UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

INSTITUTO DE FILOSOFIA E CINCIAS HUMANAS

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ANTROPOLOGIA SOCIAL

DESINTOXICAR E REINSERIR: PERPECTIVAS NO TRATAMENTO DOS

USURIOS DE DROGAS

Priscila Farfan Barroso

Porto Alegre
2013

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

INSTITUTO DE FILOSOFIA E CINCIAS HUMANAS
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ANTROPOLOGIA SOCIAL

Priscila Farfan Barroso

DESINTOXICAR E REINSERIR: PERPECTIVAS NO TRATAMENTO DOS

USURIOS DE DROGAS

Dissertao apresentada ao Programa de PsGraduao

em

Antropologia

Social

da

Universidade Federal do Rio Grande do Sul

como requisito parcial para a obteno do
ttulo de Mestre.

Orientadora: Profa. Dra. Daniela Riva Knauth

Coorientadora: Profa. Dra. Paula Sandrine Machado

Porto Alegre
2013

Priscila Farfan Barroso

DESINTOXICAR E REINSERIR: PERPECTIVAS NO TRATAMENTO DOS

USURIOS DE DROGAS

Dissertao apresentada ao Programa de PsGraduao em Antropologia Social da

Universidade Federal do Rio Grande do Sul
como requisito parcial para a obteno do
ttulo de Mestre.
Aprovado em

de

de 2013.

BANCA EXAMINADORA

____________________________________________________________________
Prof. Dr. Eduardo Ely Mendes Ribeiro - PUCRS

____________________________________________________________________
Profa. Dra. Ceres Gomes Victora UFRGS

_____________________________________________________________________
Profa. Dra. Sandra Djambolakdjian Torossian - UFRGS

_____________________________________________________________________
Orientadora: Profa. Dra. Daniela Riva Knauth

____________________________________________________________________
Coorientadora: Profa. Dra. Paula Sandrine Machado

Aos envolvidos na temtica sade

mental: usurios, profissionais e
pesquisadores.

AGRADECIMENTOS

Inicialmente, gostaria de agradecer a todos que contriburam direta ou indiretamente

para a realizao desta dissertao.
Agradeo Profa. Daniela Knauth e Profa. Paula Sandrine no s por aceitarem a
orientao, mas sobretudo pela parceria, ateno, seriedade e confiana ao longo da pesquisa.
No mesmo sentido, agradeo aos professores pelas oportunidades de discusso sobre a
temtica durante as aulas e seminrios do PPGAS/UFRGS: Ana Luiza Carvalho da Rocha,
Cornelia Eckert, Viviane Vedana, Bernardo Lewgoy, Fabola Rohden, Cludia Fonseca,
Ondina Leal, Elizabeth Zambrano, Andra Fachel Leal, Ceres Victora e Carlos Steil. Profa.
Soraya Vargas Cortes, que aceitou minha participao em suas aulas de discusses tericas
sobre polticas pblicas, e Rose Feij, pela ateno e pacincia dispensada, ambas do
Programa de Ps-Graduao em Sociologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. E
Ana, que revisou todo o trabalho.
Aos colegas do mestrado da UFRGS que me acalmaram com conversas e cafs, que
contriburam com ideias e que partilharam das incertezas durante a dissertao. E aos colegas
da PUCRS que me apoiaram a partir da proximidade temtica ou mesmo do momento
comum, como Vincius, Luana, Janana, Angela, Silvia, Milena e Osman.
De modo geral, agradeo aos chefes e profissionais com quem trabalhei durante a
dissertao, no BIEV/UFRGS, na Revista Ensaios/UFF, no SIMERS e na Secretaria Estadual
de Sade/RS, que foram compreensivos em relao aos compromissos acadmicos, sendo os
dois ltimos empregos fundamentais para o meu interesse na rea da sade.
Agradeo aos profissionais de sade das duas instituies pesquisadas pela
receptividade, ateno e possibilidade de partilhar do cotidiano de trabalho, assim como
agradeo aos usurios destes servios por aceitar minha presena entre eles.
Agradeo minha me Clia e ao meu pai Srgio por me darem fora, amor e
investirem em mim em todos estes 27 anos. E por ltimo, mas no menos importante,
agradeo

ao

Renan,

por

me

mostrar

gostosa/desafiadora/reveladora de ser vivida.

que

convivncia

uma

arte

A PEDRA

O distrado, nela tropeou,

O bruto a usou como projtil,
O empreendedor, usando-a construiu,
O campnio, cansado da lida,
dela fez assento.
Para os meninos foi brinquedo,
Drummond a poetizou,
Davi matou Golias...
Por fim;
O artista concebeu a mais bela escultura.
Em todos os casos,
a diferena no era a pedra.
Mas o homem.

Antonio Pereira Dias Neto

RESUMO

O objetivo desse estudo compreender os elementos acionados para interveno e tratamento

aos usurios de drogas no contexto do que estamos considerando como dois modelos de
ateno com nfase: hospitalar e psicossocial. Diante de uma suposta epidemia do crack, as
polticas pblicas de sade estabelecem novas orientaes a partir dos modelos existentes, a
fim de que cada vez mais esses usurios sejam percebidos como doentes mentais. Com base
na Antropologia da Sade, pretende-se analisar os modelos de ateno vigentes, no mbito da
sade mental, tendo como foco dois servios de sade no Rio Grande do Sul - Brasil. Esses
modelos so constitudos por concepes e propostas teraputicas que perpassam a
composio da equipe profissional e a estrutura institucional. Foram contrastados os
simbolismos presentes em cada modelo a partir da discusso sobre a desintoxicao, o uso de
medicamentos, a reinsero social e a abordagem multidisciplinar na proposta teraputica dos
servios de sade. Os acionamentos em questo refletem aspectos da autonomia, da
credibilidade e do comprometimento aos usurios de drogas.

Palavras-chaves: Modelos de ateno sade. Drogas. Antropologia da sade. Polticas

pblicas.

ABSTRACT

The aim of this study is to understand the elements utilized for intervention and treatment to
drug users in the context of what we are considering as two models of care with emphasis:
hospital and psychosocial. Faced with an alleged "crack epidemic," the public health policies
establish new guidelines from existing models, so that increasingly these users are perceived
as mentally ill. Based on the Anthropology of Health, aims to analyze existing models of care
within the mental health, focusing on two health care facilities in the Rio Grande do Sul Brazil. These models consist of concepts and therapeutic approaches that involve their
professional team composition and institutional structure. We contrasted the symbolism
present in each model from the discussion of detoxification, drug use, social reintegration and
multidisciplinary approach in the proposed therapeutic health services. The drives in question
reflect aspects of autonomy, credibility and commitment to drug users.

Keyworks: Models of health care. Drugs. Anthropology of Health. Public Policies.

SUMRIO

1 INTRODUO ............................................................................................................ 9
2 O USURIO DE DROGAS E A ATENO NA SADE MENTAL ........................ 11
2.1 Polticas de sade e o uso de drogas: breves consideraes .................................. 11
2.2 O usurio de drogas como doente mental ............................................................. 14
2.3 A epidemia do crack e as propostas de modelos de ateno ................................. 16
2.4 Pensando as drogas atravs de conceitos da loucura e de instituies ................. 19
2.4.1 A crtica europeia s instituies de doentes mentais ............................................. 19
2.4.2 O comportamento desviante e os usurios de drogas ............................................. 22
2.4.3 A Antropologia e o estudo das concepes de sade/doena .................................. 26
3 ALGUMAS REFLEXES METODOLGICAS E A INSERO EM CAMPO ....... 30
3.1 Percurso metodolgico ............................................................................................ 32
3.1.1 Modelo de ateno com nfase hospitalar ............................................................. 39
3.1.2 Modelo de ateno com nfase psicossocial ........................................................... 51
3.2 Quando o campo o servio de sade ................................................................... 58
4 CONCEPES DE SADE/DOENA SOBRE USURIOS DE DROGAS ............. 63
4.1 Por que os sujeitos usam drogas ............................................................................ 64
4.1.1 Fatores biolgicos/genticos .................................................................................. 64
4.1.2 Fatores sociais/ambientais .................................................................................... 70
4.1.3 Fatores psicolgicos/individuais ........................................................................... 76
4.2 Entre os pesos dos fatores e o uso de drogas ......................................................... 80
5 POSSIBILIDADES TERAPUTICAS PARA USURIOS DE DROGAS ................. 82
5.1 Aspectos das propostas teraputicas ...................................................................... 82
5.1.1 Desintoxicao ........................................................................................................ 83
5.1.2 Prescrio da medicao ...................................................................................... 91
5.1.3 Reinsero social .................................................................................................. 94
5.1.4 Abordagem multidisciplinar .................................................................................. 98
5.2 Modelo de ateno em discusso .......................................................................... 104
6 CONSIDERAES FINAIS .................................................................................... 106
REFERNCIAS .......................................................................................................... 109
APNDICE A Roteiro de Entrevista ......................................................................... 117

1 INTRODUO

O crack tem sido cada vez mais pautado pela mdia, tanto em relao disseminao
dessa droga no cenrio brasileiro, quanto vinculao do seu uso, a questes de
criminalidade, violncia e pobreza. Os discursos enfatizam o carter epidmico do consumo
de crack, justificando a emergncia da temtica como problema social que deve ser
enfrentado pelas polticas pblicas.
Nos ltimos vinte anos foram criados diversos servios de sade para ateno aos
usurios de drogas, no mbito da sade mental, a partir de novas polticas pblicas de sade.
A constituio, ento, de uma epidemia do crack, como discute Melotto (2009), mobilizou
diversos atores, abrindo espao para uma discusso que tenciona as diretrizes das polticas
pblicas alinhadas com as propostas da Reforma Psiquitrica, resultando em novos
encaminhamentos que evidenciam os usurios de drogas como doentes mentais.
Os modelos de ateno sade mental vigentes se apropriaram dessa discusso em
construo para propor estratgias de interveno e tratamento a partir de premissas diversas
que reforam ainda mais este debate. Identificaram-se duas propostas teraputicas em disputa:
o modelo de ateno com nfase hospitalar, que voltado ao atendimento do usurio no
mbito do hospital; e o modelo de ateno com nfase psicossocial, que enfatiza o
acolhimento do usurio a partir do vis ambulatorial. Buscando as especificidades destas
propostas teraputicas, o presente estudo procurou apreender as representaes e prticas
sociais dos profissionais envolvidos diretamente no atendimento aos usurios de drogas a
partir dos dois modelos de ateno oferecidos na rede de ateno em sade mental no Rio
Grande do Sul. Nesse sentido, investigou-se a forma como os profissionais de dois servios de
sade representativos das propostas teraputicas percebem a relao entre o usurio de drogas
e a sade mental.
A presente dissertao est organizada em quatro captulos. No captulo 1
contextualiza-se, a partir de categorias histricas e sociais, o modo como os usurios de
drogas foram sendo includos nas polticas de sade, mais especificamente na rede de ateno
da sade mental, determinando, assim, modelos de ateno especficos a esses usurios. A
seguir, apresenta-se um levantamento terico sobre os estudos nas reas de Sociologia e
Antropologia que questionam as prticas de ateno adotadas nas instituies para doentes
mentais, chegando at os estudos que questionam o uso de drogas como comportamento
desviante.

10

No captulo 2, expe-se o percurso metodolgico, enfatizando as questes ticas do

trabalho de campo e apresentando os servios de sade pesquisados, os quais esto vinculados
a dois hospitais do Rio Grande do Sul, bem como os profissionais que l atuam. Tendo em
vista a especificidade da etnografia em servios de sade, fao uma breve reflexo
considerando algumas estratgias e dificuldades em campo.
No captulo 3, evidenciam-se as concepes dos profissionais de sade em relao aos
fatores biolgicos, sociais e individuais que procuram explicar por quais motivos os sujeitos
usam drogas. Nesse sentido, a anlise sobre os elementos acionados por estes profissionais
tambm permitem a reflexo sobre a proposta teraputica de cada servio de sade.
Contrastam-se as concepes dos profissionais das duas instituies procurando semelhanas
e diferenas entre elas.
No captulo 4, busca-se compreender as propostas teraputicas para o tratamento dos
usurios de drogas vinculados aos servios de sade em questo, visando s especificidades
do modelo de ateno com nfase hospitalar e do modelo de ateno com nfase psicossocial.
Analisa-se a constituio de cada modelo de ateno a partir das concepes, propostas
teraputicas e prticas cotidianas para se apontar os contrastes entre os mesmos. As categorias
micas sero destacadas em itlico
Assim, visando levantar os elementos presentes no debate sobre a temtica do crack,
pretende-se contribuir com reflexes sobre as polticas pblicas de Sade Mental voltadas
para usurios de lcool e outras drogas no mbito nacional e estadual, de modo a evidenciar as
problemticas envolvidas e as propostas em questo.

11

2 OS USURIOS DE DROGAS E A ATENO NA SADE MENTAL

Minha primeira incurso no tema sobre a ateno aos usurios de drogas no mbito da
sade mental foi a partir de leitura de leis, portarias, manuais, notcias, dados sobre leitos
hospitalares, propostas teraputicas, novos servios de sade, at chegar discusso basilar
sobre a reestruturao da rede de ateno da sade mental atravs das propostas da Reforma
Psiquitrica1. Nesse incio, parecia evidente que a reforma, com seus desdobramentos
especficos nos mbitos nacional, estadual e municipal, questionava o modelo de ateno
hospitalocntrico 2 vigente at os anos 80, no qual se baseava o atendimento aos pacientes da
sade mental, e apostava nas aes alternativas em consonncia com as ideias da luta
antimanicomial3.
O objetivo da luta antimanicomial era de desmantelar a lgica que criava e sustentava
os manicmios, por compreender que esses locais foram erguidos com base na excluso,
estando na contramo dos princpios da cidadania. Assim, os reformistas almejavam fechar
os hospitais psiquitricos que se assemelhavam a depsitos de loucos, e propunham que os
pacientes fossem atendidos por novos servios reconhecidos como servios substitutivos4
que visavam integrao do paciente na comunidade, e no o seu isolamento. Assim, o
paciente seria percebido como um sujeito que no pode ser mais ser enclausurado em um
hospital especializado (ou manicmio), mas que pode viver e se tratar fora de uma
instituio total (GOFFMAN, 2008), tendo seus direitos garantidos.

2.1 Polticas de sade e o uso de drogas: breves consideraes

Quando surgiu a discusso sobre a Reforma Psiquitrica no Brasil, em meados dos

anos 80, o foco era a doena mental e no o uso de drogas. No Rio Grande do Sul, a Lei
Estadual n 9.716, de 07 de agosto de 1992, estabeleceu uma Reforma Psiquitrica com o

A Reforma Psiquitrica foi definida pela Lei 10. 216, de 06 de abril de 2001 conhecida como Lei Paulo
Salgado e prope como diretriz a reformulao do modelo de ateno sade mental, transferindo o foco
centrado na instituio hospital para uma rede de ateno psicossocial.
2
Modelo de assistncia centrado no hospital tem o mdico como organizador do atendimento. Est voltado para
o cuidado individual e aposta na cura atravs da perspectiva medicalizante.
3
Movimento social, de carter antimanicomial, iniciado pelos trabalhadores da sade mental no final dos anos
80 que, junto com a Reforma Sanitria Brasileira, visava transformaes profundas nos servios psiquitricos
existentes, do qual decorre a criao da Lei 10.216.
4
Servios criados para viabilizar o tratamento na rea da sade mental atravs de locais abertos, com atuao
interdisciplinar e vis de incluso do social, podendo ser: centro de convivncias, centros de sade, residenciais
teraputicos, leitos de internao psiquitrica em hospital geral, etc.

12

objetivo de diminuir leitos psiquitricos em hospitais especializados e aumentar a ateno

integral, no mbito da sade mental, atravs de uma rede integrada com novos servios aos
que padecem de sofrimento psquico (RIO GRANDE DO SUL, 1992, p.1).
Consequentemente, aos poucos, os servios substitutivos foram sendo estruturados e
regularizados na esfera do Sistema nico de Sade (SUS). E no s no Rio Grande do Sul,
como tambm em outros estados, como foi o caso de So Paulo, cujo primeiro Centro de
Ateno Psicossocial (CAPS) do Brasil foi inaugurado em maro de 1986 (BRASIL, 2004,
p.12). Porm, apenas aps quase dez anos foi instituda uma Reforma Psiquitrica Nacional,
atravs da Lei Federal n 10.216, de 06 de abril de 2001, da qual nos valemos at hoje
(BRASIL, 2001).
Somente no final dos anos 80 que os usurios de drogas comearam a ganhar
visibilidade na rea da sade pblica devido epidemia do HIV/AIDS, em funo da
transmisso do vrus pelo uso de drogas injetveis. Uma das estratgias adotadas no Brasil e
em outros pases para responder a esse cenrio, conforme desmembrado no artigo de Piccolo e
Knauth (2002) sobre a pauperizao da AIDS e as estratgias para reduzir a incidncia de
casos nessa populao, foi a Reduo de Danos.
De acordo com Domanico (2006), a Reduo de Danos configura-se como estratgia
preventiva de danos sociais e de sade, podendo ter feies diferentes, mas visando diminuir
danos relacionados s prticas vulnerveis. As diretrizes da Reduo de Danos esto
preconizadas na Poltica de Ateno Integral a Usurios de lcool e Outras Drogas do
Ministrio de Sade, de 2003, e seguem atuantes.
A Reduo de Danos vinculou-se aos programas de preveno transmisso de
HIV/AIDS e, juntos, traaram estratgias para reduzir a incidncia de casos de AIDS atravs
de orientaes para minimizar efeitos negativos e outras intervenes na forma do uso de
drogas, como o estmulo para a troca de seringas, a distribuio de camisinhas, orientaes
sobre cuidados de sade, entre outros. Todavia, no final dos anos 90, com a diminuio do
uso de drogas injetveis em detrimento do aumento do uso de drogas inaladas e fumadas em
um contexto de poliuso, essas aes tornaram-se defasadas e emergiram outros desafios, de
acordo com Bastos (2010, p.38):

[...] observamos uma mudana pronunciada das cenas de uso, com reduo
proporcional do consumo de opiceos e a ascenso do poliusurio, que
combina de forma seqencial ou consome simultaneamente diferentes
substncias, tanto lcitas, como o lcool e os medicamentos sem prescrio,
como diferentes drogas via de regra, de diferentes classes farmacolgicas
ilcitas. Essas incluem os estimulantes, como a cocana e o crack, os

13

solventes, como o lana perfume, os desinfetantes e produtos base de

gasolina e ter, alm de alucingenos variados e as denominadas design
drugs, que incluem o ecstasy e alguns outros produtos ditos anfetamina-like.

Assim, o atendimento desses usurios nos servios de sade passa a ter maior
visibilidade por complicaes decorrentes do uso de drogas, e novas estratgias de abordagem
so incentivadas.
Em 2001, foi realizado o I Levantamento Domiciliar sobre Uso de Drogas
Psicotrpicas no Brasil (CARLINI, 2002) pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre
Drogas (CEBRID)5, patrocinado pela Secretaria Nacional Antidrogas (SENAD)6, que
subsidiou o texto de preparao dos profissionais e gestores de sade pblica para a III
Conferncia Nacional de Sade Mental com dados epidemiolgicos sobre o consumo de
drogas. Assim, o texto chamava a ateno para o aumento do nmero de internaes
psiquitricas por uso de lcool e outras drogas, das internaes gerais e consultas
ambulatoriais por complicaes clnicas como cirrose e AIDS, a diminuio da idade de incio
do consumo de drogas, o crescimento da violncia relacionada ao abuso, inclusive acidentes,
consequncias no trabalho, como, por exemplo, o aumento do absentesmo e a queda da
produtividade.
Visando dar conta desse novo contexto, as questes discutidas no mbito da Reduo
de Danos se apresentavam como estratgia para uma nova abordagem dos usurios de drogas
na rea da sade pblica, j que a internao com o objetivo de abstinncia total do uso de
drogas era um desafio iminente.
Na perspectiva da Reduo de Danos, a abstinncia to difcil de ser alcanada no
precisa ser o nico objetivo, sendo possvel melhorar a qualidade de sade e de vida do
usurio atravs de medidas como a diminuio de uso dessas substncias e a utilizao de
materiais menos prejudiciais para o consumo de drogas. Em relao ao consumo de crack, por
exemplo, sugere-se a possibilidade de substituio dos cachimbos de alumnio por outros
materiais, o uso de manteiga de cacau nos lbios para evitar rachaduras decorrentes do fumo
facilitando a instalao de doenas, o estmulo ao consumo de drogas afastado dos locais de
compra e venda para minimizar riscos, entre outras orientaes de cuidados com a sade do
5

Centro vinculado Universidade Federal de So Paulo UNIFESP, que iniciou suas atividades em 1978
atravs de pesquisas epidemiolgicas sobre o consumo de drogas para subsidiar aes de polticas pblicas nesta
rea.
6
Atualmente, chamada de Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas - SENAD e est vinculada ao
Ministrio da Justia desde 2011. Essa secretaria foi criada em 1993, chamada Secretaria Nacional de
Entorpecentes, sendo vinculada ao Ministrio da Justia. Depois, foi substituda pela Secretaria Nacional
Antidrogas criada em 1998 e vinculada a Casa Civil da Presidncia da Repblica (LEAL, 2006).

14

usurio (DOMANICO, 2006). As aes de Reduo de Danos se configuram como propostas

teraputicas no s aos usurios que vo aos servios de sade, como tambm queles que
esto em territrios onde o consumo de drogas acontece com frequncia e os profissionais de
sade se deslocam at l as chamadas buscas ativas. Estas ltimas so estratgias
importantes para complexificar as possibilidades de atendimento dos usurios atravs do
conhecimento emprico das diversas condies que podem favorecer o uso de drogas.
Somam-se a isso os princpios da Reduo de Danos que consideram os aspectos para
a manuteno da autonomia do sujeito, enfatizando o posicionamento dos profissionais de
sade sobre o uso de drogas e as singularidades das questes sobre esse uso; e a
corresponsabilidade do sujeito para que ele se perceba como agente do processo de consumo,
e no como vtima da droga, da condio social ou de uma doena.
A partir de 2003, as aes de Reduo de Danos foram incorporadas como diretrizes
do Ministrio da Sade para Ateno Integral aos Usurios de lcool e Outras drogas
(BRASIL, 2003) e da Poltica de Sade Mental (BRASIL, 2005) com o objetivo de abarcar
maior quantidade de usurios. O novo contexto de poltica pblica enfatizava as negociaes
entre os usurios e os profissionais de sade, de modo que a abstinncia total no se
apresentava mais como a nica possibilidade de tratamento.

2.2 O usurio de drogas como doente mental

Essas novas ideias e definies ultrapassaram o mbito da sade, demarcando tambm

articulaes mais claras entre prticas jurdicas e prticas mdicas sobre a questo das drogas,
uma vez que tratar o usurio sabendo que ele continua usando drogas uma forma de lanar
novas questes na rea jurdica sobre as definies e os limites entre quem usurio de
drogas e quem traficante. O primeiro passa a ser percebido pelos profissionais de sade
como doente, que no deve ir preso por causa da dependncia desencadeada pela doena
e/ou por problemas psquicos, e o segundo como criminoso, que deve pagar por suas aes
malevolentes relativas aos lucros obtidos com a venda ilegal de droga. Assim, a definio que
era jurdica, passa a ser questionada tambm pela rea da sade. Cabe lembrar que a discusso
sobre a questo das drogas um processo proporcionado tambm pela abertura poltica
brasileira e a partir de uma reviso das normas de enfrentamento das guerras s drogas pela
sociedade (PASSOS; SOUZA, 2011).
No Brasil, a questo das drogas foi tradicionalmente tratada como uma questo de
justia, e consequentemente, de polcia. Atualmente, a diferena entre a definio de

15

usurio e de traficante dada pela lei de drogas, a Lei Federal 11.343/2006, ao

determinar no art. 28 que quem porta drogas sem determinao legal poder sofrer penas, tais
como advertncia sobre o uso das drogas, prestao de servios e/ou medida educativa de
comparecimento programa educativo (BRASIL, 2006). Nesse sentido, diferencia-se da
antiga lei de entorpecentes, a Lei Federal n 6.368/1976, na qual o usurio era considerado
criminoso ou traficante ainda que esse julgamento continue passando pela deciso da
autoridade policial no momento em que se flagra o sujeito em uso ou porte de drogas (FIORE,
2012, p.16-17). Na nova lei, o usurio passa a ser considerado doente, o que acaba por
responsabilizar

sistema

de

sade

de

assistncia

social

disponvel

pelo

atendimento/tratamento do sujeito.
Para Carneiro (2002), a demonizao do drogado perpassa a construo poltica do
Estado e da Medicina em uma concepo contempornea que elucida o uso de droga ou
lcool, como era mais comum no mais como uma questo de mau carter ou falta de
autocontrole do indivduo, mas como uma questo na qual o sujeito desenvolve a doena do
vcio que foi sendo definida no sculo XIX. A estratgia de enquadrar o usurio como doente
d legitimidade para a Medicina atuar e recoloca o problema na esfera social, mas isto no
significa que ele no seja, tanto no senso comum como entre os profissionais de sade,
considerado desviante um sem-vergonha. O tratamento para o desviante no mais a
cadeia, mas o tratamento mdico.
A referncia padro para os profissionais de sade a Classificao Internacional de
Doenas, j na 10 edio (CID-10) publicada e atualizada pela Organizao Mundial de
Sade (OMS) desde 1893. Nela, o uso de drogas considerado um problema de sade
mental7. A CID-10, de 1993, define os transtornos mentais e comportamentais devido ao uso
de substncias psicoativas como doenas mentais estipulando quais so essas substncias
psicoativas8 e destacando os critrios sintomticos para identificao diagnstica.
A essa classificao, acrescentou-se o Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM), uma publicao da American Psychiatric Association que, desde 1952,
descreve sintomas de transtornos mentais e os agrupa de acordo com as sndromes. O DSM-I,
publicado em1952, preconizava o alcoolismo e a dependncia de drogas como consequncias
do transtorno de personalidade socioptica. E o DSM-II sustentou essa configurao. Em

Michel Foucault (1978) apresenta registro de tratamento de usurios de drogas no interior de instituies
psiquitricas desde o sculo XIX. As drogas utilizadas eram: o pio, o nitrato de amila, o clorofrmio e o ter.
8
Entre elas o lcool, os opiceos, os canabinides, os sedativos, os hipnticos, a cocana, os estimulantes como a
cafena, o fumo, os solventes volteis e as outras substncias psicoativas.

16

1964, a OMS definiu mais claramente a dependncia 9 como doena especfica. Assim, em
1982, na publicao do DSM-III, mudanas significativas foram apresentadas para definio
do diagnstico de abuso de substncias psicoativas. E ento, no DSM-IV de 1994 foram
definidos os critrios para o diagnstico do abuso de substncia, diferenciando-se das
publicaes anteriores que consideravam o abuso como categoria residual da dependncia.
Poucas referncias nos ajudam a chegar a essas concluses, como Almeida (2007) e Jaber
(2004).
Enquanto transtorno mental, cabe Psiquiatria e Psicologia o atendimento dos
usurios de drogas. Assim, como pacientes da sade mental, os usurios de drogas podem ser
atendidos em hospitais psiquitricos ou em hospitais gerais com ala psiquitrica. Esse ponto
complexificou-se no final dos anos 90, quando a ateno aos usurios de drogas na rede de
sade mental tornou-se uma discusso pblica em funo da repercusso da temtica na
mdia, vinculando o uso de drogas tanto violncia e criminalidade, como condio de
vulnerabilidade do usurio que passa a ser percebido como doente.
Os encaminhamentos dos usurios para as instituies de sade aumentam cada vez
mais. Entretanto, os novos servios substitutivos so instalados em uma velocidade menor do
que so fechados os leitos psiquitricos em hospitais especializados, onde os usurios tambm
poderiam ser atendidos. Ou seja, esse descompasso refora o debate sobre as propostas
teraputicas vigentes e tenciona a reestruturao da rede de ateno em sade mental.

2.3 A epidemia do crack e as propostas de modelos de ateno

a partir de 2009 que o crack comea a ganhar visibilidade enquanto poltica
pblica especfica, apesar dessa substncia j estar associada s questes de sade, assistncia
social e segurana pblica h mais tempo. Nos jornais, telejornais e revistas nacionais e
estaduais, e mais especificamente no material analisado no ano de 2011 em dois jornais de
grande circulao no Rio Grande do Sul (BARROSO, 2012), atravs do argumento de uma
suposta epidemia do crack, como discute Melotto (2009), desencadeou-se, no palco da
mdia, a emergncia de um debate amplo no mbito da sade pblica sobre o que fazer com
os usurios de drogas?. Duas propostas antagnicas se apresentaram ao debate: a proposta de
internao compulsria dos usurios de drogas enquanto um dever do Estado e a que defende
a autonomia dos sujeitos na busca e deciso pelo tratamento e pelo findar, ou no, o uso de
9

O termo dependncia substitui a ideia de adio e hbito que relacionava o uso de drogas como vcio na
tentativa de enfatizar a categoria biomdica ao invs da categoria moral (WHO, 1964).

17

drogas. Ou seja, em um contexto de desinstitucionalizao dos pacientes psiquitricos,

ressurgiu o argumento da necessidade da criao de mais leitos para internao dos usurios
de drogas. Este argumento influenciou o surgimento de planos emergenciais em mbito
nacional, estadual e municipal para instalao de leitos e aparatos institucionais especficos
aos usurios de drogas na rede de sade mental.
Rui (2012) sugere que a ampla divulgao da mdia sobre o crack na poca gerando
comoo nacional fez com que o governo federal tomasse medidas efetivas no ano seguinte.
O principal decreto que amarra as novas diretrizes e as tendncias institucionalizantes para
os usurios de drogas - o Decreto n 7.179/2010, regulamentado pelo presidente da
Repblica do Brasil, que instituiu o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras
drogas, enfocando a preveno do uso, o tratamento e a reinsero social de usurios,
promovendo o enfrentamento do trfico de crack e outras drogas ilcitas e estabelecendo seu
Comit Gestor para discutir essas questes (BRASIL, 2010). Nesse sentido, cada vez mais
esse vai sendo um ponto apropriado legalmente pela rea da sade, como expe a Portaria
3.088/2011, que instituiu a rede de ateno psicossocial para pessoas com transtornos mentais
em decorrncia do uso de crack, lcool e outras drogas no SUS (BRASIL, 2011a).
Cabe enfatizar que, atualmente, a ampliao e a qualificao da rede de ateno em
sade mental se tornaram prioridades do governo atravs da criao da Linha de Cuidado em
lcool, Crack e Outras Drogas (BRASIL, 2011b). As diretrizes dessa proposta trazem
aproximaes e distanciamentos com as premissas da Reforma Psiquitrica, elementos que a
presente dissertao busca analisar.
A hiptese inicial era de que os questionamentos tambm perpassavam o atendimento
dado aos usurios de drogas nos servios da sade mental, no somente enquanto normativa
de poltica pblica, mas como dinmica de trabalho entre os profissionais, pacientes e espao
institucional. Ou seja, parecia haver algo fundamental no debate que no se encontrava nas
leis, portarias, notcias, bancos de dados da rea da sade, mas que era essencial para
conhecer e compreender como estavam sendo percebidas e aplicadas essas novas diretrizes
nacionais sobre a questo do atendimento de usurios de crack, no mbito da rede de sade
mental, atravs das prticas e articulaes dos profissionais, que apareciam paralelas
Reforma Psiquitrica.
Enquanto direcionamento da poltica pblica, os servios de sade se apropriam das
novas diretrizes, mas como enfatiza Ingram et all. (2007), novos elementos tambm desenham
uma poltica pblica e contribuem com uma institucionalizao das prticas que apresentam
certos valores para as populaes-alvo, reforando aes especficas e dando visibilidade aos

18

governos que se pautam pelos cuidados envolvidos na questo das drogas. Nesse sentindo, as
perspectivas de interveno vigentes, como o modelo de ateno hospitalar e o modelo de
ateno psicossocial, disputam a configurao da legitimidade social das suas prticas nos
servios de sade, a partir das respostas que do problema social envolvendo o crack.
Assim, o interesse desta dissertao a configurao dos modelos de ateno
diferenciados para usurios de droga na rede de ateno sade mental, a partir do cotidiano
de trabalho de instituies que se pautam por essas novas caractersticas das polticas
pblicas, que em meio a um processo de desinstitucionalizao para uns, parecem visar
institucionalizao para outros.
Aqui, considera-se modelo de ateno no como um programa especfico, mas como
uma representao da realidade de sade, [na qual] se procurar destacar as racionalidades
que orientam as aes de sade, conduzindo adoo de uma dada combinao de
tecnologias ou de meios de trabalho em cada situao concreta (PAIM, 2008, p. 539), sendo
que pode variar de acordo com o servio de sade e os respectivos profissionais. a partir
desse foco nos modelos de ateno que refletiremos sobre como est sendo pensado o
tratamento dos usurios de drogas na sade mental.
Os modelos de ateno sade discutidos a partir do Arthur Kleinman (1980), que
mdico psiquiatra com treinamento em Antropologia, como sistemas de cura so entendidos
como sistemas culturais, uma vez que atravs deles se estabelecem crenas e normas de
conduta para responder s demandas socialmente organizadas e vinculadas noo de doena,
legitimando, assim, alternativas teraputicas. Deste modo, interessa compreender os
dispositivos dos sistemas de cura acionados pela demanda de atendimento, pelo
conhecimento tcnico dos profissionais e pelo aparato institucional envolvidos nas propostas
de polticas pblicas em questo que direcionam e produzem os resultados efetivos. O
objetivo no apontar conflitos entre os modelos, explicitando afastamentos entre a Reforma
Psiquitrica, mas compreender o que est em jogo quando se pensa em modelo de ateno
para usurios de drogas em um contexto de tendncia desinstitucionalizao.
A partir da literatura antropolgica pretende-se compreender as construes
simblicas presentes nos modelos de ateno e que tem efeitos concretos no processo
teraputico, como preconiza Csordas e Kleinman (1996). Logo, nesta dissertao, estudam-se
as perspectivas dos profissionais de sade que atuam em instituies integrantes da rede de
ateno sade mental para o atendimento dos usurios de drogas, a fim de compreender
como esse tratamento concebido. Interessa conhecer a configurao dessas concepes que
levam em considerao a formao profissional, a especialidade da rea, as experincias

19

profissionais, mas tambm a atuao no processo de trabalho a partir das instituies em

questo.

