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CNCER PULMONAR

AVANCES EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

M.C. CARLOS JAVIER MEGO SILVA


Universidad Nacional de San Martn (UNSM)
X Ciclo (Semestre 2015 I)
Curso: Ciruga de Trax y Cardiovascular

DEFINICIN
El cncer de pulmn es una enfermedad
mortal cuando se diagnostica en estados
clnicos avanzados.
Cuando los pacientes acuden a consultar
presentan estados IIIB o IV con pobre
sobrevida a los cinco aos.
Polticas de prevencin en la poblacin.
Promover estilos de vida saludables:
Cese del consumo de tabaco.
Prctica habitual de ejercicios.
Dieta saludable.
Evitar contacto con humo de
segunda mano.
Evitar exponerse a txicos
ambientales.
Cuidado y proteccin ocupacional
frente a cancergenos.

DEFINICIN
En etapas muy tempranas la ciruga es
curativa en un alto porcentaje.
El avance tecnolgico permite que el dolor
postoperatorio sea mnimo, la estada
hospitalaria corta y se mejore la sobrevida.
En Europa se viene trabajando con
nanopartculas para detectar y tratar el
cncer de pulmn a nivel molecular.
Debemos conocer la epidemiologa, los
aspectos genticos y moleculares, el
desarrollo, pronstico y sobrevida de esta
enfermedad.
Pico de incidencia: Entre 50 y 60 aos.
Supervivencia a los 5 aos <50% en
enfermedad localizada y <25% en
enfermedad extendida.

IMPORTANCIA
EN EL MUNDO:
Es el cncer ms frecuente en ambos sexos,

seguido de mama, colon, recto, estmago e


hgado.

En Hombres: Cncer de pulmn, prstata,


colon, recto, estmago e hgado.
En Mujeres: Cncer de mama, colon, recto,
cuello uterino, pulmn y estmago.
Incidencia: 18%, en pases subdesarrollados
sube al 21%.
Es la causa ms frecuente de muerte por

cncer: > 900,000 muertes anuales.

IMPORTANCIA
EN LATINOAMERICA:
Es la tercera causa de muerte.
La incidencia de los tipos de cnceres es
variable en cada pas, tanto en total como
por sexo.
En el Per, se encuentra entre los cinco
tipos de cncer ms frecuentes.

La relacin H:M es casi equivalente de


continuar la tendencia de crecimiento, las

mujeres podran superar a los hombres en


los siguientes aos.

2008: 21.1 millones (18.3%) mujeres


fumaban vs 24.8 millones (23.1%)
hombres

CARCINOGNESIS U ONCOGNESIS
Largo proceso que va desde la transformacin de una clula normal a una clula maligna
marcado por la acumulacin de cambios genticos y epigenticos.

CARCINGENO: Agente que administrado en el ser humano, conduce a un aumento


estadsticamente significativo , en el desarrollo de tumores malignos.

ETAPAS:
1. Iniciacin: Evento gentico dependiente de la dosis del carcingeno.
2.Promocin: Expansin selectiva de la clula iniciada.
3. Progresin: Punto irreversible que se distingue por la alteracin en la estructura
genmica celular.

Los carcingenos qumicos se clasifican en:

o INICIADORES: A nivel del genoma. Pueden ser Fsicos, Qumicos o Virales.


o PROMOTORES: Etapa de crecimiento celular con la formacin del tumor.

o COMPLETOS: Capacidad del tumor de invadir tejidos vecinos o a distancia

ETIOLOGA DEL CNCER DE PULMN


o El consumo de cigarrillo es el
Carcingeno ms importante para
presentar cncer de pulmn.
o Riesgo Relativo: 17.2 para hombres y
11.6 para las mujeres..

o El humo del cigarrillo contiene > 60


cancergenos, que alteran el ADN y

contribuyen a la carcinognesis.
o La poblacin en riesgo para cncer
de pulmn est constituida por:
o Personas > 50 aos que hayan
fumado al menos 20 cigarrillos

da por lo menos por 10 aos,


ms an si tienen carga familiar

de cncer de pulmn.

