente aspectos comportamentais dos pacientes, que
determinam maior ou menor adeso s recomendaes
mdicas9,10. Diversas teorias comportamentais se completam
e procuram explorar os diferentes domnios que regem o
comportamento de um paciente ante um fator de risco
ou mesmo uma doena. Da mesma forma, h inmeros
exemplos na literatura demonstrando que intervenes em
sade, no mbito individual ou populacional, tm maior
chance de xito quando baseadas na combinao de teorias
comportamentais, com destaque para o modelo de crena
em sade, os estgios de mudana, a teoria cognitiva social,
autoeficcia e reforo positivo11. Em todas essas teorias, a
questo de informao e educao do paciente central.
Especificamente, de acordo com o modelo de crenas em
sade12, os principais domnios que regem comportamento
so a suscetibilidade percebida a determinado risco ou
doena, a percepo de gravidade da doena, bem como
dos benefcios e barreiras em relao a determinada mudana
comportamental. De acordo com essa teoria, o primeiro
passo para o paciente aderir s recomendaes (quer seja
praticando atividade fsica, ou tomando uma medicao para
evitar um desfecho cardiovascular) se perceber em risco
de desenvolver a doena. E a literatura indica que j nesse
primeiro passo os pacientes subestimam seu risco13.
Alm disso, os benefcios da preveno cardiovascular
ocorrem em longo prazo, enquanto as barreiras para mudana
de estilo de vida se colocam no presente. Os mdicos e os
profissionais da sade devem procurar calibrar a percepo
de risco dos pacientes e, nesse sentido, a educao e a
Katz e Wajngarten
Cardiologia comportamental
Editorial
informao em sade so fundamentais. O paciente que
conhece sua doena e recebe informao precisa sobre como
manejar o tratamento tende a ter uma aderncia maior ao
tratamento, exatamente como demonstrado no estudo de
Oliveira-Filho e cols.5. Somado a isso, informar o paciente
ocasiona um maior engajamento. As teorias comportamentais
tm proposto que o engajamento no plano de tratamento
incluindo paciente e sua famlia fundamental para superar
barreiras e obter os melhores benefcios.
Vale ressaltar, porm, que nem todos os pacientes esto
prontos para assumir a responsabilidade por seu tratamento.
A teoria de estgios de mudana14 define diferentes estgios
de aptido para mudana. Os pacientes podem estar na
fase pr-contemplativa, ou seja, no esto prontos para a
mudana e em alguns casos at negam a doena ou os riscos
inerentes; na fase contemplativa, os pacientes percebem
os riscos e aceitam a necessidade de mudanas; na fase de
preparao os paciente planejam efetivamente a ao de
mudana, discutindo o como executar a mudana; na
fase de ao, efetivamente iniciam as mudanas; e na fase
de manuteno, as atitudes saudveis se tornam um hbito
sustentvel. O papel do mdico e dos profissionais da sade
fundamental para o avano nos estgios.
Algo til para as mudanas trabalhar com a autoeficcia
dos pacientes, ou seja, a autoconfiana quanto habilidade
para mudar. Nesse sentido, definir metas intermedirias de
tratamento, com reforos positivos aps o cumprimento das
metas, funciona na maior parte dos casos. Como exemplo,
em um paciente sedentrio, que no realiza exerccio
fsico, estabelecer uma meta de atividade fsica duas vezes
por semana; embora no seja a ideal, tangvel. O fato de

o paciente atingir essa meta melhora sua autoconfiana,
e o reforo positivo do profissional de sade melhora a
autoestima. O passo seguinte definir, como meta, atividade
trs vezes por semana, e assim por diante.
Vale ressaltar a importncia da avaliao do ambiente em
que se insere o paciente quando se pretende promover uma
mudana comportamental positiva. preciso entender os
ncleos familiar, de trabalho e comunitrio como essenciais
para o planejamento da mudana. Um bom exemplo a
questo da obesidade. Discutir dieta nesse contexto passa
pela avaliao da famlia, daquilo que o paciente come no
trabalho, e que tipo de alimento, e a que custo, oferecido
na comunidade em que ele se insere.
Destacamos que em se tratando de comportamento e
aderncia, mais de cem fatores foram identificados como
potenciais preditores de adeso, e portanto no se pode
esperar uma interveno tamanho nico3. Nesse sentido,
realmente fundamental desenvolver mtodos alternativos de
implementao de intervenes, que sejam eficazes e acessveis.
Alm disso, preciso utilizar recursos de tecnologia como
instrumentos no engajamento e participao dos pacientes.
Por fim, entendemos que o financiamento e a divulgao de
estudos sobre aderncia devem ser uma prioridade.
Assim, dentro desse cenrio de teorias comportamentais
aplicadas s intervenes em sade, o estudo de OliveiraFilho
e cols.5 traz grande contribuio ao conhecimento atual.
Acreditamos que a leitura desse artigo ser de grande utilidade
aos leitores dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia.
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Artigo Especial
Publicaes de Pesquisas Cardiovasculares da Amrica Latina entre

1999 e 2008. Um Estudo Bibliomtrico
Cardiovascular Research Publications from Latin America between 1999 and 2008. A Bibliometric Study
Lisandro D. Colantonio1,2, Abigail S. Baldridge3, Mark D. Huffman3, Gerald S. Bloomfield4, Dorairaj Prabhakaran5
Department of Epidemiology University of Alabama at Birmingham School of Public Health1, Birmingham USA; Department of Public
Health, School of Medicine; University of Buenos Aires2, Buenos Aires Argentina; Northwestern University Feinberg School of Medicine3,
Chicago USA; Duke University Medical Center Duke Clinical Research Institute and Duke Global Health Institute4, Durham USA; Centre
for Chronic Disease Control5, New Delhi India
Resumo
Fundamento: As publicaes sobre pesquisa cardiovascular parecem estar crescendo na Amrica Latina em geral.
Objetivo: Analisar as tendncias nas publicaes cardiovasculares e suas citaes de pases na Amrica Latina entre
1999 e 2008, e compar-las quelas dos demais pases.
Mtodos: Recuperamos, a partir da base de dados Web of Knowledge, as referncias de publicaes cardiovasculares
entre 1999 e 2008 e as suas citaes cinco anos aps publicao. Para os pases da Amrica Latina, calculamos o nmero
total de publicaes e seus ndices de citao (nmero total de citaes dividido pelo nmero de publicaes) por ano.
Analisamos as tendncias das publicaes e dos ndices de citao ao longo do tempo usando modelos de regresso de
Poisson. A anlise foi repetida para a Amrica Latina como regio e comparada quela para os demais pases agrupados
de acordo com o desenvolvimento econmico.
Resultados: O Brasil (n = 6.132) apresentou o mais alto nmero de publicaes no perodo 1999-2008, seguindo-se
Argentina (n = 1.686), Mxico (n = 1.368) e Chile (n = 874). A maioria dos pases apresentou elevao do nmero de
publicaes ao longo do tempo, principalmente Guatemala (36,5% anual [IC 95%: 16,7%-59,7%]), Colmbia (22,1%
[16,3%-28,2%]), Costa Rica (18,1% [8,1%-28,9%]) e Brasil (17,9% [16,9%-19,1%]). No entanto, as tendncias dos ndices
de citao variaram muito, de -33,8% a 28,4%. De 1999 a 2008, as publicaes cardiovasculares na Amrica Latina
aumentaram em 12,9% (12,1%-13,5%) por ano. Entretanto, os ndices de citao da Amrica Latina aumentaram 1,5%
(1,3%-1,7%) por ano, um aumento menor do que aqueles dos demais grupos de pases analisados.
Concluses: Embora o nmero de publicaes cardiovasculares da Amrica Latina tenha aumentado de 1999 a 2008,
tendncias nos ndices de citao sugerem que elas possam ter tido um impacto relativamente baixo na rea de pesquisa,
reforando a importncia de se considerar a qualidade e a disseminao nas polticas locais de pesquisa. (Arq Bras Cardiol.
2015; 104(1):5-15)
Palavras-chave: Sistemas de Avaliao das Publicaes; Publicaes / estatstica & dados numricos; Epidemiologia;
Bibliometria de Citaes; Bases de Dados.
Abstract
Background: Cardiovascular research publications seem to be increasing in Latin America overall.
Objective: To analyze trends in cardiovascular publications and their citations from countries in Latin America between 1999 and 2008, and to
compare them with those from the rest of the countries.
Methods: We retrieved references of cardiovascular publications between 1999 and 2008 and their five-year post-publication citations from the Web
of Knowledge database. For countries in Latin America, we calculated the total number of publications and their citation indices (total citations divided
by number of publications) by year. We analyzed trends on publications and citation indices over time using Poisson regression models. The analysis was
repeated for Latin America as a region, and compared with that for the rest of the countries grouped according to economic development.
Results: Brazil (n = 6,132) had the highest number of publications in1999-2008, followed by Argentina (n = 1,686), Mexico (n = 1,368) and Chile
(n = 874). Most countries showed an increase in publications over time, leaded by Guatemala (36.5% annually [95%CI: 16.7%-59.7%]), Colombia
(22.1% [16.3%-28.2%]), Costa Rica (18.1% [8.1%-28.9%]) and Brazil (17.9% [16.9%-19.1%]). However, trends on citation indices varied widely (from
-33.8% to 28.4%). From 1999 to 2008, cardiovascular publications of Latin America increased by 12.9% (12.1%-13.5%) annually. However, the
citation indices of Latin America increased 1.5% (1.3%-1.7%) annually, a lower increase than those of all other country groups analyzed.
Conclusions: Although the number of cardiovascular publications of Latin America increased from 1999 to 2008, trends on citation indices
suggest they may have had a relatively low impact on the research field, stressing the importance of considering quality and dissemination on
local research policies. (Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):5-15)
Keywords: System for Evaluation of Publications; Publications / statistics & numerical data; Epidemiology; Bibliometrics Citation Databases.
Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correspondncia: Lisandro D. Colantonio
2251 Highland Ave S. Cdigo Postal 35205, Birmingham, Alabama USA
Email: lisandro.colantonio@fulbrightmail.org; lcolantonio@uab.edu
Artigo recebido em 14/08/14; revisado em 23/09/14; aceito em 01/10/14.
DOI: 10.5935/abc.20140213
Colantonio e cols.
Publicaes cardiovasculares da Amrica Latina
Artigo Especial
Introduo
As doenas cardiovasculares so a principal causa de morte
na Amrica Latina e a segunda causa de morte quando se
considera apenas a faixa etria de 15 a 59 anos1,2. A pesquisa
uma importante estratgia para controle de doena e
melhora da sade em geral, tendo sido includa como uma
das 11 funes essenciais de sade pblica monitoradas pela
Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) nos pasesmembro3. A pesquisa sobre o desempenho do sistema de
sade e as avaliaes econmicas foi identificada como
uma das principais prioridades para melhorar a sade
cardiovascular nas Amricas4.
A bibliometria compreende uma srie de mtodos que tm
por objetivo avaliar quantitativamente a literatura cientfica,
podendo ser usada para pesquisa de produtividade 5,6.
Jahangir e cols.7 conduziram uma anlise bibliomtrica de
artigos sobre pesquisa cardiovascular da Amrica Latina
publicados entre 2001 e 2010 e identificados na base de
dados PubMed (National Library of Medicine, National
Institutes of Health, Bethesda, MD). Nesse perodo, o nmero
total de publicaes cardiovasculares da Amrica Latina
indexadas na PubMed aumentou cerca de 18 vezes, passando
de 41 em 2001 para 726 em 2010. Entretanto, a informao
sobre endereo na PubMed achase, em geral, limitada
ao autor para correspondncia, o que pode ter levado
subestimao do nmero de publicaes identificadas.
Alm disso, atualmente h pouca informao disponvel
sobre a evoluo das publicaes em pesquisa cardiovascular
individualmente por pas da Amrica Latina, assim como sobre
outros desfechos bibliomtricos, como citaes.
Conduzimos uma anlise bibliomtrica visando a estimar o
nmero, a distribuio geogrfica e as citaes de publicaes
em pesquisa cardiovascular de pases na Amrica Latina.
Exploramos as associaes entre tais desfechos e as medidas de
desenvolvimento no mbito de cada pas. Alm disso, analisamos
as tendncias ao longo do tempo do nmero de publicaes e
citaes por pas, assim como na Amrica Latina, e contrastamos
essas tendncias com as de outros pases agrupados de acordo
com o nvel de desenvolvimento econmico.
Mtodos
Delineamento do estudo e fonte de dados
Analisamos todos os artigos, as revises e os relatos de
conferncias sobre pesquisa cardiovascular publicados entre
1999 e 2008 e indexados nas seguintes bases de dados: Web of
Knowledge Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED)
da Thomson Reuters, Nova York; Social Sciences Citation
Index (SSCI); e Conference Proceedings Citation Index-Science
(CPCI-S) da Thomson Reuters, Nova York. A metodologia do
estudo foi completamente descrita em publicao anterior8.
De maneira sucinta, criamos e calibramos um filtro
bibliomtrico para capturar publicaes sobre pesquisa
cardiovascular da base de dados Thomson Reuters, usando
uma abordagem iterativa previamente publicada para obter um
grau superior a 90% de preciso (a proporo de publicaes
recuperadas que so relevantes) e de recuperao (a
proporo de publicaes relevantes que so recuperadas)6,9.
Com base em uma definio previamente utilizada, definimos

publicao cardiovascular como: toda publicao sobre o
estudo do sistema cardiovascular (corao e vasos sanguneos)
e suas funes na sade e na doena, incluindo doena
cardaca e acidente vascular cerebral, cardiologia invasiva/
intervencionista, cirurgia cardaca e cirurgia vascular, que
a prtica de procedimentos diagnsticos e teraputicos
que envolvem a entrada no corao e nos grandes vasos
sanguneos6. A preciso e a recuperao finais alcanadas
foram 0,905 e 0,903, respectivamente.
Aplicamos o filtro da Web of Knowledge da Thomson
Reuters para os anos de publicao de 1999 a 2008.
Os registros de publicao obtidos foram triados com a
remoo das duplicaes (com base no ttulo) e de qualquer
publicao em que no constasse um endereo. Investigamos
ainda os resultados de busca na Web of Knowledge para os
relatos de citaes correspondentes. Comparamos os relatos
resultantes da triagem com a contagem de citaes cinco
anos aps publicao (incluindo o ano de publicao) e
exclumos as publicaes sem relatos de citao. Realizamos
todas as buscas em janeiro de 2013 para obter estimativas
de citao comparveis ao longo do tempo.
O Conselho de Reviso Institucional da Northwestern
University isentou a pesquisa de reviso tica, uma vez que o
estudo no atendia aos critrios de Pesquisa em Seres Humanos.
Os resultados deste estudo foram disponibilizados em:
http://182.74.145.48:8080/ccdcgmc-webapp/generate.ccdcgmc.
Classificao dos pases e informao sobre
desenvolvimento
Para a presente anlise, usamos a lista de pases da
Amrica Latina definida pela Diviso de Populao da
Comisso Econmica para Amrica Latina e Caribe (ECLAC)
das Naes Unidas, que inclui Argentina, Bolvia, Brasil,
Chile, Colmbia, Costa Rica, Cuba, Repblica Dominicana,
Equador, El Salvador, Guatemala, Haiti, Honduras, Mxico,
Nicargua, Panam, Paraguai, Peru, Uruguai e Venezuela10.
Classificamos outros pases de acordo com os grupos de
renda do Banco Mundial de 2011, tendo por base seus
rendimentos nacionais brutos11. Os pases de renda alta foram
ainda classificados como membros da Organizao para a
Cooperao e o Desenvolvimento Econmicos (OCDE) ou
no membros da OCDE12. Para cada pas, foram obtidos o
ndice de desenvolvimento humano (IDH) e o produto interno
bruto (PIB) per capita em 2000 e 2008 a partir de indicadores
de desenvolvimento do Banco Mundial13.
Desfechos bibliomtricos
Reunimos os dados de publicao por pas para o
nmero total de publicaes e o total de citaes cinco anos
aps a publicao. Usamos a informao de endereo dos
autores e instituies para identificar os pases envolvidos
em cada publicao. Calculamos o nmero total de
publicaes atravs da soma das contagens integrais,
creditando todo pas que contribusse com pelo menos um
coautor no escore pr-publicao5. No atribumos peso
com base na ordem de autores ou nos endereos para
solicitao de reimpresso.
Colantonio e cols.
Artigo Especial
Calculamos a contagem total de citaes cinco anos aps
publicao como a soma de todas as contagens de citaes
cinco anos aps publicao para qualquer artigo para o
qual um pas contribusse, incluindo o ano de publicao.
Estimamos um ndice de citao para cada pas e ano
atravs da diviso do nmero total de citaes cinco anos
aps publicao pelo nmero total de publicaes no ano
correspondente. Esse ndice de citao fornece uma ideia
aproximada da mdia de citaes cinco anos aps publicao
de determinado pas em um certo ano.
Ainda reunimos os desfechos bibliomtricos para a regio
da Amrica Latina. Calculamos o nmero total de publicaes
e o nmero total de citaes cinco anos aps publicao
por ano atravs da soma de estimativas individuais de cada
pas. Em seguida, calculamos um ndice anual de citao
como relatado antes para os pases individuais. A ttulo de
comparao, realizamos os mesmos clculos para outros
grupos de pases classificados de acordo com os grupos de
renda do Banco Mundial.
Anlise estatstica
Criamos modelos de regresso de Poisson para analisar as
tendncias ao longo do tempo do nmero total de publicaes
(desfecho, em contagens integrais) por pas na Amrica
Latina, usando 1999 como base (ano 0). Criamos modelos de
regresso de Poisson similares para analisar as tendncias ao
longo do tempo dos ndices de citao, incluindo o nmero
total de citaes cinco anos aps publicao como desfecho
e o logaritmo do nmero total de publicaes por ano como
um parmetro de compensao. Inclumos nesta anlise
apenas os anos com publicaes. Aps exponenciao, os
coeficientes para a varivel tempo (por incremento anual)
dos modelos de regresso de Poisson podem ser interpretados
como alterao relativa anual no desfecho (considerando as
diferenas no parmetro de compensao, se includo). Esses
coeficientes podem ser transformados em percentagem anual
de mudana usando-se a seguinte equao:
Percentagem anual de mudana = (ecoeficiente 1) x 100
Criamos modelos de regresso linear para analisar a
associao entre o nmero total de publicaes de cada pas
na Amrica Latina com seus correspondentes IDH e PIB per
capita em 2000 e 2008 com base na disponibilidade de dados.
Devido distribuio de desfechos e presena de anos sem
publicaes de alguns pases, realizamos a transformao
logartmica do nmero total de publicaes antes da anlise
usando a seguinte equao:
Transformao logartmica do nmero de publicaes

= log (nmero de publicaes + 1)
Para atender s suposies de linearidade, submetemos

o IDH a exponenciao antes da anlise. Criamos um
modelo linear similar para analisar a associao do ndice
de citao para cada pas na Amrica Latina com seus
correspondentes IDH e PIB per capita em 2000 e 2008.
No houve necessidade de transformaes matemticas para
a anlise dos ndices de citao.
Por fim, analisamos as tendncias ao longo do tempo

do nmero total de publicaes e ndice de citao da
regio da Amrica Latina. Criamos modelos de regresso de
Poisson semelhantes, como relatado acima, para os pases
individuais. A ttulo de comparao, realizamos as mesmas
anlises para outros grupos de pases classificados de acordo
com os grupos de renda do Banco Mundial. Para as anlises
de sensibilidade, exclumos a China do grupo de pases de
renda alta-mdia, pois ela apresentou o maior nmero de
desfechos bibliomtricos e o que mais rapidamente cresceu
entre 1999 e 2008 desses pases8.
Todas as anlises estatsticas foram realizadas usando-se
STATA IC v 11.2 (College Station, TX) e R v2.15.2 (The R
Foundation for Statistical Computing; Viena, ustria) com
nvel de significncia de alfa < 0,05. Relatou-se significncia
estatstica dos modelos de regresso de Poisson com
intervalo de confiana de 95% para a percentagem anual
de mudana. Especificamente, um intervalo de confiana
de 95% excluindo 0% indica que o aumento ou reduo do
desfecho ao longo do tempo foi estatisticamente significativo
no nvel de significncia adotado.
Resultados
Recuperamos um total de 456.120 publicaes de 1999
a 2008 a partir da Web of Knowledge da Thomson Reuters.
Aps excluso das duplicaes e comparao dos registros com
os relatos das citaes, inclumos 430.712 publicaes com
informao completa na presente anlise (Figura 1 apresenta um
fluxograma). No geral, o nmero de publicaes cardiovasculares
recuperadas aumentou ao longo do tempo, passando de 37.849
publicaes em 1999 para 54.459 em 2008.
A Tabela 1 mostra o nmero de publicaes de pases
na Amrica Latina entre 1999 e 2008. A Figura 2 mostra
a distribuio geogrfica das publicaes em 2000 e
2008. O Brasil foi o que mais publicou (n = 6.132) no
perodo analisado, seguindo-se Argentina (n = 1.686),
Mxico (n = 1.368) e Chile (n = 874). Esses quatro pases
contabilizaram quase 90% de todas as publicaes da
Amrica Latina em 2008. Nove pases apresentaram pelo
menos um ano sem publicao.
A maioria dos pases apresentou aumento no nmero de
publicaes ao longo do tempo. Os pases com os maiores
aumentos relativos no nmero de publicaes cardiovasculares
foram Guatemala, Colmbia, Costa Rica, Brasil e Bolvia.
Na escala aditiva, o Brasil foi o pas com o maior aumento
no nmero de publicaes (passando de 305 publicaes em
1999 para 1.241 em 2008), seguindo-se o Mxico (de 78 em
1999 para 231 em 2008), que superou a Argentina no nmero
total de publicaes cardiovasculares em 2008.
A Tabela 2 mostra os ndices anuais de citao de
publicaes entre 1999 e 2008 para cada pas na Amrica
Latina. Cerca de metade dos pases apresentou um aumento
em seus ndices de citao ao longo do tempo, liderados por
Honduras, Repblica Dominicana, Peru, Guatemala, Costa
Rica e Argentina. Entretanto, vrios pases, como El Salvador,
Equador, Paraguai e Colmbia, apresentaram reduo em
seus ndices de citao. Os ndices de citao do Brasil
permaneceram estveis durante o perodo analisado.
Colantonio e cols.
Artigo Especial
Publicaes recuperadas
na web of Knowledge
(n = 456.120)
Publicaes duplicadas
e sem endereo
(n = 2.192)
Publicaes no duplicadas
com endereo vlido
(n = 453.928)
Sem relato de citao

(n = 23.216)
Publicaes includas
na anlise
(n = 430.712)
Figura 1 Fluxograma das publicaes consideradas para incluso.
Desenvolvimento and desfechos bibliomtricos

A Figura 3 mostra o nmero de publicaes cardiovasculares
versus IDH e PIB per capita em 2008. Em geral, o nmero de
publicaes cardiovasculares foi maior entre os pases com
mais altos indicadores de desenvolvimento. Em contraste, no
descobrimos qualquer associao entre ndices de citao e IDH
ou PIB per capita em 2008 (Figura 4). Obtivemos resultados
similares quando o nmero de publicaes cardiovasculares
e ndice de citao foram analisados versus indicadores de
desenvolvimento em 2000 (dados no apresentados).
Desfechos bibliomtricos para a Amrica Latina
A Figura 5 (painel da esquerda) apresenta o nmero de
publicaes cardiovasculares da Amrica Latina por ano
entre 1999 e 2008. A ttulo de comparao, as publicaes
cardiovasculares de outros grupos de pases classificados
de acordo com os grupos de renda do Banco Mundial so
tambm apresentadas. O nmero total de publicaes
cardiovasculares (contagens integrais) da Amrica Latina
entre 1999 e 2008 foi menor do que o nmero de
publicaes cardiovasculares dos pases da OCDE de alta
renda e outros de renda alta-mdia, mas maior do que o
total de publicaes cardiovasculares de outros pases de

renda baixa-mdia, de pases no membros da OCDE de
renda alta e outros pases de renda baixa. Entre 1999 e
2008, as publicaes cardiovasculares da Amrica Latina
apresentaram aumento de 12,9% (intervalo de confiana de
95%: 12,1% - 13,5%) por ano (Tabela 3, painel superior).
Esse aumento foi menor do que aquele observado em outros
pases de renda alta-mdia (18,1% [17,6% - 18,5%]) mesmo
aps excluso da China (14,3% [13,8% - 14,9%]), mas
similar ao aumento de outros pases de renda baixamdia
(13,7% [12,6% - 14,7%]). Todos os outros grupos de pases
apresentaram um menor aumento em seus nmeros de
publicaes, incluindo pases da OCDE de renda alta (3,6%
[3,5% - 3,7%]), pases no membros da OCDE de renda
alta (10,6% [9,3% - 11,9%]), e outros pases de renda baixa
(8,7% [4,9% - 12,6%]).
A Figura 5 (painel da direita) mostra a evoluo dos ndices
de citao para a Amrica Latina e outros grupos de pases
classificados de acordo com os grupos de renda do Banco
Mundial por ano. Entre 1999 e 2008, o ndice de citao
para a Amrica Latina aumentou em 1,5% (1,3% - 1,7%) por
ano. Esse aumento foi menor do que aquele observado em
Colantonio e cols.
Artigo Especial
Tabela 1 Nmero de publicaes sobre pesquisa cardiovascular (contagens integrais) e mudana anual estimada dos pases da Amrica
Latina (1999-2008)
Nmero de publicaes sobre pesquisa cardiovascular por ano de publicao
Mudana anual estimada
Pas
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
% (IC 95%)
Argentina
159
140
147
177
150
161
173
176
209
194
3,5 (1,7 - 5,2)
Bolvia
17,7 (2,5 - 35,0)
Brasil
305
350
381
408
466
548
635
702
1.096
1.241
17,9 (16,9 - 19,1)
Chile
69
59
77
79
83
84
93
96
108
126
7,1 (4,7 - 9,7)
Colmbia
14
17
16
16
18
19
28
42
63
22,1 (16,3 - 28,1)
Costa Rica
10
10
16
10
18,1 (8,1 - 28,9)
Cuba
28
15
26
22
36
24
17
17
20
36
0,9 (-3,4 - 5,4)
Repblica Dominicana
-5,9 (-30,9 - 28,0)
Equador
-3,0 (-12,9 - 117,7)
El Salvador
0,0 (-28,9 - 40,6)
Guatemala
36,5 (16,6 - 59,7)
Haiti
11,3 (-10,0 - 37,4)
Honduras
-5,9 (-42,2 - 53,1)
Mxico
78
100
121
129
125
116
128
137
203
231
10,2 (8,2 - 12,3)
Nicargua
NE
Panam
6,3 (-6,9 - 21,4)
Paraguai
14,8 (-8,5 - 43,9)
Peru
15
13
14,6 (5,8 - 24,1)
Uruguai
15
12
12
18
11
13
15
19
31
9,3 (3,4 - 15,6)
Venezuela
31
47
26
40
49
25
42
46
54
70
7,0 (3,6 - 10,7)
Amrica Latina (total)
703
763
823
909
973
1.010
1.157
1.257
1.807
2.030
12,9 (12,1 - 13,5)
IC 95%: intervalo de confiana a 95%; NE: no estimvel.
outros grupos de pases (Tabela 3, painel inferior). Entretanto,

at 2008, o ndice de citao para a Amrica Latina s foi
ultrapassado pelos ndices de citao para os pases da OCDE
e no membros de renda alta.
Discusso
Analisamos o nmero, a distribuio geogrfica e
a tendncia temporal das publicaes sobre pesquisa
cardiovascular de pases da Amrica Latina entre 1999
e 2008. Observamos alta concentrao de publicaes
apenas em quatro pases (Brasil, Mxico, Argentina e
Chile), todos com altos indicadores de desenvolvimento.
Alm disso, identificamos um aumento no nmero de
publicaes na maioria dos pases analisados. O Brasil
apresentou a maior mudana incremental absoluta nas
publicaes, representando o principal motor de aumento
geral observado na regio. Em contraste, observamos
uma evoluo menos consistente nos ndices de citao
ao longo do tempo, incluindo vrios pases com uma
reduo estatisticamente significativa durante o perodo
analisado. Como consequncia, o ndice de citao das
publicaes cardiovasculares da Amrica Latina aumentou
modestamente em comparao queles de todos os outros

grupos de pases analisados. Embora tenhamos identificado
um aumento estatisticamente significativo no nmero total
de publicaes cardiovasculares da Amrica Latina, nossos
resultados sugerem que tais publicaes possam ter tido um
baixo impacto no campo da pesquisa cardiovascular.
Os resultados relacionados distribuio geogrfica
e tendncia temporal das publicaes sobre pesquisa
cardiovascular da Amrica Latina foram consistentes com
a anlise bibliomtrica conduzida por Jahangir e cols.7 na
PubMed. Aqueles autores relataram que Brasil, Mxico,
Argentina e Chile foram os pases com maior nmero de
publicaes na Amrica Latina7. Relataram ainda que o
nmero total de publicaes cardiovasculares da Amrica
Latina aumentou de 41 em 2001 para 726 em 2010 (cerca
de 18 vezes)7. Nossa estimativa de aumento no nmero de
publicaes foi mais conservadora (cerca de 3 vezes entre
1998 e 2008) e semelhante ao aumento observado em outros
pases de renda baixa-mdia. Essa diferena em relao aos
resultados anteriores poderia ser atribuda ao maior nmero de
publicaes que recuperamos. Nossos resultados expandem o
atual conhecimento ao mostrar que o aumento no nmero de
publicaes cardiovasculares na Amrica Latina foi consistente
Colantonio e cols.
Artigo Especial
Publicaes cardiovasculares (2000)
Publicaes cardiovasculares (2008)
Figura 2 Distribuio geogrfica das publicaes cardiovasculares (contagens integrais) na Amrica Latina em 2000 e 2008. AR: Argentina; BO: Bolvia; BR: Brasil;
CL: Chile; CO: Colmbia; CR: Costa Rica; CU: Cuba; DO: Repblica Dominicana; EC: Equador; ES: El Salvador; GT: Guatemala; HN: Honduras; HT: Haiti; MX: Mxico;
NI: Nicargua; PA: Panam; PE: Peru; PY: Paraguai; UY: Uruguai; VE: Venezuela. Observao: os pases em branco no foram includos como parte da Amrica Latina.
A Tabela 1 apresenta o nmero exato de publicaes cardiovasculares em cada pas.
com o aumento no nmero de publicaes da vasta maioria

dos pases na regio. Em uma anlise bibliomtrica anterior
sobre publicaes de sade pblica conduzida na base de
dados Scopus, os autores relataram uma baixa visibilidade
das publicaes da Amrica Latina14. Nessa anlise, a Amrica
Latina foi responsvel por apenas 3,3% das citaes mundiais,
embora tenha produzido 6,5% de todas as publicaes
citveis. Embora tenhamos observado que o ndice de citao
para publicaes sobre pesquisa cardiovascular na Amrica
Latina em 2008 tenha sido ultrapassado apenas pelos ndices
de citao dos pases membros e no membros da OCDE de
renda alta, tambm observamos que o ndice de citao para a
Amrica Latina pouco aumentou durante o perodo analisado.
O aumento no nmero de publicaes cardiovasculares
da Amrica Latina deveria ser considerado no contexto de
aes locais tomadas para promover pesquisa em sade.
Em 2001-2002, a OPAS conduziu uma srie de workshops
com autoridades de sade nacionais e subnacionais e outros
representantes importantes para avaliar o desempenho de
11 funes essenciais de sade pblica na Amrica Latina
e no Caribe, usando uma metodologia consensual baseada
em indicadores pr-definidos15. Como resultado, a pesquisa
em sade foi identificada como uma das funes de pior
desempenho na regio16. Aps esses workshops, vrios
pases desenvolveram iniciativas para promover pesquisa
local em sade. Por exemplo, a Universidade San Carlos, na
Guatemala, incorporou a estratgia de Funes Essenciais
em Sade Pblica da OPAS como parte de sua estratgia
10
para desenvolvimento de recursos humanos e seu programa

de Mestrado em Sade Pblica17. A Costa Rica consolidou o
Plano Nacional de Pesquisa em Sade e Desenvolvimento
Tecnolgico, entre outras iniciativas 17. As autoridades
de sade brasileiras desenvolveram e implementaram a
Agenda Nacional de Prioridades em Pesquisa em Sade,
definida com base em critrios como carga de doenas,
custo-efetividade e impacto em equidade17. No nosso
estudo, Guatemala, Costa Rica e Brasil apresentaram
o maior aumento relativo no nmero de publicaes
cardiovasculares. Entretanto, no possvel saber at que
ponto essas intervenes particulares contriburam para
o aumento observado. No caso do Brasil, os resultados
devem ser considerados no contexto de um pas com
rpida expanso na cincia18 e melhoras similares em outros
campos, como qumica analtica e medicina veterinria19,20.
O financiamento um fator essencial para suporte e
promoo de pesquisa. Maceira e cols.21 examinaram o
financiamento pblico para pesquisa em sade na Argentina,
na Bolvia, no Chile, no Paraguai e no Uruguai entre 2002
e 2006. Aqueles autores relataram importantes diferenas
relacionadas ao total de financiamento disponvel, tendncias
temporais e alocao de recursos entre esses pases.
A Argentina era o principal pas quanto ao total de
financiamento medido em dlares, seguida pelo Chile,
Uruguai, Bolvia e Paraguai 21 . A Argentina e o Chile
apresentaram semelhanas no perfil de alocao de recursos,
e nenhum desses pases tinha um mtodo explcito para
Colantonio e cols.
Artigo Especial
Tabela 2 ndices de citao de publicaes sobre pesquisa cardiovascular e mudana anual estimada dos pases da Amrica Latina por ano
de publicao (1999-2008)*
ndice de citao por ano de publicao
Pas
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
% (IC 95%)
Argentina
9,2
13,8
8,5
8,4
13,9
10,8
9,9
10,1
12,4
25,6
8,2 (7,7 - 8,8)
Bolvia
11,5
7,3
2,5
47,0
8,0
9,0
17,6
8,7
4,6 (0,7 - 8,8)
Brasil
9,0
7,8
9,4
11,3
10,1
8,7
11,1
10,3
8,5
9,1
-0,3 (-0,6 - 0,2)
Chile
8,2
11,5
8,5
6,1
10,6
9,3
8,8
8,6
12,2
9,9
2,2 (1,4 - 2,9)
Colmbia
8,3
19,9
11,8
8,0
33,2
9,8
18,1
9,0
9,0
6,0
-9,2 (-10,2 - -8,0)
11,3
8,0
8,9
13,0
7,5
11,3
16,2
17,3
19,5
9,9 (6,9 - 12,7)
5,6
10,7
7,1
3,7
10,6
5,2
6,9
11,7
6,1
5,5
-0,7 (-2,3 - 0,9)
Costa Rica
Cuba
Repblica Dominicana
8,0
0,5
10,0
18,0
28,4 (13,4 - 45,4)
0,3
22,8
1,5
2,7
5,1
11,9
1,0
7,0
0,3
5,0
-13,5 (-17,5 - -9,3)
El Salvador
2,0
13,0
0,0
0,0
-33,8 (-50,9 - -10,5)
Guatemala
13,0
15,5
2,0
7,1
7,3
21,7
13,8
11,7 (4,8 - 19,1)
Haiti
11,3
6,0
14,3
12,0
5,0 (-5,4 - 16,6)
Equador
Honduras
3,0
39,0
37,9 (19 - 59,5)
Mxico
6,2
4,9
6,0
17,4
10,0
11,3
12,1
10,7
10,4
8,2
2,0 (1,4 - 2,6)
Nicargua
Panam
Paraguai
NE
0,0
3,5
12,3
0,0
6,7
4,7
6,0
9,8
1,5
7,5
3,3 (-2,9 - 9,6)
12,0
6,0
0,0
0,0
17,0
3,0
3,0
0,0
-10,5 (-18,7 - -1,5)
Peru
1,0
11,3
5,8
3,0
7,0
6,8
7,8
4,3
14,7
15,0
12,2 (9,0 - 15,4)
Uruguai
12,5
5,1
3,8
4,8
6,9
5,6
6,6
5,2
15,8
6,8
1,9 (0,0 - 3,8)
Venezuela
4,7
3,9
9,8
9,9
11,8
8,5
15,4
6,4
7,7
7,2
2,2 (1,1 - 3,4)
Amrica Latina (total)
8,3
8,9
8,5
10,6
11,1
9,3
10,9
9,9
9,6
10,5
1,5 (1,3 - 1,7)
IC 95%: intervalo de confiana a 95%; NE: no estimvel; o smbolo - denota nenhuma publicao; (*) Apenas para os anos com publicaes.
priorizar pesquisa21. Entre 2002 e 2006, a Argentina e o

Chile alocaram 41% e 42% do seu financiamento pblico
para pesquisa em doenas no transmissveis, 33% e 25%
para cincia bsica e 11% e 14% para doenas transmissveis,
respectivamente21. O total de financiamentos aumentou mais
na Argentina (cerca de 16% ao ano) do que no Chile (cerca de
6% ao ano) durante o perodo analisado21. Observamos um
aumento menor nas publicaes sobre pesquisa cardiovascular
da Argentina em comparao s do Chile. No entanto, o
ndice de citao da Argentina aumentou mais do que o do
Chile, sugerindo que os recursos crescentes na Argentina
possam ter tido maior impacto nos fatores que influenciam a
disseminao de resultados.
A despeito de alguma melhora, a maioria dos Sistemas
Nacionais de Pesquisa para Sade na Amrica Latina mostrouse
ineficiente aps a 1a Conferncia Latino-Americana sobre
Pesquisa e Inovao para a Sade realizada no Rio de Janeiro
em 200822. Em nossa anlise, usamos o ndice de citao
como substituto para o impacto das publicaes. Trata-se
do resultado de vrios fatores, como relevncia, inovao,
qualidade e visibilidade, alcanados a partir de cada publicao
e outros fatores, como auto-citao e facilidade de citao,
ambos crescentes com o tempo. Nosso estudo oferece
informao nova, sugerindo que o aumento nas publicaes

sobre pesquisa cardiovascular na Amrica Latina possa no ter
sido acompanhado pelo aumento desses fatores. A maioria
dos pases com elevao em seus nmeros de publicaes
cardiovasculares no apresentou aumento estatisticamente
significativo em seus ndices de citao, como o Brasil, ou
apresentou at reduo deles, como a Colmbia. Isso poderia
ser explicado pela reduzida exposio dessas publicaes por
terem sido escritas em outras lnguas que no ingls. Pode ainda
representar uma falta de interesse local (ou at resistncia) em
obter maior visibilidade dos resultados atravs da publicao
em peridicos com maior fator de impacto23. Em 2009, o 49o
Conselho Diretor da OPAS aprovou a Poltica para Pesquisa em
Sade (CD49.R10) visando a promover a gerao de pesquisa
em sade de relevante qualidade na regio, a governana
de pesquisa local e a disseminao e o uso dos resultados
da pesquisa24. Os resultados do nosso estudo reforam a
pertinncia dessa poltica. Estudos futuros devem analisar as
tendncias temporais das citaes para publicaes da Amrica
Latina aps 2009 para avaliar seu impacto.
Os pontos fortes do nosso estudo incluem o processo
iterativo usado para construir a estratgia de busca,
a testagem rigorosa do nosso filtro para alcanar alta
11
Colantonio e cols.
1.000
10
100
Equao de regresso: log (y + 1) = -0,9 + 0,00041 x, r2 = 0,52, p < 0,001
Publicaes cardiovasculares (contagem integral)
Equao de regresso: log(y + 1) = -5,4 + 1,6 10x, r2 = 0,41, p = 0,002

10
100
1.000
Artigo Especial
0,4
0,5
0,6
IDH
0,7
0,8
2.000
4.000
6.000 8.000 10.000 12.000 14.000

PIB per capita
25
25
Figura 3 Publicaes cardiovasculares (contagens integrais) versus IDH e PIB per capita para cada pas na Amrica Latina em 2008. Lista dos pases: AR: Argentina;
BO: Bolvia; BR: Brasil; CL: Chile; CO: Colmbia; CR: Costa Rica; CU: Cuba; DO: Repblica Dominicana; EC: Equador; ES: El Salvador; GT: Guatemala; HN: Honduras;
HT: Haiti; MX: Mxico; NI: Nicargua; PA: Panam; PE: Peru; PY: Paraguai; UY: Uruguai; VE: Venezuela. PIB: produto interno bruto; IDH: ndice de desenvolvimento
humano. Para Cuba, no houve informao disponvel sobre PIB.
ndice de citao
10
15
5
0
ndice de citao
10
15
20
Equao de regresso: y = 4,8 0,00057 x, r2 = 0,09, p = 0,30
20
Equao de regresso: y = -3 18 x, r2 = 0,03, p = 0,54
0,6
0,7
IDH
0,8
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
PIB per capita
12.000
14.000
Figura 4 ndice de citao versus IDH e PIB per capita para cada pas na Amrica Latina em 2008. Lista dos pases: AR: Argentina; BO: Bolvia; BR: Brasil;
CL:Chile; CO: Colmbia; CR: Costa Rica; CU: Cuba; DO: Repblica Dominicana; EC: Equador; ES: El Salvador; GT: Guatemala; HN: Honduras; HT: Haiti; MX: Mxico;
NI:Nicargua; PA: Panam; PE: Peru; PY: Paraguai; UY: Uruguai; VE: Venezuela. PIB: produto interno bruto; IDH: ndice de desenvolvimento humano. Para Cuba, no
houve informao disponvel sobre PIB.
12
Colantonio e cols.
Artigo Especial
Publicaes cardiovasculares (1999-2008)
ndice de citao (1999-2008)

20
10.000
15
OCDE PRA (n = 31)

outros PRAM (n = 36)
outros PRAM* (n = 35)
AL (n = 20)
outros PRBM (n = 43)
No OCDE PRA (n = 26)
outros PRB (n = 35)
1.000
100
10
1999 2000 2001 2002
2003 2004 2005

Ano
ndice de citao
100.000
OCDE PRA (n = 31)

No OCDE PRA (n = 26)
AL (n = 20)
outros PRAM (n = 36)
outros PRBM (n = 43)
outros PRB (n = 35)
10
0
1999 2000 2001
2006 2007 2008
2002 2003 2004 2005

Ano
2006 2007 2008
Figura 5 Tendncia temporal das publicaes cardiovasculares (contagens integrais) e ndices de citao na Amrica Latina e no resto do mundo de acordo com os
grupos de renda do Banco Mundial (1999-2008). PRA: pases de renda alta; AL: Amrica Latina; PRB: pases de renda baixa; PRBM: pases de renda baixa-mdia;
OCDE: Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico; PRAM: pases de renda alta-mdia. (*) Excluindo China.
Tabela 3 Publicaes sobre pesquisa cardiovascular (contagens integrais) e ndices de citao da Amrica Latina e do resto do mundo de
acordo com os grupos de renda do Banco Mundial entre 1999 e 2008
Grupos de pasesa
Ano de publicao
2001
2002
2003
2004
1999
2000
2005
703
763
823
909
973
1.010
1.157
Pases da OCDE de
renda alta (n = 31)
39.824
42.411
42.014
40.343
42.562
44.289
Pases no OCDE de
renda alta (n = 26)
309
244
256
273
322
Outros PRAM incluindo

China (n= 36)
1.669
1.805
1.809
2.295
Outros PRAM excluindo

China (n = 35)
1.181
1.211
1.219
Outros PRBM (n = 43)
422
424
Outros PRB (n = 35)
33
37
2006
2007
2008
% (IC 95%)
1.257
1.807
2.030
12,9 (12,1 - 13,5)
45.891
47.754
52.880
55.198
3,6 (3,5 - 3,7)
359
391
418
569
602
10,6 (9,3 - 11,9)
2.664
3.097
3.358
4.107
5.662
6.600
18,1 (17,6 - 18,5)
1.575
1.699
2.014
2.109
2.378
3.232
3.573
14,3 (13,8 - 14,9)
401
445
579
572
609
740
933
1.237
13,7 (12,6 - 14,7)
29
30
21
30
43
48
52
64
8,7 (4,9 - 12,6)
Nmero de publicaes sobre pesquisa cardiovascular

Pases latino-americanos (n = 20)
ndice de citao
Pases latino-americanos (n = 20)
8,31
8,93
8,52
10,60
11,07
9,27
10,94
9,89
9,61
10,47
1,5 (1,3 - 1,7)
Pases da OCDE de
renda alta (n = 31)
13,38
13,12
14,64
15,47
16,23
16,31
16,72
16,15
17,77
17,25
3,0 (3,0 - 3,1)
Pases no OCDE de
renda alta (n = 26)
5,68
6,13
4,73
5,71
5,80
8,89
9,31
11,18
11,06
12,73
11,5 (11,1 - 12,0)
Outros PRAM incluindo

China (n = 36)
4,48
4,80
5,46
5,32
6,85
6,99
7,81
7,35
7,40
8,00
5,8 (5,7 - 6,0)
Outros PRAM excluindo

China (n = 35)
3,78
3,88
4,61
4,16
5,90
5,34
5,79
5,92
5,62
6,28
5,0 (4,8 - 5,3)
Outros PRBM (n = 43)
3,15
4,68
4,85
4,82
4,17
6,02
6,77
6,66
7,35
7,55
8,4 (8,00 - 8,8)
Outros PRB (n = 35)
3,36
3,84
9,45
4,80
7,48
3,30
19,30
7,96
10,79
7,28
3,9 (2,6 - 5,2)
IC 95%: intervalo de confiana a 95%; PRB: pases de renda baixa; PRBM: pases de renda baixa-mdia; OCDE: Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento
Econmicos. PRAM: pases de renda alta-mdia.
a
n representa o nmero de pases dentro de cada grupo.
b
ano de base: 1999.
c
incremento por ano.
13
Colantonio e cols.
Artigo Especial
preciso e recuperao, e a extensa coleta de dados e
citaes recuperadas. Nosso estudo tambm apresenta
vrias limitaes. Primeiro, nossa anlise foi conduzida
em publicaes indexadas na Web of Knowledge da
Thomson Reuters e pode no representar todas as
publicaes cardiovasculares dos pases da Amrica Latina,
principalmente devido possvel sub-representao dos
peridicos locais. Segundo, no conseguimos diferenciar
entre publicaes sobre pesquisa em cincia bsica daquelas
sobre pesquisa clnica ou sade pblica, o que impediu a
deteco de potenciais mudanas entre essas categorias ao
longo do tempo. Terceiro, usamos ndices de citao como
uma medida do impacto de publicaes na rea de pesquisa,
o que pode subestimar os reais efeitos que os resultados da
pesquisa possam ter na sade geral em certo pas25.
Concluses
Analisamos publicaes sobre pesquisa cardiovascular
e suas citaes de pases na Amrica Latina entre 1999 e
2008. No perodo estudado, as publicaes da Amrica
Latina apresentaram aumento anual de cerca de 12,9%
(12,1% - 13,5%). Entretanto, as publicaes concentraram-se
predominantemente em um reduzido nmero de pases com
altos indicadores de desenvolvimento. Embora tenhamos
observado uma melhora nas citaes, ela foi menor do que em
outros pases analisados, sugerindo um impacto relativamente
baixo das publicaes da Amrica Latina no campo da pesquisa
cardiovascular no perodo estudado. Nossos resultados reforam
a importncia da promoo da pesquisa cardiovascular em
pases menos desenvolvidos da Amrica Latina, assim como da
considerao de aes que visem ao fortalecimento de fatores
como qualidade, relevncia e disseminao como parte das
polticas locais de governana de pesquisa.
Agradecimentos
no participou do delineamento, da anlise, da redao

ou da deciso de publicao deste estudo. LDC recebe
bolsa Fulbright. MDH recebe suporte de NHLBI Pathway to
Independence Award (1K99HL107749-01A1). GSB recebe
suporte de Fogarty International Center of the National
Institutes of Health (K01TW008407). DP recebe salrio parcial
atravs de um contrato com NHLBI (HHS N268200900026C)
e uma bolsa de NICHD (1D43HD065249). Os autores
assumem total responsabilidade sobre o contedo deste
estudo, que no necessariamente representa a viso oficial
dos National Institutes of Health.
Contribuio dos autores