2.4 Pensando as drogas atravs de conceitos da loucura e de instituies

Considerou-se relevante traar um breve panorama terico, no mbito da Sociologia e

da Antropologia Social, sobre a doena mental como objeto de estudo, at chegar discusso
dos estudos sobre usurios de drogas.

2.4.1 A crtica europeia s instituies de doentes mentais

Um dos autores clssicos que provocam a pensar a temtica discutida nesta dissertao
Michel Foucault. Na Frana dos anos 60, ele iniciou o debate sobre a interveno da
sociedade na temtica da doena mental, analisando a configurao dos discursos
vinculados ao estabelecimento das disciplinas de sade e das especialidades mdicas. Em seus
estudos, o autor considerou, principalmente, como ocorreu o reconhecimento da doena
mental na sociedade como um fenmeno patolgico e como o tratamento perpassava as
instituies sociais. Para Foucault (1975), esses locais caracterizavam-se por serem
instituies disciplinares, uma vez que no contexto institucional transcorriam processos
normativos e controladores pautados pelo regime de poder disciplinar, produzido
estrategicamente para moldar o comportamento dos indivduos.
Em Histria da Loucura, de 1961, Foucault apresentou a loucura enquadrada a partir
de concepes biomdicas, atravs das quais se criaram propostas de atendimento e
tratamento em instituies psiquitricas, visando conter aspectos do comportamento desviante
dos indivduos, sendo essas, muitas vezes, local de enclausuramento eterno. As anlises de
Foucault (1975) contribuem no que se refere consolidao histrica da Medicina mais
especificamente da Psiquiatria e da Psicologia - e construo da identificao e configurao
da doena mental difundida atravs do discurso das reas psi.
Nikolas Rose (2008) atualiza essa discusso a partir do contexto de molecularizao 10
e medicalizao11 da doena/sade mental como forma de precisar o discurso, e analisa a
Psicologia como uma cincia social preocupada com os critrios de normalidade e
anormalidade. O estudo baseia-se em inmeros projetos polticos de controle dos indivduos,
10
11

Referente ao controle da vida a nvel molecular.

Referente apropriao dos modos de vida pela Medicina.

20

de modo que a Psicologia, enquanto disciplina, foi sendo tomada pelas reas da
Neurologia/Neuroqumica que passaram a identificar e objetificar no crebro o que mental
constituindo, assim, tecnologias sociais para o estudo da mente/crebro. Rose (2006) destaca
que o legado das ideias de Foucault, mais do que a crtica ao modelo mdico, a negao da
realidade da loucura ou a denncia do poder psiquitrico, foi a separao do poder e da
verdade das formas hegemnicas, a fim de suscitar que tambm os pacientes da sade mental
estabelecessem seu direito - e poder - sobre o tratamento que eles recebem.
O psiquiatra italiano Franco Basaglia, que inspirou a Reforma Psiquitrica Brasileira,
bebeu nessas ideias de Foucault, mas o considerava pessimista por abordar a instituio
psiquitrica atravs da estrutura da excluso e por condenar a possibilidade da reforma
(BASAGLIA apud FREITAS; RIBEIRO, 2006). No final dos anos 60 e no incio dos anos 70,
Basaglia partiu dessa discusso para propor o lema contra o pessimismo da razo, otimismo
da prtica concretizando suas ideias na defesa de uma psiquiatria alternativa atravs da
crtica Psiquiatria tradicional e consequentemente s instituies psiquitricas. Ele
argumentava que os estudos da Psicologia tradicional reproduziam a velha gesto
manicomial e, por sua vez, funcionavam como depsitos de indivduos, e no como local
de tratamento e cura, como propunham os mdicos da poca (BASAGLIA, 1979, p. 85). A
crtica basagliana enfatizava o manicmio como local de controle do comportamento de
indivduos considerados desviantes, como o pobre, o louco e o deficiente. O autor props uma
psiquiatria alternativa atravs de servios de atendimento abertos e de uma nova relao
entre mdico-paciente, comparando experincias de vrios pases em outros tratamentos que
se apresentavam como alternativa ao manicmio.
Basaglia foi precursor da Reforma Psiquitrica Italiana, e sua ideias tiveram
repercusses no Brasil durante a dcada de 70. A perspectiva basagliana apostava no discurso
teraputico de reinsero social e criticava as tendncias medicalizantes da poca.
Conforme analisa Ferrazza (2009) referindo-se medicalizao do social, a descoberta
dos psicofrmacos nos anos 50 no modificou, de fato, a assistncia psiquitrica. Segundo a
autora (FERRAZZA apud BIRMAN, 2000) o uso da clorpromazina conferiu legitimidade
Medicina psiquitrica por atuar na organicidade da loucura, deixando os pacientes menos
agitados - tornando a enfermaria silenciosa-, de modo a contribuir com a permanncia deles
em um contexto manicomial.

Essas questes intensificaram a crtica ao modelo

hospitalocntrico e incentivaram a implantao de uma rede extra-hospitalar (BRASIL, 2005).

No final dos anos 60 e em meados dos anos 70, Erving Goffman e Howard Becker
foram dois dos socilogos da Escola de Chicago, nos Estados Unidos, que se aproximaram

21

das discusses de Foucault e Basaglia por tratarem do mesmo objeto emprico: o

comportamento desviante. Ambos se vincularam perspectiva do Interacionismo Simblico
que compreendia os comportamentos sociais a partir da interao social, e no de esquemas
pr-estabelecidos.
O interacionismo simblico constitui uma perspectiva terica que possibilita
a compreenso do modo como os indivduos interpretam os objetos e as
outras pessoas com as quais interagem e como tal processo de interpretao
conduz o comportamento individual em situaes especficas.
(CARVALHO; BORGES; RGO, 2010, p. 148)

Entretanto, os estudos de Goffman, Foucault e Basaglia convergiram a partir do peso

que atribuem ao contexto institucional na temtica sobre o tratamento da doena mental. J
Becker e Foucault focaram a discusso no que entendido como normal ou anormal na
sociedade, analisando como se d o reconhecimento do comportamento desviante.
Diferente da argumentao atravs de dados histricos de Foucault e da reflexo
militante de Basaglia, Goffman realizou pesquisas sociolgicas e trabalhos de campo em
instituies sociais, no incio dos anos 60, a fim de estud-las como instituies totais. Para
o autor, elas so instituies com tendncia de fechamento, sendo que seu fechamento ou
o carter total

simbolizado pela barreira relao social com o mundo externo e por

proibies sadas que muitas vezes esto includas no esquema fsico por
exemplo, portas fechadas, paredes altas, arames farpados, fossos, gua,
florestas ou pntanos. (GOFFMAN, 2008, p. 16)

Para focalizar aspectos desse conceito, cabe explicitar que o adjetivo totais enfatiza
o fato de os indivduos desempenharem diferentes afazeres como a realizao das refeies,
das prticas de lazer e de repouso em um mesmo espao fsico, bem como da observao e
dos constrangimentos de outros indivduos, sendo eles pacientes ou profissionais da
instituio. Em outras instituies essa caracterstica no determinante, j que se realizam
diferentes atividades em espaos dispares como o lazer na praa, o trabalho no escritrio e o
descanso em casa.
Desse modo, interessa o estudo do autor em questo, mais especificamente quando ele
se dedica reflexo sobre instituies psiquitricas tambm chamadas, naquela poca, de
manicmios - como instituies totais. O foco de Goffman o mundo do internado e o
mundo da equipe dirigente (GOFFMAN, 2008). Essa interessante reflexo sobre a relao
entre indivduo e sociedade na perspectiva interacionista colocada pelo autor fundamental

22

para o estudo de como as concepes biomdicas se concretizam atravs da instituio, de

modo a garantir a mortificao do eu do internado na intimidade da vida hospitalar, fazendo
com que a instituio tenha tambm alguma ao sobre o indivduo. Sendo assim, como
enfatiza Ferreira (2012, p. 84) as pesquisas de Goffman e Foucault nos auxiliam a
problematizar quando, historicamente, se produziram os processos sociais de individualizao
a que ainda estamos submetidos, mesmo que implicitamente.

2.4.2 O comportamento desviante e os usurios de drogas

Essa perspectiva se aproxima de alguns estudos sobre sociologia do desvio 12,
desencadeados pela Escola de Chicago, produzindo os primeiros trabalhos sobre a questo das
drogas e os usurios de drogas, como o do socilogo Howard Becker. Seu estudo clssico
entre os outsiders enfatizava a compreenso das dinmicas de coeso social
(DURKHEIM, 1977; SIMMEL, 2006) considerando os padres de comportamento desviante
partir da noo de que grupos sociais estabelecem o que considerado infrao s regras. Os
usurios de drogas seriam considerados desviantes por efetivarem o uso de substncias
psicoativas na contramo do que proclamam as regras sociais. Para Becker (2008, p. 22), o
desvio visto como produto de uma transao que tem lugar entre algum grupo social e
algum que visto por esse grupo como infrator de uma regra, de modo que quem se desvia
no est fora da sociedade, pelo contrrio, considerado por alguns - desviante
justamente por que est dentro da sociedade. Essa anlise do autor contribui com a ideia de
que o social tambm produz o comportamento considerado desviante, ultrapassando a noo
de que esse comportamento no pertence ao social.
Assim, o uso de drogas visto como comportamento desviante - sendo considerado
um sintoma de deficincia na sade mental - uma vez que esta rotulao leva em considerao
o fato de que essas substncias tm potencial para interferir na estabilidade, e dessa forma, na
funcionalidade da sociedade (BECKER, 2008). Logo, essa concepo compreende que os
usurios de drogas ameaam os pontos de estabilidade social, e por isso so considerados
outsiders, ou seja, aqueles que se desviam das regras estabelecidas pelos grupos - e a se
questiona que grupos so esses. Assim, o autor estuda alguns casos de usurios de maconha e
apresenta os padres de comportamento desviantes, considerando os empreendimentos

12

Esses estudos partem da noo de que o desvio no qualidade prpria do comportamento individual, e sim
reside na interao entre quem comete um ato e aqueles que reagem a ele (BECKER, 2008).

23

morais (BECKER, 2008, p. 167) nas interaes entre as pessoas, que acabam por constituir
novas regras.
no contexto dessas pesquisas que, nos anos 70, alguns antroplogos brasileiros
avanaram nessa discusso. Um deles o antroplogo Gilberto Velho (2002), que reconheceu
a influncia de Becker e Goffman, da Escola de Chicago, na anlise do cotidiano e das
relaes interpessoais a partir de pesquisas com nfase interdisciplinar - como os trabalhos
com reas psi -, dos estudos urbanos e da discusso da temtica indivduo e sociedade.
Velho (1974, p.27) tambm apostou em uma crtica patologia social atravs da
discusso sobre o desvio na sociedade, enfatizando que o rtulo da inadaptao
desconsidera padres e regularidades existentes, de leituras particulares sobre a vida, e
simplifica o entendimento da realidade a partir da ideologia de um grupo de indivduos. Para
o autor, o desviante um indivduo que faz uma leitura divergente dentro da sua cultura,
sendo considerado anormal em uma rea de comportamento, mas podendo ser considerado
normal em outras reas. A contribuio da anlise feita por Velho para a Antropologia
Social de que atravs do comportamento desviante devem ser percebidos aspectos da
lgica do sistema sociocultural. A nfase de anlise do desvio como categoria moral.
O autor alerta que nos estudos da rea da Antropologia preciso reconhecer e dar
importncia para comportamentos considerados desviantes - como o doente, os
marginais, os usurios de drogas, entre outros - como algo prprio da marca
sociocultural, e no algo do indivduo (VELHO, 1974). Essa perspectiva desvincula-se da
excepcionalidade do individual e por sua vez do psicolgico para ser tratado no
mbito do sistema sociocultural. Sendo assim, a tese de Velho (1998) sobre as camadas
mdias brasileiras, a partir da utilizao das drogas, destaca que a viso de mundo no
monoltica, sendo ento cheia de ambiguidades e com fronteiras flutuantes. Ao relativizar o
conceito de desvio, o autor percebe que para falar do uso de drogas acionam-se smbolos de
diferenciao que remetem a representaes diversas, residindo a problemas estruturais da
sociedade brasileira que ultrapassam o universo emprico pesquisado.
Outros antroplogos brasileiros tambm se preocuparam com a questo das drogas no
contexto urbano do mundo contemporneo.
Nos anos 80, o antroplogo Edward MacRae contextualizou o consumo de drogas no
Brasil e participou de debates pblicos visando refletir sobre o problema das drogas na
atualidade, de modo a criticar o senso comum sobre a temtica e a destrinchar as
possibilidades de compreenso sobre o assunto a partir do reconhecimento da noo de
rituais sociais e de modalidades de uso presentes nesse consumo (MACRAE, 1987). O

24

autor j questionava o vis repressivo e policialesco do controle sobre o uso de drogas,

representado pelas leis que definiam medidas a serem tomadas na abordagem dos usurios.
Explicitando, assim, a necessidade de se pensar em maneiras alternativas para minimizar as
questes de alta periculosidade para o indivduo e para a sociedade - do uso de drogas
vinculadas ao trfico, ao crime e pobreza.
Cabe dizer que MacRae no s analisou essa temtica, mas tambm estimulou a
discusso sobre outras formas de atendimento aos usurios de drogas, como por exemplo, a
partir da perspectiva da reduo de danos. nesse contexto que ele se vincula a organizaes
no governamentais e prope a discusso sobre a descriminalizao das drogas, trazendo ao
debate a constituio scio-histrica do uso de substncias ilcitas, de modo a apresentar os
imbricamentos presentes nas concepes do senso comum sobre o uso e os usurios de drogas
(MACRAE, s.d). Seu engajamento na desconstruo do senso comum dessa temtica tambm
estimulou estudos sobre a questo das drogas pela Antropologia e pelas cincias humanas de
forma mais geral.
Este antroplogo dedicou-se aos estudos das drogas alucingenas a partir do uso
dessas substncias como a auyasca - em contextos religiosos no Brasil (LABATE;
MACRAE, 2010). Esta uma faceta cada vez mais discutida por autores que estudam a
temtica das drogas (LABATE, 2002) problematizando o uso de drogas em rituais e as
experincias de alterao da conscincia. Nos anos 2000, o antroplogo Eduardo Viana
Vargas (2006, p. 584) tambm deslocou a questo do por qu do uso das drogas para refletir
sobre quais so as experincias do uso de drogas. Foi a partir desse princpio que autor
discutiu como legtimo o uso de drogas na sociedade brasileira.
O esforo de Vargas o de desconstruir a explicao culpabilizadora do indivduo, ou
dos pais e mes, ou da sociedade sobre o uso de drogas como errtico, e enfatizar o interesse
nesse fenmeno como um evento proporcionado e estimulado pela onda que d o uso de
drogas. Esse uso est envolto no em uma ou outra ao, e sim em alter-aes. As alter-aes
desafiam a perspectiva que explica o uso de drogas atravs da categoria controle, a fim de
propor que as experincias da onda compem misturas e combinaes de gentes e agentes,
e no representam somente o controle/descontrole de um sobre o outro. Ou seja, para tratar a
questo das drogas, o autor chama a ateno que mais uma vez, no a inverso do consenso
moral, mas a afirmao eticamente sustentada, ao modo de Spinoza, da pluralidade imanente
dos modos de existncia (VARGAS, 2006, p. 607).

25

Considerar a partilha moral envolvida na temtica necessidade desse campo de

discusso, uma vez que drogas tm mltiplos significados e cada qual acionado conforme
seu vis argumentativo.
Nesta dissertao, interessam as drogas como substncias lcitas o lcool e
ilcitas o lol, a maconha, a cocana, o crack, o haxixe uma vez que so acusadas de causar
a dependncia qumica, e por sua vez, so drogas que afetam de forma pejorativa a moral de
quem as consome. E assim, o discurso para justificar a guerra contra as drogas estabelecido
por alguns pases.
Entretanto, deve-se considerar que h outros aspectos envolvidos nessa classificao
do que so drogas, conforme Vargas (2000, p. 2) nos alerta que:

preciso no esquecer que drogas so ainda todos os frmacos. Da o

problema das drogas no implicar apenas consideraes de ordem
econmica, poltica, sociolgica ou jurdico-criminal, tendo sido considerado
um problema eminentemente mdico desde que se tornou em nossa
sociedade, o que no faz assim tanto tempo, um problema de drogas. E as
implicaes desse vnculo entre drogas e medicina no so absolutamente
desprezveis, j que os saberes e as prticas mdicas foram historicamente
investidos, entre ns, na posio de principais instrumentos de legitimao
da partilha moral entre drogas lcitas e ilcitas por fornecerem, para a
sociedade em geral e com a fora da autoridade cientfica que costumamos
emprestar-lhes, os critrios para tal partilha.

E so alguns desses critrios que esto sendo discutidos. Assim, interessa a discusso
sobre as definies de drogas vinculadas anlise da construo social da dependncia dessas
drogas, como estudou o antroplogo Eduardo Mendes Ribeiro (1999) em sua tese. Ele fez um
primeiro levantamento scio-histrico das concepes que envolveram a construo social do
problema da dependncia das drogas, a partir do estudo do contexto gacho de atendimento a
usurios de drogas. O autor explorou as propostas de tratamento possveis no incio deste
sculo, a partir das concepes fundantes dos campos institucionais sobre a questo das
drogas. H no texto um interessante mapeamento das prticas teraputicas vinculadas ao
discurso cientfico ou religioso, atravs do qual o autor identificou que aes mais flexveis, e
por sua vez que tinham concepes mais maleveis sobre as drogas, podiam ser mais eficazes
no atendimento aos usurios no campo da sade. Ou seja, o que conforma o aspecto moral do
debate sobre drogas no uma discusso que rebatida e alimentada pelas instituies que
atendem esses usurios.
Em meados do ano de 2005, iniciou-se um novo contexto no qual se insere essa
temtica diante de uma suposta epidemia do crack (MELOTTO, 2009), de modo que se

26

reordena o debate a partir de uma nova substncia. E aqui destaca-se a questo porque ela
pauta primordial no contexto desta dissertao.
Um dos antroplogos que est frente dessa discusso Heitor Frgoli. A partir de
projetos de pesquisa sobre a gentrification do Bairro da Luz, ele se aproximou de usurios de
crack que habitavam essas territorialidades, conferindo tambm a esttica do espao urbano
de um lugar multifacetado. Atravs da Etnografia da e na chamada cracolndia, em So
Paulo, o autor se aproximou dos diferentes usos que usurios - ou no - de crack fazem
daquele espao como modality of itinerant territoriality and a field of relationships in a
multifaceted context marked by diverse situational variations (FRGOLI; SPAGGIARIS,
2011, p. 572). dialogando com essa temtica que nesse perodo foram feitas estudos em So
Paulo, como o de Taniele Rui (2012), no Rio de Janeiro, como o de Mariana Cavalcanti
(2007), e em Minas Gerais, como o de Luis Flavio Sapori e Regina Medeiros (2010).

2.4.3 A Antropologia e o estudo das concepes de sade/doena

Partindo dessas abordagens antropolgicas, esta dissertao tem como objetivo o

estudo das concepes de sade/doena sobre usurios de drogas e das dinmicas
institucionais envolvidas no atendimento dos mesmos na rede de ateno sade mental.
Deste modo, pode-se aproximar das representaes e das prticas sociais dos atores
envolvidos no atendimento de usurios de lcool e outras drogas nos servios de sade
oferecidos pela rede de ateno sade mental em duas instituies em Porto Alegre. Assim,
partimos da noo do desvio discutido pela Antropologia Urbana at chegarmos a uma
reflexo sobre a Antropologia da Sade e qui da Antropologia Mdica -, na qual as
noes de doena e sade so compreendidas como fenmenos culturalmente construdos e
interpretados.
O estudo da ou sobre sade/doena a partir das representaes sociais expressas
pelos discursos do antroplogo ou do nativo - e mesmo atravs da observao participante retoma a discusso clssica entre indivduo e sociedade. A perspectiva durkheimiana sobre a
representao social considera a preponderncia do pensamento social sobre o pensamento
individual, sendo o primeiro coercitivo em relao ao segundo. Entretanto, como
problematizar o conceito de representaes sociais de sade e doena de maneira a
abarcar a autonomia individual e seu acordo enquanto fenmeno coletivo?
A antroploga Claudine Herzlich (2005) compreende a sade/doena como um
fenmeno que ultrapassa a Medicina, logo o estudo deste a partir de representaes sociais

27

permite expressar a configurao social na qual ele ocorre. Ela defende a utilizao das
representaes sociais entendendo-as como realidade sui generis, considerando que esta
perspectiva ajuda a compreender situaes que se redefinem na sociedade, entretanto o
limite dessa noo tem que ser ponderado. A exacerbada generalidade do nvel de anlise das
representaes sociais pode desconsiderar sua construo social pautada em uma realidade
social e histrica em que esto em jogo as configuraes sociocognitivas globais articuladas
na interpenetrao entre o indivduo e o coletivo.
A autora ainda retoma a ideia de que a doena encarna a imposio social
(HERZLICH, 2005, p. 60), e nesse sentido, a representao social funciona como orientadora
de condutas, fazendo-nos refletir sobre a condio dos profissionais de sade que lidam
cotidianamente com os usurios de drogas. Assim, Herzlich concluiu na mesma reflexo que
o estudo dessas representaes de sade e de doena permite em princpio compreender por
que alguns problemas sobressaem em uma sociedade e a esclarecer alguns aspectos de sua
apropriao pela sociedade, como os debates e os conflitos que se desenrolam entre diferentes
grupos de atores. (2005, p.61-62)
O uso do conceito de representao social relevante para a compreenso do conjunto
de construes sociais envolvidas na noo de doena que supe tratamento dos usurios
drogas. Esse entendimento est pautado em uma definio mdica de doena como
entidade, destacando sintomas e sinais de alteraes fisiolgicas anormais que
pressupem a realizao de diagnstico e tratamento apropriado (HELMAN, 2003). Dessa
maneira, os profissionais das instituies de sade, definidos como principais atores desta
dissertao, explicitam em suas representaes sociais um pensamento que construdo em
uma relao entre indivduo e referencial institucional (DOUGLAS, 2007).
Um dos autores base para essa discusso Arthur Kleinman, que participa do Grupo
de Harvard, e pretende analisar os fatores scio-culturais atrelados ao campo da sade,
levando em considerao traos cognitivos e problemas de comunicao relacionados:

Os trabalhos desenvolvidos pelo Grupo de Harvard e, em particular, pelos

professores Arthur Kleinman e Byron Good, que se situam entre os
principais representantes da corrente interpretativa em antropologia mdica,
fornecem os elementos-chave de um quadro terico e metodolgico para
anlise dos fatores culturais que intervm no campo da sade. Esses
trabalhos ressaltam a importncia de considerar que as desordens, sejam elas
orgnicas ou psicolgicas, s nos so acessveis por meio da mediao
cultural. (UCHA; VIDAL, 1994, p. 500)

28

Esse mdico-antropolgo visou o estudo de sistemas de cura, a fim de compreender,

a partir do contexto sociocultural, os mecanismos que definem os cuidados de sade
formulados atravs das relaes entre profissionais e pacientes. Assim, para abarcar os
meandros desses sistemas, o autor sugeriu o conceito de modelo explanatrio, definindo-o
como the notions about an episode of sickness ands its treatment that are employed by all
those engaged in the clinical process (KLEINMAN,1980, p. 105). partir desse modelo que,
como estudiosos sobre o assunto, pode-se acessar as explicaes sobre doena/sade e
tratamento que orientam profissionais e terapias disponveis, explicitando significados
pessoais e sociais sobre a experincia de doena. Segundo o autor, cabe determinar o modelo
explanatrio de quem trata e de quem tratado, para na sequncia captar similaridades e
divergncias no entendimento mais dinmico e plural de como so feitos os diagnsticos e
formulados os tratamentos no campo da sade.
Nesse mesmo grupo de pesquisa de Harvard est Byron Good, que tambm auxiliou
na reflexo sobre o objeto desta dissertao. O principal foco de Good (1994) a anlise da
doena como objeto de diagnstico e atividade teraputica, que tem sua formulao
constituda nas prticas clnicas e experincias comuns dos alunos de Medicina de Harvard.
Sua hiptese fundamental de que a Medicina formula o corpo humano e a doena de formas
culturalmente distintas. Entretanto, para Good o aspecto biolgico no externo, mas est
dentro da cultura. Para aprofundar esse ponto de vista, ele refletiu a partir do modo como se
conhece a realidade, contrapondo-se s perspectivas kantianas sobre as categorias de
entendimento a priori, que primavam pela busca de uma verdade universal e necessria. E se
aproximou de uma abordagem mais fenomenolgica, como prope Ernst Cassirer, que investe
em uma compreenso da realidade como forma simblica dada na captao do sensvel.
Dessa maneira, Good (1994) se apropria dessas ideias para pensar a Medicina como
formao simblica do mdico, que se organiza atravs da realidade e infere a noo de
doena a partir de um conhecimento simblico que construdo na mente humana por meio
dos sentidos. As falas que o autor traz para apresentar o ponto de vista desses alunos de
medicina evidenciam um estranhamento inicial na aprendizagem da linguagem mdica
diferenciada da linguagem cotidiana. Durante a faculdade, constri-se outra noo de corpo,
que o corpo natural, j desumanizado. Assim, o aluno aprende tcnicas voltadas para a
prtica mdica a partir de um rigor cientfico que considera a separao entre a subjetividade e
a objetividade. Entretanto, para os antroplogos entenderem a constituio de prticas
teraputicas e atividades de cura, cabe justamente estudar as experincias intersubjetivas
desses mdicos no processo formativo. J que a partir das atividades interpretativas, eles

29

constroem o conceito de doena, apropriado de forma pessoal e social de maneiras distintas

dentro de uma mesma cultura e, posteriormente, aplicadas em processos teraputicos.
na articulao do compsito histrico de questes da Antropologia Urbana e
Antropologia da Sade que esta dissertao foi desenvolvida. Os prximos captulos
abordaro, de fato, a discusso terica a partir de um teor etnogrfico sobre os modelos de
ateno para usurios de drogas no mbito da sade mental.
A etnografia foi realizada em dois servios de sade do Rio Grande do Sul que tem
caractersticas institucionais diferentes e representativas do debate desafiador na rea da sade
mental para usurios de drogas. Conhecer a dinmica de atendimento nesses locais significa
aproximar-se de experincias institucionais que so exemplos de propostas de atendimento.
De modo que etnografar as prticas dos profissionais desses servios de sade levar a refletir
sobre os desafios do cotidiano de atendimento dos usurios de drogas para alm da
experincia local e dos discursos correntes, dando conta de uma discusso maior.

30

3 ALGUMAS REFLEXES METODOLGICAS E A INSERO EM CAMPO

Este captulo apresenta o percurso metodolgico de insero em campo, ao mesmo

tempo em que explicita as configuraes das instituies de sade escolhidas para terem seus
modelos de ateno aos usurios de drogas analisados. A proposta de contextualizao do
universo emprico est atrelada compreenso da criao desses servios de sade especficos
e consequentemente, seus modelos de ateno para o atendimento aos usurios no mbito
da sade mental.
Cabe enfatizar que o projeto de pesquisa desta dissertao foi aprovado pelos Comits
de ticas em Pesquisa (CEP) das duas instituies estudadas13, conforme as Normas e as
Diretrizes Nacionais e Internacionais de tica em Pesquisa do Conselho Nacional de Sade,
sobretudo no que diz respeito Resoluo 196/96 e suas revises (BRASIL, 1996).
Assim, como os principais pesquisados eram os profissionais dos servios de sade,
aqueles que concederam entrevistas individuais, a partir do roteiro de questes
semiestruturadas, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido possibilitando a
utilizao das informaes. Tanto para esses quanto para outros profissionais e para usurios
dos servios de sade que aceitaram minha observao/participao nos locais, ficou
estabelecido que no haveria identificao dos seus nomes, de modo a preservar suas
identidades.
Considera-se importante a compreenso da composio das equipes de profissionais
nos servios de sade e o entendimento de que h especificidades no atendimento aos
usurios e no desempenho de cada profissional, de modo que para se referir a eles sero
utilizados os ttulos de formao seguidos de nomes fictcios, e aleatrios, quando necessrio.
Desta maneira, evidencia-se como a atuao profissional ser apresentada: MedPsiq (mdicos
ou mdicas psiquiatras), ResPsiq (mdicos ou mdicas residentes da Psiquiatria), Psic
(psiclogos ou psiclogas), AssSoc (assistentes sociais), ResMult (nutricionistas, psiclogas,
enfermeiras e assistentes sociais residentes em residncia multiprofissionais), Enf
(enfermeiros ou enfermeiras), TecEnf (tcnicos ou tcnicas em Enfermagem), TerOcup
(terapeutas ocupacionais), EdFis (educadores ou educadoras fsicas), Nutr (nutricionistas),
VigSeg (vigilante e/ou segurana),

ApAdm (apoio

administrativo composto por

administradores e auxiliares administrativos) e SerGer (equipe da higienizao ou serventes

13

Nmeros dos documentos cadastrados no Sistema Nacional de Informaes sobre tica em Pesquisa
envolvendo seres humanos SISNEP: CAAE - 0569.0.001.000-12 e CAAE - 0159.0.164.000-11.

31

gerais). J para os usurios de drogas atendidos nesses servios de sade utilizaremos

somente a designao de usurios. Esta escolha estratgica porque se refere tanto aos
usurios de drogas como aos demais usurios que utilizam o sistema de sade pblico,
deixando para analisar no captulo seguinte as nomenclaturas utilizadas pelos profissionais
para definir esses atendidos. Termos como dependente qumico, paciente, acolhido,
usurio de drogas, doente so modos de classificao que explicitam tambm a
compreenso e as concepes de quem os define, conforme ser analisado mais adiante.
Quando necessrio, ser utilizada somente a primeira letra dos nomes dos usurios atendidos
nos servios de sade, pois h uma rotao maior dessas pessoas nas instituies, fazendo
com que essa opo dificulte ainda mais a identificao dos mesmos. Ainda preciso dizer
que a identificao de gnero dos profissionais e dos usurios a partir do uso do artigo
definido singular o/a levar em considerao o sexo em questo, ou seja, a MedPsiq Nair
mulher e o L. homem, mas quando o artigo definido for referido no plural, considerar os
dois gnero indistintamente.
Como o objeto de pesquisa perpassa as estratgias empregadas no processo de trabalho
dos servios de sade de modo a compreender a constituio desses modelos, focou-se tanto
na observao participante quanto nas entrevistas com os profissionais dos servios de sade,
uma vez que interessa analisar, de maneira mais enftica, as propostas de atendimento aos
usurios. Durante as consultas individuais, atividades em grupo e momentos informais era
explicitada a minha condio de pesquisadora, de modo que eles tambm puderam autorizar
ou no atravs do consentimento verbal a observao/participao na consulta.
Assim, considera-se que os dados foram constitudos a partir uma relao
intersubjetiva com profissionais, usurios e familiares, sendo um dos instrumentos de
trabalho do antroplogo, como destaca Ruth Cardoso:

A relao intersubjetiva no um encontro de indivduos autnomos e autosuficientes. uma comunicao simblica que supe e repe processos
bsicos responsveis pela criao de significados e de grupos. neste
encontro entre pessoas que se estranham e que fazem um movimento de
aproximao que se pode desvendar os problemas ocultos e explicitar as
relaes desconhecidas. (1986, p. 103)

Vale destacar que o processo de insero para participao nas atividades cotidianas
dos servios de sade abordados, apesar de autorizado pelos respectivos CEPs, era
constantemente negociado com os pesquisados. Lembramos assim, que as condies de
acesso s informaes sobre o funcionamento desses servios refletem as possibilidades e os

32

limites interpretativos explicitados na anlise qualitativa subsequente. Nesse sentido, nos

remetemos ao que diz Ruth Cardoso sobre o pesquisador: [ele] o mediador entre a anlise e
a produo da informao, no apenas como transmissor, por que no so fases sucessivas,
mas como elo necessrio (1986, p. 101). Podemos assim dizer que esta dissertao tambm
aponta para certa qualidade do encontro etnogrfico (OLIVEIRA, 1998) possibilitada pela
etnografia nos servios de sade, sendo esta uma especificidade do trabalho de campo que
ser destacada adiante.