ETIOLOGA DEL CNCER DE PULMN


o Humo de lea domstico: Por las partculas nocivas como fenoles, acrolena,
cresoles, acetldehdo, benceno, formaidehdo, butadieno e hidrocarburos
aromticos policclicos.
o Existen otros factores ambientales que predisponen:

o Radn: Cuando el uranio se descompone de manera natural, es incoloro,


inodoro, inspido y radiactivo.
o Exposicin a pesticidas.
o Asbesto.
o Hidrocarburos aromticos policclicos.
o Arsnico.
o Cromo.

o Nquel .
o Otras sustancias industriales.

o Virus del papiloma humano.

HUMO DE TABACO

90 % en fumadores o ex-fumadores de tabaco.


Riesgo 60 veces maor en fumadores habituales.
Incrementa el riesgo de todos los tipos histolgicos de cncer de pulmn.
Tambin aumenta el riesgo de cncer de pncreas, cavidad oral, esfago, laringe,
estmago, hgado, vejiga, rin, entre otros.
Sus carcingenos ms potentes son: Aunque se encuentran en bajas concentraciones.
Hidrocarburos aromticos policclicos.
Nitrosaminas.
Aminas aromticas.
Los carcingenos presentes en gran cantidad, pero menos potentes son:
Acetaldehdo.
Nicotina.
Inicialmente la estructura ciliar y el mucus de las clulas epiteliales actan como
defensa para expulsar los agentes citotxicos. Normalmente las partculas de humo
se depositan a este nivel produciendo un estancamiento de mucus obstruyendo la
pequea va area, generando un ambiente propicio para que las partculas ejerzan
su efecto genotxico.

Existe una ligera tendencia al


desarrollo de cncer pulmonar
en el pulmn derecho ms que
en el izquierdo, ya que el
derecho presenta mayor masa, y

las sustancias carcingenas


encuentran una va anatmica

ms favorable para descender


por el bronquio principal

derecho por su marcada


angulacin hacia abajo. Tambin

se da ms a nivel de los lbulos


superiores.

ANATOMA
PATOLGICA
TUMORES PULMONARES
o 90-95% Carcinomas.
o 2-5% Carcinoides Bronquiales.

o 2-5% Neoplasias Mesenquimatosas.

ANATOMA
PATOLGICA

Carcinoma
Epidermoide

(O.M.S.)

Carcinoma de
Clulas
Pequeas

Carcinoma
Pulmonar

Carcinoma de
Clulas
Grandes

Adenocarcinoma

De importancia clnica , tenemos a 2 grupos:


1) ADENOCARCINOMA, EPIDERMOIDE Y MACROCTICO

Poca respuesta a Quimioterapia, poca tendencia a Metastatizar.

2) CARCINOMA MICROCTICO

GRAN TENDENCIA A METASTATIZAR, mayor respuesta a Quimioterapia

MORFOLOGA

La mayora son hiliares.

de los tumores se originan en bronquios de 1,2,y 3 orden.

Los perifricos son en su mayora ADENOCARCINOMAS.


Los Adenocarcinomas se originan de septos alveolares y bronquiolos
terminales.

EXTENSIN LESIONAL
EXTENSIN PARIETAL O BRONQUIAL: A travs de la red linftica

submucosa bronquial.
EXTENSIN PERIBRONQUIAL: Luego de perforar la pared bronquial, el

tumor invade los espacios conjuntivos vasculares peribronquiales.


DISEMINACIN LINFTICA: Se hace normalmente hacia el hilio y desde
all hacia los ganglios mediastinales. Desde estos la propagacin continua hacia

afuera del trax por dos vas:


1) Hacia arriba por la vena linftica a la derecha y el conducto torcico a la

izquierda.
2) Hacia abajo por dos gruesos colectores descendentes prevertebrales hacia
la Cisternas de Pecqueet.

Desde el hilio el cncer tambin se puede propagar al pulmn por los linfticos
peribronquiales.

Por ltimo la va linftica puede alcanzar la sangunea en la vena subclavia por


los colectores linfticos. (va linfohemtica)
DISEMINACIN HEMATGENA a Hgado(30-50%), suprarrenales (1/2),
pulmn, hueso(20%), riones y cerebro(20%). El cncer de pulmn es la segunda causa
ms frecuente de metstasis seas detrs del cncer de mama.

CARACTERSTICAS PARTICULARES
ADENOCARCINOMA
Es ms frecuente en mujeres.
Ms frecuente en no fumadores.
Tienden a metastatizar en fase temprana (hueso, cerebro, hgado).
Son el 45% de todos los cnceres de pulmn.
Son el tipo histolgico ms frecuente.
75% se ubican en la periferia.
Dos tipos: Bronquioloalveolar, broncgeno.

