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ABSTRACT (ITA)

La proiezione un meccanismo di difesa in cui il soggetto attribuisce ad altri sentimenti, desideri ed


aspetti propri che rifiuta di riconoscere in s stesso. In linea con questo pensiero, alcuni autori
hanno provato a spiegare i fenomeni allucinatori come la proiezione di contenuti spiacevoli e
intollerabili per il paziente attraverso gli organi di senso. Un recente lavoro ha indagato in un
campione di soggetti normali i correlati neurali del meccanismo proiettivo, riscontrando uno
specifico pattern fronto-parietale in risposta a stimoli visivi non strutturati. Partendo dai suddetti
risultati il presente studio ha lo scopo di indagare i correlati neurali dellattivit proiettiva in un
campione clinico di pazienti con sintomatologia psicotica. Lipotesi dello studio era che i pazienti
psicotici mostrassero una maggiore attivazione delle aree frontali e parietali durante la
presentazione di stimoli visivi non strutturati comparati con i soggetti di controllo. I dati EEG di 8
pazienti con diagnosi di schizofrenia sono stati registrati in modo continuo a 250 HZ con il
Geodesic Sensor Net a 256 canali, mentre ai pazienti veniva richiesto di attribuire un significato agli
stimoli visivi presentati (strutturati vs non strutturati). Sono state analizzate le componenti temporali
dei potenziali evento correlati (ERP) e la tomografia elettromagnetica a bassa risoluzione (sLoreta).
Lanalisi delle sorgenti (sLORETA) ha mostrato un significativo coinvolgimento delle aree frontotemporali di sinistra ( 42,43,44 BA) durante la presentazione di stimoli visivi strutturati. I risultati
hanno mostrato il coinvolgimento di tre aree specifiche, le stesse aree che risultano essere correlate
alle allucinazioni verbali uditive. Le allucinazioni potrebbero venire elicitate da compiti che
richiedono un minor impiego di risorse cognitive; al contrario un maggior impiego di strategie
cognitive volte a disambiguare uno stimolo non strutturato potrebbero inibire la produzione
spontanea allucinatoria dei pazienti con sintomatologia psicotica.
ABSTRACT (ENG)
Projection is a defense mechanism that involves taking our own unacceptable qualities or feelings
and ascribing them to other people. In this context the hallucinatory phenomena could be
considered as a projection of content intolerable to the patient through a sense organ. A previous
studies showed that projective mechanism in healthy subjects is facilitated with non-structured
visual stimuli and that a diffuse activity of frontal and parietal areas is involved during projection
activity.
The aim of the present study was to investigate the neural correlates of projective mechanism in
patients with psychotic symptoms. The hypotheses of the study was that psychotic patients will
show a greater activation of frontal and parietal areas during non-structured visual stimuli
presentation compared to healthy subjects.
The EEG data of 8 patients with a diagnosis of schizophrenia were recorded continuously at 250 Hz
with the Geodesic Sensor Net with 256 channels while patients were asked to assign a meaning to
visual stimuli presented (structured vs. not-structured). Event related potential (ERP) components
and low-resolution electromagnetic tomography (sLoreta) were analysed. Source analyses
(sLORETA) showed a greater involvement of the left frontal- temporal areas (left 42, 43, 44 BA)
during the presentation of the structured visual stimuli. Findings show the involvement of three
areas that seems to be related to auditory verbal hallucinations (AVU). AVU could be elicited by
tasks that require less use of cognitive resources; differently greater use of cognitive strategies
designed to disambiguate a stimulus un-structured could inhibit the spontaneous production of
hallucinatory psychotic patients.