Concepo e desenho da pesquisa: Huffman MD,
Prabhakaran D; Obteno de dados: Baldridge AS, Huffman
MD, Bloomfield GS; Anlise e interpretao dos dados:
Colantonio LD, Baldridge AS, Huffman MD; Anlise estatstica:
Baldridge AS, Obteno de financiamento: Huffman MD,
Prabhakaran D; Reviso crtica do manuscrito quanto ao
contedo intelectual importante: Baldridge AS, Huffman MD,
Bloomfield GS, Prabhakaran D; Superviso / como o principal
investigador: Prabhakaran D.
Potencial conflito de interesse
Declaro no haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de financiamento
O presente estudo foi financiado pelo Global Forum for
Health Research (GFHR) atravs da iniciativa da Cardiovascular
Health In Developing Countries (ICHEALTH); National Heart,
Lung, and Blood Institute, JR Alberts, Eisenberg Foundation,
World Heart Federation atravs de concesses educacionais
irrestritas da AstraZeneca e Boehringer Ingelheim.
O presente estudo foi financiado pelo Global Forum for

Health Research (GFHR) atravs de Initiative for Cardiovascular
Health In Developing Countries (ICHEALTH). O GFHR
Vinculao acadmica
No h vinculao deste estudo a programas de ps-graduao.
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15
Artigo Original
Associao de BNP com Isquemia na Cintilografia Miocrdica e

Morte em Pacientes da Unidade de Dor Torcica
BNP was Associated with Ischemic Myocardial Scintigraphy and Death in Patients at Chest Pain Unit
Jader Cunha de Azevedo1,2,3, Bruno Cezario Costa Reis3, Nathalia Monerat P.B. Barreto3, Diogenes S.F. Junior1, Lais
S. Prezotti1, Victor Rebelo Procaci3, Vivian Werneck Octaviano3, Andre Volschan2, Evandro Tinoco Mesquita1,2,
Claudio Tinoco Mesquita1,2
Universidade Federal Fluminense, Niteri1; Hospital Pr-Cardaco2; Centro Universitrio de Volta Redonda3, Rio de Janeiro, RJ Brasil
Resumo
Fundamentos: Recentes estudos sugeriram que o peptdeo natriurtico do tipo B (BNP) seja um importante fator preditivo de
isquemia e morte em pacientes com suspeita de sndrome coronariana aguda. Nveis elevados de BNP so observados aps
episdios de isquemia miocrdica e podem estar relacionados a futuros eventos adversos.
Objetivos: Determinar o valor prognstico do BNP para eventos cardacos maiores e avaliar sua associao com cintilografia
de perfuso miocrdica (CPM) isqumica.
Mtodos: Este estudo incluiu retrospectivamente 125 pacientes admitidos na unidade de dor torcica entre 2002 e 2006,
quando seus nveis de BNP foram medidos, tendo sido submetidos a CPM para estratificao de risco. Os nveis de BNP foram
comparados com os resultados da CPM. O teste do qui-quadrado foi usado para avaliar as variveis qualitativas e o teste t de
Student, para as quantitativas. Curvas de sobrevida foram ajustadas usando-se o mtodo de Kaplan-Meier e analisadas com
regresso de Cox. Adotou-se o nvel de significncia de 5%.
Resultados: A idade mdia foi de 63,9 13,8 anos, e o sexo masculino correspondeu a 51,2% da amostra. Isquemia foi
identificada em 44% das CPM. O BNP mdio foi maior em pacientes com isquemia do que naqueles sem isquemia na CPM
(188,3 208,7 versus 131,8 88,6; p=0,003). Um nvel de BNP acima de 80 pg/ml mostrou-se o mais forte fator preditivo
de isquemia na CPM (sensibilidade = 60%, especificidade = 70%, acurcia = 66%, VPP=61%, VPN = 70%), tendo sido capaz
de predizer morte em mdio prazo (RR = 7,29, IC 95%: 0,90-58,6; p=0,045) independentemente da presena de isquemia.
Concluses: Os nveis de BNP esto associados com achados isqumicos na CPM e prognstico adverso em pacientes que
se apresentam no setor de emergncia queixando-se de dor torcica aguda, fornecendo, portanto, importante informao
prognstica para um desfecho clnico desfavorvel. (Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):16-23)
Palavras-chave: Peptdeo Natriurtico Enceflico; Insuficincia Cardaca; Imagem de Perfuso Miocrdica; Isquemia Miocrdica.
Abstract
Background: Recent studies have suggested that B-type Natriuretic Peptide (BNP) is an important predictor of ischemia and death in patients with
suspected acute coronary syndrome. Increased levels of BNP are seen after episodes of myocardial ischemia and may be related to future adverse events.
Objectives: To determine the prognostic value of BNP for major cardiac events and to evaluate its association with ischemic myocardial perfusion
scintigraphy (MPS).
Methods: This study included retrospectively 125 patients admitted to the chest pain unit between 2002 and 2006, who had their BNP levels measured
on admission and underwent CPM for risk stratification. BNP values were compared with the results of the MPS. The chi-square test was used for
qualitative variables and the Student t test, for quantitative variables. Survival curves were adjusted using the Kaplan-Meier method and analyzed by using
Cox regression. The significance level was 5%.
Results: The mean age was 63.9 13.8 years, and the male sex represented 51.2% of the sample. Ischemia was found in 44% of the MPS. The mean
BNP level was higher in patients with ischemia compared to patients with non-ischemic MPS (188.3 208.7 versus 131.8 88.6; p=0.003).
A BNP level greater than 80 pg/mL was the strongest predictor of ischemia on MPS (sensitivity = 60%, specificity = 70%, accuracy = 66%, PPV = 61%,
NPV=70%), and could predict medium-term mortality (RR = 7.29, 95% CI: 0.90-58.6; p=0.045) independently of the presence of ischemia.
Conclusions: BNP levels are associated with ischemic MPS findings and adverse prognosis in patients presenting with acute chest pain to the emergency
room, thus, providing important prognostic information for an unfavorable clinical outcome. (Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):16-23)
Keywords: Natriuretic Peptide; Brain; Heart Failure; Myocardial Perfusion Imaging; Myocardial Ischemia.
Correspondncia: Jader Cunha de Azevedo
Hospital Pr-Cardiaco Servio de Medicina Nuclear.
Rua General Polidoro, 192 Botafogo. CEP 22280-000, Rio de Janeiro RJ.
E-mail: jadercazevedo@gmail.com; jadercazevedo@cardiol.br
Artigo recebido em 31/01/2014; revisado em 18/06/2014; aceito em 22/07/2014
DOI: 10.5935/abc.20140175
16
Azevedo e cols.
BNP como fator preditivo de isquemia e morte
Artigo Original
Introduo
Atualmente, vrios biomarcadores so importantes
ferramentas para o diagnstico, a estratificao de
risco e a tomada de deciso teraputica em doenas
cardiovasculares 1-4 . O peptdeo natriurtico do tipo
B (BNP), sintetizado principalmente pelos micitos
ventriculares a partir de um precursor, o pr-pro BNP,
liberado mediante o estmulo de estiramento de
micitos cardacos, causado por sobrecarga de presso
ou volume no corao 5-7 . At o momento, o uso do
BNP foi mais estudado para o diagnstico, prognstico
e tratamento de pacientes com insuficincia cardaca
(IC)2,7-15. Outro uso emergente para o BNP o diagnstico
e o prognstico de pacientes com sndrome coronariana
aguda (SCA). H evidncia de que existe liberao direta
de BNP em resposta a isquemia, mesmo na ausncia
de necrose miocrdica 16-22. A cintilografia de perfuso
miocrdica (CPM) tem sido amplamente usada como
importante ferramenta na tomada de deciso para
o manejo de pacientes com dor torcica aguda 23,24 .
Seu valor no diagnstico do infarto agudo do miocrdio
(IAM) e no prognstico de pacientes internados com
SCA j est bem estabelecido25-27. Em trabalho recente,
nosso grupo demonstrou que a isquemia detectada por
CPM foi o principal fator independente para a predio
de eventos adversos em pacientes admitidos com dor
torcica aguda no setor de emergncia24. Considerando
que a disponibilidade de procedimentos de imagem
complexos no setor de emergncia acha-se limitada a
centros de referncia e que a prevalncia de SCA alta,
este estudo visa a avaliar se o uso de BNP na unidade de
dor torcica (UDT) pode determinar eventos cardacos
adversos a mdio prazo, alm de avaliar sua associao
com os resultados da CPM.
Mtodos
Participantes
Este estudo retrospectivo e observacional selecionou
pacientes consecutivos admitidos na UDT de um
hospital tercirio de dezembro de 2002 a abril de
2006. Osparticipantes foram recrutados de uma coorte
consecutiva de pacientes admitidos na UDT queixando-se
de dor torcica. Este estudo foi aprovado pelo Comit
de tica em Pesquisa do Hospital Pr-Cardaco (registro
N o . 137/2005). No foi necessrio assinar termo de
consentimento livre e informado. Este estudo no teve
fontes externas de financiamento.
Anlise de sangue
Amostras de sangue foram coletadas na admisso na
UDT, sendo depois centrifugadas a 4000 rpm. A dosagem
de BNP foi realizada em todas as amostras pela tcnica
de imunoensaio tipo sanduche (Alere Triage BNP Test),
com sensibilidade mnima de 5 pg/ml. O coeficiente de
variao intra- e interensaio foi menor do que 10% para
todos os ensaios.
Cintilografia de perfuso miocrdica

Todos os pacientes foram submetidos a investigao
clnica que consistiu na realizao de ECG e CPM com
estresse fsico ou farmacolgico (dipiridamol, adenosina
ou dobutamina), assim como a dosagem de marcadores de
necrose miocrdica (troponina-I e CK-MB massa) e de BNP.
Foram avaliados de acordo com o protocolo institucional
de dor torcica26. Aps excluso de IAM ou angina instvel
(AI) de alto risco, os pacientes foram submetidos a CPM de
repouso e estresse para estratificao de risco coronrio.
Os pacientes no submetidos s duas fases do exame e
aqueles com dados incompletos no pronturio mdico foram
excludos do estudo.
Todos os exames foram realizados em gama cmara de
dois detectores (Ecam-Duet Siemens, Milpitas, EUA), com
colimador de baixa energia e alta resoluo e aquisio
de imagem tomogrfica (SPECT - Single Photon Emission
Computed Tomography) com sincronizao com ECG, com
64 projees e matriz 64 x 64. Aps a aquisio, as imagens
foram reconstrudas atravs de retroprojeo filtrada com
filtro Butterworth, e processadas usando-se e-Soft (Emory
Cardiac Toolbox), um programa de processamento de
imagem. A contratilidade global e segmentar e a frao de
ejeo foram analisadas usando-se gated SPECT. Utilizou-se
o modelo de segmentao miocrdica em 17 segmentos27.
Os exames foram avaliados por dois mdicos experientes,
com certificao em Medicina Nuclear e Cardiologia.
Os dados clnicos e os resultados dos exames laboratoriais
da populao estudada foram obtidos dos pronturios dos
pacientes, que foram considerados a principal fonte de
informao. As seguintes variveis clnicas foram analisadas:
sexo, idade, hipertenso arterial sistmica, dislipidemia,
tabagismo, estilo de vida sedentrio, diabetes mellitus,
histria familiar de doena arterial coronria, obesidade,
histria de IAM, e prvia revascularizao miocrdica
cirrgica (RMC) ou angioplastia coronria transluminal
percutnea (PTCA).
As seguintes variveis cintilogrficas foram analisadas:
tipo de estresse usado, nmero de segmentos mostrando
defeitos de perfuso reversveis (isquemia) e fixos (fibrose) na
anlise qualitativa, e quantificao desses defeitos usando-se
o programa de processamento de imagem (Cedars Sinai e
Emory Cardiac Toolbox); anlise da contratilidade global
e segmentar e da frao de ejeo.
Seguimento
Coletamos informao sobre eventos adversos ocorridos
aps a alta hospitalar. As intervenes (PTCA, RMC)
realizadas durante a hospitalizao no foram consideradas
eventos adversos, mas um resultado do tratamento.
Oseguimento foi conduzido por telefone com informao
obtida dos pacientes, parentes, famlias ou mdicos, ou
atravs dos pronturios mdicos, quando disponveis.
Os eventos ocorridos aps a alta hospitalar considerados
foram: desfecho primrio, morte; e desfecho secundrio,
combinao de eventos, morte e IAM. O IAM foi definido
como um novo episdio de dor torcica com mais de
20minutos de durao, necessitando de hospitalizao, e
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):16-23
17
Azevedo e cols.
Artigo Original
que foi confirmado pela elevao dos marcadores de necrose
miocrdica (creatina fosfoquinase frao MB [CKMB] ou
troponina I) ou aparecimento de ondas Q no ECG e a
necessidade de terapia de reperfuso com tromblise ou
PTCA de urgncia.
Anlise estatstica
O teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher foi
usado para as variveis categricas. Para avaliar as variveis
contnuas entre os dois grupos, o teste t de Student foi
usado para amostras independentes. Realizou-se anlise
multivariada com regresso logstica para identificar fatores
independentes que influenciam simultaneamente ou
explicam a ocorrncia de eventos e para avaliar a influncia
simultnea de variveis clnicas nos eventos. Regresso
stepwise com nvel de significncia de 5% foi usada para
selecionar os fatores. A taxa de sobrevida sem eventos
(nem desfechos primrios nem secundrios) foi ajustada
pelo mtodo de Kaplan-Meier e regresso de Cox para
anlise. Usou-se o teste log-rank para verificar se havia
uma significativa diferena na curva de sobrevida sem
eventos para eventos primrios e combinados estratificados
de acordo com os resultados da CPM. A diferena foi
considerada significativa para um valor de p menor do que
0,05, e altamente significativa para um valor de p menor do
que 0,01. O programa SPSS (SPSS verso 19.0, SPSS Inc.,
Chicago, IL, EUA) foi usado para anlise estatstica.
Resultados
Este estudo avaliou 64 homens e 61 mulheres, cuja idade
mdia foi de 63,9 13,8 anos. As Tabelas 1 e 2 mostram os
sintomas relatados na admisso e as caractersticas clnicas da
populao, respectivamente. De acordo com os resultados
da CPM, 55 (44%) pacientes apresentaram isquemia, 34
dos quais (61,8%) eram homens. Diferena estatisticamente
significativa foi observada com relao a sexo (p=0,035),
histria de tabagismo (p=0,003), de diabetes (p=0,04) e
de doena arterial coronria (p < 0,001)]. A Tabela 3 mostra
essas e outras caractersticas clnicas. O valor absoluto do
BNP foi maior em pacientes com isquemia do que naqueles
com CPM normal (188,3 208,7 versus 131,8 88,6;
p=0,003) (Figura 1).
Tabela 1 Sintomas
n
18
Dor torcica A
06
4,8
Dor torcica B
77
61,6
Dor torcica C
24
19,2
Dor torcica D
Dispneia
11
8,8
Palpitao
04
3,2
Vertigem
05
4,0
Sncope
01
0,8
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):16-23
Tabela 2 Caractersticas basais

n
Hipertenso
92
73,6
Diabetes
22
17,6
Dislipidemia
70
56,0
Sedentarismo
61
48,8
Obesidade
24
19,2
Tabagismo
38
30,4
Menopausa
25
20,0
Doena coronria
70
56,0
Tabela 3 Caractersticas clnicas relacionadas com isquemia

Isquemia
Sim
No
valor de p
Masculino
34
53,1
30
46,9
0,035
Hipertenso
43
46,7
49
53,3
0,300
Dispneia
05
45,5
06
54,5
0,900
Diabetes
14
63,6
08
36,4
0,041
Doena coronria
41
58,6
29
41,4
< 0,001
Obesidade
11
45,8
13
54,2
0,800
Tabagismo
24
63,1
14
36,9
0,003
Dislipidemia
33
47,1
37
52,9
0,420
Menopausa
06
27,3
16
72,7
0,080
Sedentarismo
25
41
36
59
0,500
A frao de ejeo mdia no gated SPECT foi 62%19%;

uma frao de ejeo menor do que 45% correlacionou-se
com nveis de BNP maiores do que 80 pg/ml (p =0,002) e
com isquemia na CPM (31% daqueles com isquemia tinham
frao de ejeo menor do que 45%; p=0,000).
A anlise multivariada mostrou que um BNP maior do
que 80 pg/ml um forte marcador independente para o
diagnstico de isquemia na CPM (sensibilidade = 60%,
especificidade = 70%, acurcia = 66%, VPP=61%,
VPN=70%). A frao de ejeo menor do que 45% no
gated SPECT no se correlacionou com isquemia na CPM
(p=0,12), nem com morte na anlise multivariada (p=0,9).
A anlise de prognstico por regresso logstica
e curva de sobrevida mostrou que um nvel de BNP
maior do que 80 pg/ml pde predizer a ocorrncia de
morte a mdio prazo (RR = 7,29, IC 95%: 0,90-58,6;
p=0,045) independentemente da presena de isquemia.
Oseguimento durou 700,5 326,6 dias. A combinao
de isquemia e BNP alto no piorou o prognstico de mdio
prazo (Figuras 2, 3 e 4).
Azevedo e cols.
Artigo Original
43
1000,0
34
800,0
BNP
600,0
51 85
100
400,0
121
96
84
200,0
0,0
1
Isquemia
Figura 1 Box plot mostrando disperso dos nveis de BNP de acordo com a presena (1) ou ausncia (0) de isquemia.
1,0
Sobrevida acumulada
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0
200
400
600
800
1000
1200
Tempo (dias)
Figura 2 Curva de sobrevida de acordo com os nveis de BNP e a presena de isquemia. A linha azul representa pacientes sem isquemia na CPM e nveis de BNP
abaixo de 80 pg/ml. A linha verde representa pacientes sem isquemia e nveis de BNP acima de 80 pg/ml. A linha amarela representa pacientes com isquemia na CPM
e nveis de BNP abaixo de 80 pg/ml, e a linha roxa representa pacientes com isquemia na CPM e nveis de BNP acima de 80 pg/ml.
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):16-23
19
Azevedo e cols.
Artigo Original
0,00
Log sobrevida
-0,05
-0,10
-0,15
-0,20
0
200
400
600
800
1000
1200
Tempo (dias)
Figura 3 Curva de sobrevida de acordo com os nveis de BNP. A linha azul representa pacientes com nveis de BNP acima de 80 pg/ml e a verde representa pacientes
com nveis de BNP abaixo de 80 pg/ml.
Discusso
Os ltimos 30 anos assistiram a uma busca contnua por novos
biomarcadores para diagnstico, prognstico, estratificao de
risco e tomada de deciso teraputica em pacientes com dor
torcica no setor de emergncia. A epidemiologia tambm
importante na busca por novas tcnicas que aceleram o
diagnstico e evitam complicaes em pacientes de risco
para doenas cardiovasculares, que atualmente apresentam
as maiores taxas de morbidade e mortalidade no mundo28-30.
Vrios biomarcadores foram avaliados no contexto das doenas
cardiovasculares, como adrenomedulina, peptdeo natriurtico
(NT-pro ANP e NT-proBNP), copectina, colina, protena
C-reativa (CRP), o ligante CD40 (CD40L), cistatina C (Cys C),
fibrinognio e, mais recentemente, intermedina30,31. A despeito
da existncia de vrios marcadores, o BNP mostrou-se uma das
melhores ferramentas diagnsticas no setor de emergncia, no
apenas para triagem dos pacientes com queixa de dispneia, mas
tambm para ajudar no diagnstico e prognstico daqueles
com dor torcica12-14. Dao e cols.32 demonstraram que o BNP
tem um papel bem estabelecido na avaliao de pacientes com
dispneia de etiologia desconhecida no setor de emergncia.
Naquele estudo, o BNP foi medido em 250 pacientes, cuja
queixa principal no setor de emergncia era dispneia, tendo
os resultados indicado uma significativa discrepncia entre os
20
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):16-23
valores de BNP em pacientes com e sem diagnstico de IC.

Vale notar que valores de BNP de 80 pg/ml foram extremamente
sensveis e especficos para o diagnstico de IC.
O BNP tambm pode ser usado na avaliao da SCA.
Alguns estudos mostraram que aps IAM, um alto nvel de
BNP est associado com infartos mais extensos, maior chance
de remodelamento ventricular, menor frao de ejeo e
maior risco de IC e morte33-36. Foote e cols.37 sugeriram que
a isquemia induzida por exerccio e a dosagem dos nveis
sricos de NT-pro-BNP e BNP antes e logo aps exerccio
com limitao de sintoma podem distinguir entre pacientes
com e sem isquemia, sendo isquemia definida como um
defeito reversvel na cintilografia com alto grau de acurcia.
Uma hiptese que a isquemia induzida por exerccio pode
indiretamente causar anormalidades da mobilidade regional
da parede, resultando em aumentos nos nveis detectveis de
BNP. Os pacientes com isquemia induzida comparados aos
sem isquemia apresentam maiores elevaes dos nveis de
NT-proBNP e BNP, corroborando aquela hiptese. Assim, um
aumento de BNP induzido por exerccio pode ser considerado
um marcador de isquemia induzida, e esse achado mais
preciso para detectar isquemia do que o infradesnivelamento
do segmento ST durante teste de esforo37. Alm disso, o
valor prognstico do BNP foi evidenciado em outros estudos.
Azevedo e cols.
Artigo Original
0,00
Log sobrevida
-0,02
-0,04
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-0,08
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0
200
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1200
Tempo (dias)
Figura 4 Curva de sobrevida referente presena de isquemia (linha verde) ou ausncia de isquemia (linha azul).
Harrison e cols.38 avaliaram se os nveis de BNP de pacientes

chegando ao setor de emergncia com dispneia aguda
poderiam predizer futuros eventos cardacos. Tais autores
concluram que naquela populao de pacientes com dispneia
aguda, os valores de BNP poderiam ser altamente preditivos
de eventos cardacos aos seis meses. Sabatine e cols.16 tambm
demonstraram o valor prognstico do BNP no contexto de
SCA e relataram que um alto nvel inicial daquele peptdeo
correlaciona-se com risco de morte, IC ou infarto miocrdico
aos 30 dias e aos 10 meses. No nosso estudo, um BNP acima
de 80 pg/ml foi o mais forte marcador independente para o
diagnstico de isquemia na CPM. Alm disso, nveis de BNP
acima de 80 pg/ml apresentaram alto poder preditivo para
morte, estando associados com um aumento de sete vezes no
risco relativo quando comparados a nveis de BNP inferiores
quele valor. Portanto, concordando com dados j publicados,
nosso estudo sugere que a implementao da dosagem de BNP
possa ser til na estratificao de risco dos pacientes com dor
torcica e com suspeita de SCA sem elevao do segmento
ST e troponina negativa39. Um ponto ainda a ser discutido
que, embora nosso estudo tenha demonstrado que nveis altos
de BNP correlacionaram-se com pior prognstico, tais nveis
no tm adicional valor preditivo para eventos adversos em
pacientes com isquemia. Em recente estudo, Nadir e cols.40

demonstraram que o BNP pode identificar isquemia melhor
do que a troponina, mas no relataram os valores preditivos
para isquemia miocrdica, o que aumenta ainda mais o valor
do nosso estudo.
Concluses
O presente estudo demonstrou que pacientes admitidos
na emergncia com queixa de dor torcica, e que
subsequentemente apresentaram isquemia na CPM, tiveram
nveis mais elevados de BNP do que aqueles com CPM normal,
mostrando a ntima relao do BNP como um marcador
independente de isquemia. Alm disso, este estudo demonstrou
atravs de anlise do prognstico que nveis de BNP acima de
80 pg/ml foram capazes de predizer morte, sendo um marcador
til naquela populao.

Concepo e desenho da pesquisa: Azevedo JC, Reis
BCC, Barreto NMPB, F. Junior DS, Prezotti LS, Procaci VR,
Octaviano VW, Volschan A, Mesquita ET, Mesquita CT;
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):16-23
21
Azevedo e cols.
Artigo Original
Obteno de dados: Azevedo JC, Reis BCC, Barreto NMPB,
F. Junior DS, Prezotti LS, Procaci VR, Octaviano VW, Volschan
A, Mesquita ET, Mesquita CT; Anlise e interpretao dos
dados: Azevedo JC, Reis BCC, Barreto NMPB, F. Junior
DS, Prezotti LS, Procaci VR, Octaviano VW, Volschan A,
Mesquita ET, Mesquita CT; Anlise estatstica: Azevedo JC,
Reis BCC, Barreto NMPB, F. Junior DS, Prezotti LS, Procaci
VR, Octaviano VW, Volschan A, Mesquita ET, Mesquita CT;
Obteno de Financiamento: Azevedo JC, Reis BCC, Barreto
NMPB, F. Junior DS, Prezotti LS, Procaci VR, Octaviano
VW, Volschan A, Mesquita ET, Mesquita CT; Redao do
manuscrito: Azevedo JC, Reis BCC, Barreto NMPB, F. Junior
DS, Prezotti LS, Procaci VR, Octaviano VW, Volschan A,
Mesquita ET, Mesquita CT; Reviso crtica do manuscrito
quanto ao contedo intelectual importante: Azevedo JC,
Reis BCC, Barreto NMPB, F. Junior DS, Prezotti LS, Procaci

VR, Octaviano VW, Volschan A, Mesquita ET, Mesquita CT.
Potencial Conflito de Interesses
Fontes de Financiamento
O presente estudo no teve fontes de financiamento externas.
Vinculao Acadmica
Este artigo parte da dissertao de mestrado de Jader
Cunha de Azevedo pelo Programa de Ps-Graduao em
Cincias Cardiovasculares - Universidade Federal Fluminense.
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Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):16-23
23
Artigo Original
Investigao da Variao no Nmero de Cpias Gnicas em Crianas
com Defeito Cardaco Conotruncal
Investigation of Copy Number Variation in Children with Conotruncal Heart Defects
Carla Marques Rondon Campos1, Evelin Aline Zanardo3, Roberta Lelis Dutra3, Leslie Domenici Kulikowski2,3,
Chong Ae Kim2
Universidade Federal de Mato Grosso1, Cuiab, MT; Universidade de So Paulo2; Departamento de Patologia Laboratrio de Citogenmica
LIM 03 Universidade de So Paulo3, So Paulo, SP Brasil
Resumo
Fundamento: Os defeitos cardacos congnitos so o grupo de anormalidades estruturais mais prevalentes ao nascimento
e uma das principais causas de morbidade e mortalidade infantil. Estudos tm mostrado a contribuio da variao no
nmero de cpias na gnese das malformaes cardacas.
Objetivos: Investigar a variao no nmero de cpias gnicas em crianas com defeito cardaco conotruncal.
Mtodos: Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification (MLPA) foi realizado em 39 pacientes com defeito
cardaco conotruncal. Avaliao clnica e laboratorial foi realizada em todos os pacientes. Os pais dos probandos que
apresentaram alteraes tambm foram investigados.
Resultados: Variao no nmero de cpias foi detectada em 7/39 pacientes: deleo 22q11.2, duplicao 22q11.2, duplicao
15q11.2, duplicao 20p12.2, deleo 19p, duplicao 15q e 8p23.2 com duplicao 10p12.31. As caractersticas clnicas
foram compatveis com o relatado na literatura associadas com microdeleo/microduplicao encontrada. Nenhuma dessas
alteraes foi herdada dos pais.
Concluses: Nossos resultados demonstram que a tcnica de MLPA til na investigao de microdelees e
microduplicaes em defeitos cardacos congnitos conotruncais. O diagnstico precoce das variaes no nmero de
cpias em pacientes com defeito cardaco congnito auxilia na preveno de morbidade e diminuio da mortalidade
nesses pacientes. (Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):24-31)
Palavras-chave: Cardiopatias Congnitas; Variao Gentica; DNA; Tronco Arterial; Comunicao Interventricular.
Abstract
Background: Congenital heart defects (CHD) are the most prevalent group of structural abnormalities at birth and one of the main causes of
infant morbidity and mortality. Studies have shown a contribution of the copy number variation in the genesis of cardiac malformations.
Objectives: Investigate gene copy number variation (CNV) in children with conotruncal heart defect.
Methods: Multiplex ligation-dependent probe amplification (MLPA) was performed in 39 patients with conotruncal heart defect. Clinical and
laboratory assessments were conducted in all patients. The parents of the probands who presented abnormal findings were also investigated.
Results: Gene copy number variation was detected in 7/39 patients: 22q11.2 deletion, 22q11.2 duplication, 15q11.2 duplication,
20p12.2 duplication, 19p deletion, 15q and 8p23.2 duplication with 10p12.31 duplication. The clinical characteristics were consistent
with those reported in the literature associated with the encountered microdeletion/microduplication. None of these changes was
inherited from the parents.
Conclusions: Our results demonstrate that the technique of MLPA is useful in the investigation of microdeletions and microduplications
in conotruncal congenital heart defects. Early diagnosis of the copy number variation in patients with congenital heart defect assists in the
prevention of morbidity and decreased mortality in these patients. (Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):24-31)
Keywords: Heart Defects Congenital; Genetic Variation; DNA, Truncus Arteriosus; Heart Septal Defects, Ventricular.
Correspondncia: Universidade Federal de Mato Grosso Faculdade de Medicina Departamento de Pediatria

Av. Fernando Corra da Costa, 2367. CEP 78060-900. Boa Esperana, Cuiab, MT Brasil
E-mail: carlamcampos@uol.com.br; fcmmcampos@uol.com.br
Artigo recebido em 31/05/14, revisado em 30/08/14, aceito em 04/09/14.
DOI: 10.5935/abc.20140169
24
Campos e cols.
CNV e Defeito Cardaco Conotruncal
Artigo Original
Introduo
Os defeitos cardacos congnitos (DCC) so o grupo de
anormalidades estruturais mais comuns ao nascimento,
com prevalncia estimada de 1-5% dos nascidos vivos,
constituindo uma das principais causas de morbidade e
mortalidade infantil1,2.
Os fatores genticos so importantes na etiologia complexa
dos DCC3. Sndromes mendelianas e cromossmicas ocorrem em
20% dos casos de DCC. Os mecanismos genticos subjacentes
que representam os 80% restantes so pouco compreendidos4,5.
As malformaes conotruncais representam um grupo
heterogneo de malformaes cardacas envolvendo o
sistema de sada dos ventrculos e o polo arterial do corao.
Essas malformaes comprometem o desenvolvimento das
vias de sada do corao e so responsveis por cerca de
10-25% de todos os DCC diagnosticados ao nascimento1,6.
Aps o sequenciamento do genoma humano, um novo
tipo de alterao genmica foi descoberto a variao no
nmero de cpias e sua associao com malformaes
cardacas foi estabelecida7,8.
O critrio de incluso foi a presena das leses ao exame

ecocardiogrfico: truncus arteriosus, tetralogia de Fallot,
interrupo do arco artico, atresia pulmonar e defeito do
septo ventricular, transposio de grandes artrias e coartao
da aorta. Foram excludos os pacientes com caritipo de
banda G alterado.
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e
pelo Comit de tica do Hospital Universitrio Jlio Mller
da Universidade Federal de Mato Grosso. O termo de
consentimento livre e esclarecido foi obtido dos pacientes
ou pais, dependendo da idade do paciente.
Foi preenchida uma ficha clnica para cada indivduo.
A avaliao de aspectos dismrficos foi analisada
posteriormente por meio de fotografias ou pessoalmente
por um geneticista.
Nos pacientes com variao no nmero de cpias foi
includa avaliao clnica e laboratorial de seus pais.
Foi coletado sangue venoso perifrico dos probandos e de
seus familiares para a realizao de citogentica clssica e MLPA.
As variaes no nmero de cpias (CNVs) so definidas

como fragmentos de cido desoxirribonucleico (DNA), maior
ou igual a um quilobase (kb), presentes em nmero varivel
em um genoma9,10.
Estudo molecular por Multiplex Ligation-dependent Probe

Amplification (MLPA)
As CNVs constituem uma parte importante da diversidade

gentica em relao evoluo e suscetibilidade a
doenas; consequentemente, sua deteco e associao
com caractersticas e fentipos constituem importante
passo para melhor entender a etiologia da afeco11,12.
CNVs que abrangem vrios genes podem afetar outros
rgos importantes, alm do corao. Como o DCC pode
ser o primeiro defeito a ser detectado no paciente, a CNV
em pacientes com DCC pode levar ao diagnstico precoce e
tratamento de sintomas extracardacos13.
As reaes de MLPA foram realizadas de acordo com o

protocolo do fabricante utilizando os kits SALSA P036, P070,
P064 e P250 (MRC-Holland, Amsterd, Holanda) com
algumas modificaes para maior rendimento dos reagentes.
Anlise molecular pela tcnica de Multiplex Ligationdependent Probe Amplification (MLPA) tem sido utilizada
para determinar variao no nmero de cpias. Essa tcnica
detecta vrias sndromes de microdelees/microduplicaes
associadas ao DCC e poderia ser usada como teste de
diagnstico para detectar relevantes variaes no nmero de
cpias e identificar pacientes sindrmicos13.
Este estudo investigou a presena de variao no nmero
de cpias em crianas com cardiopatia conotruncal e seus
pais, e relacionou os achados genticos e clnicos com os
descritos na literatura.
Mtodos
Para o estudo prospectivo e descritivo foram includos
39 pacientes portadores de cardiopatia congnita do tipo
conotruncal e coartao da aorta. A amostragem utilizada
foi de convenincia.
Os pacientes eram oriundos do ambulatrio de cardiologia
peditrica e unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal
do Hospital Universitrio Jlio Mller e outros hospitais
localizados em Cuiab, Mato Grosso. O perodo de coleta
dos dados foi de maro a novembro de 2012.
As amostras de sangue foram encaminhadas para o

laboratrio de citogenmica da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo, onde foi realizada a tcnica
de MLPA.
Os kits P036 e P070 detectam alteraes subtelomricas.

O kit P064 indicado para as principais sndromes de
microdelees, detectando alteraes em 22q11.2 e em
outras regies crticas para algumas sndromes.
O kit P250 especfico para a sndrome de DiGeorge,
detectando microdelees/duplicaes em 22q11.2.
Contm sondas para outras regies envolvidas na formao
das cardiopatias.
Foram utilizados 250 ng de DNA genmico (5 uL) de cada
paciente, sendo adicionados a um microtubo e levados ao
termociclador (VeritiThermalCycler Life Technologies)
para desnaturao a 98C por 15 minutos. Em seguida,
uma mistura das sondas (especficas para cada kit) e soluo
tamponada foi adicionada ao DNA desnaturado, para o
processo de hibridao das sondas de MLPA ao DNA a 60C
por trs horas. Solues tamponadas, juntamente com a
enzima ligase, foram adicionadas soluo de hibridao
para a ligao das sondas em cada regio-alvo especfica a
54C por 15 minutos. Na ltima etapa, os reagentes para
a reao de PCR foram adicionados soluo de ligao,
para a amplificao somente dos fragmentos unidos pela
ligase. Assim, os produtos amplificados foram colocados em
microplacas juntamente com marcador de peso molecular (LIZ
GS600) e Hi-DiFormamide (Life Technologies) e levados ao
sequenciador automtico ABI 3500 (Life Technologies) para
as reaes de anlise de fragmentos.
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):24-31
25
Campos e cols.
Artigo Original
Em todas as reaes de MLPA foram utilizados pelo
menos trs controles normais. Os dados foram gerados pelo
sequenciador automtico ABI 3500 (Life Technologies), da Rede
de Equipamento Multiusurio no laboratrio de imunologia do
Instituto do Corao Incor HC/FMUSP.
A anlise dos resultados da reao de MLPA foi realizada
utilizando o software Gene Marker (Softgenetics LLC,
StateCollege, PA www.softgenetics.com). Os resultados foram
considerados alterados quando o tamanho do pico relativo
era menor que 0,75 (deleo) ou maior que 1,25 (duplicao)
quando comparado a amostras normais.
Participaram do estudo 39 pacientes portadores de

cardiopatia congnita, dos quais 23 (59%) eram do sexo
masculino e 16 (41%) do sexo feminino. A idade variou de
dois dias a 19 anos, e a mdia foi de cinco anos e sete meses.
Somente duas mes relataram diagnstico prvio por meio de
ultrassonografia gestacional do feto com cardiopatia congnita.
Entre as cardiopatias observadas, a maioria dos pacientes
apresentava tetralogia de Fallot, presente em aproximadamente
56% da casustica. As outras cardiopatias foram: transposio
de grandes artrias (23%), coartao da aorta (10,3%), dupla
via de sada de ventrculo direito (7,7%), atresia pulmonar e
defeito de septo ventricular (2,6%) Tabela 1.
Pacientes sem alterao de MLPA
No foi detectado CNV em 32/39 pacientes (82,05%).
Recorrncia familiar de cardiopatia congnita foi verificada
em 2/32 pacientes.
Em 15/32 pacientes (46,8%) com MLPA normal, foram
observadas anormalidades extracardacas e os sinais e sintomas
clnicos observados foram: dismorfias faciais, fissura palatal,
estrabismo, acidente vascular cerebral, convulso, paralisia
facial, dficit auditivo, vitiligo, epilepsia, autismo, estenose
subgltica, asma, infeces de vias areas inferiores e
superiores frequentes, onfalocele, daltonismo, dificuldade de
alimentao, dficit de crescimento, refluxo gastroesofgico,
criptorquidismo, distrbio da fala, dificuldade de aprendizado
e hipocalcemia. As infeces de vias areas frequentes
ocorreram em seis casos; as outras alteraes extracardacas
ocorreram de forma espordica nos pacientes.
Dos 32 pacientes, cinco foram a bito, e todos que
foram a bito estiveram internados em unidade de terapia
Tabela 1 Distribuio dos tipos de defeitos cardacos da amostra
Tetralogia de Fallot
Transposio de grandes artrias
26
N (%)
22 (56,4%)
9 (23%)
Coartao da aorta
4 (10,3%)
Dupla via de sada de ventrculo direito
3 (7,7%)
Atresia pulmonar e defeito do septo ventricular
1 (2,6%)
Total
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):24-31
Pacientes com alterao no MLPA

Com a tcnica de MLPA utilizando quatro kits, foi possvel
detectar microdelees/microduplicaes em 7/39 pacientes
(17,9%), sendo dois casos de deleo (deleo 19p, deleo
22q) e cinco casos de duplicao (dois casos de duplicao
15q, duplicao 20p, duplicao 22q, duplicao 8p com
duplicao 10p).
Quadro clnico
Resultados
Tipo de defeito cardaco
intensiva neonatal aguardando transferncia para um centro

especializado em cirurgia cardaca.
39 (100%)
Dos sete pacientes que apresentaram CNVs, a idade

variou de 19 dias a 10 anos. Trs apresentavam tetralogia
de Fallot, dois tinham dupla via de sada de ventrculo
direito, um tinha transposio de grandes artrias e um
tinha coartao de aorta. Os sete pacientes apresentavam
alteraes extracardacas.
Dos sete pacientes, trs estavam internados em unidade de
terapia intensiva neonatal e foram a bito (Tabela 2).
Investigao dos pais
A investigao dos pais foi realizada em seis famlias dos
pacientes com alterao no MLPA. Destas, em quatro famlias
obtivemos material de ambos os genitores (pai e me) e,
em dois casos, apenas material materno. Nenhum deles
apresentou alteraes semelhantes s CNVs de seus filhos.
Descrio de sete casos com alteraes
Duplicao 15q11.2
Paciente do sexo feminino, pais no consanguneos, pai com
30 anos de idade e me de origem indgena, 31 anos, com quatro
filhos, o terceiro filho apresentou cardiopatia congnita complexa
e foi a bito. Nasceu de parto cesrea, com 38 semanas de idade
gestacional, pesando 2.165 g (abaixo do percentil 3 para a idade),
medindo 44 cm (percentil 3 para a idade), permetro ceflico
de 32 cm (entre os percentis 3-10 para a idade) e Apgar 9 e 9.
O ecocardiograma identificou coartao grave da aorta, canal
arterial prvio, comunicao interatrial e inmeras comunicaes
interventriculares.
Com trs meses de idade apresentava peso de 3.030 g
(entre os percentis 3-15 para a idade), comprimento de 49 cm
(entre os percentis 3-15 para a idade) e permetro ceflico de
36 cm (muito abaixo do percentil 3 para a idade). As alteraes
faciais observadas foram: olhos pequenos, amendoados, lbio
superior fino, micrognatia, microcefalia, presena de dente
neonatal e canal de ouvido estreito.
As outras alteraes apresentadas foram: atresia duodenal,
apndice esquerda, constipao, dificuldade de alimentao,
dficit de crescimento, hipertonia, atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor, alterao na regulao da temperatura
corporal e infeces de vias areas frequentes. A tomografia
computadorizada de crnio evidenciou atrofia e displasia de
cortical. Foi a bito com quatro meses de idade, logo aps
receber alta da UTI para casa.
Campos e cols.
Artigo Original
Tabela 2 Caractersticas dos pacientes com CNV
N
Idade
Sexo
DCC
Alteraes clnicas
CNV
Destino
Idade atual/bito
Dup15q11.2
bito
5m
MC001
3m
Co. aorta
Dismorfismo facial
Atresia duodenal
Doente neonatal,
Atrofia, displasia cerebral
IVAI frequente, RDNPM
MC003
6a
TOF
Dismorfismo facial
Asma
Del 19p
Amb
8a
MC006
19 d
DVSVD
Dismorfismo facial
Dup 20p12.2
bito
23 d
MC011
2a
TOF
Dismorfismo facial
Dficit de crescimento RDNPM
Dup 15q
Amb
4a
MC015
6a
TOF
Fronte ampla
Dedos das mos fusiformes
Dup 8p23.2 e
dup10p12.31
Amb
8a
TGA
Dismorfismo facial
RGE
IVAI frequente
Dificuldade de aprendizado
Dup2 2q11
Amb
12 a
DVSVD
Dismorfismo facial
Hrnia umbilical
Dificuldade de alimentao
Dficit de crescimento
RGE
Insuficincia velofarngea
Aplasia de timo
RDNPM
Del 22q11
bito
6m
MC030
MC039
10 a
5m
a: anos; amb: ambulatrio; Co aorta: coartao de aorta; d: dia; DCC: defeito cardaco congnito; del: deleo; dup: duplicao; DVSVD: dupla via de sada de
ventrculo direito; F: feminino; IVAI: infeco de vias areas inferiores; m: ms; M: masculino; RDNPM: retardo no desenvolvimento neuropsicomotor; RGE: refluxo
gastroesofgico; TGA: transposio de grandes artrias; TOF: tetralogia de Fallot.
Duplicao 20p12.2
Neonato de 19 dias de vida, sexo masculino, primeiro
filho de pais saudveis, no consanguneos, de 20 e 24 anos,
me e pai, respectivamente. Nasceu de parto cesrea, idade
gestacional de 39 semanas, peso de 3.800 g (percentil 75 para
a idade), comprimento de 52 cm (percentil 50 para a idade),
permetro ceflico de 34 cm (percentil 25 para a idade) e
Apgar 10. Diagnstico ecocardiogrfico de dupla via de sada
de ventrculo direito, comunicao interatrial ampla, cmara
ventricular rudimentar, hipoplasia do arco artico, canal arterial
persistente e estenose artica.
O exame fsico detectou alteraes faciais, como
achatamento bitemporal, face alongada, hipertelorismo
ocular, dorso nasal alargado, ponta nasal achatada, narinas
antevertidas e micrognatia, observando-se tambm pescoo
curto, dedos das mos e ps alongados.
Permaneceu internado em UTI e foi a bito aguardando
transferncia para realizar cirurgia cardaca.
Deleo 19p
Paciente do sexo masculino, segundo filho de pais
saudveis, no consanguneos, me e pai com idades de
32e33 anos, respectivamente.
Nasceu de parto cesrea, 39 semanas de idade gestacional,
pesando 3.450 g (percentil 50 para a idade), medindo 49 cm
(entre os percentis 25-50 para a idade), permetro ceflico