3.1 Percurso metodolgico

Esta pesquisa antropolgica se valeu do mtodo etnogrfico aplicado ao contexto de

dois servios de sade vinculados a dois hospitais do Rio Grande do Sul.
Os servios foram escolhidos a partir das diferentes propostas de ateno aos usurios
de drogas, sendo que um deles tem embasamento em perspectivas biomdicas e o outro em
sade comunitria. Por isto, os mesmos foram designados a partir dos modelos de ateno
propostos: modelo de ateno com nfase hospitalar (MAEH) e modelo de ateno com
nfase psicossocial (MAEP).
As duas instituies hospitalares que respaldam as unidades pesquisadas so referncia
no atendimento sade mental e oferecem, alm da assistncia aos usurios, formao e
pesquisa aos profissionais de sade atravs de residncias, oficinas, cursos, seminrios e
palestras.
Do final de fevereiro de 2012 at o final de junho de 2012, realizei o trabalho de
campo nos servios de sade referentes ao modelo de ateno com nfase hospitalar, com
regularidade de uma vez por semana, acompanhando o cotidiano de trabalho dos meus
pesquisados durante, em mdia, seis horas por dia. A etnografia dessa instituio ficou
marcada por um processo de transio, uma vez que a unidade voltada para o atendimento dos
usurios de drogas, incluindo a internao e o ambulatrio, sofreu mudana na localizao
geogrfica, implicando em nova configurao de equipe e distinto processo de trabalho,
embora a concepo sobre os usurios tenha se mantido. Pode-se dizer que das dezessete idas
a campo, nove foram exclusivamente na nova unidade.
As duas unidades antes e depois da mudana estavam localizados em bairros
centrais da cidade, mas continuavam vinculadas estrutura do hospital. Tanto um espao
fsico como o outro apresentavam aquele branco hospitalar, os corredores asspticos e
alguns profissionais de jaleco circulando. Na internao, havia janelas grandes com grades e o

33

ambiente era silencioso; na sala de espera do ambulatrio usurios e familiares conversavam

enquanto aguardavam o atendimento, e nas salas de consulta havia uma maca, a mesa do
profissional, o computador para acessar o pronturio eletrnico, duas ou trs cadeiras e
aparatos de atendimento.
A observao ocorreu atravs da participao das discusses de casos - rounds,
reunies de equipe, tutoria, consulta individual, atividades em grupo, preceptoria, seminrios,
conversas informais, tanto no contexto da internao como no do ambulatrio. Nesse local, os
diferentes profissionais se reuniam pelo menos trs vezes por semana para discutir as
situaes dos internos, sendo que a conduo dos encontros era realizada por profissionais da
rea mdica; j no ambulatrio, a situao e os encaminhamentos aos usurios eram
direcionados a partir de tutorias dos psiquiatras durante a consulta. Os encontros eram
realizados em salas maiores no mesmo ambiente de atendimento dos usurios.
Para as entrevistas individuais semiestruturadas foram escolhidos doze profissionais:
quatro da Psiquiatria, dois da Psicologia, dois do Servio Social, um da Enfermagem, um da
Educao Fsica, um dos tcnicos em Enfermagem e um dos responsveis pela segurana do
local. A escolha desses profissionais estava de acordo com a configurao da equipe
ampliada, de modo que no havia necessariamente uma equivalncia matemtica, mas sim
equivalncia simblica, atravs da qual o modelo biomdico era preponderante na deciso
sobre a proposta de ateno aos usurios de drogas, conforme veremos adiante. Cabe enfatizar
que desde quando iniciei o trabalho de campo na antiga unidade, os novos profissionais
contratados/concursados de algumas especialidades para a nova unidade j estavam
observando e atuando no atendimento a usurios, de modo que somente um dos que eu
entrevistei j era vinculado instituio, e todos os demais eram novos ali, mas com alguma
experincia na rea.
J o meu ingresso nos servios de sade do modelo de ateno com nfase
psicossocial ocorreu do final de maro at o fim do ms de junho de 2012. Como na
instituio anterior, realizei o trabalho de campo uma vez por semana, durante em mdia seis
horas dirias, totalizando quatorze sadas a campo. Essa unidade de sade havia acabado de
passar de dois para trs turnos de atendimento e tambm de instalar seis leitos no mesmo
local, configurando uma ateno aos usurios de 24 horas. Alm da ampliao, havia uma
previso de mudana de local um terreno maior e com uma quadra de esportes que ainda
no tinha se efetivado. Mesmo assim, houve mudana na configurao de trabalho, de modo
que o que marcou essa etnografia foi justamente o processo de consolidao da ampliao do
atendimento.

34

Essa unidade estava localizada em um bairro perifrico da cidade, e no to prxima

do hospital de origem. Como em uma casa, a garagem se configurava na sala de atendimento
aos usurios e familiares e o ptio no espao de convivncia e circulao dos profissionais. As
salas de atendimento contavam com uma mesa, cadeiras e um computador e as salas de
atividades em grupo contavam com vrias cadeiras dispostas em crculo. Apesar do porto
basculante, as portas do interior da instituio no eram fechadas chave.
A observao nessa unidade de sade ocorreu atravs das discusses de casos,
reunies de equipe, tutoria, consulta individual, atividades em grupo, preceptoria, seminrios
e conversas informais, tanto com quem estava nos leitos de acolhimento14 como no
atendimento ambulatorial. Havia uma reunio de equipe por semana, sendo conduzida pelos
profissionais de nvel superior; os demais encontros tinham regularidade quinzenal, e algumas
discusses de caso eram realizadas informalmente pelos profissionais do turno.
Para as entrevistas individuais semiestruturadas foram escolhidos dez profissionais:
dois da Psiquiatria, um da Psicologia, um do Servio Social, um da Enfermagem, um da
Terapia Ocupacional, dois tcnicos de Enfermagem, um responsvel pela segurana do local e
um profissional de servios gerais. Os profissionais foram escolhidos por corresponderem
configurao da equipe proposta pelo servio de sade em questo, de modo que essa equipe
era menor que a representante do outro modelo e no estava centrada no atendimento
biomdico.
O roteiro de entrevista com os profissionais das duas instituies concentrou-se nos
seguintes itens: caractersticas sociodemogrficas, experincia em trabalho com sade mental,
concepes sobre usurios de drogas, atendimento aos usurios de drogas e relao com a
rede de ateno sade mental. Ainda havia um item sobre diferenas entre o atendimento
psiquitrico em geral e, em particular, dos usurios de drogas, entretanto, como as duas
unidades de sade abordadas eram especializadas no atendimento a usurios de drogas, nem
todos os profissionais tinham experincia em instituies que atendiam separadamente esses
dois pblicos para considerar elementos contrastantes entre eles. De modo que, quando
realizada a pergunta desse item, houve uma tendncia de respostas considerando o
atendimento aos usurios de drogas como um atendimento psiquitrico, sem demarcar
14

So leitos nomeados dessa maneira pelos servios de modelo de ateno com nfase psicossocial em
referncia aos leitos de repouso com finalidade de desintoxicao, nos quais os usurios podem ficar alguns dias,
se essa for uma deciso deles junto com os profissionais de sade.

35

diferenas claras. Logo, as respostas a essa questo foram deixadas de lado na maioria das
entrevistas.
Chamou a ateno a transio das perguntas do item sobre as caractersticas
sociodemogrficas para trabalho com sade mental, que solicitava aos pesquisados
informaes pessoais sobre o interesse na rea da sade mental at o trabalho atual naquela
instituio. Esta questo foi chave tanto para iniciar a entrevista a partir da trajetria
profissional entremeada histria de vida dos profissionais, fazendo com que os mesmos
procurassem em suas memrias as vinculaes pessoais ao tema que os levaram at ali
sendo mais um momento de elo entre o pesquisador e o pesquisado , como para
contextualizar, atravs das diferentes aprendizagens e atuaes dos profissionais, as respostas
em relao s concepes sobre os usurios de drogas. Conforme explicitado no trecho
transcrito de dirio de campo abaixo:
Dessa maneira que comeou a nossa entrevista, com um grau de intimidade
de quem vai confidenciar para o outro. Comeamos com bloco
sociodemogrfico, e nesse momento que vem a trajetria profissional dela
ficando evidente a viagem no tempo que a enfermeira faz para me
esclarecer seus trabalhos anteriores. Em um segundo momento, ela me disse
que no tem muitas experincias pessoais que a levaram para a sade mental,
mas depois as lembranas vo vindo tona, e ela vai citando uma srie de
parentes que tiveram relao com drogas ou com quadro de doena
psiquitrica, fazendo com que ela mesma perceba nisso o seu envolvimento
com a temtica. Esta enfermeira tambm algum que mergulha no que diz,
que conta com teso, que parece estar contente de se pensar, de falar de si.
Eu tento deix-la vontade, mas ainda s vezes atropelo sem querer, ou
mudo de um assunto para o outro abruptamente, quando poderia aproveitar
para aprofundar algumas questes. Eu fico preocupada em seguir o
questionrio, mas vejo que no ser possvel, pois no meio para o final vou
ficando bem cansada e aquela parede amarelinha clara [da sala de consulta]
do hospital atrs dela me deixa tonta. (Dirio de campo, 30 de maio de 2012)

Dessa maneira, ainda que a dissertao no preveja um captulo especfico sobre o

interesse pessoal na rea da sade mental e a trajetria de trabalho do profissional, esse
material fez parte da anlise e contribuiu para a qualidade dos dados. Levar em considerao
os jogos da memria (ECKERT; ROCHA, 2000) acionados pelos entrevistados tambm
significa aproximar-se das trocas sociais e simblicas que constituram e constituem os
discursos e as prticas dos mesmos no atendimento de sade. As lembranas atualizam a
convivncia com memrias sociais, individuais e coletivas que so negociadas, processadas e
rearranjadas no discurso, e no apenas colocam em evidncia pontos vividos no passado de
forma nostlgica, assim como quem entrevista tambm direciona e intervm nesse rearranjo.

36

preciso enfatizar que as entrevistas individuais com os vinte e dois profissionais

foram marcadas e realizadas nas ltimas idas a campo nos dois locais, de modo que, na
maioria dos casos, este foi o meu ltimo contato com eles. Todos quiseram ser entrevistados
na prpria instituio de trabalho, sendo que a maioria concedeu a entrevista em salas de
atendimento. Os dois representantes da rea de segurana das unidades deram a entrevista em
seus postos de trabalho, assim como o representante dos servios gerais. Um mdico
psiquiatra quis ser entrevistado na antessala do quarto do planto mdico e outros dois
mdicos concederam a entrevista em suas salas de pesquisa. O restaurante de uma das
instituies tambm foi o local escolhido por uma tcnica de enfermagem e uma mdica
psiquiatra. Somente dois dos pesquisados um assistente social e um psiquiatra pediram
que a transcrio da entrevista gravada fosse enviada para eles por e-mail para avaliao.
Entretanto, no houve retorno sobre a impossibilidade de uso das informaes. As entrevistas
duraram em mdia trinta minutos.
As observaes participantes foram sistemticas durante os turnos, acompanhando as
atuaes dos profissionais, de modo que atravs da aprovao do CEPs foi dado a mim livre
acesso aos corredores das duas instituies.
Na instituio do modelo de ateno com nfase hospitalar havia um carto com
minha foto, nome, matrcula, validade e descrio de pesquisadora psiq que me identificava
e autorizava a entrar e sair do local; e quando eu no estava com o carto, os seguranas da
portaria vinham me questionar. Contudo, l dentro, como os profissionais de ensino superior e
de ensino mdio da unidade utilizam jalecos ou uniforme e a mim no foi pedido a utilizao
desse traje, minha condio de estrangeira era identificada rapidamente pelos profissionais,
usurios e familiares de usurios. Assim, uma das estratgias utilizadas para acessar a
internao que chaveada era acompanhar os profissionais, ou quando estava sozinha,
esclarecer constantemente para os auxiliares administrativos que tambm portavam a chave e
ficavam prximos da porta, o que eu faria ali. O setor ambulatorial era mais acessvel, depois
de ingressar na instituio, uma vez que j havia ocorrido uma identificao formal no porto
da unidade. Todavia, para participar dos atendimentos eu pedia autorizao aos profissionais
que coordenariam a atividade em grupo ou realizariam o atendimento do usurio e/ou
familiares.
J na instituio do modelo de ateno com nfase psicossocial, fui alertada pela
assistente social que me apresentou as dependncias do local para no usar nenhuma
identificao formal como crach ou jaleco , pois ali se queria imprimir uma ideia mais de
casa do que de servio de sade, deixando menos explcito quem era profissional e quem

37

era usurio. Entretanto, apesar de os profissionais de ensino superior no utilizarem essa

identificao, os tcnicos de enfermagem utilizavam jalecos e os representantes da segurana
e dos servios gerais usavam uniformes. Na fachada da unidade no havia identificao da
unidade de sade e os motivos dados pela assistente social para essa conformao eram de
que: como ali era um servio para atendimento de usurios de drogas, se o local tivesse
identificao poderia causar constrangimento em quem busca atendimento, uma vez que o uso
de drogas discriminado pela sociedade; e o outro motivo era que muitos dos que
permaneciam nos leitos poderiam ser procurados por cobradores de dvidas referentes s
drogas, como os traficantes, e a identificao deixaria os usurios mais vulnerveis para serem
encontrados. Como a unidade est afastada do complexo hospitalar a qual vinculada, quem
define a entrada e a sada dos profissionais, usurios e familiares da unidade so os
seguranas que portam o controle do porto deslizante. Geralmente, eles j reconheciam os
usurios e familiares que frequentavam semanalmente a unidade, entretanto, observou-se que
pouco se questionava os novos usurios que j chegavam perguntando pela recepo ou pelo
atendimento.
Tanto em uma instituio como na outra, para as consultas individuais perguntou-se
aos usurios e/ou familiares sobre a possibilidade da minha observao, sendo que ningum
questionado recusou a solicitao. Ainda que a etnografia perpasse constantemente pela
negociao entre o etngrafo e os pesquisados, havia uma relao de poder estabelecida no
servio de sade entre quem era atendido e quem atendia. Nesse sentido, o segundo era
percebido como algum de detinha o poder de cura, pois estudou para isso e realizava suas
condutas com esse objetivo; enquanto o primeiro vinculava-se ao servio de sade procurando
a cura. De modo que, nesse espao, eu era percebida pelos usurios e/ou familiares como
algum que atendia, ou melhor, que realizava uma pesquisa para melhorar o atendimento.
Logo, seria difcil eles recusarem a minha participao no espao do servio de sade.
Para as atividades em grupo, a minha condio de pesquisadora ficava evidente
durante a apresentao de cada participante, pois eu me identificava com o nome e como
aluna da Universidade Federal do Rio Grande do Sul que estava fazendo uma pesquisa sobre
o cotidiano daquele servio de sade a partir do vis dos profissionais, de modo que no foi
negada a observao em nenhuma das vezes. Cabe dizer que participei de algumas atividades,
inclusive realizando as propostas programadas, como o relaxamento dado pelos educadores
fsicos, os jogos de cartas com os usurios no perodo de entretenimento, a produo de
artesanato nas oficinas, o canto no coral, os almoos com os profissionais, entre outros,

38

sentindo na pele ou no corpo, como prefere dizer Csordas (1998) as experincias de

atendimento/acolhimento oferecidas pelas unidades.
Porm, como geralmente os primeiros a autorizar ou no a minha observao
participante foram os profissionais, por serem o foco da pesquisa e por terem mais
informaes sobre o projeto da dissertao, pode-se explicitar algumas dessas vezes em que
foi negada a minha participao.
Foi o caso, por exemplo, da apresentao da nova unidade do modelo de ateno
com nfase hospitalar aos representantes de dois servios de pronto atendimento que iriam
encaminhar os usurios de drogas atendidos ali. Um dos mdicos psiquiatras entendeu que
minha participao no acrescentaria informaes relevantes pesquisa deixando implcita a
negao da autorizao. No mesmo local, um pouco antes de realizar a entrevista dialogada
de uma usuria, que teria como pblico os residentes da Psiquiatria, outro mdico psiquiatra
pediu que eu no participasse por que j havia uma quantidade grande de residentes e um
nmero maior poderia inibir a entrevistada.
J na instituio do modelo de ateno com nfase psicossocial foi comunicado a mim
que a equipe entendia no ser possvel eu observar uma reunio na qual se discutiriam os
critrios de candidatura para a chefia do local. Tambm no fui autorizada a acompanhar a
avaliao de turma de residentes multiprofissionais, com o argumento de que minha presena
poderia constrang-los. Ainda ali, uma das psiclogas deixou evidente que eu no poderia
acompanhar consultas de vis teraputico dos usurios mais antigos, porque isso poderia
afetar o vnculo dela com os mesmos.
De modo geral, estas foram algumas dificuldades encontradas no trabalho de campo,
mas que no impediram a pesquisa, uma vez que as informaes relevantes para a definio
do processo de trabalho dos profissionais tratadas nesses momentos de negao transbordaram
os fatos ocorridos.
Pode-se questionar o receio dos profissionais pela possibilidade de constrangimento,
uma vez que parece ser justificativa estratgica para impossibilitar pesquisadora o acesso a
informaes, as quais eles julgam que possam amea-los. Estando os profissionais no mbito
institucional, pode-se valer do que prope Alba Zaluar (1986, p. 122) sobre o mtier do
antroplogo para sugerir que ele tambm vai captar o rotineiro, o decisivo, o conflitivo, o
que tem forma e o que no tem, o oficial e os espontneo, o pblico e o privado, podendo
colocar em xeque o discurso oficial proposto pelo servio de sade. Assim, as limitaes ao
trabalho de campo eram justificadas pelos profissionais a partir do constrangimento dos
usurios, entretanto se enfatiza que eram justamente esses profissionais, que tinham suas

39

prticas observadas, que pareciam constrangidos. Os usurios, de certo modo, estavam

acostumados a serem observados por residentes, alunos, gestores, tendendo a perceber os
observadores, inclusive eu, como profissionais de sade do servio.
As sadas a campo foram registradas em dirios logo aps os turnos de observao,
sendo que para a maioria delas foram elaborados previamente roteiros de sada de campo,
constituindo-se em uma das estratgias utilizadas para chegar s instituies e participar das
atividades combinadas e autorizadas na semana anterior, ainda que o planejamento prvio
estivesse sujeito a alteraes. Cabe lembrar que devido grande circulao de residentes,
estagirios e alunos, minha observao tambm dependia de negociao com a agenda desses
que, por sua vez, precisavam cumprir certo cronograma de atividades. Assim, os profissionais
que conduziriam os atendimentos se valiam dessa organizao prvia para decidir quem
participaria de cada atividade, de modo a no constranger os usurios com muitos
observadores.
O material dos dirios de campo e das entrevistas foi digitado e sistematizado atravs
do programa para anlise qualitativa MAXQDA 10, sendo categorizado de acordo com seu
contedo, significado e contexto luz do referencial terico que orienta a dissertao. A
partir desta anlise realizou-se a produo textual, explicitando e discutindo os aspectos dos
modelos de ateno aos usurios atravs do contexto nos quais eles ocorreram. Nesse sentido,
o arranjo do texto foi um desafio com o qual me confrontei a fim de questionar como dar vida
ao compsito de ideias transmitidas ao longo da pesquisa sobre o tema. Como cada servio
tem caractersticas especficas, uma vez que so estruturas diferenciadas de atendimento da
rede de sade mental, a partir da abordagem comparativa, na qual o contraste evidente,
que me concentrei para apresentar a discusso sobre as concepes sobre os usurios de
drogas, os atendimentos no interior dos servios de sade, os papis dos profissionais em
questo, escrutinando a temtica da sade mental atravs dos dados de pesquisa.

3.1.1 Modelo de ateno com nfase hospitalar

A escolha da instituio como local de pesquisa ocorreu por se tratar de um centro de

referncia na rea de dependncia qumica, de modo que as pesquisas de ponta da
especificidade temtica esto atreladas assistncia dada. Os profissionais na maioria das
vezes, os mdicos so constantemente chamados para dar entrevista sobre o assunto nos
meios de comunicao, uma vez que eles tm um alto ndice de publicao em revistas
acadmicas e junto a outros pesquisadores do pas propem algumas solues para

40

dependncia qumica. Uma das psiquiatras explicou que este um hospital voltado para o
ensino e a assistncia, e que os mdicos da instituio podem trabalhar em pesquisas sobre os
usurios de drogas como auxiliares, mas no so obrigados. Desse modo, a escolha do local
foi estratgica para acompanhar o que estava sendo gerado de mais atual sobre o assunto e o
que estava sendo proposto como tratamento aos usurios de drogas.
A unidade denominada pela sigla MAEH faz parte de um hospital-escola que oferece
atendimento a diversas especialidades. Os trs servios voltados para rea da Psiquiatria que
integram seu funcionamento so a unidade de internao, o ambulatrio e a residncia mdica
nessa rea. A dependncia qumica conforme denominao do hospital para o
atendimento aos usurios de drogas estava imbricada junto aos outros atendimentos da
Psiquiatria, tendo quatro leitos na internao psiquitrica, um ambulatrio especfico e
residncia psiquitrica prpria. Cabe dizer ainda que h um centro de pesquisa sobre lcool e
outras drogas vinculado aos servios atravs da parceria com a universidade. Sendo assim,
essa primeira configurao institucional constitua-se por esses servios fisicamente
prximos voltados para a rea de dependncia qumica.
Considera-se relevante explicar a escolha do adjetivo hospitalar para identificar esse
modelo de ateno. Os trs servios oferecidos esto vinculados e articulados proposta de
internao hospitalar, uma vez que ela funcionaria como auxlio aos atendidos no ambulatrio
e fonte de experincia obrigatria para os residentes em formao na rea. Ento, o
atendimento aos usurios perpassa a internao, sendo um procedimento imanente no
tratamento e um dos principais meios atravs do qual os usurios acessam essa instituio.
Assim, justifica-se a nomenclatura atribuda unidade, nesta dissertao.
Durante o trabalho de campo, soube que a instituio concorreu a um edital da
Secretaria Nacional da Poltica sobre Drogas que previa a destinao de verbas para a
ampliao dos servios de ateno dependncia qumica quanto assistncia com fins de
ensino, pesquisa e desenvolvimento de metodologias de tratamento e insero social, de modo
a aumentar a ateno tanto em relao aos leitos como s consultas ambulatoriais e a focar o
atendimento aos usurios de crack. Como a instituio foi contemplada com o financiamento,
em abril de 2012 a internao para os usurios foi transferida para outro local, e em maio o
ambulatrio tambm mudou. Um novo prdio a uns 100 metros de distncia do hospital foi
reformado e destinado para a nova unidade15. Pouco depois da inaugurao ainda podia-se
15

O local foi adaptado e reformado a partir de um hospital desativado, sendo que o financiamento teve parceria
com o municpio.

41

ouvir marteladas no cimento, maaricos ligados e a movimentao dos pedreiros para realizar
os ajustes finais da obra.
Para destacar essa transio, apresenta-se o contexto institucional da antiga unidade
e da nova unidade.
Assim, logo que iniciei minhas idas antiga unidade, as equipes de atendimento j
eram compostas por profissionais recm-contratados, mas que ainda estavam se integrando
aos poucos equipe. De forma geral, na antiga unidade a equipe da internao psiquitrica
era compostas por mdicos psiquiatras (professores e contratados), residentes da Psiquiatria
(residentes do primeiro e do terceiro ano), psiclogos, assistentes sociais, enfermeiros,
terapeutas ocupacionais, educadores fsicos, enfermeiros, todos recm-contratados e
residentes multiprofissionais. As equipes se encontravam trs vezes por semana em reunies
chamadas rounds, coordenadas pelos mdicos psiquiatras, que avaliavam as informaes
passadas pelos residentes sobre os usurios, para discutir os casos com todos os presentes, em
torno de uma hora, e afinar os encaminhamentos. Um exemplo dessas reunies pode ser
apreendido no trecho abaixo:

Primeiro, a residente da Psiquiatria apresentou o caso da paciente N., que

estava internada, com quadro atual de depresso, comportamento antissocial
e usuria de cocana. Ela diz que em determinado momento N. ficou olhando
fixamente para ela durante a consulta, e a residente tenta contar como reagiu,
mas no consegue dizer. Fiquei com...., Com medo! completou o
psiquiatra, em concordncia imediata da residente. Este psiquiatra mediou e
interpretou as falas dos residentes de modo a explicitar ainda mais a relao
entre o profissional e os pacientes. A maioria dos presentes - outros
profissionais - parecia j conhecer o caso de N, e aos poucos iam trazendo
mais informaes sobre a vida dela para o psiquiatra. Sabendo da gravidez
de N., a psicloga se questiona sobre o destino da criana, j que a me
percebida pelos profissionais como incapaz para a maternidade. Alguns do
palpite de que o pai vai assumir, outros acham que a av da criana que
cumprir esse papel. A equipe fala do pai da criana. Uma assistente social
se lembra que foi ele que estimulou esta paciente a fugir de uma fazenda
teraputica e apresentou o crack para ela. Assim, o mesmo psiquiatra
enfatiza Que bom namorado esse!, e todos riem. [...] A psicloga enfatiza,
atravs dos atendimentos que fez a esta paciente, que N. no consegue
elaborar o afeto, chegando a concluir uma dificuldade de controle
emocional. O psiquiatra pergunta para a psicloga sobre os resultados das
testagens, e ela explica que o teste X apresenta poucos traos antissociais
da paciente, e acredita que N. tentou ludibriar os testes ao responder tudo
direitinho. (Dirio de campo, 5 de maro de 2012)

Como possvel observar da situao descrita acima, eram os psiquiatras que

possuam maior legitimidade para avaliar e propor encaminhamentos aos usurios a partir das
informaes trazidas pelos residentes da Psiquiatria e complementadas pelos outros

42

profissionais. Ao final da avaliao de cada usurio internado havia tambm decises em

relao prescrio de medicamentos, tomadas pelos mdicos psiquiatras com os residentes.
Alguns profissionais de outras reas consideravam sua participao nas reunies como
oportunidades de aprendizado sobre os medicamentos e seus usos, ainda que os mesmos no
interviessem, de fato, nas decises. Entre os profissionais com mais legitimidade, os da rea
da Psicologia pareciam estar mais afinados com a avaliao dos psiquiatras, as interpretaes
e a companhia deles.
Na internao psiquitrica, as portas ficavam trancadas, de modo que era preciso
interfonar para que algum viesse abri-las. Geralmente, eu chegava ao andar, atravessava a
porta corta-fogo, onde havia algumas cadeiras de plstico, um hall de acesso aos trs
elevadores, uma porta sem identificao e outra nomeada como internao psiquitrica. Era
preciso bater na porta e me identificar para entrar, ou estar com os profissionais. Dentro da
internao, os leitos dos dependentes qumicos localizavam-se entre outros leitos
psiquitricos, salas de recreao e enfermaria. No outro corredor ficavam as salas para
reunies dos profissionais, onde ocorriam os rounds, seminrios e entrevistas dialogadas,
nas quais o mdico psiquiatra entrevistava algum paciente que estavam em tratamento, tanto
na internao como no ambulatrio, sendo assistido pelos residentes da Psiquiatria. No ficou
evidente durante a observao quais eram as atividades programadas para os usurios ao
longo da semana. Entretanto, houve meno atividade de educao fsica realizada pelos
educadores fsicos e residentes multiprofissionais, oficinas de habilidades manuais com
produo de artesanatos e sadas para passeios fora do ambiente hospitalar acompanhados
pelos terapeutas ocupacionais e outros profissionais, alm dos horrios de visitao para
recebimento de familiares e/ou amigos com o apoio de psiclogas e assistentes sociais.
J o ambulatrio para dependncia qumica funcionava em apenas um turno de cinco
horas uma vez por semana, e ali os residentes da Psiquiatria do segundo ano atendiam os
usurios em consultas individuais e eram tutorados pelos mdicos psiquiatras. Durante ou
aps as consultas, os residentes procuravam seus tutores para discutir os encaminhamentos:

Fiquei escutando ali no corredor as residentes da Psiquiatria serem tutoradas

pela psiquiatra. A residente que tinha acabado de atender o R. veio conversar
com a psiquiatra, pois disse que no sabia mais o que fazer, j que R. no
chegava na questo do lcool e ela no queria cortar as longas histrias do
paciente sobre sua profisso de dentista. Para ela, j havia se passado trs
semanas e ele no avanava. A sugesto da psiquiatra foi de traar os altos
e baixos dele com o uso de lcool relacionado sua histria de vida e a
confront-lo sobre os malefcios do lcool, conforme j tinham feito quando
ele internou-se ali. Segundo a residente, R. narcisista, e no compreende

43

que mora com os irmos por causa da bebida e que deu vexame em festas.
Assim, a psiquiatra tambm diz para trazer algum familiar a fim de
confront-lo sobre as situaes ruins vividas com o lcool de modo que R.
reavalie sua opinio. Ele parece muito confortvel onde est, e fica usando
esse atendimento para contar suas proezas, como diz a residente. (Dirio de
campo, 19 de maro de 2012)

Na observao participante, os corredores eram como bastidores do que acontecia

nas consultas e um timo local para a pesquisadora acompanhar os desdobramentos das
mesmas. Para participar da conversa bastava estar prxima e direcionada para quem estava
sendo tutorado. Aps os encaminhamentos acordados, os que estavam ali emendavam outras
conversas, que se relacionavam ou no com o servio de sade em questo, sendo essa uma
maneira de participar da rotina e ter algumas conversas informais com outros profissionais
que no passariam pela entrevista semiestruturada, bem como negociar a minha estada entre
eles:

Os profissionais ficam ali no corredor conversando, porque s vezes o

usurio falta ou tem que aguardar sala. Logo um bom momento para eu
conversar, tirar dvidas e compreender os encaminhamentos dados tanto por
residentes, quanto por psiquiatras e assistentes sociais. Ento, diferente do
que eu pensava no meu roteiro de sada de campo, eu no ficaria vendo o
atendimento entre profissional e paciente, e sim ficaria nos bastidores junto
aos profissionais, sem ter contato com o paciente (pelo menos por
enquanto!). Essa situao me deixou meio confusa, mas depois eu fui vendo
que haveria possibilidade de agendar com o profissional o atendimento que
eu quisesse ver. (Dirio de campo, 28 de fevereiro de 2012)

Nos corredores, os mdicos residentes eram tutorados pelos psiquiatras. Narravam as

situaes de atendimento aos usurios durante as consultas e discutiam com os seus tutores os
encaminhamentos para o tratamento. Os corredores tambm constituam-se em locais
estratgicos de aproximao com os pesquisados, possibilitando acompanhar conversas
informais, observar que as relaes entre eles extrapolavam o cotidiano do trabalho e acessar
os mdicos psiquiatras para aprofundar o que eles entendiam sobre dependncia qumica, a
aplicao de metodologias e dvidas minhas sobre os encaminhamentos dados.
Aos poucos, os assistentes sociais se inseriram na proposta de atendimento, tambm
tutorando os residentes, atendendo alguns usurios e/ou familiares no Departamento de
Servio Social e at realizando visitas domiciliares. Tambm era possvel acionar o
profissional da segurana do hospital no caso de alguma situao que pudesse oferecer perigo
aos profissionais ou aos usurios. Como, por exemplo, uma vez que um usurio desligado
da instituio por no cumprir o combinado aps a alta da internao psiquitrica insistia

44

em ser atendido por um mdico psiquiatra. Assim, nessa antiga unidade, esses eram os
profissionais que atuavam no ambulatrio, sendo uma configurao que mudou
significativamente quando o ambulatrio foi transferido para outra sede.
preciso enfatizar que o perfil dos usurios atendidos na antiga unidade, tanto no
ambulatrio como na internao, chamou a ateno por ser referente a casos leves, se
comparado com o perfil traado pelo alarde miditico sobre os usurios de drogas como o
crack, de moradores de rua, envolvidos com a criminalidade e de comportamento agressivo,
como aparecia nos jornais de maior tiragem no Rio Grande do Sul em 2011 16.
Ali, naquela instituio, havia atendimento de usurios com diferentes dependncias e
patologias psiquitricas: uma jovem que fazia uso de maconha e lcool e tinha um quadro de
depresso; outra mais jovem ainda que usava lcool e tinha o comportamento borderline uma paciente antissocial, que no segue as prescries do mdico, que ningum gosta e que
difcil de tratar, como me explicou uma das psiquiatras; um senhor que bebia lcool e usava
anfetaminas; outro senhor que era ansioso e bebia trs trmicas de caf e fumava trs maos
de cigarros por dia; um jovem universitrio que experimentava crack depois de utilizar
maconha com frequncia; um rapaz que usava cocana associada a um comportamento
depressivo; entre outros. Podia-se inferir que esses usurios eram oriundos de uma classe
mdia baixa, uma vez que muitos deles trabalhavam e tinham possibilidade de acessar
medicamentos, transporte, estudos, diferente do perfil de usurio de crack que aparecia na
mdia, como miservel, morador de rua, ou morador da periferia da cidade, sem acesso a
servios.
A especificidade no perfil de atendimento deixava implcito que os casos
encaminhados passavam por uma seleo informal. Esse apontamento tambm foi enfatizado
por um dos profissionais, pois qualquer filtro existente deixaria de qualificar a atuao dos
profissionais da residncia, sendo o ideal que eles atendessem os diversos perfis de usurios
includos na dependncia qumica durante a formao. Como reflexo dessa situao, alguns
profissionais da equipe mdica estavam apreensivos com a inaugurao da nova unidade. A
partir da mudana ficaria definido que os usurios acessariam a instituio pela central de
regulao do municpio, que captava usurios provenientes de postos de atendimentos de duas
zonas perifricas da cidade com fama de ter alto ndice de trfico e criminalidade, de modo
que com a inaugurao do novo local o perfil de usurios atendidos provavelmente

16

Podemos citar, por exemplo, a reportagem Filho da Rua no jornal de maior tiragem no Rio Grande do Sul,
que explicitava a trajetria errante de um menino morador de rua e consumidor de crack (DUARTE, 2012).