INTRODUZIONE
I meccanismi di difesa sono sentimenti, pensieri o comportamenti tendenzialmente involontari, che
sorgono in risposta a percezioni di pericolo per il soggetto e sono finalizzati in modo pi o meno
adattivo a nascondere o alleviare i conflitti o gli agenti stressanti che danno origine ad ansiet o
angoscia ( Lingiardi, 2002). Nel corso dei decenni il concetto di meccanismo di difesa andato
incontro a diverse evoluzioni teoriche e, non da meno, di utilit empirica. La possibilit di valutare
lassetto difensivo di un individuo ha permesso di indagare la relazione tra il tipo di difesa ed
espressioni di psicopatologia o tra il tipo di difesa ed un funzionamento pi sano ( Vaillant, 1992);
inoltre, una difesa pu esser ritenuta pi o meno adattiva considerando i suoi parametri di rigidit e
pervasivit, lintensit del suo utilizzo ed i contesti nel quale si manifesta ( Lingiardi, 2002). Tra i
meccanismi di difesa, la proiezione stata pi volte chiamata in causa per spiegare il fenomeno
allucinatorio. Con la proiezione il soggetto attribuisce ad altri sentimenti, desideri ed aspetti propri
che rifiuta di riconoscere in s stesso, a causa del loro contenuto, ritenuto dal soggetto stesso
negativo ed intollerabile. Secondo Fenichel (1951) anche il contenuto delle allucinazioni nelle
psicosi sembra essere legato a contenuti spiacevoli e dolorosi per il paziente, che verrebbero
erroneamente attribuiti ad oggetti esterni. L'allucinazione un fenomeno psichico che si riscontra in
vari stati di alterazione mentale, causati da malattia o da sostanze allucinogene. Il carattere
'proiettivo' delle allucinazioni attribuisce allo stimolo, che nasce dallinterno e viene proiettato
allesterno, caratteristiche di realt. Esse sono state definite 'percezioni senza oggetto', che
insorgono senza che stimoli sensoriali oggettivi vadano ad interagire con i corrispondenti organi di
senso, presentando per il paziente caratteristiche di sensorialit e spazialit, al pari delle percezioni
vere e proprie ( Jaspers, 1982). Secondo Bion (1958) l'allucinazione consiste nella proiezione
all'esterno di elementi scissi della personalit attraverso gli organi di senso. Anche Resnik (1986)
riprendendo la teorizzazione di Bion , definisce le allucinazioni come un fenomeno sensoproiettivo. Invece di introiettare visivamente l'oggetto attraverso gli occhi, il paziente usa gli occhi
per produrre l'oggetto, invece di utilizzare l'udito per ricevere acusticamente un oggetto sonoro, il
paziente usa le orecchie per produrre un rumore. L'intero sistema senso-percettivo o delle vie
afferenti pu diventare un canale a 'senso unico' efferente. Un elemento caratteristico dello stato
allucinatorio la perdita della differenziazione tra realt interna ed esterna assieme al giudizio di
realt. Un unico studio ha indagato i correlati neurali dellattivit proiettiva in un campione di
soggetti che non presenteva alcuna diagnosi psicopatologica ( Luciani, 2014). I risultati hanno
mostrato il coinvolgimento di aree frontali ( BA4 destra, BA9 bilaterale, BA11 sinistra) e parietali (
BA2 bilaterale e BA7 sinistra) nellelaborazione visiva di stimoli non strutturati. La proiezione
sembra infatti esser concettualmente molto vicina ad un processo di attribuzione di significati; a
partire dai propri stati interni, sentimenti o sensazioni che lindividuo sarebbe in grado di spiegare
lambiente ( Northoff, 2007). Tuttavia, sebbene lutilizzo dellattivit proiettiva sembri spiegare da
buona parte del fenomeno allucinatorio, ad oggi non esistono studi che hanno indagato il correlato
neurale della proiezione in un campione clinico con sintomatologia positiva. Il presente studio ha
lobiettivo di indagare i correlati neurali della proiezione in un campione di pazienti con
sintomatologia positiva; lipotesi era che il campione clinico avrebbe presentato una maggiore
attivazione delle aree fronto parietali sopra citate ( Luciani,2014) in risposta a stimoli non
strutturati, rispetto ad un campione di soggetti sani di controllo.
METODI
- Il campione
La ricerca stata realizzata presso il laboratorio di Neuroscienze del dipartimento di Psicologia
Clinica e Dinamica, della Sapienza Universit di Roma, in via degli Apuli 1. Quattordici pazienti
con diagnosi di schizofrenia sono stati reclutati presso il Centro di Salute Mentale, in via degli
Eucalipti 36, a Roma. I medici curanti fissavano un appuntamento al paziente presso il CSM, dove