de 33,5 cm (percentil 50 para a idade), com diagnstico de
tetralogia de Fallot.
Aos seis anos idade pesava 26.500 g (entre os percentis 8597
para a idade) e media 123 cm (no percentil 85 para a idade).
Ao exame fsico foram observadas caractersticas faciais
dismrficas, como dorso nasal alargado, ponte nasal achatada,
olhos amendoados. Como alterao extracardaca relatava asma.
O desenvolvimento neuropsicomotor foi normal.
Duplicao 15q
Paciente do sexo masculino, filho nico, me e pai saudveis,
com 36 e 26 anos, respectivamente, no consanguneos, sem
relato de cardiopatia na famlia. Nasceu de parto cesrea, com
30 semanas de idade gestacional, pesando 1.015 g (percentil
10 para a idade), medindo 38 cm (percentil 10 para a idade).
Aos dois anos e 11 meses apresentava os seguintes dados
antropomtricos: peso de 14.000 g (entre os percentis 50-85 para
a idade), altura de 82 cm (abaixo do percentil 3 para a idade) e
permetro ceflico de 46 cm (abaixo do percentil 3 para a idade).
Ao ecocardiograma, apresentava tetralogia de Fallot.
Ao exame fsico foram detectadas caractersticas faciais
dismrficas: hipertelorismo ocular, dorso nasal alargado, ponte
nasal achatada, narinas antevertidas, filtro nasolabial longo
com os pilares apagados e microcefalia.
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):24-31
27
Campos e cols.
Artigo Original
As alteraes clnicas evidenciadas foram dficit de
crescimento e retardo no desenvolvimento neuropsicomotor.
Deleo 22q11.2
Lactente do sexo feminino, primeira filha de pais saudveis,
no consanguneos, com idades de 29 e 24 anos, me e
pai, respectivamente, sem relato de cardiopatia na famlia.
Durante a gestao, a me apresentou diabetes gestacional,
tendo havido uso de insulina, e a nica alterao observada
na ultrassonografia gestacional foi polidrmnio.
Nasceu de parto cesrea com 37 semanas de idade
gestacional, pesando 2.500 g (entre os percentis 10-25 para a
idade), medindo 44 cm (percentil 10 para a idade), permetro
ceflico de 33,5 cm (percentil 50 para a idade) e Apgar de
8e8. Com cinco dias de vida, foi detectado sopro cardaco,
o ecocardiograma evidenciou dupla via de sada de ventrculo
direito, comunicao interatrial, comunicao interventricular
ampla e estenose pulmonar discreta. Foi internada em UTI e
realizada a primeira cirurgia cardaca.
Aos cinco meses de idade pesava 4.200 g (entre os percentis
15-50 para a idade), media 55 cm (abaixo do percentil 3 para
a idade) e o permetro ceflico era de 36,5 cm (abaixo do
percentil 3 para a idade).
Ao exame fsico foram detectadas caractersticas faciais
dismrficas: hipertelorismo ocular, olhos grandes, dorso nasal
alargado, ponta nasal achatada com narinas antevertidas,
filtro nasolabial longo, lbio superior fino e em formato de
"V" invertido, micrognatia, lbulo da orelha achatado, dedos
das mos afilados e alongados, e hrnia umbilical.
As alteraes clnicas evidenciadas foram dificuldade de
alimentao, dficit de crescimento, retardo no desenvolvimento
neuropsicomotor (somente sustentava a cabea).
Os exames de imagem evidenciaram refluxo gastroesofgico
e aplasia de timo. Avaliao com otorrinolaringologista
diagnosticou insuficincia velofarngea. Os exames laboratoriais
identificaram clcio srico dentro da normalidade.
Foi a bito logo aps cirurgia cardaca com seis meses
de idade.
O paciente apresentava uma deleo de 3,0 Mb, portanto
deleo tpica de novo para a sndrome de DiGeorge, pois o
MLPA dos pais foi normal.
Duplicao 22q11.2
Paciente do sexo masculino, filho nico, me solteira,
saudvel, 35 anos, sem relato de cardiopatia na famlia,
nasceu de parto cesrea, com 40 semanas e seis dias de idade
gestacional, pesando 4.425 g (acima do percentil 90 para
a idade), medindo 50 cm (entre os percentis 10-25 para a
idade), com permetro ceflico de 37,5 cm (acima do percentil
97 para a idade) e Apgar 8 e 10.
O ecocardiograma detectou transposio de grandes
artrias, comunicao interatrial e persistncia do canal
arterial. A cirurgia cardaca foi realizada com dez dias de vida.
Aos 10 anos pesava 40 kg (entre os percentis 85-90 para a
idade), altura 142 cm (entre os percentis 50-85 para a idade)
e permetro ceflico de 52,5 cm.
28
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):24-31
Ao exame fsico foram observadas alteraes fenotpicas

sutis, como base nasal alargada, filtro nasolabial longo e lbio
superior fino, com diagnstico de refluxo gastroesofgico
e frequentes infeces de vias areas. O desenvolvimento
neuropsicomotor foi normal, mas apresentava dificuldade
de aprendizado.
Duplicao 8p23.2 e 10p12.31
Paciente do sexo feminino, com seis anos de idade, filha
nica de pais separados, sem histria de consaguinidade ou
cardiopatia na famlia, me saudvel, 23 anos.
Nasceu de parto normal, com 40 semanas de idade
gestacional, pesando 3.150 g (percentil 25 para a idade), com
diagnstico de tetralogia de Fallot, insuficincia tricspide leve
e insuficincia pulmonar moderada. Foi submetida a cirurgia
cardaca com quatro anos de idade.
Atualmente, est com peso de 20,7 kg (entre os percentis
15-50 para a idade), altura de 117 cm (entre os percentis
1550 para a idade) e permetro ceflico de 51 cm. Ao exame
fsico foram evidenciados fronte ampla e dedos fusiformes.
O desenvolvimento neuropsicomotor foi normal e no
manifestava outras alteraes clnicas.
Discusso
Estudos recentes tm mostrado que CNVs ocorrem
em significativa proporo de pacientes com DCC.
Em sndromes envolvendo DCC como parte do espectro
clnico, a malformao cardaca frequentemente o
primeiro sintoma a surgir13.
No presente estudo detectamos CNVs em 7/39 casos: deleo
22q11.2, duplicao 22q11.2, duplicao 15q11.2, duplicao
20p12.2, deleo 19p, duplicao 15q e duplicao 8p23.2
concomitante com duplicao 10p12.31.
Atualmente, vrios estudos tm estabelecido a relevncia
de CNVs na etiologia de DCC. Demonstrou-se associao
tanto de DCC sindrmico como DCC isolado e desequilbrios
cromossmicos13-15.
O caritipo resultou normal em todos os indivduos
dessa pesquisa, o que tambm foi observado por
Thiempont e cols.16, que detectaram 30% de CNVs raras
em pacientes com DCC e outras anomalias ao nascimento
com caritipos normais.
CNVs so tambm conhecidas por estarem envolvidas na
gnese de patologias do neurodesenvolvimento e neurocognio,
como deficincia intelectual, esquizofrenia e espectro autstico17.
Neste estudo observamos a presena de retardo no desenvolvimento
neuropsicomotor em apenas dois dos sete pacientes que
apresentaram CNV. Richards e cols.18, estudando CNV em
40indivduos com DCC, observaram que o risco de ter CNV causal
aumentou para 45% naqueles indivduos com anormalidades
neurolgicas ou atraso no desenvolvimento. Cooper e cols.19,
confirmando essa relao ao analisar CNV em 575 crianas com
DCC e deficincia intelectual, mostraram aumento significativo
do nmero de CNVs em crianas com DCC.
Nosso estudo identificou cinco casos de duplicao e
apenas dois casos de deleo, de modo semelhante ao estudo
Campos e cols.
Artigo Original
realizado por Erdogan e cols.20, que, ao pesquisarem CNV
em 150 indivduos com DCC isolada, detectaram 18 CNVs
raras, sendo que a maioria foi duplicao, em contraste
com aquelas encontradas nos DCC sindrmicos, que so
predominantemente delees. Adicionalmente, 44% foram
familiares, tambm ocorrendo nos pais sem evidncia de DCC,
talvez indicando que essas CNVs aumentem a suscetibilidade
para DCC, mas requerem outros fatores para manifestar o
fentipo. Isso demonstra que CNV rara pode ser um importante
contribuidor gentico para DCC isolado.
Inicialmente, os pacientes deste estudo pareciam ter apenas
DCC, contudo exame clnico e avaliao fenotpica mais
cuidadosa evidenciaram alteraes extracardacas possveis
de fazerem parte de uma sndrome. Vrios estudos tm
demonstrado a presena de CNVs em DCC no sindrmico21.
Recentemente, Warburton e cols.15, estudando 223 crianas
com cardiopatia conotruncal e sndrome do corao esquerdo
hipoplsico, encontraram deleo 22q11.2 em nove crianas
e 33 CNVs de novo. No nosso estudo detectamos a deleo
22q11.2 em apenas um paciente (2,5%).
A sndrome da deleo 22q11.2 (SD22q11), tambm
conhecida como sndrome de DiGeorge ou velocardiofacial,
considerada a mais comum das sndromes de microdeleo
humana e contm mltiplos genes. A prevalncia estimada
de 1:4.000 nascidos vivos8.
Uma deleo cromossmica submicroscpica detectada
por FISH, MLPA ou anlise cromossmica por microarray.
A grande maioria dos casos (90%) apresentando deleo do
tamanho aproximado de trs milhes de bases (Mb) leva
deleo de aproximadamente 45 genes, como a apresentada
pelo paciente deste estudo8.
O nico paciente deste estudo com deleo 22q11 era
inicialmente portador de cardiopatia conotruncal isolada.
Aps exame fsico detalhado, foram observadas vrias
alteraes fenotpicas que fazem parte da sndrome da deleo
22q11.2. Na maioria dos trabalhos que tm como amostra
uma populao de indivduos com cardiopatia conotruncal
isolada observa-se posteriormente, em exame clnico mais
detalhado, a presena de alteraes fenotpicas sutis no
evidentes no primeiro exame22.
A identificao de etiologia gentica para o DCC importante

para proporcionar aconselhamento gentico para pais que
planejam ter outros filhos. O risco de recorrncia para muitos
DCC de 2-6%, e o risco de recorrncia de DCC aumenta
significantemente quando os pais so portadores de deleo/
duplicao18, informao que adquire relevncia para se realizar
o aconselhamento gentico desses pais ou do paciente que, ao
atingir a idade adulta, decide comear uma famlia.
Nos ltimos anos, dezenas de microdelees e
microduplicaes cromossmicas clinicamente relevantes
tm sido descritas em seres humanos, frequentemente
associadas com deficincia mental, autismo e/ou malformaes
fsicas. Uma vez que esses pequenos arranjos genmicos so
geralmente abaixo do limite de deteco da microscopia ptica,
essencial utilizar procedimentos de diagnstico molecular para
fornecer uma explicao para os sintomas e sinais observados e
proporcionar prognsticos clnicos e genticos para os pacientes
e seus familiares. Nos pases desenvolvidos, testes moleculares,
particularmente Comparative Genomic Hybridization (CGH)
array, tornaramse o padro-ouro para tal diagnstico
laboratorial. No entanto, esses testes so muito dispendiosos
e dependem da disponibilidade de equipamento caro e que
tem de ser frequentemente atualizado. Como resultado desses
altos custos, os pacientes dos pases em desenvolvimento no
tm acesso a testes e no so frequentemente diagnosticados,
com grande prejuzo para sua famlia25.
O MLPA uma tcnica estabelecida para deteco de
conhecidas CNVs. O custo do MLPA substancialmente
menor que o CGH array e, com relao ao Fluorescence in
Situ Hybridization (FISH), mais rpido, fcil e econmico,
com um simples kit capaz de realizar pesquisa simultnea
de mltiplas anomalias. Com isso pode ser utilizado para
deteco de variao no nmero de cpias clinicamente
relevantes em pacientes com DCC aparentemente no
sindrmico, ocasionando identificao precoce de pacientes
com desordens genmicas13,26,27.
A apresentao clnica da sndrome da deleo do 22q11

pode ser extremamente varivel. Deteco precoce da
deleo importante para o tratamento das anomalias e para
a investigao de malformaes associadas e preveno dos
problemas neuropsicolgicos e imunodeficincia. Na maioria
dos casos, a deleo 22q11 ocorre de novo na famlia, contudo
herdar a microdeleo dos pais pode ocorrer em 6-28%.
Pais afetados podem apresentar fentipo leve. Por essa razo,
teste para deleo 22q11 deve ser oferecido a todos os pais
de crianas afetadas com o propsito de aconselhamento
gentico23,24. No paciente deste estudo, os pais tambm foram
pesquisados, e o MLPA de ambos resultou normal.
Se o diagnstico do DCC realizado precocemente, isto

, intratero, melhor preparao para o nascimento com o
tratamento mais cedo melhoraria o prognstico em termos
de morbidade e mortalidade, contudo observamos que a
maioria das mes dos pacientes, neste estudo, mesmo tendo
realizado pr-natal e ultrassom gestacional, desconhecia o
diagnstico de defeito cardaco fetal. Em um estado que
apresenta escassez de leitos de unidade de terapia intensiva
neonatal para o tratamento desses recm-nascidos e no
dispe de cirurgias cardacas de maior complexidade, esses
pacientes provavelmente esto indo a bito sem diagnstico e
tratamento. Isso pde ser evidenciado em nossa amostra, pela
qual todos os pacientes que estavam internados em unidade de
terapia intensiva foram a bito aguardando transferncia para
um centro especializado em cirurgia cardaca, demonstrando
a importncia do diagnstico precoce no impacto da alta
morbimortalidade desses indivduos.
A paciente em questo apresentava como defeito cardaco

a dupla via de sada de ventrculo direito e foi a bito aps a
segunda cirurgia. Defeito cardaco congnito uma das mais
frequentes manifestaes da sndrome da deleo 22q11.2;
alm disso, a maior causa de bito na grande maioria dos
pacientes com essa sndrome.
Ainda h controvrsias na literatura sobre em qual

grupo de indivduos deve ser promovida a investigao
rotineira para variao no nmero de cpias em
pacientes com defeito cardaco isolado ou naqueles que
apresentam outras alteraes extracardacas. O que se
pode observar de consenso que uma avaliao fsica
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):24-31
29
Campos e cols.
Artigo Original
minuciosa procura de sinais dismrficos, principalmente
em crianas portadoras de defeito cardaco conotruncal,
pode auxiliar na deciso de realizar testes moleculares.
Os benefcios proporcionados seriam aconselhamento
gentico adequado, avaliao e manejo dos problemas de
forma mais eficaz, ocasionando melhoria na qualidade de
vida do indivduo e da famlia.
Concluses
A tcnica de MLPA til na investigao de microdelees e
microduplicaes em defeitos cardacos congnitos conotruncais.
O diagnstico precoce das CNVs em pacientes com
DCC auxilia na preveno de morbidade e diminuio
da mortalidade nesses pacientes. Uma avaliao clnica
minuciosa em todo paciente com DCC imprescindvel para
detectar outras anomalias congnitas associadas.
Este trabalho ressalta a necessidade de o mdico, frente a
uma criana com defeito cardaco, estar atento possibilidade
de alteraes genticas, com conhecimento das novas tcnicas
que possibilitam esse diagnstico.
A limitao deste estudo se deve tanto ao mtodo
de amostragem empregado, o de convenincia, quanto
ao pequeno nmero amostral, que permite considerar
os resultados encontrados apenas para a populao
emquesto.
Agradecimentos
Ns agradecemos aos cardiologistas que permitiram que
os seus pacientes fossem estudados e aos pacientes e pais que
aceitaram participar do estudo.

Concepo e desenho da pesquisa e Reviso crtica do
manuscrito quanto ao contedo intelectual importante:
Campos CMR, Kulikowski LD, Kim CA; Obteno de dados e
Redao do manuscrito: Campos CMR; Anlise e interpretao
dos dados: Campos CMR, Zanardo EA, Dutra RL.
O presente estudo foi financiado pela FAPESP 2009-53105
e CNPq: 401910/2010-5.
Vinculao acadmica
Este artigo parte de tese de Doutorado de Carla
Marques Rondon Campos pela Universidade de So Paulo e
Universidade Federal de Mato Grosso.
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31
Artigo Original
Efetividade de Estatinas em Dose Alta, Moderada e Baixa na
Preveno de Eventos Vasculares no SUS
Cost-Effectiveness of High, Moderate and Low-Dose Statins in the Prevention of Vascular Events in the
Brazilian Public Health System
Rodrigo Antonini Ribeiro1,2, Bruce Bartholow Duncan1,2,4, Patricia Klarmann Ziegelmann2,3, Steffan Frosi Stella2,4,
Jose Luiz da Costa Vieira5, Luciane Maria Fabian Restelatto6, Carisi Anne Polanczyk1,2,4
Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul1; Instituto de Avaliao de Tecnologia em
Sade2; Departamento de Estatstica da Universidade Federal do Rio Grande do Sul3; Programa de Ps-Graduao em Cardiologia da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul4; Instituto de Cardiologia / Fundao Universitria de Cardiologia5; Servio de Medicina Interna do
Hospital de Clnicas de Porto Alegre6, Porto Alegre, RS Brasil
Resumo
Fundamento: Estatinas tem eficcia comprovada na reduo de eventos cardiovasculares, mas o impacto financeiro de seu
uso disseminado pode ser substancial.
Objetivo: Conduzir anlise de custo-efetividade de trs esquemas de doses de estatinas na perspectiva do SUS.
Mtodos: Foi desenvolvido modelo de Markov para avaliar a razo de custo-efetividade incremental (RCEI) de regimes de
dose baixa, intermediria e alta, em preveno secundria e quatro cenrios de preveno primria (risco em 10 anos de 5%,
10%, 15% e 20%). Regimes com reduo de LDL abaixo de 30% (ex: sinvastatina 10mg) foram considerados dose baixa; entre
30-40% (atorvastatina 10mg, sinvastatina 40mg), dose intermediria; e acima de 40% (atorvastatina 20-80mg, rosuvastatina
20mg), dose alta. Dados de efetividade foram obtidos de reviso sistemtica com aproximadamente 136.000 pacientes.
Dados nacionais foram usados para estimar utilidades e custos (expressos em dlares internacionais Int$). Um limiar de
disposio a pagar (LDP) igual ao produto interno bruto per capita nacional (aproximadamente Int$11.770) foi utilizado.
Resultados: A dose baixa foi dominada por extenso nos cenrios de preveno primria. Nos cinco cenrios, a RCEI da dose
intermediria ficou abaixo de Int$10.000 por QALY. A RCEI de dose alta ficou acima de Int$27.000 por QALY em todos os
cenrios. Nas curvas de aceitabilidade de custo-efetividade, dose intermediria teve probabilidade de ser custo-efetiva acima
de 50% com RCEIs entre Int$9.000-20.000 por QALY em todos os cenrios.
Concluses: Considerando um LDP razovel, uso de estatinas em doses intermedirias economicamente atrativo, e deveria ser
interveno prioritria na reduo de eventos cardiovasculares no Brasil. (Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):32-44)
Palavras-chave: Inibidores da Hidroximetilglutaril-Co; Redutases; Doenas Cardiovasculares; Preveno; Anlise de CustoBenefcio; Sistema nico de Sade.
Abstract
Background: Statins have proven efficacy in the reduction of cardiovascular events, but the financial impact of its widespread use can be substantial.
Objective: To conduct a cost-effectiveness analysis of three statin dosing schemes in the Brazilian Unified National Health System (SUS) perspective.
Methods: We developed a Markov model to evaluate the incremental cost-effectiveness ratios (ICERs) of low, intermediate and high intensity dose
regimens in secondary and four primary scenarios (5%, 10%, 15% and 20% ten-year risk) of prevention of cardiovascular events. Regimens with expected
low-density lipoprotein cholesterol reduction below 30% (e.g. simvastatin 10mg) were considered as low dose; between 30-40%, (atorvastatin 10mg,
simvastatin 40mg), intermediate dose; and above 40% (atorvastatin 20-80mg, rosuvastatin 20mg), high-dose statins. Effectiveness data were obtained
from a systematic review with 136,000 patients. National data were used to estimate utilities and costs (expressed as International Dollars Int$).
A willingness-to-pay (WTP) threshold equal to the Brazilian gross domestic product per capita (circa Int$11,770) was applied.
Results: Low dose was dominated by extension in the primary prevention scenarios. In the five scenarios, the ICER of intermediate dose was below
Int$10,000 per QALY. The ICER of the high versus intermediate dose comparison was above Int$27,000 per QALY in all scenarios. In the costeffectiveness acceptability curves, intermediate dose had a probability above 50% of being cost-effective with ICERs between Int$ 9,000-20,000 per
QALY in all scenarios.
Conclusions: Considering a reasonable WTP threshold, intermediate dose statin therapy is economically attractive, and should be a priority intervention
in prevention of cardiovascular events in Brazil. (Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):32-44)
Keywords: Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors; Cardiovascular Diseases; Prevention; Cost-Benefit Analysis; Unified Health System.
Correspondncia: Rodrigo Antonini Ribeiro
Rua Ramiro Barcelos, 910, bloco D, 2 andar Instituto de Educao e Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento. CEP 90035-001, Porto Alegre, RS Brasil.
Email: rodrigo.ribeiro@htanalyze.com; rodrigoantonini@yahoo.com.br
DOI: 10.5935/abc.20140173
32
Ribeiro e cols.
Custo-Efetividade de Estatinas no Brasil
Artigo Original
Introduo
A eficcia das estatinas tem sido estudada em vrios
ensaios clnicos randomizados (ECR) grandes, e os
resultados combinados desses estudos mostraram reduo
de eventos cardiovasculares (ECVs) em vrios cenrios1-3.
De extrema importncia a grande proporo esperada
de adultos que atenderiam os critrios para a preveno
de ECVs e necessitariam de tratamento com estatinas.
Gastos anuais correntes com estatinas no Sistema nico
de Sade (SUS) so de aproximadamente 65 milhes de
dlares internacionais (Int$), dos quais a maior quota de
mercado pertence atorvastatina4.
A custo-efetividade das estatinas na preveno de
ECVs tem sido avaliado em diversos estudos em diferentes
pases5, com razes de custo-efetividade incremental (RCEI)
apresentando uma variao considervel. Comparado com
placebo, as estatinas tm RCEI geralmente aceitveis de
acordo com os limiares de disposio a pagar (LDP) da
maioria dos pases, especialmente na preveno secundria
de ECVs6,7, com resultados mais conflitantes na preveno
primria1,8,9. Emestudos comparando esquemas de alta
intensidade vs. baixa intensidade, as concluses apresentam
grande variao 10,11. Essas anlises, no entanto, foram
conduzidas em pases de alta renda, com transferabilidade
limitada para o Brasil, considerando os diferentes parmetros
de custo e os LDP12.
No Brasil, as diretrizes nacionais de tratamento recomendam
as estatinas para a preveno secundria de ECVs ou
para indivduos com altos nveis de lipoprotena de baixa
densidade-colesterol (LDL-c)13. As estatinas foram introduzidas
no sistema de sade brasileiro em 2002. Embora o acesso a
esses medicamentos tenha sido progressivamente facilitado
com a incluso da sinvastatina na farmcia de cuidados de
sade primrios, a sua disponibilidade para a populao no
universal nem disponvel em uma base regular.
No h consenso entre os diferentes sistemas de sade
sobre a possibilidade de oferecer de maneira ampla as
estatinas para a preveno cardiovascular. Considerando
diretrizes internacionais recentemente revisadas14, os aspectos
atuais a serem abordados so: 1) qual a intensidade ideal da
terapia, e 2) qual deveria ser o limiar de risco cardiovascular
de 10 anos para iniciar a terapia com estatina. Essas definies
so de particular importncia para o Brasil, considerando o
impacto financeiro e nos cuidados de sade de tais escolhas.
Portanto, o objetivo deste estudo foi realizar uma anlise de
custo-utilidade sob a perspectiva do Sistema nico de Sade
(SUS) brasileiro de trs regimes diferentes de estatinas (alta,
moderada e baixa intensidade), tanto na preveno primria
quanto na secundria de ECVs.
Mtodos
Populao-alvo
Havia duas populaes-alvo nesse estudo. A primeira
populao-alvo foi composta por pacientes do sexo
masculino e feminino dos 45 aos 85 anos de idade na
preveno secundria de ECVs, que recentemente sofreram
um primeiro evento de qualificao: angina estvel (AE),

infarto agudo do miocrdio (IAM) ou acidente vascular
cerebral (AVC). Asegunda populao-alvo incluiu homens e
mulheres na preveno primria, que apresentavam risco de
10 anos de evento cardaco maior variando de 5% a 20%.
Alguns exemplos (usando as equaes de predio de risco de
Framingham)15 do perfil de risco dos pacientes de preveno
primria so dados abaixo:
Um indivduo com um risco de 5% poderia ser um
homem de 45-49 anos de idade, com nvel de colesterol
total (CT) de 160-199 mg/dL e lipoprotena de alta
densidade-colesterol(HDL-c) de 35-44 mg/dL, com presso
arterial sistlica (PAS) de 120-129 mmHg, no-fumante e
no-diabtico.
Um risco de 10% em dez anos representado por uma
mulher de 50-54 anos de idade, com CT de 160-199 mg/dL
e HDL-c de 35-44 mg/dL, com PAS de 140-149 mmHg,
nofumante e no-diabtica.
Um risco de 15% representado por um indivduo
de 60-64 anos de idade, do sexo masculino, com CT de
160199mg/dL e HDL-c de 45-49 mg/dL, com PAS superior
a 150mmHg, no-fumante e no-diabtico.
Finalmente, um risco de 20% poderia ser representado
por uma mulher de 50-54 anos de idade, com CT de
160199mg/dL e HDL-c de 45-49 mg/dL, com PAS de
140149 mmHg, fumante e diabtica.
Avaliao de intervenes e estimativa de efetividade
Trs estratgias de tratamento com estatina foram avaliadas:
regimes de alta, moderada e de baixa intensidade. O benefcio
das estatinas foi modelado atravs da reduo de infartos
no fatais, AVCs e mortes cardiovasculares. Para determinar
a eficcia clnica para cada estratgia alternativa, foi realizada
uma reviso sistemtica nas bases de dados MEDLINE e
Cochrane CENTRAL, onde procuramos ensaios clnicos
comparando qualquer estatina com placebo, tratamento usual
ou outra estatina, nos quais tenha sido avaliado ao menos um
dos resultados acima mencionados. Os detalhes dessa reviso
sistemtica foram previamente descritos16. Resumidamente,
os tratamentos foram classificados de acordo com a reduo
esperada do LDL-c. Regimes de tratamento com uma reduo
esperada do LDL-c de at 30% (tais como a sinvastatina
10mg e pravastatina 20-40 mg) foram considerados regimes
de baixa dose; entre 30% e 40% (10mg de atorvastatina,
6080mg de fluvastatina, 30-40 mg de lovastatina, 20-40 mg
de sinvastatina), dose moderada; e acima de 40% (20-80 mg
de atorvastatina e 20 mg de rosuvastatina), dose elevada17.
Apenas os estudos com durao de seis meses ou mais
e um nmero total de pacientes maior que 100 foram
includos. Foram excludos os ensaios que se concentravam
em situaes clnicas distintas, a saber, pacientes com doena
renal avanada, insuficincia cardaca, e os estudos que
incluam exclusivamente pacientes de origem asitica (em
quem a resposta s estatinas extremamente elevada em
relao aos caucasianos)18.
Os estudos foram ento divididos em preveno primria
ou secundria de ECVs de acordo com as caractersticas
dos pacientes includos; estudos com grupos mistos de
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):32-44
33
Ribeiro e cols.
Artigo Original
populaes (estudos com populaes predominantemente de
preveno secundria, mas com mais de 15% da amostra em
preveno primria, ou viceversa) foram excludos. A reviso
sistemtica recuperou 26 estudos de preveno secundria
(73.634pacientes) e 14 estudos de preveno primria
(62.905 pacientes), apresentados na Tabela 1.
O modelo de meta-anlise escolhido foi a abordagem
Bayesiana de mixed treatment comparisons (MTC), a fim de
incluir tanto evidncias diretas quanto indiretas19, exceto nos
casos em que apenas a evidncia direta estava disponvel,
para a qual foi feita uma meta-anlise de efeitos aleatrios
convencional. Osriscos relativos (RR) para eventos com dose
alta, moderada e baixa de estatinas versus nenhuma estatina
so apresentados na Tabela 2. Assumimos a efetividade das
estatinas como constante durante toda a vida, semelhante a
outros modelos de custoefetividade de estatina20-22.
Modelos Econmicos
Foram construdos cinco modelos de micro-simulao
de Markov: um para pacientes de preveno secundria e o
restante para pacientes de preveno primria (com riscos de
10 anos para ECVs variando de 5% a 20%). Todos os modelos
continham trs estratgias de tratamento com estatina (dose
baixa, moderada e alta) e um brao sem estatina.
O modelo de preveno secundria incluiu os seguintes
estados iniciais de sade: ps-IAM, psAE, e ps-AVC.
Os modelos de preveno primria incluram tambm um
estado livre de eventos, onde todos os pacientes iniciaram
as simulaes. Uma representao esquemtica simplificada
dos modelos apresentada na Figura 1.
Cada modelo simulou coortes de pacientes com
distribuies de sexo e idade inicial de acordo com a
populao brasileira em geral entre 45 e 85 anos23. As taxas
de mortalidade no-cardiovasculares dependentes da idade
foram estimadas a partir das tabelas de vida das Estatsticas
Vitais Nacionais Brasileiras24. Riscos basais para ECVs iniciais
nos modelos de preveno primria foram pr-determinados,
com os riscos de dez anos variando de 5% a 20%. Faltavam
dados nacionais para a estimativa de alguns parmetros no
modelo, e estimativas populacionais do Reino Unido foram
aplicadas para: (1) propores de angina, IAM, AVC ou morte
cardiovascular, como um primeiro evento CV para os modelos
de preveno primria; (2) propores de angina, IAM e AVC
como os estados de sade iniciais no modelo de preveno
secundria; (3) probabilidades de transio entre estados de
angina, IAM, AVC e morte em todos os modelos, estratificadas
por idade e sexo1.
Os custos foram expressos em dlares internacionais
(Int$), utilizando a taxa de converso de 2011 divulgada pelo
Banco Mundial, em que 1 Int$ = 1,81 R$. A efetividade foi
medida em anos de vida ajustados pela qualidade (QALY).
Ataxa de desconto para os custos e efeitos usados em todo
o modelo foi de 5% ao ano. Realizamos nossa anlise a partir
da perspectiva de um terceiro pagador pblico (SUS) com um
horizonte de tempo de uma vida. Cada micro-simulao foi
executada com 200.000 rodagens. O software utilizado para
os modelos foi o TreeAge Pro 2009 (TreeAge Software, Inc.,
Williamstown, Massachusetts).
34
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):32-44
Utilidades
Dois estudos de pacientes brasileiros foram utilizados
para obteno de dados de utilidade para a doena
isqumica cardaca25 e estados livres de eventos26. Nenhum
estudo nacional anterior estimou o efeito do AVC em
valores de utilidade. No artigo de Ward et al., o valor de
utilidade do AVC foi equivalente a 80% do valor do IAM,
e essa proporo foi aplicada em nosso valor de utilidade
do IAM para estimar o valor do AVC no modelo (Tabela 1).
Custos
Os custos mdicos diretos foram calculados com base
em ambos os custos iniciais de tratamento e custos de
futuros procedimentos mdicos. Os custos de internaes
por IAM e AVC foram extrados a partir de dados do SUS
no Brasil, os quais incluram o custo mdio nacional para
essas internaes para o ano de 201127. Ocusto anual
do tratamento para pacientes com IAM ou AE prvios
(incluindo todos os medicamentos, exceto as estatinas,
exames laboratoriais, procedimentos de revascularizao
e consultas mdicas) foi obtido a partir de um estudo
publicado anteriormente pelo nosso grupo, ajustado pela
inflao28. O custo anual do tratamento para pacientes
com AVC prvio foi calculado com base no parecer de
um neurologista especialista que considerou os dados de
custos, incluindo medicamentos, visitas ambulatoriais,
terapias de reabilitao e exames de uma clnica ps-AVC.
O custo anual dos cuidados de preveno primria foi
estimado a partir do consumo esperado de recursos dos
pacientes com risco de 10 anos de 5% a 20%, incluindo
medicamentos, laboratrio e exames cardiolgicos
(eletrocardiograma, ecocardiograma, teste ergomtrico) e
consultas ambulatoriais. Todos os custos representam os
valores de reembolso pblicos.
Os custos calculados para estatina adotaram
representantes de grupo: 20 mg de atorvastatina, 40 mg
de sinvastatina e 10 mg de atorvastatina como estratgias
de alta, moderada e baixa dosagem. Esses medicamentos
foram selecionados de acordo com os padres de prescrio
observados no SUS. O preo por comprimido pago pelo
governo brasileiro por esses medicamentos foi Int$0,58,
Int$0,09 e Int$0,04, respectivamente. Os preos finais dos
medicamentos utilizados nos modelos tambm incluram
seu custo de distribuio. De acordo com um estudo
no publicado realizado no SUS, o custo de distribuio
geral para cada comprimido seria equivalente a Int$0,035
(Mengue S, comunicao pessoal).
Anlises de Sensibilidade
Foram realizadas anlises de sensibilidade na maioria
dos parmetros do modelo e tambm uma simulao de
segunda ordem de Monte Carlo (anlise de sensibilidade
probabilstica ou ASP) com 1.000 amostras. Os parmetros
de efetividade do tratamento foram os RRs para IAM,
AVC e morte cardiovascular. Estes foram avaliados
conjuntamente na anlise de sensibilidade. Por exemplo,
a avaliao da estimativa mais baixa da efetividade de
cada dose foi feita empregando simultaneamente os
Ribeiro e cols.
Artigo Original
limites superiores dos RRs de IAM, AVC e morte de ECVs
encontrados para o tratamento com aquela dose. Os RRs
variaram entre os limites do intervalo de credibilidade das
meta-anlises; a distribuio usada para esses parmetros
foi a log-normal.
Os custos variaram entre 50% de seus valores originais
e foram modelados atravs de uma distribuio triangular
na anlise de sensibilidade probabilstica. Foi usada uma
distribuio beta para utilidade, e os seus percentis de 2,5% e
97,5% estabeleceram os limites para anlises de sensibilidade
univariada. Os descontos para os custos e utilidade variaram
entre 0% e 10% e seguiram uma distribuio uniforme.
Tambm criamos um cenrio alternativo de custos da
estatina usando o preo de venda mais baixo de estatinas
genricas (Tabela 1).
Para avaliar a influncia da variao de parmetros no
modelo, foi realizado o seguinte:
Em cada um dos cinco cenrios, determinou-se que estatina
seria usada de acordo com um LDP de Int$ 11.770, igual ao
Produto Interno Bruto (PIB) per capita do Brasil em 201129.
Em cada cenrio, apenas uma estratgia seria escolhida: por
exemplo, se (1) a dose baixa dominou o no-uso da estatina,
(2) a dose moderada teve uma RCEI de Int$ 6.000 em relao
dose baixa, e (3) a dose elevada apresentou uma RCEI de
Int$30.000 versus a dose moderada, a dose moderada seria
a estatina escolhida.
Dose Alta
Dose Interm
Preveno
CV
Essas anlises foram realizadas oscilando-se os parmetros

entre seus valores maiores e menores, para avaliar se a estatina
de escolha foi alterada pelas incertezas nesses parmetros.
A LDP igual ao PIB per capita do pas foi escolhida de
acordo com a definio da Organizao Mundial de Sade
(OMS) para valores de RCEI que devem ser considerados
como altamente custo-efetivos30.
Resultados
Resultados do Caso Base
Os custos e a utilidade descontados durante o tempo
de vida das quatro estratgias, nos cinco cenrios, so
apresentados na Tabela 3. Dentro do horizonte temporal do
estudo, os QALYs estimados variaram de 8,11 a 10,57 e os
custos acumulados variaram de Int$ 1.006 para Int$16.825 no
grupo sem estatina. Em um perodo de dez anos, a proporo
de pacientes que sofreram eventos (AE, IAM, AVC e morte
por ECVs) nos modelos de preveno primria nesse grupo
foram os seguintes: 4,63% no grupo de risco de dez anos de
5%, 9,46% no grupo de risco de dez anos de 10%, 14,16%
no risco de dez anos de 15%, e 18,93% no risco de dez anos
de 20%. A razo para a taxa de eventos ser menor do que a
taxa de eventos definida nas equaes do modelo que a
populao suscetvel a esses eventos diminuiu ao longo do
tempo devido s mortes no relacionadas aos ECVs.
Sem DCV prvia
Sem eventos
Ps AE
AE*
Ps IAM
IAM
Ps AVC
AVC
IAM/AVC prvio
Morte
Dose Baixa
Sem Estatina
Figura 1 Representao esquemtica dos modelos de custo-efetividade.

* Se um paciente em estado ps-AVC tivesse o diagnstico de angina estvel, ele permaneceria no mesmo estado, mas com uma varivel rastreadora sinalizando o
diagnstico de angina.
A estrutura do modelo de preveno secundria foi semelhante, com a exceo do estado de Markov sem DCV anterior, que foi omitido. CV: cardiovascular;
DCV:doena cardiovascular; IAM: infarto agudo do miocrdio; AE: angina estvel.
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):32-44
35
Ribeiro e cols.
Artigo Original
Tabela 1 Caractersticas dos estudos includos na reviso sistemtica
Estudo
Ano
Pacientes
randomizados
Intervenes (mg/dia)
Tipo de comparao
Mdia
da idade
Seguimento
(anos)
Preveno Primria
ACAPS
1994
919
L30 vs. placebo
Dose moderada vs. placebo/semtratamento
61,7
2,8
AFCAPS/TexCAPS
1998
6.605
L30 vs. placebo
Dose moderada vs. placebo/sem tratamento
58,7
5,2
ALLHAT-LLT
2002
10.355
P40 vs.TU
Dose baixa vs. placebo/sem tratamento
66,4
4,8
ASCOT-LLA
2003
10.305
A10 vs. placebo
63,2
3,3
CAIUS
1996
305
P40 vs. placebo
55,0
CARDS
2004
2.838
A10 vs. placebo
62,0
DALI
2001
145
A80 vs. A10 vs. placebo
Dose alta vs. dose moderada vs. placebo/semtratamento
59,4
0,6
HYRIM
2005
568
F40 vs. placebo
57,1
JUPITER
2008
17.802
R20 vs. placebo
Dose alta vs. placebo/sem tratamento
66,0
1,9
KAPS
1995
447
P40 vs. placebo
57,4
Mohler
2003
240
A80 vs. A10 vs. placebo
Dose alta vs. dose moderada vs. placebo/sem tratamento
68,0
PREVEND IT
2004
864
P40 vs. placebo
51,3
3,8
WOSCOPS
1995
6.595
P40 vs. placebo
55,2
4,9
3T
2003
1.093
A30 vs. S35
Dose alta vs. dose moderada
62,8
4S
1994
4.444
S30 vs. placebo
58,0
5,4
ALLIANCE
2004
2.442
A40 vs.TU
61,2
4,3
A-to-Z
2004
4.497
S80 vs. S20
61,0
CARE
1996
4.159
P40 vs. placebo
59,0
CCAIT
1994
331
L40 vs. placebo
53,8
CIS
1997
254
S40 vs. placebo
49,3
2,3
CLAPT
1999
226
L40 vs.TU
53,9
FLARE
1999
834
F80 vs. placebo
60,5
0,8
FLORIDA
2002
540
F80 vs. placebo
60,5
GISSI-P
2000
4.271
P30 vs.TU
59,9
IDEAL
2005
8.888
A80 vs. S20
61,7
4,8
LIPID
1998
9.014
P40 vs. placebo
62,0
6,1
LIPS
2002
1.677
F80 vs. placebo
60,0
3,9
LiSA
1999
365
F60 vs. placebo
59,8
MAAS
1994
381
S20 vs. placebo
55,3
PLAC I
1995
408
P40 vs. placebo
57,0
PLAC II
1995
151
P30 vs. placebo
62,0
PREDICT
1997
695
P40 vs. placebo
58,4
0,5
PROVE IT - TIMI
2004
4.162
A80 vs. P40
Dose alta vs. dose baixa
58,2
REGRESS
1995
884
P40 vs. placebo
56,2
REVERSAL
2004
502
A80 vs. P40
56,2
1,5
SAGE
2007
891
A80 vs. P40
72,5
SCAT
2000
460
S30 vs. placebo
61,0
Schmermund
2006
366
A80 vs. A10
61,5
SEARCH
2010
12.064
S80 vs. S20
64,2
6,7
SPARCL
2006
4.731
A80 vs. placebo
62,8
4,9
TNT
2005
10.001
A80 vs. A10
60,5
4,9
Preveno Secundria
A: atorvastatina; F: fluvastatina; L: lovastatina; P: pravastatina; R: rosuvastatina; S: sinvastatina; TU: tratamento usual.
36
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):32-44
Ribeiro e cols.
Artigo Original
Tabela 2 Estimativas de referncia e faixas usadas em anlises de sensibilidade
Varivel
Valor de referncia
Faixa
Distribuio
Fonte
Dose baixa
0,76
0,57 - 0,97
Log normal
40
Dose intermediria
0,65
0,50 - 0,85
Log normal
40
Dose alta
0,39
0,22 - 0,64
Log normal
40
Dose baixa
0,74
0,65 - 0,84
Log normal
40
Dose intermediria
0,68
0,59 - 0,78
Log normal
40
Dose alta
0,58
0,50 - 0,67
Log normal
40
Dose baixa
0,85
0,72 - 1,01
Log normal
40
Dose intermediria
0,85
0,72 - 1,01
Log normal
40
Dose alta
0,81
0,70 - 0,93
Log normal
40
Efetividade da estatina: riscos relativos vs. nenhuma estatina

Infarto agudo do miocrdio
Preveno primria
Preveno secundria
Morte cardiovascular
Preveno primria
Preveno secundria
Dose baixa
0,83
0,69- 1,03
Log normal
40
Dose intermediria
0,72
0,58 - 0,89
Log normal
40
Dose alta
0,68
0,53 - 0,85
Log normal
40
Dose baixa
0,94
0,63 - 1,36
Log normal
40
Dose intermediria
0,70
0,47 - 1,00
Log normal
40
Dose alta
0,56
0,29 - 1,00
Log normal
40
Dose baixa
0,85
0,72 - 0,98
Log normal
40
Dose intermediria
0,85
0,72 - 0,98
Log normal
40
Dose alta
0,77
0,64 - 0,90
Log normal
40
AVC
Preveno primria
Preveno secundria
Custos (Int$)
Custo anual do tratamento
1,699
849 2.548
Triangular
28
AVC
IAM ou AE prvios
571
286 857
Triangular
Estimativa prpria
AVC adicional primeiro anoa
268
134 403
Triangular
Estimativa prpria
Preveno primria, 5% de risco em 10 anos
18
9 27
Triangular
Estimativa prpria
56
28 84
Triangular
Estimativa prpria
475
238 713
Triangular
Estimativa prpria
575
288 862
Triangular
Estimativa prpria
Hospitalizao por IAM
1,501
751 2.253
Triangular
27
Hospitalizao por AVC
680
341 1,021
Triangular
27
Dose baixa de estatina custo anual
26
13 39
Triangular
Informao do MS
Cenrio alternativo
65
41
Dose intermediria de estatina custo anual
45
22 67
Triangular
Informao do MS
Cenrio alternativo
231
41
224
112 335
Triangular
Informao do MS
410
41
Populao geral
0,80
0,63 - 0,93
Beta
26
IAM ou AE prvios
0,74
0,61 - 0,86
Beta
25
AVC
0,60
0,49 - 0,69
Beta
Estimativa prpria
5%
0% - 10%
Uniforme
42
Dose alta de estatinacusto anual

Cenrio alternativo
Utilidades
Taxa de desconto (custo e efetividade)
a: fonoaudiologia e fisioterapia; IAM: infarto agudo do miocrdio; MS: Ministrio da Sade; AE: angina estvel; AVC: acidente vascular cerebral. Todos os dados de
efetividade baseiam-se em nossa meta-anlise anterior, com a estratificao dos dados de acordo com o tipo de preveno (primria ou secundria) nos ensaios clnicos.
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):32-44
37
Ribeiro e cols.
Artigo Original
Tabela 3 Anlise de referncia. Custos, efetividade e razes de custo-efetividade incremental para as diferentes estratgias de tratamento
na preveno primria e secundria
Preveno Secundria
Tratamento
Custos (Int$)
Sem estatina
Int$ 16.825
Dose baixa
Int$ 17.430
Dose
intermediria
Int$ 17.892
Dose alta
Int$ 20.115
Preveno Primria, 20% risco

RCEI
Custos
(Int$)
8,11
Int$ 9.056
8,32
Int$ 2.827 a
Int$ 9.224
8,46
Int$ 3.526 b
Int$ 9.364
8,51
Int$
40.418 c
Int$ 11.524
QALYs
RCEI
Custos
(Int$)
QALYs
9,99
Int$ 7.627
10,19
10,06
Dominadod
Int$ 7.817
10,25
Dominadod
10,14
Int$ 2,081 a
Int$ 7.954
10,31
Int$ 2.819 a
10,22
Int$
26,667 c
Int$ 10.148
10,37
Int$
33.754 c
QALYs
Custos
(Int$)
QALYs
10,36
Int$ 1.006
10,57
10,40
Dominado d
Int$ 1.267
10,59
Dominadod
Int$ 2.470
10,44
Int$ 3,554 a
Int$ 1.440
10,62
Int$ 9.644 a
Int$ 4.661
10,49
Int$
47,630 c
Int$ 3.727
10,64
Int$
95.292 c
Custos (Int$)
QALYs
Sem estatina
Int$ 2.175
Dose baixa
Int$ 2.356
Dose
intermediria
Dose alta
RCEI

RCEI
Tratamento
RCEI
a: vs. sem estatina; b: vs .dose baixa; c: vs .dose intermediria; d: dominado por extenso; QALY: quality-adjusted life year (ano de vida ajustado pela qualidade);
RCEI: razo de custo-efetividade incremental.
As RCEIs na preveno secundria foram as seguintes:

Int$ 2.827 por QALY na comparao dose baixa versus sem
estatina, Int$ 3.526 por QALY na anlise da dose moderada
versus dose baixa, e Int$ 40.418 por QALY na avaliao da
dose alta versus dose moderada (Tabela 2).
Os modelos de preveno primria foram modificados com
base nos resultados encontrados com o modelo de preveno
secundria. Considerando a RCEI bastante favorvel da
dose moderada na preveno secundria, assumiu-se que
os pacientes que iniciaram com dose baixa ou nenhuma
estatina nos modelos de preveno primria teriam prescritas
doses moderadas aps um ECV. Examinando a execuo
da simulao, a proporo de pacientes migrando para a
preveno secundria na estratgia sem estatina em todos os
modelos foi de 10,6%, no modelo de risco de dez anos de 5%
e 35,8% no modelo de risco de dez anos de 20%.
Em todos os cenrios de preveno primria, a dose baixa
dominou por extenso. Em todos os cenrios, a comparao
da dose moderada versus nenhuma estatina apresentou
RCEIs no caso base entre Int$ 2.081 e Int $9.644 por QALY,
e a alta dose versus a dose moderada apresentou RCEIs
entre Int$26.667 e Int$ 95.292 dlares por QALY (Tabela 2).
Portanto, em todos os cinco cenrios, o regime preferencial
seria a dose de estatina moderada no caso base, considerando
a LDP de Int$ 11.770 por QALY.
Anlises de sensibilidade
No modelo de preveno secundria, os nicos parmetros
que influenciaram os resultados globais foram a efetividade
38
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):32-44
das diferentes modalidades de estatina; outros parmetros

no tiveram impacto significativo. Quando a efetividade do
regime de dose baixa foi ajustada para o seu valor mximo
ou a efetividade da dose moderada foi ajustada para o seu
valor mnimo, a dose baixa de estatina seria a escolhida.
Por outro lado, quando a efetividade da dose alta foram
maximizados, esse seria o regime escolhido.
Nos modelos de preveno primria, a maximizao da
efetividade da dose baixa ou minimizao da efetividade da dose
moderada tambm resultaram em melhor custoefetividade do
regime de dose baixa. No cenrio de risco de dez anos de 5%, a
dose baixa tambm seria escolhida se o seu custo fosse ajustado
para o seu valor mnimo ou se o custo da dose moderada fosse
mximo. O regime sem estatina seria a estratgia preferida
somente em trs situaes, todas no cenrio de risco de dez
anos de 5%: utilidade mnima da populao geral, efetividade
mnima da dose moderada e maior taxa de desconto. O regime
de dose alta seria considerado o regime mais custo-efetivo em
apenas duas condies: mxima efetividade da dose alta (no
cenrio de risco de dez anos de 20%) ou custo mnimo da
dose alta (nos cenrios de risco de dez anos de 15% e 20%).
Sob vrias incertezas consideradas na anlise de sensibilidade,
para a maioria dos cenrios a dose moderada foi a estratgia
de melhor custo-efetividade e no foi afetada pela variao de
outros parmetros do modelo.
No cenrio alternativo, utilizando os preos de venda no
varejo para as estatinas, foi observado um grande impacto
em todas as faixas de risco. Se o preo de venda no varejo
fosse aplicado, em vez do custo mais baixo governamental,
Ribeiro e cols.
Artigo Original
o regime de baixa dose seria a melhor opo na preveno
secundria e no cenrio de risco de dez anos de 20% e 15%;
a opo mais custo-efetiva seria sem tratamento com estatina
nos outros dois cenrios de preveno primria.
Curvas de aceitabilidade de custo-efetividade
As curvas de aceitabilidade de custo-efetividade geradas
com as 1.000 amostras da simulao de Monte Carlo de
segunda ordem de cada modelo so apresentadas na Figura2.
A estratgia de dose moderada mostrou ter a maior
probabilidade de ser custo-efetiva em comparao com todas as
outras estratgias, a partir de LDP de Int US $ 4.000 por QALY
(exceto para o cenrio de risco de dez anos de 5%, quando
isso ocorreu acima do limiar de aproximadamente Int$ 10.000).
Considerando-se os limiares entre uma e duas vezes o PIB per
capita brasileiro, a estratgia de dose moderada foi a opo
mais custo-efetiva em todos os cenrios, com probabilidades
variando de 50% a 70%, em mdia.
Realizamos simulaes de Monte Carlo de segunda ordem
alternativas, onde os custos de estatinas foram alterados para
os preos de venda a varejo. No cenrio de 5%, a estratgia
de tratamento sem estatina foi a opo mais custo-efetiva,
considerando um LDP de Int$ 40.000 por QALY (Figura2).
Nos outros cenrios de preveno primria, a probabilidade
de a dose baixa ser mais custo-efetiva do que a estratgia sem
estatina aumentou paralelamente ao incremento de risco de
eventos de 10 anos (Figura 3). Aocontrrio dos cenrios do
caso base, a dose alta, ao invs da dose moderada, foi a que
superou a dose baixa como a estratgia mais custo-efetiva
em valores superiores de LDP. No cenrio de preveno
secundria, a dose baixa mostrou maior probabilidade de
ser custo-efetiva entre limiares de Int$ 5.000 a Int$18.000
por QALY.
Discusso
Neste estudo de custo-efetividade, criado para avaliar o
valor econmico relativo de diferentes intensidades de terapias
com estatina a partir da perspectiva do SUS, o esquema de
dose moderada foi a opo mais atraente. Todos as RCEIs de
doses moderadas foram menores do que o limite sugerido pela
OMS para considerar a tecnologia como muito atraente do
ponto de vista de custo-efetividade, um limiar igual ao PIB per
capita30, (Int$ 11.770) para o Brasil em 201131. Esses resultados
foram consistentes em simulaes de Monte Carlo de segunda
ordem, nas quais a estratgia de dose moderada foi a opo
mais custo-efetiva em todos os cenrios com valores de LDP
de Int$ 10.000 por QALY, com uma probabilidade superior
a 50% em todos os cenrios com limiar de Int$ 11,770.
Poder-se-ia argumentar que a iniciativa de escolha da
OMS tambm sugere o uso de trs vezes o PIB per capita
como limiar de custo-efetividade para pases de renda
mdia. Sob tal limite de LDP, ainda assim a estatina de dose
intermediria seria a opo mais atraente para a maioria dos
pacientes. No entanto, uma abordagem mais conservadora
foi aplicada considerando-se que essa tecnologia est sendo
usada para a preveno primria, em contextos muito
prevalentes para um grande nmero de pacientes, e por um
longo perodo de tempo.
O fator mais importante em nossas anlises foi o custo

muito baixo da sinvastatina 40 mg genrica adquirida
diretamente pelo governo brasileiro em comparao com
atorvastatina 20 mg. Tal como acontece com outros pases
de renda mdia, o Brasil importa alguns medicamentos
genricos (incluindo a sinvastatina) do mercado asitico,
a custos muito baixos. No cenrio alternativo, no qual foi
utilizado o preo de venda no varejo de estatinas genricas
no Brasil, os resultados foram bem diferentes. Nos pacientes
de risco muito baixo (risco de dez anos de 5%), a estratgia
de tratamento sem estatina predominou em valores de
LDP de at Int$ 40.000 por QALY. Com base nessa anlise,
as estatinas seriam usadas apenas no cenrio de risco de
dez anos de 20% e na preveno secundria, mas com
uma dose baixa em vez de um regime de dose moderada.
Outro aspecto interessante que, aceitando limiares mais
elevados de LDP, a dose alta (e no a moderada) ultrapassou
a dose baixa como sendo a mais custo-efetiva (Figura 3).
Tal disparidade em comparao com os cenrios de
referncia foi causada por dois fatores: primeiro, a diferena
relativa entre os preos de estatina nos cenrios alternativos
no semelhante ao observado no caso de referncia, onde
a diferena entre a dose baixa e moderada mnima e entre
essas duas e a dose alta significante.
Em segundo lugar, a eficcia de dose elevada na
preveno primria muito maior quando comparada
com as outras duas estratgias de estatina, especialmente
considerando a reduo da incidncia do IAM. Embora os
riscos relativos utilizados em ambos os casos de referncia
e os modelos de preos de venda a varejo sejam os
mesmos, a grande diferena nos custos de estatina no
caso base atenua a efetividade da estratgia de dose alta,
com consequente alta RCEI. Deve-se ter em mente, no
entanto, que os resultados da meta-anlise utilizados para
estimar a eficcia da dose alta foram significativamente
determinados pelo estudo JUPITER32, cujos mtodos tm
sido questionados na literatura33. Por outro lado, o cenrio
alternativo de preveno secundria mostrou resultados mais
consistentes com o cenrio de referncia: na faixa de Int
$24.000 - 47.000 por QALY, que equivalente a 2-4 vezes
o PIB per capita brasileiro, a dose intermediria teve a maior
probabilidade de ser a opo mais custo-efetiva.
primeira vista, as RCEIs mais baixas observadas nos
cenrios de preveno primria de risco mais alto, quando
comparados com a preveno secundria, parecem
contraditrias. A explicao para esse fenmeno est no
grande custo anual do tratamento de pacientes com eventos
vasculares prvios no Brasil, especialmente quando comparado
com os gastos devido a eventos agudos, proporcionalmente
menores do que os observados em pases de alta renda.
Consequentemente, embora as estatinas evitem um nmero
absoluto maior de eventos em preveno secundria, o custo
proporcional de eventos na preveno primria muito maior,
pois esse valor a soma das despesas com o evento agudo,
mais a diferena de custos entre a preveno secundria
e primria (igual a Int$ 1.124 em cenrio de risco de dez
anos de 20%, por exemplo), multiplicado pelo nmero de
anos que o paciente vive na preveno secundria aps seu
primeiro evento.
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):32-44
39
Ribeiro e cols.
100%
Probabilidade de ser custo-efetiva
Artigo Original
Preveno secundria
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
I$ 0
I$ 10
I$ 20
I$ 30
I$ 40
I$ 50
Disposio a pagar 1,000 Int$ per QALY por 1.000 Int$ por QALY
Preveno primria, risco 20%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
I$ 0
I$ 10
I$ 20
I$ 30
I$ 40
I$ 50
100%
90%
90%
80%
70%
60%
100%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
I$ 0
I$ 10
I$ 20
I$ 30
I$ 40
I$ 50
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
I$ 0
I$ 10
I$ 20
I$ 30
I$ 40
I$ 50
Dose alta de estatina
50%
40%
30%
20%
10%
0%
I$ 0
100%
90%
90%
80%
70%
60%
I$ 10
I$ 20
I$ 30
I$ 40
I$ 50
100%
100%
Dose intermediria
90%
80%
70%
60%

preos de varejo
50%
40%
30%
20%
10%
0%
I$ 0
I$ 10
I$ 20
I$ 30
I$ 40
I$ 50
Dose baixa
Sem estatina
Figura 2 Curvas de aceitabilidade de custo-efetividade dos cinco cenrios de referncia (preveno primria e secundria, com riscos de dez anos entre 5% e 20%
no segundo) e do cenrio alternativo de preveno primria do risco de dez anos de 5%, com preos da estatina fixados de acordo com os preos de venda a varejo
dos medicamentos.
40
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):32-44
Ribeiro e cols.
Artigo Original
90%
80%
70%
60%
100%
Preveno secundria
Probabilidade custo-efetiva
100%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
I$ 0
I$ 10
I$ 20
I$ 30
I$ 40
50%
40%
30%
20%
10%
I$ 10
I$ 20
I$ 30
I$ 40
10%
90%
I$ 10
I$ 20
I$ 30
I$ 40
I$ 50
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
I$ 0
I$ 50
Dose alta de estatina
20%
100%
80%
70%
60%
0%
I$ 0
40%
30%
90%
50%
0%
I$ 0
I$ 50
100%
90%
80%
70%
60%
I$ 10
I$ 20
I$ 30
I$ 40
I$ 50
Dose intermediria
Dose baixa
Sem estatina
Figura 3 Curvas de aceitabilidade de custo-efetividade de cenrios alternativos (preveno secundria e preveno primria do risco de dez anos de 10% a 20%),
onde os preos da estatina foram fixados de acordo com os preos de venda a varejo dos medicamentos. As curvas mostram as probabilidades de que as vrias doses
de estatina fossem custo-efetivas em diferentes limiares de valores de custo-efetividade.
Vrios estudos de custo-efetividade avaliando estatinas

em outros pases geralmente mostraram razes de custoefetividade aceitveis para pacientes em preveno secundria
ou populaes de preveno primria de alto risco. No entanto,
os mtodos e pressupostos utilizados nessas investigaes
foram diferentes das do nosso estudo. Em primeiro lugar, a
maioria desses estudos foi de avaliaes econmicas includas
em ECRs6,9,20,21 ou abordagens de modelagem nas quais os
parmetros de efetividade se basearam apenas em alguns
ECR7,34,35. Por outro lado, em nosso estudo, os dados de
efetividade foram baseados em mais de 136 mil pacientes de
40 ensaios ECR. Embora o estudo realizado por Ward et al.
tenha realizado uma meta-anlise ampla sobre a efetividade
das estatinas, a sua comparao foi entre estatinas e nenhum
tratamento, combinando todas as estatinas e intensidade
dos regimes de tratamento1. Em segundo lugar, muitos
desses estudos avaliaram a custo-efetividade usando o custo
das estatinas no genricas, tendo sido realizados antes da
disponibilidade de formulaes genricas de menor custo.
Alm disso, nosso estudo foi realizado em um pas de renda

mdia, onde os custos de medicamentos, atendimento
ambulatorial de pacientes e os cuidados hospitalares de
eventos vasculares so significativamente menores do que
em outros pases1,11,36. Por fim, nosso estudo foi o primeiro,
que seja de nosso conhecimento, que incluiu trs regimes de
intensidade de tratamento com estatinas e um grupo controle,
permitindo uma viso mais ampla do tratamento com esses
medicamentos.
At agora, apenas uma avaliao econmica de estatinas
foi realizada no Brasil, onde a relao custo-efetividade da
atorvastatina 10 mg e da sinvastatina 40 mg foi avaliada na
preveno secundria37. Os autores descreveram o domnio
da sinvastatina tanto sobre nenhum tratamento como sobre
tratamento com atorvastatina, mas a ausncia de uma
descrio dos detalhes da anlise sistemtica utilizada para
determinar a efetividade dos tratamentos compromete a
compreenso destes resultados.
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):32-44
41
Ribeiro e cols.
Artigo Original
Os principais pontos fortes do nosso estudo foram:
a reviso sistemtica realizada, o modelo abrangente
empregado e a diviso das estatinas em trs grupos.
Nosso modelo de micro-simulao foi construdo para
acompanhar os eventos anteriores e usar essa informao
para interferir nos eventos futuros, que a pedra angular
para a representao adequada dos processos de
doenas complexas envolvidas na preveno da doena
cardiovascular. A reviso sistemtica conduzida para obter
os parmetros de efetividade da estatina foi minuciosa
e agregou tanto evidncias diretas quanto indiretas,
combinando todos os estudos randomizados relevantes
sobre estatinas. Finalmente, a maioria dos modelos
econmicos, at agora, tm comparado as estratgias com
uma estatina selecionada versus nenhum tratamento ou
dose alta versus baixa. A disponibilidade de estatinas
atualmente vasta, e a diviso das estatinas em trs grupos
de potncia, portanto, parece mais razovel.
Algumas limitaes de nossa pesquisa devem ser
mencionadas. A falta de parmetros para as transies entre
estados de sade e para a distribuio dos pacientes entre os
estados de sade iniciais (no modelo de preveno secundria)
baseados em dados brasileiros nos levou a aplicar parmetros
baseados em dados internacionais. Por exemplo, as taxas
relativas de mortalidade por AVC e doena cardiovascular so
diferentes no Brasil quando comparados maioria dos pases
de alta renda, embora seja difcil prever o impacto que isso
teria sobre os resultados finais38. Outra possvel fonte de vis
para os nossos resultados a nossa estimativa da eficcia das
estatinas na preveno primria, que foi baseada em estudos
em que os pacientes eram geralmente de risco moderado
ou alto. Portanto, o benefcio do tratamento no cenrio
de risco de dez anos de 5% (e, possivelmente, no de 10%)
pode ter sido superestimado. Finalmente, as estimativas de
efetividade foram baseadas em dados de ensaios clnicos,
onde os pacientes geralmente apresentam maior adeso ao
tratamento e, portanto, os efeitos do tratamento podem ter
sido superestimados.
No entanto, outros critrios alm dos benefcios clnicos

e razes de custo-efetividade devem ser considerados na
avaliao da adoo de uma tecnologia, tais como equidade
e acessibilidade, bem como o impacto oramentrio de
tal implementao. Considerando a enorme proporo da
populao que apresenta baixo a moderado risco de ECVs
(risco de dez anos de 5% a 10%)39, o impacto econmico
da preveno generalizada de ECVs com estatinas tambm
deve ser avaliado, especialmente em relao prescrio
para aqueles no estrato de menor risco, em quem o
benefcio das estatinas limitado. Por outro lado, os
nossos dados demonstram que a dose mais elevada de
atorvastatina no seu preo atual no justificvel, mesmo
para os pacientes de alto risco.

Concepo e desenho da pesquisa: Ribeiro RA, Polanczyk
CA; Obteno de dados: Ribeiro RA, Stella SF, Vieira JLC,
Restelatto LMF; Anlise e interpretao dos dados: Ribeiro
RA, Duncan BB, Ziegelmann PK, Stella SF, Vieira JLC,
Restelatto LMF, Polanczyk CA; Anlise estatstica: Ribeiro
RA, Ziegelmann PK; Obteno de financiamento: Polanczyk
CA; Redao do manuscrito: Ribeiro RA; Reviso crtica
do manuscrito quanto ao contedo intelectual importante:
Duncan BB, Polanczyk CA.
Agradecimentos
A Dra. Polanczyk e o Dr. Duncan receberam patrocnio
de pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento
Cientfico e Tecnolgico (CNPq), Brasil. O Dr. Ribeiro
tambm recebeu patrocnio de pesquisa do CNPq para esse
estudo. Este estudo recebeu bolsa de pesquisa no 37/2008
do MCT / CNPq e Ministrio da Sade do Brasil. Os autores
declaram a inexistncia de quaisquer conflitos de interesse
em relao a este manuscrito. As fontes de financiamento no
tiveram nenhum papel na concepo, anlise ou elaborao
do manuscrito.
Concluses
As estatinas esto disponveis no SUS h dez anos, sem
avaliao econmica formal realizada para orientar este
processo de deciso. Hoje, apesar de prescries serem
centradas em atorvastatina e sinvastatina, todas as estatinas,
exceto a rosuvastatina, so oferecidas no programa de
assistncia farmacutica. Os resultados do nosso estudo
sugerem que se os preos atuais de aquisio de estatina
forem mantidos, a prescrio de 40mg de sinvastatina para
preveno primria e secundria altamente custo-efetiva e,
portanto, deve ser perseguida, especialmente em pacientes
de preveno secundria e primria de alto risco, onde a
magnitude do benefcio maior e uma poltica nacional de
sade pblica j defende o uso de estatinas.
42
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):32-44

O presente estudo foi financiado pelo CNPq e Ministrio
da Sade.
Vinculao acadmica
Este artigo parte de tese de Doutorado de Rodrigo
Antonini Ribeiro pela Universidade Federal do Rio Grande
do Sul.
Ribeiro e cols.
Artigo Original
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A evoluo comprovada dos

antagonistas dos canais de clcio.1,2
Apresentaes: 8
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30 comprimidos revestidos.
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Minibula: Zanidip - cloridrato de lercanidipino. Indicaes: tratamento da hipertenso essencial leve a moderada. Contraindicaes: hipersensibilidade a substncia ativa, a qualquer diidropiridinas ou a qualquer componente
gravidez e lactao
, pacientes com obstruo das vias de sada do ventrculo esquerdo, angina pectoris instvel, grave insuficincia renal ou heptica, insuficincia cardaca congestiva
da formulao,
no tratada ou at um ms aps a ocorrncia de infarto do miocrdio, menores de 18 anos. A coadministrao com inibidores fortes de CYP3A4, ciclosporina e suco de toranja (grapefruit) tambm contraindicada. Precaues e
Advertncias: cautela em pacientes com sndrome do seio, disfuno do ventrculo esquerdo, insuficincia heptica ou renal e idosos. Foi sugerido que a utilizao das diidropiridinas de curta ao pode estar associada com o aumento
do risco cardiovascular em pacientes com doenas cardacas isqumicas. Este medicamento contm LACTOSE, portanto, no devem ser administrados em pacientes com insuficincia de lactase LAPP, galactosemia ou sndrome da m
absoro de glicose/galactose. improvvel que o medicamento prejudique a habilidade de dirigir veculos e/ou operar mquinas. Interaes medicamentosas: ciclosporina,
de CYP3A4
inibidores e indutores
, cetoconazol, midazolam, outros substratos de CYP3A4, betabloqueadores, cimetidina, digoxina, lcool, suco de toranja. Reaes adversas: vertigem, edema perifrico, taquicardia, rash cutneo, rubor,
angina pectoris. Posologia: 10 mg uma vez ao dia, pelo menos 15 minutos antes das refeies, podendo ser aumentada para 20 mg. O ajuste na dose deve ser feito gradualmente, pois pode levar cerca de 2 semanas antes que o efeito
anti-hipertensivo mximo seja atingido. USO ADULTO ACIMA DE 18 ANOS. Registro no MS: 1.0181.0454. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.
Material destinado aos profissionais de Sade habilitados a prescrever medicamentos. Medley 2014 Marca Registrada. 50804365 - Dezembro/2014
Artigo Original
Ablao da Fibrilao Atrial na Disfuno Sistlica: Evoluo Clnica

e Ecocardiogrfica
Atrial Fibrillation Ablation in Systolic Dysfunction: Clinical and Echocardiographic Outcomes
Tasso Julio Lobo1,3, Carlos Thiene Pachon1,3, Jose Carlos Pachon1,2,3, Enrique Indalecio Pachon1,3, Maria Zelia
Pachon1,3, Juan Carlos Pachon1,2,3, Tomas Guillermo Santillana1,3, Juan Carlos Zerpa1,3, Remy Nelson Albornoz1,2,3,
Adib Domingos Jatene1,2
Servio de Arritmias Eletrofisiologia e Marca-passo do Hospital do Corao de So Paulo Hcor1; Servio de Estimulao Cardaca Artificial
do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia2; Complexo Hospitalar Edmundo Vasconcelos3, So Paulo, SP Brasil
Resumo
Fundamento: Insuficincia cardaca e fibrilao atrial (FA) frequentemente coexistem em um ciclo deletrio.
Objetivo: Avaliar a evoluo clnica e ecocardiogrfica de portadores de disfuno ventricular e FA tratados com ablao
por radiofrequncia (RF).
Mtodos: Portadores de disfuno sistlica [frao de ejeo (FE) < 50%] e FA rebelde a tratamento clnico foram
submetidos ablao por RF escalonada em trs etapas na mesma sesso com isolamento das veias pulmonares, ablao
dos ninhos de FA, pesquisa e ablao de taquicardias atriais e taquicardia de background. Os dados clnicos (classe
funcional da NYHA) e ecocardiogrficos (FE; dimetro do trio esquerdo) pr- e ps-procedimento foram comparados
(teste de McNemar e teste t, respectivamente).
Resultados: 31 pacientes (6 mulheres, 25 homens) de 37 a 77 anos (mdia, 59,8 11 anos) foram submetidos ablao
por RF. A cardiopatia foi predominantemente idioptica (19 p; 61%). Na evoluo mdia de 20,3 17 meses, 24 pacientes
(77%) estavam em ritmo sinusal, sendo 11 (35%) com amiodarona. Oito pacientes (26%) foram submetidos a mais de um
procedimento (6 submetidos a 2 procedimentos e 2 a 3 procedimentos). Observou-se melhora expressiva da classe funcional
da NYHA (pr-ablao: 2,23 0,56; ps: 1,13 0,35; p < 0,0001). A avaliao ecocardiogrfica evolutiva tambm mostrou
melhora significativa da funo ventricular (FE pr: 44,68% 6,02%; ps: 59% 13,2%; p = 0,0005) e reduo significativa no
dimetro do trio esquerdo (pr: 46,61 7,3 mm; ps: 43,59 6,6 mm; p = 0,026). No ocorreram complicaes maiores.
Concluso: Os resultados deste estudo sugerem que ablao de FA em portadores de disfuno ventricular seja um
procedimento seguro e com eficcia elevada a mdio prazo. O controle da arritmia tem grande impacto na recuperao da
funo ventricular e na melhora clnica avaliada pela classe funcional. (Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):45-52)
Palavras-Chave: Ablao por Cateter; Fibrilao Atrial; Disfuno Ventricular; Ecocardiografia; Arritmias Cardacas.
Abstract
Background: Heart failure and atrial fibrillation (AF) often coexist in a deleterious cycle.
Objective: To evaluate the clinical and echocardiographic outcomes of patients with ventricular systolic dysfunction and AF treated with
radiofrequency (RF) ablation.
Methods: Patients with ventricular systolic dysfunction [ejection fraction (EF) <50%] and AF refractory to drug therapy underwent stepwise RF
ablation in the same session with pulmonary vein isolation, ablation of AF nests and of residual atrial tachycardia, named background tachycardia.
Clinical (NYHA functional class) and echocardiographic (EF, left atrial diameter) data were compared (McNemar test and t test) before and after ablation.
Results: 31 patients (6 women, 25 men), aged 37 to 77 years (mean, 59.8 10.6), underwent RF ablation. The etiology was mainly idiopathic (19 p,
61%). During a mean follow-up of 20.3 17 months, 24 patients (77%) were in sinus rhythm, 11 (35%) being on amiodarone. Eight patients (26%)
underwent more than one procedure (6 underwent 2 procedures, and 2 underwent 3 procedures). Significant NYHA functional class improvement
was observed (pre-ablation: 2.23 0.56; post-ablation: 1.13 0.35; p < 0.0001). The echocardiographic outcome also showed significant
ventricular function improvement (EF pre: 44.68% 6.02%, post: 59% 13.2%, p = 0.0005) and a significant left atrial diameter reduction
(pre:46.617.3mm; post: 43.59 6.6 mm; p = 0.026). No major complications occurred.
Conclusion: Our findings suggest that AF ablation in patients with ventricular systolic dysfunction is a safe and highly effective procedure. Arrhythmia
control has a great impact on ventricular function recovery and functional class improvement. (Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):45-52)
Keywords: Catheter Ablation; Atrial Fibrillation; Ventricular Dsyfunction; Echocardiography; Arrhythmias, Cardiac.
Correspondncia: Tasso Julio Lobo
Rua Cubato, 86; Cj 504, Paraso. CEP 04.013-000, So Paulo, SP Brasil
E-mail: tassolobo@uol.com.br; jcpachon@hotmail.com
DOI: 10.5935/abc.20140167
45
Lobo e cols.
Ablao da FA e disfuno ventricular sistlica
Artigo Original
Introduo
O tratamento da disfuno ventricular sistlica e da
insuficincia cardaca teve grande avano em todas as
frentes nas ltimas dcadas. A terapia primria (inibidores
da enzima de converso da angiotensina, betabloqueadores,
diurticos, digitlicos) combinada com a abordagem
dos mltiplos fatores associados (eltricos, endcrinos,
mecnicos, valvares, isqumicos) tem mostrado grande
benefcio clnico. Os distrbios eltricos frequentemente
so agravantes, ou mesmo causadores, da sndrome.
O sucesso da terapia de ressincronizao cardaca comprova
essa interao. Afibrilao atrial (FA) uma patologia
crnica, de difcil controle e com caractersticas evolutivas,
assim como a disfuno ventricular. A coexistncia das
duas condies torna-se um grande desafio teraputico.
A apresentao clnica da FA em geral muito varivel, desde
pacientes completamente assintomticos, diagnosticados
em exames de rotina, at indivduos que sentem cada crise,
mesmo no sustentada. Damesma forma, na presena de
disfuno ventricular, existem indivduos adaptados e outros
nos quais a arritmia gera grande descompensao clnica
e deteriorao hemodinmica, com piora progressiva da
classe funcional e at mesmo edema agudo de pulmo
diretamente ocasionado pela sobreposio da arritmia. Alm
disso, independentemente dos sintomas, a arritmia pode
contribuir para a deteriorao progressiva da miocardiopatia,
ocasionando uma realimentao bastante deletria. Em uma
meta-anlise publicada recentemente, a presena de FA
determinou aumento da morbimortalidade em pacientes
com disfuno ventricular1. Apesar do debate acadmico
controle do ritmo versus controle da frequncia2, existem
evidncias consistentes de que o primeiro pode ter impacto
expressivo na recuperao e/ou preservao da funo
ventricular3-5. Entretanto, o tratamento farmacolgico da FA
est restrito amiodarona, com resultados pouco satisfatrios.
Nos ltimos anos houve grande avano no entendimento da
fisiopatologia, alm de tcnicas e equipamentos para ablao
da FA. Recentemente observa-se um nmero crescente de
publicaes5-9 abordando o procedimento na presena de
disfuno ventricular, com resultados muito interessantes
e favorveis. Assim, relatamos a seguir, a evoluo clnica
e ecocardiogrfica de mdio e longo prazo de um grupo
de pacientes portadores de disfuno ventricular e FA,
submetidos a controle do ritmo atravs da ablao por
radiofrequncia (RF) em nosso servio, utilizando uma tcnica
de ablao modificada.
Mtodos
Estudo retrospectivo do nosso banco de dados em
pacientes portadores de FA e disfuno ventricular, submetidos
a controle do ritmo pela ablao escalonada da arritmia.
Foram estudados 31 pacientes (6 do sexo feminino e 25 do
sexo masculino) com idades entre 37 e 77 anos (mdia =
59,810,6 anos), portadores de FA rebelde a tratamento
clnico e disfuno ventricular definida clinicamente e pela
avaliao ecocardiogrfica com frao de ejeo (FE) 50%.
Foram submetidos ablao por cateter com RF entre outubro
de 2006 e janeiro de 2013. A avaliao funcional dos sintomas
foi realizada de acordo com a classificao da New York Heart

Association (NYHA). O protocolo de seguimento consistiu
em consulta de retorno e eletrocardiograma com 1, 3, 6 e
12 meses, alm de retornos semestrais aps o primeiro ano
ou, a qualquer momento, em caso de sintomas. Os pacientes
foram orientados a manter contato com a equipe (consulta
extra, telefone, Internet) caso apresentassem sintomas nos
intervalos das consultas regulares. O Holter foi realizado
aps o primeiro ms, aos 6 e 12 meses e, aps o primeiro
ano, anualmente ou a critrio mdico. O ecocardiograma foi
realizado aps o terceiro ms, seguido por exames anuais ou
a critrio clnico. Os pacientes em uso de anticoagulao oral
foram monitorados para controle do tempo de protrombina
(INR) ou internados para ajuste ou transio com enoxaparina
subcutnea. Os antiarrtmicos, sempre que possvel, foram
suspensos antes do procedimento para evitar bradiarritmias
e/ou efeitos colaterais. Imediatamente aps o procedimento,
utilizou-se amiodarona de rotina para prevenir as arritmias
tpicas da fase precoce aps ablao (primeiros 3 meses),
sendo progressivamente retirada ou mantida a critrio clnico.
Os anticoagulantes tambm foram mantidos aps ablao,
com orientao geral de retirada lenta (aps 6 meses) no caso
de evoluo satisfatria, dependendo do CHADS2-VASC.
Ospacientes foram acompanhados pelo cardiologista clnico
de referncia e pela equipe de arritmias. De modo geral, as
decises sobre as drogas foram definidas em comum acordo
durante a evoluo.
Estudo eletrofisiolgico e ablao por cateter
Os procedimentos foram realizados sob anestesia geral.
A tcnica para mapeamento e ablao, equipamentos e
protocolo utilizados pela equipe j foram previamente
publicados10-13, podendo a tcnica ser resumida em trs etapas:
1. Isolamento das veias pulmonares (Figura 1)
2. Ablao dos ninhos de FA (Figura 2)
3. Pesquisa e ablao da taquicardia de background
quando induzida (Figura 3).
Todos os pacientes realizaram ecocardiograma
transesofgico no momento do procedimento com as
seguintes finalidades:
A. No incio: afastar a presena de eventuais trombos
intracavitrios (apesar da anticoagulao prvia);
B. Durante o procedimento: auxiliar na puno
transeptal (visualizao de macrobolhas com injeo
de soro fisiolgico confirmando o acesso do trio
esquerdo); proteo do esfago atravs de desvio
mecnico contralateral durante aplicao de RF no
trio esquerdo;
C. No final: confirmao da ausncia de trombos e de
derrame pericrdico.
Foram realizadas quatro punes em veia femoral direita.
Os pacientes foram heparinizados e mantidos com tempo de
coagulao ativada entre 300 e 400 segundos. Posicionouse
um cateter duodecapolar (Daig, Medtronic ou Biotronik) no seio
coronrio para mapeamento simultneo do anel atrioventricular
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):45-52
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Lobo e cols.
Artigo Original
Isolamento da VPSD
Figura 1 Isolamento da veia pulmonar superior direita com aplicao de radiofrequncia (seta). AD: trio direito; AE: trio esquerdo; C-12 a C-90: sequncia dos polos
do cateter circular posicionado no antro da veia pulmonar superior direita; RF: registro do cateter de radiofrequncia; D2: derivao D2 do ECG de superfcie; * Artefatos
gerados pelo contato entre o cateter de RF e os polos do cateter circular.
AD
AE
RF
Ninho de FA pr-RF
V1
A
AD
AE
RF
Ninho de FA ps-RF
V1
B
Figura 2 Eletrograma endocavitrio mostrando um ninho de FA antes (A) e aps a ablao por RF (B) no septo interatrial esquerdo. AD: trio direito; AE: trio
esquerdo; RF: registro do cateter de radiofrequncia; V1: derivao V1 do ECG de superfcie.
Figura 3 Reverso da taquicardia de background durante aplicao de radiofrequncia em regio alta do septo interatrial esquerdo. AD: trio direito; AE: trio esquerdo;
RF: registro do cateter de radiofrequncia; V1: derivao V1 do ECG de superfcie.
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Lobo e cols.
Artigo Original
direito e esquerdo. Esse cateter tambm foi utilizado como
referncia fixa para o mapeamento eletroanatmico Ensite/
Navx (St Jude Medical). Foi usado tambm um cateter circular
para adquirir a anatomia (mapeamento eletroanatmico) e para
mapeamento do antro das veias pulmonares e dos ninhos de
FA nos trios esquerdo e direito.
Os cateteres de ablao foram do tipo irrigado em 22
(71%) pacientes (Johnson ou Biotronik) e no irrigado de
ponta 8 mm nos 9 (29%) pacientes restantes (Blazer EPT,
Johnson ou Biotronik). Para se adquirir a anatomia das cmaras
atriais, utilizaramse os sistemas Carto (Biosense Webster) ou
Ensite/Navx (St Jude Medical). O mapeamento espectral,
conforme descrito em publicaes prvias10,12, foi realizado
com espectrmetro computadorizado (Pachn) para anlise
espectral em tempo real (14 casos, 45,2%) ou atravs de recurso
equivalente com ajuste dos filtros do polgrafo convencional
(17casos, 54,8%). Aps isolamento das veias pulmonares e
da veia cava superior, realizou-se ablao dos ninhos de FA
encontrados nos trios esquerdo e direito e no septo interatrial.
Em seguida, foram realizadas tentativas de induo de
taquiarritmias atriais com estimulao atrial progressiva e
rpida (at 300 ppm) ou estimulao programada (Figura4).
Caso houvesse induo de FA, fazia-se ablao adicional de
ninhos de FA e de eventual reconexo de veias pulmonares.
Caso houvesse induo de taquicardia regular, a mesma
era estudada definindo-se como flutter atrial, taquicardia
atrial ou taquicardia de background11,12 e ablacionada com
tcnica apropriada, conforme o diagnstico. Alm disso,
todos os pacientes foram submetidos ablao do flutter
atrial tpico atravs da linha de bloqueio do istmo cavotricuspdeo, independentemente de registro prvio dessa
arritmia. Sondagem vesical foi instituda para monitorizao
da diurese e do possvel uso de diurticos, devido ao volume
injetado pelo cateter irrigado, de acordo com a avaliao
clnica e balano hdrico.
Os critrios para encerrar a ablao foram: 1) impossibilidade
de nova induo de FA ou taquicardia; 2) induo somente
de taquicardia ou FA no sustentada inferior a 10 segundos;
e 3) impossibilidade de eliminar taquicardia residual ou
procedimento prolongado (mais de quatro horas), caso em
que era feita cardioverso torcica externa.
Anlise estatstica
Os dados contnuos foram expressos em mdia desvio
padro, e as variveis qualitativas (como classe funcional), em
frequncias absolutas e relativas. A comparao dos dados
clnicos (classe funcional) e ecocardiogrficos pr- e psablao foi realizada utilizando-se, respectivamente, o teste de
McNemar e o teste t de Student para dados pareados. Todos os
dados apresentaram distribuio normal avaliada com o teste
Shapiro-Wilk. Empregou-se o programa IBM SPSS Statistics,
verso 19, para os clculos estatsticos. Considerouse o nvel
de significncia de 5% (p < 0,05), sendo os valores de p
apresentados do tipo bicaudal.
Resultados
Os principais dados demogrficos esto expostos na
Tabela1. A mdia da FE avaliada por ecocardiograma foi
Mtodo
Ablao
VP + NFA
Est. Atrial
Progressiva
(300ppm)
Fibrilao
Atrial
Mapeamento e
Ablao Focal
Ritmo
Sinusal
Taq. de
Background
Fim
Cardioverso
Pachn
Figura 4 Esquema da metodologia utilizada nas ablaes deste estudo.

VP: veia pulmonar; NFA: ninho de fibrilao atrial; Est: estimulao.
44,7%6%. A principal etiologia da miocardiopatia foi

idioptica (19 pacientes, 61%), seguida por insuficincia
coronariana (5, 16%), hipertensiva (4, 13%) e outras etiologias
(3 pacientes, 10%), a saber, miocardioesclerose (1), ps
miocardite (1) e ps cirurgia cardaca valvar (1). Aapresentao
clnica da FA foi paroxstica em 2 pacientes (6,5%), persistente
em 21 (68%) e persistente de longa durao em 8 (25,5%).
Na ocasio do procedimento, a maioria dos pacientes estava
em uso de anticoagulao com varfarina (23, 74%) e o principal
antiarrtmico utilizado era a amiodarona (17, 55%), alm de
outras medicaes cardiolgicas, como betabloqueadores
(17, 55%), inibidor da enzima de converso da angiotensina
(8, 26%) e diurticos (4, 13%). A FE prablao variou de
26% a 50%, com mdia de 44,7% 6%, e o dimetro
do trio esquerdo variou de 34 a 64 mm, com mdia de
46,6 7 mm. Os sintomas referidos foram palpitao e,
principalmente, quadro clnico de insuficincia cardaca,
sendo que 3 pacientes apresentaram descompensao aguda
(edema agudo de pulmo) por ocasio do diagnstico da
cardiopatia. A mdia da classe funcional segundo a NYHA
pr-ablao foi 2,23 0,56.
Procedimento
No incio da ablao, 22 pacientes (71%) estavam em
FA, 4 (13%) em flutter atrial e somente 5 pacientes (16%)
estavam em ritmo sinusal. Aps a confirmao de ausncia
de trombos intracavitrios pelo ecocardiograma transesofgico
intraoperatrio, foi realizada cardioverso eltrica externa dos
pacientes em FA para se prosseguir com o mapeamento em
ritmo sinusal. No caso de retorno da arritmia, realizava-se a
fase inicial em FA para observar possvel reverso durante
as aplicaes ou organizao da arritmia numa taquicardia
atrial regular com bloqueio de entrada (taquicardia de
background). No caso de persistncia da FA, mesmo com as
aplicaes, realizavamse novas cardioverses no decorrer do
procedimento. Na presena de flutter atrial, esse era ablacionado
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Lobo e cols.
Artigo Original
at sua reverso (na ausncia de trombos pelo ecocardiograma),
seguido das manobras convencionais de estimulao para
confirmao de bloqueio bidirecional do istmo cavo-tricuspdeo.
Durante o procedimento, tanto por organizao progressiva
da arritmia durante a ablao dos ninhos de FA, como por
protocolos de estimulao atrial, foi possvel identificar
taquicardia de background12 em 8 pacientes (26%). Essa arritmia
foi mapeada por precocidade e/ou tcnicas de entrainment,
sendo ablacionada sempre que o foco era identificado.
No ocorreram complicaes maiores (bito; embolia/
hemorragias com sequelas ou necessidade de transfuso;
tamponamento ou intercorrncias com necessidade de
interveno cirrgica; estenose de veias pulmonares;
Tabela 1 Populao do estudo

N
31 pacientes
Idade (mdia DP)

Sexo
59,8 10,6 anos

Masculino: 25 (81%)
Feminino: 6 (19%)
Etiologia
- Idioptica: 19 (61%)
- ICo 5 (16%)
- Hipertensiva: 4 (13%)
- Outras: 3 (10%)
Tipo de FA
- Paroxstica: 2 (6,5%)
- Persistente: 21 (68%)
- Persistente de longa
durao: 8 (25,5%)
Frao de ejeo (mdia DP)
44,7 6 %
Classe funcional pr-ablao

(mdia DP)
2,23 0,56
ICo: insuficincia coronariana; FA: fibrilao atrial; DP: desvio padro.
paralisia frnica; leses esofgicas e fstulas) em decorrncia

do procedimento. Dois pacientes tiveram a internao
prolongada por at 6 dias: um devido a recidiva precoce
com necessidade de cardioverso e amiodarona em bolus;
outro com alterao transitria da funo renal e para melhor
compensao de insuficincia cardaca.
Evoluo
O tempo mdio de acompanhamento foi de
20,317meses. Na ltima avaliao, 24 pacientes
(77%) estavam em ritmo sinusal, sendo que 11 (35%)
usavam amiodarona. Oito pacientes (26% do grupo total)
foram submetidos a mais de um procedimento durante a
evoluo (6pacientes a 2 procedimentos e 2 pacientes a 3
procedimentos). Dos 7 pacientes considerados como insucesso
(23%), 3 evoluram com FA refratria com taquicardiomiopatia
associada a insuficincia cardaca de difcil controle clnico.
Esses casos foram submetidos a implante de marca-passo
de dupla cmara (2 com ressincronizao biventricular e
1 com ressincronizao bifocal) seguido por ablao nodal
atrioventricular com significativa melhora, atualmente
evoluindo em classes funcionais I ou II. Curiosamente, 2
desses pacientes reverteram para ritmo sinusal e, de acordo
com o Holter interno dos geradores, mantm carga de FA
muito baixa (AF burden < 1%). O restante (4 pacientes)
est em acompanhamento clnico, com anticoagulao e
controle da frequncia com drogas. O controle da arritmia
trouxe grande benefcio clnico, observando-se melhora da
classe funcional quando comparada com a avaliao clnica
inicial: classe funcional mdia pr-ablao de 2,23 0,56
versus 1,130,35 ps-ablao (p < 0,0001).
A avaliao ecocardiogrfica evolutiva tambm mostrou
melhora significativa da funo ventricular medida atravs
da FE (pr-ablao, 44,68% 6,02%, versus ps-ablao,
59%13,2%; p = 0,0005) e reduo significativa no dimetro
do trio esquerdo (pr-ablao, 46,61 7,3 mm, versus psablao, 43,59 6,6 mm; p = 0,026) (Tabela 2 e Figura 5).
Figura 5 Ecocardiograma modo M antes (A) e aps 9 meses da ablao (B), demonstrando melhora expressiva dos dimetros intracavitrios e da funo ventricular.
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Artigo Original
Tabela 2 Seguimento, procedimentos realizados e evoluo clnica
e ecocardiogrfica dos pacientes deste estudo
Seguimento: 20,3 17 meses
Evoluo quanto ao nmero de procedimentos
Ablaes
31
23 (74,2%)
1 procedimento
6 (19,3%)
2 procedimentos
2 (6,4%)
3 procedimentos
Evoluo quanto manuteno do ritmo sinusal

Ritmo sinusal
24 (77%)
FA
7 (23%)
4 controle clnico
3 taquimiopatia
MP boa evoluo
Evoluo clnica e ecocardiogrfica
NYHA
Pr-ablao
Ps-ablao
2,23 0,56
1,13 0,35
< 0,0001
FE
44,68% 6,02%
59% 13,2%
p = 0,0005
AE
46,61 7,3 mm
43,59 6,6 mm
p = 0,026
FA: fibrilao atrial; MP: marca-passo; NYHA: New York Heart Association;
FE: frao de ejeo; AE: trio esquerdo.
Discusso
A FA e a disfuno ventricular so as patologias crnicas
mais comuns em cardiologia. Quando esto associadas no
mesmo paciente, a relao de causa e efeito entre elas
frequentemente indefinida. Tanto a disfuno ventricular
pode levar FA como a arritmia pode levar disfuno
ventricular, como na taquicardiomiopatia. Indiscutivelmente
a associao das duas condies leva a uma realimentao
deletria, com piora progressiva da funo ventricular e
perpetuao da arritmia. Dados observacionais e evolutivos
do estudo Framingham14 indicam que o desenvolvimento de
FA em pacientes portadores de insuficincia cardaca implica
em maior mortalidade, com risco relativo de 1,6 em homens
(intervalo de confiana: 1,2 - 2,1) e 2,7 em mulheres (intervalo
de confiana: 2,0 - 3,6). Acredita-se que a FA piore a funo
e o rendimento cardaco atravs de quatro mecanismos: 1)
alterao da frequncia cardaca com resposta cronotrpica
inadequada (elevada ou baixa) para as variadas situaes de
demanda metablica, alm de taquicardiomiopatia quando a
frequncia cardaca permanece permanentemente elevada, o
que deletrio para a funo cardaca; 2) ritmo irregular com
variaes bruscas do ciclo cardaco com tempos de enchimento
(distole) extremamente curtos alternados com longos;
3)perda da sstole atrial necessria para um timo enchimento
ventricular; 4) ativao neuro-humoral com liberao de
substncias vasoconstritoras (angiotensina II e norepinefrina),
que agravam a sndrome da insuficincia cardaca. Muitas so
as evidncias de que o controle da arritmia contribui para a
preservao da funo cardaca e melhora clnica. A maior
dificuldade nos grandes estudos2,15 de inteno de tratar foi
que uma parcela randomizada para controle da frequncia
reverteu para ritmo sinusal durante a evoluo e, em

contrapartida, o grupo controle do ritmo teve altas taxas de
FA, sendo que, ao final, havia propores semelhantes de ritmo
sinusal nos dois grupos, comprometendo a interpretao do real
benefcio da manuteno do ritmo sinusal. De fato, uma anlise
subsequente do estudo AFFIRM16 sugere que a manuteno do
ritmo sinusal em si possa ter impacto na sobrevida. Da mesma
forma, o estudo CAFE II tambm demonstrou benefcios do
ritmo sinusal na funo ventricular e nos nveis de BNP17.
O grande problema para a manuteno do ritmo sinusal est na
baixa eficcia das drogas antiarrtmicas e seus efeitos colaterais.
Nesse cenrio intrincado, diversas publicaes sugerem que
a ablao da FA um recurso adicional para maior eficcia
no controle da arritmia. Jones e cols.9, em estudo muito
interessante recentemente publicado, analisaram um dado
objetivo da capacidade funcional, o pico de consumo de
oxignio (VO2), como desfecho primrio. Randomizaram dois
grupos de pacientes com disfuno ventricular e FA: um para
controle do ritmo atravs de ablao e outro para controle de
frequncia. Os autores encontraram que o grupo submetido
ablao (88% de sucesso em 12 meses) teve uma melhora
significativa na capacidade funcional medida pelo VO2, alm
de ganhos significativos no Minnesota escore e nos nveis de
BNP (desfecho secundrio). Omais interessante que esses
benefcios no so vistos na primeira avaliao aos 3 meses
aps o procedimento, apesar de os pacientes j estarem em
ritmo sinusal, pois ocorrem somente a partir do sexto ms.
Os autores avaliam que os ganhos so progressivos no decorrer
do tempo ps-ablao e, o mais importante, a manuteno do
ritmo sinusal, que possivelmente permite um remodelamento
progressivo da funo ventricular e da capacidade funcional.
No nosso estudo, temos um acompanhamento relativamente
longo (20 meses) com uma estratgia de persistir na manuteno
do ritmo sinusal (reablao se necessrio e/ou drogas), o que
pode explicar os ganhos expressivos na classe funcional e
na funo ventricular. Tambm chama a ateno na nossa
casustica um nmero expressivo de pacientes catalogados
com etiologia idioptica (61%). Observando a evoluo
favorvel desses casos, pode-se especular um efeito direto
da arritmia na disfuno ventricular (taquicardiomiopatia)
ou, pelo menos, a FA como um agravante de peso na
severidade da miocardiopatia. Outro estudo publicado por
Packer e cols.4 tem algumas semelhanas com os casos aqui
estudados. Esses autores observaram melhora significativa
na FE, com 64% dos pacientes atingindo normalizao da
funo ventricular, e concluram que a ablao da FA pode
trazer melhora substancial na qualidade de vida (avaliada
pelo escore SF-36) e na funo ventricular. Nesse estudo,
Packer e cols.4 no informam detalhadamente a etiologia da
cardiopatia, revelando apenas que 13% eram portadores de
cardiopatia isqumica. Um dos primeiros estudos desse tema,
publicado em 2004 por Hsu e cols.7, mostra resultados mais
expressivos, com ganho de 21 pontos percentuais na FE em
12 meses aps a ablao. Os autores comentam que 92% dos
pacientes tiveram algum ganho na funo ventricular aps
a restaurao do ritmo sinusal, sugerindo que a disfuno
ventricular era mediada, em algum grau, pela taquiarritmia
(taquicardiomiopatia) e que possivelmente esse fenmeno era
subestimado naqueles pacientes. Defato, os nossos dados so
compatveis com esse raciocnio. A grande parcela classificada
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):45-52
50
Lobo e cols.
Artigo Original
como idioptica sugere a presena de cardiomiopatia mediada
por taquiarritmia. Noentanto, na seleo do paciente, talvez
mais importante do que a etiologia da miocardiopatia, ou
to importante quanto ela, seja a identificao do impacto
da instalao da FA na insuficincia cardaca, j que muitos
pacientes deterioram a classe funcional com o desenvolvimento
da arritmia, sendo, possivelmente, os que mais se beneficiam
com a ablao. A identificao dessa correlao clnica pode
ser mais ou menos evidente, dependendo da situao e da
evoluo temporal dos acontecimentos. Muitos pacientes
apresentam clara correlao de piora da classe funcional com
o desenvolvimento da FA, eventualmente evoluindo para
edema agudo de pulmo. Outro grupo no qual no possvel
identificar essa correlao, mas que pode se beneficiar da
ablao, aquele com FA e insuficincia cardaca de difcil
controle clnico e classe funcional persistentemente elevada,
apesar de medicao plena e apropriada. Nesses casos, a
recuperao do ritmo sinusal (ablao ou ablao + drogas)
pode contribuir significativamente para a compensao clnica.
possvel que o cardiologista clnico estabelea intuitivamente
esta correlao deletria entre a arritmia e a cardiopatia quando
encaminha ao eletrofisiologista, ou seja, os casos ablacionados
so clinicamente selecionados. Outro aspecto relevante so
as possveis complicaes do procedimento, em especial
nos portadores de miocardiopatia. H indcios de que a taxa
de complicaes no difere nessa populao daquela com
corao estruturalmente normal8. Neste grupo no ocorreram
complicaes maiores, somente internao prolongada em dois
pacientes devido recidiva precoce e descompensao da
insuficincia cardaca.
Outro aspecto a ser considerado que FA paroxstica na
ausncia de cardiopatia responde muito bem ao isolamento
das veias pulmonares. Entretanto, isso no verdade quando
se trata de FA de longa durao ou na presena de cardiopatia,
sobretudo quando existe insuficincia cardaca. Nesses casos,
justifica-se ainda mais o refinamento das tcnicas de ablao.
Com esse propsito, esses pacientes foram tratados, alm do
isolamento das veias pulmonares, com ablao dos ninhos de
FA e ablao das taquicardias de background. Os ninhos de
FA j esto incorporados pela literatura especializada como o
substrato da FA11; alm de aumentarem a taxa de sucesso no
isolamento das veias pulmonares18, so mais confiveis do que
o mapeamento dos potenciais complexos fracionados durante
a FA. Poroutro lado, em nossa experincia, a procura e a
ablao da taquicardia de background representa um salto
adicional na ablao da FA, pois a anlise espectral mostra ser
essa arritmia a mantenedora da FA de longa durao, pelas
formas refratrias e, principalmente, a grande responsvel por
boa parte das recidivas12.
Limitaes
Existem limitaes naturais de um estudo retrospectivo,
como diferentes critrios no tratamento farmacolgico da
insuficincia cardaca. Entretanto, procuramos sempre
respeitar a indicao do cardiologista clnico de origem,
mantendo critrios semelhantes pr- e ps-ablao.
O nosso banco de dados alimentado, na forma de um
pronturio eletrnico, com o mdico assistente incluindo
todas as informaes na primeira consulta (pr-ablao).
51
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):45-52
Posteriormente, os dados evolutivos so agregados

de forma constante, em tempo real, para minimizar
eventuais falhas. Outra limitao diz respeito ao critrio
de sucesso. Sabe-se da ocorrncia de FA assintomtica
durante a evoluo, no diagnosticada. Entretanto, pelas
caractersticas particulares desse grupo, constitudo de
pacientes com disfuno ventricular e muito sintomticos
com relao arritmia, acredita-se que a ocorrncia de
recidiva sem repercusso clinica deva ser menos provvel.
Outra restrio a variabilidade do momento de realizao
do ecocardiograma de controle ps-ablao. Aorientao
geral foi de 3 meses aps a interveno, para aguardar a
evoluo do remodelamento e evitar superposio com
os medicamentos do protocolo ps-ablao. Outra crtica
pertinente diz respeito utilizao da classe funcional
(NYHA), que uma varivel qualitativa, para caracterizao
clnica e comparao evolutiva; no entanto, muitos estudos
utilizam-na devido sua praticidade.
Um aspecto a ser considerado que no perodo no qual
a maioria das ablaes foi realizada ainda havia limitaes de
materiais e eletrodos e da curva de aprendizado da equipe
envolvida. Esse aspecto tornou-se claro pela evidente melhora
dos resultados durante a evoluo do estudo, que possibilitou
tanto o aprimoramento da tcnica como tambm dos materiais
utilizados, sobretudo com o uso sistemtico dos eletrodos
irrigados e a pesquisa e a ablao da taquicardia de background.
Um passo muito importante foi a adio da eliminao extensa
dos ninhos de FA, detectados pelo cateter circular, na regio
da crista terminalis e na parede anterior do trio direito, o que
permitiu reduzir drasticamente as recidivas ps-ablao.
Concluso
Os resultados deste estudo sugerem que a ablao da FA
em pacientes portadores de disfuno ventricular seja um
procedimento seguro e com eficcia elevada a mdio prazo.
O controle da arritmia tem grande impacto na recuperao
da funo ventricular e na melhora clnica avaliada pela
classe funcional.