CARCINOMA EPIDERMOIDE

Son el 30%.
2/3 de ellos se ubican centralmente.
Tienden a la necrosis central y a la cavitacin. Se abscesifica.
Dan metstasis ms tarde que los adenocarcinomas.(pero ms rpidos).
TABACO.
Supervivencia tras reseccin cercana al 85% a los 5 aos.

CARCINOMA MICROCTICO
Son el 10%.
Tienden a ocurrir en la periferia.
Dan metstasis relativamente temprano. Incurables
quirrgicamente.
TABACO.

CARCINOMA MACROCTICO
Son el 20%.
80% de ellos se encuentran en la parte central.
Tendencia agresiva a metastizar.
Diseminacin temprana a: Ganglios linfticos, mdula sea,
cerebro.
10% COMBINADOS

ALTERACIONES SECUNDARIAS

Enfisema focal o Atelectasia


Bronquitis supurativa o Bronquiectasias
Abscesos Pulmonares
Sndrome VCS
Pericarditis con derrame
Pleuritis con derrame

ESTADIFICACIN : TNM
T: TUMORES PRIMARIOS
T0: Sin evidencia de tumor primario.
Tx: Cncer oculto. Slo evidencia de clulas malignas en expectoracin o secreciones
bronocopulmonares.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor de 3cm o menos de dimetro.
T2: Tumor de ms de 3cm de dimetro o neoplasia de cualquier tamao que invade la
pleura visceral o se acompaa de atelectasia asociada o una neumonitis obstructiva.
T3: Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared torcica, diafragma o
pleura mediastnica, o pericardio, sin incluir corazn, grandes vasos, trquea, esfago,
cuerpo vertebral.
T4: Tumor de cualquier tamao con invasin de Mediastino o que incluye corazn,
grandes vasos, trquea, esfago, cuerpo vertebral o carina, o presencia de derrame pleural
o pericrdico maligno.

N: GANGLIOS LINFTICOS
N0: Ausencia de metstasis en ganglios regionales.
N1: Metstasis a ganglios linfticos en la regin peribronquial o hiliar
ispsilateral.
N2: Metstasis a ganglios linfticos mediastnicos ipsilaterales y ganglios

linfticos subcarinales.
N3: Metstasis a ganglios linfticos mediastnicos contralaterales, ganglios

linfticos hiliares contralaterales, ganglios linfticos escalenos o


supraclaviculares ipsi o contralaterales.
M: METSTASIS

M0: Ausencia de metstasis distante


M1: Presencia de metstasis distante

Estadio 0

Carcinoma in situ. TIS

Estadio IA

T1 N0 M0

Estadio IB

T2 N0 M0

Estadio IIA

T1 N1 M0

Estadio IIB

T2 N1 M0
T3 N0 M0

Estadio IIIA

T3 N1 M0
T 1-2-3 N2 M0

Estadio IIIB

T4 N0-1-2 M0
T1-2-3-4 N3 M0

Estadio IV

Cualquier T, cualquier N, M1
N0

N1

N2

N3

T1

IA

IIA

IIIA

IIIB

T2

IB

IIB

IIIA

IIIB

T3

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

T4

IIIB

IIIB

IIIB

IIIB

CLNICA
Paciente Asintomtico: Lesiones silentes, insidiosa.
Cncer pulmonar temprano. Durante este estado presenta sntomas generales e
inespecficos (astenia, hiporexia prdida de peso). El cncer se detecta por una
Rx. Trax para carnet de salud, preoperatorio, control de rutina, etc.
Paciente Sintomtico:
Generalmente los pacientes consultan por primera vez con sntomas y en una
etapa avanzada. El paciente puede consultar por sintomatologa vinculada al
tumor en s mismo, por sintomatologa vinculada a su extensin locorregional,
por metstasis a distancia, sndromes paraneoplsicos o repercusin general.

Se debe prestar atencin a cualquier manifestacin respiratoria en un hombre


de 45 aos o ms, especialmente si es fumador.