il gruppo di ricerca si recava per dare informazioni circa la ricerca sperimentale proposta. Se
disponibili, i pazienti venivano poi invitati a firmare un consenso informato. Dei quattordici
pazienti inizialmente contattati, dodici hanno scelto di partecipare alla ricerca presso il laboratorio
delluniversit. Dei 12 pazienti registrati ( M=44,2; ds +- 10,23) 4 sono stati esclusi a causa della
presenza di eccessivi artefatti. Tutti i partecipanti avevano una visione normale o corretta alla
normalit. Per il campione di controllo sono stati selezionati 8 soggetti con assenza di diagnosi
psicopatologica, che sono stati appaiati per et e sesso ( M=27,8 ds +- 4,8) al gruppo clinico.
- Disegno sperimentale
Il disegno sperimentale prevedeva la presentazione di stimoli strutturati e la presentazione di stimoli
non strutturati.
Sono stati selezionati 20 stimoli, presentati in scala di grigio su uno sfondo bianco. Di questi, 10
stimoli erano costruiti da immagini di figure geometriche regolari andando a rappresentare la
condizione Stimolo strutturato, mentre gli altri 10 stimoli erano costituiti dalle tavole raffiguranti
le macchie di Rorscharch, andando a costituire la condizione Stimolo non strutturato. Le
immagini sono state realizzate con Corel Photo- paint 12, eliminando ombre e linee di contorno,
cos che le due condizioni risultassero omogenee per contrasto, luminanza e luminosit. La
grandezza dello stimolo presentato sullo schermo era di circa 520x400 pixel.
- Procedura Sperimentale
I partecipanti venivano posizionati ad una distanza di 80 cm dal monitor di un computer ( 27 cm, 75
Hz, 104x 768). Gli stimoli sono stati presentati utilizzando il programma E-prime v.2.0.8.90
( Psychology Software Tools, inc; Pittsburgh, PA). Allinizio di ogni prova veniva presentata una
croce al centro del monitor per 1500 ms che indicava il punto di fissazione per il soggetto. Seguiva
un immagine che poteva consistere in una figura strutturata o non strutturata, presentata per 10
secondi. La fine della prova era indicata da uno schermo bianco per un tempo di 1500 ms. Per il
totale dei trials, ai soggetti venivano mostrate un totale di 60 figure ( 10 stimoli per ogni
condizione, ciascuno ripresentato per 3 volte). La consegna data ai pazienti prima dellinizio della
prova consisteva nel prestare attenzione alle figure presentate nello schermo posto di fronte e, per
ciascuna figura, immaginare cosa potesse rappresentare. La sessione sperimentale durava circa 20
minuti, durante la quale veniva registrata lattivit corticale e sottocorticale dei pazienti.
Successivamente, i pazienti venivano fatti accomodare in unaltra stanza, in cui veniva svolta una
breve intervista. Ai pazienti veniva richiesto di riportare il significato attribuito alle immagini
presentate sul monitor, riproposte in forma cartacea. Anche questa seconda parte della sessione
sperimentale aveva una durata media di 20 minuti.
(Fig_I)

- Registrazioni e analisi EEG


I dati EEG sono stati registrati in modo continuo a 250 HZ, utilizzando NetStation 4.5.1 HydroCel
Geodesic Sensor Net a 256 canali, con riferimento ai vertici. Limpedenza stata sempre mantenuta
sotto 40 K. I dati sono stati filtrati in modalit offline digitalmente ( con un filtro low pass a 30 Hz).
Le impostazioni della NetStation per la detezione degli artefatti sono stati fissate a 200 per i bad
channel ( canali sporchi), a 150 per gli eye blinks ( ammiccamenti) e a 100 eyemovement
( movimenti oculari) . Sono stati esclusi i segmenti che contenevano pi di 20 badchannel,
1eyeblinks e 1 eyemovement.
Lepoca di segmentazione stata di -100ms prima e 1000ms dopo la presentazione dello stimolo,
con una correzione della baseline a -100ms dello stimolo. Dopo lispezione visiva stata eseguita
unanalisi dei potenziali evento correlati ( Event related potential, ERP) con i seguenti intervalli:

per la componente P100 stata selezionata una finestra temporale da 50 ms a 123ms, le analisi ERP
sul picco di ampiezza del potenziale e sulla latenza sono state condotte considerando gli elettrodi
occipitali (O1 e O2); per la componente N170 stata selezionata una finestra temporale da 123 a
220 ms, le analisi ERP su ampiezza e latenza sono state eseguite sui montaggi Temporo-Parietali
(emisfero sinistro: 85,86,97,108,109; emisfero destro: 140,151,161,162,171); per le componenti
tardive ( late component= LC1, LC2, LC3,LC4 ), sono stati scelti tre intervalli da 220 a 330 ms per
LC1, da 300 a 400 ms per LC2, da 400 a 500 ms per LC3 e da 500 a 1000 ms per LC4.
- Analisi delle sorgenti (sLoreta)
Le sorgenti cerebrali, descritte dalle fonti neurali dei potenziali misurati sullo scalpo, sono state
stimate tramite il software per immagini delle sorgenti elettriche GeoSource v.2.0 ( EGI, Eugene,
OR, USA). Per ciascun partecipante alla ricerca, sono state ottenute cos immagini di risonanza
magnetica ( Magnetic Resonance Imaging; MRI). A partire dalla mappa probabilistica delle medie
del MNI305 ( Montreal Neurological Institute, 305 soggetti) stata estrapolata la localizzazione
delle sorgenti. Partendo dalla mappa probabilistica stato suddiviso il volume della materia grigia
in voxel di 7mm; ogni voxel, definito da tre vettori di orientamento ortogonale, serviva da fonte di
localizzazione. In questo modo, sono state ottenute 2447 triplette di sorgenti, le cui aree anatomiche
corrispondenti sono state stimate attraverso lutilizzo di un Talairach daemon. Per ciascuna
condizione ( figure strutturate VS figure non strutturate) stata calcolata lintensit massima e
lintensit media di ogni componente ERP su ciascun area di Broadmann (Broadmann Areas; BA),
calcolando la radice quadrata della somma dei tre dipoli usando il Metodo dei Minimi Quadrati
( EGI GeoSource Technical Manual, 2007). Per ciascuna componente ERP stata calcolata
lintensit media sulle aree frontali ( BA: 4-6-8-10-11-25-44-45-46-47), sulle aree parietali ( BA: 12-3-5-7-39-40-43), sulle aree temporali ( BA: 20-21-22-28-37), sullarea del giro del cingolo (BA:
23-24-29-30-31-32-33) e sulle aree limbiche (amigdala, ippocampo, BA: 13-28-34-35-36). La
sorgente cerebrale stata identificata come quella con la maggiore intensit, comparandola con tutte
le altre aree di Broadmann in ogni condizione.
- Analisi statistiche
Per le analisi dei potenziali evento correlati (ERP) stata svolta un ANOVA 2x2 a misure ripetute,
in cui le variabili Condizione ed Emisfero, sono state utilizzate come fattori within-subject sulla
misura di ampiezza e latenza delle cinque componenti analizzate (P100, N170, LC1,LC2,LC3). Per
le analisi delle sorgenti sono stati svolti dei Paired-t-test, con la correzione di Bonferroni, tra
lintensit media di attivazione delle diverse BA nelle due condizioni strutturato VS non strutturato.
Tutte le analisi sono state svolte con il software Statistica 5.1 ( StatSoft Inc. 1994-1997)
RISULTATI
- Analisi ERP
I risultati ottenuti dalle analisi mostrano per gli ERP una significativit dello 0,01 % per i primi 2
intervalli, a P100 e N170. Nel caso della P100 risulta statisticamente significativo leffetto
condizione (stimolo strutturato VS stimolo non strutturato) X gruppo, con una F di Fisher (1,14) =
4.88 e la p=.044.
In particolare la risposta maggiore, nei primi 123 ms dalla presentazione dello stimolo, per la
condizione strutturata rispetto a quella non strutturata, allinterno del gruppo clinico.
Nellintervallo successivo N170 ( 123-220 ms) risulta significativo leffetto Condizione X
Emisfero, con F(1,14)=5.14 e p=.04. In questo caso stata trovata una risposta maggiore
dellemisfero sinistro sulla Figura (stimolo strutturato) rispetto allemisfero destro (p=.005);