Concepo e desenho da pesquisa, Obteno de dados,
Anlise e interpretao dos dados, Anlise estatstica, Redao
do manuscrito e Reviso crtica do manuscrito quanto ao
contedo intelectual importante: Lobo TJ, Pachon CT, Pachon
JC, Pachon EI, Pachon MZ, Carlos Pachon J, Santillana TG,
Zerpa JC, Albornoz RN, Jatene AD.
Vinculao acadmica
No h vinculao deste estudo a programas de psgraduao.
Lobo e cols.
Artigo Original
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52
Artigo Original
Estudos Eletrofisiolgicos e Ablaes com Radiofrequncia em

Crianas e Adolescentes com Arritmia
Electrophysiological Studies and Radiofrequency Ablations in Children and Adolescents with Arrhythmia
Mariana Fernandez Simo1,2, Matheus Nardi Rios1,3, Tiago Luiz Luz Leiria1, Marcelo Lapa Kruse1, Leonardo Martins
Pires1, Roberto Tofani SantAnna1, Gustavo Glotz de Lima1
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul Fundao Universitria de Cardiologia (IC-FUC)1, Porto Alegre; Universidade Luterana do
Brasil2, Canoas; Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre3, Porto Alegre, RS Brasil
Resumo
Fundamento: A ablao com radiofrequncia o tratamento no farmacolgico de eleio para arritmias na populao
peditrica. Porm, as arritmias e suas causas apresentam caractersticas particulares nesta populao.
Objetivos: Analisar as caractersticas epidemiolgicas e os achados de estudo eletrofisiolgico diagnstico e ablao
com radiofrequncia na populao peditrica encaminhada Eletrofisiologia do Instituto de Cardiologia do Rio Grande
do Sul, a fim de caracterizar as suas particularidades.
Mtodos: Estudo transversal de 330 procedimentos eletrofisiolgicos realizados em pacientes com idade inferior a
20anos no perodo de junho de 1997 a agosto de 2013.
Resultados: Foram realizados 330 procedimentos (9,6% do total de procedimentos) em pacientes com idade inferior a 20anos
(14,33 3,25 anos, variao entre 3 meses e 19 anos), dos quais 201 eram do sexo masculino (60,9%). Foram realizados
108 (32,7%) exames eletrofisiolgicos diagnsticos e destes, 48,1% apresentaram anormalidades em seus achados. Ao todo,
219 ablaes com radiofrequncia foram realizadas (66,3%), obtendo-se sucesso em 84,8%. A presena de feixe acessrio
foi o achado mais prevalente, responsvel por 158 casos (72,1%), seguida de taquicardia por reentrada nodal atrioventricular
(16,8%), flutter atrial tpico (3,1%) e extrassstole de via de sada de ventrculo direito (2,7%). Trs pacientes apresentaram
complicaes durante a ablao (1,4%). Cardiopatia congnita esteve presente em 51 (15,4%) casos, sendo a comunicao
interatrial a mais encontrada (27,4%), seguida de comunicao interventricular (25,4%) e anomalia de Ebstein (17,6%).
Concluso: Estudo eletrofisiolgico e ablao com radiofrequncia constituem ferramentas eficazes no diagnstico e
tratamento das arritmias na populao peditrica. (Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):53-57)
Palavras-chave: Arritmias cardacas; Ablao por Cateter; Criana; Adolescente; Tcnicas Eletrofisiolgicas Cardacas.
Abstract
Background: Radiofrequency ablation is the standard non-pharmacological treatment for arrhythmias in pediatric patients. However, arrhythmias
and their associated causes have particular features in this population.
Objective: To analyze the epidemiological characteristics and findings of electrophysiological diagnostic studies and radiofrequency ablations
in pediatric patients referred to the Electrophysiology Unit at Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, in order to characterize the
particularities of this population.
Methods: Cross-sectional study with 330 electrophysiological procedures performed in patients aged less than 20 years between June 1997
and August 2013.
Results: In total, 330 procedures (9.6% of the overall procedures) were performed in patients aged less than 20 years (14.33 3.25 years, age
range 3 months to 19 years), 201 of which were males (60.9%). A total of 108 (32.7%) electrophysiological diagnostic studies were performed
and of these, 48.1% showed abnormal findings. Overall, 219 radiofrequency ablations were performed (66.3%) with a success rate of 84.8%.
The presence of an accessory pathway was the most prevalent finding, occurring in 158 cases (72.1%), followed by atrioventricular nodal reentrant
tachycardia (16.8%), typical atrial flutter (3.1%) and extrasystoles originating from the right ventricular outflow tract (2.7%). Three patients developed
complications during ablation (1.4%). Among congenital heart diseases, which occurred in 51 (15.4%) patients, atrial sept defect was the most
frequent (27.4%), followed by ventricular sept defect (25.4%) and Ebsteins anomaly (17.6%).
Conclusion: Electrophysiological study and radiofrequency ablation are effective tools for diagnosis and treatment of arrhythmias in the pediatric
population. (Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):53-57)
Keywords: Arrhythmias, Cardiac; Catheter Ablation; Child; Adolescent; Electrophysiologic Techniques, Cardiac.
Correspondncia: Gustavo Glotz de Lima
Av. Princesa Isabel, 370. CEP 90620-000, Porto Alegre, RS Brasil
E-mail: gglima.pesquisa@gmail.com
DOI: 10.5935/abc.20140163
53
Simo e cols.
EEF e ablao com RF em pediatria
Artigo Original
Introduo
O diagnstico e o tratamento de arritmias em pediatria
so desafiantes, uma vez que o conhecimento sobre
arritmias em pacientes peditricos decorre de dados obtidos
da populao adulta. Entretanto, as causas de arritmias
so consideravelmente diferentes entre estes grupos.
Em adultos, as arritmias esto normalmente associadas a
episdios de isquemia, enquanto que em crianas, ocorrem
principalmente por alteraes no desenvolvimento do sistema
de conduo cardaco1. A taquicardia supraventricular se
destaca como a taquiarritmia mais comum em pacientes
peditricos, sendo responsvel por aproximadamente 95%
das arritmias em tal populao2.
Por muitos anos as drogas antiarrtmicas consistiram no
nico tratamento disponvel para arritmias. Em 1987, a
ablao por cateter de radiofrequncia (RF) foi introduzida
no tratamento de pacientes adultos, e a partir de 1989 passou
a ser aplicada como uma modalidade de tratamento para
taquiarritmias na populao peditrica. A ablao com RF foi
um grande avano cientfico no tratamento de taquiarritmias e
hoje considerada o tratamento no farmacolgico de eleio
na populao infantil e adolescente3. A taxa de sucesso na
realizao de tal procedimento alta, enquanto que a taxa
de complicaes severas baixa4.
A fim de caracterizar as particularidades da populao
peditrica, o objetivo deste estudo foi analisar as caractersticas
epidemiolgicas, e os achados de estudo eletrofisiolgico
(EEF) e ablao com RF na populao infantil e adolescente
em nossa instituio.
Mtodos
Analisamos as caractersticas dos pacientes com idade
inferior a 20 anos submetidos a EEF e/ou ablao por
cateter de RF no setor de Eletrofisiologia e Holter do
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul entre 1997
e 2013 e os resultados de 330 procedimentos realizados
nestes pacientes. Seguindo a classificao da Organizao
Mundial da Sade (OMS), consideramos parte da
populao infantil os pacientes com idades inferiores a
9 anos e como parte da populao adolescente aqueles
com idades entre 10 e 19 anos5.
Os pacientes foram encaminhados para os procedimentos
quando apresentavam refratariedade ao tratamento
medicamentoso, ocorrncia de efeitos adversos com
medicamentos ou piora clnica secundria a arritmia.
Antes dos procedimentos, todos os pacientes preencheram
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). No
caso de pacientes menores de idade, os procedimentos foram
consentidos e o TCLE foi assinado pelos pais.
Os procedimentos foram realizados sob anestesia geral
com midazolam, propofol, fentanil e sevoflurano. Todas as
medicaes antiarrtmicas foram suspensas em um perodo
de cinco meias-vidas antes do procedimento. Foram utilizados
de um a trs cateteres eletrodos multipolares (deflectveis ou
no, de 5 a 7 French) introduzidos por puno venosa femoral
direita e/ou esquerda. Para procedimentos envolvendo ablao,
um cateter de ablao tambm era utilizado. Em pacientes
com feixe acessrio esquerdo, foi realizada puno da artria

femoral direita seguida de introduo retrgrada do cateter
via aorta para mapeamento do anel mitral. Todos os pacientes
realizaram previamente EEF quando a ablao estava indicada.
Durante o EEF, foram realizados os registros de eletrograma
intracavitrio, e estimulao supraventricular e ventricular.
Caso no fosse induzida arritmia, era utilizado isoproterenol
endovenoso. Em todos os casos foi utilizada fluoroscopia para
posicionar os cateteres nas cavidades cardacas. As escolhas
quanto energia de RF a ser utilizada, o tempo de aplicao
da mesma e a temperatura foram individualizadas e decididas
pelo eletrofisiologista responsvel pelo procedimento.
Caso fosse realizada ablao de feixe acessrio esquerdo ou na
circulao sistmica (cmaras cardacas esquerdas), era prescrito
AAS 200 mg por dia por trs meses. Este cuidado visou prevenir
um estado trombognico que pode ser acarretado pela ablao
por cateter, aumentando o risco de eventos tromboemblicos
graves na circulao esquerda6-8. O seguimento ambulatorial
foi realizado pelo Servio de Eletrofisiologia e Holter, Servio
de Cardiologia Peditrica e por mdicos assistentes.
Todas as pacientes do sexo feminino em idade frtil (10 a
50anos) foram submetidas a teste de gravidez (beta-hCG srico)
no dia anterior ao procedimento. Uma paciente de 14anos teve
o seu procedimento suspenso devido positividade no teste do
beta-hCG que detectou um incio de gestao, desconhecida
at aquele momento.
Anlise estatstica
Trata-se de um estudo descritivo, no qual as variveis
categricas foram expressas como nmeros absolutos e
percentagens. Variveis contnuas foram descritas como
mdia desvio padro. Clculo amostral, realizado com o
software WinPepi, foi efetuado com intervalo de confiana
de 95%, com proporo esperada de 0,50 (50%), margem
de erro de 5,5 pontos percentuais, o que totalizou uma
amostra mnima de 318 pacientes. O software SPSS foi
utilizado para compor o banco de dados e para clculos
estatsticos.
Resultados
De 3406 procedimentos eletrofisiolgicos conduzidos entre
junho de 1997 e agosto de 2013 no setor de Eletrofisiologia
e Holter do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul,
330 (9,6%) foram realizados em pacientes com idade inferior
a 20 anos. A idade mnima destes pacientes foi de 3 meses
e a mxima de 19 anos, com mdia de 14,33 3,25 anos.
No total, 60,9% eram do sexo masculino (Tabela 1).
Foram realizados 108 EEF diagnsticos, compondo
32,7% do total de procedimentos realizados na populao
peditrica. Destes, 48,1% apresentaram anormalidades
nos seus achados, das quais se destacaram a induo de
taquicardia atrial (19,2%), seguida de fibrilao atrial (17,3%),
sndrome de pr-excitao ventricular (15,3%), bloqueio de
ramo direito (7,6%) e taquicardia ventricular polimrfica
(7,6%) (Tabela 2). Quatro pacientes realizaram mais de um
procedimento diagnstico durante o seguimento. Em trs
casos houve impossibilidade de acesso ao corao aps as
punes femorais devido a anomalias venosas.
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):53-57
54
Simo e cols.
Artigo Original
Tabela 1 Dados epidemiolgicos da populao estudada
Total
Nmero total de procedimentos (1997-2013)
Nmero de pacientes entre 0-19 anos
3406
330 (9,6%)
Idade (anos)
14,33 3,25
Nmero de pacientes do sexo masculino
201 (60,9%)
Tabela 2 Estudos eletrofisiolgicos realizados na populao estudada

Procedimentos realizados
Porcentagem
Total
108
32,7%
Achados anormais
52
48,1%
Taquicardia atrial
10
19,2%
Fibrilao atrial
17,3%
WPW
15,3%
BRD
7,6%
TV
7,6%
WPW: Wolff-Parkinson-White; BRD: bloqueio de ramo direito;

TV:taquicardia ventricular.
No total, 184 pacientes foram submetidos a 219

procedimentos de ablao com RF (66,3% do total
de procedimentos realizados). O nmero mediano de
procedimentos foi 1 (mnimo 1 mximo 5). A presena
de feixe acessrio constituiu o achado mais prevalente,
responsvel por 158 casos (72,1%), seguida de taquicardia
por reentrada nodal atrioventricular (TRNAV; 16,8%),
flutter atrial tpico (3,1%) e extrassstole de via de sada
de ventrculo direito (2,7%). A ablao foi realizada com
sucesso em 84,8% dos pacientes (Tabela 3).
Trs pacientes (1,4%) apresentaram complicaes durante
o procedimento, incluindo bloqueio atrioventricular total em
dois pacientes e pseudo-aneurisma da artria femoral direita
tratado conservadoramente em um paciente. Cardioverso
eltrica foi necessria em trs casos por induo de fibrilao
atrial, em dois casos por taquicardia ventricular polimrfica
e em um caso por taquicardia ventricular monomrfica.
Em seis casos no foi possvel definir a causa de instabilidade
hemodinmica transitria.
Foram realizados 31 procedimentos em pacientes com
idade at 9 anos, e 296 em pacientes com idade entre 10 e
19 anos, correspondentes populao infantil e adolescente,
respectivamente. Nos pacientes de 0 a 9 anos, a ablao foi
realizada em 19 casos, com sucesso em 17 (89,4%) destes.
A ablao de feixe acessrio se destacou como o achado
principal, totalizando 16 casos (84,2%), seguido de dois casos
de TRNAV (10,5%). Nos pacientes entre 10 e 19anos de idade
foram realizadas 200 ablaes, com sucesso imediato obtido em
157 (75,5%). Assim como no grupo de pacientes de 0 a 9anos,
ablao de feixe acessrio tambm constituiu o achado de
maior prevalncia neste grupo, com 142 casos (71,0%), seguido
55
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):53-57
Tabela 3 Resultado da ablao com radiofrequncia de acordo

com o tipo de cardiopatia
Tipo de Ablao
Sucesso n (%)
Total n (%)
Feixe acessrio
106 (83,5%)
127 (100%)
TRNAV
33 (91,7%)
36 (100%)
TV via de sada VD
4 (66,7%)
6 (100%)
Flutter atrial tpico
4 (80,0%)
5 (100%)
TV fascicular
2 (66,7%)
3 (100%)
TV focal
3 (100%)
3 (100%)
Coumel (TJRP)
2 (100%)
2 (100%)
Taquicardia atrial
1 (100%)
1 (100%)
Flutter atrial atpico

Total
1 (100%)
1 (100%)
156 (84,8%)
184 (100%)
TRNAV: taquicardia por reentrada nodal atrioventricular; TV: taquicardia

ventricular; VD: ventrculo direito; TJRP: taquicardia juncional recproca
persistente.
de TRNAV (17,5%) e flutter atrial tpico (1,5%). Doze EEF foram

realizados em pacientes de 0 a 9 anos e destes, 8 (66,6%)
demonstraram anormalidades em seus achados dos quais os
principais foram fibrilao atrial e sndrome de pr-excitao
ventricular. No grupo de pacientes de 10 a 19anos, foram
realizados 96 EEF que resultaram em 44 achados anormais,
destacando-se taquicardia atrial (9,4%), fibrilao atrial (7,3%)
e sndrome de Wolff-Parkinson-White (6,3%) (Tabela 4).
Estes achados revelam uma predominncia de casos em
indivduos de idade acima de 10 anos e uma diferena sutil em
relao s arritmias presentes nas duas populaes.
Dentre os pacientes submetidos aos procedimentos,
51 apresentaram cardiopatia congnita estrutural
(17,5%). Destes, 24 (47.0%) apresentaram cardiopatia
congnita complexa. Foram encontradas 25 formas de
cardiopatia estrutural congnita. Destas, comunicao
interatrial (CIA) consistiu a patologia mais encontrada com
14casos (27,4%). Tambm se destacaram a comunicao
interventricular (CIV; 25,4%), anomalia de Ebstein (17,6%),
estenose pulmonar (17,6%) e persistncia do canal arterial
(PCA; 15,6%) (Tabela 5). Dentre as patologias presentes
nos casos de cardiopatia complexa destacaram-se a CIV
(45,8%), CIA (41,6%), estenose pulmonar (37,5%), PCA
(29,1%) e atresia tricspide (20,8%).
A mdia dos intervalos de conduo intra-atrial (PA),
trio-His (AH) e His-ventrculo (HV) foram, respectivamente,
20,8 8,8 ms; 82,4 25,5 ms; e 30,6 21,0 ms. O ponto
de Wenckebach mdio encontrado foi 386,4 81,2 ms.
Discusso
O EEF intracardaco consiste em um procedimento
invasivo que utiliza cateteres-eletrodo sob controle
fluoroscpico, com o objetivo de estudar o processo de
despolarizao cardaca. Esta avaliao realizada durante
o ritmo sinusal ou na vigncia de arritmias induzidas
Simo e cols.
Artigo Original
Tabela 4 Procedimentos realizados por faixa etria
0-9 anos n (%)
10-19 anos n (%)
Procedimentos totais
31 (100%)
296 (100%)
Ablao com RF
19 (59,3%)
200 (67%)
Feixe acessrio
16 (84,2%)
142 (71,0%)
TRNAV
2 (10,5%)
35 (17,5%)
3 (1,5%)
EEF
12 (38,7%)
96 (32,4%)
Fibrilao atrial
2 (16,6%)
7 (7,29%)
WPW
2 (16,6%)
6 (6,25%)
9 (9,37%)
Flutter atrial tpico
Taquicardia atrial
RF: radiofrequncia; TRNAV: taquicardia por reentrada nodal atrioventricular;

EEF: estudo eletrofissiolgico; WPW: Wolff-Parkinson-White.
Tabela 5 Diagnsticos associados com cardiopatias congnitas

estruturais
Casos
Porcentagem
Total
51
17,5%
Cardiopatia complexa
24
47,0%
CIA
14
27,4%
CIV
13
25,4%
Anomalia de Ebstein
17,6%
Estenose pulmonar
17,6%
PCA
15,6%
CIA: comunicao interatrial; CIV: comunicao interventricular;

PCA:persistncia do canal arterial.
com estimulao programada, e/ou com diversas drogas

cardioativas9. A ablao por cateter utilizando energia de
RF revolucionou o tratamento das arritmias cardacas e
melhorou a qualidade de vida dos pacientes a um custo
menor do que o tratamento medicamentoso a longo prazo10.
Embora uma relevante parcela de EEF e ablao com RF
seja realizada em pacientes peditricos, frequentemente
os mdicos no esto familiarizados com os manejos
especficos nesta faixa etria. Isto se deve principalmente
carncia de estudos na literatura sobre as caractersticas
epidemiolgicas e eletrofisiolgicas desta populao, em
especial na nossa regio. Tais procedimentos tm seus riscos
e maiores taxas de complicaes na populao peditrica
devido a particularidades como limitaes do acesso
vascular, dimenses cardacas reduzidas e possveis variaes
anatmicas devido cardiopatia congnita3.
Em crianas, a ablao com RF o tratamento de primeira
linha para as taquicardias supraventriculares, forma mais comum
de arritmia em pacientes peditricos e correspondente a cerca
de 95% das taquiarritmias nesta populao11,12. As principais
indicaes de ablao com RF em crianas so a taquicardia
atrioventricular envolvendo vias acessrias de conduo, seguida
de TRNAV e taquicardia atrial11. Em nosso estudo, a taquicardia
envolvendo vias acessrias constituiu a principal indicao
de ablao com RF, seguida de TRNAV. Por ser incomum em

crianas, a taquicardia ventricular raramente uma indicao
para ablao com RF11.
Van Hare e cols.13 relataram uma taxa de sucesso de 95,7%
na ablao com RF na taquicardia supraventricular devida a vias
acessrias e TRNAV em pacientes peditricos, enquanto Tanel e
cols.14 relataram 90% de sucesso na ablao com RF em arritmias
peditricas. Na populao do nosso estudo, observamos sucesso
em 91,7% das ablaes na TRNAV e de 83,5% nas vias acessrias.
As razes para uma menor taxa de sucesso nas vias acessrias
em nossa populao podem estar relacionadas ao no uso de
puno transeptal para realizao desses casos, bem como uma
maior prevalncia de cardiopatias congnitas complexas em
nossa amostra (12% de todas as ablaes), que foi obtida de uma
instituio de referncia em cardiopatias congnitas.
Em nosso estudo, ocorreram complicaes em trs
procedimentos, correspondendo a 1,4% do total de pacientes
que foram submetidos ablao com RF. As taxas de
complicao presentes na literatura variam de 1,2% a 8,7%8,1315.
Os achados do presente estudo sugerem que a ablao por
RF e o EEF so procedimentos seguros para serem realizados
na populao peditrica, apresentando baixa probabilidade
de complicaes. A indicao de diferentes tcnicas de
mapeamento que no utilizam radiao, tais como ressonncia
magntica16 e mapeamento eletroanatmico17, assim como o
uso de diferentes tcnicas ablativas como a crioablao18, deve
ser individualizada para cada paciente e suas caractersticas
para minimizar os riscos dos procedimentos.
O desenvolvimento de arritmias na populao infantil
est muito relacionado presena de cardiopatias
congnitas. Estas acometem aproximadamente 1% de
nascidos vivos, contribuindo significativamente com
mortalidade e morbidade na infncia19. As alteraes da
arquitetura cardaca, seja pela prpria cardiopatia ou pela
cirurgia corretiva, podem em determinados casos resultar
em alteraes do sistema de conduo cardaco, levando
estes indivduos a ter uma maior propenso de desenvolver
arritmias20. Algumas formas de cardiopatia congnita, tais
como anomalia de Ebstein, transposio de grandes vasos e
atresia tricspide esto associadas a uma alta incidncia de
vias acessrias de conduo21.
Em nossa instituio, a dosagem srica de beta-hCG foi
realizada em todas as pacientes em idade frtil que, segundo a
OMS, compreende as idades de 10 a 50 anos. A exposio de
mulheres em idade frtil radiao ionizante durante ablao
com RF oferece um risco substancial de teratogenicidade
devido susceptibilidade do feto durante todo o perodo
pr-natal22. Portanto, o rastreamento foi realizado a fim de
identificar gestaes potencialmente desconhecida at o
momento do procedimento.
Limitaes do estudo
Este um estudo transversal no qual as caractersticas
epidemiolgicas dos pacientes e os achados dos procedimentos
eletrofisiolgicos realizados foram retirados de dados
de pronturio. Descreve, portanto, apenas os resultados
imediatos das intervenes, mas no inclui informaes sobre
o acompanhamento a longo prazo destes pacientes.
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):53-57
56
Simo e cols.
Artigo Original
Concluses
O presente estudo demonstra que, em nosso centro, uma
parcela significativa da populao peditrica encaminhada
para o estudo invasivo das arritmias apresentava cardiopatia
congnita. Os resultados dos procedimentos de ablao por RF
e EEF apresentaram taxas adequadas de sucesso, semelhantes
s da literatura. A taxa de complicaes em nossa populao
foi baixa, como descrita em outros estudos.

Concepo e desenho da pesquisa, Anlise e interpretao
dos dados e Redao do manuscrito: Simo MF, Rios MN,
Leiria TLL, Kruse ML, Lima GG; Obteno de dados: Simo
MF, Rios MN, Leiria TLL, Kruse ML, Pires LM, Lima GG;
Anlise estatstica: Simo MF, Rios MN, Leiria TLL, Lima GG;
Reviso crtica do manuscrito quanto ao contedo intelectual

importante: Simo MF, Rios MN, Leiria TLL, Kruse ML, Pires
LM, SantAnna RT, Lima GG.
Vinculao acadmica
No h vinculao deste estudo a programas de
psgraduao.
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Artigo Original
Mortalidade e Incapacidade em Pacientes com Apneia do Sono Uma Metanlise

Death and Disability in Patients with Sleep Apnea A Meta-analysis
Maria Ins Pires Fonseca, Telmo Pereira, Paulo Caseiro
Instituto Politcnico de Coimbra ESTESC Departamento de Fisiologia Clnica, Coimbra - Portugal
Resumo
Introduo: Vrios estudos tm avaliado os riscos, morbidade e mortalidade associados sndrome da apneia do sono (SAS).
Objetivo: O objetivo principal foi verificar se a SAS aumenta o risco de morte e o objetivo secundrio foi avaliar a sua
morbidade, no que diz respeito s doenas cardiovasculares e ao nmero de hospitalizaes.
Mtodo: Realizou-se uma reviso sistemtica e metanlise da literatura publicada. A pesquisa incluiu estudos que
compararam o nmero de mortes em doentes com SAS no tratada e sem SAS.
Resultados: A metanlise se baseou em 13 estudos, o que correspondeu a um total de 13.394 participantes (sem SAS:
n=6.631; com SAS: n = 6.763). A metanlise revelou uma clara associao da SAS com a ocorrncia de eventos fatais nos
vrios modelos analticos utilizados, correspondendo a presena de SAS a um risco de morte 61% superior para a mortalidade
total (odds ratio [OR]: 1,61; intervalo de confiana de 95% [IC] = 1,43 1,81; p < 0,00001), tendo sido o risco de morte
por causas cardacas 2,52 vezes maior nestes doentes (OR = 2,52; IC: 1,80 3,52; p < 0,00001). Resultado semelhante foi
obtido para a mortalidade por outras causas (OR = 1,68; IC = 1,08 2,61; p = 0,02). Para os demais desfechos, os eventos
cardiovasculares no fatais foram superiores no grupo com SAS (OR = 2,46; IC = 1,80 3,36; p < 0,00001); o tempo mdio
de hospitalizao foi tambm superior nos doentes com SAS (IV = 18,09 dias; IC = 13,34 22,84 dias; p < 0,00001).
Concluso: A presena de SAS no tratada aumenta significativamente o risco de morte, o risco de eventos cardiovasculares
e a durao mdia de internamentos. (Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):58-66)
Palavras-chave: Sndromes da Apneia do Sono/mortalidade; Transtornos do Sono / mortalidade; Morte Sbita Cardaca.
Abstract
Background: Several studies have been attempting to ascertain the risks of Sleep Apnea Syndrome (SAS) and its morbidity and mortality.
Objective: The main objective was to verify whether SAS increases the risk of death; the secondary objective was to evaluate its morbidity in
relation to cardiovascular disease and the number of days hospitalized.
Methods: A systematic review and a meta-analysis were performed of the published literature. The research focused on studies comparing the
number of deaths in patients with untreated SAS and in patients with non-SAS.
Results: The meta-analysis was based on 13 articles, corresponding to a total of 13394 participants divided into two groups (non-SAS = 6631;
SAS = 6763). The meta-analysis revealed a clear association of SAS with the occurrence of fatal events, where the presence of SAS corresponded
to a 61% higher risk of total mortality (OR=1.61; CI: 1.43 1.81; p < 0.00001), while the risk of death from cardiac causes was 2.52 times
higher in these patients (OR=2.52; IC: 1.80 3.52; p < 0.00001). Similar results were obtained for mortality from other causes (OR = 1.68;
CI: 1.08 2.61; p = 0.02). Resembling results were obtained in the remaining outcomes: non-fatal cardiovascular events were higher in the
SAS group (OR = 2.46; IC: 1.80 3.36; p < 0.00001), the average number of days hospitalized was also higher in the SAS group (IV = 18.09;
IC: 13.34 22.84; p < 0.00001).
Conclusion: The results show that untreated SAS significantly increases the risk of death, cardiovascular events and the average number of days
hospitalized. (Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):58-66)
Keywords: Sleep Apnea Sindromes / mortality; Sleep Disorders / mortality; Death, Sudden, Cardiac.
Correspondncia: Maria Ins Pires Fonseca

Rua Carmin Miranda, 187 ltA 1 esq, S. Martinho do Bispo. CEP 3045-034, Coimbra Portugal
E-mail: pinespines@gmail.com
DOI: 10.5935/abc.20140172
58
Fonseca e cols.
Mortalidade e incapacidade em pacientes com apneia do sono
Artigo Original
Introduo
A alta prevalncia e o amplo espectro de severidade dos
distrbios respiratrios do sono so bem documentados em
diversos estudos. Apesar da variao metodolgica, estes estudos
demonstram uma prevalncia semelhante (aproximadamente
6%) e uma frequncia mais elevada em homens1-3.
De acordo com uma nova atualizao do Wisconsin Sleep
Cohort Study, para uma populao com distrbio respiratrio do
sono leve a moderado, a prevalncia de 10% em homens, e de
3% em mulheres com idades entre 30-49 anos e 9% em mulheres
com idades entre 50-70 anos4. Apesar destas altas prevalncias,
h um relato de que aproximadamente 75% desta populao no
diagnosticada. bem estabelecido que esta sndrome contribui
para taxas elevadas de morbidade e mortalidade2,3.
A sndrome da apneia do sono (SAS) est associada a
doenas cardiovasculares (CVs), apresentando uma incidncia
2 a 3 vezes maior em pacientes com estas doenas. Alm disto,
estima-se que estes nmeros tenham tendncia a aumentar,
pois a obesidade (um dos principais fatores para a SAS) vem
aumentando exponencialmente na populao1-4.
A SAS pode estar presente em pacientes com infarto
agudo do miocrdio (IAM) e est relacionada morte nestes
pacientes. Acredita-se que o mecanismo por trs da morte
CV durante o sono seja a hipxia noturna5.
De acordo com o ndice apneia-hipopneia (IAH) ou com o
ndice de distrbio respiratrio (IDR), a apneia do sono pode ser
classificada em leve, moderada ou severa. Conforme diversos
autores5-8, o IDR/IAH classificado em leve se estiverem
presentes 5 a 15 eventos/hora, moderado se presentes 15 a
30 eventos/hora, ou severo se presentes 30 eventos/hora.
H evidncias mostrando um risco geral mais elevado de acordo
com o aumento no grau do IDR/IAH2,3.
Evidncias de estudos clnicos revelam que pacientes
com SAS no tratada tm um risco mais elevado de morte
em comparao a pacientes tratados9. H vrios mtodos
de tratamento para a SAS, incluindo ventilao no
invasiva, prteses orais, procedimentos cirrgicos, terapias
farmacolgicas e higiene do sono10-14.
Para confirmar o impacto da SAS na populao e sua
relao com eventos CV maiores, ns realizamos uma
metanlise de estudos publicados na literatura com o objetivo
de verificar se a SAS aumenta o risco de morte, eventos CV
e durao da hospitalizao.
Mtodo
Desenho do estudo
Ns realizamos uma reviso sistemtica e metanlise de
estudos publicados na literatura que analisaram a mortalidade
e a morbidade relacionadas SAS. A metodologia foi baseada
nas diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic
Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)15.
Estratgia da pesquisa
As medidas pr-definidas de desfecho foram: morte
global, morte CV, morte por outras causas, eventos CVs e
59
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):58-66
hospitalizao. Os critrios de incluso foram populaes com

SAS, adultos e ausncia de tratamento. Os artigos deveriam ter
sido escritos em ingls, publicados em revistas e ter avaliado
pelo menos um dos desfechos finais. Todos os estudos que
no preencheram os critrios pr-definidos foram excludos.
A avaliao dos critrios de incluso foi realizada por dois
pesquisadores e conduzida de maneira independente, sem
nenhuma troca de informao entre eles (reviso cega crtica).
A busca na literatura foi realizada nos bancos de dados
PUBMED, EMBASE e SCIELO, e somente artigos publicados
do ano 2002 em diante foram considerados.
Seleo dos estudos
Os artigos foram selecionados com uso de um
formulrio-padro, classificados de acordo com o ttulo,
resumo ou texto completo e posteriormente avaliados por
dois revisores independentes. Quando o ttulo e o resumo
dos estudos no continham as informaes necessrias
para completar o formulrio, os revisores realizavam uma
reviso completa.
Primeiramente, a busca foi realizada com base em
palavras-chave (apneia do sono E morte/mortalidade;
distrbios respiratrios do sono E morte/mortalidade;
distrbios respiratrios do sono E morte sbita NO
morte sbita infantil; apneia do sono E morte sbita NO
morte sbita infantil). Esta pesquisa encontrou um total de
427artigos que reuniram as caractersticas pr-definidas.
Ao final da reviso independente, os dois revisores
se encontraram para resolver divergncias resultantes da
avaliao, para excluso ou excluso de estudos. Este encontro
resultou no nmero total de artigos a serem includos na
anlise (Figura 1).
Anlise estatstica
A anlise estatstica foi realizada com o Methodology Review
do programa de estatstica Review Manager, verso 5.116.
O tipo de anlise (aleatria/fixa) foi decidido de
acordo com a homogeneidade ou heterogeneidade da
amostra. Para amostras homogneas, foi conduzida uma
anlise de efeitos fixos, enquanto que para amostras
heterogneas foi realizada uma anlise de efeitos aleatrios.
A heterogeneidade foi avaliada pelo teste Q de Cochrane,
complementado com I 2 (que indica a proporo de
variabilidade entre estudos, oferecendo uma medida de
heterogeneidade). Ns consideramos que a amostra era
homognea para um valor de p 0,05 no teste Q e valor
de I2 25%.
O efeito geral da anlise foi testado com o teste Z. O odds
ratio (OR) e as diferenas mdias com intervalo de confiana
(IC) de 95% foram calculados para desfechos dicotomizados e
desfechos contnuos, respectivamente. As variveis contnuas
foram apresentadas como mdia desvio padro (DP) e as
variveis categricas como frequncias absolutas. O critrio
para significncia estatstica foi p 0.05 para um IC de 95%.
O grfico de funil foi utilizado para detectar eventual vis de
publicao (eixo Y - peso do estudo ou tamanho da amostra;
eixo X - taxa de risco).
Fonseca e cols.
Identificao
Artigo Original
Registros identificados atravs

de pesquisa de banco de dados
(n = 338)
Registros adicionais identificados

atravs de outras fontes
(n = 89)
Elegibilidade
Rastreamento
Registro aps remoo de duplicatas

(n = 104)
Registro rastreados
(n = 323)
Artigos completos avaliados

em relao elegibilidade
(n = 63)
Registros excludos
(n = 260)
Por ttulo - 214
Por resumo - 47
Artigos completos excludos

(n = 49)
Artigo reviso - 22
Sem critrios - 26
Amostras duplicadas - 1
Includo
Estudos includos na
sntese qualitativa
(n = 14)
Estudos includos na
sntese quantitativa
(metanlise)
(n = 14)
Figura 1 Processo de Seleo dos Estudos.
Resultados
Caracterizao da amostra
Um total de 14 artigos foram includos nesta metanlise.
Onze destes artigos acessaram a mortalidade global, sete
avaliaram morte CV, quatro estudaram morte por outras
causas, cinco analisaram eventos CVs e dois estudos
examinaram o nmero de dias de hospitalizao.
Para os fins desta anlise, todos os estudos que incluram
mais de um grupo de indivduos divididos por IAH/IDR/ndice
de dessaturao de oxignio (IDO) foram reduzidos a dois
grupos (com ou sem SAS). Todos os pacientes tratados com
presso positiva contnua das vias areas (CPAP) por mais de
dois meses foram excludos da anlise. O grupo com SAS
incluiu pacientes com apneia obstrutiva do sono (AOS) e
pacientes com apneia central do sono (ACS). Alm disto, ns

inclumos no grupo controle pacientes sem SAS e com SAS
leve, dependendo das caractersticas de cada estudo.
A Tabela 1 mostra a descrio final da nossa amostra,
incluindo as caractersticas clnicas e desfechos finais.
SAS e mortalidade total
Quando os dados de todos os estudos que avaliaram a
mortalidade total foram agrupados usando o modelo fixo,
houve um efeito geral significativo com o grupo com SAS
mostrando um risco aumentado de morte por qualquer
causa (OR = 1,66; CI: 1,481,86; p < 0,00001). A anlise
de heterogeneidade mostrou uma amostra heterognea;
apesar do valor de p ter sido 0,08 para o teste Q, o I2 = 41%
foi acima de 25%.
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):58-66
60
Fonseca e cols.
Artigo Original
Tabela 1 Caracterizao e desfechos finais (SAS - sndrome da apneia do sono)
Total por grupo
Sem SAS
Com SAS
Total
Amostra (n)
6.631
6.763
13.394
Idade (M/)
61,5 8,2
64,4 7,9
62,9 8,0
Mulheres (n/%)
3.447 (51,9%)
1.980 (29,3%)
5.427 (40,5%)
Homens (n/%)
3.184 (48,0%)
4.783 (70,7%)
7.967 (59,5%)
Hipertenso (n/%)
2.724 (41,0%)
3.468 (51,3%)
6.192 (46,2%)
Diabticos (n/%)
563 (8,5%)
1.003 (14,8%)
1.566 (11,7%)
Doenas CVs (n/%)
946 (14,3%)
1.239 (18,3%)
2.185 (16,3%)
Seguimento (anos)
6,1
6,1
6,1
IMC (M/)
27,0 3,7
29,4 4,2
28,2 3,9
IAH/IDR/IDO (M/)
4,4 2,7
29,2 8,73
16,8 5,7
Escala de sonolncia de Epworth (M/)
7,3 3,2
8,6 3,0
7,9 3,1
Mortalidade global
711 (10,7%)
896 (13,2%)
1.607 (12%)
Morte CV
65 (0,98%)
182 (2,7%)
247 (1,8%)
Morte por outras causas
49 (0,73%)
52 (0,77%)
101 (0,75%)
Hospitalizaes
44 (0,66%)
78 (1,2%)
122 (0,91%)
Eventos CVs
68 (1,0%)
262 (3,9%)
330 (2,5%)
CV(s): cardiovascular(es); IMC: ndice de massa corporal; IAH: ndice apneia-hipopneia; IDR: ndice de distrbio respiratrio; IDO: ndice de dessaturao de
oxignio; SAS: sndrome da apneia do sono.
Para minimizar o efeito da heterogeneidade, ns

conduzimos uma anlise de efeitos aleatrios. Como mostra
a Figura 2, o grupo com SAS manteve uma associao maior
com a ocorrncia de morte por qualquer causa, com uma OR
de 1,94 (CI: 1,52 2,47; p < 0,00001).
e I2 = 0%). Em relao simetria da amostra, a anlise do

grfico de funil indicou uma simetria evidente, reforando
a validade da associao estimada extrada desta anlise.
Porm, a anlise do grfico de funil permitiu a identificao

de uma assimetria importante, pois dois estudos apresentaram
divergncia evidente do padro geral.
Para avaliar a morte por outras causas (morte no CV), ns

novamente realizamos uma anlise fixa. Como representado
na Figura 5, o grupo com SAS mostrou um risco mais alto em
comparao ao grupo sem SAS, representando um aumento
de 68% no risco de morte por outras causas em pacientes com
SAS (OR = 1,68; CI: 1,08 2,61; p < 0,02). No houve efeitos
heterogneos significativos (p = 0,50 e I2 = 0%). O grfico de
funil no identificou nenhum desvio significativo do padro
geral da amostra.
Ao analisar os ICs nos estudos de Masuda e cols.24 e Sahlin

e cols.5 (Figura 2), ns observamos uma diferena maior entre
os valores de IC nestes dois estudos comparados com valores
estimados de IC (Masuda e cols.24, IC:1,9715,78; Sahlin
e cols.5, IC: 1,56 95,34; estimados, IC: 1,52 2,47), o que
poderia levar a um vis de publicao. Desta maneira, ns
resolvemos conduzir uma anlise de sensibilidade complementar.
Para isto, ns replicamos a metanlise aps excluir os estudos
de Masuda e cols.24 e Sahlin e cols.5. A associao significativa
entre SAS e morte por todas as causas permaneceu, com um OR
de 1,61 (IC: 1,43 1,81; p < 0,00001), seguido de ausncia
de heterogeneidade, de acordo com anlise com o teste
Q(p=0,44) e com um I2 = 0% (Figura 3).
SAS e mortalidade CV
A anlise do desfecho "morte CV" identificou uma
associao significativa da SAS com a ocorrncia do evento
(Figura 4), com um valor de OR de 2,52 (IC: 1,80 3,52;
p < 0,00001), e ausncia de heterogeneidade (p = 0,78
61
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):58-66
SAS e mortalidade por outras causas
SAS e hospitalizao
A anlise em relao ao desfecho "hospitalizao"
est demonstrada na Figura 6. A anlise de efeitos fixos
aplicada mdia de dias de hospitalizao demonstrou
uma estadia mais longa no grupo com SAS em comparao
ao grupo sem SAS, com uma diferena mdia de 18,09
dias (IC: 13,34 22,84; p < 0,00001). Em outras palavras,
pacientes com SAS permaneceram hospitalizados em mdia
18,09 dias a mais do que pacientes sem SAS. Em relao
heterogeneidade e simetria da amostra, ns encontramos
um p = 0,55 no teste Q e um I2 = 0%, alm de uma
distribuio simtrica no grfico de funil.
Fonseca e cols.
Artigo Original
Estudo ou Subgrupo
HADER 2006
MARSHAL 2008
MARTINEZ-GARCIA 2009
MASUDA 2011
PUNJABI 2009
SAHLIN 2008
TURKINGTON 2004
VALHAM 2008
YAGGY 2005
YOUNG 2008
YUMINO 2009
SAS
No SAS
Eventos Total Eventos Total
3
8
11
56
11
95
22 285
58 107
11
31
44
19
6
50
477 3429
570 2865
52
53
64
79
47
33
73
12
46
211
34
181
50 697
14 325
34 365
46 1157
20
80
14 113
Peso
2,2%
7,4%
6,6%
4,6%
26,1%
1,3%
6,9%
13,0%
10,2%
14,1%
7,6%
4598
5753 100,0%
Total (IC 95%)
Total eventos
896
711
2
2
2
Heterogeneidade: Tau = 0,05; Qui = 16,93, gl = 10 (P = 0,08); I = 41%
Teste do efeito geral da anlise: Z = 5,33 (P < 0,00001)
Odds Ratio
M-H, Aleatrio, IC 95%
Odds Ratio
M-H, Aleatrio, IC 95%
2,45 [0,51, 11,87]