CLNICA
El parnquima pulmonar no contiene terminaciones nerviosas, muchos
cnceres de pulmn crecen hasta un tamao grande antes de causar
sntomas locales de:
Tos crnica.
Disfona.
Hemoptisis,.
Cambios en la produccin de esputo.
Disnea.
Obstruccin.
Dolor de pecho.
Ronquera.
Derrame pericrdico o pleural.
Atelectasia segmentaria o persistente.
Cambios mentales o neurolgicos.
En ocasiones se encuentran presentaciones especficas:
Sndrome Oclusivo de Vena Cava Superior.
Sndrome de Pancoast.
Sndrome de Claude Bernard Horner.

TOS
Es constante, precoz y a predominio nocturno.
EXPECTORACION
Prestar atencin a caractersticas cuanti y cualitativas.
En 35% de los CBP se ve expectoracin hemtica.
Expectoracin mucosa abundante orienta a adenomatosis pulmonar.

DISNEA
Cuando es de instalacin aguda y acompaada de dolor hace pensar en
atelectasia, neumotrax o derrame pleural.
La disnea asmatiforme de reciente instalacin, sobre todo si se acompaa de
roncus fijos, indica obstruccin bronquial alta.
DOLOR
Por invasin parietal es bien localizado, persistente, aumenta con la
palpacin y tiene predominio nocturno.
de tipo puntada es caracterstico del compromiso pleural
en hombro, irradiado a MMSS, como parte del Sindrome de Ricaldoni que se
puede acompaar adems por el Sindrome de Claude Bernard Horner.

OTROS

SNTOMAS DE NEUMONIA

La obstruccin de un bronquio principal o de un lobar altera el paso de mucus y


se puede dar sobrecrecimiento bacteriano causando una Neumona. Pueden
consultar a su mdico por sntoma de Neumona de varios das de evolucin.
SNTOMAS DE DISEMINACIN A DISTANCIA
Manifestaciones neurolgicas: episodios de convulsiones, paresias,
sintomas de hipertensin endocraneana, cambios en el carcter, etc.
Manifestaciones seas: dolores seas fundamentalmente nocturnos,
fracturas por traumatismos mnimos.
Manifestaciones hepticas: dolor sordo en hemidiafragma, ictericia, etc.
Manifestaciones cutneas: infiltraciones
Manifestaciones cardacas: dolos por irritacin pericrdica, palpitaciones,
IC.
SNTOMAS DE SNDROME MEDIASTINAL
Hipo
Tos
Sialorrea
Disfagia
Voz bitonal

Edema en esclavina
CBH
PDP
SNTOMAS DE SNDROME DE REPERCUSIN GENERAL
Astenia
Adinamia
Anorexia
adelgazamiento
SNTOMAS DE SNDROME PARANEOPLSICO
Hipocratismo digital
Osteoartropata hipertrofiante numica
Sindrome Reumatismal
Ginecostamastia
Sindrome de Cushing
Sindrome de Schwartz Barter
Hipercalcemia
Sindrome hiperglicmico
Sindrome carcinoide
Fiebre
Otros.

PARACLINICA
ESTUDIOS INDIRECTOS IMAGENOLGICOS

1)RADIOGRAFA TRAX DE FRENTE Y PERFIL


Proporciona informacin sobre el tamao, forma,

densidad y localizacin del tumor en relacin con las


estructuras del mediastino.
Se lleva a cabo para valorar la localizacin de la
masa, presencia o ausencia de linfoadenopata
torcica, derrame pleural o pericrdico, infiltrados
pulmonares, neumona o consolidacin.
Puede dar idea del tipo histolgico:
Adenocarcinoma es perifrico.
Carcinoma epidermoide es grande y central.
Carcinoma de clulas pequeas se acompaa
de linfoadenopatas mediastnicas y de
tumores hiliares y centrales grandes.

2) TAC
Proporciona mayores detalles que la RxTx sobre las caractersticas
de superficie del tumor, relaciones de la neoplasia con el
mediastino y metstasis a pulmn, hueso, hgado y suprarrenales.
3) PET
Define la invasin metastsica de ganglios linfticos mediastnicos
y otros sitios ocultos de metstasis.

ESTUDIOS DIRECTOS

1) ESTUDIO CITOLGICO DE LA EXPECTORACIN


Para buscar clulas neoplsicas.
2) FIBROBRONCOSCOPIA
Permite visualizacin directa del tumor cuando es central o visualizacin
indirecta cuando es perifrico.
3) PUNCIN TRANSPARIETOPULMONAR
Se realiza cuando los estudios anteriores son negativos.
PARA VALORAR EXTENSIN LESIONAL:
Funcional heptico
TAC enceflica
Ecografia hepatica
Centellograma seo
Rx seas

QU SE PUEDE OBSERVAR EN UNA RxTx?