dellemisfero sinistro sulla Figura rispetto al Rorscharch (p=.00017); dellemisfero destro sulla
figura rispetto al Rorscharch (p=.00015).
- Analisi delle sorgenti (sLoreta)
I risultati dellanalisi Anova 2x2 a misure ripetute, con le variabili Condizione ( strutturato VS
non strutturato) ed Emisfero (sinistro VS destro) allinterno del gruppo clinico mostrano le
seguenti significativit:
Le aree 42 (p=.000001) 43 ( p=.000006) e 44(p=.000018) dellemisfero sinistro mostrano un
attivazione significativa per lo stimolo Figura rispetto al Rorscharch, comparate con tutte le altre
aree di Broadmann. Larea 42 sinistra di Broadmann, risulta significativa anche a 200-300 ms dalla
presentazione dello stimolo ( Intervallo LC2), mantenendo una maggiore attivazione nello
strutturato rispetto al non strutturato.
Le stesse aree risultano significative ad un ANOVA 2x2 between subject: le aree di sinistra 42
(p=.009), 43 (p=.0082) e 44 (p=.0056) risultano pi attivate nel gruppo clinico rispetto al gruppo
di controllo, alla presentazione della Figura (componente P100).
Per il gruppo di controllo con un Anova 2x2, in cui sono state considerate le variabili Condizione
(strutturato VS non strutturato) ed Emisfero (sinistro VS destro), sono risultati significativi: P100
sullarea 17 di sinistra (p=.000000) e 17 e 18 di destra (p=.00000; p=.000026) con lo stimolo
strutturato maggiore del non strutturato. Questa direzione (Figura maggiore di Rorscharch)
invertita per tutti gli altri intervalli, come segue:
LC1: area 11 di entrambi gli emisferi (p=.000000; p=.000025), 25 e 28 di sinistra (p=.00038;
p=.000048), 34, 38 e 47 di sinistra (p=.003; p=.000021; p=.0047);
LC2: Amigdala destra (p=.000000), area 11 bilaterale (p=.000000; p=.000000), 25 bilaterale
(p=.000000; p=.000000), 27 destra (p=.0032), 28 bilaterale (p=.000000; p=.000000), 34 bilaterale
(p=.000000; p=.000000), 35 destra (p=.000000), 36 e 38 destra (p=.000000; p=.000007) e
Ippocampo destro (p=.0000026);
LC3: Amigdala destra (p=.005), area 11 bilaterale (p=.000000; p=.00015), 25 bilaterale
(p=.000000; p=.000000), 28 bilaterale destra (p=.000001), 34 sinistra (p=.000000) , 38 destra
(p=.0061)
LC4: Amigdala sinistra (p=.0025), 11 sinistra (p=.000024), 25 sinistra (p=.000000), 28 sinistra
(p=.000000), 34 sinistra (p=.000000).
Le figure II e III rappresentano le immagini di risonanza ottenute con il software sLoreta per lo
stimolo strutturato, significativo nel gruppo clinico nellintervallo temporale P100. Una scala di
gradazione crescente dal rosso al giallo indica con il colore una minore (rosso) o maggiore (giallo)
intensit di elaborazione dello stimolo nelle aree di interesse.
CONCLUSIONE
I risultati dello studio sul gruppo clinico hanno mostrato un attivazione specifica e significativa di 3
aree dellemisfero sinistro: la 42, che costituisce parte della corteccia uditiva primaria, la 43,
subentrale posta tra insula e giro pre/ post centrale e larea 44 sinistra o area di Broca, deputata alla
produzione del linguaggio verbale . Nessuna delle tre aree risultata significativa nel gruppo di
controllo, il quale mostra il coinvolgimento di un diverso pattern fronto-temporale e delle aree
paraippocampali 34 e 36 di Broadmann.
Nello specifico, i risultati per il campione di controllo hanno mostrato il coinvolgimento delle aree
bilaterali 17 e 18 (V1 e V2) nei primi 123 ms dalla presentazione dello stimolo strutturato; per tutti
gli altri intervalli temporali (N170-LC1- LC2-LC3- LC4) la significativit delle aree fronto
temporali sempre risultata correlata agli stimoli non strutturati.
Nel campione clinico, leffetto di attivazione significativa risultato invece sempre correlato alla
presentazione di stimoli strutturati: nel primo intervallo (P100) il gruppo clinico mostra una
maggiore attivazione delle aree 42, 43 e 44 di sinistra per gli stimoli strutturati; nella componente

LC2 risulta ancora significativa larea 42 di Broadmann per lo stimolo strutturato.