1,57 [0,94, 4,93]
2,15 [0,94, 4,93]
5,57 [1,97, 15,78]
1,54 [1,35, 1,76]
12,19 [1,56, 95,34]
2,41 [1,08, 5,36]
1,21 [0,73, 1,98]
1,72 [0,93, 3,15]
2,48 [1,57, 3,93]
2,36 [1,11, 5,01]
1,94 [1,52, 2,47]
0,01
0,1
1
10
100
Favorece SAS
Desfavorece SAS
Figura 2 Desfecho de mortalidade - anlise de efeitos aleatrios (odds ratio)

Turkington e cols.17; Yaggy e cols.18; Hader e cols.19; Marshal e cols.20; Sahlin e cols.5; Young e cols2; Valham e cols.21; Punjabi e cols.9; Martnez-Garca e cols.22; Yumino
e cols.23; Masuda e cols.24.
Estudo ou Subgrupo
HADER 2006
MARSHAL 2008
MASUDA 2011
PUNJABI 2009
SAHLIN 2008
TURKINGTON 2004
VALHAM 2008
YAGGY 2005
YOUNG 2008
YUMINO 2009
SAS
No SAS
3
8
11
56
11
95
22 285
58 107
11
31
44
19
6
50
477 3429
570 2865
52
53
64
79
47
33
73
12
46
211
34 181
50 697
14 325
34 365
46 1157
20
80
14 113
4501
Total (IC 95%)
Total de eventos:
825
Heterogeneidade: Qui2 = 7,91, gl = 8 (P = 0,44); I2 = 0%
641
5624
Peso
0,4%
2,2%
1,7%
0,0%
77,3%
0,0%
1,8%
6,4%
3,9%
4,4%
1,9%
Odds Ratio
M-H, Fixo, IC 95%
2,45 [0,51, 11,87]
1,57 [0,73, 3,36]
2,15 [0,94, 4,93]
5,57 [1,97, 15,78]
1,54 [1,35, 1,76]
12,19 [1,56, 95,34]
2,41 [1,08, 5,36]
1,21 [0,73, 1,98]
1,72 [0,93, 3,15]
2,48 [1,57, 3,93]
2,36 [1,11, 5,01]
Odds Ratio
M-H, Fixo, IC 95%
100,0%
1,61 [1,43, 181]

0,01
0,1
1
10
100
Favorece SAS
Desfavorece SAS
Figura 3 Anlise de sensibilidade Anlise fixa

Turkington e cols.17; Yaggy e cols.18; Hader e cols.19; Marshal e cols.20; Sahlin e cols.5; Young e cols.2; Valham e cols.21; Punjabi e cols.9; Martnez-Garca e cols.22; Yumino
e cols.23; Masuda e cols.24.
SAS e eventos CVs no fatais

Por ltimo, para o desfecho "eventos CVs", ns
mais uma vez realizamos uma anlise fixa (Figura 7).
Uma associao significativa entre SAS e risco de eventos
CVs no fatais tambm foi encontrada, com o grupo com
SAS apresentando um risco 2,46 maior em comparao ao
grupo sem SAS (OR = 2,46; IC: 1,80 3,36; p < 0,00001).
No houve heterogeneidade significativa (p = 0,66;
I2=0%) e o grfico de funil mostrou uma distribuio
simtrica da amostra.
Discusso
Frente aos resultados relatados, h uma clara associao
entre SAS e risco de morte, doenas CVs e nmero de dias
de hospitalizao. Esta associao certamente relacionada
fisiopatologia da SAS.
Na SAS, o corao exposto hipxia intermitente,
o que pode resultar em aumento na pr- e ps-carga,
na atividade simptica e na disfuno endotelial 1,28-33.
A presena constante destas mudanas a longo prazo
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):58-66
62
Fonseca e cols.
Artigo Original
Estudo ou Subgrupo
MARIN 2005
MASUDA 2011
SANO 2013
SHAH 2010
YOUNG 2008
YUMINO 2009
SAS
No SAS
60 1015
37 107
44
14
89
20
33 1024
13 365
80
15
Peso
Odds Ratio
M-H, Fixo, IC 95%
8 264
6
31
4
50
10
89
7 412
12 1157
8 113
24,4%
12,4%
5,2%
15,8%
19,7%
11,3%
11,0%
2,01 [0,95, 4,26]

2,20 [0,83, 5,84]
5,37 [1,61, 17,86]
2,29 [1,00, 5,22]
1,93 [0,85, 4,39]
3,52 [1,59, 7,79]
3,03 [1,22, 7,54]
2116
100,0%
2,52 [1,80, 3,52]
2724
Total (IC 95%)
Total de eventos
192
Teste do efeito geral da anlise: Z = 5,41 (P = 0,00001)
55
Odds Ratio
M-H, Fixo, IC 95%
0,01
0,1
1
10
100
Favorece SAS
Desfavorece SAS
Figura 4 Desfecho de morte CV - anlise fixa (odds ratio)

Marin e cols.25; Young e cols.2; Martnez-Garca e cols.22; Yumino e cols.23; Shah e cols.26; Masuda e cols.24; Sano e cols.27.
Estudo ou Subgrupo
MASUDA 2011
YOUNG 2008
YUMINO 2009
SAS
No SAS
21
5
21
5
107
44
365
80
596
Total (IC 95%)
Total de eventos
52
Teste do efeito geral da anlise: Z = 2,30 (P = 0,02)
5
2
34
8
49
Peso
Odds Ratio
M-H, Fixo, IC 95%
31
50
1157
113
21,1%
5,6%
52,1%
21,1%
1,27 [0,44, 3,70]

3,08 [0,57, 16,73]
2,02 [1,15, 3,52]
0,88 [0,28, 2,78]
1351
100,0%
1,68 [1,08, 2,61]
Odds Ratio
M-H, Fixo, IC 95%
0,01
0,1
1
10
100
Favorece SAS
Desfavorece SAS
Figura 5 Desfecho de morte por outras causas - Anlise fixa (odds ratio)
Young e cols.2; Martnez-Garca e cols.22; Yumino e cols.23; Masuda e cols.24.
Estudo ou Subgrupo
HADER 2006
TURKINGTON 2004
No SAS
SAS
Mdia DP Total Mdia DP Total
19,8 19
39
35,6 26,6
62
24 14
39
43
15
71
133
Total (IC 95%)
2
2
Heterogeneidade: Gui = 0,35, gl = 1 (P = 0,55); I = 0%
28,4%
71,6%
Diferena mdia
IV, Fixo, IC 95%
15,80 [6,89, 24,71]
19,00 [13,39, 24,61]
78 100,0%
18,09 [13,34, 22,84]
Peso
-100
Diferena mdia
IV, Fixo, IC 95%
-50
0
50
100
Desfavorece SAS
Favorece SAS
Figura 6 Desfecho de mdia de dias de hospitalizao - Anlise fixa (diferena mdia)

Turkington e cols.17; Hader e cols.19.
prejudicial, o que provavelmente a causa para a

ocorrncia de eventos CVs, fatalidades e aumento no
nmero de dias de hospitalizao nestes pacientes.
O aumento no nmero de dias de hospitalizao
provavelmente reflete uma frequncia mais alta de
complicaes peri-hospitalares e uma recuperao geralmente
mais lenta de diversas doenas clnicas, que por sua vez
podem tambm ser mais severas.
63
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):58-66
A morte por outras causas (cncer, tumores, infeces,

acidentes/suicdio e outras causas desconhecidas) foi mais
frequente em pacientes com SAS. Esta associao pode
ocorrer pelo fato de que a maioria destes pacientes so obesos,
diabticos ou hipertensos, levando a uma maior vulnerabilidade
do organismo, maior suscetibilidade ao desenvolvimento de
cncer e ao aparecimento de infeces. Porm, acidentes
automobilsticos em pacientes com SAS so muito comuns,
Fonseca e cols.
Artigo Original
No SAS
Eventos Total
Peso
Odds Ratio
M-H, Fixo, IC 95%
12
6
5
43
2
264
50
412
181
325
28,7%
7,5%
11,5%
47,7%
4,5%
2,50 [1,36, 4,61]

1,89 [0,61, 5,80]
3,40 [1,33, 8,65]
2,04 [1,31, 3,17]
5,26 [1,23, 22,52]
2991
Total (IC 95%)
Total de eventos
262
68
1232
100,0%
2,46 [1,80, 3,36]
Estudo ou Subgrupo
MARIN 2005
MASUDA 2011
SHAH 2010
VALHAM 2008
YAGGY 2005
SAS
Eventos Total
108 1015
44
9
41 1024
82
211
22
697
Odds Ratio
M-H, Fixo, IC 95%
0,01
0,1
1
10
100
Favorece SAS
Desfavorece SAS
Figura 7 Eventos CVs no fatais - Anlise fixa (odds ratio)

Marin e cols.25; Yaggy e cols.18; Valham e cols.21; Masuda e cols.24.
desde que o ESD diminui o estado de alerta durante a conduo

e adormecer ao volante, por vezes, provoca acidentes fatais.
A hipertenso responsvel por vrias anormalidades
cardacas e tem um impacto negativo sobre o crebro,
havendo uma relao bem conhecida entre presso alta
e acidente vascular cerebral1,31. A presena de arritmias
cardacas podem tambm ser responsveis pelo aumento
de eventos CVs e mesmo pela morte sbita por arritmia.
Variaes no sistema nervoso autnomo durante apneias
podem causar mudanas no ritmo cardaco que podem
progredir para arritmias malignas32. Alm disto, o IAM
tambm altamente prevalente em pacientes com SAS, tanto
como causa quanto como consequncia da sndrome 19.
Isto pode contribuir para um aumento no nmero de eventos
fatais e no fatais em pacientes com SAS.
Alm disto, eventos CVs e fatalidades tm um impacto
econmico na populao. O aumento de admisses
hospitalares resulta em encarecimento das hospitalizaes;
comorbidades exigem despesas adicionais com tratamentos
farmacolgicos ou com outros tipos de terapias e resultam
em um efeito prejudicial qualidade de vida dos pacientes.
A morte tem um impacto negativo sobre a famlia e tambm
reduz o seu rendimento futuro.
Limitaes do estudo
H vrias diferenas entre as populaes dos estudos.
Alguns estudos avaliaram pacientes com doenas (MartnezGarca e cols.22; Sahlin e cols.5; Valham e cols.21; Sano e
cols.27; Masuda e cols.24; Yumino e cols.23; Turkington e
cols.17; Hader e cols.19), enquanto que outros avaliaram
pacientes com sintomas de SAS (Marin e cols. 25; Yaggy
e cols.18; Shah e cols.26), o que pode contribuir para um
aumento no risco de eventos. Um estudo foi baseado no
Sleep Heart Health Study que compreende um banco de
dados de pacientes de vrios estudos, como os estudos
Framingham Offspring and Omni, o Atherosclerosis Risk in
Communities Study, o Cardiovascular Health Study, o Strong
Heart Study e outros estudos de coorte9.
Alm disto, importante mencionar que ns trabalhamos

apenas com dois grupos (com e sem SAS). Isto no nos
permitiu conduzir uma anlise de acordo com a severidade
da doena. Apesar da nossa amostra ter tido uma mdia
de 5 eventos por hora no grupo controle, vrios estudos
incluram valores mais altos de IAH/IDR/IDO MartnezGarca e cols.22: IAH 0 9 eventos/hora; Sahlin e cols.5:
IAH<15 eventos/hora; Yumino e cols.23: IAH < 15 eventos/
hora; Turkingtone cols.17: IDR < 10 eventos/hora). Este fato
pode ter contribudo para uma certa heterogeneidade
nos resultados, motivando assim a adoo da anlise de
efeitos aleatrios, em alguns casos, complementada com
anlise de sensibilidade5,17,22,23. Alm disto, o fato de que
ns exclumos pacientes com tratamento permitiu que
ns avalissemos a eficcia do tratamento, apesar disto ter
estado alm do objetivo desta metanlise.
Concluses e direes futuras

O objetivo deste relato foi respondido nesta metanlise.
Esta metanlise refora investigaes prvias que mostram
que a SAS aumenta o risco de morte e eventos CVs, e que
pacientes com SAS tm estadias hospitalares mais longas do
que pacientes sem SAS.
Alm disto, nossa reviso da literatura mostrou que o
tratamento destes pacientes muito importante. Vrios artigos
compararam pacientes tratados e no tratados e seus resultados
mostraram a eficcia do tratamento em reduzir o nmero de
mortes e eventos CVs18,22,33,34-39. Para investigaes futuras, ns
pensamos que outra metanlise seja importante para avaliar SAS
tratada e no tratada, comparar o risco de morte e eventos CVs
e medir a severidade desta doena, j que h muitos relatos
mostrando a diferena entre SAS moderada e severa.
Ns tambm acreditamos que importante alertar
profissionais da sade sobre os riscos destas doenas e suas
comorbidades. Para reduzir o impacto desta doena, um
plano deve ser considerado para implantar novas estratgias
na ateno primria sade, triar a populao afetada e
implantar medidas teraputicas.
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):58-66
64
Fonseca e cols.
Artigo Original
Concepo e desenho da pesquisa, Obteno de dados,
Anlise e interpretao dos dados e Reviso crtica do
manuscrito quanto ao contedo intelectual importante:
Fonseca MIP, Pereira T, Caseiro P; Anlise estatstica: Fonseca
MIP, Pereira T; Redao do manuscrito: Fonseca MIP.
O presente estudo no teve fontes de financiamento
externas.
Vinculao acadmica
Este artigo parte de Dissertao de Mestrado de Maria
Ins Pires Fonseca pela Instituto Politcnico de Coimbra.
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Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):58-66
66
Artigo Original
Capacidade Funcional de Portadores de Marca-Passo por Bloqueio
Atrioventricular Congnito Isolado
Functional Capacity of Patients with Pacemaker Due to Isolated Congenital Atrioventricular Block
Roberto Mrcio de Oliveira Jnior, Ktia Regina da Silva, Tatiana Satie Kawauchi, Lucas Bassolli de Oliveira Alves,
Elizabeth Sartori Crevelari, Martino Martinelli Filho, Roberto Costa
Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (InCor/HCFMUSP), So Paulo,
SP Brasil
Resumo
Fundamento: O bloqueio atrioventricular congnito isolado (BAVCi) raro e tem mltiplas apresentaes clnicas.
Oremodelamento ventricular pode ocorrer em cerca de 10% dos indivduos aps o implante de marca-passo.
Objetivos: Avaliar a capacidade funcional de crianas e adultos jovens com BAVCi e estimulao crnica no ventrculo direito
(VD) e pesquisar sua associao com fatores preditores de remodelamento ventricular.
Mtodos: Estudo transversal em coorte de indivduos com BAVCi e estimulao no VD h mais de um ano. Os indivduos
foram submetidos a avaliao clnica e ecocardiogrfica. A capacidade funcional foi avaliada pelo teste de caminhada de seis
minutos. Foram empregados os testes qui-quadrado, exato de Fisher e coeficiente de correlao de Pearson, considerando o
nvel de significncia de 5%.
Resultados: De maro de 2010 a dezembro de 2013, foram avaliados 61 indivduos, 67,2% do sexo feminino, com 7-41 anos
de idade e uso de MP h 13,5 6,3 anos. O percentual de estimulao ventricular era 97,94,1% e a durao do complexo
QRS estimulado era de 153,7 19,1 ms. A maioria (95,1%) era assintomtica e no utilizava medicamentos. A distncia
mdia percorrida de 546,9 76,2 m teve forte correlao com a distncia predita (r=0,907; p=0,001) e no se associou
com os fatores de risco de remodelamento estudados.
Concluses: A capacidade funcional de portadores de BAVTCi com estimulao crnica no VD foi satisfatria e no se
correlacionou com os fatores de risco para remodelamento ventricular. (Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):67-77)
Palavras-chave: Cardiopatias Congnitas; Bloqueio Atrioventricular; Criana; Marca-Passo Artificial; Adulto Jovem;
Caminhada.
Abstract
Background: Isolated congenital atrioventricular block (CAVB) is a rare condition with multiple clinical outcomes. Ventricular remodeling can occur in
approximately 10% of the patients after pacemaker (PM) implantation.
Objectives: To assess the functional capacity of children and young adults with isolated CAVB and chronic pacing of the right ventricle (RV) and
evaluate its correlation with predictors of ventricular remodeling.
Methods: This cross-sectional study used a cohort of patients with isolated CAVB and RV pacing for over a year. The subjects underwent clinical
and echocardiographic evaluation. Functional capacity was assessed using the six-minute walk test. Chi-square test, Fishers exact test, and Pearson
correlation coefficient were used, considering a significance level of 5%.
Results: A total of 61 individuals were evaluated between March 2010 and December 2013, of which 67.2% were women, aged between 7
and 41years, who were using PMs for 13.5 6.3 years. The percentage of ventricular pacing was 97.9 4.1%, and the duration of the paced
QRS complex was 153.7 19.1 ms. Majority of the subjects (95.1%) were asymptomatic and did not use any medication. The mean distance
walked was 546.9 76.2 meters and was strongly correlated with the predicted distance (r=0.907, p=0.001) but not with risk factors for
ventricular remodeling.
Conclusions: The functional capacity of isolated CAVB patients with chronic RV pacing was satisfactory but did not correlate with risk factors for
ventricular remodeling. (Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):67-77
Keywords: Congenital Heart Diseases; Atrioventricular Block; Child; Artificial Pacemaker; Young Adult; Walk.
Correspondncia: Roberto Costa
Avenida Doutor Enas de Carvalho Aguiar, 44, sala 3, 2 andar, bloco 2 - Cerqueira Cesar. CEP 05403-900, So Paulo, SP Brasil.
E-mail: roberto.oli.jr@gmail.com; roberto.oliveira@cardiol.br
DOI: 10.5935/abc.20140168
67
Oliveira Jnior e cols.

Capacidade funcional de portadores de bloqueio AV congnito
Artigo Original
Introduo
O bloqueio atrioventricular (AV) congnito uma condio
rara com incidncia estimada de um caso em 20 mil
nascimentos1,2. A forma isolada dessa afeco, sem defeitos
intracardacos associados, corresponde a cerca de 70% dos
casos. A fisiopatologia est fortemente relacionada a doenas
autoimunes maternas3-7, e o implante de marca-passo cardaco
artificial permanente a nica forma de tratamento, resultando
em excelentes taxas de sobrevida a longo prazo8-10.
A despeito de a evoluo clnica ser, na maioria dos casos,
muito satisfatria, aproximadamente 10% dos portadores dessa
doena desenvolvem disfuno ventricular grave, mesmo aps
o tratamento com marca-passo. Existem evidncias de que a
evoluo desfavorvel esteja associada a miocardite autoimune
intrauterina, assim como a efeitos deletrios da estimulao
artificial crnica do ventrculo direito (VD)1,10-16.
Pela raridade do bloqueio AV congnito, os efeitos
da estimulao crnica ventricular direita na capacidade
funcional ainda permanecem desconhecidos. As informaes
disponveis na literatura resultam de pequenas sries de
casos em indivduos que ainda no haviam sido submetidos
a implante de marca-passo17,18.
Com a finalidade de estudar a capacidade funcional de
crianas e adultos jovens portadores de marca-passo por
bloqueio AV congnito, realizamos uma anlise transversal em
amostra de coorte prospectiva de indivduos com bloqueio AV
congnito e marca-passo cardaco artificial em seguimento na
nossa instituio. A hiptese deste estudo que a estimulao
crnica do VD no causaria prejuzos capacidade funcional
desses indivduos que no apresentam doena cardaca estrutural
associada ao distrbio da conduo.
Mtodos
Desenho do estudo e populao
No perodo de 1982-2013, 165 indivduos com bloqueio
AV congnito foram submetidos ao primeiro implante de
marcapasso cardaco artificial permanente antes de completar
21 anos de idade na nossa instituio. Essa coorte prospectiva
tem sido observada para avaliao dos efeitos clnicos, funcionais
e ecocardiogrficos da estimulao cardaca artificial crnica
de crianas e adultos jovens com bloqueio AV congnito
(ClinicalTrials.gov ID = NCT01477658).
No presente estudo, foi realizada uma anlise transversal
dessa populao, considerando-se os seguintes critrios de
incluso: (1) idade inferior a 21 anos no primeiro implante
de marca-passo; (2) estimulao ventricular direita unifocal
h mais de um ano; (3) ausncia de defeitos intracardacos
independentemente de correo cirrgica. No foram includos
indivduos com estimulao ventricular esquerda ou multifocal.
Oestudo foi aprovado pelo comit de tica em pesquisa da nossa
instituio, e todos os sujeitos da pesquisa assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido.
Desfecho do estudo
O desfecho deste estudo foi a capacidade funcional
avaliada pelo teste de caminhada de seis minutos, tendo como
resposta esperada que os indivduos caminhassem distncia

prxima a 90% do valor previsto.
Seleo e recrutamento dos pacientes
Os indivduos foram selecionados de forma consecutiva
durante o atendimento ambulatorial ou pela consulta ao
banco de dados da unidade cirrgica de marca-passo.
Anlise do histrico dos participantes do estudo
O levantamento do histrico de cada sujeito da pesquisa
foi realizado por entrevista e pela reviso dos pronturios.
Foram coletados: (1) dados demogrficos; (2) dados clnicos
precedentes ao implante do marca-passo (poca do diagnstico
do bloqueio AV congnito; quadro clnico; comorbidades
associadas; medicamentos em uso; eletrocardiograma
e ecocardiograma); (3) dados do primeiro implante de
marcapasso (idade; tempo transcorrido entre o diagnstico
e o implante; tipo de marca-passo; via de acesso utilizada;
stio de estimulao no VD).
Avaliao da populao no momento da incluso no estudo
No momento da incluso, todos os sujeitos foram
submetidos a exame fsico e atualizao do histrico clnico,
incluindo avaliao de sintomas de insuficincia cardaca e
uso de medicamentos de ao cardiovascular.
Avaliao do dispositivo cardaco eletrnico implantvel
A avaliao do dispositivo de estimulao cardaca teve por
finalidade determinar: o modo de estimulao em uso; o ritmo
atrial; o ritmo ventricular; a frequncia cardaca; a durao
do complexo QRS (espontneo e com marca-passo ativo); o
funcionamento do dispositivo e o percentual de estimulao
ventricular. Foram utilizados programadores especficos
para cada modelo de marca-passo e eletrocardigrafo
HewlettPackard Page Writer 200, com capacidade para
anlise automtica de eixos e intervalos.
Avaliao da capacidade funcional
O teste de caminhada de seis minutos (TC6M) foi realizado
de acordo com a padronizao da American Thoracic Society
(ATS)19. Todos os participantes foram instrudos a andar na
velocidade mxima possvel em um corredor de 45 m de
comprimento com demarcaes no cho a cada metro.
Frases padronizadas de encorajamento verbal foram ditas aos
participantes aps dois e quatro minutos do incio do teste.
Ofinal do exame foi determinado pelo examinador ao trmino
de seis minutos.
Antes do incio e ao final do teste, foram mensuradas a presso
arterial, a frequncia cardaca e a saturao perifrica de oxignio,
assim como cada indivduo referiu sua percepo de dispneia
e fadiga pelo uso da escala modificada de Borg19. Os critrios
de interrupo do teste incluram: angina, dispneia importante,
fadiga de membros inferiores, tontura, sudorese profusa e palidez.
A capacidade funcional foi avaliada pela distncia percorrida
durante os seis minutos. A distncia total percorrida foi medida
em metros e obtida individualmente. A distncia predita foi
calculada pela equao proposta para a populao brasileira20.
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):67-77
68

Artigo Original
Coleta eletrnica e gerenciamento dos dados
Os dados obtidos foram armazenados em banco
de dados desenvolvido no sistema REDCap (Research
Electronic Data Capture)21, que se encontra hospedado
no servidor da nossa instituio. Esse sof tware,
desenvolvido pela Vanderbilt University (Tennessee,
Estados Unidos), totalmente baseado na web, permitiu a
coleta e o gerenciamento eletrnico dos dados, alm do
gerenciamento do fluxo do estudo, atendendo s polticas
internacionais de privacidade e segurana de dados na
rea da sade22. O uso dessa ferramenta tambm permitiu
a validao, a auditoria e a exportao eletrnica dos
dados. A Figura 1 ilustra funcionalidades do programa
utilizadas neste estudo.
do marca-passo, durao do complexo QRS estimulado

artificialmente, frao de ejeo do ventrculo esquerdo
(FEVE) pelo mtodo de Simpson, dimetro diastlico do
ventrculo esquerdo (DDVE), retardo eletromecnico
intraventricular esquerdo determinado pelo Doppler
tecidual e presena de autoanticorpos (anti-Ro/SSA e
anti-La/SSB) na me dos sujeitos da pesquisa.
Anlise estatstica
Os dados foram exportados eletronicamente para
planilhas Excel (Microsoft Excel) e analisados pelos
programas SAS (Statistical Analysis System), SPSS (Statistical
Package for the Social Sciences) e R Studio.
Variveis analisadas
As variveis quantitativas foram descritas por mdia

e desvio-padro, e as qualitativas apresentadas por
frequncias absolutas e relativas.
Foram estudadas variveis que poderiam influenciar a

capacidade funcional dos indivduos e ser preditoras de
remodelamento ventricular: gnero, idade no primeiro
implante de marca-passo, idade atual, classe funcional
pelos critrios da New York Heart Association (NYHA), uso
de frmacos de ao cardiovascular, tipo de marca-passo
em uso (ventricular ou atrioventricular), tempo de uso
A associao das variveis qualitativas com a distncia

predita alcanada no teste de caminhada (maior ou menor
do que 90%) foi analisada pelos testes qui-quadrado ou
exato de Fisher. A correlao das variveis quantitativas
com a distncia predita alcanada foi analisada pelo
coeficiente de correlao de Pearson. Valores de p0,05
foram considerados estatisticamente significativos.
Figura 1 Exemplo de formulrio eletrnico desenvolvido no REDCap para coleta de dados referente avaliao da capacidade funcional dos portadores de marcapasso por bloqueio AV congnito.
69
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):67-77

Artigo Original
Resultados
No perodo de 1982-2013, 165 indivduos com
diagnstico de bloqueio AV congnito haviam sido
submetidos ao primeiro implante de marca-passo antes
de completar 21 anos de idade, na nossa instituio.
Destes, 45 apresentavam defeitos cardacos associados,
no sendo elegveis para o estudo. Dos 120 elegveis,
61 preencheram os critrios do estudo (Figura 2).
Dos demais, dois haviam falecido, seis estavam em
seguimento em outros servios e 25 no foram localizados,
sendo considerados perdidos para seguimento.
O motivo da no incluso de 26 indivduos localizados foi:
estimulao no VD h menos de um ano ou estimulao
no VE no momento do estudo em 13; mudana do tipo
de marca-passo para biventricular em quatro e transplante
cardaco em um. Oito indivduos residiam em localidades
distantes e no aceitaram participar do estudo.
As caractersticas demogrficas e clnicas dos indivduos
no momento do primeiro implante de marca-passo esto
sumarizadas na Tabela 1.
A idade mdia dos indivduos, no momento do implante
inicial, foi de 8,5 6,2 anos, com variao de quatro dias a
20,2 anos. O tempo mdio transcorrido entre o diagnstico
da doena e o primeiro implante de marca-passo foi de

4,8 5,4 anos, com variao de quatro dias a 20 anos e
mediana de 2,5 anos.
O quadro clnico que motivou o implante do marcapasso foi de bradicardia sintomtica em 44 indivduos
(72,1%), o que incluiu sinais e sintomas de insuficincia
cardaca, sncopes, pr-sncopes, tonturas e palpitaes.
Osdemais apresentavam bradicardia assintomtica,
mas com arritmia ventricular complexa, intervalo QT
prolongado, incompetncia cronotrpica ou baixo
desenvolvimento ponderal.
Ecocardiograma pr-operatrio foi realizado em 44
indivduos (72,1%). Em todos os casos foi observado
corao em situs solitus, levocardia e ausncia de defeitos
em septo ou valvas cardacas.
Dados do primeiro implante de marca-passo
Estimulao unicameral ventricular foi utilizada em 65,6%
dos implantes iniciais, e apenas trs crianas (4,9%) com idade
10 anos foram submetidas a implante de marca-passo
atrioventricular.
A via de acesso epicrdica foi usada em quatro dos seis
neonatos e em cinco dos oito pr-escolares, sendo o acesso
Perodo 1982-2013
Implante de MP em 165
Indivduos com BAV congnito
(< 21 anos)
BAV Congnito com defeitos
cardacos associados
(n = 45)
Indivduos potencialmente
elegveis para o estudo
(n = 120)
59 indivduos no foram inclusos
No foram localizaos (n = 25)
Seguimento em outro servio (n = 6)
bitos (n = 2)
Sem critrios de incluso (n = 13)
Distncia geogrfica (n = 8)
Submetidos a TRC (n = 4)
Transplante cardaco (n = 1)
No realizaram o TC6M* (n = 2)
Sujeitos de pesquisa
includos no estudo
(n = 61)
Figura 2 Constituio da populao estudada.

BAV: bloqueio atrioventricular; MP: marca-passo; TC6M: teste de caminhada de seis minutos; TRC: terapia de ressincronizao cardaca.
*Dois indivduos, embora apresentassem os critrios de elegibilidade para o estudo, no foram includos nessa anlise por serem lactentes e, portanto, no terem idade
suficiente para realizar o teste de caminhada.
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):67-77
70

Artigo Original
Tabela 1 Caractersticas demogrficas e clnicas dos sujeitos
da pesquisa
Caractersticas demogrficas e clnicas basais
Gnero feminino, n (%)
41 (67,2)
Raa referida, n (%)

Branca
28 (45,9)
Negra
3 (4,9)
Parda
30 (49,2)
Momento do diagnstico do BAVTC, n (%)

Intratero
17 (27,9)
Neonatal
8 (13,1)
Lactente
12 (19,7)
Pr-escolar
6 (9,8)
Escolar
9 (14,8)
Adolescncia
9 (14,8)
Momento do implante do marca-passo, n (%)

Neonatal
6 (9,8)
Lactente
8 (13,1)
Pr-escolar
8 (13,1)
Escolar
11 (18,0)
Adolescncia
28 (45,9)
Indicao do implante de marca-passo, n (%)

Bradicardia sintomtica
44 (72,1)
Bradicardia isolada
17 (27,9)
Comorbidades, n (%)
Nenhuma
58 (95,1)
Hipertenso arterial sistmica
1 (1,6)
Prolapso valvar mitral
1 (1,6)
Miocardite
1 (1,6)
Medicamentos de ao cardiovascular, n (%)

No utilizados
2 (3,3)
Furosemida
1 (1,6)
Betabloqueador
1 (1,6)
Frequncia cardaca antes do implante, bpm (mdia DP)
51,0 11,9
Durao do complexo QRS antes do implante (mdia DP)
85,5 15,2
30 a 175
graus
Ritmo ventricular, n (%)

Bloqueio atrioventricular total
Bloqueio atrioventricular do 2. grau Mobitz II
Bloqueio atrioventricular do 2. grau 2:1
Frao de ejeo do VE (%) Teicholz (mdia DP)
58 (95,2)
1 (1,6)
2 (3,3)
55,6 20,5
Dimetro sistlico final do VE, mm (mdia DP)
24,4 9,3
Dimetro diastlico final do VE, mm (mdia DP)
40,0 11,6
BAVTC: bloqueio atrioventricular total congnito; bpm: batimentos por minuto;

DP: desvio-padro; VE: ventrculo esquerdo.
71
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):67-77
O endocrdio apical do VD foi o stio de estimulao em

33 casos (54,1%). Dos 10 implantes epicrdicos (16,4%), sete
(11,5%) haviam sido realizados inicialmente no VE.
Caractersticas da populao no momento da incluso no
estudo
As caractersticas dos sujeitos da pesquisa no momento da
incluso esto sumarizadas na Tabela 2.
Avaliao clnica e do marca-passo
No houve relato de hospitalizao para tratamento de
insuficincia cardaca desde o implante do primeiro marcapasso at a incluso no estudo. Somente trs indivduos (4,9%)
relataram sintomas de cansao, todos aos grandes esforos.
Ouso de medicamentos de ao cardiovascular foi reportado
por cinco sujeitos (8,2%), como observado na Tabela 2.
Os 35 indivduos que estavam em uso de marca-passo
atrioventricular apresentavam funo sinusal adequada
evidenciada por baixa porcentagem de estimulao atrial
(27,0 23,7%; mediana = 19%). Os limites programados de
frequncia mnima de estimulao variaram de 5080ppm
(59,9 3,1 ppm) e a frequncia mxima variou de
110170ppm (130,7 15,8 ppm).
Os 26 indivduos que estavam em uso de marca-passo
ventricular utilizavam sensores para modulao da frequncia
de estimulao. Vinte indivduos utilizavam sensores para
movimentao corporal (acelermetro) e seis utilizavam
a combinao de sensor de volume-minuto respiratrio
com movimentao corporal. Os limites programados de
frequncia mnima de estimulao variaram de 60-80 ppm
(70,0 6,3 ppm) e a frequncia mxima variou de 120-170
ppm (145,7 18,4 ppm).
Capacidade funcional
57 (93,4)
Inibidores de enzima conversora de angiotensina
Eixo do complexo QRS antes do implante (variao)
transvenoso pela veia femoral a via de acesso para os demais.

Nos pr-escolares, escolares e adolescentes, a via de acesso
pela veia subclvia foi utilizada em 44,3% dos casos.
O TC6M foi aplicado a 61 indivduos, com idade de 7-41

anos. No houve casos de interrupo do teste ou necessidade
de cuidados especiais. A distncia mdia percorrida foi de 546,9
76,2 m, representando 91,0 12,5% do valor predito pela
equao utilizada no estudo (Grfico 1). Amaioria percorreu
distncia superior a 80% do valor predito, sendo que 18 (29,5%)
caminharam distncia superior aos valores estimados pela
equao (Grfico 1). A anlise do Grfico2 mostra que houve
forte correlao entre a distncia total caminhada e a distncia
predita (r=0,907; p=0,001).
Os parmetros cardiorrespiratrios mensurados antes e
aps o TC6M encontram-se descritos na Tabela 3. Todos os
parmetros apresentaram comportamento fisiolgico normal.
Houve, entretanto, tendncia a maior variao da frequncia
cardaca nos indivduos com marca-passo ventricular
responsivo por sensor quando comparados aos que tinham
marca-passo atrioventricular, portanto sincronizados s ondas
P espontneas (p=0,141).
A despeito da variao detectada na capacidade funcional
dos indivduos avaliados, no houve correlao entre a

Artigo Original
Tabela 2 Caractersticas dos sujeitos da pesquisa no momento da
incluso no estudo
Caractersticas da populao estudada
Idade no momento da avaliao, anos (mdia DP)
21,6 8,4
Tempo de estimulao no VD, anos (mdia DP)
9,9 5,2
Tempo total de marca-passo, anos (mdia DP)
13,5 6,3
Avaliao clnica
Classe funcional (NYHA) na ltima avaliao, n (%)
I
58 (95,1)
II
3 (4,9)
Uso de medicamentos de ao cardiovascular, n (%)

Atenolol
1 (1,6)
Atenolol e enalapril
2 (3,3)
Captopril e aspirina
1 (1,6)
Losartana e hidroclorotiazida
1 (1,6)
Avaliao do marca-passo
Tipo de marca-passo em uso, n (%)
Ventricular
26 (42,6)
Atrioventricular
35 (57,4)
Percentual de estimulao ventricular, % (mdia DP)
97,9 4,1
Durao do QRS estimulado, ms (mdia DP)
153,7 19,1
Durao do QRS inibido, ms (mdia DP)
88,7 12,6
Ritmo cardaco, n (%)

Estimulao atrioventricular sequencial
19 (31,1)
Estimulao ventricular exclusiva (dissociao AV)
26 (42,6)
Estimulao ventricular sincronizada s ondas P
16 (26,6)
Stio de estimulao no VD, n (%)

Septo interventricular
20 (32,8)
Outras regies do VD (inclusive o septo apical)
41 (67,2)
Estudo ecocardiogrfico
Frao de ejeo do VE, % (mdia DP)
54,7 7,1
Dimetro diastlico do VE, mm (mdia DP)
48,2 5,8
Insuficincia mitral, n (%)

Ausente
5 (8,2)
Discreta
43 (70,5)
Leve/moderada
12 (19,7)
Moderada/grave
1 (1,6)
Atraso intraventricular, ms (mdia DP)
87,8 57,8
Atraso interventricular, ms (mdia DP)
144,1 89,3
AV: atrioventricular; DP: desvio-padro; NYHA: New York Heart

Association; VD: ventrculo direito; VE: ventrculo esquerdo.
distncia caminhada e a idade, tanto no implante inicial

(r=0,030; p=0,816) quanto no momento do estudo
(r=0,053; p=0,684). Tambm no houve correlao
com o tempo de estimulao no VD (r=0,099; p=0,448)
ou com o tempo total de uso do marca-passo (r=0,057;
p=0,664). Da mesma forma, no houve correlao com
a FEVE (r=0,071; P=0,877), com o DDVE (r=0,161;

p=0,216) ou com a durao do complexo QRS estimulado
(r=0,057; p=0,664) - Grfico 3.
A observao do Grfico 4 mostra que tambm no
houve associao entre a distncia caminhada com o sexo
do indivduo (p=0,121), com o modo de estimulao
(p=0,821), a posio do cabo-eletrodo no VD (p=0,928)
ou a presena de autoanticorpos maternos (p=0,288).
Discusso
O bloqueio AV congnito tem na estimulao cardaca
artificial sua nica forma de tratamento. Por sua raridade,
fisiopatologia e multiplicidade de formas clnicas apresenta
peculiaridades que dificultam a padronizao de rotinas
de atendimento, no existindo consenso quanto ao melhor
momento para indicao do implante de marca-passo,
modo de estimulao ou via de acesso a serem empregados.
Dentre as dificuldades encontradas para o seguimento desses
indivduos, a incapacidade de prever qual deles desenvolver
cardiomiopatia tardia e insuficincia cardaca grave tem sido
a mais importante1,3,6-16.
Os critrios de seleo utilizados neste estudo permitiram a
formao de um grupo homogneo de indivduos com bloqueio
AV congnito isolado mantido com estimulao no VD por
longo perodo. Suas caractersticas pr-operatrias exemplificam
a diversidade de apresentaes da doena, com 27,9% dos
indivduos com bradicardia assintomtica e diferena marcante na
faixa etria no primeiro implante, que variou desde os primeiros
dias de vida at 20 anos de idade. Embora o eletrocardiograma
mostrasse bloqueio AV total em 95,2%, houve grande variao
na escolha do tipo de marca-passo utilizado, com estimulao
ventricular em 65,6% dos casos. A boa evoluo clnica relatada
na literatura foi confirmada neste estudo, com apenas 4,9%
dos indivduos com sintomas de insuficincia cardaca e uso de
medicamentos de ao cardiovascular em somente 8,2%6-16.
Existem evidncias de que a estimulao crnica do
VD pode provocar efeitos deletrios funo ventricular
esquerda23,24. O retardo da ativao, principalmente da
parede livre do VE, em relao do septo interventricular,
tem sido referido como importante causa de diminuio
da eficincia da contrao, levando a aumento do volume,
modificao da geometria e disfuno do ventrculo esquerdo
(VE)23-26. A populao avaliada, constituda por indivduos sem
outros defeitos cardacos que no o bloqueio AV, representa
excelente modelo para a compreenso dos efeitos causados
pela dissincronia cardaca induzida pela estimulao cardaca
artificial, uma vez que, alm da anatomia cardaca normal, a
conduo intraventricular do estmulo tambm normal na
maioria dos casos. No presente estudo, avaliamos os principais
fatores relacionados m evoluo clnica e funcional: a
idade no primeiro implante de marca-passo27; o modo de
estimulao em uso10; o stio de estimulao no VD11,28,29;
o tempo de estimulao cardaca artificial7,16,30,31; a durao
do complexo QRS estimulado pelo marca-passo12,29,30; a
presena de dissincronia ao ecocardiograma32,33; a presena
de autoanticorpos maternos34-36.
Nesse cenrio, o teste de caminhada poderia ser de grande
auxlio para a deteco precoce da deteriorao clnica por
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):67-77
72

Artigo Original
35
20
20
16
14
15
10
5
0
18
17
16
25
Nmero de indivduos
Nmero de indivduos
18
29
30
14
12
12
10
8
6
4
1
370
400 - 500
501 - 600 601 - 700
Distncia total caminhada (m)
> 700
12
60 - 70%
71 - 80%
81 - 90%
91 - 100% acima de 100%
Distncia predita alcanada (%)
Grfico 1 Distncia total caminhada e percentual da distncia predita alcanada durante o teste de caminhada de seis minutos.
Distncia total caminhada (m)
800
700
600
500
400
300
r = 0,907
p = 0,001
200
100
0
500
520
540
560
580
600
620
640
660
680
Distncia predita (m)
Grfico 2 Correlao entre a distncia total caminhada e a distncia predita pela equao usada no estudo.
permitir uma avaliao objetiva da capacidade funcional.