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mudaria. Em determinada situao, observou-se que os psiquiatras com mais experincias na

rea instruam outros psiquiatras para o atendimento dos novos pacientes:

A psiquiatra ngela perguntou para a psiquiatra Joo o que fazer se chegar

um paciente muito agitado, e a doutora recomendou deix-lo bem sedado.
ngela perguntou ao psiquiatra Cludio como que eles fazem no outro
local que ele trabalha. E ele diz que eles sedam, mas no muito, e aps esse
comentrio os dois discutem algumas dosagens. Cludio diz que s para
melhorar a fissura e baixar a bola deles e comenta que j tem uma dosagem
padro que cada profissional estimula e aplica nos pacientes. Angela diz que
est ansiosa, e Cludio diz que vai ser tranquilo e que no aparece mais
muitos psicticos [...] De repente toca o telefone. ngela atende e diz que o
paciente B. chega no incio da noite. (Dirio de campo, 26 de maro de
2012)

A instituio vinculou-se ao Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras

Drogas, de 2010 (BRASIL, 2010). O atendimento na nova unidade se iniciou em abril de
2012 e deveria contemplar uma complexa estrutura hospitalar, ambulatorial e de centro de
formao e pesquisa. Enquanto estive em campo, nos trs meses seguintes aps a inaugurao
da estrutura, acompanhei a implantao da unidade. Por observar as reunies de equipe soube
que o planejamento estrutural da nova unidade compreendia uma unidade masculina e uma
unidade feminina, com 20 leitos cada, uma unidade infanto-juvenil para menores de 16 anos
com 10 leitos, um ambulatrio para dependncia qumica, um Centro de Ateno Psicossocial
para usurios de lcool, crack e outras drogas (CAPS-AD) e um centro de formao residncia e cursos para profissionais da rea - e pesquisa - acadmica e de excelncia,
contemplando o vnculo com a universidade.
Entretanto, durante o trabalho de campo acompanhei primeiramente a abertura da ala
da internao masculina, do ambulatrio para dependncia qumica e da reestruturao do
centro de pesquisa transferido para o local. Por isso, quando me remeto ao MAEH na nova
unidade, refiro-me a esses trs servios transferidos da antiga unidade para o outro prdio.
O primeiro servio a ficar pronto foi o de internao. No mesmo dia de abertura, a equipe
mdica que aguardava o encaminhamento pela central de regulao recebeu a ligao sobre
um usurio que chegaria na parte da tarde acompanhado dos familiares. Nesse primeiro dia
seriam liberadas 5 vagas, das 20 disponveis. Um dos mdicos psiquiatras me explicou o fluxo
de atendimento: primeiro a equipe mdica realizava a triagem, depois a secretaria da prpria
unidade era acionada para organizar a documentao de entrada e ento os enfermeiros
realizavam as revistas.

46

Na nova internao psiquitrica a equipe de profissionais era constituda por

mdicos psiquiatras, residentes de Psiquiatria, psiclogos, assistentes sociais, enfermeiros,
tcnicos de enfermagem, educadores fsicos, terapeutas ocupacionais, nutricionistas e
residentes multiprofissionais. O segurana da instituio podia ser acionado para intimidar e
conter o usurio, dando suporte aos outros profissionais, e o apoio administrativo
permanecia na recepo realizando, principalmente, os trmites administrativos para
entrada e sada dos usurios. Os profissionais de sade se dividiam em quatro equipes
multidisciplinares, de modo que cada uma se responsabilizava pelo atendimento de cinco
usurios chegando ao total de vinte internados e realizava os rounds trs vezes por
semana. Entretanto, na nova organizao, a equipe mdica continuava coordenando as
discusses a partir dos relatos dos residentes, mas como havia um nmero menor de
profissionais mdicos em comparao com profissionais de outras reas, os ltimos
conseguiam expor suas opinies e complementar os encaminhamentos. Abaixo temos um
exemplo:

Enquanto o round se desenrola o mate passa. Eu aceito fazer parte da roda.

a residente de psiquiatra quem est servindo. O psiquiatra comenta que a
enfermeira disse que os pacientes B. e L. no cumpriram algumas tarefas
combinadas, por isso eles entendem que L. ficaria sem a visita dos amigos.
A psicloga diz que a visita benefcio de quem cumpre o combinado. A
assistente social acha que importante os irmos virem na prxima visita,
pois o paciente pode querer manipular os pais novamente nas outras visitas.
A terapeuta ocupacional diz que acha L. muito vazio. A enfermeira pergunta
quem vai supervionar a prxima visita de L., e a psicloga se candidata. O
psiquiatra pergunta se ele j est usando algum estabilizador, e a psicloga
apesar de deixar claro que no entende de medicao, diz que pensou nisso
para baixar um pouco a bola dele. O residente fala que B. j est usando
uma medicao para ficar acordado. A outra residente de Psiquiatria sugere
encaminh-lo para ambulatrio, e o outro residente acha que ele vai
incomodar. A assistente social pensa em um CAPS-AD para ele, mas a teria
que ver onde essa penso que os pais arranjaro para ele, pois era bom que
fosse prximo. Ela diz vai que agendar com a famlia do paciente para
pensar esses encaminhamentos A psicloga reconhece que B. teria indicao
para CAPS-AD para ele ter uma rotina com atividades. A terapeuta pede
para avisar todos os familiares de pacientes para trazerem tnis, pois a esteira
chegar em breve e eles podero usar. O psiquiatra fecha o caso. (Dirio de
campo, 9 de abril de 2012)

No novo prdio, os profissionais tinham lugares diferentes como referncia: mdicos

psiquiatras, residentes da Psiquiatria, enfermeiros e tcnicos de enfermagem ficavam no
espao da internao, onde havia uma sala de prescrio com computadores , uma sala de
reunio e a enfermaria, lembrando que os profissionais da rea mdica dispunham de quartos

47

para ficar enquanto realizavam o planto noturno; j os educadores fsicos e terapeutas

ocupacionais ocupavam outro espao fsico com sala para atividades fsicas dotada de
aparelhos modernos, sala para oficinas de artesanato, onde tambm se realizavam reunies;
enquanto os psiclogos, assistentes sociais, nutricionistas e residentes multiprofissionais
ficavam em uma sala chamada de sala multiprofissional, onde havia computadores, uma
sala de reunies e armrio para guardar objetos pessoais. Ainda que esses profissionais
tivessem seus locais de referncia, todos podiam atender e circular na internao psiquitrica
que era chaveada e possua cmeras.
Dentro da internao havia trs salas de atendimento individual, dez quartos com
banheiro e duas camas, um quarto para pacientes em observao, uma sala de recreao, um
refeitrio, a recepo/secretaria acoplada enfermaria e sala de prescrio da equipe mdica,
como j mencionado.
Estava em construo uma programao intensa para os internados, com
inmeras/vrias atividades individuais e em grupo, tais como: as atividades fsicas nos
colchonetes ou nos aparelhos disponveis, o relaxamento levando em considerao a
mentalizao de cores atravs da cromoterapia, a prtica do Tai Chi Chuan, a realizao de
grupos de autoajuda a partir de impresso de material do site do Alcolicos Annimos 17, a
realizao de cinco refeies dirias - caf da manh, almoo, lanche da tarde, jantar e lanche
noturno-, a escrita de um dirio, os turnos de acesso televiso (novela, futebol e outros), o
lazer e os jogos, as visitas dos familiares e/ou amigos, alm das diversas consultas com os
profissionais. Observou-se que a programao era polmica entre os profissionais; uns a
compreendiam como excessiva e repetitiva, e outros a percebiam como necessria enquanto
os usurios estivessem em tratamento.
Trs semanas aps a inaugurao da internao psiquitrica, o ambulatrio para
dependncia qumica iniciou os trabalhos no novo prdio. A princpio, haveria dois dias de
atendimento mdico com turno de quatro horas, sendo que em um dos dias haveria
atendimento psicolgico atravs de consultas individuais e em grupos de usurios e/ou
familiares. Entretanto, conforme os profissionais das diferentes reas participavam das
atividades do ambulatrio, tambm propunham atendimentos.
Assim, aos poucos, foi se estruturando um novo planejamento para consultas
individuais com os assistentes sociais, enfermeiros, educadores fsicos, terapeutas
ocupacionais e nutricionistas, a partir do encaminhamento do mdico. Essa conformao
17

A coordenadora deste grupo a enfermeira da instituio. Ela utiliza as mensagens e o material disponvel em
sites de referncia nacional sobre alcolicos annimos, inclusive estimulando o uso dos dozes passos.

48

representou uma diferena marcante da anterior, uma vez que esses profissionais no estavam
inclusos nas consultas ambulatoriais. Entretanto, no incio ainda era a equipe mdica que fazia
a primeira avaliao do usurio e encaminhava para os outros profissionais. Isso gerou uma
reivindicao desses outros profissionais, de modo que eles tambm pudessem identificar,
atravs das reunies de equipe, quando os casos poderiam ser atendidos por eles, sem precisar
de determinao mdica. Deste modo, ficava evidente a disputa da equipe multiprofissional
frente aos profissionais mdicos, tencionando reformulaes no modelo de ateno.
Assim, destacamos algumas continuidades e mudanas significativas na configurao
das atividades dos profissionais no novo prdio. Tanto os mdicos psiquiatras como os
residentes da Psiquiatria acompanhavam os usurios atravs de consulta individual,
analisando sintomas, propondo tratamento, encaminhando para outros profissionais da
unidade ou para consulta em outra especialidade e prescrevendo medicao. Todavia, os
psiquiatras tutoravam os residentes, de modo que cabia aos primeiros participar do round e
das atividades em grupo, coordenar seminrios, realizar entrevistas dialogadas, alm de
produzir e selecionar material tcnico para a formao dos profissionais na rea. Conforme j
estava estabelecido anteriormente, os residentes se concentravam nos atendimentos aos
usurios e familiares, na participao do round e discusso de casos e desenvolviam as
atividades propostas na residncia.
Os profissionais da rea da Psicologia passaram a atender no s os usurios da
internao psiquitrica como era feito no antigo prdio , mas agora tambm no
ambulatrio, atravs de consultas individuais, acompanhamento das visitaes e atividades
em grupo com os usurios e familiares, de modo que aos poucos esses profissionais se
aproximavam das orientaes dos mdicos psiquiatras atravs do discurso psicanaltico, e
conferiam assim, maior poder de atuao na instituio. A conduo e a coordenao das
ltimas atividades em grupo no ambulatrio geralmente eram realizadas pelos psiclogos,
sendo que algumas vezes um dos psiquiatras participava para fazer algumas colocaes. O
relato abaixo evidencia uma destas atividades em grupo:

Fiquei por ali no hall do ambulatrio. Os pacientes vo chegando. V. chega

com sua filhinha, e a assistente social d um papel para ela desenhar
enquanto o pai vai participar do grupo. B. tambm chega com a famlia e
depois T. Enfim, so os pacientes que estavam na internao, e retornaram
para o atendimento ambulatorial. Todos se encontram e conversam. A N.
tambm chega ali para consulta mdica, e a me dela conversa um pouco
com a assistente social ali mesmo. A residente da Psicologia conversa com
os pacientes na porta da sala onde ser reunido o grupo para saber como foi a
semana fora do hospital. Chega o horrio das 14h, e a psicloga que

49

coordenar o grupo de usurios e familiares. Pergunto a ela se posso

participar, e ela diz vamos ver!, mas eu vou entrando na sala, dizendo boa
tarde a todos e sento em uma cadeira no crculo. O local estava lotado. Logo
depois chega o psiquiatra, que diz que participar dos grupos quando puder.
A psicloga pede para que os mais velhos expliquem aos mais novos o
objetivo da reunio, e assim comea. Primeiramente so os pacientes que
comeam falando de como est sendo a sada dali, que a famlia est doente
e por isso importante que todos venham ali, at para saber como lidar com
o usurio de drogas. A psicloga refora essa questo da participao dos
familiares na reunio como relevante para adeso ao tratamento do
usurio, dizendo que o grupo sente falta quando algum falta. Mas tem
pacientes que esto sozinhos ali, e acho que isso pode incomod-los, como
no caso de D. que queria que sua me viesse, mas como ela trabalha e no
quis faltar, ele veio sozinho. A psicloga vai partindo da prpria fala dos
pacientes e convidando novas pessoas para falar, depois amarra as questes
descritas enfatizando a importncia de aderir ao tratamento.
O psiquiatra tem o tempo todo uma postura professoral, prope as perguntas,
mas no olha no rosto das pessoas, enquanto elas esto desabafando. Ele
olha para o cho como se estivesse computando em sua mente o que a
pessoa diz. (Dirio de campo, 11 de maio de 2012)

Assistentes sociais, enfermeiros, educadores fsicos e terapeutas ocupacionais no

estavam autorizados a participar dos grupos, mas realizavam atendimento no hall do
ambulatrio, enquanto esperavam suas salas de atendimento ficarem prontas, j que o local
ainda estava em reforma, para propor outras atividades. Anteriormente, somente alguns
usurios eram encaminhados para o atendimento com os assistentes sociais, entretanto, com a
mudana de local e de processo de trabalho os encaminhamentos de um profissional para
outro passavam a ser sistemticos entre todas as especialidades. No ambulatrio, o
atendimento ao usurio e/ou familiar passou a ser realizado no mesmo espao fsico e no
em um setor especfico, como era antes , sendo que agora havia horrios na agenda para o
atendimento individualizado. De modo geral, cabia aos assistentes sociais realizar o
atendimento em consultas individuais com usurios e/ou familiares, agendar turnos para as
visitas domiciliares, articular contato com familiares e outras instituies da rede de ateno
de sade, participar do round, da discusso de casos e da produo de material terico.
Enquanto estive em campo, a atuao dos profissionais da Enfermagem estava mais
consolidada na internao do que no ambulatrio. Entre os internos, eles administravam a
medicao, coordenavam algumas atividades de grupo e individual, realizavam atendimentos
individuais, desenvolviam mecanismos para controle e manuteno da sade dos usurios;
enquanto isso, os tcnicos de Enfermagem estavam mais prximos dos usurios, participando
de atividades de lazer nesse espao fsico, avaliando constantemente os sinais vitais dos
usurios e fornecendo a medicao, conforme o prescrito. A cada troca de turno acontecia a

50

passagem, na qual os profissionais que estavam saindo repassavam as informaes para os

que estavam entrando, durante uma reunio de quinze minutos. J no ambulatrio, os tcnicos
de enfermagem tinham como principal atividade a realizao da coleta de material junto aos
usurios para a realizao do teste de uso de drogas na semana da consulta. O resultado do
teste era informado aos mdicos psiquiatras e residentes de Psiquiatria e discutido tanto no
atendimento individual como no round. Os enfermeiros ainda no tinham atuao evidente,
mas se preparavam para atuar em atendimento individual e atividades multidisciplinares em
grupos de formao futura, e enquanto isso, se apropriavam da rotina e dos que frequentavam
o local.
Os educadores fsicos e terapeutas ocupacionais ampliaram sua atuao na nova
unidade e partilharam um espao comum, ao lado da internao psiquitrica, para a realizao
das atividades com os usurios. Nesse local havia uma mesa para desenvolver atividades
manuais, uma academia com aparelhos para atividades fsicas com colchonetes, elsticos,
televiso, espelhos, mas eles tambm podiam utilizar a sala de recreao que ficava dentro da
internao para as prticas de relaxamento. Embora na antiga unidade ainda no houvesse
sido definido a atuao desses profissionais no ambulatrio, havia uma previso de que eles
realizariam atividades em grupo. Os profissionais reivindicavam que essas atividades fossem
realizadas tanto no mbito hospitalar quanto no espao da rua, o que gerou algumas
indefinies na articulao desses profissionais. Na minha ltima ida a campo, observei que J.
tinha sido encaminhada pela psiquiatra para atendimento com a nutricionista do ambulatrio
na semana seguinte, de modo que, aos poucos, percebia-se que os profissionais no mdicos
disputavam espaos na programao disponvel aos usurios.
relevante enfatizar que os assistentes sociais, enfermeiros, educadores fsicos e
terapeutas ocupacionais participavam dos rounds e da discusso de casos. Entretanto,
percebia-se que as informaes trazidas pelos mesmos eram interpretadas como
complementares pelos demais participantes como explicitava a equipe mdica e da rea da
Psicologia. Ainda que a configurao profissional do atendimento na rea da dependncia
qumica tivesse um vis multiprofissional, a insero dos mesmos parecia perpassar a
conduo e organizao da equipe mdica. Cabe dizer que ser analisada a especificidade de
transio do modelo de ateno com nfase hospitalar, sendo um movimento que no apenas
uma reconfigurao interna, mas tambm explicita uma reestruturao da rede de ateno aos
usurios de drogas na cidade, e qui no estado do Rio Grande do Sul.

51

3.1.2 Modelo de ateno com nfase psicossocial

A unidade denominada pela sigla MAEP um Centro de Ateno Psicossocial para o

atendimento a usurios de lcool, crack e outras drogas (CAPS-AD) pertencente a uma
instituio hospitalar. Seu funcionamento iniciou em uma residncia prxima ao hospital, no
ano de 2004, com atendimento no turno da manh e da tarde para uma rea determinada da
cidade. Em 2008 a unidade se mudou para outra residncia mais afastada do hospital, mas
com maior espao fsico. Em 2010, a partir do Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e
outras Drogas18, a instituio formulou um projeto para ampliar a unidade e tornar o
atendimento 24 horas.
Assim, a partir de outubro de 2010 a equipe passou de 12 para 42 profissionais,
implantou seis leitos de acolhimento, sendo trs femininos e trs masculinos, com
atendimento no turno da noite, permanecendo em funcionamento aos finais de semana. Aps
a ampliao normativa, houve uma ampliao de atendimento, com a unidade recebendo em
mdia 400 usurios por ms, de modo que a instituio procurava uma nova residncia para se
mudar. Entretanto, por dificuldades nos trmites burocrticos, ainda que o local tivesse sido
escolhido, at o ltimo dia do meu trabalho de campo a mudana fsica no havia ocorrido.
Tambm importante dizer que essa unidade se valia da parceria com outros espaos para
manter-se atuante, tais como a Associao de Moradores de um bairro prximo, que permitia
o uso da quadra para a realizao de atividades fsicas e jogos de futebol; a Rdio
Comunitria da regio para realizao de um programa semanal desenvolvido pelos usurios e
os residentes multiprofissionais; a praa de um bairro prximo para atividades de caminhada,
esporte e alongamento ao ar livre, entre outros.
A unidade pesquisada constitui-se em uma unidade de ateno secundria, uma vez
que realiza consultas individuais e em grupo, tratamento ambulatorial e dispe de leitos de
acolhimento em um ambiente aberto representando uma concepo diferente da proposta
de internao, conforme ser analisado nos captulos seguintes.
Cabe enfatizar que este um servio singular no Estado por ser um dos primeiros
implantados, por ser especfico no atendimento a usurios de drogas e por ter um porte amplo.
comum que o local receba visitas de outras instituies de regies prximas e at mesmo de
outros estados do pas, assim como visitantes pontuais como gestores, profissionais de sade e
alunos em formao.
18

O mesmo plano que possibilitou a criao de outros servios para o atendimento de usurios de drogas na rea
da sade mental, como o edital que contemplou o modelo de ateno com nfase hospitalar.

52

Os usurios chegavam a partir do encaminhamento realizado por profissionais da

ateno primria, ou porque passavam por atendimento hospitalar ou porque iam diretamente
ali. Assim, essa unidade institucional designa-se como de portas abertas e isso bastante
enfatizado pelos profissionais, como fica explcito na conversa com um dos seguranas
registrada em dirio de campo:

Ele conta que cada trabalho diferente, e por isso mesmo diz que ali teve
que ser mais diferente ainda, pois no pode revistar ningum, no pode
confrontar ningum (no mximo falar com o tcnico de gerncia da pessoa)
e tem que anotar todo mundo que chega e que sai. Ele diz que outro dia no
quis abrir o porto para um rapaz que queria entrar na instituio e foi
repreendido por isso. Ele cita muito o enfermeiro, que administra o local,
dizendo que ele explicou que ali um servio de sade e que todos os
pacientes devem ser atendidos, pois se eles esto buscando tratamento
podem chegar ali como quiserem. (Dirio de campo, 5 de maio de 2012)

Entretanto, algumas regras de atendimento eram definidas pelos profissionais, bem

como em relao participao do usurio e dos familiares no cotidiano da instituio. A
instituio est direcionada para quem procura cuidados de sade, e esse um critrio para o
atendimento. Observou-se que alguns usurios, moradores de rua, iam apenas para tomar
banho e se alimentar, mas essas eram situaes pontuais, identificadas atravs daqueles que
em algum momento tiveram atendimento de sade na instituio.
Ainda que se trate de uma unidade nica, ela apresenta um atendimento complexo com
consultas individuais e em grupo para usurios e familiares; com atividades ao longo do dia,
de modo que os usurios utilizam o espao como um hospital-dia, ou seja, participam das
atividades cotidianas no espao do servio de sade e depois retornam paras suas residncias;
e com formao de profissionais, uma vez que ali vo alunos de unidades de ensino parceiras
e da residncia multiprofissional da prpria instituio.
A escolha dessa unidade para a pesquisa foi estratgica, uma vez que sua concepo
ocorre em um contexto no qual surgem os servios substitutivos internao hospitalar,
visando a desinstitucionalizao dos usurios da rede de sade mental como prope a
Reforma Psiquitrica. nesse sentido que a proposta do modelo de ateno com nfase
psicossocial contrasta com a ateno dada aos usurios de drogas a partir de instituies que
se baseiam no modelo de ateno com nfase hospitalar. E interessa compreender os
elementos que compem os dois modelos de ateno, ter mais clareza das suas contiguidades
e agrupar os servios voltados para atendimento comuns aos dois a partir da configurao de
unidade.

53

Os profissionais que compem a equipe do modelo de ateno psicossocial so os

mdicos psiquiatras, os enfermeiros, os psiclogos, os assistentes sociais, os terapeutas
ocupacionais, os educadores fsicos, os residentes multiprofissionais, os tcnicos de
Enfermagem, os representantes do apoio administrativo, os responsveis pela higienizao e
os vigilantes. Por ser uma unidade de sade separada do complexo hospitalar em questo
estando quase em outro bairro , os profissionais e os usurios recebiam caf da manh,
almoo, lanche da tarde e jantar atravs de uma empresa terceirizada, cujos profissionais
entravam no local vrias vezes ao longo do dia para trazer e buscar as refeies.
Enquanto estive em trabalho de campo nesse servio, os residentes multiprofissionais
do primeiro ano passavam dois meses em cada servio da rede de sade mental. Assim,
durante a observao pude acompanhar duas turmas compostas por dois profissionais de
diferentes especialidades. Quem os tutorava, tanto durante as participaes em consultas
individuais como nas atividades em grupos, eram os profissionais de nvel superior. Os
residentes podiam trazer propostas para realizao de atividade em grupo, participar do
convvio com os usurios no espao da unidade e observar os atendimentos individuais. J o
residente multiprofissional do segundo ano escolhia uma das unidades de servio de sade
mental para passar um ano inteiro, de modo que nesse ano j realizaria atendimentos
individuais, tendo mais autonomia na discusso de caso e participando da articulao da
temtica de sade mental nas unidades bsicas de sade prximas.
Uma vez por semana havia a reunio geral de equipe com a maior parte dos
profissionais, vindo at mesmo outros profissionais que faziam a interlocuo da unidade de
sade com a administrao do hospital. Entretanto, nunca observei a participao dos
representantes da higienizao, que nesse dia e horrio lavavam os assoalhos da unidade,
enquanto o vigilante cuidava da segurana do local. A pauta das reunies perpassava questes
administrativas, propostas de mudanas nos processos de trabalho, planejamento de aes
desenvolvidas na unidade, algumas discusses de caso, apresentao de colegas, avaliao do
atendimento, entre outros. Diferente do modelo de ateno com nfase hospitalar, a conduo
das reunies era realizada por qualquer dos profissionais de nvel superior e no apenas pela
equipe mdica. Somente alguns casos mais difceis eram escolhidos para serem discutidos
nas reunies semanais com a equipe multiprofissional, como evidencia o relato abaixo:

A psicloga pede a palavra para falar de um caso complicado: K. Ontem ela

atendeu um telefonema da coordenao do hospital falando que o pai deste
rapaz de 27 anos queria falar com enfermeiro. K. gerenciado pela
assistente social, e o enfermeiro entende que no deve interferir muito nessa

54

relao, ainda que ele seja responsvel pelo servio, e deve se expor somente
quando a questo for administrativa. A questo que K. teria uma visita da
assistente social, nesta quinta na parte da tarde, onde ele est internado, mas
o pai dele ficou sabendo que K. teria alta ainda pela manh. A psicloga
entendeu que o pai estava com dvidas do que fazer com o filho aps a alta e
por isso queria orientaes. Segundo o pai, ele no teve retorno das
informaes pedidas por telefone para a equipe. A psiquiatra fazia a ata da
reunio. A psicloga diz que o pai faz intriga entre as pessoas da equipe,
falando mal de um para o outro, tentando causar desentendimento entre eles.
Parece que K. no tem motivao para se tratar e j passou por vrias
internaes, sendo que o pai dele acaba pedindo a alta do rapaz durante o
tratamento. A psicloga diz para equipe que dar o retorno ao pai, mas que
ele um pai angustiado, permissivo, que deixa o filho usar crack em casa. A
outra psicloga entende que o pai que estimula essa dependncia do filho,
como se o pai fosse dependente da dependncia do filho. Segundo ela, o pai
cede, no cumpre as combinaes feitas com equipe, deixa o filho ir sozinho,
no vem nas atividades, responsabiliza a equipe pela dependncia do filho e
depois quer ser aconselhado. Essa psicloga comenta que K. magro, de
aparncia chocante, e est envolvido com o trfico. Para ela, seria mais
plausvel fazer um atendimento em equipe para essa famlia, do que s ter
uma gerente de atendimento, como est a assistente social com este caso.
Assim, ela tentaria despessoalizar essa relao e focar mais em termos da
equipe do servio de sade, porque os profissionais esto se sentindo
ameaados e em risco. E isso o que fica decidido. (Dirio de campo, 5 de
abril de 2012)

Os casos considerados difceis eram aqueles que o tcnico de referncia estava em

dvida em relao aos encaminhamentos, pois tentara algumas propostas que no
funcionaram. Alm disso, o envolvimento de outros profissionais se tornava relevante
quando o usurio e/ou os familiares explicitavam que foram passadas informaes
desencontradas. Essa situao tendia a gerar tenso entre a equipe, por isso a explicitao do
caso na reunio geral e o encaminhamento conjunto era uma sada encontrada para resolver
os casos. Outra questo que estava enquadrada nesses casos ocorria quando, na viso dos
profissionais, os pais eram permissivos com o uso de drogas dos filhos, mas culpabilizavam
os funcionrios do servio de sade pela dependncia qumica, como se eles tivessem que
impor a cura para o usurio.
Muitos usurios chegavam encaminhados por outros servios de sade ou vinham por
indicao de algum que conhecia o servio. O vigilante encaminhava o usurio para a
recepo, e este aguardava at ser chamado. Para a primeira consulta, havia um tcnico de
referncia do turno que podia ser um profissional da rea de Medicina, de Psicologia, de
Enfermagem, de Terapia ocupacional ou de Servio social , que ficava imbudo de
acompanhar o tratamento do usurio na instituio. Na primeira consulta era preenchida uma

55

ficha, passando a constar na pasta do usurio o nome, telefone, dados sobre os usos de drogas,
ocupao/profisso, uso de medicamentos, envolvimento com criminalidade, e outros pontos.
A partir desse atendimento, o usurio j era encaminhado para participar de um determinado
grupo, se ele continuava usando drogas; ou de outro grupo, caso ele j estivesse um perodo
abstinente. Outros encaminhamentos tambm eram combinados no primeiro dia, como a
participao nos grupos e a consulta seguinte. Caso o tcnico de referncia percebesse
relevncia de encaminhar este usurio para outro profissional, como o mdico, o psiclogo, o
assistente social, o terapeuta ocupacional ou o enfermeiro, ele mesmo realizava o
encaminhamento.
preciso destacar que cada profissional de nvel superior embora tivesse formao
especfica em uma rea, quando estava no papel de tcnico de referncia seguia um protocolo
comum de atendimento referente ao preenchimento da ficha, ao questionamento das
motivaes que levaram os usurios at ali, ao estabelecimento inicial de vnculo e aos
encaminhamentos. Entretanto, quando o tcnico era um profissional da rea mdica j podia
pedir exames e prescrever medicamentos, caso assim fosse avaliado, conforme o exemplo
abaixo:

A psiquiatra est com o pronturio de P. na mo, pois ali no tem pronturio

eletrnico. Ser o primeiro atendimento dele, e a doutora quem far este
acolhimento. Parece que ele acabou de sair de uma internao por causa de
uma hepatite alcolica, e que ele tambm teria uma insuficincia renal. A
psiquiatra pensa que talvez o encaminhamento dele seja simples, como ela
diz, e convida a residente de sade mental para fazer o acolhimento junto,
mostrando a ficha que deve ser preenchida nessa consulta. Primeiro, todos se
apresentam, e a acompanhante diz que vizinha dele e est dando uma fora
para ele, j que ela tambm consulta l. A residente vai perguntando alguns
dados da ficha para P., e algumas respostas a acompanhante que d. Ela diz
que nas internaes anteriores ele tinha como diagnstico a sndrome do
pnico e depresso. Foi casado trs vezes, e diz que aps a ltima mulher ter
dado um p na bunda, ele passou da cerveja aos finais de semana para
tomar cachaa, pois isso tirava ele de uma certa timidez e um isolamento, em
que pelo menos ele conseguia conversar com o pessoal do bar. Ele tambm
descreve comportamentos psicticos, como ver coisas e ouvir vozes. Desde
a crise de hepatite alcolica, que ele diz ter suado muito, no bebeu mais,
entretanto fuma um mao de cigarro a cada dois dias e por dez anos ele
chegou a consumir cocana. Ainda na consulta ele se percebe tremendo,
talvez por um processo de abstinncia, mas est calmo, respondendo as
perguntas, com o olhar um pouco catatnico, dizendo estar motivado para
parar de beber. A psiquiatra percebe a complexidade da questo e retoma o
atendimento para perguntar sobre as medicaes que ele toma atualmente.
Logo ela prescreve outra medicao para no prejudicar ainda mais o fgado
e o rim. A residente vai buscar alguns comprimidos para A. iniciar j o
tratamento. E como o paciente j est h tempos sem usar o lcool, ele fica
indicado para o Grupo X, que acontece nas segundas-feiras. encaminhado

56

para fazer os exames. E depois consultar novamente com a psiquiatra dali

15 dias. (Dirio de campo,13 de abril de 2012)

De modo geral, percebeu-se que as discusses de casos ocorriam principalmente nos

espaos informais, como corredores, na cozinha durante os almoos e nas salas de
atendimento. As relaes entre os profissionais de nvel superior das diferentes reas pareciam
estar estabelecidas a partir do turno comum e no propriamente da especialidade. Todavia, os
profissionais da Enfermagem tanto os enfermeiros, como os tcnicos de Enfermagem
realizavam reunies dirias entre eles, de cerca de dez minutos, para fazer a passagem de
turno e com isso passar as informaes aos outros profissionais que acompanhariam a
situao de sade e o comportamento de cada usurio acolhido no leito, ou outro usurio que
passou alguma situao que demandasse cuidados especficos.
Atravs da observao, percebeu-se que os tcnicos de Enfermagem utilizavam jaleco
sugerindo, assim, que havia especificidades no atendimento realizado por esse profissional
aos usurios, de modo que como os tcnicos distribuam a medicao e a refeio, avaliavam
os sinais vitais dos usurios, estavam em contato constantemente com eles, essa poderia ser
uma maneira de demarcar a referncia do atendimento. A informao relevante, pois
conforme foi apresentado anteriormente, os profissionais de ensino superior no utilizavam
jaleco justamente para descaracterizar o atendimento em servio de sade, sugerindo que ali a
concepo de acolhimento envolvia outros simbolismos presentes no cotidiano de
atendimento.
Nesse sentido, os profissionais de nvel superior demarcavam sua atuao no espao
atravs do saber e poder da prescrio e tratamento ao passo que os funcionrios de nvel
mdio precisavam se diferenciar dos usurios e demarcar-se fisicamente no espao.
Na instituio, o usurio podia ser acolhido, ou vinculado, ambulatorialmente de trs
formas: o modo intensivo, no qual o usurio passava o dia todo no local participando das
atividades do dia; o modo semi-intensivo, no qual o usurio passava parte do dia ou somente
alguns dias no local; e o modo no intensivo, no qual o usurio realizava consultas e
atividades pontuais. Destaca-se que o local oferecia aos usurios caf da manh, almoo,
lanche da tarde e jantar, alm do espao do ptio para lazer, descanso, e conversas informais.
Algumas atividades aconteciam em outros locais, como a associao de bairro e em uma rdio
comunitria, sendo que uma Kombi da instituio levava certo nmero de usurios ao local, e
quando acabava a atividade, os buscava.