Imagen a sistematizacin bronquial: Son las mas frecuentes. Son sombras

homogneas de topografa lobar o segmentaria con tendencia retractil.


Lesin moneda: Imagen redondeada solitaria de dimetro menos de 4cm
en pleno parnquima sin relacin con mediastino ni pared (puede
corresponder a varias etiologas)
Alteracin hiliar: Se presentan generalmente en regin lterotraqueal
derecha, corresponde a adenopatas satlites o tumores de gruesos
bronquios.

Imagen cavitaria: Caverna de paredes gruesas, borde irregular, mostrando


signo de pun en caso de neoplasma perifrico excavado.
Imagen de compromiso pleural: Opacidad en vidrio esmerilad.

Opacidad del casquete apical: Tumoracin de Pancoast, masa en vrtice


con ensanchamiento del mediastino (adenopata) y derrame pleural.

TRATAMIENTO
Las opciones teraputicas incluyen:
Ciruga para la enfermedad localizada.
Quimioterapia en la afeccin metastsica.
Radioterapia para control local en pacientes por cuyo estado no es factible
la ciruga.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Indicada en estadios I y II con un ndice de resecabilidad del 100% y una

sobrevida en el estadio I a 5 aos superior al 50%.


Estadio III y IV puede tambin estar indicada la ciruga como paliativa de
sntomas invalidantes, con el fin de proporcionar una sobrevida que aunque
breve pueda ser de mejor calidad de vida.

En la consideracin quirrgica caben 3 grupos de pacientes:

Aquellos de ntida indicacin quirrgica.


Los francamente inoperables.
Un grupo numeroso con indicacin discutible opinable, en el limite
de operabilidad.
TRATAMIENTO DE CNCER EN ETAPA TEMPRANA
El cncer de pulmn en etapa temprana I y II puede tratarse con xito
mediante ciruga sola. En la mayora de los pacientes proporciona ndices de
supervivencia a largo plazo. El procedimiento de eleccin en el cncer de
pulmn limitado a un lbulo es la lobectoma.
TRATAMIENTO DE CNCER EN ETAPA TARDA
En algunos pacientes puede ser beneficiosa la ciruga del cncer de pulmn
en etapa avanzada por el control local del tumor, paliacin de sntomas,
mejora de la calidad de vida y posibilidad de una supervivencia ms
prolongada. La teraputica neoadyuvante antes de la ciruga en la
enfermedad en etapa III mejora ms las expectativas de supervivencia que
en la ciruga sola.

RADIOTERAPIA
Es una modalidad de tratamiento para control local.
Puede ser un tratamiento paliativo eficaz en pacientes con enfermedad
sintomtica como metstasis sea o cerebral.

QUIMIOTERAPIA
Combinada con la ciruga tiene 3 fundamentos bsicos:
Evitar que las clulas malignas circulantes se depositen y sean origen de
metstasis a distancia.
Disminuir o inhibir el poder biolgico de los restos del tumor.
Tratar focos metastsicos que ya existen pero no revelados (enfermedad
micrometastsica).

CNCER DE PULMN - TRATAMIENTO


Etapa o Estadio I (Ia Ib)
Ciruga.
Etapa o Estadio II (IIa IIb)
Ciruga.
Etapa o Estadio IIIa
Ciruga mas quimioterapia.
Etapa o Estadio IIIb
Quimioterapia y Radioterapia.
Etapa o Estadio IV
Quimioterapia y Radioterapia.

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
Parlisis del Nervio Larngeo Recurrente.
Sndrome de Vena Cava Superior.
Inclusin de Arteria Pulmonar Principal.
Inclusin de ganglios contralaterales o supraclaviculares.
Ganglios Mediastnicos .
Derrame pleural maligno que puede causar disnea, dolor torcico o ser
asintomtico.
Derrame Pericrdico Maligno.
Parlisis del Frnico (contraindicacin relativa).
Enfermedad Metastsica Extratorcica.
Inclusin de trquea, corazn, grandes vasos, reserva pulmonar
insuficiente.
Dolor de Pared Torcica.
Sndrome Claude Bernard Horner.
Compresin esofgica que produce disfagia por compresin ganglionar o
fstula bronquioesofgica.