Ulteriori analisi hanno mostrano il coinvolgimento del solo emisfero sinistro (nelle componenti
P100 e LC2) per il campione clinico; al contrario, il pattern fronto-temporale correlato al processo
di attribuzione di significati nel campione di controllo risulta essere bilaterale.
I dati presenti in letteratura appaiono coerenti con i risultati del nostro studio, indicando un
alterazione della sostanza grigia a carico dei lobi frontali, in particolare dellarea prefrontale in
pazienti con sintomatologia positiva (Shenton, 2001; Wright, 2000); coerentemente con i nostri
risultati,inoltre, anche lo studio di Luciani (2014) mostra unattivazione significativa dellemisfero
sinistro rispetto al destro.
Ogni percezione non solo elaborazione dellesperienza sensoriale; quando la percezione ha a che
fare con un materiale non strutturato si attiva un processo associativo, di riorganizzatore inconscio
(Invernizzi, 2012). Verosimilmente, limpiego di strategie cognitive volte a riorganizzare il
materiale non strutturato fornito ai pazienti durante il compito, sarebbe risultato tale nel primo caso
da inibire il circuito fronto temporale risultato significativo al contrario nel compito strutturato.
Un minor impiego di strategie cognitive, presumibilmente coinvolte maggiormente nella
risoluzione di un compito ambiguo, avrebbe permesso al circuito fronto temporale di emergere
andando a costituire un pattern disfunzionale caratteristico dei pazienti psicotici, correlato secondo
alcuni autori alla produzione di allucinazioni verbali uditive (Lennox, 2000; Hoffman, 2008;
Kunh,2012 ). La maggior parte dei ricercatori oggi concorde nello spiegare i fenomeni
allucinatori come un meccanismo di Inner Speech ( linguaggio interiore) erroneamente attribuito
allambiente esterno (Pacifico, 2008). Dati a favore di questa ipotesi proverrebbero da alcuni studi
che mostrano una ridotta attivazione del giro temporale superiore e del giro temporale medio, nella
popolazione clinica, in risposta alla propria articolazione vocale ( Heinks-Maldonado, 2007).
Che le AVU possano essere considerate come unalterazione della normale funzione dellinner
speech, stato suggerito anche da dati anatomici: sembra infatti che le stesse aree deputate all inner
speech ( giro frontale inferiore sinistro, inclusa larea di Broca e la corteccia temporale destra)
siano attivate durante esperienze di allucinazioni verbali uditive (McGuire, 1993; Shergill, 2004).
Lattivit del giro frontale inferiore stata riscontrata in compiti che prevedevano la preparazione
al linguaggio verbale espresso e la generazione del linguaggio interno ( McGuire, 1996); di contro,
lesioni nel giro frontale inferiore sinistro sono state correlate alla mancanza di un adeguato
linguaggio interno. Concludendo, i nostri risultati suggeriscono che lutilizzo di compiti nonstrutturati complessi possa correlare con una minore attivazione delle aree 42,43,44 di sinistra nei
pazienti psicotici, aree di particolare interesse per la stessa sintomatologia psicotica. Sintomi
positivi, quali deliri ed allucinazioni, caratterizzano il vissuto di pazienti che vivono esperienze
sensoriali in assenza di un input percettivo esterno. E possibile che questo tipo di compiti possa
aiutare il paziente a canalizzare temporaneamente la spontanea produzione di significati personali e,
da un punto di vista neuro-anatomico, riorganizzare funzionalmente i circuiti alterati coinvolti nella
sintomatologia.

BIBLIOGRAFIA
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FIGURA_I: Il disegno sperimentale.

Figura_II: Attivazione gruppo clinico; stimolo strutturato.

Figura_III: Attivazione gruppo controllo; stimolo strutturato