57

Dentre as atividades semanais, havia os grupos para desenvolver atividades manuais,

artesanato e pintura; a questo da musicalidade atravs do coral; discusses sobre temas atuais
e elaborao de matria para o jornal do bairro; atividades de educao fsica e de
relaxamento; sobre tabagismo; e de preparao para o final de semana. Duas outras atividades
em grupo eram direcionadas conforme a marcao de gnero: uma para homens, e outra para
mulheres, sem necessariamente demarcar a faixa etria dos mesmos. Como j foi comentado,
outros dois grupos eram destinados queles usurios que passavam pela primeira consulta,
sendo que um era para quem j estava abstinente, e o outro para quem ainda no estava. Essas
atividades em grupo eram exclusivamente para os usurios vinculados, mas tambm havia um
grupo em um dos turnos da semana para os familiares e amigos dos usurios vinculados, que
podiam acessar esse servio. Eram profissionais de nvel superior das diferentes reas que
coordenavam e conduziam os grupos, geralmente em dupla, sendo possvel a participao de
outros profissionais, conforme explicita o relato abaixo:

A assistente social e a psiquiatra j estavam ali na sala, aguardando os

familiares. Eu, uma tcnica de Enfermagem e o residente de sade mental
iramos participar tambm. Algumas mes comeam a chegar. Todo mundo
se apresenta, e os profissionais tambm. Primeiro comea o depoimento da
irm contando que o irmo saiu da internao, e que ele parece bem, mas
que ela est atenta para dar o apoio que ele precisar. Logo depois uma me
se apresenta e conta um pouco da sua historia, dizendo que foi ali para achar
uma sada, por que no aguenta mais essa tal de recada. Ela conta que est
pensando em mudar para um stio, a fim de levar o filho e o marido, e
pergunta para o grupo se isso que ela deve fazer. um a situao
complicada, pois esta me est bastante angustiada e no sabe como vai lidar
com a situao quando o filho sair da fazenda que ele est internado. O
clima tenso, a assistente social explica que ela tem que colocar limites,
negociar com o filho, mas mostrar algumas condies, e atravs de um
exemplo, diz que deve tratar o filho como uma criana, pois ele no sabe o
que melhor para ele. Entretanto, esse exemplo de criana criticado
indiretamente pelos outros participantes, pois a irm enfatiza ele no mais
uma criana, ele um adulto. O residente pede a palavra e diz que ela deve
conversar com o filho, jogar limpo, para ver se ele tambm quer morar no
interior, seno no ir adiantar nada, pois como todos enfatizam a droga est
em todo lugar e no h como fugir. A me pergunta se a recada uma
doena ou se sem-vergonhice, e a assistente diz claramente que uma
doena, explicando que a falta de algumas substncias no crebro, que so
produzidas pela droga, pode gerar uma doena crnica. Percebo que antes
disso, a psiquiatra tenta jogar a questo para o grupo Ser que uma
doena?, mas a assistente social j coloca dessa forma, e sai falando. A me
vai se acalmando e diz que est muito confusa, de modo que foi ali procurar
respostas com pessoas estudadas. (Dirio de campo, 6 de junho de 2012)

Nessa unidade de sade, tambm era possvel permanecer nos leitos de acolhimento
entre 7 e 14 dias, de acordo com avaliao do profissional e do usurio, sendo esta uma

58

proposta alternativa internao hospitalar. Os usurios ficavam em quartos abertos, podiam

sair na calada da instituio para fumar cigarros de tabaco e para realizar passeios, mas
deviam seguir algumas combinaes. Ali havia trs leitos femininos e trs leitos masculinos.
A equipe de profissionais decidia os critrios para a ocupao desses leitos, de modo que era
preciso o usurio estar vinculado instituio h algum tempo e estar sendo acompanhado
durante o tratamento. Desse modo, observar os aspectos preconizados pelo atendimento 24
horas me permitiu compreender um pouco mais da consolidao dessa ampliao da ateno
aos usurios de drogas a partir do modelo de ateno com nfase psicossocial.

3.2 Quando o campo o servio de sade

A escolha pelo servio de sade como local emprico de pesquisa no foi uma escolha
aleatria, mas uma opo cheia de reafirmaes e justificativas, uma vez que para entrar ali
havia trmites burocrticos, olhares desconfiados e passos observados. Apesar dos servios
serem designados como pblicos, eles se constituem em instituies de sade que se inserem
em uma rede de atendimento organizada pelo Sistema nico de Sade (SUS). Logo, esta
pesquisa tambm estava merc dos mecanismos regulatrios que prevem a insero de
pesquisadores nesses espaos.
Com a definio dos locais de pesquisa, foi preciso a autorizao dos responsveis
pelos servios de sade em questo. O contato por e-mail realizado com o representante do
modelo de ateno com nfase hospitalar possibilitou que ele acessasse o projeto, explicitasse
que o projeto utiliza um conceito diferente do que eles usam em relao ao atendimento aos
pacientes, mas que isso no limitaria a execuo do estudo, dando, na sequncia, aval para os
encaminhamentos necessrios atravs da instituio.
J com o representante do modelo de ateno com nfase psicossocial foi possvel
marcar uma reunio para explicitar os pontos principais do projeto de pesquisa e pedir a
assinatura dele como exigido pelo CEP da instituio para realizar os encaminhamentos
previstos. Ele considerou que o projeto contava com um olhar sensvel para a discusso dos
usurios de drogas na rede de ateno em sade mental, e concluiu que a pesquisadora
poderia sistematizar e registrar a experincia dessa instituio a partir do trabalho proposto.
Aps a negociao inicial com os representantes, o projeto de dissertao foi submetido
avaliao dos Comits de tica das instituies, junto com o protocolo da Comisso Nacional
de tica em Pesquisa (CONEP), e assim que aceito, iniciou-se o trabalho de campo.

59

O contexto da etnografia foi a cidade, sendo esta antes o lugar da investigao do que
seu objeto (CARDOSO, 1986, p. 19). Apesar de a pesquisadora estar inserida neste contexto
urbano, os desafios de pesquisa no foram menos complexos do que uma etnografia clssica,
na qual o local emprico desconhecido ao etngrafo, mas englobaram outros elementos que
constituem a problemtica do tema. Nesse sentido, dar conta de uma etnografia da cidade
levar em considerao a atual sociedade complexa moderno contempornea que expe os
indivduos a experincias mltiplas, contraditrias e fragmentadoras (VELHO, 2003).
A familiaridade com a lngua estava limitada compreenso das categorias nativas
utilizadas pelos profissionais dos servios de sade, os quais acionavam termos que lhes eram
prprios para a prtica do mtier, de modo que a especificidade da linguagem a partir desses
termos biomdicos expressava categorias operadas e reproduzidas pelos profissionais do
servio de sade. Assim, a qualidade do ouvir (OLIVEIRA, 1998) em campo se configurou
como estratgia para estranhar, compreender, destrinchar os aspectos envolvidos na relao de
interao. A elucidao dos significantes abarcados nesses termos dava pistas das concepes
de sade/doena sobre os usurios de drogas. Termos corriqueiros como uso e abuso
ganhavam outras associaes, como explica o psiquiatra do modelo de ateno com nfase
hospitalar: quem usa bastante substncia e tem muitos problemas um dependente qumico,
quem usa pouca substncia e tem muitos problemas sofre de abuso e quem usa pouca
substncia e tem poucos problemas, faz o uso recreativo.
Os meandros dos discursos e das prticas nos servios de sade ganham status de
legitimidade. Como ressalta Paula Machado (2008, p. 110), o contexto hospitalar um
espao de legitimidade social e cientfica, no qual o etngrafo deve estar atento s
verdades que por l circulam, desconfiando dos discursos que se supem neutros e
homogeneizantes. Nesse sentido, o que acontece e dito nesse espao tambm tem
implicaes do aparato institucional vinculado, da formao dos profissionais, das vivncias
pregressas, e principalmente do contexto social, o qual a temtica das drogas como o crack
tem se destacado na mdia, nas discusses polticas e na conformao das polticas pblicas.
De todo modo, enfatizou-se nas participaes que os observados eram os profissionais
de sade em interao com os usurios e/ou familiares no mbito do servio de sade em
questo. A antroploga Laura Nader (1974) destaca a importncia de estudarmos tambm
para cima19, na tentativa de destituir a dicotomia cultura extica e cultura legtima.
Portanto, um dos desafios dessa pesquisa se refere sistematizao de instncias
19

Referncia ao estudo de camadas mdias e altas, como os profissionais de sade representantes da cultura
legtima, e no apenas o estudo das camadas populares representante da cultura extica.

60

diferenciadas, que transforma a relao do antroplogo com o profissional de sade, sendo ele
oriundo das camadas mdias altas, e que tem certa legitimidade para propagar verdades na
sociedade, como os cientistas. Entretanto, aos poucos, antroplogos e outros profissionais tm
ocupado esses novos espaos como campos de pesquisas, e cada vez mais as reas das
cincias humanas se aproximam da discusso sobre as cincias biolgicas a partir dos estudos
sobre o que produzido pela cincia.
Esse interesse da pesquisadora em entender como a Cincia estava resolvendo a
ateno aos usurios de drogas, no mbito da rede de ateno da sade mental, gerava
suspeita dos profissionais em relao a minha posio sobre a temtica. Tendo em vista o
contexto da discusso proporcionado pelas ideias da Reforma Psiquitrica e os apontamentos
das questes polmicas nos atendimentos para os usurios de drogas, havia uma desconfiana
de como as falas, as interaes e a proposta de ateno seriam apresentadas no texto a partir
dessa conjuntura. No mbito dos servios de sade, os espaos formais de discusso de casos
estavam cheios de no ditos que, muitas vezes, eram retomados em conversas informais
entre os profissionais nos corredores das instituies, durantes os almoos e em outros
espaos de convivncia. A participao da antroploga durante essas conversas entre afins
no era evidente, e, muitas vezes, tornava-a deslocada entre os profissionais de sade.
Entretanto, assim como essa participao aparecia como indiferente em determinados
momentos, em outros era logo evidenciada e explicitava a no possibilidade de participao.
Por outro lado, estar em um espao de atendimento do servio de sade me permitia
ter contato com os usurios durante os momentos de lazer, refeies, atividades, locais de
convivncia e mesmo pela circulao no mesmo espao. Essa no foi uma preocupao
evidente quando eu estava na antiga unidade da instituio do modelo de ateno com
nfase hospitalar, pois a proposta de acompanhar a rotina dos profissionais no turno de
atendimento fazia com que eu ficasse mais nos bastidores do que em cena nos
atendimentos, nas consultas e nos grupos. Entretanto, quando iniciei o trabalho de campo na
instituio do modelo de ateno com nfase psicossocial as questes referentes a minha
relao com os usurios vieram tona. Diferente de alguns pesquisadores que foram estudar
essa temtica, uma vez que j tinham experincia com reduo de danos ou estudos de
populao de rua (DOMANICO, 2006; RUI, 2012) e pouco estranharam essa aproximao
com os usurios de drogas, eu tinha muita curiosidade e alguns receios, conforme relato no
dirio de campo:

61

difcil no ter preconceito em um lugar desse. Cada um que eu olhava j

pensava alguma coisa: esse deve ser usurio de crack, aquele deve ser
usurio de lcool, esse paciente daqui, aquele profissional. No hall de
entrada, o homem que aguardava comigo tinha piercing na boca, uns 30
anos, tatuagem no pescoo, um outro saa da porta onde ficam os
dormitrios masculinos, e era meio gordo, de culos escuros, barba por
fazer, bon; e um senhor que foi pegar caf, entrou cumprimentando a todos,
e conversou com o segurana. Onde eu tinha me metido? (Dirio de campo,
30 de abril de 2012)

Aos poucos fui percebendo que o meu contato com os usurios e familiares que
circulavam nesses servios de sade se refletia na qualidade dos dados registrados, inclusive
para compreenso das concepes dos profissionais. Os usurios de drogas so, muitas vezes,
percebidos como estigmatizados. E realizando esta etnografia, pude compreender que o
estigma tambm est associado condio social desses, j o uso de drogas aparece associado
a diversas outras questes. Meu objetivo tambm no era de compreender como eles
percebiam o atendimento que recebiam nos servios em questo, embora isso tenha aparecido
nas duas instituies atravs de frases como os profissionais so timos ou eu prefiro
assim ou assado. Enfim, cabe dizer que foi na convivncia com usurios e usurias no
mbito dos servios de sade que pude tambm repensar a temtica das drogas.
Na instituio do modelo de ateno com nfase hospitalar, foi somente na nova
unidade que me aproximei dos usurios atravs da participao de grupos e das programaes
livres sob o olhar dos profissionais tanto na internao, como no ambulatrio. J na
instituio do modelo de ateno com nfase psicossocial, como os usurios circulavam pela
maioria dos espaos e tambm saam dali para realizar atividades em outros locais, pude
conversar e conhecer um pouco mais das histrias de vida desses e inclusive participar de
momentos jocosos:
D. e A. que jogavam pife com P. ali na salinha do ptio me convidaram
para jogar tambm. Eles se arriavam um no outro. P. foi acusado de estar
roubando nas cartas e seria por isso que ele teria ganhado duas vezes. D.
escutava msica no celular quando arrumava suas cartas. L. estava deitada
no colchonete tentando dormir, e ouvindo nosso papo. H. tambm dormia no
colchonete ao lado. Quando P. saiu, eu vou jogar no lugar dele, e at acabo
ganhando uma partidinha. De onde eu estava, eu avistava o profissional da
higienizao limpando o ptio e o banheiro de fora. Fiquei ali mais um
pouco, brinquei com ele. Enquanto jogvamos, A. e D. aproveitaram para
tirar sarro comigo, pois o Corinthians havia perdido para o Grmio, e assim
ia. Quando percebi que o horrio do almoo se aproximava, subi na cozinha
e fui almoar com os profissionais para depois participar como ouvinte do
grupo a tarde. (Dirio de campo, 11 de junho de 2012)

62

O incio do trabalho de campo em servios de sade no evidente, e algumas

perguntas se tornam cada vez mais latentes: de onde observar enquanto acontecem os
atendimentos aos usurios? Quando possvel realizar perguntas para os profissionais de
sade? Como compreender os termos tcnicos utilizados? Quais estratgias para as conversas
informais dos profissionais? Como se comportar em uma reunio de discusso de caso?
Nos espaos destinados a tutoria, reunies, aulas e discusses entre os profissionais de
sade, a pesquisadora se valia do caderno de campo para registrar falas, comentrios,
apontamentos e at anotar termos recorrentes, sendo que no era uma prtica destoante, pois
alguns profissionais tambm registravam as informaes circuladas ali. J durante a maioria
dos atendimentos aos usurios, dos grupos de usurios ou famlia e das atividades de lazer fui
aconselhada pelos profissionais que coordenavam as atividades para no utilizar o caderno de
campo, uma vez que os usurios e/ou familiares compreendiam aqueles servios como
espaos onde as histrias de vida associadas questo das drogas seriam como confidncias
dos que l estavam. Logo, registrar o que era dito, poderia tornar os segredos desses usurios
disponveis, colocando-os em situao de constrangimento.
As sistematizaes metodolgicas aludem ao lugar do pesquisador no hospital,
destacando as especificidades da observao nesses contextos e em meio a essas negociaes
para participar de reunies de equipe e atendimento a pacientes, que influem diretamente na
produo dos dados etnogrficos.

63

4 CONCEPES DE SADE/DOENA SOBRE USURIOS DE DROGAS

Este captulo tem como objetivo analisar as concepes de sade/doena que os

profissionais da sade possuem acerca dos usurios de drogas. Pretende-se compreender os
valores e a viso de mundo acionados nessas concepes e de que forma eles interferem no
atendimento desses usurios.
Os dados analisados a seguir so provenientes das entrevistas realizadas com os
profissionais que atuam nas duas instituies pesquisadas, sendo tambm completados ou
contrastados com as informaes da observao participante. Partiu-se de um tpico
especfico do roteiro de entrevista referente s concepes dos profissionais sobre a questo
do uso das drogas, que questionava por que os sujeitos usam drogas. Levou-se em
considerao que dentre esses profissionais h aqueles com formao de nvel superior na
rea da sade - Medicina, Psicologia, Enfermagem, Servio Social, Terapia Ocupacional,
Educao Fsica - e de nvel mdio/tcnico enfermagem, administrativo, segurana e
servios gerais, que diferem na forma de atuao nos servios de sade em questo.
Nesse sentido, atravs das concepes sobre questes concernentes ao uso de
substncias psicoativas as drogas que houve uma aproximao das representaes sobre os
usurios e o atendimento a eles na rede de ateno sade mental. O uso do conceito de
representao social relevante para se compreender o conjunto de construes sociais
envolvidas na noo de doena, que supe tratamento de quem (ab)usa de drogas. Esse
entendimento est pautado em uma definio mdica de doena como entidade, destacando
sintomas e sinais de alteraes fisiolgicas anormais que pressupem a realizao de
diagnstico e tratamento apropriado (HELMAN, 2003).
H um questionamento em voga na sociedade ocidental sistematizado pelos
relatrios da United Nations Office on Drugs end Crime (UNODC) 20 sobre por que os
sujeitos usam drogas. Polticas antidrogas mundiais se aliam s leis a partir de um consenso
moral sobre o uso de drogas como malfico (ZALUAR, 1994; VARGAS, 2001), e assim, as
explicaes sobre esse uso vm carregadas por definies interessadas. Becker, em uma
perspectiva sociolgica, afirma que o hbito de usar drogas constitudo por meio de
processos interativos de aprendizado e de insero em grupos sociais. A partir dessa premissa
ele tenta refutar algumas pesquisas sobre comportamento desviante que compreendem o uso
20

Agncia das Naes Unidas que apia os pases como o Brasil na implementao de acordos sobre a questo
das drogas. No World Drug Report de 1997 h uma parte dedicada s teorias e s interpretaes sobre o uso de
drogas ilcitas, que sistematiza e pluraliza as hipteses correntes na sociedade (UNODC, 1997, p. 44-64).

64

de drogas como resultado de algum trao que o predispe ou motiva a se envolver nesse
comportamento (BECKER, 2002, p. 51). Esta questo localizada social e historicamente, e
as polticas pblicas de sade tambm repercutem essa discusso em suas diretrizes e aes.

4.1 Por que os sujeitos usam drogas

A partir da questo ao qu voc atribui o uso de drogas, dirigida aos profissionais
que atuam nas duas instituies pesquisadas, sem explicitar quem fazia uso, a maioria
respondeu citando exemplos de atendimentos aos usurios nos servios de sade e destacando
suas aprendizagens sobre o tema atravs da atuao profissional. Somente quatro dos
entrevistados uma assistente social, uma enfermeira, uma tcnica de enfermagem e um
vigilante responderam fazendo referncia ao uso de drogas por conhecidos, parentes
prximos ou por si mesmo. Entretanto, quando falaram de si, as drogas eram legais, como o
tabaco e o lcool, e quando falaram de parentes ou conhecidos citavam drogas consideradas
ilegais como a maconha, cocana e crack.
De modo geral, os profissionais da Medicina, da Psicologia, do Servio Social, da
Enfermagem, da Educao Fsica e da Terapia Ocupacional iniciavam a explicao sobre o
uso de drogas dizendo ser uma questo multicausal, complexa e de vrias facetas.
Todavia, as respostas dadas eram curtas e descreviam alguns fatores considerados
determinantes para o uso. Tais fatores podem ser agrupados em trs categorias que se
relacionam entre si: biolgicos/genticos, englobando questes biolgicas, patolgicas e
comportamentais; sociais/ambientais, a partir da insero social, no ambiente e na famlia; e
psicolgicos/individuais, referindo-se escolha sobre o uso de drogas e relao do sujeito
com o mundo. Muitas vezes foi citado que cada caso um caso, mas todos os entrevistados
tinham sistematizaes esquemticas para compor as explicaes sobre a questo das drogas,
dando complexidade ao tema.

4.1.1 Fatores biolgicos/genticos

Os profissionais de sade se referenciam no CID-10 e no DSM-IV para classificar o

uso de drogas como doena, nomeada de dependncia qumica. Como nos lembra Herzlich
(2005), a representao da doena fornece pistas para compreender o que imposto
socialmente e o que ultrapassa uma nica rea do conhecimento a Medicina informando
sobre questes relevantes da sociedade. Para reforar este ponto, Marc Aug (1982) lembra

65

que a doena tem uma dimenso social que inclui outros aspectos, no sendo apenas a
preocupao de uma disciplina que estabelece um uso estratgico na interveno pautada em
uma relao de causa e efeito: ela est enraizada no corpo que sofre. Desse modo, deseja-se
aproximar da representao social sobre essa doena a ponto de compreend-la como
prolongamentos sociais de um corpo que experimenta diferentes sensaes.
Tanto os profissionais do modelo de ateno com nfase hospitalar como os do
modelo de ateno com nfase psicossocial citaram o fator biolgico como um dos motivos
do uso de drogas. Entretanto, foram os profissionais da rea da Psiquiatria do modelo de
ateno com nfase hospitalar que elaboraram, de fato, uma explicao mais detalhada
considerando as relaes desse com outros fatores. Entre esses profissionais parece haver
posies semelhantes sobre como os fatores biolgicos podem determinar o uso de drogas, de
modo que eles no apenas citaram, mas se detiveram a explicar em suas falas os aspectos
genticos, hereditrios ou biolgicos que envolvem a motivao do uso de drogas.
Nesta instituio, os psiquiatras so os que tm legitimidade entre os outros
profissionais para explicar o uso de drogas baseados em evidncias cientficas 21, de modo que
nas entrevistas so eles os que fazem referncia ao fator biolgico como algo preponderante e
que pode predispor o sujeito ao uso de drogas. Um dos psiquiatras dessa instituio afirmou
que existe um forte componente biolgico, orientado por elementos genticos, que explica
por que uma pessoa ao experimentar uma substncia vai gostar dela.
Tanto a internao quanto o atendimento ambulatorial esto condicionados primeira
consulta com profissional da Psiquiatria. a partir da que os encaminhamentos aos usurios
so propostos, ainda que posteriormente os fluxos seguintes possam ser discutidos em
reunies. Deste modo, so os psiquiatras que primeiro avaliam e destacam os fatores
biolgicos envolvidos na dependncia qumica, atravs da realizao do diagnstico dos
usurios. Para Rosenberg:

No ato do diagnstico, o paciente necessariamente objetificado e recriado

em uma estrutura de conceitos patolgicos integrados e de poder social
institucionalizado. Uma vez diagnosticado, aquele self definido doena,
burocrtica e tecnicamente alienado, agora existe no espao burocrtico, um
simulacro prspero em um ambiente nutrido de dados agregados, softwares,
procedimentos burocrticos, planos de tratamento aparentemente objetivos.
(2002, p. 257)

21

Estes realizam e coordenam pesquisas cientficas, uma vez que esto vinculados a um Hospital-Escola,
atuando no apenas como no atendimento clnico, mas tambm como pesquisadores da rea, inclusive atravs de
um ncleo de pesquisa.

66

A partir dessa identificao inicial, os fatores biolgicos que envolvem o uso de

drogas passam a ser reconhecidos pelos outros profissionais. Esses fatores so genticos, a
partir de uma predisposio do organismo; e de comorbidades, quando a dependncia
qumica est associada a algum transtorno psiquitrico 22. Percebe-se que h uma combinao
de fatores motivadores, entretanto os fatores biolgicos so explicados como desencadeadores
da possibilidade do uso de drogas, conforme explicita a psiquiatra:

Ento, assim, a pessoa com pouca predisposio, mas com o ambiente muito
desfavorvel acaba evoluindo para problema com droga; uma pessoa com
muita predisposio com pouco problema externo tambm pode acabar
desenvolvendo em funo da predisposio. Mas pensando na
predisposio... pode ser tanto uma coisa de uma predisposio direta para o
uso de drogas quanto, assim, bom a pessoa tem uma comorbidade
psiquitrica que a no trata e acaba usando [drogas]. Tendo mais chances de
usar drogas. Desde dficit de ateno, depresso, transtorno bipolar. Ento a
pessoa que tem uma comorbidade psiquitrica no tratada vai ter mais
chances de ter problema com drogas ou at, assim, aquelas pessoas que j
tem um tipo de comportamento mais impulsivo, mais de busca de novidade,
de ter que ter adrenalina, pessoas que tambm tem uma tendncia maior a se
envolver com drogas. (MedPsiq Carine, MAEH)

Esses aspectos so reconhecidos como possveis desencadeadores da motivao do

uso de drogas que levam dependncia qumica, uma vez que o fator biolgico alia-se aos
fatores sociais e individuais em um contexto multifatorial de uso, e podem ser potencializados
por eles. Assim, percebe-se que a dependncia qumica no possui instrumentos de
preciso, como exames, termmetro, raio-X, para ser delimitada de maneira objetiva atravs
dos critrios da sua manifestao, apesar de ser possvel identificar o uso de drogas atravs de
teste urina. Entretanto, o diagnstico passa pela avaliao do profissional que observa os
usurios na consulta e, posteriormente, aplica questionrios validados cientificamente no
exterior, na tentativa de identificar cdigos nosolgicos a partir de uma suposta neutralidade
moral (ROSENBERG, 2002) chegando at a concluso da doena.
Assim, os psiquiatras do modelo de ateno com nfase hospitalar parecem atribuir
maior relevncia para o fator biolgico envolvido na motivao para o uso de drogas,
enquanto os psiquiatras do modelo de ateno com nfase psicossocial citam a questo
gentica, as comorbidades e as patologias como associaes envolvidas na motivao do
uso, embora no se detenham s explicaes desse fator como preponderante, sugerindo
importncia menor para ele. Para os psiquiatras do modelo de ateno com nfase
22

So transtornos reconhecidos pelo DSM IV, como: transtorno bipolar, transtorno depressivo, transtorno
obsessivo compulsivo, transtorno da personalidade antissocial, transtorno de dficit de ateno, entre outros.

67

psicossocial, o fator biolgico tambm levado em considerao, contudo ele no aparece

como maioria dos casos (h mais chances), e sim como minoria (algumas pessoas), conforme
acredita a psiquiatra da instituio, algumas pessoas tem alteraes cerebrais que vo ter
uma predisposio no sentido do uso da droga vir a desenvolver uma dependncia. Nessa
instituio, o fator biolgico no parece ser preponderante, uma vez que a percepo sobre a
dependncia qumica sugere que ela seja desencadeada por outros fatores, como veremos
adiante.
Tambm relevante explicitar que as identificaes dos fatores parecem se relacionar
com a forma de atendimento institucional. No modelo de ateno com nfase psicossocial, a
primeira consulta do usurio realizada pelo tcnico de referncia do turno, que um dos
profissionais de nvel superior da rea da Psiquiatria, da Psicologia, da Enfermagem, do
Servio Social ou da Terapia Ocupacional, de modo que esse usurio encaminhado para
consulta psiquitrica se no for a psiquiatra que estiver neste turno na prpria instituio,
se o tcnico identificar algum uso de medicao indevida, desconfiar de comorbidade ou o
usurio desejar, sendo essa ltima situao negociada com o profissional. As consultas
seguintes so decises do tcnico de referncia que primeiro o atendeu ou de conversas
informais entre os profissionais de nvel superior. Assim, a partir da observao participante,
percebeu-se que muitos usurios tinham consultas marcadas com profissionais da rea da
Psiquiatria em algum momento do tratamento, entretanto no eram todos que passavam
imediatamente pelo mdico. Este pode ser um dos indicadores de como os fatores biolgicos
so percebidos de modo diferente pelos profissionais das duas instituies, uma vez que os
psiquiatras do modelo de ateno com nfase hospitalar tm preponderncia no atendimento,
e consequentemente nos diagnsticos iniciais, evidenciando mais os fatores biolgicos,
enquanto que os psiquiatras do modelo de ateno psicossocial esto mais diludos entre os
outros profissionais, fazendo com que os apontamentos de carter biolgico no tenham tanto
destaque.
De forma geral, os profissionais das diferentes reas nas duas instituies citaram
mas no aprofundaram a influncia do fator biolgico na motivao do uso de drogas e, na
sequncia, ser analisado como eles se apropriam da configurao biomdica dos fatores
biolgicos. Os termos mais utilizados pelos profissionais de ensino superior e mdio/tcnico
para se referirem a esse fator foram: coisas genticas, elementos genticos, aspecto
gentico, vulnerabilidade gentica, gene disparador, DNA, neurotransmissor,
depresso, bioqumica do corpo, coisa emocional, predisposio, comorbidade
psiquitrica, dficit de ateno, transtorno bipolar, adrenalina, que em combinao

68

com outros fatores, de acordo com eles, podem contribuir com a determinao desse uso.
Entretanto, no h identificao clara nos discursos desses profissionais de como se
operacionaliza o fator biolgico para desencadear o uso de drogas.
Esses termos esto associados ao reconhecimento de que o uso de drogas uma
doena, sendo que ela concentra, reduz e localiza elementos expressos a partir de um corpo
biolgico que pode desencadear o uso de drogas. A apropriao da explicao biomdica para
a dependncia qumica pelos outros profissionais das duas instituies evidente, e
principalmente na comparao entre outras doenas que esses profissionais parecem mais a
vontade para elucidar as caractersticas que envolvem o reconhecimento da dependncia
qumica. De modo que o uso de drogas passa a ser percebido como doena em si e
assemelhada s outras doenas crnicas, desenvolvida em um contexto multifatorial. O relato
de um dos entrevistados explicita este ponto:

Bom, a dependncia qumica ela uma doena. Ela uma doena tanto
quanto diabetes , tanto quanto hipertenso ou qualquer doena da sade
pblica. A gente tem que entender por que algumas pessoas adoecem e
outras no. Porque se eu no sou um dependente qumico, e eu me estimulo
com lcool, com maconha, com crack, com cocana, a chance de que eu seja
somente um usurio ou um abusador ela muito grande porque eu vou
conseguir fazer as minhas coisas durante a semana, eu vou usar isso em uma
festinha, de vez em quando, porque meu organismo no vai sentir a falta.
Algumas pessoas que usam lcool viram alcoolistas, por qu? Porque esses
so dependentes qumicos e isso uma doena. Isso est pesquisado e
provado. Outras pessoas no, outras pessoas so simplesmente abusadores
ou usurios. (Enf Jos, MAEP)

Se h um desencadeamento da doena a partir da combinao de fatores, podemos

enfatizar que a instalao da doena apontada a partir da diferenciao entre uso e abuso. O
primeiro reconhecido como ocasional e o sujeito controla esse uso, entretanto o segundo
percebido como mais frequente e o sujeito ficaria merc do uso, destacando assim o abuso
como doena, como tambm explicita a terapeuta ocupacional da mesma instituio:
algumas pessoas perdem o controle sobre isso, e isso se torna intenso, contnuo, dirio e
daqui a pouco as coisas vo se perdendo at o ponto do desespero. Nesse sentido, essa
diferenciao vai ganhando contornos mais evidentes, e as respostas dos profissionais no
mdicos do modelo de ateno com nfase hospitalar evidenciam pontos comuns:

O uso recreativo um uso espordico, mas um uso que no traz prejuzos

maiores. Como o prprio nome diz ocorre eventualmente e a pessoa no se
coloca em situaes de risco. Seja de possveis acidentes no trnsito, de

69

exposio moral. Ento essas coisas so mais preservadas. A pessoa no tem

problemas maiores em funo do consumo de algum tipo de substncia. J o
uso nocivo n, o abuso de substncia, nesse setor, nesse quadrante acontece
de a pessoa, sim, ter problemas j relacionados a isso n. Ento ela usa
abusivamente e se coloca em situaes de risco. Ela no consegue dosar o
que pode e o que no pode. s vezes, esse uso abusivo se mistura com o
problema dependncia qumica e por isso que importante uma histria
clnica bem coletado, uma anamnese bem coletada, chamar tambm a
famlia para verificar esses pontos a para gente identificar se um uso
abusivo ou se j t indo pra uma dependncia qumica. (Psi Patrcia, MAEH)

Ou seja, h uma relao intrnseca entre a noo de abuso que leva ao reconhecimento
da dependncia qumica, evidenciando os fatores biolgicos caractersticos da doena como a
falta de controle sobre o corpo. Junto a essa questo, as concepes dos profissionais de sade
acerca do uso de drogas acionam ainda outros elementos, como a ideia de agncia da
substncia enquanto determinante da dependncia ou no do usurio. esse poder de
agncia que determina que algumas substncias possam potencializar um padro de uso mais
frequente, insistente e prejudicial.
Tanto os profissionais de nvel superior como de nvel mdio/tcnico do modelo de
ateno com nfase hospitalar so os que mais reconhecem que um componente qumico ou
componente do efeito da substncia pode desencadear a doena. De modo que h uma
compreenso geral evidenciada pela tcnica de enfermagem: o que vicia depende da droga
tambm... depende do que tem na substncia, de componente qumico pra te viciar. O crack
aparece com maior propenso para a dependncia qumica em relao s outras substncias,
conforme explicitam os relatos:

O crack torna a pessoa dependente semanas ou meses. Ento tem a questo

da capacidade da prpria droga, de a substncia que tu usa causar a
dependncia n, Ento, o crack para uma pessoa com no muito fator de
risco, ela se torna dependente rapidinho, ela no precisa de muito fator de
risco, nem muita predisposio, o fato de ela usar j tem uma grande chance
de ela se tornar dependente (MedPsiq Carine, MAEH)
O crack que a droga que a gente trabalha uma droga que nivela todo
mundo no interessa se tu rico, se tu pobre, se tu classe mdia tu vai
acabar na rua (Enf Gabriela, MAEH)
Eu acho que o crack uma substncia que ela vicia muito rpido. Ela
barata n, R$5 uma pedra, s que o efeito muito rpido da por isso que
eles se viciam mais rpido, porque usou o crack dois minutos depois tem que
estar usando pra sentir a sensao de novo (TecEnf Alice, MAEH)

70

Essa diferenciao separa o crack de outras substncias como lcool, maconha, tabaco,
ao enfatizar as potencialidades de degradao do sujeito, de rapidez para desencadear a
dependncia e de acessibilidade econmica. Nesse sentido, tambm se elucida o crack como
substncia, ou objeto, que imputa sua agency (HARAWAY, 1995) sobre o corpo, de modo
que h uma relao de dominao sobre os sujeitos, levando-os ao descontrole, ao vcio e
destruio aps os primeiros usos. Nesse sentindo, a motivao do uso de drogas pode ser
desencadeada por uma predisposio biolgica, entretanto a dependncia qumica
potencializada pela substncia usada. Ao mesmo tempo que a droga vicia, os profissionais
das duas instituies levam em considerao o prazer causado pela substncia, acionando
uma das motivaes para o uso:

As pessoas s ficam dependentes de drogas porque droga possui efeito

prazeroso. Ningum fica dependente de droga que d efeito ruim. Isso no
existe. (MedPsiq Antnio, MAEH)
Como se tu atravs da droga tu vai ter o prazer imediato que teoricamente, o
crack imediato mesmo aquele prazer. (AssSoc Jlia, MAEH)
D uma sensao de que no t sozinho, de que o todo poderoso que eles
vo preferir sempre a droga porque ela d esse prazer. (TcEnf Deise,
MAEP)
Inicialmente vendo como algo prazeroso que realmente , n?A droga, se a
droga fosse ruim ningum usava, n?! (TeoOcup Carolina MAEP)

Como possvel identificar, a partir do material emprico apresentado, a atribuio de

uma origem biolgica ou gentica ao uso de drogas e a identificao bioqumica da substncia
se fundamentam na caracterizao de elementos desencadeadores da doena nos sujeitos.