Oteste de caminhada de seis minutos considerado um teste
submximo utilizado para avaliar a capacidade funcional,
tendo-se em vista as respostas globais e integradas dos sistemas
envolvidos durante o exerccio (sistemas cardiorrespiratrio,
circulaes sistmica e perifrica, unidades neuromusculares e
metabolismo muscular)19. Pode ser realizado por indivduos de
diversas faixas etrias, crianas, jovens e idosos enfraquecidos
ou gravemente limitados, e por indivduos que no podem
ser avaliados por meio de testes mximos padronizados em
73
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):67-77
bicicleta ou esteira ergomtrica. Alm disso, uma forma

rpida e de baixo custo para mensurar a capacidade ao
exerccio fsico, considerado seguro, vlido e reprodutvel37.
No presente estudo, a despeito da grande variao da idade
dos indivduos no momento da aplicao do teste, a maioria
deles apresentou boa capacidade funcional e percorreu
distncia superior a 80% do valor predito, sendo que 29,5%
dos indivduos atingiram mais que a distncia estimada pela
equao. Houve, ainda, forte correlao entre a distncia
total caminhada e a distncia predita. Por outro lado, na

Artigo Original
Tabela 3 Parmetros cardiorrespiratrios mensurados antes e aps o teste de caminhada de seis minutos de acordo com o tipo de marcapasso em uso
Parmetros mensurados
VVI,R
DDD
Valor de p
Antes do teste
Frequncia cardaca (bpm)
73,3 12,2
75,1 13,3
0,599
Presso sistlica (mmHg)
111,2 11,7
111,2 7,1
0,994
Presso diastlica (mmHg)
75,0 12,1
74,3 7,2
0,804
Saturao de oxignio (%)
97,6 1,3
96,7 1,7
0,028
Escala de Borg
1,0 0,1
1,3 1,4
0,230
Aps o teste
Frequncia cardaca (bpm)
95,2 24,7
86,8 16,6
0,141
Presso sistlica (mmHg)
116,7 11,1
114,9 10,7
0,553
Presso diastlica (mmHg)
78,1 11,8
77,1 9,4
0,717
Saturao de oxignio (%)
97,5 1,6
97,1 1,7
0,344
Escala de Borg
2,2 2,0
2,0 2,0
0,727
140
A
140
120
100
80
60
40
r = 0,030
p = 0,816
20
0
10
12
14
16
18
120
100
80
60
40
r = 0,053
p = 0,684
20
0
20
10
Idade no implante inicial (anos)

140
120
140
100
80
60
40
r = 0,099
p = 0,448
20
0
10
15
20
25
30
35
25
30
35
40
45
100
80
60
40
r = 0,057
p = 0,664
20
0
10
15
20
25
30
35
Tempo total de marcapasso (anos)
140
140
E
120
100
100
80
80
60
60
40
40
20
0
20
120
Tempo de estimulao no VD (anos)
120
15
Idade no momento do estudo (anos)
10
20
30
40
FEVE (%)
50
60
r = 0,161
p = 0,216
20
r = 0,071
p = 0,877
70
10
20
30
40
50
60
70
DDVE (mm)
Grfico 3 Correlao entre a distncia predita alcanada no teste de caminhada de seis minutos com a idade no implante do marca-passo (A), idade no momento do
estudo (B), tempo de estimulao no VD (C), tempo total de marca-passo (D), FEVE (E), DDVE (F).
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):67-77
74

Artigo Original
25
p = 0,121
A
Nmero de indivduos
Nmero de indivduos
25
20
15
23
10
5
13
25
13
13
Feminino
Distncia predita alcanada 90%
15
7
Masculino
20
10
18
p = 0,821
Distncia predita alcanada < 90%
Ventricular
Atrioventricular
25
p = 0,928
p = 0,288
15
10
21
20
D
Nmero de indivduos
Nmero de indivduos
C
20
13
13
20
15
10
19
16
5
10
10
No septal
Septal
11
7
Anti-Ro positivo
Anti-Ro negativo
Grfico 4 Comparao entre a distncia predita alcanada no teste de caminhada de seis minutos com o sexo (A), modo de estimulao (B), posio do cabo-eletrodo
no VD (C) e autoanticorpos anti-Ro/SSA na me dos pacientes (D).
amostra estudada, o teste de caminhada no se correlacionou

a nenhum dos fatores preditores de m evoluo estudados.
No caso especfico do modo de estimulao, alm dos
efeitos hemodinmicos inerentes perda da sincronia AV
quando se usam marca-passos ventriculares, o uso de marcapassos atrioventriculares permitiria aos indivduos se beneficiar
da resposta fisiolgica da frequncia cardaca, uma vez que
nesses dispositivos a estimulao ventricular sincronizada
s ondas P espontneas. Nenhuma diferena, entretanto, foi
observada entre a capacidade funcional de indivduos com
marca-passo atrioventricular quando comparados queles
com marca-passo ventricular12,13,27. A tendncia de maior
variao da frequncia cardaca, entre o incio e o final do
teste de caminhada para os pacientes com marca-passo
ventricular modulado por sensor, quando comparados aos
pacientes com marca-passo atrioventricular modulado pelas
ondas P espontneas, pode sugerir que os sensores tenham
superestimado a necessidade de ajuste da frequncia cardaca.
Vrias equaes de predio da distncia caminhada
por populaes normais tm sido propostas38-40. Uma das
mais utilizadas foi baseada em indivduos adultos entre
75
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):67-77
4080anos de idade38. A opo pela equao brasileira como

parmetro de normalidade para o presente estudo, contudo,
foi justificada pelo fato de a nossa amostra ser constituda
por indivduos jovens e com compleio fsica diferente de
padres internacionais20. A validade do uso dessa equao foi
testada em 85 indivduos de 41 13 anos, que percorreram
571 74 m para uma distncia prevista de 575 38 m, o
que representou 99,6 11,9% do valor previsto. No presente
estudo, apesar de a distncia percorrida ter sido menor que
a prevista, houve excelente correlao entre a distncia
prevista e a caminhada, com valores atingidos semelhantes
aos de indivduos normais38-40. Esses achados sugerem que
a estimulao crnica do VD no limitou importantemente
a capacidade funcional dos indivduos com bloqueio
AVcongnito.
Pelo nosso conhecimento, a amostra do presente estudo
a maior em que se avaliou a capacidade funcional de
uma coorte de crianas e adultos jovens com bloqueio
AV congnito isolado aps longo acompanhamento com
marca-passo artificial em um nico centro de cardiologia.
Recentemente, foi avaliada a capacidade funcional de 16

Artigo Original
crianas com bloqueio AV congnito isolado, das quais trs
ainda no haviam sido submetidas ao implante do dispositivo.
A despeito da pequena amostra, os autores no encontraram
diferenas entre a capacidade para o exerccio nos dois grupos
de indivduos18.
Limitaes do estudo
O presente estudo apresenta limitaes inerentes s
anlises transversais, como a falta de avaliao pr-operatria
da capacidade funcional dos sujeitos da pesquisa. Da mesma
forma, a inexistncia de grupo controle impede a formulao de
concluses mais consistentes sobre os reais efeitos do implante
de marca-passo no dia a dia desses indivduos. Araridade
dessa afeco dificulta o delineamento de estudos clnicos que
comparem desfechos antes e aps o implante do marca-passo,
mesmo em projetos multicntricos. Oseguimento longitudinal
a longo prazo dessa populao, associado investigao clnica,
laboratorial e ecocardiogrfica detalhadas, poder fornecer
evidncias mais robustas sobre possveis efeitos deletrios que
os marca-passos convencionais possam causar evoluo de
indivduos com bloqueio AV congnito isolado.
Algumas consideraes precisam ser feitas na interpretao
dos nossos resultados. O TC6M no determina o consumo de
oxignio de pico nem permite o estabelecimento das causas
subjacentes possvel limitao ao exerccio fsico, uma tarefa
que mais adequadamente realizada pelo teste de esforo
cardiopulmonar. Desse modo, as informaes fornecidas pelo
TC6M devem ser consideradas complementares ao teste de
esforo cardiopulmonar, no uma substituio dele. Por outro
lado, o teste de caminhada tem sido amplamente utilizado
como medida de desfecho clnico em estudos randomizados
com populaes muito expressivas de portadores de dispositivos
cardacos eletrnicos implantveis, apresentando, portanto,
grande familiaridade em nosso meio como medida objetiva e
rpida da capacidade funcional, e at mesmo como marcador
prognstico de mortalidade e hospitalizao em pacientes com
insuficincia cardaca. Adicionalmente foi demonstrado que o
TC6M apresenta correlao com a classe funcional (NYHA),
pico de consumo de oxignio e escores de qualidade de vida41.
Concluso
A capacidade funcional de crianas e adultos jovens com
bloqueio AV congnito isolado e estimulao ventricular
direita foi satisfatria, compatvel com a avaliao clnica
desses indivduos. O teste de caminhada, entretanto, no
conseguiu identificar indivduos com piores resultados da
funo e da morfologia cardaca ou fatores associados a essa
m evoluo.
Agradecimentos
A Adriana Yun Huang, Marianna Sobral Lacerda e Marina
Bertelli Rossi, pelo auxlio na realizao dos testes de
caminhada e Associao para Estudo e Desenvolvimento
da Eletroterapia Cardaca.

Concepo e desenho da pesquisa e Anlise e interpretao
dos dados: Oliveira Jnior RM, Silva KR, Costa R; Obteno
de dados: Oliveira Jnior RM; Anlise estatstica: Alves
LBO; Obteno de financiamento: Costa R; Redao do
manuscrito: Oliveira Jnior RM, Silva KR, Kawauchi TS,
Costa R; Reviso crtica do manuscrito quanto ao contedo
intelectual importante: Oliveira Jnior RM, Silva KR, Crevelari
ES, Martinelli Filho M, Costa R.
externas.
Vinculao acadmica
Este artigo parte de tese de Doutorado de Roberto Mrcio
de Oliveira Jnior pela Universidade de So Paulo.
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Artigo Original
Emprego do Suporte Circulatrio de Curta Durao como Ponte para

Transplante Cardaco Peditrico
Use of Short-term Circulatory Support as a Bridge in Pediatric Heart Transplantation
Luiz Fernando Cano, Leonardo Augusto Miana, Carla Tanamati, Juliano Gomes Penha, Monica Satsuki Shimoda,
Estela Azeka, Nana Miura, Filomena Regina Barbosa Gomes Galas, Vanessa Alves Guimares, Marcelo Biscegli Jatene
Instituto do Corao Hospital das Clnicas Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (InCor HC FMUSP), So Paulo, SP Brasil
Resumo
Introduo: O transplante cardaco o tratamento de escolha na insuficincia cardaca terminal, porm a escassez
de doadores limita o seu emprego, especialmente na populao peditrica. O implante de dispositivos de assistncia
circulatria mecnica (ACM) pode aumentar o tempo de espera e contribuir na reduo da mortalidade.
Objetivo: Estudar a evoluo dos pacientes peditricos com diagnstico de miocardiopatia, com indicao de transplante
e que evoluram em Intermacs1 ou 2, comparando a utilizao ou no de algum tipo de ACM de curta durao.
Mtodo: No perodo de janeiro de 2011 a dezembro de 2013, 40 pacientes com idade mdia de 4,5 anos foram admitidos
com diagnstico de miocardiopatia dilatada. Desses pacientes, 20 evoluram em Intermacs 1 ou 2. Um faleceu em
menos de 24 horas e 19 foram listados para transplante. Os pacientes foram divididos em dois grupos: A, pacientes
manejados clinicamente em espera para o transplante; B, pacientes que utilizaram algum tipo de ACM de curta durao
durante o tempo de espera em lista.
Resultados: No grupo A (n = 10), oito pacientes evoluram para bito aguardando o transplante e dois pacientes (20%)
foram transplantados, sendo que nenhum recebeu alta hospitalar. No grupo B (n = 9), seis pacientes (66,7%; p = 0,04)
foram transplantados e trs receberam alta hospitalar (p = 0,049). As principais complicaes foram insuficincia renal
e sepse, no grupo A, e complicaes neurolgicas no grupo B.
Concluso: O emprego de ACM de curta durao aumentou a sobrevida dos pacientes priorizados e em fila de espera
de transplante cardaco peditrico. (Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):78-84)
Palavras-chave: Cardiomiopatias; Criana; Transplante de Corao; Circulao Assistida.
Abstract
Background: Heart transplantation is considered the gold standard therapy for the advanced heart failure, but donor shortage, especially in
pediatric patients, is the main limitation for this procedure, so most sick patients die while waiting for the procedure.
Objective: To evaluate the use of short-term circulatory support as a bridge to transplantation in end-stage cardiomyopathy.
Methods: Retrospective clinical study. Between January 2011 and December 2013, 40 patients with cardiomyopathy were admitted in our
Pediatric Intensive Care Unit, with a mean age of 4.5 years. Twenty patients evolved during hospitalization with clinical deterioration and were
classified as Intermacs 1 and 2. One patient died within 24 hours and 19 could be stabilized and were listed. They were divided into 2 groups:
A, clinical support alone and B, implantation of short-term circulatory support as bridge to transplantation additionally to clinical therapy.
Results: We used short-term mechanical circulatory support as a bridge to transplantation in 9. In group A (n = 10), eight died waiting and
2patients (20%) were transplanted, but none was discharged. In group B (n = 9), 6 patients (66.7%) were transplanted and three were
discharged.The mean support time was 21,8 days (6 to 984h). The mean transplant waiting list time was 33,8 days. Renal failure and sepsis were
the main complication and causeof death in group A while neurologic complications were more prevalent en group B.
Conclusion: Mechanical circulatory support increases survival on the pediatric heart transplantation waiting list in patients classified as
Intermacs 1 and 2. (Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):78-84)
Keywords: Cardiomyopathies; Child; Heart Transplantation; Assisted Circulation.
Correspondncia: Luiz Fernando Cano
Av. Doutor Enas de Carvalho Aguiar, 44 bloco II 2 andar - sala 5 Cerqueira Cesar. CEP 05403-900, So Paulo - SP Brasil
E-mail: caneo@mac.com
DOI: 10.5935/abc.20140165
78
Cano e cols.
Suporte circulatrio e transplante cardaco peditrico
Artigo Original
Introduo
Embora o transplante cardaco (TX) seja considerado
o melhor tratamento na insuficincia cardaca terminal, a
escassez de doadores, especialmente em pediatria, limita
o seu emprego.
A dificuldade de identificao da insuficincia cardaca
na criana faz com que muitas se apresentem pela primeira
vez em nossas unidades de emergncia em estgios bastante
avanados da doena. Os pacientes que se apresentam
ou evoluem com piora clnica progressiva e necessidade
de suporte com drogas vasoativas, suporte ventilatrio
e disfuno heptica e renal (Intermacs 1 e 2 pela
classificao da Interagency Registry for Mechanically Assisted
Circulatory Support Tabela 1) devem ser compensados
hemodinamicamente para a reverso das disfunes
orgnicas antes de serem submetidos ao TX1. Muitas vezes,
medidas clnicas isoladas no so suficientes, e a mortalidade
desses pacientes na espera pelo transplante superior a
90% em 30 dias1.
Dispositivos de assistncia circulatria mecnica (ACM) de curta
durao, como ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) e
bombas centrfugas (CentriMag e PediMag Thoratec Corporation,
Pleasanton, CA, Estados Unidos, e Rotaflow Maquet - Getinge
Group, Rastatt, Alemanha), tm sido empregados na tentativa
de manter o suporte hemodinmico em condies ideais,
melhorando as condies clnicas do paciente em espera pelo
TX. Em nosso meio, devido s dificuldades de financiamento pelo
sistema de sade, temos empregado ACM em casos selecionados
e espordicos. A ECMO pode ser utilizada com certa segurana,
porm interfere negativamente no resultado do transplante quando
empregada em perodos superiores a 15dias. J o emprego
de bomba centrfuga isolada tem se mostrado uma alternativa
ECMO, permitindo maior tempo de suporte ventricular,
maior mobilidade da criana e resultados animadores como os
publicados por alguns grupos. No entanto, disfuno biventricular
e/ou pulmonar so limitantes para esse mtodo, principalmente
em casos de choque circulatrio avanado6-8.
No final de 2011, percebendo a pssima evoluo desses
pacientes, comeamos nossa experincia com a instalao
de dispositivos de ACM nos pacientes Intermacs 1 e 2.
A disponibilidade do uso dos equipamentos foi limitada,
porm cada vez mais possvel no decorrer do estudo.
O presente estudo visa avaliar o impacto desses dispositivos
na sobrevida dos pacientes na fila de espera e aps o TX.
Mtodo
Este estudo foi aprovado pela Comisso de tica para
Anlise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(CAPPesq) sob o nmero CAAE: 20282113.2.0000.0068.
No perodo de janeiro de 2011 a dezembro de 2013,
40pacientes menores de 18 anos com diagnstico de
miocardiopatia foram internados na unidade de terapia intensiva
(UTI) peditrica de nossa instituio. Destes, 20 evoluram em
Intermacs 1 ou 2, perfazendo a nossa populao de estudo.
Um deles evoluiu para bito em 24horas e 19 permaneceram
em tratamento e listados para TX. Os outros 20 mantiveram-se
79
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):78-84
estveis, em Intermacs 3 ou superior e puderam receber alta da

UTI. A evoluo desses pacientes pode ser melhor observada
na figura 1.
Dados demogrficos e clnicos foram coletados do
pronturio eletrnico de cada um desses pacientes.
Os pacientes que tiveram alguma internao prvia ao perodo
estudado foram avaliados desde a sua primeira internao.
Foram analisados os dados demogrficos, diagnsticos, tempos
de espera em fila (perodo de tempo entre a data da entrada
do paciente na fila at a realizao do transplante ou bito),
tempo de assistncia (perodo de tempo entre o incio da
assistncia circulatria e o transplante ou bito daqueles que
no foram transplantados), incidncia de complicaes e
tempo de internao pstransplante (perodo de tempo entre
o transplante e a alta ou bito hospitalar).
Os pacientes que evoluram em algum tempo da
internao em Intermacs 1 e 2 foram divididos em dois
grupos: grupo A (sem ACM), que corresponde aos pacientes
manejados clinicamente para compensao hemodinmica;
e grupo B (com ACM), que corresponde queles que foram
submetidos ao implante de algum tipo de ACM de curta
durao como ponte para TX. As caractersticas clnicas no
momento da entrada na lista de transplante de ambos os
grupos esto listadas na Tabela 2.
Como se pode observar na Tabela 2, os grupos so
bastante homogneos, no entanto no houve randomizao.
A ACM foi utilizada quando se reuniram condies logsticas
para tal. No princpio da experincia, por tratar-se de servio
pblico, dependia-se de doaes dos dispositivos e, depois,
dependiase da disponibilidade do equipamento.
Dispositivos utilizados
Como dispositivos de curta durao foram utilizadas a ECMO
isolada (um caso), a bomba centrfuga isolada (oito casos), e um
paciente recebeu inicialmente ECMO e depois bomba centrfuga
associada a dispositivo pneumtico para corpreo (Berlin Heart
Excor, Berlim, Alemanha). O circuito de ECMO utilizado foi
o PLS Maquet (Getting-Maquet Group, Hastat, Alemanha),
composto de oxigenador de membrana oca de polimetilpenteno,
bomba centrfuga e tubos tratados com material antiagregante
plaquetrio, sendo tubos de 3/8 de polegadas sem ponte nos
pacientes acima de 10 kg e tubos de 1/4 com ponte naqueles
com peso inferior a 10 kg. Foi realizada a canulao perifrica
(cartida e veia jugular) ou central (trio direito e aorta) por meio
de esternotomia mediana, dependendo do tamanho do paciente
e da funo cardaca prvia.
Nos pacientes que utilizaram bomba centrfuga, a
canulao mais empregada foi ponta de VE e aorta, em
sete dos oito casos, e canulao de trio esquerdo e aorta
em um caso. As bombas centrfugas foram implantadas
por esternotomia mediana, com auxlio de circulao
extracorprea nos casos em que a ponta do ventrculo
esquerdo (VE) foi canulada. Da mesma forma que o circuito
de ECMO, em crianas abaixo de 10 kg utilizou-se tubo de
de polegada e ponte pr/ps-bomba, mantendo-se fluxos
diferenciados no circuito e no paciente, controlados atravs
de um segundo fluxmetro independente. Foram utilizadas
bombas centrfugas de dois fabricantes distintos: Rotaflow
Cano e cols.
Artigo Original
Tabela 1 Classificao da insuficincia cardaca avanada proposta pelo Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory
Support (Intermacs)
Perfil
Condies hemodinmicas
choque cardiognico crtico: hipotenso persistente apesar da rpida escalada de drogas vasotivas, hipoperfuso tecidual crtica
declnio progressivo: suporte inotrpico endovenoso mantendo nveis pressricos aceitveis, deteriorao progressiva do estado nutritivo, da funo renal
ou reteno de fluidos
estvel na dependncia de inotrpicos: estabilidade hemodinmica dependente de droga vasosativa, no tolerando o desmame devido a hipotenso,
piora dos sintomas ou da funo renal
sintomas em repouso: sem drogas vasoativas, mas apresentando piora recorrente dos sintomas e reteno de lquido. Descompenso recorrente maior
do que refratria
intolerncia ao esforo: limitao severa a atividade fsica, confortvel em repouso, pequena reteno hdrica e, s vezes, alguma disfuno renal. Vida
predominante dentro de casa e vizinhana
limitado ao esforo: capaz de fazer algum exerccio, porm cansa fcil, com intolerncia a sobrecarga hdrica
classe III avanada da New York Heart Association: clinicamente estvel com razovel conforto s atividades, apesar da hstoria prvia de
descompensao recente
Tabela 2 Caractersticas dos pacientes manejados clinicamente (grupo A) e dos que receberam o implante de ACM (grupo B)
Grupo A
Grupo B
Valor p
n = 10
n=9
Idade (anos) DP
4,9 4,1
4,2 4,5
0,59
Peso (kg) DP
3,0 20,6
5,0 19,5
0,59
3 (30%)
4 (44,4%)
0,51
Intermacs 1 n (%)
3 (30%)
3 (33,3%)
0,87
Dilise peritoneal
5 (50%)
4 (44,4%)
0,80
Parada cardaca
8 (80%)
7 (77,8%)
0,90
Entubao orotraqueal
4 (40%)
4 (44,4%)
0,84
Variveis demogrficas
Sexo feminino n (%)

Variveis clnicas
(Maquet - Getinge Group, Rastatt, Alemanha) e PedMag

(Thoratec Corporation, Pleasanton, CA, Estados Unidos).
Anlise estatstica
Os dados das variveis contnuas que apresentaram
distribuio normal foram apresentados por meio de mdia e
respectivo desvio-padro (SD). As variveis categricas foram
representadas como porcentagem, e as variveis contnuas
com sua mediana seguida dos valores mnimo e mximo da
amostra. O teste de 2 foi utilizado para a comparao das
propores dos dados categricos, e o teste t no pareado, para
as variveis contnuas. Foi considerado significativo um valor
de p inferior a 0,05. Os dados foram analisados utilizando-se o
software IBM SPSS verso 20 (SPSS, Inc., Chicago, IL, Estados
Unidos). Cada um dos pacientes submetidos ao suporte
circulatrio como ponte para transplante foi analisado como
sendo um evento isolado, mesmo que tenha sido submetido
ao implante de mais de um dispositivo, de tipo diferente ou
em momento distinto.
Resultados
Dos 40 pacientes admitidos na UTI com miocardiopatia
dilatada, seis apresentaram-se pela primeira vez em
Intermacs 1, 10 pacientes em Intermacs 2, 14 em Intermacs
3 e os outros 10 em Intermacs 4 a 6. Estes ltimos foram
internados por outras causas que no deteriorao
hemodinmica, como infeco respiratria, realizao de
bipsia ou outro procedimento invasivo. Dos 14 pacientes
em Intermacs 3, quatro tiveram piora clnica para Intermacs2
e 10 mantiveram-se em Intermacs 3 ou melhoraram.
A Figura 1 resume a evoluo dos pacientes, de acordo com
a gravidade, que se apresentaram na primeira internao
segundo a classificao Intermacs.
No grupo A, dos 10 pacientes que foram manejados
clinicamente, apenas dois (20%) puderam ser compensados
hemodinamicamente, com reverso das disfunes
orgnicas, e submetidos ao TX. Entre os nove pacientes
do grupo B, seis (66,7%) puderam ser transplantados
(p=0,04) Tabela 3.
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):78-84
80
Cano e cols.
1 internao
na UTI no
perodo
estudado
Artigo Original
INTERMARCS 1
6 pacientes
INTERMARCS 2
10 pacientes
INTERMARCS 3
14 pacientes
10
INTERMARCS 4, 5 e 6
10 pacientes
Evoluo
INTERMARCS 2
14 pacientes
3
ACM
9 pacientes
Transplante
8 pacientes
10
3
bito
17 pacientes
10
3
5
alta hospitalar
23 pacientes
Figura 1 Evoluo dos pacientes de acordo com a gravidade que apresentaram na primeira internao (classificados de acordo com Intermacs).
Tabela 3 Resultado dos pacientes em Intermacs 1 e 2 manejados clinicamente (grupo A) e submetidos ao implante de ACM (grupo B)
Resultados
Grupo A (n = 10)
Grupo B (n = 9)
Valor p
TX, n (%)
2 (20%)
5 (55,5%)
0,04
Alta, n (%)
0 (0%)
3 (33,3%)
0,049
Alta: nmero de pacientes que receberam alta hospitalar; grupo A: sem assistncia circulatria mecnica; grupo B: com assistncia circulatria mecnica; n: nmero
de pacientes;TX: nmero de pacientes que receberam o transplante.
Nenhum dos pacientes do grupo A recebeu alta (0%), e

trs pacientes do grupo B receberam alta hospitalar (33,3%;
p=0,049) Tabela 3.
Os dois pacientes do grupo A transplantados evoluram
para bito no ps-operatrio, no 10.o e no 48.o dia. Os outros
oito evoluram com disfuno orgnica mltipla e bito, sem
possibilidade de serem submetidos ao TX.
No grupo B, trs (33,3%) evoluram para bito em
assistncia por bomba centrfuga (dois por complicaes
relacionadas a acidente vascular enceflico e um por disfuno
orgnica mltipla relacionada e coagulopatia de consumo).
Dos seis que receberam TX, trs evoluram para bito no
ps-operatrio (50%), um por complicaes neurolgicas e
dois por disfuno orgnica mltipla, no 21.o e no 27.o dia
de ps-operatrio.
O tempo de espera em fila (perodo de tempo entre
a data da entrada do paciente na fila at a realizao do
transplante ou bito) foi de 32 dias no grupo A e de 62
no grupo B. Se considerarmos apenas aqueles que foram
transplantados, o tempo mdio em lista de espera foi de
47 dias (0-149 dias).
81
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):78-84
O tempo mdio de assistncia (incio da assistncia at

o transplante ou bito), considerando todos os pacientes do
grupo B, foi de 471 horas (6-960h). Considerando apenas
os pacientes transplantados, o tempo de assistncia foi de
349 horas (6-984h). O tempo de internao ps-transplante
(perodo de tempo entre o transplante e a alta ou bito
hospitalar) foi de 49 dias (6-115 dias).
Fenmenos emblicos e complicaes neurolgicas com
sequela motora afetaram seis pacientes do grupo B (66,7%),
sendo que essas complicaes foram diretamente relacionadas
ao bito em trs deles.
Discusso
O transplante cardaco o tratamento mais efetivo
da insuficincia cardaca terminal, porm limitado pelo
nmero de doadores. A sobrevida aps o TX peditrico
no primeiro ano de aproximadamente 90%, e de 60%
aos 10anos10,11. Esses resultados variam com a idade do
receptor, o diagnstico, o perodo em que foi realizado
e o local. O grande limitador do nmero de transplantes
o nmero de doadores. A dificuldade de obteno de
Cano e cols.
Artigo Original
rgo varia com tipo sanguneo, idade, peso do receptor,
distribuio geogrfica, entre outras variveis10,12-15.
interessante observar que grande nmero de crianas
com diagnstico de miocardiopatia se apresenta em
insuficincia cardaca, em estgio avanado, com necessidade
de drogas vasoativas pela primeira vez na unidade de
emergncia do hospital especializado. Isso talvez se deva
grande dificuldade de diagnstico clnico da insuficincia
cardaca nessa faixa etria.
Na insuficincia cardaca avanada podemos ter desde o
paciente restrito ao leito at aqueles em choque cardiognico,
e precisamos diferenci-los, uma vez que o prognstico est
diretamente relacionado ao grau de descompensao em que
o paciente se encontra. A classificao Intermacs, proposta pela
Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support
(Intermacs), classifica esses pacientes em nveis de 1 a 7, sendo
o nvel 1 o de maior gravidade.
Os pacientes que se apresentam em Intermacs 1 e
2 cursam com mperfuso tecidual e necessidade de
aumento de doses de drogas vasoativas. A resposta clnica
desses pacientes pobre e, uma vez instalada a disfuno
orgnica mltipla, perde-se a janela teraputica do TX.
O objetivo do emprego de ACM nesses casos a reverso
do quadro de baixo dbito, restituindo a perfuso visceral
e permitindo ao paciente aguardar por um doador em
condies clnicas satisfatrias.
Os dispositivos de ACM podem ser classificados como
de curta e de longa durao. No grupo de dispositivos de
curta durao, os mais comumente utilizados na populao
peditrica so a ECMO e a bomba centrfuga2,16-21, mais
empregados em Intermacs 1 ou 2, por algumas semanas.
Os de longa durao permitem assistncia ventricular em
perodos maiores, de alguns meses. Portanto, podem ser
utilizados em pacientes em Intermacs 3 ou 4 com bastante
segurana. Sua disponibilidade em pediatria limitada,
sobretudo devido ao tamanho desses dispositivos e
necessidade de suporte biventricular em grande parcela
dessa populao. Dentre esses dispositivos, os pneumticos
paracorpreos so os mais amplamente utilizados 17,21-25.
Pelo tempo de espera para a obteno de um rgo
compatvel, os dispositivos de maior durao seriam mais
recomendados como ponte para transplante, porm a sua
pequena disponibilidade em nosso meio, pelo alto custo e
ausncia de financiamento na maioria de nossos servios,
restringe o seu emprego em nosso pas.
Embora possibilite tempo limitado de assistncia
circulatria, a ECMO ainda o dispositivo mais utilizado nas
crianas menores. Nos ltimos anos, observamos nmero
maior de implantes de dispositivos de longa durao,
como os DAVs paracorpreos pneumticos, na populao
peditrica. Isso se deve aos dispositivos recentemente
aprovados nos Estados Unidos e experincia acumulada
na Europa, em crianas pequenas, com o Berlin Heart nos
ltimos cinco anos25. O emprego de ECMO est associado
a maior risco de morte aps 15 dias de assistncia devido s
complicaes decorrentes, como alteraes de coagulao
e insuficincia renal, entre outras. O desenvolvimento de
insuficincia renal nos pacientes em ECMO fator isolado
de aumento na mortalidade durante a assistncia e aps

o transplante 27, podendo ainda estar relacionado com
indicao tardia do incio da assistncia, em pacientes com
disfuno sistmica instalada.
Nos Estados Unidos, apesar de elevado ndice de
aproveitamento de rgos ofertados, que chega a ser
superior a 98%, observamos nos ltimos anos aumento
(22% em 2005 e 25% em 2010) da utilizao de algum
tipo de ACM implantada como ponte para TX na populao
peditrica. A utilizao isolada de ECMO diminuiu de 9,4%
em 2005 para 2,6% em 2010. Os dispositivos de assistncia
ventricular (VADs), incluindo o corao artificial total, por
outro lado, mostram aumento de 12,1% para 20,4% no
mesmo perodo.
A utilizao de ACM como ponte para transplante
em adultos muito mais comum e vem aumentando
significativamente nos ltimos anos. Observamos, ainda,
nessa populao uma inverso no nmero de transplantes
em relao ao nmero de dispositivos implantados, em que
o nmero de dispositivos tende a ser maior que o nmero de
transplantes realizados.
Em nossa experincia aqui apresentada, utilizamos a
ECMO nos dois primeiros pacientes da experincia e temos
reservado esse dispositivo para pacientes mais graves, com
disfuno orgnica instalada.O dispositivo paracorpreo
pneumtico foi utilizado em apenas um paciente,
inicialmente submetido ECMO para compensao
hemodinmica (Intermacs 1). Aps um perodo superior a
20 dias de ECMO, implantamos um dispositivo pneumtico
paracorpreo (Berlin Heart Excor) doado pela empresa
isoladamente como suporte ventricular E. Com a necessidade
de suporte pulmonar concomitante, fizemos a transio
para ECMO D (canulao do trio direito com o tronco
pulmonar) e depois para bomba centrfuga D com a
melhora da funo pulmonar, mantendo o dispositivo
pneumtico do lado esquerdo durante todo esse perodo
at o transplante cardaco.
A experincia com bomba centrfuga isolada como
ponte para TX restrita a poucos centros e merece ser mais
estudada, em especial pelo fato de ser possvel adequado
suporte durante 4-8 semanas e, em mdia, um pouco superior
ao observado com a ECMO30-32. Se, por um lado, esses
dispositivos permitem um suporte circulatrio adequado do
paciente em fila de espera para o transplante, a sua utilizao
pode estar associada a maior mortalidade no perodo aps
a realizao do mesmo4,11 em decorrncia das complicaes
associadas. Em nossa casustica, utilizamos a bomba centrfuga
de forma isolada do lado esquerdo em sete casos e associada
a outro dispositivo em um paciente.
A ACM tem demonstrado, alm da possibilidade de
diminuir a mortalidade na fila de espera do transplante, a
oportunidade de recuperao da funo cardaca em casos
selecionados. Embora ainda no totalmente compreendido,
a recuperao da funo cardaca foi observada com a
utilizao de suporte circulatrio em crianas com diagnstico
de miocardiopatia, resultado talvez de um remodelamento
reverso obtido com a diminuio do volume ventricular obtido
com ele. Esse fato no ocorreu em nossa limitada experincia.
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):78-84
82
Cano e cols.
Artigo Original
Apesar de poucos centros brasileiros realizarem TX na
populao peditrica, observamos pequeno aumento no
nmero dos mesmos nestes ltimos anos. Nosso programa
teve incio em 1992 e, desde ento, realizamos em mdia
seis TX ao ano. Nos ltimos trs anos, devido s melhorias
do sistema de captao do estado e disponibilidade maior
de transporte areo para a captao a distncia, realizamos
uma mdia de 17 transplantes anuais.
O emprego de ACM mostrou, em nossa experincia, ser

extremamente eficaz no suporte circulatrio desses pacientes,
permitindo a reduo de drogas vasoativas, melhoria na
funo heptica e renal, e retirada do suporte ventilatrio na
maioria dos casos, em especial nos casos de bomba centrfuga
isolada (80%). Estimamos que a indicao mais precoce possa
fornecer melhores resultados.
Muito embora o nmero de doaes tenha crescido, as

dificuldades atuais do sistema de sade pblica impem
baixa qualidade ao rgo ofertado, gerando um ndice de
aproveitamento do rgo doado inferior a 10%. Nesse cenrio,
a mortalidade em fila de espera ainda bastante elevada.
Em nossa experincia pessoal, ela atinge cerca de 37% em
30 dias nos pacientes em prioridade (com droga vasoativa,
internados em unidade de terapia intensiva, em ventilao
mecnica ou com algum tipo de ACM, de acordo com a
definio de prioridade da Secretaria Nacional de Transplante).
Limitaes do estudo
O transplante das crianas nessas condies clnicas,

realizado em carter de urgncia, passa a ser um desafio.
Estudo anterior de nosso servio mostrou que o transplante
realizado nessas condies apresentou mortalidade maior
(25%) que nos pacientes que aguardavam o transplante em
casa ou internados no priorizados. Quando estratificamos
esses pacientes em prioridade utilizando a classificao
Intermacs, observamos que, quando a criana se apresenta
em Intermacs 1, a mortalidade na espera pelo transplante
superior a 98% em 30 dias, como mostra o presente estudo.
A utilizao de dispositivos de curta durao, como ECMO
e bomba centrfuga isolada, aumentou o tempo de espera em
cerca de 30 dias, considerando o tempo mdio de espera
entre os grupos (62 dias no grupo B e 31,5 dias no grupo A).
Por outro lado, pelo fato de tais dispositivos apresentarem
tempo limitado de uso, sua indicao sempre foi postergada.
Na maioria dos casos, o implante foi realizado tardiamente,
j com comprometimento da funo renal e/ou heptica.
A incidncia de complicaes neurolgicas foi bastante
elevada nos pacientes submetidos ACM. Fenmenos
emblicos relacionados aos dispositivos foram, provavelmente,
os principais responsveis, e melhorias no protocolo de
anticoagulao desses pacientes vm sendo perseguidas.
No entanto, no se pode afastar o fato de que quase 80%
desses pacientes tinham apresentado paradas cardacas
reanimadas previamente ao implante da ACM.
Trata-se de estudo realizado em um nico centro,

retrospectivo e no randomizado. O critrio de indicar um
ou outro tratamento foi influenciado pela disponibilidade
logstica dos dispositivos e pela crescente experincia
doservio.
Concluso
O emprego de ACM em pacientes peditricos Intermacs
1 e 2 propiciou maior sobrevida ao TX e alta hospitalar.

Concepo e desenho da pesquisa: Cano LF; Obteno
de dados: Cano LF, Miana LA, Tanamati C, Penha J, Shimoda
MS, Azeka E, Miura N, Galas FRBG, Guimares VA, Jatene MB;
Anlise e interpretao dos dados e Redao do manuscrito:
Cano LF, Miana LA, Jatene MB; Anlise estatstica: Cano
LF, Miana LA; Obteno de financiamento: Cano LF, Galas
FRBG, Jatene MB; Reviso crtica do manuscrito quanto ao
contedo intelectual importante: Cano LF, Miana LA, Miura
N, Jatene MB.
O presente estudo foi parcialmente financiado pelas
empresas CMS, Maquet Cardiopulmonary e Neurotechs.
Vinculao acadmica
psgraduao.
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84
Artigo de Reviso
Efeitos dos Inibidores da PDE do Tipo 5 sobre a Disfuno Diastlica
Ventricular Esquerda na Hipertenso Arterial Resistente
Effects of PDE type 5 inhibitors on Left Ventricular Diastolic Dysfunction in Resistant Hypertension
Ana Paula Cabral de Faria, Rodrigo Modolo, Beatriz Vaz Domingues Moreno, Heitor Moreno
Faculdade de Cincias Mdicas Universidade Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP), So Paulo, SP Brasil
Resumo
A Hipertenso arterial resistente (HAR) uma doena
multifatorial caracterizada por nveis pressricos acima das
metas (140/90 mmHg), a despeito de tratamento farmacolgico
otimizado de 3 ou mais frmacos antihipertensivos de
diferentes classes. Pacientes diagnosticados como hipertensos
resistentes apresentam alta prevalncia de disfuno diastlica
do ventrculo esquerdo (DDVE) que proporciona risco
aumentado para insuficincia cardaca. Esta reviso rene
dados de estudos prvios avaliando os efeitos dos inibidores
de fosfodiesterase-5 (PDE-5) (administrao aguda de
sildenafil e de curto prazo de tadalafil) na funo diastlica e
nos parmetros bioqumicos e hemodinmicos em pacientes
com HAR. O estudo agudo com sildenafil demonstrou que a
inibio da PDE-5 melhorou os parmetros hemodinmicos
e de relaxamento diastlico. Alm disso, o estudo curto prazo
com o uso de tadalafil revelou melhora da DDVE e dos nveis
de GMPc e BNP-32, independente de reduo de presso
arterial. A funo endotelial no apresentou alterao com
ambos os tratamentos. Os resultados dos estudos agudo e
de curto prazo sugerem efeitos teraputicos potenciais dos
frmacos inibidores da PDE-5 na disfuno diastlica em
pacientes com HAR.
Introduo
A hipertenso arterial resistente (HAR) uma condio
multifatorial caracterizada por nveis de presso arterial (PA)
acima da meta (140/90 mmHg), apesar do uso concomitante
de trs ou mais medicamentos antihipertensivos de
diferentes classes ou PA controlada com o uso de quatro
ou mais agentes1. A prevalncia estimada em 15-18%
de indivduos hipertensos em estudos populacionais2,3 e,
Palavras-chave
Hipertenso; Disfuno Ventricular Esquerda; Inibidores
da Fosfodiesterase 5 / uso teraputico; Insuficincia Cardaca;
Vasodilatadores / uso teraputico.
Correspondncia: Ana Paula Cabral de Faria
Rua Tesslia Vieira de Camargo 126, Baro Geraldo. CEP: 13093-970,
Campinas, SP Brasil.
E-mail: aninha_cfaria@hotmail.com; ana.cabralfaria@gmail.com
Artigo recebido em 25/5/2014, revisado em 22/7/2014, aceito em 15/8/de 2014.
DOI: 10.5935/abc.20140159
85
frequentemente, o aumento do nmero de medicamentos

anti-hipertensivos utilizados no curso da doena 1,4
est associado a sobrepeso ou obesidade e diabetes
tipo2; no entanto, essas condies no so suficientes
para explicar primariamente as limitaes fsicas e
queixas cardiovasculares dos indivduos. Em um estudo
ecocardiogrfico, foi observado que 95% dos indivduos
com HAR e 72% dos hipertensos controlados tinham
disfuno diastlica ventricular esquerda (DDVE) com
funo sistlica preservada5.
Estudos anteriores demonstraram em modelos de animais
hipertensos induzidos por tratamento crnico com inibidor
de xido ntrico (NO) ster metlico NG-nitro-L-arginina
(L-NAME) a deficincia acentuada da primeira derivada
temporal negativa da presso diastlica do VE (dP/dt, em
mmHg/s), indicando DDVE nesses animais6,7. Curiosamente,
esse efeito foi revertido com a administrao oral de sildenafil,
um inibidor seletivo da fosfodiesterase 5 (IPDE-5), aps oito
semanas de tratamento8. De fato, a anlise imuno-histoqumica
revelou leses miocrdicas relacionadas ao L-NAME, alm do
aumento da intensidade de PDE-5 nos discos intercalares entre
os micitos9. Portanto, esse achado foi relacionado melhora da
DDVE devido aos efeitos diretos do sildenafil no relaxamento
cardaco em ratos tratados com L-NAME.
Dessa forma, devido alta prevalncia de DDVE (95%)
observada em nosso ambulatrio especializado em HAR
(Campinas, Brasil)5 e falta de tratamento-padro, o que
reduz as taxas de mortalidade10, recentemente nosso grupo
investigou a DDVE por meio da ecocardiografia um mtodo
de diagnstico no invasivo usado com frequncia em
associao com IPDE-5, na administrao aguda (sildenafil)
e de curto prazo (tadalafil). Assim, esta atualizao clnica
relata dois achados, recentemente publicados, que avaliaram
os efeitos dos inibidores PDE-5 na funo diastlica, no grupo
especfico de indivduos hipertensos resistentes11,12.
Tratamento da DDVE na HAR: estudos clnicos primrios
utilizando IPDE-5
Estudo agudo
A hiptese para o primeiro estudo publicado
recentemente envolveu um IPDE-5 seletivo e DDVE em
pacientes com HAR, considerando que a administrao
aguda do sildenafil poderia melhorar os parmetros
hemodinmicos, as funes endoteliais e diastlicas
Faria e cols.
Inibidores PDE-5 na Hipertenso de Difcil Tratamento
Artigo de Reviso
do ventrculo esquerdo 11 . Este estudo cruzado, cego
e controlado por placebo, incluiu 26 indivduos
diagnosticados com HAR (Clinicaltrial.gov protocolo
ID:CAAE-0758.0.146.000-09). A funo endotelial
(avaliada pelo mtodo de dilatao fluxomediada
DFM) e o ecocardiograma foram determinados durante
o tratamento pr e ps-sildenafil, assim como medidas
dos nveis de nitrito e de monofosfato cclico de
guanosina (GMPc) no plasma. Alm disso, os parmetros
hemodinmicos no invasivos (Finometer Finapres
Medical Systems, Amsterd, Holanda) foram avaliados
antes e durante todo o perodo de tratamento com
sildenafil, com administrao de doses crescentes (37,5,
50 e 100 mg) a intervalos de 30 minutos.
No foram encontradas diferenas entre os nveis de
nitrito e de GMPc, bem como na funo endotelial aps o
uso do sildenafil. Por outro lado, a avaliao hemodinmica
revelou que a administrao de sildenafil contribuiu para
a diminuio da presso arterial mdia (PAM), em doses
crescentes, quando comparada aos nveis basais (84,17 21,04
a 7517,21mmHg, p < 0,05). A resistncia vascular perifrica
total (RVPT) diminuiu acentuadamente aps a primeira dose de
37,5 mg (1.149 459,7 a 1.037340dyn.s/cm5, p<0,05),
mas a frequncia cardaca aumentou progressivamente com
doses cumulativas desse IPDE-5 de curta durao. Finalmente,
foi encontrada melhora da funo diastlica com reduo de:
(1) volume do trio esquerdo (25,4 1,1 a 20,90,9mL,
p<0,05), (2) tempo de relaxamento isovolumtrico
(104,43,8 a 88,3 3,0 ms, p < 0,05), (3) razes E/e
lateral e E/e septal (7,7 0,7 a 6,4 0,6 e 9,8 0,8 a
7,90,6, respectivamente, p<0,05), quando comparada
ao ecocardiograma pr-sildenafil.
Os resultados sugerem que a inibio aguda do PDE-5
melhora os parmetros hemodinmicos reduzindo os
nveis de PAM atravs da reduo da RVPT , bem como
o relaxamento diastlico, embora mudanas na funo
endotelial no tenham sido observadas11.
Estudo de curto prazo
No segundo estudo publicado recentemente, nosso
grupo investigou se o uso de tadalafil, um IPDE5 de
longa ao, melhorou a DDVE em pacientes com HAR,
independentemente da reduo da PA. 12 Dezenove
pacientes foram includos nesse estudo cruzado, cego e
controlado por placebo (ClinicalTrials.gov protocolo ID:
CAAE-0044.0.146.000-09). Todos os indivduos receberam
tadalafil por via oral (20 mg/dia), durante duas semanas.
Afuno endotelial (mtodo FMD) e a funo diastlica do
VE (ecocardiografia), os nveis de nitrito, GMPc no plasma e
peptdeo natriurtico do tipo B (BNP-32) plasmticos foram
determinados no incio e aps o tratamento com tadalafil.
No foram encontradas alteraes na funo endotelial e nos
nveis de nitrito. Por outro lado, os nveis de GMPc aumentaram e
os de BNP-32 diminuram aps o uso de tadalafil (62,432,2 a
112,6 75,3 pmol/mL e 143,3 33,3 a 119,3 31,3 pg/ mL,
respectivamente, p < 0,05). A ecocardiografia revelou melhora
das variveis da DDVE: (1) a velocidade de pico da onda E
(67,8 18,3 a 77,8 16,0 cm/s, p < 0,05), (2) a razo E/A
(0,90,3 a 1,08 0,3, p < 0,05); (3) o tempo de desacelerao

da onda E (234,1 46,0 a 194,4 43,3 ms, p < 0,05); (4)
a velocidade lateral de onda E (7,7 2,1 a 8,82,8cm/s,
p<0,05); (5) o tempo de relaxamento isovolumtrico
(128,717,6 a 96,826,9 ms, p <0,05); e (6) as velocidades
septal e lateral da onda S (6,3 1,4 a 7,7 1,7 e 7,5 2,3
a 8,3 2,2 cm/s, respectivamente, p < 0,05) ps-tratamento
com tadalafil. Alm disso, o estudo mostrou reduo de dispneia,
palpitaes e fadiga relatadas pelos pacientes.
O estudo de curto prazo demonstrou relevncia clnica
com o uso de tadalafil por duas semanas, no tratamento
da DDVE, e biomarcadores relacionados com a funo
diastlica em indivduos com HAR, efeito esse independente
da reduo da PA12.
Discusso do mecanismo
As concluses do estudo agudo com doses crescentes de
sildenafil (37,5, 50 e 100 mg em intervalos de 30 minutos)
mostrou melhora do perfil hemodinmico e DDVE em
pacientes com HAR.
Anteriormente, estudos avaliaram a administrao do
inibidor de PDE-5 em grupos hipertensos. Em primeiro lugar,
foi demonstrado que o uso de sildenafil durante 16dias reduziu
os nveis ambulatoriais de presso arterial em indivduos
hipertensos no tratados13. Um segundo estudo demonstrou
reduo da PA com a administrao aguda de sildenafil em
dose nica (50 mg) em HAR14. Esse estudo tambm constatou
que a combinao de sildenafil e nitrato orgnico (mononitrato
de isossorbida) foi bem tolerada e resultou em diminuio
maior dos nveis de PA braquial e central, dando a ideia de
que essa nova abordagem teraputica pudesse ser eficaz em
pacientes com HAR. Apesar desses achados importantes, o
mecanismo de reduo da PA no foi relatado.
A proposta de investigar continuamente os parmetros
hemodinmicos contribuiu para detectar que a reduo da
PA foi devida reduo da RVPT, uma vez que o dbito
cardaco permaneceu inalterado. Curiosamente, a queda
acentuada dos nveis de PAM e RVPT ocorreu aps a primeira
dose de sildenafil (37,5 mg), o que no foi sustentado com
a administrao consecutiva de doses crescentes (50 mg
e 100mg). De acordo com estudos anteriores15,16, esses
achados indicam que o sildenafil no apresentou efeito
dose-dependente11.
O mecanismo causal proposto para melhora da DDVE
no estudo agudo tambm foi devido reduo da RVPT11.
Esses resultados sugerem que a DDVE caracterizada pelo
aumento da ps-carga resultante do aumento da RVPT
com comprometimento do relaxamento miocrdico do
ventrculo esquerdo. Por isso, h resistncia do enchimento
ventricular e as alteraes da razo presso diastlica/
volume17,18 (Figura 1).
O estudo de curto prazo avaliou os efeitos de longa ao
do IPDE-5 (tadalafil 20 mg/dia por duas semanas) e resultou
em melhora na DDVE, independentemente da reduo da
PA, e em alteraes nos nveis de GMPc e BNP-32 aps o
uso do medicamento em indivduos com HAR. No entanto,
alteraes nos nveis de nitrito e da funo endotelial no
foram observadas.12 Esses achados reforam a hiptese dos
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):85-89
86
Faria e cols.
Artigo de Reviso
Estudos clnicos
em HAR
Estudos pr-clnicos
animais tratados
com L-NAME
Disfuno diastlica
do ventrculo esquerdo
Cardiomicitos
Tratamento com sildenafil - 8 semanas

(45 mg/kg/dia)
Estudo agudo com sildenafil

(37,5/50/100 mg)
Reduo de RVPT
Reduziu ps-carga do VE
Melhora do relaxamento diastlico, enchimento
do VE e relao presso diastlica/volume
Diminuiu o volume do trio esquerdo, o tempo
de relaxamento isovolumtrico e as relaes E/e
lateral e E/E septal
Melhora do relaxamento diastlico (-dP/dt)

Aumentou a intensidade de PDE-5
Reduziu o remodelamento cardiovascular
Estudo de curta durao com tadalafil

( 20 mg/dia - 2 semanas)
Efeitos diretos sobre cardiomicitos
Melhora da velocidade de pico da onda E,
relao E/A, tempo de desacelerao da onda
E, velocidade da onda E lateral, tempo de
relaxamento isovolumtrico e velocidade da
onda S lateral e septal
Aumento dos nveis de GMPc e reduo de
BNP-32
Figura 1 Mecanismos potenciais para a melhora da disfuno diastlica ventricular esquerda em estudos pr-clnicos e clnicos.
efeitos diretos do tadalafil sobre os cardiomicitos, j que

podemos excluir a influncia potencial de vasodilatao
NO-mediada e, consequentemente, a reduo da ps-carga
ventricular (a RVPT no foi alterada).
Estudos anteriores demonstraram que a PDE-5, por meio
da via de sinalizao do GMPc, leva ao remodelamento
cardaco, e sua inibio com aumento dos nveis de GMPc
resulta em efeitos positivos, como o bloqueio das vias de
sinalizao adrenrgica, hipertrfica e apopttica23. De acordo
com esses achados clnicos, um estudo demonstrou aumento
dos nveis plasmticos de GMPc e da capacitncia sistlica
e diastlica do ventrculo esquerdo, com diminuio nas
medidas de rigidez dos cardiomicitos durante o tratamento
concomitante de sildenafil e BNP24. A enzima PDE-5 foi
encontrada nos discos intercalares entre os micitos, e o
IPDE-5 pode ter potencial relevncia para relaxamento
diastlico, impedindo a diminuio induzida pelo L-NAME
na medida de dP/dt. Assim, a atenuao das alteraes
hemodinmicas e morfolgicas deletrias observadas com o
tratamento com L-NAME podem ser moduladas pela inibio
de PDE-5 em micitos cardacos9. Alm disso, o tratamento
com IPDE-5 pode reduzir a inflamao cardaca, seguindose
da melhora do processo de remodelamento, bem como da
87
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):85-89
apoptose cardaca, resultando na melhora da funo do VE em

modelos experimentais de insuficincia cardaca induzida por
angiotensina II.25 Esses mecanismos destacam a importncia
da PDE-5 como alvo farmacolgico para relaxamento de
cardiomicitos e, consequentemente, para a melhora da
DDVE, aumentando os nveis de GMPc aps o tratamento
com IPDE-5.
Finalmente, a reduo dos nveis de BNP-32 um
biomarcador clnico amplamente utilizado para diagnstico,
prognstico e tratamento da insuficincia cardaca26 neste
estudo de curto prazo revelou estreita associao com a
DDVE12. De forma similar aos estudos anteriores, os quais
demonstraram que os peptdeos natriurticos eram fortes
preditores de disfuno diastlica27-29, o estudo de curto prazo
sugeriu um potencial papel diagnstico ao medir os nveis de
BNP-32 para avaliar alteraes cardiovasculares relacionadas
com a DDVE (Figura 1).
Implicaes clnicas
A hipertenso arterial resistente uma doena crnica, e
vrios fatores que contribuem para a fisiopatologia complexa
podem ser diferentes entre os indivduos, o que compromete
a eficcia de regimes teraputicos. Assim, esses vrios
Faria e cols.
Artigo de Reviso
mecanismos podem resultar em maiores dificuldades para
conseguir o controle da PA, mesmo com o uso de mltiplos
medicamentos com adeso confirmada, levando resistncia
ao tratamento anti-hipertensivo30,31. O desafio do tratamento
da HAR indica que a incluso de novos medicamentos
necessria no esquema teraputico de pacientes hipertensos
resistentes. Nesse contexto, medicamentos IPDE-5 foram
recentemente testados como tratamento anti-hipertensivo13,14.
Alm disso, devido alta prevalncia de DDVE em pacientes
com HAR5 que est associada a desfechos desfavorveis32
e as evidncias de estudos pr-clnicos que demonstraram
melhora na funo diastlica6,24, o IPDE-5 surge como
candidato muito promissor para o tratamento de condies
clnicas como DDVE associada com a resistncia terapia
anti-hipertensiva.
Alguns estudos tm sustentado a hiptese de que o uso
de medicamentos IPDE-5 uma estratgia farmacolgica
vivel para a melhora do relaxamento do VE devido: (1)
ao encurtamento tanto lateral quanto septal de T E-E
(um ndice derivado do Doppler de desempenho de
relaxamento do VE);33 (2) ao efeito do remodelamento
cardaco reverso; e (3) reduo dos nveis do precursor
de BNP ao longo do tempo34. O tratamento da DDVE
na populao com HAR importante porque a DDVE
no tem tratamento-padro; portanto, a utilizao de
candidatos teraputicos poderia reduzir a mortalidade,
especialmente nos hipertensos resistentes, os quais tm
alto risco cardiovascular35.
Estudos recentes, incluindo o estudo agudo do nosso grupo11,
mostraram reduo da PA aps a administrao de sildenafil14,26.
Esse efeito deve ser interpretado com cautela. Embora esses
estudos possam indicar um efeito clnico significativo na PA,
preciso considerar que eles foram realizados em curto perodo
de tempo, o que no permite concluir que um tratamento
crnico teria o mesmo impacto sobre os nveis de PA.
Por fim, a administrao aguda e por perodo curto de
medicamentos IPDE-5 (sildenafil e tadalafil, respectivamente)
foi bem tolerada, de acordo com o autorrelato dos pacientes.