4.1.2 Fatores sociais/ambientais

Outro fator associado ao motivo do uso de drogas se refere questo social. Ela foi
descrita, muitas vezes, em termos do contexto social, cultura, ambiente no qual o
sujeito habita e interage, como explicita o psiquiatra do modelo de ateno com nfase
hospitalar: toda uma questo ambiental, pais que no pem limites, famlia desestruturada,
com muita briga, vizinhos e amigos que usam drogas e a droga est dentro da cultura, muita
permissividade social. De diferentes maneiras, os profissionais das duas instituies citaram
o fator social como relevante para motivar o uso de drogas. Porm, somente alguns
detalharam o que entendiam como sendo o social. Assim, os apontamentos em relao

71

sociedade atual vo se evidenciando e se apresentando como explicativos para a dependncia

qumica.
Um dos aspectos a motivao do uso de drogas por desestruturao familiar. Como
lembra Fonseca (2005), na famlia do outro que se reconhece a desestrutura, e nesse
sentido so os profissionais das duas instituies pesquisadas que percebem as famlias dos
usurios como desestruturadas. De forma geral, os profissionais do modelo de ateno com
nfase hospitalar foram mais enfticos na compreenso da famlia desestruturada como um
dos motivos que leva os sujeitos ao uso de drogas, sendo que dez dos doze entrevistados
explicitaram definies prprias.
Para esses profissionais, o excesso de autoridade aparece como caracterstica prpria
de uma famlia desestruturada, evidenciando que o excesso representaria violncia no
ambiente familiar, advinda de uma educao controladora, repressiva e autoritria. Dois
aspectos se sobressaem: os pais violentos, que so agressivos com os filhos ou brigam com
os parentes e vizinhos e os traumas na infncia, que aparecem atravs de abuso sexual e de
violncia intrafamiliar. A assistente social refora a importncia de considerar esse aspecto
relacionado dependncia qumica:
Ah mais o problema dele a droga se tu vai investigar, no, tem a famlia
que a me doente, que o pai usa lcool e acha que no tem problemas,
sofreu abuso sexual ou uma violncia fsica muito grande. Tem alguns casos
aqui que a gente fica sabendo de pais que so extremamente agressivos. At
usando tcnicas de tortura do perodo da ditadura militar para machucar os
filhos. E a droga Ah no, mas a droga, ele o doente. Ento vamos
investigar mais, assim, eu acho que no existe uma causa nica... (AssSoc
Luiza MAEH)

Este no foi um indicativo apenas dos profissionais da assistncia social que enfocam
o cuidado do sujeito atravs de seus vnculos familiares, mas tambm apareceu no discurso de
outros profissionais de nvel superior e mdio/tcnico do modelo de ateno com nfase
hospitalar. A ideia de que o ambiente familiar influencia e pode at mesmo motivar o uso de
drogas est pautada tanto na famlia considerada violenta, confusa e agressiva, quando
excede em sua autoridade; quanto na famlia que fraca, fragilizada e permissiva,
quando ocorre falta de autoridade.
O ambiente familiar permissivo composto por pais usurios de drogas, que
consideram o uso de drogas como normal; pais ausentes, principalmente em relao figura
paterna e/ou falta de figura que impe autoridade; e falta de limites, enfatizando que os pais
no dizem no aos desejos dos filhos, deixando-os fazer o que querem. Nesse sentindo, o

72

relato da psicloga do modelo de ateno com nfase hospitalar refora essa questo em
relao motivao para o uso de drogas:
Tem a questo da modelagem, quer dizer: Deixa eu ver como que os meus
pais lidam com isso. Eles so meu modelo! A questo da autoridade
tambm n. importante a presena parental, a presena parental ela
protetora, entretanto a privao de pais pode acontecer mesmo quando os
pais esto fisicamente presentes. Este um fator de risco. Porque, s vezes,
[eles] no so aquelas pessoas que vo colocar limites, que vo colocar as
regras, que vo estar ali para monitorar o sujeito, pra saber onde que o filho
est, com quem est e fazendo o que n. Ento um filho que fica muito solto
um filho que tem privao paterna. (Psic Patrcia, MAEH)

Desse modo, os profissionais do modelo de ateno com nfase hospitalar ressaltam

aspectos conflituosos da conformao familiar dos usurios como possveis motivadores para
o uso de drogas, enfatizando a relao de autoridade dos pais com os filhos. O ideal de famlia
sem conflitos nos leva a interpretar que muitos profissionais da sade se baseiam em uma
ideia de sociedade durkheimiana, na qual o conflito institucional, ou seja, na famlia, poderia
ser disfuncional. O uso de drogas , dessa maneira, uma manifestao da desestrutura
familiar.
J entre os profissionais do modelo de ateno com nfase psicossocial, sete dos dez
entrevistados citaram, embora apenas trs descreveram o que seria a famlia desestruturada.
Para eles, essa desestruturao est vinculada principalmente falta de afeto no ambiente
familiar, no que se refere ao apoio dado pelos pais aos filhos para enfrentar a vida cotidiana e
dificuldade de convivncia familiar. Desse modo, o enfermeiro da instituio apresenta
como a falta de afeto pode resultar no uso de drogas:

Eu no tenho como no pensar em relacionamento, em afeto. As pessoas

esto preocupadas com a questo material, que deixam o convvio dos filhos
de lado, que deixam de conversar, deixam de fazer um tema. [...] Quando
que ele joga bola com aquele filho? Quando que ele conversa com aquele
filho? [...] Aquela pessoa que est l necessitando de afeto n, s vezes, com
o que ele vai substituir? Uma substncia psicoativa. As pessoas acabam
fazendo com que a droga seja uma medicao, seja um remdio,seja pra
suprir sentimento, afeto ou perspectiva. (Enf Jos, MAEP)

O afeto percebido como cuidado e sua ausncia percebida como falta de cuidado
com os sujeitos. Nessa linha de raciocnio, o afeto pode estar em questo j na concepo do
sujeito como embrio, fazendo com que o modo do cuidado familiar tenha consequncias nos

73

fatores genticos, podendo levar o sujeito dependncia qumica. O relato da tcnica de

enfermagem da mesma instituio explicita esses apontamentos:

Tu tem que ser bem amada quando tu criana, tu tem que ser desejada
como filho, ser desejado como ser, ser querido no teu meio ambiente. Sabe,
eu acho que isso fundamental. Se tu no amado, desejado no ventre da
tua me, tu j vai carregar nessa tua carga gentica, no teu DNA esse
desprezo e com certeza, l no futuro, tu vai ter que descarregar essa angstia,
essa dor, essa rejeio. E a droga infelizmente ampara, abraa, por um
perodo, por um momento. (TecEnf Deise, MAEP)

Assim, a droga relacionada tanto ao desejo dos pais por esse filho, como em relao
educao recebida por eles no cuidado com o mesmo. A ausncia dos pais interpretada
pelos profissionais do modelo de ateno com nfase psicossocial como falta de afeto, e no
como falta de autoridade, conforme continua a tcnica de enfermagem:
Porque quando eles mais precisaram do apoio do pai, da me ou a me tinha
que trabalhar pra manter a casa e o pai era alcolatra ou o contrrio. Sabe,
eles no tiveram aquela estrutura, no: Meu filho vamos juntos, vamos l,
vamos fazer isso juntos, vamos
trabalhar juntos nisso!. Dar aquele
apoio, aquele carinho, aquela ateno, sabe? E, com certeza, muitos dos que
a gente tem falado, assim, Ah eu era muito solto. Eu era muito... minha me
me deixava muito livre. Eu tinha muita liberdade. Eu acho que isso deixa as
pessoas muito se sentindo vazias, jogadas no mundo. Porque todo ser
humano gosta de ser cobrado um pouquinho. A gente diz que no, mas tu
adora ser cobrada, porque.... Ah nem ligou pra mim, nem... Tipo o
namorado, nem ligou, t Por que tu quer que ele ligue?, Porque tu quer
que ele se preocupe contigo n!(TecEnf Deise, MAEP)

Apesar dos profissionais das duas instituies explicitarem a questo da

permissividade social, de muita liberdade, de deixar os sujeitos soltos, de no colocar
limites, cada modelo aciona aspectos diferentes: autoridade ou afeto. Nesse sentido,
interpreta-se que esses sujeitos estariam desvinculados das regras sociais, realizando o
consumo de substncias ilegais a partir de um comportamento desviante do que visto como
padro. Assim, os pais, ou o ambiente familiar, seriam percebidos pelos profissionais como
culpados por no educar seus filhos a partir de comportamentos estabelecidos como padres,
e vistos como permissivos em relao ao uso de drogas pelos filhos.
Outro aspecto corrente no fator social para motivao do uso de drogas relaciona-se ao
acesso a redes de solidariedade e participao da sociedade. Essa noo perpassa a ideia de
que h uma influncia dos outros, pais, amigos, vizinhos, sobre os sujeitos, que

74

determinante para o incio do uso de drogas. Um dos psiquiatras do modelo de ateno com
nfase hospitalar descreveu o uso de drogas como uma carreira que os sujeitos seguem:

Por exemplo, muitos usurios de drogas, com os quais ns falamos,

descrevem que usar drogas uma carreira, n?! E eles entendem isso como
parte da carreira de vida deles. Bom, eu cresci em um ambiente com muita
droga, em volta todo mundo usava droga, meus pais usavam droga, meus
irmos usavam droga, ento era natural que eu usasse droga tambm. A
gente vai se aproximando de quem parecido com a gente. Ou a gente quer
ficar parecido com quem t perto de ns. (MedPsiq Antnio, MAEH)

Essa ideia de carreira aproxima-se de uma viso adaptativa, a qual os sujeitos

seguem para se integrar, pertencer ou mesmo estar prximo daqueles que eles consideram
suas referncias identitrias. A educadora fsica do modelo de ateno com nfase hospitalar
ainda explicita mais detalhadamente como ela interpreta a relao entre os outros e os
usurios: se meus pais, meus vizinhos, meus amigos. Pra eu me sentir includo, pra eu me
sentir pertencente a esse espao, eu acabo me adaptando ou me vinculando a esse tipo de
estilo de vida pra poder me sentir parte n. Nessas duas falas podemos notar apropriao de
um sociologismo que explicaria a influncia do meio sobre os indivduos a partir da ideia de
carreira e de estilo de vida.
Entre os profissionais do nvel mdio/tcnica essa viso adaptativa mais realada
pelo termo influncia, cuja premissa a de que so os outros que permitem o acesso do
sujeito s drogas, e dessa maneira eles seriam influenciados pela cabea dos outros. Para o
tcnico de enfermagem do modelo de ateno com nfase psicossocial o usurio pode ser:
Uma pessoa meio, como que eu posso dizer, uma pessoa meio
influencivel. Uma pessoa que se influencia fcil pelas coisas, vai muito no
que os outros dizem. E uma pessoa que t meio... meio em dvida com
algumas coisas, meio carente. E a vai... Algum comenta com ela: Vai que
bom! Tu relaxa com isso, tal coisa, faz tal coisa.Acho que muitos usam a
droga no incio como se fosse um remdio, n?! Entendeu? S que da vicia,
n?! E a eles ficam naquela coisa com um peso naquilo. Que eles tiveram a
coragem, entre aspas, de experimentar. (TecEnf Marcos, MAEP)

Dessa maneira, h um radicalismo da noo de influncia, na qual o usurio de drogas

pode at aparecer como refm da relao com os outros, assim como relata o vigilante da
mesma instituio: do meu ponto de vista isso da no a vontade deles, no porque eles
querem, alguma coisa puxa. Essa explicao sobre o que puxa, que o influencia, ou de algo
que o sujeito segue como carreira ou como estilo de vida coloca em segundo plano a

75

autonomia dos sujeitos em relao ao uso de drogas, fazendo com que fiquem merc das
suas condies sociais.
Outros elementos, no mbito do fator social, identificados pelos profissionais da sade
de nvel superior das duas instituies como responsveis pelo consumo de drogas foram a
busca do prazer imediato, a rapidez das relaes sociais mediadas por consumo e os valores
individualistas, identificados como caractersticas da sociedade atual. Assim, o uso de drogas
se configuraria como mediador de prazer para os sujeitos, de modo que seu uso
proporcionaria um consumo de algo prazeroso para o indivduo, como relata a assistente
social do modelo de ateno com nfase hospitalar:
A sociedade muito, tudo muito dinmico assim n As informaes so
muitas, as novas tecnologias, ento tu tem que ser feliz agora, tu tem que ter
dinheiro agora, tu tem que ter o melhor carro agora, a roupa de grife agora.
muito imediatismo. E eu acho que a droga ela acaba s vezes exercendo um
papel... como se tu atravs da droga, tu vai ter o prazer imediato, que
teoricamente, o crack imediato mesmo aquele prazer. Eu acho que existe
isso assim tambm essa questo muito da nossa sociedade como est
organizada hoje, no que no fosse n porque as drogas existem sempre
existiram. Mas eu acho que hoje, assim, esse grande nmero de usurios, at
a questo do prprio crack, que hoje o crack que a droga da vez. (AssSoc
Jlia, MAEH)

O enfermeiro do modelo de ateno com nfase psicossocial segue na mesma linha de

raciocnio, associando essa explicao questo da responsabilidade governamental,
chegando at mesmo a discutir a condio de classe, que envolve moradia, alimentao,
acesso a servios, sendo o uso de droga estratgico para superar a vivncia da realidade
desfavorvel, conforme aponta:
Ento a partir do momento que tu tem uma baixa perspectiva de vida, poucas
coisas te do prazer e as coisas que te do prazer geralmente esto associadas
ao tabaco, ao lcool e a droga, seja crack, seja maconha, seja o que for. Eu
acho que se essas pessoas tivessem uma perspectiva de entrar na faculdade,
de ter uma casa descente, de no ser como na Vila Dique que agora t sendo
transferida e ainda no saiu todo mundo. Tu vai visitar um paciente na Vila
Dique tu v que ele comeou a usar o lol aos 11 anos e ai ele tava ali
fugindo do frio, tava ali fugindo da fome e da violncia intrafamiliar e de
qualquer perspectiva que ele tivesse. Comeou no lol e ai ele passou pra
outra coisa. E quando veio o crack, ento isso se exacerbou de tal forma.
Porque em funo de ser uma droga barata, de fcil acesso, ento parece que
todos os males que aquelas populaes mais carentes viviam, de perspectiva
de futuro, elas diminuam. Ento, historicamente essas pessoas foram
deixadas de lado e o que estava muito prximo quando elas se frustravam
com vrias coisas? A droga! (Enf Jos, MAEP)

76

Nesse relato h uma anlise poltica e econmica da sociedade na qual os sujeitos

esto inseridos, apresentando suas condies de vida precrias devido falta de acesso a
servios e bens de consumo. Logo, o ambiente familiar gerado tambm por esse contexto
social, sendo que os aspectos familiares, sociais e polticos constituem os fatores sociais na
motivao dos sujeitos para o uso de drogas. O uso de drogas representaria para o indivduo a
busca de prazer rpido para compensar as faltas no seu contexto social. Ento, aqui fica
evidente a concepo de que o uso de drogas estabelece uma sensao fsica e mental de
prazer, que dada ao corpo para contrabalanar as dificuldades de acessar coisas ou
afetos dispostos na sociedade.

4.1.3 Fatores psicolgicos/individuais

Para alm dos aspectos biolgicos e sociais, os profissionais entrevistados se referem

ainda aos aspectos psicolgicos como responsveis pelo uso de drogas. Esses, por sua vez,
so fortemente influenciados pelos fatores sociais e econmicos. Foram os profissionais de
nvel superior que mais consideraram os fatores individuais, sendo que os do modelo de
ateno com nfase psicossocial deram maior nfase para esses fatores, conforme
analisaremos adiante.
A primeira questo evidenciada pelos profissionais em relao ao motivo de uso de
drogas, no que se alude a este tpico, envolve aspectos da personalidade dos sujeitos. Como
explicita a psiquiatra do modelo de ateno com nfase psicossocial, vo entrar
caractersticas dos sujeitos, capacidades do ego, capacidades de lidar com as frustraes, com
as dificuldades, com o sofrimento, [ou seja], caractersticas da personalidade dele enquanto
pessoa. Outra psiquiatra da mesma instituio enfatiza a construo da personalidade dos
sujeitos como determinante na motivao do uso de drogas:

Tem uma questo de formao de personalidade tambm da pessoa. [...] Mas

sempre, assim, a questo desde a formao da personalidade, dos modelos.
Da concepo que a pessoa vai fazendo do que certo, do que errado pra
si. Ento a partir dali, claro, ela pode conviver com pessoas que vo oferecer
[drogas] e ela pode negar, n. Da vai depender do que ela tem como
concepo pra ela assim. E tambm de coisas que preenchem a vida, o
prprio ser da pessoa. (MedPsiq Renata, MAEP)

77

Desse modo, h uma nfase na motivao do uso de drogas pelos sujeitos que perpassa
a constituio de si, evidenciando as escolhas pessoais para esta constituio, como relata a
psicloga da mesma instituio:

Eu acredito que a droga uma coisa da vida como tantas outras, diversas
possibilidades que a vida nos proporciona e que depende das nossas
escolhas. A bom, tem os sujeitos que vo lidar com o uso de drogas para
lidar com uma depresso ou uma coisa emocional, tem outros que
simplesmente por uma experimentao. Ento eu acho que a droga
simplesmente mais uma coisa que tem na vida e que a pessoa est merc.
Todos ns estamos. Podemos entrar em contato [com as drogas] e ver da
que sentido cada sujeito d a esse uso assim, no tem uma coisa
preconcebida n. (Psic Vera, MAEP)

Assim, a personalidade compreendida como o modo dos usurios lidarem com as

coisas da vida, sendo a droga uma delas. As escolhas que os sujeitos fazem perpassam a
constituio da personalidade e definem a relao com o uso de drogas. A atribuio de valor
para a relao entre o usurio e as drogas no uma interpretao do profissional, e sim do
prprio indivduo, que deve avaliar esse uso como bom ou ruim, sendo uma maneira de
lidar com o componente emocional ou mesmo com a curiosidade de experiment-las. Ainda
que esses fatores ajam de modo concomitante aos fatores biolgicos e sociais, os profissionais
da modelo de ateno com nfase psicossocial parecem enfatizar que a personalidade do
sujeito tem maior peso para determinar o uso de drogas. Logo, essa interpretao enfoca os
sujeitos como ativos no processo da dependncia qumica, considerando que suas decises
geram a relao entre o sujeito e as drogas. Ento, pode-se conviver entre usurios e no ser
usurio de drogas. Por outro lado tambm, quem opta por fazer uso dessas substncias pode
ser reconhecido como um sujeito com personalidade fraca.
Nessa questo, est em jogo a relao do sujeito com o mundo e o sentido atribudo a
essa relao para motivar o uso de drogas. Para a psiquiatra do modelo de ateno com nfase
psicossocial importante considerar a forma com que [o sujeito] se relaciona com as
pessoas, com as suas coisas e [perceber] o papel que a droga vai fazer nesse sentido. a
anlise dessa relao e desse papel que sero determinantes para a interpretao dos
profissionais sobre a instalao, ou no, da dependncia qumica. Desse modo, a psicloga do
modelo de ateno com nfase hospitalar explicita como ocorre o agenciamento da questo e
a doena:

O uso de drogas no algo que a gente possa descontextualizar de uma

maneira social de funcionar. Eu acho que o problema no o uso da droga,

78

eu acho que o problema a dimenso que a droga toma na vida desses

sujeitos como qualquer outra coisa. Se eu sou muito adesiva a uma relao e
deposito todas as minhas possibilidades essa relao tambm me txica.
Ento, assim que eu entendo a dependncia qumica. algo bastante
deteriorante porque o enrijecimento em uma maneira de dar vazo paras as
coisas da vida, para os sentimentos, sejam eles bons ou ruins, paras as
questes. Ento, assim, essa sensao de que eu no consigo circular bem
pela minha vida sem a substncia isso prejudicial [...] Porque sade a
gente ter plasticidade, flexibilidade em termos das coisas que a gente se
vincula assim n. (Psic Maria, MAEH)

Assim, considera-se que a doena manifestao de uma relao prejudicial do

sujeito com o mundo. Esse conceito de prejudicial foi definido pelos profissionais a partir de
termos como sofrimento, vazio, dor, sendo que a droga aliviaria, preencheria,
substituiria essas sensaes. Como explicita a terapeuta ocupacional do modelo de ateno
com nfase psicossocial o motivo do uso de drogas pelos sujeitos:
uma tentativa de sanar alguma dor, uma dor que ningum sabe direito o
que . Ou pra tapar um vazio e que ningum sabe o jeito, que vazio esse,
da onde vem e por que vem. Ento eu acho que tem coisas, construes
sociais, construes nossas, e que faz com que a gente acaba, acabe indo ao
abuso dessas substncias, n?! Uma forma de alvio assim. De escape. [...]
Talvez por no conseguir lidar com essas dificuldades, com esses vazios,
com essa existncia dolorida. A existncia dolorida e a vem o uso e o abuso
da droga para uma tentativa de sanar, de curar essa existncia sofrida. [...] O
qu que h em ti, o qu que te falta pra ti querer cobrir esse vazio com as
drogas, n? (TerOcup Carolina, MAEP)

evidente que a construo da personalidade fundada na relao do sujeito com o

mundo est imbuda de fatores sociais, entretanto ressalta-se que o usurio decide pelo uso ou
no de drogas, ou seja, tem algo que passa pela avaliao do sujeito e isso relevante para ser
destaque. Quem sofre, quem sente a dor, quem sente o vazio o sujeito, de modo que a
dependncia qumica tambm perpassa por essa personalidade. Chama a ateno que,
enquanto a maioria dos profissionais do modelo de ateno com nfase psicossocial relaciona
o sofrimento a uma percepo do sujeito, um profissional de nvel superior do modelo de
ateno com nfase hospitalar compreende que o sofrimento pode ser reconhecido por outro:

S meu paciente quem de alguma forma tem um sofrimento com aquilo.

Ele pode no estar querendo o tratamento ainda n, ou pode no estar
achando que capaz de se tratar e se motivar para o tratamento, mas pelo
menos ele tem que estar em sofrimento. [...] Eu queria te deixar claro que, s
vezes, ele pode nem reconhecer, conscientemente ou verbalizar, que um
sofrimento. Desde que haja isso institudo de alguma forma, um prejuzo
muito demarcado n a a gente j ta falando de... Porque, s vezes, o

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adoecimento vem justo da dificuldade em reconhecer isso como algo que

est sofrido, ento o que demarca mais, pra mim no a questo do
reconhecimento, mas sim da existncia de sofrimento ou disfuncionalidade.
(Psic Maria, MAEH)

De modo geral, ainda que com menos nfase do que o atribudo aos fatores biolgicos,
os profissionais da Medicina, Psicologia, Assistncia Social e Educao Fsica da mesma
instituio tambm atribuem a dependncia de drogas a uma questo de disfuncionalidade
do sujeito, que se relaciona mais com as formas de lidar com os problemas da vida do que
com o aspecto orgnico. Esse prejuzo muito demarcado estaria atrelado a uma dificuldade de
lidar com as situaes conflituosas do cotidiano, tais como brigas com familiares,
desemprego, envolvimento com o crime. Ento, o uso de drogas contnuo representaria uma
fuga da realidade - ou dos problemas -, fazendo com que o prazer do uso dessas substncias
abafasse ou adiasse a resoluo das dificuldades. Entretanto, a dependncia qumica causaria
ainda mais prejuzos aos indivduos, tanto na forma de lidar com os problemas da vida quanto
no organismo dos mesmos. Fica evidente que uma das marcas do que se define como
dependncia o destaque que esses profissionais atribuem centralidade que a droga toma na
vida do sujeito, fazendo com que ele viva mais em funo das drogas e deixe de realizar
outras tarefas do cotidiano, como diz a assistente social do modelo de ateno com nfase
hospitalar:

Eu acho que depende muito de qual a relao que tu tem com a droga, qual
a relao que a droga tem na tua vida porque eu posso trabalhar
normalmente chegar no fim de semana e tomar uma cerveja, duas e seguir a
minha vida estudante, trabalhando coma minha famlia, me divertindo e isso
no afetar o meu dia a dia, a minha qualidade de vida. Agora no momento
em que essa droga, seja o crack, ou o whisky, ou a maconha, a cocana, o
xtase, que eu fao dela o centro da minha vida a realmente, a eu me perco.
Acho que a tu perde o rumo. (AssSoc Jlia, MAEH)

Outra maneira importante de compreender o que define a dependncia compreender

o que no a define, ou pensar em comportamentos extremos. O uso recreacional citado pelos
profissionais das duas instituies como um uso de drogas de modo controlado, eventual,
espordico, que no traz problemas, que no traz prejuzos, que deixa o sujeito
levando uma vida normal. Percebe-se que essas definies do uso de forma no dependente
consideram muito mais a autonomia do sujeito, pois enfatizam a capacidade de escolha e
controle do sujeito.

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Assim, os profissionais ressaltam no uso recreativo de drogas a possibilidade de

controle dos efeitos causados pelas substncias e das consequncias do seu uso. Esse
controle descrito pelos profissionais como uma habilidade que o usurio desenvolveria,
aproveitando o prazer que droga causa sem deixar as conseqncias do uso atingi-lo. Logo,
o usurio percebido como crtico e cuidado em relao ao seu uso, pois tem o controle e
no se torna dependente.
Na contramo do que apresentado como uso recreacional, podemos compreender que
o dependente percebido como descontrolado, sem criticidade do seu uso, no
habilidoso, de modo que a visualizao de autonomia do dependente qumico tambm
desacreditada pelos profissionais. Os critrios que identificam o descontrole esto baseados
em uma falta de habilidade do indivduo em explicitar o domnio e autonomia sobre o uso, o
que identificado como comportamento desviante.
O que est em jogo na questo dos fatores psicolgicos/individuais menos o aspecto
comportamental, e mais a relao do sujeito com o mundo. As drogas so acessadas, ou no,
motivadas por como se do essas relaes.

4.2 Entre os pesos dos fatores e o uso de drogas

Diante do material apresentado, evidenciaram-se aspectos dos trs fatores destacados,

que ocorrem concomitantes, para motivao do uso de drogas. Entretanto, enfatizou-se que h
algumas diferenas acionadas pelos profissionais das instituies do modelo de ateno com
nfase hospitalar e do modelo de ateno com nfase psicossocial. Enquanto os primeiros
parecem elucidar mais os fatores biolgicos e sociais para explicar a motivao, os segundos
enfocam os fatores individuais e sociais.
De modo geral, os profissionais das duas instituies atribuem o uso de drogas a uma
relao de desequilbrio entre fatores de proteo e fatores de risco vinculados s questes
genticas, sociais e psicolgicas. Esta proporo racional, atravs da qual quando h mais
riscos h uso de drogas e quando h mais proteo h menos risco, est pautada em um
discurso de racionalidade cientfica que enfatiza o risco como categoria de entendimento,
acionando um sistema de classificaes para estabelecer e objetivar aspectos da vida social
considerados anormais (NEVES, 2004).
Percebe-se que para definio da dependncia qumica relativa ao uso de drogas so
acionadas categorias morais na busca de explicitar categorias tcnicas. A predisposio ou
comorbidade dos sujeitos so explicadas em termos de elementos genticos que disparam a

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doena, entretanto essa preponderncia se relaciona com outros fatores. A famlia

desestruturada, a disfuncionalidade e a sociedade atual consumista e imediatista so fatores
sociais que motivariam o uso de drogas, mas as definies desses termos so reduzidas aos
conflitos da vida social. A personalidade e o sofrimento aparecem como exemplos dos fatores
individuais, entretanto esses fatores so determinados tambm como concepo desviante.

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5 POSSIBILIDADES TERAPUTICAS PARA USURIOS DE DROGAS

Este captulo versa sobre a anlise dos discursos dos profissionais envolvidos nas
propostas teraputicas para os usurios de drogas, aproximando-se os discursos aos modelos
de ateno estudados nas duas instituies. So enfatizados os aspectos contrastantes dos dois
modelos, de modo a explicitar os simbolismos que perpassam as propostas.
Assim, tem-se como objetivo compreender como diferentes elementos so acionados
para compor cada modelo da rede de ateno para usurios de drogas no mbito da sade
mental, uma vez que a partir destes elementos se criam tticas e astcias (CERTEAU,
1994) que explicitam artes de fazer no cotidiano de atendimento. A articulao entre o
discurso e a prtica est diretamente relacionada compreenso das propostas teraputicas
pelos profissionais envolvidos com o atendimento aos usurios, e conhec-la torna possvel
acessar os mecanismos regentes da rede de ateno na sade mental para esses usurios como
um sistema de cura (KLEINMAN,1980). Deste modo, o discurso e a prtica dos
profissionais que atuam nesta rede tambm oferecem pistas sobre os direcionamentos das
polticas pblicas nesta rea.

5.1 Aspectos das propostas teraputicas

Atrelados a esses questionamentos, perguntou-se aos profissionais das instituies

estudadas quais eram as propostas teraputicas consideradas adequadas para tratar a questo
de dependncia qumica. Tendo em vista que esses profissionais esto em determinados
contextos institucionais, procurou-se identificar se h diferenciaes e aproximaes nos
modelos de ateno de acordo com as propostas teraputicas adotadas pelos profissionais dos
servios de sade.
No primeiro momento, alguns profissionais reconhecem o desafio de trabalhar na rea
da sade mental, explicitando que apesar de o Estado do Rio Grande do Sul ter experincia no
cuidado aos dependentes qumicos, conforme analisa Ribeiro (1999), a discusso sobre as
propostas de tratamento ainda inicial, principalmente em relao ao tratamento de
dependentes de crack. H um consenso entre os profissionais em relao ao fato de que cada
caso um caso. Entretanto, a fim de propiciar a sada do usurio da dependncia qumica,
so indicadas formas protocolares e de cuidados gerais que extrapolam o local onde o
profissional atua.

83

Mesmo com o aparato institucional constitudo, os investimentos financeiros

viabilizados por polticas pblicas, o desenvolvimento de pesquisas e a atuao de referncia
na rea, um psiquiatra vinculado ao modelo de ateno com nfase hospitalar reconhece que:
O melhor tratamento no existe. Ns todos, que trabalhamos com isso, sabemos que a gente
est tateando ainda pelas bordas em uma coisa muito complexa.
A partir dos modelos de ateno vigentes atualmente, cabe evidenciar que os
profissionais das duas instituies visadas acionam alguns aspectos comuns nas etapas do
tratamento, diferindo mais no peso conferido a esses aspectos. Assim, enfatiza-se que as
duas propostas teraputicas analisadas acionam os mesmos elementos para o tratamento aos
usurios de drogas, contudo do nfases diferentes para alguns desses elementos. Os aspectos
que perpassam as concepes sobre o tratamento sobre o tratamento incluem fases e fatores,
indo da desintoxicao reinsero social dos usurios.

5.1.1 Desintoxicao
Parte-se da ideia de que a droga um txico e que no incio do tratamento seria
necessrio desintoxicar, ou seja, tirar ou diminuir a quantidade de txico do sujeito. De
forma geral, a desintoxicao um aspecto ressaltado para o tratamento da dependncia
qumica, entretanto os profissionais das duas instituies tm concepes diferentes sobre esta
proposta.
Para a maioria dos profissionais de nvel superior da instituio que representa modelo
de ateno com nfase hospitalar, a desintoxicao est atrelada possibilidade de internao
na instituio hospitalar na qual eles atuam. A desintoxicao uma etapa apresentada como
parte do tratamento dos usurios que so encaminhados pelos servios de sade da cidade.
Para os profissionais de sade, a desintoxicao exposta como uma necessidade de que os
usurios fiquem sem o uso de drogas por determinado perodo, para que haja uma limpeza
fsica dessas substncias no corpo, mais especificamente localizada no crebro, conforme
expe a psiquiatra:

Na verdade, o uso de crack... Como o crebro tambm fica muito afetado, a

gente no consegue ter muito trabalho cognitivo n. A gente tenta, a gente
faz motivao, a gente faz preveno de recada, mas a gente sabe que o
impacto disso muito pequeno, porque eles esto com o crebro muito
alterado. Ento, no incio, principalmente, o foco tem que ser estruturar as
coisas para que ele consiga se manter sem droga um tempo. E a tu

84

consegue, realmente, que ele esteja com o crebro melhor para poder
trabalhar mais as coisas cognitivas e psicolgicas. (MedPsiq Carine, MAEH)

Com essa explicao, a psiquiatra transparece que como o usurio est com o crebro
afetado, o juzo crtico dele em relao interveno mdica pode estar comprometido, e
isso causaria a falta de motivao para deixar de usar drogas. Assim, na instituio com
nfase hospitalar, a desintoxicao parece ter como objetivo a abstinncia das drogas e o
estmulo motivao para que os usurios deixem de usar essas substncias. A autonomia do
sujeito para o tratamento enquanto ele est intoxicado tida como comprometida e por isto
no valorizada. A expectativa a de que o processo de desintoxicao crie as condies
necessrias para que o usurio se adapte ao tratamento. por essa razo que o perodo de
internao compreendido, por esses profissionais, como necessrio para o incio, de fato, do
tratamento dos usurios, como explicitam os depoimentos abaixo:

O perodo de internao um perodo que ele est aqui realmente para

desintoxicar. Para iniciar um trabalho de conscientizao, para quando ele
sair daqui manter o tratamento. Ento, essas regras que so estabelecidas
como: no pode fumar. Tem certos programas na televiso que no so
permitidos. Tem que se evitar falar em drogas ou se falar, tem que ser em
determinado momento com a superviso teraputica... , so vrias fases que
eles passam aqui. Eu acho que isso tudo faz parte desse processo nesses 20 a
30 dias que eles ficam aqui internados. (AssSoc Jlia, MAEH)
Como nessa fase eles esto com menos condies psquicas de absorver as
coisas, talvez tu possas ajudar mais a desintoxicar e ajudar ele a viver dentro
de uma maneira mais estruturada. Ter horrio para almoar, para jantar, para
acordar, para dormir, para tomar medicao, aprender a conviver em grupo,
aprender a respeitar as pessoas, aprender a ter uma convivncia no nvel que
a gente imagina que seja mais dentro do esperado antes de internar. Ento
em coisas muito simples como ele escovar os dentes, porque eles, isso no
existia na rua, coisas bsicas assim, tomar banho, escovar os dentes, tomar
caf, coisas que eles no fazem, faziam antes de internar (MedPsiq Carine,
MAEH)

Ou seja, na internao que ocorre uma limpeza que fsica, mas tambm moral,
visto implicar em conscientizao e em mudanas profundas no comportamento que no se
restringem ao uso de drogas. um perodo de purificao e aprendizado, podendo mesmo ser
comparado a um ritual de transio, conforme menciona Turner (1974), na medida em que
visa produzir um novo sujeito, um sujeito que sai das ruas para o mundo civilizado. Nesse
sentido, a promoo da aprendizagem de outros hbitos e costumes no interior do servio de
sade reificam a reconstruo desse novo sujeito atravs de um processo civilizador

85

(ELIAS, 1994), pelo qual os profissionais de sade enfatizam o cumprimento de regras, o

cuidado com a higiene pessoal, o reconhecimento de horrio e local para as atividades, o que
se pode ou no consumir, entre outros, como a proposta teraputica do modelo de ateno
com nfase hospitalar.
Essa normatizao almejada durante a internao tambm controlada quando o
usurio tem alta e passa para o atendimento ambulatorial na instituio. A fim de garantir a
manuteno da limpeza fsica alcanada anteriormente, antes das consultas os usurios
realizam um teste de urina para detectar a ingesto de substncias psicoativas. A tcnica de
enfermagem aplica os reagentes, e informa o resultado diretamente aos psiquiatras antes do
atendimento. O resultado positivo ou negativo discutido durante a consulta entre o
profissional e o usurio. Deste modo, o resultado do exame se torna relevante para situar o
paciente em algum ponto dessa narrativa da doena (ROSENBERG, 2002, p.242), ou seja,
para identificar se de fato o usurio est aderindo ao tratamento proposto. Logo, a manuteno
da desintoxicao feita por evidncia bioqumica, considerando a possibilidade de
confrontar o usurio atravs do resultado do exame, e sugerindo que a contaminao fsica
passa a ser uma contaminao moral. A contaminao moral deve-se fraqueza do sujeito,
que no teve fora moral para resistir tentao.
A mudana da sede da unidade de ateno trouxe instituio um perfil de usurios
diferente. A nova unidade passou a receber muitos usurios que estavam em situao de rua, e
por isso civiliz-los - engordar, higienizar, organizar, voltar para casa, retomar contato com a
famlia - tambm era enfatizado na proposta teraputica.
Nessa instituio, os usurios ficam limitados a percorrer os corredores, os quartos
com seus leitos e as salas de atividades do andar, no qual se encontra a ala psiquitrica para
dependentes qumicos. Essa conteno na internao por si uma proposta de apartar
fisicamente o usurio da possibilidade do uso de droga, de modo que atravs da realizao de
outras atividades e dos cuidados preconizados com sade para que os usurios aprendam a
controlar a vontade irrefrevel de consumir drogas, ou seja, as fissuras, tambm se propem o
disciplinamento dos corpos, conforme a concepo de Foucault (1996).
Durante o perodo observado, o acesso instituio ocorria atravs de internao
voluntria, involuntria e compulsria, podendo ser os usurios encaminhados por vontade
prpria, por familiares, por profissionais de sade ou por juzes. Assim, a vontade do usurio
de se tratar no era um critrio determinante para iniciar, ou retomar, o tratamento na
instituio. A autonomia do sujeito colocada em segundo plano, pois se acredita que

86

somente com a desintoxicao ou seja, com a descontaminao fsica e moral que os

sujeitos podero motivar-se para o tratamento, conforme explicita o psiquiatra:

Os desafios esse: fazer com que a pessoa se sinta motivada. Assim, delegar
para ela que ela tem o poder para fazer isso e que, s vezes, ela no aceita ou
no quer, ou ela no consegue, ela no est suficientemente motivada para
isso. A vontade que ela tem de usar [drogas] maior que a vontade que ela
tem de no usar. Ento a pessoa tem duas vontades, uma de continuar usando
e uma de no usar. Onde que a gente vai agir? Na vontade de no usar. O
que eu penso que uma internao pode fazer? Ao mesmo tempo em que T
bom, bota em um lugar protegido e d um descanso para que ela no tenha
aquela fissura de que vou sair, vou usar, no. Aqui ela se protege e ela no
tem como sair, mesmo que ela queira sair. Ento bota em um lugar que tem
essa conteno e a trabalha a vontade de no usar e o que faz com que
aumente a vontade de no usar e a toda uma crtica da vida. Bom, o que essa
pessoa tinha antes, tem hoje e o que pode vir a ter. Porque isso tambm, s
vezes, a pessoa no consegue, chega aqui, hoje ela chegou querendo ficar,
amanh ela no quer mais e a como que tu vai fazer com que ela se motive
a perceber que ela pode fazer? (MedPsiq Cludio, MAEH)

Entretanto, o perodo de internao tem tempo limitado com previso de 30 dias e

aps a desintoxicao dos usurios, a voz dos sujeitos vai ganhando autonomia na deciso de
adeso ao tratamento ou no. Se o sujeito no se motivou a abandonar as drogas, no se
adequou s regras da instituio, no controlou seu corpo, no se disciplinou ou seja, no se
civilizou e quer alta, os profissionais analisam o pedido em equipe e com os familiares,
decidindo por no mais investir nesse caso, dando alta a pedido:

Ento, a gente j teve alguns, assim. Porque a tu est investindo, a tem

alguns, muito de uma conduta antissocial, assim, que no quer nada com
nada mesmo, que no est a e, talvez, no seja a internao o melhor mesmo
para ele conseguir se motivar. Porque assim, bom, uma das grandes tarefas
da internao essa. Eu vou te falar. Se a pessoa no est conseguindo se
motivar... Por que Ah desintoxicar, ento t, mas desintoxicar tu fica dez
dias j est bom, j desintoxicou o suficiente, no precisa ficar mais assim.
[s vezes] fica mais para tentar uma motivao, rever algumas condutas l
fora, aprender alguns recursos, mas se o cara no quer? [...] A gente deu
algumas altas bem emblemticas assim, tipo, bom o cara no queria mesmo
nada com nada, a a gente Ah vai esse cara vai, mandamos, ele foi preso
um dia depois, sim, porque era uma coisa bem de conduta mesmo antissocial
(MedPsiq Cludio, MAEH)

Assim, o sujeito passa a ser percebido como algum que no se submete s regras da
sociedade civilizada, sendo a conduta antissocial do usurio justificada como caracterstica
de um comportamento desviante, como conceitua Becker (2008), uma vez que este no quer
nada com nada mesmo. A no adeso ao tratamento enfatizada como um desinteresse do

87

usurio em cuidar de si. Entretanto, esse desinteresse no ressaltado como deciso

voluntria que baseada na autonomia de escolha do usurio , mas como resultante de um
processo no qual o sujeito torna-se passivo, pois foi dominado pela fissura, ou pela droga. Ou
seja, ele no teve fora moral para resistir. No se questiona a eficcia da prpria
desintoxicao, dos medicamentos utilizados, do trabalho dos profissionais e do modelo de
ateno proposto.
Percebeu-se, atravs de observao participante, que essa deciso de quem no se
motiva nem se adapta ao tratamento tambm tem implicaes no vnculo com o servio de
sade. Se o usurio quiser continuar em outro momento o tratamento ambulatorial, dever
passar por uma anlise criteriosa da equipe e ter que iniciar o atendimento em Unidade de
Sade. O sujeito torna-se desacreditado, de modo que para restabelecer o vnculo deve
comprovar seu empenho e sua fora retomando a confiana da equipe de profissionais.
Assim, a proposta teraputica do modelo de ateno com nfase hospitalar considera a
motivao para a abstinncia total e o cumprimento de regras durante a desintoxicao, sendo
que essas medidas possibilitariam uma limpeza fsica e moral dos sujeitos para a sada da
internao. De volta sociedade, a recada percebida como uma nova intoxicao ou
contaminao , e o tratamento deve ser recomeado.
Os profissionais das duas instituies observadas vem a internao como uma
proposta indicada para os casos mais extremos, como convulso, delirium, coma alcolico,
gestantes, tentativa de suicdio, comorbidade, sndrome de abstinncia forte e agressividade
decorrente do uso de drogas.
Os sujeitos chegam em uma outra fase de tratamento nos servio de sade do modelo
de ateno com nfase psicossocial. Essa instituio faz o movimento contrrio ao da anterior,
pois ao invs de vincular os usurios pela internao e dar continuidade atravs do tratamento
ambulatorial, enfatiza o tratamento ambulatorial para, se preciso, realizar a internao
denominada de acolhimento noturno.
Durante o acolhimento, o sujeito participa das atividades propostas ao longo do dia,
convive com os outros usurios que vo apenas para uma consulta ou passam parte do dia em
atendimento, podem sair do servio de sade para almoar ou trabalhar caso acordado com o
terapeuta de referncia, e s so encaminhados para o acolhimento noturno de forma
voluntria, ou seja, por vontade prpria. A instituio valoriza a autonomia do sujeito, no
condicionando o tratamento ao abandono do uso de drogas. Entretanto, regras devem ser
cumpridas durante o acolhimento e para ter acesso a ele tambm h critrios:

88

Ento tem uma lista de espera onde esto os pacientes que geralmente j
fazem parte do CAPS, que j tm uma caminhada, tipo uns 15, 20 dias que j
tm uma histria, que a gente j conhece, muitas vezes no so os pacientes
que toda a equipe conhece, mas geralmente o terapeuta conhece e ele
conhece o grupo. [...] um paciente que est sendo atendido, que necessita,
est recado, precisa de um local protegido. [...] Ento a vem, tem essa lista
e conforme vai desocupando assim, conforme no caso os pacientes ficam,
podem ficar de 1 a 14 dias, vai da necessidade que o tcnico de referncia
dele. [...] Mas se j entrar, assim, nunca veio a Quero ficar no
acolhimento!, a no. No d at porque tu nem conhece a histria dele. Por
que ele j veio correndo querendo acolhimento? Qual o motivo? O que ele t
querendo? Por que ele procurou agora? O que houve? Ento no tem como
tu acolher sem saber da onde que veio, no passou por nem um grupo, a
equipe no conhece, ainda no sabe o que realmente, quais so realmente as
intenes. Ento fica bem difcil assim. E mesmo os que j frequentam aqui
h algum tempo, mesmo assim. s vezes eles se afastam por um perodo, a
comea todo o processo igual. No tem como ele voltar e j Eu quero
acolhimento!, no. Procura o teu tcnico de referncia, fala com ela, v
quais so as possibilidades, a a gente vai ver se realmente necessrio, se
for necessrio vai pra listinha tambm, no tem como chegar e j entrar em
acolhimento. (TecEnf Deise, MAEP)

Deste modo, o acolhimento tambm visa desintoxicao, pois ali dentro ser
enfatizada a importncia de no usar substncias psicotrpicas, e quem procura esta categoria
de atendimento visa dar um tempo s drogas. Apesar de ali no ter conteno fsica
explcita, com grades e portas que impeam o usurio de sair correndo porta a fora, h uma
conteno moral na qual os profissionais devem conhecer a histria dos usurios, suas
motivaes para estar ali e ir reavaliando durante o processo, uma vez que esse acolhimento
tambm tem regras definidas. Como enfatiza a psicloga ao salientar a funo protetiva 24h,
no qual a pessoa pode permanecer aqui, que um ambiente livre, aberto e que ela pode fazer a
sua escolha e que aqui a gente vai respeitar a escolha dela.
Cabe aos usurios, tanto aos acolhidos, como aos que esto em atendimento
ambulatorial, expor aos profissionais de nvel superior, quando estiverem em consulta ou nas
atividades de grupo, sobre a manuteno da abstinncia. Os usurios podem omitir ou
explicitar a recada, e isso ser discutido durante o atendimento. Assim, nessa instituio,
basta a palavra do usurio sobre o uso ou no de drogas para dar continuidade ao tratamento,
e no preciso fazer teste de urina para confront-lo sobre os resultados. Ou seja, dada
credibilidade palavra do usurio e o sistema de controle se baseia na confisso, com diria
Foucault (2001), e no na fora.

89

Na proposta teraputica do modelo de ateno com nfase psicossocial est includa a

noo de desintoxicao, todavia parece que a questo da necessidade da abstinncia total
para o tratamento colocada em xeque, como explicita a psiquiatra:

Mas se algum, assim, que tem a dependncia, que est fazendo uso, ento
primeiramente a gente tem que ver a questo da abstinncia, n? E at
questionar, assim, com o paciente o que ele procura com o tratamento
tambm. Se ele quer uma abstinncia total, se ele quer largar s o crack e
continuar com a maconha, porque isso importante. Tambm a gente
esclarecer no tratamento. E a ento assim tentar buscar a abstinncia, junto
com ele. (MedPsiq Renata, MAEP)

Nessa instituio tambm h uma proposio de regras, rotinas e aprendizagens,

porm a proposta de desintoxicao enfatiza a escolha do sujeito, que pode estar motivado, ou
no, para decidir como se desenvolver o tratamento vinculado instituio. O enfermeiro
explicita outros termos atrelados ao uso de drogas e ao tratamento:
Ento, para mim o melhor tratamento ouvir o que o indivduo quer e pensar
que abstinncia total nem sempre a primeira escolha. A reduo de danos
pode estar ali como escolha e ele conseguir um emprego e controlar o seu
uso. Pode estar como escolha se reinserir com a famlia. Ento, eu acho que
o principal, o melhor tratamento para um dependente qumico o
profissional de sade oferecer aquilo que ele quer, aquilo que o dependente
qumico quer, que o que ele vem buscar. (Enf Jos MAEP)

Percebe-se que a desintoxicao para esses profissionais est mais relacionada a uma
mudana no padro do uso de drogas do que a abstinncia total. A mudana de padro de uso
ressalta mais a limpeza moral do que a limpeza fsica, de modo que o foco do tratamento no
eliminar a sustncia psicotrpica do organismo, mas permitir a aprendizagem do controle
sobre o corpo. Ou seja, enquanto o modelo de ateno com nfase hospitalar preconiza a
limpeza fsica como uma condio para o disciplinamento do corpo, o modelo de ateno com
nfase psicossocial destaca as aprendizagens sobre esse disciplinamento para depois
desintoxicar o organismo. Logo, a mudana de padro de uso de drogas percebida pelos
profissionais como um avano no tratamento, pois tambm enfatiza a escolha do usurio no
sentido de tentar diminuir o consumo ao invs de impor uma abstinncia total.
Na instituio do modelo de ateno psicossocial era comum perceber outras
consequncias fsicas no corpo dos usurios decorrentes do uso de drogas concomitante ao
tratamento, como dedos queimados, cortes nas mos ou boca rachada quando participvamos
de atividade de grupo. Para a prpria antroploga, ainda que estivesse evidente a proposta de

90

tratamento no local, as imagens dos corpos machucados eram incmodas, como em uma dada
situao:

Estvamos no Grupo Y elaborando a prxima coluna do jornal do bairro. Do

meu lado L. j tirava uma ma para comer, pois 15:30 o horrio deles de
lanche, e quando eu vejo o dedo de L. O indicador e o dedo todo
queimado, meio preto e com a pele descascada, me bate uma reviravolta no
estmago. A no sei, vendo o L. falando ali, eu pensava que ele estivesse
bem, mas aquele dedo entrega que ele continua usando o crack, e essa droga
parece sempre estar se sobrepondo o tratamento dos pacientes ali, que praga!
E at pelo afeto que tenho por esse paciente, me doeu ver os dedinhos dele
tudo machucado. Isso por que outra paciente, mais cedo, j tinha pedido pra
mim band aid para ela pr no dedo. (Dirio de campo, 11 de junho de 2012)

O incmodo se dava porque, para a antroploga, perceber a limpeza do corpo seria

uma maneira de evidenciar a eficcia do tratamento. Todavia, compreender avanos no
tratamento a partir da mudana de padro de uso era uma proposta desafiadora at mesmo
para os profissionais do modelo de ateno com nfase psicossocial, conforme o seguinte
relato:

Eu acabo contando que ontem vi os dedos queimados do L. e fiquei muito

chocada com tudo aquilo. A psicloga e a mdica me dizem que difcil
mesmo, que s vezes d vontade de no falar na questo da drogas, na
questo da violncia, do crime, mas que l elas tambm tem que trabalhar
com isso. A mdica diz que se trata com terapeuta, porque no pode adoecer.
Elas me dizem que isso mesmo, que se apegam aos pacientes, e a mdica
conta at de um paciente psiquitrico de outro lugar que ela trabalhava, e
quando ele faleceu ela foi para o banheiro chorar, porque o vnculo que fica
forte. A psicloga tambm diz que ela no pode pegar o que deles para
elas, mas ela pode acessar alguns pontos para ajud-los. Enfim, essa
conversa foi muito interessante porque eu me abri e elas tambm. Essa troca
estratgica entre os profissionais at para lidar com o cotidiano de trabalho
e a proposta teraputica deste modelo. A psicloga deixou claro o quanto
pesado trabalhar ali, mas que tambm pode ser leve, depende do dia.
Finalizamos essa discusso. (Dirio de campo, 12 de junho de 2012)

A proposta de reduzir o uso de drogas, sem que isto implique em uma abstinncia
total, parece ser compatvel com a perspectiva de parte dos usurios de drogas, como salienta
Melotto (2009) ao estudar usurios de crack. De acordo com a autora, os usurios acionam um
conjunto de estratgias tais como a mudana do tipo de droga consumida, a volta para a
casa, a busca de servios de sade como forma de controlar os efeitos nocivos do uso de
drogas sob o corpo. Assim, um servio de sade que contempla esta possibilidade vai ao
encontro das expectativas de ao menos uma parcela da populao por ele atendida.

91

5.1.2 Prescrio de medicamentos

O uso de medicao para o tratamento dos dependentes qumicos controverso. Em

um contexto de medicalizao de vida (ILLICH, 1975), h uma apropriao da tecnologia
biomdica para criao de verdades e estabelecimento de regras sociais compartilhadas
como parmetros objetivos que interferem no cuidado com o corpo e na maneira como ele
entendido. No caso da dependncia qumica, essa tecnologia est imbricada no
reconhecimento de sintomas comportamentais decorrentes do uso de drogas.
Para determinar a medicao aos usurios, levam-se em considerao a substncia
utilizada e os transtornos psiquitricos associados. Uma das psiquiatras vinculadas ao modelo
de ateno com nfase hospitalar diferencia o tratamento de drogas, apontando a
especificidade que o uso de crack pelos usurios traz para os servios de sade, pois para ela:
Algumas drogas tem medicaes especficas que a gente pode usar para o tratamento. E tem
outras drogas, por exemplo, como crack e a cocana, que no se sabe ainda um medicamento
que ter um benefcio, um impacto importante no tratamento. Assim, ainda que no haja
medicamento especfico para algumas substncias, observou-se no modelo de ateno com
nfase hospitalar que durante as consultas os psiquiatras prescreviam medicamentos durante
as consultas para aliviar os sintomas referentes aos transtornos psiquitricos dos usurios,
que causariam, para esses profissionais, consequncia na dependncia qumica.
De modo geral, na instituio de modelo de ateno com nfase hospitalar, a
desintoxicao ocorre concomitante ingesto de medicamentos psiquitricos como
antidepressivos, calmantes, estimulantes o que um mal necessrio, como explica a
assistente social, para conter a ansiedade nos momentos de fissura. Durante a observao
participante foi possvel identificar outras tcnicas de manejo 23, conjuntamente ao uso da
medicao, propostas pelos profissionais da internao para controlar a fissura: tomar banho,
usar fio dental, massagem nas costas, meditao, exerccios fsicos, entre outras tcnicas, para
que o usurio se entretenha com afazeres e a vontade de usar drogas passe.
Essa tambm era uma avaliao discutida nas tutorias e reunies com a equipe
multiprofissional, e definida a partir do posicionamento dos psiquiatras presentes, de modo
que os profissionais das outras reas pouco questionavam. E quando havia questionamentos,
eles eram elaborados pelos profissionais da rea da Psicologia, que tinham influncia na
23

Para a tcnica de enfermagem o manejo : tu saber lidar com aquela situao, naquele momento, o manejo...
, o manejo verbal, tu saber o que dizer. O manejo uma interveno que tu vai fazer em determinada situao.
s vezes a gente fica em uma saia justa, s vezes tu fica assim, ai tu tem que pensar rpido o que eu vou dizer, o
que eu vou fazer. (TcEnf Alice, MAEH)

92

deciso final. A avaliao clnica acordada entre nas reunies equipe perpassava a descrio
do comportamento do usurio realizada pelos profissionais de sade que tinham contato com
os usurios durante o tratamento na internao ou no ambulatrio, e levava em considerao
que essa doena percebida pelos profissionais de sade como fator que pode ser
desencadeado por transtornos psiquitricos. Um usurio que estivesse agitado ou querendo
ir embora poderia tomar um calmante, e um usurio que estivesse sem nimo para
trabalhar poderia ter algumas medicaes suspensas.
Ainda que os dependentes de tabaco pudessem utilizar apenas os adesivos de
nicotina para evitar o uso, e os alcoolistas somente a medicao especfica para prevenir o
delirius tremilins que poderia lev-los morte, percebeu-se que as medicaes eram prescritas
de acordo com a identificao dos transtornos psiquitricos dos usurios, tais como
comportamento depressivo, compulsivo, antissocial, borderline, entre outros. Alguns
medicamentos tm efeitos colaterais, como sonolncia, e conforme os usurios relatavam
esses efeitos, os psiquiatras iam mudando a dosagem e acompanhando os novos efeitos.
O tratamento medicamentoso para a dependncia qumica apenas um dos desafios
das propostas teraputicas do modelo de ateno com nfase hospitalar, que estaria atrelado a
uma srie de determinaes de mudana de comportamento por parte do usurio, visando o
tratamento como um todo. Mesmo assim, h um grande investimento em pesquisas
internacionais para teste de medicaes especficas aos usurios de crack24. Outro psiquiatra
da mesma instituio cita uma das pesquisas explicitando que o tratamento ideal seria, em
primeiro lugar, identificar o remdio, uma vacina, um componente biolgico que inibisse o
interesse pela droga.. Ento, o usurio se manteria abstinente e, aos poucos, iria retomando
outros interesses, sendo esta uma proposta inicial de cura para dependncia qumica. Assim,
alguns profissionais da rea mdica da instituio do modelo de ateno com nfase hospitalar
ressaltam sua misso de propor um tratamento que cure os usurios das drogas, livrando-os
no somente dos efeitos fsicos das drogas, mas tambm dessa vida nefasta, sendo esta uma
maneira de salvar a sociedade. As propostas salvacionistas que a Medicina empunha tambm
so estudadas por Good (1993).
J a prescrio de medicao pelos psiquiatras vinculados ao modelo de ateno com
nfase psicossocial no est prevista para todos os usurios, uma vez que nem todos passam
pela consulta com o psiquiatra. A deciso de encaminh-lo do terapeuta de referncia, que
pode ser profissional de outras reas da sade como Psicologia, Enfermagem, Servio social e
24

Pode-se citar o financiamento do National Institute on Drug Abuse (EUA), e alguns pesquisadores que
iniciaram os testes com as vacinas contra cocana como Kosten et al. (2002) e Martell et al. (2009).

93

Terapia Ocupacional. Mesmo assim, quando encaminhado ao profissional da especialidade

mdica, explicitado que a medicao faz parte do tratamento, conforme relata a mdica
sobre a interao com o sujeito no momento da consulta ao dizer que tem que ver a questo,
assim, de alguma medicao ou no tambm, junto com eles. Porque, muitas vezes, a pessoa
no aceita a medicao tambm, n? Eu sempre pergunto se quer tomar e o que espera da
medicao. Nessa perspectiva, a profissional considera a expectativa do paciente, ao passo
que no outro modelo a expectativa sobre a medicao do especialista.
Observou-se, em uma das consultas, que o usurio retomou o vnculo com o objetivo
de tomar medicao para ficar abstinente. No entanto, durante a consulta foi discutido que a
desintoxicao no dependia do remdio prescrito, mas da escolha do usurio e da habilidade
deste de lidar com a fissura. Sendo assim, a psicloga enfatizou que se ele j ficou abstinente
uma vez sem remdios, pode ficar de novo, assim, responsabiliz-lo por essa escolha
reforar o poder dele de controlar impulso. Desse modo, agendaram a prxima consulta e
combinaram que o usurio tentaria se manter abstinente naquela semana. Ficou claro, neste e
em outros atendimentos, que a abstinncia no era somente possibilitada pelo uso de
medicamentos, sendo que a recada era percebida pelos profissionais de nvel superior como
parte do processo de desintoxicao.
No modelo de ateno com nfase psicossocial outras estratgias so propostas e a
medicao no o foco. Conforme ilustra uma situao especfica observada. O usurio
estava retomando o tratamento depois de trs meses porque teve uma recada, o tcnico de
referncia que realizou o atendimento aproveitou a indisponibilidade de consulta psiquitrica
na instituio nas semanas seguintes para propor ao usurio que ele utilizasse outras tcnicas
para conter a fissura. Assim, foi evidenciado que, muitas vezes, o usurio v a medicao
como soluo, e o objetivo deste tcnico fazer com que os usurios percebam que a
situao dele no se resume ao uso do remdio, que ele pode at ter indicao para usar, mas
que ela quer reforar outras coisas.
Ou seja, o contexto de questionamento do uso da medicao pelos profissionais
apresenta sua utilizao como possibilidade, mas no como necessidade para o tratamento.
Isso no significa que a medicao no seja relevante para modelo de ateno com nfase
psicossocial, apenas o enfoque outro, como afirma um profissional de nvel tcnico que
enfatiza a proposta desse servio de sade como ideal com consultas regulares e no tanto
como no posto de sade, que d remdio. Aqui no chapa ningum, n? Aqui d pouco
remdio. Mesmo assim, em alguns momentos podia-se observar um usurio comentando

94

com o outro olha aquele ali, t doido, deve ter tomado um daqueles remdios, o laranjo,
em referncia a uma das medicaes que os usurios consideravam mais forte.
Nos dois servios de sade pesquisados observaram-se alguns usurios que haviam
ingerido uma dosagem de medicao mais alta que os outros, e permaneciam mais isolados
participando e interagindo menos nas atividades propostas no servio de sade. Entretanto, os
que estavam na internao hospitalar passavam o dia deitados no leito de observao,
enquanto os que estavam no leito de acolhimento, no acolhimento noturno, participavam de
algumas atividades em grupo, ficando bastante calados e sonolentos ao longo da
programao, mas despertos.

5.1.3 Reinsero social

As propostas teraputicas nas duas instituies consideram a desintoxicao, mas

tambm a ideia de reinsero social. A reinsero social, por sua vez, contempla uma
mudana na postura dos usurios em relao a uma srie de aspectos da vida social - como
trabalho e famlia - que seriam determinantes para tratar os dependentes qumicos e mant-los
afastados do uso de drogas. Os profissionais da sade tendem a perceber que o uso de
drogas torna o usurio disfuncional e desintegrado da sociedade, acionando uma
concepo de sociedade funcional defendida por Durkheim. Neste sentido, o tratamento
tambm tem como proposta teraputica a integrao social, de modo que as instituies de
sade sustentam o papel de traar estratgias de manuteno da ordem social, evitando suas
possveis disfunes. Assim, os profissionais dos dois modelos de ateno tm algumas
divergncias e aproximaes sobre as definies dos dois termos, e sobre como a reinsero
est sendo proposta como tratamento.
Entre os profissionais do modelo de ateno com nfase hospitalar, a reinsero
social representa a possibilidade de restaurao dos vnculos sociais que o sujeito havia
estabelecido antes de iniciar o uso de drogas, e que se perderam.
No antigo prdio da instituio, a reinsero foi pouco enfatizada como proposta
teraputica ainda que a vida social do sujeito ps-alta fosse tratada nas reunies. J no
novo prdio, no somente a reinsero social era percebida pelos profissionais como
proposta teraputica, como tambm, haviam vrios deles assistentes social, terapeuta
ocupacional, educador fsico, psiclogo que estavam focados nessa proposta. Tendo como
premissa que o uso de drogas proporciona um isolamento social do sujeito, busca-se
recuperar, resgatar, retomar esses vnculos, uma vez que muitos dos usurios eram moradores

95

de rua, fugiram de casa, brigaram com familiares, no trabalhavam, entre outros. Assim,
como prope um dos psiquiatras, durante o tratamento se pretende [...] recuperar o que ele,
ao longo do tempo, foi perdendo em funo da dependncia, que a tem a ver com relaes
interpessoais, identidade pessoal, identidade social, percepo de futuro, e tudo mais.
Reinserir socialmente os usurios proporcionaria a integrao dos mesmos no mbito
do trabalho, da famlia, do cuidado pessoais, sendo que essa proposta atuaria junto
desintoxicao no tratamento, e tambm na preveno de recadas. Ou seja, a droga vai saindo
do corpo, e da vida, do sujeito e os vnculos com instituies sociais vo sendo estimulados
ou mesmo retomados atravs de estratgias baseadas no processo civilizador (ELIAS,
1994). Essa maneira de pensar a reinsero social enfatiza a construo da identidade dos
sujeitos por meio da atuao social, ou seja, por meio da insero em instituies sociais que
os sujeitos se constituiriam como cidados. Uma das assistentes sociais da mesma instituio
ressalta essa relao:

O conceito de reinsero fazer com que essas pessoas retornem aos seus
ambientes, possam estar conectadas, sempre vinculadas ao servio de sade.
Eu acredito nisso, mas, claro, retornando, resgatando, sempre voltando a sua
possibilidade de resgate a coisas de cidadania, que elas possam estar ligadas
a instituies que promovam isso, sabe? A gente promoveu que alguns dos
pacientes pudessem ter seu ttulo de eleitor, fazer sua carteira de identidade,
coisas bsicas de identificao da pessoa. So pessoas que estavam perdidas
na comunidade sem isso, sem o seu referencial. No adianta essa pessoa vir
aqui, fazer uma consulta, voltar para casa e ficar socada dentro de casa sem
ter nenhuma atividade. Isso tem que estar contemplado: aes, atividades
ldicas ou atividades vocacionais. Tem que ir resgatando paulatinamente
questes de qualidade de vida, de cidadania, eu acredito nisso, se a gente no
promover isso, essa pessoa no vai, ela no vai ser produtiva... (AssiSoc
Luiza, MAEH)

Para esses profissionais, o uso de drogas parece atuar como marcador temporal nas
histrias de vida dos sujeitos, de modo a estabelecer um antes e um depois do uso. As
aprendizagens para retomar a vida social so percebidas como habilidades que os sujeitos
desenvolvem durante a concepo de reinsero social que promovida pelo tratamento.
Assim, as aprendizagens so reconhecidas como recursos do tratamento que podem
sobrepor-se sobre motivao do uso de drogas. A proposta teraputica enfatizada para
dependncia qumica por esses profissionais no est somente vinculada ao aspecto biolgico,
mas esta tambm potencializando o aspecto social. Uma das psiclogas da instituio enfatiza
que o importante abarcar as diferentes dimenses da vida do sujeito porque a gente est
falando de uma doena que est ligada aos hbitos de vida. Ou seja, como a dependncia

96

qumica no motivada apenas por fator biolgico, o tratamento tambm atua para minimizar
os fatores sociais e psicolgicos que poderiam desencadear a doena. A tcnica de
enfermagem tambm refora esse aspecto:
S que eu acho que eles tm que mudar o estilo de vida tambm, porque isso
influencia bastante. uma doena? . S que dependendo do teu estilo de
vida aquilo ali vai ser constante. Ento, eu acho que tu tem que, juntamente
com a doena, tratar a tua maneira de viver a vida, se reorganizar, eu acho
que esse um bom comeo assim. E procurar um lugar onde ajude, porque
paciente doente, doena tu tem que tratar com remdio, e a dependncia
qumica tu trata com remdio e conduta. Os pacientes dependentes qumicos
eles tambm tm problemas de conduta, ento so duas coisas a ser tratadas,
no uma s, ento eu acho que por a. (TecEnf Alice, MAEH)

O uso de drogas percebido por esses profissionais como um comportamento

desviante que isola o sujeito, e por isso, estar vinculado a instituies que promovam
questes de cidadania seria um modo a preconizar comportamentos aceitos socialmente,
inclusive fazendo com que os sujeitos se reconheam como cidados portadores de direitos
na sociedade. Assim, o que se resgata quando se desintoxica e se realiza um trabalho
voltado reinsero social est associado limpeza do sujeito, corrompida com o uso de
drogas. Essa reinsero no somente uma retomada dos laos sociais como os familiares,
uma busca por emprego ou a feitura de documentos pessoais, mas uma maneira dos sujeitos
estarem vinculados s instituies, e de certa maneira vigiados por estas, para que sejam
punidos caso recaam, como ressalta Foucault (1987) quando explica a relao entre vigiar e
punir atravs das instituies.
Enquanto os profissionais do modelo de ateno com nfase hospitalar ressaltam o
conceito de reinsero social como a retomada de relaes que se perderam atravs do reforo
aos vnculos sociais, os profissionais do modelo de ateno com nfase psicossocial utilizam
esta ideia para promover a percepo do sujeito da sua insero atual na sociedade. Ento, no
se trata do resgate, mas da se reflexo sobre os vnculos adquiridos, como relata a psicloga:
Eu acho que uma alternativa de tratamento poder oportunizar para aquela
pessoa que ela possa pensar sobre a sua vida. Acho que a partir do momento
que ela busca ajuda a gente vai ter que poder ampliar a questo da droga que
vai muito alm de ser s a droga que ela consome o problema, mas ela ver o
que da sua vida ela quer pra si n. E poder trabalhar com projetos de vida,
poder ver se a droga se inclui nesse projeto de vida e se no se inclui que
formas ele tem pra poder alcanar o que ele almeja. Na verdade, acho que a
alternativa poder ampliar o foco da droga para o sujeito e poder ver ele
inserido em uma sociedade, em uma famlia, em uma comunidade em que
ele possa ter recursos e apoio para poder lidar com isso. (Psic Vera, MAEP)

97

Entre esses profissionais, a abstinncia total no uma exigncia, de modo que a

noo de reinsero social utilizada na instituio durante o tratamento no enfatiza uma
ruptura entre o antes e depois das drogas, mas sim uma mudana no modo de insero
pessoal a partir da busca de ajuda que pode ser no servio de sade em questo. A insero
ocorre atravs de uma avaliao conjunta entre os profissionais e os usurios sobre os
aspectos sociais da vida do sujeito, uma vez que o uso de drogas preencheria alguns desses
vnculos, logo, preciso rever esse uso para repensar nos vnculos. Como relata a mdica,
essa reinsero social tambm se atrela substituio da droga por outros vnculos sociais:

E tambm trabalhar muito a questo, assim, de vida: se est trabalhando

atualmente, se no est, como que tem sido o dia, o que est fazendo de
atividades. Porque se tu vai tirar a droga, tu tem que colocar alguma outra
coisa no lugar. Se no a pessoa fica totalmente perdida e vai recair, n?!
Ento, tu tem que substituir por outras coisas. Tentar restabelecer o vnculo
familiar, muitas vezes foi perdido a confiana da famlia. Ento, tentar
restabelecer essas coisas e trabalhar muito a famlia tambm. De uma forma
de apoio e tambm a relao, dele com a famlia (MedPsiq Renata, MAEP)

Esse aporte dos vnculos sociais uma retomada do apoio dados aos sujeitos,
possibilitando a preveno do uso de drogas. Percebe-se que os profissionais do modelo de
ateno com nfase psicossocial elucidam questes para que os usurios reflitam sobre sua
relao com as drogas. A partir da, o tratamento leva em considerao o que os sujeitos
concluem junto com os profissionais e como encaminham essas questes. Por isso, a terapeuta
ocupacional realiza uma abordagem que enfatiza a percepo do sujeito sobre o uso de
drogas, como relata:

Eu acho que o processo de autoconhecimento, acho que as pessoas

apostarem um pouco mais nisso, uma coisa que vem, que pode ajudar. Eu
tenho apostado nisso. um contrato que eu fao constantemente com os
nossos pacientes aqui. De que no adianta querer s parar de usar achando
que vai manter essa abstinncia sem tentar ver o qu que t por trs disso,
n?! Ento acho que o processo de autoconhecimento, de reflexo de seu
uso, de seus abusos um caminho interessante. Interessante. Claro que h
muitos que chegam aqui pra ns, chegam em casos, chegam em uma
situao to lastimvel. Que primeiro vai ter que dar um tempo mesmo, ela
vai tentar dar um tempo, tentar se afastar, diminuir bastante o uso, pra depois
ela ter, ela conseguir parar e conseguir produzir isso, porque um processo
tambm um pouco mais abstrato. (TerOcup Carolina, MAEP)

98

Assim, percebe-se que o sujeito aparece inserido socialmente, entretanto, com o

tratamento ele vai avaliar esses laos visando aumentar as relaes sociais e a diminuio da
relao com as drogas.