Isso pode representar grande vantagem clnica, especialmente
no tratamento de indivduos com HAR, j que esses pacientes
esto tomando vrios medicamentos, e os efeitos adversos so
relevantes para a adeso ao tratamento36.
Os resultados do estudo agudo e do estudo de curto
prazo mencionados contriburam para aumentar o nosso
conhecimento sobre os efeitos teraputicos potenciais de
medicamentos IPDE-5 na DDVE em pacientes com HAR. Como
no investigamos a ao da administrao dos medicamentos
em longo prazo, esses achados reforam que futuros estudos
clnicos prospectivos devem ser realizados para avaliar a eficcia
e a segurana dos IPDE-5 candidatos no tratamento da DDVE
em uma maior populao com HAR, em estudo de longo prazo.

Concepo e desenho da pesquisa: Moreno H; Obteno
de dados: Faria APC; Anlise e interpretao dos dados e
Reviso crtica do manuscrito quanto ao contedo intelectual
importante: Faria APC, Modolo R, Domingues-Moreno BV,
Moreno H; Anlise estatstica e Redao do manuscrito: Faria
APC, Modolo R, Moreno H.
O presente estudo foi financiado pela FAPESP e CNPq.
Vinculao acadmica
Este artigo parte de tese de Doutorado de Thiago
Quinaglia Arajo Costa Silva e Rodrigo Cardoso Santos pela
Faculdade de Cincias Medicas da Universidade Estadual
de Campinas.
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24. Bishu K, Hamdani N, Mohammed SF, Kruger M, Ohtani T, Ogut O, et al.

Sildenafil and B-type natriuretic peptide acutely phosphorylate titin and
improve diastolic distensibility in vivo. Circulation. 2011;124(25):2882-91.
35. Pierdomenico SD, Lapenna D, Bucci A, Di Tommaso R, Di Mascio R,

Manente BM, et al. Cardiovascular outcome in treated hypertensive patients
with responder, masked, false resistant, and true resistant hypertension. Am
J Hypertens. 2005;18(11):1422-8.
25. Westermann D, Becher PM, Lindner D, Savvatis K, Xia Y, Frohlich M, et al.

Selective PDE5A inhibition with sildenafil rescues left ventricular dysfunction,
inflammatory immune response and cardiac remodeling in angiotensin IIinduced heart failure in vivo. Basic Res Cardiol. 2012;107(6):308.
36. de Souza WA, Sabha M, de Faveri Favero F, Bergsten-Mendes G, YugarToledo JC, Moreno H. Intensive monitoring of adherence to treatment helps
to identify true resistant hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich).
2009;11(4):183-91.
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):85-89
Carta ao Editor

Heart Rate Variability and Chagas Heart Disease
Marcos Antonio Almeida-Santos1,2, Antonio Carlos Sobral Sousa2,3
Faculdade de Medicina da Universidade Tiradentes1; Centro de Ensino e Pesquisa da Fundao So Lucas2; Ncleo de Ps-Graduao em
Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS)3, Aracaju, SE Brasil
Apreciamos a relevncia do artigo, que buscou investigar

o efeito do treinamento fsico na Variabilidade de Frequncia
Cardaca (VFC) em pacientes com cardiopatia chagsica1.
No referido estudo, porm, alguns aspectos merecem
aprofundamento na discusso.
O uso de amiodarona em cerca de 80% da amostra
teria possivelmente amortecido a resposta autonmica2,
interferindo na validade desses parmetros de VFC.
A frao de ejeo baixa (mdia de 37%) pode ter
agido como elemento confundidor, o que precisaria ser
esclarecido de algumas formas: incluso de grupo controle
com semelhante frao de ejeo, mas sem cardiopatia
chagsica; incluso de grupo controle com cardiopatia
Palavras-chave
Frequncia Cardaca, Cardiomiopatia Chagsica,
Amiodarona / uso teraputico, Disfuno Ventricular.
chagsica e frao ejeo prxima ao normal; ou, melhor

ainda, incluso de ambos.
O reduzido tamanho amostral (37 indivduos divididos
em dois grupos) mascara potenciais diferenas: para um
poder de 80% e alfa bicaudal de 0,05, estimamos que o
tamanho do efeito (d) a detectar teria de ser de enorme
magnitude (d = 0,95).
De fato, mesmo quando se realiza o clculo do tamanho
amostral, underpowering tem sido um dos maiores empecilhos
em estudos clnicos3: ainda que no levemos em considerao
o desvio padro bastante elevado (algo que proporcionaria
maiores dificuldades), o efetivo poder post hoc para detectar
diferena de SDNN intergrupos igual a 0,15 seria, segundo
calculamos, de apenas 7,3%.
Por fim, acreditamos que, ao invs do uso separado de
testes pareados e testes para amostras independentes, a fim
de responder pergunta original, outros modelos (como, por
exemplo, panel data ou mixed models), quedariam melhor
ajustados ao delineamento e aos objetivos explicitados.
Correspondncia: Marcos Antonio Almeida Santos

Avenida Gonalo Prado Rollemberg, 211, sala 210, So Jos. CEP 49010410,
Aracaju, SE Brasil.
E-mail: maasantos@cardiol.br; marcosalmeida2010@yahoo.com.br
Artigo recebido em 9/10/2014; revisado em 13/11/2014; aceito
em13/11/2014.
DOI: 10.5935/abc.20150003
Referncias
1.
Nascimento BR, Lima MM, Nunes Mdo C, de Alencar MC, Costa HS, Pinto
Filho MM, et al. Efeitos do treinamento fsico sobre a variabilidade da frequncia
cardaca na cardiopatia chagsica. Arq Bras Cardiol. 2014;103(2):201-8.
from prophylactic treatment with amiodarone: a substudy of EMIAT

(the European Myocardial Infarct Amiodarone Trial). J Am Coll Cardiol.
2000;35(5):1263-75.
2.
Malik M, Camm AJ, Janse MJ, Julian DJ, Frangin JA, Schwartz PJ. Depressed
heart rate variability identifies postinfarction patients who might benefit
3. Vickers AJ. Underpowering in randomized trials reporting a sample size

calculation. J Clin Epidemiol. 2003;56(8):717-20.
90
Almeida-Santos e cols.
VFC e Cardiopatia Chagsica
Carta ao Editor
Carta-resposta
Agradecemos pelos comentrios feitos sobre nosso artigo
intitulado Efeitos do treinamento fsico sobre a Variabilidade da
Frequncia Cardaca na cardiopatia chagsica1 e gostaramos de
esclarecer alguns pontos levantados pelos prezados colegas.
Nosso artigo teve como objetivo principal avaliar as
mudanas dos ndices de Variabilidade da Frequncia
Cardaca (VFC) em resposta a um programa de treinamento
fsico aerbico em pacientes com miocardiopatia chagsica,
em comparao com grupo semelhante, mantido inativo
fisicamente. Nesse contexto, so conhecidos os efeitos da
amiodarona sobre a VFC2,3, especialmente em pacientes com
focos ectpicos de arritmia condio de base comumente
observada na cardiopatia chagsica e este poderia ser um
fator de confuso. Entretanto, a proporo de pacientes em uso
da medicao era alta e estatisticamente semelhante entre os
grupos (77,8% e 84,2%; p = 0,62), sugerindo que seu efeito
fosse provavelmente balanceado e reduzindo a chance de ter
havido interferncia na diferena entre os deltas dos ndices de
VFC ao final do estudo. Alm disso, seria antitica a suspenso
da droga para a realizao do estudo e, dessa forma, o dado
no poderia ser obtido de outra maneira. Contudo, o vis
introduzido pela utilizao de drogas com efeito sobre o ritmo
amplamente utilizadas na disfuno ventricular esquerda
deve ser sempre ponderado em estudos de VFC.
Sobre a no incluso de pacientes com disfuno ventricular
de outras etiologias e de pacientes chagsicos com frao
de ejeo preservada, consideramos que j se demonstrou,
na literatura, de forma consistente, a presena de disfuno
autonmica em uma considervel proporo de pacientes
chagsicos, mesmo na ausncia de cardiopatia4 e, da mesma
forma, j bem estabelecida a reduo dos ndices de VFC em
pacientes com disfuno ventricular de outras etiologias (com
validao diagnstica e prognstica)5, assim como sua resposta
positiva ao treinamento fsico6. A incluso dos grupos citados
sem dvida agregaria informaes adicionais aos nossos achados,
como a resposta da VFC em pacientes com forma indeterminada,
mas, em nossa opinio, no seria imprescindvel para a resposta
pergunta central do presente estudo: se o benefcio prognstico
do treinamento fsico, na cardiopatia chagsica, j amplamente

demonstrado em estudos prvios, seria ou no mediado por
alteraes no sistema autonmico, avaliado por meio dos ndices
de VFC. Por esse motivo, utilizamos como controle apenas
pacientes com condio de base semelhante, mantidos inativos
durante o programa.
Sobre o poder do estudo para detectar diferenas entre
os grupos, o exemplo utilizado se aplicaria na comparao
do parmetro SDNN entre os grupos ou dentro do mesmo
grupo, em momentos diferentes. No entanto, a varivel de
interesse do estudo, utilizada para o clculo amostral, foi a
variao do ndice (SDNN), comparado entre os grupos.
Na falta de estudo comparativo com desenho semelhante
entre chagsicos, consideramos dados prvios com
cardiopatias de outras etiologias7. Assim, para se detectarem
diferenas do SDNN entre 10 e 15 ms entre os grupos,
com erro = 20%, amostras inferiores a 40 pacientes
seriam suficientes, mesmo com as medidas de disperso
alargadas encontradas. Dessa forma, consideramos que no
tenha havido underpowering do estudo em relao a esse
ndice de referncia.
Finalmente, no presente estudo avaliamos dados
longitudinais observados em dois momentos diferentes.
Os mtodos analticos citados (panel data e mixed models)
seriam realmente mais adequados em estudos longitudinais
com mltiplas observaes, mas a utilizao de testes pareados
(t de Student e Wilcoxon) e a comparao das variaes
(deltas) entre os grupos so metodologicamente adequadas
para o presente delineamento, com duas medidas8.
Agradecemos os comentrios e crticas dos autores, e
esperamos ter esclarecido adequadamente as questes levantadas.
Atenciosamente,
Bruno Ramos Nascimento
Marcia Maria Oliveira Lima
Manoel Otvio da Costa Rocha
Antonio Luiz Pinho Ribeiro.
Referncias
1. Nascimento BR, Lima MM, Nunes Mdo C, de Alencar MC, Costa HS,
Pinto Filho MM, et al. Efeitos do treinamento fsico sobre a variabilidade
da frequncia cardaca na cardiopatia chagsica. Arq Bras Cardiol.
2014;103(2):201-8.
5. Nolan J, Batin PD, Andrews R, Lindsay SJ, Brooksby P, Mullen M, et

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heart failure: results of the United Kingdom heart failure evaluation and
assessment of risk trial (UK-heart). Circulation. 1998;98(15):1510-6.
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with congestive heart failure. Am Heart J. 1998;136(1):31-6.
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heart failure improves strength, endurance, heart rate variability, and forearm
blood flow. J Card Fail. 2004;10(1):21-30.
3.
Malik M, Camm AJ, Janse MJ, Julian DG, Frangin GA, Schwartz PJ. Depressed
heart rate variability identifies postinfarction patients who might benefit from
prophylactic treatment with amiodarone: a substudy of EMIAT (The European
Myocardial Infarct Amiodarone Trial). J Am Coll Cardiol. 2000;35(5):1263-75.
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C, Reis AM, et al. Chronotropic incompetence and abnormal autonomic
modulation in ambulatory Chagas disease patients. Ann Noninvasive
Electrocardiol. 2006;11(1):3-11.
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Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):90-91
7.
Murad K, Brubaker PH, Fitzgerald DM, Morgan TM, Goff DC Jr, Soliman EZ,
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heart failure: a randomized, controlled, single-blinded trial. Congest Heart
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8. Locascio JJ, Atri A. An overview of longitudinal data analysis methods for

neurological research. Dement Geriatr Cogn Dis Extra. 2011;1(1):330-57.
Notcias
Calendrio
42 Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia
Cardiovascular
26 a 28 de maro de 2015
Curitiba (PR)
http://departamentos.cardiol.br/sbccv/
XXXVI Congresso SOCESP

4 a 6 de junho de 2015
So Paulo (SP)
http://sociedades.cardiol.br/sp
XVIII Congresso Norteriograndense de Cardiologia
XXXV Congresso Norte-Nordeste de Cardiologia
10 a 11 de abril de 2015
Natal (RN)
http://sociedades.cardiol.br/rn
Teresina (PI)
http://sociedades.cardiol.br/nn/2011/
32 Congresso de Cardiologia da SOCERJ

XIV Congresso Brasileiro de Insuficincia Cardaca
Rio de Janeiro (RJ)
http://sociedades.cardiol.br/socerj/
Rio de Janeiro (RJ)

http://departamentos.cardiol.br/sbc-deic/profissional/
5 Congresso do Departamento de Imagem

Cardiovascular da SBC
27 Congresso Brasileiro de Ecocardiografia
Rio de Janeiro (RJ)
http://departamentos.cardiol.br/sbc-depeco/home.asp
VII Congresso Piauiense de Cardiologia

Teresina (PI)
http://sociedades.cardiol.br/pi
27 Congresso de Cardiologia do Estado da Bahia
70 Congresso Brasileiro de Cardiologia
27 a 30 de maio de 2015
18 a 21 de setembro de 2015
Salvador (BA)
Curitiba (PR)
http://sociedades.cardiol.br/ba/2013/
http://congresso.cardiol.br/70/
92
Veja na Prxima Edio

Vol. 104, N 2, Fevereiro 2015
Ecocardiografia Adultos
Reprodutibilidade de Medidas Ecocardiogrficas da Massa Ventricular Esquerda no ELSA-Brasil
Alexandre Pereira Tognon, Murilo Foppa, Vivian Cristine Luft, Lloyd Ellwood Chambless, Paulo Lotufo, Lilia Maria Mameri El
Aouar, Luciana Pereira Fernandes, Bruce Bartholow Duncan
Hipertenso Arterial
Impacto da Substituio de Sal Comum por Sal Light sobre a Presso Arterial de Pacientes Hipertensos
Carolina Lbo de Almeida Barros, Ana Luiza Lima Sousa, Brunella Mendona Chinem, Rafaela Bernardes Rodrigues, Thiago
Souza Veiga Jardim, Srgio Baiocchi Carneiro, Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza, Paulo Csar Brando Veiga Jardim
Isquemia / Infarto do Miocrdio

Mecanismos Neurais e Retardo do Esvaziamento Gstrico de Liquido Induzido no Infarto Agudo do
Miocrdio em Ratos
Wilson Ranu Ramirez Nunez, Michiko Regina Ozaki, Adriana Mendes Vinagre, Edgard Ferro Collares, Eros Antonio de Almeida
Ressonncia Magntica Cardiovascular

Avaliao do Infarto do Miocrdio pela Ressonncia Magntica Cardaca e Mortalidade em Longo Prazo
Joo Luiz Fernandes Petriz, Bruno Ferraz de Oliveira Gomes, Braulio Santos Rua, Clrio Francisco Azevedo, Marcelo Souza
Hadlich, Henrique Thadeu Periard Mussi, Gunnar de Cunto Taets, Emlia Matos do Nascimento, Baslio de Bragana Pereira,
Nelson Albuquerque de Souza e Silva
93
Correlao Clnico-radiogrfica
Caso 1/2015 Homem de 76 Anos de Idade com Anomalia de
Ebstein em Evoluo Natural
Case 1/2015 A 76-year-old Male Patient with Ebstein Anomaly in Natural Course
Edmar Atik
Instituto do Corao da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP Brasil
Dados clnicos: cansao de pequenos a mdios esforos h

2 meses com episdios de palpitaes precordiais. Ignorava a
existncia de cardiopatia, nunca recebeu medicao especfica
ao longo da vida e no relatava cianose. Foi medicado com
furosemida, hidroclorotiazida, cido acetilsaliclico (AAS) e losartana
com melhora dos sintomas. Exames laboratoriais mostraram
hematias(H) = 6.800.000/mm3; hematcrito(Hct)=63%;
hemoglobina (Hg) = 20,6 g/dL; ureia de 103; creatinina de 2,03;
peptdeo natriurtico cerebral (BN P) = 286.
Exame fsico: eupneico, ciantico +, pulsos arrtmicos,
turgncia jugular ++. Peso de 65 kg, altura de 170 cm,
presso arterial (PA) de 100/60 mmHg, frequncia cardaca
(FC) de 82 bpm, saturao de oxignio de 88%. Aorta (Ao)
palpada + na frcula.
Diagnstico clnico: anomalia de Ebstein com displasia

acentuada da valva tricspide e acentuada insuficincia
tricspide, com hipoxemia discreta crnica em evoluo natural.
Eletrocardiograma (ECG) mostrou ritmo de fibrilao atrial

e sinais de sobrecarga diastlica de ventrculo direito (VD) e
hemibloqueio anterossuperior do ramo esquerdo. O complexo
QRS era de baixa voltagem com morfologia qr em V1, RS
em V6 com distrbio final de conduo pelo ramo direito.
AQRS: - 70o, AT: + 30 (Figura 1).
Raciocnio clnico: os elementos clnicos de cardiopatia

cianognica com hipofluxo pulmonar e hipoxemia de longa
data se expressam por cansao e elevao do hematcrito.
As bulhas hipofonticas orientam a normoposio arterial e o
hipofluxo pulmonar, decorrentes de insuficincia tricspide
acentuada e com sopro sistlico discreto, pela contiguidade
de cmaras de baixa presso. O trio direito, o VD atrializado
e o VD funcional comportam-se como verdadeira cmara
nica. Sobrecarga diastlica de VD no eletrocardiograma
(ECG) orienta o diagnstico da insuficincia tricspide.
Radiografia de trax salienta o aumento acentuado
das cavidades direitas com trama vascular pulmonar
discretamente diminuda. Esses elementos, em conjunto,
orientam o diagnstico da anomalia de Ebstein.
Radiografia de trax mostrou rea cardaca aumentada

em grau moderado (ndice cardiotorcico: 0,61), decorrente
das cavidades direitas. A trama vascular pulmonar era
discretamente diminuda, o arco mdio escavado e havia
aumento do boto artico. (Figura 1).
Diagnstico diferencial: cardiopatias com hipoxemia e

dilatao das cavidades direitas so tambm encontradas em
evoluo natural na estenose pulmonar de longa durao,
mas com sobrecarga sistlica de VD. Dificilmente outras
cardiopatias se exteriorizam da maneira exposta.
Ecocardiograma (Figura 2) mostrou valva tricspide

displsica e espessada, com acolamento da cspide septal
de 19 mm, com falha de coaptao central e acentuada
insuficincia tricspide. As cavidades direitas eram muito
Conduta: Em face da repercusso hipoxmica de longa

data, com manifestaes clnicas desfavorveis, considerouse
at a operao cardaca para substituio valvar tricspide,
apesar do risco maior em vista da idade avanada do paciente.
Para tal, outros estudos da viabilidade do VD se mostram
necessrios, para determinar mais adequadamente a funo
do VD e, por sua vez, para reforar a conduta mais adequada.
Como precauo, foi adotada conduta clnica viabilizando o
tratamento da arritmia cardaca e da insuficincia cardaca,
tendo principalmente como foco a idade avanada do paciente.
No precrdio, ictus cordis difuso no quarto e quinto espao

intercostal esquerdo (eice) e impulses sistlicas discretas na
borda esternal esquerda (BE E). Bulhas cardacas hipofonticas;
sopro sistlico, +, rude, borda esternal esquerda e ponta.
O fgado no era palpado.
Exames complementares
Palavras-chave
Anomalia de Ebstein, Cardiopatias Congnitas.
Correspondncia: Edmar Atik
Rua Dona Adma Jafet, 74, conj. 73, Bela Vista. CEP 01308-050, So Paulo,
SP Brasil.
E-mail: eatik@cardiol.br; conatik@incor.usp.br
Artigo recebido 23/7/2014; artigo revisado em 8/8/2014; aceito em 8/8/2014.
DOI: 10.5935/abc.20150004
e1
dilatadas (VD = 47 mm; ventrculo esquerdo VE=38mm;

AE = 41 mm; Ao = 36 mm), sendo a rea do trio direito
acrescida da do VD atrializado (com 56,5 cm 2), do VD
funcional (com 17,6 cm2), do AE (com 13,9 cm2) e do VE (com
15,6 cm2). ndice de Celemajer calculado em 1,2. A veia cava
inferior era dilatada com 23 mm, com contraste espontneo.
O anel tricspide tinha 57 mm, o mitral 35 mm, o pulmonar
20 mm e o artico 24 mm. Frao de ejeo do VE de 66%
e as artrias pulmonares com 14 mm. Havia forame oval com
shunt bidirecional com septo atrial abaulado para a esquerda.
A presso sistlica de VD era de 30 mmHg.
Comentrios: raros casos semelhantes de anomalia de

Ebstein so encontrados em evoluo natural em idades
igualmente avanadas1-3. conhecido de que apenas 5%
desses pacientes sobrevivem naturalmente alm da 5a dcada
da vida. O fato que mesmo com insuficincia tricspide
Edmar Atik
Anomalia de Ebstein em Homem de 76 Anos
Figura 1 Radiografia de trax mostra rea cardaca aumentada, custa das cavidades direitas com trama vascular pulmonar prxima do normal. Eletrocardiograma
salienta a fibrilao atrial com sobrecarga diastlica de ventrculo direito e hemibloqueio anterior esquerdo.
acentuada, por vezes so identificados esses casos que

extrapolam os fenmenos de compensao cardaca a to
longo prazo. Pode-se afirmar que essa anomalia se torna bem
tolerada desde que o VD se mostre com funo preservada,
como parece ter ocorrido nesse paciente. No entanto, quando
o VD mostra disfuno, a evoluo se torna encurtada,
imposta pela maior sobrecarga de volume. A arritmia cardaca
supraventricular, como a fibrilao atrial, acresce maior risco
a essa evoluo, dada a possibilidade maior da formao

de trombos e embolias. Mesmo com o conhecimento de
evoluo potencialmente desfavorvel, a dificuldade de
indicao cirrgica reside em aspectos adquiridos, como
fibrose miocrdica e alteraes hipoxmicas em outros rgos,
como rim e fgado, e que, sem dvida, acrescem riscos em
paciente com idade avanada. Da a orientao lgica para
a conduta clnica expectante.
Arq Bras Cardiol. 2015; 104(1):e1-e3
e2
Edmar Atik
Anomalia de Ebstein em Homem de 76 Anos
Figura 2 Ecocardiograma apical de 4 cmaras salienta, em A, o grande aumento das cavidades cardacas direitas com acolamento ntido da cspide septal no septo
interventricular (seta). O septo interatrial est abaulado para a esquerda e as cavidades esquerdas rechaadas nitidamente. Em corte subcostal, nota-se o aumento
acentuado do trio direito (AD) em B e, no corte de eixo longo, na borda esternal, o grande aumento do ventrculo direito (VD), com ventrculo esquerdo (VE) rechaado
posteriormente, em C. AE: trio esquerdo.
Referncias
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anomaly in a 72-year-old patient. Ann Thorac Surg. 2012;93(2):e19-20.
2. DAndrea A, Scognamiglio G, Giordano F, Cuomo S, Russo MG, Rinaldi G,
et al. An atypical assessment of Ebsteins anomaly in an 86-year-old man.
Monaldi Arch Chest Dis. 2011;76(2):104-5.
e3
3.
Ukoh VA, Adesanya AA. Complex Ebsteins anomaly in a 80 year old Nigerian
woman. Niger J Clin Pract. 2007;10(3):255-8.
Relato de Caso
Pseudoembolia Pulmonar Um Caso de Hipoxemia Associada a
Shunt Direito-esquerdo
Pseudo-pulmonary embolism a case of hypoxemia associated with right-to-left shunt
Mariana Faustino1, Ana Oliveira Soares1, Fernando Rodrigues2, Rui Anjos3, Antnio Freitas1, Victor M. Gil1
Servio de Cardiologia, Hospital Professor Fernando Fonseca1, Amadora; Servio de Pneumologia, Hospital Professor Fernando Fonseca2,
Amadora; Servio de Cardiologia Peditrica, Hospital de Santa Cruz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental3, Lisboa Portugal
Introduo
A platipneia ortodeoxia um sndrome rara caracterizada por
dispneia e pela diminuio da saturao arterial de oxignio, com
a passagem da posio de decbito para a posio sentada ou
ortosttica1. Resulta de um shunt direito-esquerdo, geralmente
intracardaco; contudo, o mecanismo fisiopatolgico responsvel
pela natureza posicional do shunt no est totalmente
esclarecido1,2. Os autores descrevem um caso de dispneia e
hipoxemia em ortostatismo, o qual foi atribudo a um shunt
direito-esquerdo por uma Comunicao Interauricular (CIA).
Relato do Caso
Homem de 75 anos, sem antecedentes pessoais relevantes.
Foi submetido eletivamente artroplastia da anca direita e, no
quarto dia ps-operatrio, aps comear a deambular, iniciou
dispneia, polipneia e baixa saturao arterial de oxignio.
No exame objetivo, apresentava tenso arterial de 120/70
mmHg, frequncia cardaca de 68/minuto, frequncia
respiratria de 30/minuto, saturao perifrica de 80%. No
apresentava alteraes na ausculta cardaca e pulmonar, e
nem ingurgitamento jugular e edemas perifricos.
Nas anlises, destacava-se gasometria (sob oxignio
suplementar a 5 L/minuto), com Presso Arterial Parcial
de Oxignio (PaO2) de 47 mmHg e alcalose respiratria.
No apresentava alteraes relevantes nos parmetros
hematolgicos e bioqumicos. O eletrocardiograma e a
radiografia de trax no revelaram alteraes relevantes.
Realizou angiotomografia computorizada (angio-TC) de
trax, que revelou pequenos defeitos de repleo e hipodensos,
nas artrias lobar mdia e lobar inferior direita. Revelou tambm
dilatao ligeira da aorta ascendente (45 mm).
O ecocardiograma transtorcico mostrou cavidades de
dimenses normais, com boa funo dos ventrculos esquerdo
Palavras-chave
Dispneia; Ecocardiografia Transesofagiana; Comunicao
Interatrial.
Correspondncia: Mariana Faustino
Avenida Marqus de Tomar, 89 6A. CEP 1050-154, Lisboa Portugal
E-mail: marianafaustino85@gmail.com
Artigo recebido em 29/10/2013; revisado em 22/1/2014; aceito em
22/1/2014.
DOI: 10.5935/abc.20140208
e4
e direito, regurgitao tricspide mnima, sem hipertenso

pulmonar; vlvula de Eustquio exuberante; e raiz da aorta
e aorta ascendente ligeiramente dilatadas (45mm). No se
visualizou qualquer CIA.
Foi admitido o diagnstico de embolia pulmonar e
iniciada teraputica com enoxaparina. Persistiram perodos
de hipoxemia, que se relacionaram com a posio sentada,
verificando-se total normalizao da saturao perifrica
quando o paciente se posicionava em decbito.
Considerando a hiptese de shunt intracardaco
direitoesquerdo, realizou-se Ecocardiograma Transesofgico
(ETE) com soro agitado, que revelou aneurisma exuberante
do Septo Interauricular (SIA), com soluo de continuidade
do tipo ostium secundum, permitindo a passagem de
contraste para as cavidades esquerdas, mesmo sem manobra
de Valsalva (Figura 1A).
Para esclarecimento da variao posicional da saturao
arterial de oxignio, o ETE tambm foi realizado na
mesa tilt, sob monitorizao gasomtrica seriada. A 60
verificouse procidncia mantida do aneurisma do SIA
para a aurcula esquerda, alm de passagem de contraste
para as cavidades esquerdas imediata e mais abundante
em relao ao que foi observado em decbito (Figura1B)
Concomitantemente, verificou-se descida da PaO2, de um
valor inicial de 67 mmHg, em decbito, para 43mmHg
(ar ambiente).
Aps 1 semana, o paciente repetiu tomografia
computadorizada de alta resoluo, que no mostrou
defeitos de repleo na circulao pulmonar, e a reviso
do exame prvio conduziu possibilidade de um
falso-positivo. A cintigrafia de ventilao perfuso no
mostrou defeitos da perfuso e nem da difuso, e as
provas funcionais respiratrias no mostraram alteraes
obstrutivas, restritivas ou da difuso.
O paciente foi submetido ao fechamento da CIA, por via
percutnea, com colocao de dispositivo cribiforme, sob
controle fluoroscpico e de ecografia intracardaca.
Repetiu ETE com soro agitado, que mostrou dispositivo
bem posicionado adjacente ao aneurisma do SIA,
persistindo o fluxo de contraste direito-esquerdo, em
muito menor grau do que no exame prvio, e quase que
exclusivamente associado manobra de Valsalva. Esse fluxo
no se acentuou quando posicionado a 60 na mesa tilt,
contudo verificou-se reduo da PaO2 de 102 mmHg para
75 mmHg (Figura 2).
Faustino e cols.
Pseudoembolia pulmonar: um caso de hipoxemia
Relato de Caso
Figura 1 (A) Ecocardiograma transesofgico em decbito (0) mostrando exuberante aneurisma do septo interauricular com shunt direito-esquerdo (seta) evidenciado por
Doppler-cor e fluxo de contraste; (B) Ecocardiograma transesofgico na mesa tilt (60) com aumento do fluxo direito-esquerdo, evidenciado por Doppler colorido e contraste.
Figura 2 Ecocardiograma transesofgico aps o fechamento de comunicao interauricular, mostrando o dispositivo de ocluso (seta), adjacente ao aneurisma do
septo interauricular e a persistncia de fluxo de contraste.
e5
Faustino e cols.
Relato de Caso
Discusso
Os autores descrevem um caso de platipneia ortodeoxia
causado por uma CIA com shunt direito-esquerdo, sem
evidncia de hipertenso pulmonar, num paciente com
suspeita diagnstica prvia de embolia pulmonar.
A platipneia pode resultar de vrios processos
cardiopulmonares, mas a causa mais frequente a existncia
de um shunt interauricular direito-esquerdo, atravs de um
forame ovale patente ou, mais raro, um verdadeiro defeito
do SIA, na ausncia de hipertenso pulmonar. Embora essas
comunicaes interauriculares sejam frequentes (persistncia
de forame ovale patente em 27% da populao), elas
geralmente so assintomticas3. Em condies normais, o fluxo
de sangue faz-se da esquerda para a direita, de acordo com o
gradiente de presso. Assim, o shunt direito-esquerdo surge
quando h sobrecarga das cavidades direitas e hipertenso
pulmonar, podendo tambm ocorrer em circunstncias
especficas, como na manobra de Valsalva1,4.
O mecanismo fisiolgico responsvel pela natureza
posicional do shunt no est totalmente esclarecido.
Na platipneia ortodeoxia, no h, tipicamente, aumento da
presso arterial pulmonar, mas, em ortostatismo, haver um
ou vrios fatores anatmicos e funcionais, capazes de alterar
a direo do fluxo fisiolgic o1,5,6.
A dilatao da aorta ascendente um dos mecanismos
fisiopatolgicos mais frequentemente apontados 3 .
Em ortostatismo, o efeito da gravidade sobre a raiz da
aorta dilatada leva ao deslocamento desta para diante e
para baixo, resultando na elevao da presso na aurcula
direita e no estiramento do SIA, com aumento da dimenso
do orifcio de comunicao2,6. Contribui tambm para
a horizontalizao do SIA, fazendo com que o fluxo
proveniente da veia cava inferior se dirija preferencialmente
para o orifcio comunicante do SIA. Outros mecanismos,
como a cifoescoliose e pneumectomia, concorrem para a
horizontalizao do SIA6,7.
A persistncia da vlvula de Eustquio tambm contribui para
direcionar o fluxo da veia cava inferior para o orifcio do SIA,
como reminiscncia de sua funo intrauterina2. O aneurisma
do SIA perturba o fluxo laminar ao longo do SIA, tornando-o
turbulento, e dirige-o para o orifcio comunicante8.
No caso apresentado, a dilatao da aorta ascendente,
que se ter vindo a desenvolver com o aumento da idade,
o volumoso aneurisma do SIA e a proeminente vlvula de
Eustquio tiveram, provavelmente, um papel importante na
fisiopatologia da platipneia ortodeoxia.
Por outro lado, mesmo na ausncia de hipertenso
pulmonar, as situaes que causam aumento de presso
localizada na aurcula direita e/ou que diminuem a compliance
das cavidades direitas, como embolia pulmonar, pericardite
constritiva, derrame pericrdico, estenose tricspide, mixoma
auricular direito, disfuno ventricular direita, tm um papel
na etiologia do shunt direito-esquerdo5,6,9.
Neste doente, inicialmente, foi considerada a hiptese de
embolia pulmonar, diagnstico que no se veio a confirmar.
Contudo, uma embolia pulmonar de pequena dimenso,
e6
totalmente resolvida com teraputica anticoagulante, poderia ter

sido o fator revelador do quadro clnico de platipneia ortodeoxia.
Neste caso, o grau de dispneia e hipoxemia do doente no
era concordante com a estabilidade hemodinmica e com a
ausncia de sinais ecogrficos de sobrecarga das cavidades
direitas, no sendo esse diagnstico suficiente para explicar
as variaes posicionais da saturao, o que levou suspeio
de outro processo concomitante. A sugesto da angio-TC de
embolia pulmonar perifrica, em consequncia de ramos
distais da artria pulmonar, deve ser encarada com reserva,
dada baixa resoluo do exame para esse diagnstico,
contrariamente ao que se sucede com os troncos principais.
Este caso torna evidente a necessidade de um elevado
ndice de suspeio para estabelecer o diagnstico de platineia
ortodeoxia, devendo ser considerada no diagnstico diferencial
da hipoxemia inexplicada ou no totalmente explicada.
A platipneia ortodeoxia foi descrita pela primeira vez em
1949, estando j referidos na literatura 228 casos, dos quais
215 de origem intracardaca. Ainda assim, est provavelmente
subdiagnosticada1,4.
A teraputica implica o fechamento do defeito do SIA,
por via percutnea (utilizada em cerca de 75% dos casos
descritos) ou cirrgica (mais eficaz, principalmente no caso
de CIA fenestrada e de defeitos complexos)4. No entanto, a
deciso de intervir depende da gravidade dos sintomas e das
morbilidades associadas. Neste caso, o fechamento no foi
completo, persistindo quer o shunt direito-esquerdo, quer a
diminuio da PaO2 associada ao ortostatismo, ainda que em
menor grau e assintomticos.
Este caso ilustrou ainda a utilidade do ETE em mesa tilt para
estabelecer a correlao entre a presso arterial de oxignio e
alteraes anatmicas e funcionais induzidas pelo ortostatismo
sobre a aurcula.

Concepo e desenho da pesquisa: Faustino M; Soares
AO; Freitas A; Gil VM; Obteno de dados: Faustino M;
Soares AO; Freitas A; Anlise e interpretao dos dados:
Faustino M; Soares AO; Rodrigues F; Anjos R; Freitas A; Gil
VM; Redao do manuscrito: Faustino M; Reviso crtica
Faustino M; Soares AO; Freitas A; Gil VM.
Potencial Conflito de Interesses
Fontes de Financiamento
externas.
Vinculao Acadmica
No h vinculao deste estudo com dissertaes e teses
de ps-graduao.
Faustino e cols.
Relato de Caso
Vdeo 1 Ecocardiograma transesofgico em decbito 0: exuberante aneurisma do septo interauricular com fluxo direito-esquerdo por Doppler colorido.
Vdeo 2 Ecocardiograma transesofgico com soro agitado em decbito 0: aneurisma do septo interauricular com fluxo de contraste direito-esquerdo.
e7
Faustino e cols.
Relato de Caso
Vdeo 3 Ecocardiograma transesofgico em mesa basculante a 60: aneurisma do septo interauricular com procidncia mantida para a trio esquerdo e aumento do
fluxo de contraste direito-esquerdo, relativamente ao basal.
Vdeo 4 Ecocardiograma transesofgico com soro agitado em mesa basculante a 60: franco aumento do fluxo de contraste direito-esquerdo em relao ao basal.
e8
Faustino e cols.
Relato de Caso
Vdeo 5 Ecocardiograma transesofgico com soro agitado aps fechamento da comunicao interauricular: dispositivo de ocluso, adjacente ao aneurisma do septo
interauricular e persistncia de fluxo de contraste direito-esquerdo, em reduzida quantidade.
Referncias
1. Ptaszek M, Saldana F, Palacios I, Wu S. Platypnea-orthodeoxia syndrome
in two previously healthy adults: a case-based review. Clin Med Cardiol.
2009;3:37-43.
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Platypnea-Orthodeoxia Syndrome- Insights of Mechanism From Imaging. J
Am Coll Cardiol. 2013;62(8):e15.
3. Nakahira A, Matsumura Y, Tatsumi H, Sasaki Y, H Hirai, Hanatani A,
et al. Platypnea-orthodeoxia diagnosed by sitting transesophageal
echocardiography. Ann Thorac Surg. 2010;89(4):1284-6.
4. Arias AA, Oberti PF, Falconi ML, Matas C, Funes D, Cagide A. Platypneaorthyodeoxia syndrome, a hidden cause of dyspnea? Argent J Cardiol.
2012;80(5):382-4.
5. van Gaal WJ, Joseph M, Jones E, Matalanis G, Horrigan M. Platypneaorthodeoxia associated with a fenestrated atrial septal aneurysm: case report.
Cardiovasc Ultrasound. 2005;3:28.
6. Baptista R, da Silva AM, Castro G, Monteiro P, Providncia LA. Aneurisma
da aorta ascendente e foramen ovale patente: uma causa rara de platipneiaortodexia. Rev Port Cardiol. 2011;30(4):445-50.
7. Cheng TO. Mechanisms of platypnea-orthodeoxia: what causes water to
flow uphill? Circulation. 2002;105(6):e47.
8. Shiraishi Y, Hakuno D, Isoda K, Miyazaki K, Adachi T. Platypnea-orthodeoxia
syndrome due to PFO and aortic dilation. JACC Cardiovasc Imaging.
2012;5(5):570-1.
9. Pierce CW. Platypnea-orthodeoxia syndrome in an elderly woman with a
patent foramen ovale. Can J Cardiol. 2010; 26(4):213-4.
e9
Imagem

Left ventricular Diverticulum of the Interventricular Septum
Silvio Henrique Barberato e Marcia Ferreira Alves Barberato
Cardioeco Centro de Diagnstico Cardiovascular, Curitiba, PR Brasil
Indivduo masculino, 25 anos, hgido, com pr-sncope

em partida de futebol, presso arterial divergente e sopro
diastlico +3/6 artico. No ecocardiograma, observouse
estrutura arredondada no septo interventricular basal,
adjacente valva artica (gerando suporte comissural
inadequado), comunicando-se com o ventrculo esquerdo (VE).
Havia insuficincia artica moderada secundria e VE dilatado,
com contratilidade preservada. A ressonncia mostrou densidade
de miocrdio na estrutura, sem realce tardio. Aps seguimento,
houve adicional aumento do VE e sncope ao esforo.
O paciente foi operado e o exame anatomopatologgico
diagnosticou divertculo do VE. O divertculo, protruso
congnita da parede miocrdica do VE, deve ser diferenciado
do aneurisma pela conexo estreita com a cmara e a presena
de fibras miocrdicas na composio da parede1. Acomete, mais
frequentemente, o pex do VE ou VD, sendo raro no septo.
Palavras-chave
Ventrculos cardacos; Ecocardiografia.
Correspondncia: Silvio Henrique Barberato
Rua Rezala Simo, 1316, casa 28, Santa Quitria. CEP 80330-180, Curitiba,
PR Brasil
E-mail: silviohb@cardiol.br
DOI: 10.5935/abc.20140170
e10

Concepo e desenho da pesquisa, Obteno de dados e
Redao do manuscrito: Barberato SH; Anlise e interpretao
dos dados: Barberato SH, Barberato MFA; Reviso crtica
Barberato MFA.
externas.
Vinculao acadmica
psgraduao.
Barberato e Alves Barberato

Divertculo do Ventrculo Esquerdo
Imagem
Figura 1 A) Ecocardiograma transtorcico, corte paraesternal longitudinal, com imagem do divertculo no septo interventricular (seta), adjacente cspide coronariana
direita da valva artica. B) Corte apical cinco cmaras mostra o jato de refluxo artico e a aparente comunicao da estrutura com a cavidade do VE (fluxo ao Doppler).
C) Ressonncia magntica cardaca, corte axial em sequncia de sangue escuro, ponderada em T1, confirma a soluo de continuidade (seta). D) Corte do eixo curto
basal em sequncia de cinerressonncia (perfuso) mostra estrutura isointensa (muscular) e contedo hipointenso.
Referncia
1.
Barberato MF, Barberato SH, Binotto CN, Cavalcanti MJ, Passos AP, Miyague
NI. Prenatal diagnosis of left ventricular aneurysm and diverticulum. Arq Bras
Cardiol. 2009;93(2):e36-8.
e11

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