5.1.4 Abordagem multidisciplinar

Outro aspecto que parece contribuir de modo diferenciado para o tratamento do

dependente qumico a abordagem multidisciplinar entre profissionais. Cabe explicitar que
essa abordagem no evidente, e vem se constituindo no processo cotidiano de trabalho com
o atendimento dos usurios ao longo do que se estabeleceu como atendimento psiquitrico.
A comparao entre os dois modelos de ateno pesquisados elucidam a questo da
abordagem multidisciplinar. O modelo de ateno com nfase hospitalar centralizava o
atendimento do usurio na equipe mdica, mas a mudana de local, e consequentemente, a
alterao na forma de trabalho e atendimento, a partir da contratao de outros profissionais
como nutricionista, terapeuta ocupacional, assistente social, educadores sociais, enfermeiros,
e da ampla estrutura institucional do novo prdio atualizam a centralidade mdica do
atendimento, incluindo outros profissionais.
No modelo de ateno com nfase hospitalar quando acontece a mudana do prdio a
proposta mutidisciplinar torna-se uma das apostas profissionais. Como relata a psicloga da
instituio, essa abordagem pode diversificar a atuao do tratamento da dependncia qumica
que percebido pelos profissionais como multicausal conforme explica-se abaixo:
um atendimento que tem um olhar multi, que est se propondo a isso e
est fazendo sucesso nisso. Basta ver a nossa equipe, o quo multi , o quo
variada ,a gente tem vrias especialidades. Ento isso nos permite ter
diferentes olhares sobre os diferentes aspectos do paciente, ento isso nos
permite olhar tambm os potenciais desse paciente, as possibilidades que ele
tem, as dificuldades onde a gente tem que fortalec-lo. Ento eu acho que
seja ambulatrio, seja internao tem uma qualificao grande, at por esse
olhar de pesquisa vinculada a assistncia pra melhoria da assistncia. Eu
acho que algo que est se construindo aos poucos, um trabalho muito
consolidado assim me parece muito srio em relao dependncia qumica,
em relao ao tratamento. (MedPsiq Maria, MAEH)

Nessa instituio do modelo de ateno com nfase hospitalar, ainda que outros
profissionais possam contribuir com esse olhar multi, sugerindo encaminhamentos,
acompanhando o cotidiano do usurio, trazendo outros pontos de anlise, fazendo contato
com diversas instituies para o ps-alta, o especialista da rea mdica que conduz a

99

discusso com os demais profissionais e autoriza ou no as sugestes dadas. Assim, enquanto

os assistentes sociais, psiclogos e enfermeiros percebem a abordagem multidisciplinar como
possibilidade de abarcar a complexidade da dependncia qumica, o discurso dos profissionais
da rea mdica enfatiza alguns aspectos que esto em disputa na reificao do olhar
biomdico sobre o doente. Na internao psiquitrica, ainda que o trabalho multidisciplinar
no seja uma proposta inicial do modelo de ateno com nfase hospitalar, a maior quantidade
de profissionais de outras reas, no novo prdio, tambm ressalta os desafios dessa
abordagem, como explicita o psiquiatra:

Quando [foi instalado] o programa de atendimento ao alcoolismo, a equipe

j era multidisciplinar, n?! Ento aqui, o que tu esta vendo, que uma
equipe de, sei l, talvez 50 pessoas, com tudo que tipo de profissional,
mais ou menos o processo natural ao que a gente sempre fez, n?! O
problema que eu acho que isso tem a superposio de tarefas. Que pra
algumas equipes, as vezes, no claro. Isso ocorre muito, por exemplo, entre
equipes da Psicologia e da Psiquiatria. At onde vai cada, cada etapa. Mas eu
acho que um risco que a gente tem que correr pra trabalhar com esse tipo
de paciente. (MedPsiq Antnio, MAEH)

Ou seja, enquanto a psicloga tem uma percepo complementar do cuidado com o

usurio atravs dessa abordagem, o psiquiatra compreende que pode haver superposio de
tarefas. Outra profissional da equipe mdica desta instituio explicita a desconfiana em
relao mudana de abordagem ao relatar que A gente imaginava que pudesse em algum
momento algum querer fazer de um jeito e outro de outro, mas no t acontecendo. Esse
receio tambm se refere ao modo como os novos profissionais eram contratados, e assim,
eram percebidos nesta instituio, de modo que ali se concentravam profissionais com
experincia na rea e profissionais sem experincia na rea, conforme continua explicando
a mesma psiquiatra:

Eu tenho tido algumas dificuldades, mas assim muito menos do que seria
esperado. Por algumas razes: uma, porque, por exemplo, na psicologia
como tambm foi um concurso voltado pra dependncia qumica, logo as
pessoas que entraram j tem uma viso muito alinhada com o que a gente
pensa, na Assistncia social quem coordena tambm trabalha com a gente h
muito tempo, ento participou de todo o incio da organizao e tal. Ento,
talvez a enfermagem que no tava dentro desse processo, mas as pessoas que
esto coordenando tambm to... no existe uma resistncia assim.Ento na
verdade eles esto pedindo orientao, pedindo ajuda e conversando porque
so coisas que esto se construindo juntos e no cada um querendo impor a
sua viso de... (MedPsiq Carine, MAEH)

100

Assim, nesta instituio, percebe-se que a abordagem multidisciplinar se constituiu

como ameaa para o especialista da rea mdica, uma vez que h evidente disputa de saberes
entre quem est autorizado para dar a palavra final sobre o diagnstico e quem realiza o
encaminhamento. Entretanto, nos pronturios os mdicos tm espao privilegiado na
descrio da situao do usurio, as reunies continuam sendo conduzidas por psiquiatras, o
encaminhamento para os demais profissionais uma deciso mdica, as salas maiores, bem
equipadas e arejadas so dos profissionais da rea mdica e so eles que passam menos tempo
com os pacientes. O que pode ser essa uma vantagem do profissional da rea que explicita o
poder do seu saber, tambm tenciona as relaes com os outros profissionais como reconhece
um dos psiquiatras da instituio a partir de uma auto-crtica:

Tm ainda algumas disputas de beleza, eu acho, como em todo lugar tem,

mas isso pra mim tranquilo n. [...] eu sempre trabalhei com equipe
[multidisciplinar]. s vezes, a minha profisso tem certa dificuldade, assim,
o psiquiatra, o mdico de trabalhar em equipe. Tem toda essa coisa do poder,
do ato mdico e tal, tem umas coisas, assim, que atrapalha muito e s vezes
os meus colegas entram nessa do ato mdico, o mdico que decide. Ento
isso muito confuso ainda porque o mdico no sabe trabalhar em equipe e
tem uma formao muito assim ainda, no mudou muito a formao mdica
assim. Essa coisa, por exemplo, a residncia s psiquitrica, aqui tem a
residncia multi, ento tambm tem o pessoal da Farmcia, o pessoal da
Nutrio, da Enfermagem, Educao Fsica, mas a Medicina ainda est
deixando muito a desejar e vai ter que aprender na marra a ouvir... (MedPsiq
Cludio, MAEH)

Em uma dada situao, observou-se que apesar de os profissionais mdicos

reconhecerem em seus discursos a importncia do trabalho multidisciplinar, eles pouco
orientavam claramente os residentes da Psiquiatria para realizar os encaminhamentos aos
outros profissionais. Essa questo tambm foi ganhando evidncia nas reunies gerais, nas
quais os assistentes sociais, enfermeiros, educadores fsicos demandavam o encaminhamento
dos pacientes para eles, o espao fsico para atender e a disponibilidade da agenda. Nesse
sentindo, esses profissionais no eram passivos no processo de disputa, pelo contrrio, eram
crticos, incisivos em suas reivindicaes e tinham algumas estratgias para no se
incomodarem com isso durante o trabalho, uma vez que a oportunidade de trabalharem em
um hospital de referncia na rea era valorizada e a disputa com os profissionais mdicos era
percebida como uma questo cotidiana. Uma das profissionais explicita que h diferentes
hierarquias de poder nessa instituio, que esto centralizadas na rea mdica, mas que podia
atuar com alguma autonomia:

101

Eu acho que a equipe ela multiprofissional, mas ela tem uma dificuldade
muito grande de trabalhar interdisciplinar, n?! Transdisciplinar ento, meu
deus! A gente t muito longe, n?! Mas eu acho que acontece algumas vias,
algumas coisas assim de conversa, n?! De conversar sobre o paciente, de
pensar nele e tal. Mas ainda existe uma separao muito grande, uma lacuna
muito grande. Os corpos esto presentes, tipo assim, nas reunies, nos
lugares, mas na ao eu vejo que h muita ao ainda por ncleo profissional
e no por campo de... Por objetivo geral. (EdFis Bruna, MAEH)

Os profissionais no mdicos e at os tcnicos, enfatizam a importncia de sua atuao

em funo do tempo e da proximidade com os usurios, situaes que permite que sejam mais
conhecedores da situao de cada paciente. Assim, ainda que seus apontamentos para
abordagem e estratgias de durante o tratamento no fossem valorizados pelos profissionais
mdicos, muitos desses outros profissionais se sentiam realizados profissionalmente, porque
percebiam a melhora dos usurios como resultado do trabalho deles. Como enfatizam: sou
eu quem estou com eles (Enf Gabriela MAEH), eles utilizaram a tcnica que eu passei e se
sentiram melhor (Ed. Fsica Bruna MAEH), eu conheo a histria deles e a eu converso
com eles (TcEnf Alice, MAEH), eu estou vendo uma boa instituio para ele (AssSoc
Jlia), entre outros.
J no modelo de ateno psicossocial, a abordagem multidisciplinar estava constituda
na equipe desde a concepo normativa da instituio, e o profissional mdico estava diludo
entre os tcnicos de referncia. Desse modo, h um diferencial institucional em que os
profissionais reconhecem esta proposta como uma das principais estratgias no tratamento dos
usurios, conforme explicita a psiquiatra:

A gente acaba tratando paciente mais graves, com uma srie de condies
complicadoras, assim, eu acho que a abordagem multidisciplinar, uma
equipe, e o fato de poder dividir esses casos em equipe e ter vrias cabeas
pensantes no sentido de propor o tratamento, de incentivar aquele indivduo,
de junto com ele encontrar o tratamento... Eu acredito que isso funcione
mais. Eu acho que a gente precisa dividir o trabalho, mas eu acho que
dividir o trabalho no significa desfazer algumas reas, no desfazer a rea
mdica, no desfazer a rea da Psicologia, a rea do Servio Social n, eu
acho que cada rea tem a sua importncia e conviver junto acho que significa
poder valorizar e no desfazer o papel de cada uma dessas reas, isso eu
acho que talvez seja uma das maiores dificuldades do trabalho em equipe.
(MedPsiq Luana, MAEP)

O usurio passa por diferentes profissionais durante o tratamento. Uma vez que nessa
instituio o tcnico de referncia no necessariamente o mdico, esse atendimento pode ser
realizado pelos outros profissionais de nvel superior, que tm certa autonomia para decidir os

102

encaminhamentos. As reunies gerais e as conversas informais com os profissionais tambm

so momentos para redefinio de encaminhamentos aos usurios. Embora o usurio tenha
um tcnico de referncia, ele participa de grupos com outros profissionais e convive com os
tcnicos no interior do servio de sade. At os profissionais dos servios gerais e da
vigilncia acolhem o usurio, uma vez que esto no mesmo espao fsico, conversam com
eles e fazem alguns encaminhamentos. Para a psicloga, o modelo proposto ultrapassa o vis
multidisciplinar chegando a ser transdisciplinar, como relata:

Eu nem vejo a equipe aqui como multidisciplinar, eu vejo a equipe aqui

como uma equipe transdisciplinar. Eu acho que as pessoas exercem funes
muito parecidas, muito semelhantes de acolhimento, de gerenciamento de
caso, que vai alm do saber do ncleo. Ento, a gente faz muitas funes
parecidas por mais que as profisses sejam diferentes e tambm respeitado
cada ncleo profissional. Por exemplo, psicoterapia s o psiclogo vai fazer,
avaliao psiquitrica s o psiquiatra vai fazer, mas todos vo gerenciar
casos, todos vo atender o paciente, todos vo assumir quando o paciente
chegar aqui em crise precisar ser escutado vai independer da profisso, todo
mundo vai escutar n ento acho que a equipe fundamental em um trabalho
como esse. (Psic Vera, MAEP)

Enquanto no modelo de ateno com nfase hospitalar a sobreposio de tarefas

parecer ser indesejvel, no modelo de ateno com nfase psicossocial justamente um dos
objetivos, de modo que o profissional s vai enfatizar a especificidade da sua rea em
determinados momentos. De forma geral, foi observado que apesar da instituio psicossocial
ter poucos momentos em relao outra instituio dedicados a discusso de caso, reunies e
tutorias em relao a outra instituio as conversas informais entre os profissionais de nvel
superior que estavam no mesmo turno era uma forma de repensar os encaminhamentos,
dividir as dvidas e propor atividades. Em determinada situao, uma assistente social, que
estava com dificuldade em evidenciar para a famlia do usurio que eles tambm tinham que
cumprir as combinaes, aceitou a sugesto dada em reunio geral de expressar o acordado
por escrito e assinar. Logo, na reclamao seguinte dos pais do usurio, a profissional mostrou
o documento escrito, que mais uma vez no havia sido cumprido, deslegitimando as crticas
feitas pela famlia de que a instituio no resolvia seus problemas.
Desse modo, ela enfatiza a importncia da abordagem multidisciplinar no atendimento
ao usurio de drogas, conforme afirma abaixo:

Porque eu acho que assim o psiquiatra sozinho no vai ser suficiente. O

terapeuta de famlia sozinho no vai. O psicolgico sozinho no vai. Eu acho
que tem que ter uma equipe interdisciplinar pra dar conta de todas as

103

demandas que o ser humano precisa. Uns mais, outros menos, n?! Uns de
vrios profissionais, outros de menos, mas acho que sozinho nenhum
profissional d conta. (AssSoc Rbia, MAEP)

Essa questo bastante importante, uma vez que esse servio de sade foi criado
como servio substitutivo aos hospitais psiquitricos, de modo que a partir dessa diretriz
tambm h uma crtica aos modelos que enfatizem a centralidade do atendimento em
profissionais da rea da Medicina. E esse um esforo dos profissionais e uma questo cara a
esses servios, como apresenta uma das psiquiatras:

Pensando que eu sou uma mdica, eu escolhi ser mdica, essa minha
profisso, eu gosto do que eu fao. Ser mdica dentro de uma equipe no
algo fcil, por qu? Porque j vem uma carga muito grande, s vezes, de um
preconceito da classe, em relao classe mdica, em relao postura
mdica em alguns momentos e, s vezes, mesmo tu tendo uma postura
diferente as pessoas j vem com um pr-conceito n e com uma dificuldade
de trabalhar nesse sentido [...] Ento, muitas vezes, mesmo a gente tentando
se posicionar dentro desse trabalho conjunto, as pessoas j vem com um prconceito n, bom ento ela mdica, ela psiquiatra, ento o pensamento
dela medicao, doena, patologia e no existem outras possibilidades.
Ento, eu acredito assim que a gente precisa desconfigurar um pouco disso
assim, porque as pessoas ficam em uma viso muito extremista. Por isso que
eu coloco assim que cada profissional tem o seu papel, tem a sua
importncia, a gente precisa respeitar esses limites n, o limite de cada
profissional tambm, ento s vezes assim existe uma dificuldade nesse
sentido. (MedPsiq Luana, MAEP)

Apesar do esforo multidisciplinar descrito, observou-se que nessa instituio a

separao no entre profissionais mdicos e profissionais no mdicos como ainda parece
ocorrer no modelo de ateno com nfase hospitalar, mas sim em relao aos profissionais de
nvel superior e profissionais de nvel mdio e tcnico. Ainda que alguns profissionais de
nvel tcnico participem das reunies gerais, essa participao complementar conduo e
encaminhamento dos profissionais de nvel superior. Entretanto, parece haver uma maior
escuta da avaliao tcnica desses profissionais nessa instituio, de modo que eles se
sintam valorizados, como explicita a tcnica de enfermagem:

o lugar melhor de trabalhar porque ns temos uma equipe assim

multidisciplinar. Ento, eles so muito acessveis, os mdicos so uns
amores, no tem aquela, tanto os mdicos como a parte da enfermagem, a
parte administrativa, todo mundo igual, todo mundo fala a mesma lngua e
no tem aquela coisa assim Porque eu sou mdico vocs tem que fazer o
que eu to mandando. H uma comunicao, h um dilogo entre a equipe
aonde os mdicos solicitam tambm a nossa, a nossa opinio, at porque

104

quem t mais com o paciente somos ns, ento ns que estamos vendo o dia
a dia dele, como que ele acorda, como que ele passa o dia n, praticamente
ns somos os olhos do mdico. Ento se eles no acreditarem em ns, no
nos perguntar o que t acontecendo fica difcil at pra ele avaliar o paciente.
Ento aqui assim eu posso te dizer assim o lugar melhor de trabalhar, onde a
tua opinio valorizada, onde tu como tcnico, como auxiliar de
enfermagem tu respeitado, eles te valorizam, a tua opinio muito
importante e o que tu diz eles valorizam. (TecEnf Deise, MAEP)

Como evidencia esse relato, so solicitadas aos tcnicos a opinio e a avaliao da

situao do usurio, de modo que algum solicita, e esse algum so os profissionais de
nvel superior. Chegou a se cogitar que os tcnicos de enfermagem com mais experincia
pudessem ser tcnicos de referncia, entretanto enquanto estive em campo essa ideia no se
concretizou.

5.2 Modelo de ateno em discusso

A partir da anlise dos elementos acionados para compor e descrever as propostas

teraputicas para os usurios de drogas na rede de sade mental, constatou-se que os
profissionais apresentam diferentes formas de falar das estratgias de interveno no
tratamento para usurios de drogas, sendo que esses aspectos so acionados de modo prprio
em cada modelo de ateno. Para Kleinman (1980, p.105), os modelos de ateno so
pensados em termos de modelos explicativos, uma vez que they offer explanations of
sickness and treatment to guide choices among available therapies and therapists and to cast
personal and social meaning on the experience of sickness. Entretanto, o que percebemos a
partir dos dados observados que o modelo de ateno muito mais do que um modelo
explicativo sobre as escolhas de cuidados em sade, pois os modelos se atualizam na prtica,
e as ambiguidades vo se evidenciando. O autor utiliza a noo de modelo explicativo como
um orientador das aes, mas na prtica isso se concretiza de outra forma.
Ainda que os dois modelos de ateno para usurios de drogas estudados se valham da
desintoxicao, da prescrio de medicamentos, da reinsero social e da abordagem
multidisciplinar como aspectos que compem suas propostas teraputicas, cada qual aciona
esses elementos de diferentes formas. Nesse sentido, cada modelo assume nfases dispares,
conferindo especificidades para a ateno oferecida aos usurios, sendo estratgica, nesta
dissertao, a adjetivao da nfase de cada modelo a fim de se explicitar o contraste entre
eles.

105

O modelo de ateno com nfase hospitalar enfatiza a desintoxicao atravs da

abstinncia total, a prescrio de medicamentos como estratgia central no tratamento, a
reinsero social como resgate dos vnculos e a abordagem multidisciplinar que perpassa o
aval do especialista. Este um modelo de interveno que est condicionado ao cumprimento
de regras atravs das quais se espera como resultado o paciente padro.
J o modelo de ateno com nfase psicossocial ressalta a desintoxicao por meio da
mudana de padro do uso de drogas, a prescrio de medicamentos como complementar
sendo mais possibilidade do que necessidade - ao tratamento, a reinsero social como central
na ateno do usurio e a abordagem multidisciplinar como estratgica. O paciente parece ter
credibilidade nessa instituio, de modo que este modelo implica em aceitar o uso de drogas.
Entretanto, as respostas que essas instituies do para os desafios de atendimento
no so to diferentes. O discurso apresenta a proposta teraputica, mas o modelo de ateno
se atualiza na prtica, por isso a partir dessa anlise que chegamos a um quadro contrastivo
entre os dois modelos. Essa polarizao mais um tencionamento da mdia que torna a
questo do atendimento para os usurios de drogas como um problema que tem que ser
resolvido. Entretanto, na prtica esses modelos se diluem.
A configurao do modelo de ateno proposto aos usurios pela instituio perpassa
as concepes dos diferentes profissionais que realizam, de forma direta ou indireta, o
atendimento desses. De modo que a vinculao reduo de danos ou s propostas de
abstinncia total tem consequncias no modo como os profissionais esto pensando os
cuidados aos usurios de drogas. Nesse sentido, a proposta teraputica tambm enfatiza a
gesto do tempo, a partir da aprendizagem de novos hbitos civilizatrios que organizam e
estruturam o cotidiano do usurio, a fim de que o mesmo habite o mundo civilizado, junto
com sua famlia, com a ajuda da medicao, voltado para os bons costumes, ao mesmo tempo
em que diminui ou elimina sua ateno para as drogas.

106

6 CONSIDERAES FINAIS

O estudo dos modelos de ateno para usurios de drogas na rede de sade mental
permitiu no apenas o levantamento dos elementos acionados para a interveno e o
tratamento nas instituies em questo, como tambm a anlise sobre os agenciamentos e
negociaes cotidianas relacionadas a esses mesmos elementos. Deste modo, tanto a
concepo dos profissionais como as propostas teraputicas que perpassam a lgica
institucional fornecem pistas sobre os modelos de ateno aos usurios de drogas na rea da
sade vigentes no Rio Grande do Sul, Brasil.
Apresentou-se, inicialmente, dois modelos de ateno que se propem a tratar usurios
de drogas: um com nfase hospitalar e outro com nfase ambulatorial. Ao longo do texto
foram analisados os elementos utilizados para a proposta de interveno e tratamento,
privilegiando as representaes e as prticas dos profissionais dos servios de sade. Mais do
que identificar os aspectos acionados no cotidiano de trabalho no servio de sade, as
descries de como esses aspectos esto entremeados s concepes de cuidado aos usurios
de drogas e perpassam os modelos de ateno estudados oferecem subsdio para aprofundar a
temtica.
Em relao motivao para o uso de drogas, os profissionais acionam, de forma
geral, os mesmos elementos, mas atribuem pesos diferentes e interpretam a sua influncia no
uso de drogas de maneiras diversificadas. Observa-se que os fatores biolgicos que
caracterizam a chamada dependncia qumica esto presentes de forma mais enftica no
modelo de ateno com nfase hospitalar, especialmente no discurso dos mdicos. Os fatores
sociais tambm so mencionados no modelo, destacando-se a falta de autoridade parental. J
os fatores individuais so pouco enfatizados, uma vez que os determinantes genticos e
sociais, frente aos quais o indivduo no possui gerncia, so percebidos como determinantes
para o uso de drogas.
Entre os profissionais do modelo de ateno com nfase psicossocial, os fatores
individuais so privilegiados na explicao da motivao para o uso de drogas. O uso de
drogas percebido como uma forma do indivduo lidar com o mundo, uma maneira de
diminuir um sofrimento. Esse argumento tambm acionado pelos profissionais da rea de
Psicologia do modelo de ateno com nfase hospitalar, mas o mesmo aparece atrelado s
explicaes biolgicas, como por exemplo, a existncia de doena psiquitrica prvia. No
modelo de ateno com nfase psicossocial, o peso dado aos fatores biolgicos menor,
atribuindo a doena mais a falta de afeto do que a um gene especfico.

107

No que concerne interveno propriamente dita, so acionadas as seguintes

estratgias: desintoxicao, uso de medicamentos, reinsero social e abordagem
multidisciplinar. Tanto a desintoxicao como a reinsero social so destacadas, nesta
dissertao, como categorias micas, uma vez que so conceitos em construo acionados no
cotidiano de atendimento aos usurios de drogas a partir do vis de cada modelo de ateno.
No modelo de ateno com nfase hospitalar, o tratamento implica um perodo de
desintoxicao no qual esto em jogo no apenas uma limpeza fsica, como tambm uma
limpeza moral, feita de forma reclusa e com suporte medicamentoso. Espera-se que o
processo de desintoxicao crie as condies necessrias para que o indivduo se empenhe, de
fato, no abandono das drogas. Como a medicao um elemento central do tratamento, so os
mdicos que assumem o controle do processo, sendo a interveno dos demais profissionais
percebida como complementar e setorizada.
J no modelo de ateno com nfase psicossocial, a desintoxicao no implica,
necessariamente, na abstinncia total das drogas, mas abre possibilidade para uma mudana
no padro de uso ou no tipo de droga utilizada. O vnculo com o servio de sade tido como
fundamental no tratamento. O uso de medicamento no uma constante, mas considerado
na maioria dos casos. A abordagem multidisciplinar est presente nos diferentes momentos do
tratamento e todos os profissionais de nvel superior tm poder de deciso e gesto.
Dessa maneira, os dois modelos oferecem respostas semelhantes aos seus desafios,
mas diferem nos modos de acionamento dos elementos que envolvem o tratamento. Essas
respostas esto de acordo com as diretrizes que ambos os servios de sade seguem enquanto
representantes das polticas de sade em questo e das discusses sobre o atendimento a
usurios de drogas no mbito da sade mental. No entanto, as nfases diferenciadas
representam mais do que prticas diversas. Elas so formas diferentes de pensar o sujeito, sua
relao com as drogas e com a sociedade; so tambm, posicionamentos profissionais
diferentes que refletem qual o papel do profissional no processo de tratamento e interveno.
Ambos os modelos acionam formas de controle e gerenciamento dos corpos e prticas,
mas investem em posies de sujeito que so diferenciadas. Nesse sentido, a partir da anlise
sobre os modelos de ateno, considerando a autonomia e a credibilidade do sujeito, pode-se
compreender como as diretrizes de polticas de sade se atualizam na prtica. Enquanto o
modelo de ateno com nfase psicossocial d credibilidade ao paciente, a sua palavra, o
modelo de ateno com nfase hospitalar utiliza o resultado do exame bioqumico para
comprovar a adeso do sujeito ao tratamento e sua abstinncia total. Assim, as semelhanas e
diferenas tericas e prticas dos dois modelos de ateno para atendimento aos usurios de

108

drogas analisados indicam que se tratam, na verdade, de modos de cuidado em construo

visando dar conta de um mesmo problema social. Com os recursos humanos e materiais
disponveis, com as diferentes formaes tericas e a partir dos princpios e diretrizes das
polticas pblicas busca-se encontrar formas de lidar com um problema que, como indicado
no incio desse estudo, considerado uma nova epidemia.
Para novos estudos, sugere-se que as concepes e prticas dos profissionais sejam
analisadas conjuntamente com as concepes e prticas dos usurios que so atendimentos
nesses modelos de ateno, de modo que seja possvel chegar aos tencionamentos que
envolvem a construo dos modelos de ateno, como prope Kleinman (1980), no apenas a
partir da proposta do servio de sade e dos profissionais que l esto, mas tambm do ponto
de vista dos usurios, que resistem, insistem e desistem. Nesse sentido, seria possvel explorar
as concepes envolvidas, mas tambm atentar para os vieses da prpria instituio. Iniciouse a discusso sobre os modelos de ateno a partir da concepo dos profissionais, assim,
passo seguinte seria trazer elementos da constituio institucional dos servios de sade, que
tambm perpassam um processo histrico do prprio modelo apostado nestes locais.
Diante da complexidade de estudo da rea da sade mental e uso de drogas, tambm se
considera relevante a anlise de instituies da rea da assistncia social que pertencem rede
de proteo ao usurio de drogas. Embora o foco seja nas instituies formais, aquelas com
vnculos informais tambm se apresentam na rede de ateno como alternativas de cuidado.
Ampliar esse estudo pode ser uma maneira de compreender as possibilidades dos modelos de
ateno em questo obterem respaldo na sociedade para se efetivar.

109

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APNDICE A - Roteiro de Entrevista

1) Caractersticas Scio-Demogrficas
Idade:
Sexo :
Estado Civil:
Religio:
Residncia (Bairro e Cidade):
Escolaridade:
rea de Formao (Graduao, Especializao, Residncia, Mestrado):
Profisso atual:
Locais de Trabalho:
2) Trabalho com Sade Mental
Como se interessou pela rea da sade mental?
Quais experincias pessoais contriburam com esse interesse?
Como a sua formao influenciou para o interesse nessa rea?
Quais suas experincias diversas de trabalho?
Como se deu a insero neste servio de sade?
3) Concepes sobre os usurios de lcool e outras drogas
Ao que voc atribui o uso de drogas?
Por que voc acha que algumas pessoas usam as drogas de forma dependente?
Quais as possibilidades teraputicas para esta pessoa?
Dentre as possibilidades citadas acima, qual voc considera a mais e menos acertada?
Quais os desafios dessa proposta teraputica?
4) Atendimento de usurios de lcool e outras drogas no servio de sade
Quais as caractersticas do atendimento de usurios de drogas neste servio de sade?
Quais as situaes de atendimento so consideradas mais fceis ou mais difceis?
Como voc entende as orientaes institucionais quanto ao tratamento dos usurios de drogas
neste servio de sade?
Quais poderiam ser outras possibilidades de tratamento dos usurios de drogas neste servio
de sade?
Quais as dificuldades de implantar ela neste servio?
Como v a questo da equipe multidisciplinar no atendimento desse paciente?
5) Atendimento de pacientes psiquitricos e a pacientes usurios de lcool e drogas
Quais suas percepes sobre a estrutura do servio de atendimento para usurios de drogas?
Quais suas percepes sobre as diferenas desses atendimentos aos usurios de drogas?
Quais os desafios enfrentados nesses atendimentos aos usurios de drogas?
6) Relao com Rede de Ateno Sade Mental
Quais as orientaes recebidas dentro e fora do servio de sade?
Qual sua percepo sobre essas orientaes?
Quais presses sofridas dentro e fora do servio?